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Entrevista diagnóstica Francisco Rodríguez Santos

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellidos: ................................................................................................ ................................................................................................................................. Fecha de nacimiento:........................ Edad:.....a.....m. Estado Civil ..:................ Domicilio:................................................................................................................. Población: ............................................................. Teléfono:................................ Centro:.................................................................................................................... Nivel:..................... Modalidad educativa:............................................................... Fecha actual:.................... Entrevistador/a:.......................................................... Entrevistado/s:........................................................................................................

II. DATOS DE LA PERSONA A EVALUAR. II.1. Aspectos biológicos. a. ¿Cómo transcurrió el embarazo?

� Normalmente. � Con problemas, ¿cuales?:

b. ¿Cómo fue el parto?

� Normal. � Con problemas, ¿cuáles?: c. ¿Ha padecido alguna/s enfermedad/es de larga duración?

� No. � Si, ¿cuál/es? d. ¿Ha estado hospitalizado?

� No. � Si, ¿por qué? ¿durante cuánto tiempo?.

e. ¿Ha presentado crisis febriles con convulsiones?

� No. � Si, ¿desde cuándo? ¿durante cuánto tiempo?

f. Ha tenido algún accidente o traumatismo de importancia con pérdida de conocimiento o derrames?.

�No. �Si, ¿cuándo? ¿cuánto tiempo duró?

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II.2. Historia de desarrollo evolutivo. a. ¿Ha tenido problemas con los cambios de alimentación?.

�No. �Si, ¿cuál/es? b. ¿Ha presentado problemas relacionados con el sueño?.

�No. �Si, ¿cuál/es? c. ¿Manifestó algún tipo de retraso o alteración en:

permanecer seco tanto por el día como por la noche:

permanecer limpio tanto por el día como por la noche:

sentarse sin apoyo: andar sin ayuda: desvestirse por sí solo: vestirse por sí solo: utilizar gestos sociales (echar los

brazos, adiós, besitos, ven...): señalar lo que quería: emitir las primeras palabras (papa,

mama, agua, pan...): emitir las primeras frases (dame

agua, mama ven, quiero pelota):

anticipar situaciones cotidianas (salir

a la calle, ir a bañarse, comer...):- responder a su nombre:

señalar los objetos o personas que se le indicaban:

seguir instrucciones sencillas: comenzar a conversar: disfrutar de juegos interactivos

sencillos (palmas-palmitas, cucú-trás, cinco lobitos,...):

intercambiar juguetes con un adulto: mostrar interés por otros niños: participar en juegos sencillos:

II.3. Historia escolar. a. ¿Cuándo fue al colegio o escuela infantil por primera vez?. b. ¿En qué centros ha estado escolarizado/trabajando y durante cuánto tiempo?, ¿Ha tenido problemas de adaptación?

Centro

Tiempo

Adaptación

c. ¿Asiste regularmente al colegio/centro?.

�Si. �No, ¿por qué?. d. ¿Cómo ha sido su rendimiento escolar?

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e. ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento? ¿Cuáles? ¿Durante cuánto tiempo?

Centro

Tratamiento

Duración

II.4. Estado actual. a. ¿Cuál es el motivo de la valoración? b. ¿Presenta algún problema?:

� Visual, ¿cuál? � Auditivo, ¿cuál? � Motriz, ¿cuál? � Cardio-respiratorio, ¿cuál?

� Cerebral, ¿cuál? � De comportamiento, ¿cuál? � Otros, ¿cuál/es?.

� De lenguaje, ¿cuál?

� Se come sonidos cuando habla ¿cuáles? � Cambia algunos sonidos por otros ¿cuáles? � Deforma los sonidos y no se le entiende � Mete sonidos cuando no corresponde ¿cuáles? � Se atasca en una palabra y la repite varias veces antes de poder continuar � Se atasca y le cuesta mucho empezar a hablar � No habla nada � Parece como si no oyera � Necesita mirar a la cara para entender lo que se le dice � Habla muy bajo � Habla muy alto � Tiene una voz chillona � Tiene una voz ronca � Está afónico muy frecuentemente � Le salen muchos gallos al hablar � Habla muy rápidamente � Habla muy lentamente � Habla como si tuviera la nariz tapada � Entre los hermanos se entienden muy bien con un lenguaje particular � Le cuesta mucho encontrar las palabras adecuadas para hablar � Parece que no entiende lo que se le dice � Le falta vocabulario suficiente � Otros del lenguaje, ¿cuáles? .

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c. ¿Toma alguna medicación actualmente?.

� No � Si, ¿cuál?. d. ¿El o los problemas señalados aparecen en otros miembros de la familia?

Problema

Familiar

e. ¿Qué alimentos, actividades u objetos le gustan más? III. DATOS DEL CONTEXTO FAMILIAR. III.1. Descripción del contexto familiar. A. Datos de identificación de los miembros. - Nombre del padre:............................. Edad:.......Lugar de nacimiento:................... Estudios realizados:........................... Ocupación actual:......................................... Domicilio:.................................................................................................................. - Nombre del padre:............................. Edad:.......Lugar de nacimiento:................... Estudios realizados:........................... Ocupación actual:......................................... Domicilio:.................................................................................................................. - Nombre del marido/mujer.................... Edad:.......Lugar de nacimiento:................... Estudios realizados:........................... Ocupación actual:......................................... Domicilio:.................................................................................................................. - Número de hermanos:................ Lugar que ocupa:............... - Número de hijos:........................ Otras personas que conviven con la familia:

Nombre

Edad

Parentesco

Ocupación

Observaciones

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B. Condiciones sociales: a. Descripción de la vivienda: b. ¿Reúne buenas condiciones de habitabilidad?.

� Si, � No, ¿por qué? c. ¿Perciben algún tipo de prestación o beca?

�No. � Si, ¿cuál?. C. Pautas educativas. a. Están los padres generalmente de acuerdo en la manera de educar al niño?

� Si � No, ¿por qué? b. ¿Son sus padres o personas que están a su cargo similares en el trato con el niño?

� Si. � No, ¿por qué?. c. ¿Qué se hace cuando se porta bien? d. ¿Qué se hace cuando se porta mal? D. Relaciones intrafamiliares. a. ¿Cómo es la relación entre el sujeto y los diferentes miembros de la familia?

� sin problemas. � con problemas, ¿cuáles?

b. ¿Con quién se relaciona más el sujeto?

� hermano ¿quién? � hijo ¿quién?

� madre � padre

� pareja � otro ¿quién?

c. ¿Tiene relaciones de preferencia con alguno?

� No � Si, ¿con quién/es? ¿para qué cosas?

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d. ¿Se lleva especialmente mal con alguno?

� No � Si, ¿con quién/es? ¿en qué situaciones?

e. ¿De cuánto tiempo disponen las siguientes personas para relacionarse con el sujeto:

� hermano � hijo

� madre � padre

� pareja � otro ¿quién?

f. ¿Qué actividades de la vida diaria comparten toda la familia?: g. ¿En que ocupa generalmente el sujeto su tiempo libre? h. ¿Ha habido en los últimos años algún acontecimiento familiar significativo?

� No. � Si, ¿cuál?. IV. RELACIONES CON EL CONTEXTO ESCOLAR/LABORAL. a. ¿Cómo son las relaciones con el contexto escolar/laboral?.

� sin problemas. � con problemas, ¿cuáles? b. ¿Qué opinión se tiene acerca del colegio/puesto de trabajo?

� buena. � mala, ¿por qué? V. RELACIONES CON EL CONTEXTO COMUNITARIO. a. ¿Mantiene el sujeto relaciones frecuentes con familiares, vecinos, amigos?.

� Si, ¿con quién? � No, ¿por qué?. b. ¿Conoce los servicios comunitarios del barrio?.

� No. � Si, ¿cuáles utilizan?. c. ¿Suele salir el sujeto por sí solo/a frecuentemente a la calle?.

� No. � Si. d. ¿Cómo se lleva el sujeto con las personas del barrio?

� bien � mal, ¿por qué?

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VI. DESCRIBIR BREVEMENTE COMO TRANSCURRE UN DÍA NORMAL DE LA VIDA DEL SUJETO (horario, actividades, con qué personas está, etc.).

Hora

Actividades

Personas

Observaciones

OBSERVACIONES: