Epidemiología de la insuficiencia cardíacacastellanacardio.es/wp-content/uploads/2010/11/insuficiencia-cardiaca.pdf · fueron la edad, la diabetes y la historia de cardiopa-tía

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Monocardio N.º 2 • 2002 • Vol. IV • 51-53

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínicocaracterizado por anomalías de la función ventricu-lar izquierda y la regulación neurohumoral, que semanifiestan principalmente como intolerancia al es-fuerzo y retención hídrica. Es un estado funcional enel cuál el corazón no es capaz de mantener un gas-to cardíaco adecuado a las necesidades de los ór-ganos periféricos, o lo hace solo a expensas de unaserie de mecanismos compensadores.

En la mayoría de los casos se debe a deterioro dela función ventricular izquierda, pero los síntomasclásicos también pueden estar causados por disfun-ción diastólica, lo que se conoce como insuficienciacardíaca diastólica.

El estudio de Framingham1 utilizó unos criteriosdiagnósticos (clínicos y radiológicos), que posterior-mente han sido utilizados en la mayoría de estudios,sin embargo la nueva guía de las sociedad europea2

incorpora para el diagnóstico de insuficiencia cardía-ca la evidencia objetiva de disfunción ventricular.La falta de unos criterios establecidos para el diag-nóstico dificulta la comparación entre los distintosestudios epidemiológicos, mas aún cuando reciente-mente está cobrando interés el diagnóstico de insu-ficiencia cardíaca diastólica, en la que la funciónventricular está conservada (hasta un 40-50% de lospacientes diagnosticados de insuficiencia cardíacatienen función normal5), y según los últimos estudiossu pronóstico puede ser similar al de la insuficienciacardíaca sistólica.

La insuficiencia cardíaca es principalmente unaenfermedad de los ancianos. La prevalencia de laenfermedad por encima de los 65 años es del 6-10%4 de la población, siendo el 80% de los pacien-tes hospitalizados por insuficiencia cardíaca mayo-res de 65 años.

DIMENSIÓN DEL PROBLEMA

La insuficiencia cardíaca es un problema crecien-te que puede alcanzar proporciones de epidemia.Este aumento progresivo se atribuye al envejeci-

miento progresivo de la población y a los avances enel tratamiento de su precursor más importante, el in-farto agudo de miocardio (IAM), lo que ha llevado ala población a sobrevivir a los eventos agudos au-mentando el número de enfermos crónicos.

En EE.UU. se estima que unos 5 millones de pa-cientes tienen insuficiencia cardíaca, con una inci-dencia anual de 500.000 casos nuevos3, originandoentre 12 y 15 millones de consultas médicas y 6,5millones de días de hospitalización cada año. El gas-to atribuido al tratamiento de la insuficiencia cardía-ca se estima entre un 1 y un 2% de la factura sani-taria total.

En Europa, la prevalencia de insuficiencia cardía-ca sintomática varía entre un 0,4% y un 2%2, incre-mentándose de forma significativa con la edad. EnInglaterra, la enfermedad coronaria es la causa sub-yacente más importante de insuficiencia cardíaca(32-45%), seguida de la hipertensión arterial (HTA)(6-18%). Se ha calculado la incidencia en 1-5 casospor cada 1.000 personas y año, incrementándose deforma significativa con la edad6.

Recientemente disponemos de los datos de mor-talidad por insuficiencia cardíaca en España duran-te el período comprendido entre 1977 y 19987. En1998, la insuficiencia cardíaca provocó la muerte demás de 21.000 personas lo que supone el 4-8 % dela mortalidad por todas las causas en varones y mu-jeres respectivamente, y el 12-20% de la mortalidadcardiovascular. Es la tercera causa de mortalidadcardiovascular después de la cardiopatía isquémicay la enfermedad cerebrovascular.

Las tasas de mortalidad en España al igual que enel resto de países occidentales experimentan un in-cremento con la edad, concentrándose la mayormortalidad en la población anciana. Tras ajustar poredad, en España las tasas de mortalidad en 1998son de 33 muertes por cada 100.000 habitantes envarones y 34/100.000 en mujeres. Estas tasas en losúltimos 20 años han experimentado una reducción,de hasta un 40% en los varones y un 30% en las mu-jeres. Esta reducción ocurre en todos los grupos deedad excepto en la población mayor de 85 añosdonde las tasas de mortalidad están a los niveles dehace 20 años.

Epidemiología de la insuficiencia cardíaca

Juan Quiles Granado, Pablo Avanzas Fernández y Esteban López de SáServicio de Cardiología. Hospital General Gregorio Marañón. Madrid.

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J. QUILES GRANADO y cols.

A pesar de este descenso en las tasas de morta-lidad por insuficiencia cardíaca, el número absolutode muertes se ha mantenido constante (incluso in-crementándose en las mujeres) dadas las caracte-rísticas demográficas de la población española conuna tendencia al envejecimiento.

En cuanto al sexo, se han observado diferencias8.Las mujeres tienen un riesgo especialmente alto dedesarrollar insuficiencia cardíaca debido a disfun-ción diastólica asociada con HTA y diabetes, y a pe-sar de los avances terapéuticos siguen teniendo ta-sas de mortalidad por cardiopatía superior a las delos varones, incluyéndose la mortalidad por insu-ficiencia cardíaca. En España el peso de la insu-ficiencia cardíaca en la mortalidad general y cardio-vascular en las mujeres es prácticamente el dobleque en los varones.

FACTORES DE RIESGO

En países desarrollados la HTA y la cardiopatía is-quémica se han identificado como las causas másimportantes de insuficiencia cardíaca. La enferme-dad coronaria se ha identificado como la causa sub-yacente en dos tercios de los pacientes con disfun-ción ventricular izquierda.

De los distintos estudios, se han identificado va-rios factores de riesgo de desarrollar insuficienciacardíaca, entre los que destacan los siguientes9:

– HTA.– Hipertrofia ventricular izquierda: predice el de-

sarrollo de insuficiencia cardíaca de forma in-dependiente de la tensión arterial.

– Tabaquismo: es un factor de riesgo indepen-diente para el desarrollo de insuficiencia cardí-aca en los varones. Este hallazgo es menos con-sistente en las mujeres aunque se observa unatendencia hacia el incremento del riesgo en mu-jeres mayores.

– Hipercolesterolemia: aunque la hipercolestero-lemia no se ha asociado de forma indepen-diente con un aumento de la ICC, en algunosestudios como el 4S10 se ha demostrado quela reducción de los niveles de colesterol redu-ce el riesgo de desarrollar insuficiencia cardí-aca.

– Diabetes mellitus: es un factor de riesgo inde-pendiente de desarrollo de insuficiencia cardía-ca. Un 20% de los pacientes con insuficienciacardíaca son diabéticos, observándose en otro20% intolerancia a la glucosa. En pacientes condisfunción ventricular sin insuficiencia cardíaca(fracción de eyección menor o igual a 35%), ladiabetes es un factor de riesgo independientede mortalidad, desarrollo de insuficiencia cardí-aca e ingreso hospitalario11.

El IAM es tras la HTA la primera causa de insu-ficiencia cardíaca, con un riesgo atribuible del 34%en varones y del 13% en mujeres. Habitualmente lainsuficiencia cardíaca aparece durante la fase agu-da del IAM y afecta de forma adversa tanto a la mor-talidad intrahospitalaria como a largo plazo.

Se ha encontrado una distribución bimodal de laocurrencia de insuficiencia cardíaca tras un IAM12,con un incremento inicial al ingreso, un pequeñodescenso en los días 1 a 3 y un posterior incremen-to durante los días 4 a 8. La ocurrencia precoz im-plica que el tamaño inicial del IAM juega un papelfundamental en el desarrollo de insuficiencia cardía-ca, y la aparición tardía sugiere que la isquemia re-sidual o recurrente, u otros factores aún desconoci-dos juegan un papel en su génesis. Los factores quese asociaron con la insuficiencia cardíaca al ingresofueron la edad, la diabetes y la historia de cardiopa-tía previa. El desarrollo tardío se asoció con la edad,diabetes, historia de HTA y sexo masculino.

En pacientes con HTA, la aparición de un IAM au-menta el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíacade cinco a seis veces mientras que la angina incre-menta el riesgo menos de dos veces. En estos pa-cientes además la presencia de hipertrofia ventricu-lar izquierda aumenta por 2-3 el riesgo de desarrollarinsuficiencia cardíaca13.

PRONÓSTICO

El pronóstico de la enfermedad es muy pobre. Lamedia de mortalidad a 5 años para el conjunto depacientes con insuficiencia cardíaca es aproximada-mente el 50%, con una mortalidad de hasta el 30-40% al año en pacientes con insuficiencia cardíacay disfunción ventricular severa. En la cohorte deFramingham1 la mortalidad cinco años después deser diagnosticados fue del 75% en varones y del42% en mujeres.

Más del 90% de las muertes de pacientes con in-suficiencia cardíaca se deben a causas cardiovascu-lares, sobre todo insuficiencia cardíaca progresiva ymuerte súbita. A medida que aumenta el deterioro fun-cional, la mortalidad total y el número de muertes sú-bitas se incrementan, pero la proporción de estasmuertes secundarias a arritmias cardíacas disminuye.

En un estudio se comparó la supervivencia a largoplazo de la insuficiencia cardíaca en Escocia con lade los tipos más frecuentes de cáncer14, encontran-do que las tasas de supervivencia relativa de la insu-ficiencia cardíaca son tan pobres como las asociadascon el cáncer. Con la excepción del cáncer de pul-món, el ingreso por insuficiencia cardíaca se asociócon la peor supervivencia a largo plazo en varones,con peores tasas de supervivencia que un ingreso porIAM o por los tipos más frecuentes de cáncer.

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

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CONCLUSIONES

La insuficiencia cardíaca es uno de los mayoresproblemas de salud pública, con una frecuencia enaumento debido al envejecimiento de la población yal aumento de la supervivencia de los pacientes coninsuficiencia cardíaca. Su estudio está sin embargodificultado por una ausencia de criterios diagnósti-cos precisos y unificados, siendo difícil la estimaciónreal del problema.

A pesar de la elevada prevalencia de individuosen la comunidad con deterioro de la función ventri-cular izquierda (disfunción sistólica) con síntomas notratados de insuficiencia cardíaca o en riesgo de de-sarrollar insuficiencia cardíaca franca, llama la aten-ción la ausencia de programas comunitarios de de-tección precoz y tratamiento de estos pacientes,más aún cuando los tratamientos farmacológicosempleados actualmente tienen un beneficio clínicocomprobado.

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A pesar de que la insuficiencia cardíaca constitu-ye una de las manifestaciones más importantes y fre-cuentes de cualquier tipo de enfermedad cardiovas-cular, en ocasiones el diagnóstico es impreciso y elporcentaje de errores (falsos positivos y negativos)en algunas series controladas supera el 25%1, 2, es-pecialmente en mujeres, ancianos y obesos, lo queprobablemente significa que los errores diagnósticosson todavía mayores en series rutinarias sin contro-les de calidad. Por todo ello, es necesario estable-cer criterios sencillos que permitan realizar un diag-nóstico rápido y eficiente, si bien en muchos casoses necesario completar la valoración general del pa-ciente con exploraciones complementarias que exi-gen la actuación del cardiólogo o de grupos de tra-bajo especializados en insuficiencia cardíaca3-5. Eldiagnóstico por otra parte puede orientarse en tresaspectos primordiales, el diagnóstico en si mismo dela insuficiencia cardíaca, el diagnóstico etiológico yla valoración del riesgo. En el presente capítulo serevisa el concepto de insuficiencia cardíaca y sudiagnóstico práctico englobando sus tres aspectos.

CONCEPTO DE INSUFICIENCIA CARDÍACAY TERMINOLOGÍA

No existe una definición precisa y única de insu-ficiencia cardíaca, incluyendo este síndrome sínto-mas clínicos, alteraciones funcionales, hemodinámi-cas, neurohormonales, bioquímicas y estructurales anivel morfológico y celular3-5. Desde el punto de vis-ta práctico, el diagnóstico de insuficiencia cardíacaexige la presencia de síntomas (la disnea es el máscaracterístico) o signos clínicos (edema en algunade sus formas) y evidencia objetiva de alteracióncardíaca (pericárdica, miocárdica, valvular o arrítmi-ca) en reposo4 (fig. 1). Incluso esta definición es am-bigua, ya que no existe un límite de normalidad pre-ciso en los parámetros de función cardíaca.

Con frecuencia se emplean diferentes términos paracaracterizar diversas formas de insuficiencia cardíaca,que pueden ayudar a definir situaciones especiales,pero añaden dificultad y en cierto modo imprecisión aldiagnóstico. Frecuentemente la insuficiencia cardíaca

se define como aguda o crónica, izquierda o derecha,sistólica o diastólica, ligera, moderada o grave, shock,edema pulmonar, disfunción ventricular asintomática,insuficiencia cardíaca controlada, con persistencia desíntomas o refractaria al tratamiento.

En definitiva, la insuficiencia cardíaca incluye unamplio espectro de situaciones en el que debe con-siderarse desde la presencia de factores de riesgohasta la existencia de síntomas no controlables contratamiento, alteraciones neurohormonales y cambiosestructurales y biológicos. Esta diferenciación es im-portante en la práctica, ya que cada situación defineun grupo de riesgo determinado y exige medidas te-rapéuticas específicas. Otro concepto importante esel de la variabilidad de los síntomas y alteracionesfuncionales; si bien la evolución generalmente es pro-gresiva lo habitual es la alternancia de períodos asin-tomáticos con otros en los que existe incapacidadfuncional y sintomatología grave (fig. 2).

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Clínica

Los síntomas más característicos de insuficienciacardíaca son la disnea y la astenia, que constituyenlas piezas angulares del diagnóstico. Sin embargo,estos síntomas carecen de especificidad y su per-cepción por parte del enfermo y valoración médicaes variable6. Por otra parte, la correlación entre lossíntomas y la gravedad de la alteración cardiovas-cular es muy pobre7, al igual que con el pronóstico8.

Síntomas dependientes del aumento de la precar-ga. Son los síntomas que caracterizan el cuadro deinsuficiencia cardíaca congestiva. La disnea o sensa-ción subjetiva de dificultad para respirar es un signoprecoz y frecuente de insuficiencia cardíaca cuandola alteración principal está localizada en el ventrículoizquierdo. Inicialmente, la disnea es consecuencia delaumento de la presión capilar pulmonar que, al dis-minuir la distensibilidad pulmonar, aumenta el trabajorespiratorio. En una fase más avanzada, la extravasa-ción de líquido al espacio intersticial pulmonar y a laluz de los alvéolos dificulta el intercambio gaseoso a

Insuficiencia cardíaca. Concepto y diagnóstico

Esteban López de Sá y José Luis López-SendónUnidad Coronaria. Hospital Gregorio Marañón de Madrid.


E. LÓPEZ DE SÁ y J. L. LÓPEZ-SENDÓN

nivel alvéolo-capilar. Según su forma de presentaciónla disnea puede ser de esfuerzo o de reposo.

La ortopnea o disnea de decúbito se produce poraumento de la presión hidrostática en los pulmones,aumento del retorno venoso, disminución de la ca-pacidad pulmonar y aumento del trabajo respiratorioque tienen lugar con el decúbito. Una forma espe-cial de ortopnea es la disnea paroxística nocturna,que aparece tras un decúbito prolongado por reab-sorción de los edemas y que mejora al incorporarse.Generalmente se acompaña de espiración prolon-gada debida a obstrucción bronquial secundariaedema pulmonar peribronquial o de la misma paredde los bronquios. Por éste motivo la disnea paroxís-tica nocturna ha sido denominada «asma cardíaca».En ocasiones constituye la primera o única manifes-tación clínica de cardiopatía. La disnea paroxísticanocturna también puede ocurrir en pacientes conbroncopatía crónica que acumulan secreciones du-rante el decúbito, en casos de embolismo pulmonary en pacientes ansiosos. El edema agudo de pulmónes la forma más grave de disnea. Aunque ocurrepreferentemente como una forma severa de disneaparoxística nocturna, puede presentarse a cualquier

hora del día, bien en reposo o después de un es-fuerzo físico o sobrecarga emocional importantes.

La tos es un síntoma importante y frecuente, ínti-mamente ligado a la disnea. Es una tos seca, irrita-tiva, que aparece con el esfuerzo, el decúbito o elestrés emocional. Su mecanismo de producción esel edema bronquial y pulmonar, aunque puede serdebida a microembolias pulmonares.

En enfermos con cardiopatía isquémica, la anginanocturna (o en relación con el decúbito) puede seruna manifestación de insuficiencia cardíaca. Su me-canismo es similar al de la disnea nocturna.

La insuficiencia del ventrículo derecho, ocasiona unincremento de la presión venosa sistémica que originala extravasación de líquido al espacio intersticial en losdiferentes territorios sistémicos. Esta extravasación delíquido comienza en las zonas más declives sometidasa una mayor presión debido al ortostatismo, siendo laresponsable de los edemas y los síntomas gastroin-testinales, secundarios a la congestión hepática y eledema intestinal. Entre los síntomas gastrointestinalesse incluye la anorexia, que puede ser causa de des-nutrición importante; náuseas, vómitos, estreñimiento,distensión abdominal y pesadez postprandial. El dolor

Figura 1.—Esquema de diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Debe sospecharse insuficiencia cardíaca en presencia de síntomas o sig-nos físicos. El paso siguiente es excluir la presencia de cardiopatía y posteriormente demostrar la existencia de alteraciones de la fun-ción ventricular. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca estará incompleto si no se identifica la etiología, el tipo y gravedad de la disfun-ción ventricular y los factores desencadenantes o agravantes asociados. BNP = péptido natriurético tipo-cerebral. ECO = ecocardiograma.

Identificar etiología, tipo, factoresdesencadenantes y gravedad de la

disfunción ventricular

FV AnormalINSUFICIENCIA CARDÍACA

Técnica de Imagen (ECO)Función Ventricular / Valvular

ECG / RX Tórax o BNP Anormales

¿Existe Cardiopatía?ECG / RX Tórax o BNP (sí disponible)

NormalConsiderar otro diagnóstico

NormalConsiderar otro diagnóstico

Pruebas diagnósticas adicionalesseleccionadas

(ej. coronariografía)

Sospecha de Insuficiencia CardíacaH.ª Clínica y Examen Físico

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INSUFICIENCIA CARDÍACA. CONCEPTO Y DIAGNÓSTICO


en el hipocondrio derecho, frecuente en la insuficien-cia cardíaca congestiva, se debe a distensión de lacápsula de Glisson por congestión hepática.

Síntomas dependientes de la reducción del volu-men minuto. Como consecuencia de la disminucióndel volumen minuto se produce la fatiga o sensaciónde cansancio muscular. La disminución del flujo ce-rebral solo se pone clínicamente de manifiesto en for-mas avanzadas o graves de insuficiencia cardíaca, yes más frecuente en enfermos con ateroesclerosiscerebral. Las alteraciones pueden variar entre la agi-tación o desorientación y la somnolencia, confusión oincluso coma. En los estadios terminales de la insu-ficiencia cardíaca y en el shock pueden observarsealteraciones neurológicas como midriasis, miosis, vi-sión borrosa y alteraciones sensoriales o motrices.

La oliguria o disminución del flujo urinario es se-cundaria a la retención de sodio y agua. La nicturiao aumento del flujo urinario durante la noche estáproducida por la reabsorción de edemas periféricosdurante el decúbito, con el consiguiente aumento dela volemia y del flujo renal.

El aumento de la sudoración o diaforesis refleja elincremento de la actividad simpática. Es más acu-sada en la insuficiencia cardíaca grave.

Clasificación funcional. De acuerdo con la sinto-matología que presenta el paciente en relación conla actividad física que la desencadena, la New YorkHeart Association (NYHA) ha establecido una clasi-

ficación funcional sencilla y práctica que permite di-ferenciar cuatro grados de gravedad de la insu-ficiencia cardíaca9. A pesar de ser una clasificacióndoblemente subjetiva (síntomas del paciente y apre-ciación del observador), ésta clasificación está ad-mitida internacionalmente, guarda relación con elpronóstico y facilita el control de la evolución del en-fermo y la instauración del tratamiento. Esta clasifi-cación se muestra en la tabla I.

Figura 2.—Variabilidad del estado del paciente con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular.

El tratamiento SÍpuede suspenderse

Sin recurrencia de Síntomas

InsuficienciaCardíaca

Transitoria

DisfunciónCardíaca CorregidaNORMAL Tratar Causa FEVI > 35%

FEVI < 35%

Tratamiento

SÍNTOMAS

TRATAMIENTO

NoSíntomas

DISFUNCIÓNCARDÍACA

El tratamiento NOpuede suspenderse

Sin recurrencia de Síntomas

SíntomasControlados

SíntomasPersisten

INSUFICIENCIACARDÍACA

DisfunciónAsintomática

Tabla I Clasificación funcional de los pacientescon cardiopatía de la New York HeartAssociation

Clase I. Sin limitaciones: La actividad habitual no produce sín-tomas de disnea, fatiga o palpitaciones.

Clase II. Limitación ligera en la actividad física: Pacientes sinsíntomas en reposo, pero el esfuerzo físico habitual pro-duce síntomas (disnea, fatiga o palpitaciones).

Clase III. Limitación marcada de la actividad física: El pacientese encuentra sin síntomas en reposo pero cualquier ac-tividad física produce síntomas.

Clase IV. Incapacidad de realizar cualquier actividad sin discon-fort: Los síntomas de insuficiencia cardíaca están pre-sentes en reposo. Cualquier actividad física incrementaestos síntomas.



Exploración física

Aspecto físico general. Puede ser completamen-te normal o impresionar de gravedad, con cianosisy diaforesis profusa. Si la reducción del volumenminuto es muy importante, el enfermo puede estardesorientado o semicomatoso. En la insuficienciacardíaca crónica el enfermo puede presentar malestado de nutrición y aspecto agotado como con-secuencia de sufrir una enfermedad crónica grave.En ocasiones se produce cianosis debida al au-mento de la hemoglobina reducida en la sangre delos capilares por encima de 5 g por 100. En la in-suficiencia cardíaca la cianosis es de tipo periféricoy se debe a una mayor extracción de O2 a nivel ti-sular cuando se reduce el volumen minuto. Al con-trario de lo que sucede en la cianosis de tipo cen-tral, el contenido de O2 en la sangre arterial puedeser normal. Cuando existe además una alteraciónde la oxigenación a nivel pulmonar, como en el ede-ma de pulmón, la cianosis puede ser también de ori-gen central. La cianosis es más llamativa en las par-tes distales del organismo, dedos de las manos ypies, aunque también se aprecia en los labios y ló-bulos de los pabellones auriculares. La intensidadde la cianosis no depende de la proporción de he-moglobina reducida, sino de la cantidad visible enlos vasos superficiales de la piel, por lo que es po-co evidente en los enfermos con anemia y más lla-mativa cuando existe poliglobulia. Solo se produceictericia conjuntival en los estadios muy avanzadosde la insuficiencia cardíaca crónica, y puede de-berse a la alteración ocasionada por la congestiónhepática o a la liberación de bilirrubina en infartospulmonares hemorrágicos.

Auscultación pulmonar. El dato más característicoson los estertores, que están producidos por la pre-sencia de líquido en el espacio intersticial alveolar (es-tertores de pequeña burbuja) o bronquial (estertoresde gruesa burbuja). Si el edema se localiza en las pa-redes bronquiales la espiración puede ser prolonga-da, con sibilancias similares a las del asma bronquial.

Palpación y auscultación cardíaca. Además de fa-cilitar el diagnóstico del tipo de cardiopatía, la ins-pección, palpación y auscultación del tórax aportadatos importantes para valorar el tamaño de los ven-trículos y ciertas características normales o patológi-cas de la contracción ventricular. La exploración de-be realizarse con el paciente en decúbito supino,lateral izquierdo y ocasionalmente sentado. En cuan-to a la auscultación, los datos patológicos más rele-vantes son el ritmo de galope por tercer o cuarto rui-do. El cuarto ruido, está producido por unacontracción auricular enérgica, y expresa la dificul-tad del llenado ventricular cuando existen alteracio-nes de la distensibilidad ventricular o aumento de lapresión diastólica. El tercer ruido, quizás el hallazgo

auscultatorio más característico e importante en lainsuficiencia cardíaca, también está producido pordisminución de la distensibilidad ventricular, y seacompaña de aumento de la presión diastólica.Otras alteraciones de la auscultación son el aumen-to del segundo ruido pulmonar por hipertensión pul-monar, y la aparición de soplos de regurgitación mi-tral o tricúspide debido a dilatación ventricular encasos de insuficiencia cardíaca grave.

Abdomen. El aumento de la presión venosa sistémi-ca produce congestión hepática. La hepatomegalia esblanda, dolorosa, variable y puede presentar pulsacio-nes que coinciden con la sístole auricular. En casosmuy avanzados puede existir esplenomegalia y ascitis.

Extremidades. Aunque tardío y poco específico, losedemas en la extremidades inferiores constituye unode los signos más llamativos y fáciles de reconoceren la insuficiencia cardíaca. Para que el edema pue-da ser detectado clínicamente deben acumularse va-rios litros de líquido en el espacio intersticial, por loque antes de aparecer edema aumenta el peso cor-poral. El edema por insuficiencia cardíaca es blandoy la compresión digital o por la propia ropa del en-fermo sobre un plano óseo deja una depresión o fó-vea que desaparece en poco tiempo. Inicialmente selocaliza en las partes más declives, que soportan unapresión hidrostática mayor: tobillos en los pacientesambulantes y región sacra en los enfermos encama-dos, pero en el curso de su evolución puede adqui-rir una distribución generalizada (anasarca).

Pulso venoso. El aumento de la presión venosaproduce ingurgitación yugular y aumento de la am-plitud de las ondas del pulso venoso. Si no existe in-gurgitación yugular en condiciones basales, puededetectarse un aumento anormal de la presión veno-sa comprimiendo el hipocondrio derecho durante unminuto. Esta maniobra aumenta el retorno venoso alventrículo derecho que, en caso de ser insuficiente,es incapaz de vaciar el aumento de volumen, au-mentando la presión en la aurícula derecha y venasyugulares (reflujo hepato-yugular positivo)10.

Pulso arterial. El pulso arterial también puede pre-sentar alteraciones en la insuficiencia cardíaca. Losmás frecuentes en la insuficiencia cardíaca son elpulso dícroto, con dos ondas, sistólica y diastólica,el pulsus parvus, de pequeña amplitud, el pulso pa-radójico, con disminución ostensible durante la ins-piración, y el pulso alternante, caracterizado por lasucesión de ondas de amplitud fuerte y débil.

Tensión arterial. Los pacientes con insuficienciacardíaca pueden tener una tensión arterial normal,baja o elevada, pero resulta imprescindible su cono-cimiento para el manejo farmacológico adecuado.Por otra parte, es necesario considerar que la hiper-tensión arterial está implicada en la etiología de la in-suficiencia cardíaca en un porcentaje elevado depacientes en asociación o no con otras cardiopatías.

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Electrocardiograma

A pesar de que no existen alteraciones específicasde insuficiencia cardíaca, el ECG constituye un ele-mento diagnóstico imprescindible. La presencia de unECG normal prácticamente excluye el diagnóstico deinsuficiencia cardíaca11, 12 (fig. 1). Por otra parte, lasalteraciones del ECG permiten orientar el diagnósticode la cardiopatía subyacente, posibles arritmias (fibri-lación auricular), y alteraciones electrolíticas; compli-caciones frecuentes en pacientes con insuficienciacardíaca. Por ello, el ECG es la primera prueba diag-nóstica a realizar en pacientes con síntomas sugesti-vos de insuficiencia cardíaca. Posteriormente, en au-sencia de cambios en las manifestaciones clínicas, noes necesario repetirlo de forma rutinaria.

La electrocardiografía de Holter no tiene valor diag-nóstico en la insuficiencia cardíaca y sus indicacionesestán restringidas a los pacientes con arritmias sinto-máticas o sospecha de las mismas. El análisis de lavariabilidad de la frecuencia cardíaca y dispersión delQT, tienen valor pronóstico pero no son útiles en eldiagnóstico de insuficiencia cardíaca y su empleo tam-bién está restringido a pacientes aislados. Ambos mé-todos solo resultarían útiles en la valoración del riesgo.

Radiografía de tórax

Las alteraciones radiológicas pueden considerarsecomo manifestaciones tardías de la enfermedad, yaque para producirse tiene que existir un deterioro im-portante de la función ventricular. No obstante, la va-loración de la forma y tamaño de la silueta cardíaca yel análisis de los vasos y parénquima pulmonar cons-tituyen elementos diagnósticos claves y obligados entodo enfermo con cardiopatía y particularmente coninsuficiencia cardíaca, por lo que la radiografía de tó-rax es obligada en la valoración inicial del pacientecon insuficiencia cardíaca4, 5.

Las alteraciones más frecuentes incluyen la cardio-megalia (índice cardiotorácico > 0,50) y datos de con-gestión y edema pulmonar. Por orden de gravedad,las manifestaciones radiológicas pulmonares incluyenlas siguientes: dilatación de las venas pulmonares(congestión pulmonar), especialmente en los campospulmonares superiores; dilatación de las arterias pul-monares (hipertensión arterial pulmonar); edema pul-monar intersticial, perivascular y peribronquial (líneasde Kerley y engrosamiento de las paredes bronquia-les), derrame pleural y edema pulmonar alveolar.

Analítica

Toda valoración inicial del paciente con insuficien-cia cardíaca debe incluir determinaciones analíticas

de la fórmula y recuento sanguíneo, determinaciónde hemoglobina, plaquetas, creatinina, glucemia yelectrolitos. Las determinaciones de creatinina yelectrolitos deben repetirse periódicamente cuandose inicia o se modifican las dosis de I-ECAs, ARA-II,espironolactona (riesgo de insuficiencia renal e hi-perkalemia) y diuréticos (riesgo de hipokalemia). Encasos seleccionados es útil la determinación de hor-monas tiroideas. Estas determinaciones no tienenutilidad diagnóstica, pero son de utilidad para el ma-nejo del paciente y para evitar efectos secundariosgraves de la medicación. Por otra parte, el control dela anemia, glucemia y electrolitos puede mejorar lasintomatología y el pronóstico del paciente.

Péptidos natriuréticos auriculares. Formando partedel componente de activación neurohormonal de lainsuficiencia cardíaca, puede identificarse una eleva-ción precoz de algunos péptidos natriuréticos: el pép-tido natriurético auricular (ANP) y el cerebral (BNP).Valores elevados de péptidos natriuréticos se corre-lacionan con la disfunción ventricular, siendo su sen-sibilidad y especificidad elevada por lo que podríanser útiles en el diagnóstico de insuficiencia cardíacaen pacientes con cardiopatía con o sin síntomas ca-racterísticos13, 14. La mayor utilidad está condiciona-da a la facilidad y el bajo coste de su determinación.Valores normales de estos marcadores excluirían eldiagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientescon síntomas sugestivos, por lo que pueden ser útilescuando resulta difícil practicar otras exploraciones bá-sicas como el ecocardiograma4, 5. Los test de deter-minación rápida alcanzaría su mayor rentabilidad enlos departamentos de urgencia para la diferenciaciónel origen de la disnea, pulmonar o cardíaco (fig. 3)15.

Figura 3.—Niveles de péptido auricular tipo-cerebral (BNP) al in-greso según el diagnóstico al alta en pacientes cuyo síntoma deconsulta fue disnea. Datos adaptados de la referencia 15.

Insuficiencia Disfunc. VI Pulmonar Otra Otracardíaca Sin ICC n = 85 cardíaca no cardíacan = 134 n = 22 n = 75 no pulmonar

n = 27Meses de seguimiento

BN

P (

pg

/ml)

1.800

1.600

1.400

1.200

1.000

800

600

400

200

0



Por otra parte, su determinación parece ser útil, nosolo en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, si-no que sus niveles guardan relación con el pronósti-co (fig. 4)16, 17.

Otras determinaciones analíticas como las tropo-ninas cardíacas (fig. 4)17, 18 o la velocidad de sedi-mentación19, 20 aunque pueden estar elevadas enpacientes con insuficiencia cardíaca avanzada sudeterminación rutinaria carece de utilidad. En oca-siones se ha sugerido que podrían apuntar un origeninflamatorio de la insuficiencia cardíaca y predecirun peor pronóstico.

Ecocardiografía

El diagnóstico de insuficiencia cardíaca exige lademostración de una alteración de la función ven-tricular, y la ecocardiografía Doppler transtorácicaconvencional es la técnica de elección4, 5. El pará-metro más importante es la fracción de eyeccióndel ventrículo izquierdo. La ecocardiografía permi-te además el cálculo de los volúmenes ventricula-res, el análisis de la contracción segmentaria, la va-loración de la competencia valvular y en muchasocasiones el diagnóstico de la cardiopatía respon-sable de la insuficiencia cardíaca. Aunque el valornormal de la fracción de eyección ventricular iz-quierda es superior a 50%, desde el punto de vis-

ta práctico el valor de 40% se considera como elpunto de corte en relación con el diagnóstico dedisfunción ventricular sistólica y con indicacionesterapéuticas específicas. Otro aspecto práctico dela ecocardiografía Doppler es la posibilidad de va-lorar la función diastólica ventricular. Los paráme-tros más representativos incluyen el tiempo de re-lajación isovolumétrico, relación EA y flujo venosopulmonar. La alteración de los parámetros de dis-tensibilidad ventricular en presencia de fracción deeyección normal definen la disfunción ventriculardiastólica23.

Las limitaciones principales de la ecocardiogra-fía son la imposibilidad técnica de obtener imáge-nes adecuadas en algunos pacientes y la variabili-dad de la interpretación de los resultados. Enambas circunstancias, la experiencia del observa-dor contrarresta estas limitaciones. La ecocardio-grafía transesofágica no es necesaria en la mayo-ría de las ocasiones, pero es útil en pacientes conmala ventana ecocardiográfica, con prótesis valvu-lares, con sospecha de disfunción del aparato sub-valvular o cuando resulta necesario excluir la pre-sencia de trombos intraauriculares4, 5. Si bien elestudio ecocardiográfico es recomendable en lavaloración inicial de todos los pacientes con sos-pecha de insuficiencia cardíaca, su repetición noes necesaria cuando no existen modificaciones enel estado clínico del enfermo.

Un aspecto controvertido es la necesidad de rea-lizar estudios ecocardiográficos a todos los pacien-tes con cardiopatía, incluso en ausencia de síntomasclínicos. La indicación está fundamentada en laidentificación de pacientes con disfunción ventricu-lar asintomática, cuya prevalencia en la poblacióngeneral de más de 55 años se estima en un 2% y eslógicamente más elevada en poblaciones con car-diopatía24. Ya que es un buen parámetro de pronós-tico y además la fracción de eyección reducida es-tablece la indicación de tratamiento con I-ECAs,incluso en ausencia de síntomas, debería cuantifi-carse en todos los pacientes con cardiopatía, inclu-so en ausencia de síntomas.

Ecocardiografía de estrés

La ecocardiografía de estrés (ejercicio o dobuta-mina) permite identificar isquemia miocárdica comocausa de disfunción ventricular y valorar la reversi-bilidad de defectos de contracción segmentaria25,por lo que puede ser útil en casos seleccionados. Noobstante, debido a que no existe evidencia clara dela utilidad de la revascularización rutinaria en pa-cientes con insuficiencia cardíaca e isquemia mio-cárdica asintomática, este tipo de exploración no es-tá indicada en todos los pacientes4, 5.

Figura 4.—Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de even-tos cardíacos (muerte cardíaca, infarto de miocardio, o rehospita-lización por insuficiencia cardíaca) en pacientes ingresados por in-suficiencia cardíaca. Los pacientes fueron clasificados según lasdeterminaciones de péptido natriurético tipo-cerebral (BNP) y tro-ponina T (cTnT) en riesgo bajo, intermedio y alto. Bajo riesgo (n =31): cTnT < 0,033 µg/L y BNP < 440 pg/ml; riesgo inermedio (n =38): cTnT > 0,033 µg/L ó BNP > 440 pg/ml; y riesgo alto (n = 29):cTnT > 0,033 µg/L y BNP > 440 pg/ml. Adaptado de la referencia 16.

0 5 10 15 20Meses de seguimiento

Grupo riesgo alto(n = 29)

p = 0,09

p = 0,0002

p = 0,02

Grupo bajo riesgo(n = 31)

Grupo riesgo intermedio(n = 38)

Sup

ervi

venc

ia s

in e

vent

os c

ard

íaco

s 1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

61



Otras técnicas de diagnóstico por imagen

Los estudios con isótopos, angiografía y la reso-nancia magnética26 permiten una valoración correc-ta de la función ventricular. Sin embargo, su menordisponibilidad con respecto a la ecocardiografía ha-cen que estas técnicas de diagnóstico tengan indi-caciones restringidas en la valoración del pacientecon insuficiencia cardíaca.

Test de ejercicio

Su aplicación es escasa en el diagnóstico de in-suficiencia cardíaca y las indicaciones principalesson la valoración de la capacidad funcional, la pre-sencia de isquemia miocárdica y el pronóstico, es-pecialmente mediante la determinación del consumode O2 durante el ejercicio. La Sociedad Europea decardiología ha establecido guías prácticas con lasindicaciones del test de ejercicio en pacientes coninsuficiencia cardíaca22.

Cateterismo cardíaco

La monitorización hemodinámica mediante el em-pleo de catéteres de Swan-Ganz permite el cálculo delas presiones en las cavidades derechas, de la pre-sión capilar pulmonar (equivalente a la presión tele-diastólica del ventrículo izquierdo), y el volumen mi-nuto, así como de los parámetros derivados de estasdeterminaciones. La monitorización hemodinámica noestá indicada de rutina en el diagnóstico de insu-ficiencia cardíaca ni para la valoración de la eficaciadel tratamiento, ni para la estratificación pronóstica4, 5,si bien es útil en casos de duda diagnóstica y para elajuste del tratamiento de insuficiencia cardíaca agudarefractaria a las medidas terapéuticas convenciona-les. Actualmente, el ensayo ESCAPE, intenta determi-nar cual es el papel actual del empleo rutinario del ca-téter de Swan-Ganz en el manejo de pacientes enclase funcional IV a pesar de tratamiento con diuréti-cos e I-ECAs y fracción de eyección inferior al 30%28.La coronariografía no está indicada rutinariamente,pero debe considerarse en pacientes con insuficien-cia cardíaca aguda o refractaria de probable etiologíaisquémica, así como en los pacientes que presentanvalvulopatías, angina de pecho u otras manifestacio-nes sugerentes de cardiopatía isquémica.

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63

La activación crónica del sistema nervioso simpá-tico, del sistema renina-angiotensina-aldosterona yde la arginina-vasopresina es responsable de la ma-yoría de las anormalidades fisiológicas y clínicas quecaracterizan a la insuficiencia cardíaca (fig. 1) comovasoconstricción excesiva, retención de sal y fluidos,incremento en la postcarga, arritmias, remodelacióndel ventrículo y deterioro progresivo de la funciónmiocárdica. Paralelamente, los pacientes con insu-ficiencia cardíaca demuestran una activación de lasrespuestas hormonales contrarregulatorias benéfi-cas, como los péptidos natriuréticos y la adrenome-dulina, que tienen propiedades inotrópicas, vasodi-latadoras y natriuréticas1-3.

IECAS

Los IECA se clasifican en función de su estructu-ra química (tabla I) y actúan produciendo un bloqueocompetitivo de la enzima conversora de la angioten-sina I en angiotensina II, produciéndose secundaria-mente disminución de la secreción de aldosterona.También inhiben a la enzima quininasa II, responsa-ble de degradar la bradiquinina, por lo que aumen-tan los niveles de la misma produciendo potentesefectos vasodilatadores (fig. 2).

Desde el punto de vista hemodinámico, disminu-yen la presión auricular derecha, la capilar pulmonar,la telediastólica del VI, las resistencias vascularesperiféricas y la tensión arterial, aumentando el gastocardíaco y la tolerancia al ejercicio. En la insuficien-cia cardíaca bloquean el círculo vicioso que lleva alempeoramiento progresivo de la función ventricular,ya que el deterioro hemodinámico produce mayoractivación neurohormonal, que a su vez causa dañomiocárdico, mayor disfunción ventricular, mayor de-terioro hemodinámico y así sucesivamente.

Pacientes sintomáticos

Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sin-tomática debida a disfunción sistólica del ventrículoizquierdo deben recibir IECA.

Distintos estudios demuestran que los IECA me-joran la supervivencia y los síntomas y reducen lafrecuencia de hospitalización en pacientes con in-suficiencia cardíaca sintomática. El estudio CON-SENSUS I analizó el efecto pronóstico del enalapril en253 enfermos con ICC en clase funcional IV, que re-cibían digital y diuréticos, produciéndose una dismi-nución de la mortalidad del 27%. El estudio AIRE19

demostró que ramipril reduce la mortalidad y progre-sión de la insuficiencia cardíaca en pacientes en lafase precoz post-infarto. Existen dos meta-análisis9, 10

con un amplio número de pacientes en los que se de-muestra que el tratamiento con IECA reduce la mor-talidad por cualquier causa en pacientes con insu-ficiencia cardíaca. El beneficio se observó enpacientes de bajo y alto riesgo, siendo mucho mayoren este último grupo. Distintos IECA (enalapril, rami-pril, captopril y trandolapril)6, 7, 19, 20 han reducido lamortalidad de los pacientes con insuficiencia cardía-ca en ensayos clínicos de amplia envergadura, aun-que el mayor número de enfermos ha sido tratadocon enalapril. No se dispone de ensayos clínicos quehayan comparado efectos de distintos IECA sobre lamortalidad en la insuficiencia cardíaca.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Pablo Avanzas Fernández, Juan Quiles Granado y Esteban López de SáServicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Figura 1.—Activación neurohormonal en la insuficiencia cardíaca.

↑ PRECARGA

↓ Flujo renal

↑ Renina

↑ Angiotensina I

↑ Angiotensina II

↑ Aldosterona

Retención de Na+ y H2O

↑ POSTCARGAInsuficiencia Cardíaca

ECA

↓ Gasto ↑ SNS

Vasoconstricción


P. AVANZAS FERNÁNDEZ y cols.

Los IECA reducen el riesgo de hospitalización porinsuficiencia cardíaca y mejora la clase funcional enlas distintas fases de la enfermedad. En uno de losmetaanálisis que hemos nombrado anteriormente9 elriesgo de ingresar por descompensación de la insu-ficiencia cardíaca fue un 35% inferior en los tratadoscon IECA que en el grupo control, lo que supone pre-venir un ingreso por insuficiencia cardíaca por cada10 enfermos tratados. En los ensayos SOLVD y CON-SENSUS, en los grupos tratados con IECA, se obser-vó una mejoría de por lo menos una clase funcionalen una mayor proporción de pacientes de los gruposque recibieron IECA. Asimismo se apreció una menorproporción de pacientes que empeoraran de clasefuncional en comparación con el grupo placebo.

El tratamiento con IECA tiene efectos contradicto-rios sobre la fracción de eyección. En algunos estu-

dios se observa un aumento de la FE en los grupostratados con IECA11-14 y otros no encuentran diferen-cias significativas en el aumento de la misma15-18.

En los distintos ensayos clínicos se aprecia que losIECA tienen una mayor frecuencia de efectos adver-sos comparando con los grupos placebo. Los efec-tos adversos más frecuentes son la hipotensión arte-rial, la fatiga, la tos y el deterioro de la función renal.Estos datos de toxicidad de los IECA comparandocon placebo provienen de los estudios SOLVD4, 5. Laincidencia de efectos adversos fue el doble que enla del grupo placebo y se estimó en un 30%. El 15%de los pacientes que tomaban IECA tuvo que aban-donar el tratamiento. Los efectos adversos que sepresentaron con mayor frecuencia fueron la hipoten-sión arterial y el deterioro de la función renal.

La eficacia de dosis elevadas de IECA comparan-do con dosis bajas no parece influir sobre la morta-lidad pero sí influye sobre la morbilidad, ya queusando dosis más altas de IECA la frecuencia de in-gresos hospitalarios parece ser menor. El estudioNETWORK22 compara la mortalidad en tres grupos dis-tintos de pacientes que toman distintas dosis de ena-lapril (20, 10 y 5 mg al día), observando una mayor dis-minución de la mortalidad en el grupo que tomaba 20mg, aunque las diferencias fueron no significativas. Elestudio ATLAS compara el efecto de dos dosis distin-tas de lisinopril (2,5 a 5 mg en un grupo y 32,5 a 35 mgen otro) sobre la frecuencia de hospitalización, siendomenor en el grupo tratado con dosis mayores.

Comparando los IECA con otros vasodilatadores,el estudio V-Heft-II21 comparó la eficacia de enalaprilfrente a la combinación de hidralazina y dinitrato deisosorbide en pacientes que tomaban diuréticos y di-goxina por insuficiencia cardíaca, observándose unadisminución de la mortalidad del 28% en el grupo delenalapril. Según los resultados de este ensayo sepuede prevenir una muerte tratando a 14 pacientescon enalapril durante 2 años en lugar de tratando conla combinación de nitratos e hidralazina.

Pacientes asintomáticos con disfunciónventricular

El tratamiento con IECA mejora el pronóstico enpacientes que se encuentran en fases precoces dela enfermedad incluso en los que se encuentranasintomáticos.

Si analizamos curvas de supervivencia de pacientescon disfunción sistólica asintomática (estudio SOLVDprevention trial)4 y las comparamos con pacientes deotros estudios con clínica desarrollada de IC (estudiosConsensus20…), se demuestra claramente que la mor-talidad de los pacientes sintomáticos es claramentemayor, por lo que evitando la progresión clínica de ladisfunción ventricular mejoraremos el pronóstico.

Tabla I Clasificación de los IECA en función desu estructura química

Grupo sulhidrilo Grupo carboxilo Grupo fosfonilo

Captopril Enalapril FosinoprilRenatiapril RamiprilEspirapril LisinoprilZofenopril TrandolaprilAlacepril QuinaprilPivalopril Cilazapril

Delapril

Figura 2.—Acciones de los IECA sobre el sistema renina-angio-tensina-aldosterona.

Metabolitos inactivos Angiotensina II

Angiotensinógeno

Angiotensina I

IECAQuininasa II

Kalicreína

IECA

Renina

Bradiquinina –

Vasodilatación

PG E2 y F2

Óxido nítrico

Fibrinolíticos

Aldosterona

Vasoconstricción

Vasopresina

Estímulo simpático

Quininógeno

–

65

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA


Los estudios SOLVD prevention trial4, 5, TRACE6 ySAVE7, han demostrado que pacientes con disfun-ción ventricular asintomática o no, se benefician deun tratamiento prolongado con IECAS, ya que dis-minuye la mortalidad, el número de hospitalizacio-nes y el desarrollo de sintomatología de insuficien-cia cardíaca.

El ensayo SOLVD4, 5 es el primer estudio queaborda por primera vez la eficacia de los IECA enla disfunción ventricular asintomática de cualquieretiología incluyendo pacientes con fracción deeyección inferior o igual al 35% y comparando ena-lapril con placebo. Se observó una reducción demortalidad en el grupo tratado con enalapril encomparación con el grupo placebo, pero la diferen-cia no llegó a ser estadísticamente significativa.Aunque sí lo fue la reducción del número de pa-cientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca omurieron en el grupo tratado con enalapril en com-paración con el grupo placebo que también se re-dujo el número de pacientes hospitalizados por in-suficiencia cardíaca o que murieron en el grupo conenalapril en comparación con placebo. En este es-tudio, al igual que en la mayoría de los ensayos clí-nicos con IECA, la mayoría de los pacientes reci-bieron, además, tratamiento de base con digoxinay diuréticos y la media de duración del tratamientocon IECA que ha demostrado reducir mortalidad hasido prolongada (37 meses).

El estudio TRACE6 incluye pacientes con disfun-ción ventricular post-IAM tanto sintomática comoasintomática y se observó una reducción de morta-lidad en el grupo tratado con IECA (trandolapril). Elestudio SAVE7 incluyó 2.231 pacientes con FEVI me-nor del 40%, entre 3 y 16 días tras un IAM, asinto-máticos. A los 42 meses el grupo tratado con cap-topril presentaba una reducción significativa de lamortalidad.

El grado de disfunción ventricular a partir del cualson beneficiosos los IECA no está claro, pero losdistintos estudios sugieren que la indicación de IE-CA debe hacerse extensible a cualquier grado dedisfunción sistólica con independencia de la edad,sexo o clase funcional en pacientes con cardiopa-tía isquémica8.

Efectos secundarios y contraindicaciones

Existen efectos secundarios comunes a todos losIECA en relación con su mecanismo de acción co-mo son la hipotensión arterial, tos seca, hiperpota-semia, insuficiencia renal y edema angioneurótico yotros relacionados con su estructura química quepueden desaparecer cambiando el subgrupo far-macológico como las erupciones cutáneas, disgeu-sia, neutropenia, trombopenia y proteinuria.

Están contraindicados en la estenosis bilateral delas arterias renales, la insuficiencia renal aguda, hi-potensión severa, estenosis aórtica severa, hiperpo-tasemia y en el embarazo, por su asociación conmalformaciones renales en el feto.

BETABLOQUEANTES

Los betabloqueantes son fármacos que inhiben deforma competitiva y reversible los receptores β-adre-nérgicos a nivel cardíaco, disminuyendo la frecuenciacardíaca y la contractilidad miocárdica. Existen tresgrupos de bloqueantes de los receptores β (tabla II).Algunos de ellos tienen actividad simpaticomiméticaintrínseca (ASI); es decir, que el bloqueo del receptorsupone cierta activación del mismo, produciendo me-nos efectos secundarios. Es el caso de dilevalol, pin-dolol, alprenolol, oxprenolol, acebutolol y celiprolol.

Efectos de los betabloqueantes en lainsuficiencia cardíaca

Los betabloqueantes a corto plazo (inyección in-travenosa) reducen rápidamente la frecuencia cardía-ca, contractilidad y tensión arterial reduciendo elgasto cardíaco. A largo plazo se produce una mejo-ría de la función ventricular inhibiéndose la cardioto-xicidad mediada por catecolaminas, producidas co-mo mecanismo compensatorio, aumentando el gastocardíaco, la capacidad de ejercicio, la FEVI y redu-ciéndose la mortalidad (demostrado con carvedi-lol23, metoprolol24 y bisoprolol25).

Varios estudios aleatorizados con un número ampliode pacientes comparando distintos betabloqueantescon placebo han demostrado reducción de la morta-lidad total, mortalidad de origen cardiovascular,muerte súbita y muerte debida a progresión de la in-suficiencia cardíaca en clases funcionales II-IV. En

Tabla II Clasificación de los β bloqueantes enfunción del tipo de receptor bloqueado

Bloqueantes β1 y β2 Bloqueantes β1 Bloqueantes α-β

Propranolol Acebutolol CarvedilolAlprenolol Atenolol LabetalolCarteolol Bisoprolol BevantalolSotalol MetoprololTimolol CeliprololNadololPindolol



estos estudios los betabloqueantes reducen el nú-mero de hospitalizaciones (por todas las causas, pordescompensación y por otras causas de origen car-diovascular), mejora la clase funcional y empeora laclase funcional menos significativamente que com-parando con placebo. Estos efectos beneficiosos sehan observado independientemente de la edad, gé-nero, clase funcional, fracción de eyección del VI yetiología (tanto isquémica como no isquémica).

Aunque todos estos hallazgos se han observadocon distintos betabloqueantes, no está establecidoque haya un efecto de clase similar al observado conlos IECA. Hoy en día se pueden recomendar biso-prolol, carvedilol y metoprolol. Un ensayo clínico conbucindolol no demostró beneficio alguno sobre lamortalidad (estudio BEST). Actualmente se estáncomparando dos de estos betabloqueantes entre sí(estudio COMET, metoprolol vs carvedilol). Se nece-sitan más datos para establecer el efecto de los be-tabloqueantes en ciertos subgrupos de sujetos talescomo ancianos, en la fibrilación auricular y entre dis-tintas razas.


Los betabloqueantes pueden producir insuficienciacardíaca aguda, broncoespasmo, bloqueos aurículo-ventriculares, hiperglucemia, hiperlipemia, fatiga mus-cular, impotencia y claudicación intermitente, funda-mentalmente.

Están contraindicados cuando existe bradicardia,hipotensión, algunos bloqueos aurículo-ventricula-res, asma, EPOC con historia de broncoespasmoevidente y en la insuficiencia cardíaca aguda o cró-nica descompensada (la que requiere ingreso o mo-dificación del tratamiento en el último mes).

DIURÉTICOS

Los diuréticos mejoran la calidad de vida al dis-minuir los edemas y la congestión pulmonar.Eliminan sodio y agua actuando en distintos puntosdel túbulo renal disminuyendo la precarga, los sínto-mas de congestión y a dosis altas el gasto cardíaco.No hay ningún ensayo clínico que demuestre que losdiuréticos mejoren el pronóstico en la IC (salvo espi-ronolactona, que veremos en el siguiente apartado).

ESPIRONOLACTONA

La aldosterona produce vasoconstricción arteriolary estimula el SNS. A nivel renal produce retención deNa+ y agua aumentando la secreción de magnesio ypotasio en el túbulo distal. La espironolactona blo-

quea los receptores de aldosterona del túbulo renal.Los IECA no inhiben por completo a las proteínascon estructura similar a la ECA, por lo que durantela administración de los mismos no se produce unbloqueo total de la producción de aldosterona26, 27

que puede ser antagonizado administrando espiro-nolactona, lo cual explica el beneficio de su admi-nistración junto con IECA.

Efectos de la espironolactona en lainsuficiencia cardíaca

En el estudio RALES28 se aleatorizaron a recibir es-pironolactona (25 mg/día) o placebo 1.663 pacientescon ICC clase funcional III-IV con FE < 35% tratadoscon diuréticos (100%), IECA (95%), digoxina (75%) ybetabloqueantes (10%). El objetivo principal de dichoestudio fue analizar la mortalidad por todas las cau-sas. Tuvo que interrumpirse precozmente por de-mostrarse reducción de la mortalidad total en un 30%comparando con el grupo placebo. Se puede preve-nir una muerte tratando a 9 pacientes durante 2 años.Por otra parte se redujo en un 35% la frecuencia dehospitalización en el grupo tratado con espironolac-tona, lo que supone prevenir un ingreso por des-compensación de insuficiencia cardíaca por cada 10pacientes tratados. Además se observó en el grupode espironolactona un mayor número de pacientesque mejoraban la clase funcional comparando con elgrupo control, así como una menor proporción de ca-sos que empeoraban su clase funcional.


En el estudio RALES, con 25 mg/día de espirono-lactona en el 10% de los varones se produjo gineco-mastia, causa principal de abandono del fármaco eneste grupo, y en menos de un 2% hiperpotasemia, porlo que durante el tratamiento debe monitorizarse losniveles de potasio. Otros efectos secundarios menosfrecuentes son la amenorrea, impotencia, aumento dela creatinina, hiponatremia, acidosis y reacciones alér-gicas cutáneas.

La espironolactona está contraindicada en casode insuficiencia renal, hiperpotasemia y en la lactan-cia, ya que metabolitos de la espironolactona pasana la leche materna.

DIGITÁLICOS

La digoxina aumenta el volumen minuto, la FEVI,el tono vagal y la natriuresis, la tolerancia al ejercicio,disminuyendo la activación neurohormonal y la pre-sión telediastólica del VI.

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Efectos de los digitálicos en lainsuficiencia cardíaca

El primer y único ensayo clínico diseñado para va-lorar el impacto de la digoxina sobre la superviven-cia en pacientes con ICC en ritmo sinusal fue el es-tudio DIG29, en el que se incluyeron 7.788 pacientesen ritmo sinusal, la mayoría en clase funcional II y IIIde la NYHA, un 95% de ellos tratados con IECA y un80% tratados con diuréticos. Según este estudio eltratamiento con digoxina no produce ningún efectosobre la supervivencia. Se observó una reduccióndel 28% de la frecuencia de hospitalización en elgrupo tratado con digoxina, lo que significa que sepuede prevenir un ingreso por descompensaciónpor IC tratando a 13 pacientes durante un tiempomedio de 37 meses. El tratamiento con digoxina seasoció a un riesgo de intoxicación y hospitalizaciónpor esta causa.

El efecto de la digoxina sobre la sintomatología hasido variable en los diferentes estudios. Un meta-análisis sugiere un efecto beneficioso sobre la sinto-matología30. En los ensayos PROVED31 (ProspectiveRandomized Study of Ventricular Failure and theEfficacy of Digoxin) y RADIANCE32 (RandomizedAssessment of Digoxin on Inhibitors of the Angiotensin-Converting Enzyme), una proporción superior de pa-cientes empeoró de los síntomas de insuficienciacardíaca en el grupo en el que se retiró el tratamientocon digoxina en comparación con el grupo en el quese mantuvo.

Podemos concluir que no existe evidencia algunaque apoye el inicio de tratamiento con digoxina enpacientes con ICC en ritmo sinusal que se encuen-tren en buena clase funcional, y una evidencia es-casa que justifique iniciar el tratamiento en pacien-tes sintomáticos. Si el paciente ya está tratado condigoxina su interrupción produce deterioro clínico.La digoxina está indicada en pacientes con ICC conFA crónica y respuesta ventricular rápida, para con-trolar la frecuencia cardíaca. En pacientes con ICCya tratados con digoxina se debe continuar admi-nistrando el fármaco. En pacientes con ICC en ritmosinusal, sintomáticos a pesar del tratamiento conIECA y diuréticos puede plantearse utilizar digoxinapara mejorar la clase funcional y disminuir los sínto-mas asumiendo el riesgo de intoxicación que con-lleva la toma de este fármaco.


La intoxicación digitálica debe sospecharse enpresencia de náuseas, vómitos, diarrea y anorexia.Los trastornos del ritmo que se pueden presentar enestos casos son variados, tanto taqui como bra-diarritmias. El tratamiento específico se realiza con

anticuerpos antidigoxina. Otros efectos adversosson desorientación, depresión, parestesias, gineco-mastia, galactorrea, hiperestrogenismo y alteracio-nes visuales. La digoxina está contraindicada en elbloqueo AV avanzado en ausencia de marcapasos,la bradicardia sinusal, en el síndrome de Wolf-Parkinson-White con FA y en la hipopotasemia seve-ra. La toxicidad de la digoxina aumenta en presen-cia de tratamiento concomitante con quinidina,amiodarona, propafenona, espironolactona, indome-tacina, amiloride y triamtereno. Disminuyen su bio-transformación la rifampicina, fenobarbital y difenil-hidantoína. Aumenta el riesgo de bloqueo con loscalcioantagonistas y fármacos antiarrítmicos de losgrupos 1A y 1C. Su absorción oral disminuye en pre-sencia de antiácidos, antiespasmódicos, antidiarrei-cos, colestiramina, colestipol y metoclopramida.

ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II

Existen dos tipos de receptores de la angiotensi-na: AT1 con efecto vasoconstrictor y proliferativo yAT2 con efecto vasodilatador y antiproliferativo. Losantagonistas de los receptores de la angiotensina II(ARA II) producen un bloqueo competitivo y selecti-vo de los receptores AT1. Su efecto es similar a losIECA, pero no actúan sobre la vía de las quininas.Son fármacos de este grupo el losartán, valsartán,irbesartán, candesartán, termisartán y eprosartán.

Efectos de los ARA II en la insuficienciacardíaca

El estudio ELITE33 fue diseñado para comparartolerancia renal de dos fármacos (losartán y capto-pril) en pacientes con IC. El grupo tratado con lo-sartán tenía una mortalidad menor que el tratadocon captopril. Para aclarar si el losartán mejorabala supervivencia comparando con captopril se di-señó el estudio ELITE II34. En este estudio se inclu-yeron 3.152 pacientes en clase funcional II-IV conFEVI < 40%. En dicho ensayo, contrastando con losresultados del ELITE, no se han observado diferen-cias significativas en la mortalidad total y en lasmuertes súbitas entre los pacientes tratados con lo-sartán y captopril. En estos dos ensayos los efec-tos del losartán sobre la frecuencia de ingresos hos-pitalarios, la mejora de la sintomatología, latolerancia al ejercicio y la FEVI son similares a losefectos de captopril. La evidencia actual que su-giere que los ARA II pueden ser beneficiosos paramejorar el pronóstico en la ICC es suficientementeconsistente como para considerarlos una alternati-va válida a la combinación de nitratos e hidralazinacuando los IECA están contraindicados.



El estudio Val-HeFT35-37 investiga si la combina-ción de un IECA y un antagonista de los receptoresAT1 comporta alguna ventaja en relación en el trata-miento convencional con un IECA. Este estudio nodemostró diferencias en la mortalidad total. Valsartánredujo significativamente el objetivo combinado mor-talidad y morbilidad mejorando los signos y síntomasde pacientes con insuficiencia cardíaca cuando seañadía valsartán al tratamiento convencional. En elsubgrupo tratado con IECA, betabloqueante y val-sartán se observó una influencia negativa atribuibleal valsartán.

Los ARA II están indicados en pacientes sintomá-ticos que no toleran IECA.


Los ARA II tienen menor índice de efectos secun-darios que los IECA38. No producen tos. Se han des-crito reacciones de hipersensibilidad, aunque sonraras. No se han descrito interacciones importantescon otros fármacos. Están contraindicados en pa-cientes con alteración renal grave (aclaramiento decreatinina <10 ml/min).

HIDRALAZINA Y NITRATOS

Los nitratos producen relajación inespecífica de lamusculatura lisa facilitando la formación de NO. Lahidralazina es un potente vasodilatador arteriolarque parece tener cierto efecto inotrópico positivo di-recto, produciendo incremento del gasto cardíacocon poca repercusión sobre la PCP.

Efectos de hidralazina y nitratos en lainsuficiencia cardíaca

En el ensayo V-HeFT I (Vasodilatador-Heart FailureTrial)39 esta combinación produjo una reducción dela mortalidad total de un 34% en comparación conel grupo placebo. Según los resultados de este en-sayo se puede prevenir una muerte tratando a 18 pa-cientes con la combinación durante 2 años. Sin em-bargo, en el V-HeFT II21 se observó a los 2,5 añosdel inicio del estudio una reducción de la mortalidaddel 28% en el grupo tratado con enalapril en com-paración con la combinación de hidralazina y dini-trato de isosorbida. Según los resultados de este en-sayo se puede prevenir una muerte tratando a 14pacientes con enalapril durante 2 años en lugar detratando con la combinación. El beneficio se produ-jo básicamente por una mayor reducción en el nú-mero de muertes súbitas. El 94% de los pacientes in-cluidos en el V-HeFT II se encontraban en clase

funcional II-III de la NYHA y todos los enfermos reci-bieron, además, tratamiento de base con diuréticosy digitálicos. Para la hidralazina, la dosis media delestudio fue de 199 mg al día y para el dinitrato deisosorbida fue de 100 mg al día. En este estudio eltratamiento con enalapril fue mejor tolerado que lacombinación de hidralazina con nitratos. No se ob-servaron diferencias en la frecuencia de ingresoshospitalarios.

Se ha sugerido que los pacientes se podrían be-neficiar del uso combinado de los 3 fármacos (hi-dralazina, nitratos e IECA), aunque no se dispone deresultados sobre el efecto de la administración con-junta40. La combinación hidralazina con nitratos me-jora la fracción de eyección y la tolerancia al ejer-cicio en comparación con placebo y su efecto essuperior al observado con los IECA. En el ensayo V-HeFT I, la combinación de hidralazina y dinitrato deisosorbida mejoró la fracción de eyección y la tole-rancia al ejercicio en comparación con el grupo pla-cebo y su efecto fue superior al observado con ena-lapril en el ensayo V-HeFT II. El incremento de lafracción de eyección fue de 0,033 en el grupo trata-do con la combinación y de 0,021 con enalapril (p =0,026) y el consumo de oxígeno en el momento demáximo ejercicio aumentó en el grupo tratado con lacombinación, pero no en el grupo con enalapril (ladiferencia máxima se observó a los 6 meses perocontinuaba siendo estadísticamente significativa alos 2 años).

Podemos concluir según los resultados de los es-tudios anteriormente expuestos que la combinaciónde hidralazina y dinitrato de isosorbida reduce lamortalidad en pacientes con insuficiencia cardíacaaunque su efecto es menor que el de los IECA. Nohay un papel específico para esta combinación defármacos en el tratamiento de la IC, aunque podríanusarse como terapia coadyuvante en caso de angi-na o hipertensión arterial. En caso de intolerancia aIECA los ARA II son preferibles a la combinación hi-dralazina con nitratos41.

Tolerancia, efectos secundarios,contraindicaciones e interacciones

Los nitratos son fármacos que presentan toleran-cia; es decir, disminución de su efecto tras la admi-nistración prolongada. Es dosis dependiente y de-saparece a las 24 horas de haber suspendido elfármaco. Se puede evitar utilizando la menor dosiseficaz y mediante la administración intermitente. Elefecto secundario más frecuente es la cefalea, queaparece en el 25-50% de los pacientes y desapare-ce al suspender o disminuir la dosis del fármaco.Otros efectos secundarios son el rubor o calor facial,ansiedad, vértigo, taquicardia refleja, mareo, sudor

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frío e hipotensión ortostática. Entre las reaccionesadversas destacan la dermatitis exfoliativa y laserupciones cutáneas. Las contraindicaciones quepresentan los nitratos son los antecedentes de hi-persensibilidad, la hipotensión arterial, el IAM deventrículo derecho y el primer trimestre de embara-zo. La hidralazina puede producir un síndrome lúpi-co tras tratamientos prolongados. Puede producircefalea, dolor abdominal e hipotensión postural.Entre sus reacciones adversas destacan la polineu-ropatía, reversible con piridoxina, la fiebre y la taqui-cardia refleja. Potencia los efectos de antidepresivostricíclicos o de inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa (IMAO).

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Efectos de los antagonistas del calcio enla insuficiencia cardíaca

La información disponible para verapamilo y dil-tiazem proviene de ensayos realizados en pacien-tes con infarto de miocardio reciente. En el estudioDAVIT II (The Danish Verapamil Infarction Trial) no sehallaron diferencias de mortalidad entre el grupo tra-tado con verapamilo y el placebo42. Sin embargo, enel análisis de subgrupos los resultados fueron úni-camente favorables en el grupo sin insuficiencia car-díaca. En un estudio con diltiazem no se observarondiferencias de mortalidad entre el grupo tratado y elplacebo43, pero cuando se subanalizaron los resul-tados en función de la presencia o ausencia de in-suficiencia cardíaca se encontró un aumento de lamortalidad con diltiazem en los pacientes con insu-ficiencia cardíaca.

Asimismo, para nifedipino, los resultados del en-sayo SPRINT II (Secondary Prevention ReinfarctionIsrael Nifedipine Trial) en pacientes con infarto demiocardio reciente sugieren un aumento de la mor-talidad en el grupo tratado con el fármaco en com-paración con el placebo (18,7 frente a 15,6%), aun-que en este estudio no se observó ningunadiferencia de efecto en función de la presencia o au-sencia de insuficiencia cardíaca44.

En el ensayo PRAISE (Prospective RandomizedAmlodipine Survival Evaluation), el tratamiento conamlodipino redujo un 16% la mortalidad total encomparación con el grupo con placebo; sin embar-go, esta diferencia no fue estadísticamente significa-tiva y los resultados también son compatibles con unaumento ligero de la mortalidad45. En el ensayo seincluyeron pacientes en fases avanzadas de la en-fermedad (clase funcional III o IV) y en el análisis desubgrupos se observó una reducción del 31% de lamortalidad en el grupo de pacientes con cardiopatíano isquémica tratados con amlodipino. Sin embargo,

estos resultados no han sido confirmados en el en-sayo PRAISE II46, en el que se han incluido única-mente pacientes con insuficiencia cardíaca de ori-gen no isquémico y en el que no se han observadodiferencias de mortalidad entre el grupo placebo yel de amlodipino.

Por otra parte, en el ensayo V-HeFT III47 con felo-dipino no se observaron diferencias de mortalidadentre el grupo tratado y el placebo (13,8 frente a12,8%, respectivamente), aunque la mortalidad eneste estudio fue una variable secundaria.

De todos estos estudios con antagonistas del cal-cio en la insuficiencia cardíaca podemos concluirque estos fármacos no reducen la mortalidad de lospacientes con insuficiencia cardíaca y no se puededescartar que incluso la aumenten. Los efectos ad-versos más frecuentes observados en estos estudiosfueron los edemas maleolares y el edema agudo depulmón. En general no están recomendados para eltratamiento de la IC secundaria a disfunción sistóli-ca. Únicamente amlodipino y felodipino podrían con-siderarse como terapéutica adicional en pacientescon hipertensión arterial y/o angina concomitante41.

OTROS FÁRMACOS INOTRÓPICOSPOSITIVOS

El tratamiento con otros fármacos inotropos positi-vos distintos de la digoxina aumenta la mortalidad delos pacientes con insuficiencia cardíaca. Los resul-tados de varios ensayos clínicos con fármacos ino-tropos positivos con mecanismos de acción diferen-tes han demostrado este aumento de mortalidad enlos pacientes con insuficiencia cardíaca.

Inhibidores de la fosfodiesterasa III

Se han realizado estudios con amrinona48, 49, mil-rinora50 y vesnarinona51, 52. En todos aumenta la mor-talidad.

Ibopamina

La ibopamina es un estimulante de los receptoresdopaminérgicos que se administra por vía oral. El es-tudio PRIME II se suspendió prematuramente porobservarse un aumento significativo de la mortalidad53.

ANTIARRÍTMICOS

Los pacientes con ICC tienen una supervivenciabaja, en torno al 30% a los 5 años. El 50% de esasmuertes son súbitas, por lo que es sumamente im-



portante prevenir las arritmias graves. Los antiarrít-micos de clase I deben evitarse por sus efectos arrit-mogénicos y su efecto negativo sobre el pronósticoen la insuficiencia cardíaca. Los antiarrítmicos declase II, en concreto los betabloqueantes, reducen lamuerte súbita en la insuficiencia cardíaca. Puedenestar indicados en monoterapia o en combinacióncon amiodarona en el manejo de taquicardias ven-triculares sostenidas o no.

Dentro de los antiarrítmicos de clase III, la amio-darona es efectiva en el tratamiento de la mayoría dearritmias. Puede restaurar y mantener el ritmo sinu-sal en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrila-ción auricular, incluso en presencia de aurículasgrandes o mejorando la tasa de éxito en la cardio-versión eléctrica, y es el tratamiento preferible en es-tos casos54. Amplios ensayos clínicos muestran queel uso profiláctico de amiodarona en pacientes conarritmias ventriculares asintomáticas no sostenidas einsuficiencia cardíaca no afecta a la mortalidad to-tal55. La administración rutinaria de amiodarona en lainsuficiencia cardíaca no está justificada. El dofetili-de, un nuevo antiarrítmico de clase III, parece serseguro en la insuficiencia cardíaca al no afectar ne-gativamente a la mortalidad total56.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Actualmente se considera la insuficiencia cardía-ca secundaria a un incremento del volumen o remo-delado ventricular. El trasplante cardíaco es el patrónestándar de tratamiento de la insuficiencia cardíacaavanzada, pero existen varias terapias que puedenafectar satisfactoriamente al remodelado ventriculary mejorar la función cardíaca. La reparación de laválvula mitral está obteniendo baja mortalidadperioperatoria y resultados esperanzadores a medioplazo. El abordaje quirúrgico directo para restaurarla geometría y el tamaño normal del corazón insufi-ciente, tal y como la reducción ventricular izquierda(intervención de Batista), la reparación quirúrgicavalvular o la cardiomioplastia están bajo investiga-ción clínica. Por otra parte la revascularización qui-rúrgica en pacientes con fracción de eyección ven-tricular izquierda (FEVI) menor del 20% se estáconvirtiendo en algo habitual.

Revascularización quirúrgica

La revascularización quirúrgica en pacientes conFEVI < 20%57 está obteniendo unos resultados re-producibles y concordantes entre distintos autores58-

61. Estos pacientes a pesar de tener una mortalidadhospitalaria en torno al 4-6% tienen una superviven-cia al año y a los 5 años del 90 y 64%, respectiva-

mente62. Pacientes con miocardiopatía isquémica,evidencia de miocardio viable y vasos aceptables sepueden revascularizar con una mortalidad periope-ratoria del 12% y una supervivencia del 72% al año.

Reparación de la insuficiencia mitral

La reparación de la válvula mitral con insuficienciasevera en pacientes con miocardiopatía dilatada yFEVI < 30% es una técnica en auge practicada pordiversos autores. La insuficiencia mitral en estos pa-cientes se produce como consecuencia de dilata-ción del anillo mitral con pérdida de coaptación delas valvas de la válvula63-65. Al progresar la dilatacióndel anillo, se desarrolla un jet de localización centrala pesar de la preservación estructural de las cuer-das tendinosas y de los músculos papilares.

La insuficiencia mitral de etiología isquémica esconsecuencia de cambios en la geometría ventricu-lar, dilatación del anillo y disfunción de músculos pa-pilares. Con frecuencia la valva posterior presenta uncomportamiento restrictivo a la apertura debido a ladilatación ventricular.

Esta intervención se está llevando a cabo en insu-ficiencias significativas secundarias a miocardiopatíasdilatadas en pacientes en clase funcional III-IV de laNYHA. Bolling ha conseguido mortalidades periope-ratorias inferiores al 5% con mejoría clínica significa-tiva medida por la clase funcional de la NYHA, asícomo buenas supervivencias al año y a los dosaños64-65.

Ventriculectomía parcial izquierda

La ventriculectomía parcial izquierda fue introdu-cida por Batista y cols. en 1996. Describieron unaintervención en la que resecaban el tejido muscularsituado entre los músculos papilares anterior y pos-terior así como reparaban o reemplazaban la válvu-la mitral con lo que conseguían una relación volu-men/masa/diámetro más fisiológica. De acuerdocon la Ley de Laplace la reducción del diámetroventricular conlleva a una menor tensión superficialde la pared con lo que se consigue una mejoría enla función sistólica66-67. Aunque muchos pacientesmejoran espectacularmente, se han comunicado enla literatura mortalidades perioperatorias superioresal 20%. La serie más larga es la de la ClínicaCleveland, con una mortalidad perioperatoria del3,2%. Hasta un 16% de los pacientes requirierondispositivos de asistencia ventricular tras el proce-dimiento. Muchos de estos pacientes mejoraron losuficiente como para sacarlos de la lista de tras-plante. Únicamente el 50% de los pacientes al añoy el 37% a los dos años, se encontraban vivos, en

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una clase funcional distinta de IV o sin haber nece-sitado asistencia ventricular o trasplante. Tras el éxi-to inicial muchos pacientes sufrieron redilataciónventricular68-69, truncándose el entusiasmo inicial.

La restauración quirúrgica directa de la geometríaventricular izquierda con reducción de la forma y ta-maño ventricular se ha desarrollado en los últimosaños pasando de la ventriculectomía parcial izquier-da a una modificación del procedimiento de Dor ba-sado en la aneurismectomía ventricular70 consistenteen lo que se ha llamado reparación quirúrgica ventri-cular. Este procedimiento se ha llevado a cabo en pa-cientes con miocardiopatía isquémica post-infarto an-terior extenso que llevan a una dilatación ventricularcon un área de aquinesia o disquinesia anterior. Seusa un parche circular intraventricular de dacron pa-ra excluir las porciones aquinéticas o disquinéticasde la cara anterior y septo, con lo que conseguimosun tamaño y forma ventricular más fisiológicos. La geo-metría ventricular elíptica en vez de esférica mejorala función sistólica. Una serie reciente con 586 pa-cientes a los que se les realiza este procedimiento,habitualmente combinado con cirugía de revascula-rización coronaria, consigue una supervivencia totaldel 92,3% con una disminución significativa del volu-men ventricular y una mejoría de la FEVI del 29,5% al40% medida en el postoperatorio71-73.

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EPIDEMIOLOGÍA

La insuficiencia cardíaca es principalmente una en-fermedad de los ancianos. La prevalencia de la enfer-medad por encima de los 65 años es del 6-10% de lapoblación1, y el 80% de los pacientes hospitalizadospor insuficiencia cardíaca tienen más de 65 años. Enla población europea, la prevalencia de insuficienciacardíaca sintomática varía entre un 0,4% y un 2%2, in-crementándose de forma significativa con la edad. Elpronóstico de la enfermedad es muy pobre, con unamortalidad de hasta el 50% al año en pacientes coninsuficiencia cardíaca y disfunción ventricular severa.

En los pacientes con diagnóstico de insuficienciacardíaca (excluyendo los casos con enfermedad val-vular) se ha observado que hasta un 40-50% tienenuna fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI)normal1, 3-6, siendo más frecuente en este grupo depacientes los ancianos, mujeres y pacientes con his-toria de hipertensión arterial7.

A pesar de que tradicionalmente la mortalidad deestos pacientes se consideraba intermedia entre lossujetos sanos y los pacientes con insuficiencia cardía-ca sistólica (mortalidad cuatro veces superior que lade los pacientes sin insuficiencia cardíaca, pero la mi-tad que en pacientes con insuficiencia cardíaca y dis-función ventricular)5, otros estudios3, 4 encuentran unpronóstico similar entre los dos grupos de pacientesdurante los primeros 3-4 años de evolución. Estas di-ferencias se mantienen después de ajustar la super-vivencia en función de la edad, sexo, clase funcionaly enfermedad coronaria. Las tasas de hospitalizacióny costes también son similares en ambos grupos5. Acorto plazo la mortalidad es inferior en los pacientescon fracción de eyección normal pero a largo plazola mortalidad es similar. La ausencia de diferenciasobtenidas respecto a la mortalidad es atribuida segúnalgunos autores principalmente a la población inclui-da en los estudios previos, que incluyeron a pacien-tes más jóvenes (< 65 años)4. Con estos resultados,se llega a la conclusión de que el diagnóstico de in-suficiencia cardíaca en el paciente mayor de 65 añosimplica un mal pronóstico independientemente de lafunción ventricular hallada. El pronóstico, en parte,puede ser debido a que el 65% de los pacientes con

insuficiencia cardíaca y fracción de eyección normaltienen enfermedad coronaria asociada8.

FISIOPATOLOGÍA

La función diastólica del corazón se fundamentaen una serie de características activas y pasivas delmiocardio.

Entre las propiedades pasivas del ventrículo iz-quierdo se incluyen la elasticidad, definida como elcambio en la longitud del músculo para un determi-nado cambio en la tensión y la distensibilidad, quees el cambio de volumen para un determinado cam-bio de presión. Estas propiedades pasivas se anali-zan mediante las curvas de volumen-presión.

En la disfunción diastólica, al perderse las propie-dades pasivas del ventrículo izquierdo, éste trabaja enunas condiciones de volumen y presión superiores alas de un ventrículo normal, por lo que los pacientesson muy sensibles a pequeños cambios de volumen,ya se que incrementan aún más la presión telediastó-lica, pudiendo producirse congestión pulmonar.

Entre los procesos diastólicos que suceden acti-vamente se incluyen la relajación ventricular y la con-tracción auricular.

– Relajación ventricular: la relajación ventriculares un proceso activo que requiere el consumode energía. La relajación produce un gradienteentre la aurícula y el ventrículo izquierdo que dalugar al llenado ventricular diastólico precoz.Una relajación lenta o incompleta reduce el gra-diente aumentando las presiones. La relajaciónse puede ver afectada por la isquemia y la hi-pertrofia ventricular izquierda.

– Contracción auricular: la contracción auricularfavorece el llenado diastólico al final de la diás-tole. En un corazón normal la mayor parte delllenado ventricular se realiza en protodiástole,pero cuando está alterada la distensibilidad delventrículo, se hace muy dependiente del llena-do tardío por contracción auricular, por lo que esmuy susceptible a la pérdida de la contracciónauricular (fibrilación auricular).

Insuficiencia cardíaca diastólica

Juan Quiles Granado y Pablo Avanzas FernándezServicio de Cardiología. Hospital General Gregorio Marañón. Madrid.


J. QUILES GRANADO y P. AVANZAS FERNÁNDEZ

Por todos estos motivos, ante una situación de so-brecarga de volumen no se produce un incrementode volumen telediastólico, sino que se provoca unaumento de las presiones telediastólicas.

ETIOLOGÍA

La causa más importante de insuficiencia cardíacaen Europa en pacientes de menos de 75 años es ladisfunción ventricular secundaria a enfermedad coro-naria, normalmente a consecuencia de un infarto demiocardio2. En el caso de la insuficiencia cardíaca confracción de eyección normal diversas patologías mio-cárdicas o pericárdicas se asocian a disfunción dias-tólica como la miocardiopatía restrictiva o hipertróficao la pericarditis constrictiva, pero en la mayoría de pa-cientes no se encuentra una miocardiopatía definida.

La mayoría de alteraciones que ocurren con la edada nivel del sistema cardiovascular afectan a la funcióndiastólica más que a la sistólica, por lo que esta entidadafecta principalmente a pacientes ancianos, especial-mente mujeres y a pacientes con hipertensión arterial.Otras patologías asociadas a disfunción diastólica sonla hipertrofia ventricular izquierda (HTA, miocardiopatíahipertrófica, estenosis aórtica...) que provoca un au-mento de la rigidez miocárdica al igual que la deposi-ción de colágeno (amiloidosis, isquemia crónica), pu-diendo desarrollar disfunción diastólica por alteraciónde las propiedades elásticas del ventrículo izquierdo.

CLÍNICA

Al igual que en la insuficiencia cardíaca sistólica,los síntomas principales de la insuficiencia cardíacadiastólica son la disnea y fatiga y la retención hídri-ca. Inicialmente se manifiesta como limitación de lacapacidad de esfuerzo y al igual que en la insu-ficiencia cardíaca por fallo sistólico puede progresara disnea de reposo y edema agudo de pulmón.

Un ventrículo poco distensible dificulta el incre-mento del llenado ventricular en respuesta al ejer-cicio y además las alteraciones en la relajación se in-crementan durante el ejercicio debido al incrementode la frecuencia cardíaca y a la disminución del pe-ríodo de llenado diastólico, por lo que inicialmentelos síntomas de insuficiencia cardíaca diastólica só-lo se ponen de manifiesto durante el ejercicio. Otrascircunstancias desencadenantes de fallo diastólicoen un ventrículo poco distensible son las taquicar-dias rápidas, la pérdida del aporte auricular por en-trada en fibrilación auricular o las modificaciones enla precarga ya que el ventrículo trabaja en una cur-va de volumen presión en la que pequeñas variacio-nes pueden provocar congestión pulmonar o situa-ciones de disminución del gasto cardíaco.

DIAGNÓSTICO

Habitualmente ante un cuadro clínico de insu-ficiencia cardíaca en el que se encuentra una fun-ción ventricular normal (FEVI normal y volumen tele-diastólico normal) y tras descartar alteracionesvalvulares que justifiquen la insuficiencia cardíaca uotras causas de disnea de origen no cardiológico, sediagnostica al paciente de insuficiencia cardíacadiastólica. Los términos insuficiencia cardíaca confunción ventricular normal e insuficiencia cardíacadiastólica no son equivalentes, ya que éste últimotérmino implica un diagnóstico adicional de altera-ción de la función diastólica cardíaca.

La insuficiencia cardíaca diastólica es una entidadque no está bien definida y existe controversia en laliteratura sobre su definición. El European StudyGroup on Diastolic Heart Failure requiere la presen-cia de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca,la documentación de una fracción de eyección nor-mal y una evidencia directa de disfunción ventriculardiastólica9. El principal problema de esta definiciónes que en ocasiones no sería posible el diagnósticodebido a que las alteraciones de la función diastó-lica pueden ser transitorias y no encontrarse en elmomento del estudio. Para intentar resolver estacuestión, Vasan y Levy10, 11 han desarrollado una cla-sificación basada en el grado de evidencia presen-te al hacer el diagnóstico considerándose tres posi-bles situaciones, denominadas insuficiencia cardíacadiastolíca definitiva, problable o posible (fig. 1).La clasificación solo es aplicable a aquellos pacien-tes cuya causa de insuficiencia cardíaca no sea atri-buible a valvulopatía, cor pulmonale o sobrecargaprimaria de volumen. Para clasificar a un pacientehay que seguir tres pasos. En primer lugar hay queestablecer el diagnóstico de insuficiencia cardíacamediante los síntomas, signos, pruebas de laborato-rio como la radiografía de tórax y en base a la res-puesta al tratamiento con diuréticos. Una vez esta-blecido el diagnóstico de insuficiencia cardíaca espreciso objetivar la existencia de función ventricularnormal a ser posible en proximidad al episodio de in-suficiencia cardíaca (menos de 72 horas). Por último,para establecer un diagnóstico definitivo de insu-ficiencia cardíaca diastólica se necesita evidenciade disfunción diastólica, lo que requiere estudio in-vasivo mediante cateterismo midiendo presiones yvolúmenes. Este último criterio diagnóstico habitual-mente no se obtiene o bien los pacientes han sidoestabilizados con tratamiento previamente a la reali-zación del cateterismo con lo que se pueden alterarlos resultados, por lo que el diagnóstico en este ca-so será de insuficiencia cardíaca diastólica proba-ble. En los casos de insuficiencia cardíaca en losque la objetivación de la función ventricular normalno se ha llevado a cabo en proximidad al evento clí-

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INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTÓLICA


nico (> 72 h) y no hay evidencia de disfunción dias-tólica, el diagnóstico es de insuficiencia cardíacadiastólica posible. En estos casos hay ciertas cir-cunstancias asociadas que elevan el grado de cer-teza diagnóstica al de insuficiencia cardíaca diastó-lica probable como son la presencia de HTA duranteel episodio de insuficiencia cardíaca, la presencia dehipertrofia ventricular izquierda moderada sin ano-malías de la contractilidad segmentaria, la presenciade una taquiarritmia con acortamiento del período dellenado ventricular o fibrilación auricular durante elepisodio de insuficiencia cardíaca, la mejoría de lossíntomas con terapia encaminada a la disfuncióndiastólica (reducir la frecuencia cardíaca, reducir latensión arterial, revertir a ritmo sinusal...) o la preci-pitación de la insuficiencia cardíaca tras la infusiónde una pequeña cantidad de suero intravenoso.

Un problema de esta clasificación es la posibilidadde que la insuficiencia cardíaca sea consecuencia deuna disfunción sistólica transitoria que no sea detec-tada posteriormente y por tanto se clasifique comodisfunción diastólica. En este sentido no hay todavíaun acuerdo, existiendo evidencias tanto a favor comoen contra. En un estudio Gandhi SK y cols.12 exami-naron mediante ecocardiografía a pacientes con ede-ma agudo de pulmón e hipertensión durante el epi-

sodio de insuficiencia cardíaca y posteriormente du-rante el seguimiento, una vez resuelto el cuadro contratamiento médico y hallaron que la fracción deeyección y la contractilidad segmentaria eran simila-res durante el episodio agudo y tras la resolución. Sinembargo, Petrie MC y cols. en un estudio recientemuestra evidencias a favor de la disfunción sistólicasúbita13 añadiendo al estudio ecocardiográfico habi-tual un nuevo índice ecocardiográfico de disfunciónsistólica que es el desplazamiento sistólico del planoauriculoventricular. Encontraron que entre un 21 y33% de los pacientes con insuficiencia cardíaca yfracción de eyección normal tienen anomalías deldesplazamiento del plano AV, y determinan que lacuarta parte de los pacientes etiquetados de insu-ficiencia cardíaca diastólica podrían tener insuficien-cia cardíaca causada por disfunción sistólica súbitamás que por fallo diastólico.

Métodos diagnósticos

Cateterismo: Se considera el «patrón oro» para eldiagnóstico de la disfunción diastólica. Se obtienenlas curvas de volumen presión y una serie de cons-tantes que definen la disfunción diastólica.

Figura 1.—Esquema diagnóstico de la insuficiencia cardíaca diastólica. Adaptado de Vasan y Levy(g). Abreviaturas: ICC: insuficienciacardíaca congestiva; ICD: insuficiencia cardíaca diastólica.

EVIDENCIA DE ICC:– Signos y síntomas.– Rx tórax.– Respuesta al tto. con

diuréticos.

EVIDENCIA DE FUNCIÓNVENTRICULAR NORMALen proximidad con el episodio deICC (< 72 h).

Fuera del episodio de ICC (> 72 h).

EVIDENCIA OBJETIVA DEDISFUNCIÓN DIASTÓLICA:Índices de relajación, distensibilidad,llenado en cateterismo cardíaco.

ICD DEFINITIVA

ICD POSIBLE

ICD PROBABLE

• TA elevada durante el episodio deICC.

• Hipertrofia ventricular concéntrica sinanomalías segmentarias.

• Taquiarritmia con acortamiento deltiempo de llenado.

• IC causada por la infusión de unapequeña cantidad de líquidos iv.

• Mejoría de la clínica con tratamientodirigido hacia la causa de la disfuncióndiastólica.



Ecocardiografía: La ecografía es una técnica noinvasiva utilizada con frecuencia para valorar la fun-ción diastólica. Los parámetros obtenidos habitual-mente tienen el inconveniente de su variabilidad enfunción de las condiciones del estudio (frecuenciacardíaca, precarga, postcarga, función ventricular,posición del volumen de muestra)14, por lo que és-tos parámetros no son considerados en la definiciónde insuficiencia cardíaca diastólica. Para la evalua-ción de la función diastólica se han utilizado diver-sos parámetros15:

– Patrón de llenado transmitral: mediante dopplerpulsado se obtiene el flujo de llenado transmitrala nivel de los extremos de los velos de la válvu-la mitral. El patrón normal obtiene dos ondas, laonda E de llenado precoz diastólico y la onda Asecundaria a la contracción auricular. Otras me-didas obtenidas son el tiempo de desacelera-ción de la onda E y el tiempo de relajación iso-volumétrica que es el tiempo entre el cierre dela válvula aórtica y la apertura mitral. En la figu-

ra 2 se describen los distintos patrones ecocar-diográficos de disfunción diastólica.

– El tiempo de desaceleración es un predictor inde-pendiente de la insuficiencia cardíaca intrahospi-talaria y de la mortalidad a los 35 días16, pero ensituaciones de fibrilación auricular o taquicardia rá-pida es un parámetro difícil de obtener.

– Flujo de las venas pulmonares: Para diferenciarlos patrones normal y pseudonormal del llenadotransmitral se ha utilizado el flujo de las venas pul-monares que se caracteriza por dos ondas de lle-nado sistólico otra de llenado diastólico y una on-da inversa causada por la contracción auricular.

– Velocidad de propagación (Modo M color): Es-te modo ofrece una distribución temporoespa-cial de las velocidades de flujo sobre una líneavertical. El patrón habitual obtiene dos ondas depropagación, una de llenado precoz y otra tar-día causada por la contracción auricular. La ve-locidad de propagación se obtiene con la pen-diente de la primera onda, y es relativamenteindependiente de las condiciones de precarga

Figura 2.—Variación de los parámetros ecocardiográficos según el grado de disfunción diastólica. Abreviaturas: E: onda E; A: ondaA; TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica; TD: tiempo de desaceleración de la onda E; PVS: onda sistólica del flujo pulmonar; PVD:onda diastólica del flujo pulmonar; PVA: onda A inversa del flujo pulmonar; e’: onda e’tisular; a’: onda a’tisular.

NORMAL NORMAL ALTERACIÓNRELAJACIÓN PSEUDONORMAL PATRÓN

RESTRICTVO

TRIV 70-90 msE/A = 1-2TD = 160-240 msPVS PVDE/e’< 8

Características

Flujo Mitral

Flujo venaspulmonares

E

e’

a’

ATD

TRIV

PVSPVD

PVA

Doppler Tisular

TRIV > 90 msE/A < 1TD > 240 msPVS >> PVD

TRIV< 70 msE/A 1-2TD = 160-200 msPVS < PVDE/A < 1 con Valsalva

TRIV < 70 msE/A >> 1TD < 160 msPVS << PVDAumento PVA

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y postcarga. La velocidad de propagación secorrelaciona con la constante tau que es unaconstante de relajación obtenida de manerainvasiva mediante cateterismo cardíaco. Al po-nerla en relación con la velocidad de la ondaE del flujo transmitral (E/Vp >1,5), se obtieneun predictor importante de insuficiencia cardía-ca intrahospitalaria y junto con el tiempo dedesaceleración el predictor más fuerte de mor-talidad16.

– Doppler tisular: cuantifica velocidades miocárdi-cas en múltiples segmentos. La velocidad del ani-llo mitral en diástole estima la relajación miocárdi-ca de forma independiente de las condiciones decarga. Se obtienen dos ondas siendo la onda e’tisular la que se correlaciona con la constante tau,y cuando se combina con la velocidad de la on-da E (E/e’) se obtiene el mejor predictor individualde las presiones de llenado ventricular16: E/e’ >15se relaciona con presiones de llenado elevadasmientras que E/e’ < 8 se encuentra en pacientescon presiones normales o bajas. Esta medida esválida para pacientes con disfunción ventricular ycon fibrilación auricular.

Resonancia magnética: La resonancia es la técni-ca más precisa para medir los volúmenes y espeso-res ventriculares y además proporciona múltiples for-mas de evaluación de la función diastólica, con laventaja sobre otras técnicas como son la obtenciónde datos de flujo, de función y en algunos casos me-tabólicos en una única exploración. Su uso sin em-bargo es limitado.

Ventriculografía isotópica: Con la angiografía conisótopos se consiguen medidas precisas de la frac-ción de eyección y de los volúmenes ventriculares, yademás se puede analizar la dinámica de llenadoventricular. Para el estudio de la disfunción diastóli-ca es de utilidad limitada.

