ENFERMEDADES TUBULARES E INTERSTICIALES

LESION RENAL AGUDA (NECROSIS TUBULAR AGUDA):

Es una entidad clínico-patológica que se caracteriza clínicamente por la disminución aguda de la función renal y a menudo por evidencias morfológicas de lesión tubular.

Se puede deber a varios trastornos:

Isquemia debida a la reducción o interrupción del flujo sanguíneo: afectación difusa de vasos sanguíneos intrarrenales o a la reducción del volumen sanguíneo circulante eficaz.

Lesión toxica directa de los túbulos: fármacos, contrastes radiológicos, mioglobina, hemoglobina, etc.

Nefritis tubulointersticial aguda Obstrucción urinaria: tumores, hipertrofia prostática o coágulos de sangre.

La LRA es una lesión reversible asociada a varias situaciones clínicas. En su mayoría tienen en un común un periodo de flujo sanguíneo inadecuado hacia los órganos periféricos, acompañado por hipotensión importante y shock, este patrón se denomina LRA isquémica. El segundo patrón, LRA nefrotoxica, se debe a varios fármacos, medios de contraste radiológico y tóxicos.

Patogenia:

Lesión de la célula tubular: se producen cambios estructurales y funcionales en las células que consisten en lesiones reversibles y otras asociadas a lesión letal (necrosis y apoptosis). Un resultado precoz de la isquemia es la perdida de la polaridad celular debida a redistribución de proteínas de membrana, lo que altera el transporte iónico a través de las células y aumenta la liberación de sodio hacia los túbulos distales. Esto provoca la vasoconstricción por retroalimentación tubuloglomerular. Además, las células lesiones se desprenden de las membranas basales y causan obstrucción luminal. Todo esto conlleva a la disminución de la FG.

Trastornos del flujo sanguíneo: vasoconstricción intrarrenal que reduce el flujo sanguíneo glomerular y el aporte de oxigeno hacia los túbulos funcionalmente importantes en la medula externa.

El carácter parcheado de la necrosis tubular y el mantenimiento de la integridad de la membrana basal en muchos segmentos permiten reparar con facilidad los focos necróticos y recuperar la función si se elimina la causa precipitante.

Morfología: necrosis epitelial tubular focal en varios puntos. Zonas intactas entre ellas. Oclusión de luces tubulares con cilindros. Atenuación o pérdida del borde en cepillo, inflamación, vacuolización y desprendimiento de celulares tubulares no necróticas hacia la luz tubular. Edema y acumulación de leucocitos dentro de los vasos.

Evolución clínica:

Fase de inicio: dura aprox. 36hs. Ligero descenso de la diuresis con aumento del BUN. Fase de mantenimiento: descenso mantenido de la diuresis entre 40 y 400 ml/día

(oliguria) sobrecarga de sal y agua, aumento del BUN, hiperpotasemia, acidosis metabólica.

Fase de recuperación: incremento paulatino de la diuresis, que puede alcanzar los 3 lts/día. Los túbulos aun están dañados por lo que se pierden por la fuga de la orina grandes cantidades de agua, sodio y potasio. Los valores de BUN y creatinina comienzan a normalizarse.

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL

Se caracteriza por alteraciones histológicas y funcionales que afectan predominantemente a los túbulos y al intersticio.

Puede ser aguda o crónica. Tiene inicio clínico rápido, y se caracteriza histológicamente por edema intersticial, infiltrado leucocitario y necrosis tubular focal.

Table 20-8. Causes of Tubulointerstitial NephritisINFECTIONS

Acute bacterial pyelonephritis

Chronic pyelonephritis (including reflux nephropathy)

Other infections (e.g., viruses, parasites)

TOXINS

Drugs

Acute-hypersensitivity interstitial nephritis

Analgesics

Heavy metals

Lead, cadmium

METABOLIC DISEASES

Urate nephropathy

Nephrocalcinosis (hypercalcemic nephropathy)

Acute phosphate nephropathy

Hypokalemic nephropathy

Oxalate nephropathy

PHYSICAL FACTORS

Chronic urinary tract obstruction

NEOPLASMS

Multiple myeloma (light-chain cast nephropathy)

IMMUNOLOGIC REACTIONS

Transplant rejection

Sjögren syndrome

Sarcoidosis

VASCULAR DISEASES

MISCELLANEOUS

Balkan nephropathy

Nephronophthisis-medullary cystic disease complex

PIELONEFRITIS E INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS

Trastorno renal que afecta a los túbulos, el intersticio y la pelvis renal. Es una complicación grave de las infecciones de vías urinarias.

Etiología y patogenia: bacilos gramnegativos. Escherichia coli, Streptococcus faecalis, estafilococos y prácticamente cualquier otro agente bacteriano o micotico pueden causar infección de las vías urinarias bajas y renal.

Hay dos vías por las cuales las bacterias pueden llegar a los riñones.

Infección hematógena: a través del torrente sanguíneo. Menos frecuente Infección ascendente: desde las vías urinarias bajas. Causa más frecuente de pielonefritis.

El primer paso de la infección ascendente parece ser la colonización de la uretra distal y del introito (en caso de mujer) por bacterias coliformes.

Desde la uretra a la vejiga, los MO consiguen entrar durante un sondaje ureteral u otra instrumentación.

Obstrucción de vías urinarias y estasis de orina. La obstrucción en el tracto de salida o una disfunción vesical dan lugar al vaciamiento incompleto y aumento del volumen residual de orina. En presencia de estasis, las bacterias introducidas en la vejiga pueden multiplicarse libremente sin ser lavadas o destruidas.

Reflujo vesicoureteral. Incompetencia e la valvula vesicoureteral la que permite a las bacterias ascender por el uréter hacia la pelvis renal.

Reflujo intrarrenal. La orina infectada de la vejiga puede impulsarse ascendiendo hasta la pelvis renal y la zona profunda del parénquima renal a través de los conductos abiertos en las puntas de las papilas. Es más frecuente en los polos superior e inferior del riñón.

Pielonefritis aguda: inflamación supurativa aguda del riñón causada por una infección bacteriana, y a veces vírica, hematógena e inducida por la diseminación septicémica o ascendente y asociada a reflujo vesicoureteral.

Morfología: inflamación supurativa intersticial parcheada, agregados intratubulares de neutrófilos y la necrosis tubular. Cuando cicatriza el infiltrado neutrofílico es reemplazado por macrófagos, células plasmáticas y más adelante linfocitos. Los focos inflamatorios se reemplazan finalmente por cicatrices irregulares.

Complicaciones: necrosis papilar en diabéticos y en sujetos con obstrucción de vías urinarias, normalmente bilateral. Pionefrosis cuando la obstrucción es total o casi completa. Absceso perinefrico.

Características clínicas: es de inicio súbito, con dolor en el ángulo costovertebral y evidencias sistémicas de infección, como fiebre y malestar. Hay irritación vesical y uretral como disuria, poliaquiuria y tenesmo. La orina contiene muchos leucocitos (piuria) procedente del infiltrado inflamatorio con cilindros leucocitarios, que indica la afectación renal porque los cilindros se dormán solo en los túbulos.

Pielonefritis crónica obstructiva: las infecciones repetidas o superpuestas a lesiones obstructivas difusas o localizadas ocasionan bloques repetidos de inflamación y cicatrización en el riñon, con un cuadro de Pielonefritis crónica. En esta situación, los efectos de la obstrucción contribuyen a la atrofia parenquimatosa. Puede ser uni o bilateral.

Morfologia: cicatrices corticomedulares groseras y definidas, que recubren los calices dilatados, cortados o deformados con aplanamiento de las papilas. Se pueden encontrar en los polos superiores e inferiores. Los tubulos muestran atrofia en algunas aéreas e hipertrofia y dilatación en otras. Los tubulos dilatados con epitelio aplando pueden estar llenos de cilindros coloides (tiroidizacion). Hay grados varibles de inflamación intersticial crónica y fibrosis.

