Para triunfar, la batalla contra ladesnutrición debe desplegarse enmuchos frentes.

Medidas tan diversas como facilitar elacceso de la mujer a la educación, enri-quecer los alimentos básicos con nutrientesfundamentales, perfeccionar la distribu-ción de materiales informativos prácticosy aumentar el gasto de los gobiernos enlos sectores sociales, han contribuidotodas ellas a una mejora de la situación enmateria de nutrición en varios países. Elreto consiste en delinear estrategias detipo general que aborden problemas másespecíficos relacionados con la nutrición.

Un estudio reciente de las NacionesUnidas1 exploró el abanico de factores ne-cesarios para una mejora en la situaciónalimentaria, y confirmó que no es posibleadoptar una sola fórmula, pero que algu-nos elementos son esenciales.

Por ejemplo, la creación de condicio-nes para la participación plena de la mujeren la sociedad es de una importancia cru-cial para mejorar la nutrición tanto de lasmujeres como de sus hijos. Esto abarcacualquier tipo de esfuerzo legislativo y po-lítico destinado a combatir la discrimina-ción contra la mujer y su explotación, asícomo cualquier medida que busque garan-tizar que las mujeres tengan el mismo ac-ceso a los recursos y la atención en todoslos planos de la sociedad. También es fun-

damental mejorar la educación que reci-ben las niñas y las mujeres.

El informe de las Naciones Unidasafirmó lo siguiente en relación a los diver-sos factores necesarios para enriquecer lanutrición.

t Nutrición y crecimiento económico:La mayoría de los países donde ha mejo-rado la situación en materia de nutricióndurante los dos últimos decenios tambiéndisfrutaron de unas altas tasas de creci-miento económico —en términos relati-vos— por un período constante. Sinembargo, esta relación no es del tododirecta.

En los países donde el crecimientoeconómico ha tenido como consecuenciaun aumento en el ingreso por hogar y en elacceso de los pobres a los recursos, lasventajas han sido amplias. En Indonesia,por ejemplo, el crecimiento económico de1976 a 1986 vino acompañado por un au-mento de un 50% en los ingresos del 40%de la gente más pobre. Las mejoras en elterreno de la nutrición se han mantenidorelativamente constantes durante la explo-sión económica, aunque podían haber sidomejores.

La inseguridad alimentaria familiar —una de las causas subyacentes fundamen-tales de la desnutrición— es a menudo elelemento central en la relación que existeentre el crecimiento económico y la situa-ción en materia de nutrición. Los hogarespobres gastan una gran proporción de susingresos en alimentos. Mientras que loshogares pobres no siempre utilizan lassubidas en los ingresos para aumentar suingestión de calorías de una forma signifi-cativa, en muchos países un mayor in-

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Enfoques que han tenido éxito

La creación de condicionespara la participación plenade la mujer en la sociedad esde una importancia crucialpara mejorar la nutricióntanto de las mujeres comode sus hijos.

Foto: La vigilancia del crecimiento es uninstrumento muy eficaz para proteger lanutrición de los niños y potenciar a lascomunidades. Pesaje de un niño en uncentro de salud de Etiopía.

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Recuadro 8

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El Programa Mundial de Alimentos(PMA), el organismo del sistemade las Naciones Unidas dedicado a

la asistencia alimentaria que entró enfunciones en 1963, es hoy la mayor or-ganización del mundo en su género. ElPMA responde a las necesidades en ma-teria de alimentos que surgen de lassituaciones de emergencia y de las cir-cunstancias relacionadas con el desarro-llo, y a menudo colabora con otros dosorganismos que tienen su sede en Roma:la Organización de las Naciones Unidaspara la Agricultura y la Alimentación(FAO) y el Fondo Internacional de Desa-rrollo Agrícola (FIDA).

El PMA suministra tres tipos de ayudaalimentaria: raciones de emergenciapara los damnificados por desastres na-turales o provocados por el hombre (elprograma “Alimentos para la vida”);asistencia alimentaria que se distribuyeen clínicas de salud, escuelas y otroscentros comunitarios a sectores de lapoblación especialmente vulnerables (elprograma “Alimentos para el creci-miento económico”); y raciones de ali-mentos que se entregan a cambio detrabajo en proyectos de desarrollo (elprograma “Alimentos a cambio de tra-bajo”). En las tres categorías menciona-das, una parte importante de las laboresdel PMA están relacionadas con las prio-ridades del UNICEF y con los esfuerzosde esta organización.

Los vínculos entre el PMA y el UNICEFno se limitan a los aspectos de coordi-nación organizativa. Ambas entidadesrealizan tareas que se complementanmutuamente, además de tener metas fun-damentales en común. Tanto el UNICEFcomo el PMA sostienen que a pesar deque los niños representan el futuro decada comunidad, hoy en día constituyenel sector más vulnerable de la sociedad.En conjunto, ambas organizaciones dis-ponen de los medios para atacar la des-nutrición garantizando el acceso a lanutrición adecuada —que comprende laalimentación, la salud y la atención— ypara trabajar como aliadas en pro de laeliminación del hambre.

En las situaciones de crisis que re-quieren la asistencia del programa “Ali-mentos para la vida” el UNICEF y el PMAcolaboran para suministrar nutrición te-rapéutica y suplementaria que salve lasvidas de los niños de corta edad durantelas situaciones de emergencia, tal comosucedió recientemente en los países dela ex Yugoslavia. También hacen causacomún en cuestiones de logística, comoocurrió, por ejemplo, en Uganda, dondeel PMA almacenó botiquines y suminis-tros de alimentos suplementarios delUNICEF, que posteriormente transportóa Rwanda con motivo del inesperado re-greso de los refugiados a ese país a fina-les de 1996. Y ambas organizacionescooperan también en las evaluacionesconjuntas de los problemas de la nutri-ción inadecuada y de los recursos priori-tarios que se requieren para resolveresos problemas, como sucedió en sep-tiembre de 1997, cuando el PMA y elUNICEF llevaron a cabo una evaluaciónsobre la situación en materia de nutri-ción en la República Popular Democrá-tica de Corea. Ambas organizaciones,junto a varias ONG y homólogos, reali-zan anualmente misiones de evaluaciónde las necesidades en la región meridio-nal del Sudán, donde no sólo se analizala seguridad alimentaria sino también la“seguridad sanitaria” con relación a lasituación en materia de nutrición y elnivel de acceso de la población a los ser-vicios de atención de la salud.

El UNICEF y el PMA también colabo-ran en proyectos posbélicos, como ladesmovilización de los niños soldados.En Bukavu, una localidad de la regiónoriental de la República Democrática delCongo, el PMA distribuye alimentos enun centro que estableció el UNICEF paraayudar a que los niños ex combatientesen el conflicto civil se reintegren a lasociedad.

El programa “Alimentos para el cre-cimiento económico”, que es el compo-nente central de una de las mayoresprioridades del PMA, tiene mucho quever con las cuestiones que atañen alUNICEF. La asistencia alimentaria deeste tipo beneficia a madres e hijos y a

otros segmentos vulnerables en épocasmuy críticas. En 1994, el UNICEF colaboróestrechamente con el PMA en Zambiapara garantizar la adecuada elaboracióny fortificación de un suplemento alimen-tario destinado a prevenir la desnutri-ción de los niños de corta edad duranteun período prolongado de sequía. El su-ministro de ese suplemento con altocontenido proteínico y energético formóparte de un programa coordinado parasuministrar tanto alimentos como aten-ción de la salud a niños que corrían peli-gro de desnutrición especialmente grave.

En Madagascar, el UNICEF y el PMAhan aunado esfuerzos para rehabilitarescuelas en los parajes más pobres de laregión meridional del país. El UNICEFsuministra juegos de materiales educati-vos, mientras que el PMA aporta los al-muerzos escolares.

También colaboran ambos organis-mos en proyectos de “Alimentos a cam-bio de trabajo” en aquellos casos en quela asistencia de ese tipo coincide con lamisión del UNICEF. En Malawi, por ejem-plo, tras la instauración del sistema deinstrucción primaria gratuita en 1994, elPMA primero y posteriormente el UNI-CEF crearon un programa de nutriciónescolar orientado a fomentar la perma-nencia de los niños en la escuela.Mediante ese programa, las madres quepreparan los almuerzos escolares reci-ben un estipendio alimentario.

El UNICEF y el Programa Mundial de Alimentos

39

greso ha traído como consecuencia un in-cremento en el consumo de alimentos demayor calidad que suelen ser ricos en pro-teínas y micronutrientes, es decir, las vita-minas y los minerales que se necesitan enpequeñas pero regulares cantidades paragarantizar una buena nutrición.

Pero aunque el crecimiento económicodebe entenderse como un factor que con-tribuye con frecuencia a una mejora de lasituación en materia de nutrición, no esuna condición necesaria. Varios países,como la República Unida de Tanzanía enel caso que se describe más adelante, hanalcanzado un gran avance en materia denutrición sin haber conseguido un signifi-cativo crecimiento económico general.

t La nutrición y la condición social dela mujer: Una de las principales conclu-siones del informe de las Naciones Unidases que en aquellos países donde el mejora-miento en la alimentación ha ido por de-trás del crecimiento económico suelepracticarse con frecuencia la discrimina-ción contra la mujer. En el Pakistán, porejemplo, la discriminación general contralas niñas y las mujeres es responsable delas altas tasas de analfabetismo entre estosgrupos sociales, así como de una tasa des-mesurada de fecundidad y una baja espe-ranza de vida entre las mujeres. Las tasasde desnutrición en el Pakistán se encuen-tran entre las mayores del mundo, igualque la proporción de niños con bajo pesoal nacer, un 25%.

Algunos expertos atribuyen la altatasa de desnutrición y de bajo peso alnacer en grandes zonas del Asia meridio-nal al limitado acceso de las mujeres a laeducación y las altas tasas de desempleoentre las mujeres, en comparación conotras regiones.

Por otra parte, las mujeres de Tailandia,donde la nutrición ha mejorado de formasorprendente en los dos últimos decenios,tienen una alta tasa de alfabetización, unaamplia participación en la fuerza de tra-bajo y un lugar prominente en la toma dedecisiones en la sociedad y en el hogar.

t Nutrición y gasto en el sector social:Las inversiones en la salud, la educación,el saneamiento y otros sectores sociales—especialmente cuando se hace hincapiéen el acceso de las mujeres y las niñas aestos servicios— es uno de los instrumen-

tos principales de política para mejorar lasituación alimentaria.

Como medida de la supervivencia y eldesarrollo de los niños, el UNICEF ha fo-mentado la iniciativa 20-20, que consisteen asignar al gasto social por lo menos un20% de los recursos gubernamentales y un20% de las contribuciones de países do-nantes. El valor de estas inversiones escada vez más notorio. Por ejemplo, haypruebas de que en Sri Lanka y en otrospaíses, los aumentos en el gasto destinadoa los servicios de salud pública son enmayor medida responsables de la reduc-ción de la mortalidad infantil y el mejora-miento en la alimentación que los aumentosgenerales en los ingresos.

Después de la independencia de Zim-babwe en 1980, se llevaron a cabo políti-cas expresamente dirigidas a resolver lafalta de acceso a los servicios básicos quesufrían muchas comunidades. Como re-sultado, se produjeron mejoras considera-bles en los servicios de salud y de inmuni-zación, en la planificación de la familia yen un ampio abanico de servicios de edu-cación para los sectores menos favorecidos.Todos estos factores fueron elementos de-terminantes en la mejora de la nutriciónque ha disfrutado el país.

Los enfoques que se han descrito másarriba son todos fundamentales, y estánbasados en los derechos de los niños y lasmujeres a los servicios y los recursosadecuados.

Otras medidas destinadas de unaforma más directa a mejorar la nutricióncomo objetivo principal —enriquecer losalimentos básicos con nutrientes funda-mentales, mejorar el nivel de vigilancia enmateria de nutrición a nivel local, protegerel derecho de la mujer al amamanta-miento, compartir información sobre lamejora de los alimentos suplementarios—pueden tener una repercusión más rápiday concreta en la nutrición.

A continuación se describen varios en-foques directos que se han aplicado conéxito.

Un comienzo modestopuede generar grandesresultadosEn los poblados de Tanzanía comenzó aprincipios de los años ochenta un procesoal parecer modesto: los pobladores, mu-

CUMBRE MUNDIAL SOBRELA ALIMENTACIÓN

La Cumbre Mundial sobre la Alimentación,en la que participaron 186 países, fueorganizada en noviembre de 1996 por laOrganización de las Naciones Unidas parala Agricultura y la Alimentación (FAO) enRoma. La Cumbre se sumó al esfuerzo diri-gido a renovar la atención de la comunidadinternacional sobre la necesidad de abordarlos problemas de la inseguridad alimentariay la desnutrición. El Plan de Acción de laCumbre se concentró en una serie de meca-nismos destinados a obtener una seguridadalimentaria sostenible para todos, una delas condiciones necesarias de una buenanutrición.

El Plan de Acción instó a la creación de unmedio ambiente social y económico propicioa la seguridad alimentaria y llamó la aten-ción sobre las contribuciones que puedenhacer las mujeres en la tarea de garantizarla nutrición del niño y la familia, sobre la im-portancia del amamantamiento y la necesi-dad concreta de dar prioridad a los niños,especialmente las niñas. Otros objetivos serelacionaron con la necesidad de reducir ladesigualdad y la pobreza y el establecimientode políticas de desarrollo rural sosteniblescon participación de la comunidad. Tambiénse debatió la preparación de políticas co-merciales que consigan la seguridad alimen-taria para todos. En la Cumbre se asumió elcompromiso de satisfacer los derechos detodos a una alimentación adecuada y a nopadecer hambre.

Enfoques

Recuadro 9

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En los últimos 27 años, Omán ha re-alizado grandes adelantos en ma-teria de supervivencia y desarrollo

de la infancia. La mortalidad infantil dis-minuyó de 215 por cada 1.000 niñosvivos nacidos en 1970 a 25 en 1995. Lamatriculación en la escuela, sobre todoentre las niñas, ha aumentado de formaasombrosa. En 1995, el PNB por habi-tante de Omán fue de 4.829 dólares.Aunque es indudable que los ingresos porconcepto del petróleo han constituido labase económica de los adelantos logra-dos, éstos no hubiesen sido posibles sinla dedicación del Gobierno al mejora-miento de las vidas de las personas.

En materia de nutrición infantil eladelanto ha sido más lento, sin em-bargo. Con el apoyo del UNICEF, elMinisterio de Salud viene trabajandodesde 1993 para enfrentar este problema.A fin de mejorar la nutrición de los niños,se ha creado un programa de vigilanciadel crecimiento, asesoramiento y educa-ción en materia de nutrición, con baseen la comunidad. Particular atención seestá prestando a 105 aldeas de AlDakhiliya, una región árida y rocosa casien el centro del país donde un estudiorealizado en 1995 descubrió que cerca dela tercera parte de los niños menores de5 años tenían un peso inferior al normal.

Los resultados obtenidos hasta lafecha son impresionantes. Una evalua-ción efectuada en 1996 indica que la can-tidad de niños con peso inferior al normalha disminuido considerablemente desdeque empezó el proyecto. Otra evalua-

ción, hecha pocos meses después, diceque el proyecto tiene metas muy claras,que está bien administrado y que estáindudablemente impulsando un mejora-miento de la nutrición a nivel nacional.Tanto las madres como los voluntarioscomunitarios mostraban un alto gradode motivación, dedicación y participa-ción. Además, el programa ofrece a lasmujeres la oportunidad de conocerse ydescubrir que tienen intereses en común,a la vez que ayudan a sus hijos a crecersaludables.

El motor del programa es la llamada“tres A”. Se trata de una técnica de solu-ción de problemas basada en la repeti-ción de tres pasos consecutivos, todoslos cuales empiezan con la letra “A”:apreciación del problema, análisis desus causas, y acción para mejorar la nu-trición infantil. Es un proceso iterativopor el que se repite constantemente eseciclo, volviéndose a apreciar, analizar yactuar, a fin de modificar y mejorarconstantemente los enfoques adoptados.

Conforme a este modelo, los habitan-tes de las pequeñas aldeas y de los asen-tamientos nómadas y seminómadas deAl Dakhiliya han participado desde elprincipio en el programa, asistiendo areuniones para determinar cuáles sonlos problemas, examinar las solucionesposibles y seleccionar de entre ellos alos voluntarios de los que dependeráeste esfuerzo.

Cada mes, por toda la región, en reu-niones públicas o durante visitas a los ho-gares, esos voluntarios pesan a los niñosy documentan su crecimiento, enviandoa los más enflaquecidos a centros deatención de la salud. Los voluntarios ex-plican a las familias cómo alimentar alos niños y cuidarlos mejor, cómo man-tenerlos saludables y ocuparse de elloscuando se enferman, y cómo espaciarlos nacimientos. También refuerzan otrasactividades de salud pública, alentandoa las mujeres embarazadas a inscribirsetemprano para el cuidado prenatal, porejemplo, y ayudando en campañas co-munitarias de inmunización y en los díasnacionales de la salud.

Se ha traído a instructores regionalespara que les enseñen a los voluntariosacerca de la frecuencia y causas de ladesnutrición y sobre cómo mejorar yapoyar las prácticas apropiadas de ali-mentación y atención, usando la meto-dología de las tres “A” para resolver losproblemas. El coordinador del programaa nivel regional se ocupa de vincular alas comunidades con las estructuras deapoyo al programa a nivel nacional ysupervisa, vigila y capacita a los instruc-tores. También hay coordinadores delprograma a nivel de distrito. Por último,los equipos de trabajadores de la saludde centros de atención de la saludcercanos respaldan, asimismo, a losvoluntarios.

Se ha creado también un sistema deevaluación de la nutrición. En sesionesde peso mensuales, los voluntarios lle-nan planillas con datos sobre cada unode los niños, en las que apuntan su edady peso. La información sobre el estadonutricional de todos los niños de la aldease copia en la planilla que los volunta-rios envían una vez al mes al supervisorde salud del distrito, quien a su vez in-forma sobre la situación en su distrito alcoordinador regional.

Los cambios tangibles en la condi-ción de las familias y los niños de AlDakhiliya han sido tan positivos que elprograma está llevándose a otras aldeasde la región y a cinco otras regiones delpaís.

Las tres “A” se arraigan en Omán

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Foto: Una mujer revisa un gráfico delcrecimiento con un asesor voluntario enmateria de nutrición, como parte de unesfuerzo con base en la comunidad dirigidoa fomentar una mejor nutrición infantilen Omán.

medidas que contribuyan a un mayor cre-cimiento y un mejoramiento en la saludgeneral de los niños.

Las siguientes sesiones de pesaje ayu-daron a los padres, las madres y los pobla-dores en general a analizar los resultadosy la eficacia de las medidas que se habíantomado, y considerar nuevas medidas omodificar las empleadas. De esta manera,se establecieron ciclos continuos quecombinaron apreciación, análisis y acción—el método de las tres “A”— y contribu-yeron al surgimiento de mejoras sucesivasen materia de nutrición en los programasde los poblados (Gráfico 8; Recuadros9 y 10).

Las medidas que tomaron los poblado-res estaban destinadas a aumentar la fre-cuencia en la alimentación; estimular unmejor uso de los servicios básicos de salud;capacitar a los trabajadores de salud, in-cluidas las parteras y los curanderos; me-jorar el tratamiento en el hogar de lasenfermedades diarreicas y otros proble-mas de salud; perfeccionar la tecnologíafamiliar para la preparación de purés des-tinados a los niños de corta edad; reducirlas carencias de vitaminas y minerales;apoyar actividades como el pastoreo deanimales a escala reducida y la horticul-tura familiar; y mejorar el saneamiento.

De espectadores aparticipantesUn instrumento tan simple como la vigi-lancia del crecimiento permitió a los po-bladores utilizar de la mejor maneraposible su creatividad y sus recursos, co-municar sus solicitudes de asistencia exte-rior de una forma más clara y llegar adepender menos de esa asistencia.

Una de las cosas que el Programa deTanzanía no consiguió fue aumentar laproducción y disponibilidad de los ali-mentos básicos. Aunque obviamente losalimentos son esenciales para alcanzaruna buena nutrición, el éxito del enfoquepracticado en Tanzanía sugirió que lacausa principal de la desnutrición entre losniños más jóvenes y las mujeres embara-zadas en los poblados no era una falta ge-neral de alimentos a nivel familiar. Menostangible, pero singularmente importante,fue la transformación que experimentaronmuchas comunidades. De padecer el de-clive económico y la marginación de una

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chos de ellos habitantes de zonas pobres yremotas, comenzaron a registrar el peso desus hijos. Con asistencia financiera delGobierno de Italia y apoyo técnico delUNICEF, el Programa de Supervivencia yDesarrollo del Niño se inició en cinco dis-tritos de la región de Iringa, y llegó a abar-car a la mitad de la población del país.

El resultado fue la práctica desapari-ción de la desnutrición grave y una sor-prendente reducción en la desnutriciónleve y moderada. De este modo, se salva-ron las vidas de miles de niños. Estas me-joras se consiguieron en un contexto dealtas tasas de mortalidad y desnutriciónentre los jóvenes que comenzaron a subircomo consecuencia del declive econó-mico en Tanzanía de los años setenta yochenta. De importancia fundamental fueel compromiso constante del Gobierno,incluso durante los momentos más difíci-les, en favor de las políticas elaboradascon la participación de las comunidades ylas familias. Este enfoque demostró seruna de las grandes ventajas del Programa.

Uno de los elementos principales fuela vigilancia del crecimiento realizado porla propia comunidad, que permitió a lospadres y madres y otros miembros de lacomunidad analizar el bienestar en mate-ria de nutrición de los niños, propios y aje-nos, del poblado. Los resultados podíancompararse luego con las cifras de los po-blados vecinos y del resto del país.

Una imagen que abarca atoda la comunidadEstos análisis ofrecieron un punto de refe-rencia al comienzo del programa y se re-pitieron a partir de entonces cada tresmeses para seguir el progreso de cada niñoa nivel individual. Cuando se sumaron losresultados de todos los niños del poblado,ofrecieron una medida concreta del bie-nestar en materia de nutrición y el desa-rrollo de toda la comunidad. Estas cere-monias trimestrales de pesaje fomentaronla participación no sólo de los padres y lasmadres, sino de toda la comunidad, en elanálisis de por qué los niños estabandesnutridos y por qué algunos parecíandesarrollarse bien y otros no.

Una mejor comprensión de los facto-res que intervienen en el bienestar en ma-teria de nutrición de sus hijos ayuda a suvez a los pobladores a planificar e iniciar

Fuente: UNICEF, 1997.

Gráf. 8 Una mejor nutrición a través del método de las Tres “A”

Para organizar procesos mediante los cuales se satisface el derecho de la gente a una buena nutrición es posible utilizar a todos los niveles de la sociedad el método de las tres “A”, que consiste en Apreciar o valorar el problema, Analizar sus causas y realizar Acciones basadas en el análisis.

Análisis

Acción

Apreciación

Recuadro 10

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Los residentes del barrio de tuguriosde Morro de Céu, en Río de Janeiro,tienen por lo general poco tiempo

para las celebraciones. Pero en una re-ciente tarde de sábado, 40 madres, sushijos y dirigentes de la comunidad afilia-dos a la Pastoral del Niño Brasileño sereunieron bajo los árboles frente a unsalón de la parroquia. Los dirigentes dela comunidad pusieron a los niños, unopor uno, en una balanza, apuntaron supeso en libretas y conversaron con lasmadres sobre los problemas de nutri-ción y salud que éstas enfrentaban. Unavez pesados los niños, empezó la fiesta.Los dirigentes comunitarios trajeronbandejas de bizcochos y galleticas he-chas en casa. El patio se llenó de conver-saciones y risa, junto con los alegresgritos de los muchachos que jugaban.

El éxito que ha tenido la Pastoral delNiño en proteger la salud y el desarrollode los niños pobres del Brasil es dignode celebración. La Pastoral calcula queen las comunidades donde realiza suprograma, la tasa de desnutrición de losniños menores de 5 años no sobrepasael 8%. La tasa nacional es del 16,3%,según la Encuesta Demográfica y deSalud realizada en 1996, que aplicó los

mismos criterios*. La Pastoral del Niñotambién calcula que la frecuencia deniños con bajo peso al nacer es del 6%en las comunidades que asiste, mientrasque la frecuencia a nivel nacional es del9,2%.

La Pastoral del Niño es una de lasmayores ONG del mundo dedicadas a lasalud, la nutrición y el desarrollo infanti-les. Su objetivo es potenciar a los po-bres, tanto para que mejoren las vidasde sus hijos como para que participenen la transformación de sus comunida-des y su país.

La Conferencia Nacional de ObisposBrasileños estableció la ONG en 1983.Poco después, la Pastoral empezaba atrabajar en una comunidad del estadode Paraná. Actualmente, trabaja en20.000 comunidades, tanto en ciudadesgrandes y pequeñas como en zonas ru-rales, sirviendo a 2,1 millones de fami-lias, en las que hay 3,1 millones de niñosmenores de 6 años y casi 144.000 muje-res embarazadas.

Los casi 83.000 voluntarios de laPastoral, en su mayoría mujeres, son lapiedra angular del programa. Cada unatrabaja directamente con 10 a 20 familiasde sus propios barrios. “Son como pas-toras que se ocupan de sus comunida-des”, dice la Dra. Zilda Arns Neumann,una pediatra que ha sido la coordina-dora nacional de la ONG desde su fun-dación. Se ha capacitado a los dirigentescomunitarios en materia de salud y nu-trición maternoinfantil, incluso en las es-feras de vigilancia del crecimiento einmunización, apoyo de la lactancia ma-terna, tratamiento de la diarrea con tera-pia de rehidratación oral (TRO) y preven-ción y detección de la neumonía.

Gracias a la Pastoral, la nutrición seha convertido en una preocupación co-munitaria: las familias reciben ayuda,aliento y apoyo de sus vecinos para queaseguren el bienestar de sus niños. Losdirigentes comunitarios vigilan los hoga-

res de los niños desnutridos, compro-bando su peso con frecuencia y en-viando a las familias a los servicioslocales de salud cuando es necesario.También examinan a las mujeres emba-razadas en busca de síntomas de desnu-trición y las envían a los servicios médicospara que reciban atención prenatal ydurante el parto. Después del parto, elapoyo a la lactancia materna es la priori-dad principal. Las familias tambiénaprenden a preparar comidas nutritivascon los ingredientes de bajo costo deque se dispone en la localidad. Además,la Pastoral fomenta el desarrollo de losniños mediante juegos y actividadesdestinadas a mejorar las habilidadesverbales y motoras. Su programa deeducación básica sirve a 46.000 adoles-centes y adultos.

La labor de la Pastoral del Niño sebasa en cuatro principios. Los tres pri-meros son similares al método de lastres “A” del UNICEF (apreciación, análi-sis y acción): son “ver” (observar la si-tuación), “juzgar” (definir las causas) y“actuar” (actuar en base a las causas).El cuarto es “celebrar” (regocijarse delos adelantos logrados en materia de nu-trición y salud infantiles).

La Pastoral del Niño usa con extremaeficacia las alianzas que ha forjado conel Gobierno a todos los niveles, conotras ONG y con los medios de comuni-cación. Por ejemplo, planifica su presu-puesto y actividades de manera quecomplementen los del Ministerio deSalud y colabora con los concejos muni-cipales a fin de mantener en las comuni-dades servicios públicos de toda índole,desde los que garantizan la calidad delagua corriente hasta los de atención dela salud y educación.

Los medios de comunicación son unaliado poderoso de la Pastoral. Sus men-sajes de nutrición y salud se difunden enun programa radiofónico de 15 minutostitulado Viva a Vida (Viva la vida), quetransmiten una o dos veces por semana910 estaciones de radio. Además, desde1995, la Pastoral viene recibiendo alre-dedor de la cuarta parte de los fondos re-caudados en la campaña anual de televi-

Una celebración de los adelantos en materiade salud infantil en el Brasil

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*Porcentaje de niños por debajo del 10º percen-til de la norma de relación peso-edad delNational Center for Health Statistics (CentroNacional de Estadísticas de Salud) de losEstados Unidos.

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manera pasiva, los poblados se convirtie-ron en agentes activos de los cambios, yformularon y aplicaron políticas que re-dundaron en vidas mejores para sus hijosy ellos mismos. Un elemento primordialen esta transformación fue la emergenciade la mujer como uno de los participantesprincipales, tomando decisiones a nivelcomunitario y familiar con la asistencia dela comunidad local en forma de financia-miento inicial de sus actividades para ge-nerar ingresos.

Otros dos factores contribuyeron aléxito del programa: la educación univer-sal, incluida la educación para adultos, yun gran nivel de movilización política enlos poblados tanzanianos que sirvió paradesarrollar un sistema organizado decomunicación.

Un progreso constante, apesar de algunos revesesLa experiencia tanzaniana no fue de nin-gún modo perfecta. Cuando se toman de-cisiones a través de un proceso repetitivoy colectivo, son inevitables los comienzosequivocados y los errores. En algunaszonas ha sido difícil mantener los logrosalcanzados. Pero se ha realizado un pro-greso duradero: las comunidades se hanlevantado en armas contra la desnutricióny ellas mismas han recogido y analizadola información. El sentimiento de poder ycompromiso obtenido a través de un pro-ceso de este tipo no se abandona de lanoche a la mañana.

Unos 10 años después de que se anun-ciaran los primeros progresos en Iringa,un enfoque similar está consiguiendoahora resultados similares en Mbeya, otrazona de Tanzanía (Recuadro 11). Prác-ticamente el mismo enfoque comunitarioque demostró su eficacia en Iringa y enotras zonas de Tanzanía, fue aplicado enMbeya. El mejoramiento en la situaciónen materia de nutrición de los niños deesta zona, cuidadosamente supervisado ydocumentado, confirma de forma inde-pendiente la validez de este enfoque.

El enfoque de aprendizaje comunitariopracticado en Tanzanía no es de ningúnmodo el único. En el corazón del Sahel,los pobladores de la región de Maradi enel Níger han comenzado a registrar regu-larmente el peso de sus hijos, con asisten-cia del UNICEF y de donantes bilaterales.

sión Criança Esperança (InfanciaEsperanza), patrocinada por el UNICEFy Globo TV, para ayudar a varias mu-nicipalidades de todo el país que su-fren altas tasas de mortalidad infan-til. La Pastoral calcula que en elprimer año de la campaña la desnu-trición disminuyó en un 14% en lasmunicipalidades presentadas en elprograma.

La Pastoral del Niño logra funcio-nar muy económicamente en partegracias al esfuerzo considerable desus voluntarios y al apoyo logísticode la Iglesia Católica. Los gastos prin-cipales son, entre otros, los de capa-citación, transporte y otros tipos deapoyo a los dirigentes comunitariosque participan en el programa. Ensus primeros años de existencia,la Pastoral recibió asistencia delUNICEF. Desde 1987, recibe apoyodel Ministerio de Salud del Brasil, y elsector privado aporta el resto de susfondos.

Cuando la comunidad respeta a las mujeresy éstas pueden administrar los recursos, lasituación en materia de nutrición de sus hijosy de ellas mismas mejora. Unas mujeres enBangladesh adquieren experiencia a travésde sus propios pequeños negocios.

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Foto: Voluntarias de la Pastoral de losNiños en el Brasil pesan a una niñadurante una sesión de vigilancia delcrecimiento.

Recuadro 11

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Me llamo Elías. Tengo 2 años y medio de edad y vivo en las afueras de Mbeya con mimamá, mi papá, y dos hermanos y una hermana mayores.

Somos pobres y no tenemos inodoro en la casa. Mi mamá se levanta tempranitopara traer agua del río, porque en casa no tenemos grifo. De ahí ella se va a susembrado. A mí me deja con mi hermana Sofía, que tiene 7 años. Sofía recoge leña yhace otras tareas para mi mamá, así es que no le queda mucho tiempo para mí.

Cuando mi mamá vuelve de su sembrado, prepara la comida, casi siempre papillade maíz. El año pasado mi mamá cosechó suficiente maíz, pero este año tuvo que ven-der una parte para conseguir dinero con el que comprar otras cosas. Ahora mi mamádice que no sabe qué vamos a comer cuando se le acabe el maíz que tiene guardado.

Cuando yo era más chiquito, mi mamá me daba el pecho. Desde que dejó dedármelo, yo me he enfermado a cada rato con fiebre y diarrea. La última vez que tuvefiebre, la enfermera del dispensario dijo que parecía paludismo. Mi mamá me compróuna medicina pero yo no mejoré. Ahora me siento muy mal y no tengo fuerzas para nada.

— de una obra teatral representada por organizadores comunitarios de HANDS

zaniano lo inició en 1992 con el apoyo dela Dirección de Desarrollo de Ultramar,del Reino Unido.

En las zonas donde el proyectoHANDS funciona, la desnutrición infantilmoderada disminuyó de un 33% en 1992a un 22% en 1995 y la desnutrición gravedisminuyó de un 3,3% a un 0,4%. Encontraste, la desnutrición de los meno-res de 5 años en toda Mbeya aumentó enun 7%.

El porcentaje de mujeres embaraza-das anémicas disminuyó del 37% al 33%durante el mismo período en las zonasque abarca el proyecto HANDS y tam-

bién disminuyó la incidencia del bajopeso al nacer. Además, el 99% de losniños entre uno y 5 años de edad fuerontotalmente vacunados (la cifra anteriorera del 86%). También aumentó la pro-porción de hogares con acceso al agualimpia (del 60% al 96%) y con letrinas depozo seco (del 75% al 92%). En total,unas 125.000 personas se beneficiarondirecta o indirectamente del proyecto.

El enfoque cuidadosamente cali-brado del proyecto HANDS es una desus principales estrategias, ya que seconcentra en las zonas con los nivelesmás elevados de desnutrición infantil yde incidencia documentada de enferme-dades infecciosas, los niveles más bajosde saneamiento doméstico y el accesomás limitado a los servicios de atenciónde la salud. Igualmente importante esque se ha logrado la participación estre-cha de la comunidad en todas las etapasdel proceso, desde la planificación a laejecución, la gestión y la evaluación.

El apoyo de los donantes también hasido crucial para proporcionar la capaci-tación, la maquinaria y los transportesesenciales. También se ha dotado a losconcejos locales de fondos para el desa-rrollo comunitario. Esto les ha permitidomejorar los servicios de salud y el ac-ceso al agua potable y el saneamiento,así como fomentar la higiene hogareñaen las zonas del proyecto.

Los servicios comunitarios de saludmaternoinfantil, que han sido reforma-dos, están hoy a cargo de la vacunacióninfantil, la atención pre y postnatal, laplanificación de la familia, la lucha con-tra las enfermedades diarreicas, el trata-miento de las enfermedades infantilescomunes y las actividades de fomentodel crecimiento. Las actividades de edu-cación para la salud y la nutrición sonahora más eficaces y se concentran entres temas: vulnerabilidad de los niñosen el período en el que empiezan a con-sumir alimentos complementarios de laleche materna, necesidades nutritivas delas mujeres embarazadas y terapia derehidratación oral con base en el hogar.En la actualidad, los servicios periféricosbrindan apoyo a los hogares con niños

El cuento de Elías: de cómo mejoró la nutriciónen Mbeya (Tanzanía)

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El de Elías es un cuento alecciona-dor que revela cómo la falta de sa-neamiento, el cese de la lactancia

materna, la enfermedad y la pobreza,convergen con demasiada frecuenciapara provocar la desnutrición y hasta lamuerte de los niños pequeños. El pro-yecto HANDS, que promociona y apoyala salud y la nutrición a nivel de distrito,está ayudando a los habitantes de Mbeya,un gran centro urbano en el suroeste deTanzanía, a darle un final más feliz y sa-ludable a cuentos como el de Elías. Elproyecto HANDS ha tenido un éxito im-presionante desde que el Gobierno tan-

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Tailandia ha alcanzadoavances sorprendentes enla nutrición de millonesde niños por medio de unacombinación de enfoques yla ayuda de una economíaen expansión.

A diferencia de las comunidades deTanzanía, estos pobladores enfrentan nu-merosos obstáculos: menos cantidad delluvia, una temporada de cultivo muybreve, mucha menos experiencia en el de-sarrollo con participación, menos asisten-cia de las autoridades centrales, y unahistoria que excluye a las mujeres tradi-cionalmente de la toma de decisiones anivel local. Pero se ha reducido de formasignificativa la desnutrición, y la escala desus actividades parece continuar en mar-cha y rivalizar con lo alcanzado enTanzanía (Recuadro 12).

En Tailandia, otra historiacon éxitoEn el otro lado del planeta, Tailandia haalcanzado mejoras sorprendentes en la nu-trición de millones de niños por medio deuna combinación de enfoques, con laayuda de una economía en expansión. ElGobierno de ese país calcula que la desnu-trición de los niños menores de 5 años(medida por el bajo peso) descendió de un51% en 1982 a un 19% en 1990, y que ladesnutrición grave desapareció práctica-mente durante este período. A nivel local,la cobertura de la vigilancia y la promo-ción del crecimiento aumentó en toda lanación de un millón de niños a unos 2,6millones.

La vigilancia y promoción del creci-miento se combinó con actividades dealimentación suplementaria en algunos lu-gares. Además de una mayor atención a lanutrición, varias medidas de política yprogramación contribuyeron a reducir ladesnutrición y la pobreza. Destinadas a lasregiones más pobres, estas medidas inclu-yeron programas de almuerzo en las es-cuelas; vigilancia de los indicadores de las“necesidades mínimas básicas”; planifica-ción en el poblado para garantizar que sesatisfacían las necesidades más urgentes;creación de empleo rural; y apoyo a losproductores de alimentos a pequeña es-cala. La participación de la comunidad, envarios grados, formó parte de todos losprogramas en Tailandia.

Hay un reconocimiento general de quees necesario realizar más actividades enTailandia, pero estos logros tan notablesforman una sólida base para el futuro.

Foto: A fin de mejorar la nutrición delos niños y la salud de las madres, elproyecto HANDS ha llevado aguapotable y saneamiento a miles depersonas. Unas mujeres con sushijos en Tailandia.

desnutridos y las guarderías infanti-les con base en la comunidad hanmejorado el bienestar de los niñospequeños.

Más de 50.000 personas están be-neficiándose con los cuatro nuevossistemas de suministro de agua y80.000 son atendidas en tres centrosde salud que han sido mejorados. Enlos hogares se está fomentando eluso de letrinas económicas, así comoel empleo de prácticas higiénicasbásicas. También se está llevando acabo un esfuerzo novedoso en mate-ria de inodoros públicos de bajo costo.

Gracias a los seminarios, cursosde capacitación estructurada y repre-sentaciones teatrales patrocinadospor abogadas de Tanzanía, los dere-chos de las mujeres y los niños ocu-pan hoy un lugar más prominente enla conciencia pública. Una encuestarealizada a raíz de estas actividadesindica que los hombres están contri-buyendo más al bienestar de sus hijos.

El proyecto HANDS está ya en susegunda etapa. El personal tanza-niano ha reemplazado al interna-cional y la gestión del proyecto hapasado a manos de comités creadospor los concejos locales. La dedica-ción y participación del personal gu-bernamental local y de los miembrosde la comunidad indican que esteproyecto es sostenible.

Recuadro 12

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Mejores semillas y fertilizantes,un molino propulsado por unmotor diesel y dos carretones ti-

rados por burros: con estas modestasmejoras, las mujeres de Kwaren Tsabre,una aldea en el Níger central, han lo-grado disminuir el volumen de trabajoque pesaba sobre ellas y están empe-zando a superar la desnutrición generali-zada que amenaza la salud de sus hijos.

Los problemas parecían insolubleshace sólo unos años. Más de la mitad delos niños pequeños de esa aldea de 680habitantes tenían un peso inferior al nor-mal y muchos mostraban síntomas decarencia grave de vitamina A, un pro-blema que puede desembocar en la ce-guera e incluso la muerte.

Los adelantos se han logrado graciasa una colaboración estrecha entre la co-munidad y los representantes guberna-mentales asentados en el distrito, que sebasa en la evaluación y análisis de la si-tuación por las propias gentes que laviven. Los problemas eran graves: aligual que en muchas otras aldeas en elcorazón de la región del Sahel, en elAfrica occidental, en Kwaren Tsabre

había una escasez crónica de alimentosbásicos. La dieta era monótona y poconutritiva, las mujeres estaban excesiva-mente agobiadas de trabajo y teníanpoco acceso a la educación y la informa-ción, y los servicios de atención de lasalud eran remotos y a menudo depobre calidad.

Como las mujeres eran las más di-recta y gravemente afectadas, fue nece-sario que asumiesen un papel central enla toma de decisiones y que se beneficia-sen de las nuevas iniciativas. Se formóel Comité de Mujeres de la Aldea, capa-citándose sus integrantes con ayuda delos representantes gubernamentales deldistrito. Como explica Zouera, la primeraPresidenta del Comité, el primer pasodel grupo de mujeres fue determinarqué medidas podrían mejorar la nutri-ción de manera apreciable.

“Nos dimos cuenta de que no podía-mos cuidar a nuestros hijos tan biencomo queríamos porque nuestra jornadade trabajo, de 14 a 17 horas, era dema-siado larga”, dice. Las mujeres consi-guieron un préstamo para comprar unmolino diesel que las aliviase de la ardua

tarea de moler a mano el sorgo y el mijo.También compraron los dos carretonestirados por burros, para disminuir lashoras dedicadas al acarreo de leña yagua. Tanto el molino como los carreto-nes no sólo ahorran tiempo sino quegeneran ingresos: los pobladores deKwaren Tsabre y sus vecinos de variasmillas a la redonda han acordado pagaruna modesta cuota cada vez que usan elmolino y los carretones.

Con asistencia técnica, mejor riego ymejores semillas y fertilizantes, el rendi-miento de las cosechas básicas se hacasi triplicado y se han incorporado a ladieta local nuevos alimentos ricos envitamina A, tales como amaranto y hojasde baobab. Poco después de incorporara sus comidas usuales esas fuentes devitamina A, así como pequeñas dosis deaceite, las mujeres empezaron a notarque aminoraba la ceguera nocturna quepadecían sus hijos, un síntoma de caren-cia de vitamina A. Las mujeres de las al-deas vecinas dicen que también hadisminuido la ceguera nocturna entre lasmujeres embarazadas.

Zouera y sus compañeras del Comitédecidieron también establecer un bancocooperativo de cereales, en consulta conel personal técnico gubernamental. Elbanco compra y acopia los cereales enun lugar seguro después de cada cose-cha, proporcionándoles a las familiaspobres un lugar donde comprarlos aprecios razonables en los intervalosentre cosechas, cuando no pueden cos-tear el precio comercial.

En breve plazo, el banco de cerealesha sufragado sus gastos iniciales e in-cluso ha producido ganancias. “Con estedinero estamos subsidiando otras activi-dades, tales como la distribución demantequilla de maní como alimentocomplementario para los niños muy pe-queños que todavía están lactando”,dice Zouera. El Comité también da pe-queños incentivos en efectivo a las mu-jeres que supervisan la vigilancia delcrecimiento de los niños. La vigilanciapermite a las mujeres constatar por símismas el estado de sus hijos. En base aesa información, analizan los problemas

Las mujeres del Níger asumen el liderazgoen la lucha contra la desnutrición

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Proteger, fomentary apoyar elamamantamientoPrácticamente todos los programas conbase en la comunidad que han obtenidouna reducción en las tasas de desnutri-ción se han concentrado en la mejora dela alimentación del recién nacido y, sobretodo, en la protección, fomento y apoyodel amamantamiento.

Aunque el apoyo comunitario en favorde la lactancia materna ha sido un logrode considerables proporciones, se da elcaso de que incluso los esfuerzos de co-munidades que están conscientes de laimportancia fundamental del amamanta-miento pueden verse perjudicados porpresiones más poderosas de tipo econó-mico o institucional.

El bombardeo de una publicidad y pro-moción poco apropiadas realizado por losfabricantes de sucedáneos de la leche ma-terna —sobre todo la leche maternizadapara biberón— se ha convertido en unobstáculo clave en la lucha para proteger yfomentar el amamantamiento. Mientrasque la leche maternizada para biberón esun producto necesario para la minoría deniños que por alguna razón no pueden re-cibir leche materna natural, las activida-des de venta y promoción que rodean elproducto se han basado a veces en argu-mentos falsos sobre su valor en compara-ción con la leche de la madre.

Actividades de promoción como el su-ministro de muestras de leche maternizadagratuitas o subsidiadas, así como de bibe-rones y tetillas, en los centros de materni-dad, han socavado también las intencionesy la confianza de las madres primerizas enel amamantamiento.

En 1981, la Asamblea Mundial de laSalud, compuesta por ministros de saludde casi todos los países, respondió convigor a los esfuerzos de promoción ina-propiados de la industria de los suce-dáneos de la leche materna, al aprobar elCódigo Internacional de Comercializaciónde los Sucedáneos de la Leche Materna,preparado por la OMS, el UNICEF, diver-sas ONG y representantes de la industriade los sucedáneos.2

El Código presenta una serie de nor-mas mínimas destinadas a regular lasprácticas de mercadeo, en las que se esta-blecen las responsabilidades de las com-pañías, los trabajadores de la salud, los

Foto: Las largas horas que empleanacarreando agua y combustible, sumadasa las que consumen en otros trabajosigualmente de duros, reducen drásticamenteel tiempo que tienen las mujeres paraencargarse de sus hijos. La cooperaciónayuda a reducir el peso del esfuerzo.Los miembros de una cooperativaagrícola en el Níger construyen unaterraza para evitar la erosión del suelo.

que enfrentan en sus hogares y en lacomunidad y deciden cómo actuar.

Las tasas de desnutrición enKwaren Tsabre han disminuido en 10puntos porcentuales en un cortotiempo, de 1995 a 1996. Éste es sóloun comienzo: la mala calidad y loinaccesible de los servicios de aten-ción de la salud siguen siendo unproblema y un obstáculo al futuro ade-lanto en la lucha contra la desnutrición.

Las mujeres de Kwaren Tsabresaben hoy, sin embargo, que cuentancon los medios y el proceso necesa-rios para resolver incluso ese difícilproblema, con ayuda de sus colabo-radores. Si los éxitos de KwarenTsabre se multiplican en las 326 al-deas de la provincia de Maradi, en elNíger, a los que ya llega este pro-grama, la victoria en la ancestral ba-talla contra la desnutrición infantildejará de ser un sueño.

gobiernos y otros grupos, y se ofrece unanormativa para el etiquetado de los suce-dáneos de la leche materna. Entre sus dis-posiciones se indica que los estableci-mientos de salud nunca deben participaren la promoción de los sucedáneos de laleche materna y que las mujeres embara-zadas o las madres primerizas no debenrecibir muestras gratuitas.

La transformación de las disposicionesmínimas del Código en leyes nacionalesha sido un proceso lento. Hasta septiem-bre de 1997, solamente 17 países habíanaprobado leyes que reflejan completa-mente la normativa del Código. Las tareasde capacitación y de creación de modeloslegislativos han incrementado las activida-des en este terreno. La asistencia delGobierno de Suecia ha permitido al UNI-CEF proporcionar una mayor asistenciatécnica para la aplicación del Código yotros aspectos jurídicos vinculados al fo-mento de la lactancia materna.

Un informe reciente titulado Crackingthe Code, preparado por el InteragencyGroup on Breastfeeding Monitoring, consede en el Reino Unido, refleja el trabajopendiente, ya que ilustra las numerosasviolaciones al Código realizadas por lascompañías multinacionales en cuatro paí-ses sobre todo: Bangladesh, Polonia,Sudáfrica y Tailandia.

El programa de hospitales“amigos del lactante”Como una acción suplementaria a los es-fuerzos con base en la comunidad destina-dos a proteger, fomentar y apoyar el ama-mantamiento y a promulgar el Código, elUNICEF y la OMS comenzaron en 1991un esfuerzo para transformar las prácticashabituales en los hospitales de maternidad.

El programa de hospitales “amigos dellactante”, como se ha denominado este es-fuerzo, introdujo un programa estructu-rado dentro del marco general de apoyo alamamantamiento y, en solamente seisaños, ha conseguido transformar 12.700hospitales en 114 países en centros deapoyo a una buena alimentación para elrecién nacido. Los hospitales “amigos dellactante” son refugios para la protecciónde la lactancia materna, donde las mujeresy los niños no están sometidos a la publi-cidad ni a las actividades de promoción dela leche maternizada ni los biberones, y

donde pueden recibir ayuda eficaz y bienfundamentada para iniciar correctamentela lactancia materna.

El programa está basado en un enfo-que simple pero muy completo. Por mediode un programa conjunto de capacitaciónOMS/UNICEF que ha sido traducido a losidiomas oficiales de las Naciones Unidas ya muchos otros, el personal profesional delos hospitales de maternidad recibe cursosde capacitación sobre gestión y apoyo a lalactancia. Los miembros del personal,junto a los directores y administradores desus instituciones de salud, se comprome-ten a llevar a cabo los “Diez pasos haciauna feliz lactancia natural” (véase el re-cuadro), entre los que se incluyen garanti-zar que el recién nacido permanezca consu madre todo el tiempo y que las mujerestengan toda la libertad para comenzar aamamantar justo después del parto y se-guir con la lactancia cuando lo necesite elniño durante su estancia en el hospital.

El paso número 10 pide que se fo-mente el establecimiento de grupos deapoyo a la lactancia natural y se procureque las madres se pongan en contacto conellos a su salida del hospital. Los hospita-les pueden obtener la categoría de “ami-gos del lactante” sólo cuando un grupo deexaminadores independientes, especial-mente capacitados, garanticen que se hancumplido los Diez pasos.

Resulta difícil sobreestimar el éxito delprograma. Más de un millón de personastrabajan para aplicarlo en todo el mundo, yel ritmo de aumento del número de hospita-les que reciben su certificación no ha decli-nado. Las constantes que reflejaban undescenso en el amamantamiento, sobre todoen las zonas urbanas, se han contrarrestadoen un país tras otro después de la puesta enpráctica del programa (Recuadro 13).

