ENFERMEDADES SISTEMICAS ORALES

7/30/2019 ENFERMEDADES SISTEMICAS ORALES

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RELACIN DE LA SALUD ORAL CON LAS ENFERMEDADES CRNICAS EN LASPERSONAS MAYORES: UNA REVISIN

Sonia Constanza Concha Snchez.Odontlogo, U. Santo Toms, Especialista en Educacin y Comunicacin para la Salud, Magster

en Epidemiologa, U. Industrial de Santander, Docente U. Santo TomsAutor responsable de correspondencia: Sonia Constanza Concha S.

Correo electrnico: [email protected]

RESUMEN

La relacin que existe entre la cavidad oral y la salud general es evidente; ciertas patologascrnicas tienen mayor impacto sobre la condicin bucodental y algunas enfermedades oralesgeneran mayor dao a nivel sistmico. De esta manera, la diabetes, la osteoporosis, el cncer y lamedicacin para el manejo de las alteraciones cardiovasculares y neuro-psiquitricas, entre otras,afectan la condicin oral. Por su parte, la periodontitis, el edentulismo, el dolor oral y el cncer oralafectan la salud general. Estas asociaciones plantean la necesidad de cronich una mayorinvestigacin y la responsabilidad que tiene todos los profesionales de la salud de implementaracciones orientadas a promover la salud y prevenir la enfermedad con una visin integral de lapersona. [Concha SC. Relacin de la salud oral con las enfermedades crnicas en las personasmayores. Ustasalud Odontologa 2006; 5: 49 - 63]

Palabras clave: Salud oral, Enfermedades crnica, Personas mayores.

RELATIONSHIP BETWEEN THE ORAL HEALTH AND THE CHRONIC DISEASESIN THE ELDERLY: A REVIEW

ABSTRACT

The relationship between oral cavity and general health is evident; certain chronic pathologies havea greater impact on the bucodental condition and some oral diseases generate greater damage at

systemic level. Thus, diabetes, osteoporosys, cancer, and cardiovascular and neuro-psyquiatricmedication, among others, affect the oral condition. On the other hand, periodontitis, edentulism,oral pain and oral cancer affect the general health. These associations raise the necessity of agreater investigation and the responsibility that has all the health professionals to implementoriented actions to promote the health and to prevent the disease with an integral vision of thepeople.

Key words: Oral health, Chronic diseases, Elderly people.

Recibido para publicacin: 4 de mayo de 2006. Aceptado para publicacin: 30 de mayo de 2006.

INTRODUCCIN

La salud oral es esencial para la salud general y el bienestar; repercute sobre la salud general,siendo aspectos inseparables.

1

Las personas mayores en Colombia, definidas como aquellas con 60 aos y ms, registran unincremento paulatino y sostenido dentro de la pirmide poblacional; en el periodo 1951-1964 lapoblacin creci 3.4% y la poblacin mayor 3.2%. Sin embargo, entre 1973 y 1985, la poblacinalcanz un crecimiento de un 2.5% y los mayores un 4%. La transicin epidemiolgica se inici enColombia haca los aos ochenta, aunque la regin central y oriental la iniciaron a principios de loscincuenta.

2


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Estos cambios demogrficos traen consigo modificaciones en los patrones de las enfermedades,con incremento de las enfermedades sistmicas crnicas y nuevos retos para la ciencia y lainvestigacin, concentrando su accin en extender la vida, sin deterioro en la calidad de la misma.

3

En nuestro pas, las enfermedades infecciosas ms frecuentes en nios y jvenes estn siendoobjeto de intervencin, por lo cual su incidencia se reduce; sin embargo, estn siendoreemplazadas por enfermedades crnicas degenerativas que son propias de las personasmayores.4

De acuerdo con lo expresado por Murray y Lpez en el estudio de la carga global,5

las neoplasiasmalignas, la diabetes y otros desrdenes endcrinos, las alteraciones neurosiquitricas, afeccionesen los rganos de los sentidos, desrdenes cardiovasculares, respiratorios, digestivos,musculoesquelticos y las alteraciones orales, son las condiciones prevalentes en los pases queya han hecho su transicin demogrfica.

La mayora de las condiciones anteriormente mencionadas tiene repercusiones en forma directa oindirecta sobre la salud oral de tal manera que su integridad puede verse comprometida;

1as

mismo, las patologas orales como la enfermedad periodontal, la caries, el cncer oral, infeccionesorales, el edentulismo y las rehabilitaciones orales defectuosas tienen efecto en mayor o menorgrado sobre las condiciones sistmicas crnicas en las personas mayores.

1

La falta de claridad de los profesionales de la salud sobre las relaciones entre la salud oral y lasenfermedades sistmicas crnicas, aunado a los pocos, inespecficos, o fragmentados reportesque establecen esta relacin en las personas mayores,

1,6-8generan dificultades a la hora de

implementar acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad creando barrerasen los procesos de interconsulta y/o remisin con el fin de evitar o controlar que cualquiera deestas condiciones orales o sistmicas se presenten.

El objetivo de la presente revisin es identificar el efecto de las enfermedades sistmicas crnicassobre la salud oral y la repercusin de las patologas orales sobre las condiciones sistmicascrnicas en el adulto mayor.

1. LAS CONDICIONES CRNICAS QUE TIENEN IMPACTO SOBRE LA SALUD ORAL

1.1 La diabetesLa diabetes mellitus (DM) es una enfermedad que se caracteriza por una insuficiencia absoluta enla secrecin de la insulina (DM insulino dependiente o tipo 1) o un fenmeno combinado deresistencia a la insulina y defectos en la secrecin de hormonas (DM no insulinodependiente o tipo2).

9

La DM afecta al 2% de la poblacin mundial;10

en Colombia la cifra es la misma de acuerdo a loreportado por el ENFREC III.

9En Estados Unidos ambos tipos de diabetes afectan a un estimado

de 15% de las personas y representa la sptima causa de muerte.1

En Amrica Latina, laprevalencia de DM tipo 2 va desde el 1% en algunas comunidades indgenas y poblaciones rurales,hasta ms del 10% en algunas ciudades,

3no se ha diagnosticado en el 30 al 40% de las personas

en reas urbanas y hasta en el 90% en rurales.

9

En personas mayores ms del 90% de los quetienen diabetes registran DM tipo 2.3

La DM es una de las enfermedades que por su carcter invalidante y crnico impone ms carga alsistema de salud; por sus complicaciones reduce la calidad de vida, representa un grave problemade salud pblica y aumenta a medida que la poblacin envejece. La DM lleva 2 a 5 veces mayorriesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, es la primera causa de ceguera y deterioro oculary la causa ms frecuente de amputaciones de miembros inferiores.

9


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A nivel oral se ha relacionado con enfermedad periodontal, caries, xerostoma, sndrome de bocaardiente, liquen plano y reacciones liquenoides, candidiasis oral, susceptibilidad a la infeccin yprdida dental.

11,12

1.1.1 Con la enfermedad periodontal

El incremento en la ocurrencia y progresin de la periodontitis se ha considerado como la sextacomplicacin de la diabetes.10 Varias revisiones han descrito los posibles mecanismos queexplican por qu los individuos con diabetes pueden ser ms susceptibles a la periodontitis, dentrode los que se incluyen cambios vasculares, alteraciones del fluido crevicular, alteraciones en elmetabolismo del tejido conectivo, alteraciones en la respuesta inflamatoria e inmunolgica delhusped, alteraciones de la microflora subgingival y patrones hereditarios.

1

Siete estudios reportan una relacin positiva entre enfermedad periodontal y DM tipo 2 en personasde edad, cinco de los estudios fueron de base poblacional en los indios PIMA, grupo con las mselevadas prevalencias de diabetes tipo 2 que se conoce; estos correspondieron a Emrich ycolaboradores, Nelson y colaboradores, Taylor y colaboradores y Schlossmun y colaboradores. Lossiete estudios reportaron la presencia de enfermedad periodontal severa o extendida entre lossujetos con diabetes. Tres de estos estudios fueron longitudinales, como los de Nelson ycolaboradores y Taylor y colaboradores, y mostraron que la progresin de la enfermedad

periodontal fue mayor en pacientes con diabetes que en individuos sin ella.1

Emrich y colaboradores valoraron la prdida de la adherencia periodontal, encontrando que laspersonas con DM tipo 2 tena 2.8 veces ms probabilidad de tener enfermedad periodontaldestructiva, los mismos autores valoraron adems la prdida de hueso alveolar por medio delanlisis radiogrfico y encontraron que el riesgo de prdida sea a este nivel era 3.4 veces mayoren diabticos. Nelson y colaboradores observaron que la prevalencia de enfermedad periodontalen sujetos con diabetes era 2.6 veces mayor que en sujetos sin diabetes. Los resultados de Taylory colaboradores mostraron que la DM tipo 2 era un factor significativo de prdida severaprogresiva de hueso alveolar.

1

Adems de la diabetes, y en particular un inadecuado control de sta, como factor de riesgo paraocurrencia y progresin de la enfermedad periodontal, es importante destacar otros factores como

son el fumar cigarrillo, ser adulto mayor y el inicio tardo de la diabetes;12

los fumadores diabticos,mayores de 45 aos, tienen 20% ms probabilidad de desarrollar enfermedad severa de la encasque una persona sin estos factores. La retinopata diabtica se ha encontrado estrechamenterelacionada con la periodontitis y es un criterio muy importante que debe considerar elodontlogo.

12

1.1.2 Con la xerostoma, la caries dental y la prdida dental

La DM est asociada a agradamientos poco dolorosos de las glndulas salivales mayores, es msfrecuente en la partida y se asocia no slo con la duracin y la severidad de la diabetes, sinotambin con un desorden metablico de la glndula o un efecto sobre el parnquima glandular

13.

Se desconoce el mecanismo por el cual se hipertrofian los acinos, pero lo que si se ha observadoes que la reduccin del flujo salival de la partida y otras glndulas mayores determina un mayor

riesgo de sialoadenitis bacteriana.

14

La boca seca o xerostoma dificulta el saborear, masticar e ingerir alimentos, limita el control de lainfeccin y altera el habla; los sntomas ms relevantes de una boca seca incluyen la sensacin deboca pegajosa, labios secos, lengua dura, llagas, sensacin de ardor de las mucosas o el sndromede boca ardiente,

12aunque este ltimo sndrome se ha considerado como un signo caracterstico

de la diabetes, independiente de la xerostoma.8

Algunas investigaciones resaltan adems, que la reduccin del flujo salival ocurre solamentedurante los periodos de inestabilidad de la diabetes o durante el inicio de la enfermedad y el


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paciente descompensado por la enfermedad presentar los signos de xerostoma, ulceraciones demucosas, glositis, y dems.

10

Los pacientes presentan deshidratacin debida a una hiperglucemia severa y sensacin de bocaseca; una concentracin elevada de glucosa en la saliva y los fluidos creviculares estn presentesen pacientes diabticos comparado con la poblacin en general, la capacidad buffer, deremineralizacin y los fenmenos de aclaramiento pueden verse afectados por la reduccin delflujo salival.10,15

Todos los factores ya mencionados y que modifican las condiciones normales de la saliva crean unambiente propicio para el desarrollo de la caries dental; sin embargo, la literatura relacionada conlos indicadores de caries en la poblacin diabtica ha sido confusa y posiblemente complicada porla prdida prematura de los dientes asociada con problemas periodontales.

13La periodontitis y la

caries dental son los principales factores asociados a la prdida dental, incluso en losdiabticos.

15

El manejo de la ciclosporina, usada para el manejo de diabetes, en algunos pases, puede generarfenmenos de xerostoma que podran verse complicados con el fenmeno de boca seca yagravar las lesiones orales.

1

1.1.3 Con candidiasis, estomatitis protsica, liquen plano y otras lesiones liquenoides

La diabetes no controlada puede ser un factor predisponente de infeccin por cndida, debido alaumento de la glucosa en la saliva y reduccin de la tasa de secrecin salivar, asociado adems, auna alteracin en los neutrfilos aumentando as la adhesin de este microorganismo al epiteliooral. Estudios recientes han demostrado que los pacientes con diabetes eran ms susceptibles ysus clulas epiteliales bucales eran ms receptivas en comparacin con los no diabticos.

13

Los pacientes con DM Tipo 2 tuvieron una prevalencia significativamente mayor de estomatitisprotsica comparado con los pacientes no diabticos, por lo cual concluyen los investigadores queesta enfermedad predispone a la candidiasis asociada a estomatitis protsica.

13

El liquen plano es una alteracin relativamente comn en cavidad oral de la poblacin diabtica,

especialmente en aquellos pacientes tratados con sulfanilureasas, particularmente con laclorpropamida. Adems, el sndrome de Grinspan, que es la asociacin entre liquen plano,diabetes e hipertensin, es otra manifestacin de tipo liquenoide, pero se cree que esta asociacines simplemente ocasional.

10,13

1.2 Otros desrdenes endocrinos

1.2.1 Hipertiroidismo

Las manifestaciones orales asociadas a esta alteracin en adultos son la osteoporosis mandbulary maxilar, el ardor en la lengua y la erosin dental, la incidencia de esta ltima es tres veces mayor

en sujetos con hipertiroidismo que en eutiroideos.

14

1.2.2 Hiperparatiroidismo

El principal signo bucal, es la aparicin de lesiones mandbulares qusticas, bien definidas,radiolcidas, que pueden ser mono o multiloculares; tambin hay alteraciones menos evidentescomo la apariencia osteoportica de los maxilares, reflejo de un trastorno generalizado, prdidadental por prdida del trabeculado y adelgazamiento de las corticales.

14

1.2.3 Acromegalia


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Aparece con mayor frecuencia en la cuarta dcada de la vida, sin predominio racial o geogrfico;las manifestaciones bucales incluyen agrandamiento de los maxilares y separacin de los dientespor hipertrofia alveolar, hiperplasia condilar, formacin simultnea de hueso en la regin anteriorde la mandbula, un aumento en el ngulo de sta, producindose maloclusin y prognatismocaracterstico con mordida cruzada posterior.

14

Con esta alteracin metablica tambin se observa, engrosamiento de la mucosa bucal, aumentodel tejido de las glndulas salivales, macroglosia y labios prominentes, sndrome de dolor pordisfuncin miofacial y anormalidades del lenguaje concomitantes a estos problemas.

14

1.3 Trastornos msculo-esquelticos

La longevidad ha aumentado el nmero de enfermedades crnicas degenerativas dentro de lasque predominan las relacionadas con huesos y articulaciones, es probable que algunosdesrdenes de la Articulacin Temporo Mandbular (ATM) sean manifestaciones de osteoartritis,artritis reumatoidea o dolor miofacial

1.Dentro de los trastornos sistmicos crnicos de carcter

msculo-esqueltico y que se asocian a alteraciones orales estn: La osteopenia y particularmentela osteoporosis, la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso y la enfermedad de Paget.

3

1.3.1 La osteoporosis

Es una enfermedad degenerativa caracterizada por la prdida del mineral seo y cambiosestructurales asociados

1, que se hace evidente cuando la disminucin de la masa sea por unidad

de volumen de esqueleto es de tal magnitud que impide desarrollar la funcin de sostn propia delhueso;

16y que se asocia como un factor de riesgo a la prdida del hueso oral y de las estructuras

dentales.1,17,18

La osteoporosis afecta a ms de 20 millones de personas en los Estados Unidos, muchas de lascuales son mujeres, y el resultado es cerca de 2 millones de fracturas por ao, es ms frecuente enmujeres blancas y asitico-americanas que en mujeres afroamericanas. Las mujeres tienen 50%ms riesgo que los hombres, y cada cinco aos el riesgo de padecerla aumenta el 13% y enedades avanzadas el riesgo acumulado es de 34.7% para la mujer y 27.7% para hombres; en

stos, la incidencia se multiplica 10 veces entre los 55 y 75 aos y casi 100 entre los 55 y los 90aos. En las mujeres aumenta 10 veces entre los 55 y 65 aos, 100 veces al llegar a los 80 aos yms de 200 veces al alcanzar los 90 aos.

18

La menopausia, el hipogonadismo aumentan la predisposicin. La nutricin pobre de vitamina D ycalcio, el tabaquismo, consumo de alcohol, protenas, cafena e inactividad fsica aumentan elriesgo a la osteoporosis.

18

Dentro de los estudios que relacionan osteoporosis con salud oral caben destacar los estudios deOrtman y colaboradores, quienes encontraron un mayor aumento en la resorcin del huesoalveolar en mujeres que en hombres; los de Humphes y colaboradores, hallaron que la prdida dela densidad mineral sea era mayor en mujeres de edad avanzada que en hombres con edadessimilares; Payne y col estudiaron la asociacin entre el nivel de estrgenos, densidad de hueso

alveolar e historia periodontal

1

.

Kribbs, Chesnut y Vowern mostraron que la masa sea de la mandbula estaba significativamentecorrelacionada con la masa sea esqueletal y con las mediciones esqueletales totales en mujerescon osteoporosis, recalcando que la altura del reborde alveolar estaba correlacionada con el calciocorporal total y la densidad mineral sea disminuidas de la mandbula, menos dientes y hueso msdelgado. Hirai y colaboradores encontraron que la osteoporosis esqueltica influa sobre lareabsorcin del reborde alveolar en pacientes edntulos

1.


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Von Wowern y colaboradores compararon en un estudio de casos y controles mujeres confracturas por osteoporosis con mujeres con fracturas no osteoporticas y encontraron mayorprdida de la adherencia periodontal en las mujeres con osteoporosis.

1La osteoporosis y la

enfermedad periodontal fueron tambin, asociados positivamente en los estudios de Strecfus ycolaboradores, Ronderos y colaboradores y Tezal y colaboradores.

17

Krall y colaboradores realizaron estudios en los que relacionaban salud oral y osteoporosis, estosautores ajustaron por posibles variables de confusin como eran el estatus de fumador, educacin,masa corporal y aos desde la menopausia y encontraron una relacin entre el nmero de dientesy la densidad mineral de la espina y el radio.

1Wachawski-wende y colaboradores, al comparar la

densidad mineral sea en el tringulo de Wards del fmur con enfermedad periodontal (medidacomo la prdida de adherencia y prdida radiogrfica del hueso alveolar) encontraron que laosteopenia estaba relacionada con prdida de la altura de la cresta alveolar y prdida dentaria,despus de ajustar por edad, aos desde la menopausia, uso de estrgenos, ndice de masacorporal, estatus de fumador.

1La prdida dental y la osteoporosis sistmica tambin se

encontraron relacionadas en los estudios de Krall y colaboradores, Taguchi y colaboradores,Grossi y colaboradores e Inagaki y colaboradores.

17

Monajer y colaboradores, Brooks y col, Hi, Bolt y colaboradores y Elders y colaboradores noencontraron ninguna relacin entre prdida de adherencia periodontal y densidad sea corporal;

sin embargo un estudio de base poblacional desarrollado por el grupo de iniciativa de salud para lamujer de Jeffcoat y colaboradores reportaron resultados muy contundentes de una significativacorrelacin entre densidad sea basal mandbular y densidad mineral del hueso de la cadera, porlo cual proponen que las radiografas intraorales de alta calidad podran ser usadas en el futuropara el tamizaje de la osteopenia.

1

Las manifestaciones bucales de la osteoporosis incluyen adems, malestar bucal asociado a dolory ardor, sequedad de las mucosas, alteraciones en la percepcin del gusto y morfolgicamente laprdida del hueso alveolar de tipo horizontal con perdida dental especialmente en mujerespostmenopusicas.

17

1.3.2 Artritis reumatoidea

Es la causa ms frecuente de poliartritis crnica severa, tiene predileccin por las pequeasarticulaciones de las manos, pero puede comprometer cualquier articulacin, suele ser bilateral ysimtrica. Las manifestaciones articulares son frecuentes; registra adems prdida de peso,febrcula, mialgias, ndulos subcutneos en las formas agresivas y el sndrome seco.

3

El sndrome seco o sndrome de Sjgren se inicia con ms frecuencia a los 50 aos de edad y el90% de los casos ocurren en mujeres, en una relacin 9:1 en relacin a los hombres, puede ser unsndrome aislado o ser una manifestacin secundaria de artritis reumatoidea o lupuseritematoso.

1,14.

El sndrome de Sjgren es la expresin de una reaccin inmunitaria crnica, quizs autoinmune,que causa sequedad ocular (queratoconjuntivitis seca) y bucal (xerostoma), por destruccin deglndulas salivales y lagrimales. La xerostoma origina dificultades para comer y hablar. Estos

enfermos presentan adems, mayor riesgo de caries, enfermedad periodontal y candidiasis bucal.En cerca del 50% de los pacientes ocurre un crecimiento de la glndula partida que confrecuencia es recurrente y simtrico.

14.

El manejo de la ciclosporina usada para el manejo de artritis reumatoidea en algunos pases puedegenerar fenmenos de xerostoma que podran verse complicados con el sndrome seco y agravarlas lesiones orales.

1

1.3.3 Lupus eritematoso y enfermedad de Paget


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Aproximadamente el 6% de los casos de Lupus eritematoso (LE) sistmico ocurren en personasmayores de 50 aos, predominando en el sexo femenino y est relacionados con el proceso deenvejecimiento del sistema inmune y de los tejidos mucocutneos. Los sntomas articularespueden presentar un patrn parecido al de la artritis reumatoidea, son frecuentes la serositis y losproblemas pulmonares, la cardiomiopata, la trombocitopena, la tiroiditis autoinmume, y son raroslos sntomas cutneos, la enfermedad renal y trastornos neuropsiquitricos.

3

A nivel oral se asocia con sndrome seco, por lo cual es evidente la xerostoma, cerca del 25% delos pacientes con LE registran lesiones en mucosa oral, enca, paladar y labios. Las lesiones sepresentan como placas o erosiones con estras blancas delicadas que irradian desde la periferia,tambin pueden encontrarse ppulas queratsicas en todas las lesiones

14.

La enfermedad de Paget (EP) se caracteriza por engrosamiento y deformacin de los huesos,puede ser particularmente dolorosa y debilitante cuando afecta los huesos del crneo y losmaxilares

1. La E. P es un trastorno crnico, lentamente progresivo y de etiologa desconocida. Los

maxilares se encuentran afectados en el 17% de los casos, por lo general, de manera bilateral ysimtrica, es dos veces ms frecuente en el maxilar superior y ocasionalmente una combinacin demaxilar, mandbula y crneo. El dolor y deformidad de los huesos afectados se ven acompaadospor las molestias neurolgicas que incluyen cefalea, alteraciones auditivas y visuales, parlisisfacial, vrtigo y debilidad relacionada con estrechamiento de los agujeros craneales, lo que

produce compresin de vasos y nervios.14

Los pacientes con EP que utilizan prtesis se quejan de reciente desajuste y mal funcionamientode la misma, fenmeno que aumenta a medida que crece el maxilar, finalmente se produceensanchamiento del proceso alveolar con aplanamiento relativo de la bveda palatina. Enpacientes dentados, hay espaciamiento y prdida dental y en casos graves se hace difcil oimposible el cierre de los labios. En los maxilares se asocia con hipercementosis radicular, prdidade la lmina dura y del ligamento periodontal y resorcin radicular.

14

1.4 Desrdenes cardiovasculares

El compromiso oral en relacin a las cardiopatas en las personas mayores es un fenmeno raro yrelegado a situaciones preterminales y en los que se manifiesta decaimiento global del organismo y

son por tanto manifestaciones de carcter atrfico o infeccioso.6

Las principales complicaciones a este nivel, estn relacionadas al manejo farmacolgico de lahipertensin. La presin arterial aumenta con la edad, toda persona anciana con cifras sostenidasde 160/95 mmm Hg es hipertensa establecida. La prevalencia oscila alrededor del 30%,alcanzando en el grupo de 65 a 75 aos hasta el 53%, siendo ms alta en mujeres; en personasmayores de 80 aos puede llegar hasta el 80%. La prevalencia de presin sistlica aislada enpoblacin de 65 aos y ms es de aproximadamente el 20% de la poblacin negra y el 15% de lablanca.

3

De la medicacin para el manejo de la hipertensin que provocan modificaciones a nivel oral, cabedestacar los medicamentos del tipo inhibidores de la ECA (captopril) que pueden provocar unadisminucin en el sentido del gusto, alterando con ello la ingesta de algunos nutrientes. Otros

antihipertensivos pueden llegar a disminuir el flujo salival y dentro de ellos se destacan los del tipobloqueadores no selectivos como el proprandol o el nandol, los -bloqueadores como el prazosin,los bloqueadores del canal del calcio como la lacidipina y dentro de los antihipertensivos

suplementarios los agonistas -centrales del tipo -metildopa, y clonidina.15,19

.La reduccin delflujo salival se registrar mientras dure la medicacin y con ello un probable riesgo para los tejidosdentales, periodontales y mucosa oral, pues pierden el efecto protector que provee la saliva.

15

1.5 Desrdenes neuropsiquitricos


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La distribucin de las enfermedades mentales en ancianos se caracteriza por el aumento en laprevalencia de la demencia y reduccin de todas las dems.

3Este tipo de desrdenes puede llegar

a comprometer el cumplimiento de las medidas bsicas de autocuidado relacionadas con la higieneoral, por lo cual la integridad de los tejidos orales podra verse comprometida.

15

Se estima que del 5 al 10% de las personas de 65 aos y ms y del 20 al 30% de ms de 85 aospresentan demencia; la enfermedad de Alzheimer es responsable de aproximadamente el 55% delos casos de demencia en los ancianos y las demencias vasculares de menos del 15% de losmismos. En el 15% de los ancianos residentes en varias comunidades se encontraron sntomasdepresivos y la depresin afecta por lo menos al 4% de la poblacin anciana; del 1 al 2% sondepresiones mayores.

3

Los cambios en la tasa de secrecin salival asociada con la depresin crnica son generalmentepersistentes, cuando la boca seca no puede ser atribuida a cambios orgnicos, dicha modificacinpodra estar asociada a un problema de origen sicognico. Los estados psquicos pueden inducirboca seca, pero los mecanismos subyacentes no son bien comprendidos.

15

La depresin con frecuencia es tratada con antidepresivos tricclicos los cuales tienden a agravar elproblema de boca seca.

15Otro tipo de medicamentos empleados para el tratamiento de los

desrdenes psiquitricos y que provocan xerostoma son los antisicticos o neurolpticos cuyos

efectos atropnicos pueden ser bastante evidentes asociados a sequedad de la boca, visinborrosa, glaucoma y constipacin y dentro de los que cabe destacar el haloperidol y el carbonatode litio. Dentro de los ansiolticos las benzodiazepinas tambin provocan el mismo efecto.

19

La enfermedad de Parkinson (EP) es el proceso neurolgico ms frecuente despus de losaccidentes cerebrovasculares y su incidencia aumenta con la edad, afecta al 1% de las personasmayores de 60 aos y del 2-3% de los mayores de 84 aos. Clsicamente se diagnostica cuandoel paciente presenta dos de los tres signos cardinales bradicinesia, rigidez en rueda dentada ytemblor en reposo, puede observarse adems complicaciones asociadas a la demencia y ladepresin lo que podra complicar aun ms las medidas de higiene oral.

3

Aunque la terapia de la EP con anticolinrgicos no se debe utilizar para el tratamiento de estapatologa en los ancianos,

3cuando es usada es necesario considerar el efecto xerostmico del

medicamento y la posibilidad de provocar parotiditis supurativa como una complicacin de laresequedad de la boca.

19

1.6 Cncer

El cncer es un problema sanitario significativo en pases en desarrollo, ms de la mitad de loscasos nuevos en el mundo aparecen en stos. El rpido aumento en la esperanza de vida (debidoa una reduccin en la mortalidad por enfermedades infecciosas) junto con la adopcin de estilos devida occidental parece anticipar que el impacto del cncer en estos pases tender a aumentar enun futuro prximo.

20

El cncer en trminos generales representa a un grupo de enfermedades y ocurre cuando lasclulas alcanzan cierta anormalidad de tal manera que se dividen sin orden ni control, originando

tumores malignos que pueden llegar a invadir y daar los tejidos y rganos cercanos. Las clulascancerosas pueden escapar de un tumor maligno y entrar al torrente sanguneo o al sistemalinftico, es as como el cncer se extiende y forma tumores secundarios en otras partes delcuerpo y esto es lo que se conoce como metstasis.

21

La metstasis se constituye en una de las formas como el cncer afecta la cavidad oral, Laneoplasia maligna que afecta con mayor frecuencia los huesos es el carcinoma metastsico; sinembargo, estos tumores raras veces se localizan en los maxilares. Se estima que el 1% de lostumores malignos producen metstasis en los maxilares, por lo general, se originan de carcinomas


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primarios de mama, rin, pulmn, colon, prstata y glndula tiroides, en orden decreciente defrecuencia.

14

Los grupos de mayor edad tienen ms probabilidad de presentar un carcinoma metastsico en losmaxilares, la edad promedio es de 56 aos; la diseminacin del tumor en general es hemtica yafecta principalmente el ngulo y el cuerpo de la mandbula y causan dolor seo, prdida de losdientes, parestesia de los labios, tumoracin sea, masa gingival y fractura patolgica.

14

Otras formas de cncer son los linfomas. Los linfomas de Hodgkin afectan poco la cavidad bucal,las manifestaciones bucales pueden corresponder al sitio inicial y nico, pero en otros casos,puede apreciarse de manera concomitante linfoadenopata cervical relacionada o enfermedaddiseminada. La edad de presentacin tiene dos picos de frecuencia uno entre los 15 y los 35 aosy el otro despus de los 55 aos. Cuando hay dao extraganglionar puede observarse tumoracinsubmucosa y ocasionalmente ulceracin de la mucosa o erosin del hueso adyacente.

14

En cuanto al linfoma de no Hodgkin y cavidad oral se podra puntualizar que las manifestacionesbucales son secundarias a una diseminacin amplia en el organismo; afecta con mayor frecuenciaa individuos de edad mediana o ancianos, y algunos estudios demuestran un predominiomasculino. La prdida de hueso alveolar y la movilidad de los dientes se hacen evidentes cuandoel hueso es el afectado, pero tambin se observa tumoracin, dolor, entumecimiento de los labios y

fractura patolgica. Del total de linfomas no Hodgkin que afectan tejidos bucales el 55% sepresenta en amgdalas, el 30% en paladar, 10% en mucosa bucal y en lengua, piso de boca yregin retromolar el 2% cada una.

14

Por otra parte, el cncer tiene efecto sobre la cavidad oral como resultado de la terapia. En cuantoa la quimioterapia la mucositis oral puede ser un problema mayor que limita la dosis de algunasdrogas anticancergenas, tales como el 5-fluorouracil, methotrexate y doxorubicin. Se estima quede 400.000 pacientes estadounidenses sometidos a terapia de cncer cada ao podran desarrollarcomplicaciones orales. La infeccin de las membranas mucosas ulceradas ocurre despus de laquimioterapia ya que el paciente est inmunocomprometido; Feld identific agentes bacterianos,virales y fngicos asociados a mucositis; probablemente est asociado a la tasa rpida de cambiode las clulas epiteliales, adems otros componentes probablemente incluyen una sobregulacinde las citoquinas pro-inflamatorias y de los productos metablicos de la colonizacin de la

microflora oral.1

La quimioterapia altera adems la integridad de la mucosa por lo que contribuye a cambioscrnicos y agudos de los procesos fisiolgicos y tisulares a nivel oral; la alteracin en la integridadde la mucosa la hace ms susceptible a la infeccin de microorganismos de la flora oral normal, ascomo tambin a microorganismos exgenos y exacerba la mucositis existente. Las infeccionesvirales pueden ser reactivadas como efecto de la inmunosupresin debida a la quimioterapia ydentro de las que se destacan el herpes simple, el virus varicela-zoster y el de Epstein-Barr,infecciones con citomegalovirus y la severidad de la infeccin puede tener resultados fatales.

1

La radioterapia interrumpe la divisin celular tanto en tejido sano como tumoral afectando laestructura normal y la funcin de los tejidos craneofaciales, incluyendo mucosa oral, glndulassalivales y hueso. Las complicaciones oro-faciales son comunes despus de la terapia de radiacin

de cabeza y cuello; la complicacin ms comn es la mucositis pero puede afectar todos los tejidosorofaciales como lo recalcaron Scully y Epstein.1

La radiacin causa dao irreversible a las glndulas salivales, resultando en un dramticoincremento de la caries dental. La muerte de las clulas seas y la osteoradionecrosis son efectospoco comunes pero serios que puede generar la radiacin. De acuerdo a lo expresado por Field, laosteradionecrosis requiere de ciruga para eliminar el tejido muerto lo cual desfigura y provocaproblemas funcionales a nivel orofacial.

1Otros efectos sobre cavidad oral asociados a la radiacin

podran ser prdida del sentido del gusto, boca y enca inflamadas, elevada susceptibilidad a lasinfecciones, mandbula rgida y cambios en los huesos de los maxilares.

14


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2. LAS PATOLOGAS ORALES QUE TIENEN IMPACTO SOBRE LAS CONDICIONESSISTMICAS CRNICAS

La enfermedad periodontal, el cncer oral, el edentulismo, prtesis desadaptadas, la caries dental,las infecciones orales pueden tener impacto directo o indirecto sobre las condiciones sistmicascrnicas.

La enfermedad periodontal es la causa ms importante de prdida dental despus de los 35 aos,suele ser comn en los ancianos, sin que sea realmente una enfermedad de la vejez. Laenfermedad se observa en el 7 al 15% de la poblacin y se inicia en la juventud. La periodontitiscausa destruccin inflamatoria de las estructuras que circundan la raz como resultado de unahigiene bucal insuficiente. La periodontitis se observa hasta en el 88% de los ancianos condientes.

3

En Colombia, de acuerdo a lo reportado por el ENSAB III9, la proporcin de prdida de la insercin

periodontal aumenta con la edad, afectando a 32.8% de las personas de 15 a 19 aos y al 87% delas personas de 45 aos y ms. El mayor porcentaje de prdidas severas oscila entre 5.5 al 7.3%en las personas de 55 aos y ms y las prdidas moderadas se presentan en un 11% a partir delos 34 aos.

9

En cuanto a la prdida dental el 51.9% de las personas de 15 aos y ms mantienen la denticincompleta en el maxilar superior, en el inferior el 46.4% no necesitan prtesis en este maxilar. Lanecesidad de elaboracin de prtesis fue de 22.3% para el maxilar superior y 46.6% para elinferior.

9

Las enfermedades de la mucosa oral son raras, pero en conjunto afectan hasta el 25 a 50% de lapoblacin, tales afecciones son ms frecuentes a medida que se envejece en razn a los cambiosen la mucosa asociados a la edad, deterioro de la competencia inmunolgica, mayor frecuencia deenfermedades sistmicas y el empleo de medicamentos.

3

El carcinoma oral se reconoce como una lesin ulcerada, eritematosa que no cicatriza. La tasa demortalidad por esta enfermedad alcanza 3.2 por 100.000 se asocia a factores de riesgo comotabaquismo, exposicin solar, consumo de alcohol, candidiasis oral, herpes o sfilis. Las ms bajas

sobrevidas, ocurren en las localizaciones farngeas, lingual y piso de boca. La incidencia aumentacon la edad, siendo mayor en hombres y en la raza blanca. Hasta el 95% de los casos aparecen enmayores de 40 aos, la mortalidad a los cinco aos sigue siendo elevada a pesar de lostratamientos.

3

2.1 La enfermedad Periodontal

Investigaciones realizadas soportan la plausibilidad que la enfermedad periodontal contribuya aagravar la diabetes. Los microorganismos periodontopticos y sus efectos se estn asociando aenfermedades coronarias. Estudios recientes han sugerido una potencial asociacin entre unasalud oral deficiente, en particular con aquella asociada a la acumulacin de patgenos asociadosa enfermedad periodontal, con enfermedades pulmonares obstructivas crnicas y neumona.

1

2.1.1 Enfermedad periodontal y diabetes

Las investigaciones sostienen que la enfermedad periodontal contribuye a agravar los problemascon el control glucmico; los mecanismos que explican esta relacin se han atribuido a la liberacincrnica de citoquinas,

1de factor de necrosis tumoral (TNF2)

22de protenas C-reactivas como

efecto de la enfermedad periodontal y que interfieren con la accin de la insulina, llevado aalteraciones metablicas.

1Se hipotetiza adems que la infeccin de los tejidos periodontales,

podra influenciar directamente la sensibilidad de la glucosa a nivel heptico.22


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Estudios realizados por Hallgren y Lundquist, Svenson y colaboradores mostraron una relacinentre resistencia a la insulina y enfermedades crnicas de los tejidos conectivos, pero Genco yGrossi y colaboradores, establecieron una relacin especfica con enfermedad periodontal, por locual propusieron un modelo en el que la infeccin del periodonto, contribua a la hiperglicemia ycomplicaba el control metablico en los diabticos.

1

El efecto de la enfermedad periodontal sobre el control de la glicemia ha sido investigado en unnmero limitado de estudios clnicos que analizaban el control metablico en la lnea de base yseguan un tratamiento para tratar la periodontitis dentro de los que se destacan los estudios deAldridge y colaboradores, Christagau y col, Grossi y colaboradores, Miller y colaboradores, Seppalay Ainamo, Seppala y colaboradores, Westfelt y colaboradores, William y Mahan, Wolf y Taylor ycolaboradores.

1

El ensayo clnico controlado aleatorizado de Grossi y colaboradores, realizado en poblacin condiabetes tipo 2, encontr que el uso de la doxiciclina en pacientes con periodontopatas y diabetesresultaba en una mejora transitoria de la diabetes, mejorando el control glicrico.

1

El informe del cirujano general1

finalmente concluye de enfermedad periodontal y diabetes, que laevidencia preliminar motiva pero no soporta una conclusin definitiva en cuanto a la relacin entretratamiento de la enfermedad periodontal y el control de la glicemia y de la necesidad de estudios

controlados rigurosos en poblaciones diversas.1

2.2.2 Enfermedad periodontal y cardiopatas

Los agentes infecciosos se han asociado al incremento en el riesgo a enfermedadescardiovasculares. Investigaciones realizadas relacionan las infecciones orales y dentales y el riesgoa enfermedades cardiovasculares, particularmente de los microorganismosperiodontopatognicos, cuyos efectos se asocian con enfermedad cardiaca.

1

Son varios los mecanismos por lo cuales se pretende explicar la relacin de agentes infecciososbucales y riesgo cardiaco: Las bacterias o virus procedentes de la mucosa oral puedendirectamente afectar las paredes de los vasos sanguneos; tales infecciones pueden serasintomticas durante mucho tiempo, pero pueden causar inflamacin vascular local y dao, el cual

puede contribuir al desarrollo de placas ricas en lpidos y ateroesclerosis, otra explicacin seatribuye a que las bacterias y los virus pueden interactuar con los leucocitos o las plaquetasfavoreciendo la formacin de placas arterioesclerticas.

1

Adems, las clulas de las paredes de los vasos sanguneos, los leucocitos y las plaquetas puedenliberar prostaglandinas (especialmente PGE2), interleukinas (especialmente IL-1), tromboxano B2

(TBX2) y factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-). Los productos bacteriales en la sangre, puedentambin estimular la produccin heptica de otros pro-inflamatorios o molculas pro-coagulantestales como la protena C-reactiva y fibringeno. Los microbios pueden tambin estimular laexpresin del factor tumoral, el cual podra estimular la coagulacin, y las plaquetas podran quedaratrapadas en el cogulo o trombo en crecimiento.

1

La formacin de microtrombos es uno de los factores claves en el desarrollo de placas

ateroesclerticas, pues como estas las placas crecen, el lumen del vaso sanguneo coronario seestrecha y el suministro sanguneo al msculo cardiaco se reduce y resultar en infarto delmiocardio o accidente cerebro-vascular

1.

De acuerdo a lo analizado en el reportado del cirujano general, en 10 estudios de base poblacional,de los cuales 6 eran de estudios de cohorte;

1Beck y colaboradores encontraron que despus de

ajustar por edad, presin sangunea, colesterol, ndice de masa corporal, los sujetos conenfermedad periodontal tenan 1.5 veces ms probabilidad de desarrollar enfermedad cardiacacoronaria que los controles. Adems despus de ajustar por edad, estatus de fumador, presin


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sangunea, los mismos investigadores encontraron que veteranos con enfermedad periodontaltenan 1.9 veces ms probabilidad de desarrollar enfermedad cardiaca coronaria fatal.

1

Genco y colaboradores midieron la incidencia de enfermedad periodontal y enfermedadescardiovasculares en 1.372 indios americanos en quienes fumar era un evento raro y la diabetesfrecuente y despus de seguirlos durante 10 aos analizaron a los sujetos menores de 60 aos yencontraron que el riesgo de enfermedad cardiovascular fue 2.7 veces mayor en sujetos conenfermedad periodontal que en aquellos con poco o ningn compromiso periodontal; estaasociacin se observ aun despus de ajustar por edad, sexo, colesterol, peso, presin sangunea,diabetes y uso de insulina.

1

Mattila y colaboradores han conducido tanto estudios prospectivos como retrospectivos. Un estudioprospectivo mostr que nuevos episodios de infarto de miocardio ocurra ms frecuentemente enindividuos con enfermedad dental extensa (Al hablar de enfermedad dental se referan a caries,periodontitis, pericoronitis y lesiones periapicales). Despus los mismos autores combinaronestudios prospectivos y retrospectivos y ajustaron por edad, nivel de triglicridos, colesterol,protena C-reactiva, estatus de fumador, clase social, diabetes e hipertensin, encontrando unaasociacin significativa entre infeccin dental e infarto agudo de miocardio en hombres menores de50 aos.

1

Los mismos autores mostraron adems en un estudio retrospectivo posterior realizado sobrepersonas adultas mayores, y en el que mostraban que a pesar de existir asociacin entreenfermedad dental y enfermedad cardiaca coronaria las diferencias, entre sujetos periodontalmenteSe concluy con ello que sus resultados confirmaban que la edad de los sujetos por encima o pordebajo de los 50 aos tena un gran impacto sobre la asociacin del riesgo entre periodontitis yenfermedad cardiaca coronaria.

23Las limitaciones de este estudio fue el desconocimiento en la

lnea de base del estatus de fumador, el cual es un factor de riesgo tanto para la enfermedadperiodontal como para enfermedades cardiovasculares.

1

Morrison y colaboradores analizando una cohorte de participantes en la encuesta nacional deCanada encontraron que la gingivitis, la periodontitis y el edentulismo estaban relacionadas conenfermedad cardiaca coronaria de forma estadsticamente significativa; estos resultados fueronajustados por edad, sexo, colesterol srico total, estatus de fumador, diabetes, hipertensin y

provincia de residencia; concluyendo adems que la enfermedad periodontal como factor de riesgoa enfermedades cardiacas coronarias declina con la edad como ya lo haba expresado Semenciw ycolaboradores.

1

Wu y colaboradores encontraron que la enfermedad periodontal es un factor potencial paraenfermedad cardiaca, sus resultados se basan en el anlisis de la primera encuesta nacional desalud y examen nutricional de los Estados Unidos y sus 21 aos de seguimiento; comparando conenfermedad periodontal el riesgo relativo fue de 2.11 con intervalos de confianza del 95% (1.3-3.42), pero no encontraron relacin con edentulismo ni con gingivitis. El riesgo relativo aumentadotambin se encontr para enfermedades cerebrovasculares asociado a enfermedad periodontal enhombres y mujeres blancos y afroamericanos.

1

Joshipura y colaboradores encontraron que en un grupo de profesionales de la salud hombres y

con un nivel socioeconmico relativamente semejante, quienes autoreportaron prexistencia deenfermedad periodontal y con 10 o menos dientes tenan un riesgo incrementando (riesgo relativo1.67) de nuevos casos de enfermedad cardiaca coronaria, comparado con aquellos con 25 o msdientes; despus de ajustar por factores de riesgo a enfermedad cardiaca coronaria.

1

Grau y colaboradores en un estudio de con 166 casos de enfermedad cerebrovascular y 166controles apareados por sexo encontr que un pobre nivel dental estuvo independientementeasociado con isquemia cerebro vascular.

1


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De acuerdo a lo anotado en el reporte del cirujano general, ninguno de los estudios alcanz unnivel de rigor que pueda establecer en forma inequvoca a la periodontitis como un factor de riesgoindependiente para enfermedades cardiacas o cerebrovasculares.

1Los mtodos usados para

medir o identificar la enfermedad periodontal variaron desde el autoreporte hasta ndicescompuestos que incluan la experiencia de caries dental.

1

Sin embargo, se registraron resultados consistentes de incremento de los odds ratio y valorespuntuales de probabilidades significativos para asociar la enfermedad periodontal y otrasinfecciones orales con un incremento de riesgo a enfermedades cardiovasculares. Estudiosadicionales que consideren la enfermedad periodontal y otras infecciones orales en forma aislada,con el fin de definirlas como un factor de riesgo independiente a enfermedades cardiovasculares ycerebrovasculares; definir los mecanismos patolgicos subyacentes y de ajustar por confusorespotenciales como son el sexo, la edad, factores socioeconmicos, etnia y raza, etc, sonnecesarios.

1

2.2.3 Enfermedad periodontal e infecciones respiratorias crnicas

Los microorganismos patgenos de cavidad oral penetrar en las vas reas, algunas veces conconsecuencias seras. En adultos , las neumonas bacterianas estn estrechamente asociadascon aspiracin de bacterias al interior del tracto respiratorio superior, el cual es estril.

Microorganismos orales generadores de enfermedades periodontales tales como: A.actinomicetemcomitans, A. Israel, Capnocytophaga spp, Eikenella corrodens, Prevotellaintermedia pueden ser aspirados al interior de las vas areas superiores.

1

Las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, han sido asociadas con un pobre nivel desalud oral por Hayes y colaboradores y Scannapieco y colaboradores, y una relacin positiva entreenfermedad periodontal y neumona bacterial fue observada por Scannapieco y Mylotta

1.

Scannapieco y Ho, en su estudio sugieren que un pobre nivel de salud oral, representado comohigiene inadecuada o enfermedad periodontal, est asociado con enfermedades pulmonaresserias.

24

Los autores anteriormente citados, explican que los mecanismos potenciales que se consideran

en esta asociacin podran ser, en primera instancia efecto de la colonizacin de microorganismosde la orofaringe, dichos microorganismos presentes en la saliva junto con enzimas hidrolticas,citoquinas proinflamatorias pueden contaminar y alterar el epitelio respiratorio.

24Resaltan adems,

que las bacterias orales pueden modular la adhesin de los patgenos respiratorios a lassuperficies mucosas alterando el ambiente de las vas areas superiores y mejorando la potencialadhesin de los microorganismos patgenos al tracto respiratorio bajo.

24

Otro mecanismo se podra explicar por efecto de las enzimas que pueden destruir macromolculassobre la superficie mucosa y expone receptores que permiten la adhesin y colonizacin depatgenos respiratorios o puede destruir molculas secretorias protectoras tales como las mucinas,las cuales eliminan las bacterias de la superficie mucosa.

24

Finalmente, productos bacterianos o citoquinas tales como las interleuquinas (IL) IL-1, IL-6, y la IL-

8 y el factor de necrosis tumoral

(TNF-

) aspirados pueden inducir la produccin adicional decitoquinas por parte de las clulas del epitelio respiratorio, resultando en un epitelio mucosoinflamado que puede ser ms susceptible a la infeccin por los patgenos respiratorios.

24

El informe del cirujano general resalta de sobre este aspecto, que aunque las bacterias orales,incluyendo los patgenos periodontales, tienen la potencialidad de causar infeccin respiratoria, lafrecuencia y naturaleza de tales infecciones no son conocidas y amerita estudios adicionales.

1

2.2 El edentulismo parcial o total y condiciones sistmicas


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La prdida dental influencia la masticacin de los alimentos y el nivel nutricional; muchas personasusualmente pierden los dientes con la edad, la prdida dental reduce la capacidad masticatoria deacuerdo a lo reportado en los estudios de Carlsson, Leake, Mojon y otros.

25-29El edentulismo

influencia adems la seleccin de alimentos y el nivel nutricional de acuerdo a lo reportado porWayler y Chanucey y por Chanucey y colaboradores; las prtesis dentales se pueden constituiradems en elementos que impiden una buena funcin masticatoria sino estn bien adaptadas, laadecuada rehabilitacin tiene efectos benficos sobre la masticacin, segn lo expresan Gunne yGunne y Walls , y sobre la dieta segn lo puntualizan Elmstahl y Ranta.

De acuerdo a lo postulado por Shimazaki y colaboradores, el edentulismo puede afectar la saludgeneral en las personas mayores.

25Con el fin de clarificar la influencia del estatus dental sobre el

deterioro fsico, impedimentos mentales y mortalidad, los autores citados, siguieron durante 6 aosa personas adultas mayores institucionalizadas. El anlisis bivariado revel que el peor nivel dedenticin en la lnea de base estuvo significativamente asociado con impedimentos fsicos ymentales. El anlisis multivariado mostr que la habilidad fsica en los sujetos edntulos y sindentadura estuvo significativamente ms deteriorada que en aquellos sujetos con 20 dientes oms. La tasa de mortalidad fue significativamente ms alta en sujetos edntulos comparados conaquellos con 20 dientes o ms

25

Takata y colaboradores han establecido una relacin entre la prdida dental y anormalidades

electrocardiogrficas en octagenarios, en un estudio sobre 697 japoneses de 80 aos y ms a loscuales examinaron la condicin oral (conteo dental y condicin periodontal) y se les tomaron losrespectivos electrocardiogramas (ECG), observaron que en pacientes con 20 dientes o menostenan un incremento en la prevalencia de depresin del segmento ST y anormalidades en laonda-T, despus de ajustar por gnero, estatus de fumador, colesterol y glucosa srica, presinsangunea e ndice de masa corporal. Los autores finalmente concluyen que la prdida dentalpuede ser un predictor independiente de resultados de ECG anormales en octogenarios.

30

Joshipura y colaboradores, en un seguimiento por ocho aos de 42.151 profesionales de la saludque estaban libres de enfermedades cardiovasculares en la lnea de base, encontraron que eledententulismo estaba asociado con un incremento de isquemia cerebrovascular, despus deajustar por edad, estatus de fumador, obesidad, alcoholismo, ejercicio, aspirina, historia familiar deenfermedades cardiovasculares, profesin, hipertensin e hipercolesterolemia.

1

2.3 Condiciones orales y cncer

La quimioterapia altera la integridad de la mucosa oral, la mucosa ulcerada es susceptible deinfeccin por microorganismos de la flora oral normal y la microflora puede diseminarsesistmicamente, aspecto que fue estudiado por Pizzo y colaboradores, y Rolston y Bodey; ademsel compromiso de la funcin salival normal, puede elevar el riesgo a infecciones sistmicas deorigen oral.

1

Los pacientes inmunosuprimidos por efecto de la terapia de cncer se ven afectados porbacteremias e infecciones sistmicas cuyo origen est en la flora oral normal; microorganismosgram-positivos incluyendo Streptococo viridans, estn corrientemente asociados a infecciones

sistmicas de origen oral. Alteraciones de la mucosa oral asociada a la radioterapia pueden llegar aser portales para la invasin por patgenos que pueden llegar a amenazar la vida.1

Pacientes con cncer cuyo hueso es sometido a radiacin y que tienen enfermedad periodontalcrnica pueden tambin desarrollar infecciones periodontales agudas con complicacionessistmicas (Peterson y colaboradores). La ulceracin extensa del epitelio del sulcus de la enca,asociadas a enfermedad periodontal, pueden representar una fuente de diseminacin de infeccinque puede extenderse por todo el organismo.

1


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La osteoradionecrosis asociada a exodoncias en pacientes sometidos a radioterapia es otracondicin que debe ser considerada como una complicacin que pueda atentar contra la vida delas personas sometidas a este tipo de terapias.

1

En cuanto a cncer oral, las repercusiones de ste sobre las condiciones sistmicas estrepresentada por los efectos colaterales y por los fenmenos de metstasis:

Al hablar de efectos colaterales estos dependern del tipo de tratamiento y estos a su vez de lalocalizacin, tamao, tipo y extensin del tumor y del estadio de la enfermedad. Los procedimientosquirrgicos implican la remocin de tejidos y estructuras orales que pueden complicar lamasticacin, los procesos de ingestin, el habla y modifican la apariencia de la persona. Losprocedimientos de radioterapia y quimioterapia pueden traer consigo un marcada prdida de pesopues con frecuencia, la simple actividad de comer se torna muy difcil, por el dao local o por ladificultad en el uso de dentaduras.

21

Sin embargo los efectos del cncer oral sobre las condiciones crnicas se hace evidente con losfenmenos de metstasis, las personas que tienen cncer oral tienen un riesgo incrementado dedesarrollar nuevas formas de cncer de boca o en otras partes de cabeza y cuello.

21Vander

Poorten y colaboradores, por su parte, en el estudio de carcinoma de glndulas salivales menoresobserv que los fenmenos de metstasis involucraba particularmente a pulmn y esqueleto.

31

2.4 Condiciones orales y alteraciones msculo-esquelticas

Aunque el efecto de alteraciones orales sobre el sistema musculoesqueltico es de tipo indirecto, loque se ha podido observar es que algunos procedimientos odontolgicos pueden llegar a originarfenmenos articulares del tipo artritis sptica en pacientes ancianos que sufran de diabetes y elestafilococo aureus es organismo causal ms frecuente de estas infecciones articulares.

3

Conclusiones

La relacin que existe entre la cavidad oral y las condiciones sistmicas crnicas es evidente,aunque ciertas patologas crnicas tienen mayor impacto sobre la condicin bucodental y algunascondiciones orales generan mayor dao a nivel sistmico, las relaciones existentes plantean la

necesidad de una mayor investigacin y la de implementar acciones dirigidas a minimizar cada unode sus efectos. Las enfermedades crnicas y su efecto sobre la salud oral y el impacto de lasenfermedades orales sobre las condiciones crnicas son aspectos relevantes a la hora de plantearacciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

La diabetes tiene efectos marcados sobre la salud oral particularmente sobre la condicinperiodontal y los estudios sobre esta relacin lo soportan, el efecto sobre la caries dental y otrascondiciones orales tiene bases cientficas que permiten argumentar alrededor de estas relaciones,sin embargo se hace necesaria una investigacin rigurosa a fin de aclarar las dudas que existen alrespecto.

La osteopenia y particularmente la osteoporosis es otra condicin general que tiene profundoimpacto sobre la condicin oral y particularmente sobre el estado periodontal y la prdida dentaria,

las investigaciones soportan esta relacin con evidencia relativamente buena, aunqueinvestigaciones adicionales se hacen necesarias, a fin de aclarar mucho ms alrededor de estefenmeno.

El efecto de las condiciones cardiovasculares y neurosiquatricas sobre la salud oral tienen mayorrelacin con la medicacin que se provee para el manejo de estas diferentes patologas; laimportancia de sus efectos radica en que una elevada proporcin de personas adultas mayoresestn sometidas a este tipo de terapias y como consecuencia de ello hay un factor de riesgo, comoes la reduccin del flujo salival, que debe considerarse en esta poblacin y que muy probablementelos profesionales de la salud, incluyendo los odontlogos no han considerado esta situacin.


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El cncer y los fenmenos metastsicos son aspectos que deben ser analizados tanto por losodontlogos como los profesionales de la salud responsables del tratamiento de los pacientes. Elefecto del tratamiento del cncer de cabeza y cuello tiene profundas repercusiones sobre la saludoral y es fundamental implementar estrategias orientadas a minimizar o controlar sus efectos con elfin de brindar mejores alternativas a los pacientes sometidos a este tipo de intervenciones, pues losefectos sobre cavidad oral pueden ser desvastadores.

Cabe tambin destacar el efecto de la periodontititis sobre las condiciones cardiovasculares, ladiabetes y las enfermedades respiratorias crnicas; las evidencias que existen alrededor de estostemas obligan a los profesionales de la salud, y muy particularmente a los odontlogos, a investigaren forma rigurosa sobre estos tpicos, pues a pesar de establecer relaciones aun falta mucho porexplorar.

El edentulismo y su repercusin sobre la condicin general obliga a una investigar fundamentadosen la evidencia y aclarar la posible relacin causa-efecto, pues las conclusiones que han surgidode las investigaciones establecen una posible asociacin, con repercusiones profundas que

justifican una mayor profundizacin sobre estas relaciones.

Las repercusiones de la condicin oral sobre la salud general y viceversa, justifican una revisinprofunda de la relacin de la nutricin, el consumo de alcohol, la condicin de fumador pues sin

ser condiciones crnicas, si se constituyen en factores de riesgo relacionados con esta y que a lavez desencadenan patologas orales, constituyndose en potenciales confusores que no puedenser dejados de lado cuando se habla de condiciones sistmicas crnicas y salud oral.

1,32-35

Las condiciones orales y muy particularmente los procedimientos dentales en pacientes conantecedentes de fiebre reumtica y alteraciones valvulares tienen una repercusin biendocumentada sobre los fenmenos de endocarditis bacteriana. Los fenmenos de periodontitis enla mujer gestante se han relacionado con bajo peso al nacer en el recin nacido. Enfermedadesinfecciosas como tuberculosis y lepra tienen efecto evidente sobre la salud oral; el SIDA tambin seha relacionado con efectos sobre salud oral dentro de los que se destaca el sarcoma de Kaposi,Herpes, Candidiasis

1; los anteriores ejemplos por mencionar algunos, son relaciones entre salud

oral y salud general, sin embargo no son revisadas aqu, por no ser de inters en el presenteartculo.

La boca y la cara reflejan signos y sntomas de salud y enfermedad que puede servir como unaayuda para el diagnstico de algunas condiciones. La saliva en particular sirve para detectar abusode drogas, cambio hormonal, niveles de anticuerpos, toxinas ambientales, niveles teraputicos dealgunos medicamentos. Los tejidos orales pueden tambin reflejar estados de desnutricin, lalengua se observa ms lisa en la anemia perniciosa, la mucositis oral y las ulceras estn asociadasa deficiencia de la vitamina B: El escorbuto asociado a deficiencia de vitamina C y tiene impactosobre el tejido gingival provocando inflamacin, sangrado, ulceracin y prdida dental.

1

Conociendo las relaciones es posible racionalizar y optimizar las intervenciones, a fin de brindaruna mejor calidad de vida a las personas que pueden llegar a verse afectadas por este tipo decondiciones tanto orales como generales, brindar alternativas para una vida ms sana y ms feliz,dentro de las condiciones que son evidentes en las personas mayores, y como una responsabilidadinaplazable de los profesionales de la salud.

El ltimo medio siglo ha presenciado la evolucin del significado de salud oral, desde un enfoqueestrecho concentrado en los dientes y las encas, hasta el reconocimiento de la boca como centrode tejidos y funciones vitales, que son crticas para la salud general y el bienestar a lo largo de todala vida. La boca como espejo de salud o enfermedad, como centinela o sistema de alarma, comomodelo accesible para el estudio de otros rganos y tejidos, y como fuente potencial de patologasque afectan a otros sistemas y estructuras, ofrece un estmulo para las investigaciones futuras

1


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ENFERMEDADES SISTEMICAS ORALES