DEFINICINLa enfermedad plvica inflamatoria aguda consiste en la infeccin del tero, trompas de Falopio y dems estrucuturas plvicas, no asociadas con ciruga o embarazo. Tambin es conocida como salpingitis. No necesariamente es consecuencia de infeccin. Salpingooforitis aguda, piosalpinx con peritonitis plvica, y absceso tubo-ovrico agudo.ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 3. EPIDEMIOLOGA3-9 casos de EPI aguda por 1.000 mujeres entre los 15 y los 44 aos12-18 casos por 1.000 mujeres de 15- 24 aos. En Estados Unidos la tasa de hospitalizacin por EPI es del 5,3%, muy semejante a la encontrada en el Instituto Matero Infantil de Bogot en 1989.La SA es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de infertilidad.ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 4. FACTORES DE RIESGOEl periodo menstrual es un medio de cultivo. La presencia o historia de otras ETS incrementa el riesgo de adquirir EPI.ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 5. FACTORES DE RIESGOSe ha encontrado que las duchas vaginales incrementan el riesgo de EPI en 73%.Continuidad de infecciones en rganos adyacentes, como apndice y colon.ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 6. FACTORES PROTECTORESLos mtodos anticonceptivos de barrera, los cuales bloquean la exposicin a los organismos de transmisin sexual y al semen, parecen disminuir el riesgo relativo de hospitalizacin por EPI, al reducir el riesgo de Enfermedades de Transmisin Sexual.ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 7. ETIOLOGAENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 8. NEISSERIA GONORRHOEAEEl microorganismo permanece localizado en el crvix durante el periodo variable, desplazndose a la cavidad uterina en la parte media del ciclo menstrual. Las bacterias proliferan en la cavidad uterina durante la menstruacin y su ascenso es facilitado por la menstruacin retrgrada. Los grmenes pueden alcanzar los rganos genitales altos por transporte pasivo fijados a la cola de los espermatozoides. El gonococo invade las clulas que cubren la trompa de Falopio y se adhiere a las clulas mucosecretoras localizndose en la superficie basal por exocitosis. El gonococo inicialmente no es destruido por anticuerpos y es opsonizado cuando alcanza el tracto genital superior. La lesin ms importante se observa en trompas y es mediada por componentes de la superficie del gonococo (lipopolisacridos). La trompa desarrolla exudado purulento en la luz tubrica, el cual pasa fcilmente a cavidad peritoneal.Actualmente se sugiere una etiologa polimicrobiana en la EPI aguda; las infecciones peritoneales por flora bacteriana mixta aerobia y anaerobia son frecuentes en la enfermedad plvica no gonocccica.ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 9. CHLAMYDIA TRACHOMATISExperimentalmente se ha comprobado que la lesin no siempre es causada por replicacin bacteriana, sino por alteracin de la inmunidad mediada por anticuerpos y complemento. Reportes recientes han implicado un genoma especfico, 57-KD, en esta respuesta. El papel de esta protena en estimular la respuesta patognica en el hombre est an por determinarse. El cuello es el sitio ms comn de infeccin por Chlamydia,microorganismo que compromete la integridad delepitelio cilndrico endocervical.ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 10. FISIOPATOLOGA 11. FISIOPATOLOGAEn los primeros estadios de la enfermedad, la luz de la trompa permanece abierta con lo cual se permite que este exudado salga por la fimbria hacia la cavidad plvica, lo que produce peritonitis plvica. Como resultado de esta inflamacin peritoneal, las estructuras adyacentes como ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino delgado, sigmoide y ciego se comprometen en el proceso inflamatorio. La tensin de oxgeno en estos tejidos inflamados y necrticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia. La destruccin del tejido con la posterior degradacin lleva a la formacin de abscesos. ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 12. FISIOPATOLOGA 13. CLNICAEl dolor abdominal 95% de los casos, ms intenso en los cuadrantes inferiores del abdomen. Generalmente es bilateral, de intensidad variableEn el examen ginecolgico:Hasta 75% de las pacientes tienen leucorrea. Dolor a la movilizacin del crvix, en tero o anexos. Sangrado genital anormal.Fiebre, nusea, vmito, distensin abdominal y disuria.En 5-10% de las pacientes puede encontrarse dolor en el hipocondrio derecho sugiriendo perihepatitis o sndrome de Fitz-Hugh-CurtisENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 14. EPI Y EMBARAZOLos mecanismos del desarrollo de una EPI durante la gestacin son las siguientes:Infeccin en el momento de la fecundacin (trasporte de bacterias a las trompas por los espermatozoides) Infeccin despus de la fecundacin y antes del cierre de la cavidad endometrial Diseminacin desde crvix o vagina Reactivacin de EPI crnica, instrumentacin, infeccin ascendente durante aborto o sangrado, diseminacin adyacente.ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 15. CRITERIOS DIAGNSTICOSCriterios Mnimos Hipersensibilidad abdominal baja. Hipersensibilidad anexial/ uterina. Hipersensibilidad al movilizar el cuello uterino. Criterios AdicionalesTemperatura oral > 38,3C Exudado cervical o vaginal mucopurulento o anormal. Presencia de glbulos blancos en secreciones vaginales. VSG elevada. Protena C reactiva elevada. Infeccin cervical con Neisseriagonorrhoeae o Chlamydia Trachomatis. ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 16. CRITERIOS DIAGNSTICOSCriterios DefinitivosEvidencia histopatolgica de endometritis en la biopsia endometrial. Ecografa transvaginal o imgenes de resonancia nuclear magntica mostrando engrosamientos, abscesos tubaricos o del complejo tubo-ovrico con o sin lquido libre en cavidad. Anormalidades laparoscpicas compatibles con EPI. ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 17. IMGENES DIAGNSTICASECOGRAFIA PLVICA TRANSVAGINALCuando se sospechan masas anexiales o cuando el diagnostico diferencial implique embarazo, o cuando no se puede practicar un examen plvico adecuado. ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 18. IMGENES DIAGNSTICASLAPAROSCOPIAEn forma rutinaria cuando el diagnostico clnico no sea lo suficientemente claro e idealmente en toda paciente que amerite hospitalizacin para su manejo. ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 19. LAPAROSCOPIA.ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 20. DX DIFERENCIALNo hay signos y sntomas patognomnicos que den seguridad completa al diagnstico de una EPI.Embarazo ectpicoQuiste ovrico con hemorragia o torsin Apendicitis aguda Endometrioma roto Cuerpo lteo hemorrgico.ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 21. TRATAMIENTO AMBULATORIOENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 22. CRITERIOS HOSPITALIZACINSospecha de embarazo Temperatura > 38C Leucocitosis mayor de 16000 Intolerancia al antibitico oral Embarazo Peritonitis Diagnstico no aclarado Fracaso en el tratamiento ambulatorio Presencia de DIU Adolescentes 23. TRATAMIENTO HOSPITALARIOIniciar con 5. 000.000 unidades IV de Penicilina Cristalinica cada 4/h por 3 das. Continuar con amoxicilina 1 gr., VO c/8h hasta completar 10 das . mas gentamicina (2.5mg/kg/da en una dosis IV da)En pacientes con funcin renal normal, durante 72 horas. Continuar con 80 Mg. IM c /12h hasta completar 10 das. ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 24. TRATAMIENTO HOSPITALARIO ALRGICASClindamicina 600mg. IV c/6h por 3 das y luego continuar con 300 Mg. c/6h, VO, hasta completar 10 das + gentamicina.Metronidazol 500 Mg. IV para pasar en 20 minutos, c/8h por 3 das y continuar con 500mg VO c/8h hasta completar 10 das.+ gentamicina.Cefoxitina 2 gr. IV c/6h por 3 das y continuar con doxiciclina 100 Mg. VO c/12 h por 10 das, + metronidazol igual al esquema anterior.ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 25. TTO QXSospecha la presencia de absceso plvico, y que presentan las siguientes caractersticas: Abdomen agudo,Shock sptico,Bacteremia persistente,Falla del tratamiento conservador (48-72 horas),Fiebre persistentePeritonitis e leo persistentes,Tumoracin creciente,Anomalas de laboratorio persistentesENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 26. TTO QXDebe ser lo ms conservador posible. Es norma realizar colpotoma posterior si hay absceso del fondo de saco de Douglas.La ruptura del absceso con peritonitis generalizada, debe considerarse y tratarse como una emergencia quirrgica; generalmente histerectoma abdominal total, con salpingo o forectoma bilateral.ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA 27. PREVENCINPrevencin primaria: incluye evitar la exposicin a enfermedades sexualmente transmitidas o la adquisicin de infeccin despus de exposicin Prevencin secundaria: una vez adquirida la enfermedad de transmisin sexual, se enfoca hacia la deteccin de la infeccin; tratamiento adecuado de la paciente y de su compaero sexual Prevencin terciaria: orientada a prevenir las secuelas del compromiso del tracto genital superior (disfuncin tubrica u obstruccin) ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA