INCIDENTE MÚLTIPLES VÍCTIMAS

Aura Laso

GUIÓN

❑ Definición y justificación del protocolo de IMV❑ Niveles de clasificación de IMV❑ Organización inicial en el lugar❑ Sectorización del área de crisis❑ Organigrama y operativa❑ Triaje - Start

-Meta❑ Fases de asistencia en un IMV❑ Lesiones más frecuentes -paciente politraumático -onda expansiva -paciente quemado -paciente con hipotermia -sd. Aplastamiento❑ Resumen❑ Caso clínicos❑ Conclusiones

DEFINICIÓN

Es aquel suceso en que, por el número elevado de víctimas y la naturaleza de sus lesiones, haga que esté comprometida la capacidad de manejo inicial de los heridos; o bien, el número de recursos y personal de emergencias que pueda desplazarse en tiempo apropiado al lugar del incidente, sea insuficiente para manejar las víctimas.

JUSTIFICACIÓN PROTOCOLO IMV

A lo largo del s.XXI se han producido en todo el mundo diferentes incidentes que ponen a prueba la respuesta de los cuerpos de emergencia: atentados de Nueva York (2001), Madrid (2004), Londres (2005), etc. También accidentes de trenes o aéreos como Germanwings (2015), accidentes tecnológicos como Chernobyl (1986), Toulouse (2001), etc. Y no olvidar desastres naturales, por ejemplo huracán Mitch (1998), tsunami en Sumatra (2004)…

En todas estas situaciones se pone de manifiesto la necesidad de un buen triaje para la exitosa resolución del incidente.

El objetivo de establecer un protocolo ante un IMV es:

❖ Hacer énfasis en priorizar la realización de un TRIAJE reglado en aquellos primeros momentos en donde reina el caos.

❖ En la fase inicial de un IMV, no centrarse en realizar tareas sanitarias, sino más bien organizativas.

NIVELES DE CLASIFICACIÓN IMV

NIVEL I

• Incidente de 6 victimas graves o 10 de cualquier categoría.• O bien, cualquier situación de riesgo colectivo que determine el jefe de la guardia.• Actuaciones: - aviso a la coordinación territorial

- aviso al director de Central de Coordinación - prealerta a Centros Atención Primaria (CAP) y/o hospitales de

referencia - prealerta al grupo de psicólogos - requerimiento de recursos asistenciales propios de zona (2 USVA

o USVAE + 4 USVB + 1 VIR) -cambio de canal de radiocomunicación.

NIVEL II

• Incidente con 10 víctimas graves o de 10-100 de cualquier categoría.• Cualquier situación de riesgo colectivo que determine el jefe de la guardia• Actuaciones - aviso al coordinador territorial

- aviso al director de Central de Coordinación - prealerta al director de Servicios Especiales - prealerta a hospitales de referencia - creación de mesa de IMV (gestor de demanda, gestor de

recursos, auxiliares de coordinación, coordinador técnico, personal interhospitalarios…)

- requerimiento de recursos de zonas contiguas (4 USVA o USVAE, 6 USVB + 1 VIR).

- activación de un canal de radiocomunicación con los mandos - activación de un canal de radiocomunicación para filiación de victimas

NIVEL III-IV

• Incidente con 100 victimas graves o 100-500 de cualquier categoría• Cualquier situación de riesgo colectivo que determine el jefe de la guardia• Actuaciones - mismas que previamente

- se gestionará el estado de camas de UCI de todo el territorio - requerimiento de recursos propios y de lotes externos de fuera

de territorio (10 USVA o USVAE + 20 USVB + 1 VIR).

Es necesario que el responsable del IMV se comunique con centro de coordinación de manera continuada para ir actualizando la situación de:

-número de víctimas-creación del Área Sanitaria (AS), estado general de incidente, recursos necesarios,

etc.

Una situación de emergencia es dinámica, por lo que la información entre personal in situ y central de coordinación es primordial para la buena resolución del incidente.

ORGANIZACIÓN Y APLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Centro de coordinación recibe alarma, o bien por llamada al 112 o por cualquier otro medioActivación de unidades requeridas en función de la información recibidaPrimera unidad que llega valora la activación del protocolo de IMVInformación que hay que transmitir a la central

- ¿qué ha pasado?- ¿dónde ha pasado?- ¿quién está afectado? ¿número aproximado?- ¿Cómo ha pasado? (valorar riesgo químico, atentado…)- prever unidades necesarias- prever otros cuerpos de emergencia

Con esta información, el jefe de la guardia activará nivel de IMV (I-IV) y activará los recursos necesarios.

ORGANIZACIÓN INICIAL EN EL LUGAR DEL IMV

¿por dónde empezamos?

• Primera unidad que llega al lugar recopila máxima información posible• Deja ambulancia en zona estratégica, deja material de movilización e inmovilización y de

soporte vital en zona segura• Una vez asegurado el PAS, valora globalmente escenario y lo comunica a Central de

Coordinación• Buscará al máximo responsable del grupo de intervención y coordinarán el lugar donde

ubicar el Área Sanitaria (AS).

• A la espera de más recursos, iniciará el Triaje Básico (TB) el primer miembro de la unidad; y el segundo, junto con el responsable del grupo de orden, establecerá el parking de ambulancias.

• La primera USVA/E asumirá el liderazgo sanitario. Sus tareas son de organización y gestión. El éxito del IMV radica en la organización durante los primeros momentos.

• Una vez decidido el líder de la primera USVA/E (médico o DUE), reunirá a los asistenciales y repartirá roles.

Primeros roles

1. Triaje Básico (TB)2. Triaje avanzado (TA)3. Área sanitaria (AS) o Puesto Médico Avanzado (PMA)4. Noria ambulancias

Segundos roles (a medida que van llegando más unidades)

1. Responsable área verdes2. Responsable área amarillos3. Responsable área rojos4. Responsable punto evacuación

• Todo personal sanitario y material queda adscrito al AS (excepto los TES conductores que estarán en sus unidades)

• Cuando llegue el VIR, asumirá tareas en el Puesto Mando Avanzado a la espera de la llegada el mando operativo

• El medico asume el rol de mando y el TES de enlace• Una vez llega mando operativo, el equipo VIR se personificará en el AS a la espera de

órdenes del líder

SECTORIZACIÓN DEL ÁREA DE CRISIS

ZONA CALIENTE O ÁREA DE RESCATE

Zona donde la agresión y destrucción es máxima. Pueden haber riesgos evolutivos.

Es el área donde están las víctimas y donde trabajarán los servicios de rescate y salvamento.

Funciones en la zona: evitar progresión del daño mediante buen control del siniestro

buscar supervivientes y rescatar atrapados

conducir a las víctimas al AS

Los equipos de rescate pueden realizar maniobras salvadoras si las víctimas lo precisan (apertura de VA y control de hemorragias).

ZONA TEMPLADA O ÁREA DE SOCORRO

Situada en el límite externo de la zona caliente.

Libre de peligros reales y/o potenciales.

Zona donde se desplegarán los equipos sanitarios y se establecerá el AS.

Hay que tener en cuenta en montarlo en una zona lo más llana posible.

Asegurar una buena vía de acceso de las víctimas, así como las vías de evacuación con la noria de ambulancias.

Funciones en la zona: recibir víctimas

realizar clasificación de éstas

cumplimentar tarjetas de triaje

instaurar medidas terapéuticas necesarias

organizar evacuación de las víctimas

ZONA FRÍA O ÁREA BASE

Espacio limítrofe al área de socorro.

Se ubican los equipos de mando y coordinación.

Se encuentran los equipos de personal para relevar cuando sea necesario.

Habilitadas áreas de descanso.

Ubicación de equipos específicos (riesgo NBQ, rescate de altura…)

Es la zona donde se ubican en general todos aquellos recursos que sean necesarios para el control del incidente y que puedan ser empleados a demanda.

ORGANIGRAMA Y ORGANIZACIÓN OPERATIVA EN EL LUGAR DEL IMV

Mando territorial

Representante sanitario en PMA

Triaje Básico

Líder del Área Sanitaria

Triaje Avanzado de Estabilización

VERDES ROJOS AMARILLOS

Triaje Avanzado de Evacuación

Noria Ambulancias

enlace

MANDO TERRITORIAL

▪ Máximo responsable de la asistencia sanitaria dentro de todo el IMV▪ Propone recursos y despliegue de la estructura sanitaria para la resolución de la emergencia▪ Integrante del gabinete de crisis

Funciones

▪ Asesora a la autoridad sobre cuestiones sanitarias▪ Planifica la asistencia▪ Único que puede informar sobre numero de víctimas▪ Solicita los recursos necesarios en función de las necesidades del IMV

REPRESENTANTE SANITARIO EN EL PUESTO DE MANDO AVANZADO

▪ Desde el Puesto de Mando Avanzado, es el responsable de garantizar asistencia y evacuación de todos los afectados del AS.

▪ No puede abandonar su lugar (siempre tiene que haber una figura en el PMA)

Funciones

▪ Proporciona medios para cubrir necesidades en el AS▪ Asigna un único enlace (TES) entre PMA y AS para mantener comunicaciones▪ Responsable de mantener informado al Mando Territorial▪ Responsable de recopilar toda la información del AS.▪ Garantiza buen funcionamiento del AS

ENLACE (TES)

▪ Responsable de las comunicaciones entre AS y Puesto Mando Avanzado

Funciones

▪ Realiza todas aquellas actividades que le asigne el mando territorial▪ Establece comunicaciones periódicas con el líder del AS▪ Recopila la información del AS y la transmite a centro coordinador para pasar filiaciones

(mediante canal único de radiocomunicación)▪ Traslada necesidades generadas dentro del AS al representante sanitario en el PMA▪ Se traslada al AS, donde se pondrá en contacto con los responsables de las diferentes

zonas asistenciales▪ Transfiere datos a Centro coordinador (hora entrada paciente, numero de tarjeta, identidad,

categorización)

TRIAJE BÁSICO

▪ Se realiza en la puerta del AS (si no se ha realizado previamente)▪ Regula el flujo de entrada al AS▪ Lo realiza la persona designada por el líder del AS. Esta tarea puede ser designada al grupo de

orden, hasta la llegada de más recursos sanitarios▪ Asegurar que todas las víctimas que entran al AS están triadas▪ Informar al enlace del mano territorial el numero de implicados que entran dentro del AS

Funciones

▪ No se realiza asistencia sanitaria▪ Se realizan maniobras salvadoras ( si se precisa)▪ Se detectan lesiones con Riesgo Inminente de Muerte (RIM)▪ Colocación de pulseras de colores

ORGANIZACIÓN DEL ÁREA SANITARIA

▪ Estructura organizada próxima a la zona de la catástrofe.▪ Se reúne todo el material médico y humado necesario para hacer la primera asistencia

cualificada a las víctimas.▪ El objetivo es, mediante aplicación de la metodología SVAT, tratar de estabilizar a las víctimas y

ponerlas en las mejores condiciones para la evacuación.▪ Lugar donde se clasifican las víctimas según el color y se agrupan.▪ Todo paciente que entra en el AS debe ser anotado en la hoja de filiación con el número de

tarjeta de triaje.▪ Una vez salen del AS, pasan a la noria de ambulancias para realizar la evacuación de forma

reglada.

PUERTA ÁREA SANITARIA

▪ Se encarga o bien Grupo de Orden (a falta de personal sanitario) o bien un TES designado por el líder del AS

Funciones

▪ Encargado de regular el flujo de víctimas que entran al AS▪ Asegurar de que todo el que entra, lleva pulsera de triaje START▪ Asegurar que cada víctima es derivada a la zona correspondiente según su color▪ Contabilizar todas las víctimas que entran al AS

LÍDER ÁREA SANITARIA

▪ Es el personal sanitario más capacitado de entre los presentes en el lugar, independientemente de su categoría profesional (médico o DUE)

▪ Organizar el despliegue de las estructuras que incumben al AS▪ Probablemente el que ha asumido este rol deba asumir otras funciones asistenciales en la zona

de rojos a la espera de la llegada de más recursos▪ En cuanto sea posible, esta figura tiene que quedar liberada de todas las funciones que no sean

estrictamente las de liderar.▪ Suele ser, en un primer momento, una gestión muy complicada▪ Debe asignar un TES de refuerzo que irá acompañándolo y será el responsable de las

comunicaciones▪ Se colocara en un punto estratégico dentro del AS para conseguir visión global de la zona

Funciones

▪ Da órdenes, no asistencia▪ Ordena la asistencia médica urgente▪ Ordena la clasificación▪ Organiza el punto de evacuación de los pacientes▪ Solicita recursos necesarios▪ Resuelve problemas inmediatos▪ Reúne todos los asistentes en el lugar, reparte roles y define AS con puerta de entrada y salida

(unidireccional)▪ Asignará un responsable en la puerta de entrada del AS▪ Asignará un médico/DUE responsable del triaje de estabilización en la puerta de entrada de las

victimas rojas▪ Asignará un responsable de la zona de amarillos▪ Asignará un responsable de la zona de verdes▪ Asignará un médico/DUE responsable del Punto de Evacuación y un TES que apoye sus tareas

▪ Adecúa el nivel de asistencia de cada zona en función de los recursos disponibles▪ Proporciona asistenciales en la zona caliente siempre que el Grupo de Intervención lo

requiera y la zona sea segura▪ Asegurar que las victimas rojas no se quedan sin asistencia▪ Comunicación, mediante el TES, con el representante del PMA de la situación dentro del AS▪ Comunicar el inicio de la noria de ambulancias▪ Controlar la recogida de datos generada en el AS durante la emergencia▪ Cuadrar el numero de victimas que han entrado en el AS y las evacuadas

TRIAJE DE ESTABILIZACIÓN

▪ Lo realiza médico o DUE designado por el líder del AS▪ Situado justo en la puerta de entrada de la zona de atención de las víctimas rojas

Funciones

▪ Uso de la metodología de triaje META (Triaje Avanzado)▪ Coloca tarjetas META a las víctimas triadas ▪ Responsable de realizar dicho triaje, otorgando el orden de prioridad en la atención sanitaria

y detectando las lesiones con RIM▪ Valora la prioridad quirúrgica▪ Informa al líder del AS de todo lo que le requiera

Zona rojos

▪ El responsable es personal facultativo o de enfermería designado por el líder del AS▪ Responsable del buen funcionamiento dentro de la zona asistencial▪ Responsable de rellenar hoja de filiación de las victimas▪ Garantizar asistencia sanitaria a todos▪ Informar al enlace del representante en el PMA la situación dentro de la zona▪ Solicitar al responsable del punto de evacuación recursos para llevar a cabo la evacuación de las

víctimas▪ Traspasar la hoja d filiación al responsable del punto de evacuación una vez se inicie el traslado

de pacientes

Zona amarillos

▪ Designado por líder del AS▪ Responsable del buen funcionamiento de la zona asistencial▪ Responsable de completar hoja de filiación de pacientes▪ En un primer momento y dependiendo de los recursos disponibles, un TES puedan asumir

este rol▪ Tendrá que comunicar a líder del AS las necesidades de las víctimas en este área▪ El líder determinará el nivel de asistencia sanitaria, designando DUE para la realización de

técnicas mas concretas (si hay suficiente personal)▪ Recordar que pacientes catalogados como amarillos permiten una asistencia sanitaria no

emergente▪ Garantizar asistencia sanitaria▪ Informar enlace del representante en el PMA la situación dentro de la zona▪ Solicitar al responsable del punto de evacuación los recursos necesarios▪ Traspasar la hoja de filiación una vez se inicie la evacuación de los pacientes

Zona verdes

▪ Designado por líder del AS▪ Responsable del buen funcionamiento dentro de la zona asistencial▪ En un primer momento, y a falta de recursos, esta zona estará custodiada por el grupo de

orden (en cuanto sea posible pasara la función a un TES)▪ Todo implicado en un IMV tiene que pasar por el AS para valoración▪ Garantizar asistencia sanitaria▪ Separar pacientes leves de graves▪ Traspasar pacientes ilesos al grupo de orden sin filiarlos▪ Rellenar, con el resto de víctimas de esta categoría la hoja de filiación▪ Informar al enlace del representante del PMA la situación▪ Informar al responsable del punto de evacuación los recursos necesarios para evacuar a los

pacientes ya estabilizados▪ Traspasar la hoja de filiación una vez se inicie el traslado de las víctimas

Zona grises

▪ Aquellas víctimas que por el tipo de lesión precisan curas paliativas▪ Se ubicarán en la área de rojos pero bien diferenciados▪ Se dará asistencia cuando resto de víctimas del AS hayan estado atendidas.▪ Último grupo en ser evacuados

Zona negros

▪ Son responsabilidad del grupo de orden▪ Se puede habilitar zona dentro del AS

TRIAJE DE EVACUACIÓN PACIENTES

▪ Designado por líder del AS▪ Responsable de organizar la evacuación de todas las víctimas del AS, estableciendo prioridades

de traslado y tipo de unidad necesaria▪ Regula el flujo de ambulancias juntamente con TES responsable de la noria de evacuación.▪ Realiza triaje de evacuación por orden de prioridad▪ Decide qué personal asistencial necesita cada unidad▪ Recoge la hoja d filiación de las diferentes zonas asistenciales y rellena la parte que le toca▪ Comunicación con Centro de Coordinación ▪ Garantizar el retorno de las ambulancias y su personal al AS una vez finalizada la transferencia

del paciente en el destino pactado▪ Una vez finalizadas todas las evacuaciones, transferir toda la información al líder del AS

NORIA DE EVACUACIÓN

1. Primera noria de evacuación

▪ Consiste en el traslado de víctimas desde la zona caliente hasta el AS.▪ Efectuada por personal de rescate, voluntarios y puntualmente personal sanitario.▪ Se realiza normalmente mediante arrastre, camillas o métodos de fortuna.▪ Se realizan maniobras muy básicas.▪ Esta noria termina con la clasificación de las víctimas, y las dirige según gravedad a las diferentes

áreas señalizadas por colores.

2. Noria de ambulancias

▪ Se efectúa el traslado de pacientes desde el AS hasta su destino (hospitales, ambulatorios…)

▪ Se emplean medios de evacuación terrestres o aéreos en función de : la gravedad, si son afectaciones tiempo dependientes, si se precisa quirófano urgente, distancia al centro sanitario…

▪ Debe ser una zona de fácil acceso, cercana al AS y adecuadamente señalizada▪ Imprescindible que sea unidireccional▪ En la evacuación mediante helicóptero, hay que tener en cuenta que se disponga de una

superficie cuadrada de al menos 30m de lado, libre de obstáculos aproximadamente en 50m y superficies lo más limpias posibles

▪ El responsable de la noria de ambulancias es un TES designado por líder del AS

▪ Organiza el espacio físico, con buen acceso y bien señalizado donde se encontrarán las ambulancias para la evacuación

▪ Mantener trafico fluido de entrada y salida, unidireccional▪ Solicitar recursos de evacuación consensuando con líder▪ Asegurarse que una vez se ordena el inicio de la noria, los TES conductores

están en sus unidades con el motor encendido▪ Establece el control del transporte aéreo si fuera necesario▪ Realiza comunicaciones que se derivan del punto de evacuación de

pacientes

HOJA DE FILIACION

Hoja diseñada para ser rellenada tanto por los responsables de cada zona asistencial del AS como por el responsable del punto de evacuación de pacientesLas víctimas negras no se filian ( función del grupo de orden)Existirán tantas hojas de filiación como zonas asistenciales se hayan definido dentro del AS (zona rojos, amarillos, verdes)Los responsables de las zonas asistenciales cumplimentaran la primera parte: hora entrada, etiqueta de triaje (asociado a un número), filiación paciente, sexo, edad y orientación diagnósticaEl responsable del punto de evacuación cumplimentará la segunda parte: prioridad de evacuación (aplicando triaje evacuación META), unidad asistencial (USVA, USVI, USB), propondrá destino hospitalario, hora de salida

TRIAJE

• Es la toma de decisiones basada en una información incompleta, ejecutada en un medio hostil y bajo presión emocional.

• Se realiza ante un numero indeterminado de lesionados de carácter pluripatológico y con medios limitados.

¿POR QUÉ HACER TRIAJE?

✔ Reduce mortalidad✔ Reduce morbilidad✔ Optimiza pronóstico del paciente

Requisitos

✔ Objetivo✔ Sencillo✔ Fácil de aprender✔ Fácil de recordar

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRIAJE

1. Es rápido: se emplea menos de 1min por víctima2. Es completo: se evalúa a todo el conjunto de las víctimas3. Intenta salvar el mayor número de vidas con las menores secuelas posibles4. Las tres principales causas de muerte: asfixia, hemorragia y shock5. La clasificación de las víctimas llevan implícitas las 3 E’s: Etiquetar el diagnóstico, Estabilizar y

Evacuar6. No se debe: evacuar víctimas sin ser tratadas en el AS

retener a una víctima tratada y estabilizada volver al AS una vez abandonado evacuar a centros inapropiados (evaluar centros útiles) evacuar sin estabilizar y que fallezcan por el camino

OBJETIVOS DEL TRIAJE✔ Jerarquizar las actuaciones y el tratamiento✔ Formar grupos homogéneos por colores que determinan la prioridad de asistencia✔ Regular flujos de entrada y salida del AS

PUNTOS DONDE SE REALIZA EL TRIAJE✔ Área caliente (método START)✔ Área sanitaria (método META)✔ Área de evacuación (método META)✔ Hospitales

TIPS BÁSICOS✔ Preservación de la vida > miembro✔ Preservación de la función > estética

TIPOS DE TRIAJE

1. START (TB) estabilización

2. META (TA)

evacuación

METODO START

• Método usado para separar las víctimas que precisan atención inmediata del resto

• Clasificación por colores que determinan la prioridad de asistencia• Aplica maniobras salvadoras a las victimas en situación potencial de muerte (no

se realiza asistencia)• Método sencillo y rápido (menos de un minuto para la valoración de cada

víctima)• Se realiza en la zona caliente o bien en la puerta de entrada del AS• Uso de pulseras de colores para la clasificación• Pensado para que lo realicen los primeros actuantes• El primer paso es conducir a una zona segura (custodiada por el grupo de

orden), todos aquellos implicados que puedan caminar

• Simple Triage And Rapid Treatment

¿QUÉ VALORA EL METODO START?

1. ¿La ventilación es adecuada? Valora apertura de VA y FR2. ¿la perfusión es adecuada? Valora pulso/relleno capilar y control de hemorragias3. ¿está afectado el SNC? Valora si obedece ordenes sencillas

Todos los pacientes que en estos 3 niveles de valoración no hayan sido etiquetados como rojos o negros, serán, en primera instancia, catalogados como amarillos y serán reagrupados en un mismo grupo.

¿QUÉ TRATAMIENTOS APLICA EL METODO START?

1. Apertura de la Vía Aérea2. Control hemorragias externas

COLORES EN EL TRIAJE START

ROJORepresenta la prioridad inmediata para la asistencia y traslado. Víctimas muy graves y/o hemodinámicamente inestables que precisan atención inmediata.

Se contempla la Prioridad Quirúrgica, que son víctimas que no se benefician de una asistencia extrahospitalaria y requieren evacuación prioritaria a un hospital. Se les soluciona problemas que comprometan A y B y directamente son conducidos al punto de evacuación (se priorizará su evacuación antes que su asistencia)

Ejemplos: alteraciones en la A (vía aérea), en la B (respiración anormal), en la C (circulación comprometida), D (alteraciones neurológicas): PCR presenciada y reversible, obstrucción vía aérea, lesiones penetrantes en el tórax, neumotórax a tensión, shock hipovolémico severo, politraumático inestable, quemaduras en más del 20% de superficie corporal…

AMARILLO

Presentan en un primer momento una gravedad moderada.Hemodinámicamente estables.Se puede demorar hasta 1 hora la asistencia.

Ejemplos: A,B y C están controladas. Hay alteraciones traumáticas y/o neurológicas : Fx huesos con compromiso vascular, heridas torácicas sin asfixia, lesiones tratadas con torniquete inicialmente, TCE…

VERDE

Toda persona que pueda caminar.Inicialmente se considerarán leves y pueden esperar hasta 6 horas para realizar asistencia.

Ejemplo: luxaciones, Fx huesos cortos, heridas menores...

NEGROS

Pacientes sin signos de vida.

Ejemplo: PCR no presenciada, TCE con salida de masa encefálica

*GRISES

Víctimas con signos de vida, pero que presentan lesiones incompatibles con ella.Necesitan cuidados paliativos.Se les otorga este color para diferenciarlos de los negros.

TRIAJE META

Triaje avanzado basado en la valoración del ABCDE aplicando la metodología del SVAT (soporte vital avanzado en trauma).

CARACTERISTICAS

Realizado por personal sanitario (enfermería y/o medicina) y respaldados por TES siempre que sea posibleUso metodología más compleja (Escala Coma Glasgow, Revised Trauma Score, etc.)Se tarda más de 1 minuto en su realizaciónSe realiza dentro del AS y a la salida (antes de la evacuación)Uso de tarjetas de coloresEstablece prioridades tanto de estabilización como de evacuación de las víctimasEstablece prioridades dentro de pacientes del mismo color, valorando su estado hemodinámico y constantes vitales

TRIAJE META DE ESTABILIZACIÓN

Se realiza en la entrada del ASTiene como objetivo detectar a las víctimas que tienen que ser atendidas en primer lugar en función de su gravedad y plazo terapéutico.

CLASIFICACION

• ROJO Q: valoración quirúrgica precoz. El objetivo es no demorar su asistencia (traumatismos penetrantes cabeza, cuello, tronco con hemorragia masiva, Fx pelvis abierta, sospecha de trauma cerrado de tronco con signos de shock…)

• ROJO DE 1º: compromiso actual/potencial de la vía aérea (A)• ROJO DE 2º: compromiso actual/potencial de la ventilación (B)• ROJO DE 3º: compromiso actual/potencial de la circulación (C)• AMARILLO DE 1º: compromiso aislado del estado neurológico (D)• AMARILLO DE 2º: precisa valoración hospitalaria a criterio médico• VERDE: lesiones leves

TRIAJE META DE EVACUACIÓN

Se realiza a la salida del ASSe aplica a todas las víctimas que ya han sido estabilizadas y están listas para su trasladoSirve para determinar la prioridad de evacuación así como el recurso y centro sanitario más idóneo.

ORDEN DE EVACUACIÓN

1. ROJO Q: pacientes que requieren de forma emergente un quirófano2. Rojos con lesiones graves* + inestabilidad hemodinámica + alguno de los siguientes

parámetros : TAS < 110, GCS mejor respuesta motora < 6, necesidad de aislar VA, lesión por explosión en lugar cerrado.

* fx o hundimiento de cráneo, volet costal, fx de 2 o más huesos largos, extremidades catastróficas, amputaciones, quemaduras graves.

3. Rojos con problemas de la VA no resueltos4. Rojos con problemas de la ventilación no resueltos5. Rojos con problemas de la circulación no resueltos (problemas hemodinámicos). 6. Rojos con problemas de VA, ventilación y hemodinamia resueltos pero a criterio del

facultativo precisan traslado en este orden7. Pacientes amarillos con problemas neurológicos 8. Pacientes amarillos que presenten lesiones de valoración hospitalaria9. Pacientes verdes que precisen valoración hospitalaria

10. Pacientes verdes que precisen valoración en otros centros sanitarios11. Pacientes grises que precisen curas paliativas

¿qué ambulancias se necesitan?

▪ USVA: pacientes que precisan o pueden precisar manejo de la vía aérea▪ USVAE: pacientes que precisan volumen, cierta medicación y monitorización▪ USVB: pacientes con resto de patologías estables

FASES DE ASISTENCIA EN UN IMV

Toda asistencia sigue un orden determinado

La organización en un IMV es fundamental

1. ALERTA

Los recursos se encuentran en espera, operativos y dotados de personal y material necesarios para la asistencia

2. ALARMA

Fase de recepción, análisis y tratamiento de la llamada para la posterior activación de recursos

3. APROXIMACION

Acceso al lugar del siniestro por el camino más rápido y seguro. Durante esta fase, en la medida de lo posible, se irá completando información para el resto de unidades

4. RECONOCIMIENTO DE LA ESCENA Y ZONIFICACIÓN

En primer lugar, se visualiza la magnitud del suceso, reconociendo la naturaleza del siniestro y los riesgos que conlleva.

En segundo lugar, se hará un recorrido perimetral a toda la superficie afectada. Se sectorizará la zona para evitar perder víctimas y/o acceso de espectadores

5. TRIAJE

Clasificar a todas las víctimas según su prioridad por colores

6. ASISTENCIA

Se realizan maniobras de SVB y SVA necesarias para garantizar la máxima supervivencia de los lesionados

7. ESTABILIZACIÓN

Son las medidas dirigidas a preparar al paciente para su posterior evacuación hasta un centro de traslado

8. TRANSPORTE Y EVACUACIÓN

Transportar en el medio adecuado con el personal cualificado al hospital más idóneo, manteniendo los cuidados de forma ordenada, registrando la salida de los recursos móviles junto con la filiación del paciente y hospital de destino

9. TRANSFERENCIA

Una vez en el hospital de destino, se transfiere al paciente informando de su estado y de los cuidados aplicados

10. REACTIVACIÓN

Se debe dejar la unidad operativa para una nueva posible reactivación

LESIONES MÁS FRECUENTES EN LOS IMV

La atención sanitaria en un IMV se rige por el principio de “salvar el mayor numero de vidas”.

Los máximos esfuerzos irán encaminados hacia aquellos pacientes que se beneficiarán de un tratamiento inmediato

LESIONES MÁS USUALES EN UN IMV

1. Atención al paciente politraumático (PPT)2. Atención al paciente quemado3. Síndrome del aplastamiento4. Lesiones por onda expansiva o “blast injury”5. Hipotermia

1. ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMÁTICO

VALORACIÓN PRIMARIA

A: apertura vía aérea y control del segmento cervicalCausas de obstrucción de la VA: caída de lengua, cuerpos extraños (dientes, alimentos), traumatismos maxilofaciales, quemaduras…

B: valoración de la ventilación y oxigenaciónCausas: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, volet costal, taponamiento cardiaco, rotura aorta…

C: valoración de la circulación y control de hemorragiaValorar: pulsos, relleno capilar, aspecto de la piel. Importante reposición de volumen si precisa y presión directa sobre punto sangrante

D: valoración del estado neurológico mediante: GCS, reactividad pupilar, focalidad neurológica (movilidad y sensibilidad en miembros) y signos de HTC

E: exposición de las lesiones: valoración en la totalidad del cuerpo en busca de lesiones, controlando la temperatura ambiental para evitar hipotermias

VALORACIÓN SECUNDARIA

Se inicia con la reevaluación del ABCDE inicial.

Historiar al paciente de la manera más completa posible (alergias, patologías previas, tratamiento domiciliario, interrogación de lo sucedido…).

Reconocimiento completo de cabeza a pies:• Cráneo: hundimientos, heridas penetrantes, crepitantes…• Cabeza y cuero cabelludo: scalp, contusiones…• Maxilofacial: lesiones penetrantes, hemorragias, deformidades…• Orejas: signo de Battle (hematoma retroauricular), otorragia…• Nariz: sangrado, presencia de LCR, deformidad…• Boca: hemorragias, perdida piezas dentarias…• Cuello: desviación traqueal, enfisema, edema, lesiones…• Tórax: asimetría ventilatoria, deformidades, trabajo respiratorio, lesiones, equimosis, enfisema

subcutáneo, tipo de auscultación…• Abdomen: signos de trauma interno o externo, laceraciones, dolor, valorar embarazo, abdomen en

tabla, dolor…• Pelvis: presencia de Fx, valorar hemorragia vaginal, recto, periné…• Musculoesquelético: valorar columna vertebral, extremidades en busca de deformidades, dolor,

pulsos…• Reevaluación neurológica completa: GCS, pupilas, función motora y sensitiva…

2. ATENCIÓN AL PACIENTE QUEMADO

TIPOS DE QUEMADURA

1. Según agente causal: térmicas (llamas, líquidos calientes, gases) eléctricas (electrocución)

químicas (ácidos y álcalis) radiaciones (accidentes nucleares, bombas)

2. Según profundidad: 1º grado (eritema) 2º grado (flictena)

3º grado (escara)

3. Según extensión: uso de la regla de Wallace (o regla de los 9)

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Según extensión - leve: 10% - grave: 10-30% - muy grave 30-50% (gran quemado)

Es un criterio de gravedad cuando las quemaduras afectan a manos, pies, cara y genitales.

TRATAMIENTO

• Detener el agente causante de la quemadura: separarlo y lavar• ABCDE• Monitorización completa• Analgesia (fentanilo, morfina, ketamina… si agitación, midazolam)• Hidratación• Control de diuresis• Vacuna antitetánica• Antibioticoterapia

En el ABCDE al paciente quemado, se valorará:

A: permeabilizar VA y control segmento cervical

B: O2 alto flujo 100% IOT si hay - insuficiencia respiratoria aguda

- inhalación de humos - quemaduras en cara y cuello

C: hidratación y control del shock *

D: valoración neurológica

E: exposición

* ¡Hay que prestar especial atención al tratamiento del shock hipovolémico!

Una quemadura produce una alteración en la capilaridad que se caracteriza por el incremento del paso de fluidos y proteínas des del compartimento vascular al intersticial.

Por lo tanto se genera una hipovolemia por pérdida de líquidos en el espacio intravascular.

Se establece una pauta de reposición de líquidos según la formula de Parkland (4ml/kg/%SCQ)

La reposición se realiza mediante cristaloides (500cc RL y SF)

TRATAMIENTO DE QUEMADURAS ELECTRICAS

❖ Aplicar PAS antes de tocar a la víctima❖ Separar a la víctima de la fuente causante❖ Cubrir de forma aséptica la zona de entrada y salida❖ Monitorización completa❖ Si PCR, frecuentemente es por FV❖ Fluidoterapia

3. SINDROME DE APLASTAMIENTO

También llamado “Rabdomiolisis Traumática”

Es un cuadro clínico que pueden presentar los pacientes liberados de grandes compresiones mecánicas en zonas de su cuerpo.

Se caracteriza por un compromiso circulatorio más edema en el área dañada que conlleva inestabilidad hemodinámica y shock.

Aparece en personas que han sido sepultados en derrumbes, terremotos, etc durante un largo periodo de tiempo

Aparece cuando transcurren más de 9h de la compresión.

▪ Alteración grave del estado general (palidez, taquicardia, taquipnea, agitación…)▪ Las extremidades presentan edemas duros y frialdad. Ausencia de pulsos.▪ Coluria (por liberación de mioglobina), posterior anuria e insuficiencia renal aguda▪ Deshidratación e hipovolemia▪ Finalmente Fallo Multiorgánico (FMO)

TRATAMIENTO

▪ ABCDE igual que en el paciente politraumatizado▪ Tratamiento precoz del shock para evitar la insuficiencia renal▪ Analgesia y sedación antes de realizar descompresión▪ Inmovilizar extremidades▪ Fasciotomía en caso de sd. Compartimental y únicamente cuando haya isquemia. Se

realizan incisiones longitudinales sobre el musculo afectado y se deja herida abierta cubierta con apósito estéril.

4. LESIONADOS POR ONDA EXPANSIVA O BLAST INJURY

Una explosión violenta causa un movimiento de gran masa de aire a gran velocidad (400-600 m/s) generando una onda expansiva que chocará y lesionará todo lo que encuentre.

Actualmente son los atentados terroristas con explosiones los que causan más heridos de estas características

TIPOS DE LESIONES

❖ Primarias: afecta a órganos que contienen aire (oído, pulmón, intestinos) sucede por cambios de presión por la onda

❖ Secundarias: penetrantes por el impacto de objetos lanzados sobre el cuerpo

❖ Terciarias: por desplazamiento de la víctima debido a la propia onda

LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES

1. Oído: lesión más frecuente. Estallido de membrana timpánica. Otalgia y otorragia.

2. Pulmón: primer signo clínico son las petequias en lengua e hipofaringe cuando existe lesión pulmonar. Se comporta como un EAP, pueden hacerse embolias gaseosas, neumotórax y rotura traqueal.

3. Tracto digestivo: hemorragias, perforaciones…

4. Locomotor: amputaciones traumáticas

5. Cardiovasculares: rotura aortica, contusión miocárdica…

6. Craneales: hematomas, contusiones, hemorragias… cursan con alteraciones del comportamiento, agitación, disminución de GCS…

TRATAMIENTO

▪ Ante todo, sospechar de un paciente aparentemente ileso pero con alteración neurológica

▪ Lavado de las lesiones externas▪ Traslado en DLI y EEII en ligero Trendelemburg por la frecuencia de las embolias

gaseosas▪ Mismo tratamiento que se le ofrece al paciente politraumático, recordando que pueden

presentar lesiones que no se objetivan inicialmente

5. ATENCIÓN AL PACIENTE CON HIPOTERMIA

Se considera hipotermia cuando la temperatura central corporal es inferior a 35ºC

CLÍNICA

• Leve (32-35ºC): vasoconstricción periférica (piel fría y pálida), temblores, taquicardia, HTA en primera respuesta (aun existe el sistema compensatorio activo) y posterior hTA y bradicardia.

• Moderada (30-32ºC): desaparece el temblor y se torna en rigidez muscular. Existe depresión del SNC, midriasis y pueden aparecer arritmias cardiacas.

• Grave (<30ºC): coma profundo, hTA severa y apneas

TRATAMIENTO

❖ Hipotermia leve: recalentamiento pasivo con mantas térmicas❖ Hipotermia moderada: recalentamiento activo con mantas calientes y agua caliente❖ Hipotermia grave: recalentamiento activo con SF caliente, IOT, SNG y SV con SF caliente.

Requiere traslado a UCI.

Todo paciente hay que monitorizarlo de manera completa (ECG, TA, pulsioximetria, capnografia, temperatura)

Según el axioma de Reuler “ ningún paciente está muerto hasta que no está caliente y muerto”.

RESUMEN

Los profesionales de enfermería de urgencias y emergencias tiene la responsabilidad de asumir un rol activo ante situaciones de IMV. Para ello, es necesario un nivel de conocimientos, preparación, planificación y capacitación adecuada.

Es de especial importancia usar la metodología del Triaje.

Toda asistencia sigue un orden determinado. En un IMV la organización es fundamental, por lo que se debe seguir una estructura táctica en la intervención durante la asistencia.

CASO CLÍNICOS

ESCENARIO TRIAJE START

Accidente de autobús con 10 pasajeros heridos. Tenemos las siguientes víctimas:

• Víctima 1: Fx abierta femur I. FR>30x’ RC>2seg consciente

• Víctima 2: Dolor torácico y dísnea FR<30x’ RC<2seg consciente

• Víctima 3: Quemaduras extensas 2º grado respira tras apertura de VA FR<30x’ RC<2seg inconsciente

• Víctima 4: Trauma facial FR>30x’ RC<2seg consciente

• Víctima 5: No moviliza piernas FR<30seg RC<2seg consciente

• Víctima 6: No lesiones aparentes FR<30x’ RC<2seg consciente

• Víctima 7: Herida aspirante en tórax FR>30x’ RC<2seg inconsciente

• Víctima 8: luxación hombro D FR>30x’ RC<2seg consciente

• Víctima 9: No heridas visibles No respira RC>2seg inconsciente

• Víctima 10: Herida en scalp sangrante FR>30x’ RC<2seg consciente

CONCLUSIONES

El gran reto de cualquier servicio de emergencias, se presenta cuando se hace frente a una situación de IMV.

El abordaje de esta situación hace necesario actuar con un nuevo sistema de trabajo, cuyo objetivo será “organizar el caos” y conseguir salvar el mayor numero de víctimas con los recursos existentes