Caracteristicas clínicas: puede ser de inicio incidioso o se presenta con un cuadro clínico de Pielonefritis aguda recurrente, como dolor de espalda, fiebre, piuria frecuente y bacteriuria. La perdida de la función tubular, en particular en la capacidad de concentración provoca poliuria y nicturia. Algunos sujetos con cicatrices por Pielonefritis desarrollan una glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria con proteinuria significativa, varias años después de que se haya producidos la cicatrización, y a menudo, en ausencia de infección continuada o reflujo vesicoureteral persistente.

NEFROPATIAS QUISTICAS

Son heterogéneas y comprenden trastornos hereditarios, del desarrollo y adquiridos.

Nefropatia poliquistica autosómica dominante (del adulto):

Es un trastorno hereditario que se caracteriza por multiples quistes expansivos de ambos riñones que, finalmente destruirán el parénquima renal y causaran insuficiencia renal.

Afecta a 1 de casa 400-1000 nacidos vivos y es responsable del 5 al 10 % de los casos de IRC que requieren trasplante o diálisis.

La manifestación requiere de la mutacion de ambos alelos de ambos genes PKD. La enfermedad es universalmente bilateral. La mutacion del gen PKD1 justifica el 85% de los casos y se asocian a una enfermedad mas grave, una nefropatía terminal o muerte con una media de 53 años comparado con 69 años en las mutaciones PKD2.

Patogenia: el gen PKD1 codifica una proteína integral de membrana, policistina 1. Se localiza en el epitelio tubular, en particular los que revisten la nefrona distal.

El producto del gen PKD2, policistina 2 se ha localizado en los segmentos de tubulos renales y también se expresa en muchos tejidos extrarrenales.

Se cree que la mutacion de cualquiera de los genes PKD provocaría la pérdida del complejos policistina o la formación de un complejo aberrante. La alteración consiguiente de la actividad normal de policistina provoca cambios en la concentración intracelular de Ca y, dado el efecto de segundo mensajero de Ca, cambios en la proliferación celular, niveles basales de apoptosis, interacciones con la MEC y función secretora de los epitelios, que en conjunto justifican las caracteristicas propias de la enfermedad.

Morfologia: los riñones estan aumentados de tamaño bilateralmente. La superfici externa parece estar formada por una masa de quistes sin parénquima en su interior, no obstante hay nefronas funcionantes entre los quistes. Los quistes pueden estar llenos de liquido turbio rojo o marron, a veces hemorrágico.

Caracteristicas clínicas: Muchos pacientes se mantienen asintomáticos hasta que la insuficiencia renal anuncia la presencia de la enfermedad. En otros casos la hemorragia y dilatación progresiva de los quistes producen dolor. La excreción de los coagulos de sangre causa un colico renal. Los riñones aumentados de tamaño resultan normalmente evidentes a la palpación abdominal. La enfermedad debuta con una hematuria de comienzo insidioso, seguida por otras características de nefropatía crónica progresiva como proteinuria, poliuria e hipertensión.

Displasia renal multiquistica:

Se caracteriza por la persistencia en el riñón de estructuras anormales ( cartílago, mesénquima indiferenciado y tubulos colectores inmaduros) y por una organización lobular anormal.

Se asocian a obstrucción ureteropelvica, agenesia ureteral o atresia y otras anomalías de vías urinarias bajas.

La displasia puede ser unilateral o bilateral y casi siempre es quística. El riñón esta normalmente aumentado de tamaño, muy irregular y multiquistico.

Nefropatía poliquística autosómica recesiva (de la infancia):

Se han definido sus variantes: perinatal, neonatal, del lactante y juvenil. Siendo las dos primeras las más frecuentes.

En la mayoría de los casos, la enfermedad se debe a una mutación en el gen PKHD1 que codifica una nueva proteína de gran tamaño integral de membrana, fibrocistina. Se la ha localizado en el cilio primario de las células tubulares.

Morfología: los riñones están aumentados de tamaño y tiene aspecto externo normal. Muchos quistes pequeños en la corteza y la medula dan al riñón un aspecto en esponja. Se observa dilatación de todos los conductos colectores.

Table 20-11. Summary of Renal Cystic Diseases

InheritancePathologic Features

Clinical Features or Complications

Typical Outcome

Diagrammatic Representation

Adult polycystic kidney disease

Autosomal dominant

Large multicystic kidneys, liver cysts, berry aneurysms

Hematuria, flank pain, urinary tract infection, renal stones, hypertension

Chronic renal failure beginning at age 40-60 years

Childhood polycystic kidney disease

Autosomal recessive

Enlarged, cystic kidneys at birth

Hepatic fibrosis Variable, death in infancy or childhood

Medullary sponge kidney

None Medullary cysts on excretory urography

Hematuria, urinary tract infection, recurrent renal stones

Benign

Familial juvenile nephronophthisis

Autosomal recessive

Corticomedullary cysts, shrunken kidneys

Salt wasting, polyuria, growth retardation, anemia

Progressive renal failure beginning in childhood

Adult-onset medullary cystic disease

Autosomal dominant

Corticomedullary cysts, shrunken kidneys

Salt wasting, polyuria Chronic renal failure beginning in adulthood

Simple cysts None Single or multiple cysts in normal-sized kidneys

Microscopic hematuria Benign

Acquired renal None Cystic degeneration Hemorrhage, Dependence on

cystic disease in end-stage kidney disease

erythrocytosis, neoplasia

dialysis

OBSTRUCCION DE VIAS URINARIAS (Uropatía obstructiva):

La obstrucción aumenta la suceptibilidad a la infección y a la formación de cálculos y una obstrucción no solucionada casi siempre provoca una atrofia renal permanente, en forma de hidronefrosis o uropatia obstructiva.

La obstrucción puede ser insidiosa o brusca, parcial o completa, unilateral o bilateral, y puede presentarse en cualquier nivel de las vías urinarias desde la uretra a la pelvis renal. Puede deberse a lesiones que son intrínsecas a las vías urinarias o extrínsecas.

Las causas más frecuentes:

1. Malformaciones congénitas2. Cálculos urinarios3. Hipertrofia prostática benigna4. Tumores5. Inflamación6. Papilas desprendidas o coágulos de sangre7. Embarazo8. Prolapso uterino y cistocele9. Trastornos funcionales

Hidronefrosis es el término utilizado para describir la dilatación de la pelvis renal y de los cálices asociado a la atrofia progresiva del riñón debido a la obstrucción de la salida de la orina. La alta presión de la pelvis se transmite de forma retrograda hacia los túbulos colectores en la corteza, causando la atrofia renal, pero también comprime la vasculatura renal de la medula disminuyendo el flujo sanguíneo hacia la medula interna.

La obstrucción también ocasiona una reacción inflamatoria intersticial que culmina en una fibrosis intersticial.

Morfología: dilatación de la pelvis y los cálices, y a veces, la atrofia del parénquima renal. Se observa inflamación intersticial significativa, incluso en ausencia de infección. En los casos crónicos, el cuadro es el de una atrofia tubular cortical con fibrosis intersticial difusa.

Características clínicas: la obstrucción aguda provoca dolor. La mayoría de los primeros síntomas se deben a la causa subyacente de la hidronefrosis.

La hidronefrosis unilateral completa o parcial puede mantenerse silente durante mucho tiempo, ya que el riñón no afectado puede mantener una función renal adecuada.

La obstrucción bilateral parcial se caracteriza por una incapacidad de concentrar orina, que se manifiesta como poliuria y nicturia. Algunos pacientes tienen acidosis tubular distal adquirida, perdida renal de sal, cálculos renales secundarios y un cuadro típico de nefritis tubulointersticial crónica con cicatrización y atrofia de la papila y la medula.

La obstrucción bilateral completa da lugar a oliguria o anuria y es incompatible con la supervivencia, a menos que se solucione la obstrucción.