También es posible apreciar el éxitodel programa en función de la salud de losniños. En Panamá, el Ministerio de Saludinformó de una reducción de un 58% enlas infecciones de las vías respiratorias yun descenso de un 15% en la incidencia delas enfermedades diarreicas de lactantes,todo ello en un año en una sola institución,el Hospital Amador Guerrero. En el no-reste del Brasil, el Hospital Acari atribuyeal programa los grandes ahorros debidosal descenso en la hospitalización de loslactantes y la reducción de sus índices demortalidad. En los dos primeros años de

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Mantener a los recién nacidos cerca de susmadres es fundamental en un hospital “amigodel lactante”. Una madre y su niño juntos enel Brasil.

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aplicación del programa en el HospitalCentral de Libreville, en Gabón, se cal-culó que se había producido una reduc-ción de un 15% en los casos de diarreaneonatal, de un 14% en los de deshidrata-ción y de un 8% en los de mortalidad.

❑ Éxitos fuera de los países endesarrollo

El programa de hospitales “amigos dellactante” no es sólo para los países endesarrollo.

Una evaluación en la República deMoldova, que formó parte de la desapare-cida Unión Soviética cerca de la fronteracon Rumania, reveló una reducción entodas las infecciones neonatales en cuatrohospitales amigos del lactante de un 18% aun 7,5%, aproximadamente, durante dosaños de programa. La tasa de infección ne-onatal en el hospital que había recibido pri-mero la certificación descendió de un 23%a un 3,4%. Las tasas de amamantamientoaumentaron de forma apreciable en todo elpaís, y las tasas de mantenimiento de la lac-tancia materna a los 6 y los 12 meses fue-ron significativamente más altas durante elperíodo de aplicación del programa.

Resultados similares se produjeron enAmérica Latina y Asia, y algunos paísesse encuentran en proceso de llevar a caboamplias evaluaciones de las repercusionesdel programa. En los Estados Unidos, hayun activo programa de hospitales “amigosdel lactante”, y un total de 11 hospitaleshan recibido la certificación.

El programa fue elaborado por un re-ducido grupo de expertos con visión ysentido del liderazgo, que lo ensayaron ymodificaron primeramente, antes de apli-carlo mundialmente. Pero nunca habría te-nido ningún éxito sin la participación delas instituciones y comunidades locales.Las ONG nacionales han desempeñadouna importante función en la promoción ymantenimiento del programa en muchospaíses. Y una ONG internacional, laAlianza Mundial en pro de la LactanciaMaterna, fundada en 1991, ha contribuidoa aglutinar las acciones en apoyo al pro-grama y al amamantamiento más allá delos hospitales, gracias a sus esfuerzos enla creación de contactos, la distribución deinformación y la promoción.

Los logros concretos del programaimpulsaron las actividades de los comités

nacionales en pro del amamantamiento,creados en su mayoría antes de la aplica-ción del programa. Las asociaciones pe-diátricas y obstétricas han apoyado elprograma y han aprendido de él.

El programa ha servido también paracolocar la lactancia materna en el temariomundial. El reto en el futuro es utilizar laenergía política que se ha creado en tornoal programa para garantizar que el fo-mento y el apoyo al amamantamiento tras-cienda los muros de los hospitales y quelos grupos de apoyo a la lactancia naturalse conviertan en una prioridad para las co-munidades y los gobiernos.

❑ Suplementar elamamantamiento

La promoción de una buena alimentaciónpara el lactante no abarca solamente elapoyo al amamantamiento sino tambiéngarantizar unas prácticas saludables dealimentación suplementaria para niñosmayores de 6 meses a quienes el amaman-tamiento no puede satisfacer todas las ne-cesidades en materia de nutrición, aunqueel mantenimiento de la lactancia naturaldurante el segundo año de vida siguesiendo importante (Recuadro 14).

El programa de supervivencia y desa-rrollo del niño de Tanzanía trajo consigovarias mejoras importantes en la prepara-ción de alimentos complementarios debuena calidad en los hogares, incluidas laspapillas livianas, a fin de aumentar el con-sumo por parte de los niños más pequeños.

Hasta hace poco, sin embargo, no se haproducido el necesario consenso científicosobre diversas cuestiones relacionadascon las necesidades de alimentos comple-mentarios que tienen los lactantes demayor edad. La OMS y el UNICEF hanreunido a un grupo de científicos y exper-tos en programas de renombre internacio-nal que conocen de cerca estos problemasy muy pronto se publicará un documentode consenso donde se ofrecerán consejostécnicos para mejorar la alimentacióncomplementaria.

Abordar las carenciasespecíficas en materiade nutriciónDurante el análisis de los problemas enmateria de nutrición y la aplicación de los

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DIEZ PASOS HACIA UNAFELIZ LACTANCIA

NATURAL

Todos los servicios de maternidad yatención a los recién nacidos deberán:

1. Disponer de una política por escritorelativa a la lactancia natural que sis-temáticamente se ponga en conoci-miento de todo el personal de atenciónde la salud.

2. Capacitar a todo el personal de saludde forma que esté en condiciones deponer en práctica esa política.

3. Informar a todas las embarazadas delos beneficios que ofrece la lactancianatural y la forma de ponerla enpráctica.

4. Ayudar a las madres a iniciar la lactanciadurante la media hora siguiente al parto.

5. Mostrar a las madres cómo se debedar de mamar al niño y cómo mantenerla lactancia incluso si han de separarsede sus hijos.

6. No dar a los recién nacidos más quela leche materna, sin ningún otro ali-mento o bebida, a no ser que esténmédicamente indicados.

7. Facilitar la cohabitación de las madresy los niños durante las 24 horas del día.

8. Fomentar la lactancia natural cada vezque se solicite.

9. No dar a los niños alimentados al pechochupadores o chupetes artificiales.

10. Fomentar el establecimiento de gruposde apoyo a la lactancia natural y procu-rar que las madres se pongan en con-tacto con ellos a su salida del hospitalo clínica.

Además, los centros deben rechazar lasmuestras gratuitas o a bajo costo de lossucedáneos de la leche materna, biberonesy chupadores.

— Tomado de la publicación Protección, promoción yapoyo de la lactancia natural. La función especial delos servicios de maternidad. Declaración ConjuntaOMS/UNICEF (OMS, 1989) y el “Cuestionario para laevaluación global del hospital para la Iniciativa hospitalesamigos del niño de la OMS y el UNICEF”, (UNICEF, 1992).

Enfoques:

Recuadro 13

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Mientras sonríe al hijo que sos-tiene entre sus brazos, Elba Díazespera en un centro primario de

atención sanitaria a que Juanito, de 6meses, reciba su primera revisión médica.Su tercer hijo no suscita más que ala-banzas entre los trabajadores sanitarios,al contrario que los dos anteriores, queno fueron tan saludables. La diferenciaestriba en que Juanito —nacido en elhospital Barros Luco, uno de los 19 hos-pitales que en Chile promueven la lac-tancia materna— es el único hijo que hapodido amamantar exclusivamente.

“Apenas nació Juanito”, recuerda laseñora Díaz, “me lo pusieron encima.No puedo describir con palabras la dichaque sentía, notando su calor tibio y sucara sonrosada tan cerca de mí. Comencéa amamantarlo cuando todavía estába-mos en la sala de partos, y permaneciósiempre a mi lado, tomando sólo mileche.”

En Chile, el apoyo prestado a la lac-tancia y al asesoramiento materno haproducido, en poco más de un decenio,enormes beneficios sanitarios a decenasde miles de niños como Juanito. En

1985, sólo un 4% de los niños lactantesse alimentaban exclusivamente de lechematerna durante sus seis primeros mesesde vida. Debe señalarse que, sólo un añodespués de que se pusiera en marcha elPrograma de hospitales “amigos del lac-tante” en 1991, un estudio de 9.200 niñoslactantes en todo el país demostró queesa tasa se había elevado hasta el 25%.Los resultados preliminares de un estu-dio realizado en 1996 sugieren ademásque la tasa de lactancia exclusiva du-rante los primeros seis meses de vida esahora del 40% aproximadamente.

¿Cuál es el secreto de esta transfor-mación? La capacitación, en gran parte.Con el apoyo de la ONG Wellstart Inter-national y del UNICEF, se adaptaron losmateriales de capacitación y, en sólocuatro años, más de 7.500 trabajadoressanitarios aprendieron a ayudar a lasmujeres a amamantar a sus hijos deforma correcta. Otro factor fue el fuerteapoyo que prestó el Ministerio de Salud.El UNICEF hizo una promoción soste-nida de la cuestión. La Comisión Na-cional de Lactancia, creada en 1992, hamantenido el tema de la lactancia entre

las prioridades del programa sanitarioinfantil de Chile.

Otra medida eficaz ha sido ampliarlas prácticas favorables a la lactancia alos centros primarios de atención de lasalud, donde el personal capacitadoofrece educación y apoyo en materia delactancia. “El personal me explicó du-rante el embarazo todo sobre la lactan-cia”, dijo una madre. “La primera semanadespués del parto, me incorporé a unasesión de grupo en la clínica para com-partir mis inquietudes con otras madresque estaban amamantando a sus hijos.Me siento muy segura, ya que puedo re-currir en cualquier momento a los con-sejos de un profesional sobre cualquiertema relacionado con la lactancia”.

Estos logros conseguidos en Chile sehan visto repetidos en todo el mundogracias al Programa de hospitales “ami-gos del lactante” y a otras iniciativas co-nexas. En 1990, tan sólo el 63% de losrecién nacidos en Cuba eran alimenta-dos exclusivamente con leche maternacuando abandonaban el hospital. Ahora,seis años después de haber sido introdu-cido el Programa, se estima que un 98%de los recién nacidos son amamantadosexclusivamente cuando salen del hospi-tal. Y, lo que es más sorprendente, alre-dedor del 72% de dichos lactantes sonexclusivamente amamantados hasta quetienen cuatro meses de edad, cuandoesa cifra era del 25% en 1990. La totali-dad de los 44 hospitales del país queatienden más de 1.000 partos anuales yun 42% de los hospitales más pequeñosson promotores de la lactancia materna.En 1996, Cuba amplió su programa deapoyo a la lactancia materna al nivel co-munitario, aplicándolo en pequeños dis-pensarios comunitarios atendidos pormédicos de familia.

Al otro lado del planeta, China con-taba a finales de 1996 con más de 6.300hospitales que promueven la lactanciamaterna. Según un estudio realizado en1994, gracias al Programa y a que se re-gularon algunas de las normas de co-mercialización de los sucedáneos de laleche materna, el 48% de los lactantes enzona urbanas y el 68% en las rurales son

El programa de hospitales “amigos del lactante”:adelantos en el ámbito de la lactancia

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programas destinados a resolverlos, es im-posible distinguir entre la desnutriciónproteínico-energética y las carencias devitaminas y minerales. Los programas in-tegrados con base en la comunidad quehan conseguido una reducción general enla desnutrición deben su éxito al hecho dehaber abordado las carencias de micronu-trientes y las proteínico-energéticas. Perode las diversas categorías de desnutriciónque se abordaron en la Cumbre Mundialen favor de la Infancia de 1990, la reduc-ción en unos casos ha progresado másrápidamente que en otros.

Granos de sal: reducir lasenfermedades por carenciade yodoLa reducción de las enfermedades porcarencia de yodo, la causa principal en elmundo de retraso mental, ha sido un éxitointernacional desde cualquier punto devista. Este logro, cuyos resultados empe-zaron a manifestarse a comienzos de 1992,entrañó la coordinación de un esfuerzo in-ternacional con el objetivo de cambiar elrégimen alimentario de una forma sutilpero importante: un enfoque que ha tenidorepercusiones sobre un mayor númerode gente que cualquier otra iniciativa denutrición.

Un régimen alimentario carente deyodo impone su más triste e importanteefecto sobre el embrión en desarrollo,unas 12 semanas antes de la concepción.La carencia de yodo origina una hormonatiroidea insuficiente, que a su vez produceun crecimiento deficiente del cerebro y elsistema nervioso. A menudo, el resultadoes un niño con una discapacidad que duratoda la vida.

La práctica de utilizar sal yodada comométodo seguro, barato y eficaz para com-batir las enfermedades por carencia deyodo tenía ya una larga historia en 1992.Se empleó por primera vez en Suiza en1922, en los Estados Unidos en 1924, y enlos países andinos de Sudamérica en losaños cincuenta y sesenta.

De las metas aprobadas por la Cum-bre Mundial en favor de la Infancia, elUNICEF contemplaba la eliminaciónpráctica de las enfermedades por carenciade yodo como una de las más fáciles deconseguir. La yodación universal de la sal

La reducción de lasenfermedades por carenciade yodo, la causa principal enel mundo de retraso mental,ha sido un éxito internacionalcomparable a cualquier otro.

Foto: Una mujer amamanta a su reciénnacido en un hospital de China. Elprograma de hospitales amigos dellactante ha aumentado de forma notablelas tasas de lactancia materna en todoel país.

ahora alimentados exclusivamentecon leche materna durante los prime-ros cuatro meses de vida. Tan sólodos años antes, las tasas eran respec-tivamente del 10% y el 29%. Con-siderando que cada año nacen enChina unos 20 millones de niños,esto supone un notable logro.

El Irán, que comenzó a promoverla lactancia durante el decenio de1980, ha venido organizando cadaaño, entre 1991 y 1996, después deque se introdujo el Programa, cursosprácticos para más de 30.000 profe-sionales de la salud. El apoyo pres-tado a nivel institucional ha hechoque la tasa de lactancia exclusiva sehaya incrementado de un 10% a un53% durante ese periodo. Un benefi-cio añadido es el ahorro de más de50 millones de dólares anuales parael país, ya que las importaciones deleche maternizada cayeron en un75%, y pasaron de 48 millones de en-vases en 1991 a 12 millones en 1996.

Debido a los múltiples beneficiosderivados de la lactancia desde quese puso en marcha el Programa, esimposible calcular las vidas que sehan salvado y las que se han mejo-rado, si bien se cuentan seguramentepor millones. Es difícil imaginar dequé otra forma se podrían haber lo-grado estos resultados tan eficaces yen un lapso de tiempo tan breve. Loshospitales que promueven la lactan-cia materna sin duda han hecho delmundo un sitio más propicio para losbebés y sus familias.

Recuadro 14

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Un nuevo proyecto en Bangladeshestá ayudando a disminuir la des-nutrición de niños y madres me-

diante el mejoramiento de las prácticasde atención, el apoyo a la lactancia ma-terna y la potenciación de las mujeres ysus comunidades.

En Bangladesh, un 56% de los niñosmenores de 5 años padecen de desnutri-ción entre moderada y grave. El 21% dedichos niños tienen un peso excesiva-mente inferior al normal. Los estudiosrealizados indican que más del 70% delas mujeres embarazadas y lactantestambién están desnutridas. El problemaprincipal es la desnutrición proteínica yenergética, acompañada a menudo portrastornos tales como la anemia por ca-rencia de hierro y la carencia de vitaminaA. En Bangladesh, la falta de alimentosno es la principal causa de la desnutri-ción de los niños y las mujeres embara-zadas: la falta de atención adecuada esun factor importante que contribuye aello.

Consciente de que la desnutrición esun obstáculo para el desarrollo nacional,el Gobierno ha elaborado una política

nacional sobre la nutrición y ha iniciadoel Proyecto de Nutrición Integrada deBangladesh, un programa de interven-ción nacional en materia de nutricióncuyo objetivo es atacar directamente elproblema y fomentar un desarrollo so-cioeconómico más rápido.

La piedra angular del Proyecto sonlos promotores de la nutrición en las co-munidades. En dos meses de capacita-ción —uno de los cuales mientras yatrabajan— aprenden a entender las cau-sas y signos de la desnutrición y las téc-nicas para tratarla y prevenirla. La tareade los promotores, que ganan unos 12dólares al mes, es recorrer sus comuni-dades y tratar de convencer a las madresde la conveniencia de llevar a sus hijos alos centros de nutrición comunitarios,donde se les pesa y se vigila su creci-miento. También explican a las madresla importancia de la atención al niño —incluida la necesidad de la lactancia ex-clusiva para los menores de 6 meses—,la necesidad de alimentar a los niñosentre los 6 meses y los 3 años con comi-das más reducidas pero más frecuentesy nutritivas, y de ofrecer alimentos su-

plementarios para todos durante y des-pués de las enfermedades, para preve-nir la desnutrición.

Marium Begum, una promotora de lanutrición, ya ha empezado a obtener re-sultados en su aldea. En una de las se-siones de vigilancia del crecimiento enel Centro de Nutrición Comunitario, si-tuado en una de las casas de la aldea, laSra. Begum se dio cuenta de que Shewli,una niña de un año de edad, sufría dedesnutrición grave. La Sa. Begum explicóa Shamsun, la madre de la niña, cómoadministrar un suplemento dietético es-pecial de fabricación local. También laayudó a comprender que no había po-dido amamantar a su hija porque no es-taba comiendo lo suficiente. Conforme ala tradición local, Shamsun estaba acos-tumbrada a ser la última en comer, luegode servir a su familia; a menudo, pues, lequedaba poca comida para sí. La Sra.Begum explicó a Shamsun cómo reini-ciar la lactancia interrumpida e hizoarreglos para que recibiese asesora-miento intensivo en el Centro de Nu-trición Comunitario.

El mejoramiento de la nutrición delas adolescentes y de las mujeres emba-razadas y lactantes es otra de las priori-dades del Proyecto. Los promotores dela nutrición instan a las mujeres a usarsal yodada en sus hogares para evitarlos trastornos por carencia de yodo y ausar la terapia de rehidratación oralcuando los niños padezcan de diarrea, afin de prevenir la deshidratación. Tambiénconversan con ellas sobre la utilidad dela vitamina A y los suplementos de hierro.

A las mujeres y niños desnutridos seles proporcionan suplementos dietéticosespeciales. En cada comunidad, el Grupode Mujeres de la Aldea, integrado, a losumo, por 11 voluntarias del lugar, com-pra en mercados locales los ingredien-tes del suplemento, que es una mezclacuidadosamente calibrada de arroz, len-tejas, melaza y aceite, y luego lo prepara,lo envasa y lo vende en los centros denutrición. La venta reporta unos 10 dóla-res mensuales a cada integrante delGrupo.

Controlar la desnutrición en Bangladesh

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—toda la sal destinada al consumohumano y animal— era la estrategiamás obvia para el ataque contra estasenfermedades.

Para ponerse manos a la obra, un es-fuerzo constante, es necesario utilizar elmétodo de la tres “A” —apreciación, aná-lisis y acción— a escala mundial.

En algunos países se conocía el pro-blema de la carencia de yodo, pero fuepreciso realizar evaluaciones rigurosas —utilizando indicadores como la prevalen-cia del bocio o la excreción de yodo en laorina— para convencer a los encargadosde elaborar políticas y a los fabricantes desal de la necesidad de tomar medidas. Elpaso siguiente fue analizar estos resulta-dos, junto a los trabajos de las redes de co-mercialización de la sal y la organizaciónde la industria salinera. Además del em-pleo de la promoción y de una especialpreocupación por los detalles legales, fuenecesario también la aprobación de la le-gislación apropiada a fin de asegurar losniveles correctos de yodación, y para pro-teger a los productores de sal yodada me-diante la eliminación en el mercado de lasal sin yodo.

Conseguir introducir el yodo en la pro-ducción de sal fue otra cuestión. La tarease llevó a cabo de formas distintas, desdelas relativamente ligeras adaptaciones quetuvieron que realizar los principales pro-ductores industriales de sal, ricos en recur-sos, que suministran el producto a paísesenteros, hasta la asistencia que fue necesa-rio proporcionar a los pequeños producto-res para permitirles yodar la sal sin unamerma en sus ingresos. El control de cali-dad y la evaluación de las repercusionesde la yodación de la sal siguen siendoretos constantes. Gracias al apoyo reci-bido, todos estos pasos se han ido reali-zando en un breve período de tiempo enun número extraordinario de países. ElUNICEF calcula que cerca del 60% detoda la sal comestible en el mundo estáyodada, y de los países que tienen proble-mas conocidos de enfermedades por ca-rencia de yodo, todos ellos menos sietehan aprobado la legislación necesaria paragarantizar la yodación universal.

De los países que tenían problemasvinculados a las enfermedades por caren-cia de yodo en 1990, un total de 26 yodanactualmente alrededor de un 90% de su salcomestible5 o importan esa cantidad si no

Los avances en la yodación de la sal en todoel mundo han demostrado la eficacia de lacooperación entre los sectores público yprivado en el combate de las carencias enmateria de nutrición. En Bolivia, un hombresella un paquete de sal yodada.

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Foto: Una mejora en las prácticas deatención, incluida una mejora en lahigiene personal, son esenciales en lareducción de la desnutrición. EnBangladesh, una promotora de la saludayuda a lavarse las manos a las mujeresque están a punto de alimentar a sushijos.

El Ministerio de Salud y BienestarFamiliar, con ayuda del Comité deFomento Rural de Bangladesh, ha es-tablecido casi 1.000 centros de nutri-ción comunitarios en casas particula-res, que funcionan seis días a lasemana. Los centros sirven a 65.000niños y a 16.000 mujeres embaraza-das y lactantes. La meta para el año2001 es contar con 8.000 promotoresde nutrición comunitarios, que lle-guen a 100.000 mujeres embaraza-das o lactantes y a 500.000 niños me-nores de 2 años.

En cuanto a Shamsun, su dietaha mejorado con la orientación y elestímulo de Marium Begum. Ha lo-grado amamantar a su hija, Shewli,complementando la lecha maternacon la comida corriente de la familiay un suplemento dietético especial.Además, en vez de vender los hue-vos de sus seis gallinas, se los da decomer a su familia. En cuanto aShewli, aunque sigue siendo pe-queña y flaca, ha reanudado su cre-cimiento normal.

El UNICEF calcula quecerca del 60% de toda la salcomestible en el mundo estáyodada, y de los países quetienen problemas conocidosde enfermedades porcarencia de yodo, todos ellosmenos siete han aprobado lalegislación necesaria paragarantizar la yodaciónuniversal.

son productores de sal. Otros 14 paísesyodan entre el 75% y el 90% de su sal.Hasta 1994, 48 países con problemas rela-tivos a las enfermedades por carencia deyodo no disponían de ningún programa.De estos, 14 yodan más de la mitad de lasal que consumen (Gráf. 9).

En el plano de los niños y las familias,estos resultados, aunque aún incompletos,han servido para mejorar las vidas de va-rios miles. Se calcula que hasta 1990,unos 40 millones de niños nacidos cadaaño se encontraban en peligro de padeceralguna discapacidad mental debido a lacarencia de yodo en el régimen alimenta-rio de sus madres. Para 1997, esta cifra seacercaba a los 28 millones,3 todavía exce-siva aunque representa una reducciónclara y rápida.

El número de niños que nacen cadaaño con cretinismo es difícil de calcular,pero en 1990 era del orden de los 120.000.Probablemente la cifra actual se ha redu-cido a la mitad.

Es imposible medir las repercusionesde las enfermedades por carencia de yodoen la incidencia de abortos naturales, de-bido a que las estadísticas de salud no sue-len reflejarlos con exactitud, pero segura-mente las mujeres afectadas y sus familiashan notado las mejoras. En zonas dondeexiste un índice alto de carencia de yodo,se sabía que la mortalidad infantil era ele-vada, pero las investigaciones más recien-tes indican que un aumento en la ingestade yodo por parte de los lactantes a los ni-veles adecuados puede mejorar su super-vivencia en un grado mayor de lo que sepensaba previamente, probablemente me-diante el fortalecimiento de sus sistemasinmunológicos.

Los avances en la yodación de la sal sehan producido sobre todo gracias al tra-bajo realizado por una alianza de copartí-cipes sensibles y conocedores del tema.La OMS, en colaboración con el UNICEFy el Consejo Internacional de Lucha con-tra los Trastornos Causados por laCarencia de Yodo, no solamente han cola-borado para concienciar a la opinión sobrela importancia de estas enfermedades,sino que también han trabajado para ga-rantizar que existe un consenso científicoy la suficiente información normativasobre: los niveles de yodación de la sal, lacompatibilidad de la sal yodada durante elembarazo y los indicadores para la super-

visión y evaluación. La OMS, el UNICEFy el Consejo Internacional también hanofrecido su apoyo técnico y financiero alas diferentes etapas del proceso.

Kiwanis International, una organiza-ción mundial dedicada a prestar servicios,ofrece fondos y sigue educando a susmiembros de base sobre las enfermedadespor carencia de yodo (Recuadro 15).

El Gobierno de Canadá ha sido uno delos protagonistas principales en todas lasetapas de este esfuerzo mediante su asis-tencia a los programas del UNICEF enmuchos países y su apoyo a la Iniciativade Micronutrientes, con sede en Ottawa,que a su vez ha prestado apoyo técnico yfinanciero a diversos programas sobre elterreno, incluida la preparación de direc-trices para la supervisión. En 1995, elUNICEF calculó que más de 7 millonesde niños nacieron sin las discapacidadesmentales derivadas de las enfermedadespor carencia de yodo gracias sobre todo ala contribución del Canadá.

En parte debido al respaldo tempranoy decidido que ofreció el Canadá a lalucha contra las enfermedades por caren-cia de yodo, otros donantes y gobiernosen los países afectados se vieron involu-crados en la batalla. Los 20 millones dedólares que invirtió el Gobierno delCanadá sirvieron de catalizador de otrasinversiones. La inversión total de los sec-tores público y privado en este esfuerzodesde 1986 superó los 1.000 millones dedólares.4

En un país tras otro, la promoción enfavor de una legislación sobre la yodaciónde la sal ha unido a profesores, grupos deconsumidores, grupos de mujeres y profe-sionales de la salud. Millones de alumnosde enseñanza primaria disponen de untubo de ensayo que les permite comprobarsi la sal que se consume en sus hogaresestá yodada, y de paso aprender una va-liosa lección de química. En Indonesia,por ejemplo, una coalición compuesta enparte por millones de escolares y susmaestros está afrontando el reto enormeque representa la yodación de la sal en unpaís compuesto por casi 14.000 islas conun sistema de producción de la sal alta-mente descentralizado.

La eliminación de las enfermedadespor carencia de yodo como problema pú-blico de salud no ha terminado, por su-puesto, y no se debe echar a perder el

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IDD is a public health problem IDD is not a public health problem No data

Global prevalence of IDD (circa 1990)

Countries not assisted by UNICEF

Less than 50% 50% to 89% 90% or more No data Countries not assisted by UNICEF

Percentage of households consuming iodized salt (1992–1996)

Iodine deficiency disorders (IDD) were still a major public health problem in many parts of the world in 1990. Today, programmes to produce or import iodized salt are inplace in most developing countries.

Note: The boundaries shown on this map do not imply official endorsement or acceptance by UNICEF. Dotted line represents approximately the Line of Control in Jammu and Kashmir agreed upon by India and Pakistan.Source: IDD data from UNICEF, ‘Report on Progress Towards Universal Salt Iodization’, 1994. Salt iodization data compiled by UNICEF, 1997.

Fig. 9 Iodine deficiency disorders and salt iodization

Recuadro 15

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Cientos de veces, en los últimosaños, el Reverendo Bob Wildman,un pastor protestante retirado, se

ha presentado tranquilamente a las reu-niones de los clubes Kiwanis Inter-national por todo Illinois y Iowa oriental,en el oeste medio de los Estados Unidos,y ha pedido que se le deje hablar. Gene-ralmente sólo cuenta con unos minutospara ganarse a un público difícil.

Muchos de los hombres y mujeresque integran esos clubes Kiwanis sonejecutivos de empresas y profesionalesque han apoyado en sus propias comu-nidades proyectos de prestación de ser-vicios de la organización en pro de losniños y otros necesitados. El ReverendoWildman, un veterano dirigente de losKiwanis, de 73 años de edad, está deci-dido a que sus oyentes amplíen su con-cepto de comunidad, incluyendo en él atoda la aldea planetaria.

Con su resonante prédica, el Reve-rendo está impulsando el primer pro-yecto internacional de los Kiwanis enmateria de prestación de servicios, unacampaña para eliminar uno de los pro-blemas de nutrición más devastadoresdel mundo: los trastornos por carencia

de yodo. Los dirigentes de los Kiwanisestán concentrando en este esfuerzomundial la extraordinaria capacidad derecaudar fondos de sus 600.000 miem-bros en 83 países.

Se calcula que, todos los años, 28 mi-llones de recién nacidos corren el riesgode que sus facultades mentales disminu-yan debido a la insuficiencia de yodo enlas dietas de sus madres. Cientos demiles de niños y adultos sufren del tras-torno más debilitador provocado por lacarencia de yodo: el cretinismo.

El desafío que enfrenta el ReverendoWildman es conseguir que los miem-bros de los clubes de su región sientancomo cosa propia las tribulaciones delos aldeanos en regiones remotas deAsia, Africa y Latinoamérica. En muchospaíses en desarrollo, la carencia de yodoha dejado un saldo horrendo de niñoscon deformidades físicas y retraso men-tal. Se puede liberar al mundo de estatragedia mediante la yodación de la salde mesa, un método de enriquecimientoque cuesta menos de 5 centavos anua-les por persona y que hoy se da por sen-tado en los países industrializados.

Antes de empezar a hablar, elReverendo Wildman pone en el podiouna ampliación grande de su preciadafoto de Abdul Alim, un niño pequeñitoque conoció en 1994 cuando visitó unaaldea de Bangladesh. Abdul es un niñode 8 años cuyo cuerpo deforme y defec-tuoso parece ser el de un niño de 4 años.Tiene un grave retraso mental, es sordoy no puede caminar, por lo que un jovende la aldea lo carga en la foto.

El Reverendo Wildman describe lasdiscapacidades de Abdul y la gravecarga que su cuidado impone a la eco-nomía de la aldea. La foto de este niñitosalva las distancias geográfica y culturale inspira de inmediato a los asistentes aunirse a la campaña contra los trastor-nos por carencia de yodo.

Cuando Kiwanis International se unióa la campaña en 1994, la organización secomprometió a recaudar 75 millones dedólares antes de julio de 1998. En la ac-tualidad, el grupo es uno de los puntalesde la campaña, pues ha recaudado comoprometido hasta ahora más de 20 millo-nes de dólares para programas en másde 50 países. El UNICEF calcula que esteaporte ha salvado a 3 millones de niñosdel retraso mental irreversible.

Dirigentes de los Kiwanis, como elReverendo Wildman, han empezado aacortar la distancia entre sus pueblos na-tales y lugares como la pequeña aldeade Bangladesh donde vive Abdul Alim.El concepto de pensar a escala mundialy actuar a escala local está enraizándoseen todas partes del mundo de maneracreativa.

El club de Kiwanis de Ried im Innkreis,en Austria, recaudó 9.000 dólares para lacampaña mediante una función de laCompañía China de Danza y Acrobacia.Los Kiwanis de Atikokan, en Ontario,Canadá, recaudaron 2.000 dólares pre-sentando a los Jolly Ukrainians, un grupofolklórico. Con proyectos de educacióncomunitaria y la distribución de sal yo-dada, los clubes Kiwanis de Filipinasestán apoyando la campaña en su pro-pio país, donde la carencia de yodosigue constituyendo un problema grave.

Los Kiwanis se movilizan para acabar con lasconsecuencias letales de la carencia de yodo

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impulso conseguido. Pero el esfuerzo haalcanzado ya un resultado superior a losbeneficios tangibles en las vidas de losindividuos.

La lucha contra las enfermedades porcarencia de yodo ha llamado la atenciónde los encargados de elaborar políticas yde las comunidades sobre la importanciade una buena nutrición para garantizar eldesarrollo físico y mental de los niños ylas poblaciones. Ha abierto la puerta haciaun esfuerzo más rápido que se centre enotras carencias en materia de nutriciónque tienen igual de importancia para lasalud pública. Ha demostrado el valor quecobra la colaboración entre los sectorespúblico y privado para alcanzar una metadefinida en pro de los niños.

El éxito obtenido por la campaña enfavor de la yodación universal de la salmuestra que el régimen alimentario de losniños, las mujeres y las familias de todo elmundo puede alterarse de forma casi im-perceptible pero muy beneficiosa en sólounos años, gracias a un esfuerzo concer-tado en los planos internacional, nacionaly local. Es imprescindible que se utiliceesta experiencia para atacar otras caren-cias en materia de nutrición que puedenimpedir el desarrollo de un niño, inclusoantes de su nacimiento.

Capitalizar los beneficiosde la vitamina AAunque el valor de la vitamina A en laprotección de los niños contra la ceguerase conoce desde hace decenios, los círcu-los científicos y médicos sólo han admi-tido recientemente la sorprendente capaci-dad de esta vitamina para reforzar laresistencia a la infección y reducir lasposibilidades de que los niños mueran.

Después de un impresionante informeprocedente de Indonesia en 1986 que indi-caba una reducción de un 34% en la mor-talidad de los niños en edad preescolardebido a la vitamina A,5 en los siete añossiguientes se llevaron a cabo siete nuevosestudios importantes. La mayoría de estosestudios, en los que participaron más de160.000 niños africanos y asiáticos, infor-maron de grandes y significativas reduc-ciones en la mortalidad cuando los niñosrecibían vitamina A en suplementos o pro-ductos alimentarios enriquecidos. Cuandotodos estos resultados se combinaron en

Para saber si la sal está yodada, basta conagregar unas cuantas gotas de un líquidode prueba en un puñado de sal.

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Foto: Para descubrir las señales queindican la carencia de yodo, una enfermeraexamina la glándula tiroides de una mujeren un centro que recibe asistencia delUNICEF en Myanmar.

En los Países Bajos, los Kiwanisse han comprometido a recaudar600.000 dólares mediante la venta depotes de sal y de un libro de ensayosfotográficos. Los Kiwanis de HongKong realizaron una ardua caminatade 90 kilómetros, consiguiendo asíde sus patrocinadores 10.000 dólarespara la campaña. El club de Kiwanisde Bergerac, en Francia, donó lo re-caudado en un baile de máscaras,mientras que los de Christchurch, enNueva Zelandia, juntaron 1.300 dóla-res con un torneo de bolos. El club deKiwanis de Spanish Town, en Jamaica,convenció a la fábrica local de queyodase la sal, patrocinó actividadeseducacionales sobre los trastornospor carencia de yodo y colocó una vallapublicitaria con un mensaje de pre-vención en una importante carretera.

Mediante esfuerzos de recauda-ción de fondos grandes y pequeños,los 95 miembros del club de Kiwanisde Rockford, Illinois, donde vive elReverendo Wildman, se las han arre-glado para duplicar con creces su metaoriginal de 30.000 dólares. CuandoKathleen Sullivan tomó posesión dela presidencia del grupo en un re-ciente banquete, en vez de arreglosflorales costosos en cada mesa, pusocentros de mesa de confección ca-sera, apuntalados con cajas de sal.“El dinero que ahorramos fue a lacampaña contra los trastornos porcarencia de yodo”, dice la nueva pre-sidenta, y agrega: “Cuando yo estabafabricando esos centros de mesa conmis hijas, les expliqué el daño quelos trastornos por carencia de yodohacen a niños como ellas. Gracias aesta campaña espero que mis hijastengan una visión más clara delmundo”.

forma de tablas estadísticas en 1993,quedó claramente establecido que los su-plementos de vitamina A podían reducir lamortalidad infantil en un 23% cuandohabía peligro de carencia.6 Estas conclu-siones, reforzadas por las pruebas que re-velaban que la vitamina tenía incluso unamayor capacidad para salvar las vidas de losniños con sarampión, sirvieron para aumen-tar el número de personas que aceptaronque las medidas para prevenir la carencia devitamina A podían tener enormes conse-cuencias en la supervivencia de los niños.

Un nivel adecuado de vitamina A sirvede muy poco para evitar que los niños secontagien, pero tiene repercusiones im-portantes sobre la reducción de la grave-dad de las enfermedades, especialmente ladiarrea persistente, la disentería, el saram-pión y el paludismo (Recuadro 18). Elpoder de la vitamina A para reducir la gra-vedad de la enfermedad quedó claramentedemostrado en Ghana, donde la distribu-ción periódica de vitamina condujo a unareducción de un 12% en la frecuencia conque la gente acudía las clínicas a nivellocal, y de un 38% en las admisiones a loshospitales.7 La vitamina A puede de estemodo tener un doble efecto: no sólo re-duce la gravedad de la enfermedad y salvavidas, sino que también puede servir paradisminuir la demanda que recae sobre lostrabajadores y las instituciones de salud.

Como consecuencia del descubri-miento de la vitamina A como instru-mento para salvar las vidas de los niños seprodujo un renovado interés en la actuali-zación de la información sobre la grave-dad y el significado para la salud públicade la carencia de vitamina A y de otrosmicronutrientes. Numerosas encuestas anivel clínico y subclínico sobre la carenciade vitamina A han llevado a calcular queen 1990 había unos 100 millones de niñosen todo el mundo en peligro de padecer al-guna carencia debido a sus deficientes re-gímenes alimentarios, aunque hoy en díael riesgo inmediato para muchos de estosniños ha disminuido debido a intervencio-nes eficaces como la administración regu-lar de suplementos de vitamina A.

Algunos países no disponen aún debuenos análisis, pero la carencia de vita-mina A, sus causas fundamentales y susconsecuencias para la salud y la supervi-vencia son cuestiones que se comprendenmucho mejor que nunca.

La ceguera nocturna, que desde haceun tiempo inmemorial padecían las muje-res embarazadas, se ha reconocido por fincomo un importante problema de saludpública. Largamente dejado de lado, tantopor las mujeres que lo padecían como porlos médicos, se sabe que la ceguera noc-turna materna es un mal generalizado, queafecta a un número aproximado de 1 a 2millones de personas solamente en Asiaseptentrional. Las mujeres describencómo pueden ver sin problemas durante eldía pero que después de la puesta de solson incapaces de moverse o dedicarse asus tareas en el hogar. Lo consideran unproblema característico del período delembarazo que desaparece cuando nace elniño. Pero las investigaciones realizadasrecientemente en Nepal indican que lasmujeres con ceguera nocturna durante elembarazo tienen seis veces más posibili-dades de haber padecido ceguera nocturnaen embarazos previos,8 y que la enferme-dad es un indicio de una constelación defactores de riesgo, incluida la carencia devitamina A; la anemia por carencia de hie-rro; la desnutrición proteínico-energética;la morbilidad acentuada durante el emba-razo; y la mortalidad hasta dos años des-pués del diagnóstico (Recuadro 1).

Combinar variosenfoques a la vezExisten varios enfoques diferentes paraevitar la carencia de vitamina A, cada unocon sus propias ventajas y limitaciones,pero que pueden ser muy eficaces si seaplican de forma combinada. Estos enfo-ques son la administración de suplemen-tos de vitamina A (normalmente en formade cápsula), el enriquecimiento de los ali-mentos y el mejoramiento del régimen ali-mentario por medio de la horticultura yotros métodos.

Es posible aumentar el nivel de vita-mina A por medio de la horticultura en elhogar o la adaptación de la conservaciónde alimentos o la utilización de métodosde preparación que contribuyan a mejorarla retención. Y el enriquecimiento de ali-mentos con vitamina A es cada vez másfácil de realizar a medida que los sectoresmás pobres de varios países tienen accesoa alimentos que se pueden enriquecer.Estos enfoques centrados en la calidad delos alimentos combinan un aumento en el

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En un jardín de infancia de Viet Nam, unosniños comen verduras ricas en vitamina Acultivadas en huertos comunitarios.

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suministro de vitamina A con una educa-ción en materia de nutrición que fomentael consumo de alimentos ricos en vitaminaA por parte de los niños y las mujeres.

La administración periódica de suple-mentos por medio de cápsulas de vitaminaA en altas dosis —entre niños de 6 mesesa 5 años y mayores, y madres tan prontocomo sea posible después de dar a luz—ha demostrado ser una intervención efi-caz, y ha servido de ayuda inmediata aaquellos niños que corren el riesgo de pa-decer una carencia de vitamina A en situa-ciones donde existe una limitación paraponer en práctica las opciones basadas enla preparación de alimentos. Los expertoscalculan que la administración periódicade suplementos por medio de altas dosisentre los niños más jóvenes ofrecen la po-sibilidad de eliminar el 90% de los casosde ceguera y otras consecuencias ocularesderivadas de la carencia de vitamina A, asícomo un 23% de la mortalidad en laprimera infancia allí donde la carencia esfrecuente.

Éxitos en la administraciónde suplementosSe puede considerar como un logro a es-cala mundial que a mediados de 1997,unos 30 años después de que se iniciaronen la India los primeros programas de ad-ministración de suplementos de vitaminaA, la política consistente en suministrar alos niños suplementos periódicos en altasdosis se aplica en 35 de los 38 paísesdonde aún existe carencia crónica de vita-mina A, y en 27 de los 40 donde hay unacarencia documentada a nivel subclínico.

Por lo menos 35 países suministrantambién de forma rutinaria suplementosde vitamina junto a las vacunaciones du-rante los “días nacionales de inmuniza-ción”. Y muchos otros países vinculan laadministración de vitamina A con activi-dades regulares de inmunización o con lasactividades periódicas de eliminación deparásitos entre los niños, como ocurre enla India o en Mauritania.

En general, el UNICEF calcula quemás de la mitad de los niños de corta edaden los países donde se sabe que es fre-cuente la carencia de vitamina A recibie-ron altas dosis de cápsulas de vitamina Aen 1996, comparado con una tercera parteen 1994 (Gráfico 10). Entre ellos se en-

cuentran países tan extensos comoBangladesh, la India, Nigeria y Viet Nam.Entre 1993 y 1996, el UNICEF comprócerca de medio millón de cápsulas de vita-mina A de alta dosis que fueron distribui-das en 136 países, un hecho quecontribuyó a mantener bajo control la ca-rencia de vitamina A. A casi 2 centavos dedólar por cápsula y tal vez 20 a 25 centavospor dosis administrada, pocas otras inter-venciones en materia de salud o nutricióninfantil son tan rentables en la reducciónde la mortalidad y las discapacidades paratoda la vida como los suplementos devitamina A.

La leche materna proporciona casisiempre la cantidad suficiente de vitaminaA como para proteger al niño contra unacarencia grave, incluso si esto significaque la madre del niño comienza a padecerella misma la carencia. Sin embargo, esposible proteger tanto a las madres comoa los lactantes si las primeras reciben unaalta dosis de vitamina A poco después delparto. Unos 50 países han aprobado unapolítica de administración rutinaria de su-plementos en altas dosis para que las reci-ban las mujeres poco después del parto,una medida que protege a los niños duranteseis meses. Nuevas informaciones sobrelas repercusiones de la carencia de vita-mina A en la salud de las mujeres tornamás urgente la administración de suple-mentos después del parto (Recuadro 1).

❑ Enriquecimiento del azúcar:un éxito muy dulce

Varios países han escogido otra vía paramejorar la situación de sus poblaciones enmateria de vitamina A: el enriquecimientodel azúcar.

Guatemala es la primera nación entrelos países en desarrollo en enriquecer elazúcar con vitamina A desde mediados delos años setenta. A pesar de casi un dece-nio de disturbios civiles y una interrupciónde varios años en el enriquecimiento du-rante los años ochenta, una evaluación re-alizada entre 82 poblados en 1990 concluyóque el enriquecimiento del azúcar habíacolocado bajo control la carencia de vita-mina A entre los niños de Guatemala.

El azúcar se enriquece también enzonas de Bolivia, el Brasil, El Salvador,Filipinas y Honduras, mientras que enZambia las autoridades tienen pensado co-

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Países donde los niños de corta edad reciben suplementos de vitamina A de forma rutinaria

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Países donde existen políticas para administrar suplementos a las madres durante el posparto

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Gráf. 10 Progreso en los programas de administración de suplementos de vitamina A En los 78 países donde la carencia de vitamina A es un problema reconocido de salud pública, los programas de administración de suplementos están en alza.

Fuente: UNICEF/MI/Tulane University, “Progress in controlling vitamin A deficiency 1997" (borrador)

Países donde más del 50% de los niñosde corta edad reciben suplementos devitamina A de forma rutinaria

La anemia por carencia dehierro es tal vez el problemamás frecuente en materia denutrición en el mundo…y los progresos en lareducción de su frecuenciay sus consecuencias hansido más lentos que de loque se esperaba.

sistemática de viveros en los poblados, asícomo de la disponibilidad de semillas abajo costo y la existencias de servicios dedifusión seguros y confiables. Este trabajoha recibido la asistencia de la ONG HelenKeller International. Las evaluacionesiniciales han indicado que este programaha reducido la incidencia de los casos deceguera nocturna, especialmente entrelas familias que cultivan diversas varie-dades de hortalizas. Éste es uno de los re-lativamente escasos proyectos dondedetalladas evaluaciones han permitidovalorar las repercusiones de una activi-dad concreta sobre la situación en mate-ria de vitamina A.

Hay pruebas de que el consumo de unavariedad de alimentos ricos en caroteno—precursor de la vitamina A que apareceen frutas y hortalizas— y la ingesta de vi-tamina A de fuente animal, pueden aliviarla carencia de moderada a grave de vita-mina A en los niños y las mujeres.

La ausencia de mayores pruebas sobrela mejora de la situación en materia de vi-tamina A como consecuencia de los pro-yectos de horticultura puede deberse a lafalta de disponibilidad para el cuerpo dealgunos carotenoides en plantas alimenta-rias, la falta de grasas complementarias yalimentos de origen animal en el régimenalimentario, o la falta de un sistema ade-cuado de evaluación. Además, no está to-davía claro qué hortalizas o frutas son máseficaces para mejorar la situación en ma-teria de vitamina A. Esta incógnita es unreto importante para la investigación.

El fomento de un mayor consumo devitamina A mediante alimentos de origenanimal puede resultar factible en algunospaíses. Un proyecto reciente en JavaCentral (Indonesia), asistido por HelenKeller International, la Iniciativa de losMicronutrientes y el UNICEF, promovióel consumo de huevos, que son baratos,para reducir la carencia de vitamina A.Como resultado, aumentó el consumo dehuevos y mejoró de forma significativa lasituación en materia de vitamina A entrelos niños que participaban en este pro-yecto (Recuadro 16). Helen KellerInternational promovió también con éxitoun aumento en el consumo de hígado, ricoen vitamina A, por parte de los niños delNíger, donde los productos de origen ani-mal están relativamente disponibles enalgunas regiones.

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menzar el enriquecimiento en 1998 y enotros países se están escogiendo otros ali-mentos básicos para enriquecerlos con vi-tamina A. En Filipinas, por ejemplo, losexpertos han realizado análisis y han enri-quecido con vitamina A una margarinalocal que no necesita refrigeración, y seestán analizando las consecuencias de en-riquecer la harina que se utiliza en el pannacional, el pan de sal.

El éxito del enriquecimiento dependede varios factores: es necesario que laspersonas en peligro de padecer carenciaconsuman de forma regular el alimentoenriquecido y en las cantidades suficien-tes para que produzca un cambio; el enri-quecimiento no debe alterar el sabor delproducto al que están acostumbrados losconsumidores; y no debe encarecer el pro-ducto hasta colocarlo fuera del alcance delbolsillo de la gente. Si se cumplen estascondiciones, éste puede ser un enfoquemuy eficaz, como ha demostrado la expe-riencia de Guatemala. La administraciónde suplementos puede ser una estrategiacomplementaria importante en el procesode enriquecimiento si los alimentos enri-quecidos no llegan a todos los individuosafectados.

Los países necesitan también garanti-zar que los programas de enriquecimientodel azúcar no estimulan un aumento en elconsumo de azúcar, sino que están pensa-dos para informar al consumidor de quetodo el azúcar que consuman debe estarenriquecido.

❑ Mejorar las dietas paraaumentar la vitamina A

En muchos países, a fin de mejorar la in-gesta de vitamina A se ha fomentado elcultivo de hortalizas en los alrededores delhogar, la conservación de alimentos y elempleo de métodos de preparación queenriquecen el contenido vitamínico del ré-gimen alimentario. En África occidental yen Haití, por ejemplo, la práctica de dese-car mangos ha traído como consecuenciala posibilidad de disponer de esta fuenteimportante de vitamina A más allá de losmeses de temporada de la fruta.

En Bangladesh, en una quinta parte delpaís, muchas familias de bajos ingresoshan optado en los últimos años por el cul-tivo de frutas y hortalizas en huertos case-ros, a consecuencia de una introducción

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para combatir la anemia. La harina detrigo y otros productos harinosos son losvehículos más comunes para el enriqueci-miento de hierro en lugares donde se con-sumen abundantemente y hay una pro-ducción centralizada, sobre todo enAmérica Latina y en el Oriente Medio(Recuadro 17).

En 1993, Venezuela comenzó a enri-quecer toda la harina de trigo y de maízcon hierro y vitamina B. Una evaluaciónrealizada en 1996 mostró una amplia re-ducción en la frecuencia de los casos deanemia en niños y adolescentes despuésdel enriquecimiento, incluso a pesar deque durante esta época el país sufría undeclive económico general.11

En una reunión celebrada en 1996, va-rios países del Oriente Medio y de Áfricaseptentrional se comprometieron de formaconjunta a enriquecer la harina de trigocon hierro como estrategia principal parareducir la anemia en la región, donde eltrigo es un alimento básico.

La anemia puede empeorar ante la pre-sencia de algunas enfermedades, sobretodo la infección con anquilostomas. Elpaludismo es también una de las principa-les causas de la anemia, aunque en estecaso no está relacionado con una pérdidade hierro. En algunos países, la elimina-ción de parásitos entre los escolares ha re-dundado en una reducción en la frecuenciade casos de anemia grave.12 Evitar el palu-dismo y mejorar su tratamiento, que sonprioridades de la OMS y el UNICEF para1998 y años posteriores, servirá de muchosin duda para reducir la anemia entre losniños y los adultos.

Mejora de los serviciosbásicos de saludEl bienestar de los niños en materia de nu-trición en todo el mundo se ha beneficiadoenormemente con los grandes logros al-canzados desde 1990 en el mejoramientodel acceso de los niños a los servicios bá-sicos de salud, tanto en la dimensión cura-tiva como la preventiva.

El éxito de los programas de inmuni-zación infantil ha proporcionado un granimpulso a la salud de los niños. La vacu-nación sirve también para proteger los ni-veles de vitamina A, que se desplomandurante las infecciones agudas de saram-pión. Por tanto, el logro espectacular al-

❑ Una respuesta al problemade la anemia

La anemia por carencia de hierro es tal vezel problema más frecuente en materia denutrición en el mundo. Más de la mitad delas mujeres en los países en desarrollo yun gran porcentaje de niños padecen estaenfermedad,9 y los progresos en la reduc-ción de su frecuencia y sus consecuenciashan sido más lentos que lo que se esperaba.Al igual que en el caso de la vitamina A,se han seguido también varios enfoques.

Las consecuencias de la anemia en lasmujeres embarazadas y sus hijos reciénnacidos son a menudo desastrosas. La en-fermedad coloca a la mujer en un peligromayor de muerte porque aumentan sus po-sibilidades de sufrir una hemorragia du-rante el parto, además de otros factores, ysus hijos recién nacidos se encuentran enriesgo de un crecimiento y desarrollo in-suficientes. Muchos países han aprobadopolíticas destinadas a garantizar que lasmujeres que acuden a recibir atención pre-natal tengan acceso a suplementos diariosque les permitan satisfacer las altas exi-gencias que representan el embarazo y elparto. El UNICEF es un importante pro-veedor de tabletas de hierro y ácido fólico,y proporcionó un total de 2.700 millones a122 países desde 1993 a 1996.

Sin embargo, debido a que muchasmujeres embarazadas inician su embarazoen un estado de anemia —y es muy difícilresolver durante el embarazo una anemiaque ya existía— es necesario prestar unamayor atención en algunos países al mejo-ramiento de la situación en materia de hie-rro y ácido fólico de las niñas y lasmujeres jóvenes antes de su primer emba-razo. Pruebas a pequeña escala han de-mostrado que en los casos en que resultadifícil llegar a las mujeres jóvenes con su-plementos de hierro y ácido fólico, la po-sibilidad de asegurar al menos unaadministración de suplementos semanal obisemanal puede resultar eficaz para queel cuerpo almacene hierro.10 En Malasia,la administración semanal de suplementosdurante varios meses resolvió la anemiade más del 80% de las niñas adolescentesen una comunidad donde había una altaincidencia de anemia. En otros países seha informado de resultados similares.

El enriquecimiento de los alimentoscon hierro es también un método efectivo

En aquellas zonas donde hay carenciade vitamina A, los suplementos reducen lagravedad de las enfermedades y el riesgode muerte en los niños. El resultado es unincremento espectacular en la supervivenciainfantil. En Malí, una niña sostiene unmango, que es una fuente excelente devitamina A.

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Uno de los grandes éxitos en mate-ria de nutrición es el que sigue lo-grando Indonesia en su lucha por

eliminar la carencia de vitamina A. Hacedos decenios, éste era un problemagrave en esa nación archipiélago de 200millones de habitantes, que es el cuartopaís más populoso del mundo. Más dedos millones de indonesios padecían decarencia grave de vitamina A, que puedeocasionar ceguera y dañar al sistema in-munológico, aumentado así los riesgosde enfermedad y muerte.

En cooperación con el UNICEF yotros colaboradores internacionales, elGobierno de Indonesia atacó el pro-blema mediante la distribución de cáp-sulas de alta potencia de vitamina Aentre niños de 1 a 5 años de edad. El re-sultado ha sido una disminución espec-tacular de los niveles de carencia. Porejemplo, un estudio nacional realizadoen 1993 indica que la tasa de carenciagrave de vitamina A había disminuidoen un 75%, salvándose así la vista, saludy vidas de millones de niños. En 1994 seeliminó la ceguera infantil causada porla carencia de vitamina A.

Indonesia no ha resuelto completa-mente el problema de la vitamina A. Lacarencia grave sigue prevaleciendo entres provincias y el estudio muestra quecasi la mitad de los niños menores de 5años tenían niveles inadecuados de vita-mina A. Otros estudios de escolares ymujeres lactantes en Java occidentalhan mostrado que una carencia entreleve y moderada sigue prevaleciendo.

Ante esto, el Gobierno de Indonesiase ha fijado la meta de eliminar la caren-cia de vitamina A para el año 2000,usando cuatro estrategias. La primera esseguir distribuyendo las cápsulas de vi-tamina A entre niños de 1 a 5 años me-diante los posyandu (puestos sanitariosde la comunidad). En 1993-1994 entre el60% y el 70% de los niños de esas edadesrecibieron sus cápsulas. La segunda es-trategia es distribuir cápsulas de alta po-tencia de vitamina A a las mujeres queacaban de dar a luz. Esto exigirá esfuer-zos especiales, ya que sólo el 35% de losnacimientos ocurren bajo supervisiónmédica. Las otras estrategias son el enri-quecimiento de alimentos con vitaminasy minerales, entre ellos la vitamina A,

algo que ya hacen los fabricantes defideos, y el fomento de un mayorconsumo de alimentos ricos en dichavitamina.

Como parte de este esfuerzo, elGobierno ha iniciado el Proyecto de JavaCentral para mejorar el consumo de vi-tamina A por los niños de esa región ensus dos primeros años de vida. La aso-ciación Helen Keller International, laIniciativa de Micronutrientes y el UNICEFofrecen su asistencia en este proyecto.

En 1966, el Proyecto de Java Centralinició tres programas principales, centra-dos en el sistema indonesio de pos-yandu, con sus parteras y auxiliares departo. El primero es un programa de su-plementos nutritivos, conforme al cualse administra una cápsula de alta poten-cia de vitamina A a cada nueva madredurante el primer mes después delparto, junto con dos dosis de píldorasantiparasitarias. Esto mejorará la salud yla nutrición no sólo de la madre sino dellactante, al cual ella transmitirá ese nu-triente en la leche materna.

En los primeros seis meses delProyecto, casi el 20% de las nuevas ma-dres en Java Central recibieron cápsulasde vitamina A, casi el doble de las quelas recibieron en los dos años anteriores.La meta del proyecto es lograr una co-bertura del 80%, por lo menos.

El segundo elemento del Proyecto esuna campaña de comercialización socialen gran escala para fomentar el con-sumo de alimentos ricos en vitamina A,sobre todo el huevo y las legumbres dehojas verdes oscuras. Los estudios reali-zados indican que pocas madres y diri-gentes comunitarios saben que ciertosalimentos disponibles todo el año, talescomo el huevo, el hígado, la espinaca ylas hojas de mandioca y papaya, sonricos en vitamina A. Por ello, se estánusando anuncios de radio y televisión,carteles, banderas y otros medios publi-citarios, así como sesiones de asesora-miento individual, para dar publicidad alos beneficios de comer huevos y otrosalimentos ricos en vitamina A, sobretodo para las mujeres embarazadas y

Indonesia avanza en la lucha contra la carenciade vitamina A

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canzado en 1996 mediante una coberturade inmunización de más de un 90% en 89países y de un 80% en otros 49 —y unatasa mundial de inmunización de un79%13— significa que para millones deniños, los niveles de vitamina A seguiránprotegiéndoles de la enfermedad al nohaber sido interrumpidos por los casos desarampión.

Los programas destinados a mejorar lahigiene y el saneamiento son también deuna importancia crucial en casi todos loslugares donde hay desnutrición en las co-munidades empobrecidas. Una mejora enel suministro de agua o cualquier tipo deasistencia en la producción de alimentospuede resultar también fundamental,de acuerdo a las circunstancias locales.Análisis en varios países han revelado quelos factores que predicen con mayor fir-meza la desnutrición son la falta de aguapotable, un saneamiento inadecuado yunas tasas demasiado altas de fertilidad.

Todos los años es posible salvar a másde un millón de niños de una muerte se-gura gracias a la terapia de rehidrataciónoral (TRO).14 El fomento de la TRO in-cluye el apoyo a una alimentación soste-nida durante y después de la diarrea, asícomo el uso de sales de rehidratación oral(SRO) para prevenir y curar la deshidrata-ción. Para garantizar que se compensa rá-pidamente la pérdida en el crecimientoque se produce con cada caso de diarrea,es necesario un progreso sostenido en laprevención, el tratamiento, la gestión enmateria de nutrición y la cura de las enfer-medades diarreicas; sin embargo, los lo-gros alcanzados hasta la fecha hanresultado sumamente beneficiosos paramillones de niños. De igual modo, losavances obtenidos en el acceso al agua po-table y el saneamiento se han convertidoen beneficios en materia de nutrición entodo el mundo. Varios millones más deniños han conseguido evitar la espiral deinfección e ingesta deficiente de alimen-tos porque muchos casos de enfermedadse evitan o se curan rápidamente.

Un avance especialmente importanteen lo relativo a la salud mundial ha sido larevitalización de los recursos básicos desalud mediante medidas como la Iniciativade Bamako, una serie de acciones en ma-teria de política iniciadas en 1987 por di-versos gobiernos africanos en respuesta aldeterioro veloz de los sistemas públicos

Foto: Una trabajadora de la saludexperta en nutrición explica los beneficiosde los huevos, una buena fuente devitamina A.

lactantes, así como para los niños de6 a 25 meses.

El tercer programa es un sistemade vigilancia de la nutrición, que su-ministrará información sobre el es-tado nutricional de la población, supauta de consumo de alimentos, y laeficacia del propio Proyecto de JavaCentral.

Hasta la fecha, el Proyecto ha lo-grado que se entiendan mejor laspautas dietéticas y nutritivas de la po-blación de Java Central. A los tresmeses de iniciada la campaña de co-mercialización social, ya había au-mentado el consumo de huevo porparte tanto de madres como deniños, cosa que habrá de redundaren niveles más altos de vitamina A.La distribución de cápsulas de vita-mina A seguirá siendo una medidaimportante porque la dieta de la po-blación todavía no es suficiente-mente rica en esa vitamina. Sinembargo, el proyecto ha demostradoque el enriquecimiento de la dietamediante el huevo, una fuente dispo-nible y rica de vitamina A, es un pasoimportante y sostenible para asegu-rar que madres y niños reciban la vi-tamina A que necesitan para vivir ydesarrollarse.

El bienestar de los niños enmateria de nutrición en todoel mundo se ha beneficiadoenormemente con los grandeslogros alcanzados desde 1990en el mejoramiento delacceso de los niños a losservicios básicos de salud,tanto en la dimensióncurativa como la preventiva.

Recuadro 17

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El enriquecimiento de los alimentosbásicos con hierro, vitamina A,yodo y otros micronutrientes es la

opción más rentable y sostenible paraeliminar las carencias de micronutrien-tes. La yodación de la sal es prueba deléxito de los programas de enriqueci-miento: desde 1990 hasta la fecha, la salyodada se ha puesto al alcance de 1.500millones de consumidores en todo elmundo, salvando así del retraso mentala millones de niños pequeños todos losaños.

Si bien los resultados son positivos,el proceso de enriquecimiento es com-plejo y exige que el gobierno y la in-dustria se comprometan a colaborarentre sí, como aliados. La experienciareciente indica que el enriquecimientotiene éxito cuando los productores par-ticipan desde el principio en la elabora-ción de reglamentaciones y en lasolución de los problemas técnicos yde mercado, de los que depende eléxito, o el fracaso, del programa.

Es la ley: Un requisito esencial escontar con una legislación eficaz queayude a fijar metas y definir las funcio-nes de los productores de alimentos, lasautoridades en la esfera de la salud y lanutrición, y las instituciones científicas.Sin este marco, aumenta el riesgo deque el programa sea mal ejecutado, ob-

tenga resultados desiguales o inclusofracase. Así ocurrió en Sudáfrica, dondeun programa de enriquecimiento delmaíz iniciado en 1983 sin legislaciónobligatoria fue considerado un fracaso10 años después. Actualmente se estánhaciendo esfuerzos por reanimar el pro-grama, especialmente en lo relativo a lalegislación y el papel de la industria dela alimentación.

La legislación no basta, de por sí: hayque aplicarla y apoyarla con políticasadecuadas. En 1974 se aprobó en Guate-mala una ley que disponía el enriqueci-miento del azúcar con vitamina A. Nosólo no se aplicó la ley, sino que el pro-grama de enriquecimiento se desplomórápidamente porque los productores noestaban convencidos de su eficacia yporque faltaban las divisas necesariaspara comprar la vitamina. Hubo detranscurrir un decenio antes de que sereanudase el programa. Esto se logróluego de que el Instituto de Nutrición deCentroamérica y Panamá (INCAP) y elUNICEF trabajaron directamente con losproductores y les explicaron la impor-tancia del enriquecimiento, dándolesasistencia técnica y ayudándolos a obte-ner vitamina A a precios por debajo delos comerciales o mediante donaciones.El Ministerio de Salud de Panamá aplicahoy en día la ley: los productores cuya

azúcar muestre niveles bajos de vitaminaA en los ensayos efectuados al azar reci-ben, primero, una advertencia y, luego, ose les multa o se les cierra el negocio.

Precio y comercialización: El costo ini-cial en maquinarias y capacitación puedeser alto, pero sólo se produce una vez.Los costos de la sustancia enriquecedora,la mano de obra y el mantenimiento delequipo son recurrentes. Los controles deprecios y los impuestos también afectanla capacidad de los alimentos enriqueci-dos para competir en el mercado. Enambas esferas, los gobiernos puedenejercer una influencia positiva. Por ejem-plo, cuando el Gobierno del Brasil eliminólos controles de precios y redujo un im-puesto sobre el valor agregado de laleche, se estimuló la producción lechera yel enriquecimiento de la leche se hizomás atractivo para los productores.

Las leyes también pueden eliminarlas ventajas en materia de precios de quedisfrutan los productos no enriquecidos.En 1997, Omán prohibió la producciónnacional y la importación de harina detrigo blanca sin enriquecer con hierro yácido fólico y Bolivia dispuso que todo eltrigo, ya fuese nacional, importado o do-nado, se enriqueciese con hierro, ácidofólico y complejo de vitamina B.

Sin embargo, la intervención guber-namental no siempre logra disminuirlos costos hasta niveles aceptables. EnIndonesia, por ejemplo, se abandonaronlos esfuerzos por enriquecer el gluta-mato monosódico, debido a lo costosoque hubiese sido intentar resolver losproblemas técnicos de mantener la esta-bilidad de las vitaminas y un color cons-tante. En Filipinas resultó tan caro enri-quecer la margarina que sólo una empresamultinacional lo ha hecho.

Cuestiones de calidad: El enriqueci-miento a veces tiene consecuencias co-merciales, puesto que cualquier cambioen el sabor, apariencia u olor de un pro-ducto puede afectar negativamente lasventas y la participación en el mercado.Cuando Venezuela decidió enriquecer laharina de maíz con fumarato ferroso(hierro), a fines de los años ochenta, elproducto en vez de ser blanco, como decostumbre, resultó gris en las pruebas

Para que los programas de enriquecimientode alimentos sean sostenibles

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de salud en África durante los años setentay ochenta. En operación actualmente enotras regiones, las medidas vinculadas a laIniciativa de Bamako han causado un flo-recimiento de los centros de salud enzonas remotas, que estaban prácticamenteabandonadas en los años ochenta por faltade medicinas básicas y suministros. Estoscentros sirven ahora a comunidades cuyaparticipación activa en su gestión ha con-tribuido a este florecimiento. Los resulta-dos han sido asombrosos. Además degarantizar el acceso básico a los servicioscurativos, la iniciativa ha logrado mante-ner una cobertura en aumento de la inmu-nización y otras medidas preventivas. EnGuinea, por ejemplo, la atención prenatalpasó de menos de un 5% antes de laIniciativa a casi un 80% a mediados de losaños noventa.

El UNICEF se ha comprometido conla OMS y otros copartícipes a llevar acabo una acción urgente en materia delucha contra el paludismo, incluido el fo-mento del uso de mosquiteros impregna-dos con insecticida y la asistencia a fin demejorar el uso de medicamentos para eltratamiento del paludismo. Un programacombinado de lucha contra la anemia porcarencia de hierro —con administraciónde suplementos de hierro, el enriqueci-miento y el mejoramiento del régimen ali-mentario— y la anemia causada por losparásitos —mediante la lucha contra elpaludismo y la eliminación de los parási-tos— es uno de los nuevos enfoques parasolucionar de manera eficaz estos proble-mas ancestrales.

Programas que incluyen unamejora en la educación y losmateriales de informaciónLos programas del Níger y Tanzanía des-critos más arriba incluyen elementosimportantes en materia de educación, in-formación y comunicación. En algunoscasos esto incluye reforzar la educaciónen las aulas, como en el Níger, donde laalfabetización y otro tipo de instrucciónextraescolar para mujeres en los pobla-dos participantes solamente sirvió parasubrayar la necesidad de mejorar la edu-cación escolar para sus hijos, especial-mente sus hijas.

Foto: En Ghana, unos trabajadoresreúnen sal para llevarla a una plantaprocesadora para su yodación.

de mercado que se hicieron. Con-scientes de que los consumidores noiban a comprar el producto, los pro-ductores se resistieron. La situaciónse resolvió en 1992, cuando el Insti-tuto Nacional de Nutrición permitióque los productores enriqueciesen laharina con una mezcla de componen-tes de hierro que no cambiaba sucolor.

Seguimiento: Es esencial vigilar elproceso entero, para asegurar quelos productos enriquecidos manten-gan las debidas normas de potenciay lleguen a los consumidores. EnChile se empezó a enriquecer conhierro la harina de maíz ya a princi-pios de los años cincuenta. Sin em-bargo, el sistema de vigilancia ysupervisión de la calidad sólo se vinoa establecer en 1967 y la eficacia delprograma sólo empezó a evaluarse apartir de 1975, en que se efectuó laprimera encuesta nacional sobre losniveles de hierro entre la población.

La dedicación y la coordinación

son esenciales: “Hay que convencera las autoridades de la necesidad deque el enriquecimiento sea obliga-torio. Para eliminar toda posibilidadde resistencia, hay que convencer alos productores de los beneficiosdel enriquecimiento”, dice JorgeDavid, que encabeza la AsociaciónLatinoamericana de Industrias deMolienda (ALIM).

En 1996, Bolivia fue el primer paísen recibir una certificación por habereliminado prácticamente las enfer-medades por carencia de yodo comoproblema de salud pública. Este éxitofenomenal es el resultado de una le-gislación que expresó una decisiónen materia de política pública deyodar, así como de 13 años de laborcoordinada de los productores de sal,el Gobierno y los organismos inter-nacionales de cooperación.

La diarrea, a veces en combinación con ladesnutrición, es la causa de 2,2 millones demuertes de niños todos los años. Un aumentoen el uso de la TRO, así como las mejoras enla higiene y el saneamiento, contribuyen areducir esa cifra. En Siria, una mujer da asu hijo sales de rehidratación oral.

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No hay una sola soluciónpara el problema generalque se pueda aplicar entodo el mundo, y nadasustituye la valoración yel análisis que se realizacon la participacióncompleta y activa de lasfamilias más amenazadaspor los problemas enmateria de nutrición ymás familiarizadas consus repercusiones ysus causas.

Un organismo donante, dedicado enel Níger a la asistencia a programas conbase en la comunidad, propició la inclu-sión de la educación formal como partede las actividades destinadas a mejorar lanutrición.

En casos como éste, los programas conbase en las escuelas y los programas ex-traescolares para jóvenes y adultos —comopor ejemplo los cursos de alfabetización ylas clases para adultos—, son un comple-mento útil y a veces el vehículo principalpara otras actividades destinadas a fomen-tar una mejor nutrición. Resulta fácil y amenudo muy apropiado garantizar la in-clusión de elementos relacionados con lanutrición en estos planes de estudio.

Las escuelas, los profesores y las per-sonas encargadas de elaborar programasde educación pueden servir para movilizarde muchas formas distintas a la comuni-dad para que sus miembros participen enactividades como los comités de educa-ción de los poblados y las asociaciones depadres y profesores.

Estos grupos pueden servir tambiéncomo un recurso en materia de nutrición ypara ayudar a organizar evaluaciones, aná-lisis y acciones y fomentar prácticas ade-cuadas y compartir información relativa ala nutrición.

En la República Democrática PopularLao, por ejemplo, los voluntarios y los pa-dres y madres que participan en el desa-rrollo del niño en la primera infancia anivel comunitario son movilizados a tra-vés de un proceso de participación paradesarrollar, entre otras habilidades, prácti-cas más adecuadas en materia de nutri-ción, desde el punto de vista tanto tradi-cional como contemporáneo. Ya sedescribió anteriormente el papel funda-mental que desempeñan los profesores ylos alumnos en la promoción del uso de lasal yodada e incluso en la realización deensayos sobre su calidad en Indonesia. Eneste caso, diversos mensajes sobre la yo-dación de la sal y su importancia se hanincorporado incluso de manera oficial enlos cursos de capacitación de profesoresen todo el país.

Ocho lecciones útiles

¿Qué han demostrado todas estas histo-rias? Aunque no hay una sola receta, esútil señalar las ocho lecciones siguientes:

1. En las soluciones debenparticipar las personas másdirectamente afectadas.

La desnutrición tiene muchas causas y semanifiesta de formas diferentes. No hayuna sola solución general para el pro-blema que se pueda aplicar en todo elmundo, y nada sustituye la valoración y elanálisis que se realiza con la participacióncompleta y activa de las familias másamenazadas por los problemas en materiade nutrición y más familiarizadas con susrepercusiones y sus causas. La gente quesufre o cuyos hijos sufren a causa de ladesnutrición no pueden ser los receptorespasivos de los programas. Si no son losprimeros participantes en la valoración yel análisis de los problemas, entonces lasacciones para reducir la desnutrición co-rren el peligro de resultar inapropiadas einsostenibles.

2. Es necesario un equilibriode enfoques

Un reto fundamental para los programasrelativos a la nutrición, así como los relati-vos a otros esfuerzos en materia de desa-rrollo, es descubrir un equilibrio entre losdiversos enfoques que dé buenos resulta-dos. Los procesos que exigen apreciación,análisis y acción —el método de las tres“A”— son esenciales para formular solu-ciones apropiadas, sobre todo con respectoa la forma en que se organizan, gestionany supervisan los programas “de abajohacia arriba”. Pero hay algunos aspectosen el proceso de resolver el problema de lanutrición que pueden formularse de formaapropiada a más altos niveles, mediante elempleo de una aplicación más amplia y“de arriba hacia abajo” de estrategias y tec-nologías apropiadas, basadas en el mejorconocimiento científico y en las tecnolo-gías más eficaces que hay en el mercado.

La experiencia del UNICEF indica quepara muchos problemas es mejor utilizaruna combinación de medidas “de arribahacia abajo” y “de abajo hacia arriba”. Elprograma de hospitales “amigos del lac-tante” fue formulado como una estrategiamundial, pero sus resultados han tomadovarias formas, según el compromiso de lasinstituciones y grupos nacionales y locales.

La reducción de la mortalidad que seprodujo en muchos lugares, y el apoyo

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que recibió en todo el mundo como estra-tegia válida, impulsó la administración desuplementos de vitamina A, pero su apli-cación ha dependido en gran parte de lasmedidas existentes en materia de salud yla participación de instituciones con baseen la comunidad.

La promoción de los consumidores ylos cambios legislativos a nivel local y na-cional han fomentado la yodación de lasal, pero también lo hizo que las comuni-dades que padecían previamente a causade las enfermedades por carencia de yodohayan notado y sentido la diferencia en lasituación.

La esencia del método de las tres “A”no es necesariamente establecer nuevosciclos sino, tanto como se pueda, trabajaren los ya existentes. Los ciclos de apre-ciación, análisis y acción son los pasoslógicos que todo el mundo trata de seguirpara superar mejor sus problemas. Al en-tender cómo funcionan una serie de me-canismos útiles en materia de nutrición ysaber dónde están las debilidades, unprograma de nutrición puede desarrollary mejorar las prácticas adecuadas yaexistentes, en lugar de establecer nuevossistemas y procedimientos cuya acepta-ción y adopción puede resultar difícil, ypor tanto su mantenimiento también esproblemático.

En el caso del programa de desarrolloy supervivencia del niño en Tanzanía, apesar de que había muchos elementos, elobjetivo principal era mejorar la capaci-dad de la gente para valorar el problema—mediante la vigilancia del peso— ypor tanto ayudarles a utilizar mejor susrecursos.

3. Los diversos elementosde una estrategia en materiade nutrición funcionan mejoren forma combinada.Debido a que la desnutrición es el resul-tado de muchos factores, no es sorpren-dente que los ataques hayan resultado másefectivos en aquellas situaciones en que sehan combinado varios sectores y estrategias.

La combinación de una mejor alimen-tación del lactante, un mayor acceso de lafamilia a los alimentos y un acceso másamplio a los servicios de salud y al sanea-miento, es claramente más eficaz en la re-ducción de la desnutrición allí donde los

alimentos, la salud y la atención son unproblema, que el empleo de cualquiera deestas medidas por separado. En apoyo deestos diversos enfoques que dan buenosresultados, es necesario que los serviciossociales pertinentes —salud, educación,comunicación y movilización social— seconcentren de modo más claro en la nutri-ción. Esto no se logra creando nuevos“proyectos de nutrición” en estas zonas,sino más bien incorporando elementos re-lativos a la nutrición en actividades de lacomunidad que ya están en marcha. La ex-periencia demuestra la utilidad de incor-porar estos elementos relativos a lanutrición en todos los programas, siempreque sea posible.

La repercusión de la nutrición sobre lasalud, la educación y otros servicios socia-les debe vigilarse también, y los resulta-dos deben utilizarse para mejorar lacomprensión de los problemas en materiade nutrición y para motivar a los encarga-dos de preparar políticas, al personal en-cargado de programas y a las propiascomunidades, para que incrementen susesfuerzos en la reducción de la desnutri-ción. En base a la vigilancia de las reper-cusiones de la nutrición, es necesariovolver a elaborar programas más viables ysatisfactorios para que tengan el mejorefecto posible.

La comunicación desempeña unpapel especial en los programas de nutri-ción al dotar a los padres y madres, a loseducadores y a otras personas encargadasde la atención, no sólo de la informaciónbásica en materia de nutrición sino tam-bién de la capacidad de tomar decisionesbien fundamentadas y de los conoci-mientos necesarios para tomar medidasque asistan en el mejoramiento de la nu-trición en sus comunidades.

Es preciso llevar a cabo las actividadesde comunicación simultáneamente a va-rios niveles para incluir a los padres y ma-dres, otros miembros de las familias, losprofesores, los voluntarios y los dirigentescomunitarios que a su vez pueden enseñary apoyar unas prácticas más apropiadas.Además, es preciso llegar al personal delas oficinas de salud provinciales y de dis-trito, al personal que trabaja en los secto-res de la agricultura, el desarrollo rural yla propia educación, a los representantesde los medios de difusión, a los investiga-dores y a las personas en posiciones de

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La vigilancia del crecimiento basada en lacomunidad es un elemento esencial delmétodo de las tres “A”. Una actualizacióndel gráfico del crecimiento de un niñodurante una sesión de vigilancia delcrecimiento en Mauritania.

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poder de cualquier tipo, para tratar de re-cabar su ayuda en esta tarea.

4. El progreso depende de quese mantenga la investigación

Todos estos logros en la lucha contra ladesnutrición han dependido en gran partede investigaciones que se han podido apli-car a los programas, pero es preciso unmayor esfuerzo. Se necesitan tanto inves-tigadores interesados en su labor como elapoyo para estas investigaciones. Porejemplo, fueron necesarias las peticionesde los organismos de las Naciones Unidasy la financiación del Gobierno del Canadápara que se analizaran las consecuenciasen las tasas de mortalidad de la carenciade vitamina A.

Existe la necesidad de mayores inves-tigaciones para mejorar los programas queafectan a las personas a quienes es más di-fícil llegar, y para establecer la eficacia deacciones bastante factibles, como porejemplo la manera de estimular el con-sumo de hortalizas de hoja verde. Las ins-tituciones dedicadas a la investigación,tanto académicas como con base en la in-dustria, deberían incluir a los pobres y losproblemas diarios de la nutrición en susactividades de investigación.

5. La producción de alimentoses importante pero no suficiente

Tal y como se demostró en el caso de losprogramas tanzanianos en Iringa y Mbeya,es posible mejorar la nutrición incluso encomunidades más bien pobres sin aumen-tar la cantidad disponible de alimentos.Un incremento en la producción de ali-mentos es a menudo necesaria, pero nuncasuficiente para garantizar una mejora enla nutrición.

Los programas destinados a reforzar laproducción de alimentos en todo un país oen algunas zonas no deben presuponer quela situación en materia de nutrición de losniños y las mujeres tiene que mejorarcomo consecuencia de estos adelantos, amenos que se apliquen otras medidas es-pecíficas para cambiar su situación.

6. Todo el mundo tiene uncompromiso con los derechos delos niños.

Los niños tienen el derecho a una nutri-ción apropiada. El gobierno tiene unaobligación a este respecto, y muchos otrosmiembros de la sociedad y de la comuni-dad, incluidos los padres y las madres, tie-nen la obligación de convertir en realidadel derecho de los niños a una nutriciónapropiada. Es preciso que todos estos gru-pos tomen conciencia del problema de lanutrición, de sus causas y sus consecuen-cias, de la existencia de soluciones, y desu obligación de respetar, proteger, facili-tar y satisfacer estos derechos. Es necesa-rio que sepan lo que hay que hacer y cómohacerlo. La promoción, información, edu-cación y capacitación son todas ellas es-trategias importantes para crear o aumentaresta toma de conciencia necesaria.

7. La participación de lacomunidad y la familia esfundamental.

Los derechos de los niños respaldan todassus exigencias ante la sociedad. Para quelas personas más pobres puedan desempe-ñar sus obligaciones hacia los niños, esnecesario que se reconozca su papel comoparticipantes fundamentales en lugar debeneficiarios pasivos.

Todos los recursos disponibles, inclusoaquellos que no controla la propia comuni-dad, deben utilizarse para apoyar aquellosprocesos dentro de los hogares y las comu-nidades que contribuyan a mejorar la nutri-ción. Estos procesos exigen decisionessobre el uso de los recursos y la supervisiónde las consecuencias de estas decisiones.

Tal y como se indicó anteriormente,los hogares y las comunidades aprenden abuscar nuevas soluciones por medio delproceso de apreciar la situación existente,analizar las causas y actuar en la medidaen que lo permitan los recursos disponi-bles. La supervisión con base en la comu-nidad es importante para la apreciaciónrepetida de la situación en proceso. Losanálisis realizados por la comunidad y por

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Los gobiernos, las comunidades y las familiasnecesitan trabajar juntos para satisfacer losderechos de los niños a una buena nutrición.En Camboya, una niña carga con suhermanito.

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personas que apoyan el proceso desde elexterior se ven facilitados por una mejoraen la comprensión de las causas del pro-blema de la nutrición.

El apoyo desde el exterior incluye pro-moción, información, educación, capaci-tación y distribución directa de servicios.Los funcionarios del gobierno y de lasONG pueden trabajar fuera de la comuni-dad, pero deben estar en contacto fre-cuente con la comunidad, en el papel deanimadores. Deben concentrar su apoyo ysu diálogo en los movilizadores comunita-rios: las personas que forman parte de lacomunidad y disfrutan de su confianza y surespeto.

No existe ningún conjunto predefinidode aportes o servicios que funcione auto-máticamente. En lugar de esto, la comuni-dad está aprendiendo constantementesobre la mejor combinación posible de ac-ciones, una combinación que puede cam-biar de modo significativo con el tiempo.El desarrollo de la comunidad significaque los resultados deseables —como unabuena nutrición— se obtienen a través deprocesos sostenibles en los que intervienela participación. Una combinación de pro-moción y movilización “de arriba haciaabajo” y de petición de apoyo “de abajohacia arriba” puede garantizar que tanto lacomunidad como el gobierno se sientanresponsables de los cambios satisfactorios.

8. Las políticas del gobiernodeben reflejar el derecho ala nutrición.

Algunas políticas nacionales tienen un re-flejo directo en la nutrición, como la yo-dación de la sal o los programas de inmu-nización, por ejemplo. Otros, como laspolíticas relativas a los salarios y los pre-cios, afectan indirectamente la nutrición.

Con la ratificación de la Convenciónsobre los Derechos del Niño, los gobier-nos tienen la obligación de respetar, prote-ger, facilitar y satisfacer las exigencias en-marcadas en la Convención. Todas laspolíticas deben por tanto analizarse enfunción de su repercusión real y potencialsobre la nutrición. Las estrategias más im-

portantes en materia de nutrición sonaquéllas relacionadas con los alimentos, lasalud, el amamantamiento, la educación yel agua y saneamiento. Es preciso estable-cer sistemas de información nacionalessobre nutrición para obtener datos válidossobre las repercusiones de estas estrate-gias. Las políticas deberían basarse en co-nocimientos derivados de una investiga-ción pertinente y han de evaluarseconstantemente para examinar sus conse-cuencias reales sobre la nutrición de lascomunidades. Los sistemas de informa-ción sobre nutrición deben descentrali-zarse en la misma medida en que lo estánlos sistemas administrativos existentes,empezando con una supervisión basada enla comunidad.

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