Enfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e ... · Sistemas para programar la atención de los pacientes ... En un incidente con saldo masivo de víctimas ... en especial

Enfermería en Desastres - Planificatión,Evaluación e Intervención

Table of ContentsEnfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención ..............1

Colaboradores .............................................................2Prólogo ...................................................................3Prefacio ..................................................................41. Antecedentes y perspectiva histórica ...................................6

Definiciones ...........................................................6Tipos de desastres .....................................................8Dimensiones de los agentes de desastre .................................9Fases de los desastres ................................................11Papel tradicional de las enfermeras en casos de desastre ..............14Problemas comunes en incidentes con saldo masivo de víctimas ..........15Perspectivas futuras ..................................................16Resumen...............................................................17Referencias ...........................................................17Bibliografía sugerida .................................................18

2. Prioridades en la valoración rÆpida de las víctimas ...................18El reto de la atención de enfermería en desastres .....................19Valoración inmediata de la víctima ....................................21Segunda valoración ....................................................23Recolección y registro de datos .......................................26Valoración continua ...................................................30Errores y precauciones ................................................30Referencias ...........................................................32ApØndice 2-A: Revisión inicial: Exploración de funciones vitales en

90 segundos(vías respiratorias ritmo respiratorio circulación) ....33ApØndice 2-B: La valoración secundaria: Revisión de pies a cabeza

en un lapso de 3 a 5 min..........................................363. Atención y selección en la escena del desastre ........................41

El reto en la escena del desastre .....................................41Cumpliendo con el reto ................................................43Ejemplo de una catÆstrofe .............................................53PreparÆndose para un desastre .........................................53Resumen...............................................................56Referencias ...........................................................57ApØndice 3-A: Suministro para una situación de desastre ...............57ApØndice 3-B: Estuche personal para urgencias .........................58ApØndice 3-C: Equipo personal contra desastres ........................59

4. Toma de decisiones en una instalación en donde se atienden casos agudos ..................................................................60

AnÆlisis de decisiones y proceso asistencial ..........................61Desastre interno ......................................................63Desastre externo ......................................................67Conclusión ............................................................84Referencias ...........................................................84Lecturas sugeridas ....................................................84

5. El paciente con traumatismos en el escenario del desastre .............85El papel de la enfermera ..............................................86Sistemas para programar la atención de los pacientes ..................88Transporte ...........................................................106Resumen..............................................................109Referencias ..........................................................110

6. La mujer embarazada que sufrió traumatismos ..........................110En el departamento de urgencias ......................................112En un incidente con saldo masivo de víctimas .........................124Embarazo con complicaciones ..........................................130Tarea de la enfermera ................................................134Referencias ..........................................................135Lecturas sugeridas ...................................................136

7. Asistencia a las víctimas de radiación ...............................136

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Table of ContentsEnfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención

Aspectos generales ...................................................137Medición de la radiación .............................................140Asistencia en una emergencia nuclear .................................143Planificación y educación en situaciones de desastres radioactivos ...146Resumen..............................................................150Referencias ..........................................................150Lecturas recomendadas ................................................151

8. Aspectos psicológicos de las situaciones de desastres ................151Factores que modifican la respuesta individual .......................152Etapas de un desastre ................................................154Reacciones de grupos especiales ......................................161La atención de los socorristas .......................................163Resumen..............................................................164Referencias ..........................................................165Lecturas sugeridas ...................................................165

9. Establecimiento y manejo de un albergue* .............................166Antecedentes .........................................................166Para determinar la necesidad de establecer un albergue masivo ........167Localización y selección del albergue ................................168Funciones o actividades en el albergue ...............................169Responsabilidades del director de un albergue ........................172Problemas y conflictos de la vida en un albergue .....................176El papel de la enfermera en un albergue ..............................178Referencias ..........................................................180Lecturas sugeridas ...................................................180ApØndice 9-A: Botiquín de primeros auxilios para albergues ...........181ApØndice 9-B: Lista de responsabilidades de la enfermera encargada

de los servicios mØdicos en un albergue ..........................18310. Enfermería comunitaria durante un desastre ..........................184

Acciones de enfermería ...............................................185Valoración de las necesidades de salud ...............................188Principales aspectos de ea atención ..................................191Valoraciones y prioridades ...........................................215Resumen..............................................................216Referencias ..........................................................216Lecturas sugeridas ...................................................218ApØndice 10-A: Valoración de la comunidad ............................218

11. Diseæo y desarrollo de programas de enseæanza para casos de desastre ...............................................................219

`reas criticas en que se requiere de capacitación para situaciones de desastre ......................................................220

Valoración de las necesidades de enseæanza del personal ..............221Incorporación de los conceptos de educación para adultos .............225Recursos para la instrucción .........................................227El proceso de evaluación final .......................................229Resumen..............................................................229Referencias ..........................................................230Lecturas sugeridas ...................................................230ApØndice 11-A: Recursos para expositores invitados y materiales de

información ......................................................231ApØndice 11-B: Bibliografía ..........................................233

12: Planificación de simulacros, de situaciones con saldo masivo de víctimas ...............................................................234

Etapas de los simulacros .............................................235Valoración y repetición de los simulacros ............................243Referencias ..........................................................243

13. Planificación contra desastres: Valoración y empleo de recursos comunitarios ...........................................................244

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Table of ContentsEnfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención

Participación de las enfermeras ......................................244Principios de planificación ..........................................245Características de organización ......................................247Principales organizaciones de auxilio ................................251Grupos y conductas comunitarios ......................................255Planificación y colaboración .........................................258Difusión y comunicación ..............................................260Preparación individual ...............................................264Resumen..............................................................265Referencias ..........................................................265ApØndice 13-A: Auxilio internacional en desastre: Organismos de la

ONU..............................................................267ApØndice 13-B: Auxilio internacional en desastre: Organizaciones

de voluntarios ...................................................268ApØndice 13-C: Auxilio internacional en desastres: Organizaciones

gubernamentales ..................................................269ApØndice 13-D: Organizaciones de auxilio en desastres: Información

en torno a servicios .............................................27014. Planificación para casos de desastres y otros aspectos administrativos en situaciones masivas extremas ........................270

Planificación de las medidas contra desastres (P1) ...................272Publicación del plan contra desastres (P2) ...........................276Preubicar abastos y materiales (P3) ..................................278Practica del plan (P4) ...............................................280Evaluación de ejecución ..............................................282Resumen..............................................................283Referencias ..........................................................283Lecturas recomendadas ................................................283

15. Implicaciones legales de la prÆctica asistencial en un desastre de grandes proporciones ................................................283

Definición de desastres ..............................................284Definición de las normas de la practica asistencial ..................285Responsabilidad legal general y ley comœn............................289Responsabilidad legal y estatuto del buen samaritano .................291Referencias ..........................................................296Lecturas recomendadas ................................................297

ApØndice A: Manejo de materiales peligrosos en un desastre ..............298

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Enfermería en Desastres - Planificatión,Evaluación e IntervenciónLORETTA MALM GARC˝A, RN, BSN, MSN,University of Utah, Salt Lake City, Utah.

Versión en espaæol:Dr. JOSÉ RAFAEL BLENGIO PINTOAsesor Editorial en Ciencias de la Salud

HARLA MØxicoiUn Nuevo Concepto en Libros DidÆcticos!MØxico � Estados Unidos � CentroamØrica� El Caribe � SudamØrica � Espaæa

El autor y la editorial han hecho todos los esfuerzos posibles para asegurar laexactitud de la información aquí contenida, particularmente la relacionada conselección V dosificación de medicamentos Es prudente, sin embargo, consultarotras fuentes de información adecuada, en especial si se quiere hacer claridadacerca de fÆrmacos o procedimientos nuevos o poco conocidos Es responsabilidad decada profesional, evaluar hasta quØ punto un juicio ya concebido por de resultaraplicable al anÆlisis de un problema clínico real, y hasta dónde puede ser deutilidad ante los nuevos descubrimientos en la materia

Dirección: Jaime Arvizu Lara

Proedición: Rodolfo Montiel H.

Producción: Antonio Figueredo Hurtado

Yezid Humberto Medina H.ENFERMER˝A EN DESASTRES: Planificación, Evaluación e IntervenciónLoretta Malm García

Copyright ' 1989 por HARLA, S A. de C.V.Antonio Caso No. 142, Tel 592 4277, 06470 MØxico, D.F.Miembro de la CÆmara Nacional de laIndustria Editorial Mexicana, Reg. No. 723

Versión autorizada en espaæol de la obra en inglØs titulada:

DISASTER NURSING: Planning, Assessment and Intervention

Copyright ' 1985 por Aspen Publishers, Inc.,1600 Research Boulevard, Rockville, Maryland 20850

ISBN 0-87189-227-8

DERECHOS RESERVADOS

Prohibida la reproducción de este libro por cualquier medio, total oparcialmente, sin permiso expreso de los editores.

ISBN 968-6356 09-6

Impreso en MØxico - Printed in Mexico

3 - X - 1989

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

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La realización de esta traducción ha sido gracias al apoyo financiero de laAgencia Canadiense para el Desarollo Internacional (CIDA) a travØs del Programade Preparativos para Casos de Desastre de la Organización Panamericana de laSalud, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, Washington,D.C., E.U.A

Colaboradores

Audrey S. Bomberger, R.N., Ph.D.Directora de Educación de Enfermería e Investigación.McKay-Dee Hospital CenterIntermountain Health Care CorporationOgden, UT 84409

Kris L. Brown, R.N., M.S.N., F.N.P.Instructor de Enfermería Medica QuirœrgicaCollege of NursingUniversity of UtahSalt Lake City, UT 84112

Ralph L. Brown, EMT-P, PA-CDirector de la CÆtedra de Medicina para Emergencias y Programas deSeguridadCollege of HealthUniversity of UtahSalt Lake City, UT 84112

Loretta Malm García, R.N., B.S.N., M.S.N.Diplomada en Administración para Enfermería AvanzadaDisaster Management ConsultantAssociate Instructor, Emergency Medicine and Safety ProgramCollege of HealthUniversity of UtahSalt Lake City, UT 84112

Susan Smart Gardner, R.N., A.N.P., M.S.Directora de ProgramaWCS/SUSC/Dixie College Cooperative AD Nursing ProgramCedar City, UT 84720

Laraine H. Guyette, R.N., M.S., C.N.M.Profesora Asistente.University of Colorado Health Sciences CenterSchool of Nursing, Nurse-Midwifery TractDenver, CO 80262

Deborah K. Hattan, R.N., B.S.N.Coordinadora de Enfermería, Servicios AsistencialesAdministrative University HospitalOregon Healt Sciences UniversityPortland, OR 97201

David B. LehnhofTeniente ParamØdicoCoordinator Medical DivisionSalt Lake Country Fire DepartamentAssociate Instructor, Emergency Medicine and Safety Program, College of HealthUniversity of UtahSalt Lake City, UT 84112

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Roseann P. Lindsay, R.N., B.S.N.Instructor de Voluntarios en Servicio ActivoFormer Assistant Director of Nursing Health Services, San Diego ChapterAmerican National Red Cross3650 Fifth AvenueSan Diego, CA 92103

Jean R. Miller, R.N., Ph.D.Director Asociado para la Investigación y DesarrolloCollege of NursingUniversity of UtahSalt Lake City, UT 84112

Marilyn M. Pesto, R.N., M.S.N., J.D.Abogado.Baker y Sterchi.Kansas City, MO 64119-3584

Judith L. Richtsmeier, R.N., B.S.N.Coordinador de Desarrollo de Enfermería.Holy Cross Hospital.Salt Lake City, UT 84103

Michael J. Rogers, M.A.U.S. Army Patient Administrator.Ejecutive Officer.85 th Medical Battalion.Fort George G. Meade, MD 20755

Lloyd A. Schlaeppi, M.H.A.Consultant, Patient Admistration.Office of the Surgeon General.Washington, D.C. 20310

Kathleen H. Switzer, R.N., C., M.S.Enfermera Especialista en Clínica y Salud Comunitaria.V A Medical CenterSalt Lake City, UT 84112

Stephen B. Taggart, B.S., M.S., C.H.C.M.Jefe de Servicios de Seguridad.University of UtahSalt Lake City, UT 84112

Mary P. Wieland, R.N., M.S.N.Director Asociado de Enfermería, Sala de Emergencias y Casos Críticos.University Hospital.Oregon Healt Sciences University.Portland, OR 97201

Prólogo

Tanto los desastres naturales como los provocados por el hombre, constituyen unagrave amenaza para la salud y el bienestar de cualquier nación del mundo.Aquellos en peligro de sufrirlos estÆn adoptando medidas para mitigarlos yevitarlos. Sin embargo, las emergencias derivadas de la catÆstrofe, cuyo volumenfÆcilmente excede la capacidad y los recursos de los sistemas de auxilio mØdico,siguen representando un gran reto para los miembros de la profesión deenfermería. A menos que las enfermeras participen en los preparativos y laplaneación de medidas para casos de desastre, este reto no puede enfrentarse. Las

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consecuencias de la falta de preparación son la confusión y la improvisacióninadecuada.

El suministro de servicios razonables de atención a las personas y comunidadesafectadas por un desastre es posible que requiera conocimientos y habilidades quegeneralmente no se enseæan en las instituciones acadØmicas. Este texto intentacubrir tal deficiencia y proporcionar a las enfermeras información prÆcticarespecto a sus potenciales labores en una catÆstrofe. Podría ser un libroexcelente para los cursos de esta especialidad y una adquisición muy valiosa parala biblioteca personal de una enfermera o para la del departamento de urgencias.

Con base en la perspectiva de los servicios de urgencia y asistenciales que sepractican en los Estados Unidos de AmØrica, los autores seæalan problemas tanprÆcticos, como la valoración de las víctimas, selección e identificación, eltratamiento de los heridos, y la atención social, psicológica y mental de laspersonas afectadas. El material que se presenta en este texto puede ser deutilidad para las enfermeras de diversos países, puesto que ella podrÆn adaptarsus sugerencias a las necesidades del sistema asistencial en sus lugares deorigen.

Otro punto que destacan los autores de este libro es la diferencia que privaentre los servicios asistenciales que se practican en circunstancias normales, ylos que se administran bajo la tensión de una catÆstrofe, así como la importanciade la adaptación a la nueva situación y la flexibilidad en condiciones difíciles.La obra incluye procedimientos prÆcticos descritos paso a paso para ayudar a lasenfermeras a prepararse para asistir en circunstancias de trabajo nuevas yalgunas veces amedrentadoras.

En razón de que cada calamidad es œnica, resulta poco prÆctico establecer re glasrígidas y protocolos. A menos que las enfermeras estØn realmente preparadas paracubrir las exigencias poco comunes de la asistencia en desastres, se sentiríanincómodas y no podrÆn dar lo mejor de sus capacidades en una situación tal. Estetrabajo ofrece guías prÆcticas para las enfermeras que quieren prepararse paraactuar de la mejor forma posible en momentos de emergencia.

Si los miembros del personal de enfermería son los que intervendrÆn de formadecisiva en la escena de una calamidad, deberían recibir en las escuelasprofesionales la enseæanza que las capacite para afrontar este tipo de desastres,y practicar junto con los miembros de otras profesiones a fin de aprender arealizar un esfuerzo en equipo verdaderamente eficaz en el momento de latragedia. Este texto facilita algunas ideas acerca de los aspectos prÆcticos dedichas necesidades, por lo que me permito recomendarlo como una fuente muyvaliosa de información.

Claude De Ville de GoyetDirector de Preparativos de Emergencias y Auxilio en DesastresOrganización Panamericana de la Salud

Prefacio

¡Desastre! La sola palabra despierta angustia en los corazones de muchasenfermeras. Algunas hasta comentarÆn para si mismas "ojalÆ que ocurriera encualquier otro sitio". Una razón de que exista este temor radica en que lamayoría de las enfermeras, inclusive las especializadas en la atención deemergencia, tienen poca confianza en su capacidad para actuar eficientemente encaso de tragedia. Dicha falta de confianza se atribuye a que son pocas las quehan recibido entrenamiento o educación orientada a prepararlas para proporcionaruna asistencia idónea en situaciones de desastre o en calamidades que arrojen unsaldo masivo de víctimas. El desastre agrega una dimensión amedrentadora yabrumadora a la prÆctica asistencial, pero todavía la atención en estos casos no

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constituye una especialidad clínica especifica sino que se la sigue considerandocomo una simple extensión de la prÆctica cotidiana.

Los estudios hechos en grandes desastres han seæalado que una mejor organizaciónde la asistencia de enfermería y mØdica habría evitado o aminorado el nœmero demuertes y lesiones. Este texto intenta ayudar a las enfermeras, en particular alas especializadas en situaciones de emergencia, a las de salud pœblica y deotras ramas profesionales aptas para intervenir en la planificación y cuidadosnecesarios en una situación de desastre, a mejorar sus conocimientos, suconfianza y su experiencia, en tanto se preparan para resolver las enormesdificultades que surgen en la escena de la tragedia.

A pesar de los progresos tecnológicos actuales operados en las Æreas de laenfermería y la medicina, las innumerables implicaciones de un desastre hacen quela tarea asistencial dependa principalmente de los aspectos bÆsicos. Un anÆlisisde los problemas que suelen surgir en catÆstrofes o incidentes que provocansaldos masivos de víctimas puede ayudar a la enfermera a prever las situacionesmÆs frecuentes en dichos casos. Ellas deben ampliar sus conocimientos en aspectoscríticos, como la valoración clínica rÆpida, la decisión de realizar unaselección en la escena del desastre y en el hospital, y el suministro de atenciónpsicológica y de apoyo. Por medio de la enseæanza y la prÆctica pueden mejorarselas habilidades especificas para ejercer liderazgo y capacidad de organizar, encaso de catÆstrofe.

Espero que este libro permita a las enfermeras asumir una actitud positiva ytener confianza para realizar la valoración y para brindar auxilio a las víctimasen muchas situaciones. El empleo de todas las fases del proceso asistencial enrelación con un desastre debe ser la meta definitiva de todo miembro del personalde enfermería y de socorro.

Muchas personas, convencidas en mejorar la atención en caso de desastre hancompartido con nosotros sus ideas y entusiasmo y nos proporcionaron el apoyo y laconvicción de que esto es necesario. Por ejemplo, una evaluación de lasnecesidades nos sirvió para definir el contenido de esta obra. Se solicitó a mÆsde 250 enfermeras que nos sugieran el tipo de información que necesitaban paraactuar con mayor eficiencia en un desastre. Sus preocupaciones se enfocaron a 15temas importantes que incluimos como capítulos de este libro.

Steve, Michaela, y Alaina García han consultado este material en un proyecto deinvestigación del programa de postgrado, desde sus inicios. Carmen GermaineWarner aportó los conocimientos y el entusiasmo para lograr que esta ideacristalizara. La teniente coronel Judith L. Richtsmeier, enfermera en jefe y elcoronel Howard G. Wilcox, ex comandante del Hospital (General 328, FuerteDouglas, Utah, en colaboración con todas las enfermeras de la Reserva Militar,constituyeron una fuente inagotable de nuevas ideas y tÆcticas.

TambiØn deseo expresar mi reconocimiento a La Delle Blust, por sus contribucionesrespecto a las consideraciones Øticas en un desastre. John Papasodero y N. JeanMyers aportaron datos valiosos al tema de accidentes producidos por materialespeligrosos. Dodie Rotherham colaboró en el capitulo del manejo de albergues, laSra. Jan Boller brindó utilísimas sugerencias acerca del contenido y la Sra.Barbara Halliburton dedicó innumerables horas para proporcionarnos loscomentarios y la orientación editorial.

Extiendo mi aprecio mÆs sincero a los autores participantes. Las frustracionesinevitables en este proyecto se mitigaron en grado extraordinario gracias a sudedicación y contribuciones. La amistad de cada uno de ellos significa mucho parami. Mi agradecimiento a todos y cada uno de ellos.

Loretta Malm Carcia

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1. Antecedentes y perspectiva histórica

Stephen B. Taggart, B.S., M.S., C.H.C.M.

Casi todos los días ocurren desastres en algœn lugar de Estados Unidos de AmØricay en cl resto del mundo, los cuales amenazan innumerables vidas y causan daæos enla propiedad. Nos enteramos de ellos por los medios de comunicación: aviones quese estrellan, inundaciones, huracanes, tornados, incendios, sismos, accidentesproducidos por materiales peligrosos, sequías, hambrunas y guerras. Del 1 deenero de 1971 al 3 de junio de 1980, distintos presidentes estadounidensesdeclararon como desastres mayores a 326 sucesos de este tipo 1. AdemÆs, acaeceninnumerables calamidades localizadas que no califican para una declaraciónpresidencial, aunque algunas veces ocasionen el mismo numero de víctimas o mÆs,como el derrumbe de las escaleras exteriores de un hotel en Kansas City, el 17 dejulio de 1981, que no fue considerado de magnitud suficiente para que elpresidente de Estados Unidos lo estimara un desastre, no obstante que causó 113muertos y 188 lesionados. El costo de tales desastres, en tØrminos de vidashumanas, pocas veces es conocido en toda su magnitud por quienes no los hansufrido personalmente (tabla 1-1).

Conforme ha aumentado la conciencia del pœblico respecto a los desastres, tambiØnlo hicieron las exigencias relativas a adoptar mejores prÆcticas de atención. Lameta del auxilio mØdico en una tragedia es evitar o minimizar la muerte, laslesiones, el sufrimiento y la destrucción. Muchas personas y entidadesintervienen en este esfuerzo: organizaciones de atención para situaciones dedesastre en los niveles local, estatal y federal; corporaciones privadas deauxilio; departamentos de bomberos y de policía; personal mØdico y de enfermería;líderes políticos y tambiØn administradores, abogados, ingenieros, meteorólogos,geólogos, sociólogos y voluntarios. Debido a que la atención en un desastreconstituye una labor interdisciplinaria, todas las personas que participan debenconocer sus responsabilidades y papeles respectivos. El propósito del presentecapitulo es proporcionar algunas de las definiciones generales relacionadas conlos desastres; tratar acerca de los distintos tipos de catÆstrofes y los agentesque los causan; seæalar las fases de una tragedia y mostrar la manera en que serelacionan con el auxilio y la atención; examinar la intervención histórica cadavez mayor de las enfermeras; y la forma como deben prepararse para casos dedesastre; y, finalmente, ventilar los problemas comunes que conlleva elsuministro del auxilio mØdico en dichos sucesos.

Definiciones

Desastre

La Cruz Roja ha definido el tØrmino desastre como: "un incidente de la magnitudde un huracÆn, un tornado, una tormenta, una inundación, una marea alta, unamarejada, un sismo, una sequía, una ventisca, una peste, una hambruna, unincendio, una explosión, el derrumbe de edificios, el hundimiento de algœn mediode transporte o cualquier otra situación que provoque sufrimiento humano o generenecesidades que las víctimas no puedan cubrir sin auxilio" 2. En este texto, lapalabra desastre se utiliza para denotar cualquier acaecimiento que ocasionedestrucción y sufrimiento e imponga demandas que vayan mÆs alla de lascapacidades de la comunidad para satisfacerlas de la forma normal o acostumbrada.

TABLA 1 - 1 Desastres recientes

Localización Fecha Tipo Nœmero demuertos

Nœmero deheridos

San Diego, Calif. Septiembre 25de 1978

Choque de 2 aviones enpleno vuelo

144 16

6

Monte Sta. Elena,Wash.

Mayo 18 de 1980 Erupción volcÆnica 85 sedesconoce

Las Vegas, Nev. Noviembre 21 de1980

Incendio del hotel MGM 84 700

Cocoa Beach, Fla. Marzo 21 de1981

Derrumbe de uncondominio

11 22

Kansas City, Mo. Julio 17 de1981

Derrumbe del hotel HiatRegency

113 188

Washington, D. C. Enero 13 de1982

Colisiones de aviones yde trenes subterrÆneos

81 27

Estes Park, Colo. Julio 15 de1982

Colapso de la presa delLago Lawn

4 sedesconoce

Biloxi, Miss. Noviembre 8 de1982

Incendio en la cÆrceldel Condado Harrison

29 59

Oklahoma City,Okla.

Abril 6 de 1983 Explosión de gas natural 0 7

Coalinga, Calif. Mayo 2 de 1983 Terremoto 0 47

Galveston, Tex. Agosto 18 de1983

HuracÆn Alicia 17 3000 +

Buffalo, N. Y. Diciembre 27 de1983

Explosión de gas propano 6 70–

Cd. de MØxico,MØx.

Noviembre 19 de1984

Explosión de gas natural 350 2000

Bhopal, India Diciembre 3 de1984

Fuga de productosquímicos tóxicos

2 500 150000

Fuente: Biblioteca del Centro de Capacitación para Emergencias en el NivelNacional, Emmitsburg, Md.

Un suceso no necesita causar muertes o lesiones para ser clasificado comodesastre. Por ejemplo, una inundación puede amenazar innumerables vidas, causaruna destrucción muy extensa de propiedades y generar dificultades económicas y,sin embargo, no cobrar víctimas.

Incidente con Saldo Masivo de Víctimas

Alexander M. Butman define a los incidentes con saldo masivo de víctimas (ISMV)de la manera siguiente: "desastres que surgen en un sitio, cuando en lascomunidades o poblaciones vecinas no se han sucedido hechos similares orelacionados con el mismo" 3. En otras palabras, un ISMV ocurre si el nœmero devíctimas, es decir, lesionados o muertos en un sitio dado, excede las capacidadesde los servicios mØdicos de emergencia en la localidad.

Un desastre puede suceder sin que haya incidentes con saldo masivo de víctimas,sin embargo, por definición, cuando se presenta un ISMV, Øste se considera undesastre.

Desastre mayor

En Estados Unidos de AmØrica, el Acta de Auxilio en Casos de Desastre de 1974,Ley Pœblica 93-288, define a un desastre mayor, así:

4 Cualquier huracÆn, tornado, tempestad, inundación, marea alta,marejada, tsunami, sismo, erupción volcÆnica, deslizamiento de tierrao de lodo, tormenta de nieve, sequía, incendio, explosión u otracatÆstrofe en cualquier parte de Estados Unidos, el cual, en ladeterminación del presidente, cause daæos de gravedad y magnitudsuficientes como para justificar el auxilio para casos de desastre,de los servicios de emergencia por parte del gobierno federal, paracomplementar los esfuerzos y recursos disponibles de los estados,

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gobiernos locales y organizaciones de auxilio privado, a efecto dealiviar los daæos, las pØrdidas, las dificultades o el sufrimientocausados por la catÆstrofe.

Emergencia

La Organización Federal Estadounidense de Atención Para Casos de Emergencias,define una emergencia como "cualquiera de los varios tipos de catÆstrofesincluidas en la definición de ’desastre mayor’ que requieran de auxilio deemergencia de las autoridades federales para complementar los esfuerzos en losniveles estatal y local por salvar vidas y proteger las propiedades, la saludpœblica y la seguridad o prevenir o aminorar el peligro de un desastre". 4

Tipos de desastres

Los desastres se dividen generalmente, de acuerdo a sus causas, en doscategorías: los naturales y los provocados por el hombre.

Los desastres naturales incluyen los tipos siguientes:

� desastres meteorológicos: ciclones, tifones, huracanes, tornados,granizadas, tormentas de nieve y sequías� desastres topogrÆficos: deslizamientos de tierra, avalanchas,deslizamientos de lodo e inundaciones� desastres que se originan en planos subterrÆneos: sismos,erupciones volcÆnicas y tsunamis (olas nacidas de sismos oceÆnicos)� desastres biológicos: epidemias de enfermedades contagiosas yplagas de insectos (langostas)

Los desastres provocados por el hombre incluyen:

� guerras: guerras convencionales (bombardeo, bloqueo y sitio) yguerras no convencionales (con armas nucleares, químicas ybiológicas)� desastres civiles: motines y manifestaciones pœblicas� accidentes: en transportes (aviones, camiones, automóviles, trenesy barcos); colapso de estructuras (edificios, puentes, presas, minasy otras); explosiones; incendios; químicos (desechos tóxicos ycontaminación); y biológicos (de salubridad)

La clasificación anterior no pretende ser totalmente completa, tiene suslimitaciones. La diferencia entre los desastres naturales y los provocados por elhombre, no siempre queda clara (así, un sismo puede hacer que se derrumbenedificios y una inundación puede provenir de la falla de una presa); ademÆs, esteresumen no refleja la reacción en cadena ni los efectos acumulativos que a vecessurgen en un desastre mayor.

Skeet nos ha proporcionado un ejemplo de los efectos acumulativos de un desastremayor ocurrido en noviembre de 1970, cuando un ciclón, seguido de una enormemarejada, abatió la porción oriental de PakistÆn en la costa de la bahía deBengala. 5 El impacto de la marejada y la inundación subsecuente produjeron unagrave destrucción. Murieron unas 500 000 personas, la mayor parte del ganado seahogó, se destruyeron las cosechas, se deterioró el suelo, y las fuentes desuministro de agua quedaron contaminadas.

Las exigencias impuestas a la sociedad pakistaní como resultado del desastre,surgieron en un momento en que habla un extraordinario descontento en el país,debido a las influencias políticas, económicas y administrativas que en eseterritorio ejercía la porción occidental de PakistÆn. Los disturbios civiles quesiguieron a la declaración del nuevo Estado de Bangladesh, en marzo de 1971,obligaron a unos 10 millones de personas a emigrar hacia la India, principalmente

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alrededor de Calcula, en donde recibieron alimentación y albergue en campamentoscoordinados por diversas organizaciones de voluntarios. La sobrepoblación y laspobres condiciones de salubridad ocasionaron brotes de cólera, lo cual se sumó alos demÆs problemas.

Conforme empeoraron los disturbios civiles en Bangladesh, la administración setornó ineficaz, la economía casi se desplomó y las comunicaciones sedificultaron. Los factores anteriores y las pocas lluvias de monzón hicieron quela hambruna se propagara por todo el país.

Las operaciones de auxilio para ayudar a las víctimas del ciclón seinterrumpieron temporalmente en diciembre de 1971, cuando el gobierno de la Indiaenvió su ejØrcito a Bangladesh para apoyar a los que luchaban por la libertadlocal. La guerra fue sangrienta e intensamente destructiva, produciendo un nœmeromuy alto de heridos que requerían de cirugía, así como la destrucción decarreteras, puentes y líneas fØrreas estratØgicas. La guerra tambiØn dejó otroproblema grave: unas 750 000 personas no bengalíes que habían estado a lado de laantigua administración de PakistÆn Occidental, necesitaban urgentementealimentos, albergue y ropas.

Los efectos combinados del desastre y la guerra, de noviembre de 1970 a enero de1972, han afectado a toda la población de Bangladesh, unos 75 millones depersonas. MÆs tarde, diversos gobiernos, organismos de las Naciones Unidas, laCruz Roja Internacional y otras organizaciones montaron una de las operaciones desocorro mÆs grandes desde la Segunda Guerra Mundial.

Dimensiones de los agentes de desastre

Los agentes de desastre poseen características diferentes. El conocimiento detales diferencias es œtil para las maniobras de asistencia, porque sensibiliza alos participantes respecto de las posibles variables que deben tenerse enconsideración al desarrollar los programas de auxilio.

Dynes et al. explican que: 6

En primer lugar, los agentes de desastre varían en su previsibilidad.Así, una explosión o un terremoto son mucho menos previsibles que unainundación, la cual es desencadenada por una serie de factores quepueden medirse con mayor precisión. De hecho, por algunos fenómenosmeteorológicos, en algunas localidades es posible conocer lasprobabilidades aproximadas de que un agente específico afecte un Æreadeterminada. Por ejemplo, se han calculado las probabilidades devientos huracanados en algunas ciudades de Florida en un aæo enparticular. De manera que las probabilidades de que surjan dichosvientos son de 1 en cada 50 para Jacksonville, 1 en cada 20 paraTampa-St. Petersburgo y 1 en cada 7 para Miami.

Un agente de desastre tambiØn varia en terminos de su frecuencia. A pesar de quelas calamidades naturales son relativamente raras, existen algunos sitios quemuestran una mayor predisposición a ellas. Para ilustrarlo, algunas zonas delvalle de Ohio son mas propensas a inundaciones, otras como el Medio Oeste, atornados, y la costa del Golfo de MØxico menudo corre el peligro de enfrentarse ahuracanes. Por todo lo seæalado, existen condiciones geogrÆficas, climatológicasy de otra clase que conllevan la posibilidad de algunos tipos de desastre enparticular y representan una amenaza constante. Nuevamente, pueden obtenersealgunas cifras aproximadas de la frecuencia con que aparecen algunos agentes dedesabres. De este modo, el Servicio Estadounidense de Climatología no sólo hacalculado las incidencias de tornados mensuales (en mayo ocurren con mayorfrecuencia); por estados (Texas es el estado mÆs propenso), y por milla cuadrada(Oklahoma tiene la cifra mÆs alta en este sentido) sino que tambiØn las calculóen tØrminos de peligro, teniendo en cuenta la elevada incidencia de tornados y la

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concentración de la población (Massachusetts con una cifra de 347, Connectitcut,150, y Nueva Jersey con 136 son los tres estados en que ocurren con mayorfrecuencia tales desastres.

Un tercer factor por considerar es la medida en que se puede controlar un agentede desastre. En algunas situaciones es posible la intervención y el control queaminoren el impacto potencial del agente funesto. De esa suerte, con frecuenciapueden preveerse las inundaciones y evitarse, al menos parcialmente, en tanto queotros desastres, como terremotos y tsunamis (llamados tambiØn marejadas) nopermiten tal ventaja. Por ejemplo, en los primeros meses de 1971, el ServicioMeteorológico Estadounidense predijo graves inundaciones por deshielos en laporción superior del Medio Oeste y en algunas otras Æreas de los Estados Unidos;sin embargo, como consecuencia de las medidas eficaces contra las inundaciones,adoptadas por el Cuerpo de Ingenieros y tambiØn por el recalentamiento lento conpoca o casi nula precipitación, tal fenómeno no produjo daæos apreciables en laporción alta del Medio Oeste, el Noroeste y Alaska.

Los tres factores siguientes guardan relación con el tiempo pero no debenconfundirse. Los agentes de desastres difieren en su rapidez de inicio de acción;por ejemplo, en los tornados y las inundaciones sœbitas el impacto es repetino,en el caso de otras inundaciones, suele ser gradual. TambiØn, algunos agentes,como los terremotos, pueden golpear repetitivamente a una zona en cuestión dehoras. El intervalo de "espera’’ es el periodo que media entre los primerossignos premonitorios y el impacto real. Los tsunamis o marejadas generados por unterremoto oceÆnico, ilustran la diferencia entre los dos factores cronológicosmencionados arriba. El intervalo de "espera" del tsunami puede ser de variashoras, sin embargo, una vez iniciado, la velocidad real de su asalto es muygrande. Los desastres tambiØn difieren en su duración de impacto. Así, un tornadoafecta un Ærea solo por unos cuantos minutos, pero el impacto de una inundaciónpuede persistir durante varios días. La peor combinación que se puede dar enrelación con el tiempo, desde el punto de vista de daæos potenciales, es el casode un agente de comienzo rÆpido, que no da seæales premonitorias y que dura largotiempo. El ejemplo que mejor se adapta a tal definición es el del terremoto conpotentes "ondas de choque" posteriores.

Las características finales de diferenciación de los agentes de desastres sonmagnitud e intensidad del impacto. La magnitud de Øste es esencialmente unadimensión de espacio geogrÆfico y social. Un desastre puede concentrarse en unÆrea pequeæa, afectar pocas personas o dispersarse en grandes zonas y afectar aun nœmero importante de ellas. La intensidad del impacto refleja la posibilidadde que un desastre cause lesiones, muertes y daæos a la propiedad. Los dosfactores reciØn seæalados deben distinguirse claramente. Por ejemplo, unaexplosión, no obstante que es altamente destructiva, puede afectar œnicamente aun Ærea geogrÆfica limitada, en tanto que una inundación puede tener menorintensidad, pero afectar una zona geogrÆfica amplia y tambiØn a muchas personas.Por supuesto, ello tiene importantes consecuencias en el grado en que perturbalos asuntos comunitarios. Un desastre muy destructivo empero localizado, a pesarde ser trÆgico, puede tener tan sólo mínimas consecuencias para la comunidad ensu totalidad. Por el contrario, una catÆstrofe difusa pero menos devastadora,puede causar enormes perturbaciones en la vida diaria de una comunidad.

Es importante seæalar que las dimensiones de espacio o tiempo constituyen todasestas características del impacto de un desastre, y que tales dimensiones suelenser de suma importancia en tØrminos de la magnitud real de los daæos que causa lacatÆstrofe. Por ejemplo, si existen grandes concentraciones de personas en elÆrea de impacto a cierta hora del día (es decir, la de mayor afluencia detrÆfico), ello tendría consecuencias importantes en la intensidad y magnitud delimpacto. Si media un lapso notable entre las seæales de aviso y el impacto, ellopermite que se pongan en marcha medidas preventivas.

Debe destacarse tambiØn que con el empleo de las características mencionadas, elobservador puede diferenciar los agentes de desastre, de diversas formas. De

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manera que una explosión suele ser impredecible, tiene un comienzo rÆpido y pocasseæales de aviso, dura poco tiempo y su impacto es destructivo, pero muylocalizado. Por otro lado, una inundación es posible predecirla, posee un impactogradual con seæales de aviso considerables y, por lo general, dura largo tiempo ysu magnitud es difusa.

Fases de los desastres

Los desastres pueden dividirse cronológicamente en cinco fases: 1) preparaciónprevia al desastre; 2) fase de predicción; 3) impacto; 4) emergencia; 5)recuperación (tabla 12). Esta organización cronológica mencionada es œtil porquepermite contar con un esquema mediante el cual se pueden crear planes para cuandoocurra el desastre, asignar tareas y responsabilidades, y establecer prioridadesde las actividades, en una secuencia lógica. Incluimos una amplificación de cadafase para proporcionar ejemplos de los tipos de actividades que deben realizarse.Tratamos de que las actividades enlistadas sean generales por naturaleza y noabarcan todos los aspectos de un desastre. TambiØn, en muchos casos, dos o masfases pueden juntarse (por ejemplo, los preparativos previos a un desastre y lafase de advertencia); algunas veces no ocurre una de las fases (fase deadvertencia).

Preparación previa al desastre

La fase anterior al acaecimiento de un desastre tiene gran importancia porque mÆsque cualquier otra, es la que determinarÆ el impacto que aquel producirÆ en lacomunidad. Durante dicha fase, la comunidad emprende la tarea de evaluar su"potencialidad de desastre" al llevar a cabo riesgosas investigaciones geológicasy arriesgadas valoraciones de tormentas graves, accidentes con materialespeligrosos, accidentes de transportes, incendios y otros incidentes mÆs. Lacomunidad puede establecer reglamentos del uso de la tierra o de la demarcaciónde zonas, y adoptar códigos y otras normasen un esfuerzo por evitar o mitigar losefectos de la catÆstrofe. De este modo, se crea un plan eficaz contra desastres,se distribuye, se prueba en un simulacro, se revisa, se perfecciona y se mantieneactualizado. Las diversas organizaciones que prestan auxilio en casos dedesastres (por ejemplo: bomberos, policía, servicios mØdicos de emergencia,servicios sociales e instalaciones pœblicas) se reœnen sobre bases regulares bajola dirección de las autoridades de defensa civil de la localidad, para coordinarla planificación y preparación de actividades. Se facilita el equipo y losmateriales esenciales para satisfacer las necesidades de auxilio en los posiblesdesastres potenciales. En ellos se incluyen materiales mØdicos de urgenciaadicionales, equipo de comunicación y de rescate, y generadores de corrienteelØctrica para casos de emergencia. A todas las organizaciones de socorro, se lesda el adiestramiento necesario en casos de desastre para familiarizarlas con losplanes contra esas calamidades, así como sus obligaciones y responsabilidades, ylas nuevas tareas o necesidades generadas por el desastre. Una parte importantede los preparativos a realizar antes de un desastre, es orientar al pœblico paraalentar una preparación individual.

Sin embargo, innumerables organizaciones y comunidades fracasan al no aprovecharen toda su magnitud este periodo previo a la catÆstrofe. Con frecuencia, no eshasta despuØs de que ocurre el desastre, cuando todos los recursos de lacomunidad se destinan al inicio de las actividades preparatorias contra elsiguiente desastre.

Fase de advertencia

La fase de advertencia es el periodo que media desde la primera seæal de peligrohasta el momento de acaecimiento del desastre. A pesar de que algunascalamidades, como explosiones, terremotos y accidentes de transporte no dejan verninguna seæal de advertencia, o si la dan es pequeæa, otros desastres ocurren conalguna seæal previa de peligro. Con la ayuda de los satØlites y las redes de

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estaciones meteorológicas, es posible predecir innumerables desastresmeteorológicos, por ejemplo, huracanes, tornados, tormentas invernales graves,ondas de calor y sequías. AdemÆs, es posible predecir situaciones que puedengenerar avalanchas y deslizamientos de tierra. En estas situaciones laadvertencia puede ser el aspecto mÆs importante para que la pØrdida de vidas seamínima y se mitiguen los daæos. Es importante que una comunidad estØperfectamente bien informada acerca de la posibilidad de que ocurra un desastre,su intensidad, duración y magnitud.

TABLA 1 - 2 Cinco Fases de la Actividad en Casos de Desastres

Fases ActividadesPreparación previa aldesastre

Preparación de los recursos en el nivelgubernamental, ambiental, tØcnico y económico paracubrir las necesidades de un desastreActividades de prevención y actividades demitigaciónPlanificación y coordinación para casos dedesastre entre los grupos de respuestaEducación comunitariaEntrenamiento y simulacros de desastres Obtenciónde equipo y material (suministros mØdicos, equipode comunicación, generadores de energía parasituaciones de emergencia, bolsas de arena,bombas, etc.)

Fase de advertencia Mayor adecuación, activación del programa paracasos de desastre y establecimiento del centro deoperaciones de emergencia (COE)Advertencia a la poblaciónAdvertencia a los hospitalesEvacuación/protección " local "Preparativos previos al impacto

Fase del impacto Soportar el impacto

Emergencia Valoración de organizaciones que brindan asesoríarelacionada con la respuesta en caso de undesastre

Aislamiento Activación del plan para casos dedesastre/establecimiento del COE, de no haberserealizado ya.Mitigación de los daæos o las lesiones posterioresRecabar ayuda adicional o mutuaPreparativos para las actividades de bœsqueda yrescate de las víctimasOperación de los planes de hospitales para casosde desastre

Rescate Establecimiento de puesto de mandoEvaluaciónBœsqueda y rescateSelección, establecimiento de puntos para reunir alos pacientes Establecimiento de rutas devehículos de emergencia/transporte de pacientes

Remedio Llegada de auxilio organizadoRelevo de socorristas por parte de gruposprovenientes de las zonas no afectadasLlegada de material y equipo de auxilioadicionalesCuidado de los muertosProvisión de alimentos de urgencia, albergues yropasAtención a las medidas sanitarias y otros aspectos

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de salud publica

Recuperación Restauración de servicios comunitarios esencialesRestablecimiento del orden comunitarioSatisfacer las necesidades de bienestar de lasvíctimasReparación de los daæos en la comunidadValoración continua de los daæos y obtención deayuda local, estatal y federal.Inicio de las medidas preventivas

Fuente: Adaptado con autorización de Dynes, RR: Comportamiento organizado encasos de desastre. Lexington, Mass., Libros Lexington Books, 1970, p. 56.

La advertencia incluye la detección y anticipación del acontecimiento de undesastre y la difusión de esta información y los datos concernientes a lasmedidas de protección y mitigamiento adoptadas por la comunidad. Es durante lafase de advertencia que se ponen en marcha los programas para situación dedesastre, se establecen centros de operación de emergencia, y se evacœa el Æreaafectada o se le brinda protección dentro de la misma. Obviamente, es esencialcontar con un sistema de comunicaciones eficaz. Los preparativos finales se hacenanticipÆndose a la fase de impacto.

Durante esta fase pueden surgir algunos problemas. En primer lugar, muchosdesastres no permiten la difusión de la información vital porque los sistemas decomunicaciones son inadecuados o porque no se cuenta con tiempo suficiente. Ensegundo lugar, cuando es posible poner sobreaviso a la comunidad, Østa debereconocer la amenaza como legitima y grave. En tercer lugar, las frecuentesfalsas alarmas pueden deteriorar gravemente la respuesta futura a las seæales deadvertencia de peligros reales.

Impacto

El impacto es la fase en que en realidad acaece el desastre y en la cual es pocolo que puede hacerse para mitigar los daæos o para incrementar el nœmero desobrevivientes. Es esencialmente un periodo en que hay que soportar los efectosde la catÆstrofe y "mantenerse firme". La fase de impacto puede durar desde unoscuantos segundos o minutos (terremotos, choques de aviones o explosiones) hastaalgunos días o semanas (inundaciones y ondas cÆlidas) e incluso meses (sequías yepidemias). Las personas que se encuentran dentro de un Ærea de desastre quizÆ nocapten en su totalidad la magnitud del hecho. De manera semejante, lascomunidades vecinas con las que se cuenta para dar asistencia, acaso tambiendesconozcan su magnitud. Es esencial realizar una valoración preliminar de losdaæos durante la fase de impacto (si es posible) o inmediatamente despuØs, paradeterminar las prioridades, necesidades y limitaciones de la respuesta deemergencia.

Emergencia

La fase de emergencia comienza al finalizar el impacto y persiste hasta que hapasado el peligro inmediato de destrucción adicional, en ese momento se organizala comunidad para realizar las labores de restablecimiento y rehabilitación. Lafase de emergencia puede dividirse en tres partes: 1) aislamiento, 2) rescate, 3)remedio.

El periodo de aislamiento es el intervalo en el que se requiere de accionesinmediatas de mitigación para evitar mÆs pØrdidas de vidas. Tales maniobras queocurren al mismo tiempo en que el primer grupo de personal de socorro acude a lazona del desastre, incluyen una valoración preliminar de los heridos; incendios,rotura de las líneas de gas, agua y energía elØctrica; bloqueo de vías fØrreas ydaæo en los equipos y servicios esenciales. Se ponen en operación los programaspara situación de desastre y se establece el centro de operaciones de emergencia(si no se hizo durante la fase de advertencia).

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Es probable que las reacciones de las comunidades y organizaciones sinexperiencia ni preparación previa en desastres sean apresuradas, faltas decoordinación e improductivas. Se concentran en la rapidez y no en la adecuaciónde su respuesta de socorro.

El periodo de rescate comienza cuando tos primeros sobrevivientes aplican,precisamente, los primeros auxilios a las víctimas, en especial a los propiosmiembros de su familia. Continœa con la llegada de la primera organización desocorro local, el establecimiento de un puesto de mando y la convergencia deotras entidades de rescate tanto locales como de poblados vecinos.

El nœmero de víctimas rescatadas vivas y el hecho de que se les haya seleccionadoy atendido adecuadamente, dependen de la preparación, organización yentrenamiento previos de las comunidades.

El periodo de remedio de la fase de emergencia comienza con el establecimiento delas operaciones de auxilio organizadas con personal profesional y convoluntarios. La confusión del periodo de rescate disminuye conforme se pone enmarcha el periodo de remedio. De este modo, se brindan auxilios medicas, ropas,alimento y albergue, supervisados por profesionales. Hay movimiento de lasvíctimas dirigido hacia los hospitales. Se establecen las instalaciones de lamorgue y se inicia la bœsqueda coordinada y las actividades de reunión. Se llevana cabo maniobras definitivas de mitigación destinadas a evitar lesiones y daæosposteriores y comienza a prestarse atención a las medidas sanitarias y a otrosaspectos de la salud pœblica.

Recuperación

La recuperación comienza durante la fase de emergencia y termina poco a poco, alreanudarse las funciones y el orden normales de la comunidad. Para las personasque se encuentran en el Ærea del impacto, la recuperación es un proceso dereajuste que les lleva mucho tiempo (quizÆ les lleve toda la vida) y posiblementese necesite ayuda para satisfacer las demandas de bienestar. Se llevarÆn al cabolas actividades de reparación y reconstrucción permanentes de las propiedadesdaæadas, la nueva siembra de cultivos y la restauración de todos los serviciospœblicos.

Papel tradicional de las enfermeras en casos de desastre

Un punto importante por recordar en la atención de las situaciones de desastre esque la eficiencia de las personas o los grupos que responden ante la catÆstrofe,no sólo depende de la manera en que desempeæen sus responsabilidades, sinotambiØn de quØ tanto les permitan a otros desempeæar las suyas. La enfermería esespecializada y por ello enfermeras de diferentes tipos y niveles aportan sushabilidades en la escena del desastre. Este hecho, que a menudo no se reconocedesde fuera de la profesión asistencial, debería comprenderse mejor. La mayoríade las personas suponen que toda enfermera sabe hacer cualquier cosa que serefiere a su profesión; sin embargo, tambiØn es vÆlido en la enfermería elprincipio de utilizar a las personas en funciones que se encuentran mÆsestrechamente asociadas con su trabajo diario. 7

MÆs aœn, la intervención de una enfermera en un desastre puede depender del sitioen que ella se encuentre en el momento del impacto; por ejemplo una enfermera deurgencias, obviamente, desempeæa tareas vitales en el hospital. Si ocurre queella se encuentra cerca de la zona del impacto, podrÆ contribuir en mayor gradoal auxiliar en la evacuación, rescate y administración de los primeros auxilios,hasta que se satisfagan las necesidades inmediatas de la situación. En esemomento, la enfermera puede decidir si vuelve a sus labores en el departamento deurgencias del hospital, en otras palabras, depende de cada enfermera decidirdentro del conjunto de circunstancias que vive en particular, el sitio en dondepuede servir mejor a la comunidad. Sin embargo, para fines de planificación y

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preparación en caso de desastres, es mÆs sencillo dividir a las enfermeras encategorías basÆndose en el hecho de que trabajen dentro de un hospital o en unmedio ajeno a Øl.

Enfermeras que no laboran en un hospital

Entre las enfermeras de esta categoría suelen incluirse a las de algunasinstituciones educativas privadas, educadoras de enfermería, enfermerasindustriales y de salud ocupacional, investigadoras, enfermeras consultoras,enfermeras en salud pœblica, administradoras y miembros de diversasorganizaciones de voluntarias.

Uno de los papeles mÆs importantes de todas las enfermeras en salud pœblica yeducadoras en enfermería, es la de orientar al pœblico en relación con losprincipios de preparación personal y la atención de víctimas. La dirección deeste programa debe ser responsabilidad de la enfermera en salud pœblica y elladebe saber de algunas de las enfermeras inactivas en la comunidad y de estamanera podrÆ llamarlas para que auxilien en este esfuerzo comœn (vØase elcapitulo 10 para una información específica respecto de la intervención deenfermeras que no laboran en un hospital).

Enfermeras de hospital

Para las enfermeras de hospital existen generalmente dos Æreas que las relacionancon el manejo de una situación de desastre: 1) el desastre interno (como unincendio dentro de la misma institución u otra calamidad) que afecta físicamentela capacidad del nosocomio para actuar; 2) el desastre externo o de la comunidad(por ejemplo, el choque de un autobœs) que impone grandes demandas a los recursosdel hospital. Este tipo de enfermera debe intervenir en la creación de losprogramas en caso de desastres internos y externos.

Las enfermeras pueden ayudar en la prevención de desastres internos del hospitalsi estÆn perfectamente instruidas en lo relacionado con los planes de urgencia ylos códigos de incendios y seguridad, así como al cerciorarse de que se corrijaninmediatamente los riesgos existentes dentro del nosocomio. En caso de que sepresenten desastres externos, la tarea de mayor importancia de una enfermerahospitalaria es asegurarse de que el nosocomio cuente con un plan adecuado parasituaciones de desastre, y conocer en detalle cual serÆ su papel en Øl. La metade brindar la mejor asistencia posible a los pacientes puede lograrse sólo si sedisminuyen al mínimo la confusión y los retrasos (consœltese el capitulo 4correspondiente a los detalles de la intervención de una enfermera hospitalariaen la asistencia de una catÆstrofe).

Problemas comunes en incidentes con saldo masivo de víctimas

Butman ha expuesto los problemas comunes que al parecer surgen en repetidasocasiones en incidentes con saldo masivo de víctimas (ISMV). 3 Sus observacionesse basan, en parte, en un estudio detallado de este tipo de acontecimientos,publicado en diciembre de 1977 por el Centro de Investigación en Desastres, delDepartamento de Sociología de la Universidad Estatal de Ohio. Dicho estudioincluyó un trabajo de campo realizado en 44 comunidades localizadas en 17estados, Washington D. C., y las Islas Vírgenes estadounidenses, y comprendió 29desastres. En la investigación participaron comunidades de diversos tamaæos, lascuales contaban con un gran desarrollo en sus servicios mØdicos de urgencia(SME), que iban desde posibilidades rudimentarias hasta sistemas complejos yperfectamente establecidos.

Butman y colaboradores tambiØn reunieron y estudiaron la informacióncorrespondiente a 22 desastres no ambientales. DespuØs compararon los problemasobservados en los ISMV con las fallas y los trastornos que se presentaronrepetidamente en diversos simulacros; observaron que los problemas que aparecían

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en las calamidades tanto como en los simulacros eran las siguientes:

� carencia de un sistema de alerta competente� falta de estabilización "primaria" y pronta de todos los pacientes� dificultad en desplazar, reunir u organizar a los pacientesrÆpidamente en un sitio conveniente� imposibilidad de llevar a cabo una selección apropiada� implantación de mØtodos de atención demasiado lentos e inadecuados� inicio prematuro de las maniobras de transporte� empleo idóneo del personal en el campo� ausencia de distribución apropiada de los pacientes, lo cualresulta en el mal empleo de las instalaciones mØdicas� falta de un mando reconocible en los servicios mØdicos deemergencia, del campo� carencia de planificación previa y adecuada, y de capacitación delpersonal� imposibilidad de compensar las deficiencias de funcionamiento y deremediar los problemas� falta de comunicación pertinente y oportuna

Perspectivas futuras

A pesar de todos los esfuerzos que se hacen para controlar el ambiente, sigueincrementÆndose el nœmero de desastres, tanto naturales como provocados por elhombre. El nœmero promedio de calamidades ha permanecido en un nivelrelativamente constante y de cierta manera ha disminuido en algo. Sin embargo,continœan aumentando de forma considerable la tasa de mortalidad y las pØrdidaseconómicas, debido al aumento de la población en algunas zonas y al crecimientode una sociedad tecnológicamente avanzada.

Conforme el hombre siga estableciØndose en tierras propensas a inundaciones,construyendo edificios mÆs altos, y produciendo mayores barcos y aviones mÆsgrandes, las pØrdidas por inundaciones, incendios y accidentes de transporte,parecen destinadas a aumentar.

Las enfermeras pueden desenvolverse en tres Æreas para ayudar a mitigar laspØrdidas humanas y materiales en el desastre:

1. Preparación personal

� Asegœrese de que usted como enfermera es un recurso œtil para lacomunidad, y no una carga.� Conserve su propio equipo y material de urgencias (vØase elcapitulo 3).� Cerciorarse de que su familia sepa quØ hacer en una situación deemergencia.� Utilice la prudencia para seleccionar el sitio en donde establecerÆsu hogar.

2. Participación de la comunidad.

� Conozca en detalle los programas locales para situación de desastrey los procedimientos de emergencia.� Participe en la vida política de su comunidad que se relacione conla asistencia en caso de desastre.� Apoye a los dirigentes que optan por soluciones definitivas y alargo plazo en los programas de disminución de pØrdidas y depreparativos de emergencia, en vez de los que escogen una soluciónrÆpida y breve como un expediente político de solución.� Colabore para modificar el uso de la tierra y las medidas dedesarrollo, de modo que reflejen los mejores conocimientos actuales

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acerca de los peligros geológicos e hidrológicos.� Apoye a las organizaciones de auxilio voluntario de la localidad.� Copere en la orientación del pœblico en cuestiones de preparaciónpersonal.

3. Preparación profesional

� Participe en la creación de los planes en caso de desastre en losniveles comunitario o de hospital.� Asista a clases de enseæanza continua y cursos de actualizaciónpara mantenerse al día en los conocimientos y habilidades deasistencia en situación de desastre.� Apoye los esfuerzos administrativos para mejorar la preparación encaso de desastre.

Resumen

En un esfuerzo por establecer las bases de los capítulos subsecuentes, aquí sehan presentado algunas definiciones e información general relacionada con laasistencia en situaciones de desastre. La prÆctica de la enfermería, en realidad,surgió y maduró como respuesta a las necesidades creadas por los desastres, enparticular las guerras. Las enfermeras que laboran en un hospital y las que lohacen en un establecimiento ajeno a estas instituciones, han jugado un papel muyimportante en la asistencia en desastres y en virtud de que seguirÆninterviniendo de la misma manera, estÆn obligadas a prepararse para enfrentareste reto. Las necesidades que desencadena un desastre son distintas a las de lavida diaria; mÆs aœn, la experiencia y la capacitación que se adquiere ensituaciones normales, generalmente no preparan a la persona para que actœeadecuadamente en una catÆstrofe. Es esencial que se aprenda de los errores delpasado, en cuanto al suministro de atención a las víctimas. En el futuro se debeenfatizar mÆs en lo referente a los aspectos de enseæanza y capacitación en laasistencia durante casos de desastre.

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2. Prioridades en la valoración rÆpida de las víctimas

SUSAN SMART GARDNER, R.N., A.N.P., M. S.

En la mayoría de las situaciones de enfermería, parece muy obvia la expresión:"lo primero es lo primero", pero durante un desastre, no siempre se sabe cuÆlesson los pacientes y lesiones que se deben atender prioritariamente. Por ejemplo:¿quØ haría una enfermera en primer tØrmino si tiene que atender a un sujetoinconsciente con una pierna que sugiere fractura y al mismo tiempo sangraabundantemente de heridas en la cara y el abdomen? ¿QuØ ocurriría si en vez de un

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paciente con mœltiples heridas tuviera docenas de ellos? ¿Por dónde empezaría,cuando las lesiones van desde superficiales a mortales y en el entorno priva laconfusión y la histeria?, la respuesta es: establecer prioridades.

Este texto pretende auxiliar a la enfermera a valorar una situación decatÆstrofe, a establecer prioridades y a planear intervenciones eficaces. En estecapitulo, se brinda información concerniente a los conocimientos y la experiencianecesarios para la evaluación rÆpida de heridos y enfermos. Presentamos unformato lógico y sistemÆtico para una valoración completa y rÆpida de cadapersona. Las decisiones de selección se exponen en el capitulo 3; en tanto que elcuidado de un paciente con mœltiples lesiones, aparece en el capitulo 5.

Se han creado diversos sistemas para auxiliar a la enfermera a resolver losproblemas de valoración y tratamiento, y decidir el orden en el que deberesolverlos. Sea cual sea el sistema, la estrategia esencial al atender a unavíctima incluye los siguientes puntos: 1

� Valoración inicial rÆpida� Tratamiento urgente de lesiones que puedan ser mortales, de acuerdocon la propia secuencia de prioridades� Valoración mas detallada� Transferencia segura y rÆpida a la instalación apropiada.

El reto de la atención de enfermería en desastres

Las enfermeras especializadas en la atención durante casos de catÆstrofe, debentener amplios conocimientos y experiencia para valorar y decidir las prioridadesen que la proporcionarÆn. Ya sea que se enfrente a las responsabilidadesinmediatas de un desastre de gran magnitud o a un sólo sujeto gravementelesionado, la enfermera no puede por ningœn concepto hacer una valoracióndetenida, ya que cada segundo es precioso. Ella debe evaluar con mucha rapidez alos pacientes y actuar al instante para preservar la vida y las funciones de lavíctima. Sin embargo, la revisión debe ser lo suficientemente detallada paraidentificar lesiones ocultas.

Las circunstancias y el sitio en donde ocurre una desgracia rara vez son lasideales. Los sujetos pueden estar completamente vestidos, colocados en posicionesincómodas, no colaborar, estar inconscientes o no hablar espaæol. El ambientepuede presentar peligros especiales para la víctima y el socorrista. Pocas vecesexisten condiciones, tales como iluminación, equipo, temperatura o ropasadecuadas para el clima. MÆs aun, la enfermera debe tener la capacidad de valorara los pacientes conforme Østos lleguen, a pesar de no tener conocimientos acercade los antecedentes mØdicos de cada persona o los mecanismos del traumatismo. Conmucho tacto debe indicar las razones del tratamiento diferido a los pacientes conlesiones menos graves o que estÆn en la sala de espera, y al mismo tiempo,iniciar la atención necesaria para salvar las vidas de quienes estØn enfermos olesionados gravemente. 2,3

La clave del reto

La valoración es la clave para resolver con Øxito el reto de la enfermería endesastres. La valoración debe anteceder el inicio del tratamiento. Lasintervenciones prioritarias se realizan con base en la valoración sistemÆtica.Ante una serie de condiciones que amenazan la vida, deben posponerse lasvaloraciones continuas, a medida que se ponen en marcha las medidas adecuadaspara contrarrestar dichas condiciones. Una vez logrado esto, la valoraciónsistemÆtica asegura que se han evaluado cuidadosamente todos los órganos ysistemas. 3

Las víctimas de un desastre constituyen un reto œnico, debido a que difieren dela mayoría de los pacientes clínicos en varias formas: 4

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� Las lesiones requieren con frecuencia de intervención inmediata queles salve la vida.� Los pacientes no han tenido oportunidad de prepararse para lasituación que ahora representa una crisis para su familia y para s;mismos.� Los pacientes pueden sufrir mœltiples lesiones.� Las lesiones pueden ser a veces tan tenues que no se detectaninicialmente.� Existe una gran posibilidad de que las víctimas presentencomplicaciones posteriores debido a la multiplicidad y gravedad desus heridas.� El periodo de rehabilitación es prolongado y exige una valoraciónconstante y ajustes por parte de todo el personal asistencial.

Valoración de las fases

La víctima de un desastre que se encuentre gravemente herida, requiere un mØdicomuy capacitado que realice muchas acciones a la vez. En el medio clínico, endonde se cuenta con una gran variedad de especialistas y terapias disponibles deforma inmediata, la valoración y el tratamiento administrados por un equipo detraumatología que se ha movilizado rÆpidamente, pueden comenzar simultÆneamente.En el sitio del desastre, en donde los recursos y la ayuda son escasos einexpertos, la directora de enfermería debe tomar decisiones respecto a laestabilización y transferencia. Sin embargo, antes de tomarlas, deben reunirselos datos apropiados.

La atención de las personas que sufren algœn traumatismo, incluye tres fasesprincipales de valoración 4,5

1. Reconocimiento inicial (evaluación y estabilización inmediata delpaciente como primera prioridad.)2. Valoración secundaria (despuØs de las medidas de reanimación yestabilización iniciales debe completarse una exploración mÆsdetenida para identificar todas las lesiones existentes).3. Valoración continua y sistemÆtica (una evaluación continua de laasistencia prestada y de la reacción de la víctima, tiene comoobjetivo identificar complicaciones inminentes o reales.)

Lleva mÆs tiempo interpretar una valoración que realizarla. En situaciones decatÆstrofe, la enfermera trabaja rÆpidamente, valorando varios sistemas y órganosdel cuerpo simultÆneamente, a partir del momento en que llega la primera víctima.Ella lleva al cabo una valoración de pies a cabeza de todos los sistemas yórganos del cuerpo en un lapso que no excede de 3 a 5 minutos, generalmentemientras escucha algunos reportes del caso y recibe información. La valoración depacientes con problemas importantes en las vías respiratorias, respiración ocirculación se practica en un tØrmino de 60 a 90 segundos para concentrarse enestas prioridades. 6

Las pautas que presentamos constituyen un esquema sistemÆtico que tiene como finobtener la mÆxima información posible en el mínimo de tiempo. A pesar de queexisten muchas formas de organizar una valoración, el aspecto mÆs importante esestablecer y seguir una rutina. El sistema es beneficioso por varias razones:

� Los datos se reœnen de una forma lógica y ordenada� Se evalœan todos los aparatos y sistemas del cuerpo� Se establecen prioridades de planificación� Se toman datos como punto de referencia para una valoración futura� Se obtiene as; un fundamento para formular los diagnósticosasistenciales

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Valoración inmediata de la víctima

La revisión inicial estÆ enfocada a identificar el potencial de las lesiones quepueden causar la muerte. Entre las prioridades inmediatas de la atención, estÆnlas funciones necesarias para mantener a las víctimas con vida, como son larespiración y la circulación eficaces. Si cualquiera de las dos falta o esinadecuada, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento apropiado, sin perdersegundos preciosos en la curación de lesiones menos urgentes. En esta fase puedeelaborarse un esquema para valorar principalmente las vías respiratorias, elritmo de respiración, la circulación, las vØrtebras cervicales y el grado deconciencia. Dicho esquema se identifica en inglØs con las siglas ABCs, en espaæolpodría recordarse como RRR CCC (vías Respiratorias, Ritmo de la Respiración,Circulación, vØrtebras Cervicales y Conciencia).

Las vías respiratorias y la columna cervical

La prioridad mÆxima es la valoración rÆpida de las vías respiratorias delpaciente. El paso inicial en el suministro de oxigeno es el desplazamiento delaire de la atmósfera hacia los alveólos y esta función requiere que las víasrespiratorias estØn despejadas y haya una ventilación apropiada. La ventilacióninadecuada ocasiona hipoxemia e hipoxia inmediatas y cuando el oxigeno deja dellegar al cerebro, se provoca una lesión irreversible en un tØrmino de 5 minutos.Considere rÆpidamente la posición de la víctima, la naturaleza de la obstrucciónde las vías respiratorias y la forma de despejarlas. Al realizar esta valoracióntenga en mente que si el paciente presenta fracturas y cortaduras en la cara yestÆ inconsciente, quizÆ hubo suficiente fuerza en el impacto como para fracturaralguna vØrtebra cervical. Una norma empírica es el suponer que existe fractura dedicha zona, si se observa una lesión grave arriba de la clavícula. Maneje alpaciente con el cuidado que supone una lesión de este tipo, hasta que lasradiografías de la columna prueben lo contrario. 1,7,8

La causa mÆs comœn de obstrucción de las vías respiratorias es la lengua de lavíctima. Sin embargo, cuando existe la posibilidad de una lesión de las vØrtebrascervicales no conviene ladear o inclinar la cabeza del paciente ni levantarle labarbilla en un intento de despejar la obstrucción, ya que esto provoca lahiperextensión del cuello. Un movimiento similar podría transformar una fracturade la columna cervical sin daæo medular, en otra con daæo de la misma. La columnacervical debe mantenerse en posición neutra con tracción perfectamente alineada,en la cual se comprende a la lengua por el plano frontal.

El primer mØtodo al que puede recurrirse es el desplazamiento del maxilarinferior hacia arriba. El operador coloca los dedos de una mano debajo de labarbilla y la levanta, al mismo tiempo oprime el labio inferior con el pulgar,abriendo así la boca ligeramente. Si se necesita respiración de boca a bocapueden obturarse los orificios de las fosas nasales del paciente con los dedospulgar e índice de la otra mano. La maniobra anterior es el mØtodo mÆsconveniente para utilizarse en víctimas que sufrieron algœn traumatismo, ya queno requiere de la hiperextensión de la cabeza.

Otra tØcnica para despejar las vías respiratorias es levantar la mandíbula. Eloperador coloca el pulgar alrededor de los incisivos inferiores y desplaza elmaxilar inferior hacia adelante. Sus desventajas incluyen la dificultad enconservar el agarre de la boca hœmeda, y en el peligro de una mordedura, si elpaciente recupera repentinamente la conciencia.

La tercer maniobra es empujar el maxilar inferior hacia adentro. Sujete el Ængulodel maxilar con ambas manos, una a cada lado, y desplÆcelo hacia el frente. Ladesventaja de esta maniobra es que requiere de ambas manos por parte del queopera y lo imposibilita para realizar otras maniobras de socorro. 8

La columna cervical debe inmovilizarse con la mayor rapidez posible. Cualquiertransferencia o movimiento del paciente debe hacerse sólo si la persona que lo

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atiende le conserva la cabeza y el tronco alineados y desplaza el cuerpogirÆndolo sobre si mismo como un todo. HabrÆ que colocar a la víctima sobre untablón largo y firme. Si no se cuenta con un collar cervical se colocan a uno yotro lado de la cabeza, bolsas de arena o toallas enrolladas, para evitar quegire el cuello hacia un lado y otro. Se le coloca tela adhesiva de 5 cm de anchosobre la frente y las toallas enrolladas se fijan al tablón. Otro tramo de cintaadhesiva se coloca en el tórax, para estabilizar la columna cervical por arriba ypor debajo. 9

Respiración

En segundo tØrmino, se debe valorar la respiración. La ventilación de lospulmones depende no sólo de las vías respiratorias, sino tambiØn de los alveólos,de los huesos rígidos que forman el tórax, así como de la integridad de losnervios y mœsculos que controlan los movimientos de las costillas y deldiafragma. 10 La enfermera debe iniciar la exploración de la respiración alcolocar su oído sobre nariz y la boca de la persona para verificar que haya elintercambio de ventilación. Tomar el pulso en la muæeca o el cuello del paciente,para valorar la circulación. Es importante que el tórax estØ al descubierto paraas; observar los movimientos respiratorios. Si no se percibe ningœn esfuerzoespontÆneo de respiración o Øste es demasiado dØbil, habrÆ que iniciar ycontinuar la ventilación asistida. 8

Circulación

El siguiente paso en la exploración es la circulación. Sin embargo, medir lapresión arterial en la revisión primaria no constituye un estudio œtil en esemomento. Simplemente con tomar el pulso se pueden obtener datos importantesacerca del rendimiento cardiaco. El pulso puede ser valorado rÆpidamente encuanto a sus características, frecuencia y regularidad. Si se palpa en la arteriaradial cabe suponer, en tØrminos generales, que la presión arterial es mayor de80 mm Hg. Si es palpable el pulso femoral, la presión sistólica es superior a 70mm Hg; y mayor de 60 mm Hg. si se palpa el pulso carotídeo. El tiempo que tardanen llenarse los capilares puede determinar rÆpidamente si el volumen de sangre esel adecuado. Una prueba capilar de la parte blanca o matriz de la uæa muestra lanormalización del color debajo de ella en un tØrmino de 2 o 3 seg, en un pacientenormovolØmico.

Si la sangre que sale en chorro denota hemorragia arterial, habrÆ que aplicarpresión directa a la herida, y si no se obtienen buenos resultados con estamaniobra, localice el punto mÆs cercano de presión entre la herida y el corazón yaplique presión con 3 dedos y no simplemente con el pulgar o con un dedo.

La hemorragia interna es mÆs difícil de valorar, pero puede detectarse por mediode los signos y síntomas de una conmoción hipovolØmica. Entre los sitios mÆsprobables en donde se puede presentar la pØrdida "oculta" de sangre estÆn eltórax, el abdómen, pelvis, el plano retoperitoneal o los muslos. Por ejemplo,cada hemitórax puede contener, incluso, mÆs de dos litros de sangre, 7,11 consulteel apØndice 2-A referente a los signos específicos de la pØrdida "oculta" deliquido hemÆtico.

Nivel de Urgencia.

Mientras la enfermera realiza las valoraciones y tratamientos iniciales, tambiØnvalora el nivel de conciencia de la víctima, tal como lo indiquen el estado dealerta y la orientación de la reacción del paciente. 12 La orientación respecto altiempo, el sitio y la persona denotan el funcionamiento cerebral. El nivel deconciencia puede significar cosas diferentes para distintas personas, y para unarevisión inicial rÆpida, el mØtodo ABDS (en inglØs AVPU) es sencillo, uniforme yfÆcil de recordar. 8

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A = AlertaB = Respuesta a estímulos bucalesD = Respuesta a estímulos dolorososS = Sin respuesta

Durante la revisión inicial, ABCs o RRR CCC, (vías respiratorias, ritmo de larespiración y circulación, vØrtebras cervicales y conciencia), trate de obteneruna descripción de lo que ocurrió, principalmente los mecanismos posibles delesión, para ayudarse a determinar cœales fueron las Æreas u órganos queposiblemente sufrieron algœn daæo en particular. Por ejemplo, la revisión de laescena del accidente y sus alrededores puede aportar pistas œtiles para entenderel mecanismo de la lesión y del traumatismo resultante. En tØrminos generales,entre mayor sea la velocidad con que se desplazaba el vehículo (vehículo de motoro el objeto que golpeó al paciente), mayor serÆ la lesión. En el caso deaccidentes automovilísticos, debe advertirse la posición del volante, lapresencia de los cinturones de seguridad para el abdómen, y el estado delparabrisas y de las manijas de las puertas o de las ventanas. Las quemadurasseæalan al socorrista los peligros de que haya ocurrido la inhalación de humo yla intoxicación por monóxido de carbono, así como la presencia de quemaduras enlas fosas nasales, la boca y la faringe. Las heridas por arma de fuego por loregular ocasionan hemorragias internas, perforaciones y fracturas. Toda lainformación de esa índole obtenido del personal de rescate es œtil paradeterminar la posibilidad de lesiones específicas. 8

Entre los signos que indican empeoramiento del estado de la víctima estÆn lossiguientes: 13

� piel fría y hœmeda� palidez cenicienta que denota una menor asperción de los tejidos, yreacciones de tensión debido al aumento de la actividad del sistemanervioso simpÆtico� diaforesis, respuesta de origen simpÆtico que surge en etapasfinales� cianosis, que denota lentitud de la corriente sanguínea, volumenproporcionalmente bajo de hemoglobina, y con ello disminución delcontenido de oxigeno de la sangre� alteración del nivel de conciencia, la cual inicialmente asume laforma de angustia, nerviosismo e irritabilidad, a medida que elsistema nervioso simpÆtico intensifica la secreción de epinefrina, ymÆs tarde se manifiesta en forma de apatía, letargo, confusión einquietud, conforme el cerebro recibe sangre y glucosa en cantidadesinsuficientes

Esta valoración inicial puede completarse en un tØrmino de 60 a 90 segundos y asíse asegura que las condiciones que amenazan la vida pueden ser determinadas ytratadas adecuadamente. El ApØndice 2-A ilustra la secuencia de prioridades de lavaloración inicial bÆsica ABCs o RRR CCC 2,4,7,10-12,14-17 TambiØn se seæalan losproblemas potenciales y las posibles causas de interferencias en elfuncionamiento, así como las medidas apropiadas de tratamiento urgente. En elcapitulo 5 se expone con mayor detalle la atención de la víctima que ha sufridomœltiples traumatismos.

Segunda valoración

DespuØs de la revisión inicial, la enfermera completa otra mÆs detallada. Una vezeliminadas las lesiones que pueden causar la muerte, esta segunda revisióncompleta asegura que se identificaron todas las heridas mayores, y así sefacilita el proceso de establecimiento de prioridades. La revisión dura de 3 a 5minutos aproximadamente y debe adaptarse a la situación específica. En algunoscasos de desastre, puede haber tiempo para iniciar la segunda valoración en ellugar mismo de los hechos; conforme se estabiliza el estado de las víctimas, se

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someten a selección y se espera que se les transporte. Desde un punto de vistarealista, el campo del suceso no es el mÆs adecuado para la segunda valoración,ya que en Øl puede carecerse de la ayuda suficiente y muchos pacientes quizÆnecesiten tratamiento inmediato para sus problemas de vías respiratorias, ritmode respiración o circulación. En estos casos, la segunda revisión deberÆrealizarse en el sitio de transferencia, conforme las víctimas sean llevadas parauna valoración y un tratamiento mÆs definitivos.

Ante la cantidad de datos por reunir y registrar, es absolutamente necesarioseguir un plan cuidadoso, pues sin el la enfermera pierde tiempo por repetiralgunos procedimientos. Sin embargo, un plan comprensible y conciso le permitemoverse con mayor confianza y eficiencia, gracias a que Øste cubre la informaciónque debe ocupar de forma rutinaria.

Organización de la Valoración

La enfermera puede llevar al cabo una valoración rÆpida comenzando por la cabezay terminando en los pies. Debe usar siempre un orden establecido, mientras revisacada porción del cuerpo. Durante la exploración es necesario establecer un ritmocómodo. Entre las pautas generales por seguir estÆn las siguientes: 11,18,19

� Proceder de la cabeza a los pies. Comenzar por el cabello y seguirhasta la punta de los pies. Esta secuencia permite la revisiónprogresiva y completa de todo el cuerpo, de manera que no se pasa poralto ninguna zona.� Progresar de lo general a lo específico. En primer lugar, hay queconsiderar a la víctima como un organismo completo; y despuØs poco apoco dirigir la atención a las Æreas, los órganos y los sitios conproblemas y molestias.� Ir de lo externo a lo interno. Es importante seguir el ordennatural de las estructuras, que pueden estar involucradas, cuando seexplora un orificio o un órgano.� Proceder de lo distante a lo próximo. Esta secuencia que refleja ladirección del flujo de sangre de regreso al corazón’ se aplica paraexplorar las extremidades

TØcnicas de valoración

La enfermera utiliza sus sentidos (excepto el del gusto) en el proceso devaloración. Los instrumentos son simplemente una continuación y amplificación deellos. En el proceso de revisión y estudio de enfermos se utilizan cuatrotØcnicas comunes: 1) inspección; 2) palpación; 3) percusión y 4) auscultación. Apesar de que la ejecución de estas tØcnicas exige capacidad y destreza motoras,con la prÆctica pueden dominarse fÆcilmente y su uso mejora la capacidad de laenfermera para efectuar una valoración eficaz y eficiente.

La inspección es la exploración visual de la víctimas para detectarcaracterísticas físicas importantes. Se comparan las observaciones detalladas yconcentradas con las normas o estÆndares establecidos. Pese a que la inspecciónparece ser el mØtodo menos complejo que se utiliza en la valoración física,requiere que el operador tenga conocimientos amplios y experiencia en laobservación. Por medio de la sola inspección se puede obtener hasta el 90% de losdatos que proporciona una exploración física. En raras ocasiones la palpación, lapercusión o la auscultación detectan alguna anormalidad que no haya generadoseæales previas de existencia en la inspección cuidadosa. Antes de tocar,observe.

La palpación utiliza el sentido del tacto para determinar las características delos tejidos u órganos. Cuando se realiza de forma adecuada, la palpación tantosuperficial como profunda constituye un recurso importantísimo para detectarmasas, cambios de temperatura o dolor. Hacer presión sobre cualquer parte delcuerpo y observar las expresiones faciales mientras se palpa, da claves valiosas

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para conocer el grado de dolor que experimenta el paciente. El conocimiento delas formas y texturas comunes de las estructuras fundamentales antes de palpar unÆrea, facilita la identificación de masas fijas o movibles. La palpación se debehacer con mucha suavidad sobre las estructuras que probablemente estØn inflamadas(como el bazo o el hígado potencialmente lesionados) vasos flebíticos o la pielde un anciano; todos Østos son tejidos friables que pueden daæarse fÆcilmente.Nunca se llevarÆ a cabo la palpación sobre tejidos congelados o sobre posiblesfracturas.

La percusión es el procedimiento en el que se golpea con suavidad, pero con vigorla superficie corporal para producir sonidos que reflejen la densidad, el tamaæoy la posición de las estructuras o los tejidos fundamentales. Los sonidosproducidos por la percusión variarÆn de acuerdo a la densidad del tejido en losplanos implícitos. La tØcnica mencionada es especialmente œtil para determinar lacantidad de aire o material sólido en el pulmón o el abdómen y para precisar loscontornos de los órganos o porciones del cuerpo cuya densidad es diferente. Lapercusión tambiØn puede utilizarse para saber si ha cambiado la densidad normal;por ejemplo, la percusión revela pesadez sobre la resonancia normal del pulmón.Se necesita una combinación de habilidades auditiva y manual para ejecutar lapercusión de forma precisa.

La auscultación es el proceso de escuchar los sonidos producidos por los diversosórganos del cuerpo, a efecto de detectar sus variaciones sobre lo normal. Exceptoen el estudio del abdómen en el que despuØs de la inspección se realiza laauscultación, por costumbre esta ultima constituye la fase final del proceso dela revisión en 4 etapas.

La auscultación inmediata que se hace sin estetoscopio resulta de gran utilidadpara evaluar sonidos como sibilancias, estridor, ruidos intestinales o laimposibilidad de decir una frase completa en una sola emisión de aire. Laauscultación mediata que se realiza con el estetoscopio, identifica los sonidosinternos del corazón, los pulmones y el abdómen así como frotes y soplos. 19,20,21

TABLA 2 - 1 Escala de coma de Glasgow

Órgano/Acción Respuesta PuntuaciónOjos Abiertos espontÆneamente 4

Abiertos bajo órdenes verbales 3

Abiertos a causa de un dolor 2

No hay respuesta 1

Mejor respuesta motora

Bajo órdenes verbales Obedece 6

Bajo un estimulo doloroso* Localiza el dolor 5

Flexión- retracción 4

Flexión- anormal (rigidez dedecorticación)

3

Extensión (rigidez de decerebración) 2

No hay respuesta 1

Mejor respuesta verbal** Orientada y con conversación 5

Desorientada y con conversación 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos incomprensibles 2

No hay respuesta 1

Total 3- 15Notas: *"Aplicar" los nudillos al esternón; observar los brazos.**Despertar al paciente por medio de estímulos dolorosos, en caso necesario.Fuente. Adaptado con la autorización de Jennett B. Teasdale G: "Aspectos del comadespuØs de una lesión grave en la cabeza". Lancet 1977; 1:878.

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A pesar de que el olfato es a menudo uno de los sentidos mÆs olvidado, tambiØneste puede aportar datos œtiles. Los olores identifican a un paciente, desde lafetidez de la secreción de una herida, hasta su presencia sobreperfumada. Losolores pueden clasificarse de fØtidos, dulces, nauseabundos, parecidos a laacetona, fecales, suaves, fuertes o dØbiles.

Revisión de la cabeza a los pies

Es importante para la enfermera tener en mente que la segunda revisión no implicauna exploración física completa, sino la revisión de todas las partes y órganosdel cuerpo. Debido a que puede desviarse fÆcilmente, por el primer hallazgopositivo, la enfermera debe preguntarse constantemente, ¿quØ mÆs puede estarfallando? El ApØndice 2-B presenta una revisión de la cabeza a los pies, muyfÆcil de entender; así como los tiempos aproximados que dura cada fase.1,2,5,7-9,11,21-26, La escala de coma de Glasgow (tabla 2-1) se basa en la abertura delos ojos, las respuestas verbales y motoras, y es una forma rÆpida y prÆctica dedetectar cambios en el nivel de conciencia. La escala numØrica graduada varía de3 a 15 puntos. Cuanto menor es la puntuación, mÆs grave es el estado de lavíctima. El nivel de respuesta menor de siete puntos denota un estado de coma, entanto que el nivel por arriba de 9 puntos no seæala un estado de coma. El cuadroincluye los puntos clave respecto a las diferentes tØnicas y sus hallazgos. Lostiempos sugeridos pueden parecer poco reales para el operador novato; sinembargo, el desarrollo de un revisión organizada y sistemÆtica, seguida de unaprÆctica diligente, harÆ que el proceso de valoración se vuelva algo comœn ycorriente dentro de los tiempos sugeridos.

Recolección y registro de datos

Aunque a veces parezca imposible, la enfermera debe ser breve y concisa, yaprender a describir los hallazgos de forma objetiva, de acuerdo a sus sentidos:¿Que vio? ¿QuØ escuchó? ¿QuØ sintió? Debe evitar utilizar tØrminos vagos como"normal" o "sin problemas". Tener en mente quØ es lo normal, y registrar todo loque se ajusta a ello o no. TambiØn debe recordar que algunas normas paraparÆmetros como color de la piel, turgor, proporción corporal y distribución delas grasas, varían en cuanto a la edad y origen Øtnico de la persona. En lugar deetiquetar los hallazgos es mejor describirlos, de manera tal que un observadorindependiente pueda llegar a la misma conclusión. Una forma de fuente derecolección de datos comprensibles, que sigue al proceso de la valoración,facilitarÆ la recolección y el registro de información vital. Una muestra de estaforma se presenta en la tabla 2-1 que puede servir como el registro inicial de lavaloración y el tratamiento, y tambiØn como una hoja de evolución clínica.

Historial clínico

Recolectar un historial clínico adecuado es tan importante como realizar unabuena exploración física. En una situación de desastre, la enfermera no puedellevar a cabo la entrevista pausada que sigue al formato clÆsico: principalesmolestias, historia de la enfermedad actual, historial mØdico anterior,antecedentes familiares, historia psicosocial y revisión de órganos y sistemas.Ella debe reunir de forma rÆpida y concisa la información necesaria.

El paciente debe ser abordado de una manera que le ayude a disipar temores yangustias. Se recomienda conservar una actitud tranquila y decir al pacientealgunas palabras amables. Durante el transcurso de la exploración inicial puedenobtenerse los historiales clínicos inmediatos de mayor importancia al recordar untØrmino mnemotØcnico conveniente como AMEUH, en inglØs AMPLE: 8,21

A = alergias. Especialmente a la penicilina, otros antibióticos o medicamentosque pueden ser necesarios durante el tratamiento de los traumatismos.M = medicamentos que recibe el paciente, que podrían afectar su condición. Debepreguntar al paciente si se le ha administrado algœn medicamento contra

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cardiopatías, anticoagulantes, narcóticos o esteroides, en el pasado o en elpresente. Trate de averiguar la fecha en que se le aplicó la ultima vacunaantitetÆnica.E = enfermedades o lesiones pasadas, que podrían aportar datos importantesconcernientes a la necesidad de tratamiento del paciente o la reacción al mismo.V = œltimo alimento o consumo por vía oral. La digestión puede retrasarse despuØsde una lesión, y por ello hay que considerar la posibilidad de retencióngÆstrica, vómito y aspiración.H = eventos que precedieron o siguieron al incidente. El grado en el que elpaciente recuerde los hechos mencionados permite una estimación aproximada delnivel de conciencia y la gravedad de la lesión, y puede aportar en el cuerpopistas del sitio y los mecanismos de Østa.

Información adicional

En circunstancias óptimas, el historial debe obtenerse del paciente, en caso deque estØ en condiciones de referir lo sucedido. Si el paciente parece noentender, habrÆ que considerar que puede estar sordo, no hablar espaæol, opadecer algœn trastorno neurológico. Puede estar pasando por un choque físico oemocional y ser incapaz de contestar preguntas.

RECUADRO 2 - 1 Hoja de evaluación de traumatismo mœltiple y de evolución

1. V˝AS RESPIRATORIASVías de respiración artificial_______Tamaæo_______Tiempo___________O2terapia: Tipo__________________Litros/min.______________________Traqueotomía___________________

2. RESPIRACIÓNAsistencia ventilatoria_____________Esfuerzo respiratorioespontÆneo_____________________Frecuencia y características_______Cases en sangre arterial___________(VØase hoja de resultados)

3. CIRCULACIÓNSitios de hemorragia externa_______Apósitos de presión______________Suturas ____________(por practicar)Estudios de laboratorio ordenados:Hematimetría completa____________Contenido químico de la sangre_____Circulación total por min. __________Unidades ___AU ___PT/PTT_____Estado cardiovascular____________Frecuencia y característicasdel pulso________________________Arritmias ______DVY________EdemaPulsos perifØricos_________________Tiempo de llenado capilar___________

4. FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSAAngiocath calibre: 18 ____16_____14Sitios__________________________Soluciones: Lactada de Ringer______Otras _________Hora_____________Velocidad de flujo_____Bomba IV ___Flujo cronometrado_______________Sangre: Cantidad______Tiempo_____

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5. SIGNOS VITALESMedir cada 15 min.Hora PA P R T________________________________________________________________________________________________________________________________

6. EXPLORACIÓN SECUNDARIA (BREVE)Cabeza-cuello_____________________Esfera neurológica_________________Puntuación de coma________________Tórax____________________________Abdomen_________________________Genitales_________________________Extremidades______________________Piel______________________________

A. InmovilizarB. Preparar para transporte y notificar a la instalación destinatariaC. Preparar para cirugíaD. Decadron 50 mg por vía intravenosaHora (se administra si hay depresión del sistema nervioso central)

7. EVIDENCIA DE HEMORRAGIAMASIVA EN TÓRAX O ABDOMENTraje antichoque:Tiempo aplicado___________________Presiones _______________________Hora en que se comenzó aquitarse_________________________

8. EVIDENCIA DE TAPONAMIENTOCARDIACOPericardiocentesis _______________Drenaje del miocardio ____Hora_____Notas___________________________

9. NEUMOTOR`XICA TENSIÓNDiÆmetro de la sondaen tórax__________________________Aplicador por______________________Drenaje___________________________MØtodo de drenaje: Cerrado__________2 Frascos_________________________

10. EVIDENCIA DE INFARTO O CONTUSIÓN DEL MIOCARDIOControl de la hemodinÆmica:Dopamina_________________________Solución_________% de Dopamina

11. INMOVILIZAR TODAS LAS FRACTURASSitios_____________________________Tipo de inmovilización________________

12. COLOCACIÓN DE LA SONDA DE FOLEYHora______ Tamaæo______Tipo_______DiuresisHora volumen color/consistencia___________________________________________________________________________________________________

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_________________________________

Presencia de eritrocitos______Ordenarpielografía intravenosa y cistoscopía.

13. COLOCACIÓN DE SONDA NASOG`STRICACalibre_____Succión: Constante______Intermitente_______________________Diuresis: Tipo de irrigación___________Hora Cantidad Color/consistencia____________________________________________________________________________________________________________________________________

14 ORDEN PARA RADIOLOG˝ATórax_____Columna cervical_________Extremidades_____________________Continuar la inmovilización de cabeza y cuello

15. LAVADO PERITONEAL INDICADOSí______No________Hora_________Tamaæo del angio________________Ejecutado por___________________Volumen y descripción___________________________________________

16. COLOCAR APÓSITOS EN LAS HERIDAS`reas__________________________Inmunización antitetÆnica: Tipo______Cantidad________ Hora___________Antibióticos: Tipo_________________Candidad____Vía_____Hora_______Otros: Tipo______Candidad________Vía_____Hora___________________

Firmas__________________Dr________________________EnfFuente: Adaptado con la debida autorización, de la Hoja de evolución de unpaciente con mœltiples traumatismos y que requiere atención especial, CentroMØdico de Cedar City, Utah.

Si la persona estÆ inconsciente, no colabora o no habla espaæol se podrÆnexplorar otras vías para obtener un historial adecuado. Es necesario preguntar alpersonal de policía o de socorristas respecto a la hora, el tipo de accidente yel sitio en que ocurrió; la posición en que se encontró al paciente; los datos dela valoración inicial, cualquier actividad convulsiva observada y las medidas detratamiento de apoyo terapØutico que se tomaron.

La víctima tambiØn puede estar separada de su familia o amigos y no llevarconsigo ningœn objeto de identificación, como billetera o bolsa de mano. Sinembargo, si estÆn presentes los familiares o amigos cercanos, ellos puedenaportar la información concerniente a alergias, medicamentos, prótesis(incluyendo aparatos de audición o lentes de contacto) y cambios decomportamiento antes de la admisión. AdemÆs, la enfermera debe buscar algœnbrazalete o collar que contenga una identificación de tipo mØdico, pues en ellosse incluye una lista de problemas no manifiestos, como alergias, y proporcionannœmeros de identificación y de telØfonos de emergencia que funcionan las 24 hrs.Es importante llamar a ese telØfono y proporcionar el nœmero de identificacióndel paciente, para así tener acceso a su historial clínico, captado en un archivocomputadorizado. Pese a que es poco probable que la información del brazalete ocollar de alerta mØdica pueda obtenerse por personas que laboran en la escena de

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los hechos, un seæalamiento en la hoja clínica de la víctima, indicando que seencontró dicho brazalete, alertarÆ al personal de la instalación receptora, paraque solicite la información apropiada. Sea cual sea la fuente de información,habrÆ que mencionarla por escrito en la historia clínica. 11,24,27

Valoración continua

En este punto se han completado las primeras dos etapas de la valoración. Latercera, que es de observación y evaluación continua, identifica rÆpidamente loscambios en el estado de la víctima. Nuevos estudios de laboratorio yhemodinÆmicos pueden ayudar a determinar la gravedad del traumatismo y laeficacia del tratamiento. Por su medio, puede administrarse el tratamientodefinitivo para los problemas no detectados en las revisiones inicial ysecundaria. Mientras la enfermera tenga a su cuidado al damnificado, deberÆejercer permanentemente las tareas de valoración, planificación, suministro deatención, evaluación y comunicación ininterrumpida. La valoración continua ysistemÆtica permite a la enfermera estar alerta respecto a cambios en el estadoclínico del paciente, los cuales pueden requerir una intervención rÆpida ydecisiva o su notificación instantÆnea al mØdico.

Para resumir brevemente, la secuencia apropiada en el tratamiento de undamnificado es la siguiente: 8,28

� Realice una revisión inicial rÆpida del estado de la víctima,focalizada hacia las funciones vitales de respiración, circulación,nivel de conciencia y hacia la posibilidad de que exista una lesiónen la columna cervical.� Evalœe y asegœrese de que no haya obstrucción de las víasrespiratorias.� Asegœrese de que el intercambio respiratorio sea eficaz.� Mantenga o restaure una circulación eficaz.� Efectœe una revisión secundaria rÆpida y completa; evite elmovimiento excesivo del paciente, en especial si se sospecha de unalesión en la columna.� Registre todas las observaciones importantes, como el nivel deconciencia, el diÆmetro pupilar, los signos vitales, las deformidadeso anormalidades, para que sirvan de línea de referencia.� Obtenga una historia de la lesión y de los hechos anteriores yposteriores al accidente, y pregunte acerca de las alergias, losmedicamentos, las enfermedades pasadas y hora en que ingirió elœltimo alimento.� Cubra las heridas abiertas haciendo la presión para controlar elsangrado, segœn sea necesario.� Inmovilice las fracturas obvias o sospechadas, y mantenga el cuelloy la espalda inmóviles en el caso de suponer que hay algœntraumatismo en la columna.� Auxilie en la transferencia de las víctimas hacia la instalaciónapropiada de tratamiento.

Errores y precauciones

DespuØs de terminar la valoración y registrar todos los hallazgos, ¿quØ debehacerse? La primera parte del proceso de evaluación comprende la recolecciónadecuada de datos; la segunda parte, de igual importancia, consiste en elanÆlisis y la interpretación de la información para formular diagnósticos deenfermería e iniciar el tratamiento idóneo. Sobre todo hay que darle al anÆlisisde los datos la misma atención cuidadosa que se puso en su recolección. Eviteformular conclusiones exageradas y quizÆs inexactas. Por ejemplo, si la personaestÆ inquieta, combativa, agresiva, y presenta incontinencia vesicular o

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intestinal, con una higiene personal precaria y un aspecto desaliæado, no se debeasumir automÆticamente que se trate de un problema de alcoholismo, drogadicción oun trastorno psiquiÆtrico, pues la persona puede padecer en realidad una lesióncerebral o hipoxia. De forma semejante, el caso del individuo con contraccionesprematuras ventriculares multifocales no significa automÆticamente que se tratade una cardiopatía grave, Øl puede sufrir una arritmia cardiaca benigna surgidaaæos atrÆs o una intoxicación por ingestión de un medicamento llamado digital.Nunca suponga como posible que se pueden identificar instantÆneamente todos losproblemas de un paciente.

La enfermera debe tener sus cinco sentidos alerta para detectar cambiosrepentinos en el estado clínico del paciente. 11 Unas cuantas indicaciones puedenser œtiles para evitar que cometa algunos errores comunes. 11,29

� Siempre corrobore lo que cree escuchar. Los pacientes pueden darrespuestas que a su juicio son las que la enfermera desea oír.Utilice preguntas abiertas y deje a la persona describir su problemacon sus propias palabras.� Recuerde que lo que usted ve rara vez es el cuadro completo. Muchaslesiones van mÆs allÆ de lo superficial como la punta de un iceberg.� Efectœe una valoración detenida que se inicie con su inspecciónvisual, y vaya seguida de la palpación, la percusión y laauscultación.� No circunscriba su valoración œnicamente a la zona del cuerpo encuestión o a los signos mÆs manifiestos del trastorno. Evite lavisión limitada, que a veces culmina en conclusiones erróneas yprecipitadas.� Busque las causas; puede haber una o muchas para los problemasdetectados, como dolor en el pecho, disnea o confusión, algunas deellas benignas y otras mortales.� No excluya la posibilidad de que exista un problema, sólo porqueusted no detecte el síntoma típico.� Con gran cuidado adapte la valoración hecha, de modo que incluyatodos los posibles problemas subyacentes que puedan producir unsíntoma en particular.� Busque hechos importantes en el historial clínico personalanterior. Los enfermos a veces no conceden la debida importancia alas enfermedades sufridas en el pasado y sus efectos implícitos en lacondición actual.� Recuerde que todos los pacientes psiconeuróticos fallecenfinalmente a causa de alguna enfermedad orgÆnica. Incluso, el mismopaciente con síntomas mœltiples e infundados puede llegar a tener unproblema grave.

Cuando los pacientes digan que tienen una urgencia y que necesitan ayuda,probarlo no es asunto de ellos. No se arriesgue a una desgracia por ignorar odescartar el temor de un paciente. Toda persona debe sentir que se le escucha yentiende y que la gravedad de su condición se ha evaluado de manera justa.

El tratamiento efectivo en situaciones de desastre a travØs del empleo de lavaloración rÆpida y precisa es semejante a un caleidoscopio. El cuadro cambialigeramente conforme cada persona es evaluado y tratada. Así como la intensidadde la luz acrecenta los colores del caleidoscopio, la agudeza del problema y elvolumen de pacientes intensifican la necesidad de enfermeras capacitadas en laslabores de valoración y selección. La directora de enfemería debe estarconsciente de que los pacientes esperan que se les atienda y coordinar el flujode los mismos de manera que todos se sientan cuidados y no se deje de tratarningœn problema. 29 Su habilidad para la valoración inmediata mejora la eficaciade la atención en desastres y el índice de supervivencia de los pacientes.

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ApØndice 2-A: Revisión inicial: Exploración de funciones vitales en90 segundos(vías respiratorias ritmo respiratorio circulación)

Observación Critica Indicación Sospechaprioritaria

Víasrespiratorias

Obstrucción devíasrespiratorias

TraumatismomaxilofacialEstridorAsfixiaAusencia demovimiento deairePiel roja ocianóticaInconsciencia

Acumulación desangre, mocovómito u otrosmaterialesEdema de tejidosblandosReacciónalØrgicaObstrucción dela lengua

Identificar lacausa Cuerpoextraæo:combinar golpesen la espalda ymaniobra deHeimilchRastrear con eldedo algœnobjeto extraæovisible(nunca seharÆ el rastreoa ciegas)Edema:Colocación deuna cÆnula osonda ocricotireotomíade urgenciaAlergia:Tratamiento deanafilaxiaObstrucción dela lengua:ejecutarmaniobras deinclinación dela cabeza conelevación delmentón oelevación dementón y maxilar

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inferior olevantamientodel maxilar, sininclinación dela cabeza.

Respiración Ventilacióninadecuada

Ausencia derespiraciónespontÆnea o deambos campospulmonares

En caso de nohaberrespiraciónespontÆneadespuØs de abrirlas víasrespiratorias,iniciarventilaciónartificial.De ser posiblecolocar enposiciónintermedia deFowler parafacilitar larespiraciónAdministraroxígenosuplementariosiempre que laventilación seainadecuada

DesplazamientoAire subcutÆneoRetraccionescostales

Desviación de latrÆquea porfractura de estaestructuraTensiónneumotorÆxicacondesplazamientodel mediastino

En estasituación puedenecesitarsetraqueotomía deurgencia, si esimposible laventilación

RespiraciónparadójicaRuidosrespiratoriosinaudibles condesplazamientomínimo de lapared del tórax

Neumotórax porfractura decostillas ypunción depulmón

Introducir sondaen tórax paradrenaje de airey liquidosanguinolento delas zonasperipulmonarespara permitir lareinflación

Circulación Hemorragiaexterna

Lesión arterialpor fracturas odesgarres graves

Herida en elcuero cabelludoo las sienesHeridainfraorbitariade la cara

Comprimir laarteria temporalAplicar presióna la arteriafacial que estÆen el borde delmaxilar inferior

Herida en elcuello

Comprimir laherida; nocomprimir laarteria carótida

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Herida del brazou hombro

Comprimir laarteriasubclavia contrala clavícula

Herida en elcodo o la partebaja del brazo

Comprimir laarteria humeralcontra el hœmero

Herida delantebrazo

Comprimir lasarterias cubitaly radial en elhueco del codo

Herida de lamano

Comprimir lasarterias cubitaly radial en lamuæeca

Herida del muslo Comprimir laarteria femoralcontra el fØmur

Herida de laparte baja de lapierna

Comprimir laarteria popliteaen el huecopopliteo detrÆsde la rodilla

Herida de lospies

Aplicar presióna todas lasarterias en eltobillo

Hemorragiainterna

Insuficienciarespiratoriagrave

Hemorragiadentro del tórax

Elevar lacabecera de lacama parafacilitar larespiraciónAdministraroxigeno

Arritmiascardiacas

Cuantificar lospulsos apical yperifØricoVigilar ycombatir lasarritmiasPrepararse parala colocación deuna sonda entórax.

Distensiónabdominal

Hemorragiadentro delabdomen

Lavar elestómago conhielo, si elsangrado serelaciona conuna œlcerapØptica

Abdomen rígidocomo si fuerauna tablaDolor de rebotea la palpaciónVómito yparÆlisis del,entumecimiento y

Prepararse paraadministrarcimetadinaintravenosaPrepararse paraparacentesis

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dolor en laspiernas Hematomaen el flanco

Distensiónabdominal opØlvicaDolor espontÆneoy a la palpaciónen la parteinferior delabdomen Dolor enla espalda bajaSangre en orinaDisminución deemisión de orina

Hemorragiadentro de lapelvis

Fractura depelvis:prepararse paratracción ocirugíaInmovilizar concabestrillopØlvicoColocar sonda deinserción delcatØter de Foleyen vejiga(Precaución: nointroducirla sise sospechalesión de lauretra) Observarel volumen y elcolor de laorina

Eritema delmiembro afectadoDolor y rigidezdel musloLocalización deledema y cambiode tamaæo

Hemorragiadentro del muslo

Aplicarcompresasheladas Elevarel miembroinferiorafectadoAplicar unafØrula neumÆticade plÆstico

ApØndice 2-B: La valoración secundaria: Revisión de pies a cabezaen un lapso de 3 a 5 min

Tiempo aproximado Fase de valoración Puntos clave12 a 15 seg Valorar el aspecto

general y el nivel deconciencia:� Paciente consciente

Medir el nivel de orientación.� Corroborar y seæalar por escrito lasacciones que puede ejecutar el pacientey las reacciones desencadenadas poraplicación de estímulos estÆndar� Revisar su estado de alerta yorientación al formularle preguntas delos hechos.� Observar si el sujeto estÆ inquieto ycombativo, si su diÆlogo es incoherenteo farfullante o si entiende y respondelas preguntas de forma apropiada.

� Pacienteinconsciente

Valorar el nivel de conciencia� Usar la escala de coma de Glasgow yotra escala objetiva (vØase la Tabla2-1)� Observar si hay movimientosespontÆneos de las extremidades, enambos lados e iguales

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� Buscar evidencias de una postura dedecerebración: aducción, extensión ehiperpronación de los brazos; extensióny flexión plantar de las extremidadesinferiores (por lo general es elresultado de traumatismo del tallocerebral)� Buscar evidencia de una postura dedecorticación: flexión de los brazos,las muæecas y dedos de las manos;aducción de las extremidadessuperiores; extensión, rotación internay flexión plantar de las extremidadesinferiores (por lo general es elresultado de traumatismo cerebralgrave)� Medir la reacción ante estímulosverbales, tÆctiles y dolorosos;clasificar la reacción comointencionada, inapropiada o nointencionada.Si el paciente no estÆ totalmentealerta y orientado puede sospechar:� DØficit necrológico� Lesión craneoencefÆlica� Insuficiencia de oxigeno� Desequilibrio hidroelectrolítico� Infecciones (toxinas internas)� FÆrmacos 0 alcohol (toxinas externas)

45-60 seg Valorar cara, cabeza ycuello:

� Inspeccionar ypalpar la cabeza y elcuero cabelludo� Inspeccionar la cara

Buscar desgarres, avulsiones de tejidodeformidades y zonas blandas (puedenindicar fractura con hundimiento delcrÆneo).Revisar la simetría, ptosis, palidez,enrojecimiento de la piel congestión,cianosis peribucal, equimosis orbitariay enrojecimiento conjuntival,hemorragia abundante en la conjuntiva(signo de Pirchers) que denotantraumatismo abdominal graveSi el paciente tiene piel obscura hayque revisar la conjuntiva, lasmembranas mucosas, las palmas de lasmanos y plantas de los pies.Buscar cualquier laceración en la cara,pero es importante no distraerse con unsangrado superficial

� Inspeccionar losojos y las reaccionespupilares

Revisar las pupilas para apreciar sutamaæo, movimiento y reacción directa yconsensual a la luzRevisar que haya un reflejo cornealintactoObservar signos de traumatismo, cuerpoextraæo, infección, hipovolemia, lesiónen el nervio simpÆtico o la presenciade lentes de contacto

� Inspeccionar losoídos y nariz

Observar el color, el volumen y laconsistencia de cualquier líquido dedrenaje

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Buscar signos de derrame de liquidocefalorraquídeo(el liquido no coagula;muestra el signo del anillo y presenciade glucosa). En caso de que el signodel anillo sea positivo, la sangre quegotee en una esponja o un filtro noforma la mancha coman, y en vez deello, los componentes de la sangreforman uno o dos anillos en laperiferia en tanto que el centropermanece limpio

� Revisar la boca Revisar la mucosa bucal y debajo de lalengua; advertir inflamación, cianosis,sangrado o dientes faltantesAspire el aliento del paciente (frutal,a acetona o alcohol) Revisar lapresencia de un reflejo adecuado.

� Inspeccionar ypalpar el cuello

Preguntar si el paciente sufre dolordel cuello; palparen busca de espasmosmusculares en tanto se conserva lainmovilización; palpar las apófisisespinosas; advertir un dolor local,limitación de movimiento, crepitación odeformidad de las apófisis espinosasInspeccionar y palpar las venasyugulares en busca de una distensión,pulsaciones o colapso.Palpar la trÆquea y si estÆ desviadavalorar los ruidos pulmonares y pensaren una posible atelectasia, tensiónneumotorÆxica o derrame pleuralPalpar en busca de crepitación,enfisema subcutÆneo; si los hay, pienseen la posibilidad de una fractura de latrÆquea y el neumotóraxLa lesión del cuello de un pacienteinconsciente se sospecha por lapresencia de arreflexia flÆccida,especialmente con flaccidez delesfínter rectal; respiracióndiafragmÆtica; capacidad de flexionarpero no de extender los antebrazos;reacción dolorosa en la parte de lasclavículas pero no debajo de Østas;priapismo

50 a 60 seg Valorar el tórax Inspeccionar la simetría de laexpansión torÆxica, posición decomodidad, retracción o empleo demœsculos accesorios de la respiración,equimosis, desgarres, heridaspenetrantes, drenaje o deformidadesRevisar la estabilidad del tórax y lajaula costal ejerciendo presión en elesternón y empujando los lados de lascostillas hacia el centro; el enfisemasubcutÆneo se detecta por palpaciónPercusión y auscultación bilateralespercibir los ruidos normales yanormales de la respiraciónContar y anotar la frecuencia y elritmo respiratorios

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Anotar si los ruidos cardiacos sondistantes o apagadosContar el pulso apical

30 seg Valorar el abdómen Inspeccionar si se presenta distensión,masas manifiestas, cicatrices,trastornos de la piel, desgarres,heridas penetrantes, contusiones,equimosis o secrecionesAuscultar comenzando en el cuadrantesuperior derecho a un costado delombligo y desplazarse en el sentido delas manecillas del reloj, por loscuatro cuadrantes; observar los ruidosintestinales (ruido de gorgoreointermitente de cinco a treinta vecespor minuto); (sonidos parecidos a unmurmullo) o frotes (como dos piezas decuero que se frotan).Realizar la percusión para detectar eltamaæo y la localización de órganos ymasas; advertir timpanismo;(estructuras huecas o llenas de aire) omatidez (tejido denso).Por œltimo palpe para no perturbar losruidos intestinales; efectœe unapalpación suave para relajar lamusculatura y valorar de forma generaly una palpación profunda para detectarmasas y visceromegaliasAnote dónde se localiza el dolor, elespasmo, la rigidez o el dolor derebote a la palpaciónPalpar crestas ilíacas; aplicar presióna las espinas ilíacas antero superioresy a la sínfis del pubis (el dolor a lapresión sugiere fractura pØlvica 0separación articular)

10 seg Valorar los genitalesy el perineo

Buscar desgarres, hinchazones,secreciones, incontinencia, sangre enel meato (no se introducirÆ una sondasi se sospecha de lesión uretral)

60 seg Valorar lasextremidades

Inspeccionar deformidades obvias,heridas, fracturas, zonas equimóticas yquemaduras; inmovilizar con fØrulas sise sospecha fracturaValorar movimientos de lasextremidades; si el paciente estÆinconsciente detectar posturas dedecerebración o descorticación y siestÆ consciente, detectar la igualdad yla adecuación de la potencia motoraValorar los 5 puntos bÆsicos en amboslados:� Dolor. Pedir al paciente que localicey describa el dolor; preguntarle siaumenta o disminuye; palpar lasextremidades y comenzar desde la zonamÆs alejada al dolor y palpardeformidades de la crepitación� Pulso. Revisar todos los pulsosperifØricos advirtiendo los que estÆn

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en un punto distante a cualquier lesión� Palidez. Anote el color de las palmasde las manos y plantas de los pies;mídase el tiempo de llenado capilar(normal de 3 a 5 segs); mídase latemperatura de la piel� Parestesias Pedir al paciente quedescriba lo que sienta (nada,entumecimiento 0 sensación de"agujas"); pruebe el grado desensibilidad con la punta de unapresilla (clip) para papel o elcapuchón de una pluma� ParÆlisis Valorar la fuerza deagarre; pedir a la víctima queflexione, extienda, efectœe la aduccióny abducción de las extremidades dentrode los limites que le permite el dolor(si no puede mover los brazos y laspiernas no aumente su angustiainsistiØndole en que lo haga)Piense en una posible lesión medular siel paciente tiene dolor en la espaldaespontÆneo o a la palpación; si hadisminuido el nivel de conciencia, siexiste lesión en la cabeza o el cuello,si es evidente la pØrdida sensitivamotora o si lo sugiere el mismomecanismo de la lesiónCualquier persona que pueda flexionarcon suficiente fuerza ambos brazos anivel del codo, que pueda abrir ycerrar fÆcilmente ambas manos y quepueda girar con fuerza los tobillos ylevantar cada pierna desde el nivel dela camilla, posiblemente no tengalesión de la columna. Los patrones dedebilidad pueden variar; sin embargo,la debilidad del brazo y la mano sueledenotar lesión cervical pero ladebilidad de las piernas con normalidadde la potencia en los brazos sugierelesión de la columna dorsal o lumbarMedir la presión arterial en ambosladosDetectar si hay edema en los pies o enel sacro

Si el tiempo y la situación del enfermo lo permiten, voltØelo para efectuar unavaloración exhaustiva del dorso. Nunca haga esto con un paciente del quesospecha lesión de la columna cervical o fractura de la pelvis

30 a 45 min Valorar cabeza, cuerocabelludo y cuello

Continuar la inspección y palpar enbasca de desgarres, deformidades ydolor a la palpaciónDetectar cualquier decoloración,abrasiones o deformidades

Valorar la caraposterior del tórax

Valore si hay dolor espontÆneo y a lapalpación y deformidades a lo largo detoda la columnaRevisar si existen equimosis, heridasabiertas, heridas penetrantes oexteriores, segmentos flÆccidos o

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sangre. Realice la palpación ypercusión para detectar dolor en elÆngulo costovertebralPercutir y auscultar ruidos pulmonares,para conocer la igualdad de los mismosy la presencia de ruidos adventicios

Valorar los costados ylos glœteos

Identificar un sangrado retroperitonealy algunas manchas equimóticas en losflancos

Valorar el perineo Efectuar un examen del recto paradeterminar la presencia o ausencia deltono esfinteriano y la presencia oausencia de sangre manifiesta

Valorar lasextremidades

Inspeccionar y palpar las extremidadesen busca de manchas equimóticas, dolora la palpación, deformidades y heridas

3. Atención y selección en la escena del desastre

Ralph L. Brown, E.M.T.-P., P.A.-C.

El sitio en que ha ocurrido un desastre constituye uno de los medios mÆsdifíciles en los que deben actuar las enfermeras. Muchos son ruidosos, peligrososy confusos. En ellos las enfermeras deben trabajar muy de cerca con personaldesconocido para ellas, utilizar equipo con el cual pueden no haber tenidoexperiencia y seguir algunos procedimientos diferentes a los normales en laprÆctica clínica diaria. Sin duda, la tensión emocional y física son factoresextremos.

Este capítulo examina en detalle los problemas que deben afrontar las enfermerasen la escena de un desastre, los pasos que deben seguir para superarlos y laforma en que pueden aplicar sus conocimientos y experiencia para que la atencióndel paciente tenga un resultado positivo. La organización del sitio del desastrey el proceso de selección que se lleva a cabo allí mismo son aspectos quedestacaremos. El capitulo concluye con sugerencias que pueden utilizar lasenfermeras en su preparación para auxiliar estas situaciones.

El reto en la escena del desastre

Los conocimientos de una enfermera para la atención de los pacientes son muyrequeridos en una situación de desastre; sin embargo, antes de que las enfermerasestØn capacitadas para enfrentar tales circunstancias, es necesario quecomprendan los innumerables problemas y dificultades que pueden distraer ydesviar sus esfuerzos. Estos problemas pueden dividirse en tres tiposprincipales: 1) entornos peligrosos; 2) sistemas sobrecargados y 3) atencióninapropiada de las víctimas.

Peligros en la escena del desastre

El sitio de la catÆstrofe puede estar lleno de peligros para la vida o losmiembros corporales de la enfermera’ los socorristas o las víctimas.

El simple hecho de caminar por escombros o subir por pendientes inclinadas puedelesionar a la enfermera o incluso provocar daæo posterior a la víctima deldesastre. Entre los principales riesgos que pueden existir en tal situación estÆnlos siguientes:

� incendio� material explosivo

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� humo u otros gases tóxicos� cables de electricidad caídos� restos que caen� edificios que se derrumban� inundaciones� deslizamientos de tierra o avalanchas� violencia de multitudes

La enfermera debe estar consciente de los peligros de la catÆstrofe y valorar elÆrea en busca de los mismos antes de entrar en el terreno de los hechos.Obviamente tales peligros pueden dificultar su aproximación al paciente y laadministración del tratamiento; tambiØn pueden entorpecer el desplazamiento delos materiales mØdicos al Ærea de desastre y la extracción de los pacientes de lazona. Si la enfermera es lesionada o muere en un desastre significa una merma opØrdida en el sistema de rescate de por si sobrecargado: una enfermeraincapacitada significa que las víctimas no se beneficiarÆn con sus conocimientos.AdemÆs una enfermera lesionada se vuelve una paciente mÆs que debe atender elpersonal de rescate. Por tal motivo, es absolutamente indispensable que lasenfermeras estØn conscientes de los peligros de una cÆtastrofe y los eviten entodo momento.

Sistemas sobrecargados

Desde los sesenta, los servicios mØdicos de emergencia (SME) han evolucionadorÆpidamente. En casi todas las comunidades se cuenta con tØcnicos mØdicos oparamØdicos (TME) perfectamente entrenados y bien equipados para talessituaciones. Estos tØcnicos mØdicos en urgencias y los paramØdicos estÆnrespaldados por los departamentos de bomberos, policía, grupos de rescate y otrasorganizaciones que pueden ser solicitadas en una catÆstrofe. En muchascomunidades, las enfermeras participan en el grupo de servicios mØdicos deurgencia como personal prehospitalario. TambiØn los hospitales y su personal hanevolucionado en su capacidad de atender a las víctimas de desastres masivos. Sinembargo, sea cual sea tal progreso en la preparación contra desastres, cualquierhecho clasificado como tal fÆcilmente sobrecarga los sistemas mØdicos de urgenciaen la comunidad, y por ello no funcionan como lo harían normalmente. Por ejemplo,la enfermera que estÆ acostumbrada a laborar en un medio controlado, puedesentirse desubicada cuando se enfrenta a la confusión de una tragedia. Paracontrarrestar la desorganización de un sistema de emergencias sobrecargado y quela enfermera siga siendo una auxiliadora eficaz, en estas circunstancias debeentender los fracasos que pueden surgir. QuizÆ la ley de Murphy que seæala que"Todo lo que funciona mal seguirÆ funcionando mal en el peor momento posible",sea vÆlida cuando se prevean los fracasos de un sistema de urgencias durante undesastre.

Comunicación

Uno de los problemas universales en casi todas las calamidades es la comunicacióndeficiente. Las enfermeras no deben confiar en su capacidad para recibir o enviarinformación confiable, especialmente en los primeros momentos de una catÆstrofe. 1

Las frecuencias de radio pueden estar saturadas de información equivocada, debidoa que los tØcnicos mØdicos en emergencias (TMEs), los paramØdicos, los bomberos,la policía, los hospitales y los funcionarios gubernamentales inicialmente esfactible que tengan poco conocimiento acerca de la magnitud del desastre. Enmuchas ocasiones no se notifica a las organizaciones y los hospitales de urgenciade la existencia de un desastre y el personal mÆs valioso acude a la escena delos hechos demasiado tarde. El equipo de comunicación falla porque las líneastelefónicas estÆn rotas, la electricidad falta o estÆn agotadas las baterías delos radios, lo que, ademÆs, imposibilita obtener asistencia y materiales mØdicos.Las enfermeras atrapadas en esta situación muchas veces no saben como puedenayudar, y por ello deben preveer estos problemas de comunicación y adoptarmedidas precautorias para que su actividad no se vea afectada por ellos.

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Equipo

Otro problema que puede presentarse es el de la falta de equipo mØdico y derescate. El nœmero limitado de ambulancias y vehículos de rescate de unacomunidad, resulta inadecuado para enfrentar una situación de tragedia.Inmediatamente se utilizarÆn camillas, vendas, soluciones intravenosas, fØrulas yotros materiales mØdicos, por ello existe la posibilidad de que muchos pacientesse vayan sin Østos. MÆs aun, muchas veces los equipos para casos de desastre conque cuentan la mayoría de las comunidades, son inadecuados y obsoletos. El equipoadicional quizÆ no pueda enviarse a la escena de los hechos, o ser dirigido a unsitio equivocado, debido a la deficiencia en las comunicaciones. Gran parte delos planes para situación de desastre comunitarios contemplan acuerdos para elauxilio y el abastecimiento mutuo, por cuyo medio, las poblaciones vecinas seayudan entre si en caso de catÆstrofe, pero muchas veces transcurre mucho tiempoantes de que llegue el equipo de socorro. Las enfermeras que afrontan un desastredeben tener claras las limitaciones de equipo con que deberÆn trabajar.

Mando

En medio de la confusión y los peligros de un desastre, normalmente surge untercer problema: deficiencias en el mando. 2 Las primeras unidades de socorro quellegan a la escena de la catÆstrofe, por lo general no estÆn muy seguras de quiØnes su superior, Conforme llega un nœmero mayor de pacientes pueden surgirinnumerables "directores". Las órdenes son contradictorias y no se acatan las demayor importancia. Este problema disminuye en las etapas ulteriores al asumir elmando una persona calificada.

La enfermera que acude tempranamente a un desastre debe preveer la posibilidad deenfrentarse a conflictos en la coordinación del socorro. Es entonces cuando debenentender cuÆl es su papel en la tragedia y, si es necesario, ser capaz de laborarcon una supervisión mínima.

Personal

Una de las situaciones mÆs difíciles que se presenta en una catÆstrofe es elempleo inadecuado del personal. En estas circunstancias, una situación incómodade por si se vuelve mÆs desesperante. El personal mØdico necesario para prestarsu valiosa experiencia a los pacientes, a veces es designado para realizarlabores de rescate o se le confiere un cargo administrativo. Las enfermeras debenestar conscientes de este problema y siempre que les sea posible, evitarÆnrealizar tareas que las desvíen de la atención directa de las víctimas.

Cumpliendo con el reto

La revisión de los problemas en un desastre puede hacer que se tenga una imagensombría de lo que pueda ocurrir. Sin embargo, las enfermeras que intervienen enØl no deben sentir desaliento porque tales obstÆculos pueden ser superados si seestablecen las siguientes tres metas en un intento por prestar auxilio eficaz enuna catastrofe:

1. Cerciorarse de que haya seguridad para el personal y los pacientes.2. Organizar un sistema eficaz contra desastres.3. Prestar la atención apropiada a las víctimas.

Cualquier enfermera que intervenga en la escena de los acontecimientos debepercatarse de que su capacidad de atender a los damnificados se verÆ muycomprometida, salvo que en alguna forma cumpla con las tres metas mencionadas. Apesar de ello, se necesita preocuparse en primer lugar por las metas de seguridady organización antes de concentrarse en la atención de una víctima (recuadro3-1).

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Formas de obtener seguridad

Todo el personal que interviene en caso de desastre, incluyendo las enfermeras,de be considerar principalmente, el proteger: 1) a si mismos; 2) a sus compaæerosy 3) a sus pacientes (en ese orden). 3 Nada es mÆs importante que tener laseguridad de que no ocurrirÆn mÆs lesiones. Un socorrista incapacitado constituyeuna gran carga para todos los otros participantes en las maniobras de auxilio. Envez de la capacitación formal en seguridad, la enfermera debe confiar en susentido coman para tomar las precauciones necesarias en este sentido. Algunos delos aspectos por recordar son:

� Siempre evite los gases tóxicos situÆndose en dirección opuesta alviento.� Protejase del trÆnsito colocando luces intermitentes o "destellos"a varios cientos de metros del lugar donde atienda a las víctimas yun punto situado en la vía de la circulación vehicular.

RECUADRO 3 - 1 Valoración de la escena del desastre

La enfermera que entre al sitio de un desastre debe iniciar la evaluación de lastres fases utilizadas para el control de la situación. Si alguna de las metas noes alcanzada, quizÆ necesite resolver el problema antes de continuar con laatención de las víctimas.

Meta 1: la seguridad del Ærea

La enfermera debe preguntarse a si misma:

� ¿Puedo entrar en el sitio del desastre con seguridad?� ¿Que riesgos deben evitarse?� ¿Existen peligros ocultos que necesito identificar?

Meta 2: organización del sistema para casos de desastre


� ¿En donde estÆ la zona de desastre?� ¿En que sitio estÆ la zona de tratamiento?� ¿Donde estÆ la zona de transportación?� ¿EstÆ la persona encargada, laborando en cada una de las zonas?

Meta 3: suministro de la atención mÆs apropiada a los pacientes


� ¿Necesito efectuar la selección de las víctimas?� ¿CuÆntos niveles de prioridad debo establecer?� ¿QuØ personal debe ser asignado a cada nivel?� ¿QuØ tipo de pacientes se asignarÆn al primer nivel de prioridad?� Procure que otra persona desvíe el trÆnsito lejos de donde estÆusted.� Coloque los vehículos en posición adecuada para protejerla a ustedcuando preste socorro en una carretera de alta velocidad (figura3-1)� Evite por completo acercarse a los cables de alta tensión caídos.� Nunca trate de desplazar a un paciente que pueda estar en contactocon una fuente de energía.� Seæale los peligros que no sean tan obvios para que los adviertanlos demÆs.� Siempre valore rÆpidamente los peligros presentes en el terreno delos hechos, antes de penetrar en Øl.� Permanezca cuando menos a unos 100 metros de cualquier incendio.

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� Nunca entre en una estructura ardiendo.� Permanezca cuando menos a unos 300 metros de los explosivos.� Nunca penetre en una zona que pueda contener gases tóxicos.

La enfermera debe recordar que el entorno de algunas calamidades es tan peligrosoque quienes penetran en la zona pueden sufrir lesiones o morir. De ocurrir loanterior, ella no debe entrar nunca a ese sitio, y tratar de persuadir a losdemÆs de que no lo hagan. Esta acción puede significar que la enfermera noatienda a algunas víctimas.

Formas de organizar el sistema: personal presente en el sitio de los hechos

La clave para manejar eficazmente una situación de desastre y atender a lospacientes sin dilación, es organizar un sistema efectivo para caso de calamidadesque se base en la utilización adecuada del personal en los sitios mÆs apropiados.El sistema que han desarrollado las organizaciones para prestar auxilio cuandoocurre un desastre, en el nivel local, estatal y federal para controlar grandesurgencias, con frecuencia no es muy conocido por el personal de enfermería.Debido a que las obligaciones de las diversas categorías del personal y la línealegal de autoridad en una zona de calamidad debe conocerse bien antes de que laenfermera se integre a la organización de auxilio, aquí presentamos unaexplicación breve de los diferentes tipos de personal que participarÆn en lasmaniobras de socorro y sus obligaciones, la cual puede ayudar a la enfermera aentender mejor la foma en que se manejan estos casos.

FIGURA 3 - 1 Colocación, por cuestiones de seguridad de los vehículos en la zonadel desastre

Nota: Proteja la zona de un accidente en una carretera colocando su vehículo aunos 17 m, en sentido del trÆnsito, con las luces de emergencia brillandointermitentemente y estacionado con el frente en dirección opuesta al lugar delos hechos. Coloque una fogata en dirección al trÆnsito vehicular a unos 50 a 100m de distancia, para que los vehículos que circulen a gran velocidad tengantiempo suficiente para frenarse.

Departamento de policía

Los encargados de hacer cumplir la ley suelen ser los primeros en recibir avisoen caso de un desastre, por lo que casi siempre llegan al lugar de los hechosantes que nadie. A menudo es un oficial de la policía quien advierte laexistencia de la calamidad y notifica a otras organizaciones solicitando ayuda.

Varias organizaciones encargadas del cumplimiento de la ley pueden responder anteuna catÆstrofe (por ejemplo: patrullas de caminos, policía estatal, policías anivel municipal o local). Estos funcionarios pueden participar en las labores derescate o en la atención de los heridos, su tarea mÆs importante es mantener laseguridad en el Ærea de la tragedia. TambiØn resulta de enorme utilidad paraconservar el trÆnsito de vehículos, alejar a los curiosos, y dirigir al equipo derescate al interior del Ærea. La seguridad global del personal que interviene enel acontecimiento tambiØn estÆ resguardada por los oficiales de policía.

Departamento de bomberos

Los bomberos tambiØn intervienen en forma activa en la mayoría de lascalamidades. AdemÆs de atender a las víctimas, ellos son los responsables decontrolar los incendios y otros agentes peligrosos y, por lo general, tienen laexperiencia y el equipo para extraer a los damnificados de edificios en ruinas ode vehículos chocados. La enfermera debe saber que generalmente el jefe debomberos y sus oficiales tienen la responsabilidad legal de dirigir innumerablesmaniobras en el lugar de los hechos. Es de mencionar que en algunas comunidadesel presidente municipal o el jefe de la policía son los responsables de ello. 2

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Personal del SME (Servicio mØdico de emergencias)

En casi todas las comunidades, el personal de los servicios mØdicos deemergencias es el encargado de atender a los pacientes antes de que estos lleguenal hospital. Es probable que la enfermera colabore íntimamente con dicho personalen una catÆstrofe, y por esta razón se combinan los esfuerzos y experiencia deambos o con los del equipo paramØdico, para de esa manera dar la mejor atención alas víctimas. El personal de los SME en un desastre, comprende a los tØcnicospropiamente dichos, quienes se pueden encargar de los procedimientos bÆsicosnecesarios para conservar la vida de un paciente y proporcionar la atenciónfundamental de algunos traumatismos. Los tØcnicos avanzados y los paramØdicostambiØn pueden encargarse de los mismos procedimientos y del tratamientotraumatológico en niveles mÆs elevados. Pese a que los tØcnicos y los paramØdicosno cuentan con el respaldo mØdico de una enfermera estÆn perfectamente preparadospara atender a las víctimas en medios prehospitalarios.

Esta Ærea del personal trabaja bajo la autoridad del sistema medico local oregional, que los comunica por medio del radio con otro mØdico o enfermera o lesseæala los mØtodos ya establecidos para que lleven al cabo la asistencia de lasvíctimas. En muchas comunidades el sistema de los servicios mØdicos de emergenciaenvía a una enfermera al sitio de los hechos para supervisar al personal.Independientemente de que los tØcnicos y los paramØdicos continœen sus laboresdentro de su sistema clínico normal o que en una catÆstrofe estØn bajo lasórdenes de una enfermera, ella y el personal mencionado deben trabajar enperfecta armonía, ya que ambos cuentan con la experiencia y los conocimientos quepueden beneficiar a los pacientes.

El personal de los servicios mØdicos de emergencia posiblemente provenga dediversas instituciones. Los departamentos de bomberos, policía y organizacionesde ambulancias, pueden enviar ya sea tØcnicos o paramØdicos. En las Æreas ruraleso las ciudades pequeæas es probable que un nœmero importante de ellos procedan delas asociaciones de voluntarios locales que prestan servicios de ambulancias.

La enfermera, tambiØn, debe percatarse de que en muchos sistemas comunitariospara situación de desastre se solicita la participación de un tØcnico oparamØdico jefe, quien actœa como responsable de la selección. Estas personasreciben capacitación adicional para ejecutar esa tarea y pueden tener experienciaen este campo por haber participado en simulacros de desastres o por haberintervenido en calamidades reales.

Personal mØdico

En algunos programas para caso de desastre, se solicita la intervención de gruposde mØdicos y enfermeras para que acudan al sitio de los hechos. Su participaciónpuede incluir la atención de las víctimas, la selección de Østas o ambas tareas.En muchos casos la enfermera estÆ por casualidad en el sitio de los hechos. Encualquiera de las dos situaciones mencionadas, ella se encuentra en una situaciónóptima para cubrir una de las grandes necesidades de una situación semejante:llevar a cabo las medidas necesarias para conservar la vida de un paciente. 4 Apesar de que la valoración de las víctimas y la administración de tratamientosmÆs complejos, son las tareas mÆs importantes de una enfermera, ella puedeconsiderar necesario el encargarse de otras labores. Sin embargo, siempre que seaposible, la asistencia de las víctimas tendrÆ la mayor prioridad.

Líderes del gobierno

Pocos son los líderes de los gobiernos local, estatal o federal que intentandirigir las maniobras de rescate en el sitio de los hechos; las personas mÆsaptas para esta tarea son los oficiales de bomberos o de la policía. Losfuncionarios de gobierno desempeæan sus tareas importantes por medio del centrode operaciones de emergencias (COE). 2 Muchos municipios y todos los estadostienen una estructura perfectamente protegida, de manera que pueden albergar a

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diversos funcionarios y proveerles de mapas del Ærea del desastre, listas dehospitales o de organizaciones de emergencia idóneas, y de un sistema complejo decomunicaciones por radio. Dicho centro coordina la valoración de las necesidadesen la escena del desastre y el envío de unidades de apoyo que puedan utilizar losdirectores en el sitio mismo. TambiØn puede dirigir el flujo de víctimas desde ellugar del desastre hacia los hospitales que tengan mÆs capacidad para atenderlas.

Organizando el sitio de los hechos

Una vez que la enfermera se familiariza con el personal que trabaja en la zonadel desastre, sabrÆ en dónde dicho personal debe concentrar sus conocimientos mÆsprovechosamente. Para la mejor organización del personal, el lugar del siniestrodebe dividirse en tres zonas: 1) de desastre; 2) de tratamiento, y 3) detransportación (figura 32). A cada zona se le asigna diferente tipo de personal.

Zona de desastre

La zona de desastre es la localización real del incidente (colisión de un avión oÆrea en que se derrumbó un edificio). Las víctimas pueden estar dispersas en todoese entorno peligroso. Debido a que este sitio es, por su naturaleza el de mayorconfusión y peligroso en toda el Ærea de la tragedia, constituye un punto difícilpara suministrar atención adecuada a los damnificados. Si el personal experto endesastres trata de atender a los pacientes en ese lugar, puede fracasar a causade la dificultad para trasladar los suministros mØdicos y por la disgregación delpersonal. Por tal motivo las actividades por realizar en la zona del desastre,incluyen a las siguientes:

� brindar seguridad en el sitio de los hechos� lograr el acceso a las víctimas� estabilizar las condiciones que pueden ser mortales para losdamnificados� desplazar a los pacientes a una zona mejor para su tratamiento

La mayor parte del personal de socorro se envía inicialmente a esta zona paraestabilizar y transportar a los damnificados. A medida de que se evacue a unnœmero cada vez mayor de personas de la zona, se efectœa un cambio en elpersonal. En este momento hay que redistribuir a los tØcnicos, a los paramØdicosy a las enfermeras para que permanezcan con los damnificados en el Ærea detratamiento; los bomberos y el resto del personal de rescate debe continuar consus labores de extraer a las víctimas y transportarlas lejos de la zona dedesastre.

FIGURA 3 - 2 Organización por zonas del sitio de desastre

Los damnificados deben ser alejados de la zona de desastre lo mÆs pronto posible,incluso, antes de que se les realice una valoración clínica detenida. Paraprotegerlos en caso de sufrir lesiones ocultas, se les transportarÆ en tablonesde madera y no en camillas. Los programas de rescate bien elaborados debencontemplar una provisión abundante de tablones de madera los cuales se puedenhacer de triplay, a un costo razonable y almacenarlos hasta que se necesiten.

En la zona del desastre puede hacerse la selección inicial de los heridos. Losprimeros tØcnicos en medicina de emergencia o enfermeras que lleguen tendrÆn queidentificar a las personas que deben ser transportadas en primer lugar a la zonade tratamiento, ya sea por tener las lesiones al parecer mÆs graves o porqueestÆn en el lugar donde los grupos de rescate entran y salen del Ærea.

Zona de tratamiento

Es necesario establecer una segunda zona hacia la cual se debe llevar a lospacientes para que reciban tratamiento. Generalmente se les sitœa a unos 150

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metros de la zona de desastre, salvo que el entorno sea tan peligroso que obliguea alejarlos aœn mÆs. La zona de tratamiento es un Ærea mejor en la cual se llevaa cabo la atención de los pacientes, porque en ella se puede concentrar el equipoy el personal y que de alguna forma estÆn ya un poco alejados de la confusión quepriva en la zona de la catÆstrofe. En una situación extrema las enfermeras debenpasar la mayor parte de su tiempo en esta zona, y las actividades por realizarallí son las siguientes:

� selección de pacientes para asignarlos a las categorías detratamiento� valoración detenida de cada víctima� tratamiento de lesiones� preparativos para su transportación

Las víctimas deben disponerse en hileras, de acuerdo con la gravedad de suslesiones, y las que tengan la mÆxima prioridad se colocan en la fila que setransportarÆ en primer tØrmino, los de la segunda prioridad se colocan en lasiguiente hilera, y así sucesivamente. Los extremos de cada hilera deben estarmuy cerca de la zona de transportación para que los socorristas desplacen a losdamnificados a las ambulancias sin tener que "brincar" sobre otras víctimas (Fig.3-3)

Zona de transportación

Los directores o líderes en la zona de desastre deben establecer la detransportación, tan pronto se hayan delimitado las de la catÆstrofe y la detratamiento. La zona de transportación debe estar localizada junto a la detratamiento y lo suficientemente despejada como para que entren y salgan losvehículos de urgencias. Estos œltimos serÆn dirigidos por el centro deoperaciones de emergencias para penetrar en la zona de transportación y paradescargar material o personal. Una vez hecho lo anterior, las ambulancias u otrosvehículos idóneos pueden recoger a los pacientes y transferirlos a loshospitales. El personal que trabaja en este sitio estÆ integrado principal mentepor oficiales de la policía o por bomberos. (Consœltese el capitulo 5,correspondiente a las tareas de la enfermera durante la transportación de unherido.)

El responsable de las actividades en un desastre

La división del trabajo y la demarcación de las diferentes zonas, sin embargo, noconstituirÆn por si un sistema que funcione eficazmente en un desastre. Senecesita que una persona capaz asuma el control del Ærea de la catÆstrofe. Lamayoría de los programas para situaciones de este tipo incluyen tres posicionesde control importantes: 1) El encargado en desastres 2) el responsable de laselección; 3) el encargado de la transportación.

Encargado en desastres. La dirección general de la atención en un Ærea dedesastre en la mayoría de las comunidades es responsabilidad del jefe debomberos. Como el encargado en desastres el jefe o alguno de sus subordinados esel encargado de establecer las tres zonas mencionadas y de asignar personal a lasmismas, la mayor parte de los esfuerzos del encargado en estos casos debeorientarse a dirigir las actividades en la zona mencionada, y por ello el puestode mando debe colocarse junto a esta zona.

Responsable de la selección. El responsable de la selección puede ser un tØcnicomØdico, un paramØdico, una enfermera o un mØdico en la zona de tratamiento y debecubrir dos funciones: 1) valorar rÆpidamente el estado clínico de la víctima yasignarla a una categoría de prioridad en la zona de tratamiento, y 2) asegurarsede que sea asignado el personal mØdico para atender a estos damnificados en lazona.

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Muchos expertos piensan que las enfermeras deben delegar la tarea de selección aotra persona con menos conocimientos clínicos, ya que en ella se realiza sólo lavaloración bÆsica pero no la administración del tratamiento. 4 Pueden utilizarsemejor los conocimientos y experiencias de la enfermera en la valoración detenidade las víctimas y en su tratamiento. 5 Sea quien sea el encargado de selección,las enfermeras deben comprender los principios de toma de decisiones en laselección de las víctimas. Ellas continœan llevando a cabo la valoración de lospacientes y a veces pueden necesitar aconsejar al responsable de la selecciónrespecto a los cambies en el estado clínico de una persona, los cuales obligan acambiar a la misma a otra categoría de prioridad.

FIGURA 3 - 3 Disposición de los pacientes en la zona de tratamiento

El responsable de la selección debe de estar en la entrada de la zona detratamiento, de manera que todos los damnificados que penetren en ella, pasenante el para que los asigne a una categoría. 6 Debe efectuar esta tarea en menosde 30 segundos para así asegurar el trÆnsito rÆpido de pacientes a travØs de lazona. Si el flujo de heridos es demasiado grande para un solo encargado deselección, pueden asignarse a algunos asistentes que colaboren en la valoraciónde las víctimas a medida que pasen por esta zona.

Esta valoración de selección puede realizarse de forma competente con laprÆctica, y es semejante a la revisión inicial expuesta en el capitulo 2. Laenfermera a quien se le solicita que practique dicha exploración conforme lavíctima llega a la zona de tratamiento, puede basar dicha exploración en cuatroaspectos:

1. Pulso y respiraciones de la víctima.2. Nivel de conciencia.3. Descripción del estado clínico de la víctima por parte de lossocorristas que la transportaron.4. Revisión rÆpida de las principales Æreas y órganos del cuerpo paradetectar problemas obvios.

La categoría que asigna el encargado de selección despuØs de la exploración essólo tentativa. El personal de los servicios de emergencia o una enfermeraindependientemente iniciarÆn una valoración mÆs detenida, y pueden seæalar alresponsable de selección la necesidad de reasignar a la víctima a otra hilera.Esta especie de trabajo en equipo entre el personal de la zona de tratamientopermite la mejor atención de un gran nœmero de víctimas en un corto tiempo.

Encargado de transportación. La persona responsable de dirigir los vehículos deemergencia, tanto dentro de una zona de desastre, como fuera de ella, es elencargado de transportación. Probablemente sea un oficial de policía y Øl estarÆen la zona de transportación, pero cerca de la de tratamiento y debe colaborarcon el personal mØdico para asegurarse que, en primer lugar, los pacientescolocados en las hileras de prioridad mÆs alta sean transportados a loshospitales.

Atención mØdica apropiada

Selección de los pacientes

La enfermera que supervisa o trata a las víctimas de un desastre se enfrenta adiversos tipos de pacientes. Por tal motivo, para que un sistema de auxiliobrinde ayuda eficaz, es esencial que se administre el tratamiento preciso a cadatipo de damnificado y que se sepa que la asistencia apropiada para un paciente enuna situación ajena a la de desastre, quizÆ sea inapropiada en las condiciones deuna calamidad. Por ejemplo, las personas gravemente enfermas en situacionesclínicas normales pueden tener un buen diagnostico debido a la excelente atenciónque reciben a troves del sistema mØdico de urgencias. Los grupos completos del

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personal mØdico pueden concentrar sus esfuerzos para salvar la vida de un solopaciente que ha sufrido un accidente automovilístico trÆgico o que presenta unagrave urgencia quirœrgica. Sin embargo, la persona afectada de este tipo deproblemas en una situación de desastre masivo, quizÆ no pueda ser salvada, debidoa que el poder humano y el equipo necesarios para atender a un solo paciente enestado critico, deben utilizarse para un gran nœmero de víctimas. Las prioridadesnormales cambian en una catÆstrofe. El paciente en estado crítico que encircunstancias comunes recibiría la atención heroica del personal para salvarlela vida, quizÆ deba colocarse en una categoría de baja prioridad para salvar alas personas con un pronóstico superior en una situación de desastre. Paraentender con mÆs precisión como tomar estas decisiones de selección, la enfermeradebe revisar los siguientes tipos de víctimas que se encuentran en un desastre ysu posición en las categorías de prioridad.

Muerte probable. En esta categoría estarÆn las personas que han sufrido unalesión o enfermedad que probablemente serÆ mortal, dependiendo de la atención quereciban. Las personas con lesiones craneoencefÆlicas masivas, paro cardiaco, ylas que han sufrido un traumatismo extenso del tórax, son ejemplos de víctimasmuy graves con un pronóstico muy pobre en circunstancias normales. Por logeneral, se acostumbra asignar a este tipo de víctimas a las categorías deprioridad mÆs bajas, durante una calamidad.

Estado crítico. En una catÆstrofe muchas personas sufren lesiones gravísimas quepueden causar la muerte, como son neumotórax a tensión o hemorragiaintraabdominal, pero si son atendidas en un hospital en un tØrmino de 30 a 60minutos de haber acaecido el problema, su pronóstico puede ser satisfactorio. Sison transportados y tratados rÆpidamente en un hospital, habrÆ que asignarlos auna categoría de alta prioridad; si no pueden llegar pronto al hospital supronóstico serÆ tan insatisfactorio que la enfermera puede incluirlos en un nivelde baja prioridad.

Estado grave. El paciente con el mejor pronóstico en una catÆstrofe es aquel quetiene un trastorno grave, es decir, lesiones tales como mœltiples fracturas, oneumotórax. No estÆn en peligro de muerte inminente y su tratamiento no requierede la participación de todo el personal mØdico. Hay gran probabilidad de que elenfermo con lesiones graves sea salvado dentro de un sistema sobrecargado, y portal motivo, se le asigna la mÆs alta prioridad de tratamiento y transportación.

Estado estable. Las víctimas sin trastornos que amenazan la vida pero quenecesitan de atención mØdica en el hospital, son muy abundantes en la mayoría delas catÆstrofes. Las personas que sufren una fractura cerrada de la pierna o unaquemadura de segundo grado en una zona pequeæa del cuerpo, constituyen un ejemplode esta categoría. Ellas pueden esperar algunas horas mientras se les trata en unhospital y aœn así tener una recuperación excelente. Cabe incluirlas en unacategoría media o inferior de prioridades.

Lesiones menores. Los damnificados que presentan abrasiones y contusiones y quepueden recibir atención mØdica en el lugar del desastre y vuelven a su hogar, opueden acudir por si mismos a sus mØdicos particulares, constituyen un grupo desujetos con lesiones menores, cuya prioridad en el sistema de jerarquización esbaja.

Muerte. Generalmente las muertes se relacionan con un desastre. La víctima que hafallecido en el lugar de los hechos debe colocarse en la categoría mÆs baja deprioridades. 7 En un desastre, rara vez se ejecutan las maniobras de reanimacióncardiopulmonar, pues es casi imposible "resucitar" a una persona que ha sufridoun paro cardiaco, dadas las circunstancias de desastre. El tratamiento requeriríadel uso de personal y equipo con el cual se pueden obtener mejor resultados enpacientes mÆs viables. 6 El cadÆver debe tratarse con respeto y ser llevado a unÆrea alejada de la zona de tratamiento. En un sistema simple de selección, elfallecido se coloca en la misma hilera de los pacientes con lesiones graves ymortales.

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Sistemas de selección

Existen innumerables sistemas de selección y muchas comunidades han diseæado yauno de ellos dentro de sus programas en caso de desastre. En algunos sistemas sepide colocar a los pacientes en una de las tres categorías de prioridad, en tantoque otros pueden tener hasta cinco o seis niveles. Una mirada a los dos sistemastípicos de selección puede ayudar a las enfermeras a adoptar cualquiera de ellos.

Sistema de tres categorías

El sistema mÆs sencillo de selección cuenta tan sólo con tres niveles deprioridad para colocar a los pacientes (Recuadro 3-2). 8 Este tipo de sistemafunciona adecuadamente para grupos pequeæos de víctimas o cuando la confusión enel terreno del desastre es extrema. El sistema mencionado tambiØn es œtil deestablecer cuando la enfermera debe iniciar el programa de selección sin auxiliode otras personas. Siempre es posible ampliarlo a un sistema de cuatro o cincocategorías, si así lo exigen las circunstancias.

En un sistema de tres categorías, los pacientes viables, en caso de recibirtratamiento en los primeros 30 o 60 minutos, son asignados a la hilera de mÆximaprioridad en la zona de tratamiento. En la segunda hilera se coloca a lospacientes estables; y a los que tienen la posibilidad de fallecer o ya murieron,se les coloca en la tercera hilera junto con las personas con lesiones menoresque pueden esperar algunas horas para su atención. Estas personas deben estarseparados de los cadÆveres.

Sistema de cinco categorías

La enfermera puede utilizar un sistema mÆs complejo de cinco niveles de prioridad(Recuadro 3-3), el cual prefieren un gran nœmero de comunidades y que estÆelaborado con base en los sistemas militares. 5 La diferencia principal entre estesistema y el de tres categorías es la adición de categorías separadas para lospacientes con lesiones menores y los fallecidos.

RECUADRO 3 - 2 Sistema de selección de tres niveles de prioridad

Primera prioridad

� Problemas de cualquier tipo en las vías respiratorias� Casi todos los tipos de lesiones en el tórax� Deterioro de los signos vitales� Sospecha de hemorragia interna� Hemorragia externa severa no controlada� Lesiones craneoencefÆlicas con disminución del nivel de conciencia� Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 20 a 60% dela superficie corporal� Algunos tipos de urgencias mØdicas, como status epilØpticus ochoque insulínico sulínico

Segunda prioridad

� Fracturas abiertas� Fracturas mœltiples� Lesiones de la columna� Desgarres grandes� Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 10 a 20% dela superficie corporal� Urgencias mØdicas como angina de pecho o coma diabØtico

Tercera prioridad

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� Quemaduras menores� Fracturas cerradas� Luxaciones y esguinces� Desgarres menores� Abrasiones y contusiones� Lesiones probablemente mortales como aplastamiento del crÆneo oquemaduras de espesor total que abarquen de 80% a 100% de lasuperficie corporal� Paro cardiaco� Persona evidentemente muerta

Casos Especiales

La mayor parte de los pacientes pertenecen a algunos de los niveles de prioridadya seæalados; sin embargo, hay que tener presente unas cuantas situacionesinusuales. El personal lesionado con frecuencia se coloca en la hilera de mÆsalta prioridad para su tratamiento y transportación, a pesar de no presentarheridas muy graves. Esta regla bÆsica de rescate ayuda a levantar el Ænimo de losdemÆs socorristas. De manera similar, si entre las víctimas de la catÆstrofe seencuentran los familiares de algunas personas que intervienen en el rescatetambiØn se les coloca en la prioridad mÆs alta, por la misma razón. Deben darseconsideraciones especiales a los pacientes demasiado agitados o violentos, ya quepueden distraer al personal de sus tareas y hacer que disminuya el Ænimo, razónpor la cual la enfermera debe decidir si los coloca en la hilera de mayorprioridad, a efecto de alejarlos de la escena de los hechos tan pronto como seaposible.

RECUADRO 3 - 3 Sistema de selección de cinco niveles de prioridad

Primera prioridad

� Problemas de cualquier tipo en las vías respiratorias� Casi todos los tipos de heridas en el tórax� Deterioro de los signos vitales� Sospecha de hemorragia interna� Hemorragia externa profusa no controlada� Lesiones craneoencefÆlicas con disminución del nivel de conciencia� Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 20 a 60% dela superficie corporal.� Algunos tipos de urgencias mØdicas, como status epilØpticus ochoque insulínico sulínico

Segunda prioridad

� Fracturas abiertas� Fracturas mœltiples� Lesiones de la columna� Desgarres grandes� Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 10 a 20% dela superficie corporal� Urgencias mØdicas, como asma o angina de pecho

Tercera prioridad

� Quemaduras menores� Fracturas cerradas� Luxaciones y esguinces� Desgarres menores� Abrasiones y contusiones

Cuarta prioridad

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� PØrdida severa de sangre con choque profundo y prolongado� Exposición aguda de todo el cuerpo a una radiación de 500 rads� Lesiones por aplastamiento de la cabeza� Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 80 a 100°70de la superficie corporal

Quinta prioridad

� Paro cardiaco� Personas indudablemente muertas

Colocación de marbetes

Casi todas las comunidades cuentan con un mØtodo para marcar a los pacientes conun marbete, para que el personal asistencial conozca el estado general de cadavíctima. Estos marbetes tambiØn pueden contener información clínica importante,como los signos vitales y los medicamentos administrados a la víctima. 6

Los sistemas de marbetes son muy convenientes, pero poseen algunas limitacionescuando las comunidades utilizan procedimientos diferentes en la significación delos mismos. Algunos procedimientos utilizan un marbete rojo para distinguir a unpaciente de mayor prioridad, en tanto que en otros sistemas dicho color indica laprioridad mÆs baja. Muchas comunidades colocan dibujos en el marbete (un conejo ola luz roja de un semÆforo) para indicar la prioridad de la víctima.

En algunos casos los marbetes para casos de desastre, posiblemente lleguendespuØs de que muchos damnificados ya fueron desplazados de la zona detratamiento. Cuando la enfermera no cuenta con los marbetes, puede fijar conalgun adhesivo un trozo de papel en el brazo o el tórax del paciente y escribiren Øl los datos clínicos del mismo.

Las enfermeras que estÆn frente al dilema de un sistema confuso de marbetes oante la ausencia definitiva de Øl, pueden resolverlo con frecuencia al colocar untrozo de cinta adhesiva en la frente del paciente y escribir en Øl "primeraprioridad" "segunda prioridad" y así sucesivamente. Estas palabras escritas serÆnentendidas con toda claridad, pues el uso de algunos símbolos puede serinterpretado de forma errónea. Estas etiquetas tambiØn pueden superponerse a losmarbetes existentes para asegurarse de que todos entienden la categoría de laselección de la víctima. Si al valorar de nuevo a la víctima, mientras espera quese le transporte, se advierte que ha cambiado su estado clínico puede modificarsela información del marbete o elaborar uno nuevo para indicar el cambio.

Ejemplo de una catÆstrofe

Para ilustrar las maniobras de auxilio eficaces en un desastre, imagine loshechos que involucran a dos participantes ficticios en una catÆstrofe (Recuadro3-4). El escenario del accidente es un campo de beisbol y la emergencia es elderrumbe de una sección de gradas. Uno de los participantes es un joven que selesionó al derrumbarse las gradas y cl otro es la enfermera que llega pocodespuØs de ocurrir el suceso.

PreparÆndose para un desastre

Las enfermeras pueden mejorar en grado sumo su capacidad para auxiliar endesastres, al hacer preparativos con anterioridad. Dedicar a dichos preparativosunas cuantas horas al mes en el transcurso de un aæo o dos puede significar ladiferencia entre actuar de forma ineficaz, o aplicar los conocimientos y laprÆctica de enfermería, como todo un elementocompetente, para salvar la vida de los damnificados.

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RECUADRO 3-4 Ejemplo de un caso

Las gradas se derrumbaron a eso de las 22.30 horas de una noche de verano,lesionando a 70 personas y causando una falla en el suministro elØctrico quesumió a toda la zona del desastre en la oscuridad.

El despachador de emergencia con el numero 911 que había sido alertado por losvecinos envió a un oficial de la policía para investigar. Él, despuØs de valorarla situación, pidió una ambulancia y un camión de bomberos. Cuando llegaron lostØcnicos mØdicos en emergencias (EMTs), treparon a la parte mÆs alta delgraderío en compaæía del oficial y allí descubrieron a un gran numero depersonas lesionadas y atrapadas. Al percatarse de que la magnitud del desastreera mayor de lo que un sistema de urgencias normal podía manejar, pidieron lacolaboración del despachador, quien activo el programa para casos de desastre dela comunidad. Inmediatamente llegaron al sitio de los hechos mÆs policías,tØcnicos mØdicos en emergencias y bomberos, con sus equipos y material adecuadospara estas situaciones. Se notificó al jefe de bomberos, al centro deoperaciones de emergencias y otras autoridades. El COE avisó a hospitaleslocales y regionales, que a su vez tomaron algunas medidas para coordinar laslabores de apoyo en la catÆstrofe.

Al pasar en su automóvil por el estadio de beisbol, una enfermera vio llegar alos camiones de bomberos que se estacionaban para prestar ayuda. Observó laescena de caos: personas que corrían, gritos pidiendo auxilio y metal aplastado.Insegura en un principio acerca de la forma en que podría ayudar, vio a losoficiales de la policía tratando de alejar a los curiosos de los cables de laluz que se hablan caído y a los tØcnicos mØdicos y bomberos tratando de rescatara las víctimas de entre las ruinas. Se percató de que al realizar talesmaniobras, trataban de que la escena del accidente fuera un sitio seguro, con locual cumplían la primera meta de la atención en casos de catÆstrofe.

En este momento la enfermera advirtió que la mejor forma como podía ayudar eraorganizando el Ærea del desastre, que es la segunda meta del programa para casosde tragedias. Una zona de pasto en el campo de juego, muy cerca de la carretera,fue el sitio ideal para establecer la zona de tratamiento, y varios tØcnicosmØdicos la auxiliaron para desplazar a los primeros tres damnificados al Ærea.Antes de que los tØcnicos regresaran a la zona del desastre se había llevado acabo la valoración del estado de las tres víctimas y se iniciaba el tratamientode las mismas.

Durante ese tiempo, los funcionarios comenzaron a asignar personal al Centro deOperaciones de Emergencia para recibir los reportes de la situación deldesastre, solicitar la ayuda de las comunidades vecinas, reclutar personal yequipo adicionales. Todos los hospitales locales pusieron en marcha sus propiosprogramas para situación de desastre y hablan notificado al COE respecto alnœmero y tipo de pacientes que podían recibir.

Una de las víctimas, un joven que percibió las primeras seæales del desastre,como el ruido de las gradas al caer y el parpadeo de las luces, quedó atrapadodebajo de una montaæa de tablones de madera y vigas de metal. Imposibilitadopara moverse y auxiliar a otras víctimas, sólo pudo esperar hasta que unsocorrista llegara con una lamparilla de mano, le hiciera una seæal y le pidieraque esperara.

Mientras tanto, la enfermera al advertir que los tØcnicos mØdicos no se sentíancómodos realizando las tareas de selección, se ocupó ella misma del proceso enlas víctimas que comenzaban a llegar en un nœmero cada vez mayor. Se colocó a laentrada de la zona de tratamiento y rÆpidamente examinó a cada persona que lellevaban. Trabajó con rÆpidez, y determinó el nivel de conciencia y lafrecuencia del pulso de cada víctima TambiØn, revisó el cuerpo de cada uno delos damnificados para saber si había sufrido alguna lesión grave, y recibió losreportes del personal de rescate, respecto de lo que hablan encontrado cuando

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rescataron a las personas y las llevaron a la zona de tratamiento.

La enfermera comenzó a clasificar a las víctimas de acuerdo con sus necesidades,utilizando el sistema de selección simple de tres niveles de prioridad. Losaccidentados que necesitaban tratamiento y transportación inmediatos fueroncolocados en la primera hilera por los tØcnicos mØdicos y la enfermera dioinstrucciones al personal mØdico que estaba con ella, para que concentrara susesfuerzos en atender a esos pacientes. TambiØn colocó en la frente de cadalesionado un trozo de cinta adhesiva en que escribió el nivel de prioridad alque pertenecían.

Al aumentar el numero de víctimas, se formaron dos hileras para lesionados de lasegunda prioridad, y despuØs, tres hileras. Hubo de tomarse decisionesdifíciles: colocar a un paciente con heridas profundas y masivas que leocasionarían una hemorragia mortal, al final de la tercera hilera, de modo queotros pacientes mas viables pudieran recibir atención.

El joven que quedó debajo de los escombros, finalmente fue liberado, y llevadosobre un tablón a la zona de tratamiento por el personal que le hizo unarevisión inicial para saber si tenía alguna lesión mortal. Cuando llegó a lazona de tratamiento, la enfermera le tomó el pulso, y revisó su cabeza, palpó sutórax y su abdomen, y observó sus extremidades para saber si tenía algunahemorragia oculta. El socorrista indicó a la enfermera que el joven posiblementetenía una fractura. Resultó ser la œnica lesión obvia, de manera que se colocóal joven en la hilera de segunda prioridad. Por primera vez se le midió supresión arterial, lo cual se repitió varias veces antes de llegar al hospital.Quince minutos despuØs de su rescate, la enfermera y el tØcnico mØdico deurgencias hablan inmovilizado su pierna colocando vendajes en sus abrasiones yraspones, y lo habían cubierto con una manta.

Al llegar las unidades de apoyo de las comunidades vecinas (30 minutos despuØsde iniciado el desastre), la enfermera pidió a los paramØdicos que continuarancon la selección para que ella pudiera dedicarse a las víctimas que no hablanrecibido tratamiento. Un grupo de enfermeras, paramØdicos y tØcnicos medicas enemergencias trabajaban en conjunto para aplicar sueros intravenosos, aspiración,trajes antichoques, intubación nasotraqueal y otras tØcnicas terapØuticas. Lospacientes despuØs de haber sido valorados y tratados, estuvieron listos para sutransportación, de acuerdo a las prioridades que se les hablan asignado.

9 Los

muertos fueron transportados al depósito de cadÆveres de la ciudad, por losempleados de las funerarias de la localidad.

90 minutos despuØs de que se derrumbaron las gradas, la enfermera volvió alhospital en donde trabajaba. Fue llevada en la misma ambulancia que transportabaal joven con la pierna fracturada, y ella auxiliaba al tØcnico en la atención delos pacientes mientras se dirigían al hospital.Preparación personal antes de un desastre

Muchas enfermeras se preparan personalmente para dominar las maniobras de auxilioen desastres, al ampliar sus conocimientos y su prÆctica mØdica en situaciones deemergencia. Pueden iniciar su entrenamiento efectuando venoclisis o pasandotiempo adicional en el departamento de urgencias, a efecto de revisar losprocedimientos especiales de tratamiento para problemas ortopØdicos, quemaduras yotras lesiones. Un departamento de urgencias con un gran volumen de trabajotambiØn es un sitio excelente para practicar la selección. La enfermera podríabeneficiarse si asiste a clases de primeros auxilios o incluso completa un cursode tØcnico mØdico en urgencias. Puede adquirir experiencia al tratar personasfuera del hospital, de forma conjunta con los tØcnicos mØdicos en urgencias o conlos paramØdicos, en la ambulancia de la localidad. Muchas comunidades ofrecenplÆticas o conferencias dentro del servicio acerca del manejo de un desastre. Larevisión periódica de este libro tambiØn puede ser œtil para que la enfermera seprepare para afrontar situaciones similares.

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La enfermera que tiene ante sí la posibilidad de trabajar fuera del hospital ensituaciones de catÆstrofe debe dedicar tiempo a conocer en detalle el programa dela localidad para tales eventualidades. Los departamentos locales de bomberos yel centro de operación de emergencias suelen estar bien dispuestos para explicara quien lo solicite, cual es su participación en un desastre, y describir lo queellos esperarían del personal de enfermería, en tales contingencias.

Una de las formas de preparación mÆs eficaces para afrontar desastres esparticipar en los simulacros de la localidad. Estos incidentes simulados consaldos masivos de víctimas son de enorme utilidad para poner en prÆctica losconocimientos expuestos en este libro. La enfermera puede adquirir una notableexperiencia al participar en ellos, la que mejorarÆ su capacidad rÆpidamente paraactuar en un desastre real.

Suministros de auxilio en casos de desastre

Muchas comunidades solicitan la participación del personal de enfermería parapreparar los suministros que se utilizarÆn durante el desastre, de modo que sepuedan almacenar en un sitio seguro y sacarlos para su empleo en el momentoidóneo. Generalmente es mejor tener dichos depósitos de materiales en variossitios estratØgicos; uno de ellos puede estar en el servicio central del hospitaly otros en el departamento de bomberos o en el lugar de un posible desastre, comoel aeropuerto. Los suministros mØdicos mÆs importantes que deben guardarse endichos depósitos son material de curación para traumatismos y solucionesendovenosas, todos en gran volumen. Otros materiales necesarios incluyentablones, fØrulas y mantas (Consœltese el ApØndice 3-A). Los productos con fechade caducidad deben ser renovados cada aæo, de la reserva activa del hospital.

Estuche personal contra desastres

Las enfermeras tambiØn deben considerar sus propias necesidades en lospreparativos para caso de desastre. Los artículos personales y familiares, sonesenciales para brindar seguridad y comodidad a cualquier persona involucrada enuna situación extrema. La enfermera puede empezar a preparar el material personalal integrar un "estuche" mØdico, como un botiquín completo de primeros auxiliosque pueda transportar en la cajuela de su automóvil (vØase el ApØndice 3-B). Elestuche incluye material mØdico utilizable por la enfermera en el sitio deldesastre en caso de que los vehículos de urgencia no hayan llegado con sussuministros. TambiØn pueden emplearlo para tratar a los miembros de su familia uotras personas en situaciones ajenas a una tragedia.

La enfermera que se prepara para situaciones de desastre debe tambiØn reunir unacantidad pequeæa de material y artículos para supervivencia (vØase el ApØndice3-C); de este modo, ella y sus familiares pueden contar con ropa adicional,refugio, alimento y agua. Los artículos de supervivencia pueden conservarse encasa y en la cajuela del automóvil. Tomar pequeæas precauciones, como lasanteriores, puede ser de enorme utilidad para que la enfermera sobreviva aldesastre y conserve su eficiencia en la atención de los pacientes.

Resumen

Un desastre es uno de los retos mas grandes que ponen a prueba la capacidad deuna enfermera para atender a los pacientes. La escena del desastre es un medioextraæo, caracterizado por la confusión, la urgencia y quizÆ el peligro. Laenfermera que interviene en una situación semejante posiblemente tenga queresolver los problemas de seguridad y organización en el sitio mismo de loshechos, en tanto presta sus servicios mØdicos a innumerables víctimas. Paradesempeæar satisfactoriamente su tarea, ella debe saber quiØnes serÆn laspersonas que intervengan en las maniobras de socorro; y tambiØn debe saber cómose organizarÆ a dicho personal. Un aspecto bÆsico para el concepto de laasistencia adecuada de las víctimas durante una catÆstrofe es el cambio de los

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procedimientos mØdicos normales por los que se utilizan para casos de desastre.El conocimiento que la enfermera tenga de los conceptos de selección, le ayudarÆpara proporcionar a las víctimas la mejor atención dentro de un sistema mØdicosobrecargado. Los preparativos para situación de desastre permiten a la enfermeradesempeæar su labor en la mejor forma posible durante una catÆstrofe.

Referencias

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3. Caroline NL: Emergency Care in the Streets, ed 1. Boston, Little Brown & Co.,Inc, 1979, p. 441.

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5. Emergency War Surgery. United States/NATO, Comville, Ariz.: DesertPublications, 1982, pp 156, 158.

6. Grant HD, Murray RH Jr, Bergeron DJ: Emergency Care, ed 3. Bowie, Md, RobertJ. Brady Company, 1982, pp. 341, 346.

7. Gazzaniga AB, Iseri LT, Baren M: EMERGENCY CARE: Principles & Practices forthe EMT-Paramedic, ed 2. Reston, Va.: Reston Publishing Co., Inc, 1982, p. 383.

8. Americen Academy of Orthopaedic Surgeons: Emergency Care and Transportation ofthe Sick and Injured, ed 2. Chicago, George Banta, 1977, p. 34.

9. Hafen BQ, Karren KJ: Prehospital Care & Crisis Intervention, ed 2. Englewood,Colorado, Morton Publishing Co., 1983, p. 543.

ApØndice 3-A: Suministro para una situación de desastre

Cajas de material para atender traumatismos.

Debe haber en cada depósito, diez cajas del material bÆsico para atendertraumatismos. Cada una contiene lo siguiente:

Equipo para vías respiratorias.

10 cÆnulas bucofaríngeas de diversos tamaæos2 jeringas de irrigación de 50 ml con sondas de succión2 "abre bocas"

Instrumentos

2 lamparillas de mano con baterías adicionales2 tijeras para vendas4 bisturíes desechables4 pinzas hemostÆticas desechables

Material para curación de traumatismos

200 apósitos esterilizados de 10 cm x 10 cm50 compresas ABD

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100 vendas elÆsticas no esterilizadas de 7 cm de ancho50 vendajes triangulares10 apósitos de gasa vaselinada10 rollos de cinta de 2.5 cm5 frascos de un litro de Betadina (yodopolivinilpirrolidona)

Caja con material endovenoso

En cada depósito debe haber tres cajas con material endovenoso para uso de lasenfermeras o los paramØdicos. Cada caja debe contener lo siguiente:

20 frascos de un litro de solución lactada Ringer20 equipos (catØteres) IV para adulto5 equipos (catØteres) IV para niæos40 agujas Angiocath de diversos tamaæos10 agujas para vena de cuero cabelludo, de diversos tamaæos5 torniquetes hechos de dren de Penrose de 1 pulgada (2.5 cm)50 torundas con alcohol5 rollos de cinta adhesiva de 1 pulgada (2.5 cm)

Equipo suplementario

El siguiente equipo se almacena junto con las cajas, para usarse segœn lorequiera la situación:

50 tablones50 camillas100 mantas (cobijas)50 fØrulas de cartón para piernas50 fØrulas de cartón para brazos10 fØrulas de tracción semicirculares25 collares cervicales

ApØndice 3-B: Estuche personal para urgencias

El estuche debe llevarse en una caja para herramientas, Østa debe ser fuerte yguardarse dentro de la cajuela del automóvil.

Sección de material para las vías respiratorias

5 cÆnulas o sondas bucofaríngeas de diversos tamaæos1 jeringa de irrigación de 50 ml con una sonda de succión1 barra abrebocas1 mascarilla de bolsillo o mascarilla con vÆlvula y balón1 equipo de cricotirotomía

Instrumentos

1 estetoscopio1 esfigmomanómetro1 par de tijeras para cortar vendas1 par de pinzas hemostÆticas1 par de pinzas de disección2 bisturíes desechables1 termómetro

Material traumatológico

20 apósitos de gasa esterilizados de 10 cm x 10 cm10 apósitos de gasa esterilizados de 12.5 cm x 22.5 cm2 apósitos esterilizados de 25 cm x 75 cm

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10 vendas elÆsticas no esterilizadas de 3 pulgadas (7.5 cm) de ancho4 vendas elÆsticas no esterilizadas de 2 pulgadas (5 cm) de ancho2 vendas elÆsticas no esterilizadas de 1 pulgada (2.5 cm)2 vendas Kerle4 vendas triangulares1 rollo de cinta adhesiva de 1 pulgada1 rollo de cinta adhesiva de 2 pulgadas2 gasas vaselinadas2 fØrulas de alambre50 "caritas" (benditas) de 1 pulgada (2.5 cm)2 compresas frías (químicas)2 compresas calientes (químicas)1 par de guantes esterilizados1 collar cervical de espuma de caucho, delgado (tamaæo mediano)

Equipo endovenoso

2 litros de solución lactada de Ringer (en bolsa)2 equipos con catØteres para extensiones2 equipos de tubos para venoclisis4 agujas para vena de cuero cabelludo6 agujas Angiocath1 torniquete hecho de dren de Penrose20 torundas con alcohol

Sección medica

jarabe de ipecacuanaglucosaÆcido acetilsalicílico(aspirina)acetaminofenmezcla de hidróxido de aluminio y de magnesio y cimeticonaclorhidrato de seudoefredinaclorhidrato de tripolidina y de seudoefredinapomada antibióticosuero contra mordedura de serpientescinta para cordón umbilicalrecetario y medicamentos inyectables (dependiendo de cada enfermera)

Artículos diversos

abatelenguasaplicadores con punta de algodónalfileres de seguridadcuadernos de notas y plumamoneda fraccionariacerillosluces intermitentes y baterías adicionales

ApØndice 3-C: Equipo personal contra desastres

Esta lista sugiere el equipo adecuado para la supervivencia personal y tambiØnpara situaciones de desastre. Gran parte del material puede conservarse en una odos cajas resistentes y almacenarse en algœn gabinete o en la cajuela delautomóvil, para su fÆcil acceso en caso de una emergencia.

Ropa de trabajo: guantes de piel, botas fuertes, overoles, anteojos de seguridad,casco y mascarillas con filtro

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Ropas calientes: calcetines adicionales, ropa interior larga, suØter, capa, gorrode lana y guantes

Refugio y calor: mantas (cobijas) o bolsa de dormir, cojines de hule espuma,poncho o impermeable iluminación: luces intermitentes, lamparillas de mano o deminero, baterías y focos adicionales, velas y cerillos

Nutrición: cantimploras o botellones de plÆstico para agua, bocadillos yalimentos enlatados, utensilios, estufa portÆtil y tabletas de combustibles,abrelatas

Herramientas: navaja de bolsillo; pala; sierra; hacha; cuerdas; cables pasacorriente; luces de alerta para carretera; extinguidor de incendios; caja pequeæade herramientas con martillo, sierra para metal, pinzas, llave inglesa ydestornilladores

Comunicaciones: radio portÆtil AM-FM con baterías adicionales; cojincillos ylÆpices, libros de referencia para supervivencia y de tipo mØdico, mapas decarreteras y brœjula, radio de banda civil

Material mØdico: estuche personal para urgencias, collar cervical, fØrulas hechasde cartón y papel periódico, recetario personal

Material de salubridad: papel sanitario, jabón, cepillo y pasta dentales, bolsaspequeæas de plÆstico para basura

4. Toma de decisiones en una instalación en donde seatienden casos agudos

Mary P. Wieland, R.N., M.S.N.,Deborah K. Hattan, R.N., B.S.N.

¡Desastre! La sola palabra desencadena una reacción de nerviosismo para cualquierenfermera que labore en una institución en donde se atienden casos agudos.

Los desastres pueden surgir y de hecho surgen en instituciones dedicadas alcuidado de enfermos agudos, como hospitales y grandes centros mØdicos civiles ymilitares. Instituciones de esta clase tambiØn han recibido a menudo a lasvíctimas de un desastre ocurrido en las comunidades vecinas. Estos desastresinternos y externos son catÆstrofes imprevistas que merman la capacidad deatención de las instituciones. El patrón comœn de actividades clínicas diarias deØstas se ve alterado a medida de que se les obliga a proporcionar el personal ylos recursos para satisfacer necesidades inesperadas. Las decisiones quenecesitan tomar las enfermeras en el momento que acaece el desastre, pueden serabrumadoras, en particular si ellas no han recibido la preparación adecuada paraenfrentar tales situaciones.

Nota: Los autores desean expresar su agradecimiento sincero a las siguientesinstituciones que les proporcionaron copias de sus programas para casos dedesastre, a fin incorporarlos en este capitulo: Bailar Hospital, Seattle, Wash;Charity Hospital, New Orleans, La; Desert Samaritan Hospital, Mesa, Ariz;Harboorview Medical Center, Seattle, Wash; Illinois Masonic Medical Center,Chicago, Ill; Kuakini Medical Center, Honolulu, Hawaii; Letterman Army MedicalCenter, San Francisco, Calif; Long Island Jewish Medical Center, Long Island, NY;Madigan Army Medical Center, Tacoma, Wash; Memorial Hospital, Colorado Springs,Colo; Mercy Hospital and Medical Center, Chicago Ill; Merle West Medical Center,Klamath Falls, Ore; Portland Bureau of Fire, Portland, Oreg; Southwest WashingtonHospitals, Vancouver, Wash; St. Francis Hospital Honolulu, Hawaii; St. Vincent’sMedical Center, Portland, Oreg; University Hospital, Oregon Health SciencesUniversity, Portland, Oreg; Univesity Hospital, University of Illinois, Chicago,

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Ill; Valley View Medical Center, Cedar City, Utah; Veteran’s AdministrationMedical Center, Salt Lake City, Utah; Yale-New Haven Medical Center, New Haven,Conn. Nuestro agradecimiento a las siguientes personas por compartir susexperiencias con nosotros: Carolyn Garrison, R.N., Oregon Trail Chapter, AmericanRed Cross, Portland, Oreg; Phillip Picard, Newberg Fire Department, Newberg,Oreg.

Por todo lo expuesto, cada institución que atiende casos agudos debe estarpreparada para hacer frente a una situación de desastre, al contar con unprograma simple, perfectamente organizado y definido. Debe establecerse un comitØpara casos de desastre con representación de los servicios de enfermería. AdemÆs,es esencial realizar simulacros planeados y frecuentes para instrumentar elprograma (consœltese el capitulo 14, correspondiente a los puntos específicospara diseæar y valorar un programa para casos de desastre).

Este capitulo tiene como objetivos:

� presentar al lector el concepto del anÆlisis de decisiones y elempleo correspondiente al proceso asistencial en una situación deurgencia;� exponer brevemente el factor de tensión y su efecto en lasenfermeras que laboran en una situación de calamidad;� destacar los factores de comunicación, personal y recursos cuandola enfermera tome decisiones durante una situación de tragediainterna o externa.

AnÆlisis de decisiones y proceso asistencial

El anÆlisis de decisiones es un enfoque sistemÆtico de la toma de las mismas enlas Æreas de incertidumbre. Este tema ha sido presentado en detalle en laspublicaciones de los círculos de negocios y administrativos. En el anÆlisis dedecisiones intervienen cinco pasos:

1. Identificación del problema que requiere de una decisión.2. Estructuración del mismo y con el paso del tiempo generar otrassoluciones.3. Definición y asignación de prioridades a la información recabada.4. Escoger el curso de acción que se prefiera.5. Valorar los resultados de la acción emprendida.

En la enfermería se han usado pasos similares para el anÆlisis de decisión en elproceso asistencial: valorar y analizar, planear, llevar a la prÆctica y evaluar.El proceso asistencial puede utilizarse durante una emergencia o un desastre. Lasmetas de la asistencia tienden a ser amplias y las fases se practican con muchamayor rapidez que en una situación de toma de decisiones normal (figura 4-1).

Los componentes bÆsicos incluidos en la toma de decisiones son la propiadecisión, el proceso de decidir, y quiØn toma dicha decisión. Estos componentesson mÆs complejos durante un desastre, por la intervención de los siguientesfactores:

� Las decisiones a menudo comprenden problemas inmediatos o queamenazan la vida.

FIGURA 4 - 1 Proceso de enfermería aplicado a emergencias.

Atención aguda de emergencia, secuencia de hechos y acciones:Encuentro inicial con el heridoRecolección instantÆnea de datos (valoración) agregada a la informaciónpertinente obtenido antes del encuentro

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AnÆlisis instantÆneoDecisión ríe efectuar las acciones encaminadas a lograr los objetivos generales(seæalados arriba)Ejecución de la acción

Fuente: Reimpreso con la autorización de Nicholls ME and Wessells WG (eds)Nursing Standard and Nursing Process, Rockville, Md, Aspen Systems Corporation,1977, p. 98.

� El proceso de toma de decisiones incluye la toma de las mismas conbase en datos obtenidos rÆpidamente, en los que privan niveles muyaltos de incertidumbre.� La persona que toma la decisión, que es la enfermera, afronta estasituación en un clima de inseguridad y tensión.

Conviene usar una lista de la toma de decisiones, en cada fase del procesoasistencial. En ella se incluirían dos preguntas generales:

1. ¿QuØ es lo que tratamos exactamente de decidir?2. ¿En que etapa o fase de la solución del problema estamos?

Para cada fase o etapa se formularían preguntas adicionales:

� ¿Que personas deberían intervenir?� ¿En quØ forma? (directa, por consulta o información)� ¿En quØ momento deben intervenir dichas personas?� ¿Es alguna persona encargada de que todo lo planeado se lleve alcabo?

La toma de decisiones durante una situación de emergencia y sus aspectosparticulares, son seæalados I. Janis y L. Mann: "Las decisiones urgentes tomadasdurante un desastre difieren en dos aspectos de aquellas tomadas por losejecutivos o los profesionales y tambiØn de las comunes en la vida diaria. Elprimero, es que estÆn en juego diversos factores de enorme importancia(como lasupervivencia de una víctima) y el segundo es que el tiempo con el que se cuentapara tomar una decisión se pierde, ante la presencia de opciones inmediatas ycruciales." 1

Estos dos aspectos sugieren, mas adelante, que la toma de decisiones en undesastre debe ser exacta y rÆpida. La investigación en enfermería ha identificadoa los siguientes factores como aspectos que influyen en las enfermeras queafrontan la necesidad de tomar decisiones rÆpidas: 2

� Conocimiento. Las enfermeras amplían continuamente susconocimientos bÆsicos por el hecho de leer bibliografía medicaactual; acudir a cursos de enseæanza continua y participar ensimulacros, como los de algunos desastres, y asistir a cursos bÆsicosavanzados referidos al salvamento de la vida de un paciente conproblemas cardiovasculares.� Experiencia. Este aspecto auxilia a la enfermera y a otrosprofesionales a establecer prioridades, a anticipar necesidades ymodificar programas de acción.� Aprendizaje de modelos. Las enfermeras que han tenido laoportunidad de observar la toma de decisiones de otras mÆs expertasen los simulacros y en los desastres reales, pueden aprovechar dichaexperiencia como parte de sus propias resoluciones.� Valores (naturaleza intuitiva). Las enfermeras deben percatarse quelas decisiones tomadas en un desastre pueden chocar con las que setoman durante las operaciones normales. Por ejemplo, debido a lacomplejidad de la situación y el nœmero de víctimas, las decisionesdeben orientarse a salvar al mayor nœmero de personas y de recursos,y no a auxiliar en la asistencia de unas cuantas.

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� Flexibilidad. En el ordenamiento de las decisiones rÆpidas convienecierta flexibilidad, siempre que se tomen dentro de un limite detiempo aplicable a la situación de la víctima.� Tensión. La toma de decisiones constituye un factor estresante paralas enfermeras. En las etapas iniciales de una calamidad, la tensiónpudiera explicarse por las decisiones rÆpidas y precisas que debetomar una enfermera y las intervenciones que debe realizar, pero estetipo de criterio puede deteriorarse conforme aumente la tensión en elambiente.

Desastre interno

El desastre interno es una situación de emergencia dentro de una institución. Losheridos y muertos pueden sobrecargar el sistema e interrumpirse así los serviciosa los pacientes. Puede existir un peligro de daæo físico para los enfermos, elpersonal medico y los visitantes. A veces se necesita establecer una estación deselección y recepción de las víctimas cerca del sitio del desastre.

Las actividades del personal de enfermería deben orientarse al cumplimiento delas siguientes finalidades:

� resguardar a los pacientes, los visitantes y el personal� brindar atención de urgencia en el sitio de los hechos� limitar el Ærea del desastre y evacuar a los que estÆn en peligrode sufrir lesión� tranquilizar a los que no se han visto afectados inmediatamente enla situación de desastre� limitar la alteración de los servicios, en la medida que seaposible

Valoración

Uno de los pasos fundamentales para alcanzar las finalidades mencionadas es lavaloración cuidadosa de la situación, y entre las Æreas cruciales que hay queevaluar estÆn los medios de comunicación, el personal, la evacuación y el equipo.

La notificación de un desastre interno puede provenir de muy diversas fuentes. Amenos que esta notificación no provenga de los miembros de la administración delhospital, es importante corroborar su veracidad. Si en una unidad de enfermeríaocurre un desastre, habrÆ que establecer un protocolo para notificar a laadministración y al resto del hospital. Por ejemplo, el protocolo para trasmitirla información concerniente a un incendio, en casi todos los hospitales requiereque la persona que lo detecte, llame a la operadora a un nœmero designado y hagasonar el sistema de alarma.

Cada unidad de enfermería debe contar con normas preestablecidas para usarse endesastres internos, que incluyan consideraciones œnicas para la unidad y el tipode pacientes que se encuentran en ella. Cuando se ha declarado un desastreinterno, deben plantearse varias interrogantes fundamentales:

� ¿CuÆl es la localización exacta del sitio del desastre en elhospital?� ¿Puede restringirse el desastre a una sola Ærea?� ¿Existe peligro de que el personal mØdico, los pacientes ovisitantes sufran algœn daæo?� ¿Se necesita evacuar el Ærea?� ¿Se necesita evacuar el hospital?� ¿Funcionan los sitios usuales de selección?� ¿Han aparecido suficientes víctimas en el sitio del desastre, paraque se requiera establecer una estación de selección?

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En caso de la notificación de un desastre, todo el personal regresainmediatamente a sus Æreas asignadas evitando, por supuesto, el empleo de loselevadores. La enfermera a cargo debe reunir al personal para que se ocupe de lassiguientes tareas:

� contar el nœmero de miembros del personal que se encuentran en launidad� elaborar una lista de pacientes internos dentro de la unidad� determinar la movilidad de los enfermos (ambulatorias, en silla deruedas o en camillas)� valorar la necesidad de evacuar a los pacientes y el nœmeroadecuado de personal� precisar la ubicación de la puerta de salida mÆs cercana y sinobstrucción para evacuar a las personas

En un desastre interno a veces se necesita tambiØn la evacuación de las personas.La administración del hospital es responsable de esta decisión; sin embargo, serequiere la planificación previa de la unidad para asegurarse de que la maniobrase realice de manera ordenada. Son esenciales la valoración temprana de laprioridad de pacientes para su movilización, la forma en que se efectuarÆ, y laruta exacta por seguir, la cual debe comenzar cuando se reciba la notificacióndel desastre

Durante un desastre interno, es importante que las enfermeras sepan en dónde seencuentran las sillas de ruedas y las camillas que puedan utilizarse en caso deque la evacuación sea necesaria. TambiØn hay que considerar otros medios detransporte como mantas para arrastrar a los pacientes sobre el piso. Resulta deutilidad que el personal haya recibido entrenamiento para utilizar diversos tiposde acarreo de pacientes, y tambiØn que conozca en detalle las rutas para laevacuación.

Intervención

Estos datos de valoración pueden utilizarse para llevar a la prÆctica el programacontra desastres internos. La decisión de evacuar un Ærea con frecuencia estomada por la administración del hospital o el personal del departamento debomberos. Si existe peligro inmediato para los enfermos, el personal o losvisitantes, la decisión la tomarÆ la primera persona que intervino en elincidente. La persona que detecte un desastre debe hacer lo siguiente:

� hacer sonar la alarma contra incendio mÆs cercana� informar del accidente a otros miembros del personal� designar a un miembro del personal para que notifique a laoperadora del conmutador sobre el sitio y naturaleza precisos delincidente� evacuar a quienes corran peligro inmediato� cerrar todas las puertas y ventanas

La evacuación puede requerirse cuando cualquier situación vuelve al hospitalinseguro para su ocupación, o impide que se suministre la atención necesaria alos pacientes. Es importante que el personal cuente con normas predeterminadaspara la evacuación, las cuales deben ser preparadas en forma conjunta por uncomitØ de enfermería y mØdico. En ellas deben incluirse prioridades paradeterminar cuÆles son los pacientes que deberÆn ser evacuados en primer tØrmino.

La evacuación es parcial (transferencia de los pacientes dentro del mismohospital) o total (los pacientes son transferidos del hospital a un Æreaexterior).

Si el desastre esta contenido dentro de un Ærea quizÆ sea necesario evacuar sóloa las personas localizada en la sala mÆs inmediata. Es necesario cerrar todas laspuertas y ventanas para impedir que se propague el fuego. La evacuación de las

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unidades debe efectuarse primero en sentido horizontal, es decir, los evacuadosdeben desplazarse mÆs allÆ de las salidas contra incendio; despuØs en caso de quese requiera podrÆ evacuarse a las personas, en forma vertical, es decir,escaleras abajo. La evacuación vertical es mÆs difícil ya que las escaleras debenestar muy congestionadas y hay que transportar a las personas no ambulatorias.

Si el desastre ha ocurrido en una unidad, existe la posibilidad de que puedapropagarse al resto del hospital, entonces deben hacerse algunos preparativospara evacuar a toda la institución. Si el tiempo lo permite habrÆ que evacuartodo el edificio, empezando por el œltimo piso ya que la evacuación de losniveles mÆs bajos puede acelerarse con mayor facilidad si surge dicha necesidad oel peligro aumenta con rapidez. La evacuación debe ser en sentido horizontal enprimer lugar, y se cerrarÆn todas las puertas despuØs de que salgan las personas.En caso de que se requiera la evacuación vertical, habrÆ que utilizar lasescaleras, no los elevadores. El grupo de evacuación debe estar disponible paraauxiliar al personal de la unidad de enfermería a sacar a los pacientes, deacuerdo con el criterio preestablecido (Recuadro 4-1).

La enfermera encargada de la unidad tiene la responsabilidad de asignar a uno delos miembros del personal para que controle el flujo de trÆnsito en la entradaprincipal de la unidad, y en cualquiera de las puertas seæaladas; proporcionandouna lista de todos los pacientes y de los miembros del personal presentes, de talmanera que pueda coordinarse la actividad de los mismos, asegurarse de que todaslas personas estØn a salvo; y tambiØn para asignar grupos (incluyendo unencargado) para evacuar a los enfermos. La persona encargada debe seæalar unpunto de salida, precisar el sitio al cual se lleve a los pacientes, asegurarsede que a Østos se les asignarÆn prioridades para la evacuación y tambiØnrecordarle al personal que permanezca en el Ærea de reubicación hasta que searelevado.

Es importante verificar quiØn se encuentra en la unidad desde el comienzo de laalerta contra desastre, y corroborar por partida doble esta lista cuando todoshan sido evacuados a Æreas mÆs seguras. Es necesario brindar la mayor informaciónposible al personal respecto a los desastres y su intervención en el combate delos mismos.

En caso de un desastre interno, es poco el equipo y los materiales que se sacan;sin embargo, es importante extraer las historias clínicas de los internos paraque se normalice la atención mØdica tan pronto sea posible. Hay que prestaratención al hecho de que los enfermos transporten su propia historia clínicadesde el Ærea de la tragedia. Cualquier objeto personal importante para lasactividades del paciente, tambiØn debe ser extraído y llevado con Øl cuando eltiempo lo permita (anteojos, prótesis dentales y de otro tipo).

Debe hacerse un intento por desconectar a los pacientes de todo el equipoposible, incluso los que permanecían en la unidad de cuidado intensivo. Parallevar al cabo dichas actividades se sugieren las siguientes pautas:

� Para los pacientes con traqueotomías, es necesario llevar unobturador y un tubo de repuesto, así como un jeringa de bulbo.� Permitir que la sonda nasogÆstrica o de gastrotomía drene porgravedad.� Engrapar las sondas torÆcicas y desconectar el sistema derecolección (sello hidrÆulico) si resulta muy difícil de quitar.� Desconectar al paciente de los monitores y las líneas pero nodesperdiciar tiempo para quitar las derivaciones del tórax.� Engrapar los tubos de diÆlisis peritoneal y cubrir sus extremosdespuØs de ex traerlos del botellón o las bolsas.� Introducir heparina en las sondas intravenosas cuando sea posible.� Utilizar tanques portÆtiles de oxigeno y conectares en "Y" con lostubos, para suministrar dicho gas cuando se evacœen los neonatos, yse coloquen en la misma cuna.

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RECUADRO 4-1 Obligaciones del personal de evacuación

Los grupos de evacuación tienen como tarea auxiliar al personal de la unidad enla extracción de los pacientes, segœn los criterios sugeridos:

Pacientes cercanos al punto de peligro

� Alejarlos por todos los medios posibles a un Ærea segura� Si hay peligro de incendio, cerrar las puertas y ventanas paraevitar la dispersión del humo y las llamas

Pacientes ambulatorios

� Incorporarlos como voluntarios segœn sea necesario, para ayudar enel desplamiento de otros pacientes, por medio de camillas o sillasde ruedas.� Designar a un miembro del personal para que dirija al grupo.� Procurar que todos los pacientes y el personal se tomen de lasmanos mientras de salen.� Procurar que algœn miembro del personal controle el registro desalida, de todo el personal y los pacientes, segœn vayan abandonandoel sitio.� Procurar que todos los visitantes se vayan con los enfermos yregistrar sus nombres conforme salgan.� En las unidades maternoinfantiles, evacuar a las madres de serposible con sus hijos en brazos.

Pacientes en sillas de ruedas

� Asignar a un grupo de enfermeras para evacuar a estos pacientes, eincorporar a los enfermos ambulatorios como voluntarios.� De ser posible, utilizar a los visitantes voluntarios paradesplazar a estos pacientes.� Cotejar que los pacientes y el personal aparezcan en la listaconforme cada uno salga de la unidad.

Pacientes en camillas

� Asignar a algunos miembros del personal para desplazar a estospacientes.� Utilizar cualquier medio necesario para transportarlos, puesposiblemente no se cuenta con suficientes camillas.� Comprobar que los pacientes aparezcan en la lista conforme salgande la unidad.� Por œltimo desplazar a los enfermos que necesitan la atenciónconstante de una enfermera.

De ser posible el equipo de evacuación tambiØn debe sacar las historias clínicas(quizÆ cada paciente llevarÆ la suya) y para evitar la expansión del incendio,deben apagar las luces cerrar las principales vÆlvulas de oxigeno, y cerrar lapuerta cuando la œltima persona haya salido de la unidad.La seguridad de los pacientes y del personal son aspectos preocupantes encualquier desastre interno. Brindar las medidas de seguridad incluye unconocimiento de cómo evitar problemas, utilizar los patrones de comunicación,combatir los incendios y los problemas relacionados con Østas.

La Comisión Conjunta Estadounidense de Acreditación de Hospitales (CCAH) solicitaa los miembros del personal que participan en programas internos regulares deseguridad contra incendios y fallas electrices. Deben conocer la ubicación detodos los extinguidores de incendios y saber determinar cuÆl de ellos es el mÆsadecuado para utilizarse en un accidente semejante. Todos los miembros delpersonal deben conocer el sitio en donde se encuentran las alarmas contra

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incendio, y cuÆles son los procedimientos a seguir cuando se detecta uno. Esteprograma debe incluir información concerniente a los mecanismos para alertar a laoperadora del hospital (por lo general en una línea telefónica prioritaria) y aldepartamento de bomberos.

Cada vez que ocurra un incendio en un hospital debe alertarse inmediatamente aldepartamento de bomberos, sin importar la magnitud del fuego. Ellos se asegurarÆnde contenerlo y de extingurlo por completo.

La presencia de un incendio significa que existe la posibilidad de humo o vaporesnocivos, calor intenso y otros problemas (Tabla 4-1). Los puntos clave porrecordar en una situación como la seæalada son:

� Permanecer tranquilo.� Permanecer cerca del piso si se presenta humo o calor.� NO ABRIR una puerta que estØ caliente al tacto.� Conocer los puntos de salida y otras posibilidades de evacuación.

Evaluación

Una vez que se ha evacuado a los pacientes en forma segura y que la tragedia haterminado, es necesario valorar los daæos y determinar cuÆndo estarÆ segura launidad para volver a ocuparse. El departamento de seguridad instrumental deberevisar el equipo electrice, para asegurarse de que funcione adecuadamente.TambiØn debe realizarse una valoración de la contaminación del material y lossuministros, y las necesidades de substituirlo. QuizÆ se requiera reponer todaslas formas de papelería para operar una unidad y llevar al cabo una valoracióndel personal disponible para trabajar y reparar cualquier daæo estructural paraque la unidad reanude sus operaciones. Cuando el equipo, la unidad y el personalfuncionen de manera apropiada o se cuente ya con substitutos, el Ærea estÆ listapara volver a ocuparse. Es necesario hacer esfuerzos para no ocupar la unidadmientras no se tenga la certeza de que la atención que se brinde sea segura.

Desastre externo

Un desastre externo es cualquier situación dentro de la comunidad que genera unnœmero anormal de víctimas que requieren atención de urgencia y recursos mÆs allÆde los disponibles. La situación puede ser un fenómeno natural como un tornado oun sismo, o algœn desastre producido por el hombre, como una explosión.

TABLA 4 - 1 Problemas potenciales relacionados con incendios

Problema Medidas correctoras¡Haga sonar la alarma contraincendios!Obscuridad por interrupcióndel sistema elØctrico

Mantenga encendidas las baterías y las luces dedestello en cada unidadProcurar que los pacientes ambulatorios se tomen dela mano al ser evacuados

Humo y vapores nocivos Cerrar todas las puertas y ventanas* Permanecercerca del sueloColocar mantas hœmedas en la base de la puerta porla que se filtra el humo

Calor Cerrar todas las puertas y ventanas Permanecercerca del suelo

Llamas Cerrar todas las puertas y ventanasEvacuar a las personasNo abrir las puertas que se sientan calientes altacto

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Agua (de hidratantes)** Cuidar el equilibrio en el piso resbaladizo Extraera los bebØs de las cunas abiertas Desconectar elequipo elØctrico Desconectar la corriente elØctricaen el interruptor principal, segœn lasinstrucciones del departamento de bomberos

Bloqueo de zonas de salida Saber el sitio donde se localizan otras salidasComunicarse con el exterior para que los bomberossepan que se encuentra atrapado

Notas: *Las puertas contra incendio detienen el fuego durante dos horas, y las demadera, 20 minutos.**Los hidrantes expulsan 25 galones/minuto y cubren un Ærea de 33.33 metroscuadrados.

Las actividades emprendidas por el personal de enfermería deben orientarse alcumplimiento de los siguientes objetivos:

� preservar la vida o la capacidad funcional� conservar las funciones fisiológicas� satisfacer las necesidades de consuelo para las víctimas� auxiliar al paciente a afrontar la reacción psicológica inmediataal desastre

Valoración

Cuando se hace una llamada al departamento de urgencias o al centro decomunicación del hospital apropiado, el personal de dicho departamento o lapersona que recibe la llamada debe preguntar y registrar la siguienteinformación:

� nombre y datos generales del informante� hora de la llamada� naturaleza del desastre (sitio y magnitud)� tipo y nœmero aproximado de las víctimas� hora de llegada aproximada de las primeras víctimas� forma de transporte (helicóptero o ambulancia)

DespuØs se transmite esta información a la oficina administrativa contradesastres. Algunas instituciones utilizan una forma de notificación decatÆstrofes para recordar al personal las preguntas que deben formular, lascuales aparecen en el recuadro 4-2.

Papel que desempeæa el departamento de urgencias

Cuando se notifica al departamento de urgencias que se ha puesto en marcha unprograma contra desastres externos, en el se llevan a cabo diversas actividades.La información obtenido de la llamada se trasmite a la enfermera a cargo; seavisa al personal de enfermería y mØdico del departamento la llegada inminente deheridos, y se activa el programa del departamento de emergencias para solicitarpersonal adicional (vØase Cap. 14, correspondiente al "Ærbol" telefónico).

De uno a cinco minutos despuØs de la notificación del desastre, se efectœa unavaloración inicial. La enfermera y el mØdico encargados del departamento deurgencias evalœan el estado de los enfermos en el Ærea y toman las decisionesapropiadas respecto a su cuidado y distribución. Entre las decisiones a tomar,estÆn las relacionadas con la admisión, la salida o la transferencia depacientes, y tambiØn las concernientes a la prioridad en la asistencia de losmismos. Las personas encargadas deben designar tambiØn un Ærea para sala deespera de los familiares, un tanto retirada del departamento de urgencias, paraque no haya conglomeraciones cuando lleguen las víctimas. AdemÆs, determinarÆn elnœmero de pacientes que puede recibir el departamento, con base en el volumen depacientes con el que ya cuentan. DespuØs, la enfermera y el mØdico a cargo

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asignarÆn al personal a aquellas Æreas del departamento que se utilizarÆn duranteel desastre (Figura 4-2).

RECUADRO 4 - 2 Forma de notificación de un desastre

Fecha:____________ Hora:______________Persona que recibió la notificación____________¿QuiØn llama?_________________________________________________________________¿QuØ ocurrió?______________________________________________________________________________________________________________________________________________Localización deldesastre:_____________________________________________________________________________________________________________________________________Nœmero estimado devíctimas:_____________________________________________________Gravedad estimada de laslesiones:_______________________________________________________________________________________________________________________________

¿Hay alguien prestando ayuda en el sitio de loshechos?________________________________¿Normalmente quiØn estÆ acargo?__________________________________________________Hora estimada de la llegada de las primerasvíctimas:___________________________________Otrainformación:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Se notificó A: Hora:Director mØdico:__________Supervisora de enfermería:__________Enfermera a cargo:________________

¿Se puso en marcha el programa contra desastres? Si_______No________Hora enque fueactivado:________________________________________________________________De no haber sido activado, explicar porque:________________________________________________________________________________________________________________________

Fuente: Por cortesía de Harborview Medical Center, Seattle, Washington.Equipo y suministros

Una enfermera del departamento de urgencias es asignada a un Ærea de tratamientoadecuada para evaluar el equipo y los suministros, preparÆndose para la llegadade los heridos. Entre los aspectos bÆsicos a considerar cuando se realiza lavaloración y el almacenamiento de materiales para casos de desastre, estÆn lossiguientes:

� Todos los suministros que se utilizan durante un desastre debenguardarse en un solo sitio.� Debe establecerse un plan de rotación de las existencias y losartículos (el plan dependerÆ de la cantidad de suministrosdisponibles anteriormente en el departamento y el sistema diseæadopara surtirlos de nuevo durante la tragedia).� El carrito móvil para selección debe contener suficiente materialpara tratar el mÆximo de pacientes que pueda atender la institución.

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Un ejemplo del contenido del carrito mencionado se muestra en elrecuadro 4-3.� El estuche de las ambulancias debe contener materiales bÆsicos parasurtir de nuevo las Æreas de tratamiento del campo, dependiendo delos aspectos del programa contra desastres en la comunidad, y debeincluir apósitos, soluciones intravenosas y líquidos.� El carrito contra desastres en un Ærea mayor de tratamiento debecontener suficientes suministros para una o dos horas ·(recuadro4-4). El departamento de manejo de materiales debe entrar en acciónpara revisar y surtir de nuevo el carrito cuando menos cada hora.� El Ærea de tratamiento mínimo requiere del material de primerosauxilios (recuadro 4-5). El almacenamiento se efectœa al llenar laforma de requisición y entregarla al departamento de suministros enel momento en que se declara el desastre. Entre los artículosadicionales que conviene obtener para el Ærea mencionada estÆnmantas, analgØsicos (morfina, clorhidrato de meperidina (Demerol),clorhidrato de hidroxizina (Vistaril), y toxoide tetÆnico.

FIGURA 4 - 2 Esquema de flujo de las víctimas

Se asigna a las enfermeras del departamento de urgencias para laborar en lassiguientes Æreas de tratamiento.

� selección (Ærea correspondiente)� tratamiento mayor (sala de reanimación)� tratamiento mínimo (primeros auxilios)� morgue� tratamiento diferido� descontaminación

RECUADRO 4 - 3 Lista de material del carrito para casos de desastre (departamentode selección)

Alfileres de seguridad____________ PØrtigas para soluciones IV_____________

Libro de entradas ysalidas_________

FØrulas de cartón _________________________

Sujetapapeles apresión____________

Bacinetas en "riæón"______________________

Bandas para el brazo (personal deselección II)_____

Torniquetes_______________________

Marbetes contra desastres_____________________

Bolsas deplÆstico__________________________

Plumas___________________________________

BalonesAmbu___________________________

Lamparillas de mano/lucesintermitentes___________________

Vendajes____________________________ Cintaadhesiva_____________________________________

� 2 x 2 CÆnulas bucales (para adultos y tambiØn paraniæos) ______________

� 4 x 4 Tijeras para mœltiplesusos_______________________

� Cojincillos Kling ABD Mantas______________________________

� Kerlix Estetoscópios___________________________

Tijeras para cortarvendas____________________

Paæuelos desechables_________________________

Torundas con alcohol________________________

Se obtienen con el carrito de

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material contra desastres:

� sillas de rueda

� camillas

� paquetes de material de campopara ambulancias

� tablonesLa enfermera a cargo del departamento de urgencias asigna personal a las Æreas detratamiento apropiadas. Si no se cuenta con suficientes enfermeras en estedepartamento para asignar a todas las Æreas, habrÆ que dar prioridad a las que seasignen a las zonas de selección y tratamiento mayor. Se distribuyen tarjetaspara recordar a los miembros de personal sus deberes en particular (recuadro4-6). La enfermera a cargo del departamento de urgencias transmite entonces lainformación correspondiente a la distribución de personal y la disponibilidad deespacio, al centro de control en desastres.

`rea de selección

El personal que labora en el Ærea de selección determina la gravedad de lasvíctimas y las asigna al Ærea de tratamiento correspondiente. TambiØn estÆencargado del flujo ininterrumpido de información. El equipo de seleccióncomunica al departamento de urgencias o al centro de control, el nœmero deheridos que han llegado y la necesidad de recursos adicionales. Este proceso sefacilita por el empleo de mensajeros o de radios portÆtiles.

RECUADRO 4 - 4 Lista de materiales para el carrito destinado al Ærea detratamiento mayor

Vasito para dentaduraspostizas________

Sujetapapeles apresión____________

Guantes noesterilizados________

Bolsas de plÆstico__________ Alfileres deseguridad______________

Bomba paratransfusión________

Plumas________________ Bolsas para losobjetos personalesde lasvíctimas______________

Paæuelosdesechables________

Abatelenguas____________ Termómetros_____________Bandas (ligas) decaucho______

Luces intermitentes_________ Esfigmomanómetros________Mantas_____________

Lamparillas de mano________ Kerlix_______________ Estetoscópios__________

Vendajes (4 x 4)________ Materialacojinado__________

FØrulas___________

Vendas elÆsticas________ Cinta depapel___________

Kling__________

Cinta adhesiva________ Jeringas (diversostamaæos)______

Protectores paraojos_______

Agujas (todos los tamaæos)________ Suturas (seda ynylon)_______

CintahipoalergØnica_______

Lidocaína al 1%___________ Solución salinaesterilizada(3000ml)____

Tubos para sangre (decolor rojo yvioleta)___________

Betadina (solución yodada)__________ Sondas paratórax(diversas)_____

Agua esterilizada(3 000ml)____

Cabestrillo de muselina________ Tubos de extensiónpor succión______

Paquetes con preparaciónpara cirugía______

Botellones de succión_________ Sonda para drenaje detórax___

Guantes esterilizados____________

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Punta y mango delaspirador (diversostipos)________

Formas de solicitud para estudiosradiogrÆficos_______

Formas de solicitud parael laboratorio_______

Bacineta en "riæón"___________

Soluciones para venoclisis Estuches con material paravenoclisis

� Solución lactada de Ringer(1000 ml)_______ � Torniquetes___________

� Solución salina normal(1000 ml)________ � Torundas con alcohol__________

� Solución de glucosa al 5%(500 ml)________ � esponjas (2 x 2)___________

� Equipo para venoclisis___________ � Jeringas (35ml, 20ml y2ml)________

� Tubos de extensión para venoclisis________ � Llaves de heparina_________

� CatØteres IV (calibres 16 a20)_____

RECUADRO 4 - 5 Lista de solicitud de abastos para el Ærea de tratamiento mínimo

Vendas: Aplicadores________

� 2 x 2__________ Estetoscopios___________

� 4 x 4__________ Bacinetas "en riæón"_______

� Kling__________ Paæuelos desechables_______

� Kerlix__________ Torundas con alcohol______

� Abdominales______ Torniquetes________

Jeringa de 3 ml con aguja_____

Jeringa de 10 ml_______

Cabestrillo de muselina________ Agujas de calibre 18 y 25______

Banditas________ Lidocaína al 1%________

Bandas esterilizadas___________ Equipo para suturas (desechable)___

Vendas elÆsticas_______ Equipo para preparación asØptica(desechable)________

Abatelenguas___________ Betadina (solución yodada)_____

Material de sutura (nylon y seda)___El personal de selección estÆ formado por un nœmero indeterminado de miembros delpersonal:

� mØdicos del departamento de urgencias� una enfermera experta del departamento de urgencias que conozca endetalle el plan contra desastres� un empleado de admisiones del departamento de urgencias� personal de seguridad para dirigir el flujo de heridos� camilleros familiarizados con la distribución de la institución

El carrito con los materiales escogidos y las sillas de ruedas debe encontrarseen el departamento de selección (vØase el recuadro 4-3).

El personal mØdico y de enfermería valora la gravedad de cada herido, al obtenerinformación prehospitalaria del propio paciente o de los paramØdicos. Se practicauna valoración rÆpida de las lesiones y las molestias, y la enfermera deselección recibe de la víctima o de los paramØdicos los antecedentes sobrealergia e inmunización antitetÆnica.

Papel que desempeæa el personal de selección

Las responsabilidades de dicho personal incluyen:

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� Asignar a las víctimas de la tragedia a el Ærea de tratamiento queles corresponda de acuerdo a la valoración que se ha hecho de susnecesidades inmediatas, y la disponibilidad de espacio en eldepartamento correspondiente.� Poner en prÆctica las medidas bÆsicas para preservar la vida comoreanimación cardiopulmonar y hemostasia.� Colocar un marbete de identificación del hospital a cada paciente.� La enfermera de selección y el encargado de admisión: deben obtenerinformación para registro (nombre, sexo, edad, dirección), para elmarbete personal (recuadro 47). Si es imposible obtenerla, tendrÆnque describir las características físicas del herido, (color delcabello, ojos, complexión corporal) en el marbete.� Es importante que la ropa y los objetos personales de valor sequeden con el herido; estos artículos se guardan en bolsas deplÆstico y se prenden con alfileres o broches a la camilla delpaciente.� Es necesario ayudar a los camilleros en el transporte de lasvíctimas, a colocar las en las camillas o las sillas de ruedas ytener la certeza de que se tomaron en cuenta las medidas deseguridad.

RECUADRO 4 - 6 Tarjeta de actividades en desastres

Enfermero titulada a cargo

1. Notifique al mØdico del departamento de urgencias y transmítaletoda la información disponible

2. Llame a la supervisora de enfermería en la extensión o pÆgina

a. Seæale la extensión y el tipo desastre

b. Solicite respuesta inmediata al departamento de urgencias, paravalorar las necesidades de personal

3. Inspeccione el departamento para ubicar las Æreas disponiblespara tratamiento; ayude a determinar cuÆles son los pacientes quepueden volver a su hogar, quiØnes serÆn hospitalizados otransferidos a otra unidad

4. Asigne a la enfermera y al tØcnico en selección y entrØguelessus actividades de funciones

5. Asigne al grupo que atenderÆ los casos críticos; entrØgueles sustarjetas de actividades

6. Asigne personal al departamento de urgencia y Æreas detratamiento diferido; entrØgueles sus tarjetas de actividades

7. Usted serÆ responsable de coordinar las actividades deenfermería durante el desastre hasta que sea relevada por lasupervisora o auxiliar del departamento de urgencias

8. Notificar a los pacientes de la sala de espera cœal es lasituación

9. Asigne al personal que llega para que cumpla con lasresponsabilidades en la atención de víctimas

A. Frente dela tarjeta

B. Dorso de la tarjeta

Fuente. Reimpreso bajo la autorización de Simoneu JK: Disaster Aspects inEmergency Nursing. In Budassi SA, Barber JM (eds): Emergency nursing. St Louis,The CV Mosby Co. 1981, pp. 666.RECUADRO 4 - 7 Marbete de desastres

Frente del marbete Dorso del marbete

Marbete de selección Informaciónadicional___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indicar lesiones

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Frente

Dorso

Destino delpaciente_________________________________________________________________________________________________________________________________

Descripción de las lesiones________________________________________________________________________

Nombre _________________edad

Pulso _________Presión arterial_______ Resp. Personal de selección___________________________

Sitio___________ Alergias_________________ No. 1__________________ No. 2__________________

Tratamientoadministrado___________________________________________________________________________________________________________Evaluación

El resultado del plan practicado en el Ærea de selección es la clasificación dela urgencia de los problemas de las víctimas (Tabla 4-2) y la transferenciaapropiada de cada una de ellas para su atención posterior. DespuØs de que losheridos han pasado por la selección, el personal del departamento de urgenciasrecibe sus asignaciones y suministra atención a los mismos.

En tØrminos generales, debe colocarse a los casos mÆs graves (críticos) lo mÆscerca posible de la sala de reanimación del departamento, de urgencias, y a losde menor gravedad (no urgentes), en la zona mas retirada a dicha sala dereanimación (esta serÆ una estancia designada para primeros auxilios y pacientesque puedan esperar). No se necesita la separación por sexos.

Los casos de la categoría 11 (graves) pueden ser tratados en un Ærea deldepartamento de urgencias o quizÆs en otra zona (sala de recuperación, sala departos o sala de labor) que cuente con equipo bÆsico para salvar la vida. Lospacientes con choque emocional deben enviarse a una estancia fuera deldepartamento de urgencias, designada para la atención especial de los mismos.

La documentación del destino de cada víctima en el hospital se inicia en el Æreade selección. Es esencial la colocación de un marbete con sus datos para unaidentificación apropiada; para proporcionar información a los familiares y losmedios de comunicación, y como base para cualquier reporte mØdico legal ulterior(VØase el recuadro 4-7). Esta información se registra en un libro de entradas ysalidas y se incluye tambiØn en otro correspondiente a la selección.

Los pacientes que acuden al departamento de urgencias en busca de tratamiento,pero que no provienen de la zona de desastre, deben ser orientados para que losoliciten en otro sitio. Si es imposible transferirlos, se les asignarÆ a un Æreade tratamiento y se les harÆ una nueva valoración.

El personal de selección necesita recibir información de la situación de lasÆreas de tratamiento y de otras instalaciones que quizÆ pueden atender problemasde especialidades (como quemaduras). TambiØn deben estar al tanto delestablecimiento y la ubicación de Æreas con exceso de pacientes.

Para evitar la confusión y la aglomeración en el Ærea inmediata, los miembros delÆrea de selección orientarÆn a los visitantes, los familiares y las personas delos medios de comunicación a Æreas especiales designadas para ese fin.

Departamento de urgencias

Es necesario que exista comunicación constante entre los directoresadministrativos del departamento de urgencias (director medico y directora deenfermería), y el Ærea de selección, el centro de control y el personal quelabore en las Æreas de tratamiento. Si las líneas telefónicas o las deelectricidad estÆn sobrecargadas o no funcionan, el personal del departamento deurgencia puede utilizar radios de ambulancia, banda civil, oradioemisores-receptores portÆtiles como medios de comunicación.

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TABLA 4 - 2 Modelo de selección o escala de clasificación en desastres

Primera prioridadCategoría I: Crítica

Segunda prioridadCategoría II: Graves

Tercera prioridad CategoríaIII: No urgentes

Traumatismo mœltiple Desgarres moderados (sinhemorragia grave)

Lesiones graves

Heridas penetrantes entórax y abdomen

Lesiones menores

Amputacionesincompletas

Lesiones menores de los ojos

Conmoción

Fracturas abiertas Fracturas cerradas delos huesos grandes

Esguinces, luxaciones ycontusiones

Quemaduras de mas de40% de la superficiecorporal*

Quemaduras de segundogrado, de 20 a 40% o mÆsde superficie corporal*

Quemaduras de segundo grado conmenos de 20% la superficiecorporal*

Inhalación de humos

Lesiones criticas delsistema nerviosocentral

Lesiones no criticas delsistema nervioso central

Lesiones de la cara conobstrucción de las víasrespiratorias

Dolor en el pecho Lesiones faciales sinobstrucción de las víasrespiratorias

Inconsciencia Pacientes de obstetricia Reacciones denerviosismo(histeria,hiperventilación

Nota: *Puede haber zonas separadas de tratamiento para estas víctimas

Fuente: Reimpreso bajo la autorización de Wieland MP: General principies ofemergency care. In Dickson Ej, Armstrong ME, Howe J, et al (eds): McGraw-HillHandbook of Clinical Nursing. New York, McGraw-Hill Book Co, 1979, p 1289.

Los pacientes en estado critico son colocados en el Ærea de reanimación-traumatología del departamento; los enfermos en estado grave se ubican en otrasÆreas de tratamiento dentro del departamento de urgencias. Deben hacerse todoslos intentos para sacarlos de dicho departamento a la mayor brevedad posible.Cada enfermera del departamento mencionado que labore en las Æreas de tratamientotendrÆ la responsabilidad de revisar periódicamente los suministros e informar ala directora de enfermería del departamento de emergencia de cualquier faltante odeficiencia.

La directora de enfermería del departamento de urgencias debe ser identificadafÆcilmente; por llevar una banda en el brazo, un chaleco de color o un marbetecon su nombre lo suficientemente grande para ser legible y que la designe comotal. Ella es responsable de los siguientes aspectos:

� asignar al personal de enfermería que llega, de las organizacionesde enfermeras profesionales o voluntarias a salas específicas� orientar al personal auxiliar y a los voluntarios acerca del sitioa donde deben dirigirse las tareas que deben realizar, y el sitio endonde pueden encontrar los materiales. (Las funciones que puededesempeæar el personal auxiliar durante un desastre, deben serplaneadas con anterioridad, por ejemplo: llevar agua a los pacientes,reforzar los apósitos, cuidar el goteo de soluciones intravenosas.)� otorgar períodos de descanso a la enfermera de selección o alpersonal de enfermería que labora en las Æreas de reanimación y detratamiento menor� comunicar al centro de control la necesidad de personal adicional.(Es necesario especificar el tipo exacto de persona que se requiere,

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por ejemplo: una persona fuerte para levantar a pacientes pesados ouna enfermera capaz de atender a los pacientes estables.)� asegurarse de que todo el personal que labora en el departamentolleve puesta la identificación apropiada para casos de desastre(banda de color en el brazo o chaleco de color especial)� colocar en la pared un mapa del Ærea para ayudar al resto delpersonal dÆndole instrucciones

El personal de enfermería del departamento de emergencias u otras personasasignadas en el programa para casos de desastre, trabajan en intima relación conlos equipos mØdico y de cirugía de dicho departamento. Sus responsabilidadesincluyen el seæalamiento de labores específicas a las enfermeras, asistentes ytØcnicos que laboran en la zona, a efecto de que auxilien al personal asignado,para localizar los expedientes clínicos y los suministros; y para elaborar ladocumentación de los procedimientos y la atención prestada, así como comunicar ala enfermera a cargo la necesidad de materiales y personal adicional paradesempeæar tareas específicas.

`reas específicas de tratamiento para emergencias

A semejanza de las Æreas de selección, las salas especificas para tratamiento deemergencia tienen sus finalidades y en dichas Æreas deben interesarse en lavaloración y la intervención del personal de enfermería.

`rea de tratamiento mayor

Administrar la atención adecuada a un gran numero de damnificados teniendo encuenta la necesidad de un tratamiento de calidad, es el objetivo del Ærea detratamiento mayor.

Al llegar cada víctima al Ærea apropiada, la enfermera de emergencias la valoranuevamente con todo detenimiento, y prestando atención especial a sus víasaØreas, respiración y circulación (consœltese el capitulo 2, correspondiente a lavaloración de los pacientes). Estas intervenciones o valoraciones debenrealizarse simultÆneamente con las medidas terapØuticas de urgencia para salvarla vida. De ser posible, conviene efectuar una valoración completa que incluya losiguiente:

� deducir la molestia principal que sufre la víctima� llevar al cabo revisión objetiva de la cabeza a los pies� medir los signos vitales y valorar el dolor� obtener los antecedentes mØdicos (y quirœrgicos) del pacienterelacionados con cardiopatías, neumopatías, diabetes sacarina,alergias, medicamentos que reciba la persona, y profilaxiaantitetÆnica

DespuØs de la revisión inicial es necesario establecer las prioridades de losheridos y disponer las intervenciones asistenciales apropiadas. Éstas incluyen:

� administración de oxigeno� colocación de agujas y cÆnulas para venoclisis� extracción de muestras de sangre para estudios necesarios (laenfermera debe tener la certeza de que las solicitudes para exÆmenesde laboratorio y estudios radiológicos lleven los mismos nœmeros deetiqueta que el marbete para desastres de la víctima)� refuerzo de vendas� administración de los medicamentos prescritos

Es conveniente utilizar a todo el personal disponible para que intervenga en lassiguientes actividades de enfermería:

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� obtener la participación de inhaloterapØutas para el tratamiento detrastornos en las vías respiratorias y el suministro de oxigenosuplementario� obtener la colaboración de especialistas en venoclisis yfluidoterapia, y tØcnicos de laboratorio� contar con la participación de personal adicional para que se ocupede los apósitos a presión� contar con enfermeras de reserva listas para administrarmedicamentos

Notifique a la enfermera encargada del departamento de urgencias; lo relativo aespacio disponible, la necesidad de material y personal adicionales, y el nœmerode personas que requieren de cirugía o de admisión en las unidades de cuidadointensivo o cuidado coronario. Registre todas las valoraciones y lasintervenciones de enfermería en el marbete de la víctima, bien en la hoja deregistro del departamento de emergencias, o bien y/o en la hoja de evoluciónclínica o en ambas.

Cuando se practique la valoración o intervención de enfermería es necesario teneren mente ocho puntos prioritarios.

1. Conservar despejadas las vías respiratorias.

2. Conservar la ventilación adecuada.

3. Detener o controlar hemorragias.

4. Ordenar estudios de laboratorio (la identificación del tipo desangre y elaboración de las pruebas cruzadas tiene mÆs importanciaque los anÆlisis de orina o el cultivo de heridas) y de radiología(en tØrminos generales, en primer lugar se tomarÆn las radiografíasdel tórax y despuØs las de los miembros), solamente si los resultadosproducen una diferencia inmediata en el tratamiento de la víctima.

5. Utilizar con prudencia el equipo y los materiales disponibles yaque pueden estar muy escasos.

� Utilizar los monitores de cardiología solo cuandorealmente se necesiten.� Utilizar el equipo disponible para inmovilizar lacolumna.� Conviene utilizar heparina sólo para mantenercanalizadas algunas venas.� Mientras llega la sangre para realizar transfusión, laenfermera administrarÆ soluciones intravenosas yexpansores volumØtricos.

6. Utilizar al personal con la debida cordura.

� El personal auxiliar capacitado para administrarreanimación cardiopulmonar puede ocuparse de comprimir eltórax, de forma concertada, mientras la enfermera deldepartamento de emergencias inicia la venoclisis desoluciones, administra los medicamentos y se prepara paraotros procedimientos.� El personal de enfermería que no estÆ acostumbrado alaborar en el Ærea puede ocuparse de registrar lasmaniobras terapØuticas, en las hojas y formas apropiadas,as; como de vigilar los signos vitales (consœltese elcapítulo 14, correspondiente a las formas usadas en undesastre).� Los socorristas adicionales deben emplearse en las

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Æreas en donde posean experiencia (es posible enseæar acualquier persona la manera de aplicar presión a unaherida).

7. Cerciórese de que el marbete de desastres siempre estØ en elpaciente y en sus objetos personales.

8. Comuníquese con sus pacientes, miembros del personal y personasencarga das; no olvide a los familiares, si estÆn presentes.

`reas de tratamiento mínimo (no urgente)

El objetivo de esta zona es suministrar los primeros auxilios o lasintervenciones bÆsicas de enfermería.

Las enfermeras asignadas a dicha Ærea deben valorar nuevamente a las víctimas deacuerdo a sus malestares principales. Una vez hecho lo anterior, se disponen lastareas apropiadas para inmovilizar fracturas, luxaciones o esguinces; administrarmedicamentos y curar las heridas bÆsicas. AdemÆs, estas tareas deben tranquilizary confortar al paciente y prepararlo para que sea dado de alta (como hojas deinformación, necesidad de mÆs radiografias o tratamiento complementario). En elmarbete de desastre deben anotarse las valoraciones e intervencionesasistenciales ! la forma y el momento apropiado en que se da de alta al paciente.Se auxilia a los pacientes en este proceso en el que abandonan la institución(por ejemplo, se les facilitan autobuses para su transportación y se llama a susfamiliares para que acudan a ayudarlos).

`rea de descontaminación

Los objetivos del Ærea de descontaminación son mÆs extensos. El personal debedeterminar el tipo y la magnitud de las lesiones; definir el nivel decontaminación radiactiva o exposición a materiales peligrosos, y emprender lasmedidas de seguridad para las víctimas y los miembros del personal. Mientrastanto, es necesario que se mantengan en contacto con el especialista en radiacióno con el encargado del manejo de materiales peligrosos y con el centro decontrol. Es indispensable consultar constantemente con el encargado de materialesradiactivos y el centro mencionado, respecto al estado de la víctima y lanecesidad de contar con materiales y asistencia adicionales.

La valoración o intervención del personal de enfermería en esta Ærea incluye larevisión de los pacientes en busca de cualquier problema obvio que pueda amenazarsu vida; definición del grado de radiación por el encargado de esta especialidad;la valoración de la disponibilidad y el nœmero de suministros existentes en elcarrito con material para descontaminación.

Programas/PrÆctica

Es importante cumplir con el protocolo implantado por el hospital para laatención de víctimas de accidentes por radiactividad, y de acuerdo con lasinstrucciones del encargado de esta especialidad (vØase el capitulo 7,relacionado con la atención de enfermería especifica en estos casos)

Area de tratamiento diferido

Si en el Ærea de selección se decide enviar a las víctimas a la zona detratamiento diferido hay que tener en consideración varios factores: la magnituddel desastre (numero y tipo de lesiones); los recursos disponibles con que cuentael hospital (personal, materiales e instalaciones quirœrgicas) y el estado delherido. El personal que labora en esta Ærea debe valorar una vez mas la condicióndel paciente y poner en marcha medidas para tranquilizarlo, como laadministración de analgØsicos por vía intravenosa.

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Morgue (depósito de cadÆveres)

Lo ideal es que la morgue se localice lejos del departamento de emergencias. Allílos cadÆveres pueden ser tratados con dignidad, y se les permitirÆ a losfamiliares que pasen a verlos y desahoguen su pena. Se asigna personal apropiadopara asistir a los dolientes (enfermera de psiquiatría, capellÆn, trabajadorasocial, administrador).

El material requerido en esta Ærea puede incluir sÆbanas, toallas, paæuelosdesechables y refrescos para los familiares.

El personal asignado tiene las siguientes tareas:

� Valorar el Ærea para conocer el espacio adecuado en donde puedanacomodarse al nœmero de cadÆveres y a los familiares que llegan.� Valorar la necesidad de intervención en casos de crisis o sedaciónpara los familiares afligidos.� Procurar que las temperaturas en la morgue sean óptimas, es decir,lo suficientemente frías para que la descomposición orgÆnica sealenta (considØrese el empleo de un camión refrigerante).� Recibir a los pacientes conforme lleguen, y cubrir los cuerpos conuna sÆbana.� Conservar los cadÆveres cubiertos y colocados en el piso, pues sepueden necesitar las camillas en las Æreas de selección ytratamiento.� Tener la certeza de que a la víctima se le colocó el marbete dedesastres, así como a sus objetos personales; llevar un registro delos cadÆveres en el libro de ingresos y egresos y enviar al centro decontrol información concerniente al estado de los difuntos.� Pedir al personal adecuado que fotografíe a las víctimas noidentificadas.� Auxiliar a los familiares en la identificación de los cadÆveres,cuando sea necesario.� Brindar apoyo emocional a los familiares apesadumbrados.� Registrar el destino final del cadÆver, en el libro de ingresos yegresos (por ejemplo, patología, funeraria, su hogar).� Valorar la necesidad de mayor información para identificar loscadÆveres.� Evaluar la necesidad de mayor apoyo e intervención en casos decrisis para los miembros de la familia.

Evaluación

DespuØs de la selección inicial y el tratamiento de los heridos, puede haber ungran nœmero de pacientes que necesiten atención en el Ærea de tratamiento mínimo.Las enfermeras que laboren en el depósito de cadÆveres serÆn asignadas a otraÆrea. El libro de "entradas y salidas" finales debe completarse y enviarse alcentro de control, y deben hacerse los arreglos para la transportación de lasvíctimas que regresarÆn a su hogar o serÆn llevadas a otro sitio. En todas lasÆreas del departamento de urgencias es necesario realizar una nueva valoracióndel equipo y de las necesidades de material. Todo el equipo prestado debe serdevuelto a la tripulación de ambulancias y a los pisos y pabellones deenfermería. Es muy necesario limpiar, arreglar y volver a surtir urgentemente lasÆreas mencionadas, para que así se reanuden sus operaciones normales.

Los miembros del personal del departamento de urgencias tambiØn deben ocuparse desus propias necesidades. Han tenido que afrontar un desastre (quizÆ sea necesarioefectuar una prueba organizada de tensión) y pueden necesitar de consuelo que lesayude a dominar sus sentimientos. Debe tenerse consideración al consuelo forzosodel personal, dependiendo de la magnitud del desastre.

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MÆs aœn, el grupo de tratamiento del departamento de urgencias debe estar encontacto con las organizaciones comunitarias para atender las secuelas y losposibles problemas de salud pœblica ulteriores. Puede ser necesario personaladicional para programarlo en la aplicación de vacunas o la contestación de lasllamadas telefónicas que soliciten información tocante al desastre. Es esencialparticipar en las criticas de la catÆstrofe para realizar los ajustes necesariosal programa correspondiente.

Las enfermeras del departamento de urgencias deben percatarse de que puedenllegar pacientes presentando un cuadro de tensión relacionado con la calamidad.Es necesario contar con guardias de seguridad disponibles en el momento paraayudar a controlar a la multitud y buscar posibles armas. Las intervencionesasistenciales posteriores al desastre requieren de conocimientos, información yprÆctica adicionales; conocimiento de las fases de reacción ante desastres,recursos de la comunidad, sitios de envío para atención especializada, yexperiencia en la intervención en casos de crisis. El capitulo 8 contieneinformación adicional relacionada con las intervenciones psiquiÆtricas que puedenser necesarias.

Unidades de Asistencia

Es importante contar con un mecanismo definido para alertar a las unidades deenfermería respecto al surgimiento de un desastre externo. Puede asumir la formade llamar a unidades clave y pedirles que envíen camilleros a otras unidades, oque el departamento de urgencias los envíe directamente a las unidades deenfermería. Puede funcionar una red telefónica en "cascada", sin embargo Østadebe contar con un respaldo manual en caso de que el sistema telefónico hayasufrido desperfectos. Es recomendable que la mayoría de las instituciones seandel tamaæo que sean, cuente con un nœmero específico para que el personal llame yverifique si se ha declarado un desastre. Cada unidad debe contar con un mØtodode aviso al personal de la necesidad inaplazable de auxilio adicional. Esteprograma, por lo general, asume la forma de una llamada que se distribuye por lared telefónica, que se inicia por la enfermera encargada, en el momento en que seda por primera vez la alerta contra el desastre(consœltese el capítulo 14).AdemÆs, se recomienda que la persona informante siga un texto predeterminado parala notificación (Recuadro 4-8).

RECUADRO 4 - 8 Notificación de un desastre al personal

Forma para notificar por telØfono:

Buenos días (tardes o noches)__________________________.El programa contra desastres en el hospital de la comunidad ha sido activado por(incendio, colisión de aeroplanos, etcØtera).¿Puede usted solicitar que se inicien las actividades de inmediato?¿CuÆnto tiempo tardarÆn en llegar al sitio del desastre?

Si no funcionan los telØfonos el mansa je puede ser difundido por radio ytelevisión

Se solicita a todo el personal del hospital de la comunidad que se reporte a susitio de trabajo inmediatamente Por favor utilicen la entrada__________ nœmero ypónganse a las órdenes de (la unidad o al grupo de personal de reserva,incluyendo aquellas personas que se localicen en las salas

TambiØn debe establecerse un canal regular de comunicación entre el Ærea decontrol de camas y las unidades. El personal de reserva debe responder a todapetición adicional de personas o suministros proveniente de cualquier Ærea delhospital.

El personal de las unidades tiene la responsabilidad de informar de la situaciónde desastre que se ha declarado a los pacientes y a los visitantes. Hay que pedir

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a los enfermos que dirijan œnicamente sus solicitudes urgentes al personal, yeste œltimo debe restringir las llamadas telefónicas al exterior, para que no secongestionen las líneas. Se requiere instar al personal para que utilice lascasetas telefónicas pœblicas si necesita hacer alguna llamada a su hogar, parasaber de la seguridad de sus propias familias.

Distribución espacial

La distribución de camas desocupadas para las víctimas dentro del hospital, debecontrolarse a travØs de un departamento. El reporte consolidado debe entregÆrselea la enfermera en jefe del departamento de urgencias y en esta información seincluirÆ la unidad, la hora, el nœmero de camas disponibles y los nombres de lospacientes que han sido dados de alta.

La valoración de los pacientes para alta o tranferencia debe ser iniciadainmediatamente despuØs del aviso del desastre. En circunstancias ideales, lavaloración mencionada es llevada a cabo por una enfermera titulada y un mØdico,por unidad de enfermería. Debe haber reglas generales para orientar al equipo ensu decisión de quiØn debe ser dado de alta o ser transferido a otra institución.

La valoración debe realizarse utilizando un sistema de clasificación depacientes, si se cuenta con Øl. Los enfermos se clasifican de acuerdo al nivel deatención que necesitan, y los recursos con que cuentan en su hogar. Un sistema deesta índole es el siguiente:

� Nivel I-alta; no se necesita cuidado especial.� Nivel II-alta; se necesita algœn tipo de apoyo (cambio de apósitos,alimentos, medicamentos).� Nivel III-transferencia; se necesita atención hospitalaria deíndole limitada.� Nivel IV-transferencia; en la transferencia, el enfermo debe estaracompaæado por algœn miembro del personal y recibir cuidadosintensivos en el trayecto.

Entre los pacientes que pueden ser dados de alta del hospital estÆn madres ybebØs sin complicaciones, enfermos ambulatorios o próximos a regresar a su hogary otros ambulatorios que necesitan el mínimo de cuidados. Los pacientes portransferir a otra institución incluyen los de los niveles III y IV, así como losque en su hogar no cuentan con un ambiente apropiado (por ejemplo, personas cuyohogar ha sido destruido).

Las personas que son devueltas a su hogar deben salir por un sitio establecidopara este proceso, en esta Ærea trabajarÆn un empleado administrativo deservicios sociales y una enfermera que funcione como coordinadora de altas,quienes serÆn responsables de conservar un registro escrito de todas las personasque abandonen el hospital, hacer arreglos para la transportación de las mismas,avisar a sus familias, asegurarse de que se cuente con recursos adecuados en elnœcleo familiar, y si es necesario, notificar a los servicios de atención mØdicaa domicilio, para el tratamiento complementario. Los pacientes que sontransferidos a otras instalaciones deben pasar por un sitio independiente; sinembargo, es importante que cuenten con un marbete con su nombre fijado con todafirmeza, antes de abandonar la unidad de enfermería. Junto con cada persona seenviarÆn sus pertenencias, dentaduras postizas, prótesis, anteojos, historiaclínica, planes de atención de enfermería y otros documentos.

El transporte puede ser un problema para los pacientes, ya sea que vuelvan a suhogar o se les transfiera a otra instalación. Para algunos pacientes ambulatoriospuede bastar el transporte pœblico o recibir la ayuda de familiares o amigos.Muchas de las ambulancias estarÆn ocupadas en el transporte de heridos y por ellose necesita conseguir otros medios para transportar a los pacientes en camillas.Pueden ser œtiles las camionetas para reparto de mercancías, ya que cuentan consuficiente espacio y los choferes, por lo general, conocen bien el Ærea. TambiØn

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pueden utilizarse autobuses para transportar a un gran nœmero de pacientes almismo tiempo.

Es necesario reunir a todo el personal para informarle la naturaleza deldesastre, y sus asignaciones individuales en las tareas de auxilio. En el momentoen que se declara un desastre, deben abandonarse todas las funciones noesenciales. Todo el personal debe reportarse a sus departamentos, para recibirinstrucciones y asignación si se encuentran en servicio durante la declaracióndel desastre. Si la jefa de la unidad de enfermería considera que se necesita mÆsayuda (en cada programa contra desastres se indicarÆ el punto en donde lasunidades reunirÆn a su personal) deben seguirse algunas reglas para asegurarse deque el auxilio estarÆ disponible aœn cuando haya pasado la crisis:

� Si el desastre ocurre en una hora cercana al cambio de turno, hayque retener al personal que estÆ por salir, permitirle que llame a suhogar para cerciorarse de que sus propias familias estÆn a salvo.� Llamar solamente a los empleados que no estÆn programados paratrabajar durante las próximas 24 horas.� Cambiar los turnos a jornadas de 12 a 16 horas, si es posible.

Durante un desastre prolongado, debe considerarse la necesidad de relevos en laayuda, alimentos y dormitorios. DespuØs de las primeras horas de intensaactividad es recomendable que parte del personal descanse, para que pueda servirde relevo unas horas mÆs tarde. TambiØn es importante proporcionar períodos dereposo al personal en un Ærea que se encuentre alejada de las familias y lospacientes.

Conviene racionar el uso del material y el equipo. Se necesita reunir sillas deruedas, camillas y pØrtigas para soluciones intravenosas, adicionales ycolocarlas en un Ærea central cerca de los elevadores o el cubo de las escaleras,para entregarlas y recogerlas en el departamento de urgencias.

La atención de enfermería debe incluir œnicamente lo esencial. Las maniobrasrutinarias como el baæo, cambio de ropas de cama y de apósitos, deben llevarse acabo mÆs tarde o restringirse por completo, en la medida que sea posible(recuadro 4-9).

RECUADRO 4 - 9 Lista de actividades para la unidad de enfermería

Todas las solicitudes de información, personal o suministros estÆn coordinadaspor la enfermera a cargo de las tareas de desastre. Todo el personal deenfermería debe realizar las siguientes actividades:

� Permanecer tranquilo.� Informar a los pacientes y familiares cuÆl es la situación deldesastre y pedirles su colaboración.� Notificar al personal en turno, y segœn sea necesario solicitar alque no se encuentre de guardia enviando personal adicional al grupode personal de reserva.� Obtener un recuento inicial de las camas disponibles.� Valorar a los pacientes para determinar quiØn puede ser dado dealta o ser transferido a otro sitio en caso que surja tal necesidad.� Conocer la asistencia mínima necesaria y revisar la disponibilidadde camas conforme los pacientes sean dados de alta.� Distribuir nuevamente los recursos a las Æreas de tratamiento (porejemplo, sillas de ruedas, camillas, pØrtigas para solucionesintravenosas).� Conservar los materiales y los recursos en las unidades.� Evitar el uso de telØfonos y elevadores, excepto para actividadespropias del desastre.� Asignar a una persona que elabore un inventario de los suministros,pØrtigas para soluciones intravenosas, sillas de ruedas y camillas;

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presentar solicitudes y conservar un recuento constante de losartículos.� Pedir a los pacientes, al personal y a los visitantes que entran ysalen de la unidad, que firmen su entrada o salida para así llevar unrecuento exacto de personas.� Si surge la necesidad de evacuar a los pacientes, iniciar lospreparativos para realizar dicha maniobra, es decir (preparación deexpedientes, transportación, vestir a pacientes, reunir objetosesenciales para enviar con ellos) y asignar al personal para auxiliardurante la evacuación.

Evaluación

Una vez terminado el desastre, deben ponerse en marcha algunas medidas para quela unidad de enfermería vuelva a su ritmo normal de trabajo. Los materiales debensurtirse nuevamente; y valorarse las necesidades futuras y disponibilidad depersonal. AdemÆs, tan pronto como sea posible, debe efectuarse una crítica de larespuesta al programa contra desastres, en la cual se incluirÆn planteamientoscomo los siguientes.

� ¿La notificación de que había surgido un desastre fue adecuada?� ¿Se contó con personal y material adecuados para cubrir lasnecesidades de atención de los pacientes en la unidad?� ¿QuØ Æreas trabajaron sin dificultad y en cuÆles surgieronproblemas?� ¿CuÆles son las recomendaciones para mejorar la atención?

TABLA 4 - 3 Hoja de tareas del personal y actividades de enfermería

Tiempo Departamento de urgencia Unidades de enfermeríaNotificaciónInicial(primeros 5minutos)

Obtenga un reporte inicial,verifique la información yalerte a la administración delhospital

Reciba la alerta contradesastres; notifique al personalde la unidad y obtenga una listainicial de camas disponibles

de 5 min a 2hrs

Valore el impacto del desastreen el hospital; solicitepersonal adicional; establezcalas zonas de selección y detratamiento; valore lanecesidad de equipo osuministros extras

Asigne prioridades a lospacientes para su posible alta otransferencia; solicite personaladicional si es necesario yenvíelo a la central de personalde reserva; conserve lossuministros y el inventario ensus niveles normales; informe alos pacientes y al personal elestado de las cosas y conserve unpizarrón actualizado con datosconcernientes al desastre

de 2 a 12 hrs Valore el desastre respecto asu posible duración; vuelva avalorar las necesidades depersonal y materiales;proporcione períodos de reposoy bocadillos al mismo

Determine la necesidad de dar dealta o transferir a algunospacientes; asigne relevos alpersonal y cada hora actualice lalista de ocupación de las camas

mÆs de 12 hrs Determine el momento en queterminarÆ la fase aguda deldesastre; valore la necesidadde proporcionar dormitorios,relevos y alimentos alpersonal; y valore lasnecesidades del mismo y desuministros

Valore una vez mÆs la necesidadde continuar con las altas o lastransferencias de los pacientes;de contar con un dormitorio yrelevos para el personal;proporcionarle alimentos así comola necesidad de personal y deequipo

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Evaluación Seæale las necesidades de saludcomunitaria (vØase el capitulo12)Identifique y administretratamiento complementariosegœn las necesidades de lasvíctimasValore la distribución y nœmerodel personal y haga que vuelvaa las labores normales deldepartamento de urgencias;surta nuevamente los carritosdel departamento de urgencias ylos utilizados en caso dedesastresAyude al personal a afrontarlos efectos físicos ypsicológicos de la calamidad,por medio de una sesión de"desahogo"; reconozca losefectos del desastre en laconducta de las víctimas y delpersonal Valore los aspectospositivos y negativos de larespuesta al desastre, e inicieactividades para corregircualquier deficiencia en ella

Valore la disponibilidad delpersonal para reanudar suslabores normales; abastezca denuevo los materiales; reanude laasistencia regular de enfermeríay prepÆrese para admitir de nuevoa los pacientes transferidos aotros sitios Celebre una sesiónde "desahogo personal"; reconozcalos efectos del desastre en laconducta de las víctimas y delpersonalValore los puntos positivos y lasfallas de la respuesta aldesastre y ponga en marchaactividades para corregircualquier deficiencia en ella

Conclusión

Los desastres internos y externos que afectan a una institución en donde seprestó atención a casos agudos, pueden manejarse de manera ordenada ysistemÆtica, por las enfermeras que participan en un proceso de asistencialnormal. Sin embargo, en una situación semejante es importante que en la toma dedecisiones, intervengan las Æreas primarias de comunicación, personal y recursos.

Un programa conciso y claro contra desastres permite que el personal cuente conpautas de la forma en que se verÆn afectadas sus unidades y cuÆles serÆn sustareas durante la calamidad. Los simulacros regulares hacen que el personalentienda lo que cabe esperar antes de que surja una situación extrema. Lasresponsabilidades y tareas del personal de cada unidad deben estar perfectamentedefinidas, escritas en orden de prioridad, y en forma sencilla. La tabla 4-3presenta un resumen de dichas responsabilidades y de las acciones de enfermeríaque hay que emprender en el curso de una calamidad.

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5. El paciente con traumatismos en el escenario deldesastre

Kris L. Brown, R.N., M.S.N. andRalph L. Brown, E.M.T.-P, P.A.-C

La enfermera que acuda al sitio del desastre encontrarÆ en este confusión,desorganización y peligro. Puede haber unas cuantas víctimas o un nœmeroabrumador de ellas, e igualmente sus lesiones desplegarse de leves a muy graves.Hace algunos aæos, gran parte del personal que acudía a auxiliar en el sitio dedesastre contaba con una preparación mínima y sabía poco de la atención a lasvíctimas gravemente lesionadas; el tratamiento apenas consistía en subir alpaciente a una ambulancia, y transportarlo al hospital. Lógicamente elloocasionaba una tasa elevada de mortalidad durante este tipo de situaciones. En lamayoría de las catÆstrofes rara vez se utilizaba a las enfermeras; si Østasacudían a la llamada de alerta, su experiencia a menudo se utilizaba en lastareas de selección y organización de auxilio en el sitio de los hechos y noprecisamente en la atención directa de las víctimas. La evolución de la

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enfermería en caso de desastres ha dado un nuevo giro a las labores que desempeæauna enfermera en el lugar mismo de la calamidad. La capacitación avanzada en lavaloración de traumatismos y su tratamiento, ha preparado a la enfermera paraasumir una posición importante en la atención de las víctimas de una catÆstrofe.

El tratamiento definitivo de las personas que presentan heridas mœltiples,depende de la atención critica y de las instalaciones quirœrgicas; sin embargo,el tratamiento inicial puede ser responsabilidad de la enfermera, que es quienprimeramente atiende al enfermo. La selección y estabilización de los pacientesen el campo de los hechos han disminuido la mortalidad. 1 Las enfermeras, aladministrar las medidas iniciales de conservación de la vida en la escena deldesastre, tambiØn pueden tener un gran impacto en el restablecimiento de lospacientes con traumatismos.

Este capitulo expone las tareas de la enfermera en la atención de los pacientescon lesiones en el propio escenario de los hechos, enfatizando especialmente lavaloración, la estabilización y el transporte de los mismos.

El papel de la enfermera

Las enfermeras pueden enfrentarse con un gran nœmero de actividades en conflictodurante un desastre; se les puede solicitar que se encarguen de la selección, quesirvan como camilleros, que coloquen vendajes en heridas pequeæas o administrenmedidas avanzadas para conservar la vida de las víctimas con lesiones muy graves.Ellas pueden desempeæar adecuadamente todas estas tareas pero muchas equivalen aluso inapropiado de sus valiosos conocimientos. Deben ser cuidadosas respecto alas obligaciones que acepten. En muchos desastres hay un exceso de personal noclínico que se ocupa de las tareas de rescate como la extracción de las víctimasde la zona de peligro, su transportación y el control de diversas zonas (vØasecapitulo 3). Lo que mÆs se necesita en estos casos es el personal que puedaadministrar un tratamiento mØdico sofisticado a las personas en una zona detratamiento establecida. Los conocimientos y la prÆctica clínica de la enfermerala hacen una persona muy importante para todo herido que necesite atenciónmØdica. Seria un desperdicio de talento asignarla a las tareas de rescate o a laslabores de control mientras el personal no clínico lleva al cabo la asistencia delos lesionados. El papel mÆs importante que pueda asumir la enfermera es el decuidar a los pacientes en la zona de tratamiento.

La participación precisa de la enfermera en la atención de las víctimas puedevariar segœn sus conocimientos y las necesidades de los pacientes. Las víctimascon traumatismos muy graves y que ocupan en las categorías de selección la de mÆsurgentes (vØase capitulo 3) requieren de atención altamente especializada que notodas las enfermeras pueden brindar. Para que la enfermera trate adecuadamente adichos pacientes necesita estar perfectamente preparada en medicina de urgencia ode cuidados intensivos. La falta de conocimientos en el tratamiento esencial detraumatismos; como la capacidad para introducir sondas torÆcicas, efectuar unaintubación endotraqueal, introducir catØteres intravenosos y llevar al cabo unavaloración detenida de las lesiones graves, puede ser un impedimento para que laenfermera trate con Øxito a este tipo de enfermos. Por tal motivo, ella puedeoptar por un criterio de "ante todo no daæar" cuando evalœe su capacidad paratratar a este tipo de pacientes. Aquellos que no cuenten con conocimientos ybases sólidas en el tratamiento de víctimas con lesiones graves deben evitar serasignadas para atender a la categoría de enfermos mÆs urgentes, siempre que seaposible. Existen muchas otras actividades clínicas que puede desempeæar laenfermera, orientada hacia los pacientes que no padecen lesiones. Una de ellaspodría ser atender a las personas con problemas menos urgentes; u ocuparse de laatención psicosocial de la víctima o de la familia durante un desastre. Todasestas intervenciones son esenciales para la buena atención de los enfermos y cadauna de ellas es importante durante una calamidad.

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La enfermera que tiene un papel definido en el escenario del desastre debeconsiderar tres aspectos clave para el tratamiento satisfactorio de las víctimas,dichos aspectos le permitirÆn adaptarse a circunstancias extremas e insólitas queprivan durante estas situaciones, y son: orientación, improvisación yagresividad.

Orientación

En innumerables ocasiones se orienta a la enfermera al hospital y en Øl se cuentacon personal y equipo fÆcilmente disponible. Sin embargo, hay que destacar quelos protocolos normales de tratamiento para los pacientes con traumatismos quizÆno sean adecuados en una situación con saldo masivo de víctimas, ya que senecesita tratar simultÆneamente a un gran nœmero de ellas.

La enfermera puede fÆcilmente quedar atrapada en el tratamiento de un paciente enestado critico, y no atender a otros pacientes mas viables en el proceso. Muchasde las personas no viables son eliminadas de la categoría de alta prioridad pormedio de la selección, pero a veces un paciente viable empeora hasta llegar a unestado mortal. No desperdicie equipo y tiempo œtiles en quienes no tienenesperanza de restablecimiento, dadas las limitaciones mØdicas que privan en undesastre. Por ejemplo, quizÆ se cuente sólo con uno o dos trajes antichoques yexistan una docena de víctimas que pudieran beneficiarse con Østos; la enfermeradebe colocar dicho traje a los sujetos mÆs viables y no necesariamente a los quetienen lesiones mÆs graves. TambiØn es posible que en el sitio del desastre nopueda practicarse fÆcilmente alguna intervención quirœrgica, y por ello habrÆ queenfocar la atención a las víctimas que pueden sobrevivir y lo harÆn sinintervención quirœrgica inmediata. Probablemente se tomen decisiones para dirigirel tiempo y la energía hacia las víctimas con mayores posibilidades derestablecerse, basÆndose en los materiales y recursos disponibles.

Improvisación

El sitio en que ocurrió un desastre puede ser un campo sucio O una carretera muycongestionada. Las víctimas pueden estar en el piso, sin camillas ni mantasdebajo y tal vez resulte difícil en estos casos establecer un campo esterilizado.La disponibilidad de equipo esterilizado quizÆ sea mínima. La enfermera que seniega a introducir un catØter intravenoso a un paciente hipovolØmico porque nohay una torunda con alcohol, quizÆ no funcione adecuadamente en el escenario deldesastre. En estos casos habrÆ que improvisar y ser flexible. Puede ser necesarioutilizar vendajes limpios y no esterilizados. MÆs aœn, hay que ser cauto en elempleo del equipo ya que los suministros pueden agotarse rÆpidamente y tarden enllegar los nuevos. A veces se necesita improvisar equipo mØdico con articulos quese tengan a la mano, como fØrulas hechas de papel periódico o camillas fabricadascon los asientos de un avión o de otro vehículo. El conservar los artículosmØdicos y tomar las decisiones apropiadas respecto a su empleo permite brindaruna mejor atención a las víctimas.

Agresividad

Las personas que han sufrido traumatismos pueden morir fÆcilmente por suslesiones, en un tØrmino de minutos u horas. Muchos de los que pudieran sersalvados a veces sangran hasta morir o se asfixian rÆpidamente a menos que elpersonal mØdico sea lo suficientemente agresivo para atender sus problemas. Losheridos necesitan recibir medidas de auxilio inmediatas por parte de laenfermera, para sobrevivir.

Cuando acuda a un desastre advierta que muchas personas con trastornos queamenazan su vida, quizÆ presenten ligeros signos o nulos, que denoten la gravedadde sus lesiones. Para el momento en que Østos se manifiestan plenamente elpaciente ya no puede salvarse. Es indispensable contar con un índice desuposición cuando atienda a un lesionado. Si usted no piensa en la posibilidad deuna lesión en particular, seguramente no la detectarÆ. 2 La enfermera con decisión

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debe sospechar lo peor y tratar a los heridos antes de que estas lesionesocasionen el deterioro de su estado clínico. Por ejemplo, la clave del Øxito parasalvar a personas con heridas graves es adelantarse al surgimiento de unaconmoción o a que se presente un mal funcionamiento de los órganos esenciales.Antes que la persona con estallamiento de bazo sufra una conmoción, la enfermeradecidida habrÆ iniciado la colocación de dos grandes catØteres intravenosos y latrasfusión de uno o dos litros de solución lactada de Ringer. Ella tambiØn habrÆcolocado una sonda o caperuza para oxigeno, e iniciado la bœsqueda de un par detrajes antichoque antes de que disminuya la presión arterial del mismo. Este esel tipo de agresividad y decisión que la enfermera debe manifestar para salvar lavida de un lesionado. Por todo lo expuesto, en una catÆstrofe, ella debe estarpreparada para atender a un paciente tras otro, y tomar decisiones rÆpidas y bienfundadas en cuanto al tratamiento de las víctimas.

TABLA 5-1 Enfoque de los sistemas de atención del paciente

Secuencia Problemas/Objetivos AcciónFase 1:Prioridades dela 3 minutos

vías respiratoriasrespiración circulaciónhemorragia fractura decolumna conmoción

Utilizar la revisión primaria paradetectar los problemas y corregirloscon las medidas bÆsicas de apoyo.Esta fase puede aplicarse a variospacientes en un desastre antes deiniciar las siguiente fases.

Fase 2:Valoración de 2a 4 minutos

relato de los hechos signosvitales exploración física

Utilizar este paso para conocer mejorel problema de la víctima y formularun plan asistencial. Todo ello esesencial antes de poder administrarel tratamiento adecuado

Fase 3:Tratamiento de3 a 5 minutos

las lesiones mÆs graves laslesiones no tan graves laslesiones

En primer lugar deben tratarse losproblemas mÆs graves. Repetirperiodicamente la fase 2 pararevalorar el estado del paciente.

Sistemas para programar la atención de los pacientes

El tratamiento de mœltiples pacientes con problemas representa un reto. Si a ellose aæade la confusión que priva en el sitio de los hechos, el resultado es unacombinación de factores que pueden entorpecer la intervención, incluso de laenfermera mÆs experta. Para superar el problema, hay que utilizar un enfoquelógico y "paso a paso" en el tratamiento de cada víctima. Un mØtodo fÆcil deaprender, y que constituye una forma rÆpida y precisa para manejar hasta a lospacientes con trastornos mÆs difíciles se conoce como el sistema para programarla atención (Tabla 5-1).

Este mØtodo hace que la enfermera siga tres fases para atender adecuadamente alpaciente con traumatismos: 1) establecimiento de prioridades; 2) valoración, y 3)tratamiento. Cada fase se completa antes de pasar a la siguiente. Es necesariomemorizar las tres fases y practicarlas antes de que se necesiten en un desastre(consœltese el capitulo 2 para una explicación mÆs detallada de las tØcnicas devaloración rÆpida).

Fase 1: Prioridades

El tratamiento de un paciente con mœltiples lesiones debe orientarse en primerlugar a salvarle la vida. 3 La mayoría de estas víctimas presentan seis problemasimportantes que pueden causar la muerte en un tØrmino de minutos: problemas delas vías respiratorias, respiración, circulación, hemorragia, fracturas decolumna y conmoción. (Puede utilizarse algœn tØrmino mnemotØcnico para que laenfermera recuerde los seis problemas reciØn seæalados). La fase uno obliga adetectar dichos problemas y emprender las medidas de auxilio. Se necesita que laenfermera realice una breve revisión primaria para establecer la prioridades en

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Øl, y cubrir cada una de ellas en un orden de secuencia. No malgaste tiempo oemprenda tratamientos complicados en la primera etapa, que por lo general tardade uno a tres minutos en cada paciente, ya que la enfermera simplemente estÆbuscando los peligros inmediatos que amenazan la vida del mismo y los corrige conmedidas bÆsicas de apoyo y en ocasiones utilizando tØcnicas avanzadas. Si puededarse el lujo de concentrarse en un solo paciente durante un desastre, entoncespuede completar en Øl las etapas dos y tres. Con mayor frecuencia, existen otrospacientes que necesitan atención inmediata y de este modo tendrÆ que enfrentar lanecesidad de atender a un paciente tras otro, y practicar la primera fase en cadauno de ellos. Una vez que se ha estabilizado la condición de las víctimas, puederetroceder y efectuar las fases dos y tres en cada damnificado.

Vías respiratorias

La primera prioridad en el caso de un lesionado es valorar el estado de sus víasrespiratorias (recuadro 5-1). Es esencial la observación cuidadosa del mismodurante dicha valoración. La enfermera debe tratar siempre a las personas que seencuentran inconscientes como si tuvieran obstrucción de las vías respiratorias,y estar alerta de las seæales de lesión o traumatismos en la cara que puedanprovocar la obstrucción de las vías. Cualquier respiración ruidosa es signo deobstrucción parcial de las mismas. Si en la cara o el cuello se detectandesgarres o equimosis, piense en la posibilidad de una lesión de las vØrtebrascervicales e inmovilice el cuello mientras despeja las vías respiratorias (vØaseCapitulo 2, para una exposición mas detallada de este tipo de problemas).

RECUADRO 5 - 1 Asistencia y cuidado de las vías respiratorias

Indicadores de problemas en las vías respiratorias:

� respiración ruidosa� traumatismo en la cara� traumatismo en el cuello� presencia de líquidos en las vías respiratorias� pØrdida de conciencia

Tratamiento del problema en las vías respiratorias:

� maniobra de inclinación de la cabeza/desplazamiento del mentónhacia adelante� desplazamiento de la quijada hacia arriba� colocación del paciente sobre su costado� succión de las vías respiratorias� colocación de una cÆnula bucofaríngea� colocación de un obturador esofÆgico con una sonda (OEVR)� sonda endotraqueal (SET)� sonda nasotraqueal (NT)� cricotirotomía

Las tres causas principales de obstrucción de las vías respiratorias sonestructuras anatómicas, objetos extraæos y liquido. La causa mÆs comœn es lapropia lengua de la víctima. 4 Si no ha habido daæo de la columna cervical puedendespejarse fÆcilmente las vías respiratorias al hiperextender la cabeza; sinembargo, si se sospecha de una lesión en la columna cervical, la hiperextensiónde la cabeza puede seccionar la mØdula. Si existe la duda, no debe realizarse lahiperextensión. Mantenga la cabeza en posición neutral con tracción manual yretire la lengua desde la parte posterior de la faringe efectuando una maniobrade desplazamiento anterógrado o elevación de la quijada.

Piense en la posible presencia de cuerpos extraæos en las vías respiratorias, sidespuØs de la hiperextensión o desplazamiento anterógrado de la quijada no haylibre trÆnsito de aire por ellas. La obstrucción parcial puede ocasionar un ruido"de graznido". Ha: que limpiar la boca y extraer los cuerpos extraæos como:

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dientes o huesos. La maniobra de Heimlich puede utilizarse en la persona quepresenta obstrucción por un cuerpo extraæo. Si se detecta sangre o materialgÆstrico en las vías respiratorias coloque al individuo sobre su costado ypermita que el liquido drene y salga. Conviene utilizar equipo de succión si secuenta con Øl.

Si la víctima necesita auxilio para conservar despejadas sus vías respiratorias,conviene considerar el empleo de aditamentos mecÆnicos (cÆnula bucofaríngea,sonda con obturador esofÆgico, sonda endotraqueal o cricotirotomía).

Respiración

DespuØs de evaluar o tratar las vías respiratorias, realice una valoración rÆpidade la respiración, al observar los movimientos del tórax y el abdomen de lavíctima, y escuchar su respiración. Si no se advierte ningœn esfuerzo alrespirar, ventile al paciente con una mascarilla con balón o con respiración deboca a boca. Si reaparece la respiración, se prosigue la valoración. En estemomento hay que decidir a que prioridad pertenece un enfermo que permaneceapneico. En casi todas las calamidades se coloca a este tipo de pacientes en unacategoría de selección con baja prioridad. Si se cuenta con suficiente personaldisponible y las instalaciones del hospital no han sido sobrecargadas por eldesastre, la enfermera puede intentar la reanimación del enfermo.

Se necesita valorar a toda persona que respira, para detectar si hayinsuficiencia respiratoria; los signos cardinales son disnea y cianosis. 5 TambiØnobserve si hay emisión de ruidos por la nariz, retracción de mœsculosintercostales y el empleo del diafragma y los mascarlos del cuello, pues sonsignos que denotan insuficiencia respiratoria. La eficacia de la respiracióndepende de la frecuencia y el ritmo de la misma, y de la simetría en losmovimientos del tórax.

Comience la estabilización de la persona con insuficiencia respiratoria, pormedio de la administración de oxigeno. Administre el 25% o 40% de dicho gascolocÆndole una cÆnula nasal y ajustando el regulador a razón de 6 litros porminuto. Coloque una mascarilla a los pacientes que necesitan concentracionesmayores y ajuste el regulador a 12 litros por minuto para así administrar de un40 a un 60% de oxigeno.

La víctima necesita mayor asistencia ventilatoria cuando muestra cualquiera delos siguientes signos:

� No mejora con la aplicación de oxigeno.� Tiene mÆs de treinta y cinco respiraciones por minuto.� Tiene menos de ocho respiraciones por minuto.� Traumatismo de la pared torÆcica (incluyendo heridastraumatopnØicas o algœn golpe en el tórax).

La mascarilla con balón es un instrumento œtil para ayudar a una persona conproblemas de respiración. Una vez que se ha despejado la vía respiratoria, lamascarilla forma un sello hermØtico sobre la cara. El balón se comprime en formacompleta o parcial para estimular las respiraciones o intercalar respiracionesasistidas, entre otras bradipneicas. La enfermera que manipula el balón debe sermuy eficiente y conservar el sello hermØtico en la cara del paciente pues de locontrario el procedimiento serÆ completamente ineficaz. I a mÆscara con balón queutiliza aire del medio ambiente, aporta un 21 % de oxígeno; conectado a unafuente de oxígeno de flujo alto, hace llegar mÆs de un 40 a un 50% de dicho gas.Un tanque conectado al balón puede incrementar el nivel de oxígeno hasta un 90%.

Sin embargo, a veces se necesita la intubación endotraqueal o nasotraqueal paralas personas que no responden al tratamiento mencionado arriba (vØase el recuadro5-1).

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Circulación

La falta de circulación, (es decir, el paro cardiaco) puede evitarse en lamayoría de las víctimas, al atender las demÆs prioridades. En casi todos lospacientes, la circulación adecuada puede lograrse si las vías respiratorias estÆndespejadas, la ventilación es la correcta, se controla la hemorragia, seinmovilizan las fracturas de la columna y se atiende la conmoción.

El paro cardiaco se diagnostica por la falta de pulsos carotídeos o femorales.Cuando la enfermera atiende a una persona en esta situación, debe percatarse quelos intentos para reanimarla dentro del sitio del desastre casi siempre soninœtiles y que pueden acaparar recursos muy valiosos que podrían utilizarse mejorpara tratar a otros damnificados mÆs viables. Si se cuenta con personal y mediossuficientes para atender el paro cardiaco, cabe iniciar la reanimacióncardiopulmonar y las medidas cardiovasculares avanzadas de apoyo. Si un pacientecon algœn traumatismo sufre el paro, la reanimación no producirÆ buenosresultados, salvo que se reponga el volumen perdido de sangre con soluciones decristaloides y hemoglobina. En muchas catÆstrofes se coloca a las víctimas conparo cardiaco en la œltima categoría de la selección.

Hemorragia

Una persona puede sangrar hasta morir en cuestión de minutos. Muchas voces laslesiones ocultas producen desangrado en tanto el personal mØdico trata otraszonas del cuerpo. La enfermera que atiende a un lesionado debe buscar sintardanza cualquier hemorragia grave, y detenerla eficazmente para mantener a lavíctima con vida. Tenga cuidado de no prestar demasiada atención a heridasmenores ni perder el tiempo tan valioso en vendarlas. Una pequeæa herida en elcuero cabelludo puede producir un cuadro aparatoso, cubriendo con sangre la caray la camisa del paciente, pero en realidad, esta pØrdida hemÆtica esinsignificante. Las heridas pequeæas como esa y el de sangrado pueden serignoradas en un principio, se pueden cubrir con un apósito de gasa de 10 cm x 10cm, mientras la enfermera continœa efectuando la valoración primaria en busca delos problemas realmente graves.

Hemorragia externa. La pØrdida de sangre puede dividirse en externa o interna. Laprimera es la mÆs fÆcil de detectar, aunque a veces puede estar oculta debajo deropas gruesas, o disimulada por la oscuridad de la noche. No duden en cortar odesgarrar las ropas que pudieran impedir la bœsqueda de zonas sangrantes.

La hemorragia externa puede cohibirse de manera eficaz al aplicar presión directapara comprimir los vasos abiertos. 6 Cuando se descubre la salida de sangre enforma abundante o en un chorro debe detenerse inmediatamente al presionarfirmemente contra la herida el objeto mÆs limpio de que se disponga. Incluso lapresión ejercida sobre la herida con la mano desnuda es preferible a perdertiempo en la busqueda de un apósito esterilizado. MÆs aœn, si es necesario debeajustarse la localización y aplicación de presión, de tal forma que se comprimantodos los vasos sangrantes en la herida. Incluso la pØrdida extraordinaria desangre en una extremidad amputada o destrozada puede cohibirse si se le aplicapresión directa de manera eficaz.

DespuØs de la hemóstasia por medio de presión directa, puede aplicarse sobre laherida un vendaje a presión, para liberar las manos de la enfermera y que ellacontinœe en sus tareas de valoración y estabilización de la víctima. Coloquesobre la herida un apósito esterilizado o el material mÆs limpio de que sedisponga, y envuØlvala con una venda ajustada (la gasa es el mejor material devendaje, pero tambiØn son œtiles trozos de sÆbanas o vendas triangularesdobladas). Aplique el vendaje a presión de tal manera que sea lo suficientementeancho y ajustado para cohibir la hemorragia, pero no para interrumpir lacorriente sanguínea de la extremidad. Si la sangre empapa el vendaje a presión,quizÆ Øste no se colocó con la tensión debida o no tiene la anchura suficiente.Para remediar el problema, aplique un nuevo apósito con vendaje sobre la que se

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colocó originalmente.

En raras ocasiones se necesita colocar un torniquete a una extremidad que sangra.Éstos pueden detener el sangrado en forma efectiva, pero su uso provoca diversosefectos adversos, incluyendo necrosis de la extremidad y muerte al quitar eltorniquete. La eliminación del torniquete en un medio prehospitalario puededesencadenar taquicardia ventricular como consecuencia de los Æcidos liberados,por la acidosis metabólica del miembro afectado. Utilice un torniquete sólocuando resulte imposible cohibir la hemorragia por medio de presión directa sobrela herida, o cuando haya un gran nœmero de víctimas con hemorragia y no se cuentecon personal suficiente para aplicar presión directa. Si se necesita untorniquete conviene seguir las siguientes instrucciones para su aplicación:

� Aplique el torniquete cerca de la herida, pero próximo al corazón.� Procure que el material del torniquete tenga de 7.5 a 10 cm deancho.� Arrolle el material con firmeza alrededor de la extremidad, y hagaun nudo.� Coloque una pequeæa vara debajo del nudo y gire con fuerza eltorniquete hasta que cese la hemorragia.� Asegure la varita de tal forma que no se desenrolle.� Escriba las letras Tk sobre la frente del paciente y la hora en quese le aplicó.� No quite el torniquete hasta que el herido estØ dentro de unhospital.� Transporte al paciente con el torniquete lo mÆs rÆpido posible.

Hemorragia interna. La hemorragia interna con frecuencia es mÆs difícil dediagnosticar que la externa. Piense en la posibilidad de pØrdida hemÆtica entodas las formas de traumatismo del tórax. Las zonas en donde ocurren conbastante frecuencia son en las cavidades abdominal y pØlvica. La fracturabilateral del fØmur puede causar suficiente pØrdida de sangre en los muslos paraocasionar problemas críticos a muchos pacientes. 7 Si hay distensión de abdomen oevidencia de traumatismo del tórax, pulso acelerado o hipotensión creciente sinpØrdida de grandes volœmenes de sangre en forma externa, hay que sospechardefinitivamente la presencia de hemorragia interna.

La persona con hemorragia interna constituye un reto para la enfermera en elescenario de un desastre, ya que Østa es muy difícil de detener. Se requiereintervención quirœrgica en muchos pacientes con hemorragia interna. Mientrastanto, el sangrado de muslos, pelvis o abdomen puede interrumpirse o disminuirsecon la aplicación de trajes antichoque.

Fracturas de la columna

Muchas enfermeras saben del peligro de mover a un paciente con fractura de lacolumna. La manipulación mÆs mínima puede ocasionar paro respiratorioirreversible, conmoción neurógena y parÆlisis permanente. Los problemas paraatender a un paciente con fractura de la columna, provienen del no reconocer lossignos de la lesión. La bœsqueda de tales indicadores, en la forma de prioridadesse conoce por los siguientes signos:

� dolor en la región del cuello o de la espalda� heridas en la cabeza, el cuello o la región supraclavicular� inconsciencia� lesiones mœltiples� síntomas neurológicos, como hormigueo, entumecimiento o parÆlisis

Cuando se detecta cualquiera de los signos o síntomas mencionados, inmediatamentetrate al paciente como si tuviera fractura grave de la columna, aun si seencuentra de pie y caminando. El tratamiento de este tipo de fracturas como el decualquiera otra, es la inmovilización completa. Esta puede practicarse en

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diversas formas y se requiere de ingenio para hallar la mejor que impida elmovimiento de la espalda.

Las personas que posiblemente tengan fractura de la columna y que muestreninsuficiencia respiratoria deben ser sometidas a la maniobra de desplazamiento dela quijada hacia adelante, para despejar vías respiratorias y no el mØtodo deladear la cabeza. En caso de sospechar fracturas en las personas que seencuentran conscientes, es necesario pedirles que se conserven totalmenteinmóviles y colocarles un dispositivo en el cuello para impedir el movimiento. Sino se dispone de collares cervicales, pueden improvisarse con mantas o ropas.

El mØtodo mÆs usado para inmovilizar una posible fractura de la columna, es pormedio de un tablón rígido. Las camillas de diversos tipos y las improvisadas,suelen ser demasiado flexibles como para proteger la columna. Existeninnumerables tipos de tablones comerciales. Si no se cuenta con uno de elloshabrÆ que improvisarlo; para ese fin utilice una puerta a la que se han quitadolas bisagras o la portezuela posterior de una camioneta. Una comunidad bienpreparada parar hacer frente a desastres cuenta con muchos tablones sencillos demadera para tales situaciones. En algunas comunidades se planea transportar a lasvíctimas sobre un tablón desde la zona de la calamidad a la de tratamiento

La enfermera debe asegurarse de que todas las personas en quienes se sospecha unafractura de la columna, sean colocadas sobre uno lo mÆs pronto posible. Muchospacientes sufren lesiones permanentes cuando son transferidos inadecuadamente ypor ello debe tener mucho cuidado de no mover la columna cuando ejecute estamaniobra desde el suelo, o de una camilla al tablón. Se necesitan de tres a cincopersonas expertas para voltear al lesionado sobre el tablón o levantarlo de unasola pieza en forma correcta. Si se cuenta con la camilla ortopØdica Robertson.dos personas pueden transferir a un paciente con esta lesión. La enfermera en elsitio de un desastre quizÆ dependerÆ de los tØcnicos mØdicos o paramØdicos paramovilizar a este tipo de víctimas, ya que muchos de ellos tienen experiencia enestos menesteres.

La víctima que ha sido colocada sobre un tablón debe ser sujeta con correas, paraevitar que su cuerpo se deslice durante el transporte. La cabeza se estabilizacon bolsas de arena o correillas, incluso si el paciente usa un collar cervicalpues en realidad, este œltimo brinda sólo protección moderada a la columna.

Conmoción

La conmoción es la causa de muerte mÆs comœn en los pacientes con traumatismos.Surge por la falta de riego de los tejidos corporales, como consecuencia delmenor rendimiento cardiaco por la falta de volumen de sangre en circulación, lavasodilatación masiva o la insuficiencia cardiaca. En una catÆstrofe, normalmentela causa de una conmoción es una hemorragia interna o externa. Sin embargo, hayque recordar que a veces los signos y síntomas mÆs obvios de este trastornopueden no aparecer en una persona hasta que ha sufrido una pØrdida considerablede sangre. Un enfermo con traumatismos puede perder 1200 ml de sangre y nomostrar signos de conmoción.

Ésta puede dividirse en dos categorías: temprana y tardía. La temprana aparececuando la pØrdida de sangre va de 750 a 1500 ml. Los signos y síntomas mÆscomunes que acompaæan este cuadro incluyen angustia leve o moderada, ligeroincremento de la frecuencia cardiaca, y retraso en el llenado de los lechoscapilares. La enfermera debe hacer una prueba de llenado capilar en todas laspersonas en quien sospeche la existencia de pØrdida de sangre. Esta pruebaconsiste en comprimir y despuØs soltar la uæa de un dedo de la mano y observar elretorno de sangre a los lechos capilares. Si este proceso tarda mÆs de dossegundos (lo que tarda uno en decir "riego capilar"), para que reaparezca elcolor en el lecho ungueal, el paciente sufre disminución de riego sanguíneo porconmoción. Otros signos en la conmoción temprana son normales, incluyendo lapresión arterial y la frecuencia respiratoria.

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La conmoción tardía surge cuando la víctima pierde de 1 500 a 3 000 ml de sangre.Estos casos muestran taquicardia con ritmos superiores a 120 latidos por minuto;taquipnea con mÆs de 25 respiraciones por minuto, y disminución de la presiónarterial con cifras sistólicas 80 mm Hg o menores. No espere hasta que secorrobore la hipotensión arterial para sospechar que un damnificado estÆ porsufrir una conmoción, pues la hipotensión es un signo tardío. El signocaracterístico de este tipo de conmoción es la disminución del nivel deconciencia, y por tal motivo debe percatarse de que el paciente muestre unaevolución rÆpida hacia la muerte para el momento en que presenta letargía o coma.Se requiere la intervención inmediata.

Su tratamiento debe ser intensivo e iniciado tempranamente; es necesariocontrolar todas las zonas de sangrado, colocar al enfermo en posición deTrendelenburg o levantar sus pies de 30 a 40 cm. Mantenga despejadas las víasrespiratorias y administre oxigeno. trate de que el paciente se conserve a unatemperatura adecuada. La medida mÆs importante para combatir la conmocióntemprana es colocar uno o dos catØteres intravenosos gruesos y realizarrÆpidamente la transfusión de uno a tres litros de solución lactada de Ringer uotras soluciones cristaloides.

Si el enfermo presenta cualquiera de los signos de conmoción tardía, coloque einfle un traje antichoque hasta que la presión sistólica vuelva de 100 a 110 mmHg. El hecho de inflar este dispositivo suele causar dilatación de las venas delas extremidades y el cuello facilitando as; la introducción de un catØterintravenoso en las zonas perifØricas. Este tipo de víctimas requieren cuandomenos dos catØteres intravenosos. TambiØn puede colocarse un tercero, en la venasubclavia u otros vasos centrales. Para las personas con conmoción tardíaconviene administrar de tres a seis litros de solución lactada de Ringer yalgunos necesitan mÆs. Las transfusiones de sangre completa son convenientes enpersonas con este padecimiento, pero por lo general no se cuenta con tan valiosoliquido hasta que el individuo llega a un hospital.

Fase 2: Valoración

La enfermera, despuØs de establecer prioridades debe explorar al paciente conmayor detalle antes de administrar el tratamiento. La fase 2 en este enfoque delos sistemas de atención es esencial para el tratamiento preciso, y debepracticarse siempre. La valoración se efectœa al obtener un relato de la persona,de cómo sucedieron los hechos cuando sea posible, registrar los signos vitales ypracticar una exploración física de cabeza a pies. Se requiere quitar o cortarlas ropas para tener acceso a las Æreas por revisar. Esta valoración debe serrÆpida pero lo suficientemente detallada para identificar cualquier lesiónoculta. Para completarla se necesitan por lo comœn de dos a cuatro minutos. Lafase 2 permite a la enfermera detectar todas las lesiones de la víctima,organizar un acercamiento de su condición y establecer prioridades para eltratamiento ulterior.

Historia de los hechos

La enfermera podrÆ cuidar mejor a un enfermo con traumatismos si obtiene unrelato adecuado de los hechos el cual debe ser breve pero abarcar diversos puntosimportantes. Cuando le sea posible trate de averiguar lo referente a la molestiaprincipal, al mecanismo de la lesión, la enfermedad que padece actualmente, losproblemas mØdicos comunes, las alergias y los medicamentos que el paciente estÆtomando. El malestar principal suele ser obvio; sin embargo, pregunte al pacientequØ le duele mas. Conocer al mecanismo de las lesiones es un aspecto importanteporque así se obtiene un mayor entendimiento de las fuerzas que aplicadas alcuerpo, pueden ayudar a comprender las lesiones resultantes, por ejemplo, laenfermera que detecta el antecedente de un traumatismo contundente en el abdomen,quizÆ sea mucho mÆs sensible a la sintomatología temprana en esa zona.

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El obtener una descripción de la enfermedad actual permite a la enfermeraentender el síntoma o problema principal y actœa mejor en un tiempo limitadoutilizando el tØrmino nemotØcnico CILDEAR. Cada letra mayœscula seæala un aspectodel problema o síntoma principal que es necesario investigar:

� Característica.� Inicio.� Localización.� Duración.� Exacerbación.� Alivio� Radiación.

Es importante obtener información concerniente a cualquier problema mØdicopertinente como diabetes, embarazo o cardiopatía, ya que pueden afectar elrestablecimiento del paciente si no se toman en cuenta. TambiØn debe reunirseinformación referente a las alergias y los medicamentos que recibe la persona.

Si la víctima esta inconsciente o no puede comunicarse, habrÆ que solicitar a susamigos o familiares que proporcionen el relato de los hechos. Sin embargo, aveces no se cuenta con esta fuente de información en un desastre, y ello obliga ala enfermera a utilizar su ingenio. En estos casos hay que buscar marbetes deAlerta MØdica o pedir al tØcnico de urgencias que indique el sitio en donde seencontró a la víctima y cuÆles son las posibles fuerzas que recibió. Cuando seaimposible obtener este tipo de datos ponga especial cuidado en realizar laexploración física.

Signos vitales

Los tØcnicos en medicina de urgencia y los paramØdicos, tienen poco tiempo paravalorar los signos vitales de un lesionado dentro de la confusión del desastre.Su tarea principal debería ser evitar la muerte de las víctimas y desplazarlas lomÆs pronto posible a la zona de tratamiento, en donde podrÆn practicarse unavaloración y un tratamiento mÆs detallado. Allí la enfermera toma los signosvitales como parte de la fase 2 del enfoque de los sistemas de atención.

El signo vital mÆs importante en la mayoría de los pacientes con traumatismos esel pulso. Un pulso acelerado es uno de los primeros indicadores mÆs tempranos deque la persona sufre de conmoción o deterioro de su estado clínico. En el caso delos gravemente lesionados o inconscientes, palpe el pulso en la arteria carótidao femoral y no en un vaso perifØrico, debido a la posibilidad de un colapsovascular en la porción distal de las extremidades. Los pulsos menores de 60latidos por minuto o mayor a los 100 latidos, suelen ser una indicación deldeterioro de la condición de la víctima.

Las respiraciones pueden contarse al observar o palpar el ascenso o descenso deltórax y el abdomen. La presión arterial se mide por medio del estetoscopio yesfigmomanómetro. En un desastre por lo general no se cuenta conesfigmomanómetros de diferentes tamaæo, de manera que el tamaæo para adultos debede utilizarse en niæos y pacientes obesos.

La enfermera rara vez toma la temperatura de una persona durante un desastre,salvo que sospeche que es una insolación o hipotermia.

Los signos vitales y la hora en que se toman deben quedar registrados en cadamarbete de selección o en un trozo de cinta adherida a la víctima. La enfermeradebe repetir la medición de los signos vitales y registrarla cada diez, quince oveinte minutos, segœn la gravedad de la condición del damnificado.

Exploración física

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La exploración física en una persona que sufrió algœn traumatismo aporta a laenfermera la mayor cantidad de datos referentes al estado físico del mismo. Éstadebe ser muy detallada, segœn se seæala en el Capitulo 2, para que se detectentodas las lesiones existentes. Muchos pacientes pueden tener lesiones ligeras uocultas, fÆcilmente opacadas por heridas obvias. Si se sigue el enfoque de lossistemas de atención para realizar una exploración física metódica, la enfermerano pasarÆ por alto ninguna lesión. La exploración tambiØn permite formular unplan para el tratamiento.

La enfermera debe utilizar su capacidad de valoración física en Æreas comoobservación, palpación, percusión y auscultación en todas las personas quesufrieron traumatismos. El examen lo harÆ en una forma rÆpida, organizada yseriada, en cada una de las Æreas siguientes:

� cabeza y cuello� hombros y extremidades superiores� torÆx� abdomen y pelvis� extremidades inferiores� dorso

DespuØs de practicar una exploración física de la cabeza a los pies, efectœe otrade tipo neurológico y para ello utilice la escala Glasgow de coma (consœltese elapartado de lesión craneoencefÆlica)

Fase 3: Tratamiento

El tratamiento se inicia una vez superados los problemas que amenazan la vida yse ha efectuado una valoración detallada de la víctima. A veces se requiere untratamiento mÆs definitivo para algunas prioridades; en estos casos habrÆ quetratar otras lesiones mayores como las de tórax y abdomen. Pueden atenderse enœltimo lugar los problemas menores como heridas y fracturas de poca importancia.

Traumatismo de tórax

El peligro en este tipo de lesiones es que se altera la integridad de la cavidadtorÆcica. Muchas lesiones en el tórax disminuyen la capacidad del corazón parabombear sangre o de los pulmones para oxigenarla. La hipoxia resultante culminarÆpidamente en la muerte. El manejo eficaz depende del diagnóstico y eltratamiento rÆpidos.

Es importante no juzgar la gravedad del estado clínico de la víctima sólo por laapariencia de la misma. 8 Las personas que han sufrido lesiones graves del tóraxpueden inicialmente no mostrar síntomas. El relato cuidadoso de los hechos queincluya datos relacionados con el mecanismo de la lesión puede ser de granutilidad para valorar a un paciente con traumatismo de tórax. Por ejemplo, quiendescribe un golpe en el pecho puede tener fractura de costillas o tórax golpeado.Observe, palpe, lleve a cabo la percusión y ausculte la cavidad torÆcica; busquepistas que le proporcionen un mejor conocimiento del tipo y magnitud de lalesión. Si se advierte la disminución de los ruidos respiratorios o respiracionesasimØtricas, es posible que se haya daæado la integridad de la cavidad torÆcica.Cualquier persona con sospecha de lesión en el tórax debe ser valorada nuevamentey con frecuencia para asegurarse de que su estado no empeora.

El traumatismo del tórax es considerado como uno de los mÆs graves que puedesufrir un organismo y puede culminar rÆpidamente en la muerte. Sin embargo, si seidentifica y trata tempranamente, el pronóstico puede ser excelente. Losobjetivos principales de la enfermera al atender a un individuo con esteproblema, deben ser el tratamiento y el transporte inmediato. Existen muchosotros tipos de lesiones en el tórax, pero en este capitulo nos ocuparemos sólo deaquellos que pueden causar la muerte; incluyendo neumotórax simple, abierto o atensión; tórax golpeado y taponamiento cardiaco.

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Neumotórax simple. Éste suele ser causado por un traumatismo contundente deltórax. La lesión de la pared torÆcica o la pleura provoca que se fugue aire alespacio pleural, el cual limita la expansión pulmonar y con ello ocasiona elcolapso parcial del pulmón. Ello, a su vez, disminuye el intercambio de óxigenodentro del mismo pulmón. Los signos y síntomas del neumotórax son:

� disnea� dolor� cianosis (tardía)� disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado� hiperresonancia a la percusión

Trate al paciente con neumotórax administrÆndole oxigeno y colocÆndolo sobre sulado afectado. Considere la posibilidad de introducir una sonda torÆcica encualquier persona con insuficiencia respiratoria que no se corrija con laadministración de oxigeno.

Hemotórax. El hemotórax suele ser causado por un desgarre en el pulmón o elpecho. La acumulación de sangre dentro de la cavidad pleural puede ocasionar elcolapso parcial o total del pulmón. Los síntomas de este trastorno suelen ser losmismos que los del neumotórax simple, complicado por el surgimiento dehipovolemia originada por la pØrdida de sangre. El tratamiento del hemotórax esel mismo que se administra para el neumotórax. AdemÆs, el paciente puedenecesitar reposición volumØtrica de líquidos y tratamiento del choque. Para quedrene la sangre se necesita una sonda torÆcica de calibre mayor en la atención deestos enfermos.

Neumotórax abierto (herida traumatopnØica). El neumotórax abierto es causado porla penetración de un objeto en la pared del tórax, que crea un orificio alexterior. La presión dentro de la cavidad pleural se iguala con la presiónatmosfØrica, resultando en la pØrdida del vacío en el pulmón. Esta pØrdida de lapresión negativa impide que el pulmón se expanda, y culmina en el colapso delmismo. Los signos y síntomas de neumotórax abierto son:

� dolor al respirar� una herida visible con posible paso de aire� enfisema subcutÆneo� disminución o ausencia de los ruidos respiratorios en el ladoafectado� cianosis

El neumotórax abierto se trata al cubrir inmediatamente la herida con una gasavaselinada oclusiva y esterililizada. Si no se cuenta con ella, cabe recurrir auna envoltura de plÆstico o a un guante de caucho. La venda debe cubrir la heriday debe estar perfectamente cerrada en todos sus lados; sin embargo, el cierredemasiado hermØtico de todos los lados puede provocar que se acumule aire en lacavidad pleural, originando un neumotórax a tensión; lo cual puede evitarse si selevanta el borde de la gasa durante unos cuantos segundos para permitir que salgael aire. Los pacientes con este problema deben ser observados muy de cerca ytransportarse a un centro terapØutico con la mayor rÆpidez posible; ya que puedennecesitar una terapia con flujo alto de oxigeno, y colocación de una sonda en eltórax.

Neumotórax a tensión. El neumotórax a tensión puede ser causado por traumatismoscontundentes o penetrantes. La lesión permite la penetración de aire en lacavidad pleural durante la aspiración, el cual no puede salir durante laespiración y una vez acumulado en el espacio pleural, produce el colapso delpulmón. El aire continœa acumulÆndose en este espacio, desplazando al corazón yal pulmón del lado opuesto. Si esta presión no disminuye, la víctima puedefallecer por insuficiencia cardiaca o respiratoria. Los signos y síntomas deneumotórax a tensión son:

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� dolor al respirar� disnea� distensión venosa yugular� desviación de la traquea� disminución o ausencia de los ruidos respiratorios en el ladoafectado� apagamiento de los sonidos cardiacos� cianosis� timpanismo y percusión� deterioro de los signos vitales� disminución del nivel de conciencia

El tratamiento del neumotórax a tensión debe administrarse de inmediato. ElmØtodo mÆs comœn es introducir una sonda en el tórax, sin embargo, en el sitiodel desastre este procedimiento quizÆ no pueda practicarse por la falta delequipo o capacitación apropiados. A pesar de ello, la enfermera puede disminuirla presión al practicar una toracentesis con aguja.

Para ejecutar la toracentesis con aguja, localice el segundo espacio intercostala nivel de la línea media clavicular en el lado afectado. Limpie la zona con unantisØptico y aplique anestesia local si el paciente se encuentra consciente. Laenfermera utiliza un catØter de calibres 12 ó 14, sobre la aguja, unido a unajeringa de 50 ml. La aguja debe pasar sobre las costillas al ser introducida enel espacio intercostal. perfore la pleura parietal y aspire el aire; despuØs fijefirmemente la aguja a la pared del tórax y ciØrrela con una llave de tres vías.Es importante observar con cuidado a la víctima por si reaparece la tensión, locual requerirÆ abrir brevemente la llave de tres vías. Transporte inmediatamenteal paciente con este problema.

Tórax inestable. El tórax inestable es causado por un traumatismo contundente queocasiona mœltiples fracturas de las costillas. El segmento fracturado se mueve enforma paradójica hacia adentro con la aspiración, y hacia afuera con laespiración. Este segmento no participa en el esfuerzo respiratorio, impidiendo eldesplazamiento normal de la caja torÆcica. Esta pØrdida del movimiento adecuadode los pulmones ocasiona en poco tiempo una hipoxia grave y la muerte delpaciente. Las costillas fracturadas tambiØn pueden perforar el pulmón y ocasionarun neumotórax. Los signos y síntomas del tórax inestable son:

� dolor al respirar� disnea� dolor a la palpación� movimientos paradójicos del tórax� cianosis� enfisema subcutÆneo� crepitación en el sitio de la fractura� disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado� disminución del nivel de conciencia

El tratamiento mÆs indicado es la inmovilización interna con intubaciónendotraqueal y ventilación positiva a presión. En el sitio de la catÆstrofe, esteprocedimiento quizÆ no sea posible de ejecutar por la falta de capacitación yequipo. El tórax inestable puede ser aliviado con medidas como: administración deoxigeno con flujo alto, e inmovilizar el tórax con almohadas o bolsas de arena, ycolocar al paciente sobre su lado afectado. Muchas complicaciones se hanatribuido a la falta de movimiento del tórax. Ahora existe una gran evidencia deque el deterioro de la respiración es consecuencia de la contusión pulmonaroculta. 9 Ésta puede agravarse por la hidratación excesiva con soluciones decristaloides. Debe cuidarse que el paciente no reciba demasiadas soluciones salvoque existan signos de hipovolemia.

Taponamiento cardíaco. Una lesión penetrante o contundente del tórax puedeprovocar que se acumule la sangre o liquido en el saco pericÆrdico, lo cual

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impide el llenado y el bombeo ventricular, y ocasiona la disminución delrendimiento cardiaco. Este tipo de pacientes empeoran rÆpidamente al sufrir unaconmoción. Los signos y síntomas de taponamiento cardiaco incluyen:

� distensión venosa yugular� cianosis� apagamiento de los sonidos cardiacos� pulso paradójico� hipertensión seguida de hipotensión

El taponamiento cardiaco es una urgencia que debe ser atendida inmediatamente. Eltratamiento mÆs comœn es la pericardiocentØsis, que requiere un equipo demonitoreo complejo, el cual por lo general no se encuentra en el sitio deldesastre. En lugar de Øste, la enfermera puede intentar la administración deflujos altos de oxigeno, colocar a la víctima en posición alta de Fowler yefectuar la reposición volumØtrica intravenosa. Sin una transportación rÆpida elpaciente puede alcanzar baja prioridad en la selección. No confunda este síndromecon un neumotórax a tensión que es muy similar. Si hay duda respecto a la lesiónque pudiera tener el paciente, es preferible realizar una toracentØsis con agujaen el pulmón aparentemente daæado.

Lesión de los grandes vasos. El estrechamiento repentino del diÆmetroanteroposterior del tórax seguido de la expansión rÆpida puede generar fuerzasuficiente para desgarrar la aorta o cualquier otro vaso grande. Los cuerposextraæos tambiØn pueden causar su perforación. Entre los signos y síntomas deesta lesión estÆn dolor retrosternal, hipovolemia y nivel cada vez menor deconciencia. No existe un tratamiento especifico que pueda utilizarse en elterreno de los hechos. Sólo del 10 a 20°70 de las víctimas llegan vivas alhospital. 10 Se necesitan medidas para combatir la conmoción y para transportarinmediatamente a la persona a un centro de asistencia. Si la transportación eslenta, quizÆ sea necesario colocar a estos pacientes en una categoría de bajaprioridad en la selección.

Traumatismo abdominal

El abdomen es una zona del cuerpo muy compleja que contiene innumerables órganosy tejidos delicados. Las fuerzas aplicadas directamente sobre esta Ærea puedencausar fÆcilmente rupturas, contusiones o desgarres. La hemorragia o elderramamiento del contenido intestinal resultantes pueden ser catastróficos. Lossignos de traumatismo en el abdomen pueden ser confusos o no manifiestos, y porello la enfermera debe mantener un alto índice de sospecha con cualquier personaque haya sufrido este tipo de lesión. Los dos tipos de afección abdominalincluyen el traumatismo contundente y las heridas abiertas.

Traumatismo contundente. Los signos y síntomas de lesión abdominal contundentesuelen depender de los órganos afectados. Los órganos sólidos rotos sangranabundantemente y ello puede ocasionar hipovolemia temprana y peritonitis tardía.La ruptura de los órganos huecos puede producir peritonitis temprana ehipovolemia tardía.

Normalmente es imposible diferenciar entre estos dos tipos de lesiones dentro delterreno del desastre, y ambos pueden causar la muerte. Los signos y síntomassiguientes pueden surgir durante el desarrollo temprano del traumatismocontundente:

� costillas inferiores fracturadas� contusiones abdominales� dolor abdominal expontÆneo� dolor abdominal a la palpación� dolor con rebote a la palpación� dolor referido al hombro (signo de Fehr)� ausencia de ruidos intestinales

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Otros signos y síntomas que pueden surgir posteriormente son.

� distensión abdominal� rigidez del abdomen� nÆuseas y vómitos� evidencia de hipovolemia

Para la supervivencia de una persona con traumatismo abdominal, son de sumaimportancia las medidas del tratamiento que se le administren. El factorprincipal para lograr su restablecimiento no es el diagnóstico exacto de un tipoespecifico de lesión, sino el saber que existe un cuadro agudo de urgencia en elvientre para el que se requiere la transportación inmediata del paciente a unainstitución quirœrgica. Es necesario estabilizar el estado clínico de estaspersonas por medio de la aplicación del traje antichoque si muestran hipotensión.Este traje puede disminuir o cohibir la hemorragia abdominal como resultado de lapresión indirecta que ejerce en una lesión interna sangrante; tambiØn origina latransfusión de sangre de las extremidades inferiores a los órganos vitales en eltórax y la cabeza. Es necesario colocar catØteres intravenosos de grueso calibrea todas las víctimas con traumatismo en el vientre, y estar preparado pararealizar la transfusión de grandes volœmenes de solución lactada de Ringer. Puedecolocarse una sonda nasogÆstrica para descomprimir el estómago y desalojar elcontenido abdominal. Otras medidas de apoyo incluyen la administración de oxigenoy la colocación del paciente en posición de Trendelenburg

Heridas abiertas en el abdomen. Este tipo de heridas incluye la penetración deobjetos a la cavidad abdominal, cuerpos extraæos incrustados y desentraæamientodel contenido abdominal. Todas las lesiones mencionadas pueden producirhemorragia o peritonitis. El desentraæamiento de los intestinos tambiØn puedeocasionar necrosis. Estas situaciones son urgencias mØdicas que requierenintervención quirœrgica. Sus signos y síntomas son similares a los deltraumatismo contundente. AdemÆs, la enfermera puede identificar heridas cerca delabdómen, cuerpos extraæos encajados, o protrusión del intestino.

Las heridas abiertas se tratan al cubrirlas con grandes apósitos esterilizados.Los objetos encajados se deben extraer œnicamente en el quirófano ya que suerradicación puede aumentar la hemorragia. Conviene inmovilizar al mínimo elobjeto incrustado rodeÆndolo con apósitos de apoyo. Nunca se volverÆn a colocarlos órganos desentraæados en el abdomen, cœbralos con apósitos esterilizadoshœmedos. El tratamiento posterior es el mismo que se administra en casos detraumatismo contundente.

Traumatismo craneoencefÆlico

La enfermera a menudo atiende personas con lesiones craneoencefÆlicas en unasituación de desastre. Los resultados mÆs comunes de este tipo de traumatismo soncontusión y desgarre cerebral, y pueden ocasionar hipertensión intracraneal ydaæo masivo de los tejidos. Los hematomas intracraneales, que tambiØn puedensurgir algunas veces, provocan el desplazamiento del tejido cerebral eincrementan la presión intracraneal. Las fracturas de crÆneo tienen menorimportancia, salvo que se relacionen con una lesión de los tejidos blandos, comoen el caso de las que se hacen acompaæar por el hundimiento de la bóveda. Lasfracturas abiertas tambiØn son graves ya que por lo general permiten lacomunicación con el liquido cefalorraquídeo o el tejido cerebral. Las personascon lesiones craneoencefÆlicas graves suelen ser asignadas a la categoría de masbaja prioridad en la selección. El paciente con simples contusiones y que recibeatención adecuada tiene un pronóstico excelente. Las víctimas con hematomasepidural y subdural en quienes se practica una intervención quirœrgica a tiempo,tambiØn tienen buenas posibilidades de supervivencia.

Puede ser difícil para la enfermera describir exactamente la lesión que ocurrióen el interior del crÆneo del paciente, y de mayor importancia resulta el hechode que deba advertir cuando el paciente presenta una lesión intracraneal. La

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valoración de las lesiones craneoencefÆlicas en una catÆstrofe pueden basarse enlos siguientes mØtodos:

� Escala de coma de Glasgow� signos vitales� patrones de respiración� diÆmetro de las pupilas y reacción a la luz

La taquicardia y la hipotensión casi nunca surgen con los traumatismoscraneoencefÆlicos, salvo que la víctima sufra una conmoción a causa de otraslesiones. El reflejo de Cushing, con el cual la persona presenta un rÆpidoincremento de la presión arterial y bradicardia, es un signo de muy malpronostico. La depresión e irregularidad de las respiraciones suele acompaæarsede un mal funcionamiento cerebral conforme el cuadro evoluciona. La dilatación delas pupilas en los ojos de un paciente inconsciente que presenta una lesióncraneoencefÆlica puede denotar el desarrollo de la misma en el hemisferiocontralateral, o la compresión del tercer par craneal por el surgimiento de unahernia en el hemisferio ipsilateral. Las personas con midriasis y pupilas fijastienen un pronóstico extraordinariamente pobre. Ante la elevada incidencia delesiones relacionadas con la columna vertebral, la enfermera no debe revisar laniæa de los ojos del enfermo sin antes descartar la posibilidad de fracturas enla misma por medio de radiografías. La rotación de la cabeza de un lado a otro,al igual que la de los ojos, empeora el pronóstico de una lesión en la mØdulaespinal.

El indicador mÆs valioso de la evolución y el progreso de una lesióncraneoencefÆlica lo constituye el registro seriado del nivel de conciencia delenfermo. La escala Glasgow de coma se ha convertido rÆpidamente en el mØtodo mÆsaceptado para medir y seæalar el estado psíquico de una persona despuØs de untraumatismo (vØase Tabla 2-1 en el capitulo 2). Aunque el grado de coma sólo esuna guía aproximada, resulta fÆcil y rÆpida de utilizar. Para valorar el nivel deconciencia de un paciente, se mide simplemente la reacción de tres Æreascorporales a un estimulo verbal o doloroso. La capacidad de abrir los ojos secalifica de 1 a 4 puntos; la respuesta verbal, de 1 a 5 puntos; la capacidad demover las extremidades de 1 a 6 puntos. Se prueba cada Ærea del cuerpo y seregistra el total de puntos, mismos que van de 3 puntos en una persona muerta opróxima a estarlo, a 15 puntos en una víctima consciente. La persona que sufre untraumatismo craneoencefÆlico debe ser valorada frecuentemente por medio de estaprueba. La puntuación registrada mide su mejoría o deterioro.

No es necesario que la enfermera diagnostique la naturaleza exacta de la lesióncraneoencefÆlica para administrar el tratamiento. Las fases iniciales en laasistencia de las lesiones de este tipo incluyen el establecimiento y laestabilización de prioridades. La víctima inconsciente puede presentarinnumerables problemas de las vías respiratorias y la enfermera debe revisarlo amenudo para corroborar que estas estØn despejadas. La intubación de este tipo depacientes resulta de gran auxilio para corregir problemas semejantes. Losesfuerzos respiratorios a menudo necesitan de apoyo, aunque la carencia depersonal en un desastre quizÆ no lo permita. Quienes sufren una lesióncraneoencefÆlica, por lo general, requieren inmovilización o un tablón paraprotegerlos en caso de posibles fracturas de la columna. Las víctimas con estosproblemas deben tener colocado siempre un catØter endovenoso de grueso calibrepara lentamente recibir la transfusión de solución lactada de Ringer. Si surgensignos de conmoción, la lesión craneoencefÆlica pasa a segunda prioridad y hayque tratar el primero en forma decidida con transfusiones de solucionescristaloides y la aplicación de un traje antichoque. Hay que procurar que lareposición volumØtrica de sangre sea de un 75% de las necesidades calculadas enla víctima con conmoción y traumatismo craneoencefÆlico. La prÆctica anteriorevita que aumente la tensión intracraneal. La conmoción hipovolØmica en elpaciente con lesión craneoencefÆlica a menudo disminuye la hipoxia cerebral.

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Muchas personas con lesiones craneoencefÆlicas presentan hipoxia cerebralinmediatamente despuØs del accidente; la cual puede ocasionar con gran facilidaddaæo cerebral permanente, y es necesario corregirla por medio de laadministración de oxigeno en concentraciones elevadas. La enfermera debeemprender medidas para disminuir la presión intracraneal levantando la cabeza delpaciente a unos 30° o 45° y ventilando en exceso a la víctima, utilizando unritmo de 20 a 25 respiraciones por minuto. La administración de medicamentos paracombatir la hipertensión intracraneal tiene algunos efectos adversos y por ellodebe reservarse para las personas cuya condición empeora y que no mejoran conotros mØtodos. Puede administrarse mannitol, que es un agente osmótico, a razónde 0.25 g/kg por vía intravenosa directa cada 1 a 4 horas segœn se necesite en eladulto. Si no se obtiene mejoría con el mannitol, se puede recurrir a lafurosemida (Lasix). La dosis para el adulto es de 40 a 80 mg por vía intravenosadirecta. Se ha recomendado el empleo de corticosteroides para reducir el edemacerebral, aunque es una forma terapØutica que no ha sido probada totalmente hastala fecha. La recomendación estÆndar incluye administrar de 4 a 10 mg dedexametasona por vía intravenosa directa, cada seis horas aunque algunasinstituciones recomiendan dosis mucho mayores. 9

Es conveniente no extraer los objetos incrustados en la cabeza, sino colocaracojinamiento y fijarlos para inmovilizarlos. Coloque compresas en caso defracturas con hundimiento craneal, y protØjalas para que no se les apliquenfuerzas que pudieran lesionar todavía mÆs los tejidos blandos bajo el sitio de lafractura. No debe ocluir los orificios o las heridas por las que mane liquidocefalorraquídeo, pues esta prÆctica puede incrementar la presión intracraneal. Esmejor colocar varias capas de gasa esterilizada sobre el punto en donde fluya elliquido cefalorraquídeo, para evitar la contaminación de las meninges porbacterias externas.

Los pacientes con una puntuación alta en la escala de Glasgow o aquellos querecientemente mostraron disminución en el nivel de inconsciencia, deben sertransportados lo mÆs pronto posible para efectuar el diagnóstico exacto de suslesiones y se les practique una intervención quirœrgica o de otro tipo.

Quemaduras

Las quemaduras constituyen uno de los peores traumatismos que puede sufrir unapersona en un desastre. Pueden causar la muerte en un plazo muy breve si no seles identifica y trata rÆpidamente. Surgen cuando los tejidos del cuerpoestuvieron expuestos a llamas, objetos calientes y vapor. Explosiones, corrienteselØctricas y sustancias cÆusticas tambiØn causan quemaduras.

Dos indicadores importantes de la gravedad de un quemado son el espesor de lascapas cutÆneas afectadas y el porcentaje de superficie lesionada del cuerpo. Laprofundidad de la quemadura se divide en superficial, de espesor parcial y deespesor total. 11 Las quemaduras superficiales son zonas enrojecidas y dolorosas,pero causan pocas complicaciones sistØmicas y sanan perfectamente sin necesidadde tratamiento complejo. Las de espesor parcial se caracterizan por la apariciónde Æmpulas con un aspecto "moteado hœmedo", y tambiØn son dolorosas. Puedencausar la pØrdida de líquidos y otras complicaciones pero responden bien altratamiento y en 2 ó 3 semanas la zona ya sanó. Las de espesor total son secas ycorreosas de color oscuro, bronceado o blanco. La superficie suele ser pocodolorosa. Las personas con este tipo de quemaduras tienen la mayor incidencia decomplicaciones graves y su restablecimiento requiere de tratamiento por largotiempo.

Las enfermeras pueden utilizar la "regla de los nueves" para calcular elporcentaje de superficie corporal quemada 12 (Figura 5-1). Los pacientes conquemaduras de espesor parcial y total que cubran menos del 20% de la superficiecorporal tienen un excelente pronóstico para su restablecimiento. Las mismasquemaduras que abarquen mÆs del 60% del cuerpo pueden ser mortales en undesastre.

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Las quemaduras que pueden ser mortales o de poca gravedad, por selección sonasignadas a las categorías de baja prioridad de atención. Los pacientes conquemaduras a quienes se presta mayor atención en un desastre son los que tienenlesiones de espesor parcial o total de 20 a 60% de la superficie corporal oquemaduras en la cara, el cuello y el tórax. Estas personas sufren pØrdida masivade líquidos por el tejido afectado y fÆcilmente padecen conmoción hipovolØmica.Quienes presentan quemaduras cerca del tórax, el cuello y la cara, a menudopresentan complicaciones en los pulmones que pueden causar hipoxia, edema y parorespiratorio.

FIGURA 5 - 1 "Regla de los Nueves" para los pacientes con quemaduras

Frente: 18% Dorso: 18% 18% 18% 9% 9% 9%Nota: La regla de los nueves se utiliza para medir el porcentaje de la superficiecorporal que sufrió quemaduras. La suma del porcentaje de las quemaduras darÆ ala enfermera un cÆlculo de la superficie del cuerpo que resultó afectada.

Fuente: Reimpreso con permiso de Cardine, NL: Emergency Care in the Streets.Boston, Little, Brown & Co, 1983, p 359.

Todas las personas con quemaduras graves deben recibir dos catØteres intravenososde gran calibre con solución lactada de Ringer o salina normal. La rapidez deflujo debe ser de 3 ml/kg de peso/porcentaje de la superficie quemada. 13 En lasprimeras ocho horas es necesario administrar el 50% del volumen total dereposición. El paciente con conmoción debe ser colocado en posición deTrendelenburg, recibir oxigeno y se le colocarÆ el traje antichoque que seinflarÆ si su presión sistólica es menor de 80 mmHg. La administración deanalgØsicos al quemado es un tema controversial, pues si se utilizan, esnecesario administrarlos por vía intravenosa con incrementos pequeæos.

Las personas muestran cualquier signo de insuficiencia respiratoria como: disnea,taquipnea o ronquera que pueden necesitar intubación endotraqueal o nasotraqueal.Quienes presentan quemaduras en el cuello, la cara y el tórax pero sininsuficiencia respiratoria, deben recibir oxigeno.

El tratamiento de mayor importancia de un paciente con quemaduras es corregir lahipoxia y la conmoción. El tejido afectado seria mas fÆcil de atender una vez quese han superado dichas complicaciones que amenazan la vida. Descubra la piel dela víctima al quitar con cuidado las ropas; las que se hayan adherido fuertementea las capas cutÆneas no deben quitarse; ya que puede daæar el tejido viable. Noaplique compresas de agua fría o agua a las personas con quemaduras que abarquenmÆs del 20% de la superficie corporal. El tratar de corregir la regulación de latemperatura en estas personas, provoca que padezcan hipotermia si se les enfría yello empeora su estado. Nunca aplique preparados locales. La piel quemada debecubrirse con apósitos secos y limpios, y se colocan vendajes flojos en la zona. Aveces se necesita la participación de la enfermera para tratar algunos tipos dequemaduras por sustancias químicas o corrientes elØctricas. Las quemaduras delprimer tipo deben lavarse con agua abundante antes de cubrirlas con vendajes. Ellavado debe durar 20 minutos o mÆs y durante este proceso se aconseja frotarsuavemente con jabón la zona lesionada. La neutralización de la sustancia químicano se intenta en circunstancias normales y hay que estar alerta de las reaccionestóxicas sistØmicas causadas por la absorción del compuesto. Dichas reaccionesobligan a la estabilización posterior del estado del paciente o a un cambio en lacategoría de selección.

Las personas que han recibido un choque elØctrico pueden tener diversas lesiones,como fracturas, paro respiratorio, disritmias cardiacas, y cambios neurológicos.Es necesario revisar con cuidado a estos pacientes en busca de las heridas deentrada y de salida de la corriente. El problema principal en estos casos es ladestrucción del tejido profundo, que no se manifiesta inmediatamente despuØs deun incidente. El Ærea quemada que se observa en la superficie suele representar

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œnicamente una fracción pequeæa de la herida real. Siempre trate las quemaduraspor electricidad como si fueran mÆs graves de lo que parecen.

Traumatismos ortopØdicos

Muchas fracturas y luxaciones no ponen en peligro la vida. Sin embargo, lasexcepciones podrían ser las fracturas de columna, pelvis y fØmur ya que puedenocasionar una conmoción neurógena por la pØrdida de sangre. Las complicacionesque resultan por un tratamiento inadecuado de estas fracturas pueden dejar alpaciente invÆlido permanentemente. Por tal motivo, es esencial que la enfermerasepa identificar y tratar problemas ortopØdicos en el sitio de los hechos. Lossignos y síntomas de una fractura o una luxación pueden incluir:

� dolor� crepitación� deformidad� equimosis� pØrdida del movimiento� asimetría en las extremidades� heridas abiertas� hinchazón

El objetivo principal del tratamiento es la inmovilización eficaz de losfragmentos óseos que generalmente se realiza por medio de una fØrula. Entre lascaracterísticas de una fØrula adecuada estÆn:

� que se extienda mÆs allÆ de las articulaciones proximales ydístales respecto al sitio de fractura� fortaleza y rigidez� acojinamiento en la zona de las prominencias óseas� ajuste suficiente pero sin acomodar el tejido vascular

Durante un desastre es imposible efectuar el diagnóstico exacto de una fractura oluxación. Si la enfermera sospecha un problema ortopØdico serÆ necesarioinmovilizar inmediatamente el Ærea. La elevación de la extremidad y la aplicaciónde compresas frías tambiØn pueden ser beneficiosas. Algunas lesiones de índoleortopØdico presentan problemas especiales.

Deformidades. Siempre que sea posible, la extremidad deforme debe colocarsenuevamente en su posición anatómica. Este procedimiento se realiza mejoraplicando tracción suave en el eje longitudinal de la extremidad y regresÆndola asu posición anatómica. DespuØs se coloca una fØrula en la zona lesionada.

Fracturas o luxaciones a nivel de articulaciones. Cuando existe una fractura anivel de la articulación o una posible luxación, la lesión se trata mejor en elsitio de los hechos colocando una fØrula periarticular justo en la posición enque se encontró a la misma. Es importante no hacer intentos para enderezar laextremidad.

Complicación neurológica y vascular. La persona que sufre entumecimiento,hormigueo, cianosis o pØrdida del pulso en la zona distal al sitio de la fracturapuede tener compresión de nervios o vasos. Si el paciente se encuentra a mÆs dedos horas del hospital intente aliviar esta presión por medio de tracción suave ymanipulación de la luxación o fractura hasta que reaparezca la funciónneurológica o vascular.

Fracturas abiertas. Las fracturas de este tipo exponen al paciente al granpeligro de contraer osteomielitis como consecuencia de la contaminación de laherida. Toda fractura que se acompaæe de una herida debe lavarse conyodopolivinilpiolidona (yodóforo) y se le aplicarÆ un apósito esterilizado antesde colocar una fØrula.

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Fractura del fØmur. Las fracturas del fØmur desencadenan espasmos de los mœsculosmÆs potentes en el muslo que ocasionan fatiga de los cabos rotos y mayor daæo delos tejidos blandos. Por ello, es importante colocar un dispositivo de traccióncomo el de Hare si se sospecha de fractura del fØmur. Esta fØrula de tracciónayuda a relajar los espasmos musculares e inmovilizar el hueso lastimado. Si nose cuenta con una fØrula de tracción, debe improvisarse algœn tipo de ellas osimplemente colocar la pierna en una fØrula rígida. Las fracturas del fØmurprovocan que se pierda un gran volumen de sangre dentro del muslo. Un pacienteque sufrió este tipo de fractura requiere que se le introduzca un catØterintravenoso de grueso calibre y por Øl administrarle solución lactada de Ringer.La enfermera debe estar alerta de los signos y síntomas de hemorragia, comoinflamación alrededor de la fractura. El incremento de 1 cm en el diÆmetro delmuslo representa una pØrdida de unos dos litros de sangre en dicha zona 14.

Fractura de la pelvis. Las fracturas pØlvicas a veces seccionan grandes vasos ypor ello se pierden volœmenes masivos de sangre dentro de la cavidadcorrespondiente. TambiØn puede haber lesión de vejiga o uretra, provocando que sucontenido se derrame dentro de la pelvis. Cualquiera de los problemas mencionadospuede ocasionar un cuadro mortal. Piense en la posibilidad de una fractura de lapelvis si el paciente se queja de dolor en la parte baja de la espalda, la caderao el pubis. Otros signos de fractura incluyen la flexión de las extremidadesinferiores o el dolor a la palpación profunda de la cresta ilíaca. La fractura deeste tipo se trata mejor con un dispositivo como la camilla ortopØdica deRobertson o un tablón. TambiØn puede utilizarse el traje antichoque parainmovilizarla, pero se inflarÆ œnicamente cuando surjan signos de conmoción. Encaso de sospechar fractura pØlvica, se necesita efectuar la reposiciónvolumØtrica a base de solución lactada de Ringer y observar cuidadosamente si sepresenta conmoción o peritonitis.

Tratamiento adicional

La enfermera puede considerar la necesidad de tratamiento adicional en cualquierpaciente con trauma si cuenta con equipo disponible y tiempo suficiente. En todavíctima que se sospeche de haber sufrido traumatismo se introducirÆn catØteresintravenosos de grueso calibre, y por ellos se administrarÆ solución lactada deRinger y se aplicarÆ oxigeno. Es necesario colocar a este tipo de lesionadossobre tablones rígidos para evitar causar daæo a la mØdula espinal por lapresencia de fracturas ocultas. Si se cuenta con trajes antichoque habrÆ queusarlos en quienes se sospeche algœn traumatismo, pero se inflarÆn œnicamente sila presión sistólica desciende a niveles menores de 80 mmHg.

El equipo especial y escaso, como el de penetración corporal avanzada, debereservarse para las víctimas viables asignadas a prioridades altas. En losadultos con sospecha de lesiones graves se introducirÆn sondas nasogÆstrica delnœmero 18 y de Foley del nœmero 16 en la vejiga.

En la escena del desastre puede existir limitación en la disponibilidad de losmedicamentos. Los analgØsicos deben utilizarse con moderación y sólo en loslesionados no propensos a sufrir depresión respiratoria o cardiovascular por laadministración de los mismos. En caso de traumatismos graves o grandes heridasabiertas, el paciente puede beneficarse de la administración de antibióticos comola cefazolina sódica a razón de 1 a 2 gr por vía intravenosa, tan pronto seaposible.

En el marbete de la víctima o la nota que se le adhirió habrÆ que seæalar todotratamiento que se le haya administrado, especialmente las tØcnicas para colocarsondas y demÆs instrumentos y la administración de medicamentos. En caso de habercatØteres o sondas colocadas habrÆ que observar a los enfermos hasta que quedenen manos del personal hospitalario.

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Transporte

El tratamiento de las víctimas en la escena de la catÆstrofe siempre se velimitado por diversos factores como: la falta de personal y equipo especializado.Esta limitación hace que la transportación de las víctimas con traumatismos a unainstitución especializada sea uno de los elementos esenciales de la atención. Laenfermera que atiende a los lesionados en el sitio de los hechos algunas vecesdebe auxiliar en la transportación de los mismos hacia este tipo deinstituciones, para asegurar la supervivencia de los pacientes mÆs graves.TambiØn prepara a los enfermos para que abandonen la zona de tratamiento o losacompaæa en su viaje al hospital. Por tal motivo, debe estar preparada para tomardecisiones respecto a la transportación de las víctimas.

Uno de los primeros planteamientos que la enfermera debe hacerse es cuÆndotransferir a los pacientes lejos de la escena del desastre. Pueden surgir variosproblemas si no se elige el momento adecuado para el desplazamiento. Muchoshospitales no pueden activar sus programas contra desastres ni estÆn preparadospara recibir a un nœmero masivo de víctimas en menos de una hora. La enfermeraque colabora en la transportación de 25 personas gravemente lesionadas, hasta eldepartamento de urgencias de un hospital local, que cuenta sólo con 6 miembrosdel personal, seguramente no aportara ningœn beneficio a las mismas. Ella no debepermitir que un paciente con neumotórax grave sea llevado a un hospital distantea menos que Øste lleve colocada un sonda torÆcica o una aguja, para evitar quemuera de neumotórax a tensión.

La enfermera debe recurrir a varios principios generales para decidir el momentoen que se transportarÆ a los pacientes:

� Programar el transporte de tal manera que los heridos lleguen a loshospitales que ya estØn preparados para recibirlos.� Transportar en primer lugar a las personas cuyo estado se deteriorapero que aœn tengan posibilidades de salvarse cuando lleguen alhospital� Cuando sea posible, habrÆ que transportar a las personas conlesiones graves, despuØs de que se le hayan colocado catØteresintravenosos y sondas, para que su condición se estabilice mientrasviajan.� Comenzar la transportación de los pacientes sólo cuando hayanllegado los vehículos adecuados para ello.� Transportar a las víctimas sólo cuando se cuente con personaladecuado para acompaæarlas.

En lo que se refiere al transporte, la enfermera debe tomar otras decionesimportantes como el sitio al cual se enviarÆ a los pacientes y quØ personas losacompaæarÆn. En muchas comunidades el centro de operaciones de emergencias serÆquien decida el destino de cada accidentado, durante el desastre. La decisión sebasa en la comunicación que se tenga con los hospitales dispuestos a prestar susservicios. La enfermera puede auxiliar a dicho centro recomendÆndole quØ hacer encircunstancias especiales, como en el caso de los quemados los cuales debenenviarse a un hospital que cuente con una unidad de atención especializada paraquemaduras, o las personas con lesión craneoencefÆlica que podrían ser tratadasmejor en una instalación en donde labore un neurocirujano. Si el centro deoperaciones de emergencia no puede orientar al personal de socorro en lascuestiones de transporte, la enfermera a voces tendrÆ que decidir a quØ sitiodeben ser llevados los pacientes. Las instrucciones siguientes pueden utilizarseen el momento de determinar a dónde se llevarÆ a los pacientes:

� Distribuir a los pacientes al mayor nœmero de hospitales que seaposible.� Enviar a los hospitales mÆs distantes a aquellos que no necesitanatención inmediata.� Enviar a las instalaciones mas apropiadas a quienes requieran de

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atención especializada.� Considerar la posibilidad de enviar a las personas con lesionesmenores a las clínicas locales y no a los hospitales, en especial siestÆn sobrecargados de trabajo.� Intentar comunicarse con el hospital antes de decidir a dóndeenviar a los pacientes.� Notificar siempre al hospital con anticipación el nœmero y el tipode pacientes que se le envió.

Cuando se cuente con personal adecuado para tratar a las víctimas en el Ærea detratamiento, las enfermeras pueden acompaæar a los heridos mÆs graves y continuarcon el tratamiento durante la transportación.

Es importante que la enfermera se asegure de que se ha preparado en la mejorforma a los pacientes antes de colocarlos en los vehículos y transportarlos.Entre mÆs largo sea el viaje mayor importancia adquiere la preparación adecuada.Siga las reglas generales para la preparación de un enfermo, para sutransportación:

Si sospecha que puede surgir un cuadro grave durante la movilización deberÆtratarlo antes de realizar el desplazamiento.

Puede resultar imposible introducir un catØter intravenoso o una sonda torÆcica aun paciente hipovolØmico, en la parte posterior de una ambulancia pequeæa, llenay en movimiento. Asegœrese de que se preparó con anterioridad al lesionado. Antesque una persona sea enviada a un hospital, verifique que se han cumplido lassiguientes condiciones:

� Asegœrese de que se colocaron apropiadamente todos los catØteresintravenosos y otras sondas� Cerciórese de que todas las sondas torÆcicas estØn selladas.� Verifique que todos los catØteres intravenosos funcionen.� Considere la colocación de una sonda nasogÆstrica en los pacientesgraves para evitar la broncoaspiración.� Fije con cinta adhesiva todas las sondas para evitar que se salganaccidentalmente durante su manipulación.� Corrobore que todas las fØrulas y vendajes estØn asegurados.� Sujete a todas las víctimas a los tablones o camillas para evitarque se desplacen durante el viaje.� Agregue un registro de signos vitales, datos de valoración física yel tratamiento de cada paciente ya sea en un marbete contra desastreso en una pequeæa nota.� Informe al personal de transporte la atención especial que necesitarecibir la víctima durante el viaje.

Los heridos pueden ser transportados en varios tipos de vehículos durante undesastre. Sin embargo, dado que en muchos casos se utilizarÆ la ambulancia, laenfermera debe tener alguna idea de la capacidad que tiene el vehículo. Muchasambulancias estÆn diseæadas para llevar cuatro personas en la parte posterior. Unpaciente se coloca en la camilla con ruedas dentro de la ambulancia, y otro en elbanco largo del lado derecho de la misma. La enfermera debe asegurarse que lasdos camillas estØn perfectamente fijas al suelo de la ambulancia o atadas concorreillas al banco. Dos pacientes mÆs pueden colocarse en camillas suspendidasdel techo. Es posible que un quinto paciente con lesiones pequeæas vaya sentadoen el asiento delantero de la ambulancia. Esta disposición de los pacientesprÆcticamente no deja espacio para atender a los pacientes durante el recorrido.Cuando sea posible, habrÆ que limitar la capacidad de las ambulancias quetransportan a heridos graves para que haya espacio y el personal puedaadministrar las medidas asistenciales durante el viaje.

Las ambulancias estÆn equipadas por lo menos con dos fuentes de oxigeno. Por logeneral una de ellas es un equipo portÆtil, en tanto que la otra es un gran

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cilindro, el cual normalmente se localiza en una especie de gabinete de la pareddel vehículo. A este cilindro se le activa desde adentro del gabinete y girandolas llaves de salida cerca del frente del compartimiento de la víctima. Losfrascos con soluciones intravenosas pueden colgarse en pequeæos ganchos del techodel vehículo. El aparato de succión y demÆs equipo para conservar despejadas lasvías respiratorias, generalmente se encuentran en los anaqueles delcompartimiento del paciente. Las camillas y tablones adicionales se guardan enlos compartimientos exteriores del vehículo o dentro de la puerta trasera. Laenfermera que viaja en la parte posterior de la ambulancia debe usar un cinturónde seguridad o estar perfectamente protegida, ya que el vehículo conducidoincluso por el chofer mÆs cuidadoso, fÆcilmente se sacude con las desigualdadesdel terreno. Las ambulancias llevan pacientes a los hospitales y regresan paratransportar mÆs tan rÆpido como pueden; sin embargo, cuando existe un gran numerode víctimas y no se cuenta con suficientes ambulancias, pueden utilizarse otrosvehículos como camionetas repartidoras, autobuses y camiones. Los automóvilesprivados pueden transportar a pacientes con lesiones menores. Siempre que seutilicen vehículos diferentes a las ambulancias para desplazar a las víctimas,deben aplicarse las normas siguientes:

� El paciente debe estar siempre acompaæado por un miembro delpersonal mØdico dentro del vehículo.� Es importante no considerar al conductor del vehículo como lapersona que atiende al lesionado.� Todos los pacientes deben estar sujetos por medio de correas o usarcinturones de seguridad.� El paciente debe ir acompaæado de oxigeno u otro equipo, parausarse en caso necesario.� Los conductores del vehículo deben recibir instrucciones claras delos hospitales a los que dirigirÆn a las víctimas.� El vehículo debe conducirse en una forma segura, sin exceder loslimites de velocidad incluso en casos de urgencia.

En algunas comunidades es posible contar con helicópteros para la transportaciónde las víctimas durante el desastre. Puede solicitarse la colaboración de loshelicópteros de los hospitales, de la policía o del ejØrcito para las labores deauxilio. Un vehículo de este tipo representa una gran ventaja, aunque su usotiene muchas limitaciones. Si el helicóptero no cuenta con equipo mØdico debeprepararse de acuerdo a las mismas normas que se siguen en el caso de losvehículos particulares seæaladas en el pÆrrafo anterior. Nunca debe basarse latransportación de los lesionados solamente en los helicópteros, pues a menudo esdifícil su operación por las inclemencias del tiempo, la obscuridad, lascaracterísticas del terreno y los problemas mecÆnicos. Los grandes helicópterosmilitares tienen la capacidad de transportar a un gran nœmero de pacientes, perola mayoría de las aeronaves de los hospitales y de otro tipo pueden transportarsólo a uno o dos heridos simultÆneamente.

La enfermera que planea utilizar un helicóptero para transportar lesionados debeemprender los preparativos del vehículo con anticipación. Los departamentos debomberos y el departamento de la policía pueden auxiliar a la enfermera en estaslabores. Es necesario establecer un Ærea adecuada en tamaæo y sin obstruccionesaltas, cercana a la zona de tratamiento para que aterrice el helicóptero. Lospilotos de estas aeronaves prefieren que la zona de aterrizaje posea lassiguientes características:

� No debe tener cables de alta tensión, Ærboles altos u otrasobstrucciones, en un radio de varios cientos de metros.� La zona de aterrizaje debe medir por lo menos 15 x 15 metros parahelicópteros pequeæos y 30 x 30 metros para los de mayor tamaæo.� Debe ser relativamente plana y nivelada, sin objetos que puedanchocar con las hØlices del vehículo.� Es importante que no haya objetos cerca de la zona de aterrizajeque puedan ser derribados con las corrientes generadas por los

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rotores del helicóptero y corran el peligro de enredarse con ellos.� Cuando sea posible, la zona de aterrizaje debe estar seæalada conluces o conos para controlar el trÆnsito.� Por la noche, habrÆ que dirigir a la zona de aterrizaje todas lasluces disponibles, pero nunca al helicóptero cuando Øste se acerca.� Todo el personal debe estar lo mÆs alejado posible de la zona deaterrizaje.� Para ayudar al piloto a que conozca la dirección del viento esimportante encender una granada de humo o colocar un trozo de telapara que el piloto efectœe el acercamiento final.� Si no se cuenta con otros indicadores de la dirección del viento,una persona debe estar de espaldas al viento en el extremo masaereado de la zona de aterrizaje, sosteniendo ambos brazos al frentey seæalando la zona en que puede aterrizar el vehículo.

Sin embargo, la preparación de la zona de aterrizaje es sólo uno de los aspectosimportantes de la transportación por helicóptero. El trabajo alrededor de estosvehículos puede ser muy peligroso. Para evitar que ocurran otros accidentes en lazona del desastre, deben ponerse en prÆctica las siguientes normas de seguridad:

� Hacer una cuerda o valla con todas las mantas y otros artículossueltos cerca de la zona de aterrizaje.� Protegerse los ojos del polvo que levantan las corrientes del rotormientras el helicóptero aterriza o despega.� No aproximarse nunca al helicóptero hasta que no lo seæale así latripulación.� Acercarse siempre en dirección al piloto, ya sea de frente o poruno de los lados de la cabina.� AlØjese completamente de la parte trasera del helicóptero.� No corra hacia el helicóptero, simplemente camine.� Si los rotores estÆn en movimiento agÆchese cuando se aproxime alvehículo.� No lleve en alto frascos con soluciones intravenosas u otro tipo deequipo cuando se acerque al helicóptero.� Permita que la tripulación de la nave abra y cierre las puertas ysupervise la introducción de los pacientes a la misma.� Recuerde que el sitio mÆs seguro en donde puede estar una personamientras aterriza o despega un helicóptero, es el mÆs lejano posible.

La transportación es una continuación del tratamiento en el que la enfermerajuega un papel muy importante. Las enfermeras deben dirigir sus energías a ayudaral paciente en su desplazamiento seguro y rÆpido rumbo a la instalaciónasistencial mÆs apropiada.

Resumen

El tratamiento de las víctimas con traumatismos en la propia escena del desastrepuede ser una tarea difícil para la enfermera. Se podrÆn lograr mejoresresultados si el tratamiento es decidido y rÆpido, misma que debe realizarsesiempre de manera organizada y sistemÆtica. El empleo de los sistemas paraprogramar la atención de los pacientes asegura que se establezcan y tratenadecuadamente las prioridades de las vías aØreas, respiración, circulación,hemorragia, fracturas de la columna y conmoción. La valoración y el tratamientotempranos de la víctima en la escena misma del desastre forman parte tambiØn deeste sistema y permiten a la enfermera brindar la mejor atención posible a lospacientes con traumatismos en el sitio de los hechos. El cumplimiento de lasnormas y reglas de seguridad y transportación asegurarÆ que lleguen al hospitalcon un pronóstico optimo.

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Referencias

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6. La mujer embarazada que sufrió traumatismos

Laraine H. Guyette, R. N., M.S., C.N.M.

¡Ay de las que estØn encinta y de las que críen en aquellos días! 1

En 1981, la tasa calculada de nacimientos en los Estados Unidos fue de 16 porcada mil habitantes. Con base en este cÆlculo, uno puede preveer que por cada milvíctimas de un desastre, de 18 a 20 serÆn mujeres que se encuentran en algunaetapa del embarazo.

Segœn Backer 2 "las lesiones ocasionadas por accidentes durante el embarazo soncomunes y características,

no sólo porque intervienen dos vidas, sino tambiØn por lasalteraciones que produce en la naturaleza y la reacción a la lesiónmisma. En la actualidad, las mujeres estÆn mÆs expuestas a los

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peligros y rigores de nuestra sociedad. Por las necesidadeseconómicas y por decisión propia, muchas de ellas trabajan fuera desu hogar; sus labores son mÆs peligrosas y requieren de un mayorrecorrido en vehículos mÆs rÆpidos, aunque pequeæos, comomotocicletas. Las mujeres contemporÆneas pueden estar mÆs expuestas alesiones por su mayor participación en los deportes, tanto deacondicionamiento como competitivo. MÆs aœn, no se incluyen cuandoestÆn embarazadas."

Por todo lo anterior, no es raro que sea afectados por el desastre un nœmerosignificativo de mujeres.

Los cambios fisiológicos del embarazo influyen en el tipo y la gravedad de laslesiones sufridas, en la evaluación y el diagnóstico de los problemas, y en eltratamiento y la respuesta al mismo. Cuando una mujer embarazada sufre algœntraumatismo y es llevada para recibir tratamiento, es responsabilidad de lapersona que proporciona la atención, determinar el estado de la madre y del feto,y poner en marcha un plan de atención adecuado. En muchas situaciones madre ehijo son tratados como una sola persona, y por eso cabe suponer que lo que esbueno para ella tambiØn lo es para Øl. Quien brinda la atención enfrenta laresponsabilidad de tratar a dos pacientes en uno solo.

El comprender los cambios fisiológicos en el embarazo y la respuesta alterada alos traumatismos, facilita la creación de un plan adecuado de asistencia. Porejemplo, algunas manifestaciones de dichos cambios podrían ser consideradasfrecuentemente como patológicos en una mujer que no estØ embarazada, pero en unasituación traumÆtica, estos signos podrían confundirse con un cuadro clínico.Cruikshank cita cuatro factores de complicaciones que debe tener en mente lapersona que brinda la atención cuando trate a una mujer embarazada víctima detraumatismo. 3

Baker advierte mÆs adelante que:

1. El hecho de que la paciente estØ embarazada puede alterar elpatrón de gravedad de la lesión2. El embarazo puede modificar los signos y síntomas del daæo ytambiØn los resultados de las pruebas de laboratorio utilizados en eldiagnóstico3. El manejo de una víctima con traumatismos debe ser modificada paraorganizar y preservar los cambios fisiológicos inducidos por lagestación4. La lesión puede desencadenarse o complicarse por las condicionespatológicas características del embarazo, como el desprendimientoprematuro de la placenta (abruptio placentae), embolia causada porderrame del liquido amniótico, o rotura del œtero, o por cualquiertrastorno relacionado tambiØn con el embarazo y que pudiera coincidircon el traumatismo, complicando así el diagnóstico y el tratamiento(por ejemplo, eclampsia que agrave un posible traumatismocraneoencefÆlico).

la paciente embarazada que sufre un traumatismo grave debe ser observada de formaminuciosa, y registrar cuidadosamente su historia clínica. Las personas conlesiones menores por lo general requieren sólo de atención breve, en tanto queaquellas que presentan lesiones mÆs graves necesitan períodos mayores deobservación en situaciones específicas como sangrado vaginal, irritabilidaduterina, dolor en el abdomen espontÆneo o a la palpación, signos de hypovolemia,cambio en los latidos del corazón del feto o ausencia de los mismos, o derramedel liquido amniótico. El tratamiento debe orientarse fundamentalmente agarantizar la salud de la madre, y así asegurar la del feto. 2

El personal del departamento de urgencias muchas veces desconoce los cambiosanatómicos y fisiológicos del embarazo, y teme al parto inminente, por ello para

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la mujer embarazada a menudo se considera un traumatismo grave como una tragediacompleja. 2 La presencia del embarazo no debe modificar los planes de asistenciainmediata; y el choque, los desgarres y las fracturas deben atenderse como si lapaciente no estuviera en estado. Sin embargo, pueden cambiar los signos y lossíntomas clínicos, así como los índices de laboratorio en caso de lesión de unamujer encinta y tambiØn alterarse el patrón del daæo. "La lesión puedecomplicarse por las condiciones peculiares del embarazo y algunas veces hay quemodificar el tratamiento para que se acomode a los cambios anatómicos yfisiológicos de la gestación." 3 Por ejemplo, dado que la paciente embarazadafÆcilmente puede sufrir un traumatismo abdominal, el cual pudiera complicarse porla pØrdida oculta de sangre, el feto puede mostrar anoxia antes de que su madregenere algœn síntoma. La vacilación para emprender medidas adecuadas deestabilización podría culminar en la muerte del feto y de la madre.

Los cambios del embarazo que modifican individualmente la fluidoterapia, lavaloración y el tratamiento de la mujer encinta que ha sufrido algœn traumatismo,se consideran en el comienzo de este capitulo. Dicha información sentarÆ lasbases para la selección y el manejo de este tipo de lesionados en una situacióncon saldo masivo de víctimas. TambiØn existen mujeres que no sufren traumatismoen una catÆstrofe pero que comienzan su trabajo de parto o presentan algunacomplicación del embarazo, y por ello la enfermera debe ser la persona mejorpreparada para asumir la responsabilidad tanto de aquellas como de sus hijos. Laatención de enfermería en el caso de la embarazada que se encuentra traumatizadase trata en el resto de este capítulo. Dicha atención incluye auxilio.

En el departamento de urgencias

Valoración de la mujer

Cuando la embarazada es llevada al departamento de urgencias, la valoracióninmediata de sus funciones respiratoria, circulatoria y necrológica no debecambiar a causa de su embarazo. El aspecto mÆs importante de la atención es laestabilización de la condición de la madre y a continuación debe prestarseconsideración al estado clínico del feto. La principal causa del fallecimientodel feto relacionado con un traumatismo es la muerte de la madre.

Reanimación

La conservación de una vía aØrea despejada y la ventilación subsecuente son lasmismas para la embarazada que para la mujer adulta no embarazada. De modosemejante, el embarazo no altera las tØcnicas de compresión del tórax. Lacolocación adecuada de las manos sobre el esternón permite la eficiencia mÆxima yno lastima al œtero agrandado.

Sin embargo, la maniobra de Heimlich debe modificarse en caso de una embarazada.El œtero agrandado inhibe la aplicación de la fuerza sobre el abdomen haciaadentro y hacia arriba; mÆs aœn un fuerte golpe en el œtero podría desprender laplacenta. Para depejar las vías respiratorias de una mujer en etapa avanzada dela gestación, se requiere entonces de la compresión del tórax. La AsociaciónNorteamericana de Cardiología recomienda que el socorrista se coloque detrÆs dela víctima, rodee el tórax de la mujer con los brazos por debajo de las axilas,sujete el puæo de una mano con la otra y coloque el lado del pulgar en lasporciones inferior y media del esternón, para despuØs presionar directamentehacia atrÆs ejecutando cuatro compresiones rÆpidas. 4

Valoración de pies a cabeza

La valoración rÆpida de pies a cabeza de las situaciones que amenazan la vida enel caso de una embarazada, varia ligeramente de la que se efectœa en la mujer queno estÆ gestando. La tabla 6-1 ilustra los datos que pueden ser alterados por elembarazo o que indican la presencia de problemas en la gestante.

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La mujer en el primer o segundo trimestre del embarazo puede reaccionar al choquecon vasodilatación perifØrica y, por tal motivo, quizÆ no muestre la frialdad yhumedad normales de la piel. 5 Otro cambio por advertir es la pØrdida de larigidez acostumbrada de la pared abdominal en caso de hemorragia oculta dentrodel vientre.

Signos vitales

Las alteraciones comunes en los signos vitales que resultan de los cambiosfisiológicos del embarazo podrían ser consideradas como patológicas en la mujerno embarazada (Tabla 6-2). 6-9

Se ha observado que la madre puede conservar su homeostasia a expensas del feto;tambiØn puede mantener estables sus signos vitales, la circulación y el riegosanguíneo con una pØrdida gradual de 30 a 35°70 del volumen hemÆtico, o unapØrdida aguda de 10 a 20°70 del mismo. Por tal razón, deben tomarsefrecuentemente la presión arterial y el pulso, para identificar cualquier cambiotemprano; una conmoción puede surgir rÆpidamente una vez que dichas cifrascomienzan a modificarse.

Historia clínica

Durante la estabilización de la paciente, la enfermera debe obtener informaciónreferente a la posibilidad o el tiempo del embarazo mismo. Tan pronto se hayaestabilizado el estado de la mujer es necesario obtener una historia clínicaprenatal bÆsica (Consœltese el cuadro sinóptico 6-1).

Pruebas de diagnóstico

Durante la gestación varían los valores aceptados como normales en las pruebas dediagnóstico. A continuación se muestran algunos ejemplos notables.

AnÆlisis de orina. Algo normal en el embarazo es la presencia de una pequeæacantidad de glucosuria por el incremento de la filtración glomerular y unareabsorción tubular de glucosa atrofiada. La proteinuria es un signo anormal ypuede denotar hipertensión inducida por el embarazo. A voces los leucocitos estÆndentro de limites normales (5-10 por campo de gran amplificación), pero lahematuria macroscópica o microscópica indica la existencia de alguna enfermedadrenal o de vías urinarias. 3

TABLA 6-1 Valoración de pies a cabeza -Modificaciones en el embarazo

Zona delcuerpo

Alteraciones encontradas Problemas potenciales

Cabeza ycuello

Ataque sin lesióncraneoncefÆlica obvia

Eclampsia

Agrandamiento moderado de latiroides

Normal en el embarazo

Hiperemia de mucosas Aumento del sangrado de las fosasnasales y lesiones en las encías

Tórax y pecho Ensanchamiento del ÆngulosubcostalExpansión lateral del tóraxElevación del diafragmanto demÆximo impulso: cuarto espaciointercostal por fuera de lalínea medioclavicular

Normal en el embarazo

Abdomen Útero-órganos abdominalesContraccionesDolor al tacto, irritabilidad,

Normal en el embarazoParto pretØrminoSeparación placentaria

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aumento de tamaæo y disminuciónde los movimientos fetalesDiastasis de los mœsculos rectosdel abdomen

Desplazamiento de órganosabdomínales

Normal en el embarazoMayor susceptibilidad de hígado ybazo a sufrir lesiones

Rigidez de la pared del tórax Puede no aparecer en caso dehemorragia

Dorso Lordosis Normal en el embarazo

Pelvis Relajación de articulacionespØlvicas

Separación de la sínfisis delpubis

Parte que se presenta, fija enla pelvis

Fractura de pelvis, por logeneral bilateral

Mayor vascularidad Hemorragia retroperitoneal

Genital yrectal

Edema de labios mayores Dato normal

Sangrado Diferenciar entre menstruación yaborto en los comienzos delembarazo Separación de placenta oplacenta previa a finales delembarazo Trabajo de parto

Fluido vaginal Rotura de la "bolsas de lasaguas"

Extremidades Piel seca y tibiaRelajación de ligamentosEdema

ChoqueLuxación de articulacionesPiernas, hallazgo normal, manos ycara, hipertensión gravídica

Hiperreflexia, hipertensión Hipertensión gravídicaHematología. Durante el segundo trimestre del embarazo hay un aumento promedio enel volumen hemÆtico de aproximadamente 45% y tambiØn en la masa eritrocítica y dehemoglobina (valor hematócrito), de casi 30%. Por el incremento mayor del volumenplasmÆtico en relación con la masa eritrocítica, el valor hematócrito disminuye,lo cual se conoce como anemia fisiológica del embarazo. 10 El valor hematócrito ylos niveles de hemoglobina tienen poca utilidad para valorar la hipovolemia. Senecesitan estudios seriados para demostrar la presencia de una hemorragia enevolución o de pØrdida hemÆtica oculta. La tabla 6-3 incluye una lista detalladade cambios en estos valores hematológicos.

Otros estudios hematológicos y bioquímicos de laboratorio incluyen:

� Velocidad de eritrosedimentación (tiene poca o nula utilidad en eldiagnóstico de una lesión o enfermedad durante el embarazo). 3

� Recuento de leucocitos (el nœmero de leucocitos puede llegar a 1.8x 10 3 L en el œltimo trimestre del embarazo, y por ello el dato deleucocitosis tiene sólo utilidad limitada, aunque puede ser la clavepara detectar una irritación peritoneal).� conjunto de pruebas bioquímicas (no hay cambio en los niveles detransaminasas glutÆmica oxaloacØtica o glutÆmica pirœvica(SGOT-SGPT), deshidrogenasa lÆctica (LDH), ni amilasa sØrica alembarazo, y por tal motivo no resulta de utilidad este conjunto deestudios).

Los estudios de coagulación de la sangre incluyen:

� función plaquetaria, (sin cambios) 11

� niveles de fibrinógeno (incrementos hasta de 600 mg/100 ml) 12

� tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y tiempo deprotrombina (PT) (sin cambios) 11

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� concentración de factores VII, VIII, IV y X (aumento) 6

� niveles de factores V, XI y XII (sin cambios) 6

� tiempos de coagulación y sangrado (sin cambios) 11

TABLA 6-2 Signos vitales en el embarazo

Temperatura 37.°C

Frecuencia del pulso Incremento de 10 a 20 latidos/minuto (80 a 95latidos/minuto)

Respiraciones 16 respiraciones por minuto

Presión arterial Disminución de ambas cifras tensionales 15 mm Hgen el segundo trimestre

Vuelta a la presión bÆsica cerca del tØrmino

Presión venosa central 10 cm H2O

Sonidos cardiacos fetales 120 a 160 latidos/minutoElectrocardiograma. El electrocardiograma no muestra los cambios característicosque se atribuyen a la gestación. Son relativamente latidos comunes prematuros deorigen atrial o ventricular. 13

Estudios radiogrÆficos. Las radiografías de abdomen y tórax, del esqueleto de lapelvis y del dorso, cistogramas y pielogramas intravenosos limitados a menudo sonesenciales para el diagnóstico de perforación de la víscera hueca, fracturasgraves o rompimiento de la vejiga. 2 Los hallazgos importantes incluyen:

� Dilatación notable de la pelvis renal y la urØtra, desde las 10semanas de la gestación persiste inclusive hasta seis semanas despuØsdel parto. El lado derecho con frecuencia estÆ mÆs dilatado que elizquierdo, con dilatación por debajo del borde de la pelvis. 3

� En las radiografías de tórax se advierte la posición alterada delcorazón y el aumento de tamaæo de su sombra.� Las radiografías de abdómen y pelvis muestran el esqueleto fetal.

RECUADRO 6 - 1 Historial mØdico bÆsico previo al nacimiento

UPM (ultimo periodo menstrual): Semanas degestación:

PCP (fecha calculada de parto): GrÆvida: Para:

Problemas presentes en este embarazo: Tipo de sangre:

Rh:

Historia clínica de obstetricia:Problemas en el embarazo, trabajo de parto o nacimiento.Duración del trabajo de parto.Tipo de nacimiento.Resultado del embarazo.Peso del infante.

Nombre del mØdico o de la enfermera partera:TABLA 6 - 3 Cambios hematológicos durante el embarazo

Cifras normales en noembarazada

Embarazada (tercertrimestres)

Recuento total de leucocitos 4 500 a 10 000cØlulas/l L

5 000 a 14 000 cØlulas/1

Plaquetas 175 a 250 000cØlulas/mm

3200 000 a 350 000cØlulas/mm

3

Volumen plasmÆtico 2 400 ml 3 700 ml

Masa eritrocítica 1 600 ml 1 900 ml

Volumen sanguíneo 4 000 ml 5 250 ml

115

Hemoglobina 12 a 16 g/dl 10 a 13 g/dl

Hematócrito 37°70 a 47°70 32 a 42%

˝ndices eritrocíticos normal normal

Leucocitos

polimorfonucleares 54°70 a 62°70 60 a 85%

Linfocitos 38°70 a 45°70 15 a 38%

Velocidad de sedimentación delos eritrocitos

menos de 20 mm/hora 30 a 90 mm/hora

Amilasa 60 a 180 unidadesSomogy/100 ml

60 a 180 unidadesSomogy/100 ml

Fosfatasa alcalina 4 a 13 unidadesKing-Amstrong/100 ml

17 a 19 unidadesKing-Armstrong/100 ml

Totales de proteínas 7g/100 ml 5.5 a 6.0 g/100 ml

Albœmina sØrica 3.5 a 5.0 g/100 ml 3 a 5/100 ml

Alfa globulina 0.8 g/100 ml 0.9 a 1.4 g/100 ml

Beta globulina 0.71 a 1.20 g/100 ml 0.9 a 1.5 g/100 ml

Gamma globulina 0.8 a 1.4 g/100 ml 0.5 a 1.2 g/100 ml

Fibrinógeno (plasma) 300 mg/100 ml 450 mg/100 ml

Glucosa 90-110 mg/100 ml 90 a 110 mg/100 ml

`cido œrico 2.0 a 6.4 mg/100 ml 2.0 a 5.5 mg/100 ml

Creatinina 0.6 a 1.2 mg/100 ml 0.4 a 0.9 mg/100 ml

Retención de sulfobromo

fetaleina a los 45 minutos 5% 10%

Floculación de cefalina negativo Positiva en 10 a 15% delas pacientes

Enturbiamiento del timol negativo Positivo en 10 a 15°70 delas pacientes

Total de bilirrubina 0.1 a 1.2 mg/100 ml 0.1 a 0.9 mg/100 ml

Transaminasa glutÆmicaoxaloacØtica

10 a 40 U/100 ml 10 a 40 U/ml

Transaminasa glutÆmicapirœvica

15 a 35 U/100 ml 15 a 35 U/ml

Deshidrogenasa lÆctica 60-100 U/ml 60 a 100 U/ml

Lipasa sØrica mÆs de 1.5 /MI mÆs de 1.5 U/ml

Hierro sØrico 75 a 150 ?g/100 ml ml 65 a 120 ?g/100 ml

Capacidad total decombinación de hierro

250-450 ?g/100 ml 300 a 500 ?g/100 ml

Nitrógeno de la œreasanguínea

10 a 18 mg/100 ml 4 a 12 mg/100 ml

Lípidos plasmÆticos

Colesterol total 175 mg/100 ml 245 mg/100 ml

Colesterol libre 216 mg/100 ml 231 mg/100 ml

Esteres de colesterol 74% 77%

Lípidos sØricos (total) 700 mg/100 ml 1 000 mg/100 ml

Fosfolípidos 250 mg/100 ml 350 mg/100 ml

`cidos grasos libres 700 mEq/L 1 200 mEq/L

Electrólitos

pH (arterial) 7.30 a 7.44 mol/L 7.41 a 7.46 mol/litro

Cloruro 98 a 109 mEq/L 90 a 105 mEq/L

Bicarbonato 24-30 mmol/L 19 a 25 mmol/L

Fósforo (inorgÆnico) 2.0 a 5.2 mg/100 ml 2.0 a 4.5 mg/100 ml

Magnesio 1.5 a 2.5 mEq/L 1.2 mEq/L

116

Sodio 135 a 145 mEq/L 132 a 140 mEq/L

Potasio 4.0 a 4.8 mEq/L 3.5 a 4.5 mEq/L

Calcio

Total 4.5 a 5.4 mEq/L 4.5 mEq/L

ionizado 2.0 a 2.6 meq/L 2.0 a 2.6 mEq/L

Exceso de base enplasma(bicarbonato)

0.7 mEq/L 3.5 mEq/L

Presión parcial de bióxido decarbono arterial

38.5 mmHg 31.3 mmHgh

Bióxido de carbono 24 a 30 mmol/L 19 a 25 mmol/L

Osmolalidad plasmÆtica 284 a 295 mosm/kg 275 a 285 mosm/KgFuente: Adaptado con permiso de Barber HRK Graber E.A.: Surgical disease inpregnancy Philadelphia, WB Saunders pp. 110-111

Se sabe que existen peligros para el feto por la radiación, pero tambiØn hay quetener en consideración la vida de la embarazada en estos casos. Es adecuadoordenar los estudios radiológicos necesarios, suprimiendo, sin embargo, laspruebas innecesarias y la duplicación de radiografías, y debe protegerse al œteroen el mayor grado posible, para evitar la radiación total al feto.

Valoración del feto

Pese a que la fluidoterapia y la estabilización de la madre con frecuencia serealiza en provecho del feto, es importante conocer a la brevedad posible elestado de Øste.

La valoración mÆs rÆpida y sencilla del bienestar fetal incluye la medición de lafrecuencia cardiaca con un fetoscopio o un estetoscopio. Los ruidos cardiacosfetales que vayan de 120 a 160 latidos por minutos se captan cuando la madretiene mÆs de 18 a 20 semanas de embarazo. Para evitar confusión, hay que palparsimultÆneamente el pulso materno al auscultar los ruidos cardiacos del feto.Desde la dØcima segunda a la dØcima cuarta semana de gestación se pueden escucharruidos cardiacos con un monitor de pulsos ultrasonoros (Doppler). Si seidentifican los latidos, habrÆ que vigilar de forma continua al feto de cualquieredad por medio de tØcnicas sonogrÆficas hasta que haya evidencia de que el fetoha tolerado el episodio traumÆtico.

Si hay duda del estado fetal y si se cuenta con equipo, tiempo y experiencia cabeconsiderar las siguientes pruebas:

� Prueba sin estrØs.� Prueba con estrØs. 2

� Ultrasonido de tiempo real. 2

� AmniocentØsis. 2

� Tintura de Kleihauer-Betke (prueba de Singer’s modificada). 14

Al evaluar el estado del feto la enfermera debe recordar que todo trastorno queafecte a la madre tambiØn lo afecta a Øl y de la misma manera el bebØ necesita lamisma revaloración o vigilancia constante que su madre. Stuart sugiere que si elfeto no muestra evidencias de sufrimiento en un lapso de 24 horas, quizÆ noresultó muy afectado por el accidente. 14

La atención de la mujer embarazada

La atención de la embarazada que ha sufrido un trastorno traumÆtico difiereligeramente de la que se administra a la paciente no embarazada. Es necesarioseguir los procedimientos normales de estabilización, pero teniendo enconsideración las modificaciones identificadas en la tabla 6-4.

Medicamentos

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"Salvo raras excepciones cualquier medicamento que produzca un efecto sistØmicoen la madre atravesarÆ la placenta y llegarÆ al embrión y al feto." 7 Estaadvertencia hecha por Pritchard y Mac Donald debe constituir un recordatorio paracualquier persona que piense administrar algœn medicamento a la embarazada contrauma, y por ello se necesita comparar las necesidades de la mujer con losefectos que tendrÆ a largo plazo en el feto. Es importante tomar en cuentatambiØn la edad gestacional del producto y la dosis del medicamento. La tabla 6-5incluye una lista de algunas medicinas cuyo uso puede ser considerado en unasituación de urgencia, y seæala sus efectos adversos conocidos o posibles.

Choque

La hipervolemia funcional del embarazo es un mecanismo por cuyo medio el cuerpoexperimenta una mayor necesidad de riego sanguíneo del œtero y los riæones. En eltØrmino de la gestación el flujo sanguíneo por la arteria uterina es deaproximadamente 500 a 700 mL//min. "De este modo, al final de la gestación todoel volumen circulante pasa por el œtero en períodos de 8 a 11 minutos. La mujeren choque quizÆ no presente el cuadro típico de piel fría y hœmeda quecaracteriza a este síndrome, y lo que provoca que no se detecte suhipovolemia." 15.

Al sufrir un traumatismo, el cuerpo de la embarazada libera catecolaminas, lascuales a su vez causan vasoconstricción perifØrica y disminución notable de lacorriente de sangre por el œtero, los riæones y los intestinos, lo cual tiene unefecto protector para la mujer al desviar el mayor volumen sanguíneo al cerebro yel corazón. El menor riego a la placenta hace que disminuya la PO 2 fetal y asísurja la bradicardia. 16 La madre puede perder 10 a 20% de su volumen sanguíneo encaso de hemorragia aguda o hasta a 35% en un sangrado mÆs lento, antes de que semanifiesten signos de hipotensión y taquicardia.rld3 3,5 Por lo tanto, labradicardia fetal puede ser el primer signo de choque hipovolØmico.

La embarazada muestra la misma evolución en su reacción fisiológica al choque quela paciente no embarazada: la reducción del rendimiento cardiaco y el riegocapilar, la vasoconstricción en órganos no vitales, la hipoxia, la acidosismetabólica y la muerte. La frecuencia cardiaca superior a 140 latidos por minutoso la presión sistólica menor de 80 mm Hg denota que la embarazada puede estarpróxima a sufrir un choque irreversible. La presión sistólica menor de 80 mm Hgocasiona riego inadecuado al feto.

Baker observó que "la madre puede sobrevivir al choque hipovolØmico durante unlapso considerablemente mayor que el feto." 2 Crosby sugirió que "la muerte fetalpostraumÆtica por lo demÆs inexplicable pudiera deberse al choque maternotransitorio y no identificado". 16 Baker recomendó posteriormente no utilizarvasoconstrictor en los intentos para mantener la presión arterial de la gestante;en vez de ello, la pØrdida volumØtrica de sangre debe corregirse rÆpidamente conexpansores y reposición sanguínea, mililitro por mililitro. 2 Losvasoconstrictores empeoran la hipoxia fetal y aumentan la posibilidad de orbitodel producto.

La hipotensión en decœbito dorsal que mencionamos en pÆrrafos anteriores esconsecuencia de una obstrucción de la vena cava inferior provocada por el feto endesarrollo, desde la vigØsimo cuarta semana del embarazo. La disminución en elvolumen de sangre que regresa al lado derecho del corazón y con ello la reduccióndel rendimiento cardiaco ocasiona la hipotensión en la madre, la cual puededesencadenar una reacción vasoconstrictora y ello constituye otra razón para quela mujer no estØ acostada boca arriba, sino sobre su costado. Este cambio deposición quizÆ sea todo lo que se necesite para evitar la hipoxia fetal.

Otro riesgo notable de hipotensión prolongado en la mujer encinta es la necrosispituitaria que culmina en síndrome de Sheehan. La prevención del choque o sutratamiento rÆpido podría conservar todas o parte de las funciones de la glÆndulapituitaria anterior. 3

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TABLA 6 - 4

Acción Base lógica

1. Establezca y conserve unaadecuada circulación en lasvías respiratorias. Noretrase la prÆctica de unatraquetomía o intubaciónendotraqueal.

La hipoxia es una causa importante de pØrdida fetal

2. Controle el sangrado.Evite la posición supina.

La hemorragia de la embarazada ocasiona hipoxia delfeto. El œtero alargado, obstruye la circulación enlas extremidades inferiores, de lo cual resultahipotensión y aumenta el san grado en lesiones delos miembros inferiores.

Evite colocar pantalonesantichoque despuØs de la20a. semana de embarazo.

Se agrava la hipotensión en el decœbito dorsal

3. Mantenga el volumen delíquidos.

La embarazada presenta un incremento de 50% en elvolumen hemÆtico acompaæado de la mayorvascularidad pØlvica. Su organismo conserva lahemeostasia por vasoconstricción de los órganospØlvicos. Puede perder 30°70 a 35% del volumen desangre circulante sin cambios en su presiónarterial o pulso. La cavidad pØlvica puedealmacenar 500 ml de sangre de una hemorragiaoculta.

Introduzca un catØterintravenoso de calibre 14,en ambas extremidadessuperior

El calibre del catØter debe ser lo suficientementeancho para efectuar la fluidoterapia en gran desvolœmenes. Las extremidades inferiores se obstruyena causa del œtero agrandado.

Sustituya los líquidos deforma abundante con soluciónlactada de Ringer

Este procedimiento evita la hipotensión y reduce lafuga de líquidos del tercer espacio.

Línea central o (CVP orSwan-Ganz)

Este mØtodo es la mejor guía clínica para la reposición de líquidos.

Identificar el tipo desangre y realizar pruebascruzadas completas paraefectuar la transfusión envolœmenes iguales a lapØrdida.

La tØcnica en cuestión repone la masa eritrocíticapara oxigenar el feto.

Se prefiere laautotransfusión de sangreO-negativa que no se hasometido a pruebas cruzadas.

Los anticuerpos atípicos pueden ocasionareritoblastosis.

Expansores plasmÆticosœltimo recurso

El procedimiento restaura la presión arterial de lamujer, pero no oxigena al feto.

4. Estudios de laboratorio Cambios hematológicos y bioquímicos en el embarazo(tabla 6-3)

Sangre venosaEstimación del gruposanguíneo y prÆctica depruebas cruzadas, prueba deCoombs indirecta

Hematimetría completaElectrólitos, glucosa,amilasaNitrógeno urØico en sangre,

Los cambios seriados son de gran utilidad.

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creatinina

Tiempos de protrombina y detromboplastina parcialFibrinógenoTomar los tiempos decoagulación cada horaMedición de gases en sangrearterial

Las lesiones de placenta y artero pueden hacer quese liberen tromboplastina y activadores deplasminógeno, los cuales aumentan lasusceptibilidad a la aparición de coagulaciónintravascular diseminada.

Prueba de embarazo La fracción Beta de gonadotropina coriónica humanaen suero es la mÆs exacta; la detección degonadotropina en orina es mÆs rÆpida.

5. Signos vitales

Registro de la frecuenciacardíaca fetal por medio deultrasonido continuoPulsoPresión arterial

Los cambios en la frecuencia cardiaca fetal suelenanteceder a los que presenta la mujer (presiónarterial y pulso) antes de choque grave.El pulso mayor que 140 latidos por minuto y lapresión sistólica menor que 80 mm Hg denotan choqueirreversible inminente.

6. Control de la funciónrenal

Sonda urinaria a permanenciaAnÆlisis de orinaEstudio microscópico paradetectar sangre Ingestión yeliminación de líquidosColocar a la mujer sobre sucostado izquierdo

Medir con exactitud la diurØsis.La vejiga en el embarazo se convierte en un órganoabdominal con profusión de vasos y por ello es mÆssusceptible a sufrir traumatismo.Este procedimiento indica el volumen de líquidoperdido y del necesario para su reposición.Esta posición desplaza el peso del œtero lejos delas venas renales y así permite un mejor riego delos riæones.

7. Control de hemorragiaintraabdominal

Sonda nasogÆstrica El embarazo ocasiona prolongación del vaciamientogÆstrico, disminución de la motilidad intestinal,mayor relajación y regurgitación gÆstrica.

Lavado peritoneal Este procedimiento puede ser valioso y seguro en elembarazo; es importante utilizar una tØcnica"abierta" y paracentesis lateral.

Laparoscopía Esta tØcnica es segura y œtil hasta las 14 semanas.

Culdocentesis El procedimiento mencionado puede utilizarse enlugar del lavado peritoneal.

Paracentesis El procedimiento no es œtil en el embarazo.

Ultrasonido para detectarrotura de œtero

La tØcnica en cuestión puede demostrar que existenpartes fetales fuera del œtero.

TABLA 6 - 5 Medicamentos con posibles efectos adversos en el feto

Medicamento AcciónAnalgØsicos Depresión fetal

indometacina Arteriosis

salicilatos Cierre prematuro del conducto de botal; disminuciónde la actividad del factor XII y disfunciónplaquetaria.

Anticoagulantes: Cumarinas TeratogØnesis

Antiinfecciosos

cloramfenicol Síndrome del niæo gris

estreptomicina Sordera nerviosa

tetraciclina Manchas en los dientes

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cloroquina Muerte, sordera

DiurØticos: tiacidas Acidósis fetal

Hormonas sexualesdietilestilbestrol

CÆncer cuando el feto femenino llega a laadolescencia

andrógenos, progestinas Masculinización del feto

Hipotensores Hipoxia fetal

Psicotrópicos Retraimiento e hiperactividad

litio TeratogØnesis

Sedantes Depresión fetal

barbitœricos Retraimiento, apnea

talidomida TeratogØnesis

Anticonvulsivos:Difenilhidantoina

Defectos congØnitos

Vasoconstrictores Hipoxia fetalHemorragia

La embarazada es especialmente vulnerable a la hemorragia. Por el incremento depresión venosa en sus piernas que es secundario al volumen cada vez mayor delœtero, disminuye la circulación en las extremidades inferiores y tambiØn puedehaber una mayor pØrdida de sangre en caso de heridas en las piernas. 3 El cambiode posición del cuerpo hacia un costado aminora la presión venosa perifØrica.

Al agrandarse el œtero, el abdómen se convierte en un blanco obvio para lostraumatismos. Al haber mayor vascularización de la pelvis, la embarazada puedepresentar hemorragias retroperitoneal, retroplacentaria, e intraperitoneal. Se hasugerido que un incremento en la frecuencia de rotura del bazo entre las mujeresen estado grÆvido. En caso de fracturas de la pelvis, se ha dicho que tambiØn seintensifica la hemorragia dentro y al rededor del œtero. Con unos 500 a 700 ml desangre circulando por la arteria uterina cada minuto, el traumatismo pØlvico outerino puede ocasionar una enorme pØrdida de sangre en cuestión de minutos. 16

El punto de origen mÆs grave de una hemorragia en la embarazada con trauma es elsangrado retroplacentario, que tambiØn se conoce como desprendimiento oseparación prematuros de la placenta. Esta condición debe sospecharse siempre queuna mujer recibe un golpe en el abdomen, sea cual sea su intensidad, o despuØs decualquier traumatismo notable en el resto del cuerpo. Igualmente se ha sugeridoque una crisis grave de hipotensión en la cual disminuye el riego al œtero, puedeser la causa de la separación de la placenta. 16 El cuadro clínico suele incluirdolor continuo en el abdómen, hemorragia vaginal, œtero doloroso al tacto, tensoy duro; contracciones uterinas; incremento de la altura del fondo abdominal, ehipotensión que no guarda proporción con la pØrdida visible de sangre. A menudose advierte bradicardia fetal antes de que la madre presente cambios en sussignos vitales. Si la zona de separación es lo suficientemente grande parainfluir en la oxigenación del feto, en tØrmino de 48 horas se desencadenarÆ eltrabajo de parto o morirÆ el producto. 16

La altura del fondo del œtero debe seæalarse en el momento de la hospitalizacióny observar si todavía presenta un incremento mayor. Es importante vigilar confrecuencia los signos vitales de la embarazada y tambiØn los ruidos cardiacos delfeto deben monitorearse por medio de dispositivos electrónicos, hasta que se hayasuperado el peligro del desprendimiento prematuro de placenta o de la hemorragiaintraabdominal.

Baker piensa que la hipervolemia del embarazo mejora el grado de tolerancia de lamujer a una hemorragia. El incremento en fibrinógeno y en las concentraciones delos factores VII, VIII y IX, junto con la disminución en los activadores deplasminógeno circulante representan un beneficio potencial para la madre. Surgeun problema cuando se han lesionado la placenta (con lo que se produce unaliberación de tromboplastina) o el œtero con lo que se ponen los activadores de

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plaminógeno en circulación). 2 La liberación de estas sustancias despuØs de untraumatismo puede ocurrir en caso de desprendimiento prematuro de placenta oembolia provocada por el derrame de liquido amniótico, y puede culminar encoagulopatía de consumo o coagulación intravascular diseminada (CID). 2

En el embarazo no cambian los tiempos de sangrado, coagulación y protrombina, yaumenta el fibrinógeno sØrico; por tal motivo, estas pruebas pueden detectar elsurgimiento de un problema de coagulación. Si existe hemorragia o se sospecha supresencia, hay que extraer una muestra de sangre cada hora, para observar laformación de coagulos; si es insatisfactoria, deberÆ medirse el fibrinógenosØrico en la sangre. 16 D. Cruikshank propuso un plan como terapia de apoyo a basede sangre completa reciØn obtenido, plasma fresco congelado o crioprecipitado,as; como la inducción del parto a la mayor brevedad posible. 3 El problema puederesolverse con el nacimiento del producto. En este tipo de coagulaciónintravascular diseminada estÆ contraindicado el empleo de heparina.

Crosby seæaló que "las prioridades inmediatas para la embarazada con hemorragiason iguales a las de la mujer no embarazada en las mismas circunstancias". 16 Lahemorragia puede cohibirse por medio de una ligadura o compresión. La pØrdidahemÆtica de los tejidos circundantes tambiØn puede reducirse al fijar einmovilizar las fracturas de extremidades, vØrtebras y pelvis. Es indispensablela reposición de sangre en caso de choque hipovolØmico, y dado que el volumenhemÆtico aumenta normalmente en el embarazo, esta reposición debe ser abundante.

Quemaduras

Baker presentó las conclusiones generales que ha continuación se detallanrespecto a lesiones tØrmicas en embarazadas, dichas conclusiones se elaboraroncon base en los estudios realizados en el Ærea de quemados del Centro MØdicoMilitar Brooke.

1. El embarazo no altera el restablecimiento de la mujer despuØs dehaber sufrido lesiones tØrmicas;2. La supervivencia de la madre suele acompaæarse de la supervivenciadel feto;3. Si la madre sufre una lesión mortal pero es atendida adecuadamentecon medidas de apoyo, por lo general el feto nace vivo antes de morirella;4. La intervención obstØtrica no es necesaria, y podría perjudicarmÆs a la mujer y su hijo;5. La intervención obstØtrica estÆ indicada solamente: 1) en la mujergravemente enferma en quien las complicaciones (hipotensión, hipoxia,sepsis) podrían poner en peligro la vida de un bebØ que podríasalvarse, y 2) para extraer anatómicamente la masa uterina y asíoperar en el Ærea retroperitotoneal;6. La supervivencia del bebØ depende de su madurez. 2

TambiØn recomendó la aplicación de las siguientes medidas para la víctima:

Pacientes no hospitalizadas

Estabilización del Ærbol cardiovascular (quemaduras por electricidad)Asegurarse de que las vías respiratorias estØn despejadas y funcioneneficazmente, oxigenoterapia;Reposicón temprana de líquidos y electrólitosLimpieza y lavado de la herida (quemadura por sustancias químicas)Control del dolorTransferencia de la quemada a un centro de tratamiento especializado

Pacientes hospitalizadas

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Continuar con la estabilización de electrólitos y líquidosAdministrar la profilaxia antitetÆnicaAtender las quemaduras abiertas antes que las cerradas, escarotomia.Administrar antibióticos locales y sistØmicos.Evitar hiponatremia, hipoxia, anemia, y sepsis para el bienestar delfeto. 2

CesÆrea post mortem

Al fallecer una embarazada se considera la posibilidad de realizar una cesÆreapost mortem. H.J. Buchsbaum recomienda la cesÆrea en todo embarazo que tenga mÆsde 28 semanas (un estimado de 1000 gramos de peso fetal) y en el que seidentifiquen los ruidos cardiacos del producto (sea cual sea su ritmo). 17 A las28 semanas de gestación el fondo del œtero por lo general estÆ 28 cm arriba de lasínfisis del pubis o en un punto medio entre el ombligo y el ApØndice xifoides.C.E. Weber concluyó que existen posibilidades de supervivencia del feto si notranscurren mas de diez minutos entre el momento en que fallece la madre y ocurreel nacimiento. 18 Es mÆs probable la salvación del feto cuando se continœan lasmedidas de reanimación respiratorias y cardiovasculares de la mujer hasta elmomento del parto.

Apoyo psicológico

La embarazada que ha sufrido un traumatismo, y sus familiares, tienen trespreocupaciones:

1. ¿QuedarÆ bien?2. ¿EstÆ bien mi hijo?3. ¿EstÆ bien mi familia?

A menudo es imposible dar una respuesta directa. La información que presentamospuede ser de utilidad en los intentos por tranquilizar a la embarazada y sufamilia:

� Las complicaciones y la mortalidad de las embarazadas guardanrelación fundamentalmente con la gravedad de la lesión sufrida. 2

� Al parecer no hay un aumento en la frecuencia de pØrdida fetal portraumatismos no catastróficos en el embarzo. 19

� Durante el primer trimestre el foto esta protegido por la pelvisósea; en el segundo trimestre, por liquido amniótico, el mœsculouterino y los intestinos llenos de gas; a finales del tercertrimestre, la protección disminuye y hay mayor probabilidad de daæoal producto.� Son raras las lesiones directas del feto; sin embargo, puede haberfracturas del crÆneo despuØs de que la cabeza ha descendido dentro dela pelvis cuando se aproxima el tØrmino de la gestación. 16

� La lesión y las complicaciones fetales de relacionan principalmentecon el daæo al œtero, la placenta y el cordón umbilical; y en segundotØrmino, con la muerte y el choque de la embarazada, y la sepsis. 2

La enfermera que intenta tranquilizar a los progenitores debe utilizar el tØrminobebØ y no feto, porque precisamente el feto es su bebØ, no un objeto. Con base enel supuesto de que es mÆs fÆcil afrontar lo conocido que lo desconocido, laenfermera debe mantener a la madre informada respecto al estado de su bebØ (porejemplo, �el latido de su corazón es lento, pero lo capto perfectamente" o "nocapto los latidos del bebØ") e instar a la mujer para que comunique cualquiersigno de actividad fetal. De lo contrario, la mujer quizÆ perciba que si no se ledice nada, algo anda mal. La preocupación por atender a la madre y a su familiapuede ayudarles a superar la crisis.

Tratamiento complementario

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El tratamiento complementario de la embarazada que ha sufrido un traumatismo debeincluir el continuo monitoreo externo del feto, hasta que han desaparecido todoslos signos de trabajo de parto o sufrimiento fetal. En caso de traumatismo graveeste lapso debe durar incluso de 24 a 48 horas. Debe instruirse a la pacientepara que lleve un registro de los movimientos fetales. Killien reportó que: "nose ha establecido un estÆndar exacto respecto al numero de movimientos fetalesque denotan el bienestar del producto, pero suele aceptarse que la disminuciónneta de la actividad fetal puede ser indicación del deterioro de su estado." 10

Recomendaron que se enseæara a todas las mujeres a vigilar la actividad fetal pormedios muy sencillos. Si se advierte la disminución de los movimientos, elladebería volver a la clínica para que se efectœe una valoración adicional delproducto. La altura del fondo del œtero debe medirse cada semana, para asegurarsede que el feto crece apropiadamente. Cualquier indicación del crecimientoinadecuado debe ser evaluado por ultrasonido de forma seriada, a intervalos de unmes y con pruebas semanales sin estrØs. Estas medidas pueden dar una mayorseguridad a la madre del bienestar de su hijo, pero como todas las gestantes,ella no se sentirÆ satisfecha hasta que vea y tenga a su bebØ en las manos y lecuente los deditos de manos y pies.

La mujer con tipo de sangre RH-negativo que ha sufrido traumatismo abdominal debeser sometida a una detección de anticuerpos atípicos, y si la prueba es negativase le administrarÆ globulina inmunitaria Rh o, D con fines profilÆcticos, duranteun lapso de 72 horas para evitar la sensibilización por Rh y la eritoblastosisdel neonato.

La mujer que se ha sometido a cirugía pØlvica, puede estar segura de que no correningœn riesgo al iniciarse el parto por vía vaginal incluso unas cuantas horasdespuØs de la operación. Sin embargo, hay que valorar individualmente a lapaciente que sufrió fractura de la pelvis. Del 5 a 10% de las mujeres que hansufrido fractura pØlvica como consecuencia de una deformidad de la pelvis,requieren someterse a una operación cesÆrea, y los riesgos de que la fracturacurada pueda disminuir el diÆmetro de la pelvis impidiendo que el feto pase atravØs y que los tejidos pØlvicos blandos, incluyendo la uretra y la vejiga,puedan lastimarse cuando queden comprimidos entre los huesos sobresalientes y elcrÆneo del feto.

En un incidente con saldo masivo de víctimas

En todo desastre ya sea natural o producido por el hombre, hay mujeresembarazadas en trabajo de parto, que aborten, que tengan alguna complicación desu embarazo, que presenten traumatismos y busquen consuelo. Las mujeres quesufren un traumatismo deben ser sometidas a selección con base en sus lesiones. Atodas las demÆs se les asigna a la tercera categoría de prioridad, en la cualpueden ser atendidas por un nœmero reducido de enfermeras y auxiliares. Greensugirió establecer un Ærea separada de maternidad. 20 Las mujeres que no estabanen trabajo de parto o que no necesitaban atención inmediata podrían desempeæaralgunas tareas para auxiliar a las que si lo necesitaban. "A la enfermeraprofesional se le solicita que acuda para organizar, delegar responsabilidades, ysupervisar a las mujeres bajo su cuidado, y tambiØn deberÆ permitir que algunasauxilien a otras. La autoayuda y la que se preste a las compaæeras serÆn muyimportantes para la embarazada en caso de un desastre." 20

White sugirió que durante una catÆstrofe, el parto y el nacimiento normalesconstituyen prioridades de poca importancia, y que las mujeres pueden recibirmayor atención en su hogar con el apoyo de su familia, y así no estar tanexpuestas a los peligros de una infección. 21

Apoyo y auxilio en el trabajo de parto

Las necesidades de una mujer en trabajo de parto son esencialmente de apoyo. 22 Elnacimiento es un proceso fisiológico normal y las medidas asistenciales para

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facilitarlo pueden evitar muchos problemas. Si la mujer ha recibido líquidos ycalorías en cantidades adecuadas, ha orinado en forma periódica, reposado y sussignos vitales son estables, la enfermera puede estar tranquila por el estado dela paciente. Si el bebØ se mueve periódicamente y su frecuencia cardiaca es de120 a 160 latidos por minuto tambiØn puede sugerir seguridad respecto de suestado. En estos casos, puede permitir que el trabajo de parto continœe hasta elnacimiento sin ninguna preocupación. En algunas mujeres este lapso puede ser de24 horas o mÆs.

En muchos casos el trabajo de parto puede ser atendido adecuadamente sin realizarla valoración vaginal durante la evolución del mismo. Los signos físicos y decomportamiento en la transición del trabajo de parto activo al inminentealumbramiento se describen en el Recuadro 6-2 denotan la evolución del proceso.

RECUADRO 6 - 2 Signos de trancisión y nacimiento inminente.

Transición

Mayor agitación, irritabilidad e inquietudMayor aprensiónResistencia al tactoHipo o vómitoMenor atención y concentración en las contraccionesSensaciones alternas de frío y calorTemblor en las piernasSudoración profusa con gotas sobre el labio superior o en el entreojoDesaliento abrumador por la evolución-"ya no puedo mÆs."Dificultad para relajarse debido a las contraccionesAumento de la hemorragia

Nacimiento

Detención involuntaria de las expiraciones o gemidos con las contraccionesDeseo de defecarDeseo imperioso de "pujar""Afloramiento" del orificio analAbombamiento del perineoCoronación de la cabeza del bebeLa mujer dice "mi hilo esta naciendo"Un aumento de la temperatura de la madre superior a 37.0°C; el incremento de lapresión arterial, mayor de 30 mm Hg. para la sistólica o 15 mm Hg. para ladiastólica; sangrado rojo brillante por la vagina; o signos de choque indican elsufrimiento de la misma. El sufrimiento fetal puede conocerse por la presenciadel líquido amniótico verdoso, manchado de meconio. la ausencia de los latidosdel corazón o la inmovilidad del feto durante un lapso de 24 horas. En cualquierade estas situaciones deben hacerse intentos para trasladar a la madre a unainstitución que pueda atender estas complicaciones. Si es imposible latransferencia, podrÆn brindÆrsele medidas de apoyo, mientras se espera quecomience el trabajo de parto.

Alumbramiento de urgencia

Para el momento en que aparecen los signos del inminente alumbramiento (vØase elrecuadro 6-2) es importante haber identificado a la persona que asistirÆ en talsituación, acumular el equipo necesario (Recuadro 6-3) y limpiar y preparar unsitio privado para el nacimiento. La enfermera puede sentir tranquilidad al saberque muchos bebØs nacen con el mínimo de asistencia o sin ella. Si las enfermerascarecen de experiencia obstØtrica no conviene que confíen demasiado en suscapacidades. Si existe alguna duda de lo que debe hacerse o si la enfermera noentiende lo que ocurre, la recomendación de White es estar presente y noemprender medida alguna hasta que sea realmente evidente y necesaria. 21 Esnecesario recordar que lo primero es no daæar. Los cinco principios siguientes

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para partos de urgencia ofrecen a la enfermera orientación subsecuente:

1. Tranquilice a la mujer.2. Procure que el medio en que se encuentre, sea seguro.3. Controle la expulsión.4. Reanime al bebØ.5. Controle el sangrado.6. Emprenda medidas de restablecimiento para madre e hijo.

RECUADRO 6 - 3 Equipo para Darlo de urgencia

Material absorbente limpio y seco para limpiar a la madre y secar el cuerpo delbebØMantas para la madre y el bebØ (calientes, si es posible)Jabón y aguaTijeras, navaja de rasurar u hoja de afeitar estØriles (pueden hervirse oesterilizarse en una llama)Toallas sanitarias o material absorbentePaæales y ropa de bebØCajones de escritorio o cajas revestidos con mantas a manera de cunaIdentificación del bebe (cinta adhesiva con el nombre de la madre)Dos piezas de material fibroso para anudar el cordón umbilical (cordón dezapatos, fragmentos de tela de algodón)Tranquilice a la mujer

Si la enfermera se ha encargado de la asistencia durante el trabajo de parto,tranquilizar a la mujer debe constituir una continuación de la relaciónestablecida; si la enfermera no es conocida de la madre o a llegado recientementea la escena de los hechos, es importante que procure sosegar a la mujer, a efectode que Østa sienta que la enfermera es capaz y puede prestarle auxilio cuando lonecesite: "Me llamo Josefina y voy a ayudarla. ¿Cómo se llama usted?" El tono desu voz debe ser tranquilo, casi hipnótico y los modales, calmados. Todo estotrasmite tranquilidad a la madre, a las demÆs personas que intervienen y a lapropia enfermera. No deje de hablarle a su paciente e indíquele lo que ocurrepaso por paso. El proceso anterior es œtil tambiØn para que la enfermeraesclarezca lo que necesita hacerse.

Si la situación estÆ fuera de control, la enfermera debe de establecer el orden.Valorar la situación y asignar brevemente tareas a personas especificas (porejemplo, conseguir equipo o sostener la cabeza de la embarazada). Al combinar laspalabras con las acciones, la enfermera debe generar una atmósfera sosegada yordenada. TambiØn es importante orientar la atención de la parturienta en elsentido de que aplique las instrucciones que reciba. Mantener un contacto visualbrinda apoyo a la paciente y aumenta su colaboración durante el alumbramiento. Esconveniente darle a la madre instrucciones sencillas, específicas y claras,llamarla por su nombre de pila con el propósito de captar su atención.

Procure que el medio en el que se encuentre sea seguro

La enfermera debe acompaæar a la madre a una zona privada y limpia para que de aluz. Si es necesario utilizar el suelo, se colocarÆn previamente sÆbanas limpiaso las propias ropas de la parturienta. HabrÆ que quitarle su ropa interior y todaprenda ajustada. Se colocarÆ a la mujer en posición de semi-decœbito con lacabeza y los hombros de manera que la enfermera pueda conservar un contactovisual mientras logra tener acceso al perineo. Recuerde, no deje de hablarle a laparturienta. Designe a una persona específica para que reœna todo el material quepueda necesitar, lÆvese las manos, pues una de las mÆximas prioridades es lograrla mayor limpieza posible. El nacimiento no es un proceso estØril, se debeprocurar por todos los medios no introducir bacterias en el conducto del parto.Si el tiempo lo permite, lave el perineo de la parturienta con jabón y agua.

Control de la expulsión

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Una vez que aparece la cabecita del bebØ en la abertura vaginal, si la mujer noha estado pujando con sus contracciones, habrÆ que alentarla para que lo haga. Siella controla la expulsión, se deberÆ reforzar el patrón de empuje; si ella estÆfuera de control habrÆ que establecer un patrón de respuesta a las órdenes de laenfermera, por ejemplo, "Puje 2, 3, 4, 5. Ahora respire y puje de nuevo". Una vezque el perineo se adelgaza y distiende y la cabeza estÆ coronando, el nacimientocomienza realmente. Aliente a la mujer para que jadee o expulse aire en esteœltimo esfuerzo y deje que la fuerza de la contracción uterina haga que nazca lacabeza. La enfermera tambiØn puede hacerla pujar despuØs de la contracción, si esnecesario, para que nazca por completo la cabeza. Conforme esta œltima se hagamÆs visible con las maniobras de empuje, coloque la palma de la mano y sus dedossobre la cabeza. Con cada contracción e impulso habrÆ que oponer resistenciasuave al progreso de la cabeza mientras sale. Es importante no detener al bebØsino mÆs bien permitir que su cabeza empuje lentamente las manos conforme sale.Este procedimiento aminora la posibilidad de desgarres al coronar la cabeza ydespuØs nace el bebØ.

Mientras el niæo gira la cabeza en dirrección a uno de los muslos de la mujer,habrÆ que palparla en la base del cuello en busca del cordón umbilical, y una vezidentificado Øste, se debe tirar suavemente de Øl para tener un mayor agarre. Eneste momento puede elevarse el cordón por sobre la cabeza del producto o dejarque se deslice sobre los hombros del pequeæo conforme nace. Si el cordón estÆ muytenso puede ser necesario colocarle dos pinzas o anudarlo en dos sitios, cortarloentre las pinzas y despuØs desenrollarlo antes de que salga el resto del cuerpo.

Este es el momento en que nacen los hombros. Hay que retirar o limpiar todo elliquido de la carita del bebØ con la mano o con un lienzo limpio. Coloque lasmanos a cada lado de la cabecita, sobre las orejas. El siguiente paso es ejerceruna tracción suave y descendente a la cabeza hasta que el hombro anterior y laaxila aparezcan en el orificio vaginal. DespuØs, aplique tracción ascendente paralevantar el hombro posterior sobre el perineo.

El cuerpo nace al deslizar las manos la enfermera hasta el dorso y el tóraxmientras sostiene los brazos del pequeæo cercanos al cuerpo. Si los brazos no semantienen plegados pueden desgarrar al perineo el cual de otro modo permanecerÆintacto. A veces se necesita tirar del tronco para completar el nacimiento,porque el cuerpo quizÆ no se deslice adecuadamente por el perineo intacto.Conforme nace el cuerpo, deslice una mano para palpar los glœteos en tanto quecon la otra se sostenga la cabeza. Se necesita conservar esta œltima en planobajo. Recuerde que el bebe estÆ hœmedo y resbaloso. coloque al pequeæo sobre elabdómen de su madre, o en uno de sus costados con la cabeza hacia abajo, parafacilitar la salida de moco de su boca y nariz. incite a la madre para quesostenga a su hijo. 23

Reanimación del bebØ

Antes de que nazca el cuerpo, trate de eliminar el líquido de boca y nariz delpequeæo Conforme nace el bebe, mantenga su cabeza hacia abajo para facilitar eldrenaje de las fosas nasales y la boca. Él solo puede expulsar las secreciones desu vías respiratorias o utilícese una jeringa con perilla, si se cuenta con ella.Seque al pequeæo y colóquelo directamente sobre el vientre de su madre, y despuØscœbralos a ambos con mantas calientes y secas. Puede evitarse el impacto del fríosi se conserva seco y cubierto al bebØ. La cabeza al descubierto es la que mÆscontribuye a la pØrdida de calor. En un parto y nacimiento normales y sinmedicamentos, la tensión de llegar al mundo genera suficiente estímulo para quela criatura comience a llorar. La estimulación suave, de secar el cuerpecito, darmasaje a su dorso y tórax o golpear suavemente los pies, puede ser de utilidad.Evite aplicar mØtodos, como el frotamiento vigoroso de su columna, sostenerlo porlos pies y golpearle los glœteos o sumergirlo alternativamente en agua fría ycaliente, ya que pueden ser potencialmente daæinos y hacer que el bebØ entre enchoque.

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Si se necesitan tØcnicas mÆs intensivas, por ejemplo, la respiración de boca aboca para un neonato requiere que la enfermera cubra la boca y la nariz del bebØcon su boca, en tanto emite bocanadas suaves de aire. (Una bocanada es lacantidad de aire que uno puede contener en los carrillos). El masaje cerrado deltórax y corazón se logra fÆcilmente al colocar una mano debajo del tórax, ycomprimir esta zona con los dedos índice y medio de la otra colocada sobre elesternón. El ritmo respiratorio deseado es de 30 respiraciones por minuto y lafrecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, es decir, una proporción defunción cardiaca y respiratoria, de 4:1. 24

Controle la hemorragia

Una vez estabilizado el bebØ incite a la madre para que lo acerque a su seno. Elcomportamiento explorador del pequeæo en busca del pezón basta para estimular laliberación de oxitocina, la cual causa despuØs contracciones uterinas y facilitael desprendimiento de la placenta. Los signos de esta situación son la salida deun chorro de sangre por la vagina, el alargamiento del cordón, y ascenso delfondo del œtero en el interior del abdomen. Es importante no apresurar laextracción de la placenta y a veces se necesitan de 5 a 30 minutos para que sesepare. La placenta no desprendida no sangra. La enfermera debe colocar una manosobre la sínfisis del pubis para sostener el œtero, y pedir a la parturienta quepuje. Tome con su mano el cordón cerca del orificio vaginal, y aplique en Øltracción descendente suave hasta que aparezca la placenta, para despuØs elevar laplacenta extrayØndola de la vagina por medio del cordón. Es importante sujetarlas membranas suavemente para que salgan con facilidad. Si existe algunaresistencia, solicite a la mujer que tosa o puje, mientras usted las extrae.

Una vez que ha nacido la placenta, habrÆ que dar masaje suave al fondo del œterohasta que estØ firme. No debe darse masaje al fondo firme ya que puede ocasionarfatiga y relajación muscular. El œtero controla la hemorragia del sitio de laplacenta al ocluir los vasos abiertos, entre las fibras musculares contraídas. Siel œtero no se contrae, se da masaje al fondo, y despuØs se le toma entre las dosmanos, una en el fondo y la otra por arriba de la sínfisis, para aplicar lacompresión con ambas manos. La hemorragia por desgarres de la vagina o el perineopuede cohibirse con un apósito a presión hecho de varias servilletas, o papelsanitario. Pida a la mujer que cruce las piernas para ejercer una presiónconstante.

Emprenda medidas de restablecimiento para madre e hijo

No es necesario cortar inmediatamente el cordón umbilical del bebØ. Los vasosumbilicales se cierran con el nacimiento, y la sangre estancada coagula pronto.El cordón puede ser prensado o atado con material limpio, fuerte y fibroso comocordones de zapatos hervidos o tiras de tela de algodón. Debe ser prensado oanudado en dos sitios, y despuØs cortado entre las dos pinzas para evitar lapØrdida de sangre del bebØ. Es esencial que las tijeras, la navaja o la hoja deafeitar estØn estØriles, para evitar el tØtanos del neonato, enfermedad que puedecausarle la muerte. El instrumento cortante puede hervirse o calentarse con flamadirecta. La placenta puede ser envuelta junto con el bebØ hasta que se consigaequipo estØril. Una bolsa de plÆstico para la placenta reduce las dificultades.

Observe si la mujer presenta signos de hemorragia. Puede enseæÆrsele la forma derevisar su œtero y darse masaje si Øste continœa relajado. No es raro que en unprincipio empape una o varias toallas sanitarias, por hora. Ella pronto sentirÆhambre, sed y cansancio, debe pasar un momento con su hijo y su familia; se leinstarÆ a orinar y tambiØn se le permitirÆ que repose.

AdemÆs de que el bebØ debe estar caliente y seco, necesita tener una oportunidadpara succionar leche en los primero 30 minutos de vida. DespuØs dormirÆ unas doshoras, y en este lapso no reaccionarÆ fÆcilmente a los estímulos. Los órganos yaparatos del neonato estÆn en fase de adaptación a la vida extrauterina, y portal motivo hay que reducir al mínimo cualquier tensión adicional (por ejemplo, el

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bebØ no necesita un baæo). En la muæeca o el tobillo del pequeæo puede fijarse unfragmento de cinta con el nombre de la madre o un trozo desgarrado de su ropa (depreferencia alguna etiqueta característica) en caso de separar a uno del otro.

Medidas de auxilio posparto

La mujer que ha dado a luz pasa por un periodo de corrección rÆpido de loscambios anatómicos y funcionales del embarazo (no hay que olvidar que elnacimiento de un niæo es un proceso normal del cuerpo). Habra que permitírseledormir y evitar que se prive de ingerir calorías y líquidos. La mujer que hatenido un parto normal puede cuidar de sí misma y de su hijo con una supervisiónmínima. Tal vez necesite auxilio para caminar inmediatamente despuØs del parto,pero pronto lo harÆ sin ninguna dificultad.

La enfermera puede tranquilizarla al indicarle que la emisión frecuente degrandes volœmenes de orina es normal. En las primeras 24 horas su flujo vaginalserÆ abundante (una o dos toallas intimas cada dos horas) pero poco a poco cederÆhasta llegar a una cantidad menor en cuestión de dos o tres días. Para el segundoo tercer día le bajarÆ la leche, pero el bebØ necesita sólo el calostro que ellaya secreta. Para el tercer día la madre tendrÆ un movimiento intestinal normal.

Es importante observar si la paciente presenta signos de infección (fiebre) yhemorragia (pØrdida hematica taquicardia hipotensión). La posibilidad deinfección disminuye si la enfermera se lava las manos antes de administrar loscuidados asistenciales y realizar la limpieza perineal frecuente con cambio detoallas o apósitos. La posibilidad de hemorragia disminuye si la mujer amamanta asu hijo, frecuentemente no se da masaje al fondo uterino si estÆ firme.

La vinculación es un proceso por medio del cual la madre y su familia seidentifican con el bebØ y lo aceptan. Durante todo el proceso obstØtrico sepermitirÆ a los familiares que participen activamente en la consolidación dedicho proceso, en la medida en que lo desee la parturienta. En caso de unincidente con saldo masivo de víctimas, la separación de la familia es un hechoestresante. La vinculación puede facilitarse si el bebØ permanece con su madre, yse permite que ella y sus familiares dispongan de tiempo para estar con Øl, sinperturbación alguna, seæalando las conductas normales y los rasgos hereditariosdel pequeæín. Hay que felicitar a la mujer por su activa participación en elparto.

Atención del neonato

El neonato necesita apoyo para adaptarse a la vida extrauterina. Tan pronto Ølcomienza a sentir hambre, habrÆ que darle el pecho y esta prÆctica continuarÆconforme Øl lo solicite (cada dos 0 cuatro horas). El amamantamiento asegura queel pequeæo cuente fÆcilmente con una cantidad de leche estØril para su adecuadanutrición. Si el amamantamiento no constituye el mØtodo planeado de alimentación,el bebØ puede recibir un biberón tan pronto se haya superado la crisis.

La prevención de la hipotermia tambiØn es esencial. El bebØ debe permanecercaliente, seco y a salvo de corrientes de aire. El cuerpo materno es una fuenteexcelente de calor constante, por ello la madre puede conservar consigo alpequeæo hasta que se torne mÆs activa. DespuØs puede hacerse una cunita conalguna caja o un cajón de escritorio.

Se necesita vigilar el consumo y las excreciones del pequeæo. La ingestión delíquidos y alimentos quizÆ sea la adecuada si duerme cuando menos dos horas entreuna y otra comida, y orina seis veces al día. El bebØ amamantado a menudo defecadespuØs que ha sido alimentado.

La embarazada que no estÆ en trabajo de parto

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La embarazada que no estÆ en trabajo de parto a menudo acude a un sanatorio o auna unidad de auxilio mØdico en busca de sosiego o para que le brinden ayuda. Esimportante tranquilizarla respecto al estado del producto y regresarla a su hogarcon sus familiares, serÆ oportuno ese momento para recomendarle que evitemultitudes, niæos enfermos y peligros ambientales, como sustancias tóxicas yradiación. TambiØn puede sugerírsele la prÆctica de algunas tareas que seencuentren dentro de sus capacidades físicas, lo que implica la exclusión delevantar objetos pesados; esfuerzo agotante o exponerse a contraer infecciones, oentrar en contacto con sustancias tóxicas o radioactivas.

Embarazo con complicaciones

Al ocurrir un suceso que arroje un saldo masivo de víctimas, la enfermeraencargada de la tercera prioridad puede ser la responsable de atender a mujeresque sufren alguna complicación en el embarazo. Estas mujeres deben ser enviadas aun lugar donde se les brinde atención especializada, tan pronto como sea posible.A pesar de ello, no es raro que la enfermera dentro de un refugio o alberguecuente con el mínimo de suministros y elementos de auxilio para las embarazadasgravemente enfermas que tenga que atender. En estos casos debe conocer algunas delas complicaciones obstØtricas mÆs comunes.

Hemorragia del primer trimestre

La hemorragia en el primer trimestre puede ser motivada por diversos factores.Muchas mujeres pueden tener sangrado en la implantación, que suele ser mínimo yno produce síntomas adversos. Este tipo de sangrado cede por sí solo y desapareceen tØrmino de uno o dos días. La causa mÆs comœn de salida de sangre de colorrojo intenso por la vagina en los comienzos del embarazo se presenta con laamenaza de aborto o en el aborto real del feto. Una vez iniciado el proceso escasi imposible revertirlo. La enfermera tiene como tarea brindar apoyo emocionaly físico en esta particular situación.

El diagnóstico diferencial es difícil y quizÆ imposible en un refugio parasituaciones de emergencias. Toda mujer que presente hemorragia vaginal profusa setorna una paciente de primera prioridad, y hay que llevarla tan pronto como seaposible a una institución idónea. Si lo anterior no es factible o puederetrasarse el transporte, es importante conocer las siguientes medidas prÆcticaspara tratar el choque:

1. Coloque a la mujer en la posición mÆs deseable funcionalmente.

� Eleve su cabeza con una almohada.� Conserve horizontal el tronco.� Eleve sus piernas unos 20 a 30° de tal forma que las rodillas estØnrectas. (En el segundo y tercer trimestre de embarazo hay que colocara la mujer sobre su costado.)� Evite colocar a la mujer en posición de Trendenlenburg, con lacabeza baja (despuØs del incremento inicial de la corriente sanguíneaal cerebro un mecanismo compensatorio reflejo ocasiona lavasoconstricción que disminuye el flujo hemÆtico. TambiØn los órganosabdominales en la posición con la cabeza baja tienden a comprimir eldiafragma, lo cual provoca disnea y ventilación inadecuada).

2. Conserve caliente a la persona.

3. Tranquilicela y muestre confianza para disipar sus temores.

Hemorragia vaginal a finales del embarazo

La línea divisoria entre el aborto y el trabajo de parto prematuro lo constituyela vigØsima semana de gestación. La hemorragia vaginal durante la segunda mitad

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del embarazo (despuØs de la vigØsina semana) se observa aproximadamente en 3%, delos embarazas. El síntoma es anormal y va acompaæado de un mayor riesgo para lamadre y al feto. El sangrado vaginal puede provenir de la mujer o del feto, perocon mayor frecuencia depende de anormalidad placentaria o de una lesión en elconducto de la reproducción. La tabla 6-6 compara los datos que surgen en los dosproblemas placentarios mÆs comunes: 1) placenta previa 2) separación prematura dela placenta (abruptico placenta).

TABLA 6 - 6 Comparación entre placenta previa y separación prematura de placenta

Placenta previa Separación prematura de placentasin dolor Dolor constante

sangrado rojo brillante Sangrado rojo obscuro

Hemorragia visible Hemorragia oculta

Tono normal del œtero Útero tenso

Choque correspondiente a la pØrdidahemÆtica

Choque no congruente con la pØrdidavisible de sangre

Generalmente, toda mujer con sangrado vaginal rojo vivo, sin dolor, en la segundamitad del embarazo, debe ser estudiada por la sospecha de placenta previa, hastaque se corrobore lo contrario.

No conviene practicar tacto vaginal en la embarazada que sangre por la vagina,pues existe siempre el peligro de introducir los dedos en la placenta previa ycausar hemorragia incontrolable. Debe suponerse que al margen de la causa estesangrado en cuestión es un signo y requiere atención mØdica inmediata. Esnecesario llevar a estas mujeres a un Ærea de primera prioridad tan pronto comosea posible, en tanto se les administran medidas de apoyo y contra el choque. Unavez mÆs es difícil el diagnóstico diferencial en un albergue, pero la enfermerano debe descartar la posibilidad de que el dolor abdominal intermitente que seacompaæa de salida de sangre y moco por la vagina sugiera el "tapón mucoso" deltrabajo de parto.

Parto pretØrmino

El parto prematuro puede definirse como las contracciónes uterinas regulares condilatación cervical progresiva despuØs de la vigØsima semana de gestación y antesde la trigesimosØptima. En un refugio de urgencia los mØtodos para detener elparto serían puramente prÆcticos, porque no se cuenta con los medicamentosadecuados. Cabe intentar cinco medidas prÆcticas para detener el partopretØrmino:

1. La ingestión de 60 a 120 ml de un licor o cualquier tipo de bebidaalcohólica fuerte puede aminorar o detener las contraccionesuterinas. TambiØn hay que instar a la persona a que ingiera líquidosen abundancia, como agua o jugos.2. Es esencial que la mujer suspenda toda actividad, no estØ de pie,y repose.3. El entorno debe ser lo mÆs quieto y tranquilo y propio para elreposo, como sea posible.4. La aplicación local de calor puede hacer mÆs lentas lascontracciones uterinas (un baæo caliente, un botellón de aguacaliente o un cojincillo calórico).5. Algunas veces la elevación de las caderas tambiØn hace mÆs lentaslas con tracciones uterinas al alejar el peso del bebØ del cuellouterino; este procedimiento quizÆ no tenga muy buenos resultados,pero en una situación de urgencia es necesario explorar todas lasposibilidades.

Traer al mundo a un bebØ pretØrmino fuera de un hospital es peligroso. Laprincipal preocupación es proteger su frÆgil cabeza. Lo mejor que puede hacer la

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enfermera en una emergencia es intentar la expulsión lenta y controlada de lacabeza para disminuir el riesgo de un traumatismo.

Si el neonato es viable, la principal consideración que debe tenerse en cuenta esla de conservar su temperatura corporal. Los prematuros padecen fÆcilmente enhipotermia porque sus reservas de grasa son insuficientes. DespuØs de secar sucuerpecito colóquelo directamente sobre el vientre de la madre y cœbralos aambos. La placenta puede envolverse con ellos para brindar mÆs calor. Esimportante cuidar que la cabecita del bebØ estØ cubierta siempre (se pierde calormÆs rÆpidamente por la cabeza, ya que es la zona del cuerpo de mayor superficieen un infante pretØrmino).

DespuØs de lo anterior, haga una cunita, para ello puede utilizar dos cajas decartón una detro de la otra. Recubra la caja interior con mantas y coloquebotellones de agua caliente entre una y otra cajas para generar calor. TambiØnpuede emplear un cajón de escritorio u otro receptÆculo semejante en el que quepael bebØ y entre mÆs pequeæa sea, mejor conservara Øste el calor. Es importantemanipular al pequeæolo menos posible.

Los bebØs pretØrmino tienen dificultad para conservar sus niveles de glucemia.Con un gotero puede administrÆrsele agua azucarada, (una cucharada de azœcar por2 litros de agua). En lugar de azœcar sirven la melaza o la miel. Si el bebØ estÆen capacidad de succionar el seno se le deberÆ instar a que lo haga. Estaalimentación puede ser complementaria al agua azucarada.

Hipertensión inducida por el embarazo (preclampsia)

La hipertensión se define como presión arterial de 140/90 o un incremento de 30puntos en la sistólica y 15 puntos en la diastólica en relación con la presiónbÆsica o normal de la mujer. La protenuiria y la fuga de líquidos del tercerespacio estÆn relacionadas tambiØn con la hipertensión durante el embarazo. Enuna urgencia puede brindarse atención adecuada, pues muchas de las medidas son deorden prÆctico y no de carÆcter mØdico, y estÆn diseæadas para evitar lasconvulsiones. La primera medida por adoptar serÆ controlar el ambiente. Esnecesario evitar la estimulación excesiva de la mujer. Se reducirÆ su actividad yen circunstancias ideales debe gozar de largos períodos de reposo, de preferenciaacostada sobre su lado izquierdo. TambiØn hay que instarla a que ingieralíquidos, a fin de asegurar la función óptima de sus riæones.

En una emergencia quizÆ no resulte fÆcil mantener una nutrición adecuada, perodeben hacerse todos los esfuerzos para que la embarazada hipertensa reciba unadieta calórica adecuada, especialmente en proteínas. Las proteínas plasmÆticasmodifican el movimiento de líquidos intravasculares y extravasculares, de talforma que son œtiles para que el organismo elimine el exceso de agua. TambiØndebe mantenrse el consumo normal de cloruro de sodio, pues es un elementoesencial importante en el equilibrio del agua y de los electrólitos. Sin embargo,el consumo excesivo de cloruro de sodio contribuye a una mayor retención de agua,lo cual puede empeorar un problema de hipertensión.

Las embarazadas hipertensas (con edema facial manifiesto) deben ser vigiladas deforma constante por si presentan signos de preeclampsia grave. Los síntomas depeligro que pueden identificarse fÆcilmente en un refugio de emergenciaincluyen: 25

� híperreflexia-especialmente con clono.� cefaleas (frontal u occipital, -que generalmente no responden a lasmedidas que suelen ser eficaces)� alteraciones de la visión, -como: visión borrosa, escotomas,centelleo o manchas ante los ojos.� dolor epigÆstrico.� oliguria-menos de 500 ml de orina en 24 horas.

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Una vez mÆs, la disminución de los estímulos ambientales es la mejor forma detratar la hipertensión hasta que la mujer pueda ser enviada a un Ærea de segundaprioridad. Si ella comienza a tener convulsiones habrÆ que hacer preparativospara auxiliar en un parto rÆpido, espontÆneo o precipitado.

La hipertensión se acompaæa de un mayor riesgo de separación placentariarepentina. Disminuye la corriente sanguínea al œtero, lo cual puede ocasionar lafalta de oxígeno y de nutrientes al feto, y por tal motivo, es esencial lavaloración del bienestar fetal. En una emergencia, la valoración clínica puedeser difícil, si nadie puede auscultar o observar al feto por medios electrónicos.Otro mØtodo para evaluar el bienestar fetal es advertir la frecuencia de susmovimientos. Solicite a la madre que lleve un registro del nœmero de veces que subebØ se mueve durante el día. Un producto sano y bien adaptado debe moversecuando menos 12 veces al día.

Trabajo de parto y expulsión anormales

El parto disfuncional es todo aquel que no cumple con algunos de los criterioscronológicos en cualquiera de sus fases. Para la enfermera que no estÆespecializada en obstetricia, los criterios que pueden utilizarse para valorar elbienestar de la madre y el feto durante el proceso de trabajo de parto incluyen:

� La mujer no presenta signos de agotamiento.� Los latidos cardiacos del feto siempre son de 120 a 160 latidos porminuto sin una baja importante en el ritmo durante una contracción odespuØs de ella.� El movimiento fetal es aparente.

El trabajo de parto puede durar mÆs de 24 horas. Si existen indicaciones delbienestar de la madre y el feto, el plan de atención debe incluir reposo,líquidos, calorías y una actitud paciente. El parto disfuncional se acompaæa deuna mayor incidencia de complicaciones y muerte del binomio maternofetal. Si nohay evolución del proceso y la madre o el feto muestran signos de malestar, esconveniente enviar a la madre a un Ærea de segunda prioridad.

La presentación de nalgas se acampana de un riesgo tres a cuatro veces mayor parael bebØ, que la presentación de vØrtice o cefÆlica. El traumatismo del parto y laanoxia debido a la compresión prolapso del cordón son dos factores que explicanla mayor tasa de morbilidad y mortalidad perinatal. Cuando se presente un partode nalgas en una situación de urgencia, la enfermera no debe tratar de manipular,tirar o aplicar otras maniobras al bebØ y permitirÆ que las contraccionesnaturales expulsen el cuerpecito sin recurrir a tracción o manipulación deninguna índole. BÆsicamente no debe tocar al pequeæo hasta que Øste no hayanacido por completo. La manipulación realizada por alguna persona inexperta entØcnicas de este tipo puede ocasionar mÆs mal que bien.

El nacimiento de urgencia en un embarazo mœltiple de cierta manera comprende lasmismas actividades y criterios que se siguen en un parto de nalgas. Los gemelosnacen de la misma forma que un sólo bebØ, es decir, uno a la vez, de tal suerteque se aplique la misma tØcnica obstØtrica 21. Sin embargo, los gemelos suelen serprematuros y uno de ellos a menudo nace en posición de nalgas. De ser posible laparturienta debe ser remitida a un Ærea de segunda prioridad.

La posibilidad de óbito fetal intrauterino es muy grande en desastres naturales yemergencias en las que probablemente la madre haya sufrido lesiones. Una vez quese confirma razonablemente que el feto ha muerto (por ejemplo, pØrdida de loslatidos cardiacos y cese de movimiento) la enfermera tiene la responsabilidad deapoyar a la madre, en su estado físico y emocional. Debe ser honesta con ella ysiempre transmitirle sus sospechas respecto a la condición del bebØ. Permita queexprese su pena y desahogue sus emociones. Hay que brindarle todo el apoyoposible y tambiØn orientación positiva en tanto afronta la tragedia. Si laenfermera no puede permanecer con ella, habrÆ que asignar a una persona para que

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la acompaæe en ese lapso.

En los casos en que el bebØ nace muerto debe permitirse a los familiares quedesahoguen su pena en la forma que ellos prefieran. Ver al pequeæo, sostenerlo,besarlo, tomarle fotografías y despedirse de Øl, se han descrito como actitudesnecesarias para que los padres expresen su aflicción.

QuizÆ los padres deseen bautizar al pequeæo. El bautismo puede efectuarlocualquier persona siempre y cuando lo practique con propiedad. Se realiza alvaciar agua sobre la piel desnuda del bebØ(sobre la cabeza, si es posible) entanto que se pronuncian las palabras rituales "Yo te bautizo en el nombre delPadre, del Hijo y del Espíritu Santo". Esta forma exacta debe ser la que seutilice, pues es la aceptada por mucho de los grupos cristianos que creen en elbautismo. 21 Hay que llevar un registro del bautismo que incluya la fecha, elnombre de los testigos y de la persona que llevó al cabo el ritual.

Los signos manifiestos de la muerte del feto son el cese de movimientos por mÆsde 24 horas, y la desaparición de los ruidos cardiacos. Sin datos radiológicos oultrasonogrÆficos es difícil diagnosticar el óbito con certeza; sin embargo, esrazonable depender de la falta de movimientos y de los latidos, si no hay otrosmedios para determinar lo ocurrido. Algunas veces el parto comienza normalmente ynace el feto muerto sin causar efectos adversos a la parturienta. Sin embargo, elparto quizÆ no comience espontÆneamente, durante semanas o días despuØs del óbitofetal. La retención de un cuerpecito muerto conlleva riesgos, uno de ellos es laaparición de coagulación intravascular diseminada, cuyo peligro aumenta si lamadre ha tenido en el œtero al feto muerto de dos a seis semanas. La sepsis y lascoagulopatías en la madre tambiØn son problemas preocupantes conforme aumenta ellapso entre la muerte fetal y el comienzo del parto.

Tarea de la enfermera

QuØ debe hacerse en una emergencia, dondequiera que Østa ocurra, es parteimportante del papel de la enfermera. La experiencia obstØtrica no se incluye enla instrucción bÆsica de enfermería, pero una regla no escrita es que en unasituación de urgencia la enfermera debe saber quØ hacer. 26 Se supone que laenfermera en una situación de emergencia y de desastre debe asumir papeles quevan mÆs alla de sus actividades profesionales diarias, y a menudo mÆs allÆ de lapreparación que recibió en su programa bÆsico de enseæanza. En caso de no contarcon la dirección del mØdico, se espera tambiØn que asuma las responsabilidades deatender a diversas víctimas, así como el mando de la situación y que dirija lasactividades de los auxiliares menos preparados.

La enfermera que algun día tiene que afrontar un desastre debe estar preparadapara salir avante en tal eventualidad, es decir, hacer una revisión de losrecursos personales con los que cuenta. Debe prepararse para atender partos deurgencia, revisar periódicamente los mecanismos del trabajo de parto, las fasesdel mismo, y los signos de comportamiento del nacimiento inminente. Algunosautores han publicado textos muy œtiles que muestran paso a paso las maniobraspor seguir durante un nacimiento, los cuales pueden obtenerse fÆcilmente enlibrerías, junto con una colección de obras referentes a los cuidados de lasalud, o pedirse prestadas en alguna biblioteca. 24 Las enfermeras tambiØn debenconocer en detalle los recursos con que cuenta la comunidad y su programa contradesastres.

Por supuesto, siempre serÆ responsable de las acciones que se esperan de unapersona razonable y prudente con sus conocimientos y experiencia. Es necesariohacer todos los esfuerzos para buscar la consulta y la asistencia mØdica, tanpronto sea posible. Hay que llevar un registro de las observaciones y actividadesrealizadas. La información mínima concerniente a un nacimiento debe incluirfecha, hora, sexo, nombre de los padres, complicaciones y la persona que atendióel parto.

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La enfermera ante un nacimiento de urgencia, debe recordar que el bebe por logeneral nace sin ayuda. Si existen dudas respecto a lo que debe hacerse es mejorno hacer nada. La frase "en primer tØrmino no daæar" siempre serÆ una guíaadecuada. Las medidas orientadas a proporcionarle comodidad y el auxilio corporalayudan a la madre a superar la experiencia del parto, pero las principalescontribuciones son la tranquilidad y el apoyo moral que le brinde la enfermera.

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25. Taber BZ: Manual of Gynecologic and Obstetric Emergencies, 2nd Ed.Philadelphia, WB Saunders Co., 1984, p. 219.

26. Butnarescu GF, Tillotson DM: Maternity Nursing: Theory to Practice. New York,John Wiley & Sons Inc., 1983.

Lecturas sugeridas

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Barber HRK, Graber EA: Surgical Disease in Pregnancy. Philadelphia, WB SaundersCo., 1974.

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Stafford PL: "Protection of the pregnant woman in the emergency department". JEN1981;7:97- 102.

7. Asistencia a las víctimas de radiación

Audrey S. Bomberger, R.N., Ph.D

¡Desastre radiactivo! El sólo tØrmino trae a la mente imÆgenes de una devastaciónirreal. Extraæamente, se piensa en los desastres radiactivos como algo queprovoca menos víctimas que las catÆstrofes masivas. ¿Pero quØ hay respecto deaquellas personas que resultan afectadas por contaminación radiológica

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accidental, es decir, el tipo de accidentes que ocasionan algunas víctimas, cuyaslesiones se complican por la presencia de un bajo nivel de radiación? ¿QuØ clasede cuidados requieren? y, ¿QuØ preparación se necesita para proporcionar eltratamiento apropiado en este nivel de emergencia radiológica?

Pocos hospitales han tenido que proporcionar servicios y tratamiento a lasvíctimas de un accidente radiológico en ausencia de una guerra nuclear. MÆs aœn,es poco probable que muchos de los hospitales reciban a personas afectadas enaccidentes de radiación lo suficientemente graves como para poner en peligro suvida. Un hecho mÆs frecuente es la posibilidad de que reciban a un paciente contraumatismos comunes, cuyo estado se ha complicado por la presencia de un bajonivel de contaminación o exposición radioactivo a consecuencia de accidentes detransporte, industrial, minero o provocado por un reactor atómico. Los diversosmedios de transporte (ferroviario, vial, aØro y marítimo) utilizados paradesplazar radioisótopos y productos de desecho industrial convierten a estacategoría de transportación en la mÆs propensa a sufrir accidentes de este tipo.

La Comisión Mixta Estadounidense de Acreditación de Hospitales (cuya sigla eninglØs es JCAH) ha exigido a sus miembros que formulen programas para afrontardesastres atómicos y protocolos de tratamiento a las víctimas subsecuentes. 1 Deigual forma recomienda que los departamentos de urgencias de estas institucionesbusquen personas con experiencia y conocimientos en terminología de radiación,los procedimientos del manejo de isótopos; la detección y evaluación deradiación, para auxiliar en la formulación del plan de emergencia mØdica paracasos de incidentes radioactivas (abreviado en inglØs, MREP). Las personas conesta especialidad pueden encontrarse en hospitales en donde siempre se utilicenfuentes de radiación de forma rutinaria (por ejemplo, radiología, medicinanuclear, patología clínica o en los departamentos de terapia con radiación).

Este capítulo provee un marco teórico para desarrollar un plan de emergenciamØdica en caso de incidente radioactivo (PEMR) para tratar a las numerosasvíctimas con este problema. Presentamos los siguientes puntos:

� tipos y fuentes de radiación� el manejo de una emergencia radiológica� un sistema de clasificación utilizando el sistema mØdico estÆndar einformación referente a la radiación para clasificar a las personasque estuvieron en contacto con Østa� tØcnicas de descontaminación� componentes del PEMR� el curso clínico de la enfermedad aguda provocada por la radiación

Aspectos generales

Una alumna de primaria que vivía en 1979, cerca de la isla de las Tres Millas,(sitio en donde ocurrió una fuga de radiación de una planta atómica en 1979)definió a la radiación como "algo en el aire que podría matarme". 2 Su definiciónpudiera ser correcta, sin embargo, es la definición de un niæo, y necesitaampliarse para el uso de los adultos y los encargados de la asistencia mØdica.

Radiación nuclear

El tØrmino radiación puede utilizarse de diversas formas. La radiación nuclear esla emisión y desplazamiento de energía a travØs del espacio o de una distanciadeterminada. Ocurre cuando los Ætomos inestables se separan o se fisionan yproducen partículas mÆs pequeæas e inestables llamadas fragmentos de fisión. Elproceso se conoce como desintegración radioactivo, y al producto del cambio se ledenomina radiación nuclear.

El Ætomo inestable que sufre la desintegración radioactivo emite cuatro tipos departículas: alfa, beta, rayos gema y el neutrón (tabla 7-1)

137

La partícula alfa es la mÆs grande de las cuatro, aunque tambiØn es muy pequeæa.Estas partículas que viajan algunos centímetros en el aire, son detenidas por unahoja de papel o por el tejido cutÆneo sin lesionarlo, excepto cuando unasustancia que emite partículas alfa permanece por largo tiempo en contactodirecto con los tejidos al descubierto; en este caso la radiación puede causar undaæo considerable o incluso provocar una enfermedad funcional.

TABLA 7 - 1 Comparación de las partículas alfa, beta y los rayos gama

Radiación Distancias que viajan en elaire

Velocidad

Partículas Alfa 3.7 cm 37 Km/segundo

Partículas beta 200-800 cm 25%-99% de la velocidad de la luz

Rayos gama cientos de metros Velocidad de la luz (350 000km/seg)

Fuente: NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and ChemicalDefensive Operations, AMedP - 6 Bruseels, Military Agency for Standardization(MAS), August 1973, p. 2-16.La partícula beta mÆs ligera y mucho mÆs pequeæa que la alfa, viaja algunoscientos de centímetros en el aire y es detenida por una lÆmina de madera de unapulgada o una hoja delgada de metal. Puede penetrar 0.33 cm en el tejido corporaly a semejanza de la alfa ocasiona enfermedad funcional en caso de que una emisiónimportante de ella penetra en el cuerpo y permanezca en Øl.

Los rayos gama, semejantes a los rayos X, son ondas muy penetrantes e invisiblesde energía similares a la luz y a las ondas de radio. Viajan cientos de metros enel aire y son detenidas por una capa gruesa de plomo o de concreto. La exposicióna los rayos gama puede ocasionar daæos graves.

Los neutrones son partículas aproximadamente del tamaæo de un protón. Sonproducidos principalmente en reactores nucleares utilizados para la investigacióno la producción de energía y viajan cientos de metros en el aire. Su curso esdetenido por una masa de agua de varios metros de profundidad o un concretoespecial. La exposición a los neutrones puede ocasionar radiación en todo elcuerpo similar a la causada por los rayos gama, con la diferencia de quedepositan la energía de manera no uniforme. 3

Fuentes de radiación

La raza humana ha vivido siempre expuesta a la radiación producida por fuentesnaturales. El origen de Østa proviene del sol, las estrellas y otros materialesradioactivos naturales distribuidos en el suelo y las rocas. Cada uno de estoselementos principales, como hidrógeno, potasio, y carbono naturales tienen unapequeæa parte radioactivo. El nivel de radiación natural varia de acuerdo con lalocalización geogrÆfica. Por ejemplo, la dosis de rayos cósmicos se duplicacuando la persona va del nivel del mar hacia las grandes alturas, como lasmontaæas.

Con el creciente desarrollo de la tecnología, los humanos han encontrado una granvariedad de usos a la radiación, los cuales se suman a nuestra exposición diaria.Las partículas emisoras de rayos alfa se utilizan en algunos detectores de humo yen las carÆtulas de relojes de pulso, de pared y otros instrumentos luminosos.Las partículas beta se emplean en medidores industriales para determinar elespesor de los materiales producidos, como medida de control de calidad, para eltratamiento mØdico de algunos tumores o lesiones de la piel, y en muchos estudioscientíficos. Los rayos gama tambiØn se aplican en la industria para control decalidad, en los aeropuertos para inspecciones de seguridad y en la profesiónmØdica para estudios de diagnóstico y el tratamiento de diversos procesos deenfermedades seleccionadas. 4

TABLA 7 - 2 Variables que afectan la magnitud de la lesión por radiación

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No genØticas GenØticasDosis y rapidez de la exposición a la radiación Edad de la persona

Tipo de radiación Porciones irradiadas delcuerpo

Tejido expuesto Extensión irradiada delcuerpo

Tipo de radioactividad Variaciones biológicas

Radiacióninterna/externa

Efectos de la lesión por radiación

Los efectos de la lesión por radiación no dependen œnicamente de la dosis o lacantidad de radiación recibida, sino tambiØn de variables genØticas y nogenØticas (tabla 7-2).

Un factor no genØtico que incide en la lesión por radiación es el poder depenetración del material radioactivo. Por ejemplo, los rayos gama y los neutronesproducen mÆs lesión, ya que son mÆs penetrantes que las partículas alfa o beta.Otro aspecto por considerar es la cantidad de tejido expuesto a la radiación y sila exposición fue interna o externa. En el primer caso habrÆ que tener en cuentala naturaleza radioquímica y la trayectoria biológica.

Los factores biológicos que afectan la sensibilidad en las lesiónes por radiaciónincluyen la edad de la persona expuesta. La sensibilidad es mayor si los órganosestÆn en etapa de desarrollo, de manera que la radiación daæa mÆs fÆcilmente lascØlulas en fases de diferenciación y a las que estÆn experimentando divisionesrÆpidas. Por esa razón un adulto es mÆs resistente a los efectos de la radiaciónque un niæo de corta edad o un lactante.

Cuando se irradia la porción superior del abdomen los efectos tienden a ser mÆsseveros que si se expone cualquier parte del cuerpo de tamaæo similar a la mismadosis y durante el mismo periodo. Esta diferencia se debe a la presencia deórganos vitales en la mitad superior del abdómen. La radiación de una porciónpequeæa de la superficie corporal tiene un efecto general mucho menor que si seaplica una dosis igual a todo el cuerpo. La porción no radiada puede contribuiral restablecimiento de la afectada. Aunque es posible determinar la dosispromedio de radiación que produce algunos efectos, resulta imposible anticiparlas respuestas individuales respecto a dicho promedio. 4

La sensibilidad relativa de un órgano a la lesión por radiación directa dependede los tejidos individuales que lo componen. La tabla 7-3 incluye una lista devarios órganos en orden decreciente de radiosensibilidad, y con base en laexposición relativamente directa a la radiación.

TABLA 7 - 3 Radiosensibilidad relativa de diversos órganos

Radiosensibilidad relativa ÓrganosAlta Órganos linfoides, mØdula ósea, testículos y

ovarios, intestino delgado.

Moderadamente alta Piel; cornea y cristalino; órganosgastrointestinales: cavidad, esófago, estómago,recto.

Mediana Cartílago en crecimiento, vasos finos, huesos encrecimiento.

Moderadamente baja Cartílago o hueso maduros, pulmones, riæones,hígado, pÆncreas, glÆndulas suprarrenales,glÆndula pituitaria.

Baja Mœsculo, encØfalo, mØdula espinal

Nota: Basada en la exposición relativamente directa a la radiación

139

Fuente: NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and ChemicalDefensive Operations, AMedP-6. Brussels, Military Agency for Standardization(MAS), August 1973, p. 5-8.

Medición de la radiación

Para concordar con los tØrminos que se utilizan en otros campos de la ciencia lasdefiniciones de las unidades de radiación estÆn pasando por un cambio. El cambioen cuestión ha sido introducido poco a poco en los Estados Unidos y en otrospaíses. La tabla 7-4 define los tØrminos empleados para medir la radiación.

Dosis mÆxima permisible

El Consejo Estadounidense de Protección y Mediciones de la Radiación (la sigla eninglØs es NCRF) es uno de los organismos que establecen la dosis mÆximapermisible (DMP) de radiación. Conforme se han obtenido mÆs conocimientosrespecto a los efectos de la radiación a travØs de los aæos se han cambiado lasdosis mencionadas.

Los genetistas han calculado que la dosis promedio anual de radiación para laspersonas que viven en los Estados Unidos es de 200 millirems por aæo. 4 Dichopromedio no implica de ninguna manera un nivel de dosis peligroso. El CNPR hacerecomendaciones especificas para el trabajador dedicado a ocupaciones riesgosas;el socorrista, y al individuo que desempeæa trabajos no peligrosos. 5 Sin embargo,es necesario realizar todos los esfuerzos para que el nivel de exposición semantenga lo mÆs bajo que pueda lograrse (ALARA).

Comparación entre exposición y contaminación

Es importante comprender la diferencia entre los tØrminos exposición ycontaminación en su aplicación a la víctima de un accidente radiológico. Laexposición ocurre en el sitio del accidente y no es transferible. No representapeligro potencial para los socorristas. Sin embargo, las víctimas contaminadasson las que llevan consigo las fuentes de radiación en forma de partículas depolvo o líquido derramado. La contaminación radioactivo puede transferirse aotras personas, objetos o al ambiente. Si existe alguna duda respecto a si lavíctima ha sido expuesta o contaminada por radiación habrÆ que tratarla siemprecomo si estuviera contaminada.

TABLA 7 - 4 Medidas de radiación

Unidad Definiciónmilirem (mrem) Medida bÆsica de radiación para dosis

equivalentes.Un rem es igual a 1000 mrem

rad-unidad IS = Gray (Gy) Dosis de radiación absorbida. Medida de laenergía impartida a la materia por partículasionizantes, por unidad de masa del materialradiado en el sitio de interØs

rem-unidad IS = Sievert (Sv) Roentgen-equivalentes-hombre. La unidad odosis

de cualquier radiación ionizante que produceel mismo efecto biológico que una unidad de ladosis absorbida de rayos X comœn y corrientes

roentgen (R) (no se utiliza comounidad) IS

unidad de exposición a los rayos gama o X

Fuente: Bomberger AS. Dannewfelser BA: Radiation and Health: Principies andPractice in Therapy and Disaster Preparedness. Rockville, Md, Aspen SystemsCorp, 1984; Saenger EL (course director; Radiation Accident Preparedness,Washington, DC, Edison Electric Institute, 1981.

140

Tipos de exposición

Se observan cuatro tipos de víctimas en accidentes nucleares:

1. Las que han sufrido exposición externa del cuerpo a la radiación(completa o parcial).2. Las que han recibido contaminación externa del cuerpo o de lasropas por liquido o materiales radioactivas de desecho.3. Las que han sufrido contaminación externa del cuerpo, complicadacon una herida.4. Las que han recibido contaminación interna del cuerpo porinhalación o ingestión de sustancias radioactivas.

Las víctimas con exposición externa completa o parcial de su organismo recibieronla exposición en grandes dosis de radiación, pero no representan ningœn peligropara quienes las atienden, para otros pacientes o para el ambiente. Este tipo depersonas son menos peligrosas que aquellas que se han sometido a radioterapia o auna radiografía con fines de diagnóstico.

Las víctimas de contaminación externa en la superficie corporal o en las ropaspor el contacto con líquidos o materiales de desecho presentan problemassemejantes a aquellas que se encuentran infestadas de parÆsitos. Es necesarioponer en prÆctica las tØcnicas de aislamiento y limpieza quirœrgicas antes de queel paciente penetre en el Ærea de radiación de la zona de selección deemergencia. El peligro potencial debe limitarse y eliminarse lo mÆs prontoposible.

Las personas que presentan contaminación externa complicada con una heridaconstituyen un peligro ambiental. Hay que tener cuidado de que no se contaminenlos miembros del personal, otros pacientes o el medio. La herida y lassuperficies vecinas deben limpiarse por separado y ocluirse despuØs de lalimpieza. Si la víctima presenta tejido sucio aplastado puede practicÆrseledesprendimiento hœmedo preliminar despuØs de lavar la herida.

Las personas con problemas de contaminación interna provocada por la inhalación ola ingestión de una sustancia radioactivo tampoco representan riesgos. DespuØs delimpiar la menor cantidad de material contaminado depositado en la superficiecorporal durante la exposición al aire en el que viaja la sustancia, las personasson tratadas como si fueran víctimas de intoxicación por productos químicos. Esnecesario reunir los desechos corporales y guardarlos a efecto de medir lascantidades de nœclidos para ayudar a determinar el tratamiento apropiado. 4

Síndrome de Enfermedad por Radiación aguda

El síndrome en cuestión es consecuencia de la aplicación repentina de una grandosis de radiación por neutrones, rayos gama o ambos en todo el cuerpo. Lareacción fisiológica en los humanos depende especialmente de la dosis. Elsíndrome de radiación aguda se subdivide en hematopoyØtico, gastrointestinal ydel sistema nervioso central. La tabla 7-5 seæala los efectos clínicos agudos enlos adultos sanos por exposición a una sola dosis fuerte de radiación en todo elcuerpo.

El curso clínico del síndrome por radiación despuØs de una exposición importantede radiación penetrante de todo el cuerpo, se caracteriza por cuatro fasessucesivas:

1. pródromo transitorio2. fase latente3. fase principal4 restablecimiento

141

La primera fase que es la de pródromo transitorio, surge en cuestión de horasdespuØs de la exposición y dura mÆs de 48 horas. En ella pueden detectarse lossíntomas siguientes: anorexia, fatiga, fiebre, nÆuseas, transpiración,insuficiencia respiratoria y vómitos.

Esta primera fase va seguida de la etapa latente que es relativamenteasintomÆtica y puede durar hasta dos semanas.

La tercera, que es la fase principal, tambiØn es sintomÆtica y en ella puedenaparecer los síntomas siguientes: agitación, anorexia, aspermia (falta de emisiónde semen), ataxia, convulsiones, coma, diarrea, desorientación, depilación(pØrdida del vello corporal) eritema, fiebre, hemorragia, íleo, infección,laxitud, bronceado, choque, debilidad y pØrdida de peso. Dicha fase puede durarde dos a seis semanas.

La fase final, o de restablecimiento completo sin lesiones residuales por elsíndrome de radiación, depende de la intensidad de la respuesta corporal a laexposición y de la dosis recibida.

TABLA 7 - 5 Efectos clínicos agudos de una fuerte dosis de radiación en todo elcuerpo en adultos sanos

Dósis (límites)Fase de larespuesta

0--100 rads(limitessubclínicos)

-100-800 rads (limites letales bajos MÆs de 800 rads (límitessupraletales)

100-200 rads -200-600 rads 600-800 rads 800-3000 rads MÆs de 3,000rads

Respuesta inicial

Incidenciasde nÆuseas yvómitos

0-5% 5-50% 50-100% 75-100% 100% 100%

Tiempo deasalto

- 3-6 hr - 2-4 hr - 1-2 hr < 1 hr < 1 hr

Duración < 24 hr < 24 hr < 48 hr < 48 hr - 48 hr

Eficacia paracombatir

similare

100% < 80% puede ejecutarlas labores derutina; durante6-20 horas nopuede llevar acabo combatesostenido niactividadessimilares

puede realizarsólo laboressimples derutina; laboresde simples derutina;incapacidadnotable en laporción superiorde los limites;dura mÆs de 24horas.

incapacidadprogresiva despuØsde una fasetemprana decapacidad paraejecutar unareacción heroicaintermitente

incapacidadprogresivadespuØs de unafase tempranade capacidadpara ejecutaruna respuestaheroicaintermitente

Fase latente

Duración mÆs de 2semanas

7-15 díasaproximadamente

de ninguno a 7díasaproximadamente

ninguno a 2 díasaproximadamente

ninguno

Respuesta secundaria

Signos ysíntomas

ninguno leucopeniamoderada

leucopenia intensa; pœrpura;hemorragia; infección;depilación despuØs de 300 rads ydósis mayores

diarrea; fiebreperturbaciones; enel balance deelectrólitos

convulsiones;temblor;ataxia,letargia

Momento delinicio

2 semanas ómÆs

de varios días a 2 semanas 2 a 3 días

142

despuØs de laexposición

PeriodocriticodespuØs de laexposición

ninguno 4 a 6 semanas 5 a 14 días 1-48 horas

Órganos ysistemas queladesencadenan

ninguno sistema hematopoyØtico víasgastrointestinales

SNC

Hospitalización

Porcentaje ninguno < 10% hasta 90% 100% 100% 100%

Duración 45-60 días 60-90 días 90-120 días 2 semanas 2 días

Incidencia demuerte

ninguna ninguna 0-80% 80-100% 90-100% 90-100%

Tiempopromedio dela muerte

3 semanas a 2 meses 1-2 semanas 2 días

Terapia ninguna revisiónhematológicaperiódica

transfusión de sangre,antibióticos, reposo

conservación delbalance deelectrólitos

tratamiento deapoyo

Fuente: Reimpreso del NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and Chemical DefensiveOperations, AMedP-6. Brussels, Military Agency for Standardization (MAS), August 1973, p. 6-8.No se conoce medicamento o tratamiento especifico alguno para curar el síndromede radiación; y por ello las víctimas afectadas que han estado expuestas decuerpo entero a neutrones o rayos gama reciben tratamiento paliativo paraasegurarles una mayor comodidad. El padecimiento mencionado no es contagioso nirequiere de precauciones y aislamiento, salvo que la persona tenga heridasabiertas ya que en estos casos cabe utilizar aislamiento inverso para proteger alpaciente.

Asistencia en una emergencia nuclear

Cualquier emergencia puede manejarse adecuadamente si las personas involucradascomparten la responsabilidad. Ninguna organización o instalación mØdica puede,por si sola funcionar como entidad separada, pues las actividades deben serintegradas en un todo. En caso de un accidente por radiación, las tØcnicasiniciadas en la escena de los hechos deben continuarse en todos los sitios endonde se reubique a las víctimas y a sus pertenencias. Dicha integración requieredel establecimiento de tØcnicas estandarizadas y una red de comunicacioneseficiente. Ésta incluye todas las actividades relacionadas con el tratamiento enel sitio de los acontecimientos, la selección mØdica y la transportación de lasvíctimas y su hospitalización (recuadro 7-1).

El manejo de actividades en el campo

La secuencia de las actividades en el sitio del desastre depende por completo dela situación que prive en el mismo. Los primeros pasos incluyen normalmente lasmedidas para valorar rÆpidamente la situación y solicitar auxilio. La evaluaciónincluye el reconocimiento de que existe una situación peligrosa, por medio de laidentificación visual de las etiquetas adheridas a los recipientes.

En presencia de radiación hay que reducir al mínimo las labores, hasta que llegueel grupo de detección radiológica, y clausure inmediatamente el sitio delaccidente. Mas aœn, es necesario retener a todas las personas y sus pertenenciasen el lugar de los hechos para realizar un control radiológico y cualquiertratamiento necesario. En una situación en que exista peligro de muerte para lasvíctimas habrÆ de transportarse inmediatamente a Østas mientras se toman

143

precauciones para el manejo seguro de las personas contaminadas. Elabórese unregistro de los pacientes y sus pertenencias en el sitio del accidente.

RECUADRO 7 - 1 Manejo del sitio en donde ocurrió un accidente radiológico

Primera persona que responde (por lo general paramØdicos o personal de lasambulancias)

� valorar la situación� notificar a las autoridades� restringir el Ærea

Autoridades (el hospital que recibe a la víctima)

� notificar al personal de vigilancia radiológica� notificar a las organizaciones apropiadas� coordinar el sistema mØdico de urgencia

Es necesario efectuar la selección mØdica (vØase capítulos 3 y 4). A semejanza delas víctimas con traumatismo, las expuestas a radiación deben ser clasificadasmØdicamente; sin embargo, los sistemas de selección deben tener en cuenta lainclusión del estado radiológico de la persona (vØase tabla 7-6).

Las unidades de rescate y las instalaciones mØdicas utilizan diversos sistemas deselección. Se concede la mayor prioridad a la atención mØdica de los pacientescon lesiones criticas y graves. Contrariamente a esto, en la atención radiológicapuede darse prioridad a las víctimas sin lesiones o a las que no sufrieron daæograve. Sea cual sea el sistema, todos comprenden los siguientes aspectos:

� atención de las víctimas� protección del socorrista� protección del vehículo� notificación de la instalación receptora� documentación exacta

MÆs aœn, durante todas las fases de selección y transportes hay que separar a lasvíctimas en dos grupos: contaminados y no contaminados. De modo similar, convieneutilizar al personal, los vehículos, el equipo y los suministros para uno u otrogrupo.

El manejo en el hospital

Al llegar al hospital, las víctimas de radiación son recibidas en una entradaespecifica del departamento de urgencias y allí se detecta su nivel de radiación.Recuerde que si existe alguna duda respecto a si la persona sufrió exposición ocontaminación, habrÆ que tratarla siempre como si estuviera contaminada.

El hospital debe estar preparado para recibir y tratar a víctimas irradiadas, alestablecer Æreas limpias y contaminadas, sin embargo, cada paciente debeencontrarse estable en sus parÆmetros mØdicos antes de que se inicie elprocedimiento de descontaminación.

Los objetivos de la descontaminación son:

� evitar daæo causado por la presencia de sustancias radioactivas enel cuerpo� evitar la propagación de la contaminación� proteger al personal de asistencia contra la contaminación de sucuerpo o en algunos casos de que estØn expuestos a una fuente deradiación

TABLA 7 - 6 Clasificación de las víctimas de radiación

144

Clasificación Gravedad de las lesiones Necesidades de atenciónCritica Lesiones mayores con compromiso

de funciones corporalesSe desconoce lamagnitud de laradiación;transportacióninmediata; tratamientosin demora

Atención de primeros auxilios enel sitio de los hechos

Se requiere tomarprecauciones para elmanejo de la víctima siØstas no perturban laatención mØdica

Transporte inmediato Se precisa el grado deradioactividad en lavíctima y sedescontamina cuando sucondición clínica esestable

Grave Lesiones mayores y menores,compromiso mínimo de lasfunciones corporales

Los mismos cuidados quepara el enfermo en fasecritica en caso deconocer el grado deradiación

Atención menor en el sitio delos hechos

Se toman lasprecauciones comoaplicables en caso deconocer el grado deradiación

Transportación, generalmenteinmediata

La descontaminación serealiza en la escena delos hechos por órdenesdel mØdico

No grave Lesiones menores; escaso o nulodaæo de las funciones corporales

Rastreo de radiación ydescontaminación,normalmente efectuadasen el sitio delaccidente

Atención menor en el lugar delos hechos

la transportación puede o no sernecesaria

Tratamientocomplementario

No hay lesiones físicas Rastreo de radiación ydescontaminación en elsitio del accidente.

Por lo general no se necesitaatención en el lugar de loshechos

Todas las víctimasradiadas deben volverpara recibirtratamientocomplementario

Fuente: Reimpreso de Bomberger AS, Dannenfelser BA: Radiation and Health:Principies and Practice in Therapy and Disaster Preparedness. Rockville, Md,Aspen Systems Corp, 1984, p 225.Es posible alcanzar de 90 a 95% de descontaminación al quitar la ropa de lasvíctimas. Dicha ropa debe ser colocada en bolsas marcadas y remitida a unasección alejada del Ærea contaminada, para que mÆs tarde personal calificadodisponga de ella. La descontaminación restante se realiza lavando al paciente.Consœltese el recuadro 7-2 correspondiente al resumen de las actividadesnecesarias.

145

Cuando practique una revisión de monitoreo radiológico, en primer lugar, despejea la víctima de sus ropas y sistemÆticamente efectœe el monitoreo con un contadorGeiger. De haber una herida abierta, debe limpiarse perfectamente el Ærea yvolver a monitorearla para determinar si hay presencia de radiación en la herida.Cuando monitoreo a una persona sin lesiones, pídale que permanezca de pie con laspiernas separadas y los brazos extendidos. Comience desplazando el detector delcontador Geiger sobre la cabeza, la porción superior del tronco, los brazos, laporción inferior del tronco y las piernas. Pida a la persona que se vuelva yrepita el procedimiento por la espalda. Sin embargo, hay que tener cuidado de queel extremo del detector no toque las superficies potencialmente contaminadas.Pueden utilizarse tØcnicas especiales de monitoreo en las zonas pilosas yorificios corporales. DespuØs de tratar a la totalidad de los afectados, serepite el mismo procedimiento para todo el personal asignado al Ærea contaminada.

Planificación y educación en situaciones de desastres radioactivos

Un accidente o desastre radioactivo puede cobrar muchas víctimas o un nœmeroreducido de ellas. Si el nœmero de víctimas sobrepasa las capacidades de un Æreade emergencia, la situación se torna rÆpidamente en desastre, incluso cuandoexista una sola víctima. Sin embargo, esta clasificación depende del empleo y lautilidad de un PEMR Los componentes de dicho plan estÆn escritos en el recuadro7-3.

Una vez que se ha creado el plan mencionado, debe utilizarse para capacitar alpersonal, y tambiØn es necesario corroborar su eficacia por medio de simulacrosque incluyen supuestas "víctimas contaminadas". Para que dicho plan rinda buenosresultados es indispensable capacitar al personal del departamento de emergenciasy de auxilio, así como a todas aquellas personas que intervienen en la respuestaal desastre.

La atención comprensiva y adecuada de las personas radiadas, el manejo deldepartamento de urgencias y los conocimientos de seguridad de quienes prestan losservicios, requieren de tØcnicas y procedimientos perfectamente coordinados portodos los que intervienen en las actividades. Cuando se elaboren los protocolospara atender a las víctimas de radiación, algunos de los aspectos que esnecesario considerar incluyen:

� atención medica y de enfermería� atención radiológica de la persona� protección del personal y del entorno� limpieza del Ærea� documentación del hecho.

RECUADRO 7 - 2 Actividades de urgencia que debe relizar el personal deldepartamento de emergencias del hospital en un caso de radiación.

1. Al recibir el aviso de la llegada inminente de la víctima de un accidente deradiación, notificar: al personal responsable mØdico, a la enfermera, alpersonal mØdico auxiliar (físicos en salud y tØcnicos capacitados en radiologíay medicina nuclear) y al administrador de la institución

2. Obtengan las muestras que se requieren de los suministros necesarios paratratar a los pacientes de este tipo

3. PrepÆrese para la descontaminación

� Asigne las Æreas de tratamiento y seæÆlelas con los nombres"contaminada" y "limpia".� Cubra el piso del Ærea designada como "contaminada" con materialabsorbente de tamaæo suficiente para colocar la camilla, el

146

personal, los recipientes y el equipo mØdico.� Aísle todos los aparatos y utilice las tØcnicas de aislamiento,segœn convengan para contener la contaminación dentro de las Æreasdesignadas.� Asigne a miembros específicos del personal solamente a cadaespacio designado.

4. Al llegar las ambulancias proporcione los primeros auxilios El miedo a lacontaminación nunca debe entorpecer la atención mØdica y de enfermería necesariapara salvar vidas y miembros.

5. Revise a las víctimas para determinar su grado de contaminación

� Separe a los pacientes contaminados, de los no contaminados.� Revise si el equipo de transporte y al personal de ambulancias nopresentan contaminación radioactivo.� Emprenda medidas para proteger a la persona de autocontaminación,es decir, quite todas las ropas, cubra las zonas no contaminadas opequeæas Æreas contaminadas con lienzos de plÆstico.� Las heridas extensas y otras formas de contaminación internapueden necesitar atención inmediata.

6. Identifique y guarde todos los efectos personales y desechos corporales paraanÆlisis.

7. Descontamine a las víctimas tan pronto su estado clínico sea estable:

� En primer lugar descontamine las zonas del cuerpo que presentenlos mayores niveles de radiación� Preste atención especial a cabello, orificios corporales ypliegues.� Evite la contaminación.� Utilice jabón y agua; evite los solventes orgÆnicos y abrasivos.Si la víctima estÆ en condiciones medicas puede baæarse en regadera.� Descontamine cualquier herida lavÆndola con agua esterilizada osolución isotónical

8. Programe a todos los pacientes contaminados para que reciban tratamientocomplementario a largo plazo.

9. Conserve a los pacientes en el Ærea limpia hasta que se confirme que notienen contaminación.

10. Examine a todo el personal en busca de contaminación antes de permitirlesalir del Ærea.

11. Descontamine al personal, si es necesario

12. Deseche el equipo y los suministros de acuerdo con los procedimientosrecomendados, y descontamino todas las Æreas de tratamiento, despuØs deldesastre.

Fuente: Bomberger AS, Dannenfelser BA: Radiation and Health: Principies aPractice in Therapy and Disaster Preparedness. Rockville, Md, Aspen Systems Corp1984, pp. 219-230.RECUADRO 7-3 Descripción del plan de emergencias radiológicas

1. Información general

A. Definición de los tØrminos utilizadosB. Expectativas

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II. Tipos de víctimas de radiación

A. Exposición externa total o parcial del cuerpo.B. Contaminación interna por inhalación o ingestiónC. Contaminación externa de superficie corporal o ropas por líquidoso desecho radioactivo

III. Contaminación externa complicada con una muestra de las formas por utilizar

A. Forma de respuesta a un accidente de radiación.B. Marbetes corporales de las víctimas del accidente de radiaciónC. Hoja clínica de la víctima del accidente de radiaciónD. Otras segœn se haya predeterminado.

IV. Procedimientos del hospital

A. Cadena de mando y responsabilidades.B. Selección y procedimiento de admisión: Clasificación de lasvíctimasC. Flujo del trÆnsitoD. Procedimiento de descontaminaciónE. Precauciones que deben tomarse para manejar al paciente radiadoF. Recolección y manipulación de muestras para anÆlisis radioactivoG. Cuidado de las personas fallecidos

V. Disposición de los materiales y el equipo contaminados.

VI. Copia del procedimiento local de operación estÆndar, como parte de un programa de urgencia contra radiaciones de la localidad.El establecimiento de un Ærea dentro del departamento de urgencias o junto a Østeno tiene que ser una tarea abrumadora ni costosa. Entre las Æreas que puedenfuncionar adecuadamente como zonas de selección de víctimas por radiación estÆn;el departamento de hidroterapia, el depósito de cadÆveres o cualquier combinaciónde cubículos o pasillos. Es esencial que exista acceso directo a dicha zona desdeel exterior, para así proteger el entorno del hospital. Tampoco se requiere quesus paredes estØn revestidas de plomo. Sin embargo, es conveniente escoger unÆrea que tenga paredes pintadas y piso de linóleum o de azulejo, para despuØsfacilitar su descontaminación, TambiØn debe contarse, de preferencia, con unsistema de aire acondicionado que opere aislado de los demÆs; no obstante, esposible colocar filtros normales para aire acondicionado o limpieza, en losorificios de salida de la zona escogida para la selección. 6

Se necesitan tres tipos de suministros en esta Ærea:

1. un carrito estÆndar con material de urgencia y equipo especificopara tratar lesiones traumÆticas2. suministros para manejar al paciente contaminado3. suministros de materiales para muestreo de radiación

Estos suministros pueden estar depositados con anterioridad en dos tipos decarritos: 1) el carrito estÆndar para urgencias, y 2) carrito con suministrospara tratamiento en caso de radiación, los cuales son relativamente baratos.(Tabla 7-7). Éste œltimo debe colocarse en la zona de selección de pacientes porradiación denominada sectores "sucia o contaminada". Para regular el trÆnsito esde mÆxima importancia establecer sectores perfectamente definidos dentro de lazona designada para selección de víctimas por radiación (vØase la figura 7-1).

TABLA 7 - 7 Suministros para el carrito de tratamiento en caso de radiación

Uso Suministros*Atención del paciente

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Ropa blanca (desechable de ser posible): toallas, sÆbanas,paæo para lavarse la cara o el cuepo, batas, repones,zapatillas, mantas etc. Equipo y material de limpieza:jabón o el agente limpiador recomendado; mecanismo para laconexión con un suministro de agua (de preferenciaregadera), bacines, soluciones isotónicas, jeringas deirrigación, cepillos con cerdas suavesMaterial para colocación de apósitos y desbridamiento deheridas: equipos para sutura, tijeras. pinzas, cojincillosde gasa, torundas, cubiertas de plÆsticoDiversos artículos para atención mØdica

AnÆlisis de muestrasde radiación

Material para la obtención de muestras: etiquetas,recipientes, requisicionesRecipiente para cuerpos extraæos altamente radioactivos(de plomo con paredes de una pulgada de espesor, 6pulgadas de alto y 4 pulgadas de diÆmetro.)Grandes depósitos de basura hechos de plÆstico conrevestimiento de plÆstico (pueden utilizarse para losmateriales contaminados) Uso Copia de los procedimientosde muestreo Material para limpiar la piel (una pieza depapel filtro ordinario de una pulgada de diÆmetro)Diversos recipientes de plÆstico pequeæos y grandes, papelo frascos de cristal para reunir cabello, uæas, tejidos,pequeæos cuerpos extraæos (suciedad, basura y otras),exudados de heridas, vómito, orina, muestras de heces,etc.Aplicadores con punta de algodón (para obtener muestras delíquido de heridas, fosas nasales y boca)

Protección ambiental PlÆstico o papel para cubrir el pisoCinta selladoraSeæales: radiación, precaución, Ærea limpia, Ærea sucia(contaminada)Barreras para aislar zonasBolsas de papel y de plÆstico de diversos tamaæos

Detección de radiación Instrumentos de rastreo, contadores o dosímetros

Protección para elpersonal

Gorros Mascarillas de cirugíaBatas"Botas" o recubrimientos para calzadoTrajes para limpiar y fregarDelantales de plÆsticoGuantes de plÆstico, caucho

Aspectos diversos Artículos para escritura y papelFormas específicas para casos de radiación Lamparillasintermitentes (para revisión neurológica)Tablillas con sujetador de papelCopia del procedimiento de descontaminación Etiquetas yseæales

Nota:* Los artículos para la atención de la víctima deben separarse o eliminarsedel carrito, a la zona limpia antes de llegar los pacientes.Esta Ærea debe tener acceso directo desde el exterior para recibir a las víctimasde radiación y así eliminar la posibilidad de contaminar a todo el medio delhospital. Las personas radiadas son internadas directamente al Ærea detratamiento "sucio" o contaminados, en donde se les proporcionarÆ atención mØdicainmediata a aquellas que se encuentran en peligro de muerte. Una vez que suestado mØdico es estable, se les efectœa un monitoreo en el Ærea dedescontaminación para que se les realice una limpieza. Esta zona cuenta con lasinstalaciones de agua y regaderas portÆtiles necesarias en caso de estardisponibles. Una tina portÆtil y ligera puede unirse a una camilla comœn ycorriente, lo cual representa un mØtodo conveniente, porque para limpiar a unavíctima no ambulatoria, al mismo tiempo permite recolectar el agua sucia que

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contiene material radioactivo. Conviene modificar cuando menos una camilla parautilizarse de esta manera en el procedimiento de descontaminación. 7

FIGURA 7 - 1 Area de tría de Radiación en el Hospital

Si se requiere tratamiento mØdico, la víctima pasa al Ærea "limpia" detratamiento despuØs de que se le practicaron el rastreo con el monitor y ladescontaminación. Si no necesita atención, pasa al Ærea del hospital generaldespuØs de efectuÆrsele otro "rastreo� radiológico. Todo el personal que necesitedescontaminación debe recibir el mismo tratamiento antes de penetrar en el Æreahospitalaria o de retornar a la comunidad.

Resumen

Vivimos en un medio saturado tanto de radiación natural como provocada por elhombre. Estas fuentes radioactivas producen partículas alfa, beta y rayos gama.Los neutrones pueden observarse sólo en un reactor comercial o de investigación,o en caso de una guerra nuclear.

La víctima de radiación que con mayor frecuencia atiende la enfermera es la queproviene de un accidente de transporte. Se necesitan procedimientos especialespara su manejo, pero la atención mØdica no debe demorarse por el temorinjustificado de radiación. Dicho temor puede reducirse por medio de un programade orientación y enseæanza perfectamente planeado e implantado que destaque losmØtodos de monitoreo, los procedimientos de descontaminación y el conocimiento delos diversos tipos de radiación.

El manejo asistencial de la persona radiada requiere criterio sólido en laselección, sentido comœn en las tØcnicas de descontaminación, un sistema declasificación radiológica, y Æreas especificas de asignación del personal. Sobretodo, requiere de la programación previa y la existencia de un plan mØdico deemergencia en caso de radiación perfectamente integrado y practicado ensimulacros.

Referencias

1. Acreditation Manual for Hospital, ed 1983. Chicago, Joint Commission onAcreditation of Hospital, 1982, pp. 1 - 11.

2. Lesher DC, Bomberger AS: Experience at Three Mile Island. Am J Nurs 1979;79:1402- 1408.

3. NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and ChemicalDefensive Operations, AMedP-6. Brussels, Belgium, Military Agency forStandardization (MAS), August 1973, pp. 517-519.

4. Bomberger AS, Dannenfelser BA: Radiation and Healt: Príncipes and Practice inTherapy and Disasters Preparedness. Rockville, MD, Aspen Systems Corp, 1984.

5. Management of Persons Accidentally Contaminated with Radionuclides, NRCPreport No. 65. Bathesda, Md, National Council on Radiation Protection andMeasurements, April 1980, pp. 14-17.

6. Galvin MJ Jr: Hospital makes itself center for treatment of radiation victims.Hospitals, May 1, 1979, pp. 37-40.

7. Saenger EL (course director): Radiation Accident Preparedness. Washington, DC,Edison Electric Institute, 1981; pp. 40-42.

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Lecturas recomendadas

Bred DL: Nuclear tests hospital’s disaster plans. Hospitals, May 1, 1979, pp.33-36.Cunningham AM: Is there a seismograph for stress? Psychology Today, October 1982,pp. 47-52.

Garman AAW, Lesher DC, Bomberger AS: Radiation accidents, in Lewis SM, Collier IC(eds): Medical-Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problemas.New York, McGraw-Hill Book Co., 1983, pp. 1667-1677.

Jankowski CB: Radiation emergency. Am J Nurs 1982;82:90-97.

Miller, KL, DeMuth WE Jr: Handing radiation emergencias: No need to fear. JEN,May/June 1983, pp&. 141-144.

Operational Radiation Safety Program, NCRP report no. 59, Bethesda, Md, NationalCouncil on Radiation Protection and Measurement, December 1978.

Richter LL, Berk HW, Teates CD, et al: A systems approach to the management ofradiation accidents. Ann Emerg Med 1980;9:303-309.

Upton AC: Radiation Injury: Effects, Principles and Perspectives. Chicago,University of Chicago Press, 1969.

Vinsel DB: Hospitals must plan for nuclear accidents. Hospitals, August 16, 1980,pp. 113- 121.

8. Aspectos psicológicos de las situaciones de desastres

Judith L. Richtsmeier, R.N., B.S., B.S.N., y Jean R. Miller, R.N., Ph.D.

Los desastres generan consecuencias físicas, sociales y psicológicas que semanifiestan en diversos grados en diferentes personas, familias, comunidades yculturas. Por fortuna, muchas de las víctimas atraviesan por etapas predeciblesdurante el desastre y, por ello, los profesionales de la salud y las familiaspueden prepararse para afrontar los efectos de una calamidad.

Este capitulo intenta auxiliar al lector en los preparativos mencionados, alproveer la siguiente información:

� factores que afectan las respuestas psicológicas de la víctima anteun desastre� fases del desastre y las respuestas psicológicas correspondientes� acercamientos terapØuticos generales� niæos, ancianos y personas con enfermedades crónicas� atención de los propios socorristas

Las catÆstrofes pueden ser de origen natural o provocadas por un error humano,una perturbación civil, las guerras o un ataque atómico. Entre los ejemplos delos desastres naturales, estÆn huracanes, inundaciones, sequías, incendios,accidentes de transporte u otras situaciones que ocasionan el sufrimiento humanoal grado de que las víctimas no pueden afrontar eficazmente la situación sinayuda externa. Desastre puede definirse como "la situación que provoca elsufrimiento humano o crea necesidades que las víctimas no pueden aliviar sinasistencia externa". 1

Para los fines de este capitulo, el desastre se describe como cualquieracaecimiento que ocasiona una demanda que supera las capacidades de un sistemapara afrontarlo y superarlo de la forma normal o acostumbrada. La crisis surge

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cuando ya no pueden satisfacerse las necesidades bÆsicas debido a la sobrecargadel sistema. El sistema puede ser tan pequeæo, como un autosistema individual otan global que puede alcanzar niveles comunitarios, nacionales o internacionales.Este capitulo estÆ enfocado hacia una situación de tensión colectiva que surgecuando se combinan las reacciones de alarma individuales con los cambios en elmedio social.

Factores que modifican la respuesta individual

Los desastres mayores producen efectos en las respuestas tanto física comopsicológica. Logue y col. 2 resumieron los resultados de 32 estudios de desastresde gran alcance que aparecen en la bibliografía de 1943 a 1980. Se incluyerondesde el incendio del club Cocoanut Grove en Boston, Massachussetts, en 1942,hasta la tormenta tropical Agnes (InØs) y las inundaciones resultantes en ValleWyoming, Pennsylvania, en 1972. En todos los estudios revisados se detectarondiversos efectos en la salud:

� molestias gastrointestinales: gastritis, nÆuseas y vómitos,diarrea, estreæimiento� mayor nœmero de muertes, especialmente entre los ancianos y laspersonas con enfermedades crónicas� mayor nœmero de complicaciones con predominio de enfermedadescardiopulmonares, hipertensión y problemas artríticos� deterioro de la salud general durante un lapso de uno a dos aæosdespuØs del desastre� mayor nœmero de abortos espontÆneos y no provocados� agotamiento físico y nervioso entre las personas que ocupan puestosde mando y que experimentaron algœn conflicto en las labores quedesempeæaron� problemas neuropsiquiÆtricos, como depresión, ansiedad, dificultadpara concentrarse, insomnios y alteraciones del sueæo, perturbacionesemocionales entre los miembros de la familia, mayor incidencia deabuso de drogas, neurosis y psicosis.

Pese a que existen patrones predecibles de conducta en torno a un desastre, seadvierten variaciones entre una persona y otra. Las diferencias en la respuestapsicológica pueden explicarse por la naturaleza del desastre y la personamediadora y las variables del sistema social y de tratamiento. (VØase la figura8-1.)

El desastre

El desastre puede describirse de acuerdo a la naturaleza del acaecimiento:incendio, inundación, sismo, choque de trenes, tornado, explosión, ventisca,accidente nuclear, intoxicación masiva con sustancias químicas, motines y otrosmÆs.

La duración del hecho tambiØn es un factor importante por considerar: unaexplosión termina rÆpidamente en cuestión de minutos; en tanto que una inundaciónpuede prolongarse por un periodo de varios días; un accidente nuclear puedeacaecer en un lapso de horas o días pero los efectos pueden tener un gran alcancey ser muy duraderos debido a la contaminación por radiación.

Figura 8 - 1 Factores principales que modifican las respuestas psicológicas antedesastre

FENÓMENO VARIABLES MEDIADORAS CONSECUENCIANaturaleza del desastreDuración Intensidad del impactoGrado de alerta previa Magnitud

Apoyo socialCaracterísticas demogrÆficas(edad, sexo, raíces cultural,

Reaccionespsicológicas

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de la destrucciónSi es posible responsabilizar auna persona u organización

etc.)Experiencia previa que requiere decapacidad para afrontar un hechoEstado de saludPercepción de la situaciónPosibilidad de intervención en lacrisis

El grado de alerta es otro factor relevante que modifica la respuesta psicológicaante el desastre. Este factor normalmente guarda relación directa con el tipo ola naturaleza de la calamidad. Por ejemplo, es posible predecir la llegada dehuracanes por medio del estado general del tiempo, la observación directa, elrastreo de las tormentas por radar meteorológico y otros mØtodos pues gracias aestos medios, las personas y comunidades pueden recibir la alerta con suficienteanticipación de horas o días. En contraste los terremotos sacuden repentinamentey normalmente no presentan seæales de alerta, e incluso los terremotos residualesaunque pueden esperarse no pueden anticiparse con exactitud.

Tanto la intensidad del impacto como la magnitud de la destrucción guardancorrelación con el grado de tensión sufrido y la respuesta psicológica a lacalamidad. Un factor importante en relación con el propio acaecimiento es elhecho de considerarlo como un acto de Dios (natural), o como el resultado de unerror o descuido humano (fÆctico). En otras palabras, ¿alguna persona uorganización puede ser responsable del desastre?

Variables mediadores

Los factores personales y sociales influyen notablemente en la reacción de unapersona ante cualquier situación de estrØs, algunos aspectos por considerarincluyen:

� características demogrÆficas (por ejemplo, edad, sexo, raícesculturales, estado socioeconómico)� elementos de apoyo social (familia, iglesia, vecindario, grupossociales o comunitarios)� estado general de salud (enfermedad preexistente o mala salud)� capacidad para afrontar un hecho (por lo general obtenida a trovesde una experiencia previa)

La "realidad" de las víctimas o percepción de la situación quizÆ sea el factormÆs importante que media entre el tipo de respuesta psicológica ante el desastre.

Los desastres son importantes para cada individuo en la medida en que afectan susvidas. Por ejemplo, la persona que no percibe la gravedad de una situación tal,posiblemente tenga una reacción psicológica menos intensa que aquella que captala situación como catastrófica. Sin embargo, la percepción suele cambiar a medidaque la víctima comienza a sentir la realidad de los hechos. La mente humana escapaz de recibir percepciones tan desastrosas como la muerte en si puedaafrontarlas en un momento dado.

Los sistemas de emergencia comunitarios, estatales y federales tambiØn puedentener trascendencia en la respuesta individual al desastre. El grado en que secuente o no con tales servicios, quizÆ sea el que determine si el impacto espositivo o negativo. Para llevar al mÆximo una respuesta positiva, estosservicios deben incluir la disponibilidad de intervención en caso de crisis, yorientación desde el punto mÆs temprano posible, hasta la fase derestablecimiento, que puede ser de un aæo o mÆs despuØs de la catÆstrofe.

Demi y Miles 3 dividieron los factores que influyen en las reacciones de unapersona a una calamidad, como situacionales y personales. Los situacionales serefieren al grado de alerta previa, la naturaleza y la gravedad del desastre, laproximidad física y los sistemas de apoyo y auxilio. Las reacciones a un desastreserían mayores en las siguientes circunstancias: cuando ha habido una mínima

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advertencia o nula; si el desastre es provocado por el hombre y no es un actodivino; si la magnitud de muertes, lesión y destrucción es grande; si la víctimase encuentra demasiado cerca de la zona del desastre y los sistemas de auxilio yapoyo disponibles estÆn muy limitados. Entre los ejemplos de víctimas que podríancolocarse dentro de estos criterios estÆn los supervivientes de Hiroshima.

Las variables personales incluyen proximidad psicológica, capacidad para afrontarun hecho, pØrdidas concurrentes, conflicto y sobrecarga de los papelesdesempeæados por el personal y la experiencia previa de la persona en desastres.El riesgo de que un superviviente sufra severas consecuencias psicológicas esmayor si estuvo psicológicamente cerca de las personas afectadas; si su capacidadpara afrontar un hecho es limitada; si sufre perdidas concurrentes; si intervieneen el conflicto y la sobrecarga de los papeles desempeæados por el personal y sino ha tenido experiencias con desastres o han sido mínimas. Los criteriosanteriores comprenderían a los supervivientes de un sismo devastador como elocurrido en Nicaragua en 1972.

Etapas de un desastre

Las etapas del desastre seæaladas en todo el libro estÆn claramente definidas enel capitulo 1: preparación previa a la calamidad, etapa de alerta, impacto,emergencia y recuperación. En la tabla 1-2 estÆ descrita cada etapa de acuerdo alas actividades que surgen durante Østa. Conviene consultar dicha tabla, pues losaspectos psicológicos de una de ellas se describen en los apartados siguientes deeste capitulo.

Recuerde que algunas veces las etapas se superponen, o en otras ocasiones puedeno presentarse una de ellas, como la de alerta previa. En los comentariossiguientes, referentes a las reacciones psicológicas y posibles estrategias deintervención, algunas de las etapas se superponen segœn la aplicación de losprincipios generales de enfermería psiquiÆtrica. Los principios tratan de ser mÆsgenerales que todos los incluidos, puesto que se orientan a tØcnicas devaloración e intervención adecuadas para todas las enfermeras (sea cual sea suespecialidad) que se encuentran en una situación de desastre o acuden a ella.

Preparación previa al desastre y etapa de alarma

Es triste seæalar que las dos etapas mencionadas frecuentemente no se presentan.En estos casos surgen las reacciones psicológicas mas graves. En las situacionesde catÆstrofe mencionadas, la falta de recursos, de planificación, de prevención,de capacitación, de suministros y de preparación general y psicológica, despiertasentimientos devastadores de impotencia y desesperanza. Si se aæade a lo anteriorla falta de un sistema de alerta, el impacto que esto causa en la persona, serÆcatastrófico.

La preparación previa al desastre es una actividad en la que deben intervenirdiligentemente todas las personas que intervienen en un sistema de salud, esdecir, a nivel personal y profesional. Es una de las formas mÆs eficaces deatenuar los efectos que provoca una catÆstrofe en nosotros, nuestra familia, ylos socorristas que pueden acudir a brindar auxilio.

La capacitación y el adiestramiento por medio de simulacros constituyen unapreparación excelente para afrontar un desastre, si se efectœan en formaorganizada, planeada y programada regularmente. Estas prÆcticas constituyenmedios estupendos para "sensibilizar" a personas y grupos frente a un desastre, yrevirtiendo así en gran medida el pÆnico que pudiera surgir. Cuando una situaciónestÆ bien ensayada, naturalmente se afronta con un sentido elevado de competenciay confianza. En forma local, programas de este tipo pueden diseæarse con peligrosreales, tomando en consideración a la comunidad. Por ejemplo, una comunidadestablecida alrededor de un gran aeropuerto puede realizar sus simulacrosrepresentando un gran choque irreal de aviones en un Ærea de la comunidad. Otra

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comunidad cercana a una presa o río importante puede efectuarlos simulando unainundación, y así sucesivamente (vØanse los capítulos 12 y 14 para laplanificación y prÆctica de estas actividades).

La finalidad principal de tales simulacros, desde el punto de vista psicológicoincluye:

� aumentar la conciencia del peligro.� facilitar la desensibilización psicológica� incrementar la confianza en las capacidades de actuar y de afrontarla situación� Disminuir la incidencia y la magnitud de reacciones psicológicasnegativas, como rechazo, pÆnico y choque

Las etapas previas al desastre y de alerta suelen constituir un momento en el quelas personas sin preparación sienten una ansiedad de cierta magnitud. En su formaleve, dicha ansiedad suele ser dominada por diversos mecanismos subconscientes dedefensa. Por lo general, las personas inclusive niegan que exista la posibilidadde un desastre ("nunca me ocurrió a mi"); desarrollan una actitud fatalista ("esinevitable y no puede hacerse nada al respecto") o utilizan racionalizacionespara convencerse a si mismas de que el desastre no se presentarÆ ("en este sitiono ha habido un terremoto en los œltimos cincuenta aæos, de tal forma que lasposibilidades de que acaezca disminuyen con cada día que pasa").

Las acciones y las reacciones en la etapa previa al desastre, comœnmente varíande la inactividad y la apatía, a la ansiedad leve (y el "ideal" de planificacióny preparación queda en un punto intermedio), la hiperactividad y la ansiedad queaumenta los niveles de pÆnico son mÆs características de la etapa de alerta. Esimportante recordar que muchos desastres como sismos, tornados y accidentes detransporte, normalmente no tienen una etapa de alerta previa.

Cuando se da la seæal de alerta, las personas y los grupos sin preparación amenudo sienten pÆnico, y solicitan desesperadamente información de cómosobrevivir al desastre que se avecina. El miedo intenso durante este lapso sueleacompaæarse de pØrdida del control y una conducta irracional de escape.Irónicamente, la huida puede ser la mejor tØcnica para sobrevivir, en algunassituaciones. Sin embargo, es importante que las personas escapen en la direcciónapropiada y utilicen su criterio para decidir si huyen o buscan refugio. Al tomaresta decisión hay que considerar el tiempo necesario para ello y la naturalezadel desastre.

MÆs aœn, durante la etapa de alerta la responsabilidad suele recaer en loslíderes y las autoridades que son consideradas como "figuras paternas". Dichaconducta puede canalizarse simplemente al dar instrucciones muy autoritarias einformación explícita referente a asuntos como evacuación, desplazamiento hacialos refugios y demÆs. 4

Las estrategias de intervención durante la preparación previa al desastre, laetapa de alerta deben estar orientadas a la capacitación y actividades que seacerquen a la realidad. Se busca con todo ello, disminuir el rechazo, de modo quelos ciudadanos puedan movilizarse y protegerse por si mismos. Proporcionarinformación concerniente al tipo, la fuente, y la magnitud del peligro, así comolos planes de evacuación, si así conviene. Los líderes competentes debencomprender los aspectos relevantes del inminente peligro, y transmitir lasmedidas defensivas o evasivas apropiadas que deben ponerse en prÆctica. Entre losfactores significativos que modifican la intervención en este momento estÆn elgrado de planificación y preparación previa, y la eficacia de la red decomunicaciones.

Impacto y emergencia

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Los instintos de supervivencia aparecen fundamentalmente en las etapas de impactoy de emergencia en un desastre; el salvar nuestra propia vida y la de los seresqueridos adquiere la mÆxima importancia. La investigación realizada por el mØdicocanadiense J. S. Tyhurst 5 indica que 12 a 25% de las víctimas se encuentrantensas y excitadas, aunque pueden actuar eficazmente, y a menudo estÆn demasiadoocupadas como para preocuparse. Por otro lado, 75% estÆn pasmadas, asombradas yabrumadas. La reacción anterior se conoce como "síndrome de desastre" 6: falta deemociones, inhibición de la actividad, docilidad, indecisión, falta desensibilidad, conducta automÆtica y manifestaciones fisiológicas de temor. Elporcentaje restante (0 a 12%) presenta un comportamiento totalmente inapropiado,ansiedad, reacciones histØricas y psicósis. importante destacar que estas œltimasreacciones son raras, a pesar de que la creencia popular, y los medios decomunicación indican lo contrario.

Las cifras muestran que gran parte de las reacciones inmediatas a un desastreestÆn acompaæadas de algœn signo de perturbación emocional. Casi todas estasrespuestas son transitorias y las víctimas se restablecen espontÆneamente con lasmedidas de apoyo. La flexibilidad es la mejor regla empírica en este lapso en quelas reacciones son transitorias y cambiantes.

Inmediatamente despuØs de la etapa de impacto y durante gran parte de la etapa deemergencia, las tareas y la experiencia mØdicas estÆn dirigidas apropiadamente asalvar vidas. Las necesidades psicológicas suelen ocupar una prioridad mÆs baja ose posponen para un momento ulterior. La investigación sugiere que el simpletratamiento de apoyo en el momento mÆs temprano posible despuØs del impacto,suele evitar o atenuar las perturbaciones psiquiÆtricas que pueden surgir durantela fase de recuperación. 2,4-6

En el sitio del desastre, en los albergues o en los primeros puntos de selección,tanto los trabajadores, los profesionales como los voluntarios deben percatarseque el apoyo brindado a base de la sola compasión humana y sentido comœn,constituye una de las mejores medidas preventivas para los pacientes conproblemas psicológicos. Algunas de estas medidas pueden llevarse a la prÆcticasin necesidad de capacitación especial:

� Facilitar la unidad de las familias, en especial de los niæos consus padres.� No dejar solas a las personas amedrentadas o lesionadas; asignar aotro superviviente para que permanezca con ellas o colocar a la genteen grupos.� Asignar tareas significativas o actividades con un propósitodeterminado para mantener a las víctimas ocupadas y que mejoren suautoestima.� Brindar calor, alimento, refugio y reposo.� Conservar una red adecuada de comunicaciones para evitar rumoresque despierten conductas irracionales e impulsivas.� Emprender acciones de liderazgo, es decir, seæalar a alguna personapara que dØ instrucciones y tome las decisiones.� Instar a las víctimas a desahogar verbalmente lo que experimentan,colocÆndo las en grupos para que compartan sus sentimientos y seapoyen mutuamente.� Aislar a cualquier persona que demuestre pÆnico o conductahistØrica, pues sus emociones pueden ser contagiosas; alguien debepermanecer con ella hasta que se cuente con personal profesional quela valore e intervenga.

Cuando estas medidas de apoyo tan simples no son œtiles o cuando la persona esvíctima de algœn daæo físico y psicológico que la coloca dentro de un sistema detratamiento, habrÆ que hacer una intervención rÆpida, por medio de una valoraciónde la situación, lo mÆs exacta posible. Es importante hacer un interrogatoriorÆpido para identificar a la persona, conocer los datos generales de su familia ysaber lo que ocurrió. El recuadro 8-1 aporta un formato sencillo para

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documentación y valoración.

Al valorar las respuestas psicológicas a un desastre tenga en mente lasingularidad de cada persona. Los factores expuestos en los comienzos de estecapitulo como: datos demogrÆficos, experiencias previas en la vida y raícesculturales, todos ellos determinaciones importantes en la respuesta individualante esta situación. No existe una forma adecuada o inadecuada de reaccionar anteun desastre. El tipo de respuesta puede clasificarse de acuerdo a las categoríasgenerales como las que se muestran en la tabla 8-1; sin embargo, es importante nogeneralizar excesivamente, y considerar los aspectos individuales de la respuestadurante la valoración y la planificación de las intervenciones

RECUADRO 8.1 Forma Abreviada para la Valoración de la Salud Mental

Fecha _________Hora___________

Localización (refugio, instalación, etc.)__________

Nombre__________________________________

Apellidos Nombre de Pila

Permanente

Dirección________________Temporal__________________

Calle Ciudad Barrio Municipio

Sexo__________Edad________Fecha de Nacimiento_______Nivel deEstudios_________

Estado Civil _____________Ocupación____________Pariente mÆsCercano____________

Dirección____________

Problema o situación motivo de la valoración: (Incluir laspropias palabras de la víctima con las que describa supercepción de la situación)

Descripción de las pØrdidas (propiedades, familia u otras)

PØrdidas concomitantes (ocurridas en los œltimos doce meses)

Salud general antes del desastre (incluya enfermedades otrastornos espØcificos)

Medicamentos actuales (bajo prescripción mØdica o sin ella)

¿Consumo dealcohol?________¿Tabaco?_________¿Drogas?_________________

(Seæale la cantidad y frecuencia)

Capacidad para afrontar un hecho ("¿Cómo superó las crisis enapocas pasadas?")

Valoración: Breve resumen de hallazgos/descripción delpaciente

Destino

Nombre y CargoLa enfermera debe evaluar a las víctimas con la mayor rapidez y exactitudposibles. De ser factible, hay que ubicar a algunas personas para acompaæar a lavíctima, ya que pueden auxiliar brindÆndole apoyo emocional. Es importanteconocer las fuerzas de cada damnificado y canalizarlas hacia una conductaconstructiva que ayude a los demÆs y disminya la ansiedad. La confianza debe serdirecta y hay que evitar expresiones de lÆstima y simpatía Haga que las personascon problemas o lesiones físicas estØn lo mÆs cómodamente posible aconstÆndolas,manteniØndolas calientes y proporcionÆndoles alimentos (si no estÆncontraindicados). ˝nstelos a hablar y desahogar sus sentimientos.

Los factores notables que ayudan a aliviar la angustia durante esta etapa sonsemejantes a los de las etapas anteriores. La comunicación y mando adecuados son8-1.) La experiencia pasada con crisis y el haber afrontado con Øxito un hechoprevio son œtiles para calmar las tensiones de este periodo. Las creencias

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culturales y religiosas, junto con el apoyo bÆsico de la familia, fortalecen alos pacientes. Para muchas personas las reacciones surgidas en esta etapa suelenser transitorias, y el restablecimiento es espontÆneo.

Fase de recuperación

En las etapas previas como las de impacto y emergencia se demostró que gran partede la intervención conveniente puede lograrse con el apoyo de los miembros de lafamilia, los voluntarios o los profesionales en los cuidados de la salud sea cualsea su especialidad. Los trabajadores especializados en salud mental, comopsiquiatras, enfermeras psiquiÆtricas, psicólogos y trabajadoras sociales,intervienen grandemente en sus papeles de consultores y supervisores se vendirectamente involucrados con las víctimas que muestran las reacciones mÆs gravesy requieren de atención especializada.

TABLA 8 - 1 Tipos generales de reacciones ante desastres: Valoración eintervención

Tipo Valoración IntervenciónReacción normal o mÆscomœn

Ansiedad leve (desconsuelo etc.)Síntomas gastrointestinales(nÆuseas,vómitos y diarrea)DiaforesisMicción frecuenteTemblores o tensión muscularPalpitaciones o taquicardia Hiperpnea

Administre lassiguientes medidasde apoyo:� actividad eidentificación porgrupos� Comunicaciónabierta con unescucha empÆtica� Información� Liderazgo� Alimentoscalientes y reposoParticipar enactividades conalguna finalidadœtil.

Reacción depresiva InmovilidadMutismoSentimiento de vacíoExpresión verbal de un sentimiento de"insensibilidad" hacia los hechos

Establecer unaarmoníaInstar al desahogode emocionesEscuchar de formaempÆticaAceptar comolegítimos lossentimientosParticipar entareas sencillas yrutinariasProporcionaralimentoscalientes, bebidaso un cigarrilloEvitar laconmiseraciónexcesiva;administración desedantes y decir ala víctima "quítatede la cabeza talcosa"

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Reacción psicosomÆtica(síntomas físicosprovocados por unareacción psicológica)

Reacción de transformación (parÆlisisparcial sin causa física, incapacidadpara utilizar alguna parte delcuerpo)NÆuseas y vómitos extremos

Poner cómodas a lasvíctimas Percatarsede sus propiossentimientosMostrar interØs enla víctima comopersonaTratar de hallaralgœn trabajosencillo paradesviar la atenciónde la víctima delos síntomas y dela situaciónEvitar laridiculización o laculpa; indicar alas víctimas que notienen nada malo yprestar atención asus síntomas

Reacción de ansiedad Conversación rÆpida y continuaPresta poca atenciónUso inapropiado del sentido del humorDeseo de rebatir cuanto se le diceHiperactividad física

Instarlo a que sedesahoge Asignartareas querequieran actividadfísicaSupervisar de cercaProporcionaralimentoscalientes, bebidaso un cigarrilloEvitar la sedación,discutir con lasvíctimas oseæalarles que nodeben sentir lo quesienten

Reacción histØrica(poco comœn)

Intentos de huida a ciegas Llanto ogritos incontrolables Deterioro gravedel juicio y el criterioIntentos irracionales por abandonarel Ærea Carreras incontrolables y sinsentido alrededor de la zona

Aislamiento; puedeser contagio so enun grupoTrate conamabilidad yempatía firmesConsiga asistenciaen caso necesarioOfrØzcale comidas obebidas calientesDe ser posibleevite el uso desujeción brutal ofuerza física. Nointente hacerreaccionar alpaciente (arrojarleagua, abofe tearlou otras medidas).Evite el uso desedantes, exceptocomo œltimorecurso.

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Durante la etapa de recuperación, el sistema de la atención de la salud mentaljuega un papel muy importante. Esta etapa continœa por meses despuØs del desastrey para muchos, quizÆ se prolongue por el resto de su vida. Afloran las tensionessociales e individuales mientras se experimenta totalmente la realidad de lo quesignificó el desastre en tØrminos de pØrdidas. Como McLeod seæala, "sin auxiliopsicológico las alteraciones emocionales pueden continuar indefinidamente". 7

En este momento los mecanismos de defensa del yo como rechazo y represión (quetambiØn prevalecen en las fases previas) son sustituidos por pena, depresión,ira, culpa, neurósis postraumÆticas, enfermedades psicosomÆticas y un incrementoen el nœmero de enfermedades físicas. Las reacciones en este punto son similaresa las definidas en la psiquiatría como: ansiedad y estados depresivos.

En desastres es frecuente experimentar el fenómeno de "ascenso y caída de lautopía postdesastre". La tendencia inicial despuØs de una catÆstrofe es a dargenerosamente y aceptar sin límites, pero pronto surgen sentimientos dehostilidad, avaricia, independencia, sospecha, envidia y competencia. 6

Los supervivientes se sienten agradecidos por estar vivos, pero a menudo sientenira y pueden expresarla de forma individual o colectiva. La ira puede estardirigida a personas o grupos, por ejemplo, grupos Øtnicos minoritarios, los quetienen Øxito en los aspectos financieros, líderes cívicos, personas quesuministran atención o el gobierno. Este tipo de chivo expiatorio sirve paraliberar sentimientos reprimidos, pero tambiØn puede culminar en sentimientos deculpa.

La culpa es un sentimiento prevalente en la etapa de recuperación. Las víctimaspueden sentir "culpa por haber sobrevivido" al percatarse de que todavía estÆnvivas mientras que otros ya murieron, o que sus lesiones fueron menores que lasde los demÆs. Algunos se preguntan si hubieran podido hacer mÆs para rescatar alos que perecieron, y por ello, se sienten culpables de no haber intensificadosus esfuerzos. Otros sienten como si hubieran sido castigados o incluso fueranresponsables del desastre. La culpa algunas veces motiva a las personas alheroísmo, en un intento por liberarse de sus sentimientos de culpa.

La pena por los objetos y seres queridos que perdieron es un proceso largo. Aescala masiva puede comenzar con la incineración y el entierro de un gran nœmerode víctimas. Este tipo de entierro puede ser traumÆtico para los supervivientesque no pueden guardar luto hasta que sepan por medio de la identificación que suser o seres queridos realmente estÆn entre los muertos. No es raro que losfamiliares se pasen días buscando los cadÆveres de las víctimas entre losescombros.

Durante este periodo de reconstrucción y recuperación, debe surgir un nuevoequilibrio en las relaciones familiares y sociales (recuadro 8-2). Lasalteraciones en actitudes, valores y estado de Ænimo cambian la forma en que laspersonas establecen relación mutua. El estilo de vida tambiØn cambia para muchoscuyo nivel económico es menor del que tenían antes del desastre.

CUADRO 8-2 Ejemplo de un caso

En enero de 1982, una tormenta insólita inundó la costa de California por lanoche, con 50 cm de precipitación pluvial. De las montaæas descendió unacorriente de lodo y agua que arrasó hogares y establecimientos comerciales delcondado de Santa Cruz. Los residentes despertaron para enterarse de que 22personas habian muerto, que mas de 100 familias no tenían hogar, y que otras 3000 casas se encontraban seriamente daæadas. DespuØs del choque inicial, de lanegación y la euforia por conservar la vida, muchos supervivientes descubrieronque el recuperar el equilibrio emocional era tan difícil, como limpiar el lodo yel agua de sus hogares.

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En el tØrmino de varios días de la inundación, se puso en marcha un programamodelo para dar atención a la salud mental de las víctimas. Se estableció elproyecto COPE (Counseling Ordinary People in Emergencies) para brindarasesoramiento inmediato a los damnificados.

7

COPE coordinó los servicios de voluntarios de mÆs de 100 profesionistasparticulares en salud mental, con los recursos de los gobiernos federal y local.Cientos de residentes recibieron los servicios de esta organización de auxilio.Durante mÆs de un aæo despuØs de la calamidad, se proporcionó asesoramientoindividual y en grupo sin costo alguno a todo el que lo solicitara. El reportefinal de la organización describió reacciones clÆsicas en todos los tipos dedesastre: aflicción, culpa, ira, depresión, ansiedad, vulnerabilidad y problemaspara relacionarse con los demÆs.

Los organizadores de COPE se percataron de que la mayor parte de las víctimasnunca habían buscado atención para la salud mental. Dado que no había laposibilidad de que solicitaran auxilio, los orientadores continuaronpresentÆndose a prestar sus servicios en escuelas, refugios, iglesias, centrosde atención diurna y oficinas de auxilio gubernamentales. Los terapeutasdesempeæaron sus tareas como profesionales en salud mental e intervinieron entodos los aspectos de la operación de auxilio. Por ejemplo, al organizarseminarios referentes a los preparativos para casos de desastres, con loscuales, ademÆs de brindar un valioso servicio de enseæanza, las sesiones tambiØnconstituyeron un foro natural para comentar y exponer las reaccionespsicológicas ocasionadas por el desastre de una forma no amenazante. Larespuesta de la comunidad fue excepcionalmente positiva y se ha citado a dichoprograma como un modelo para que lo sigan otras comunidades.

Reacciones de grupos especiales

Niæos

Los principales factores que contribuyen a las reacciones de los niæos ante unatragedia son su nivel de desarrollo en el momento en que Øste acaece, lo queperciben de las reacciones de sus familias, y el grado de exposición directa a lacalamidad. 8 Las reacciones normales incluyen:

� ansiedad y temor generalizados� ansiedad por separación de los padres� inquietud� irritabilidad� alteraciones de las funciones corporales, como enuresis� dificultad para concentrarse� rechazo a asistir a la escuela� culpa de que pudieron haber hecho algo para evitar el desastre ysus efectos

Las reacciones pueden ser mÆs graves que las seæaladas en la lista. Los niæosmenores de 12 aæos en la inundación de Buffalo Creek presentaron reacciones deansiedad traumÆtica y crónica, hiperactividad, inmadurez, desviaciones en eldesarrollo de la esfera cognoscitiva, incapacidad para baæarse sin llorar,enuresis, pesadillas aterradoras, temblor de las manos, tensión, temblor emotivo,dificultades para concebir el sueæo, sonambulismo y alucinaciones visuales. Losadolescentes en dicha catÆstrofe especialmente vulnerables a la pØrdida de lacomunidad, y a los efectos psicológicos del desastre. A menudo escogieron entreuna conducta rebelde previa a la delincuencia o el retraimiento social Sinembargo, algunos expresaron soluciones creativas para reconstruir el entorno. Losniæos mayores a menudo acudieron a los debates de juicios legales y entrevistaspsiquiÆticas con gran interØs. Entre sus temas escolares escribieron acerca delas normas de seguridad y la construcción de presas. Comentaron la posibilidad deser enfermeras y abogados en su vida adulta.

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Los niæos y los adolescentes que han sufrido el desastre en su familia y en suscomunidades estÆn afectados por las percepciones que tuvieron de las reaccionesde sus padres y otros adultos, las cuales tambiØn son influidas por los procesossociales y legales propios de la tragedia. Segœn Newman "la herencia comœn que undesastre deja a muchos niæos es el sentido modificado de la realidad, mayorvulnerabilidad a tensiones futuras, y una idea alterada de sus capacidadesinteriores, así como una conciencia precoz de la fragmentación y laprofundidad". 8 Muchos tienen un sentido de la esperanza y la creatividad, juntocon limitaciones del desarrollo y algunas alteraciones psicológicas. Los niæos yadolescentes de esta categoría a menudo necesitan auxilio especial parareaccionar de manera constructiva a los traumas que sufrieron.

Ancianos

Las calamidades tienen graves consecuencias para los ancianos, pero losresultados de una investigación sugieren que ellos afrontan mejor la situaciónque las personas jóvenes. 8,9 Los aspectos difíciles de un desastre para losancianos son su falta de recursos, menor capacidad física y tiempo limitado parareponer pØrdidas. Muchos padecen enfermedades crónicas y ello tambiØn puederepresentar graves problemas. Por ejemplo, es particularmente importante elacceso a medicamentos como insulina y analgØsicos. Los cardiópatas pueden estarsometidos a una tensión extraordinaria y es importante vigilarlos muy de cerca.Los síntomas de aquellas personas con antecedentes psiquiÆtricos pueden serexacerbados durante desastres. Algunos pacientes psicóticos se vuelven mÆsracionales, en tanto los que sufren paranoia pueden culparse por el desastre. Laspersonas que se encuentran muy agitadas a veces se vuelven mÆs excitados. Lospacientes con neurósis graves pueden comportarse en forma racional, y quienespadecen depresiones profundas quizÆ no muestren ningœn cambio 10. Sin embargo,este tipo de reacciones no son distintas en el anciano como en el jóven. Lasrespuestas de los ancianos respecto de las pØrdidas sufridas en un desastre nomuestran sentimientos excesivos de desorganización personal. En estudiosefectuados despuØs de un tornado 9 en Nebraska en 1975 y del rompimiento del TetonDam11 en 1976, los resultados han sugerido pocos efectos emocionales adversos osentimientos de pØrdida, entre los ancianos como entre las víctimas jóvenes.DespuØs del tornado los damnificados jóvenes mostraron mÆs cambios en las esferasinterpersonales de la familia, los amigos y los vecinos, así como niveles mÆsaltos de ansiedad y tensión física que los ancianos, independientemente de losdaæos sufridos. Los resultados de los estudios mencionados sugieren que elpotencial de los ancianos para afrontar un hecho sobrepasó al de sus equivalentesmÆs jóvenes.

El hecho que el anciano afronte mejor en un nivel emocional la experiencia deldesastre que las personas jóvenes, no significa que los ancianos estØn privadosde necesidades. Huerta y Horton 11 observaron lo que los profesionales puedenhacer por un anciano despuØs de un desastre:

� Proporcionar asistencia en problemas físicos de limpieza yreparación� Recomendar, en el lenguaje propio del anciano, las accionesfinancieras, lega les y de impuestos que haya que efectuar� Proporcionar asistencia económica y social por medio deorganizaciones aceptadas por la sociedad como las iglesias, y no pormedio de organizaciones especializadas que muchas veces discriminan alos ancianos� Brindar oportunidades a los ancianos para que difundan informacióny opiniones en lugar de ser receptores pasivos.

Si se requiere de psicoterapia, debe ser breve y orientada a un objetivo enespecial. El principio general de orientación que debe utilizarse en el caso delos ancianos es que conviene que exista una mínima interferencia en sus patronesde vida establecidos. El terapeuta debe preocuparse del problema, y despuØs, yano intervenir. Las fases bÆsicas en la solución de problemas son: 1) definir el

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problema; 2) recopilar los hechos; 3) conjuntar otras soluciones; 4) escoger lasmejores soluciones, y 5) actuar. El anciano necesita participar activamente endicho proceso y centrarse en la situación real y presente.

La atención de los socorristas

Desde el punto de vista histórico los profesionales de la salud, a semejanza delresto de la población, tambiØn han sido víctimas de desastres. El caso deHiroshima muestra lo real que puede ser para estas personas su preocupación porsobrevivir. De una población total de 245000 personas hubo 75000 muertos y 100000lesionados. De los 150 mØdicos que había en la ciudad, sólo 30 sobrevivieron y delas 1780 enfermeras sólo quedaron 126. 12

Estos encargados de suministrar atención mØdica y los socorristas que sobrevivenpueden ser observadores objetivos sólo por un periodo breve, a menos queconserven una distancia psicológica y a veces física de adaptación en relacióncon sus pacientes. Dicha objetividad se pierde rÆpidamente cuando se conviertenen una parte real de la secuencia social. Es difícil investigar las respuestas aun desastre, debido al factor mencionado; los investigadores asignados pararecolectar datos a menudo han abandonado su trabajo para proporcionar asistenciacomo socorristas. 13

Las reacciones psicológicas pueden fÆcilmente abrumar a los grupos de auxiliosalvo que se les preste atención cuidadosa al hecho de las necesidades biológicasbÆsicas, en especial, reposo y sueæo. En situaciones de desastre, los socorristasfÆcilmente trabajan con mucho mÆs afÆn de lo que lo han hecho antes. Por talmotivo la carga de trabajo debe desempeæarse con ritmo y ellos tienen que aceptarlas limitaciones humanas que les impiden laborar noche y día durante un periodoprolongado. Si no satisfacen sus necesidades biológicas bÆsicas quienesproporcionan los cuidados de la salud dejan de actuar como profesionales ysolamente tienen energía para cuidar de sí mismos y de su familia. 13

Edwards estudió las fuentes del estrØs que experimentan las enfermeras durantedesastres civiles breves en la Gran Bretaæa. 10 Sus investigaciones revelaron lossiguientes estresores:

� preocupación por la seguridad personal� preocupación por la seguridad de sus propias familias� preocupación por deficiencias en la organización de la atención ylos sistemas de abastecimiento� mayor responsabilidad� demandas excesivas� necesidad de evitar conflictos de papeles con sus colaboradores� identificación de las enfermeras que son madres, con los pacientespediÆtricos� necesidad de hacer algo importante� sentimientos de control y dominio hacia las víctimas

La selección tambiØn es un factor estresor para el personal mØdico y asistencial.Las decisiones entre la vida y muerte deben tomarse rÆpidamente. Hay pocaoportunidad o sitio para entablar relaciones enfermera-paciente omØdico-paciente. Los escasos recursos incluyendo el trabajo humano, deben serasignados y aprovechados en la forma mÆs eficaz y juiciosa. Esta atmósferaresulta extraæa para muchas de las Æreas de trabajo modernas.

Segœn Burkle, "la esencia de la situación traumÆtica es un sentimiento dedesamparo por parte del "yo". 13 Los profesionales en los cuidados de la salud nodeben esperar que los demÆs se comporten o sientan como ellos. Lo que una personapercibe como amenazador depende del grado de dolor psíquico que puede tolerar. Laaceptación de los derechos de los demÆs a tener sentimientos y limitacionespersonales aligeran la tensión.

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Los profesionales en asistencia medica deben utilizar tres de los principalesmecanismos de defensa y adaptación de los humanos: supresión, aceptación y humor.La supresión es la exclusión intencional de material, de los pensamientosconscientes. En este caso es la atmósfera que rodea la amenaza emocional y físicade la persona suprimida. La aceptación es el reconocimiento de que las cosasocurren mÆs allÆ del control de cada quiØn. Evita perpetuarse con los "pudo habersido y no fue". sentido del humor es la capacidad de reírse de uno mismo y de laspropias vulnerabilidades.

Las presiones de la toma de decisiones en un desastre difieren considerablementede las que afrontan los socorristas en la vida diaria. Por lo general es mÆs loque estÆ en juego, y es menor el tiempo antes de perder las opciones yoportunidades decisivas. El desastre puede describirse como una prueba de tensiónprolongada y organizada para el socorrista.

El estrØs y la ansiedad para los trabajadores en todos los niveles puedeatenuarse por medio de elementos como los siguientes:

� un programa conciso y claro contra desastres simulacros regulares yperfectamente planeados� papeles del personal perfectamente definidos� períodos regulares de relevo como descanso, bocadillos, comidas yhoras de sueæo

DespuØs de que terminó la calamidad, o cuando menos hayan pasado los periodos deimpacto y emergencia, los socorristas necesitan algœn tipo de apoyo al igual quelas víctimas; el cual incluye, tiempo para "desahogar" sus sentimientos respectoal hecho y su intervención en Øl. Tal proceso puede hacerse eficazmente en gruposcon compaæeros, y quizÆ con algœn trabajador mentalmente sanos, que tengafacilidad para dirigir y guiar los comentarios y el proceso de ventilación delgrupo. La oportunidad para realizar criticas respecto del proceso de auxiliotambiØn es una necesidad importante del personal despuØs del desastre; tambiØn esparte vital de la evaluación y revisión de los programas contra desastres, paraestar preparados eficazmente contra futuros acaecimientos. Es necesario que losprestadores de servicio cuenten con una terapia de grupo e individual disponible,que los ayude a superar las perturbaciones psicosociales despuØs de la calamidad.Hay que aceptar que los socorristas tienen los mismos tipos de reaccionespsicológicas que las víctimas supervivientes, ademÆs de las intensasfrustraciones relacionadas con su intervención en las medidas de auxilio. Estossentimientos y reacciones deben ser aceptados como algo legítimo, y tratadosabiertamente.

La œltima necesidad del personal, pero extraordinariamente importante despuØs deldesastre, es la necesidad de recibir expresiones de cariæo y reconocimiento desus supervisores y líderes. En la atmósfera de frustración, perdida y estrØscontinuo creada por el desastre, tambiØn sufren menoscabo la fortaleza del yo yla autoestima. El reconocimiento de un superior tiene un gran valor terapØutico,pues a pesar de la situación tan terrible, la persona como individuo que es, diolo mejor de si y se le reconoce y aprecia por tal acción.

Resumen

Las respuestas psicológicas a un desastre varían de acuerdo a la naturaleza deØste, la fortaleza individual y los factores ambientales. Es importante realizaren forma rÆpida y precisa una valoración de las respuestas individuales yfamiliares. La sensibilidad, flexibilidad y empatía a muy diversas emociones yreacciones son algunos de los aspectos necesarios durante el proceso deintervención. El mando debe ser tranquilo y con confianza, y las instruccionesdirectas. Cuando sea posible procure que las víctimas se dediquen a algunaactividad con un propósito especifico. En momentos de gran estrØs esimprescindible que el socorrista obtenga el reposo y el sueæo necesarios, así

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como apoyo emocional. Las redes de comunicación eficientes ayudan a aliviar lapresión y a acrecentar la capacidad de toma de decisiones de todas las personasque intervienen en las actividades de auxilio.

La capacitación y preparación previa son esenciales en todos los niveles, paraque cada uno aproveche al mÆximo las posibilidades de supervivencia física ypsicológica en un desastre. Desde el punto de vista personal y profesional lasenfermeras deben aceptar este reto.

Referencias

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6. Kinston W, Rosser R: Disaster: Effect on mental and physical state. PsychosomRes 1974;18:437-455.

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11. Huerta F, Horton R: Coping behavior of elderly flood victims. Gerontologist1978;18:541-546.

12. Lown B, Chivian E, Muller J, et al: Sounding board: The nuclear-arms race andthe physician. N Engl J Med 1981;304;726-729

13. Burkle F; Coping with stress under conditions of disaster and refugee care.Milit Med 1983; 148:800-803

Lecturas sugeridas

Glass AJ: Psychelogical aspects of disasters. JAMA 1959,171:222-225

Hoff LA; People in crisis: Understanding and Helping. Menlo Park, Calif,Addison-Wesley Publishing Co., 1978

Koegler RR, Hicks SM: The destruction of a medical center by earthquake: Initialeffects on patients and staff. Calif Med, Feb 1972;116:63-67

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9. Establecimiento y manejo de un albergue*

* Fuente: Adaptado con permiso de Disaster Services Regulations and Procedures:Disaster Health Services, ARC 3050. Washington, DC, American National Red Cross,revised February 1976, p 33.

Richard D. Mickelson, B.S.

Un desastre importante puede desplazar a grandes segmentos de la población lejosde sus sitios de residencia y de trabajo normales. En situación obliga a losgobiernos locales a brindar alojamiento, comida, atención mØdica y otrosservicios bÆsicos durante un tiempo indefinido. Los recursos combinados delgobierno y el sector privado son esenciales para realizar satisfactoriamentedicha tarea.

En circunstancias óptimas, una vez establecidos los albergues, deberían sercoordinados por directores expertos. Las autoridades gubernamentales o la CruzRoja, en una comunidad dada, quizÆ hayan asignado a un coordinador experto perono existe seguridad de que pueda llegar a tal instalación en una situación deurgencia. La experiencia ha demostrado que en muchos casos las enfermeras tienenque asumir el liderazgo. Por tal razón, el objetivo de este capitulo es seæalaralgunas medidas para auxiliar a la enfermera en las siguientes tareas:

� comprender la organización de albergues masivos y algunasdefiniciones comunes� entender cómo se determina la necesidad de un albergue� saber la forma en que se situan y seleccionan los albergues� identificar las funciones o actividades dentro de un refugio� identificar las responsabilidades de un coordinador o director dealbergue� entender y resolver los problemas y posibles conflictos de la vidadentro de uno de ellos� comprender las obligaciones de la enfermera dentro del refugio.

Es importante seæalar desde el principio que el contenido de este capitulo sebasa esencialmente en dos fuentes. La primera es la llamada Disaster ServicesRegulations and Procedures Series 1 de la Cruz Roja Norteamericana y la segunda esel texto de la Federal Emergency Management Agency’s How to Manage CongregateLodging Facilities and Fallout Shelters. 2 Todo lo relacionado con la capacitacióny la experiencia en la organización y operación de los albergues seæalados endichos documentos fueron esenciales para preparar este capitulo.

Antecedentes

Muchos países y ciudades han adoptado y publicado programas de operaciones encasos de urgencia. Estos programas por lo general definen la organización de losservicios de emergencia, en una jurisdicción dada y asignan responsabilidades adiversos departamentos y organizaciones. AdemÆs, muchas jurisdicciones hanpreparado planes específicos cuyo fin es volver expedita la respuesta local a undesastre en particular, por ejemplo, un terremoto. Un programa de emergenciaconsiste normalmente en un protocolo bÆsico y varios anexos o secciones queseæalan funciones especificas.

El proporcionar albergue a las víctimas de un desastre es un aspecto que seincluye en el anexo correspondiente a la atención masiva de la mayoría de losprogramas de emergencia. La atención masiva se define como "satisfacer lasnecesidades de las víctimas y trabajadores socorristas por medio del suministrode diversos materiales y servicios". 3 Un albergue de atención masiva es "unainstalación adecuada para brindar refugio temporal a grupos de víctimas de lacatÆstrofe que no pueden continuar viviendo en unidades familiares

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independientes". 4 Uno tambiØn a leído o escuchado hablar de otros tØrminos comocentro de evacuación, atención masiva o instalación para atención congregada perotodos son sinónimos de refugio masivo.

En muchas situaciones los refugios los establece y coordina u opera algunaautoridad junto con la Cruz Roja. Esta œltima, es una institución con normasaprobadas por diversos gobiernos para proporcionar auxilio a víctimas dedesastres y a travØs de los aæos se ha convertido en una de las organizaciones devoluntarios mÆs importantes cuando ocurre alguna calamidad. El programa contradesastres de la Cruz Roja que opera bajo las leyes locales y estatales ha sidoautorizado una y otra vez por la legislación a travØs del tiempo. Estas mismasleyes y reglamentos, los decretos presidenciales y arreglos formales e informaleshan permitido la colaboración entre los gobiernos estatales y locales ydepartamentos apropiados de la Cruz Roja.

Los distritos escolares y la división local de la Cruz Roja frecuentementecelebran algunos acuerdos respecto al empleo de instalaciones como refugiosmasivos. Se han efectuado arreglos similares con iglesias para utilizar susinstalaciones, y con los gobiernos de la ciudad para emplear edificios comocentros comunitarios, parques y zonas de recreo. La gran aceptación de talesacuerdos es comprensible, puesto que la Cruz Roja asume las responsabilidadeseconómicas y de diverso tipo siempre que dichas instalaciones se utilizan comorefugios masivos bajo su control. El acuerdo con la Cruz Roja correspondiente alsostenimiento de los refugios y centros de alimentación operados por otrasorganizaciones de voluntarios va de acuerdo con los planes predeterminados oacuerdos para un propósito especial. Por ejemplo una iglesia que tiene lainstalación, el equipo y el personal adiestrado para establecer un albergue puedecarecer œnicamente de recursos financieros. En este caso la Cruz Roja podríaaceptar las obligaciones económicas y establecer dicho refugio junto con laiglesia. Sin embargo, una de las normas bÆsicas de la Cruz Roja es "que laresponsabilidad administrativa y el control financiero son inseparables". 3 Portal razón, al asumir la responsabilidad del auxilio, la Cruz Roja exige que sedestinen todos los fondos para las medidas de socorro, y se gasten de acuerdo consus propias normas y reglamentos establecidos. Esa es la razón por la cual elsistema de registros y reportes de la Cruz Roja es de uso comœn dentro del Æreade atención masiva. MÆs aœn, los cursos de capacitación de esta institución sonmuy populares, como: "Director de Albergue" y "Proporcionando los servicios desalud de la Cruz Roja para casos de desastre".

Pese a que esta organización tiene atribuciones claras en las maniobras deauxilio en desastres naturales y otras emergencias, la relación cambia en tiemposde guerra. "En situaciones provocadas por guerras, la Cruz Roja utilizarÆ susinstalaciones y personal para apoyar y asistir en las operaciones de auxiliomasivo y las actividades de emergencia, segœn lo establecido por la OrganizaciónFederal de Auxilio en Emergencias, en la magnitud que considere posible en tantoque realiza sus otras responsabilidades y tareas escenciales." 5 Sin embargo, endicha situación, el control administrativo financiero queda en manos del gobiernofederal (de Estados Unidos en el caso particular de esta publicación.)

Para determinar la necesidad de establecer un albergue masivo

La necesidad de albergues masivos varia de acuerdo a la naturaleza y la magnituddel desastre. En situaciones normales los programas de emergencia solicitan suestablecimiento y activación por parte de los gobiernos locales junto con ladivisión de la Cruz Roja en la localidad. Por ejemplo, la llamada de alerta antela inminencia de un huracÆn en la costa del Golfo de MØxico daría como resultadola designación previa de varios albergues masivos establecidos como medidasprecautorias. Los albergues de este tipo pueden establecerse mucho antes de quese manifiesten los peligros de un incendio, una inundación, una nevada y otrotipo de tragedias. El albergue puede permanecer abierto sólo unas cuantas horassi la amenaza disminuye o funcionar por un periodo prolongado si ha habido daæos

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cuantiosos en el Ærea. Siempre que el gobierno local recomiende o lleve a cabo laevacuación de un Ærea en particular, se establecen albergues masivos. Si se lesda la oportunidad la mayoría de las personas se responsabilizan de si mismas alarreglar su estancia con amigos o familiares o en instalaciones comerciales. Sial albergue designado llegan sólo dos o tres familias, puede brindÆrseles refugioindividual en un motel u hotel, lo cual permitirÆ que se cierre el albergue.Recuerde que los albergues masivos constituyen medios de urgencia y temporalespara atender a las personas; pero su operación es muy costosa. Tan pronto como seabre el albergue, se hacen planes para cerrarlo lo mÆs rÆpido posible. Sinembargo, un refugio permanecerÆ abierto hasta que todas las familias albergadasen Øl vuelvan a sus propios hogares o se cuente con otros programas paraayudarlos.

Localización y selección del albergue

Pese a que los albergues masivos son instalaciones temporales para atenderpersonas y sin duda no son los medios mÆs adecuados para vivir, con frecuenciason la œnica forma de atender a gran nœmero de persona de forma rÆpida y eficaz;por tal razón, conviene planearlos con anticipación. La Cruz Roja recomiendaformar un comitØ en la localidad que se encargue de los planes previos aldesastre y la operación de albergues durante una calamidad o la amenaza de ella.Con anterioridad se prepara un programa de actividades por escrito que permite,cuando menos en parte, la selección de albergues satisfactorios. La planificaciónprevia al desastre es un proceso importante en muchas comunidades y detrascendencia vital para aquellas que han sufrido grandes catÆstrofes.

En la mayoría de las comunidades la predesignación de los albergues masivos esuna tarea que se realiza con la colaboración del gobierno local y la Cruz Roja.Los refugios son seleccionados con anterioridad para cada Ærea de la comunidad,con destinaciones primarias y secundarias, de este modo se puede ampliar elnœmero de refugios si así lo exige la situación.

Cuando se escoja un sitio adecuado para un albergue, en primer lugar debendeterminarse los posibles peligros para la comunidad. Si hay la posibilidad deuna inundación, no tendría sentido escoger los sitios para los refugios dentro deÆreas propensas a sufrir tal catÆstrofe. De la misma forma, resulta convenienteque los albergues se localicen lo mÆs cercanos posibles al Ærea afectada. Eltamaæo de la edificación tambiØn es un aspecto importante. Los encargados de losprogramas contra desastres consideran que un albergue pequeæo puede guarecer de50 a 200 personas. En muchas comunidades gran parte de los albergues entran enesta categoría. El albergue que pueda acomodar de 200 a 500 personas se clasificade tamaæo medio; y por arriba de la œltima cifra, es un albergue grande.Presentamos algunas consideraciones adicionales:

� Espacio para dormitorio (3 a 4.5 m† por persona)� Servicios para alimentos (cocinas para el nœmero de víctimasalbergadas y 2 500 calorías al día para cada persona).� Agua (18 litros por persona al día para todos los usos).� Instalaciones sanitarias (un baæo para cada 40 personas).� `reas de almacenamiento que puedan asegurarse.� Estancias separadas para grupos como: enfermos, ancianos y familiascon niæos de corta edad, así como espacios para oficinas.� `rea de recreo.� Zona de estacionamiento.

Una construcción no puede ser rechazada solo porque no posea alguna o mÆs de lascaracterísticas mencionadas. Muchas de las divisiones de la Cruz Roja conservanlistas organizadas de características (incluyendo los planos de la distribuciónpor pisos) de edificios escogidos como albergues. Una vez que se han localizadolas estructuras idóneas, es un procedimiento normal entablar negociaciones parasu uso y establecer tØcnicas para habilitarlos cuando sean necesarios.

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Funciones o actividades en el albergue

Las funciones o actividades varían de acuerdo al tiempo que el albergue estØ enoperación y las funciones que la comunidad no puede continuar desempeæando"normalmente", debido a los daæos ocasionados por el desastre. Algunas funcionesimportantes son comunes en todos los albergues.

Funciones Importantes Comunes

Servicio de alimentos

El alimento representa la seguridad y la sensación de que alguien se ocupa de lapersona. Comer relaja la tensión y disipa la angustia. Si se cuenta con alimentoso puede arreglarse su distribución, las víctimas que llegan, por lo generalpueden recibir una comida sencilla o un refrigerio. Cuando el albergue inicia susoperaciones, el servicio de alimentos quizÆ no estØ en funcionamiento. TambiØn sise abre un albergue como medida precautoria, tal vez no sea conveniente poner enoperación una cafetería (para proporcionar una sola comida). En estos casosnormalmente se utilizan expendios de "comida rÆpida". Poco despuØs de que seinician las funciones del albergue, el alimento suele prepararse allí mismo o sedistribuye desde estaciones fijas. Se programa el horario de servicio y elpersonal experto prepara los alimentos, los cuales son inspeccionados por lasautoridades sanitarias de la localidad. El objetivo es que el albergue cuente conun Ærea para proporcionar alimentos o que afuera de Øste exista una para quepuedan utilizarla los ocupantes. AdemÆs, hasta donde sea posible, es importantesatisfacer las necesidades especiales de alimentación de algunos grupos comolactantes, ancianos y enfermos.

Sitio para dormitorios

Los albergues se caracterizan por su falta de privacía y en ocasiones esnecesaria la vida comunitaria por el nœmero de personas que se encuentran enellos. Para dormir se requiere mÆs tiempo y espacio que para realizar otrasactividades y por tal razón todos los arreglos para los dormitorios influirÆn enla organización física del espacio dentro de la instalación y la programación deotras actividades. A menudo el espacio para dormitorios se establece en losgimnasios de las escuelas o algunas estancias semejantes en edificios comocentros de la comunidad. Si se cuenta con un solo espacio para dormitorios, seasignan las posiciones de tal forma que en un extremo del Ærea estØn los varonesy en el otro las mujeres solas, y los grupos familiares en la zona intermedia. Laposición recta es la que se recomienda para dormir. La idea es aumentar lasdistancias y disminuir el riesgo de infección aerógena. Si se cuenta con variasestancias, es posible separar a los grupos a la hora de dormir. Hay que tenerconsideraciones especiales con niæos, ancianos y enfermos, pues necesitan mÆshoras de sueæo que el adulto promedio. Posiblemente, en un principio no secontarÆ con un nœmero suficiente de camas o de catres para todos los ocupantes.Si existe un nœmero limitado de ellos, serÆn asignados a la estación de auxilio ya los ancianos. La mayoría de los ocupantes pueden estar mÆs cómodos si seutilizan las esterillas de gimnasios, mantas, tapetes o el material de caja decartón. Muchas víctimas, en especial las que han tenido ya experiencia enevacuaciones llevarÆn sus propias ropas de cama o bolsas de dormir.

Servicios MØdicos

Los servicios mØdicos tienen como tarea procurar que los enfermos y lesionadosreciban atención esencial; planificar las medidas de protección de la salud, ybrindar apoyo emocional. Son esenciales la supervisión mØdica y los programas deenfermería por 24 horas continuas para conservar los estÆndares y asegurar lacalidad de la atención. Los servicios mØdicos y asistenciales deben tener la mÆsalta prioridad en la distribución de recursos. Una vez mÆs, las necesidadesvarían de acuerdo a la naturaleza y magnitud del desastre.

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Los ocupantes del albergue normalmente acuden a sus propios mØdicos o a otropersonal clínico ya de los hospitales u otras instalaciones de tratamiento dentrode la comunidad. Las enfermeras en los refugios pueden hacer referencia a otrasorganizaciones y hospitales. Si las autoridades mØdicas de la localidad decidenque el albergue debe atender a enfermos muy graves o lesionados habrÆ queestablecer enfermerías y puestos de socorro temporales. Se ha sabido de casos enque todo el conglomerado de un asilo tuvo que ocupar un albergue. En estos casos,se da al personal de esa institución un Ærea separada junto a la zona deservicios medicas en donde pueden atender a sus pacientes.

Servicios Familiares

A menudo las personas o las familias llegan al refugio porque necesitan algo mÆsque un sitio temporal para comer o dormir. La Cruz Roja tiene la responsabilidadde satisfacer algunas necesidades de emergencia de cada familia o persona,individualmente despuØs del desastre. El auxilio se presta para satisfacernecesidades comprobadas: para que los miembros de una familia vuelvan a vivir enunidad. Normalmente las personas que prestan ayuda no estÆn presentes en elmomento en que se abre el albergue; no obstante, tan pronto como se determina lanecesidad se asignan trabajadores a cada caso y el trabajo comienza. Todo elauxilio de emergencia se suministra como una dÆdiva y no como un prØstamo. Cadacentro local de la Cruz Roja puede suministrar información relacionada con lacapacitación necesaria para auxiliar en casos de emergencia.

Asesoramiento psicológico

Los servicios de orientación y consejo normalmente pueden ponerse a disposiciónde los ocupantes del refugio segœn sus necesidades. A menudo trabajan comovoluntarios profesionistas como: psiquiatras, psicólogos, enfermeras,trabajadoras sociales, trabajadoras en salud mental, orientadores vocacionales yclØrigos. Las víctimas con posibles alteraciones psiquiÆtricas pueden serenviadas a otras instituciones para valoración u hospitalización si no se adaptana la vida en el albergue. Este servicio tiene como finalidad aminorar lasreacciones de angustia mental de quienes sufren las circunstancias y evitar quelos problemas psicológicos de las personas alteradas afecten a otras e impidan suajuste satisfactorio a la vida en el refugio.

Recreo y actividad de Religiosas

Una de las tareas mÆs difíciles en la coordinación de un refugio es mantenerocupada a la gente. Son de enorme importancia las actividades planeadas dentro yfuera del refugio y deben iniciarse tan pronto sea posible. Algunas actividadesespeciales como; cuidar a los niæos de corta edad y a los ancianos, ejerciciospara estar físicamente en forma, enseæanza de tØcnicas de adiestramiento, artes yoficios, películas rentadas y actividades sociales ayudan a que el tiempotranscurra mÆs rÆpido y mejoran el estado de Ænimo, y reducen la ansiedad.Controlan la conducta indeseable y no productiva como el juego de azar, las riæasy la vagancia. Las actividades religiosas pueden ser establecidas en unos cuantosdías. Si no se cuenta con servicios religiosos, cabe entablar plÆticas con temasde gran contenido espiritual, cantos y períodos de meditación silenciosa. Sinembargo, hay que recordar que aunque se trata de que los ocupantes del albergueparticipen en estas actividades, no debe forzÆrseles a hacerlo. La participacióndebe ser voluntaria. Algunas personas prefieren estar solas.

Administración

Los procedimientos de administración sistemÆtica, registros y reportes son devital importancia para el funcionamiento adecuado de cualquier refugio, ayudan allevar un control y un recuento de los ocupantes de las funciones y actividadesde apoyo. Deben instituirse desde que comience a funcionar el albergue ycontinuar hasta que termine su operación.

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Consideraciones de apoyo

AdemÆs de las principales funciones comunes de todos los albergues hay quemencionar algunos servicios de apoyo que van desde el suministro de agua hasta ladescontaminación.

Agua

El agua normalmente no constituye un problema, pero junto con la atmósfera y elaire adecuados es el elemento requerido por los ocupantes. Por tal motivo, esimportante determinar inmediatamente el volumen de agua de que dispondrÆ elrefugio. Se necesita una cantidad mínima para evitar la deshidratación, y si esposible para combatir incendios, lavar la ropa, utilizar en las instalacionessanitarias y la cocción de alimentos. Las autoridades sanitarias de la localidadtienen la responsabilidad de asegurar el suministro de agua potable.

Medidas sanitarias

Los refugios que se encuentran muy saturados requieren de medidas sanitariasestÆndares lo mas elevadas posible para evitar la diseminación de enfermedades ymantener la moral de sus ocupantes. Cuando se asignan tareas y responsabilidadeshay que recordar que la población en general a menudo tiene pocos conocimientosde lo que son las medidas sanitarias. Una vez mÆs estas instalaciones sonresponsabilidad de las autoridades locales.

Ventilación

La ventilación no representa un problema grave en muchos refugios, pero es demÆxima importancia contar con aire puro. Se necesita saber el tipo de problemasque pueden surgir cuando se cierran puertas o ventanas durante el mal tiempo ocuando se cuenta con energía limitada para la circulación de aire,acondicionamiento o calefacción

Energía y luz

Se necesita controlar el empleo de la energía elØctrica, pues a veces es poca laque llega o estÆ expuesta a sobrecargas o interrupciones intermitentes. Inclusocuando no existen estos problemas debe hacerse el esfuerzo por conservarla. Hayque recordar tambiØn que la ventilación tiene mayor prioridad que la iluminacióny por ese motivo el primer uso que debe dÆrsele a la energía elØctrica serÆ poneren operación el sistema de ventilación.

Comunicaciones

No puede insistirse demasiado en la importancia de las comunicaciones, pues tantola externa como la interna son vitales. La primera constituye un vinculo con elmundo exterior como una fuente de orientación y un factor esencial para eldesempeæo de las funciones diarias del refugio. La comunicación interna conservaa los ocupantes informados de todo lo œltimo que ocurre en el exterior, y losaspectos de orientación bÆsica como sus deberes, responsabilidades y las normasque rigen la vida dentro del albergue.

Seguridad

Es esencial conservar un comportamiento ordenado. La seguridad rutinaria y elmantenimiento del orden en las funciones son tareas desempeæadas por el personaldel albergue; los aspectos de mayor urgencia son responsabilidad del personallocal que vela por el cumplimiento de la ley.

Prevención de incendios

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El congestionamiento humano y la posible carencia de agua convierten al fuego enuna gran amenaza contra la seguridad. Algunos refugios cuentan con capacidad paralos servicios locales contra incendios, pero aœn así hay que establecer vigiascada veinticuatro horas dentro del albergue.

Descontaminación

En caso de un accidente atómico o industrial de otro tipo en el que sea necesariala evacuación, habrÆ que establecer unidades de descontaminación cerca delrefugio o como parte de Øl. Las autoridades gubernamentales son las encargadas dedesignar los sitios para el refugio y la descontaminación y tambiØn de lacapacitación y la asignación del personal de vigilancia. El proceso deplanificación previa al desastre suele ser un esfuerzo coordinado entre laspartes que intervienen, el gobierno, las autoridades mØdicas y la Cruz Roja. Elpersonal del refugio por lo general no lleva a cabo el procedimiento dedescontaminación. En los albergas de la Cruz Roja, el personal de serviciosmØdicos complementa el sistema ya existente en la comunidad para proporcionar loscuidados de la salud. Para este fin, la Cruz Roja ha establecido algunos cursosde capacitación adicional para proporcionar atención en casos de contaminaciónradiológica. Consœltese el capítulo 7 en donde encontrarÆ la informacióncorrespondiente a estos cursos.

Responsabilidades del director de un albergue

El director de un albergue es el responsable de su organización y funcionamientogenerales. Él tiene como tarea coordinar todas las funciones para que se ejecutende manera ordenada y oportuna. Un buen director realiza simultÆneamente el papelde administrador, supervisor y líder. Como administrador debe obtener cualquiertipo de suministros o especialidad mØdica no disponibles dentro del refugio.Obviamente una sola persona no puede encargarse de todo. Como supervisor debedelegar rÆpidamente autoridad a sus asistentes para que desempeæen algunasfunciones operativas. Los ocupantes acuden a Øl en busca de su orientación yconfianza, por tal motivo, los supervisores de las funciones necesitan laasistencia y coordinación de sus esfuerzos y para ello el director hace uso desus cualidades de líder.

Las principales funciones como los servicios familiares, cuentan con unsupervisor del mÆs alto nivel que se encuentra en las oficinas situadas afueradel albergue.

Los supervisores de las funciones se reportan ante su homónimo general para todoslos asuntos tØcnicos referentes a la forma mÆs adecuada de llevar a la practicasus responsabilidades y de las decisiones normativas de las cuestiones tØcnicas.El director del albergue, como supervisor de las funciones, es un administradorque se ocupa de que los servicios sean suministrados de manera apropiada yoportuna a los ocupantes del refugio y no de decidir las políticas para dichosservicios. Sin embargo, este supervisor de las funciones estÆ a las órdenes de eldirector, en lo concerniente a los asuntos administrativos. Esta comunicaciónincluye aspectos como horas, estadísticas, progreso de las tareas y problemas conotras funciones en el albergue que no se pueden resolver directamente con otrossupervisores.

Si se ha escogido y entrenado con anticipación al personal de coordinación delalbergue, normalmente un plan organizativo estarÆ listo para comenzar a operar,por otra parte, si la enfermera apenas lo estÆ organizando cuando se abre elalbergue, tendrÆ que concentrarse en las necesidades mÆs inmediatas. DespuØs deiniciar labores es importante organizarlas.

Distribución de espacio

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En circunstancias normales, el director del albergue colabora con lossupervisores de las funciones disponibles en la formulación de un plan dedistribución del terreno. No existe un solo modelo para la distribución delespacio El plan varia de acuerdo al tamaæo y la forma del albergue, el nœmero deocupantes y el tiempo que permanecerÆ funcionando. Otra consideración es si en elalbergue se concentrarÆn instalaciones como centro de alimentación fijo, unaenfermería temporal o una unidad de descontaminación.

La oficina del director y de administración debe estar ubicada en un sitiocØntrico y es conveniente que se les identifique con facilidad y a ella puedanllegar ocupantes, visitantes y personal de servicios. Normalmente cerca de laentrada principal se sitœa el cubículo de registro y la oficina de mensajería.Los servicios mØdicos deben ser accesibles para los ocupantes y ano así ofrecerprivacía y tener tamaæo adecuado para guardar allí todos los materialesnecesarios. Los servicios familiares requieren de las mismas consideraciones. Sino se cuenta con estancias separadas para estas dos funciones, habrÆ que utilizarmamparas o canceles para separarlas.

El Ærea de servicios de alimentos estarÆ determinada por las instalaciones de lacafetería y el sitio donde se localicen. Cuando se utiliza un gimnasio u otrazona de gran tamaæo para dormitorios habrÆ que separar dicha sección de las Æreasde actividad por medio de una barrera o de un espacio físico intermedio. Ladisposición anterior tiene importancia especial si se utiliza los dormitorios porturno.

El espacio para actividades recreativas y religiosas debe asignarse con base enlas actividades planeadas para las instalaciones disponibles, como: un auditorioo salones de clase, o para deportes al aire libre y Æreas de juego. Las zonas dealmacenamiento se escogerÆn de acuerdo a la disponibilidad de estancias ogabinetes que pueden cerrarse con llave y candado.

Si se pretende utilizar el refugio para una actividad centralizada como unaestación fija de alimentación, puesto de socorros o enfermería temporal o unaunidad de descontaminación, las autoridades deben prestar consideración especialal flujo y transito de personas que circularan por el albergue. AdemÆs, paraconservar un "acceso controlado", habrÆ que separar algunas actividades de otrasfunciones e identificarlas con toda claridad.

Programación del personal

El director del albergue es responsable de que exista el nœmero necesario depersonal para operar el refugio y brindar los servicios segœn se vayanrequiriendo. Dicha responsabilidad algunas veces es sólo indirecta para ciertasfunciones, por ejemplo, los servicios mØdicos, dado que la programación de Østasse efectœa en consulta con el director.

Se necesitan en promedio unos 47 miembros del personal para que funcione unalbergue día y noche con 200 ocupantes. (tabla 9-1). Estos œltimos que por logeneral pueden desempeæar 85% de los trabajos, son la fuente principal delpersonal. Un coordinador de voluntarios debe reclutar a personas para asignarlasa tareas específicas. En caso de que se necesite contratar personal, estacontratación debe ser coordinada por la oficina central, de la cual el directores responsable.

La oficina del director y la estación de enfermería deben trabajar las 24 horas.Se destinan horarios específicos para otras funciones, que se limitan a las horasdiurnas y a las primeras horas de la noche.

En algunos países funcionan organizaciones de voluntarios que participan en laslabores de auxilio en desastres; algunas de ellas estÆn afiliadas a algunareligión, y su objetivo principal es brindar servicios mÆs eficientes a lasvíctimas. Con frecuencia la Cruz Roja de la localidad es quien coordina los

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esfuerzos de tales organizaciones. TambiØn existen algunos clubes de radioaficionados que prestan voluntariamente sus servicios y tambiØn equipo decomunicación privado para que se emplee en los albergues.

Es importante considerar la posibilidad de establecer un consejo de orientaciónsi se prevea que el albergue funcionarÆ por largo tiempo. El consejo es un grupopequeæo de estructura informal integrado por ocupantes del refugio queconstituyen una fuente de información y de opinión para el director.

Mecanismos para obtener material y equipo

El director es el encargado de establecer un sistema para controlar la compra yla distribución de materiales y equipo. El sistema puede ser centralizado odescentralizado y se basa en el tamaæo del refugio y el tiempo calculado de suoperación. La responsabilidad económica es de mÆxima importancia. En operacionespequeæas pueden establecerse cuentas de crØdito con los vendedores locales. LaCruz Roja utiliza una "órden de compra" para adquirir todos los suministros y elequipo; la cual tambiØn se emplea en los servicios familiares y mØdicos paracualquier auxilio individual que se preste a los ocupantes del albergue. Enoperaciones mayores se establece la adquisición central de los productosnecesarios y e] director solicita la entrega de los artículos de esa fuente.

TABLA 9 - 1 Muestra del patrón de asignación personal en un Albergue paraatención masiva

Función/Cargo NœmeroAdministración

Director 1

Asistente del director 2

Empleados de oficina* 1

Seguridad* 3

Mensajeros y Encargados de comunicación* 3

Coordinador de voluntarios* 1

Coordinador de transporte* 1

Recepción/archivista* 3

Servicios de salud y mØdicos

Medico (de servicio) 1

Enfermera 3

Auxiliar (primeros auxilios)* 3

Personal de oficina* 1

Servicios familiares

Supervisor 1

Entrevistadores 3

Servicios de alimentación

Cocinero 1

Asistente de cocinero* 3

Auxiliar de cocina* 4

Mesero* 3

Dormitorios

Supervisor* 1

Recreación

Coordinador de actividades* 3

Mantenimiento del edificio

Supervisor 1

Conserje* 2

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Suministros

Encargado de almacØn* 1

Total 47

Notas: La muestra estÆ diseæada para un alberquecon 200 ocupantes, que funcione día y noche. Lascifras son variables y no incluyen actividadescomo las rondas nocturnas o de prevención contraincendios. Muchas de las funciones o actividadesobligan a la formación de "equipos" que laboranmedio tiempo. Tiempo

*Cubierto por lo ocupantes del albergue

Fuente: Adaptado con permiso de la Cruz, RojaNorteamericana,Preparación de registros y comunicados

Los procedimientos administrativos sistemÆticos son necesarios e importantes;pues permiten llevar un control y un recuento de los ocupantes y de los serviciosde apoyo. El director tiene la responsabilidad directa en esta Ærea. Losregistros exactos son œtiles para preparar los reportes requeridos y por ello esimportante que en todos los servicios y actividades se lleven libros de entradasy salidas. La Cruz Roja utiliza formas estÆndar para registro y reportes. Sinembargo, si no se cuenta con tales formas, la información se registrarÆ en unalibreta de notas o de alguna otra forma.

Los registros (recuadros 9-1) deben contener información actualizada y precisa,como nombres y apellidos de la familia, edad, sexo, estado civil de losintegrantes, nœmero telefónicos y dirección previa al desastre, los miembros dela familia que no se encuentren dentro del albergue e información mØdica. Alabandonar el refugio, habrÆ que obtener el domicilio y el nœmero telefónico delsitio en donde vivirÆ la (s) persona (s) despuØs de desastre. La forma mencionadapuede utilizarse para seæalar la ubicación de un ocupante dentro del albergue ysi la persona voluntariamente ha desempeæado tareas del personal.

Cada día el director debe enviar un reporte estadístico (recuadro 9-2) a lasoficinas generales, de quien el recibe órdenes directas. Dicho reporte contieneel nœmero de personas albergadas, el nœmero de comidas servidas, el de personasque han recibido tratamiento mØdico y los problemas principales que han surgido.TambiØn incluye el nœmero de miembros del personal que operan el refugio. Elcomunicado por lo general se transmite antes por telØfono y mÆs tarde por correoo por medio de un mensajero.

Otros registros incluyen a veces las tarjetas de entrada y salida del personal,listas de equipo prestado o rentado y promesas de pago. Es posible que que lasoficinas generales deseen recibir comunicados de las promesas de pago, de unaforma programada.

Lista de funciones del director

DespuØs de recibir la notificación oficial para abrir un albergue el directoracude inmediatamente al edificio o instalación destinada para ese fin. El primermiembro del personal directivo que llegue al sitio se hacer cargo del refugiohasta que sea relevado por alguien mÆs calificado. A continuación presentamos unalista de las funciones que debe desempeæar el director elaborada por la CruzRoja:

� Establecer y mantener comunicación con las oficinas generales.� Emprender medidas para la identificación del albergue y de supersonal.� Nombrar asistentes para delegar responsabilidades.� Controlar la entrada y comenzar el registro.

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� Distribuir el espacio y comenzar la organización.� Establecer los servicios mØdicos de urgencia y la selección de losocupantes que llegan.� Establecer los procedimientos de seguridad, y normas contraincendios.� Elaborar un inventario de los materiales disponibles y ordenar losnecesarios, así como el equipo, a las oficinas generales.� Hacer los arreglos para el cuidado de mascotas en caso necesario.� Emprender medidas para hacer cumplir la ley y brindar proteccióncontra incendios.� Establecer los horarios de operación diaria.� Poner en marcha todos los grupos funcionales y coordinar susactividades.� Reclutar personal adicional segœn se necesite.� Establecer relaciones apropiadas dentro de la comunidad inmediata.� Establecer los libros de registro de entradas y salidas, y losprocedimientos para llevar estos registros.

Problemas y conflictos de la vida en un albergue

Problemas Generales

La vida en un albergue masivo se ha descrito como insatisfactoria en el mejor delos casos. Los extraæos con muy diferentes orígenes y estÆndares de vida se venforzados a vivir unos con otros. La conducta social varía con cada familia.Muchas víctimas se perturban por los efectos del desastre, la alteración de suspatrones de vida y la incertidumbre del futuro. Otros se preocupan por laseguridad de sus familiares que no estÆn con ellos y con quienes no puedenponerse en contacto. Otros mÆs pueden sufrir perturbaciones emocionales,psicológicas desde antes del desastre y pueden haberse agravado sus problemas.Todo ello es complicado por la naturaleza poco familiar y restrictiva de la vidaen el albergue, la falta de privacidad y de sueæo y los cambios en los hÆbitos dealimentación.

La mayoría de los ocupantes terminan por adaptarse adecuadamente a la vida en elalbergue. Sin embargo, otros generan problemas y son exigentes. Por esa razón esescencial establecer normas y reglamentos bÆsicos para la vida en comœn yprocurar que se cumplan. El director debe tener control inmediato de lo queocurre en sus dominios para evitar todo tipo de problemas. Junto con las medidaspara imponer la ley, Øl debe controlar la conducta personal que genere alteracióncomo: consumo de alcohol y otras drogas, el comportamiento sexual, peleas, juegosde azar, tabaquismo y el empleo inapropiado de los suministros y el equipo.

Entre las medidas que deben estar a la orden del día, tenemos los primerosauxilios psicológicos para personas que sufren reacciones mÆs duraderas y gravesal estrØs. No es posible que en el albergue se siga un programa total de saludmental, no obstante el tratamiento eficaz (Información y dirección), la simpatía,interacción amigable con los demÆs y el ocupar a las personas en algo œtil puedeservir de mucho para estabilizar la situación.

QuizÆ el problema mÆs comœn sea el de las mascotas que acompaæan a suspropietarios al albergue. Por consideraciones a la salud y la seguridad no debepermitirse que compartan el mismo espacio que las personas (excepto los perroslazarillos para ciegos y sordos). El cuidado de las mascotas puede arreglarse conalguna sociedad humanitaria, de rescate de animales y con veterinarios. Muchaspersonas consideran a sus mascotas como parte de la familia y no aceptan estarlejos de ellas. Por tal motivo, si el espacio lo permite, habrÆ que delimitarotras Æreas o incluso construir un lugar para las mascotas. Muchos ocupantes delalbergue pueden conservarlas en los vehículos que utilizan para la evacuación. Esuna prÆctica comœn que un miembro de la familia permanezca en el vehículo pormotivos de seguridad, ya que suele contener las posesiones personales de la

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familia.

RECUADRO 9 - 1 Registro en un Albergue

American Red CrossApellido de la Familia Problemas mØdicos

Nombres Edad � Muerte� Lesión�Hospitalización

Enviado a laenfermera

Varón

Mujer (incluya el nombre de soltera)

Hijos que se encuentran en el hogar

Miembros de la familia que no estÆn en elalberque (se desconoce su localización)ARCHIVO MAESTRO DEL. ALBERGUEFuente: Reimpreso con permiso de la Cruz Roja Norteamericana.

REGISTRO EN EL ALBERGUE ESTABLECIDO EN CASOS DE DESASTRE

Ubicación del Alberque

Nœmero telefónico Fecha de llegada

Dirección y telØfono antes del desastreYo Autorizo (no autorizo)_ la revelación de la información anteriorcorrespondiente a mis datos personales o estado general

Firma______________________________________________________________________

Fecha de salida del albergue______________________Hora de salida del albergue_______________________

Dirección y nœmero telefónico despuØs del desastreFORMA DE LA CRUZ ROJANORTAMERICANA 5972 (5-79)

RECUADRO 9 - 2 Comunicado de Actividades de Atención en el Albergue

Cruz Roja REPORTE DE ACTIVIDADES EN LA ATENCIÓN MASIVA DURANTE DESASTRE

Prepare dos copias conserve una y envíe el original al encargado de la atenciónmasiva________________________________________________________________________Nœmero de registro________Nœmero de reporte__________Fecha del reporte_________Localización________________________________ Nœmero Telefónico______________Tipo de instalación Albergue Centro de alimentación fijo Unidad móvil OtrosNœmero de los ocupantes (de ser pertinente)Comienzo del día____ Final del día______PØrdidas netas_______Gananciasnetas_____Alimentación: Fija MóvilNœmero de alimento: desayuno_______ Comida_______ Cena______Refrigerios________________________________________________________________________________

Asistencia mØdicaNœmero de personas enviadas al hospital________________________________________Nœmero de personas que recibieron tratamiento medico_____________________________________________________________________________________________________

Suministros:Copias agregadas de Requisición de materiales (Forma 253-B), MemorÆndum para

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suministros Forma 2000-B) Inventario de propiedades no disponibles (Forma 2349)y documentos de recepción.__________________________________________________________________________

Personal asistencial:Nœmero de personal a sueldo________________ Nœmero devoluntarios____________________________________________________________________________________________Principales problemas, seæalamientos o comentarios (si requiere un espacioadicional utilice el reverso de la hoja)

Nombre y cargo de Firma de las la persona a cargo personas a cargoFORMA DE LA CRUZ ROJA NORTEAMERICANA 5922-5-79

Fuente: Reimpreso con permiso de la Cruz Roja Norteamericana

Problemas de Normatividad

El director del albergue no es un legislador, sin embargo, no seria raro quesurgieran algunos problemas relacionados con las normas establecidas. Por ello,no puede destacarse lo suficiente la importancia del adiestramiento formal.Incluso en tales situaciones, si existe alguna duda el director debe siempresolicitar a las oficinas generales que envíe un supervisor (algœn departamentooficial, la Cruz Roja u otra organización de voluntarios). Las normas sonvariables. Por ejemplo, en un albergue operado por el gobierno, se considera aldirector como "una extensión del gobierno local". 2 Por otro lado la Cruz Roja "noacepta donativos económicos en un albergue". 3 Las personas que desean hacer unacontribución deben enviarla por medio de un cheque a las oficinas locales de laCruz Roja. Es importante recordar siempre que usted como enfermera puedesolicitar orientación, dirección y control.

Conflictos potenciales

Ya sea de forma consciente o inconsciente, toda opinión que se da y decisión quese toma, se basa en creencias, actitudes y valores. Existen lugares en donde sereœnen todo tipo de personas. ¿Por quØ el albergue debe ser diferente? Lascreencias y prÆcticas religiosas y culturales son variables. Para un mundo que yase encuentra en total confusión la vida en un albergue agrega un toque deextraæeza y congestión, ademÆs de un futuro incierto. Todo el personaladministrativo debe adoptar una actitud imparcial y acrítica. Los posiblesconflictos pueden disiparse por medio del entendimiento bÆsico de los valores ysu esclarecimiento y la actitud de escuchar con interØs al interlocutor.

El papel de la enfermera en un albergue

La operación adecuada de un albergue incluye el mantener la buena salud de susocupantes y por tal motivo, la enfermera se convierte en un miembro integral delpersonal administrativo y de trabajo. Ella debe participar en el proceso de tomade decisiones desde que el refugio comience sus operaciones. Todas lasactividades de los servicios mØdicos y asistenciales deben coordinarse con los delas autoridades sanitarias locales y la comunidad mØdica. Dichas actividadespueden dividirse en fases de valoración, planificación, ejecución y evaluaciónfinal.

Valoración

La naturaleza y magnitud del desastre son los factores que determinan lasactividades de los servicios mØdicos y asistenciales, las cuales varían deacuerdo a los peligros reales o posibles para la salud, el nœmero de heridos yenfermos, la gravedad de las lesiones y enfermedades, el nœmero de damnificadossin hogar, la edad de los habitantes del refugio y los servicios mØdicos yasistenciales disponibles. Por ejemplo, un desastre que ha destruido o

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neutralizado los recursos mØdicos y de salud en la comunidad, puede generarnecesidades muy diferentes de otro que no los haya afectado. Teniendo enconsideración lo anterior, la distribución de espacio se define dentro delalbergue, los suministros adecuados deben estar con la mayor rapidez posible. Suscantidades deben bastar para la operación inicial del albergue hasta que puedanobtenerse mas. El ApØndice 9-A incluye las listas de los componentes de unestuche muestra para refugios. Es necesario recordar los objetivos de losservicios asistenciales y mØdicos en el albergue:

� brindar apoyo emocional� proteger la salud� evitar enfermedades� ofrecer un medio temporal de atención a las víctimas hasta que lafamilia reanude sus patrones de vida normales

Planificación

Durante el proceso de planificación, los participantes deben de preveer algunosde los problemas mÆs comunes que surgen en los albergues.

� presencia de enfermos crónicos que dependen del uso continuo demedicamentos especializados, y que llegan al albergue sin susmedicinas o con cantidades muy pequeæas� incidencia normal de enfermedades, incluyendo algunas crónicascomo: diabetes y cardiopatías� la diseminación de enfermedades contagiosas por personas que lasllevan al albergue o que surgen despuØs de ponerlo en funcionamiento� reacciones emocionales y físicas al estrØs.

Son esenciales la supervisión mØdica y los planes para atención de enfermeríapermanente, es decir, las 24 horas. Es necesario que estØ presente cuando menosuna enfermera titulada en cada periodo de guardia, y que se le designe comoenfermera a cargo. El nœmero y tipo del resto del personal asistencial dependerÆdel tamaæo del refugio, el nœmero y gravedad de enfermos y lesionados y lascondiciones especiales de salud entre los ocupantes. En situaciones con un nœmeroreducido de personas sin problemas de salud, suelen hacerse arreglos para teneruna cobertura telefónica. TambiØn deben precisarse las tØcnicas para atender alos enfermos heridos o muy graves. ¿A quØ hospital o puesto de socorros deberecurrir? ¿QuiØn se encargarÆ de la transportación? ¿Cuales son las líneas decomunicación existentes?

RECUADRO 9 - 3 Registro de pacientes durante desastre

Deben hacerse arreglos para la requisición o compra de los suministros y en elloshay que incluir planes para permitir su almacenamiento de forma segura. A vecesse necesita improvisar algœn equipo, prestarlo o rentarlo. Las cantidades deequipo material necesario se basan en la valoración inicial de la situación.

Algunos reportes deben elaborarse diariamente, como el nœmero total de enfermos ylesionados. Se llevan registros individuales de todos los ocupantes que recibenatención (recuadro 9-3). Los pacientes que son enviados o transferidos a otrasinstituciones mØdicas o de salud deben llevar consigo su documentación.

Ejecución

Tan pronto comience a funcionar el albergue, se inicia la selección de losocupantes que van llegando. Es necesario alertar al personal mØdico respecto aproblemas que requieren atención inmediata, aislamiento o transportación a otrasinstituciones asistenciales.

179

La enfermera debe de hacer las visitas mØdicas regulares como parte del programadiario y establecer un sistema para vigilar los problemas de salud y mØdicos delos ocupantes. TambiØn debe laborar en forma muy directa con el director y otrossupervisores para mantener los servicios medicas regulares y cumplir con los mÆsaltos estÆndares sanitarios. Las responsabilidades de la enfermera a cargo alparecer nunca terminan. El ApØndice 9-B incluye una lista de la Cruz Roja, comomuestra.

Evaluación final

El proceso de evaluación es constante y se lleva a cabo durante toda laoperación. Es necesario revisar su evolución por medio de interacciones diarias,conferencias una a una y reuniones rutinarias del personal. TambiØn se reunirÆ lavaloración final de los reportes narrativos que por lo general se les piden atodos los supervisores a partir de las primeras entrevistas, segœn convenga. La"lección aprendida" constituye una base para mejorar la eficacia de lasoperaciones futuras.

Referencias

1. Disaster Services Regulations and Procedures Series, ARC 3000-3099. WashingtonDC, American Red Cross, Revised May 1980.

2. How to Manage Congregate Lodging Facilities and Fallout Shelters. FederalEmergency Management Agency, 1981-728-877, p. 81.

3. Disaster Services Regulations and Procedures: Administrative Regulations, ARC30003. Washington, DC, American Red Cross. Revised January 1984, pp. 4,10.

4. Disaster Services Regulations and Procedures: Shelter Management: A Guide forTrainers, ARC 3074. Washington, DC, American Red Cross, August 1976, p. 3.

5. Statement of Understanding Between the Federal Emergency Management Agency andthe American National Red Cross, ARC 2267. Washington, DC, American Red Cross.Revised August 1983, paragraph L.

6. National Voluntary Organizations Active in Disaster, Washington DC, AmericanRed Cross. Revised April 1982.

Lecturas sugeridas

A Handbook for Local Governments, CPGI-6. Federal Emergency Management Agency,1981. California Eartquake Response Plan (Draft). Sacramento, Calif, State ofCalifornia Office of Emergency Services, July 1983.

Church Response to U.S. Disaster. New Windson, Md, Church World Services DomesticDisaster Office, July 1978.

Country of San Diego Emergency Plan. San Diego, Unified San Diego CountryEmergency Service Organization, August 1983.

Guide for the Development of a Mass Care/Shelter Annex/Support Plan. Sacramento,Calif. State of California Office of Emergency Services, March 1979.

Nuclear Power Plant Emergency Response Plan. San Diego, Unified San Diego CountryEmergency Service Organization, December 1980.

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ApØndice 9-A: Botiquín de primeros auxilios para albergues

Los siguientes materiales comprenden el botiquín de primeros auxilios paraalbergues. Estos artículos deben reunirse y empacarse previamente en cajas decartón o recipientes de fÆcil distribución y uso, marcadas con toda claridadÚSESE SÓLO EN UNA EMERGENCIA. Es importante que cada aæo se elabore un inventariode verificación y se repongan los objetos deteriorados.

Cantidad Equipo y materiales2 delantal/"overol" (de papel)

5 bolsas de papel manila o iguales

5 bolsas grandes de plÆstico para basura

4 paquetes bolsas chicas de plÆstico con jareta

2 bacienetas "en riæón"

1 bacín de plÆstico para lavar manos

2 pilas para lamparilla de mano

1 lamparilla de mano

6 cojines absorbentes para cama, desechables

1 cómodos de plÆstico

2 mantas para niæos

1 juego de biberones (desechables)

12 biberones (con mamilas y tapas)

1 cepillo para biberones

2 velas

1 abrelatas (con destapador)

25 vasos desechables (para bebidas calientes y frías)

3 paquetes paæales desechables (1) pequeæos; (1) grandes; (1)medianos

1 agarraderas para cocina

1 botellón o bolsa para agua caliente

2 paquetes paæuelos desechables

2 paquetes de cerillos, recipiente o libro

25 periódicos doblados (opcional)

4 termómetros (universal con libreta de anotaciones)

1 jarra de agua

1 pala (opcional)

12 alfileres de seguridad grandes

1 lata polvo limpiador (ajax o igual)

12 toallas sanitarias (paquete individual)

1 par tijeras de punta roma

1 rollo cinta para cubrir (de 1 pulgada de ancho)

4 termómetros (universales con cubierta desechable)

2 rollos papel sanitario

1 rollo toallas desechables

1 pinzas

1 estetoscopio

1 esfigmomanómetro

Material del botiquín para primeros auxilios

2 vendas elÆsticas de 7.5 cm de ancho

2 vendas de 5 cm kling

1 vendas de 7.5 cm kling

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2 vendas elÆsticas de reserva

2 vendas triangulares

100 "benditas" (curitas) o iguales

10 benditas tipo mariposa grandes y pequeæas

20 abatelenguas (envueltas individualmente) torundas dealgodón

3 apósitos grandes protectores

100 apósitos estØriles (10 cm x 10 cm)

100 torundas con alcohol

1 caja aplicadores con punto de algodón o iguales

1 rollo cinta de 5 cm de ancho no alergØnico

1 rollo cinta de 2.5 cm antialergØnico

50 toallas (tipo Wash-&-Dri o iguales)

50 toallas (humedecidas en jabón antisØptico)

4 bolsas de hielo desechables-compresas helados

20 cojincillos para los ojos

1 jabón líquido

4 compresas calientes

Medicamentos

1 frasco antiÆcido (Mylanta)

1 frasco colirio o solución salina normal

1 paquete tabletas antiÆcidas (Mylanta)

1 paquete bicarbonato de sodio

1 tubo pomada antibacteriana (Neosporin)

1 frasco alcohol al 70% 240 ml.

1 frasco aspirina con 100 tabletas de 25 mg.

1 caja almidón de maíz

2 frascos caolinpectina (Kaopectate)

8 cubos azœcar (u ocho paquetes)

1 frasco enjuaga bucal

1 frasco aceite de clavo

1 tubo vaselina

1 frasco pediculocida

4 botes Seven-up

1 frasco acetaminofen tabletas de 325 mg.

500 ml. solución salina normal (disolver una cucharadita cafeterade sal de mesa en 500 ml. de agua)

1 frasco de tilenol liquido (para niæos)

1 frasco aspirinas para niæos

1 caja sal de mesa

1 frasco vinagre de mesa

2 cepillos de dientes finos (escarmenador)

25 vasos desechables para medicamentos

Artículos para el Ærea Administrativa

25 Libros de registro (entradas y salidas) para usar endesastres(NP- 1836)

25 Libros de registro de pacientes para enfermería (NPW 821)

25 MemorÆndumes para enfermería (forma 1475)

50 Hojas de registro para paciente (forma 2077)

25 Formas para información confidencial (forma 5854)

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2 Protocolos mØdicos y de enfermería-Capítulo de losCondados Imperiales/San Diego

1 Normas y Procedimientos de Servicios de Salud (ARC 3050)

1 Anexo 5 (MØdico asistencial del Plan de Emergencia delCondado de San Diego)

1 Estuche audiovisual ARC (S3-23)

1 Un paquete de formas con dorso de papel carbónintegrado(320600)

1 tablillas con sujetador y acojinamiento milimØtrico.

1 caja presillas para papel

1 caja bandas (ligas) de hule

1 engrapador con grapas

1 rollo cinta adhesiva transparente

12 carpetas con franja

6 plumas, bolígrafos y lÆpices

1 lista del contenido de los materiales y botiquín

1 recubierta interior adherible del estuche (telØfono)1Fuente San Diego/lmperial Counties Chapter, American National Red Cross.

N. del T.: El tipo, nœmero e identidad de los materiales y suministros puedenmodificarse, con arreglo a los planes locales y las disposiciones de lacomunidad.

ApØndice 9-B: Lista de responsabilidades de la enfermera encargadade los servicios mØdicos en un albergue

- Procurar que todas las personas que solicitan auxilio, sean entendidas conamabilidad, comprensión y actitud tranquilizadora; se les administren rÆpidamentelos tratamientos, y las instrucciones se entiendan perfectamente para continuarla terapØutica.- Disponer con el mØdico las revisiones iniciales y diarias de los pacientes.- Establecer prioridades en la asistencia de enfermería y planear la supervisiónmØdica.- Planear con el director del albergue la comunicación para casos de emergencia ytransportación.- Planear la transferencia apropiada de pacientes a instalaciones de asistenciaregular segœn sea necesario.- Planear la separación de personas de familias en quienes se sospecha algunaenfermedad contagiosa.- Planear y obtener los suministros necesarios en colaboración con el director.- Planear la delimitación de una zona de primeros auxilios y asignar personal ala misma.- Valorar constantemente las posibles necesidades asistenciales y mØdicas yorganizar horarios de asistencia continua.- Revisar los protocolos mØdicos y de enfermería de la Cruz Roja, de tratamientosespeciales y necesidades generales con el mØdico a cargo del albergue, losmedicas visitadores y el personal asistencial.- Identificar las necesidades y procurar el almacenamiento e inventariado segurosde medicamentos, equipos mØdicos (jeringas y agujas) y hojas de registro.- Asignar a enfermeras y al personal de otros servicios mØdicos a tareasapropiadas y sobre la marcha, efectuar la supervisión y adiestamiento.- Supervisar la preparación y distribución de las fórmulas para bebØs; consultarcon el supervisor de servicios de alimentos respecto a dietas modificadas porrazones de salud o religiosas.- Recomendar al director las medidas apropiadas para cuidar a embarazadas,lactantes y niæos de corta edad, ancianos, enfermos crónicos y personas enquienes se sospeche una enfermedad contagiosa.

183

- Comentar los aspectos sociales, mØdicos y de enfermería de problemas familiarescon el departamento de servicios para familias, segœn conviene.- Planear con el director la inspección inicial y periódica del albergue queincluya la inspección sanitaria, de acuerdo a las normas de la salud pœblica dela localidad.- Suministrar personal de enfermería y medios cuando el departamento de saludpœblica inicie la vacunación de los ocupantes del albergue.- Mantener informado al director y a la supervisora o directora de enfermería delas situaciones mØdicas, asistenciales y de salud, actividades, necesidades yplanes.- Planear con el director la coordinación de la participación de organizacionesque atiendan a las víctimas en el albergue (por ejemplo, salud pœblica y mental,recursos humanos y asociaciones religiosas).- Recomendar y apoyar el plan para contar con recursos apropiados que satisfaganlas necesidades inherentes de la practica adecuada de la salud mental- Planear la identificación apropiada de la Cruz Roja, del personal de losservicios mØdicos y la instalación.- Reportarse al final de cada periodo de trabajo a la enfermera de relevo yhacerlo regularmente con el encargado de los servicios de salud en el desastre oalguna persona designada por las oficinas generales.- Llevar un libro de entradas y salidas correspondiente a las actividades de losservicios medicas y asistenciales durante el desastre.

Fuente: Adaptado bajo la autorización de Disaster Services Regulation andProcedures: Disaster Healt Services, ARC 3050. Washington D.C., American nationalRed Cross, revised February 1976, 33.

10. Enfermería comunitaria durante un desastre

Kathleen H. Switzer, R.N., M.S.

Durante las actividades de respuesta a un desastre, muchas enfermeras debenactuar fuera de las instalaciones de atención para casos agudos. Las enfermerasen una institución mØdica de la comunidad pueden hacer visitas a los hogares,tiendas, chozas y albergues, en donde llevan a cabo el examen de los pacientes,las actividades de prevención y los programas de educación para la población dedamnificados. TambiØn pueden integrarse a clínicas y participar en operaciones,como el establecimiento de campamentos para refugiados y centros de atencióninfantil de emergencia.

El propósito de este capitulo es exponer los problemas que las enfermeras puedenenfrentar en caso de una calamidad grave Presentaremos conceptos e ideasaplicables a diversas poblaciones y situaciones de excepción.

El recurso de mayor importancia en una comunidad durante un desastre es lapreparación que tenga cada persona. Las enfermeras deben estar listas para asumirresponsabilidades nuevas y mayores, y delegar tareas que ellas desempeæaríannormalmente, de manera que puedan enseæar y orientar a otras personas, y por talmotivo, tienen que estar preparadas de forma personal y profesional.

Cabe esperar que las enfermeras en caso de desastre en una comunidad, sinteticenbajo la tensión de la crisis, los principios asistenciales de la salud pœblica yde la propia comunidad. TambiØn deben aplicar sus conocimientos y experiencia asituaciones de calamidad, œnicas y que cambian rÆpidamente. Necesitan planear,manejar y dirigir aptitudes, competencia clínica y esfuerzo cooperativo con otrossocorristas y trabajadores de la comunidad.

En los Estados Unidos, como en otros países desarrollados, la mayor parte de lapoblación tiene acceso a un nivel bastante complejo de atención medica y deenfermería. Los aspectos bÆsicos de salud pœblica, como alimentos, agua,

184

salubridad y enfermedades relacionadas con Østos a menudo no son enfocados a granescala. Durante una catÆstrofe importante, la enfermera puede preveer que sealteren los estÆndares de vida y algunos aspectos de salud pœblica adquieranmayor importancia para la comunidad. Los países en vías de desarrollo representanpara la enfermera una fuente disponible de conocimientos œtiles, así como algunosotros que dependen totalmente de la ayuda internacional en casos de catÆstrofe oalgunos desastres ocurridos en los Estados Unidos.

Presentaremos información actual con ejemplos de casos con experienciassemejantes. Las enfermeras pueden aplicar estos datos a sus propias situaciones.

Este capitulo estÆ escrito para enfermeras cuya intervención en la comunidad esmuy activa. Muchas de ellas tienen preparación y experiencia muy diversas,algunas quizÆ recibieron una educación avanzada y capacitación especializada. Lasenfermeras que son enviadas al Ærea de desastre pueden actuar como miembros degrupos de medicina preventiva o programas de auxilio. Allí pueden unirse a laspersonas que ya se encuentran desempeæando algœn cargo en la comunidad.

Para ampliar los programas de enfermería comunitaria, puede reclutarse a algunosvoluntarios de la población local de enfermeras no activas, las cuales tienendiversos tipos de experiencias pero a menudo poseen conocimientos œtiles de lacomunidad y sus miembros. El conjunto de enfermeras que pueden auxiliar en undesastre comunitario incluyen:

� enfermeras que laboran en industrias y centros ocupacionales� enfermeras de instituciones escolares� enfermeras de salud pœblica� enfermeras visitadoras� enfermeras de clínicas que trabajan independientemente� enfermeras encargadas del desempeæo de programas especiales� enfermeras de otras organizaciones comunitarias� enfermeras voluntarias de la localidad� enfermeras de organizaciones estatales, federales, einternacionales

La diversidad de enfermeras en la comunidad impide definir un papel perfectamentedelimitado o establecer responsabilidades. Sin embargo dicha diversidad es unaventaja cuando se trata de satisfacer las mœltiples necesidades que surgen en undesastre. Las enfermeras deben actuar dentro de su propio campo de preparación ycargos individuales y adoptar un enfoque flexible para llevar al cabo sus tareas.Deben ajustar sus intervenciones a la situación y a la atmósfera organizativadentro de la cual estÆn laborando.

Acciones de enfermería

La obtención del mejor nivel posible de atención para personas en una comunidadafectada por un desastre requiere de diversas acciones de enfermería:

� identificación de víctimas y enfermos, y traslado de Østos� atención directa� valoración y evaluación� solución de problemas� organización y coordinación� enseæanza y consulta

La enfermera algunas veces trabaja sola dentro de la comunidad y por ello, quizÆno se cuente con otra persona que ayude a administrar la atención durante unacrisis. De este modo puede iniciar y desempeæar independientemente accionesasistenciales; no obstante, Østas deben ser parte de un "enfoque de grupo".

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Las enfermeras deben colaborar entre si y formar una red de apoyo mutuo, conaquellas que cuentan con las especialidades y conocimientos necesarios. Las queprestan sus servicios voluntariamente deben integrarse a organizaciones en dondese les asignen responsabilidades. Los grupos en cuestión se exponen con mayordetalle en el capitulo 13.

Los planes e intervenciones deben ser consistentes con el programa global contradesastres y las actividades de otros miembros de grupos asistenciales y mØdicos.Las enfermeras necesitan a veces buscar de manera activa la experiencia y laparticipación de otras personas para promover un enfoque de equipomultidisciplinario.

Las actividades de enfermería en la comunidad deben reflejar las necesidadescambiantes en caso de una calamidad y tener como metas la prevención primaria,secundaria o terciaria (Fig. 10-1) La prevención primaria es la disminución delas probabilidades de enfermedad, muerte e incapacidad como consecuencia de undesastre. La prevención secundaria es la identificación rÆpida de problemaspropios del desastre y la implementación de medidas para tratar y evitar sureaparición o las complicaciones. La prevención terciaria comprende larehabilitación para restaurar a la comunidad y a su población al estado en el quese encontraba antes del desastre y mitigar las incapacidades a largo plazo.

Los desastres naturales generan una serie predecible de problemas a travØs de susdiversas etapas, aunque tales problemas son modificados por el tipo y la gravedadde la calamidad. Las figuras 10-2 y 10-3 ilustran la secuencia cambiante denecesidades despuØs de terremotos, inundaciones o marejadas. Cada aspecto de losproblemas debe enfocarse por medio de actividades específicas y medidas deprevención en equipo. Por ejemplo, la atención de los heridos constituye unanecesidad inmediata durante los primeros 2 ó 3 días despuØs de un terremoto. Adiferencia de ello, en una inundación la evacuación de la población y sureubicación en refugios temporales asume la mayor prioridad.

Prevención primaria

La prevención primaria comienza antes de que acaezca una calamidad, comprendetodos los aspectos de planificación del suministro de atención medica y deenfermería y la preparación de las actividades bÆsicas de la vida diaria encondiciones de desastre. Considera los posibles peligros de seguridad e intentaaminorar las situaciones riesgosas del medio ambiente. Por ejemplo, habrÆ quedesignar otras fuentes de alimentos y agua si las que se utilizan normalmentellegaran a contaminarse o fueran inaccesibles.

FIGURA 10 - 1 Ciclo para acciones preventivas contra desastres

Los programas de fomento de la salud pueden estar diseæados para alentar lasmedidas de autoauxilio como el almacenamiento de alimentos, y agua dentro delhogar y entrenamiento en primeros auxilios. Las intervenciones especificas comola prevención de enfermedades infantiles y la distribución de suplementosnutritivos a los pobres, deben ayudar a conservar los niveles altos de salud enla comunidad y a evitar algunos posibles peligros contra Østos en un desastre.

Los programas sociales comunitarios son importantes porque las personas cuyasalud emocional es satisfactoria tienen mayor fortaleza para superar las crisisgeneradas por los desastres. Las comunidades podrÆn adaptarse mejor a las nuevasexigencias y dificultades si han logrado una estabilidad y sus miembros cuentancon apoyo físico y social adecuado. 1

La prevención primaria tambiØn aminora la vulnerabilidad de las personas almejorar su capacidad para reaccionar ante una catÆstrofe. Las comunidades cuyosintegrantes tienen una conciencia muy clara de las posibilidades de que surja undesastre, pueden reaccionar con mayor rapidez y productividad.

186

Prevención secundaria

Las medidas de prevención secundaria asumen importancia durante las etapas deimpacto, rescate y socorro en un desastre. Las instalaciones para casos agudospueden estar totalmente saturadas con heridos y por tal motivo, las enfermeras dela comunidad pueden organizar y supervisar la atención a personas enfermas ylesionadas, ya sea en el hogar o en refugios. Ellas pueden asumir tareas deenseæanza y consulta, en tanto que las voluntarias y miembros de la familia sededican a actividades de asistencia de la salud, en el hogar.

FIGURA 10 - 2 Terremotos: Necesidades cambiantes durante el desastre

Fuente: Reimpreso con permiso de Emergency Health Mangament After NaturalDisaster, Pan American Health Organization scientific publication No. 407.Washington, DC, World Health Organization, 1981, p. 15.

Las enfermeras deben establecer una intercomunicación con instituciones queatiendan casos agudos, para consultarse mutuamente y solucionar problemas. Talesarreglos pueden facilitar la hospitalización de enfermos con problemas graves, yasegurarÆn que aquellas personas que han sido dadas de alta del hospital desdefosØ temparana, reciban atención asistencial ininterrumpida y adecuada en lacomunidad.

Los recursos locales pueden suplementarse por medio de la asistencia deorganizaciones y diversas agencias externas. Es importante efectuar la detecciónde casos de enfermedades y problemas específicos a gran escala. Se necesitaestablecer programas de tratamiento complementarios para evitar complicaciones yla recurrencia de problemas identificados, ademÆs de llevar a la prÆctica medidasadicionales de prevención primaria. En muchos casos, habrÆ que ampliarinmediatamente los programas existentes de supervisión y de enfermedades, ymedidas sanitarias.

Prevención Terciaria

La prevención terciaria es importante durante la fase de recuperación en undesastre, pero las bases deben haber estado sentadas desde mucho antes. Laplanificación y los esfuerzos de rescate en situaciones de desastre debenefectuarse con la meta a largo plazo de restaurar el funcionamiento existenteantes de la calamidad. Por ejemplo, cuando se escojan los sitios para campamentosde refugiados, los socorristas deben recordar que los evacuados a los albergues,lejos de sus hogares destruidos, son los que menores posibilidades tienen deregresar una vez que haya terminado el desastre. Por tal motivo, elestablecimiento de campamentos lo mÆs cerca posible de la comunidad original,exhorta a la reconstrucción y ayuda a conservar los lazos comunitarios.

RECUADRO 10-1 Ejemplo de Caso

En 1975, los refugiados de guerra vietnamitas fueron reubicados en varioscampamentos para su establecimiento final en otros países. Esta labor de auxiliocombinaba los recursos de todas las especialidades de los servicios del ejØrcitoestadounidense y la intervención de organizaciones de voluntarios como la CruzRoja

2,3,4

En Guam se dieron alimentos, albergue, recreo y atención mØdica en formatemporal a mÆs de 86 000 refugiados como parte de la "operación vida nueva".Fueron albergados en un campamento que consistía en un anexo de hospital de lasegunda guerra mundial reparado aceleradamente y 3 275 tiendas de campaæa. Seles brindaron innumerables servicios de salud, en especial para convalescencia ymedicina general, examinación física y programas de salud pœblica. TambiØn seestablecieron centros para llevar al cabo los procedimientos de detección deenfermedades, programas de vacunación para niæos de corta edad y suministro de

187

alimentos para bebØs2,3,4

.

Las enfermeras comunitarias militares trabajaron con la población vietnamita.Como una de sus responsabilidades, identificaron signos de deshidratación en loslactantes, como consecuencia de calor, cambios en los hÆbitos dietØticos, yposibles diarreas. Los bebØs que necesitaban reposición de líquidos fueronenviados a los hospitales. Mientras tanto las enfermeras instaron a las madres abrindar fórmulas lÆcteas adecuadas, jugos y agua a sus bebØs e impartieronenseæanza relacionada con la importancia de Østas y de otras medidas.Los programas que estuvieron reducidos temporalmente durante el periodo de crisisdeben ser renovados y reestructurados en la etapa de recuperación. Algunosservicios son de enorme utilidad para auxiliar a las comunidades y a las personasdurante el proceso de restauración:

� orientación nutricional� atención medica infantil adecuada� atención mØdica prenatal y postnatal� cuidado de enfermedades crónicas� prevención de enfermedades contagiosas� examinación rutinaria de la salud de los enfermos� asesoramiento respecto a la salud mental

Las enfermeras pueden detectar signos de que no estÆ ocurriendo larehabilitación. Este tipo de detección de casos es importante y puede necesitarseun estudio epidemiológico para identificar las necesidades ininterrumpidas de losmiembros de la comunidad. Los efectos que un desastre tenga a largo plazo en lasalud varían de acuerdo a cada situación. Sin embargo, las enfermerasindudablemente tendrÆn que enfrentar siempre las consecuencias de una calamidad ydurante algœn tiempo despuØs de Østa necesitarÆn evitar secuelas duraderas.

Las enfermeras que permanecen en la comunidad despuØs de una calamidad tienen lasatisfacción de haber conducido a la población hacia la normalidad. ComenzarÆn afuncionar de nuevo escuelas, industrias y clínicas. Ellas deben intervenir enactividades de prevención terciaria y restablecer sus tareas en un medio que senormalice poco a poco. Las actividades de prevención primaria deben asumir nuevaimportancia conforme las enfermeras colaboren en la revisión de planes contra unposible desastre futuro y lleven a la prÆctica programas de enseæanza.

Valoración de las necesidades de salud

Las enfermeras pueden participar en la definición de las necesidades de saluddurante todas las etapas de un desastre. AdemÆs de valorar el estado de cadapersona ellas deben participar en la evaluación de la comunidad en general ytambiØn en encuestas o supervisiones especificas. Necesitan información confiablepara identificar necesidades, formular planes y asignar recursos.

Valoración inicial de la comunidad en general

Las valoraciones iniciales de la comunidad se utilizan para tener una ideapanorÆmica de esta œltima y situar a los problemas en un marco amplio. Lainformación de las valoraciones mencionadas suele provenir de mœltiplesdisciplinas y es utilizada por una gran variedad de organizaciones yprofesionistas. Muchos grupos fuera del Ærea de desastre, como institucionesgubernamentales o de voluntarios, necesitan recibir reportes formales antes desuministrar auxilio. Las decisiones respecto a servicios y programasasistenciales se basan a menudo en la valoración inicial de una comunidad, lacual se utiliza durante varias etapas de un desastre e incluyen la preparaciónprevia a la catÆstrofe, la respuesta de emergencia y el proceso de recuperación.

Valoración previa al desastre

188

Esta valoración debe incluir un inventario de los recursos mØdicos y socialesexistentes, un cÆlculo de la vulnerabilidad de la comunidad al desastre y unestudio de las opciones para cubrir y satisfacer las posibles necesidadesmØdicas. Durante las fases de emergencia, dicha información anterior al desastresuele sentar las bases para la respuesta inmediata. MÆs aœn, dicha preparaciónpuede tener mucha importancia cuando el Ærea afectada tiene sistemas inadecuadosde comunicaciones o si estos œltimos sufrieron deterioro o interrupción. Lavaloración y el empleo de los recursos de la comunidad en la planificación paraun desastre se expone con detalle en el capitulo 13.

Valoraciones de Emergencia

DespuØs de una tragedia muy grave, suele llevarse a cabo una valoración inicialrÆpida por medio de una observación aØrea. Los militares con frecuencia son losencargados de dicha tarea. Sus reportes pueden ser utilizados por instituciones uorganizaciones externas para la movilización de las actividades de socorro. 5

La valoración multidisciplinaria mas detallada que normalmente se efectœadespuØs, incluye a grupos de móviles de reconocimiento. La recolección de estainformación es de suma importancia para una respuesta eficaz ante la catÆstrofe.Para este fin se necesita designar a personal y medios de transporte adecuados,como helicópteros para que laboren en equipos. A tales equipos se asignarÆn losprofesionistas mØdicos mÆs calificados puesto que sus hallazgos serÆn los quesirvan de base para los principales planes de auxilio. Las enfermeras queintervienen en los equipos de reconocimiento pueden experimentar algunosconflictos entre sus responsabilidades en esta tarea y su deseo de brindaratención clínica a los damnificados. Es importante darles instrucciones para quepermanezcan en sus asignaciones primarias salvo que su ayuda se torneabsolutamente necesaria. 5

La información resultante de estas valoraciones puede utilizarse para determinarlas necesidades mØdicas y asistenciales y establecer los requisitos desuministros, equipo y personal mØdicos. Los programas y planes de salud para ladistribución de recursos deben basarse en los datos que se reœnan y reporten.

Las enfermeras quizÆ no tengan tiempo para realizar valoraciones completasdurante las etapas de emergencia de una calamidad. Sin embargo, pueden ser œtileslos datos preexistentes de una comunidad que ha sufrido ya un desastre. Lasenfermeras que no pertenecen a la comunidad deben revisar la información respectoa las características de esta œltima y los reportes iniciales de la catÆstrofe.La información que posiblemente deseen obtener incluye los siguientes aspectos:

� extensión geogrÆfica del Ærea de desastre� nœmero de personas afectadas� principales problemas preexistentes� estado de los albergues y edificaciones para refugio� localización y estado de las instalaciones medicas� estado y magnitud de los suministros de agua� extensión y distribución de los recursos alimentarios� estado de Ænimo de la comunidad y nivel de actividad� proyectos de auxilio en marcha

Las enfermeras que atienden a refugiados o personas desplazadas deben obtenerinformación del sitio o cultura de la que provienen y tambiØn de sus estÆndaresde vida. Serían de utilidad mapas, estadísticas demogrÆficas y los nombres ynœmeros telefónicos de personas clave que podrían servir como consultores opuntos de contacto.

Valoraciones sobre la marcha

Las valoraciones intermedias pueden efectuarse poco a poco durante los esfuerzosde auxilio o el proceso de recuperación. Los datos reunidos deben revelar los

189

efectos del desastre en la salud, el nivel socioeconómico y la condicióncultural. Los hallazgos deben constituir un incentivo para el trabajo en equipo ysugerir estrategias mœltidisciplinarias para realizar modificaciones.

Las enfermeras pueden utilizar diversos mØtodos para reunir datos:

� entrevista� observación� exploración física� detección de enfermedades y valoración de la salud� encuestas (muestras y aspectos especiales de salud)� registros (censos, datos escolares, estadísticas vitales y reportesde enfermedades).

Las enfermeras que intervienen en la planificación comunitaria durante la fase derecuperación advertirÆn que se necesita una valoración completa para diseæar yenfocar de nuevo los servicios asistenciales, en relación con las necesidadescambiantes de la comunidad. Un ejemplo de la valoración mencionada se incluye enel ApØndice 10-A al final de este capitulo.

Supervisión y encuestas específicas

DespuØs de una calamidad es importante conducir encuestas tØcnicas referentes aproblemas específicos que son de gran trascendencia durante las fases de laemergencia y pueden continuar hasta que la fase de recuperación estØ en marcha.El estudio de los problemas de salud por lo general se lleva a cabo comosupervisión epidemiológica y puede utilizarse para determinar los siguientesaspectos: 6

� nœmero y proporción de heridos� nœmero y proporción de muertos� incidencia de enfermedades contagiosas� incidencia de alteraciones de la salud psíquica� inventario de las instalaciones mØdicas restantes� inventario de los materiales mØdicos

Es posible que surjan angustia pœblica y rumores, por ello se necesitaselectividad en la supervisión. HabrÆ que prestar prioridad a las poblaciones degran densidad, los grupos reubicados y al deterioro en la calidad de la vida. Esnecesario incluir información relacionada con poblaciones urbanas cuyos serviciosse han visto muy afectados, poblaciones urbanas tambiØn reubicadas en Æreasrurales con pocos servicios existentes y grupos rurales concentrados encampamentos de refugiados o albergues. Tienen menor prioridad en estos casos laspoblaciones rurales que se encuentran muy diseminadas, en las cuales la calidadde vida casi no ha sufrido deterioro.

RECUADRO 10-2 Ejemplo de caso

Durante las maniobras de auxilio en el terremoto que asoló Guatemala en 1976,los epidemiólogos de organizaciones gubernamentales iniciaron un sistema deobservación continua para recolectar, analizar y difundir información mØdica.Las enfermeras voluntarias de la organización Six Peace Corps efectuaron visitasdiarias a hospitales, clínicas y centros de salud pœblica localizadas en la zonade mayor población y destrucción. Recogieron información especifica de lasformas de registro utilizadas de forma rutinaria en tales instalaciones, lascuales incluían datos como edad, sexo, dirección y diagnostico. TambiØn,diariamente obtuvieron información relacionada con el nœmero disponible de camaspara casos agudos y las nuevas hospitalizaciones.

La distribución de enfermedades se comparó con la información disponible,correspondiente a aæos previos y con las enfermedades notificadas en las zonasno afectadas. Se investigaron mas de 30 epidemias reportadas. No se advirtió

190

incremento alguno en la frecuencia de enfermedades, a pesar de los rumorespersistentes. En la segunda semana despuØs del terremoto se observó unincremento en el nœmero de mordedura de perros y se implantó un programa exitosoque logró la vacunación de los animales y la eliminación de canes callejeros.

7

El sismo y sus secuelas causaron mas de 23 000 muertes y 77 000 lesiones, mÆs de20% de la población quedó sin hogar. La información de la supervisiónepidemiológica registrØ la evolución de las necesidades mØdicas. Dichainformación se utilizó para orientar las decisiones en salud pœblica respecto ala forma de emplear los recursos, incluyendo la distribución y planificación delas instalaciones móviles de tipo mØdico y la repartición de vacunas y artículosmØdicos.La decisión de iniciar una supervisión especifica puede basarse en la detecciónde casos individuales, la recopilación de comunicados y el seguimiento selectivode los rumores. Hay que hacer un esfuerzo para reunir sistemÆticamente los datos,incluso en circunstancias de desastre. Los reportes deben enviarse todos los díasdurante las fases de emergencia y cada semana una vez que se ha estabilizado lacomunidad, hasta que se ha superado el posible peligro de un brote deenfermedades.

Las enfermeras pueden participar en la recolección de datos o la preparación decomunicados; pueden colaborar en la organización del proceso de obtención deinformación en situaciones que de otra manera serían caóticas y estresantes. Susobservaciones pueden ser trascendentes en la interpretación de los datos. Ellasdeben identificar situaciones que pueden alterar la exactitud de la información oexplicar los hallazgos, y tambiØn corroborar lo obtenido, cuando preparen suscomunicados.

La detección de casos que las enfermeras practican de forma rutinaria en unacomunidad puede ser importante para identificar la existencia de casosespecíficos que mÆs tarde se convierten en la base de la supervisión. Lapercepción de hallazgos fortuitos puede dejar al descubierto necesidades mØdicasimportantes. El descubrimiento de un caso de alguna enfermedad específica puededenotar la existencia de un problema extenso y en esta situación habrÆ queinvestigar mÆs a fondo para advertir la presencia de otros casos. La œltimaedición de Control de Enfermedades Transmisibles en el Hombre, mencionada en lalista de lecturas sugeridas en el final de este capitulo puede ser de gran valorpara las enfermeras durante la realización de estas tareas.

Principales aspectos de ea atención

Las calamidades generan problemas mØdicos y de salud al alterar los estÆndares devida en un entorno. AdemÆs de muertes y lesiones, crea situaciones que aumentanel peligro de enfermedades y diversos trastornos:

� aglomeración excesiva de la población� disminución de la higiene personal y de las prÆcticas sanitarias� incremento de las lesiones personales y la desnutrición� contaminación de alimentos y agua� perturbación de los servicios de salud pœblica

Los niveles preexistentes de salud suelen ser los elementos que determinen laaparición de problemas específicos. Sin embargo, el tipo, la gravedad y laduración del desastre tambiØn influyen en la exacerbación de los problemas desalud. Por ejemplo, los terremotos muy probablemente causarÆn muchas muertes y unnœmero extraordinario de heridos graves que requieren atención pero rara vezproducen grandes desplazamientos de población o alteración en el suministro dealimento. Por el contrario, en las inundaciones son frecuentes la escasez dealimentos y la evacuación de la población, pero por otro lado son pocas lasmuertes y las lesiones. 5

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TABLA 10 - 1 Efectos provocados por los desastres naturales en la salud

Servicio Efectos mÆs comunes en lasalud ambiental

Terremoto HuracÆn-Tornado

Inundación Tsunamis

Daæo a estructuras deingeniería civilRompimiento de la caæeríamaestra Interrupción delsuministro elØctrico

Abasto deagua potableyeliminaciónde aguasresiduales

Contaminación (biológica oquímica) Fallas detransportes Escasez depersonal Sobresaturacióndel sistema (debido a losdesplazamientospoblacionales) Escasez deequipo, refacciones yaprovisiona miento Daæo aestructuras de ingenieríacivil

Manejo dedesechossólidos

Fallas de transportesEscasez de equipo Escasezde personalContaminación de agua,suelo y aireDaæo en las instalacionespara preparar alimentosFalla de transportes

Manejo dealimentos

Interrupción delsuministro elØctricoInundación de edificiosContaminación/degradaciónde las provisones deauxilioProliferación de criaderosde vectoresIncremento en loscontactos hombre-vector

Control devectores

Perturbación de los programas de control deenfermedades ocasionadaspor vectores

Sanidad ehigiene enel hogar

Destrucción o daæo deestructuras Contaminaciónde agua y alimentosInterrupción de losservicios de energía,combustible, servicio dedesecho de aguas negras ysuministro de agua potableConglomeración excesiva

� Posible efecto grave� Posible efecto menos grave� Efecto mínimo o imposible

Fuente: Reimpreso con permiso de Environmental Health Management After NaturalDisasters, scientific publication no. 430. Washington, DC, Pan American HealthOrganization, 1982, p. 5.Cuanto mayor sea el tiempo que una catÆstrofe altere una comunidad e impida surestablecimiento, mayor serÆ la probabilidad de que surjan efectos acumulativos yproblemas mØdicos. En la tabla 10-1 se seæalan los posibles efectos de salud

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creados por desastres naturales en la salud.

Los aspectos específicos de salud a los que debe prestarse atención durante lasoperaciones de socorro son aquellos que mÆs alteran los servicios comunitarios ylos estÆndares de salud pœblica. Tales servicios incluyen agua, alimentos,salubridad y atención de enfermos y heridos.

Las enfermeras pueden auxiliar a los miembros de la comunidad a prepararse paramanejar una situación de desastre en el hogar. Parte de los preparativos incluyenalmacenamiento de alimentos, agua y diversos materiales para subsistencia.

Agua

En lo que se refiere a preparativos en el hogar, el agua puede almacenarse enrecipientes de vidrio o plÆstico. Los de vidrio son resistentes a vaporespermeables y al paso de sustancias químicas al agua, pero son pesados y frÆgiles.Los de plÆstico son mÆs fÆciles de manejar pero hay que tener mÆs cuidado en suselección. Es importante no guardar agua en cualquier recipiente de plÆstico quehaya sido fabricado para otros fines (como para almacenar amoniaco o depositarbasura). Pueden adquirirse envases de plÆstico especialmente fabricados para esefin y deben recibir la aprobación de las autoridades sanitarias para estar encontacto con alimentos (en Estados Unidos Food and Drug Administration). 8

El agua almacenada debe tomarse del suministro normal de agua potable. Si senecesita almacenarla por largo tiempo, en primer lugar habrÆ que desinfectarlapor mØtodos químicos. Los recipientes de agua deben almacenarse bajo lassiguientes condiciones 8

� con una tapa perfectamente ajustada� con una etiqueta que seæale la fecha y el mØtodo utilizado paradesinfectarla� debe estar lejos de la luz solar� lejos de sustancias tóxicas (gasolina, keroseno y pesticidas)

Durante un desastre el agua se utiliza para diversos fines ademÆs de mitigar losefectos de la tragedia. Algunas de las mayores necesidades de agua corresponden aactividades como:

� operaciones industriales (empleo de equipo pesado y construccionesde urgencia)� tØcnicas de seguridad (combatir incendios)� operaciones de descontaminación (mØtodos químicos y radiológicos)

La población de la comunidad necesitarÆ del suministro de agua para desempeæarsus actividades diarias. Dichos usos incluyen agua para beber y para actividadesdomØsticas como cocinar, preparar fórmulas y biberones, baæarse, lavar ropa ylimpieza.

El empleo mÆs importante que se le da al agua es para beber y por esta razón lacalidad del agua potable se mide en tØrminos de potabilidad y palatabilidad. Elagua "agradable al paladar" es aquella que como su nombre lo dice, tiene un saboragradable, pero puede estar contaminada por microorganismos patógenos, sustanciastóxicas, material radioactivo o grandes cantidades de materia orgÆnica. El aguapotable es segura para beber y no tiene contaminantes. Parte del agua no puedeutilizarse para beber o preparar alimentos por su sabor poco agradable o su bajapotabilidad, pero aœn así sirve para el baæo, el lavado de ropa u otrosmenesteres en los que sea necesaria

Fuentes de agua

La perturbación del abasto normal de agua obliga al empleo de todas las fuentesdisponibles. AdemÆs del agua almacenada, existen algunas fuentes acuíferas de

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urgencia para consumo en el hogar que suelen considerarse como:

� tinas y recipientes llenos con anterioridad� cubitos de hielo derretidos� alimentos líquidos enlatados� refrescos y cerveza� calentadores de agua� depósitos de los retretes del baæo (no el agua contenida en lataza)

La inocuidad del agua de tinas y recipientes llenos con anterioridad,calentadores y retretes depende de que se haya obtenido antes de que elsuministro recibiera algœn tipo de contaminación. Los grifos de agua corriente olos retretes pueden introducir elementos contaminantes provenientes del abastoprincipal. El sistema de distribución de agua que cuenta con unallave de paso enel sitio de entrada a la casa, debe ser cerrado lo mÆs rÆpidamente posible en elmomento en que surge el desastre para evitar la contaminación del agua que yaestaba dentro de la red casera.

Los lechos acuíferos no son una fuente aceptable de liquido, ya que el plÆstico yel agua por lo general contienen pesticidas para evitar la proliferación dealgas, hongos y bacterias. 8

A veces se puede obtener agua de algunas fuentes importantes y potabilizarladespuØs de realizarle algunas pruebas y desinfectarla. Entre ellas se incluyen:

� agua de lluvia� hielo y nieve derretidas� pozos y manantiales� lagos, ríos y corrientes

El agua de albercas puede utilizarse tambiØn si no ha sido tratada con demasiadosquímicos para evitar la formación de algas. Algunas industrias como las fÆbricasde hielo, lÆcteos, cervecerías y plantas procesadores de alimentos suelen contarcon sus propios pozos y fuentes de agua, las cuales pueden permanecer potablesdespuØs de haber sufrido desperfectos el abasto principal de una comunidad yrepresentan una fuente de agua que a veces no se toma en consideración duranteuna emergencia.

Necesidades de agua

Cuando escasee el agua, habrÆ que limitar su utilización en aspectos noesenciales, incluso como el baæo personal y el lavado de ropa (en un intento pormantener un volumen adecuado de agua potable). No puede insistirse mÆs en laimportancia de que las personas se encuentren perfectamente hidratadas, bajo lastensiones físicas y ambientales.

Los adultos pueden sobrevivir unos sesenta días sin alimento pero difícilmenteviven mÆs de 10 días sin agua. El cuerpo del adulto contiene unos 40 litros deagua y la necesidad diaria absoluta para sobrevivir es de un litro por persona. 9

La deshidratación provoca graves efectos en el organismo. Por ejemplo, si sepierden 2 litros surgen molestias e ineficiencias; la pØrdida de 4 litrosocasiona incapacidad física y mental y la de unos 8 litros suele ser mortal. 9

El volumen de agua que necesita una persona varia con la situación y diversosfactores:

� temperatura corporal� grado de transpiración� talla corporal� grado de actividad

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� pØrdida de líquidos por enfermedades

TABLA 10-2 Necesidades individuales de agua por día

Condiciones de uso Temperatura/climafrío

Desiertos/climatropical

Propósitos

Nivel de actividadMínimo a normal

0.5-2 gal 2-7.5 L 2-3 gal 7.5-11 L Para beber y comerdurante periodos queno excedan de 3 días

2 gal 7.5 L 3-4 gal 11-15 L Cuando se utilizanraciones secas

Normal a agotador 3 gal 11 L 6 gal 23 L Para beber y unacantidad pequeæapara cocinaralimentos y para lahigiene personal

Forma de vida: Deseable para todoslos propósitosexcepto baæo

Campamento temporal 5 gal 19 L 5+ gal 19+ L

Campamento temporalcon instalación debaæo

15 gal 57 L 15+ gal 57 L Incluye la que senecesita para unsistema deeliminación dedesechos sólidos pormedio de agua

Fuente. Military Water Supply, Correspondence Course 160. Fort Sam Houston, Tex,Academy of Health Sciences, US Army, April 1981, pp 1-3; Field Sanitation TeamTraining, TC 8-3. US Dept of the Army, September 1978, pp 2-3.Los climas extremos sean calientes o fríos generan mayores necesidades de agua.En climas demasiado cÆlidos las pØrdidas de líquidos por la transpiraciónrequiere de la reposición de grandes volœmenes de agua. En climas muy fríos, lapersona puede no notar la pØrdida hídrica debido a que su sudor se evaporarÆpidamente en el aire frío o es absorbido por las ropas tan gruesas. AdemÆs, lahigiene personal en los climas extremosos requiere de mayores cantidades deagua. 10

HabrÆ que hacer un esfuerzo especial para mantener a los lactantes y los enfermosperfectamente hidratados. El cuerpo de un lactante contiene un porcentaje elevadode agua y gran parte de ella de almacena en los espacios de los tejidos, fuera delas cØlulas, razón por la cual fÆcilmente presenta deshidratación. El tratamientode problemas como diarrea y quemaduras exige la reposición de los líquidos, lasproteínas y las calorías corporales.

Para una población sana que viva bajo condiciones de escasez debe permitirse unmínimo de 4 litros de agua potable por persona al día y una cantidad igual parauso personal como medidas de planificación. La tabla 10-2 incluye un cÆlculo mÆsdetallado de las necesidades de agua en diversas situaciones ambientales.

Desinfección y esterilización de agua

El agua potable puede llevar microorganismos patógenos como los de tifoidea,cólera y disentería y por tal motivo las enfermeras deben conocer los principiosbÆsicos para asegurarse de que la fuente de suministro de agua es segura y estaralerta ante la posibilidad de que surjan enfermedades. Como dato curioso, sonpocas las notificaciones de brotes de enfermedades originadas por microorganismosen el agua 11 aunque hay que seæalar algunas excepciones, como el incremento en lafrecuencia de giardiasis despuØs de la inundación de Utah en 1983.

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En una gran calamidad, es conveniente considerar como contaminadas todas lasfuentes de agua corriente hasta que los estudios hayan confirmado su potabilidad.No se conoce un mØtodo seguro para descontaminar el agua que contenga sustanciasquímicas o radioactivas, pero la esterilización por calor o la desinfecciónquímica pueden hacer que el agua potable no contenga muchos de losmicroorganismos patógenos.

Esterilización por calor. El mØtodo de hervir el agua es el preferido paratratarla siempre que sea posible, pues los microorganismos patógenos mueren a latemperatura de ebullición. Dicha tØcnica es especialmente conveniente si el aguaestÆ turbia.

Para esterilizar el agua por calor deben proporcionarse las siguientesinstrucciones a los damnificados: 8

� Deje hervir el agua en forma vigorosa durante 5 minutos.� Utilice agua para beber despuØs de enfriarla (No utilice hielo paratal fin).� Para mejorar el sabor procure airear el agua fría y hervida

Desinfección Química. La desinfección de los suministros de agua constituye otraposibilidad si resulta imposible hervirla y el agua es clara, aunque esteprocedimiento quizÆ no destruya todos los microorganismos. Las partículas demateria en el agua turbia pueden liberar microorganismos con la acción de lassustancias químicas; por tanto habrÆ que eliminar todo el sedimento y lasporciones turbias antes de utilizar este mØtodo. Para ello pueden emplearsefiltros para cafØ, varias capas de lienzos limpios o un sifón capilar. 8

En la figura 10-4 se indica la forma de fabricar y utilizar un filtro capilar.

El agua limpia puede desinfectarse químicamente para beber por medio de algœnliquido blanqueador, tabletas de yodo o halazone. Los productos mencionados debenser frescos porque tienden a perder potencia con el paso del tiempo. Si elliquido blanqueador tiene mas de un aæo, habrÆ que agregar el doble de lacantidad recomendada; si tiene mÆs de dos aæos, mejor serÆ no utilizarlo paradesinfección. 8 Las tabletas de yodo tienen un periodo de caducidad de 3 a 5 aæosy cuando estÆn frescas son de color gris. Las tabletas de halazone tienen unperiodo de caducidad de unos dos aæos, tiene una etiqueta que así lo seæala ycuando se descomponen adquieren un color amarillo.

FIGURA 10 - 4 Pasos para construir y utilizar un sifón capilar

Notas: Haga un rollo largo con una toalla pequeæa y limpia, coloque un extremo deØste en un recipiente con agua turbia y recÆrguelo sobre uno de los costados delrecipiente a manera de mecha para que cuelgue en forma libre (El extremo libredebe colgar por debajo del nivel del agua contenida en el recipiente) Coloque unenvase o trasto limpio dedujo del extremo del rollo y permita que el agua goteedesde el extremo de la toalla hasta el envase de abajo Las partículas queocasionaron el enturbiamiento quedan en el recipiente superior y en la toalla.DespuØs proceda a la desinfección química

Fuente: Emergency Water: Home Storage and Emergency Disinfection. Salt Lake City,Utah State Department of Health, Division of Environmental Health, May 1982.

El yodo y el halazone se utilizan a menudo para desinfección y pueden adquirirsefÆcilmente en tiendas de deporte o farmacias. Vienen. empacadas con instruccionespara su uso. Los líquidos blanqueadores como mezcla Clorox o Purex, puedenutilizarse para el tratamiento casero del agua. Hay que orientar a las personaspara que agreguen 16 gotas del blanqueador a 4 litros de agua o una cucharaditacafetera por cada 19 litros (5 galones). El agua tratada debe mezclarse lo mejorposible y reposar por unos 30 min., antes de utilizarse. 8

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No debe uno depender de los aparatos vendidos como purificadores de agua. EstÆnfabricados para trabajar con agua potable y no puede confiarse en ellos duranteuna emergencia.

Miembros del Personal

Los ingenieros ambientales y sanitarios se ocupan de los aspectos tØcnicos de laobtención de muestras de agua y su tratamiento. Los microbiólogos tienen comotarea identificar los microorganismos que se encuentran en el agua. Lasenfermeras de la comunidad tienen como trabajo orientar a grupos de personasrespecto al consumo de agua y los mØtodos de desinfección durante un desastre eidentificar las necesidades individuales para evitar la deshidratación. AdemÆs deello las enfermeras deben estar en posición de efectuar la detección de casosindividuales y notificar a las autoridades mØdicas enfermedades que se sospechanson provocadas por agua contaminada.

Consideraciones culturales

En algunos países en vías de desarrollo, las fuentes comunes de agua pueden tenerniveles de contaminación por microorganismos que serían inaceptables en otrospaíses desarrollados. Los supervivientes en tales zonas, por lo general, se hanajustado a la menor notabilidad del agua y al parecer han creado algunaresistencia a las enfermedades de origen hídrico mÆs comunes. En dichassituaciones, no es necesario aumentar el nivel de la calidad del agua a otros mÆsaltos. De hecho, la adición de desinfectantes como el cloro puede ocasionarperturbaciones gastrointestinales en grupos que no estÆn acostumbrados a consumiragua tratada.

Si se necesita desinfectar o esterilizar el agua, la población local a veces seresiste a ello. En estas situaciones es recomendable trabajar con los líderes dela localidad y delegarles la orientación real de grandes grupos. Si se requiereeliminar alguna fuente de agua, habrÆ que considerar el uso de un colorante paraseæalarla. Si no se tiene tal precaución, la gente podrÆ seguir consumiØndola,especialmente en grupos donde prevalecen bajos niveles educativos o algunabarrera lingüística. Sin embargo, los trabajadores comunitarios y que provengande Æreas ajenas a la localidad, deben contar con agua de buena calidad porqueposiblemente sean susceptibles a enfermedades con las que no hablan estado encontacto

Aspectos de la alimentación

En un desastre pueden surgir problemas relacionados con los alimentos y entreellos estÆn escasez en la distribución; adecuación nutricional; manejo,almacenamiento y procesamiento sanitarios y la aceptación de los miembros de unacultura.

El almacenamiento de alimentos en el hogar puede ser un aspecto importante en lospreparativos contra desastres. Algunos de los alimentos que pueden almacenarsesin mayores problemas:

� alimentos listos para comer� carnes enlatadas� frutas enlatadas y secas� verduras enlatadas y secas� crema de cacahuate� leche en polvo y enlatada� jugos enlatados� sopas y galletas saladas

Los alimentos que se necesitan especialmente como los propios para niæos o lasdietas especiales tambiØn deben almacenarse. Conviene incluir platos y cubiertosdesechables y tambiØn cuchillos para mœltiples usos y abrelatas. Los alimentos

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deben estar en recipientes irrompibles.

Al final de este capitulo se incluyen algunas referencias y recursos para lasenfermeras que le serÆn œtiles para auxiliar a los miembros de la comunidad en lapreparación de alimentos para almacenamiento para casos de urgencia.

Escasez

La escasez de alimentos puede ser consecuencia de inundaciones y marejadas en quelas granjas y las tiendas se encuentran bajo el agua. Las carencias temporalesoriginadas por problemas de distribución pueden surgir en cualquier tipo dedesastre. Los grupos que pueden resentir fundamentalmente las carenciasartificiales incluyen:

� víctimas aisladas en el desastre� socorristas sin apoyo� instituciones saturadas repentinamente

Las poblaciones que tienen con anterioridad niveles graves de hambrey enfermedades nutricionales pueden verse especialmente afectadas porla destrucción de los campos y las tiendas de alimentos as; como porla perturbación de los medios de transporte. Si los esfuerzos desocorro no corrigen los daæos, puede surgir la hambruna comoconsecuencia a largo plazo.

Los efectos nutricionales de un desastre pueden mitigarse mediante elmantenimiento de un sistema adecuado de distribución de alimentos. Lasorganizaciones encargadas de esta tarea se incluyen en los ApØndices 13-A, B, yC. Para brindar raciones diarias adecuadas de alimentos y preveer las necesidadesfuturas, dichas organizaciones requieren de la información siguiente:

� un censo� el porcentaje de enfermos, ancianos, mujeres y niæos� la posible duración del desastre

En los campamentos de refugiados o centros de evacuación, la zona para lapreparación de alimentos o cocinas de campo pueden establecerse para cocinar todotipo de comidas con los alimentos que se tengan disponibles, preparar racionespara personas que no pueden cocinar para si mismas y hacer que las víctimas estØnocupadas en tareas œtiles. En muchas situaciones, las familias desplazadas puedencocinar sus alimentos en fuentes locales o redes de distribución. En estos casoshabrÆ que establecer centros especiales para suministrar fórmulas lÆcteas ysuplementos a embarazadas, lactantes y personas con necesidades nutricionalesespeciales.

Necesidades nutricionales

Durante las primeras fases de un desastre las enfermeras no necesitan preocuparsedemasiado por el balance nutricional. En la inundación que asoló Utah en 1983llegaron grandes cantidades de alimentos donados a los albergues, para todas laspersonas evacuadas de sus hogares. Algunos de ellos eran muy ricos en caloríascomo donas, bebidas carbonatadas y alimentos para consumo inmediato. pese que nocumplian con las normas nutricionales ideales, eran fÆciles de transportar, deaceptación inmediata, y cubrieron gran parte de las necesidades de energía.

En las primeras semanas de una calamidad, el elemento nutricional mÆs necesarioson las calorías, porque son de suma importancia para obtener energía y restaurarla composición de los tejidos del cuerpo. 12 Las enfermeras deben enseæar a losdemÆs a identificar las fuentes disponibles de calorías en grasas, carbohidratosy proteínas e instar a su consumo. QuizÆ requieran calcular los requisitosindividuales de calorías necesarias para sostener el peso corporal en adultos yestimular el crecimiento en lactantes y niæos.

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Se cuenta con algunas fórmulas empíricas para calcular rÆpidamente el promedio delas necesidades calóricos diarias. Los bebØs desde el nacimiento hasta los 6meses de edad necesitan unas 115 calorías por kilogramo de peso; entre los 6meses y el aæo de edad, 105 calorías por kilogramo de peso. La leche materna y lafórmula perfectamente mezclada a menudo aporta las calorías y los nutrientesnecesarios para ellos. Los niæos hasta los 19 aæos de edad necesitan unas 1 000calorías, mÆs 100 calorías por cada aæo de vida. 13 Como se muestra en el recuadro10-3 es posible estimar las necesidades calóricos de varones y mujeres adultos alcalcular el peso ideal y compararlo con el peso real.

Se requiere hacer ajustes con base en los niveles de actividad. El varón adultosedentario necesitarÆ sólo 2000 a 2500 calorías al día, en tanto que el quedesempeæa un trabajo ligero puede necesitar unas 500 calorías adicionales. Losvarones que realizan el trabajo pesado en una situación de desastre como limpiarlos escombros a mano, pueden necesitar 4 000 calorías al día. 9

Las raciones de urgencia almacenadas que se utilizan en algunas calamidadespueden generar monotonía o poca aceptación por su sabor desagradable, por talmotivo se necesita instar a las personas a consumirlas lo suficiente parasatisfacer sus necesidades calóricas. 14 Los miembros de la familia u otraspersonas pueden vigilar el consumo de algunas víctimas para asegurarse de queingieran suficientes calorías.

Si el consumo calórico no alcanza el nivel de las raciones correspondientes ainanición, el organismo utiliza sus proteínas almacenadas como una fuente deenergía. Al agotarse los tejidos del cuerpo, desaparecen las reservas de grasa yhay un desgaste visible de los mœsculos. 9 La conservación de los tejidos requierede calorías, por tanto, 16°70 del consumo calórico debe provenir de alimentosricos en proteínas.

La típica dieta estadounidense o europea occidental incluye fuentes proteínicasque aportan mÆs del nœmero adecuado de calorías. Por ejemplo, una rebanada de pany una cucharadita de margarina equivalen a 2 gramos de proteínas yaproximadamente 115 calorías. Los alimentos mencionados aportan casi la mitad dela ración necesaria de proteína en una dieta de 1500 calorías.

Algunas personas necesitan mÆs proteínas y calorías. Las enfermeras comunitariasdeben considerar a las siguientes poblaciones con necesidades especiales:

� enfermos y heridos no hospitalizados� lactantes y niæos en crecimiento� embarazadas y mujeres amamantando a su hijo

RECUADRO 10 - 3 Calculo de las necesidades calóricos diarias de un adulto

En primer lugar, calcule elpeso ideal con base en latalla real.

Talla mediana: Tome encuenta los primeros 152 cm(60 pulg.) y agregue un kgadicional por cm extra

Mujeres 45.5 kg (100 lbs) 2 kg (5 lbs)

Varones 48 kg (106 lbs) 3 kg (6 lbs)

Talla pequeæa: reste 10%

Talla grande: agregue 10%

DespuØs, calcule lasnecesidades calóricos:

calorias/unidad de peso

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25-30 calorias/kg de peso(11-14 calorias/lb)

Por ejemplo:

Mujer de talla mediana con152 cm de estatura = 120 lbcomo peso ideal (54.6 kg.)120 x 11 = 1320 caloríascomo necesidad mínimadiaria calculada

Fuente: Zeman FJ: ClinicalNutrition and Dietetics.Lexington, Mass; DC Healthand Co., Collamore Press,1983, p 1; Halpern SL (ed):Quick Reference to ClinicalNutrition. Philadelphia, IBLippincott Co., 1979, p.296.DespuØs de un desastre comœnmente se reportan perturbaciones gastrointestinales.Las enfermeras deben considerar el mantener un consumo adecuado de proteínas ycalorías como una medida de prevención primaria contra la diarrea, ya que se sabeque esta œltima puede ser causada por el consumo inadecuado de los dos nutrientesmencionados. 15 MÆs aœn, el estrØs de las lesiones, la infección y la enfermedad 15

pueden aumentar las necesidades y las pØrdidas nutricionales. La diarrearesultante puede ocasionar la pØrdida adicional de elementos nutritivos y ladeshidratación. En pÆrrafos siguientes seæalamos los efectos de la desnutrición ylas medidas sugeridas para combatir la diarrea.

La alimentación de los lactantes constituye un problema especial en un desastre yquizÆ no convenga alimentarlos con las reservas existentes de raciones paraurgencias. El crecimiento y el desarrollo físicos en niæos de muy corta edad sonsusceptibles a cualquier influencia nutricional. de ser posible hay que instar alas mujeres a que amamanten a sus hijos, pues la leche materna, ademÆs de susventajas nutricionales, tambiØn protege en cierta forma contra infecciones y nonecesitan medidas de salubridad. Las embarazadas y las mujeres que amamantandeben recibir raciones adicionales de alimentos ricos en proteínas y calorías.

Las vitaminas y los minerales no son elementos de importancia primaria durantelas etapas de emergencia. Si se cuenta con ellas, cabe utilizar lasmultivitaminas. Sin embargo, las personas perfectamente nutridas antes de unacalamidad, por lo general pueden conservar durante varios meses su estadonutricional con relativamente pocos efectos, incluso si la dieta no contienecantidades adecuadas de vitaminas y minerales. 12 Las poblaciones con diferenciasvitamínicas preexistentes necesitan dosis terapØuticas de nutrientes específicos.Estas necesidades especiales pueden preveerse y calcularse si se ha analizado ladieta de la población durante la planificación contra el desastre.

Valoración Nutricional

Una población mal nutrida es mÆs susceptible de sufrir enfermedades y presentarlos efectos a largo plazo de un desastre importante, que otra bien nutrida.Cuanto mÆs tiempo perturbe la calamidad el abasto normal de alimentos, mÆs agudosse volverÆn los problemas. La valoración nutricional adquiere importancia en lasmedidas de auxilio, cuando la población muestra signos de enfermedad nutricional,en especial si los intentos de socorro en la alimentación son inadecuados paraconservar la nutrición bÆsica del cuerpo.

Algunas poblaciones de refugiados pueden sufrir inanición masiva o privaciónproteinocalórica. Los problemas anteriores se vuelven mÆs serios en personas condiarrea, parÆsitos intestinales u otras demandas que se imponen a las reservascorporales. La desnutrición proteinocalórica severa puede ocasionar enfermedades

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de deficiencia como el kwashiorkor y el marasmo que constituyen una de las causasprincipales de morbilidad y mortalidad entre los lactantes y niæos en muchospaíses en vías de desarrollo. 9,16,17

Higiene de los alimentos

Pese a que en un desastre es frecuente que surjan alteracionesgastrointestinales, se han corroborado pocos casos de enfermedades de origenalimentario 11 Sin embargo, las enfermeras deben estar conscientes de estaposibilidad y preparadas para brindar orientación referente a la preparación dealimentos sanos. Las personas deben recibir instrucciones para cocinar toda lacarne fresca y hervir la leche cruda. Como medidas preventivas de rutina en Æreascon deficiencias sanitarias, hay que remojar las frutas y verduras frescas en unasolución ligera de blanqueador casero antes de consumirlas.

Los expertos en salubridad o los veterinarios pueden valorar la seguridad de losalimentos afectados por un desastre. Sin embargo, si no se cuenta inmediatamentecon este personal, las enfermeras pueden seæalar a la población algunas de lasmedidas generales de higiene alimentaria. Por ejemplo, deben recomendar desecharo destruir algunos productos si han estado en contacto con sustanciascontaminadas o agua estancada. 18

� frutas y verduras frescas� alimentos envasados en cajas de cartón o recipientes porosos� alimentos en recipientes con corcho o tapas de rosca� latas que muestren fugas

Los alimentos contenidos en latas intactas pueden desinfectarse o esterilizarselavÆndolas lo mejor posible con agua y jabón, y despuØs hervir la lata durante 30segundos o al limpiar la parte superior de Østa con un blanqueador caseroconcentrado. Las fallas en la refrigeración domØstica pueden ocasionar ladescomposición de los alimentos. Es importante no consumir alimentos comopasteles con crema, jamón, carnes frías y sobrantes si se descongelaronaccidentalmente y los alimentos descongelados no deben congelarse de nuevo. Silas temperaturas de congelación se han mantenido a un nivel superior de 10°C,pueden consumirse otro tipo de alimentos congelados siempre y cuando se cocinenlo mejor posible en el transcurso de unas cuantas horas. 18

Las enfermedades de origen alimentario son consecuencia de los microorganismo osubstancias tóxicas contenidas en los alimentos que se ingieren o si porequivocación se consumen animales o plantas venenosas. 19 El tipo mÆs comœn deenfermedades alimentarias es la bacteriana. Los microorganismos dentro de losalimentos y en presencia de humedad se multiplican en nœmeros peligrosos y causancontaminación (recuadro 10-4). Casi todos los casos de contaminación bacterianase observan en carnes, pescados, mariscos, aves de corral, huevos y productolÆcteos porque permiten la proliferación rÆpida de microorganismos comoestafilococos estreptococos y Clostridios.

Miembros del personal

Las enfermeras en la comunidad pueden estar en contacto con personas que sufrendeficiencias nutricionales y enfermedades de origen alimentario, por tal motivotienen tareas importantes como la coordinación de servicios con los mØdicos y elsistema de tratamiento clínico, así en la conducción de programas de prevención.TambiØn deben colaborar con una dietista o un nutriólogo en tanto efectœan lasvaloraciones nutricionales y planean programas de enseæanza. Los especialistasmencionados pueden aportar información especial de las necesidades nutricionales.Computan las necesidades calóricos individuales en el ritmo de metabolismo basaly pueden aportar datos referentes a dietas específicas como en el caso de losvegetarianos.

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Los veterinarios o los expertos en salubridad pueden revisar a los animales y alos alimentos perecederos, que se encuentren dentro de un sistema dedistribución. Las fuentes y abastos de alimentos enviados de países extranjerosal Ærea del desastre deben ser certificados para asegurar su consumo.

RECUADRO 10 - 4 Factores que contribuyen al surgimiento enfermedades de origenalimentario

Tiempo y Temperatura

1. Conservación o transportación de alimentos sin control de temperatura.

� Los alimentos calientes deben conservarse a mÆs de 60°C� Los alimentos fríos deben conservarse a menos de 4°C� Los alimentos descongelados no deben congelarse de nuevo.

2. Tiempo excesivo entre la preparación y el consumo

� Todos los alimentos deben ser consumidos en un tØrmino de 24 horas� Los alimentos de fÆcil descomposición deben ingerirse en untØrmino de 3 horas.

Higiene y Salubridad

1. Personas infectadas o con manos contaminadas que manejan los alimentos

� Estas personas deben ser totalmente sanos� Quienes manejan los alimentos deben observar una buena higienepersonal como: lavarse las manos y no fumar

2. Superficies, utensilios y equipo de trabajo sucios

� Conviene utilizar una tØcnica adecuada de lavado� El agua para lavar y enjuagar debe estar caliente� Los utensilios deben sacarse al aire y almacenarse adecuadamente

3 Contaminación por insectos y roedores

� Los insectos y animales deben mantenerse fuera del Ærea dealimentos� Los alimentos deben estar cubiertos, envueltos en papel ocolocados en recipientes cerrados para su almacenamiento.

Fuente: Food Service Sanitation, study guide 163. Fort Sam Houston, Tex, Academyof Health Sciences, US Army, April 1978, p. 87.Consideraciones culturales

Los alimentos donados, algunas veces se reciben deshidratados y es necesarioreconstituirlos con agua. Es importante agregar el volumen exacto de liquido alos alimentos en polvo como las fórmulas para bebØs o las que aportanelectrólitos. La mezcla demasiado diluida no proporciona suficientes nutrientes yla solución demasiado concentrada puede perturbar el equilibrio electrolítico delorganismo.

Los damnificados quizÆ no puedan agregar suficiente liquido a las bebidas enpolvo si escasea el agua potable. Las madres pueden incorporar demasiado polvo dela fórmula o de la solución si se encuentran muy preocupadas por la nutrición desus hijos o preparan alimentos con base en su sabor.

Las enfermeras necesitan demostrar la medición exacta y las tØcnicas adecuadas demezclado, por medio de recipientes improvisados con el tamaæo aproximado. Laobservación de dicha actividad puede ser un medio eficaz de enseæanza para grupos

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poblacionales con bajos niveles de educación o para los que tienen dificultadpara leer el idioma de las instrucciones en los envases.

Siempre que sea posible, las dietas deben basarse en alimentos que consumehabitualmente la población. Algunos de ellos contribuyen a la nutriciónsatisfactoria, aunque quizÆ parezcan raros al paladar de los socorristas de otrasregiones. Por ejemplo, las ralees de mandioca y taro son ricas en calorías por sucontenido de carbohidratos y algunos insectos pueden contener un alto numero deproteínas. 12

Durante las maniobras de auxilio vietnamitas en Guam en 1975, las instalacionesde alimentación del ejØrcito estadounidenses servían arroz que es uno de losalimentos bÆsicos de esa población. Sin embargo, no era bien recibido alprincipio, porque ellos lo preparan en forma distinta. Fue necesario consultarcon los representantes de los refugiados para modificar la tØcnica de cocción enuna forma que fuera aceptable para toda la población.

Las enfermeras deben recordar que los alimentos desconocidos son rechazados porlas personas, incluso cuando tienen hambre. Pueden desperdiciarse o utilizarsepara intercambiarse por otros artículos valorados por la población.

Los alimentos extraæos para la cultura nativa pueden contribuir a trastornosgastrointestinales o deficiencias alimentarias. Por ejemplo, los niæos que por logeneral toman sólo leche entera de vaca pueden padecer diarrea si reciben unafórmula que provenga de las remesas de auxilio para la situación de desastre. EnIndia y Bangladesh, los niæos que vivían en los campos de refugiados y recibíanleche descremada donada por otros países presentaron una elevada incidencia deceguera por xeroftalmía. La dieta de la población contenía muy poca cantidad deretinol y la leche descremada había terminado por eliminarla en los alimentos delos niæos. 22

La introducción de los alimentos donados puede tambiØn tener un efectoperturbador en la economía local, en especial si se basa en la agricultura. Losesfuerzos y medidas alimentarias pueden beneficiarse por el empleo de fuenteslocales de alimentos obtenidos en granjas o del sistema de distribuciónexistente. Este procedimiento puede tener un efecto positivo tanto en losprogramas de alimentación y la economía local.

Salubridad

La salubridad es un aspecto que algunas veces no se toma mucho en cuenta comonecesidad urgente durante un desastre. En inundaciones y sismos a menudo se venafectados los sistemas de alcantarillado y la contaminación del suelo y lossuministros de agua por las aguas negras generan un peligro para la salud(recuadro 10-5).

RECUADRO 10-5 Ejemplo de caso

Los tifones que asolaron Manila en la dØcada de 1970 inundaron lasalcantarillas, fosas sØpticas y pozos de letrinas. El agua que se desbordócontaminó pozos y regó suciedad y desperdicios por las calles. La falta de aguapotable dificultó la higiene personal. Los grandes daæos que sufrieron las casasocasionaron goteras en los techos y algunas incluso quedaron totalmente aldescubierto. Las personas que se encontraban en condiciones físicas trabajabanreparando las casas y acarreando alimentos y agua. Las autoridades agregarondemasiado cloro al suministro de agua en tanto que la inundación seguía y serestablecía el sistema de distribución.

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La salubridad tambiØn es un aspecto primordial en los campamentos de refugiados;en los que el congestionamiento es comœn y la higiene personal puede ser muyprecaria. AdemÆs, la basura, los desechos animales y cuerpos muertos crean unclima perfecto para que proliferen insectos y roedores.

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Letrinas

Cuando el sistema de alcantarillado se rompe o se obstruye como ocurrió en elterremoto de 1971 en San Fernando, California, se instruye a los residentes paraque no utilicen sus retretes ni fregaderos. La recolección de basura a veces secombina con la eliminación de excreciones si se logran conservar y ampliar losservicios de salubridad urbana. Los residentes pueden emplear bolsas de plÆsticopara que una vez llenas, las anuden firmemente. Las cuadrillas sanitarias debenconceder prioridad a la recolección de estos sacos. 24

En el hogar puede improvisarse un retrete de urgencia con una cubeta de plÆsticoy una tapa perfectamente hermØtica. TambiØn puede utilizarse una paila parapaæales recubierta de bolsas de plÆstico. Conviene almacenar junto con losabastos caseros para situaciones de urgencia, bolsas de plÆstico, cuerdas paraanudar, papel sanitario, toallitas hœmedas y desinfectante como: blanqueadoresdomØsticos.

Otras alternativas son de orden pœblico o comunitario e incluyen: 24

� unidades "preempacadas" de sanidad� letrinas de zanjas, agujeros o tablones perforados� letrinas móviles� letrinas con sustancias químicas� letrinas de cubeta

Las letrinas deben estar situadas de forma adecuada para evitar la contaminaciónde agua y alimentos; deben estar cuando menos a unos 90 metros de cualquier Æreade servicio de alimentos o fuentes de agua. AdemÆs, no deben estar unidas en elnivel hidrostÆtico colocada en un sitio en donde pueda haber drenaje ycomunicación con la fuente del suministro de agua. 25

Por cada 100 personas hay que contar con cinco o seis sitios para defecar. Lasletrinas pœblicas para casos de urgencia deben poseer las siguientescaracterísticas: 24

� instalaciones separadas para varones y mujeres� capacidad para que las utilicen los niæos� privacía adecuada� iluminación adecuada por la noche� mantenimiento sanitario� agua y jabón para higiene personal

En algunos desastres como los sismos, los habitantes de la ciudad pueden serevacuados a Æreas rurales que no cuenten con instalaciones sanitarias; en estoscasos hay que prestar consideración prioritaria a la selección de una Æreaprivada, lejos de la cocina, estancias y fuentes de agua. Los desechos humanosdeben ser enterrados o aislados de tal forma que los insectos, las aves y losroedores, no diseminen las excretas. 24

Plagas

Un aspecto mÆs de la sanidad en un desastre es el control de las plagas. Insectosy roedores pueden servir como portadores para los humanos. Entre las plagas porcontrolar se incluyen sarna, garrapatas, piojos, pulgas, chinches, Æcaros,moscas, mosquitos, moscas de arena, ratas y ratones. Conviene incluir tambiØn alas serpientes, pues aunque no son portadoras de enfermedades pueden servenenosas y sin duda ocasionan miedo y desconfianza.

Las enfermeras comunitarias pueden preveer que habrÆ un mayor contacto entre losdamnificados y las plagas durante las labores de auxilio. A veces el desastreobliga a todos estos animales a emigrar a Æreas pobladas por humanos o losdamnificados pueden ser reubicados en zonas rurales no habitadas que contengan

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todos los animales y los artrópodos mencionados.

MÆs aœn, la destrucción del ambiente como consecuencia del desastre puedeproducir un desequilibrio ecológico que favorezca la proliferación de insectos yroedores. La inundaciones y las tormentas pueden crear sitios para que semultipliquen los insectos, debido a la alteración de los sistemas de agua potableo de drenaje o por la acumulación de agua estancada en los escombros. Losrecipientes improvisados de agua pueden transformarse en criaderos si quedan aldescubierto y no se les cambia el líquido regularmente. 24

Los roedores son muy abundantes en la población silvestre y fÆcilmente se adaptana las nuevas circunstancias del entorno. Durante un desastre la población deestos animales puede aumentar dramÆticamente hasta que se frene su proliferaciónpor la acción de fuerzas naturales o un programa de control de vectores. Ellostrasmiten enfermedades a los humanos a travØs de mordeduras, al contaminar elagua o los alimentos o al transportar pequeæos insectos infectados en supelambre. 24

El desequilibrio ambiental que ocasiona la proliferación de plagas puede serduradero y durante todo este lapso la población afronta un mayor riesgo deenfermedades trasmitidas por vectores. Entre ellas estÆn la peste, el tifus y lamalaria.

El control de plagas patógenas puede ser difícil en un desastre por diversasrazones:

� Los programas normales de control de plagas pueden quedarinterrumpidos.� Las aguas de la inundación pueden lavar los plaguicidas einsecticidas aplicados con anterioridad.� Los servicios de salubridad e higiene personal pueden sufrirdeterioro.

Las enfermeras de la comunidad deben percatarse de los posibles peligros para lasalud que representan las plagas y conocer la forma de erradicarlas. Las medidasde control de plagas pueden dividirse como individuales o de grupo. El controlindividual incluye la higiene personal adecuada, el empleo de repelentes contrainsectos y la dispersión de insecticidas en polvo. El control en grupo incluye ladisposición de Æreas específicas para letrinas o defecación; la eliminaciónrÆpida de animales muertos y cadÆveres; la eliminación adecuada de escombros comobasura y desperdicios humanos; la supervisión de infestaciones por plagas; laprÆctica de programas de control a base de insecticidas y venenos y el empleo derepelentes contra serpientes alrededor de las tiendas de campaæa.

Edificios y Hogares

DespuØs de un desastre, puede necesitarse derruir edificios fijos, debido a quehayan sufrido daæos estructurales o contaminación. Si se requiere destruir unacasa habrÆ que dar a los antiguos residentes una fecha definitiva para laoperación con el objeto de que no alberguen falsas esperanzas y de ser posiblecuenten con un tiempo preciso para acarrear sus posesiones. Las casas que hanquedado sumergidas en las aguas de la inundación deben ser totalmente lavadas conalgœn desinfectante si es que vuelven a habitarse.

Entierro

La disposición de los cadÆveres despuØs de un desastre guarda íntima relación condiversos aspectos de la sanidad. Los cadÆveres no constituyen una fuente directade enfermedades, pero favorecen la proliferación rÆpida de roedores, moscas yotras plagas que pueden transmitir enfermedades a la población. Los cuerposdescompuestos y no identificados tambiØn constituyen un problema grave de saludmental para la comunidad.

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Es fÆcil que la enfermera se tope con cadÆveres durante las labores de auxiliosimplemente porque toda comunidad experimenta por lo general un cierto nœmero defallecimientos en un periodo determinado. La tasa de, mortalidad nonecesariamente aumenta durante un desastre, aunque las víctimas de la calamidadpueden morir en mayor nœmero como consecuencia de graves enfermedades. Losfallecimientos durante un desastre pueden constituir un problema, debido a lascircunstancias especiales:

� concentración de muertes en un Ærea geogrÆfica pequeæa� una cifra alta de heridos que mueren repentinamente� alteración de los servicios de entierro y funerales normales� mal estado de los cuerpos� incertidumbre en la identificación de los cadÆveres� costumbres de la población respecto a la muerte

Si ha habido un gran nœmero de muertos, puede requerirse de equipo especial comoganchos, cabestrillos, camillas, camiones y mÆquinas segadoras (bulldozers). Sise cuenta con camiones con instalación de equipo para refrigeración puedenutilizarse para conservar los cuerpos hasta que sean identificados. Losfuncionarios de salud pœblica a menudo estÆn encargados del depósito de cadÆveresy supervisan la colocación de los cuerpos en recipientes adecuados y sudisposición.

Los directores de las funerarias y los clØrigos pueden ser auxiliados porvoluntarios y grupos organizados de trabajadores en el sitio de desastre, quienesnormalmente llevan puestas mascarillas quirœrgicas con algœn olor agradable, yguantes. Es fÆcil que sufran nÆuseas, vómitos, pØrdida de apetito e insomnio. 26

Los trabajadores que vienen de otros sitios fuera de la comunidad pueden tolerarese tipo de asignación durante una semana, pero quienes pertenecen a la localidaddeben ser rotadas todas los días.

Los cadÆveres pueden eliminarse con alguna facilidad durante un desastre mayormediante el empleo de grandes piras o tumbas masivas. A veces se necesita llevaral cabo esta prÆctica, no obstante, en muchos países se ha topado con objeciones.Las tradiciones mortuorias obligan a la identificación personal y al entierro decada cadÆver con rituales apropiados. Por todo lo expuesto, los sobrevivientessuelen hacer esfuerzos para descubrir cuerpos enterrados bajo toneladas deescombro, incluso con el peligro de que los trabajadores se lesionen, para asíidentificar los cadÆveres y volverlos a enterrar con una ceremonia tradicional entumbas mÆs profundas. 26

La necesidad humana de personalizar la muerte por medio de ritos y ritualesculmina en un entierro que suele ser lento. 26 Esta característica debebalancearse con la cercanía de las condiciones del desastre y la necesidad deacelerar tal maniobra.

Los procedimientos obligan a la separación entre los vivos y los muertos, enÆreas controladas para depósitos temporales de cadÆveres. Los cuerpos se colocanindividualmente en el suelo y se manejan con cuidado los efectos personales. 26 Esimportante que las posesiones personales permanezcan con el cadÆver parafacilitar su identificación. En los Estados Unidos se utilizan mØtodos complejosde identificación, como registros odontólogicos e historias mØdicas. Una vezidentificada la persona, se reœne información estadística: su nombre, edad, fechay causa de la muerte. DespuØs los familiares o amigos pueden iniciar los arreglospara el funeral.

Miembros del personal

El establecimiento de programas de salubridad en un desastre requieren de lacolaboración de los líderes locales para proporcionar los servicios del personaly obtener espacio y materiales. La disposición de los cadÆveres comprende eltrabajo de equipo entre los clØrigos, los directores de funerarias, funcionarios

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de salud y trabajadores comunitarios y algunas veces se requiere de instalacionesy equipos particulares.

Los programas de sanidad necesitan de la participación de especialistas comoexpertos en salubridad, veterinarios e ingenieros ambientales. Para lasenfermeras en salud pœblica que laboran con las organizaciones oficiales puedeser de utilidad contar con una licencia sanitaria, expedida por las juntas decalificación estatales y así podrÆn auxiliar a la comunidad para satisfacer lasnecesidades que van en aumento en este renglón al valorar de manera oficial losefectos del desastre en la salud ambiental y al llevar a la prÆcticaintervenciones de urgencia.

Las enfermeras suelen tener un papel muy importante en la conducción de lasactividades educativas referente a los aspectos sanitarios. TambiØn puedenbrindar apoyo emocional las personas que hayan perdido a sus seres queridos o aotras cuyos hogares han sido derruidos o daæados.

Consideraciones culturales

Los problemas de sanidad en un desastre afectan algunos aspectos personales y desensibilidad:

� necesidad de privacía� prÆctica de higiene personal� ideas respecto a la limpieza� sentimientos contra plagas objetables� emociones relacionadas con la pØrdida del hogar y las posesionespersonales� costumbres mortuorias y funerarias

Los problemas de salubridad suelen representar un difícil reto, dado que en estaÆrea existen hÆbitos culturales que es necesario modificar o cambiar para asíalcanzar los estÆndares adecuados de salud.

La enfermera necesita algunas veces emprender programas de enseæanza respecto allavado de manos, eliminación de paæales sucios y el empleo de retretes y papelsanitario. Las personas de algunas culturas pueden ahorrar papel higiØnico, si nose les suministran pequeæos receptÆculos desechables y se les dan instruccionesrelacionadas con el empleo de Østos. Otros prefieren defecar en cuclillas ynegarse a utilizar los retretes comunes con que cuentan los centros de evacuacióny los campamentos.

Quienes estÆn acostumbrados a defecar u orinar en espacios abiertos posiblementeno abandonen sus hÆbitos. Como una solución aceptable, puede permitírselesutilizar un Ærea designada, lejos de los albergues, si no aceptan hacer uso delas letrinas establecidas mientras se encuentren en el campamento. Los arreglospara conservar la privacía pueden ser de suma importancia aunque a veces esdifícil lograrlos en un desastre.

La enfermera debe evitar malas interpretaciones mientras dirige los aspectos desanidad e intenta entender las costumbres y actitudes locales. La traducciónadecuada asume enorme importancia, pues las palabras pueden tener variossignificados totalmente diferentes en los dialectos o idiomas de las víctimas.

Al morir una persona, se harÆ todo esfuerzo para personalizar la situación en elmayor grado posible. Es importante para la moral y las relaciones pœblicasmantener una actitud de respeto. Conviene dirigir algunas oraciones breves entodos los entierros incluso si son masivos. La importancia de la salubridad debeir compensa da con la aceptación cultural de las medidas mencionadas y con lanecesidad de promover el bienestar físico y emocional.

Enfermedad y lesión

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Las enfermeras en la comunidad deben interesarse por los procedimientos paraevitar enfermedades y lesiones como consecuencia de un desastre y tambiØn en lapromoción de la salud hacia la fase de restablecimiento. Durante las etapas deemergencia de un desastre, las instalaciones para enfermos graves pueden estartotalmente saturadas y entonces se necesitarÆ que las personasextraordinariamente enfermas sean atendidas en sus hogares. Si no se cuenta conmateriales mØdicos, los pacientes con enfermedades crónicas pueden permanecer sinmedicamentos y mostrar algunos síntomas de su trastorno. Al final de estecapítulo se incluyen algunas referencias de los aspectos de enfermeríadomiciliaria y el cuidado de enfermedades dentro de la comunidad.

Es posible que las enfermeras no puedan ocuparse de todas las necesidades desalud en un desastre, pero pueden enseæar a otras personas a atender a enfermos ylesionados dentro del hogar, al participar en programas de inmunización, examinarsi las personas se encuentran en estado grave y al promover los buenos hÆbitospara la vida diaria. La tabla 10-3 incluye enfermedades contagiosas que puedenser graves y surgir en un desastre y los mØtodos de salud pœblica paracontrolarlas. La información correspondiente a las intervenciones y medidas decontrol que pueden ser necesarias en un desastre ayudan a las enfermeras acumplir con sus obligaciones.

Inmunizaciones

Las inmunizaciones por lo general no se necesitan en las labores de auxilio acorto plazo en un desastre, aunque a veces se requiere la aplicación del sueroantitetÆnico en personas gravemente lesionadas. El hecho de iniciar programas deinmunización durante la etapa de restablecimiento despuØs de un desastre, dependeen gran medida del Øxito de las medidas sanitarias y de los resultados de losprogramas de supervisión. Algunas veces los esfuerzos de auxilio puedenaprovecharse para un programa de promoción sanitaria como las inmunizaciones deniæos contra poliomielitis, difteria, tØtanos, tosferina, sarampión, paperas yrubeola.

La población a menudo muestra enorme preocupación por la posibilidad de unaepidemia y los rumores son muy comunes. La presión pœblica puede exigir unaacción visible y la implementación de un programa de inmunización incluso, cuandono estÆ indicado.

Como dato sorprendente, se han reportado muy pocas epidemias durante las laboresde auxilio en un desastre (recuadro 10-6). Los niveles de mortalidad y morbilidadpor lo general han permanecido bastante constantes. 12,23 Sin embargo, debido a laposibilidad de una enfermedad ampliamente propagada y la angustia de lapoblación, la supervisión debe asumir importancia, en particular cuando comienzana eliminarse por etapas los servicios propios de la crisis, porque para esa fechaaumenta el riesgo de enfermedad. Aæos despuØs que ha pasado el impacto de unacatÆstrofe pueden surgir brotes de padecimientos, especialmente si los programasde salud pœblica reorganizan y reanudan con gran lentitud sus servicios. Algunosgrupos de población, como los que viven en campamentos para refugiados necesitansupervisión indefinidamente.

TABLA 10 - 3 Control de enfermedades trasmisibles que pueden ser graves en undesastre

Enfermedad Medida de Salud Pœblica1. Enfermedades de origen hídrico o alimentario

Fiebre tifoidea y paratifoideaIntoxicación por alimentos Intoxicación poraguas negrasCóleraLeptospirosis

Eliminación adecuada de heces yorinaAgua pura para beber y lavarsePreparación sanitaria de alimentosControl de moscas y plagasSupervisión de enfermedades

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Aislamiento y tratamiento de casostempranos(fiebres tifoidea yparatifoidea, cólera)Inmunización (fiebre tifoidea ycólera)

2. Trasmisión de persona a persona

Enfermedades por contacto Disminuir el congestionamiento depersonas

ShigellosisDiarreas no especificasInfecciones cutÆneas por estreptococosSarnaHepatitis infecciosa

Contar con instalaciones adecuadaspara lavadoEnseæanza de los aspectos de saludpœblica Supervisión de enfermedadesen clínicas Tratamiento de casosclínicos Inmunización (hepatitisinfecciosa)

contagio por la respiraciónViruelaSarampiónTosferinaDifteriaInfluenzaTuberculosis

Niveles adecuados de inmunizaciónantes del desastreDisminución del congestionamiento depersonasSupervisión de enfermedades enclínicas y comunidadesAislamiento de los casos índices(especialmente viruela)Inmunización de toda la población(viruela) o niæos (sarampión)Inmunización primaria continua delactantes(difteria, tosferina,tØtanos)

3. Enfermedades transmitidas por vectores

Tifus trasmitida por piojos Peste (pulga deratas) Fiebre recurrente Malaria(mosquitos) Encefalitis viral

Desinfección (excepto malaria yencefalitis) Control de vectoresSupervisión de enfermedadesAislamiento y tratamiento (no senecesita el aislamiento en lamalaria)

4. Complicaciones de heridas

TØtanos Inmunización con toxoide tetÆnicoAntitoxina tetÆnica despuØs de laexposición

Fuente: Reimpreso con permiso de Western KA: Epidemiologic Surveillance AfterNatural Disaster, Pan American Health Organization, Scientific Publication No.420. Washington, DC, World Health Organization, 1982, p. 10.RECUADRO 10-6 Ejemplo de un caso

Cuando en noviembre de 1980 la región del sur de Italia fue abatida por unsismo, se controlaron las hospitalizaciones y la aparición de enfermedadesinfecciosas. Entre los trastornos notificados entre un pequeæo numero depersonas en dicha zona estaban la tifoidea y la tosferina. A pesar de que seseæalaron treinta y dos sospechas de epidemias, sólo dos se confirmaron despuØsde una investigación y comparación estadística con los niveles previos de estasenfermedades. Uno de ellos fue un brote de 39 casos de gastroenteritis en ungrupo de bomberos y el otro comprendió seis casos de hepatitis viral en unaprovincia vecina a la zona del desastre. Cuando se analizaron lashospitalizaciones por neumopatías y se compararon con las habidas en aæosanteriores se adviritió una tendencia invernal normal.

El programa de supervisión pudo lograr satisfactoriamente la distribucióncuidadosa de los recursos en algunos casos. Sin embargo, en otros, se llevaronal cabo inmunizaciones masivas a pesar de las indicaciones que decían lo

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contrario. La presión del pœblico obligó a disponer de los recursos paracombatir problemas que no existían. Hubo gran tensión en las relaciones con laprensa porque sus reporteros exageraron los riesgos de epidemias y difundieronel temor entre la población.

La encuesta tambiØn reflejo con precisión la incidencia de traumatismos querequerían hospitalización durante los primeros días despuØs de la calamidad. Seregistraron algunas hospitalizaciones por congelamiento e hipotermia.

Todos los días se elaboraron reportes durante unos 3 meses y despuØs cada semanaconforme se comenzó a normalizar la vida en la comunidad.

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Las decisiones para emprender programas de inmunización se toman con base en lainterpretación de datos tØcnicos, y corresponde a las organizacionesgubernamentales que tienen responsabilidad oficial en esta tarea, llevarlos alcabo en forma masiva. Las enfermeras deben tranquilizar a personas muyangustiadas y disuadir a grupos de voluntarios para que por su lado pongan enmarcha programas de inmunización.

Las enfermeras deben percatarse de que las vacunaciones crean una sensaciónartificial de seguridad a algunas personas quienes de este modo ignoran medidaspreventivas mÆs eficaces como la higiene personal. La fuerza humana y otrosrecursos tambiØn pueden estar muy retirados para participar en aspectosimportantes como la supervisión y la salubridad ambiental. Otros efectosindeseables de los programas mal planeados de vacunación serían:

� Frenar los programas rutinarios de vacunación con beneficiosconocidos.� Distribución inadecuada de las vacunas y canalización a Æreas queno las necesitan realmente.� Las vacunas pueden almacenarse en enormes cantidades y caducar.� Las vacunas pueden ser almacenadas de manera inadecuada y perder supotencia.

Cuando se practican las vacunaciones pueden ocasionar reacciones locales ysistØmicas que entorpecen temporalmente las actividades de la vida diaria. Sueficacia puede disminuir por los siguientes factores:

� A veces no son accesibles las poblaciones expuestas al mayorpeligro y no se les vacuna.� Para que una vacuna sea eficaz muchas veces se necesitan dosinyecciones y es difícil encontrar a la misma persona dos veces enuna situación de desastre.� La respuesta inmunitaria quizÆ no alcance un nivel aceptable hastaque haya terminado el desastre.

La terapia con medicamentos

El tratamiento preventivo a base de antibióticos rara vez resulta prÆctico en undesastre, por las siguientes razones: 11

� Los medicamentos son eficaces sólo contra enfermedades especificas.� Tendría que tomarse indefinidamente el medicamento para que fueraefectivo.� La administración de medicamentos produciría sólo beneficiotemporal en las Æreas en donde algunas enfermedades son endØmicas.� No estÆn garantizados los riesgos de efectos adversos.

En tØrminos generales, los medicamentos se administran sólo para combatirenfermedades individuales y es importante hacerlo de acuerdo con el protocolomØdico establecido. Sólo prodrían estar indicados en unas cuantas excepcionescomo: utilizar pomadas con antibióticos en quemaduras menores y heridas de lapiel, como medida de primeros auxilios.

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Problemas Comunes

Las enfermedades que con mayor frecuencia son notificadas despuØs de un desastreincluyen infecciones de las vías respiratorias y diarrea; las cuales guardanalguna relación con los problemas de agua, alimentos y las medidas sanitariasdescritas en los comienzos de este capitulo.

El congestionamiento humano es la causa principal de enfermedades en las víasrespiratorias. Si es posible reubicar y reagrupar a las víctimas en Æreasperfectamente delimitadas, la enfermedad sigue su curso normal tratÆndola conalguna medida conservadora como la abundancia de líquidos, aspirina oacetaminofen.

Hemos expuesto en otros pÆrrafos las causas de la diarrea. AdemÆs dicho trastornopuede aparecer despuØs del uso de antibióticos, o de gastroenteritis. Parareponer la flora intestinal despuØs del uso de antibióticos las enfermeras puedenrecomendar la ingestión de yogurt natural. DespuØs de una infeccióngastrointestinal las personas pueden presentar intolerancia transitoria a lalactosa, trastorno que ocasiona cólicos intestinales, distensión del vientre ydiarrea cuando se ingieren productos lÆcteos. En estos casos cabe agregar a losalimentos lÆcteos cÆpsulas de lactasa para facilitar la digestión. 28

La deshidratación que puede surgir como consecuencia de la diarrea es un problemagrave. Las enfermeras deben seæalar a otros trabajadores comunitarios, lossiguientes signos de deshidratación: 21

� orina escasa o nula� orina amarilla oscura� pØrdida de peso repentina� ojos hundidos y secos� depresión de la fontanela en bebØs� pØrdida de elasticidad de la piel

La deshidratación puede evitarse con el consumo de grandes cantidades delíquidos. Puede necesitarse terapia oral cuando aparecen los signos iniciales dedicho cuadro o no pueda hospitalizarse a la persona a causa de los efectos deldesastre. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha creado unos paquetes demedidas preventivas llamados de rehidratación oral (TOR) que son œtiles enoperaciones de auxilio en grandes desastres. Los paquetes tienen las dosisperfectamente preestablecidas, su fecha de caducidad es muy larga y sedistribuyen fÆcilmente. La solución de rehidratación (Figura 10-5) tambiØn puedeser preparada por las propias víctimas empleando ingredientes caseros.

Por cada deposición diarrØica el paciente debe recibir cuando menos un vaso de lasolución rehidratante. Una persona de gran talla debe consumir cuando menos doslitros al día; un niæo de corta edad necesita cuando menos un litro al día. Encaso de vómitos, la enfermera debe incitar a la persona a que beba sorbospequeæos cada cinco minutos todo el día hasta que comienza a orinarnormalmente. 21

El potasio se agrega para lograr el equilibrio posterior de electrólitos, enalimentos como jugo de naranja, agua de coco o plÆtanos (bananas). Los bebØsdeben continuar recibiendo leche materna ademÆs de la solución rehidratante 21

Tan pronto la persona desee ingerir alimentos habrÆ que proporcionÆrselos inclusosi temporalmente hay un aumento ligero en la frecuencia de las deposicionesdiarrØicas y la nÆusea. Los alimentos ricos en proteínas y calorías sonespecialmente importante para evitar el circulo vicioso entre la diarrea y laprivación proteinocalórica. 21 Estos alimentos se seæalan en la tabla 10-4.

Las enfermeras comunitarias que laboran en una clínica puede usar una tØcnicarÆpida y confiable para determinar el grado de desnutrición cuando no se cuenta

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con estudios de laboratorio. Se comparan el peso real y el ideal del paciente enesta forma 16,29

FIGURA 10-5 Solución Rehidratante para evitar y tratar la Deshidratación.

Si es posible agregue a la solución la mitad de una taza de jugo de naranja oagua de coco o un plÆtano (banana) pequeæo maduro y en purØ

Fuente: Reimpreso con permiso de Werner D: Where There is No Doctor. Palo Alto,Calif, The Hesperian Foundation, 1977, p. 152.

Observar que la persona tiene de 80 a 60 por ciento del peso ideal denotadesnutrición moderada; menos de 60% del peso ideal significa desnutrición grave.Si el peso disminuye a menos de la mitad del ideal, suele haber pØrdidairreversible y mortal de los tejidos. 29,30

El aspecto de las personas con desnutrición proteinocalórica puede variar deacuerdo a la gravedad y la duración de una dieta inadecuada y la respuesta afactores individuales. Muchos tienen aspectos de semiinanición, pÆlido ydemacrado. Son susceptibles a la deshidratación y a los efectos del calor y lahumedad. 15,16 En Æreas donde es comœn dicho trastorno la talla de las personas esmenor que la usual. La talla corporal menor suele ser consecuencia de una dietainadecuada, pero esta característica tambiØn protege a la persona contra el bajosuministro de alimentos al disminuir las necesidades de ellos en el cuerpo.

Las formas mÆs graves de desnutrición se observan con mayor frecuencia en niæos yse conocen como kwashiorkor (tipo edematoso) y el marasmo (tipo no edematoso).Otros signos sugestivos incluyen: 16,31

� El cabello es seco e hipopigmentado, delgado y escaso, y sedesprende fÆcilmente.� Hay desgaste y debilidad musculares.� La piel muestra manchas pardas "sucias" o hipopigmentación, pocoturger, y grasa en el tejido subcutÆneo.� Entre los signos vitales estÆn: pulso lento, hipotensión arterial ybaja temperatura.

Los adultos con desnutrición crónica proteinocalórica quizÆ no muestren lossignos específicos del kwashirkor o el marasmo. Sin embargo, esta condiciónocasiona menor producción de energía con lo cual deja de ser óptimo su desempeæolaboral y sus actividades sociales se vuelven limitadas. Los varones en paísesagrícolas en desarrollo pueden recibir muy pocas de las calorías necesarias parasu trabajo físico. Las mujeres casi no aumentan de peso durante el embarazo, susbebØs son muy pequeæos para la fecha de gestación y tienen muy poca lechematerna. Estos problemas perpetœan la falta de progreso social y puedenentorpecer la recuperación despuØs de un desastre. 29

TABLA 10-4 Alimentos indicados para una persona con diarrea

Cuando la víctima vomite o sesienta demasiado asqueada paracomer, debe ingerir:

Tan pronto la persona puede comer, ademÆs deingerir las bebidas seæaladas en la columnade la izquierda debe recibir una selecciónbalanceada de los siguientes alimentos osemejantes:

� tes y agua de arroz Alimentos energØticos(ricos en carbohidratos)

Alimentos ricosen proteínas

� carne de pollo, res, huevos ocaldo de frijoles (aluvias,porotos)

� plÆtanos maduros(bananos) papaya

� leche (de nohaberintolerancia a la

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lactosa)

� Kool-Aid o bebidas endulzadassimilares

� galletas saladas, arroz,papas

� Pollo (hervidoo asado)

� Solución rehidratante � avena u otro cereal(perfectamente cocido)

� Huevos(hervidos)

� Leche materna � maíz fresco(perfectamente cocido ymachacado)

� Carnes biencocidas (singrasa)

� purØ de manzana (cocido) � Frijoles(aluvias)lentejasguisantes (biencocidos ytriturados)

� Carne depescado (biencocida)

No debe ingerir ni comer:

� alimentos grasosos � frijoles (aluvias)cocidos en grasa

� bebidasalcohólicas

� Todas las frutas crudas � alimentos muycondimentados

� cualquierlaxante opurgante

Fuente: Adaptado con permiso de Werner D: Where There Is No Doctor. Palo Alto,Calif, The Hesperian Foundation, 1977, p. 155.Las víctimas de inanición suelen reaccionar de manera espontÆnea a ladisponibilidad de alimentos y tienen apetitos voraces. Los que sufren diarrea,anorexia o vómito pueden mejorar, con la solución rehidratante y los alimentosincluidos en la figura 10-5 y la tabla 10-4. Un estudio cuando menos ha mostradoque las personas desnutridas pueden tratarse con programas de alimentaciónintensiva del campamento con la misma eficacia que con el tratamiento estÆndar enun hospital. 32

Primeros auxilios

Las lesiones varían con el tipo, el sitio y la gravedad de la calamidad. Lastasas de mortalidad pueden ser extraordinariamente altas en algunos tipos decatÆstrofes graves, pero las lesiones no suelen ser tan delicadas ni tanfrecuentes como a veces se espera. Los daæos graves a menudo pueden culminar enla muerte y por ello sobreviven los sanos y quienes sufrieron lesiones menores.Para cuando llega el auxilio del exterior, la mayor parte de las víctimas conlesiones agudas han sido sometidas a selección y se encuentran bajo atenciónmØdica.

Las enfermeras de la comunidad tienen que atender principalmente lesionados yaccidentados, que son el resultado de situaciones de la vida desorganizadas ytemporales. Deben estar preparadas para enseæar primeros auxilios para que losmiembros de la comunidad estØn capacitados para atenderse por si mismos y ayudara los demÆs. La Cruz Roja publica varios folletos excelentes, los cuales seseæalan al final de este capítulo. Entre los conocimientos que es necesariodominar estÆn:

� reanimación cardiopulmonar� maniobra de Heimlich� colocación de apósitos y fØrulas� control de sangrados: puntos de presión y torniquetes� tratamiento de mordeduras de serpiente y otros animales� tratamientos de lesiones calientes y frías

213

Como preparativos contra el desastre conviene contar con algunos materiales deprimeros auxilios y del hogar que sirvan para un periodo de 72 horas cuandomenos; entre los que deben incluirse:

� bolsas para dormir (sleeping bags) y mantas� lamparillas de mano, pilas y velas� extinguidos de incendios� radio de baterías� pala y hacha� madera, carbón y otras fuentes de calor� bolsas para basura

El recuadro 10-7 incluye la lista de los materiales que podrían formar parte deun estuche o botiquín casero de primeros auxilios.

Miembros del equipo

Las enfermeras en la comunidad deben ocuparse de evitar enfermedades y lesionessecundarias a un desastre y de promover la salud en la etapa de restablecimiento.La preparación mencionada requiere de la colaboración con otros profesionistas dela comunidad y de las personas que proporcionan atención de la salud en un mediode problemas agudos. En comunidades desconocidas es importante establecercontacto inmediato con las personas encargadas de la salud pœblica ya que puedenellos saber cuÆles son los problemas frecuentes en su Ærea y si ha habido unamayor incidencia de ellos.

En ocasiones los servicios de enfermería pueden depender de decisiones tomadaspor las autoridades locales y de este modo los programas pueden tener mÆscaracterísticas políticas que terapØuticas. Las enfermeras deben ser flexibles yrealistas en sus valoraciones e intervenciones, e intentar afrontar las variablespolíticas y psicológicas de la situación.

CUADRO 10 - 7 Material sugerido para un botiquín o estuche de primeros auxiliosen el hogar

Aspirina o acetaminofØnPomada con antibióticoVaselinaBicarbonato de sodio y sal de mesa"Benditas" de diversos tamaæosVendas elÆsticascojines sanitarios dobles (apósitos)Cojines de gasa de diversos tamaæosPaæuelos y pequeæas toallas (doblarlos como vendas triangulares)Paæales desechables (dobles como apósitos o acojinamiento)Cinta y alfileres de seguridadTermómetrosTijeras y alicatesJabónMedicamentos y artículos personalesEllas pueden desempeæar una función importante en la movilización de los miembrosde la comunidad para que colaboren con los grupos de auxilio. El contactopersonal que establezcan con diversos grupos y sus directivos puede facilitar engrado sumo la acción comunitaria. Incluso ellas pueden actuar como líderes oconsultoras expertas. En el Capitulo 13 se expone mÆs detalladamente lavaloración y el empleo de organizaciones comunitarias.

Consideraciones Culturales

En algunas culturas los miembros de la familia se atienden entre s, duranteetapas de enfermedad y lesión; esta forma de autoayuda debe promoverse en todoslos casos, salvo que alguna enfermedad rara obligue al aislamiento del enfermo.

214

Muchas personas tienen confianza absoluta en remedios o medicina tradicionales yesta prÆctica debe permitirse y alentarse por la tranquilidad psicológica quebrinda aun cuando se sabe que no produce beneficios. Hay que prohibir sólo lasprÆcticas que de antemano se conocen como daæinas.

Las enfermeras en la comunidad pueden ser muy œtiles para facilitar el flujo dela información entre varias organizaciones, hospitales o instalaciones paraenfermos agudos, y la población a la que estÆn atendiendo. La supervisión delestado de salud de la población puede mejorar por medio de la detección de casosy los conocimientos que se tengan a la mano. Si se conocen las condiciones devida, las variables culturales y las preocupaciones especificas de un grupohumano esto puede ayudar a poner en prÆctica las medidas de auxilio contradesastres.

Valoraciones y prioridades

Las enfermeras ante el caos que priva en un desastre y en sus etapas ulteriorespueden sentirse abrumadas por el nœmero de necesidades de salud que debensatisfacer. El papel general que normalmente desempeæan muchas de las enfermerascomunitarias puede darles flexibilidad para atender situaciones diversas. Ellasno deben reaccionar en una forma rígida y predeterminada, sino que deben estarlistas para ajustarse a circunstancias cambiantes conforme surjan y a problemasimportantes segœn se vayan identificando. Sin embargo, a veces se sienten"fragmentadas" ante las mœltiples exigencias que se les plantean. Durante lapresión de la crisis, las enfermeras deben advertir que resulta de gran utilidadun enfoque lógico para la solución de problemas como los que ofrecen las cuatroetapas del proceso asistencial:

1. valoración inicial2. diagnóstico3. intervención4. evaluación final

Incluso si no se cuenta con tiempo para la solución de un problema formal, elconocimiento del proceso asistencial ayuda a mantener un sentido de laperspectiva global y aumenta los efectos positivos de las tareas asistenciales.

Las etapas del proceso de enfermería pueden evitarse en forma concomitante,durante diversos problemas simultÆneos y pueden ayudar a identificar lasnecesidades cambiantes que surgen en un desastre. TambiØn pueden ser de utilidadpara que las enfermeras determinen la información y la experiencia que requierende otros profesionistas de la salud y mØdicos, para integrar dichos conocimientosa sus tareas de asistencia.

El establecimiento de prioridades tambiØn permite enfocar los servicios deenfermería y asegurar que los esfuerzos logren los resultados deseados. QuizÆresulte œtil revisar las suposiciones y las características de los servicios deenfermería comunitaria y aplicarlas a una situación de desastre. Los programas yservicios deben cumplir con los criterios siguientes: 33

� Abstenerse de hacer lo que las personas pueden realizar por simismas.� Dirigirse hacia la independencia final.� Complementar o suplementar, pero no duplicar otros recursos.� Producir un efecto probado en la prevención, control, cura orehabilitación de problemas.� Dirigirse hacia poblaciones o personas ya establecidas como blanco,es decir, aquellas que han recibido el mayor impacto positivo en lacomunidad o que estÆn expuestos a mayor riesgo de presentar problemasde salud.

215

Es importante conceder prioridad a problemas generados o intensificados por eldesastre y devolver a las personas y a las comunidades al nivel que tenían antesde la calamidad.

Las enfermeras deben distinguir cuidadosamente entre los problemas crónicos opropios de la comunidad y los causados por el desastre. Resulta tentador,especialmente si la persona trabaja en un medio socioeconómico en el que sufrenprivaciones intervenir y buscar soluciones a problemas preexistentes. Laintervención comprende por lo general distribuir en forma inadecuada los recursospara combatir el desastre ya que los programas de auxilio son muy costosos yestÆn diseæados para funcionar temporalmente.

Las intervenciones selectivas pueden ejecutarse para aliviar problemas que yaexistían en la comunidad en especial si las necesidades agudas de una calamidadse intensifican a causa de tales problemas. Sin embargo, las enfermeras debenestar conscientes de que la intervención inapropiada respecto a las condicionespreexistentes a menudo exacerban el resentimiento que las víctimas comœnmentesienten hacia los trabajadores en las etapas ulteriores de las labores derestablecimiento. Ellas deben considerar con gran cuidado el contexto cultural enque se sitœan sus actividades para ayudar a conservar la integridad y la tramasocial de la comunidad afectada y facilitar su transición a los papeles quedesempeæarÆn en el desastre.

Resumen

Las enfermeras que trabajan en una comunidad en un desastre pueden provenir deuna gran variedad de medios y especialidades clínicas. Pueden ser parte de lacomunidad o del país afectado o haber sido asignadas a esa Ærea para brindarayuda. Se le solicitarÆ para trabajar como parte de diversos gruposmultidisciplinarios, aplicando principios de enfermería comunitaria y saludpœblica a situaciones nuevas y cambiantes.

Las enfermeras pueden contribuir a la preparación contra desastres al actualizarsus conocimientos de los aspectos de interØs bÆsicos de la comunidad en larespuesta a una calamidad. Es importante considerar dentro de un contexto dediferentes escenarios, poblaciones y tipos de desastres, las medidas deprevención primarias, secundarias y terciarias.

Las actividades deben ser parte de un proceso que incluya valoraciones inicialesespecificas y la aplicación de conocimientos, ajustados conforme lo indica lavaloración constante de las necesidades para crear nuevas estrategias.

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Beneson AS (ed): Control of Communicable Diseases in Man, ed 13. Washington, DC,American Public Health Association, 1980.

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Essentials of Home Production and Storage. Salt Lake City, The Church of JesusChrist of Lalter-day Saints, 1978.

American Red Cross: Family Health and Home Nursing. Garden City, NY, Doubleday &Co., Inc, 1979.

Recommended Dietary Allowances, ed 9. Washington, DC, Food and Nutrition Board,National Academy of Sciences, 1980.

American Red Cross: Standard First Aid and Personal Safety. Garden City, NY,Doubleday & Co., Inc, 1979.

ApØndice 10-A: Valoración de la comunidad

Característica de la población

� Tamaæo y densidad� edad y sexo� distribución� carÆcter transitorio o estabilidad� nivel educativo

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Características culturales

� religión� lenguaje o dialecto� costumbres

Casas

� cantidad y calidad� ubicación� composición de una casa típica

Servicios pœblicos

� edificios de servicios� escuelas� transportación� sistema de comunicación� instalaciones para salud pœblica y mØdica� organizaciones

Geografía

� localización� características topogrÆficas notables� clima

Gobierno

� líderes� tipo de sistema� distribución de poder� consideraciones políticas

Economía

� industrias� grupos ocupacionales� nivel de ingresos

Estadísticas de salud

� nacimientos y muertes� incidencia y prevalencia de enfermedades� distribución de enfermedades� niveles de inmunización

Características del desastres

� tipo y magnitud� programas existentes

11. Diseæo y desarrollo de programas de enseæanza paracasos de desastre

Loretta Malm García R.N., M.S.N. y Roseann P. Lindsay, R.N., B.S.N

La respuesta adecuada en caso de desastre depende de los preparativos a nivelindividual y de organizaciones de auxilio. Para la elaboración de programas parasituaciones de desastres es esencial la prepación obtenido a travØs de la

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enseæanza dentro de un programa perfectamente diseæado.

Las enfermeras se pueden anticipar solicitando y asistiendo a programas deenseæanza para casos de desastre en diversos medios, como instalaciones paraenfermos agudos, asilos, industrias, escuelas y departamentos de salud pœblica.Los principios generales y aquí descritos son aplicables a muy diversosprogramas. Los objetivos de este capítulo incluyen auxiliar a las enfermeraseducadoras en los siguientes aspectos:

� definir Æreas críticas en que se requiere capacitación parasituaciones de desastre� valorar las necesidades de enseæanza del personal asistencial pormedio del diseæo de un instrumento apropiado de evaluación� incorporar conceptos de educación para adultos cuando se elabore ypresente un plan de estudios� utilizar todas las variedades de mØtodos educativos y recursos paralos instructores� evaluar resultados, para así precisar la eficacia de los programasy las necesidades de educación continua.

`reas criticas en que se requiere de capacitación para situacionesde desastre

Las enfermeras necesitan conocimientos bÆsicos para aplicarlos en una situaciónde desastre. En el transcurso de los aæos han cambiado muy poco las Æreasgenerales de preparación y aptitud. En 1963 la Liga Estadounidense de Enfermeríapublicó un estudio de tres aæos realizado por Mary V. Neal titulado Preparaciónen Enfermería Contra Desastres con el fin de mejorar la preparación de lasenfermeras para las tareas que debían asumir durante una calamidad. 1 Elcomunicado indicaba que las enfermeras necesitan saber la forma de llevar al cabolas siguientes tareas:

� organizar una situación por demÆs caótica� coordinar grandes salas con mínima o nula asistencia profesional� utilizar el auxilio de voluntarios, entrenados y no entrenados� adaptarse y crear tØcnicas asistenciales que satisfagan lasnecesidades en una situación catastrófica� adaptarse y desarrollar funciones de salud pœblica para cubrir lasdemandas de la situación

Las enfermeras no familiarizadas con la respuesta a un desastre a menudo concibenla enfermería en estas situaciones como la selección incesante y las medidasdramÆticas para salvar la vida en un medio similar a un campo de batalla. Sinembargo, estas actividades incluyen algo mÆs que la experiencia necesaria para laselección y la medicina de urgencia. Las enfermeras pueden participar en todaslas etapas de la respuesta: como son planificación, alerta, impacto yrecuperación. La enfermería en estas situaciones no es una especialidad aislada,sino una extensión de la prÆctica diaria. Los conocimientos y principios de estaprofesión siguen siendo los mismos, pero se han adaptado para satisfacer lasnecesidades físicas, sociales, emocionales y espirituales de los damnificados ylos aspectos especiales de tratamiento que genera un desastre.

El contacto con los preparativos y el manejo en un desastre debe ser parte detodos los programas de estudio bÆsicos de enfermería. Sin embargo, lainvestigación seæala que son pocos los actos positivos que pueden preveerse paralograr una preparación sólida, como parte de estos programas bÆsicos. 2 Lacreación de dichos planes ha sido lenta e incierta por varias razones:

� los problemas del desastre parecen ser abrumadores� son muy escasos los maestros preparados en esta especialidad

220

� no se ha identificado con claridad el organismo encargado deenseæar tales con tenidos

Se ha recomendado como organismos responsables de impartir orientación a losgobiernos estatales y locales, universidades y organizaciones de enfermería anivel nacional. La participación en una respuesta local contra calamidades puededar a los estudiantes la oportunidad de conocer esta ampliación de sus tareas enun medio comunitario complejo y difícil.

Contenido de una unidad de enseæanza para casos de desastres

La información bÆsica presentada en una unidad de enseæanza debe auxiliar a losparticipantes a tener una idea global de la respuesta comunitaria a unacalamidad, percibir el papel y las contribuciones de una organización,relacionadas con la respuesta y el manejo global de la catÆstrofe, y valorar elriesgo de la comunidad e identificar los recursos necesarios para brindarasistencia. La exposición por temas de este libro puede ser una guía œtil para unplan de enseæanza. Ellison recomienda incluir el siguiente material en losprogramas antes mencionados. 2

� definición de desastre y el criterio de atención en tal situación(en este apartado hay que exponer todo lo referente a causas,efectos, etapas del desastre, supervivencia y autoayuda)� atención masiva de las víctimas, problemas de comunicación,organización y coordinación; (selección); efectos psicológicos deldesastre; conducta humana y la vida en albergues� participación de la enfermera y específicamente su función de líderen la valoración de las necesidades mØdicas y de salud y el empleo depersonal y los suministos para brindar auxilio y asistencia� evaluación de los cuidados y los servicios prestados

El instructor en servicio, a partir de la base anterior, puede desarrollar suspropios conocimientos e incorporar información y habilidades exclusivas para lasnecesidades de la corporación.

Diseæo de una unidad de enseæanza en desastre

El proceso de enfermería constituye una estructura ideal para diseæar una unidadde enseæanza para casos de desastre. Los pasos incluyen evaluación inicial,diagnóstico, intervención y valoración final, las cuales son guías en la creaciónde programas (recuadro 11-1).

Valoración de las necesidades de enseæanza del personal

Valoración Previa

Es de suma importancia para el instructor completar la valoración previa de suseducandos antes de comenzar los cursos de enseæanza. La valoración previa definelo que Knowles llama "necesidad educacional". Dicho investigador describe talsituación como una diferencia entre el nivel actual de competencia (del educando)y un nivel mayor necesario para desempeæar activamente sus labores tal como lasdefiniría Øl mismo, la organización o la sociedad. 3

RECUADRO 11-1 Proceso asistencial aplicado a la enseæanza de medidas contradesastres.

Valoración inicial

� utiliza instrumentos de valoración inicial� precisa las necesidades de aprendizaje

221

� hace que participen las personas

Diagnóstico

� utiliza objetivos basados en la conducta� se basa en las necesidades de valoracióninicial� proporciona resultados específicos deaprendizaje

Intervención

� se basa en objetivos basados en la conducta� utiliza planes de enseæanza por lecciones� desarrolla estrategias para alcanzar losobjetivos� proporciona mØtodos y actividades� lleva a la prÆctica conceptos de enseæanzapara adultos

Evaluación final

� completada por educandos e instructores� mide el aprendizaje� revalora las necesidades de aprendizaje� con base en logro continuo

La valoración previa tambiØn permite a los educandos adultos participar en ladeterminación de sus necesidades de enseæanza Esta oportunidad incrementa engrado notable la motivación para aprender. De manera mÆs especifica la valoraciónseæala si los educandos cuentan con las capacidades previas requeridas, siconocen ya parte del material o si necesitan algunas actividades individualizadasde instrucción. En consecuencia, los resultados de esta valoración previa debenaportar información respecto a si los estudiantes deben dominar conocimientosprevios antes de comenzar su instrucción o cualquiera de ellos puede omitiralgunos de los objetivos de enseæanza y seæala las actividades de instrucciónespecíficas para estudiantes individualizados.

Selección de un instrumento de valoración

Los instrumentos de valoración tienen varias finalidades. Algunas pruebas definenlos niveles actuales de competencia en comparación con los deseados. Alconsiderar el diseæo de una herramienta de prevaloración el instructor enservicio cuenta con muchas opciones disponibles. Aquí le presentamos comoalternativa dos modelos: 1) escala de Likert (recuadro 11-2); 2) prueba deconocimientos (recuadro 11-3).

RECUADRO 11-2 Instrumento de auto evaluación (Escala de Likert)

Por favor, debe valore su grado de conocimiento encada uno de los aspectos siguientes marcando elnœmero en el espacio apropiado (les la puntuaciónmÆs baja y 5 es la mÆs alta)

Grado de conocimientos que creo tener 1 2 3 4 5

1. Etapas del desastre

2. Efectos del desastre en la comunidad

3. Efectos de un desastre en el sistema de atenciónmØdica y asistencial

4. Efectos psicológicos de los desastres envíctimas y trabajadores

222

5. Efectos físicos del desastre en víctimas ytrabajadores

6. Proceso asistencial

7. TØcnicas de intervención en crisis

8. Primeros auxilio

9. Recursos de salud de la comunidad

10. Papel de las organizaciones oficiales en laslabores de auxilio

11. Conceptos de auxilio es desastres de la CruzRoja

12. Programas de los servicios locales para casosde desastre.

13. Normas administrativas para servicios mØdicos yasistenciales de la Cruz Roja

14. Papel suplementario de la Cruz Roja en losservicios de salud en desastres

15. Papel del personal de los servicios de salud endiversos medios del desastre a los que se le asigne

16. Registros y reportes de los servicios de saluden desastres

17. Asistencia de urgencia

18. Su experiencia en la preparación de losservicios de salud en desastres

Fuente: Reimpreso bajo la autorización de AmericanNational Red Cross, Form 1082, Application to TeachNursing and Health Services-12/81.El instrumento de autovaloración de la Cruz Roja Norteamericana (recuadro 11-2)ejemplifica la escala de Likert en la forma en que se aplica para la evaluaciónde necesidades específicas de aprendizaje. Las escalas de Likert son algunas delas formas mÆs usadas de medición de actitudes. Este tipo de herramientaproporciona información específica para el instructor relacionada con los nivelesde preparación y habilidades de cada participante, inicialmente.

Los cuestionarios de enfermería en desastres siguen un formato tradicional. Elejemplo del recuadro 11-3 utiliza reactivos falso/verdadero y de selecciónmœltiple. Las respuestas se califican con facilidad y pueden identificar lasnecesidades de aprendizaje. Las preguntas pueden adaptarse a un formato de pruebaprevia o posterior.

RECUADRO 11-3 Cuestionario de enfermería en desastres

1. En una situación deemergencia masiva ¿quØtipo de sangreutilizaría paratransfusiones hastaque se establezca ellaboratorio pararealizar las pruebascruzadas y determinarel tipo de sangre delas víctimas?

a. A + c. AB +

b. O + d. O -

2. El personal de laOrganización federalpara el manejo de

223

emergencias (OFME)puede brindar auxilioindividual a lasvíctimas al pedir alServicio deRecaudación Internoque postponga lospagos de impuestos yenmiende las normas dedevolución deimpuestos sobre larenta (verdadero ofalso)

Instrucciones: Ustedse encuentra asistadoen, la selección devíctimas en el Ærea derecepción de unhospital cercano a unedificio que hizoexplosión. Se estÆnutilizan lascategorías estÆndaresde la Defensa Civilpara prioridad detratamiento. Por favorseæale la letra de lacategoría apropiadacon el nœmero, en lahoja de respuestas(selección multiple)

PlanteamientoCategorías

3.Fracturascerradadefemur

a. Mínima

4.Amputacionesparciales

b. Inmediato

5.Contuciónderiæón

c. Tardía

6.Heridatraumatoentórax

d. Expectante

7. Fractura cerrada deradio y cœbico

8. Quemaduras detercer grado de ambaspiernas, manos yantebrazos

9. Herida penetranteen el abdomen

Fuente: Adaptada bajola autorización de

224

Neal MV: DisasterNursing Preparation:Report of a PilotProject. New York,National League forNursing, 1963.El estudio Preparación en Enfermería Contra Desastres publicado por la LNEcompletado por M.V. Neal incluye algunos ejemplos de programas de estudios paracasos de desastre, los cuales usted podría modificar para cubrir sus necesidades.

Incorporación de los conceptos de educación para adultos

La planificación de un programa educativo para adultos sin incorporar losconceptos propios para ellos puede condenar al primero a un fracaso seguro.Independientemente de lo interesante o bien planeado que sea Øste, los adultostienen diferentes necesidades y expectativas de sus experiencias de aprendizaje.Conforme se planea el programa, tenga presente que los adultos requieren o poseenlos siguientes aspectos: 3

� un clima de aprendizaje que sea cómodo tanto física comopsicológicamente� respeto y aceptación de los otros estudiantes e instructores� percepción del instructor como guía o facilitador; alguien al quese puedan acercar fÆcilmente� gran experiencia como personas� deseos de participar en la planificación y prÆctica del proceso deaprendizaje� hÆbitos y patrones de vida, trabajo, aprendizaje y algunas vecesoponen resistencia a los cambios

Estructuración del los principios del aprendizaje

Al diseæar un programa educativo para adultos la persona que lo planea deberecordar los principios del aprendizaje. Knowles ha identificado las condicionessuperiores para tal fin: 3

� Los educandos deben sentir necesidad de aprender (motivación).� Los alumnos perciben las metas de la experiencia del aprendizajecomo suyas.� Los estudiantes aceptan compartir la responsabilidad paraplanificar y llevar a la prÆctica la experiencia del aprendizaje ypor ello, tienen una sensación de compromiso.� Los educandos participan activamente en el proceso de enseæanza.� El proceso de enseæanza guarda relación con la experiencia de loseducandos y la aprovecha. (Cuanto mÆs œtil es la información, mÆs sele retiene. Las experiencias pasadas son recursos provechosos).� Los educandos tienen una sensación de marchar hacia sus metas.� Los estudiantes sienten que cuanto mÆs vean, escuchen y hagan, mÆsaprenderÆn.� El ambiente de aprendizaje se caracteriza por su comodidad física,confianza, respeto y ayuda mutuos, libertad de expresión y aceptaciónde diferencias.

Teorías de aprendizaje

Existen dos teorías de aprendizaje: la enseæanza excesiva y la simulación,vÆlidas para la situación en la que el objetivo es una mayor retención delmaterial. Ambas teorías son estrategias pedagógicas especialmente adecuadas parausarse en la preparación contra desastres. En la respuesta contra una catÆstrofe,las enfermeras deben actuar rÆpidamente sin reflexionar demasiado. Deben

225

continuar sus labores a un nivel adecuado a pesar de la fatiga y la tensión; ysus conductas deben ser muy conocidas y casi instintivas.

La enseæanza excesiva es una tØcnica mediante la cual las personas recibenprÆctica continua mÆs allÆ del punto en que la tarea se ha desempeæadocorrectamente varias veces. El hecho de que una respuesta se emparejecontinuamente con el estímulo refuerza el vinculo estímulo/respuesta y de estemodo se vuelve una actividad mÆs refleja. La enseæanza excesiva tambiØn es œtilporque hace que una respuesta se vuelva automÆtica. Como consecuencia, es mÆsprobable que las enfermeras conserven la calidad de sus labores en momentos deurgencia y tensión adicional. Permite transferir el material aprendido, al sitiode trabajo y a la tarea misma. Los hechos del mundo real se reducen a escenariosmenos dinÆmicos, seguros y eficientes como la practica de la selección y lossimulacros con gran nœmero de víctimas. 4 Esta teoría es importante paraactividades que deben realizarse en condiciones simuladas, ya que las situacionesreales son demasiado costosas o peligrosas. La prÆctica y la repetición son aœnmÆs trascendentales en tareas para las cuales la persona no puede depender depatrones permanentes, por ejemplo, procedimientos de emergencia como la seleccióny la psicología de las multitudes en el escenario de una catÆstrofe. A menudo laenfermera en su prÆctica desconoce tales situaciones. La enseæanza excesivaaplicada a un medio simulado resulta muy œtil para dominar estas habilidades.

Las tarjetas de la prÆctica de selección pueden ser especialmente valiosas paraimplementar esta teoría. Se forman pequeæos grupos de tres a cinco personas ycada miembro recibe varias tarjetas y decide a quØ categoría de selección debeasignar a cada cual. Entonces el pequeæo grupo se vuelve a reunir y llega a unconcenso. DespuØs de completar adecuadamente y con constancia estos "simulacrosde papel" los participantes practican la toma de decisión en la selección, enpacientes caracterizados en un simulacro. En forma semejante pueden completarsesituaciones de desempeæo de papeles.

La simulación es un mØtodo especialmente efectivo con estudiantes adultos. Creauna situación de la vida real en la que trabaja activamente el educando, eintenta resolver. Desde el punto de vista del instructor, con la simulación seobtiene una mayor compenetración de la forma en que los participantes asimilan ydesarrollan nuevos conocimientos y habilidades. Para el participante, crea unaatmósfera cómoda y segura en que puede experimentar la solución de problemas. Eldesempeæo de papeles, los juegos y estudios para participar en diversos casos sonmecanismos para incorporar la simulación al plan de estudios. En el futuropróximo, la mayor disponibilidad de computadoras en los salones de claseconstituirÆ un avance interesantísimo para lograr el aprendizaje a travØs de lasimulación. 5

Diseæo del programa

Una vez que se han identificado las necesidades de los educandos, se diseæa unprograma de estudios para cubrir todas ellas. La planificación consiste entraducir las necesidades diagnosticadas, en objetivos educativos específicos (oinstrucciones de crecimiento), diseæar y conducir las experiencias de aprendizajepara alcanzar tales objetivos y valorar el grado en que se han cubierto talesmetas. 3

En la actualidad la enseæanza se ha basado en las conductas y el desempeæo de loseducandos. El advenimiento de la educación continua para la revalidación de lacØdula profesional a vuelto todo lo anterior particularmente vÆlido. Esoportunidad de medir las necesidades educacionales.

Los objetivos basados en la conducta son elementos que proporcionan al instructory al educando resultados específicos, mensurables y con límites de tiempos. SegœnMonroe y Quinn, los objetivos basados en la conducta son œtiles para loseducadores porque tienen las siguientes características: 6

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� indican las necesidades de aprendizaje de los estudiantes� sirven como "blancos" de instrucción� guían el proceso de evaluación� reflejan el aprovechamiento del estudiante� disminuyen la competividad del estudiante

En un diseæo global del programa son esenciales los objetivos, ya que seconvierten en los criterios utilizados para seleccionar los materiales, definirsu contenido, crear tØcnicas de enseæanza y preparar pruebas y exÆmenes. 6

Entre los textos recomendables para aprender a formular y utilizar los objetivosbasados en la conducta estÆn New Approaches to Behavioral Objetives de RichardBurns’ y Preparing Instructional Objectives de Robert Mager’s.

Los objetivos conductuales constituyen la base para planificar cada lección. Laplanificación formal de cada clase es una estrategia excelente paraconceptualizar la obtención global de tales objetivos. El contenido, los mØtodos,los recursos, las actividades y la valoración se combinan en una evoluciónprogramada y oportuna para tener un plan de trabajo visible.

Estrategias de enseæanza

La preparación de un programa educativo que sea informativo e interesante dependede la integración de diversos mØtodos pedagógicos. Para mejorar la retención delmaterial, Edgar Dale insiste en la importancia de intercambiar las fuentes deestímulos y el valor de la participación en el proceso de aprendizaje. La lecturay la exposición de conferencias proporcionan niveles de retención de 10 a 20% entanto que escuchar, seæalar verbalmente, ver y realizar otro tipo de experienciasaumentan la retención en 70 a 90%. 7

AdemÆs de la clase de rutina, el instructor en servicio cuenta con innumerablesmØtodos pedagógicos:

� discusión en grupo� períodos de demostración y prÆctica� estudios de casos� prÆcticas de selección� programas audiovisuales� comentarios de conferencistas invitados� asignaciones fuera de clase� asignaciones escritas� ejercicio de simulación por computadoras� debates� participación en simulacros� viajes al campo� desempeæo de papeles

Un plan de estudios perfectamente diseæado ofrece a los educandos diversosestímulos para el aprendizaje. Los adultos se beneficien con la prÆctica deexperiencias. TambiØn es esencial recordar que toda persona tiene un mØtodopropio para estudiar y aprender información nueva. Algunos disfrutan y aprovechanla lectura y las conferencias, en tanto en que otros pueden necesitaraudiovisuales y demostraciones. La compenetración puede ser especialmente œtilcuando en la clase hay personas de aprendizaje mÆs lento. El instructor puedeexplorar necesidades individuales con cada estudiante y determinar cuÆles son lasexperiencias pedagógicas mÆs valiosas.

Recursos para la instrucción

Estudios en el salón de clases

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Instructores. Casi todas las comunidades cuentan con personas y organismos conexperiencia en el manejo de situaciones de desastre. El aprovechamiento de dichosrecursos puede aæadir diversidad y enriquecer un programa.

Los conferencistas invitados constituyen recursos excelentes para las clases.Siempre es prudente concertar la exposición con mucha anterioridad. Cuandosolicite la participación de un conferencista, pídale que desarrolle un temaespecífico y seæale el tiempo que durarÆ su exposición. Facilítele los objetivosglobales del curso y otros escritos para su presentación, pues dicho material leses œtil para no perder el hilo de la plÆtica. El ApØndice 11-A proporcionaalgunos de los recursos sugeridos para los conferencistas huØspedes.

Recursos Audiovisuales. Los audiovisuales constituyen un recurso utilísimo paraauxiliar a los participantes a visualizar y sentir el impacto del desastre y susconsecuencias. TambiØn pueden utilizarse para establecer la atmósfera de unapresentación, sentar las bases para discusiones y permitir que los participantesobserven las situaciones de desastre y las estrategias de intervención y auxilio.AdemÆs los materiales audiovisuales constituyen una herramienta óptima para eldesempeæo de clases y trabajos independientes. Muchos de los recursos incluidosen el ApØndice 11-A pueden aportar tambiØn audiovisuales.

Conviene que la persona elabore sus propios audiovisuales, en particulartransparencias, laminillas y esquemas. Los materiales como Østos pueden adaptarsefÆcilmente a las características especificas del curso y a sus puntos de Ønfasis.QuizÆ la organización donde trabaje la enfermera cuente ya con algunosaudiovisuales œtiles.

Materiales de FÆcil Obtención. Los folletos, cartelones, y otro material impresoson fuentes concisas de información. Resulta de gran ayuda el obtener una muestrade ellos en las etapas de planificación de los programas. TambiØn son material dereferencia excelente para algunos cursos. Una vez mÆs el ApØndice 11-A puedeayudarle a obtener estos materiales. TambiØn el ApØndice D del Capitulo 13incluye direcciones de centros adicionales en donde conseguir recursos para casosde desastre.

Actividades afines

Las enfermeras adultas que buscan de verdad aprender disfrutan de experienciasprÆcticas. Como final del curso asigne una fuerza o perante para que organice unsimulacro o ejercicio de selección (vØase el capítulo 12). El objetivo puede serque los participantes demuestren los resultados de su aprendizaje. Es importanterealiza; sesiones de prÆctica de contenido y de conocimiento para destacar lospapeles y lo que espera de cada persona antes de la prÆctica. Como aspectoadicional es bueno "comenza con poco" y pasar de prÆcticas sencillas a las mÆscomplejas. Es esencial dominar papeles y actividades en una pequeæa prÆctica,despuØs valorarlas y por œltimo repetir el simulacro con una situación mÆscompleja y difícil. Se insiste a las enfermeras a que participen en diversastareas, por ejemplo planificación, suministro de atención, víctima y evaluadora.

Las actividades adicionales pueden ser viajes al campo, a centros de organizaciónde emergencias y visitas a algœn hospital militar de campo, en pleno día detrabajo. Otras de las experiencias excelentes es la visita a punto de recolecciónde víctimas y estaciones de suministros. Las enfermeras pueden prestarsevoluntariamente para coordinar refugios de la Cruz Roja (despuØs de completar lapreparación obligatoria) o acompaæar al personal de dicha institución a visitasde campo. La obtención de la certificación de TME amplia las habilidades deatención en urgencias y los niveles de confianza en si mismas. Los cursos detØcnico medico de emergencias (TME) incluyen excelentes simulacros de desastres.

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El proceso de evaluación final

Al diseæar un programa educativo la evaluación final del aprendizaje tiene tantaimportancia como la valoración inicial de necesidades. La evaluación final debeser parte del diseæo del programa. Se le define al mismo tiempo que losobjetivos, el contenido, los mØtodos y los recursos. Delimita e identifica elpunto de debilidad y fortaleza de los educandos y el propio programa, y mide lanecesidad de educación continua. Para los adultos la autoevaluación es mÆssignificativa que la asignación arbitraria de clasificaciones o las críticas deun instructor. Ellos disfrutan participar en la evaluación de sus propios logros.Este sentido de compaæerismo como el instructor "quita la solemne" a la relacióntradicional entre instructor y estudiantes. Da al participante un sentido deigualdad y respeto que es parte de las relaciones de aprendizaje de los adultos.Los participantes de este modo pueden observar su progreso hacia los objetivos.

Knowles seæala:

Me encuentro pensando cada vez menos en tØrminos de evaluación final delaprendizaje y cada vez mÆs en tØrminos de rediagnóstico de las necesidades eneste renglón y advierto que cuando mis estudiantes adultos perciben lo que hanhecho al final de la experiencia pedagógica como un "rediagnóstico" y no como unaevaluación, inician sus actividades con mÆs entusiasmo y ven a este diagnósticocomo algo mÆs constructivo. Verdaderamente, como muchos de ellos seæalan: queesta situación los impulsa a un nuevo ciclo de aprendizaje y así se refuerza laidea de que este œltimo es un proceso ininterrumpido. 8

Los mØtodos de valoración adecuados para participantes deben incluir listas derecordatorio, cuestionarios, observaciones planeadas, entrevistas, pruebasprevias y posteriores, escalas de cuantificación, inventarios y consultas "sobrela marcha". Los mØtodos anteriores pueden utilizarse para determinar el progresodel participante en cuanto a conceptos de aprendizaje, hechos memorizados,aplicación de conocimientos, solución de problemas, mejor rendimiento laboral,creación de nuevos intereses y cambios de actitudes. 9 TambiØn es posible valorarel rendimiento en condiciones simuladas como en los simulacros con gran nœmero devíctimas, ejercicios de desempeæo de papeles y otros mÆs.

El instrumento de evaluación debe crearse al mismo tiempo que se valoraninicialmente las necesidades. Dicha herramienta puede seguir un formato semejantea la valoración previa (cuestionario abierto-cerrado, encuesta despuØs de laprueba, crítica verval y otros aspectos mÆs). Entre los mØtodos de valoración maseficaces estÆn:

� valoración final por los propios participantes (valoración de supersona y de sus compaæeros)� pruebas previas y posteriores� evaluación final por una organización ajena� empleo de entrenadores en video� evaluación de objetivos conductuales� consulta sobre la marcha

El empleo de varios estilos de evaluación da al instructor una visión mÆs generaldel aprendizaje que se ha logrado en el programa (o que no se ha logrado). Lacomparación de estos resultados permite detectar Æreas de debilidad y defortaleza en el instructor y en el propio programa Así puede determinarse lanecesidad de continuar impartiendo la educación.

Resumen

El proceso de diseæar y presentar un programa educativo con base en lasnecesidades de aprendizaje del personal puede ser una tarea difícil, divertida y

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provechosa. Un programa adaptado individualmente a las necesidades de laorganización debe incorporar los principios generales de manejo del desastre ylos conocimientos que se tengan de la respuesta global de la comunidad. Elinstructor interno debe utilizar las teorías de educación para adultos cuandoelabore el plan de estudios. La enfermera debe recurrir a los recursoscomunitarios e incorporar diversos mØtodos pedagógicos para estimular el interØsy la buena disposición hacia el programa. Son de enorme utilidad las experienciaspasadas-de los participantes. De ser posible, los educandos deben contar conoportunidades para participar en prÆctica de diversos escenarios. Las habilidadespara manejar un desastre pueden incrementarse escuchando, comentando; viendo ydesempeæando algunas actividades. A su vez, la retención puede mejorarse a 90% enpromedio. Mejora el nivel de confianza, la base de los conocimientos, la atenciónprimaria y la capacidad para resolver problemas.

El desastre exacerva muchos problemas comunes: interrupción de comunicaciones,desorganización y la falta o mal uso de los profesionistas preparados. Losproblemas y restos de la asistencia en desastres deben ser identificados pormedio de la investigación histórica e incorporados en programas educativoscomprensibles. Sin duda, la respuesta a un desastre, en el futuro serÆ elresultado de la preparación educativa de hoy en día..

Referencias

1. Neal MV: Disaster Nursing Preparation Report of a Pilot Project. New York.National League for Nursing, 1963.

2. Ellison D’Education for nursing cure in disaster. Nurs Clin North Am1967;2:299-307.

3. Knowles, MS: The Modern Practice of Adult Education: From Pedagogy toAndragogy. Chicago, Association Press/Follett Publishing Co., 1980, pp. 46-121.

4. Wexley KN, Lathan GP: Developing and Training Human Resources inOrganizations. Glenview, Ill, Scott Foresman & Co., 1981, p. 58.

5. Duke RD: Gaming: The Future’s Language. New York, Sage Publications Inc, 1974,pp. 55-65.

6. Monroe B, Quinn JB; Planning for instruction with meaningful objetives, inKlevins C (ed): Methods and Materials in Adult Education. New York, KlevensPublications Inc, 1972, pp. 38-51.

7. Dale E: "Cene of experience", in Wiman RV, Mierhenry WC (eds): EducationalMedia: Theory Into Practice. Columbus, Ohio, Charles E. Merril Publishing Co.,1969, pp. 160-161.

8. Knowles, MS: The Modern Practice of Adult Education: Andragogy to Pedagogy, ed2. Chicago, Association Press/Follett Publishing Co., 1970, p. 43.

9. Popiel Es: "Assessing and determining training needs", in Nursing and theProcess of Continuing Education, ed 2. St Louis, The CV Mosby Co., 1977, p. 187.

Lecturas sugeridas

Burns RW: New Approaches to Behavioral Objectives. Dubuque, Iowa, William C BrownCo. Publishers, 1977.

Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS Personnel.West port, Conn, Educational Direction Inc, 1982.

230

Mager RF: Preparing Instructional Objectives. Belmont, Calif, Fearon PitmanPublishers Inc. 1975.

Mahoney R: Emergency and Disaster Nursing, New York, MacMillan Inc, 1969.

ApØndice 11-A: Recursos para expositores invitados y materiales deinformación

Organización `reas de ExperienciaCruz Roja: Personal y voluntarios Intervención de enfermería en

desastreManejo en alberguesAsistencia a personas y familiasPreparativos para casos dedesastre, en los niveles familiary corporativoAlimentación de masas yvaloración de daæos

Personal para el manejo comprensivo deemergencias (MCE)- Nivel Estatal

Participación del estado en lamitigación y auxilio en desastresRelaciones con organizacioneslocales y federalesProgramas de asistencia económicay mØdica

Oficina Municipal de Servicios deEmergencia(OSE) en algunas Æreas recibe elnombre de Oficina encargada de losPreparativos para situaciones Desastre

Intervención del gobierno localRelación con organizacionesestatales y federalesServicios de beneficiencia enemergencias Servicios de mØdicosforensesInspecciones de seguridad pœblicaRecolección de escrombros yrestos

Servicios MØdicos de Emergencia (SME) Coordinación de respuesta mØdicaa incidentes con saldo masivo devíctimasIntervención de diversas agenciasPlanificación y simulacros paracasos de desastre

Organización Federal del Manejo deEmergencias(OFME)

Participación del gobiernofederalOpciones para albergue temporalPrØstamos a bajo interØsColocación laboralCompensación por desempleoCupones para alimentos y otrosservicios

Departamento de Bomberos Intervención del departamentolocal de bomberosServicios proporcionados:rescate, primeros auxilios,extracción de víctimas de entrelos escombros o vehículoschocadosCoordinación con otrascomunidades

Departamento de Policía y cumplimiento de laLey

Intervención de la policíaPrevención, evacuación, seguridadControl de multitudes y trÆnsito

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Transportación y comunicaciones

Red de comunicaciones locales para emergencias(por ejemplo, las patrullas de aeronaœticacivil)

Intervención de organizacionesMantenimiento de lascomunicaciones

Trabajadores en Salud Mental Intervención en situaciones decrisisEfectos del desastre en adultos,niæos y ancianosSíndrome de tensión por eldesastre, en víctimas ytrabajadores

Militares: personal activo, de guardia y dereserva

Intervención de cada etapa entiempos de paz y de guerraAsistencia al sector pœblicoAprovisionamientos, personal yrecursos para transporteUso de hospitales temporales,móviles, o inflables

Descontaminación nuclear, biológica o química

TØcnicos MØdicos paramØdicos en emergencias Sus servicios en atención deurgencia y selecciónComunicacionesEstabilización para transporteTareas de rÆpida valoraciónPlanificación de simulacros deasistencia masivaIntervención mØdica y deenfermería

Departamento de Salud Pœblica Prevención de enfermedadesInmunizacionesInspecciones de seguridad publicaSanidad de alimentos y agua

Organización Aspectos posibles

Organización de Protección Ambiental Desastres ambientalesTransportación de materialespeligrososProcedimientos dedescontaminación

Oficina de Auxilio Asistencia estadounidense a otrospaíses

Estadounidense a países extranjeros que hansufrido desastres

Coordinación de asistencia devoluntarios/gubernamental endesastre para países extranjeros.

Comite de Seguridad Industrial Coordinación de respuesta mØdicaa incidentes con saldo masivo devíctimasIntervención de varios organismosPlanificación para casos dedesastre Simulacros de desastres

Organización Mundial de la Salud/OrganizaciónPanamericana de Salud

Manejo de desastres por lasautoridades de salud pœblica.Coordinación de auxiliointernacionalSalud internacional (gran partedel material de enseæanza yorientación puede obtenerse, pormedio de una solicitud)

Instituto Estadounidense de Seguridad y Salud Ocupacional (INSSO), Cincinnati OH

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Organización de Salud y Seguridad Ocupacionales (OSSO), Oficinas estatales yregionales

Centro de Recursos para Educación en Salud Ocupacional y Ambiental (Divisiones deINSSO por lo general afiliadas a alguna universidad)

Centro de Salud Ocupacional, de diversas universidades

Biblioteca del Centro de Información en el manejo de situaciones de Emergencia(CIME)

Learning Resource Center, NETC Centro de recursos para programas deenseæanza.16825 South Seton AvenueEmmitsburg, MD 21727(800) 638-1821, X6032.*Conviene tratar de obtener material a travØs de la oficina estatalCEM.

Natural Hazards Research and Applications Information Center

Institute of Behavioral Science No.6Campus Box 482University of ColoradoBoulder, CO 80309(309) 492-6818

Para obtener información referente al empleo de computadoras en la investigacióny el manejo de peligros; apoyo para la toma de decisiones en emergencias y lasimulación de incendios, huracanes y ciclones, acudir a:

The Society for Computer Simulation

P.O. Box 2228La Jolla, CA 92038(619) 459-3888

ApØndice 11-B: Bibliografía

(Puede obtenerse de la Organización Panamericana de Salud)525 Twenty-third Street, N.W.Washington, D.C. 20037 U.S.A.

Disaster Preparedness Update: "A Computerized Index of an Emergency Preparednessand Disaster" Relief Bibliography, PHSP/83-121.

Disaster Preparedness Update: "A Computerized Index of an Emergency Preparednessand Disaster" Relief Bibliography of Interest for Latín America and theCaribbean. PHSP/83-25.

Selected Scientific Articles on Disasters (Abstracts, analyses and critiques),Part I and Part II, PAHO/WHO, Emergency Preparedness and Disaster ReliefCoordination Program, 1984.

Medical Supply Management After Natural Disaster, Scientific Publication No. 438,1983.

Health Services Organization in the Event of Disaster, Scientific Publication No.443, 1983.

233

Emergency Vector Control after Natural Disaster, Scientific Publication No. 419,1982.

Environmental Health Management after Natural Disasters, Scientific PublicationNo. 430, 1982.

Epidemiologic Surveillance after Natural Disaster, Scientific Publication No.420, 1982.

Emergency Health Management after Natural Disaster, Scientific Publication No.407, 1981.

Assar, M: Guide to Sanitation in Natural Disasters. Geneva, World HealthOrganization, 1971.

DeVille de Goyet C, Seaman J, Geijer U: The Management of Nutritional Emergenciesin Large Populations. Geneva. World Health Organization, 1978.

Se cuenta con varios comunicados sobre desastres, como The Effects of HurricaneDavid, 1979, on the Population of Dominica. Estudio realizado por la OrganizaciónPanamericana de Salud 1979.

12: Planificación de simulacros, de situaciones consaldo masivo de víctimas

David B. Lehnhof

¿CuÆl es la finalidad para los profesionales que deben atender dichas crisisdiariamente de planear simulacros de desastres que generan gran nœmero devíctimas? Tradicionalmente, el propósito ha sido identificar problemas, fallas ydeficiencias del sistema. 1 Sin embargo, la finalidad inicial pudiera ser lapropia eventualidad, es decir, detectar algunas de las fallas que se busquen.Insistir en procedimientos negativos produce resultados negativos. Por elcontrario, un ejercicio diseæado y efectuado bajo circunstancias positivas,producirÆ resultados positivos. Para asegurar que el ejercicio rinda buenosresultados, deben fijarse metas y objetivos específicos, en un marco positivo.Planteado en tØrminos positivos la meta fundamental para representar unacatÆstrofe es la enseæanza, y sus objetivos son:

� promover la confianza� desarrollar las capacidades� coordinar actividades� coordinar participantes

Otro aspecto importante para que un simulacro tenga buenos resultados esseleccionar a un coordinador o jefe de comitØ. Sin embargo, nunca tome estadecisión basÆndose en el título o actividad de una persona. Las supervisoras deenfermería, los mØdicos o los administradores asistentes aunque estØn calificadospara las posiciones que desempeæan, no necesariamente constituyen los mejorescoordinadores de los simulacros; en vez de ellos debe colocarse en la posición decontrol a personas con experiencia o preparación en el manejo de ejercicios. Sino se cuenta con ellas, habrÆ que escoger un grupo pequeæo (2 a 4 personas) paraque realice la planificación. Es necesario seleccionar a personas losuficientemente ambiciosas que tengan arrojo y valor y que sean lo mÆs diligentesposible para que trabajen todo lo necesario hacia la consecución de una metasatisfactoria

Una vez seleccionados los coordinadores, no permita que surja la actitud del"hermano mayor o el padre". La presión y la interferencia solamente servirÆn parafrenar la creatividad y el desempeæo de la labor. Es importante permitir al grupo

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llegar a su conclusión, aunque este enfoque no significa no prestar auxilio yorientación, las cuales se daran sólo si se les solicita. La programación dereuniones regulares complementarias o de evolución es un buen mØtodo paraasegurar que se lleva un ritmo apropiado en el desarrollo de estas tareas sininterferencia alguna.

Etapas de los simulacros

Un simulacro de desastre o ejercicio, a semejanza de cualquier proceso planeado,tiene fases características que incluyen: planificación y coordinación antes delhecho, prÆctica del simulacro y valoración de metas y objetivos.

Planificación

Los simulacros de desastres, al igual que de cualquier programa organizativo,deben diseæarse para complementar metas, finalidades, misiones, objetivos yestrategias de la organización. 2 Al planificar un ejercicio con gruposinnumerables de personas, habrÆ quØ seguir los cuatro pasos bÆsicos de laplanificación:

1. Establecer la meta del ejercicio.2. Determinar las necesidades actuales de la situación.3. Precisar los factores que facilitan y los que entorpecen laconsecución de la meta.4. Crear un plan para alcanzar dicha meta.

La meta (aspecto bÆsico cuya consecución es la razón del ejercicio o simulacro)en primer lugar debe definirse claramente para despuØs seguir con sus objetivos opara alcanzarla. Los factores que facilitan o entorpecen la consecución de losobjetivos deben comentarse y elegir las mejores alternativas. En este punto esposible escoger un plan de acción (Figura 12-1).

El formato anterior puede generar un plan de acción funcional y educativo queculmine en los buenos resultados del simulacro. Para alcanzar este fin es de sumaimportancia conocer la meta del simulacro.

Mas aœn, el establecimiento de metas requiere de la valoración de las necesidadesorganizativas. Por ejemplo, si la organización se encargarÆ de la selección delos pacientes en el campo de los hechos, entonces la necesidad serÆ familiarizaral personal con los marbetes de selección y la metodología de esta situación odeterminar la capacidad del personal o la institución respecto al nœmero depacientes y víctimas que puede recibir. Sin embargo, la valoración no debebasarse œnicamente en la demostración de capacidades y habilidades. Suponga, porejemplo, que se ha llevado al cabo la capacitación de las tØcnicas de selecciónen el escenario del desastre, la meta del simulacro es examinar la efectividaddel adiestramiento y reforzar las lecciones aprendidas y no juzgar quØ tan biendesempeæa el personal la selección. La meta anterior puede lograrse al diseæaruna situación en la cual muchos pacientes sean sometidos rÆpidamente a selección.A travØs de la situación se procesan a las personas o pequeæos grupos delpersonal. La evaluación final se basa en quØ tan bien aprendió el personal elprograma de selección y no en cómo la realizaron los miembros del personal.

Figura 12-1 Formato para un Plan de Acción

Preparación de las Participantes

La producción de un ejercicio adecuado depende del adiestramiento y la capacidadde los participantes. Sin la preparación eficaz tal ejercicio o simulacro estÆcondenado al fracaso desde antes de llevarse a la prÆctica.

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Los simulacros de desastres deben ser parte funcional de cualquier programa deadiestramiento de las organizaciones mØdicas de emergencia. Semanas antes delsimulacro, hay que emprender las tareas de adiestramiento, hacia las metas de laorganización. El simulacro se utilizarÆ para reforzar o evaluar la eficacia delprograma de capacitación. Si la meta de las organizaciones es que todos losmiembros del personal estØn perfectamente familiarizados con los mØtodos deselección o con la prioridad del tratamiento de las víctimas, el adiestramientodebe reflejar dicha meta Por todo ello, un ejercicio o simulacro para valorar laeficacia de este adiestramiento constituye una fracción natural del programa decapacitación.

Diseæo del Escenario

Otro paso de la efectiva planificación es precisar el escenario que se requierepara el ejercicio. La finalidad del diseæo es destacar la meta. Si Østa incluyereforzar la atención definitiva de las víctimas, no conviene que el escenario seael de un choque de aeronaves en un Ærea rural en la que se realizarÆn esfuerzosprolongados durante las fases de rescate y transportación. Seria mÆs adecuado unespisodio de intoxicación por alimentos, en la iglesia local, en la que cabriaesperar la llegada de grandes nœmeros de pacientes por su propio pie. El aspectofundamental es que el escenario dØ toda la impresión de realidad posible. Esmejor trabajar en un escenario de los desastres mÆs comunes que con el de uncataclismo devastador, seria muy raro que ocurriera.

En muchas Æreas, no resulta extraæo que los simulacros amplios incluyan elescenario de algœn hecho realmente cataclísmico, por ejemplo, un sismo masivo enel que se destruyó el 80% de toda la Ærea. La experiencia muestra que los planeseficaces para lo que ocurrirÆ en esta situación son inœtiles: nada sucede como seprevio en el simulacro y Øste se vuelve infructuoso. MÆs aœn, dicho escenariopoco real constituye una experiencia frustrante para los profesionistas enasistencia mØdica. Muchos de ellos afrontan regularmente desastres como choquesde autobuses y de pequeæos aeroplanos, incendios en edificios de departamentos,accidentes en los que participan vehículos y fugas de gas en edificioscomerciales. Tiene mucho mas sentido practicar con escenarios en donde puedansurgir estos desastres.

El mismo principio es vÆlido para todas las tragedias, sea cual sea su magnitud.Si el personal estÆ perfectamente entrenado y puede manejar incidentes con 20 a50 víctimas, serÆ eficaz cuando surjan sucesos a mayor escala. Utilicenincidentes de menos cuantía como los mencionados o los tipos que diariamenteseæalan los medios de comunicación para diseæar los escenarios y así alcanzar susobjetivos y metas.

Fuentes de "víctimas"

Se cuenta con innumerables fuentes de las "víctimas" de incidentes con salvomasivo y solo hay que saber en dónde buscar. Los grupos de Boy Scout (niæosexploradores) tienen buena voluntad para participar en algœn proyecto de servicioal pœblico y el personal de primeros auxilios y tØcnicos mØdicos de emergenciastambiØn suelen auxiliar, reuniendo así la suficiente experiencia en la atenciónde víctimas. La guardia nacional local y otras unidades de reserva constituyenuna fuente mÆs de participantes. Considere el organizador la intervención dealgunos de los grupos de enfermería o mØdicos de la localidad, su participaciónademÆs de servir como una experiencia y preparación doble para todos loscolaboradores, constituye tambiØn una revelación para todos los profesionistas.

Una sugerencia final, pero relevante seria utilizar personas jubiladas, ancianoso residentes de asilos. Ellos a menudo tienen voluntad para participar y laexperiencia puede ser una oportunidad para escapar de su rutina, servirles comouna forma de ejercicio y despertar un sentimiento de valía. En correspondencialos ancianos suelen aportar innumerables cosas. En primer lugar, a mundo sonmagníficos actores. Muchos han tenido enfermedades o accidentes, de tal forma que

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tienen la experiencia en dar un toque de realidad a sus problemas. MÆs aœn,disfrutan ayudando y sentir que participan en proyectos comunitarios.

El principal aspecto de interØs durante la planificación es proteger la salud yel bienestar de las "víctimas". Algunos pueden tener problemas mØdicos y dealguna manera tienen fragilidad corporal. Sin embargo, al explicarles todas lasexpectativas y despuØs escuchar sus opiniones serÆ mÆs fÆcil definir los limitesde lo aceptable y lo posible. Muchas personas indican sin demora, lo que puedenhacer y lo que no.

Consideraciones Ambientales

Otro aspecto del proceso de planificación es el que se refiere a lasconsideraciones ambientales. Es poco creíble el escenario de un incendio si elejercicio se realiza bajo una lluvia torrencial o una tormenta de nieve.Simplemente no puede haber hielo en una carretera si la temperatura exterior esde 38°C el clima es un factor por considerar al planear el escenario. TambiØn hayque prestar consideración a los preparativos para luchar contra adversidadesclimatológicas. Hay que preparar a los participantes para que trabajen en lascondiciones prevalecientes o sean víctimas en ellas. Tampoco deben planearse losejercicios para días soleados y cÆlidos. Existe una gran probabilidad de que losdesastres ocurran por la noche o en clima adverso, y no en días agradables. Paralos simulacros en climas fríos o hœmedos, habrÆ que dar protección a lasvíctimas.

Conviene recomendar a los voluntarios que lleven ropas gruesas cuando seanecesario, o utilicen ropa vieja, flojas y desechables. Hay que modificar la"puesta en escena" del ejercicio para que se adapte a las condiciones prevalentes(por ejemplo, quite el saco o americana hasta que el paciente estØ en un Æreaprotegida si comienza a llover). Si el clima es inestable, se planearÆ en unescenario, en el que podría ocurrir un desastre en un clima adecuado o inadecuadocomo seria el choque un autobœs.

Coordinación

La coordinación del ejercicio o simulacro es esencial para que Øste resulteexitoso. DespuØs de planear con cuidado y antes de desarrollarlo en la realidad,se debe llevar al cabo toda la coordinación. El grupo de planificación tendrÆcomo objetivo hacer los arreglos y hacerse cargo de la responsabilidad global. Esnecesario dividir las responsabilidades entre el director y las personas quecoordinan el evento, por igual. Algunas de estas responsabilidades incluyenarreglos respecto al sitio, las responsabilidades legales, la caracterización,transportación y los efectos especiales.

Es necesario contar con un sitio idóneo para llevar a cabo el ejercicioparticularmente si se maneja un escenario en las mismas instalaciones. SeescogerÆ el sitio que corresponda al escenario y se obtendrÆn los permisos parautilizarlo.

La responsabilidad legal tambiØn es un aspecto importante que debe considerarseen este momento. ¿QuiØn es responsable de los daæos a la propiedad? Se requiereespecificar quien es el responsable legal en un documento de aceptación, firmadoentre el propietario o el gerente del sitio y los consejeros legales. Laresponsabilidad legal por la lesión de los participantes o las víctimas tambiØnes otro aspecto por considerar. El administrador del hospital o el municipionormalmente se encargan de los arreglos de este tipo de protección, a travØs deseguros. Es importante que todos los participantes firmen, aunque esta medida nobrinda protección legal si se lleva ante un tribunal.

TambiØn hay que hacer arreglos para contar con los artículos de caracterización.Se necesita reunirlos y prepararlos cuando menos una semana antes del simulacro.Las personas que han aceptado actuar como víctimas deben llegar preparadas para

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tal caracterización, usar ropas apropiadas, algo que pueda desecharse despuØs delsimulacro y saber el tipo de efectos que se utilizarÆn. Los niæos exploradores amenudo se ponen nerviosos si no se les ha seæalado con anticipación lo que seespera de ellos y por quØ es necesario.

TambiØn hay que hacer arreglos para el transporte de ida y de regreso, del sitiodel incidente. Un aspecto importante es el desplazamiento de las personas queintervienen en el ejercicio. Se pierde mucha coherencia si 35 niæos exploradoresdeben acudir en bicicleta y regresar del escenario a su hogar con ropasdesgarradas y con un maquillaje parecido al de noche de brujas.

El humo, el fuego y las explosiones pueden hacer que el simulacro sea excitante yreal. Sin embargo, estos efectos especiales deben ser controlados por personalcalificado y experto, si no se tienen estos cuidados los efectos inofensivos ybien intencionados pueden transformar el simulacro en una pesadilla. El humopuede ser eficaz, pero hay que tener enorme cuidado de no utilizarlo en exceso yprocurar que no sea tóxico. TambiØn pueden simularse incendios y explosionesaunque pueden ser peligrosos. Seria interesante establecer contacto con algunaasociación de actores encargados de escenas peligrosas (dobles) para quecolaboren en los efectos especiales. Si no existe una asociación de este tipo enla localidad, debe establecerse contacto con el departamento de bomberos opolicía. La mÆxima prioridad es brindar seguridad a toda persona que intervenga ytambiØn a la comunidad en su totalidad.

Una lista puede ayudar a las personas responsables del simulacro para coordinarlocon mayor eficacia. Un ejemplo de ellas que puede adaptarse a las necesidadeslocales sería la hoja de trabajo del coordinador en desastre, que se muestra enel recuadro 12-1.

Realización del Simulacro

Es necesario hacer planes para la realización del simulacro, los cuales sonindispensables para lograr buenos resultados. Una vez mÆs, el elaborar una lista(consœltese el recuadro 12-1) puede ayudarlo para llevar el ejercicio eficazmentea la prÆctica. Los ejemplos siguientes destacan la utilidad de esta lista en laejecución de los 5 aspectos del simulacro:

1. Sitio

� ¿Se ha seleccionado adecuadamente el sitio?� ¿Se han cubierto todas las necesidades de equipo?� ¿Se han cubierto todas las consideraciones de seguridad?� ¿Se han considerado todos los factores de responsabilidad legal?� ¿Se ha preparado el sitio apropiadamente para el simulacro?

2. Pacientes

� ¿Se han hecho los arreglos con los pacientes?� ¿Se han preparado los enfermos?� ¿Se ha dado orientación a los pacientes para el papel que debendesempeæar?� ¿En el lugar de los hechos: se han marcado los sitioscorrespondientes a los pacientes?

3. Escenario

� ¿Se ha preparado el escenario?� ¿Todos los pacientes entienden sus obligaciones?� ¿Los socorristas entienden su participación?

4. Plan Operacional (Libreto)

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� ¿Se cuenta con un plan de lo que se desea que ocurra? (No necesitaser un documento detalladísimo como el libreto de una obra teatral,pero si debe indicar lo que se supone que debe hacerse en el momentooportuno. Este paso debe coincidir con el programa de adiestramientoprevio)� ¿Todos los pacientes tienen lesiones apropiadas?� ¿QuØ lugar ocuparÆn en el sitio de los hechos?� ¿Los efectos de caracterización corresponden con el escenario?

5. Efectos Especiales

� ¿Se necesitan efectos especiales para el escenario?� ¿Se han hecho arreglos para la segura aplicación de tales efectos?

Control

Los simulacros y ejercicios de desastres, como cualquier actividad, deben tenerun comienzo. Un mØtodo popular es mandar una alerta fictisia travØs de un sistemade notificación estÆndar; no obstante, esta nitificación debe arreglarseanticipación para evitar que quien dØ el aviso lo interprerte de maneraequivocada. Las comunicaciones adecuadas son indispensables para controlar elsimulacro. Si se realiza dentro de una edificación, cabe utilizar el sistema denotificación propio. Sea cual sea la forma en que comienza el ejercicio esimportante que se haga de acuerdo al plan global. Los puntos específicos dependendel escenario y el sistema, pero es conveniente planearlos lo mejor posible paraobtener buenos resultados. Una ilustración del efecto que tiene el comienzo de unejercicio en el control del mismo se describe en el ejemplo hipotØtico siguiente:se ha planeado un simulacro para ejercitar la capacidad de selección deldepartamento de urgencias. En el escenario se requiere de mœltiples pacientes condiversas lesiones producidas en un pleito de pandillas callejeras. El ejerciciopodría comenzar con las víctimas, los oficiales de policía y los socorristas, queirrumpen por las puertas del frente, sin previo aviso. Esta representación podríaser excitante, sin embargo, quizÆ no produzca el efecto deseado para mejorar elprograma de preparación.

Un procedimiento mÆs prÆctico sería reunir a las víctimas, la policía y lossocorrista como a una cuadra del sitio de los hechos. Los tripulantes de laambulancia comienzan el ejercicio cuando son llamados por radio, con unadescripción del nœmero y equipo de lesionados que llevan al hospital. De estemodo, se pone en marcha la alerta para el personal de que ocurrió un accidenteparecido a un desastre y que es necesario emprender medidas para afrontarlo. Eneste momento el personal puede proceder a la ejecución del programa contradesastres, correspondiente a la situación. Este comienzo puede hacer que elejercicio sea mÆs fructífero que el antes mencionado.

Terminación

TambiØn es importante planear la terminación del ejercicio. No se debe permitirque se desmonte un escenario hasta que el problema ya no exista. Hay queestablecer un límite temporal general que corresponda a las finalidades delejercicio. El problema necesita un libreto mÆs detallado y mayor tiempo paracompletar la prÆctica.

Otro error frecuente es permitir a las personas que han desempeæado sus papelesen el ejercicio, vaguen errÆticamente. Estas personas interrumpen el progreso delsimulacro desalientan a los otros participantes que no han intervenido todavía.Es importante establecer un Ærea especial a la cual puedan dirigirse talespersonas cuando su intervención haya terminado.

La prueba de todo el sistema, desde la alerta inicial solicitando ayuda, hasta laasignación de pacientes de cirugía en el pabellón, por lo general culmina enfracaso. Se aprende mÆs respecto a la capacidad del sistema al ejercitar las

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diversas partes o grupos y no todo al mismo tiempo. En sistema mÆs complejos,este enfoque general no solamente genera un propio desastre, sino tambiØnsentimientos y actitudes negativas hacia el concepto del simulacro. Por talmotivo, habrÆ que establecer un limite para la prueba y seæalar un puntodiscernible de terminación, ya sea que se haya alcanzado o no el limite temporal.

Por ejemplo, si la finalidad del simulacro es ejercitar al departamento deurgencias en la selección, habrÆ que buscar el momento en que el paciente hayasido sometido a selección y comience la fase terapØutica. En este punto, elejercicio debe terminar. La meta es valorar la preparación en selección y no elpropio tratamiento; no tiene utilidad alguna seguir con el ejercicio. Hay quevalorar œnicamente lo que se ha fijado como meta u objetivo.

Cancelación

Nunca es tarde para cancelar el ejercicio. Disculparse por las circunstancias queobligaron a tal situación siempre es preferible a continuar con un programa quefracasarÆ y no alcanzarÆ la experiencia buscada. Hay que cancelar el ejerciciotan pronto como sea posible para evitar molestias a las demÆs personas. Si losparticipantes piensan que perdieron el tiempo tratando de terminar un simulacrono productivo, perderÆn el sentido de la colaboración positiva necesario parafuturos ejercicios. Todo mundo puede sentirse insatisfecho por los compromisoscronológicos hechos para un simulacro cancelado; no obstante, la honestidad y laexplicación de porquØ no pueden alcanzarse las metas le harÆ ganar respeto cuandoel proyecto se complete adecuadamente en fecha posterior.

Efectos para caracterización

El tipo y la cantidad de efectos para caracterización, necesarios para elsimulacro dependen del tipo, la magnitud y las necesidades del escenario. Si elobjetivo es probar la valoración rÆpida de las lesiones de los pacientes, senecesitan efectos muy sencillos. El propio paciente puede simular dolor y lasheridas pueden pintarse con marcadores de acuarela. Esta tØcnica es sencilla yeficaz para la capacitación de valoración rÆpida.

Conforme cambia el escenario, tambiØn la necesidad de efectos mÆs complejos. Sila meta es el tratamiento de urgencia de algunas lesiones, se requiere de efectoscon heridas de aspecto real. Los efectos constituyen un verdadero arte que puedeser dominado a travØs de la preparación y paciencia.

Las universidades locales y otras organizaciones por lo general imparten clasescon vestuario y maquillaje teatral y constituye una forma adecuada para adquirirconocimientos en este campo. Los mismos principios bÆsicos se aplican para quelas personas se vean mejor, peores o lesionadas. En la biblioteca local se cuentacon libros de maquillaje y diseæo. Algunas tienen tambiØn material de referenciapara el maquillaje y los efectos para un desastre.

Gran parte del material en estuches comerciales, como los producidos porSimulaids Inc, incluyen instrucciones para el uso y la realización de heridas"simuladas" y son agradables, aunque caros. Dichos estuches suelen estaranunciados en algunas revistas de gran circulación para el personal de tØcnicosmØdicos de urgencia. DespuØs de adquirir pericia con el empleo de algunos de losestuches, la persona pueden recurrir a cualquier distribuidora de material parateatro. El recuadro 12-2 incluye una lista del material necesario para integrarun estuche adecuado de efectos con un costo aproximado de 150 dólares.

Recuadro 12-1 Lista para la Coordinación del Simulacro

Coordinador Fecha Sitio OrganizaciónDave May 22 U de Utah HE 595

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Metas y ObjetivosSelección y Desplazamientos de Pacientes segœn prioridades

EscenarioExplosión en el Laboratorio de Clínica

Escenario Sitio ResponsabilidadLegal

Pacientes Suministros Transportación Efectosespeciales

Guión Comienzó Terminación Cancelación Equipont

Efectos paraCaracterización

`rbritros Comunicación

Planificación Tom Tom Bob Jill Bob Tom Tom Bob Bob Jill Jill Tom Jill

Fechacompletada

Mar1

Mar1

Mar5

Mar5

Mar5

May1

Mar1

Mar5

Mar5

Mar5

Abr5

Abr5

Mar5

Coordinación Tom Jill Bob Jill Bob Tom Tom Bob Bob Jill Jill Tom Jill

Fechaestablecida

15 15 15 11 15

Ejecución Tom Tom Jill Bob Jill Bob Tom Tom Bob Bob Dave Jill Jill Tom Jill

Fecha escogida May22

May20

May15

May15

May20

May18

May15

May11

May22

May22

May22

May20

May20

May18

May18

Valoración Dave Dave Dave

Fechacompletada

May May20

May22

22

Comentarios:RECUADRO 12 - 2 Lista de material para efectos y caracterización

2 tubos o latas de base blanca para maquillaje2 tardos o latas de base azul para maquillaje1 tubo o lata de base cate para maquillaje1 tubo o lata de base negra para maquillaje1 tubo o lata de base verde obscura para maquillaje2 tubos o latas de base roja para maquillaje4 latas de cera para embalsamar (o sustitutivo)1 frasco de mascarilla de miel (150 ml contra quemaduras)1 pomo pequeæo de 15g de barniz rojo obscuro para labios1 pomo pequeæo de 15g de barniz rojo vivo para labios2 docenas de abatelegunas de madera1 docena de aplicadores de algodón1 frasco de glicerina de 120 ml (para dar aspecto hœmedo)1 frasco de alcohol de 60 ml (para diluir)2 cepillos de pintura con serda dura de 1/4 de ancho10 bolsas para sangre con tubos y bombas pequeæas de mano5 heridas de femur5 heridas de tibia humero4 Frascos de colorante de alimentos rojo obscuro de 90 ml (para preparar sangre)2 litros de mielkaro o base de jarabe (para espesar la sangre)4 garrafas de plÆstico de 1 galón (para mezclar sangre)Arbitro

Los Ærbitros o jueces valoran la eficacia del ejercicio y la participaciónadecuada del personal en el simulacro, es decir: sus actos, sus reacciones y eltratamiento que administran. En algunas ocasiones, conviene contar con unÆrbitro, que obviamente no califique directamente el ejercicio. El puede actuarcomo alguno de los pacientes, un rescatista o simplemente un mirón inocente. Elpropósito del Ærbitro es contar con otra opinión y valorar la eficacia del hechopara alcanzar los objetivos de la preparación previa y no espiar a losparticipantes. Para evitar que esta critica se convierta en reproche, establezcaprotocolo para calificar el estÆndar de participación. Dicho estÆndar debeincluir las metas deseadas y los objetivos del simulacro de acuerdo al escenariogeneral. TambiØn Øl debe seæalar las características o habilidades que se esperanencontrar en los participantes.

Las aptitudes de quienes actœan como Ærbitros constituyen otro factor querequiere una consideración cuidadosa. Las personas elegidos deben contar consólidos conocimientos en el campo o el Ærea de capacitación que valorarÆn.Seleccionar

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Ærbitros sin experiencia para calificar las actuaciones y el rendimiento en elejercicio de campo no es beneficioso. De este modo, no se obtendrÆ la valoraciónbuscada. MÆs aœn, la selección adecuada de los jueces constituye un factorcrucial para extender la experiencia del aprendizaje en el simulacro. Una vezmÆs, no se escogerÆ al mejor Ærbitro con base en sus títulos Los mØdicos ysupervisores, aunque estØn calificados para valorar la experiencia clínica,normalmente no son muy buenos para efectuar valoraciones de un ejercicio decampo. Para realizar tal evaluación conviene contar con personas de la localidadcon conocimientos específicos en el Ærea de capacitación. Los Ærbitros con estosconocimientos y con un estÆndar de ejecución apropiado, realizarÆn una valoraciónadecuada del ejercicio y los participantes.

Valoración Final

Para analizar adecuadamente la eficacia del simulacro, hay que comenzar con larevisión de las metas y los objetivos planeados 2 Øste serÆ el patrón contra elcual se valorarÆ la eficacia del ejercicio. El œnico factor realmente importantees si se alcanzaron los objetivos y las metas, o no. No esperes quedar satisfechocon todos los aspectos del ejercicio. Hay que recordar que los simulacros estÆndiseæados para formar parte de un programa de capacitación y entrenamiento total,por tanto constituye un proceso de enseæanza para todos los que intervinieron enel.

Cuando se elabore el formato critico, hay que recordar de nuevo que el simulacroes sólo parte del programa de capacitación y la critica debe ser considerada comouna parte de dicho programa. Hay que tratar de aislar los factores que impidieroncumplir los objetivos y eliminar la personalidad de la revisión Evite actitudesrecriminatorias. Se diseæarÆ el formato de critica de tal manera que destaque losproblemas y los factores negativos como trastornos del ejercicio y no como fallasindividuales. Tales problemas son simplemente aspectos en los cuales se necesitareforzar o trabajar con mayor ahínco en el programa de entrenamiento. Con igualentusiasno, hay que elaborar una lista y demostrar los factores positivos quepermitieron que se alcanzaran los objetivos.

Es necesario que el operador sea honesto en tal formato. EstarÆ preparado paracomentar todos los factores que impidieron la consecución de los objetivos. Lasfallas en la planificación o la ejecución deben estar disponibles para sometersea critica, así como todos los aspectos, relacionados con el desempeæo de losparticipantes en el ejercicio. Un mØtodo para diseæar la critica es seguir elplan general utilizado en el desarrollo del propio simulacro. Tal enfoque permitecontar con una fórmula paso a paso para el proceso de revisión y tambiØn con unmØtodo ordenado para obtener una "retroalimentación" de los participantes.

Por œltimo, durante la critica, la discusión debe hacer que surjan las solucionesprobables para los problemas identificados. 3 Conforme se identifican estos,tambiØn se desarrollan sus soluciones factibles. El procedimiento anterior evitaque la critica se torne una sesión recriminatoria y conserve su carÆcter deexperiencia de aprendizaje.

Todo el trabajo de planificación debe manifestarse en el momento de establecerlas comunicaciones posteriormente al desastre fingido. Conviene reunir a losparticipantes, los arbitros y los observadores y agradecerles su participación,pues el simulacro no hubiera podido llevarse a cabo sin ellos. Hay que iniciaruna discusión controlada de las metas y objetivos y tambiØn exponer abiertamentelos obstÆculos que impidieron que se alcanzaran. Los comentarios recibidos de losparticipantes y las soluciones concebidas previamente deben combinarse paraestablecer nuevas metas y objetivos en el programa de capacitación, pero estaacción debe ser conjunta. Los participantes no sólo se sentirÆn mejor respecto alas soluciones en las que han tenido participación; sino que tendrÆn una mayorvoluntad para Llevar a la prÆctica los cambios deseados cuando sean parte delproceso. Una vez que se han analizado los problemas, es momento para destacar losobjetivos que se alcanzaron. Hay que considerar a tales factores como una forma

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de reforzar el espíritu y los sentimientos de los participantes, relacionados consus tareas en este simulacro y los futuros.

La critica entonces debe estar rodeada por una revisión de los nuevos objetivos ymetas para el escenario escogido y los futuros simulacros. Un mØtodo pararealizar lo anterior es dividir a los participantes en grupos pequeæos con susrespectivos Ærbitros y observadores. Hay que pedirles que efectœen una revisiónbreve del simulacro con en fin de definir lo que ocurrió, la forma en que podríamejorarse todo el ejercicio y cómo implementar los nuevos objetivos en futurasocasiones. Los participantes se sentirÆn mÆs cómodos y francos en suscomunicaciones dentro de un grupo pequeæo perfectamente controlado y aportarÆnmÆs sugerencias que un grupo grande. DespuØs de un momento, determinado conanterioridad, se integrarÆ a todo el grupo para compartir nuevas ideas osugerencias obtenidas de las pequeæas discusiones.

Valoración y repetición de los simulacros

DespuØs de unos días de reposo y recuperación, hay que reunir al grupo deplanificación original para una valoración detenida y profunda del ejercicio. ElØnfasis principal de estas valoraciones serÆ diseæar un plan de recapacitación einiciar la planeación de simulacros posteriores. La evaluación final debe incluirla revisión del programa de entrenamiento y adiestramiento, el simulacro, losproblemas identificados durante Øl y las soluciones derivadas de las criticas.DespuØs se analizarÆn y combinarÆn en un nuevo programa de adiestramiento’ lasdescripciones detalladas de dichas soluciones.

Cuando se sigue una metodología probada, los simulacros pueden ser productivos,educativos y eficaces. Al llevar a la prÆctica los mØtodos de planificación,organización, dirección, control y evaluación, los ejercicios pueden adaptarse alas necesidades de todos los tipos de programas de capacitación. Las diferentessituaciones, escenarios y mejores efectos o mÆs reales, no sólo se ajustaban amuchos tipos de entrenamientos sino que tambiØn mejorarÆn con la prÆctica yexperiencia. Cuando se preparan adecuadamente los "ejercicios" con saldo masivode víctimas constituyen, mejoran y generan un programa adjunto de complementodeseable Una serie de pequeæos simulacros diseæados para valorar Æreasespecificas prepara el camino para un simulacro grande que abarque todo elsistema y realmente funcione, del cual se obtengan los mismos beneficios que delos ejercicios a pequeæa escala.

En conclusión, hay que recordar que el propósito de cualquier simulacro o"ejercicio" es mejorar el programa de capacitación o ser parte del entrenamientode los sistemas mØdicos de urgencia. La finalidad no es eliminar partes opersonas o cumplir con requisitos de certificación: sino desarrollar un sistema.

Referencias

1. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident. A Guide for EMSPersonnel. Westport, Conn, Educational Direction Inc, 1982.

2. Smith WE: Impact: Planning is Problem Solving, syllabus. Ogden, Utah, HealthSciences Administration and Education, School of Allied Health Sciences, WeberState College, 1983.

3. Schottke DE: "Organizing disaster drills". Presented at Disasters, Problemsand Solutions in their Management, a course sponsored by the Florida chapter ofthe American College of Emergency Physicians, Kissimmee, Fla, January 25-27,1982.

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13. Planificación contra desastres: Valoración y empleode recursos comunitarios

Kathleen H. Switzer, R.N., M.S.

Las enfermeras pueden contribuir de manera significativa a mejorar la respuestade una comunidad en caso de un desastre al planificar, evaluar y utilizar losrecursos de que se disponen; su participación requiere el conocimiento de grupos,organizaciones e instituciones, al igual que estar familiarizadas con losprincipios de la planificación e investigación para situaciones de calamidad. Elcapítulo presente expone datos relativos a estos temas, y servicios y principiosespecíficos aplicables cuando se afronta una catÆstrofe.

Las enfermeras pueden ser œtiles de diversas formas para generar un estimulo ouna iniciativa dentro de la comunidad para la planeación en caso de desastre:

� al crear e instruir mediante programas de educación masiva� al redactar y llevar a la prÆctica planes contra desastres� al establecer relaciones con oficinas y organizaciones� al participar en la respuesta comunitaria ante el desastre

Los preparativos individuales constituyen la base de todo plan para situación dedesastre. Las enfermeras, para intervenir en la asistencia de víctimas, necesitanpracticar y enseæar prevención y preparativos, tanto a nivel personal comoprofesional. Cuantos mÆs conocimientos acumulen acerca de la planificación y lascaracterísticas de organización de la comunidad en caso de desastre, mÆs sefacilitarÆn las operaciones de auxilio de forma global y podrÆn actuar con mayoreficacia de acuerdo con el sistema establecido.

Participación de las enfermeras

En la respuesta ante un desastre real, las enfermeras participan en actividadestanto clínicas como terapØuticas. A veces necesitan ampliar y adaptar sus tareashabituales a otras como:

� asignar y supervisar a trabajadores de distintos niveles en lastareas asistenciales� participar en la selección y transporte de pacientes� supervisar la distribución de abastos mØdicos� organizar las actividades de rescate� coordinar acciones con otras personas

Las enfermeras suelen responsabilizarse de manera adicional al coordinar talesactividades. Asimismo, pueden pasar a formar parte integral de los grupos contradesastres, los cuales comprenden muchas disciplinas y profesionales de la salud.En ocasiones, hay que adaptarse a tareas de dirección o a la supervisión porparte de personal diferente del mØdico (policía, militares o representantes de ladefensa civil).

Actividades clínicas

En otros capítulos se analizan en mayor detalle este tipo de actividades. Losservicios directos a damnificados necesitan ser cubiertos por medio de un enfoquemultifacØtico e integrado (Recuadro 13-1). Las enfermeras deben conocer lospatrones de respuesta comunitaria contra desastres, así como las ventajas ydesventajas de los recursos disponibles en tanto llevan al cabo susresponsabilidades clínicas.

Responsabilidades administrativas

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Las enfermeras tienen cada vez mÆs oportunidades de participar en laplanificación, ejecución y estimación final de los servicios contra desastres(Recuadro 13-2). Ellas participan en juntas multidisciplinarias de planificación,grupos de trabajo, o "contingentes de trabajo", por lo general comorepresentantes de organizaciones o instituciones profesionales.

La experiencia de las enfermeras puede aprovecharse en comunidades locales parafunciones de dirección y coordinación (Recuadro 13-3). Durante las maniobras deauxilio en un desastre, los administradores de asistencia intervienendirectamente en las labores como parte del plan de desastre de algunaorganización o institución. Al no contarse con dirección a nivel local, lasenfermeras pueden adquirir grados considerables de responsabilidad o autoridad.

Principios de planificación

Cada desastre es una situación singular en la que intervienen los siguientesfactores:

� tipo y causa de la catÆstrofe� magnitud y extensión de los daæos� duración y sitio geogrÆfico del hecho

RECUADRO 13 - 1 Ejemplo de caso 1

Una enfermera visitadora proveniente de Nueva York participaba en laorganización de un grupo de 18 miembros de mØdicos, enfermeras y estudiantes queservían bajo el auspicio de un ComitØ Internacional de Rescate. Este personal seocupaba de tareas en la sala de admisiones o de urgencias de un hospital decampo de 1000 camas en un campamento de camboyanos refugiados, en Tailandia. Losservicios mØdicos que brindaba este equipo formaban parte de un sistema deatención que incluía unas 200 enfermeras y 80 mØdicos; el personal representabaa organizaciones de auxilio provenientes de mas 12 países.

El grupo tuvo que atender a una población de mÆs de 120,000 camboyanosrefugiados en chozas. Muchas familias se habían fragmentado por separación omuerte, y mas de 1000 niæos vivían en los orfanatorios del campamento. A pesarde las condiciones primitivas y cambiantes de vida, el grupo contó con unaorganización comunitaria de extraordinarias características, con dirigenteslocales, el suministro de servicios bÆsicos y continuidad de costumbres locales.Tal organización se atribuyó al espíritu del pueblo camboyano y a los esfuerzoscombinados de las organizaciones contra desastres, incluyendo al gobiernotailandØs, las Naciones Unidas, el ComitØ Internacional de la Cruz Roja yorganizaciones de voluntarios.

El campamento se organizó para contar con instalaciones que permitieran ladistribución de agua y alimentos, al igual que clínicas extrahospitalarias,escuelas, estaciones de policía y orfanatorios. Los trabajadores camboyanosacondicionaron chozas como salas de hospitales y letrinas. Otros miembrosparticiparon en programas de inmunización, creando tØcnicas de laboratorio ydesempeæÆndose como intØrpretes.

El grupo mØdico se ocupó de tratar diversos problemas en especial infecciones devías respiratorias y gastrointestinales. Los miembros de la familia permanecíancon los niæos hospitalizados para auxiliar en su atención y evitar as; la normaen las familias. Las enfermeras y los mØdicos se toparon con inumerablesproblemas psicosociales, integraron sus servicios a las practicas camboyanastradicionales que utilizaban monjes y chamanes.

Entre las prÆcticas preventivas estuvieron supervisión medica de enfermedades,investigación de problemas de salud y medidas de control como inmunización y

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administración de insecticidas. Uno de los aspectos de mayor interØs fue contarcon alimentos sanos e inocuos para los niæos desnutridos y embarazadas o mujeresen periodo de lactancia, quienes recibieron nutrimientos suplementarios.Incluso, un programa de planificación familiar fue bien recibido aunque unoscuantos camboyanos lo consideraron como un intento de disminuir su población.

Se hicieron sesiones de instrucción en torno a sanidad e higiene personal.Muchos miembros del personal participaron en sesiones de adiestramiento para lostrabajadores de la salud camboyanos; su preparación incluyó un programa de tresmeses en enfermería y un curso acerca del control de enfermedades transmisibles.

La alta calidad de los servicios, mucho mejores que los que imperaban en esaÆrea, generó alguna fricción con los huØspedes Tailandeses de los camboyanos, ycomo resultado, algunas clínicas y programas de salud pœblica fueron ampliadasen comunidades tailandeses vecinas.

Estos esfuerzos combinados tuvieron al parecer Øxito al cubrir las necesidadesinmediatas de los camboyanos y ampliar su cultura y conocimiento para alcanzarbeneficios en el campo de la salud.

1


Anne G. Hargreaves, R.N., M.S., comisionada auxiliar y directora ejecutiva delos servicios de enfermería y enseæanza del Departamento de Salubridad yAsistencia de Boston, fue una de las personas que formó parte de un grupo"observador" que acudió a El Salvador en 1983. Otros miembros de la delegaciónincluyeron cinco mØdicos y un educador en salud; el grupo se reunió conprofesionales mØdicos, funcionarios políticos y representantes de diversasinstituciones de auxilio local e internacional. Hospitales, prisiones, clínicasrurales y campamentos de refugiados fueron evaluadas en cuanto a sus condicionesde vida y estÆndares de salud, resultando en la identificación de gravesproblemas. MÆs tarde, Anne G Hargreaves presentó su testimonio ante el HouseCommittee on Foreign Affairs.

2


En marzo de 1979, el reactor nuclear ubicado en Three Mile Island, Pensilvania,presentó un problema de funcionamiento y amenazó un Ærea localizada dentro de unradio de 20 millas. Las supervisoras y jetas de enfermería tenían las mayoresresponsabilidades de seguridad, atención, y evacuación de pacientes dentro dedicha zona.

Una jefa de enfermería residente tenía el doble reto de cumplir con losprogramas para dar de alta o evacuar a los pacientes internos mientras haciarendir los recursos para atender a los ancianos, miembros adicionales de lacomunidad. Tomó decisiones muy difíciles respecto a los detalles detransportación, los aspectos de la atención de enfermería, y las prioridades deasignación del personal.

Una supervisora de la sala de emergencias puso en prÆctica el programa paracasos de desastre del hospital al hacer un nuevo llamado a su personal ydisponiendo algunos arreglos para manejar a los pacientes expuestos acontaminación radiológica. De manera simultÆnea, se preparó para la evacuaciónde su propia familia.

La enfermera que ocupaba el cargo de Directora de Salud Pœblica en el Ærea,trabajó con los consejeros estatales y federales para poner en marcha el plan derespuesta de la comunidad. Los principales puntos de interØs eran lasprioridades de evacuación, el establecimiento de refugios temporales, así comola reubicación de hospitales e instalaciones de atención a la salud. Debido alØnfasis que se le dio a la transportación y a la comunicación, se hizo necesariala realización de un acercamiento multifacØtico con los muy diversos tipos yniveles de organizaciones.

246

La crisis probó las aptitudes administrativas de las enfermeras, así como susvalores profesionales y personales.

3

Sin embargo, es posible hacer algunas generalizaciones con respecto a losdesastres que pueden aplicarse a su planificación de manera sistemÆtica.

En Estados Unidos la publicación de la Oficina de Preparativos de Defensa Civil,del Departamento de Defensa, comprende los principios bÆsicos de planificacióncontra calamidades, que son: 4

� proceso continuo� base de conocimientos� concentración sobre principios� orientación anticipatoria� disminución de imponderables� selección de acciones apropiadas� superación de toda resistencia

Es natural que las personas se nieguen a creer que pueden verse afectadas por undesastre. Las enfermeras desempeæan un papel importante al llevar a caboactividades de institución y simulacros contra desastre, así como en el cambio dementalidad y en el desarrollo de competencia en cuanto a funciones.

Los planes contra desastre que se exponen en mayor detalle en el capitulo 14nunca deberÆn considerarse como definitivos, pues se necesita llevarlos a laprÆctica y actualizarlos de manera regular. El plan que no es revisado enintervalos periódicos puede generar un falso sentimiento de seguridad, al puntode que puede resultar contraproducente en situaciones de urgencia reales.

La planificación puede hacerse con base en lo que tiene mayor probabilidad deocurrir. Los planes pueden poner en marcha una respuesta esperada contra algœntipo de desastre, pero en realidad no evitan muchos de los problemas que surgenen una situación extrema. Se expondrÆn aquí las situaciones que surgen con mayorfrecuencia, proporcionando así la base conceptual a la que debe recurrirse alelaborar un plan contra calamidades.

Muchas de las necesidades comunitarias son resultado de los efectos acumulativosde una calamidad y sus secuelas. Tales acontecimientos, que a veces surgen con unefecto "seriado" a lo largo del desastre, pueden hacer participes a cualesquierainstituciones y organizaciones dentro de una comunidad y a veces originarpeticiones de ayuda fuera del Ærea afectada. Los países con recursos marginales ybajos niveles socioeconómicos son especialmente susceptibles a los efectosacumulativos de las calamidades. Dicha situación se ilustra por eldesenvolvimiento de hechos y las necesidades comunitarias que, durante los aæos,sucedieron al ciclón que asoló al Pakistan oriental (ahora Bangladesh) en 1970.

Muchos desastres no llegan a tal extremo. Sin embargo, su planificación debeanticipar todo efecto acumulativo posible de los recursos tanto locales comoexteriores, que puede persistir hasta bien entrada la fase de rehabilitación.

Características de organización

Las características de las organizaciones que funcionan en una comunidad han sidodescritas en otras publicaciones 5 y se han jerarquizado con arreglo a suestructura y los tipos de actividades que desempeæan en un desastre (Tabla 13-1).

TABLA 13 - 1 Organizaciones comunitarias contra desastres en los Estados Unidos

Tipo de organización Tareas y desastresOrganizaciones establecidasfuerza de policía, hospitales,

Asignadas

247

departamentos de bomberos, servicios pœblicos,departamentos de salud

Organizaciones de voluntariosCruz Rojafuerza civil que recluta el alguacil mayorauxiliares e iglesiasoficinas de defensa civil

Asignadas

Grupos afiliados ya establecidosNiæos Exploradores mensajerostrabajadores eclesiÆsticos que trabajan en alberguescoordinadores en trÆnsito de sesiones de veteranos

Asumidas

Grupos de ciudadanos agrupados para auxiliargrupos con intereses especialesgrupos de bœsqueda y rescateconsejos para coordinación de servicios en urgenciascomitØs ad hoc

Asumidas

Fuente: Quarentelli El, Dynes RR: Different types of organizations indisaster responses and their operational problems. Columbus, Ohio,Disaster Research Center, The Ohio State University, 1977, pp 2-12.Las enfermeras pertenecen fundamentalmente a organizaciones establecidas yvoluntarias aunque pueden ser parte de otros grupos mÆs informales, como seríanlos de afiliaciones establecidas y voluntariados para emergencia. 5 Este sistemade categorías quizÆ no existe en otras culturas y medios sociales, pero lasenfermeras seguramente se beneficiarÆn de este modelo para entender el procesoorganización de durante desastres.

Organizaciones establecidas

Las organizaciones establecidas tienen estructura formal y característicasdefinidas: 5

� Æmbitos de autoridad perfectamente definidos� tareas y obligaciones específicas� conductos definidos de comunicación� papeles explícitos para la toma de decisiones

Muchos servicios comunitarios son suministrados por organizaciones establecidas;entre los que asumen la responsabilidad de la atención medica y sanitaria duranteel desastre estÆn hospitales, asilos y organizaciones gubernamentales como lasinstituciones de salud.

Las organizaciones mencionadas no suelen modificar sus funciones durante undesastre. La toma de decisiones tiende a ocurrir en un nivel menor de lajerarquía durante el desastre y por ello hay que hacer algunas ajustes internosde operación. No obstante, dichas organizaciones son muy estables y funcionan conrelativamente pocos problemas. Son las organizaciones establecidas las que enrealidad se resisten a cambiar. Aunque el volumen de trabajo ausente y serequiera ejecutar nuevas tareas en caso de desastre, acostumbran volver a susactividades rutinarias tan pronto como sea posible. Se valen por lo general de supropio personal, quizÆ por la preparación tØcnica requerida. Si los voluntariosllegan para auxiliar, pueden ser devueltos a su punto de origen o enviados aotros tipos de organizaciones. 5

La estabilidad operativa de estas instituciones puede originar problemas deimagen pœblica. Cuando las organizaciones de servicios pœblicos no puedensatisfacer las necesidades en un desastre, se les llega a considerar como pasivasante las necesidades comunitarias. Sin embargo, esta característica evitaexigencias por el volumen abrumador que excede de su capacidad para brindarservicios.

Organizaciones de voluntarios

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Las organizaciones de este tipo son las que tienen personal definido y seencargan de tareas "rutinarias" durante Øpocas normales. TambiØn tienen capacidadpotencial para urgencias, y durante un desastre se encargan de nuevas tareasespecializadas con una fuerza de trabajo en gran parte compuesta por voluntarios.Un ejemplo serían los voluntarios de la Cruz Roja, quienes pueden participarauxiliando a familias, conservando las listas de heridos y muertos y ocupÆndosede depósitos de cadÆveres y albergues.

Las organizaciones de voluntarios pasan por fases de gran cambio en estructuracomo personal y funciones durante operaciones de auxilio. Sus miembros puedentener muy diversos niveles de preparación y a menudo no tienen experiencia en eltrabajo de grupo. Dichas organizaciones en forma típica se topan con grandesestreses y mayores problemas durante las operaciones en un desastre. 5

A diferencia de los organizaciones establecidas las de voluntarios tienen líneasde operación poco precisas. Sus capacidades en una situación de urgencia suelenser expresadas en tØrminos generales durante la planificación y por ello tienengran laxitud para satisfacer necesidades comunitarias. Sin embargo, losvoluntarios suelen ampliar los limites de sus labores indefinidamente, y por elloaumentan su vulnerabilidad al estrØs de la fatiga y el trabajo excesivo.

Los limites indefinidos de operación tambiØn generan situaciones en que losvoluntarios conceden crØdito al trabajo de otros grupos y en el cual personas queactœan en nombre de la organización son perfectos desconocidos para el personalde base. En algunas situaciones de excepción algunas organizaciones devoluntarios se han ocupado de las mismas funciones de manera independiente ysimultÆnea. El personal normal a menudo dedica mucha energía a superar losproblemas que surgen de estas situaciones.

Grupos establecidos

Los grupos establecidos son los tipos mÆs numerosos de organizaciones durante undesastre. Sus miembros pertenecen a organizaciones comunitarias, pero puedenllegar a formar un nuevo grupo para encargarse de labores afines en desastres.Por ejemplo, los miembros de alguna iglesia pueden auxiliar en los albergues bajola supervisión de la Cruz Roja. Los clubes y órdenes fraternas con metasimportantes de servicio comunitario pueden integrar nuevos grupos para auxiliar aotras organizaciones.

En ocasiones, resulta difícil indentificar los grupos establecidos a pesar de sugran popularidad, ya que estÆn entremezclados con organizaciones establecidas yvoluntarias. No obstante, suelen tener características singulares en suorganización. Pueden brindar auxilio en un grado extraordinario y tener un fuertesentido humanitario. En algunos casos crean problemas de operación porque su"lealtad" y obediencia esenciales las deben a su afiliación y grupo original, yno es fÆcil que se sometan al control o supervisión de otras organizaciones conresponsabilidades perfectamente definidas en un desastre. 5

Este "conflicto de lealtades" puede generar problemas y dificultar lacoordinación de actividades; empero, es necesario reconocer que este gruporepresenta un recurso œtil en los desastres. Las enfermeras deben conocer yseæalar las posibilidades de utilizar este tipo de organizaciones de maneraeficaz y creativa.

Grupos ciudadanos de emergencia

Los grupos de esta índole incluyen individuos que se reœnen con una finalidadespecifica, o bien, para cubrir una necesidad especial. Las organizaciones deeste tipo suelen participar en un desastre cuando surgen las siguientescircunstancias: 5

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� las organizaciones mÆs importantes no estÆn coordinadas� algunas actividades en el desastre carecen de control centralizado� los miembros de la comunidad no reciben información.

Los grupos de ciudadanos reunidos bajo este rubro a menudo actœan en un desastreen forma de comitØ, fuerza de trabajo o grupo especial. Muchas veces,representantes ajenos al Ærea de desastre se afilian a una organizaciónestablecida, lo que basta para poder participar en sus operaciones. En otrasocasiones, se conforma una organización cuando se reœnen representantes paraafrontar diversas necesidades durante el desastre.

Por ejemplo, una enferma sanitaria suele vØrselas con sus problemas especialescuando intenta prestar ayudar en pautas como las necesidades de salud y ajustessociales de los refugiados; en consecuencia, ella establece una relación laboralcon los coordinadores hospitalarios de altas y las trabajadoras sociales deciertas organizaciones.

Puede tener reuniones informales para intercambiar información y coordinar planesespeciales para esta población. En algunos casos, las personas interesadas formanun grupo de ciudadanos para situaciones de emergencia, el cual se ocupa deproblemas comunitarios que, a su juicio, no se han resuelto aun. Dichos grupospor lo comœn giran alrededor de algœn problema especifico, como los signosclínicos que podrían aparecer ante la posibilidad de contaminación de aire, aguao alimentos.

La pertenencia a los grupos de ciudadanos suele cambiar, y tambiØn se modificaconforme evolucionan las situaciones, finalidades o funciones. Por lo comœndesaparecen con la situación de desastre o emergencia, aunque algunos gruposquedan formalmente establecidos en forma de voluntariados o de otro tipo. La CruzRoja es un ejemplo de un grupo de ciudadanos que intentaban auxiliar ensituaciones de urgencia, dirigido por una enfermera, Clara Barton para cubrir lasnecesidades no satisfechas de soldados, enfermos y lesionados durante la guerrade Crimea. La Cruz Roja es, en la actualidad, una organización establecida tantoa nivel local, como nacional e internacional.

La necesidad de los grupos de ciudadanos del tipo mencionado debe ser prevista eincluirse en la planificación contra desastres. Por ejemplo, las comunidadespueden aprobar la formación de un centro de emergencias como una contingenciacontra grandes desastres. Entre los servicios proporcionados por el personal quecoordina y controla todas las funciones en catÆstrofes se incluye tambiØn lainformación al pœblico. En este caso, tal grupo de ciudadanos tiene tareasasignadas y adapta las características de una institución establecida.

Las enfermeras deben considerar la posibilidad de formar parte de los grupos deciudadanos del tipo mencionado cuando laboren en situaciones de desastre querequieran control y coordinación de actividades e información. Si cumple Øste,para solucionar ciertos problemas propios de una catÆstrofe, integrarse a gruposorganizados.

Respuesta a la alerta de emergencia

Los cuatro tipos de organizaciones hasta ahora estudiadas que, al parecer, debenreaccionar y emprender medidas en una situación de desastre cumplen sus funcionescon arreglo a la jerarquía de necesidades no satisfechas. 5 Si una situación deurgencia puede ser atendida por organizaciones establecidas, no se moviliza a lasdemÆs, y las operaciones comunitarias permanecerÆn intactas. Un desastre degrandes proporciones pueden exceder las capacidades normales de las institucionesde servicio pœblico; es por ello que, en la escala de prioridades, se recurre ensiguiente tØrmino a las organizaciones de voluntarios para hacer uso de susfunciones potenciales. Cuando ambos tipos de organizaciones no bastan paracumplir con las tareas comunitarias, se recurre por lo comœn a grupos de personasafiliadas a otras organizaciones de la comunidad para así tratar de colaborar en

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la resolución de problemas no resueltos aœn. Un desastre de proporcionesconsiderables se caracteriza por la formación de grupos "emergentes" que seencargan de funciones especiales durante la maniobras de auxilio.

Las enfermeras observarÆn que la organización a la que pertenecen presentacaracterísticas predecibles durante una calamidad. Lo mismo se cumple con laconducta de otros grupos. Tal información, junto con la que se obtiene en torno alas responsabilidades de las organizaciones, puede servir a la enfermera en suevaluación y aprovechamiento de los recursos comunitarios.

Principales organizaciones de auxilio

Las organizaciones de auxilio mÆs importantes pueden estar integradas a nivellocal, estatal, nacional e internacional, e incluyen cientos de gruposestablecidos y voluntarios que se ocupan de diversas actividades necesarias entodas las fases de auxilio durante una calamidad:

� planificación e investigación anterior al desastre� servicios de rescate y emergencia� programas de rehabilitación y de recuperación

En un desastre las organizaciones en cuestión difieren enormemente en suscontribuciones y en su enfoque, compromiso y finalidades. Tienen diversos gradosde respaldo financiero, recursos y destreza.

Las organizaciones de mayor magnitud y experiencia por lo comœn conocen mejor losproblemas y necesidades propios de una catÆstrofe. Suelen tener acuerdoslaborales ya vigentes con organizaciones claves, o bien, participar en proyectosde desarrollo local aun antes del desastre. 6

Los esfuerzos improvisados y espontÆneos de auxilio tienen pocas probabilidadesde Øxito, en especial si provienen de fuera del Ærea del desastre, ya que creanconfusión y duplicación de trabajo. Aquí, los servicios se basan en conceptoserróneos y no en necesidades documentadas. Los intentos mal planeados, por mejorintencionados que sean, imponen presiones adicionales a las organizacioneslocales y desvían la atención y recursos de las maniobras de socorro durante lacalamidad. Los intentos de auxilio, pues, deben canalizarse por medio deorganizaciones con responsabilidades asignadas, a menos que se soliciteasistencia adicional de manera especifica.

Asistencia internacional

Todos los países deben contar con planificación para cubrir independientementesus necesidades en casos de desastre; empero, existen situaciones en que serequiere auxilio internacional para resolver ciertos problemas. Tal requerimientosuele surgir en Æreas en que ocurren desastres naturales con alguna frecuencia,como diversas zonas del continente americano o en Æreas en que apenas existenrecursos para la vida normal y no bastan para cubrir las maniobras de auxilio,como sucede en los países del tercer mundo.

Las organizaciones con experiencia en servicios internacionales comprenden lasque pertenecen a las Naciones Unidas, al igual que grandes organizaciones devoluntarios y gobiernos nacionales. Algunos grupos internacionales tienenrepresentaciones nacionales y locales en diversos países del mundo. En losapØndices 13-A, 13-B, y 13-C se ilustran ejemplos de organizaciones que puedenbrindar auxilio a nivel internacional. En el apØndice 13-D se incluye informaciónadicional en torno al auxilio que puede obtenerse a partir de ciertasorganizaciones en situaciones de desastre.

Las peticiones de asistencia internacional suelen guiarse por medio de conductosespecíficos, ya sea de un gobierno a otro o por ministerios de salud,

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organizaciones de auxilio para desastres u oficinas coordinadoras. Es inevitablecierta tardanza en la obtención de ayuda, ya que las grandes organizacionesnecesitan tiempo para revisar las peticiones y responder a ellas. La consecuciónde ayuda puede depender de las líneas establecidas de comunicación y laorientación adecuada de la solicitud a estas organizaciones para contar así conel servicio necesario.

Las instituciones gubernamentales suelen tener limites legales en susactividades, por lo que se necesita a veces una declaración formal de emergenciao una visita al sitio de los hechos por parte de sus representantes oficialespara poder iniciar las tareas de auxilio. Debe explicarse la situación a unconsejo político al solicitar fondos para facilitar la respuesta a los desastrescon una imagen pœblica adecuada, como sucede en los proyectos humanitarios degran "visibilidad". 6

Servicios militares

Las milicias pueden brindar servicios de auxilio en un desastre a nivelinternacional, nacional o estatal. Entre sus actividades se cuentan:

� protección contra incendios� cumplimiento de la ley� comunicaciones� transportes� limpieza de escombros y restos� servicios mØdicos y sanitarios

Por ejemplo, la fuerza aØrea y el ejØrcito estadounidenses ayudaron al gobiernonicaragüense en las operaciones de auxilio mixtas a raíz del sismo de 1972. Ungrupo de verificación y dos hospitales de campo suministraron atención mØdica yse encargaron de las responsabilidades de coordinación y normatividad mØdica. 7

En los Estados Unidos, la Guardia Nacional, las reservas y los militares activosson a menudo asignados para auxiliar en desastres. Por ejemplo durante lainundación de Utah en 1983, intervinieron el cuerpo de ingenieros del ejØrcito yla Guardia Nacional de Utah construyendo presas y puentes. En otra situación, lasenfermeras de salud comunitaria del ejØrcito estadounidense y otro personalmØdico fueron enviados para brindar servicios de salud en los campamentos derefugiados cubanos que llegaron en 1975 a Estados Unidos.

Actividades de auxilio a nivel nacional

En Estados Unidos, la asistencia a nivel nacional estÆ planificada paracomplementar servicios de actividades de gobiernos estatales y locales y otrosrecursos comunitarios. Para obtener la ayuda, se necesita a veces una declaraciónpresidencial de calamidad o situación de urgencia mayor. Las oficinas federalesauxilian y colaboran con las autoridades locales en el Ærea afectada, pero noejercen el control primario de actividades de auxilio.

En naciones desarrolladas que cuentan con recursos locales abundantes para lasmaniobras de auxilio, se hacen operaciones descentralizadas similares a lasestadounidenses. A diferencia de lo anterior, los países con bajos estÆndares devida tienen operativos contra desastre fuertemente descentralizados y lasoficinas nacionales tienen funciones importantes de control.

En los Estados Unidos, las organizaciones a nivel nacional tienen funciones decoordinación y apoyo a programas locales y estatales. Se excluyen grupos devoluntarios y organizaciones establecidas.

Por ejemplo, los departamentos de salud a nivel estatal y local pueden solicitarauxilio de Centros de Control de Enfermedades (CDC, siglas en inglØs), que formanparte del servicio de Salud Pœblica y brinda programas directos y servicios

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especializados como las siguientes para evitar la diseminación o controlarenfermedades infecciosas en los desastres: 8

� supervisión epidemiológica� asistencia de laboratorio� personal para programas de inmunización� vacunas y productos químicos� información tØcnica� servicios de orientación y adiestramiento

La Oficina Federal de Coordinación de Emergencias (FEMA, por sus siglas eninglØs), es un eslabón de contacto a nivel nacional para la asistencia en muchasactividades contra desastres. Dicha organización auxilia a los gobiernos a niveltanto local como estatal en la planificación y respuesta ante calamidades, ademÆsde que crea normas a nivel nacional. FEMA tambiØn ha participado en el desarrollode sistemas de contingencia a nivel estadounidense para maniobras de auxilio encatÆstrofes.

En el pasado, los planes de servicios mØdicos contra desastres en Estados Unidosexistían mÆs bien a nivel estatal y local y eran definidos individualmente paracada posible calamidad. Sin embargo, en la actualidad se han creado programaspara coordinar los planes contra desastres a nivel nacional y brindar sistemas decontingencias para respuestas a gran escala para grandes calamidades. 9,10 Puedenser alertadas cuando el desastre sobrepasa las posibilidades de auxilio de unsistema sanitario local, o bien, cuando el sistema federal es excedido en susposibilidades por heridos y muertos de guerra.

El establecimiento de planes para coordinar recursos mØdicos en desastres a nivelnacional puede identificarse con el sistema de Hospitales de ContingenciasCiviles-Militares (CMCHS, por sus siglas en inglØs), creado en los primeros aæosdel decenio de 1980. Este sistema comprende el reclutamiento voluntario dehospitales civiles para ampliar la nómina de hospitales militares y de laAdministración de Veteranos que atiende las bajas de guerra.

En un desastre natural, CMCHS sufre limitaciones porque se cuenta œnicamente concamas para casos agudos. No obstante, dicho sistema ha promovido el interØs enlos preparativos de emergencias y la atención de víctimas, y ha servido comomodelo para crear otra organización mÆs importante, denominada Sistema MØdicoNacional Contra desastres (NDMS por sus siglas en inglØs).

El NDMS fue creado en respuesta a un decreto presidencial en 1981 para mejorarlos preparativos contra desastres en Estados Unidos. Dicho sistema ha sidoplaneado para abarcar muy diversas contingencias desastres naturales y fÆcticassegœn la naturaleza del desastre, el nœmero y tipo de víctimas y los niveles derecursos estatales y locales disponibles. De ser necesario, CMCHS puede pasar aformar parte de este plan de mayores proporciones.

El NDMS consta de tres grandes elementos: 9

1. respuesta mØdica: brindar auxilio mØdico en el sitio del desastre2. evacuación: trasladar a las víctimas de la calamidad hasta lainstalación mØdica3. atención mØdica: brindar asistencia definitiva a loshospitalizados

En caso de un gran desastre, los llamados Grupos de Asistencia MØdica enDesastres (DMAT por sus siglas en inglØs), de carÆcter multidisciplinario, seocuparía de la respuesta mØdica, ya que estÆn integrados por voluntarios enoficinas de instituciones mØdicas y sanitarias que se ocupan de tales tareas. Elpersonal incluye voluntarios mØdicos, enfermeras, tØcnicos y otros profesionales,al igual que personal complementario como camilleros y encargados de preparaciónde alimentos. Dos tipos de grupos reciben adiestramiento para desempeæarse en: 9

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1. unidades de clasificación y transporte de víctimas

� mínimo de 103 personas como personal de base� clasificación y transporte de víctimas� preparación de las víctimas para transporte

2. unidades quirœrgicas móviles

� personal clave de 215 personas� cirugía para lesiones de urgencia

DespuØs de evacuación, que por lo comœn tiene lugar en aeroplanos militares, lasvíctimas pueden ser distribuidas a hospitales por medio de un centro coordinador.Se ha calcuado que 71 centros coordinadores quedarÆn establecidos en Æreasmetropolitanas a Estados Unidos. El sistema hospitalario estÆ proyectado paracontener 100,000 camas a nivel nacional. 9

La formación de NDMS ha exigido la consideración de muchos aspectos, entre loscuales se cuentan las siguientes: 10

� selección y expansión de Ærea� estrategias de coordinación de hospitales� responsabilidades de grupos mØdicos y unidades móviles� procedimientos mØdicos de evacuación� reembolsos y responsabilidad legal� instrucción y formación pœblica� abastos y logística

Conforme continœa el desarrollo del NDMS, las enfermeras contarÆn con muchasoportunidades para participar en la planificación, ejercicios de adiestramiento yrespuestas a desastres reales. Las organizaciones federales afiliadas al NDMSutilizan innumerables enfermeras; entre tales oficinas se cuentan el Departamentode Servicios de Salud y Humanos (HHS), el Servicio de Salud Pœblica (PHS), elDepartamento de Defensa (DoD) y la Administración de Veteranos (VA). Lasenfermeras comunitarias que pertenecen a ciertas Æreas del NDMS pueden prestarsus servicios de manera voluntaria. A pesar de que el NDMS es extenso en susenfoques multidisciplinarios y se representa por medio de un conjunto deoficiales y organizaciones, las enfemeras deben advertir que sólo complementa losplanes y los recursos de su comunidad.

En Estados Unidos, varias asociaciones de enfermería profesional participantambiØn en la creación de sistemas contra contingencias de desastres: 10

� asociación de colegios de enfermería� asociación de enfermeras anestesistas� asociación de enfermeras� enfermeras de departamentos de urgencias� liga nacional de enfermería� sociedad de administradores de servicios de enfermería

Recursos comunitarios contra desastres

Tradicionalmente, las organizaciones locales y estatales han intervenidodirectamente en los servicios contra desastres en Estados Unidos. La coordinaciónen este rubro ha estado bajo el control de las autoridades locales hasta que elgobernador declara el estado de emergencia. Es entonces que las oficinasestatales se encargan de las responsabilidades bÆsicas.

Algunas organizaciones comunitarias, tanto establecidas como voluntarias, tienenvínculos nacionales o internacionales; por tal motivo, a veces piden auxilio yapoyo de las organizaciones mayores. Si el desastre excede los recursos de lasorganizaciones locales estatales, se puede pedir una declaración formal de

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emergencia a nivel nacional. Muchos otros grupos comunitarios constituyenrecursos locales singulares, y suelen adaptar la forma de organizacionesestablecidas o grupos de ciudadanos de auxilio en situaciones de urgencia. Eneste capitulo se han seæalado en detalle las organizaciones mencionadas.

Los trabajadores comunitarios a menudo cuentan con experiencia en las laboresmultidisciplinarias. Por ejemplo, los departamentos de policía y bomberos, elpersonal mØdico de urgencias y las salas de urgencias de hospitales colaboran adiario para resolver casos aislados de este tipo. Las enfermeras deben estimulareste tipo de relaciones, ya que pueden convertirse en norma en caso de undesastre de mayores proporciones.

Muchas comunidades estadounidenses cuentan con planes para un Centro deOperaciones de Emergencias (EOC, por sus siglas en inglØs)." Los dirigentes de lacomunidad se comunican con un sitio designado para poner en funcionamiento elcentro en una situación de emergencia. Dicho centro suele hallarse dentro dealguna instalación gubernamental o edificio pœblico, y cuenta con servicios decomunicación y planes de urgencia.

Como se muestra en la figura 13-1, los EOC coordinann y supervisan losprincipales servicios comunitarios prestados durante el desastre. Auxilia,ademÆs, en la coordinación de actividades de socorro, y representa una fuente deinformación para el pœblico. Asimismo, se encarga de evaluar la magnitud y latrascendencia del desastre y brinda dirección centralizada para operacionescomunitarias de ayuda.

En las fases de emergencia de un desastre la enfermera puede participar enservicios mØdicos y asistenciales como los siguientes, agrupadas en tres grandescategorías: 12

1. Atención mØdica

� sistema de prioridades de tratamiento� identificación y registro de los heridos� transporte de enfermos y heridos� identificación de cadÆveres y depósito de cuerpos

2. Salud y sanidad

� abasto y purificación de agua� control de vectores y eliminación de desechos� alimento sano y sin contaminar� medicamentos para enfermos crónicos� control y confinamiento de animales� control de enfermedades infecciosas

3. Atención y alimentación a nivel masivo

� albergues y cocinas en escuelas� distribución de cupones para alimentos� abasto de alimentos

Grupos y conductas comunitarios

La enfermera puede integrarse a diversos grupos que existen en la comunidad paraauxiliar en desastres. El conocimiento preciso de la conducta de grupos humanosresulta de utilidad para disipar fantasías populares en planes para casos dedesastre.

FIGURA 13-1 Esquema de organización de un centro de operación de emergencia (EOC)

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Fuente: Disaster operations: A handbook for local governments. Washington, DC,Federal Emergency Management

Víctimas

La conducta en grupo de las víctimas estÆ sujeta en ocasiones a interpretacioneserróneas. Se supone que la estructura social psicológica de la comunidad sedesintegra al destruirse el entorno. 3 Se piensa falsamente que las reaccionesinvariables son de pÆnico, conducta irracional y antisocial de cada persona ydependencia completa respecto de los recursos de organizaciones exteriores.

Aunque la ausencia de mœltiples problemas se agrava con el tiempo que dura eldesastre y sus secuelas, las investigaciones sociológicas han demostrado que laconducta de muchas de las víctimas es racional y motivada. 30 Sólo en casosaislados y breves se ha seæalado pÆnico y desorientación. La conducta antisocial,como pillaje y conflictos puede predecirse mejor con base en un comportamientoque existía en la comunidad antes del desastre. 13 Durante la fase derehabilitación comunitaria pueden identificarse secuelas a largo plazo, si bienlos problemas disminuyen durante las fases de rescate.

En tØrminos generales las víctimas reaccionan inicialmente con un alto sentido deauxilio tanto mutuo como propio. Pueden penetrar en el Ærea afectada en unesfuerzo para auxiliar a sus semejantes y resistir los esfuerzos organizados paradisuadirlos de lo contrario. A pesar de que las víctimas pueden presentar efectossicológicos por largo tiempo despuØs de una calamidad, lo comœn es que reaccionenactivamente a las fases de emergencia del desastre con altruismo y optimismo.

Esta moral elevada puede ocasionar que mÆs tarde surja otra etapa de conducta degrupo por parte de las víctimas en que se excluya a los auxiliadores externos,haciendo a Østos objeto de frustración e ira. Las víctimas comparten unaexperiencia o vínculos intensos; la adversidad no hace mÆs que estrechar suidentidad comunitaria. 14 Pueden resentir los esfuerzos de personas que no hanexperimentado los efectos del desastre en la misma forma, a pesar de quenecesiten, sin duda alguna, la experiencia y habilidades de socorristas externos.

Las fases típicas de la reacción psicológica se describen en el capitulo 8. Lasenfermeras deben estar preparadas para sobrellevar y adaptarse a la conductagrupal de las víctimas y alentar esfuerzos de autoauxilio. De este modo podrÆutilizarse a las víctimas como un recurso comunitario para aprovechar losesfuerzos asistenciales al mÆximo durante la recuperación.

Trabajadores

Los trabajadores o participantes en un desastre incluyen dirigentes comunitarios,voluntarios individuales y empleados de organizaciones y oficinas. Algunos deellos tambiØn pueden ser víctimas, en tanto que otros pueden provenir de lapropia Ærea del desastre o de zonas exteriores. En muchos de estos grupos puedenexistir enfermeras.

Líderes comunitarios

Algunas enfemeras pueden actuar como dirigentes comunitarios durante unacalamidad. En otros casos, son ellas quienes deben identificar a los dirigentes.A veces no se cuenta con oficiales o funcionarios en el desastre y por ellopueden surgir al final nuevos líderes. Los dirigentes comunitarios pueden estarexpuestos a trabajo demasiado intenso y agotamiento final. 13 Incluso si estÆnpresentes, estas personas a veces se vuelven ineficaces y toman decisionesinadecuadas por la fatiga.

Otros problemas con que se topan los dirigentes mencionados pueden ser conflictoscon las autoridades de organización en cuanto a las nuevas tareas en lacalamidad, así como la competencia entre grupos organizados respecto a

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jurisdicción y poderes. 15 Las enfermeras deben percatarse del clima político enque se desenvuelven y las características del liderazgo de desastre. Los planescontra la calamidad deben ser puestos en colaboración con los dirigentes, pues senecesita que exista y funja alguna autoridad, y tambiØn que prevalezcan patronesde responsabilidad que conformen la base de una respuesta comunitaria.

Observadores y voluntarios individuales

Entre los observadores se puede incluir a:

� miembros de la comunidad que regresan por sus pertenencias� parientes angustiados que buscan a sus familiares� curiosos� miembros de los medios de comunicación

DespuØs de una gran catÆstrofe, pueden reunirse miles de observadores oespectadores al cabo de una hora. Los trabajadores comunitarios pueden sufrirfrustración intensa al ser mirados por grandes grupos de espectadores.

Se necesita paciencia en el trato con estas personas. Pueden establecerse sitiosde observación a cierta distancia para que los curiosos miren y se vayan. Undespacho de información puede brindar servicios de información, como punto decontacto entre los trabajadores y como registro de ingresos y salidas depersonas.

Los voluntarios solicitados del grupo de observadores pueden llevar a cabociertas tareas. Algunos de los trabajadores pueden ser profesionales y, en sumayor parte, miembros de la comunidad local. Estos trabajadores muestran laconducta característica de las víctimas, y tienden a ser inicialmente muyactivos. Salvo que se les obligue a descansar, los voluntarios suelen terminarincapacitados para trabajar eficazmente, por lo que pueden cometer erroresgraves. Los voluntarios locales tambiØn pueden ser una fuente excelente deinformación respecto de la comunidad o sus costumbres; pueden interpretar losusos del Ærea y, de ser necesario, brindar servicios de interpretación ytraducción a dialectos regionales.

Voluntarios de oficinas y organizaciones

Los trabajadores de oficinas y organizaciones pueden formar parte de la comunidadafectada, o bien, ser llamados para que, desde el exterior, auxilien en lasoperaciones de rescate y socorro. Las enfermeras suelen ser miembros de estosgrupos, los cuales incluyen profesionales, personal auxiliar y voluntariosentrenados. Estas personas estÆn mejor preparadas para adaptarse al ritmoestablecido de las actividades, y tienen menos posibilidad de agotarse fÆcilmentecomo ocurre con otros grupos.

Sin embargo, los trabajadores provenientes del exterior pueden mostrarresentimiento hacia la población local, y pueden tener períodos repentinos depoco Ænimo y moral baja. Aquí, puede ser difícil advertir la finalidad o losresultados de sus tareas. En estos casos, es beneficiosa la información y laretroalimentación de los esfuerzos de rescate; las asignaciones pueden sersignificativas y constituir verdaderos incentivos para el trabajo.

Conflictos de papeles

Se ha sugerido que los trabajadores locales pueden sufrir conflictos entre sufamilia, sus responsabilidades personales y su trabajo, al grado de abandonar lastareas durante las maniobras de rescate. La investigación de calamidades enEstados Unidos ha demostrado que, en este país, no es comœn este tipo deconductas El comportamiento surgido de crisis en familias y organizaciones alparecer lleva a un mínimo el conflicto de papeles, de tal manera que el encargadode brindar auxilio puede abandonar los papeles menos importantes para dedicarse

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exclusivamente a colaborar en la catÆstrofe. 15

En tØrminos generales las enfermeras pueden contar con que el personal ejecutesus tareas a pesar de sus preocupaciones individuales en la medida en que seancapaces físicamente para ejecutarlas. Sin embargo, algunos individuos o grupospueden ser susceptibles al estrØs por innumerables exigencias antÆgonicas. Lasenfermeras deben estar alerta respecto a signos de fatiga psicológica y conflictocon sus colaboradores y personal.

Planificación y colaboración

La planificación local es importante debido a que la comunidad necesita dependerpor completo de sus propios recursos durante las fases iniciales de unacatÆstrofe. Los recursos exteriores que necesitan tiempo para llegar sonmovilizados mÆs bien despuØs que se han agotado los recursos de la localidad.

La propia comunidad puede evaluar la posibilidad de un desastre; por ejemplo, enalgunas Æreas geogrÆficas particulares surgen con mayor frecuencia terremotos,calamidades e inundaciones por tal motivo, cabe prever los posibles efectos eidentificar recursos de suma importancia. La Tabla 10-1 en el capitulo 10 seæalalos principales efectos ambientales que tienen los desastres naturales. Talesconsecuencias son modificadas por factores como densidad de población, tipo deconstrucciones y grado de preparación de la comunidad. Las posibles necesidadesresultantes de una calamidad deben ser proporcionales a los recursos existentes.

Las pautas para establecer prioridades y disponer recursos pueden asentarse porescrito, para de allí iniciar medidas de solicitud de auxilio al exterior. Laresponsabilidad de tareas especificas es definida y asignada por los siguientesfactores u organismos:

� legislación, regulaciones y normas� acuerdos o resoluciones� declaraciones de conocimiento� practicas acostumbradas.

Acuerdos de coordinación

Los acuerdos se concertan para el intercambio y la asignación de servicios,personal, equipo y abastos. Por lo comœn adoptan la forma de una respuesta deauxilio mutuo en que un gobierno local auxilia a otro con base en un planpredeterminado y dentro de limites legalmente definidos. 16

Las organizaciones de voluntarios a menudo establecen acuerdos mutuos decolaboración o declaraciones de concertación. A pesar de tener naturaleza muygeneral establecen un vinculo con otras organizaciones de igual índole. Losgrupos de voluntarios tambiØn pueden celebrar acuerdos para integrar susservicios con los de instituciones gubernamentales.

Tal esfuerzo de colaboración comienza con la tase previa al desastre y continœadurante cl proceso de recuperación. La coordinación es mÆs compleja y mÆs criticacon la presión de la emergencia.

Problemas de Distribución

Los problemas de distribución son comunes en un desastre por el trastocamiento dela vida comunitaria, la reubicación de instalaciones, como albergues,campamentos, servicios mØdicos y los depósitos de cadÆveres; para casos deurgencia puede adoptar proposiciones razonables. Así pues, es de gran importanciala planificación y la coordinación para minimizar los problemas de distribuciónde abastos, agua, alimentos, víctimas y personal. En el capitulo 10 se comentaronla escasez y distribución de alimentos.

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Distribución de los Heridos

Durante algunas situaciones de urgencia que no alcanzan las proporciones dedesastre, los heridos son normalmente distribuidos al departamento mÆs cercano deurgencias, o bien transportando a la persona con algœn tipo de lesión especial ala institución que prodiga esta clase de atención. Por ejemplo, puede sernecesario llevar a una persona con mœltiples heridas masivas a un hospital quecuente con una unidad de traumatología, aœn cuando no sea esta la institución mascercana.

En una situación de desastre con innumerables lesionados, dichos criterios no sonsuficientes y a veces agravan las tasas de morbilidad y mortalidad. Loshospitales mÆs cercanos se saturan pronto, y en este caso se necesita llevar alos pacientes a sitios mÆs distantes para que reciban atención definitiva. Enconsecuencia es necesario en ocasiones llevar a quienes tienen lesiones complejaso mœltiples a instituciones muy lejanas, para lograr así la estabilizaciónadecuada.

La distribución de las víctimas heridas o lastimadas se ha concebido a granescala en varios esfuerzos de auxilio en desastres como el de Nicaragua, en1972,7 y en Guatemala en 1976. 17 Allí, la información en torno al nœmero de camasde hospital disponibles fue hecha como parte de un programa de supervisión demayores proporciones. Se creo ademÆs un sistema de transporte de pacientes adiferentes hospitales, al igual que de coordinación de los servicios mØdicos.

Butman 18 ha sugerido un concepto de selección para distribuir a las víctimas,dicho concepto, en la figura 13-2, se basa en una situación urbana que esfrecuente en muchos países, en especial en Estados Unidos, en el cual uno o doshospitales suelen estar en un radio que una ambulancia puede recorrer de 5 a 25minutos. Se ha dado en llamarles "hospitales cercanos". Existe un grupo mayor dehospitales, muy "lejanos", para los cuales el viaje dura 45 a 60 minutos. En estesistema, los hospitales cercanos reciben a todos los lesionados para evaluación yestabilización. Las ambulancias en el sitio del desastre transportan œnicamente alos hospitales cercanos, e igualan el nœmero de pacientes de cada institución enla medida de lo posible.

Los hospitales cercanos no admiten por lo comœn a sus pacientes en sus pabellonescomo lo harían en circunstancias normales. Lo que hacen es estabilizar, volver aevaluar y transportar selectivamente a los heridos a hospitales lejanos, para queØstos reciban un tratamiento adecuado. Los hospitales cercanos transmitirÆninformación a los lejanos respecto al volumen y flujo de pacientes; por su parte,las ambulancias que normalmente sirven a los hospitales lejanos transportan a lospacientes desde las instituciones cercanas. Para ayudar en la distribución deabastos, se puede recurrir a las mismas ambulancias para llevar material mØdicoen el viaje de regreso.

El sistema anterior semeja las tØcnicas militares de tratamiento de un grannumero de víctimas y la coordinación de niveles de atención mØdica, pues obliga auna nueva evaluación y estabilización en un entorno adecuado lejos del desastre.AdemÆs distribuye la carga de trabajo y aminora la responsabilidad de cada grupoa un nivel real, mejorando con ello la calidad de la asistencia.

Distribución de Abastos

En el sitio del desastre, la necesidad de material mØdico se corresponde con ladistribución de pacientes ya que el tipo y el nœmero de víctimas son los querigen la cantidad de fÆrmacos, apósitos y equipo necesario. TambiØn se necesitanrepuestos de recetas pØrdidas, fÆrmacos de tipo "popular" de autoadministración(que se distribuyen sin receta), material de primeros auxilios casero y vacunaspara posibles inmunizaciones.

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Una revisión rÆpida dentro del Ærea de desastre puede indicar que se necesitan aveces abastos que son "imperecederes". Por ejemplo, se advirtió que en ManaguaNicaragua había abastos por un millón de dólares para uso inmediato, aunquesupuestamente el sismo había destruido todos los depósitos de bienes ymateriales. 19 Los programas de supervisión a menudo incluyen la evaluación de losabastos mØdicos necesarios; es importante que su funcionamiento corra parejo conla revisión de los bienes disponibles, para extender así la coordinación a nivelregional o nacional.

En ocasiones la distribución y coordinación de los abastos mØdicos adoptaproporciones enormes. En grandes desastres pueden llegar al sitio de lacatÆstrofe toneladas de material no seleccionado ni solicitado. Los donativos deeste tipo merman las horas de trabajo del personal y el uso de equipo necesariopara las tareas propias de auxilio. Muchas veces se acumulan y quedan sin usar.Una de las funciones de las que se encargo el gobierno estadounidense en lasmedidas de auxilio a Nicaragua fue establecer un depósito de abasto y materialmedico para superar este problema. Tal punto de concentración incluyó 23 grandestiendas, que se utilizaron para identificar, seleccionar y preparar material yequipo mØdico donado para su distribución. 7

Las enfermeras a menudo se hallan en una situación que les permite reunir datos ybrindar información sobre el material mØdico necesario. Siempre que sea posible,deben aconsejar que no se reciban donativos no solicitados. Los que lleguen,deben ser canalizados a un punto de concentración. TambiØn hay que impedir que elpersonal se dedique a manejar el exceso de abastos cuando su trabajo seanecesario para la atención de los pacientes.

Las enfermeras afiliadas a organizaciones que preparan material para donacióndeben seguir estas pauta

� Seæalar con anticipación los envíos� Enviar œnicamente el material solicitado� Etiquetar todos los recipientes en forma sencilla con tintaindeleble y en un segundo lenguaje, si es necesario, con datos clarosde su destino y sin abreviaturas.� Establecer un código de color para todos los recipientes: rojo paraalimentos azul para ropas y artículos caseros y verde para material yequipo mØdico� No deben enviarse artículos perecederos o cÆducos.

Difusión y comunicación

Cada fase del desastre, desde los preparativos previos, pasando por las fases dealerta, impacto, emergencia y recuperación, posee sus propias necesidades decomunicación. Por tal motivo, uno de lo aspectos de mayor trascendencia en laplanificación de respuesta a una catÆstrofe lo constituye la informaciónproporcionada en forma eficaz y eficiente. Entre los aspectos de la comunicaciónse cuentan:

� presentaciones en los medios noticiosos� programas de instituciones pœblicas� comunicados oficiales� servicios de alerta y orientación� posibilidades de comunicación especializada� reportes y registros� redes de información informal

La comunicación adecuada es esencial para las actividades de control ycoordinación. En una catÆstrofe, las oficinas gubernamentales oficialmente puedendesempeæar las tres funciones. El EOC, reseæado en el comienzo de este capitulo,es un ejemplo de organización para auxilio en desastres diseæado específicamente

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para asumir responsabilidades de control y funciones de coordinación ycomunicación. Aœn mÆs, los servicios de orientación del gobierno se encargan defunciones como vigilancia, detección y predicción de desastres naturales. TambiØnorientan y alertan al pœblico en general. Las organizaciones, de difusión y losmedios noticiosos asumen parte de las responsabilidades de la información alpœblico. En Estados Unidos la Oficina Federal de Coordinación de Emergenciassupervisa al llamado Sistema de Transmisiones de Emergencia. AdemÆs,organizaciones internacionales diseminan e intercambien información sobre grandesdesastres en todo el mundo.

Preparativos antes del desastre

Los preparativos anteriores al desastre dependen fundamentalmente de mØtodos deinformación al pœblico:

� cartelones y folletos� anuncios a travØs de servicios pœblicos� artículos en periódicos y revistas� programas de enseæanza escolar� preparación de voluntarios� simulacros

Los mØtodos anteriores son complementados por relatos de personas que han sufridouna catÆstrofe. Tales relatos se transmiten de boca en boca y pueden a veces serclasificados como folklore con diversas dósis de ingredientes reales. Losmiembros de la comunidad afrontan un desastre con grados y tipos distintos deinformación proveniente de estas fuentes de comunicación.

Las enfermeras deben conocer en detalle los patrones y sistemas de comunicaciónque pueden funcionar durante una catÆstrofe. Siempre que sea posible, debenutilizarse de manera sistemÆtica y frecuente tØcnicas de comunicación paraemergencias, como sistemas de radio, líneas especiales de telØfono y seæales dealerta. Los sistemas anteriores pueden ser ya del conocimiento pœblico y parecerÆnatural su utilización dentro de un desastre.

Sistemas de Alerta

En diferentes momentos de un desastre se necesitan tipos distintos de sistemas dealerta, que pueden ser de tipo pœblico o llamadas organizadas. En caso de undesastre inminente, muchas comunidades han adoptado una seæal estÆndar de alertapara avisar al pœblico (Fig. 13-3), la cual suele ser emitida por sirenas,silbatos, o bocinas. Se pide a las personas que se dirijan a los refugiosadecuados y en enciendan sus aparatos receptores para recibir mensajes deemergencia con información e instrucciones.

FIGURA 13 - 3 Seæal estÆndar de alerta para un Desastre inminente

Fuente: In time of emergency by Office of Civil Defense, Department of Defense,March 1968, pp. 18-19.

El contenido de cualquier mensaje de alerta es importante. En ocasiones se hainterrumpido o minimizado la información con la idea errónea de que la verdadproduciría pÆnico en la gente. Sin embargo, las investigaciones han demostradoque, durante un desastre las personas por lo comœn estÆn orientadas hacia metas,pueden auxiliarse a si mismas y canalizar sus esfuerzos a la acción. 13 En estasituación, la comunicación debe ser claro para que los miembros de la comunidadutilicen la información para entender con toda claridad el peligro y evitar ollevar al mínimo los daæos.

Los mensajes deben tener algunas características estÆndar: 21

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� ser específicos� ser urgentes� seæalar las consecuencias� seæalar la mediación del peligro� ser difundidos continuamente

Las personas por lo comœn no conceden importancia a los mensajes vagos quepermiten racionalización o aplazamiento. TambiØn hay una menor posibilidad derespuesta a mensajes incongruentes o que no correspondan a datos ambientales. Porejemplo, las llamadas de alerta en torno a una inundación quizÆ no se tomen enconsideración en un día soleado y tranquilo, salvo que el mensaje describa demanera específica su origen, como seria nieve derretida o el desbordamiento deuna presa.

Una parte esencial de cualquier respuesta a un desastre seria un plan adecuadopara alertar o llamar en forma organizada al personal. A menudo los planes soninespecíficos y la notificación se practica en forma irregular y voluntaria 18 detal manera que el resultado es un aviso fragmentado y la pØrdida de lacomunicación. El plan de llamamiento puede llevarse a la practica durante la fasede alerta, de impacto o la de emergencia en un desastre. (VØase capitulo 10.)

Impacto y Redes de Emergencia

Durante un desastre, la comunicación fluye abundantemente en todos los tipos yniveles de organizaciones, y de estas, al pœblico en general; dicho flujo essuplementado por chismorreos discretos conforme la gente intenta esclarecer,corroborar o interpretar los mensajes oficiales. 21

Convergencia

Al Ærea de la catÆstrofe convergen abastos, personal e informaciones. Lasestaciones de radio pueden quedar abrumadas por peticiones con respecto amensajes de alerta u ofrecimientos de auxilio. 21 Hospitales, policía y otrasorganizaciones reciben grandes volœmenes de llamadas.

Las líneas telefónicas y los conmutadores pueden saturarse al grado de queresulta imposible llevar a la prÆctica los planes de llamados. Algunos hospitaleshan instalado líneas separadas para uso en caso de emergencia. Cabe utilizarradios portÆtiles y vehículos a modo de emisoras para emergencias durante losesfuerzos de rescate aunque operen con frecuencias diferentes. Tal diferencia norepresentarÆ un impedimento siempre y cuando se mantegan los vínculos con unaestación central. En verdad, puede resultar œtil cierta independencia de lacomunicación para evitar confusiones. 18

En un gran desastre pueden quedar destruidos o daæados todos los sistemas decomunicación, interrumpiendo así el flujo de información tanto interna comoexterna del Ærea. Por ejemplo, cuando el ciclón Tracy devastó Darwin, Australia,la Noche de Navidad de 1974, la ciudad y sus habitantes quedaron aislados pormuchas horas durante los inicios de dicha ciclón. 21 Si la comunidad quedasegregada temporalmente, el proceso de convergencia tardarÆ mÆs tiempo encomenzar.

Comunicados y registros

En muchos desastres se cuenta con equipo adecuado y funcional, pero surgenproblemas cuando las personas no establecen comunicación de manera adecuada. Losmensajes pueden ser no verificables, fragmentados o generalizados. El hospitalpuede simplemente anunciar "No manden mas pacientes"; 18 sin embargo, seria masœtil un reporte del estado general de las cosas, el cual debe contener lossiguientes datos.

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� nœmero de pacientes� nœmero de camas disponibles� personal necesario� abastos necesarios� capacidad de operación

Otros aspectos importantes son: conservar registros escritos de los damnificados,ya que los lesionados pueden ser transportados varias veces a su paso por elsistema establecido de selección; y un libro de entradas y salidas puede ayudar alos parientes a localizar a sus seres queridos, así como aportar datos para unreporte de la situación. La conservación de registros es importante para losservicios del depósito de cadÆveres, en especial si se necesitan inhumaciones deurgencia. Las enfermeras en la comunidad pueden brindar datos acerca de lasnecesidades mØdicas y de salud de la población damnificada, al igual queevaluaciones en este renglón. (VØase cÆp. 10.)

Prensa y otros medios noticiosos

La información que difunden los medios noticiosos puede ejercer un gran impactoen la conducta durante el desastre. Los rumores o la información errÆtica,apoyada por el peso de la difusión pœblica, genera confusión y entorpecegravemente los esfuerzos de auxilio. La atención a las siguientes pautas respectode la diseminación e información pœblica 21 puede ser œtil para eliminar lapropagación de datos falsos:

� La información al pœblico debe ser una parte organizada de todaoperación contra desastres� Es necesario asignar personal para que revise y verifique losreportes de los medios de comunicación� Es necesario autentificar y desechar rÆpidamente algunas historias� Los funcionarios deben percatarse de la necesidad del publico deinformación y contribuir a ella por medio de comunicados, resœmenes yentrevistas� El personal de los medios noticiosos debe estar informado de lasituación general en el desastre y de las posibles consecuencias desus reportes

Redes informales

La propia comunidad es una fuente y un conducto de comunicación. La informaciónla generan sus miembros y la transmiten por redes informales que, muy a su pesar,estÆn estructuradas de acuerdo con pautas predecibles. Las personas, en primerlugar, acuden a parientes o amigos íntimos, les formulan preguntas y compartendatos conocidos. El circulo se ensancha al incluir vecinos y otros amigos. Alfinal las víctimas inician un intercambio libre con personas totalmente extraæasque comparten su experiencia de la calamidad, por medio de actividades como lasde auxilio en el desastre o la vida en el albergue.

La red informal de información funciona con mayor rapidez que algunos de losconductos formales. Cuando las personas reciben datos oficiales y al mismo tiemporeciben los mismos datos por vía oral, es signo de que el sistema de comunicaciónformal opera adecuadamente. Las enfermeras pueden aprovechar una lista personalde contactos de la comunidad para tener acceso al sistema informal.

Los conocimientos sobre el sistema informal que puede funcionar son esencialespara disipar rumores y llevar a la prÆctica las acciones requeridas por unacalamidad. La información incorrecta o incompleta de los medios noticiosos puededar pÆbulo a rumores que orienten hacia la necesidad de información veraz yformas adecuadas de comunicación. El conocimiento de los rumores a veces es œtilpara identificar su punto de partida y corregir la información.

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Los rumores o la información errónea que se difunde por las redes informalescambian en sus detalles conforme son difundidos. Los primeros por lo comœn no vanmÆs allÆ de un grupo socioeconómico; a menudo circulan dentro de la unidadfamiliar o los miembros del mismo sexo de una comunidad. Puede tener un punto departida especifico pero el informante por lo comœn no tiene gran preocupación porla importancia de la información. 21

Las enfermeras, en especial las que se desempeæan en una comunidad puedenaprovechar el sistema informal con personas que normalmente no son receptivas ala planificación y orientación en desastres. Los grupos minoritarios puedenhablar o leer en un lengua diferente, o quizÆ no tengan relación dentro delcontexto cultural con la información que se les presenta. Otras personas puedenestar fuera de la masa social o tener impedimentos mentales.

A veces cabe utilizar medios especiales y cursos de instrucción adaptados a lapoblación, en otras ocasiones las enfermeras pueden trabajar por medio de ladirigencia local para obtener aceptación de determinadas operaciones y acciones.Al tratar este aspecto de la comunicación en calamidades, ellas se ocupan deÆreas de difícil influencia y persuasión en relación con actitudes y opinionescambiantes.

Proceso de Recuperación

Durante los esfuerzos de rehabilitación que ocurren despuØs de las fases agudasde una calamidad la comunicación debe plantearse las siguientes metas.

� circular información acerca de los servicios en el desastre� seæalar los progresos de la comunidad� identificar necesidades para la restauración comunitaria

TambiØn se necesita reunir información sobre la magnitud de los daæos habidos,dicha información puede utilizarse para planificar los intentos de recuperación ydeterminar la necesidad de diversos tipos de auxilio. Las enfermeras puedenencargarse de reunir datos sobre las necesidades comunitarias y hacerrecomendaciones para la asignación de recursos.

Algunos dirigentes tienden a minimizar los efectos de un desastre en la comunidadpara brindar tranquilidad y estimular el orgullo que la propia comunidad tienepara apoyarse. Esta minimización puede generar una sensación falsa de seguridad yretrasar alguna acción necesaria. Otras personas exageran la extensión deldesastre por su emoción o para obtener ayuda económica y auxilio exterior en lasmaniobras de rescate. Sin embargo es importante el registro y difusión precisospara documentar la magnitud y el tipo de asistencia externa necesaria pararestaurar a la comunidad a su estado anterior.

Preparación individual

Demi y Miles han examinado la participación e importancia de las enfermeras enlas respuestas a un desastre. 22 En 1981 cayeron a tierra las escaleras deemergencia de un hotel, matando a 114 personas y lesionando a 188. Al analizar eldesastre, estos autores advirtieron que las enfermeras que eran las mÆs eficacesen papeles de liderazgo fueron las que asumieron responsabilidades formales en elplan contra de sastre; asimismo, eran ellas quienes habían tenido entrenamiento yexperiencia en tales situaciones

Los preparativos de orden individual constituyen el recursos mÆs importante enuna comunidad. Al evaluar la capacidad y planificación de su intervención en eldesastre las enfermeras pueden asegurar que su experiencia se aprovechaeficazmente.

264

Las enfermeras se preparan en forma profesional para atender, en casos dedesastre, en la planificación contra tales eventualidades en su sitio de trabajo,al hacer contribuciones por medios de sus organizaciones y al conservar susasuntos personales en orden. Por ejemplo a nivel personal las enfermeras queacuden a un sitio de desastre para auxiliar necesitan reunir algunos documentos uobjetos para llevar consigo

� una copia de su titulo o licencia profesional� equipo personal como estetoscopio� lamparilla de mano con baterías adicionales� dinero en efectivo� ropas calientes y una chaqueta gruesa� materiales para registro de datos� bolsas con cierre de cuerda y de plÆstico� otros efectos personales

A veces puede desearse llevar libros de referencia de bolsillo (al final delcapítulo 12 se incluyen algunos de ellos). TambiØn un diccionario de la lenguahablada en la localidad puede ser œtil, en especial si incluye tØrminos mØdicosrelacionados con la salud y la asistencia.

Las enfermeras, antes de participar en la respuesta a un desastre, deben ampliarsus conocimientos sobre estos asuntos. Las interesadas en adquirir mÆs datos entorno a las calamidades pueden reunir a organizaciones que se ocupen de asuntosespecíficos, o bien, solicitar que se agregue su nombre a las listas, listas desuscripción para recibir información específica (algunas organizaciones que seocupan de investigaciones en calamidades y que distribuyen información en EstadosUnidos acerca de tales situaciones se presentan en el ApØndice 13-D). Con estainformación, las enfermeras pueden emprender programas de orientación einstrucción en torno a desastres y contribuir a la creación o perfeccionamientode los preparativos contra Østos.

Resumen

Las enfermeras participan en la planificación contra desastre por medio deactividades clínicas y tareas de coordinación. Pueden ser œtiles para mejorar larespuesta a la catÆstrofe al evaluar de manera creativa y utilizar los recursoscomunitarios.

Las crisis despiertan cierto sentido de pertenencia a una comunidad. Lasenfermeras advertirÆn que el hecho de conocer los patrones existentes y lapercepción de la conducta tipica de un grupo facilita la actuación en lasmaniobras de auxilio. De manera semejante el conocimiento de las característicasy responsabilidades a nivel de organización, los principios generales deplanificación de un desastre o los aspectos de la respuesta comœn conforman unabase fidedigna para desempeæar sus funciones asistenciales. Las enfemeras comoparte de un grupo de atención mØdica y sanitaria, pueden ser œtiles en laformulación de planes, prÆctica de servicios y evaluación de respuestas. Muchasde ellas tienen la oportunidad de participar en la evaluación y utilización derecursos comunitarios contra desastres gracias a su entorno laboral o a suorganización profesional. La preparación por parte de cada enfermera es deextrema importancia ya que Østa aporta su experiencia y conocimientos para asumirfunciones de liderazgo en una catÆstrofe.

Referencias

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22. Demi AS, Miles MS: An examination of nursing leadership followinga disaster.Top Clin Nurs 1984;6:63-78.

ApØndice 13-A: Auxilio internacional en desastre: Organismos de laONU

Oficina de las Naciones Unidas para ayuda en desastres (UNDRO)

� Aporta información en torno a necesidades de socorro� Moviliza y coordina servicios de auxilio� Conserva depósitos para utilizar en desastres, segœn lasnecesidades; intercambia información� Hace arreglos previos para auxilios futuros por parte de donadorespotenciales

Organización Panamericana para la Salud (PAHO)-(OPS)

� Actœa como organismo regional para el continente americano, bajo laOrganización Mundial de la Salud (OMS)� Coordina acciones mØdicas y asistenciales en el continenteamericano� Brinda cooperación tØcnica a las autoridades sanitarias y mØdicas.� Evalœan necesidades ambientales, mØdicas y de salud.� Desarrolla supervisión epidemiológica y control de enfermedades� Elabora inventarios y envía materiales para auxilio de tipo mØdicoy sanitario� Formula estimaciones, de costos y proyectos de auxilio

Fondo de las Naciones Unidas para los Niæos (UNICEF)

� Promueve la salud, la educación y, el bienestar de los niæos y susmadres� Distribuye fondos y abastos en situaciones de emergencia

Programa Mundial de alimentación (WFP)

� Adquiere envía y distribuye alimentos

Organización para la Alimentación y la Agricultura (FAO)

� Brinda colaboración tØcnica en la producción y distribución dealimentos a largo plazo� Asesora las necesidades agrícolas y de alimentación� Aporta abastos de alimentos en situaciones de urgencia� Participa en la prevención de zoonósis

Para estudios de morbiletalidad, para aporrar materiales a zonas afectadas porgrandes desastres o para tener mayor información conviene dirigirse a

Emergency Management Information Center (EMIC) Librarian LearningResource Center NETC16825 South Seton AvenueEmmitsburg, MD 21727

267

1-(800) 638-1821 ext. 6032

Para obtener información sobre el empleo de computadoras en la investigación yadministración de imponderables; apoyo para decisiones en situaciones de urgenciasimulación de incendios, huracanes y ciclones por computadora. conviene dirigirsea:

The Society for Computer SimulationPO Box 2228La Jolla, CA 92038(619) 459-3888

Fuente: Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan American HealthOrganization scientific publication No. 407. Washington, DC, World HealthOrganization, 1981, pp. 63-64.

ApØndice 13-B: Auxilio internacional en desastre: Organizaciones devoluntarios

Liga de Sociedades de la Cruz Roja: Federación Mundial de 126 agrupaciones queabarcan Cruz Rola Nacional, Media Luna Roja y Sociedades del León y el Sol Rojo.

� Coordina maniobras de auxilio a nivel internacional en desastres� Obtiene donativos en efectivo y artículos para usar en emergencias� Brinda asistencia por medio de sociedades nacionales

� alimento y albergue� abastos mØdicos� voluntarios� hospitales de campo y personal mØdico

ComitØ Internacional de la Cruz Roja (ICRC) Organización privada y neutral suizacuya meta fundamental es auxiliar a víctimas de guerra y conflictos civiles

� Servicios de nutrición� Asistencia mØdica

CARE (Cooperative for American Relief Everywhere) (Cooperativa para ayudaestadounidense a otros países) Organización neoyorquina que incluye a MEDICO, quees una oficina afiliada cuya norma es colaborar con autoridades oficiales.

� Brinda alimentos, herramientas de mano y abastos en casos deurgencia� Se ocupa de la rehabilitación y la reconstrucción.� Se ocupa de abastos de agua e instalaciones sanitarias� Casas e instalaciones de salud� Atención mØdica y grupos de entrenamiento

CARITAS Internacional (International Confederation of Catholic Charities)(Confederación Internacional de Sociedades Católicas Caritativas): Federación de91 organizaciones nacionales que se dedica a estimular, coordinar y apoyarmedidas de auxilio entre sus miembros

Catholic Relief Services (CRS) organización estadounidense afiliada a CARITAS

� Suministra alimentos, ropas, material mØdico y albergues� Emplea consultores y nutriólogos en salud pœblica

Lutheran World Relief (LWR): Organización estadounidense de varios credosluteranos

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� Brinda auxilio en especie� Proporciona prØstamos para reconstrucción a largo plazo

Mennonite Central Committee (ComitØ Central Menonita) Organización que representaa las iglesias menonitas estadounidenses. Brinda auxilio para proyectoscomunitarios específicos; apoyo tØcnico y financiero.

OXFAM: Organización con oficinas autónomas y afiliadas en cinco países:

� Brinda orientación en torno a edificación de casas y sanidad ensituaciones de urgencia� Coordina campamentos de refugiados� Proporciona auxilio inmediato en desastres� Brinda asistencia alimenticia

International Salvation Army: EjØrcito de Salvación Internacional: Proporcionaasistencia en salud y diversos materiales

Save the Children Fund/Federation (Fondo/Federación para niæos): Auxilia enNutrición comunitaria y tratamiento de aguas.

Servicios Mundiales de Adventistas del SØptimo día (SAWS)

� Se ocupa de programas de salud y mØdicos

Fuente: Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan AMerican HEalthOrganization scientific publication No. 407. Washington, DC, World HealthOrganization, 1981, pp. 65-66.

� hospitales y dispensarios� alimentación de niæos

� Utiliza profesionales de otros países: MØdicos, dentistas y enfermeras

Consejo Mundial de Iglesias: Agrupación con mÆs de 270 Credos protestantes yortodóxos con oficinas generales en Ginebra, Suiza; consta, entre otras, de:

� Servicios Mundiales EclesiÆsticos (30 iglesias estadounidenses) quebrindan apoyo amplio a proyectos de salud� Acción Cristiana para el Caribe (CADEC) que coordina medidas deayuda en desastres en dicha zona)

ApØndice 13-C: Auxilio internacional en desastres: Organizacionesgubernamentales

Organización de Estados Americanos (OEA): utiliza a la Organización Panamericanapara la Salud (OPS-PAHO) como su filial mØdica y de salud y se ocupa de losaspectos sanitarios y medicas de las naciones que la integran.

� Opera un fondo compuesto por contribuciones voluntarias� Suministra alimentos, material mØdico y otros materiales de auxilio

Comunidad Económica Europea (CEE)

� Brinda materiales para situaciones de auxilio provenientes de lospaíses miembros

� Abastos mØdicos y equipos para tratamiento de agua� Tiendas, mantas y alimentos

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� Restaura actividades sociales y económicas

� insecticidas y fertilizantes� Combustibles, vehículos y partes de repuesto� Proporciona alimentos en situaciones de emergencia

Fuente: Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan American HealthOrganization scientific publication No. 407, Washington, DC, World HealthOrganization, 1981, pp. 64-65.

ApØndice 13-D: Organizaciones de auxilio en desastres: Informaciónen torno a servicios

� The American Council of Voluntary Agencies for Foreign Service TechnicalAssistance Information Clearing House (TAICH) 200 Park Avenue South New York, NewYork 10003

� Distribution and Sales� Pan American Health Organization (PAHO) 525 Twenty-third Street North WestWashington, DC 20037

� National Office Federal Emergency Management Agency (FEMA) Washington, DC 20472

14. Planificación para casos de desastres y otrosaspectos administrativos en situaciones masivas extremas

Lloyd A. Schlaeppi, M.H.A. y Michael J. Rogers, M.A.

La enfermera desempeæa un papel significativo en los aspectos mØdicos en caso dedesastre, así como en la selección apropiada y el tratamiento de pacientesmediante tØcnicas de procesamiento en situaciones con saldo masivo de víctimas(MASSCAL). Sin embargo, tambiØn ellas deben considerar la importancia de losaspectos administrativos en la preparación y manejo de tales situaciones. Laadministración eficiente, lo mismo que la asistencia, no se dan por si solas; porello, es importante su anÆlisis, su planificación y su prÆctica. Por ejemplo, seacual sea la pericia de la enfermera y otros miembros del personal de salud en laselección y tratamiento de las víctimas de algœn incidente con saldo masivo(MASSCAL), ello seria de poca ayuda para estas œltimas si ninguno de losauxiliadores se percata del hecho por el que se han desquiciado las tØcnicas denotificación de alerta al personal.

Las necesidades administrativas para afrontar situaciones con saldo masivo devíctimas (MASSCAL) puede incorporarse en las "cinco P" de asistencia en desastres(Recuadro 14-1):

1. Planificar las medidas para casos de desastres (P 1)2 Publicar el plan(P 2)3 Reposicional materiales y suministros (P 3)4 Practicar el plan(P 4)5 Proceder a la evaluación de la prÆctica(P 5)

Muchos de los aspectos del procesamiento de las situaciones con saldo masivo devíctimas surgen de la atención y tratamiento de innumerables heridos generados deforma simultÆnea (o en un lapso muy breve) en un campo de batalla. Por talmotivo, muchas de las tØcnicas de procesamiento y sugerencias administrativasseæaladas en este capítulo han sido producto de acciones bØlicas. De hecho; lanecesidad de planificar (P 1); de conservar a todos informados (p 2); de contar conequipo apropiado y de saber la forma de obtenerlo y utilizarlo en una emergencia(P 3; la necesidad de practicar en ensayos y simulacros (P 4), y la necesidad, en

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fin, de evaluar despuØs de la prÆctica (P 5), son principios militares queevolucionaron desde Øpocas inmemoriales en el arte de la guerra. Las cinco P dela coordinación en desastres son consecuencia natural de tales principios y aœntienen validez.

RECUADRO 14-1 Las cinco Ps del manejo de desastres

Planeación del programa para casos de desastre (P1).

� Comprender los requerimientos de las situaciones MASSCAL (sigla eninglØs).� Considerar algunas suposiciones.� Determinar el concepto de las operaciones.� Enfocar la planeación como un esfuerzo multidisciplinario o deórdenes dirigidas.� Organizar un centro de operaciones de emergencia.� Considerar los factores comunitarios, regionales y ambientales(vØanse tambiØn los capítulos 1 y 13).

Publicación del programa para casos de desastre (P2).

� Procurar que dicho programa conserve su sencillez.� Crear un plan que se adapte a la mayoría de los hospitales.� Desarrollar procedimientos e instrucciones para alertar ynotificar al personal.� Desarrollar anexos funcionales de carÆcter individual para elprograma establecido.� Distribuir al personal de acuerdo al plan, tanto en Æreas internascomo externas.

Colocación previa de suministros y materiales para MASSCAL (P3).

� Identificar los requisitos de suministros y equipo.� Determinar la ubicación y seguridad de los lugares dealmacenamiento.� Preparar estuches independientes y fÆciles de transportar paraMASSCAL.� Distribuir los estuches MASSCAL y crear requerimientos deinspección. PrÆctica del plan (P4).� Instruir al personal para que conozca las estrategias empleadas enel manejo de desastres.� Probar el plan en todos los niveles, de manera independiente.� Ensayar el plan como si fuera una unidad dentro de un procesoformado por dos etapas.� Programar un simulacro en el que participen las instalaciones dela comunidad o regionales.� Probar el sistema de alerta y notificación.

Evaluación del desempeæo en el simulacro de desastres y el MASSCAL real (Pr)(vØase tambiØn el capítulo 12).

� Identificar y preparar las "evaluaciones" internas y externasantes de realizar el simulacro.� Solicitar al personal clave que efectœe un interrogatorio y unaevaluación, una vez que haya concluido el simulacro o el MASSCALreal.� Requerir a los principales jefes de actividades que elaboren unreporte por escrito.� Preparar un informe del simulacro y de las lecciones aprendidas deØl, en el nivel de las instituciones en general.� Iniciar acciones correctivas� Supervisar, reevaluar, actualizar y cambiar el plan para casos de

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desastre segœn se requiera.AdemÆs, en Estados Unidos y otras naciones se ha llamado al ejØrcito, lasreservas militares y a la Guardia Nacional para afrontar calamidades en el nivelnacional, al igual que otras con saldo masivo de víctimas, como sismos,inundaciones, incendios, fallas humanas, etc. Sea cual sea la fuente del saldo delas víctimas, una de las prioridades del personal que interviene en el auxiliomØdico en incidentes con saldo masivo de víctimas es saber la respuesta de lossiguientes planteamientos.

� ¿En quØ forma puedo obtener de manera rÆpida auxilio competente conequipo y abastos para los pacientes?� ¿CuÆl es el mejor mØtodo de selección de víctimas en el sitio delos hechos para así establecer "un orden de tratamiento" adecuado?� ¿En quØ forma es posible estabilizar a los pacientes y protegerlosde riesgos?� ¿En quØ forma podemos transportar mejor a estos damnificados?� ¿En quØ forma podemos manejar a los mirones, a los mediosnoticiosos y los parientes?� ¿QuØ auxilio podemos obtener del personal local para cumplir con laley, los medios noticiosos y otras personas?� ¿CuÆl es la mejor forma de utilizar lo aprendido por la experienciapara aprovechar los aspectos positivos y llevar al mínimo losnegativos y las deficiencias?

El capítulo presente brinda orientación a enfermeras, mØdicos y personaladministrativo en torno a la planificación de desastres internos y otros aspectosadministrativos de incidentes con saldo masivo de víctimas. El objetivo principales preparar a las enfermeras y al resto del personal mØdico para atender yocuparse de los aspectos administrativos del auxilio a víctimas, a sus seresqueridos y parientes y al pœblico en el sitio de la catÆstrofe y en lainstitución destinada al tratamiento. El capitulo 13 se ocupó de la planificacióna nivel comunitario en las necesidades administrativas; tambiØn destinó pÆginas alos aspectos regionales, recursos comunitarios y necesidades de planescoordinados e integrados contra desastre para toda la comunidad en que se hallael hospital. No obstante, este capitulo se ocupa de todos estos aspectos a nivelindividual (como el plan bÆsico contra desastres de una institución, losrequerimientos del estuche para incidentes con saldo masivo de víctimas y losmØtodos rÆpidos para la atención inmediata de los lesionados), que intervienen enlos preparativos para que la institución afronte la atención del MASSCAL. Seacual fuera el nivel, una consideración general precede a toda planificacióncontra desastre y para auxilio de gran nœmero de víctimas la necesidad de estarbien preparado. Los desastres y situaciones con saldo masivo de damnificadosocurren rÆpidamente y muchas veces sin signos premonitorios. Las comunidadesdeben estar preparadas para afrontar su acaecimiento a cualquier hora del día.

Planificación de las medidas contra desastres (P1)

En la obra de Lewis Carroll, Alicia en el País de las Maravillas hay un encuentrodelicioso entre la protagonista y el gato de Cheshire que destaca vívidamente lanecesidad de entender los requerimientos y las presuposiciones para laplanificación. Alicia se pierde durante su viaje por el país mencionado hastallegar ante el gato de Cheshire, quien le pregunta "¿A dónde vas por aquí?", y elgato le contesta: "Eso depende absolutamente de a dónde desees ir". Al confesarAlicia que no sabe a dónde quiere ir, el gato le contesta: "entonces importa muypoco el camino que tœ tomes".

Conocimiento de las necesidades

Sin el conocimiento de las necesidades y de la planificación adecuada de losdesastres o de incidentes con saldo masivo de víctimas, las enfermeras y las

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organizaciones de auxilio estarían tan desorientadas como Alicia. De ser así, elpersonal reaccionaria constantemente a situaciones como la que afrontó Alicia ynunca se hallarían en la postura proactiva que deben adoptar. Es importante quetodas las instituciones que buscan conocer las condiciones bÆsicas para auxiliaren un incidente con saldo masivo de víctimas presten atención a diversosfactores, los cuales pueden resumirse en tres planteamientos.

1 ¿QuØ tipo de desastres podría afrontar con mayor frecuencia unainstitución?2. ¿CuÆles son las normas de la Comisión Mixta de Acreditación deHospitales (JCAH) para planificación en desastres, y cuÆles son lasde los organismos estatales o de otro tipo a las que debemossupeditarnos?3. ¿CuÆles son las capacidades y responsabilidades de la institucióna la que pertenezco?

Toda definición de las normas de auxilio que se base en los tipos de desastre mÆscomunes que debe atender una institución necesita, en primer lugar, tomar enconsideración características metereológicas singulares (inundaciones, tornados ohuracanes) que pueden asolar ciertas Æreas geogrÆficas. Por ejemplo, durante elhuracÆn Frederic, los hospitales desde Mississippi hasta Florida en el Golfo deMØxico, reunieron tempranamente a su personal, dieron de alta y evacuaron aalgunos pacientes, colocaron al resto en pasillos y habitaciones protegidas yaumentaron sus depósitos y abastos en la medida de lo posible. A pesar de que elhuracÆn avanzo a 130 millas por hora, tales acciones protegieron de todo daæo alos pacientes y al personal mØdico. 1 Hay que considerar tambiØn cualquierindustria peligrosa potencialmente, que se encuentre en el Ærea de pacientes dela institución (plantas químicas, fÆbricas de municiones). El desastre en laplanta atómica de Isla de Three Miles Island en Pensylvania (al igualarse elhuracÆn Frederic) destaco la necesidad de planes de evacuación de hospitales y delos planes contra desastres. Un factor que hay que tomar en consideración es lapresencia cercana de grandes terminales de transporte, como aeropuertos ymuelles, en que los accidentes puedan generar gran nœmero de heridos. Por œltimo,hay que conocer el lugar destinado a albergar pacientes, en que pueden reunirsegrupos de personas. Por ejemplo en Estados Unidos, varios estadios grandes concœpula se han derrumbado como consecuencia de toneladas de peso acumulado. Porfortuna ninguno tenía personas en su interior y ello no ocasionó accidentes consaldo masivo de heridos, aunque tal posibilidad persiste. Las condiciones de laJCAH para planificación en desastres son globales. Exige al hospital miembro quecuente con un plan estricto para la atención oportuna de las víctimas que seproduzcan por desastres externos e internos; el hospital, entretanto, debemostrar que ha llevado a la prÆctica tales planes en forma de "ensayos" ysimulacros. 2 De manera especifica, las condiciones de JCAH para planes contradesastres externos siguen estas pautas: 2

� El plan debe ser "ensayado" (en simulacros) cuando menos dos vecesal aæo� Debe haber evidencias de ello y un esfuerzo concertado porcoordinar el plan con las actividades de los servicios de emergencialocales (VØase el Capitulo 12).

Las condiciones para hacer un plan contra desastres internos son las siguientes:

� El plan debe cubrir todo lo referente a desastres internos, comoincendios, explosiones, amenazas de bombazos y disturbios civiles� El plan debe ser distribuido a todo el personal hospitalario ypublicado en tableros en las estaciones de enfermería y en otrasÆreas� El plan debe ser "ensayado" es decir llevado a la prÆctica a manerade simulacro cuando menos cada cuatro meses para cada "turno" (nomenos de 12 "simulacros")

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La Comisión Mixta de Acreditación de Hospitales exige todavía mÆs que lossimulacros externos e internos sean lo mas reales posibles; que participenmØdicos, enfermeras y personal administrativo; valiØndose de un sistema eficazpara notificar y asignar personal; y que se haya concluido con un comunicadoescrito que seæale la evaluación final de cada simulacro y las medidascorrectivas recomendadas

Lo que importa, sin embargo, es que toda institución que intente conocer lasnecesidades que le imponga un desastre debe analizar sus capacidades yresponsabilidades. El plan se basarÆ en la capacidad de la institución, que puedevariar desde primeros auxilios hasta el tratamiento mÆs complejo de traumatismospor choque. Sin embargo, si no cuenta con fondos suficientes un hospital no puedeprepararse de manera segura y real para afrontar cualquier tipo de desastres. Poresa causa, el proceso de planificación entraæa algunas carencias ycompensaciones. La institución tambiØn tiene la responsabilidad de informar a lacomunidad (policía local, escuadrones de rescate y otras) de sus posibilidades ylimitaciones en las medidas de auxilio en calamidades.

Consideración de supuestos

Cuando una persona tiene amplio conocimiento de las necesidades para laplanificación contra desastres seria prudente formular supuestos que determinenla atención de incidentes con saldo masivo de víctimas. El Recuadro 14-2 ilustraalgunos supuestos bÆsicos que suelen aplicarse en la situaciones mencionadas o enotras catÆstrofes. Es importante que el operador las recuerde (al igual quesupuestos vÆlidos para el hospital en que trabaja la enfermera) durante elproceso de planificación 3)

Definición del concepto de Operaciones

Es importante considerar algunos de los aspectos principales de la forma en quela institución intervendrÆ en situaciones de desastre. Entre los principalespuntos por considerar estÆn:

� ¿CuÆl serÆ la cadena de mando en la atención de desastres, esto es,quiØn darÆ las órdenes de poner en la prÆctica el plan?� ¿CuÆl serÆ el grado de expansión del hospital durante la situacióncatastrófica?� ¿Existen zonas adicionales y camas que puedan ser aprovechadasrÆpidamente para acomodar a un nœmero adicional de heridos?� ¿QuØ tØcnicas de notificación y alerta se llevarÆn a la prÆcticapara asegurar que el personal mØdico recibe inmediatamente el avisode que ha ocurrido un desastre?� ¿En quØ forma podrÆ lograrse conservar los recursos del personal.Muchas instituciones automÆticamente revierten las rondas de docehoras o retienen al personal del turno que estÆ a punto de salir siel desastre se produce cerca de la hora de salida (a fin de contarcon personal de manera continua durante todo el tiempo que dure laemergencia)?� ¿QuØ medidas de seguridad se emplearÆn y por parte de quiØn (parallevar al mínimo la presencia de personas y vehículos no autorizadosen los sitios del desastre y de tratamiento?� ¿QuØ medidas de seguridad se tomarÆn para disminuir el peligro dedesastres internos (como seria empleos de guardias de seguridad,insignias o gafetes para identificar a todos los empleados delpersonal, pases para visitantes, control de paquetes)?� ¿En quØ forma se evacuarÆ al hospital en caso de un desastreinterno o externo como sería el derrame de una sustancia química, untornado o una inundación?� ¿El concepto de operación para evacuación del hospital debe incluirseguridad de pacientes. transporte, memorandos de conocimientos MOUS(con la institución receptora y la comunidad para contar con

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personal, vehículos, alimentos y refugios adicionales?� ¿En quØ punto estarÆ situado el Centro de Información Centralizadopara el pœblico y quiØn serÆ el representante del hospital encargadode proporcionar las noticias?� ¿En quØ forma el personal recibirÆ preparación para desempeæar sustareas asignadas?� ¿En quØ forma estarÆ informado el personal respecto al sitio de losabastos preubicados y materiales para la atención del nœmero masivode víctimas.

RECUADRO 14 - 2 Suposiciones comunes respecto a MASSCAL o situaciones de desastre

1. Los desastres que originan MASSCALs ocurren con una mínima o malaadvertencia.

2. El peligro de una calamidad con MASSCALs aumenta a medida que se concentramÆs la población.

3. Pueden presentarse algunos disturbios en las comunicaciones, lasinstalaciones o los medios de transporte. Por tanto, resultan necesarios losmedios alternativos planeados con anterioridad, ya sea para la notificación opara el manejo de operaciones.

4. Las actividades normales de un hospital pueden verse afectadas tanto en unasituación de desastre interna como en una externa.

5. Puede requerirse de un control de trÆnsito externo e interno, de seguridadinterna y de un centro de información al pœblico.

6. Los primeros heridos de un desastre externo que llegan a una instituciónhospitalaria, ingresan a Østa una hora despuØs de ocurrida una tragedia real.

7. La planeación y la realización de simulacros para situaciones MASSCALpreparan a 1a institución para responder mejor a un incidente realLa planificación como un esfuerzo multidisciplinario con base normativa

Una institución pocas veces tiene un plan eficaz contra desastres, sin el apoyode la coordinación o el alto mando. A lo largo de este libro, se ha destacado elconcepto del "personal mØdico" como criterio para planificar acciones contradesastres. Cuanto mÆs intervenga cada disciplina en la planificación dentro deuna organización mejor resultara el plan. Tal enfoque para la planificaciónobliga a contar con un plan central que destaque el concepto principal deoperaciones y cadena de mando, es decir un plan que defina la políticainstitucional para responder a situaciones MASSCAL. El plan debe ser un documentobreve y de fÆcil lectura que pueda orientar a todos los empleados nuevos. Losservicios, departamentos u otros niveles deben crear planes secundarios paracubrir los aspectos operacionales en sus respectivas actividades contradesastres. Estos planes secundarios deben ser mÆs detallados que el central, perosin perder la claridad. Los mejores planes secundarios parecen estar escritos enun estilo directo y sencillo, casi como recetas de cocina. Se utilizan allílistas de revisión y recordatorio, que se ocupan punto por punto (función) de loque es necesario a nivel departamental de servicio o de actividad para asegurarque la unidad actœa de manera ordenada y eficaz en una catÆstrofe.

Organización de un Centro de Operaciones de Emergencia

El Centro de Operaciones de Emergencia (EOC, por sus siglas en inglØs), delhospital debe establecerse y ponerse en marcha junto con el Plan ContraDesastres.

Su función es actuar como elemento de mando y control. 4 El personal del EOC esdesignado a discreción del hospital pero puede incluir a la directora del

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servicio de enfermería, al director de los servicios mØdicos de emergencia, aladministrador hospitalario (asistente) y al director de información pœblica.

El EOC debe tener un mando mØdico unificado al que acceda constantementeinformación y que estØ actualizado por medios electrónicos y mensajerospersonales. Las actividades características de tal centro comprenden:

� conservar la información respecto de inventarios críticos deabastos� conservar el censo de camas, o "contabilidad" de pacientes, y elnœmero de camas disponibles� conservar el libro de entradas y salidas del quirófano (en horas ytipo de operación)� conservar información sobre la capacidad mØdica (pØrdidas oganancias de la capacidad de especialidades por personal o equipo� preparación de la información al pœblico y noticias a los mediosinformativos� forma de relacionarse y atender a periodistas y representantes deotros medios de comunicación

Publicación del plan contra desastres (P2)

Sencillez del Plan

Segœn una anØcdota, Napoleón tenía como ayudante a un simplón (a veces llamado suidiota) cuya œnica tarea era ser la primera persona que recibía todas las ordenesmilitares antes de ser enviadas por la cadena de mando. Si Øl no entendía unaorden, Østa no se propagaba; inclusive se le modificaba o redactaba en otra formahasta que el tonto pudiera entenderla.

Hay mucho por decir de la utilidad de que el plan contra desastres sea redactadode manera sencilla. Un plan de mil pÆginas que se ocupe de todas lascircunstancias concebibles seguramente no serÆ leído y redundarÆ en perjuicio delhospital. Una de las condiciones de la buena planificación es asegurar que elplan sea inteligible, general y prÆctico. Los encargados de las auditoríashospitalarias rÆpidamente detectan cuando un plan es viable, o si es simplementedecorativo, es decir, que estÆ hecho para despertar la mejor impresión en elmomento oportuno.

Creación del Plan del Hospital

La enfermera lectora ha llegado al punto, en el proceso de planificación, en queconoce sus necesidades, tiene una idea adecuada de las suposiciones y entiende elconcepto en que estarÆn las operaciones y el valor de la sencillez. ¿QuØ factorqueda por considerar antes de plasmar por escrito el plan? Un aspecto que merececonsideración es acercarse a otros hospitales semejantes y pedir copias de susplanes contra desastres. Muchos de ellos tienen la mejor disposición paracompartirlos y de hecho se sienten orgullosos de sus esfuerzos en este sentido.Sin duda los planes de hospitales de tamaæo y sitio semejantes deben estimular elanÆlisis y la reflexión, despertar ideas nuevas y ampliar el horizonte para elproceso de planificación. (VØase tambiØn el Capitulo 4.)

Formas de crear tØcnicas de notificación

Uno de los planes secundarios del plan central debe comprender las tØcnicas conque cuenta la institución para alertar y avisar al personal. La razón para queeste plan secundario estØ inmediatamente despuØs del central, es la necesidad derevisar y actualizar constantemente en los directorios de alertamiento ynotificación. Nœmeros telefónicos, personal y direcciones cambian incluso en elentorno laboral mÆs estable. Es necesario cotejar a nivel departamental, deservicio o actividad cuando menos cada tres meses, los directorios de

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alertamiento y notificación para asegurar que son exactos.

Las tØcnicas de alertamiento y aviso del personal durante horas laborales ydespuØs de este lapso, deben definir los planes y responsabilidades del hospital.El plan como mínimo debe cubrir los siguientes aspectos:

� instrucciones de autentificación para el miembro del personal querecibe la alerta inicial de un desastre, para luego transmitirla alhospital� la importancia de registrar el nombre y el nœmero telefónico delinformante� la importancia de investigar en mayor detalle los aspectos, elsitio, la forma y el momento en que ocurra el desastre� la importancia de recabar la mayor información posible en torno alnœmero y naturaleza de las víctimas� la importancia de verificar la información telefónica inicial pormedio de llamadas de corroboración a la fuente de información (Lamayor parte de las falsas alarmas telefónicas suelen ser hechas ainstituciones poco expertas; es la que se refiere a las bombas.)� la importancia de trasmitir rÆpidamente la información a la personaautorizada para activar los mØtodos de alerta y el plan de desastre� la importancia de avisar rÆpidamente al personal clave por medio dedirectorios

Es muy recomendable utilizar directorios telefónicos idóneos para alertar alpersonal clave, en especial durante las horas laborales. Muchas institucionesutilizan tales directorios, y el formato mÆs difundido es el del directorio "encascada" (Fig. 14-1). La ventaja del alertamiento en cascada es que, utilizÆndolode manera adecuada, permite la transmisión rÆpida de información a un gran numerode personas. En el ejemplo, Jones inicia el proceso de alertamiento llamando aSlever y McKnight, quienes a su vez alertan a dos personas mÆs. Se ha llamadoeste proceso efecto en cascada porque cada persona nueva inicia otras cadenas deinformación.

FIGURA 14-1 Muestra de un rol para llamadas de alerta (formato en cascada)

Para asegurar que un directorio funciona adecuadamente, deben seguirse tresnormas bÆsicas:

1. Es necesario no romper la cadena. Si es imposible comunicarse conuna persona que debe recibir la alerta, el informante debe establecercontacto con la siguiente persona en jerarquía. Él le seæalarÆ elnombre de la persona a la que no pudo avisar para pasar estainformación a toda la cadena y que, por œltimo, vuelva al punto deorigen. Por ejemplo, Slever, que no pudo hacer contacto con Rover,llama a Armstrong y le transmite el mensaje de alerta, y tambiØn sele avisa a Armstrong que transmita la información de que no se pudoavisar a Rover (vØase la Figura 14-1).2. El punto de origen completa el proceso de alertamiento. Una vezterminado el proceso, la persona de la cual partió el mensaje dealerta debe ser la œltima con quien las demÆs hagan contacto. Porejemplo, Jones inicia el proceso de aterramiento al entrar encontacto con Slever y McKnight. Al terminar el proceso Jones deberecibir llamadas de Armstrong, Rodney, Duffel y Riley, quienes leindicarÆn que se ha llevado a buen tØrmino el proceso. Jones tambiØndebe recibir información de la œltima persona en cada cadena con,respecto a cualquiera de los miembros que no pudo ser avisado (vØaseFig. 141)3. La prÆctica frecuente conduce a la perfección. Los directorios dealertamiento deben estar al corriente y cada miembro conservar unacopia de Øl, en su hogar para asegurar una respuesta inmediata.

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Planes secundarios funcionales e individuales

Una de las ventajas de un plan centralizado contra desastres, con planessecundarios individuales y funcionales al nivel de cada departamento, servicio oactividad es la participación de toda la organización en el proceso deplanificación. En la misma forma que la coordinación al nivel de alto mando debeintervenir en el plan central, tambiØn cada jefe de departamento, servicio yactividad debe involucrarse con sus anexos respectivos del plan central. Estosplanes secundarios deben cubrir aspectos de organización y funcionamiento de laoperación en cualquier tipo de desastre externo o interno.

El nœmero de planes secundarios o (subplanes) varía de una institución a otra, ydepende en parte de la organización del hospital. Sin embargo, el mínimo comœn esseparar en anexos los de Æreas funcionales de mando, administración, serviciosprofesionales, enfermería, radiología, patología, farmacia, abastos y servicios,administración y servicio de alimentación del hospital. De manera similar lossubplanes se estructuran era diversos formatos pues no hay una sola formaestandarizada para estructurarlos.

A pesar de todo lo dicho una prueba adecuada para saber si el subplan deenfermería es satisfactorio, es plantearse la pregunta siguiente: ¿el anexodetalla y contesta planteamientos como el quiØn, quØ, cuÆndo, dónde, por quØ ycómo de las actividades de enfermería?

Dotación de Personal para el Plan Central y los Subplanes

El personal perteneciente a los subplanes individuales debe provenir de losdepartamentos, servicios o niveles de actividad que intervengan en las maniobrasde auxilio. Obviamente, existe ya gran interdependencia entre dichos elementos enla vida diaria, pero esta situación se intensifica y ahonda en grado sumo duranteun desastre. En suma, los subplanes deben ampliar y mejorar el aspecto bÆsico delplan central.

Es importante tambiØn la coordinación del plan contra desastres con oficinascomunitarias externas como otros hospitales dentro del grupo humano, autoridadesencargadas de cumplir la ley, departamentos de bomberos y autoridades de ladefensa civil. Es necesario solicitar a todas estas organizaciones comentarios ysugerencias. Tal intento de coordinación por lo comœn genera excelentesresultados, ya que la coordinación externa del plan propicia el diÆlogo entre lainstitución mØdica y otras organizaciones e instituciones comunitarias con lascuales habrÆ que colaborar en un desastre. Aœn mÆs, la revisión mutua de losplanes incrementa las posibilidad de detectar y corregir cualquier deficiencia.El resultado final serÆ el mejoramiento de los planes y subplanes.

Preubicar abastos y materiales (P3)

La naturaleza misma de un incidente con saldo masivo de víctimas o una catÆstrofeperturba las tareas administrativas y logísticas diarias. El nœmero de pacientesy la intensidad de su tratamiento obliga a ampliar el apoyo logístico y, por talrazón, es necesario abreviar o condensar algunas tØcnicas administrativas (comosería el procesamiento de registros y de historias clínicas al igual que laauditoría en torno al nœmero de miembros del personal o de propiedades). En estoscasos se advierte que conviene prestar consideración cuidadosa a laidentificación del tipo y volœmenes de abastos, formas y equipo necesarios, asícomo Østos y saber si pueden preubicarse y el sitio para tal maniobra. Lainstitución debe asegurar la disponibilidad inmediata de abastos y equipo bÆsicoy adecuado así como de materiales mØdicos y apoyo esenciales.

Ubicación, Seguridad y Rotación de Abastos en los Depósitos

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Es importante elaborar listas de identificación de los abastos y equiponecesario, las cantidades requeridas y las ubicaciones en que estÆn almacenados yconservados. El equipo y los abastos que pueden estar empacados e incorporados enestuches o cajas deben quedar preubicados, por lo que es necesario brindarservicios de mantenimiento en la medida de lo posible en el sitio previsto detrabajo. Los artículos y su ubicación deben ser identificados en el plan o en lossubplanes junto con las necesidades de mantenimiento e inventario. Las listas deempacado deben integrarse y conservarse con los estuches o cajas en el Ærea dealmacenamiento, y establecer procedimientos para asegurar que cada determinadotiempo se hagan revisiones e inventarios periódicos y se deje constancia escrita.El estuche debe tener una etiqueta visible. Procedimientos deEmergencia/œnicamente MASSCAL. Los abastos y el equipo preubicados se utilizarÆnsólo en apoyo de verdaderas tØcnicas de emergencia, y no como un mØtodo cómodo ytemporal para reabastecimiento rutinario. Sin embargo, el subplan debe definir laidentidad del material que debe rotarse para asegurar la integridad de losproductos y sus fechas de caducidad.

Documentos y Registros

AdemÆs de la preubicación de los abastos y el equipo mØdico puede ahorrarsetiempo y mejorarse la eficiencia si se emplean registros clínicos preensambladosy ubicados en formas afines y documentos para efectos de contabilidad depacientes y personal. Para acelerar y abreviar los registros y las tØcnicas dedocumentación mØdicas, habrÆ que considerar la creación de un registro mØdicoabreviado y preensamblado para desastres. TambiØn hay que tomar en consideraciónel empleo de paquetes preensamblados y preubicados de tipo MASSCAL que contenganlas historias clínicas y otras formas administativas almacenadas en un baœl o enun gabinete bajo.

La figura 14-2 indica los materiales recomendados y necesarios en los sitios deselección y tratamiento mayores. Una copia del plan de desastre y el subplancorrespondiente deben ser colocados en un protector de documentos o cubiertamarbetada en la tapa interior de la caja o baœl. Es importante contar con unnœmero suficiente de paquetes MASSCAL para cada paciente a fin de cubrir elnœmero previsto mÆximo de víctimas por recibir o tratar. Conviene colocar unnumero seriado a cada paquete, el cual convertiría en nœmero el de registro ycontabilidad de cada víctima Conviene registrar dicho nœmero en el exterior delpaquete y en cada articulo que contenga. Es importante reservar y destinar paraincidentes con saldo masivo de víctimas una libreta con los nœmeros de registro.Una gran bolsa de papel servirÆ como receptÆculo de cada paquete prenumerado ycomo sitio para guardar los efectos y ropas personales de cada víctima.

FIGURA 14-2 Contenido de un estuche para MASSCAL

En el paquete tambiØn conviene incluir la pulsera de identificación del paciente;hay que marcar allí el nœmero de registro y destacarla con algœn color vivo. Laidentificación por color facilita la diferenciación entre pacientes ya admitidosy "contados", así como los que son hospitalizados durante el desastre. En algunoscasos, es imposible colocar la pulsera por limitaciones de tiempo, la naturalezade la lesión, por el hecho de no contar con ella o porque simplemente se perdió.En tales casos el operador escribirÆ el nœmero de registro con un marcadorquirœrgico directamente en la frente o en una Ærea o zona en que pueda advertirsefÆcilmente (el marcador quirœrgico es el dispositivo mÆs indicado, ya que todo loque con Øl se escribe puede leerse fÆcilmente sin importar el color de la piel).Sin embargo, la pulsera o una tarjeta mØdica de emergencia nunca se colocarÆ enla camilla, pues al ser quitado el paciente de ella se pierde su vínculo deidentificación. Aœn mÆs, si se usa otra vez la camilla teniendo colocada lapulsera o la tarjeta del anterior paciente, puede identificarse de manera erróneaa la siguiente víctima.

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En el sobre de registro en desastres debe colocarse un fólder o cartapacioestÆndar de papel manila prenumerado, o bien cualquier otro registro mØdicoadecuado. El cartapacio de papel manila sencillo tiene la ventaja adicional deque se puede imprimir directamente en su parte frontal la copia al carbón de laforma de admisión; así se mejora la contabilidad y puede haber cotejo entre elpaciente y su historia clínica en el caso de haberse separado ambos.

La forma de admisión hospitalaria estÆndar a veces se usa en situaciones dedesastre para impedir duplicación de esfuerzos. Si se utiliza, habrÆ queregistrar en ella el mínimo de información requerida de la víctima para beneficiode encargados de la selección en las admisiones.

Conviene que el operador elabore tres copias de las formas de admisión. Eloriginal permanece en el paquete de desastre y Øste con el paciente. Las doscopias se distribuyen de tal forma que una quede en el Ærea de selección otratamiento y la otra para un mensajero que la lleve a la oficina principal deadmisión o al centro operacional de emergencias

El resto del contenido del paquete de registro dependerÆ de la decisión delpersonal combinado del hospital; sin embargo conviene que no haya profusióninnecesaria de hojas y papeles. Las formas pueden preubicarse en el Ærea detratamiento de selección. Los tipos de forma que conviene considerar parainclusión y uso son:

� una hoja abreviada para documentación de la asistencia (muchas delas instituciones federales emplean una forma estandarizada quepermite incluir órdenes de los mØdicos, notas de enfermeras y deevolución, la hoja con rayado milimØtrico para temperatura, presión,y frecuencia cardiaca y el resumen para "alta").� formas para ordenes de medicamentos y prescriptos por el mØdico� forma de laboratorio para química sanguínea, estudioshematológicos, orina, y otros� formas para transfusión� formas de consentimiento con conocimiento� formas de solicitud de estudios radiogrÆficos� formas de inventario para documentar las pertenencias, dinero, yropas del paciente

TambiØn hay que incluir en el paquete para uso en la zona de tratamiento un sobrede plÆstico con la hoja clínica del paciente, sobre la cual debe ir impreso elnœmero de registro correspondiente a la atención en el desastre. Para facilitarestos procesos, tambiØn hay que incluir "paquetes" en el arcón de personasfallecidas, o bien estuches que pueden preensamblarse y conservarse en eldepósito de cadÆveres. Otros materiales recomendados incluyen los empleados paralabores administrativas como formas adicionales en blanco, plumas, lÆpices ymarcadores quirœrgicos. Conviene preubicados dentro de los estuches o arconesMASSCAL o a un lado de Østos.

El hecho de contar durante una emergencia con los estuches o cajas MASSCALperfectamente construidos y preubicados ahorra tiempo para los procesosadministrativos y mejora la "contabilidad" en la atención a las víctimas.

Practica del plan (P4)

Los preparativos contra desastres no necesariamente son "ramificaciones" de unplan perfectamente diseæado y elaborado. El plan no es garantía de que larespuesta se haga de manera ordenada y eficaz ante todos los aspectos deldesastre. Es importante que personal competente y fiable del hospital conozca,entienda y coordine dicho plan. Una vez ocurrido el desastre, no hay tiempo paraaprender nuevos procedimientos o llevar a la prÆctica series de maniobras noprobadas con anterioridad.

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La clave para la planificación eficaz contra desastres es considerar este procesocomo un ciclo de hechos dinÆmico y continuo 3 es decir: anÆlisis de discusión, asu vez seguido de "prueba", despuØs anÆlisis de problemas, comentario de losmØtodos para mejorarlos, revisión del plan documentado, prÆctica y "prueba" delplan revisado, y así sucesivamente (Fig. 14-3). El ciclo de hechos debe continuarde tal forma que observe el mismo ritmo que los cambios de personal, necesidadesde procedimientos, automatización y otros progresos tecnológicos.

Simulacros del gran Plan versus Planes en Pequeæa Escala

El plan global hospitalario contra desastres es una estructura multidisciplinariay compleja de acciones y esferas de influencia separadas, concurrentes en ciertosrenglones. El plan central debe ser sancionado con simulacros o desastres realesde tal magnitud, que convierta todos los procedimientos rutinarios ineficaces.Dicho "ensayo" es necesario y œtil segœn las necesidades de la Comisión Mixta deAcreditación de Hospitales (aunque puede interrumpir la atención mØdica y laasistencia cotidiana. 5 Los simulacros prematuros que abarque todo el hospitaltambiØn pueden insidir en el espíritu de servicio y en la confianza, ocasionanconflictos innecesarios. Es posible que no se logre buen Øxito con el planglobal, por lo que convendrÆ no probarlo hasta que se haya corroborado laeficacia de las partes interdependientes (subplanes). El personal debe estarfamiliarizado con sus tareas e intervenciones individuales y con la de personasde las que dependen o tienen interrelación con sus actividades. Para satisfacermejor esta necesidad, pueden efectuarse simulacros o ensayos de manera informal ydespuØs formal, realizados de manera interna en el departamento. Los simulacros yensayos deben programarse para todos los grupos de trabajo.

FIGURA 14-3 La planeación de un desastre vista como un ciclo dinÆmico

En la misma medida en que hay interrelación directa en las actividades demiembros individuales del personal tambiØn la hay en las actividades de lassecciones y departamentos del hospital. La siguientes fase son los simulacros yensayos interdepartamentales, para culminar así en un ensayo que abarque todo elhospital. Tales simulacros de ensayos identifican redundancias y eficiencias enÆreas de responsabilidad, amplían las perspectivas del personal e infundenconfianza en el seno de la instalación.

El objetivo de la planificación contra desastres es permitir al hospital queafronte una calamidad en gran escala que genera víctimas sin alerta previa o conpocos avisos; empero, muchas instituciones conceden demasiada importancia a lossimulacros no anunciados a gran escala. Es importante "probar" la capacidad detodo el hospital para alertamiento y respuesta rÆpida a un desastre; no obstante,tal requerimiento suele satisfacerse mediante llamadas a menor escala y alertastelefónicas, para detectar así las deficiencias en las cadenas de notificación,los esquemas de trabajo y el equipo de comunicaciones.

Los simulacros o ensayos programados o previstos suelen despertar gran interØs,así como participación vertical y horizontal del personal, al mismo tiempo quesirve de entrenamiento. Sin embargo, se necesita informar al personal que una delas fases previstas es la revisión del plan, y que son ellos los encargados de suprÆctica. La participación comunitaria tambiØn es deseable y conviene inculcarlaen los ensayos y simulacros a mayor escala.

Estimación final y crítica

El ciclo dinÆmico y continuo de hechos (vØase la figura 14-3) exige identificarlas Æreas problemÆticas, y el anÆlisis ulterior de las soluciones propuestas yrevisiones al plan contra desastre; por tal motivo sea cual fuere la escala omagnitud del simulacro de ensayo, Øste debe abarcar formas de estimación ycritica. La creación de listas de verificación, cuestionarios y otras formas paraanÆlisis es indispensable para tales tareas. En la medida de lo posible, tambiØn

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hay que incluir comparación con estÆndares establecidos y el empleo de laevaluación externa. Entre las personas que pueden hacer una estimación externa degran calidad estÆn bomberos, policía y personal de enfermería y administrativo deotros hospitales en la zona.

Todo ensayo o simulacro debe ir seguido de una sesión de critica formal que seocupe de la adecuación del plan, sus puntos fuertes y dØbiles, y las enseæanzasobtenidas. Nunca deberÆ permitirse que la sesión se torne conflictiva a causa derecriminaciones, sino mÆs bien concentrarse en hechos, acciones y formas demejorar el esquema de auxilio. Es importante valorar lo ocurrido, las razones yfactores causales cuando ha transcurrido poco tiempo desde el ensayo, y todo estÆfresco en la mente de los participantes y puede recordarse con toda exactitud.

PrÆcticas para ahorrar recursos

La prÆctica del plan (P 4) no debe malgastar innecesariamente el tiempo precioso ylos recursos del personal (Recuadro 14-3). Una forma adecuada de llevarla a caboes utilizar videocintas magnØticas hechas localmente. Éstas no deberÆn durar mÆsde 15 minutos, y pueden basarse ya sea de manera secuencial o departamental. Lacinta puede correr continuamente en el restaurante o cafetería a lo largo del díao a las horas de comidas. Asimismo, estas películas pueden servir paraproporcionar educación interna, o bien, pueden ser proyectadas en salas de esperay en sitios de trabajo especiales.

Evaluación de ejecución

En el capitulo 12 se proporciona una guía detallada para estimaciones deejecución. Por lo general, las evaluaciones deben ser realizadas antes decompletar cualquier ejercicio. El cuestionario que suele exigirse debe serconducido por personal clave en la terminación del ejercicio o del MASSCAL real.Por lo demÆs, los jefes de actividades designados deben entregar reportesescritos una vez concluido el ejercicio o el desastre. Tales reportes escritosuna vez concluido el ejercicio o el desastre deben servir como base para laelaboración de un informe a nivel de institución. Los motivos principales para lacreación de reportes son los siguientes:

� Sirven para la formación de una base de documentación formal de losejercicios de simulacro y los acontecimientos reales de MASSCAL.� Permiten la revisión, reevaluación y actualización, al igual quecambios en el plan y subplanes de desastre segœn se les requiera.� Sirven como los mejores medios posibles para identificar lasacciones correctivas donde sea necesario.� Permiten que se evalœen las dimensiones de toda la operación oacontecimiento.

RECUADRO 14-3 PrÆcticas para ahorrar recursos en los planes contra desastres

� Sesiones de exhibición en el comedor� Sesiones de exhibición en el sitio detrabajo y Ærea de esperaescogidos� Sesiones para enseæanza interna� Posibilidad de disponer de la video cinta (cintas video magnØtica)de la biblioteca para ser vista en el hogar o dentro de undepartamento de trabajo

Sesiones obligatorias de actualizaciónEjercicios prÆcticos en el hogar y pruebas programadas segœn el tiempo de cadapersonaCuestionario sobre preparativos contra desastresRecordatorios trimestrales de preparativos contra desastres

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Adiestramiento antes de contratación laboral

Resumen

Por lo general, se considera a la planeación como una de las partes mÆsimportantes de la administración. La planeación para desastres, pues, por sumisma definición, adopta una trascendencia aœn mayor. Es un imperativo que laenfermería moderna no puede dejar de considerar.

Un enfoque multidisciplinario, con amplia participación y una conducciónadecuada, puede contribuir en mucho a lograr una planeación eficiente contradesastres, debe ser dinÆmica, y nunca deberÆ considerarse al plan escrito comodefinitivamente terminado. La consideración de un marco referencial para undesastre simple, como las cinco p, contribuye a lograr concentrarse en el ciclocontinuo de acontecimientos necesario para asegurar la efectividad de losesfuerzos de preparación contra desastres. Una respuesta ordenada, bien planeaday correctamente ensayada a cualquier situación de desastre constituye un logro alalcance de cualquier comunidad, ademÆs de que casi no trastorna la actividadcotidiana de las instalaciones. No es necesario siempre utilizar recursosvaliosos. Lograr esa meta puede resultar profesionalmente alentador y puedeenriquecer en gran medida los servicios de las instalaciones para con lacomunidad.

Referencias

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Cowley RA (ed) Mass Casualties A lessons Learned Approach Accidentes, CivilUnrest Natural Disaster, Terrorism. Proceedings of the First InternationalAssembly on Emergency Medical Services, Washington, DC, US Dept ofTransportation, 1982.

Keller El A realistic approach to disaster planning. Hosp Med Staff, May 1977,pp. 18-23. Schultz R, Johnson AC Management of Hospitals. New York, McGraw-HillBook Co., 1976. Seaver DJ Coping with internal disaster is a hospital priority.Hospitals, July 16, 1977, pp. 167-172.

15. Implicaciones legales de la prÆctica asistencial enun desastre de grandes proporciones

Marilyn M. Pesto, R.N., M.S.N., J.D.

283

A fin de que todos los recursos se concentren en los problemas mØdicos originadosdurante una situación de desastre, las acciones de los encargados de proporcionarasistencia no deben verse influidas por consideraciones legales negativas. Noobstante, los aspectos legales que pueden aplicarse a situaciones de desastredeben ser determinados y difundidos como parte de la planeación y preparacióncontra calamidades. La ley hace especificaciones en cuanto a las circunstanciasespeciales causadas por emergencias y desastres; empero, resulta difícil hacergeneralizaciones. Por lo demÆs, las leyes estÆn sujetas a un proceso constante demodificación por nuevos estatutos y casos específicos. La información presentadaaquí debe servir como punto de partida para la determinación de las limitacionescomunes y detalladas aplicables a una zona y circunstancia particulares. DeberÆrecurrirse a una asesoría legal por parte de la autoridad local en todo loreferente a responsabilidad.

Definición de desastres

El primer problema que surge al exponer las implicaciones legales de laasistencia durante un desastre es la precisión de las definiciones. Lo que en unaterminología puede tener un sentido mØdico o lego claro y preciso puede tener unaconnotación diferente en lo jurídico (o simplemente no tenerla). De especialimportancia es la diferencia entre la emergencia y el desastre. El diccionarioWebster define aquØlla, como "una ocurrencia repentina y generalmente inesperadade circunstancias que exigen acción inmediata", en tanto que un desastre es"cualquier acontecimiento que origina daæos considerables; infortunio inesperadoo de proporciones serias".’ Aunque todo desastre implica un estado de emergencia,lo contrario no tiene que cumplirse por necesidad. Diveras organizaciones mØdicasy de ayuda han definido el desastre en función de las causas y magnitud de Øste.La Cruz Roja Internacional lo entiende como "una situación catastrófica en la quelas pautas cotidianas de la vida sufren una merma inesperada y las personas, comoconsecuencia, se hallan en una situación de desamparo y sufrimiento; de aquí seinfiere la necesidad de protección, alimento, vestido, techo, cuidados mØdicos yotros aspectos bÆsicos del vivir". 2 Rutherford propone una definición mÆsorientada a lo mØdico: "Un desastre menor es el que afecta al menos a 25personas, o bien, al menos 10 pacientes que requieran internamiento en unainstitución hospitalaria; el desastre moderado es el que comprende al menos a 100personas o 50 pacientes hospitalizados; por œltimo, el desastre mayor es el queperjudica al menos a 1 000 personas". El sentido general que entraæan estasdefiniciones es que el desastre se caracteriza por ser una situación deemergencia cuya magnitud excede los recursos disponibles para controlaremergencias definidas como "normales".

En su sentido jurídico, tanto la emergencia como el desastre pueden tenersignificados muy específicos, validos sólo en el contexto de un estatuto ojurisdicción específica. La Federal Disaster Relief Act, al igual que laCalifornia Emergency Service Act, ilustran este aspecto. Aquella define eldesastre mayor como:

cualquier huracÆn, tornado, tormenta, inundación, desbordamiento,tifón, maremoto, terremoto, erupción volcÆnica, deslizamientoterrestre y de fango, tormenta de nieve, sequía, incendio, explosióno catÆstrofe en cualquier parte del país que, a juicio del ciudadanoPresidente, ocasione daæos de tal severidad y magnitud, que resultenecesario proporcionar asistencia especial..., para auxiliar con losesfuerzos y recursos disponibles del Estado, gobiernos locales yorganizaciones especializadas en mitigar los danos, pØrdidas,tribulaciones y sufrimientos ocasionados en consecuencia. 4

Por su parte, la California Emergency Services Act concibe tres niveles deemergencias. La emergencia local es una

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existencia abiertamente declarada de condiciones desastrosas o deriesgo extremo para la seguridad de las personas y de la propiedaddentro de los límites territoriales de un municipio...o ciudad,ocasionada por fenómenos como contaminación del aire, fuego,inundación, tormenta, epidemia, rebelión, sequía" privación severa yrepentina de las fuentes de energía, infestación en plantas oanimales, enfermedad, terremoto u otras condiciones... las cualespueden hallarse fuera del control de los servicios, personal, equipoe instalaciones de aquella subdivisión política, al punto querequiere los esfuerzos combinados de otras subdivisiones políticaspara imponer coto. 5 El mismo estatuto define tambiØn el estado deemergencia y el estado de emergencia bØlica.

Como lo seæala la Federal Disaster Relief Act, es importante observar que undesastre puede no ser considerado como tal por la ley hasta ser proclamadooficialmente como desastre por las personas o portavoz oficial adecuado. Talproclamación puede tener implicaciones legales significativas. En California, unmØdico, hospital y enfermera no pueden ser considerados como responsables (dentrode ciertos limites) por actos ejecutados a petición de cualquier autoridadestatal o local durante una emergencia formalmente declarada. 6 PodrÆ observarsela falta de homogeneidad que priva entre los estados en lo referente a lascaracterísticas de un desastre o la forma en que Øste puede ser legalmentereconocido. Esta información debe ser obtenido por las partes responsables de lacreación del plan contra desastres, revisada para destacar ciertos aspectospropios de la localidad, actualizada y modificada de manera periódica.

Definición de las normas de la practica asistencial

No existe una ley que determine de manera especifica los alcances de la prÆcticaasistencial en su relación con las situaciones de desastre. Sin embargo, puedeecharse mano de otras fuentes para definir las directrices de las enfermeras quepueden formar parte de un grupo de auxilio en desastres, o bien, que de manerainesperada sean requeridas para atender a las víctimas de una calamidad. Talespautas o directrices pueden derivarse de las siguientes fuentes:

� leyes que rigen la prÆctica asistencial� opiniones de los procuradores generales� acuerdos de asociaciones� normas de organizaciones profesionales� prÆctica y costumbres� ley comœn

Leyes de la prÆctica asistencial en los estados

El código que se encuentra mÆs a la mano para determinar tales pautas son lasleyes estatales en torno a la prÆctica asistencial. Sin embargo, el lenguajeempleado allí es tan general al punto de que resulta vago, y no pocas vecesambiguo. Por ejemplo, la Missouri Nurse Practice Act 7 establece que

la enfermería profesional es la ejecución, a cambio de unaremuneración, que requiere formación especializada sustancial, asícomo criterio y el dominio de procedimientos con base en elconocimiento y la aplicación de principios derivados de las cienciasbiológicas, física, social y asistencial, incluyendo, pero nolimitÆndose a:

(a) Responsabilidad por toda instrucción proporcionada en torno al cuidado de lasalud, así como por la prevención de enfermedades en la persona del paciente y lade los miembros de su familia; o(b) Evaluación, diagnóstico asistencial, cuidados y asesoría a personas enfermas,heridas o con alteraciones en los procesos normales de la salud; o

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(c) La administración de medicamentos y tratamientos tal y como son prescritospor una persona licenciada para tal efecto; o(d) La coordinación y asistencia en la ejecución de un plan de cuidadosasistenciales en colaboración con los miembros de un grupo asistencial y mØdico;o(e) La instrucción y supervisión por parte de otras personas en la ejecución decualquiera de los anteriores.

Esta definición permite a las enfermeras realizar tareas no específicas (comoevaluación, coordinación e instrucción), si bien proscribe de su prÆctica todadiagnosis mØdica. No obstante, nos sirve de muy poco para seæalar lo que unaenfermera puede hacer durante un desastre. Por ejemplo, ¿podría considerarse comodiagnóstico la administración de una venoclisis IV en un paciente con quemadurasde tercer grado? Las leyes no responden a tales interrogantes. Por lo demÆs, unvistazo a las demÆs leyes que rigen la prÆctica asistencial revelan que Østa nose define sino en tØrminos demasiado generales, esto es, observación delpaciente, registro de información y aplicación de las órdenes de tratamientoemitidas por los mØdicos. 8 Las legislaturas de algunos estados, como Connecticut,han revisado esta clase de leyes y proporcionado a las enfermeras directrices mÆsclaras. La Connecticut Nurse Practice Act otorga a la enfermera el derecho dediagnosticar, instruir, referenciar y colaborar con otros profesionales albrindar servicios asistenciales.

Opiniones de los procuradores generales

Una segunda fuente de pautas la constituyen las opiniones de los procuradoresgeneral de los estados. A menudo surgen interrogantes de tipo jurídico por lasque los comitØs estatales de enfermeras no pueden responder en sus facultades; esentonces que se recurre a la opinión del procurador general de la entidad. Se hadicho, a modo de critica a tales opiniones, que, en virtud de la naturalezacambiante del campo asistencial, la interpretación legal de las leyes de laprÆctica de la enfermería estÆn muy a la zaga de las realidades de la asistencia.

Acuerdos de asociaciones

La tercera fuente de directrices son los acuerdos de asociaciones. A diferenciade las opiniones del procurador general, los acuerdos de asociaciones no sonconsideradas como opiniones jurídicas. No obstante, estos acuerdos pueden servircomo evidencia para las personas empeæadas en probar que sus acciones seencuentran dentro de los alcances de su profesión. Dicho sea de otro modo, laenfermera puede recurrir a los acuerdos realizados entre asociacionesprofesionales de su especialidad para demostrar que todo lo hecho estaba dentrode las normas aceptadas.

Normas de organizaciones profesionales

La cuarta fuente de pautas son las normas promulgadas por las organizacionesprofesionales. Aunque la American Nurses� Association no ha publicado ano losestÆndares de la asistencia durante desastres, la División on Medical SurgicalNursing Practice, así como la Emergency Department Nurses� Association han creadociertas normas al respecto que seæalan las Æreas y destacan los alcances de lasactividades asistenciales. 9 Debido a que los desastres suelen generaremergencias, y las enfermeras de emergencias, a su vez, son llamadas a colaborar,convendrÆ familiarizarse con las normas de asistencia para desastres.

Dichas normas seæalan que "la extensión de la prÆctica de la enfermería deemergencias comprende actividades que se dirigen a problemas de salud condiversos grados de complejidad. Los estados fisiológicos o psicológicosrÆpidamente cambiantes pueden constituir una amenaza a la vida, por lo que serÆnecesario efectuar evaluaciones, intervenciones, verificaciones y cuidados deapoyo en estos casos. El apoyo a la vida, la instrucción sanitaria y lareferencia son unos cuantos entre los diversos papeles y responsabilidades de la

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enfermera". 9

La norma III de la American Nurses’ Association para asistencia deemergencias 9 conforma algunas metas:

Las metas de los cuidados asistenciales de emergencias son la evaluación expeditadel problema que presenta la persona, así como la intervención definitivaapropiada, dentro de los parÆmetros legales constituidos, dirigidos a laestabilización fisiológica y/o emocional. Si tales metas son alcanzadas, laenfermera podrÆ observar los siguientes resultados:

(1) el estado fisiológico y/o emocional de la persona ha sido estabilizado(2) la persona es remitida para un seguimiento apropiado(3) la persona o parte responsable demuestra conocer la naturaleza y laimportancia de dicho seguimiento.(4) la persona se halla libre de todo efecto colateral resultante de laintervención asistencial proporcionada

Las siete normas destacadas por la American Nurses� Association para laasistencia durante emergencias proporcionan tanto pautas como límites para laprÆctica asistencial en situaciones como estas. Aunque se trata aquí de normasprofesionales (no legales), sería difícil probar que la enfermera que operadentro de los límites de dichas normas no estaba ejerciendo con arreglo a límiteslegales.

PrÆctica y costumbres

La quinta fuente de pautas o directrices proviene de los usos y prÆcticas deenfermeras situadas en situaciones similares. La enfermería profesional estÆsujeta a un proceso de cambio constante, por lo que a nadie extraæarÆ que lasresponsabilidades y deberes inherentes a esta prÆctica se incrementen. Ciertaspublicaciones especializadas mantienen a los miembros de la profesión alcorriente de tales cambios, papeles y responsabilidades. Por ejemplo, se handifundido los requerimientos y grados acadØmicos de la enfermera especializada enselección (recuadros 15-1 y 15-2). Las enfermeras que se consideran capaces deejecutar tareas de selección durante un desastre pueden reunir las condicionesexigidas en las publicaciones.

RECUADRO 15-1 Requisitos de una enfermera de selección

La enfermera de selección debe:

� desempeæarse correctamente en situaciones de estrØs;� hacer evaluaciones precisas respecto de la atención de pacientes;� tener un conocimiento dinÆmico de la operación interna deldepartamento de urgencia;� conocer las normas intradepartamentales;� tomar decisiones rÆpidas y firmes;� tener convicciones firmes;� tener capacidad adecuada de comunicación;� ser capaz de brindar apoyo emocional a sus semejantes;� tener capacidad de previsión;� ser capaz de supervisar a otras personas;� prestar enseæanza directa e inmediata;� controlar el flujo de trÆnsito;� tener capacidad para intervenir en crisis;� tener conocimiento activo del sistema de unidadesprehospitalarias;� ser capaz de evitar conflictos y conservar la serenidad;� representar al departamento de urgencias del hospital ante elpœblico;� auxiliar en planes de "alta";

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� poder ejecutar la selección por telØfono;� poder resolver problemas de comunicación con pacientes, como losque surgen con personas de afasia de expresión, el sujetointoxicado, los sordos y los que no hablan la misma lengua.

Fuente: Reproducido con autorización de Budassi S. Barber JM (eds): EmergencyNursing: Principles and Practice. St. Louis. The CV Mosby Co.. 1981. p. 91.RECUADRO 15-2 Características de la enfermera de selección

Para actuar como enfermera especializada en selección, se debe:

� contar con un título de enfermería valido, registrado a nivelestatal;� tener certificado de enfermera especializada en atención intensivaen unidades móviles (en caso de existir tal certificación);� tener certificación en tØcnicas bÆsicas cardiológicas paraconservación de la vida y, de preferencia, en tØcnicas avanzadas eneste sentido;� tener un mínimo de dos aæos de experiencia de enfermería ensituaciones criticas, y unos seis meses cuando menos de prestarservicios en el departamento de emergencias. Contar cuando menos concuatro "turnos" de entrenamiento del puesto de selección junto conuna enfermera senior especializada en esta tarea;� contar cuando menos tres valoraciones en el puesto y las tareas deselección.

Fuente: Reproducido con autorización de BUdassi s. Barber JM (eds.): EmergencyNursing: Principios and Practices. St. Louis. The CV Mosby Co., 1981. p. 91.Ley comœn

La sexta y œltima fuente de directrices es la ley comœn en su relación condesastres y emergencias en general. En la compilación de un caso, Prosser(reconocido como autoridad en faltas leves) establece lo siguiente: "Lostribunales han sido instados a reconocer que el actor que se ve confrontado conuna emergencia no estÆ sujeto a las normas de conducta que normalmente se aplicana quien no se halla en una situación tal". 10(p169) Se indica, ademÆs, que eseminentemente claro que esta regla especial para emergencias se basa en el hechode que el actor no tiene tiempo para reflexionar, o que razonablemente, estÆ tanperturbado o asustado, que no puede sopesar otras posibilidades de acción y debehacer una decisión rÆpida basada en un impulso. Prosser indica que, en talescondiciones, el actor no sigue el mismo estÆndar de conducta que seguiría situviera oportunidad para reflexionar.

Hay que destacar que ello no significa que en una emergencia se aplique unestÆndar distinto de comportamiento. Prosser lo define sucintamente en elsiguiente pÆrrafo: 10

La conducta exigida es la que tendría una persona razonable en talescircunstancias, o la que parecería a alguien que brindara atenciónapropiada, y la emergencia es solamente una de las circunstancias.Aœn así, hay que aplicar un estÆndar objetivo, y el propio criterio oimpulso del actor no son los œnicos. Puede aun culpÆrsele denegligencia y, a pesar de la situación de urgencia, resulta que susactos no son razonables. La ·’doctrina de emergencia" se aplica sólocuando la situación que surge es repentina, inesperada y, como tal,priva al actor de la oportunidad razonable de deliberar y tomar unadecisión "reflexionada". Otro aspecto en este sentido es que algunasemergencias deben preverse, y el actor debe estar preparado paraafrontarlas cuando se dedica a una actividad en la que tienenprobabilidad de surgir.

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En otras palabras, la enfermera que afronta una emergencia no estÆ sujeta almismo estÆndar de conducta que normalmente valdría para aquella que no afrontatal situación. La razón general que explica esta norma es que ella no tienetiempo para reflexionar, no puede recurrir a otras posibilidades de acción y debetomar una decisión rÆpida. En esencia, la "regla de emergencias" sostiene que laenfermera en una situación de emergencia no puede atenerse al mismo estÆndar deconducta que aquella que tiene tiempo para reflexionar. La regla generalmencionada tiene sus limitaciones. En primer lugar, la doctrina de emergencia esvÆlida solamente en casos de situaciones repentinas e inesperadas. Por ejemplo,la enfermera que labora en un departamento de urgencias no debe sorprenderse alestar frente a una emergencia; en estos casos, la regla no es aplicable. Ensegundo lugar, la conducta exigida es la que cabria esperar de una personarazonaba en tales circunstancias. Si la enfermera no actœa razonablemente, puedeculpÆrsele de negligencia profesional.

Las normas muy generales de índole legal reciØn mencionadas brindan a laenfermera que atiende un desastre una panorÆmica general de los reglamentosaplicables en este aspecto de la enfermería. La ley comentada, a su vez, fija loslímites externos de la prÆctica. El anÆlisis detenido de los principios deresponsabilidad legal general pueden ser œtiles para que el mØdico o enfermera ensu prÆctica defina los limites seguros y legales de Østa.

Responsabilidad legal general y ley comœn

Para que el estudio de las consecuencias de la aplicación estatutaria, como laley del Buen Samaritano, sea de utilidad, hay que precisar la responsabilidadlegal no estatutaria, la cual se esclarece por medio de la jurisprudencia oprecedentes establecidos por los tribunales. Los elementos tradicionales quegeneran el derecho de demanda contra una enfermera por negligencia puedenresumirse en los siguientes tØrminos. 10

� un deber u obligación reconocidos por la ley, que exigen al actorque cumpla con un estÆndar de atención ordinaria para proteger aotras personas de riesgos no considerados como razonables� el actor no cumple con la norma exigida� una relación causal intima entre la conducta y la lesión resultante� pØrdidas o daæos reales a un tercero

En otras palabras, para que una persona demande a una enfermera por negligenciaprofesional y gane el pleito, debe probar que la conducta se alejó del estÆndaraceptado de atención, y que tal desviación causó la lesión de la víctima. Elexamen de los cuatro elementos permitirÆ entender mejor su aplicación a laenfermería en casos de desastre.

Deber

En el derecho consuetudinario se halla fuertemente arraigada la doctrina de queuna persona no tiene el deber de auxiliar a otra en apuros y, mÆsespecíficamente, que en ausencia de alguna relación especial, tampoco tiene eldeber de auxiliar a esa persona de cuya lesión ella no es culpable 11 Como loexpresara una Corte; "La ley de la tierra no exige que un hombre rescate a unniæo que se estÆ ahogando, sin importar el poco riesgo personal que elloimplique" 12 En otras palabras "la ley no se ocupa de obligaciones puramentemorales". 13

Si no existe relación alguna entre las partes, tampoco hay deber; sin embargo, siuna parte decide auxiliar a la víctima, la ley sostiene que la prestación de talauxilio crea un deber por parte del auxiliador para que utilice un procedimientorazonable. 14 Si la auxiliadora resulta ser una enfermera, se forma una relaciónenfermera-paciente, y se exige a ella que suministre el grado de atención queotras enfermeras darían en circunstancias iguales o semejantes. 14 El que prodiga

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auxilio tambiØn tiene el deber de evitar cualquier acto afirmativo que empeore lasituación. 15 Por ejemplo, las enfermeras que no estÆn preparadas en tØcnicas deselección no deben intentar ocuparse de esa tarea en desastres; deben limitarsetan sólo a procedimientos dentro de su competencia corriente.

FIGURA 15 - 1 Elementos tradicionales que proporcionan una base para una malaprÆctica de enfermería

El deber tambiØn puede establecerse mediante un arreglo contractual. Por ejemplo,la enfermera puede aceptar su participación en una organización de preparativoscontra desastres. Si ella trasgrede el acuerdo al no responder como cabriaesperar, puede ser culpable de daæos Sin embargo hay que destacar que son pocaslas demandas por incumplimiento de contrato en la atención de enfermería. Lacausa predominante de las demandas en la acción judicial es por negligencia. Sila víctima puede demostrar que la enfermera tenía un acuerdo para intervenir comotal en desastres, es probable que gane una demanda al comprobar que hubo un debery, en consecuencia, cumplió el primer elemento probatorio de los agravios. Comoseæalamos, la existencia de un deber entraæa cierto grado de habilidad opericia: 16

Este deber es la posesión y el ejercicio del grado razonable dedestreza que ordinariamente tienen los demÆs miembros de la profesiónque practican en circunstancias similares. Nunca se ha asentado unaprueba directa en un tribunal respecto de exigir una destreza ohabilidad en una urgencia, pero algunos casos justifican ciertasgeneralizaciones:

(1) Un especialista de hecho que se ostenta como tal, debe tener la destreza yhabilidad de otro especialista actualizado en su campo particular.(2) Al mØdico general se le exigiría el estÆndar de un colega igual. QuizÆ unespecialista que no se acredita como tal, sino como una simple "enfermera"tendría que cumplir œnicamente con este estÆndar general al responder a un alertade emergencia.(3) Las estudiantes de enfermería deben cumplir con el estÆndar de acuerdo con sunivel de experiencia y preparación.(4) Personas con adiestramiento particular en primeros auxilios tendrÆn queconsiderar tal situación cuando un juez o jurado analice su conducta.

Desviación de la norma del deber

Una vez establecido el deber, habrÆ que demostrar desviación en relación con lanorma, que puede ser negligencia por comisión o por omisión. Comisión es un actoafirmativo que no cumple con la norma aceptable de atención mØdica. 17 Un ejemplode tal culpa seria la situación en que la enfermera cambia de sitio a un pacientecon lesión de la columna vertebral sin inmovilizarlo en primer tØrmino con elprocedimiento apropiado. La negligencia por omisión es el hecho de no actuarcuando los estÆndares aceptables de la prÆctica obligan a emprender alguna acciónapropiada. 17 Ejemplo de falta por omisión seria el hecho de no colocar untorniquete a una persona que sangra profusamente, o cuando un miembro profesionalfrente a un desastre no reacciona ni acude a la llamada de alerta.

El abogado de la víctima suele mostrar desviaciones de la prÆctica al indicar aljuez o al jurado lo que una enfermera razonablemente prudente hubiera hecho enuna situación similar o igual. Esta acción podrÆ compararse con la conducta de laenfermera que supuestamente se apartó de la norma. Existe una gran diferencia enel comportamiento de una enfermera razonablemente prudente y del que tuvo laenfermera acusada de negligencia. El juez o jurado pueden dictaminar que suprÆctica profesional fue negligente y que es culpable de ello.

Causación directa

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El tercer elemento que la víctima debe probar es la relación causal entre latrasgresión del deber y las lesiones. La conducta de la enfermera acusada es unacausa del hecho si constituyó un elemento material y un factor distancial en lacausación. Hay que destacar que en casos en que la conclusión de la causación noestÆ dentro del conocimiento comœn de un lego, el testimonio de expertos puedeconstituir una base suficiente para alcanzar una determinación. 10 Esteprocedimiento suele ser el que se aplica en los casos de negligencia mØdica. Untestigo experto, por lo comœn mØdico o enfermera, debe testificar ante el juez oel jurado que la desviación causo el daæo del que se queja la víctima. Porejemplo, el testigo experto puede testificar que si la enfermera hubierainmovilizado en grado suficiente el fØmur fracturado, no se hubiera desgarrado laarteria y el paciente no hubiera muerto. A diferencia de ello, no se necesitaríauna enfermera experta para testimoniar ante un jurado que la enfermera se apartódel estÆndar de atención al permitir que el paciente girara todo su cuerpo ensentido vertical al cambiarse a una camilla y lesionarse. El jurado podría llegara dicha conclusión independientemente, sin el auxilio ni la interpretación de untestigo experto.

Lesiones

El cuarto elemento que debe probar la víctima-quejosa o víctima-demandante es elde daæos. Es necesario que ocurra pØrdida o lesión real contraria a los interesesde la víctima. 10 La conducta negligente en si no interfiere con los interesespœblicos en su totalidad, ya que la persona tiene todo el derecho de quejarse ono quejarse, o de demandar o no demandar, excepto en el caso de algœn individuocuyos intereses han sufrido daæos. 10 En otras palabras, un quejoso quizÆ no tengacausa de demanda contra la enfermera si el acto negligente no produjo una lesiónreal en la persona afectada.

Responsabilidad legal y estatuto del buen samaritano

En el derecho consuetudinario anglosajón, como hemos seæalado, cuando una personaintenta asistir a otra y, segœn se dictamina mÆs tarde, el auxilio se prestó enforma negligente, cabe imponer culpabilidad. Los estatutos del Buen Samaritanopueden modificar estos resultados severos de la ley consuetudinaria. La doctrinade que una persona no puede auxiliar a otra en desgracia ha estado profundamentearraigada por siglos en la ley y en el individualismo extremo típico delpensamiento jurídico anglosajón. 11 En 1898, los tribunales estadounidenses, en elcaso de Buch y Amory 13, confirieron expresiones de doctrina de la manerasiguiente:

La negligencia imputable por ley es la negligencia en el cumplimientode un deber legal. Los acusados no son culpables salvo que hayantenido con el quejoso una obligacíón legal que no cumplieron. La leyno se ocupa de acciones puramente morales; por ejemplo, se supone queel sacerdote y el levita que pasaron de largo en la Biblia, no eranculpables legalmente del sufrimiento continuo del hombre que cayóbajo el acoso de los ladrones, y cuya agresión ellos pudieron evitaro aliviar.

Para destacar este aspecto, el tribunal llevó el argumento hasta su extremoinapelable como una prueba irrefutable. Supongamos que A, al pasar por un crucede vías, ve a un bebØ de dos aæos en ella y a un automóvil que se acerca.FÆcilmente rescata al pequeæo sin correr peligro para sí mismo, ademÆs que losinstintos de humanidad le exigen tal tarea En caso que no lo haga, quizÆ se letache de salvaje y monstruo moral, pero no culpable de los daæos que haya sufridoel niæo, o sea, procesable segœn las leyes por su muerte. 13

Se han propuesto innumerables explicaciones para los principios y continuacióndel enfoque basado en la ley consuetudinaria o comœn. Un autor lo atribuye enparte al hecho de que �los tribunales estaban demasiado ocupados con las formas

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mÆs flagrantes del mal comportamiento como para interesarse en grado sumo en unapersona que simplemente no habla hecho nada, a pesar de que otra pudiera habersufrido daæo por omisión�. 10

Otra racionalización de la persistencia de los enfoques del derechoconsuetudinario es la dificultad para formular y aplicar una nueva norma. Si laley no ha tenido mucha disposición para reconocer que la negligencia por omisiónes causa de culpabilidad en ausencia de alguna relación definida entre laspartes, ello basta para crear un deber. La ausencia de esta relación especial harelegado la omisión de tales casos a una estado de obligación moral, y la ley noacepta ninguna responsabilidad para hacerla cumplir independientemente de losresultados anómalos y ofensivos. 18

A pesar de las raíces profundas de la doctrina de la ley consuetudinaria desde1908, ya hubo unos peritos que propusieron la existencia de un deber ensituaciones de rescate. El profesor Ames seæaló que la persona que no interfiereen salvarle la vida a otra de una muerte inminente o de grave daæo corporal, enuna situación en que podría hacerlo con pocas o nulas molestias para Øl y lamuerte o la lesión corporal grave que acontece como consecuencia de la inacción,pueden ser castigados legalmente y debería haber una compensación a la partedaæada, o a su viuda en caso de muerte. 19

En fecha mÆs reciente, algunas autoridades legales contemporÆneas han expresadoafinidad por las ideas del profesor Ames. Purver 11 ilustra dicha actitud en lasiguiente declaración:

En casos flagrantes de no rescatar a una persona, podría afirmarseque surgió la lesión por inacción del testigo. La diferenciaciónentre negligencia por comisión y por omisión en situaciones derescate se ha perpetuado al razonar quienes son los cojos, invÆlidos,deslustrados y que la marea de la filosofía profundamenteindividualista de los primeros tiempos de la ley consuetudinaria y ladependencia cada vez mayor de una unidad social en otra, sonargumentos de gran peso para el reconocimiento legal del deber pararescatar. Por todo lo anterior, comenzamos a advertir que surgenrazones para que cambie la ley consuetudinaria original, que sostieneque no existía el deber de rescatar a un prójimo. Los valores de lasociedad concedidos al individuo comienzan a modificarse paraorientarse a necesidades de grupos comunitarios y, por ello, tambiØnhabría que modificar la ley. Se ha vuelto una situación cada vezmenos aceptable el hecho de no detenerse y auxiliar a un necesitado.Poco a poco, el rescate o el auxilio se han venido reconociendo comouna actividad socialmente deseable que hay que buscar y alentar. Laprimera ley del Buen Samaritano fue aprobada en el estado deCalifornia, en 1959. Desde esa fecha, todos los estados de la UniónAmericana y el Distrito de Columbia, han seguido demanda y se hanadoptado estatutos similares.

Las finalidades legislativas de las leyes del Buen Samaritano son dos: en primerlugar, se busca estimular a las personas, incluidas enfermeras y mØdicos, aresponder a emergencias mØdicas cuando no tienen la obligación de hacerlo, y deeste modo prestar sus servicios profesionales a víctimas de urgencias que enotras circunstancias no lo recibirÆn; en segundo lugar, busca proteger alauxiliador bien intencionado de una demanda o culpabilidad como forma deinmunidad. 20

El tribunal que ventiló el litigio de Colby vs Schwartz 21 describió la ley delBuen Samaritano de esta forma:

El cumplimiento de la legislación del Buen Samaritano en la vida realrepresenta la resolución de intereses competitivos. Por una parte,existe el interØs de indicación de los derechos de la víctima de

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negligencia. Por otra parte, se necesita estimular a los mØdicos aprestar sus servicios en casos de emergencia o en situaciones quepodrian ocasionar una actitud contraria. Cuando es aplicable lalegislación, se decide por la œltima posibilidad y no por la primera.

Los estatutos sobre la norma del Buen Samaritano comparten muchas semejanzas,pero varían tanto de un estado a otro, que literalmente no hay igualdad en estesentido. 22 Sin embargo, se han identificado cinco elementos comunes:

1. identificación de la clase protegida2. obligación de que el Buen Samaritano actœe de buena fe3. exigencia de que la atención se brinde gratuitamente4. identificación de la zona de protección5. identificación de la norma de atención

Problemas de interpretación

Es justo seæalar que si las enfermeras cumplen con las exigencias de una norma enel estado en que laboran, son merecedoras de inmunidad. Sin embargo, lassituaciones de disputa real y las interpretaciones de lenguaje normativo puedenincitar al litigio para saber si de hecho se concedió inmunidad. Entre las causasfrecuentes de disputa, estÆn los dos requisitos en la legislación del BuenSamaritano: (1) La necesidad de que el auxilio se preste en la "escena" de unautilización de urgencia, y (2) que no haya contraído previamente a tal situaciónuna relación, es decir, un deber. 14

Cabría fÆcilmente imaginarnos sitios generales en los cuales las enfermeras, enun caso de desastre, gozarían de inmunidad, y tambiØn otros en los cuales no latendrían. Por ejemplo la enfermera que se encuentra inesperadamente frente a unasituación de desastre, y que no ha tenido ninguna preparación previa y trata deprestar ayuda y atención de enfermería, probablemente estØ exenta deculpabilidad, es decir, inmune. Por otra parte, la enfermera que fue designadacomo parte del personal de respuesta y que fue llamada con tal base para acudir aun desastre, presta ayuda en un refugio o en un hospital, quizÆ no estØ protegidabajo el estatuto del Buen Samaritano. (Figura 15-2).

Los dos ejemplos seæalados constituyen los extremos de un continuo con el cual esmÆs fÆcil tratar en forma de "absolutos". Sin embargo, existen muchas situacionesreales entre tales extremos. Las enfermeras deben saber si las normas del BuenSamaritano las protegen en tales situaciones.

Algunos estados de la Unión Americana esclarecen algunas situaciones específicasque estÆn protegidas o cubiertas por el estatuto. Por ejemplo, tres estados handefinido la escena de una emergencia. Las definiciones de Washington y Minnesotaexcluyen los hospitales y los consultorios de los mØdicos, pero la norma paramØdicos de California seæala que la escena de una emergencia incluye tambiØn lassalas de urgencia de un hospital, pero sólo cuando se ha proclamado un "desastremØdico" por parte de autoridades locales o estatales y estÆ vigente aœn. Onceestados (Florida, Kentucky, Maine, Nevada, Kansas, New York, Ohio, Rhode Island,Washington, Lousiana y Nevada) excluyen específicamente a hospitales, clínicas yconsultorios mØdicos del rango de inmunidad, en tanto que estados como Alaska yTexas, incluyen específicamente a los hospitales, pero excluyen las clínicas ylos consultorios mØdicos. Siete estados no han impuesto restricciones respecto delos sitios en que es vÆlida la inmunidad. 22

FIGURA 15 - 2 Dispensa proporcionada por los Estatutos del buen samaritano

El lenguaje estatutario, al parecer, concede mayor importancia a la exclusión quea la inclusión, y por ello puede deducirse que en otras jurisdicciones, como lasde los estados de Alabama e Illinois, tambiØn se excluye al hospital. Muchosestados definen simplemente el sitio como la escena de emergencia, o combinan

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esta frase con otro tØrmino mÆs especifico. Por ejemplo, el estatuto deCalifornia define a la emergencia dentro de un hospital, como "una situación queocurra o no en la sala de urgencias, que necesita de servicios inmediatos paraaliviar dolor intenso o diagnóstico y tratamiento inaplazable de situacionesmØdicas desfavorables, las cuales, de no ser diagnosticadas y tratadas de manerarÆpida, podrían ocasionar incapacidad grave o muerte. 23 TambiØn define la escenade emergencia como "la sala de emergencia, aunque no limitada a ella en caso deun desastre mØdico". 14,23

Se ha dicho que la legislatura del Estado de Michigan fue la que instituyo lanorma del Buen Samaritano mÆs global e importante. En ella, se concede inmunidadcivil gracias a dos estatutos distintos aunque interrelacionados. Uno de ellos labrinda a enfermeras y mØdicos que responden voluntariamente a emergencia entØrminos generales, en tanto que la otra se ocupa específicamente de situacionesde emergencia en un hospital. Hay que seæalar que ambos estatutos concendenimportancia primaria a la cuestión del deber preexistente. 14,24

(1) En casos en que el deber hospitalario real de la persona no exigeuna respuesta a la situación de emergencia: mØdico, dentista,pediatra, tanto internos como residentes, enfermera titulada,enfermera prÆctica, con licencia, terapeuta registrado, tØcnico delaboratorio clínico, inhaloterapØuta, enfermera anestesista tituladay certificada, tØcnico de rayos-X de personal y paramØdico que debuena fe respondan a una emergencia en una situación que tambiØn poneen peligro la vida dentro de un hospital o otra instalación deatención mØdica con la debida licencia, no serÆn culpables de daæosciviles como resultado de una acción u omisión en la prestación de laasistencia de emergencia, excepto un acto u omisión que constituyanegligencia innegable o conducta intencionada o acción perjudicialproterva.(2) La excepción de la culpabilidad de la subsección (1) no serÆvÆlida para el mØdico que sostenía ya una relación con su pacienteantes de que surgiera la emergencia, ni para la enfermera titulada enque tambiØn existió una relación con su enfermo antes de queacaeciera tal situación extrema.

Interpretación por la jurisprudnecia

Los estatutos relativos al Buen Samaritano no son tan claros y concisos; por ellola enfermera debe acudir a la jurisprudencia para que la interpretación de aquØldefina la aplicabilidad. La interpretación mencionada fue hecha por lostribunales californianos sobre la ley del Buen Samaritano en el estado en doscasos separados: los litigios de Colby vs Schwartz 21 y McKenna vs Cedars ofLebanon Hospital. 25 En el primer caso, se discutió si el estatuto del BuenSamaritano en California podía aplicarse a una sala de urgencias de un hospital,en tanto que en el segundo se consideró si podía definirse a los hospitales como"escena de la emergencia" con fines de inmunidad civil. 14

En el caso de Colby, dos mØdicos de la sala de urgencias, como parte de sustareas normales en dicha sala, operaron a un paciente que habla sido herido en unaccidente automovilístico. Cuando mÆs tarde fueron demandados por negligencia,los mØdicos adujeron inmunidad, bajo el estatuto del Buen Samaritano. El tribunalrechazó su argumento y sostuvo que, como miembros del personal mØdico deemergencias, tenían el deber de atender a todos los posibles pacientes quesolicitaran tal servicio. En consecuencia, no era aplicable la sección 2144. Eltribunal seæaló que dicha sección "se dirigía a mØdicos que por casualidad o enforma irregular acuden o son llamados a prestar atención de emergencia" 21.

El tribunal tambiØn mostró su preocupación porque, en situaciones en que existepreviamente el deber antes de las circunstancias de urgencia, el concederinmunidad haría que las víctimas de negligencia no dispusieran de medios legales,y de este modo disminuiría la calidad de la atención mØdica. 14

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El tribunal de Colby creó una dicotomía de deberes: los que son cubiertos por"casualidad y en forma irregular"; y los que son parte de la prÆctica normal deun mØdico. La ley del Buen Samaritano es vÆlida en el primer caso, no así en elsegundo. 14

El litigio manifestado por Colby es vÆlido en la situación que priva en undepartamento de emergencias, pero la dicotomía de deberes que seæala el tribunalpuede ser extrapolado fÆcilmente a la situación de un desastre, por lo que cabríadecir que la enfermera que presta auxilio en el curso normal de sus labores ypractica no goza de inmunidad bajo la ley del Buen Samaritano.

En el caso de Mckenna, que era un mØdico en el pabellón del hospital en que porlo comœn no trabajaba, respondió a una alerta de emergencia, y acudió al cuartode un paciente que sufría convulsiones. El mØdico reaccionó y trató lasconvulsiones, pero el individuo sufrió paro cardiaco y falleció once díasdespuØs. Se inició un juicio por negligencia contra McKenna. En las sesiones, lainstrucción del jurado fue que "ningœn mØdico no titulado que de buena fe prestaatención de emergencia en la escena misma de los hechos, es culpable de daæosciviles como resultado de cualquiera de sus actos u omisiones al desempeæar talactividad". 25 A semejanza del tribunal en el caso de Colby, el que estableciójurisprudencia en el caso de McKenna se orientó a la relación preexistente. Eltribunal seæaló que es una medida en que no se podía demostrar un debe previo; elmØdico prestó auxilio que "en realidad era voluntario" 25; la aplicación de la leydel Buen Samaritano sería, pues, congruente con la finalidad legislativa.

El tribunal en el caso McKenna fue todavía mÆs lejos, y afirmó que cuando notarauxilio a una persona en situación de urgencia, seæaló varias situaciones orelaciones que podían surgir dentro de un centro mØdico y que podrían generar undeber. El tribunal indicó que una persona podría tener un deber previo paraprestar auxilio en emergencia si fuera miembro del personal hospitalario, cuyotrabajo es precisamente auxiliar y responder a tales situaciones. 25

El tribunal en caso McKenna fue todavía mÆs lejos, y afirmó que cuando no existepreviamente a la emergencia una relación medico-paciente, la inmunidad brindadapor la ley del Buen Samaritano debe ser vÆlida, independientemente del sitio enque ocurra la emergencia. 25 El sitio del hecho es importante porque, comomencionamos, es uno de los requisitos normativos de todos los estatutos del BuenSamaritano. Es necesario definir lo que constituye la escena de una emergenciapara solicitar la inmunidad civil que seæala la ley mencionada.

Con arreglo al requisito del "sitio en que ocurre la emergencia" las enfermerasen caso de desastre necesitan saber si una catÆstrofe cumpliría con los criteriospara gozar ellas de inmunidad. Una vez mÆs, pueden imaginarse situaciones quecumplirían con los criterios mencionados. Por ejemplo, un volcÆn hace erupción;la enfermera acude inmediatamente a la escena de los hechos y comienza a prestarayuda. En este caso, estaría inmune a toda demanda. Sin embargo, en otrasituación ligeramente diferente, quizÆ no se aceptaría que tal sitio es el de unaemergencia. Consideremos la misma erupción volcÆnica; aquí, las víctimas sonllevadas a un refugio en el cual la enfermera, cuyo trabajo es brindar atenciónen desastre, presta ayuda como parte del personal de auxilio. En este caso, quizÆno disfrutaría de inmunidad porque existe un deber preexistente.

Las leyes del Buen Samaritano no impiden que las enfermeras especializadas enatención de desastres sean demandadas; sin embargo, brinda inmunidad civil portal acción en caso de que la enfermera cumpla con los requisitos de losestatutos. Cada estado de la Unión Americana tiene su propia ley de este tipo, yalgunos de ellos tienen jurisprudencia que interpretan el lenguaje estatutario;por ambas razones, conviene revisar con alguna frecuencia todas las publicacioneslegales de la localidad respecto a la aplicabilidad.

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Conclusión

Pueden extraerse dos conclusiones, una aplicable a situaciones que planifican unarespuesta organizada al desastre, y otra a personas que intervienen en unarespuesta a una calamidad en forma totalmente circunstancial. En el primer caso,por la naturaleza misma de la actividad, existen previsión y consideracióncuidadosa de papeles y tareas institucionales individuales. Todo plan verosímilasegura entrenamiento y tareas apropiadas para las funciones que se pretendeejecutar durante un desastre real. Excepto unos cuantos estados norteamericanos,que conceden específicamente algunos tipos de inmunidad durante calamidadesdeclaradas, difícilmente los estatutos del Buen Samaritano que protegen amiembros individuales de un grupo de respuesta a desastres, y ello se debe a quela existencia del plan puede utilizarse para deducir la existencia previa de undeber, y tambiØn para deducir que el desastre era algo previsto. Incluso si no secumplen todas las condiciones, los estatutos del Buen Samaritano son aplicables aindividuos y no a instituciones. Conviene observar que la responsabilidad oculpabilidad institucional es un aspecto separado que no exponemos en estecapitulo; ello implica que los individuos que responden en forma preplaneada yorganizada a una catÆstrofe, esten sujetos a las normas legales que son vÆlidasdurante situaciones catastróficas. Como seæalamos, la ley exige œnicamente quelos actos sean semejantes a los de "personas responsables" en circunstanciassimilares, es decir, situaciones de desastre en este caso. Es posible que seincorporen en los planes para casos de desastre (y conviene hacerlo)consideraciones legales mas exactas, mediante la asesoría de directivos que seocupan de problemas de riesgo hospitalario, abogados, consejeros y abogadosespecializados en organizaciones de auxilio en desastres, como los de Cruz Roja yDefensa Civil. La ley varia extraordinariamente de un estado a otro y de un paísa otro, y muestra modificaciones constantes.

En el caso de una enfermera particular que, obligada por las circunstancias,participa en el auxilio en un desastre, es mÆs clara la protección que le brindaen forma estatutaria la ley del Buen Samaritano. Por definición, ella noconstituiría, un miembro especialmente entrenado de algœn grupo de respuesta acalamidades como algo planeado con anterioridad, sino mÆs bien es una voluntariaque participa en una situación de emergencia o desastre por la necesidad. Elmomento mÆs interesante de esta situación es saber si el estatuto local del BuenSamaritano permite o no al hospital ser reconocido como sitio de emergenciaComparativamente, son pocos los estados que reconocen a un hospital con talescaracterísticas. Una vez mÆs, vale el reconocimiento por parte de la leyconsuetudinaria hacia circunstancias especiales en un caso de desastre.

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ApØndice A: Manejo de materiales peligrosos en undesastre

Nota: Incluimos esta sección por considerarla de interØs general, aunquereconocemos que se trata de instituciones estadounidenses. Conviene que el lectoro el hospital interesado acuda a las organizaciones que funcionan en la localidady que se encargan de estas tareas, ante la posibilidad de que en cada paíslatinoamericano existan oficinas con rubros y funciones de esta clase.

Instituciones ocupadas de calificar las características peligrosas de materialesde este tipo.

CHEMTREC-Telephone (800) 424-9300Chemical Industry (shippers, manufacturer, etc.)Rail transportation inductryBureau of Explosivos-Telephone (202) 243-4048National Response Center-Telephone (800) 424-8802Emergency action guides.

Guías de acciones comunes en emergencias:

1. Manejo de urgencia de material peligroso en transporte desuperficie (terrestre)-Materiales peligrosos guía de respuesta aemergencias.

Disponible de:

Bureau of ExplosivesAssociation of American Railroads1920"L" Street, NWWashington, DC 20036

2. Guía de protección contra incendios de materiales peligrosos...

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Disponible de:

Contents-Flashpoint Index of Trade Name LiquidsNFPA 325M-Fire Hazard Properties of Flammable Liquids, Gases andSolids.NFPS 491M-Manual of Hazardous Chemical Reactions.NFPA 704-Recommended System for the Identification of the Fire Hazardof Materials

Materiales 3. peligros-guía de respuesta en emergencias.

Disponible en:

Department of TransportationOffice of Hazardous Materials Operations2100 Second street, SWWashington, DC 20590

4. Datos en torno a sustancias químicas peligrosas (U.S. Coast Guard CHHRISSystem)

Disponible en:

Superintendent of DocumentsUS Government Printing OfficeWashington, DC 20402Order Number: 050-012-00147-2

5. Stutz DR, Ricks RC, Olsen MF: Hazardous Materials Injuries, a Handbook forPreospital Care. Greenblet, Md. Bradford communications Corp. 1982.

6. Oficinas regionales de desechos sólidos de la agencia de protección ambiental.Disponible de la oficina regional EPA.

Región 1Solid Waste ProgramJohn F. Kennedy BuildingBoston, MA 02203617-22-5775

Región 2Solid Waste Section345 Courtland Street, NEAtlanta, GA 30308404-881-3016

Región 3Solid Waste Section26 Federal PlazaNueva York, NY 1007212-264-0503/4/5

Región 3Solid Waste Program6th and Walnut StreetsPhiladelphia, PA 19106215-597-0980

Región 7Waste ManagementSection324 East 1 1th Street

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Kansas City, MO 64108816-374-3307

Región 8Solid Waste Section1860 Lincoln StreetDenver, CO 80203303-837-2221

Región 5Solid Waste Program230 South Dearborn StreetChicago, IL 60604312-353-2197

Región 6Solid Waste Section1201 Elm StreetFirst International BuildingDallas, TX 75270214-767-2645

Región 9Solid Waste Program215 Fremont StreetSan Francisco, CA 94105415-556-4606

Región 10Solid Waste Program1200 6th AvenueSeattle, WA 98101206-442- 1260

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