Péptidos natriuréticos: En los últimos tiempos seestá investigando la utilidad de unos nuevos marca-dores neurohumorales como el péptido natriuréticocerebral [(brain natriuretic peptide (BNP)]. Se tratade una hormona natriurética secretada por los ven-trículos en respuesta a una expansión de volumen ypresión. Sus niveles están elevados en pacientescon disfunción ventricular y se correlaciona con laclase funcional y el pronóstico. En pacientes con fun-ción ventricular normal, se ha observado17 que enaquellos con disfunción diastólica diagnosticada porecocardiografía, sus niveles estaban significativa-mente aumentados, encontrándose mayores nivelesen los pacientes con patrón ecocardiográfico res-trictivo. Un test rápido de BNP en el contexto de unafunción ventricular normal se correlaciona con la pre-sencia o ausencia de alteraciones de la función dias-tólica en ecocardiografía. Es de utilidad además en

la monitorización del tratamiento (sus niveles dismi-nuyen al disminuir las presiones de llenado con eltratamiento), y como valor pronóstico (niveles másbajos se relacionan con menores tasas de rehospi-talización y mejor pronóstico).

TRATAMIENTO

Hay muy poca evidencia acerca de cuál es el me-jor tratamiento en la insuficiencia cardíaca diastólicadebido a la falta de ensayos clínicos o estudios epi-demiológicos. Las recomendaciones de las guíasamericanas de insuficiencia cardíaca sobre el trata-miento de la insuficiencia cardíaca diastólica18 esta-blecen como clase I (existen evidencias a favor) elcontrol de la hipertensión arterial tanto sistólica co-mo diastólica, de la frecuencia ventricular en pa-cientes con fibrilación auricular y los diuréticos parael control de la congestión pulmonar y edemas peri-féricos. La revascularización coronaria en caso deevidencia de isquemia inducible, la cardioversión dela fibrilación auricular y el uso de fármacos en pa-cientes con la tensión arterial controlada son indica-ciones de clase II debido a la falta de evidencia a fa-vor derivada de la falta de estudios en este sentido.En el momento actual están en marcha una serie deestudios prospectivos19 que están investigando elpapel de los IECA, antagonistas de los receptores dela angiotensina y betabloqueantes en los pacientescon disfunción diastólica.

Diuréticos: Los diuréticos se emplean para el tra-tamiento de los síntomas de la insuficiencia cardía-ca reduciendo los síntomas congestivos. En la insu-ficiencia cardíaca diastólica deben ser utilizados concuidado para no disminuir en exceso la precargaque tendría como consecuencia una disminución delgasto cardíaco.

I-ECAS: Los I-ECAS son fármacos de primera líneapara tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pa-cientes con disfunción ventricular. Su uso en pa-cientes con insuficiencia cardíaca por disfunciónventricular sistólica ha demostrado importantes be-neficios sobre la supervivencia, la mejoría sintomá-tica y la reducción de la necesidad de rehospitali-zación20. Su mecanismo de acción se basa en unaregulación del sistema renina-angiotensina-aldoste-rona, por medio de un bloqueo competitivo de laenzima convertidora del angiotensinógeno. La con-secuencia es una reducción en los niveles de an-giotensina que se traduce principalmente en unefecto vasodilatador arteriovenoso. Además del con-trol de la hipertensión arterial, los IECAS reducen lahipertrofia ventricular izquierda, la fibrosis e hipertro-fia de la mediana arterial y aumentan la distensibili-dad cardíaca y de las grandes arterias, lo que se tra-duce en una mejoría de la función diastólica.



En estudios epidemiológicos entre pacientes coninsuficiencia cardíaca con y sin disfunción ventricu-lar2, se observó que al igual que en los pacientescon disfunción ventricular disminuían la mortalidad aseis meses y el número de reingresos hospitalarios,cuando éstos se utilizaron en pacientes con fracciónde eyección entre el 40 y 49%, igualmente disminuíala mortalidad a seis meses y además acortaban laestancia hospitalaria. En los pacientes con FEVI su-perior al 50% no se pudo demostrar una reducciónde la mortalidad aunque sí una mejoría de la clasefuncional. En un subanálisis del estudio V-HeFT21 enpacientes con fracción de eyección relativamenteconservada se observó una reducción de la mortali-dad con el tratamiento con I-ECAs, sin embargo enun subgrupo similar del estudio CONSENSUS22 nose obtuvieron diferencias.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II:En un estudio en pacientes con disfunción diastólicay respuesta hipertensiva con el ejercicio, el losartanha demostrado mejorar en estos pacientes la tole-rancia al ejercicio, la capacidad de esfuerzo y la ca-lidad de vida23. Estos resultados se obtuvieron sin al-terar las medidas ecocardiográficas de disfuncióndiastólica. La angiotensina II parece que media larespuesta hipertensiva que se observa durante la rea-lización de ejercicio y dificulta la relajación miocár-dica. Recientemente, el estudio LIFE24, demostróuna reducción de complicaciones cardiovascularesdel losartan frente al atenolol a largo plazo en pa-cientes hipertensos con hipertrofia ventricular iz-quierda electrocardiográfica.

Betabloqueantes: Los betabloqueantes son am-pliamente utilizados en el tratamiento de la insu-ficiencia cardíaca sistólica por sus efectos benefi-ciosos en la mortalidad. En el caso de la insuficienciacardíaca diastólica, los betabloqueantes puedenmejorar la función diastólica gracias a sus efectosenlenteciendo la frecuencia cardíaca y alargando elperíodo de llenado diastólico. Además previenen laisquemia miocárdica y producen regresión de la hi-pertrofia ventricular.

Calcioantagonistas: Estudios con verapamil handemostrado una mejoría funcional en pacientes conmiocardiopatía hipertrófica25. Son fármacos eficacespara el control de la tensión arterial, previenen la is-quemia miocárdica y producen regresión de la hi-pertrofia ventricular.

Espironolactona: Los antagonistas de la aldostero-na (espironolactona a dosis de 12,5-50 mg/día) serecomiendan en insuficiencia cardíaca avanzada(clase III/IV de la NYHA) junto con el tratamiento conI-ECA y diuréticos, ya que se ha demostrado que in-crementan la supervivencia en los pacientes con dis-función sistólica y mala clase funcional25. Sin em-bargo, los beneficios de la espironolactona a lasdosis utilizadas se atribuyen a la reducción de la fi-

brosis vascular y miocárdica, dado que sus efectosa las dosis empleadas apenas producen un efectodiurético significativo. Por este motivo su empleo pa-rece que puede estar indicado en pacientes con dis-función distólica.

CONCLUSIONES

La insuficiencia cardíaca diastólica es una entidadtodavía desconocida. Se desconoce la prevalencia,pronóstico y tratamiento siendo el principal proble-ma para su estudio la falta de unos criterios defini-dos para su diagnóstico que permita el desarrollo deestudios sobre el tratamiento y pronóstico de estospacientes. Esta falta de definición hace que las ci-fras de mortalidad obtenidas en los diferentes estu-dios varíen desde el 12% al 28% al año. Los estudioscon mayor seguimiento han estimado una mortalidadentre el 28% y 32% a los cinco años5, 8. En un inten-to de superar este inconveniente algunos autoreshan desarrollado unos criterios diagnósticos10 basa-dos en el grado de certeza diagnóstica pero distanmucho de ser perfectos debido a que para el diag-nóstico de seguridad se precisan pruebas invasivasy no diferencia la insuficiencia cardíaca diastólicadel fallo sistólico súbito como causa de insuficienciacardíaca, siendo esta última posibilidad un tema delque todavía se debate su existencia.

El mayor desarrollo en los últimos tiempos se estárealizando en los métodos diagnósticos no invasivos,existiendo en la actualidad diversos estimadoresecocardiográficos de disfunción diastólica así comotest de laboratorio como la detección de BNP queprobablemente se irán introduciendo en la rutinadiagnóstica de esta entidad.

No debemos olvidar sin embargo que no se tratade una entidad aislada ya que en la mayoría de oca-siones los pacientes con disfunción ventricular pre-sentan también disfunción diastólica, y tampoco esuna alteración persistente ya que se modifica con lascondiciones del paciente (ejercicio, tensión arte-rial...) y con diversos fármacos.

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81




82

MAGNITUD DE LA INSUFICIENCIACARDÍACA COMO PROBLEMA DE SALUDPÚBLICA

La insuficiencia cardíaca (IC) constituye un impor-tante problema de salud pública cuya prevalencia haaumentado de forma notable en los últimos años de-bido sobre todo al envejecimiento de la población ya la disminución de la mortalidad por eventos coro-narios agudos, con una mayor proporción de IC re-sidual1-7.

Este hecho contrasta con lo observado en otrasenfermedades cardiovasculares, como la cardiopa-tía isquémica o los accidentes cerebrovasculares,cuya tasa de mortalidad ajustada por edad se en-cuentra en descenso desde hace dos o tres déca-das4. La IC constituye la primera causa de hospita-lización, con un importante aumento en las tasas deadmisión hospitalaria5, 6. Este síndrome clínico tanfrecuente, no es exclusivo de un especialista con-creto sino que, por el contrario, requiere una aproxi-mación multidisciplinaria en la que distintos profe-sionales de la salud se ven involucrados en distintosmomentos de la historia natural de la enfermedad(fig. 1)8.

La IC puede considerarse el paradigma de enfer-medad crónica y progresiva que en su fase másavanzada llega a ser incapacitante. La IC incide prin-cipalmente en la actualidad, en un grupo de edadavanzada (edad media próxima a los 80 años) conlos problemas sociales y de comorbilidad que ello re-presenta8. Quizá sean estos los puntos que ayudana explicar por qué el beneficio pronóstico alcanzadoen múltiples ensayos clínicos con distintos fármacos(IECAS, antialdosterónicos y betabloqueantes), no seha reflejado aún claramente en el pronóstico globaldel síndrome9. Probablemente, además, las condi-ciones óptimas de supervisión y seguimiento de los

pacientes que se dan en los ensayos, están bastan-te alejadas de las condiciones reales10.

PAPEL DEL INTERNISTA EN EL PACIENTECON IC

La insuficiencia cardíaca es el síndrome final de al-gunas patologías muy prevalentes en el ámbito deactuación del Internista. A menudo, la IC refleja uncierto fracaso en el control y tratamiento de los fac-tores de riesgo, bien por la dificultad para frenar suevolución con las medidas disponibles, o bien por unmanejo inadecuado o subóptimo de dichas situacio-nes. La cardiopatía isquémica (CI) y la hipertensiónarterial (HTA), de forma aislada o asociadas, son res-

Aproximación multidisciplinaria al pacientecon insuficiencia cardíaca: papel del internista

y del médico de familia

Pedro Conthe Gutiérrez y José M.ª Lobos Bejarano*Coordinador del Grupo de Trabajo de IC de la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna).

*Coordinador del Grupo de Trabajo de IC de la SEMFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria).

Figura 1.—Manejo multidisciplinar de la IC, centrado en el paciente.

Médico de A. Primaria

Psicoterapeuta

Dietista

N Sharpe: Heart Failure Management 2000.

Geriatra

DUEEspecializada

IC

A. Socialy A.

domiciliaria

Rehabilitador

Paciente con IC

CardiólogoInternista

ponsables del mayor porcentaje de casos de IC enel mundo desarrollado2, 3. El etilismo crónico, las val-vulopatías degenerativas y la cardiopatía del pa-ciente EPOC, suponen también otras causas comu-nes de IC, que con frecuencia son ingresados enservicios de medicina interna. El papel del médicointernista en la asistencia a pacientes con IC se re-sume en la tabla I. El diagnóstico precoz e interven-ción inicial, suele corresponder al internista hospita-lario, a menudo en áreas de urgencias y plantasgenerales de hospitalización, así como al médico deatención primaria, en la comunidad11-13.

Es importante confirmar el diagnóstico sindrómicode IC mediante una prueba objetiva de valoración dela función ventricular (habitualmente ecocardiografía)(fig. 2 ). El diagnóstico cimentado sólo en bases clí-nicas tiene una sensibilidad y especificidad general-mente bajas. Los problemas más comunes en el errordiagnóstico de la IC, se sintetizan en la tabla II. Esigualmente importante, detectar la disfunción ventri-

cular izquierda asintomática, generalmente presenteen pacientes de alto riesgo cardiovascular, tales co-mo diabéticos, pacientes que han sufrido un infartoagudo de miocardio (IAM) u otra forma de cardiopa-tía isquémica, o hipertensos de largo tiempo de evo-lución. Se estima que este tipo de disfunción ventri-cular asintomática puede ser tan frecuente o inclusoexceder el número de IC sintomáticas. Los médicosclínicos que atienden estos pacientes deberían poneren marcha este cribado, ya que puede tener un im-pacto positivo en el pronóstico del síndrome, al ac-tuar sobre una fase temprana de su historia natural.

Se deben valorar apropiadamente los distintosmecanismos patogénicos (fallo sistólico o diastóli-co), lo que facilitará su consideración pronóstica yel posterior manejo terapéutico14. Existe consensoen la necesidad de realizar un ecocardiograma almenos en la valoración inicial de todo paciente consospecha clínica fundada de IC, lo que tiene ine-quívocas implicaciones diagnósticas, pronósticas yterapéuticas11-14. El ecocardiograma es ademásuna prueba barata, cómoda y no agresiva, que tie-ne una buena correlación con el método de re-ferencia. De diferente naturaleza es el problema deaccesibilidad de la prueba, para lo que habría quebuscar soluciones, que pueden diferir en cada ám-bito. Además de la valoración ecocardiográfica, unnúmero variable de pacientes necesitarán del con-curso del cardiólogo clínico para una valoraciónmás precisa, generalmente en busca de la causapotencial de la IC, que requiera un manejo diag-nóstico y/o terapéutico específico (cateterismo, es-tudios isotópicos, etc.). La mayoría de los pacientescon IC precisan en algún momento de su evoluciónlos cuidados de diversos profesionales de la salud(fig. 3) y en especial del cardiólogo.

Conseguir la estabilidad de la IC en el pacientehospitalizado, dependerá de programar un trata-miento farmacológico adecuado e individualizado,asociado a una serie de medidas higiénico dietéti-

83

APROXIMACIÓN MULTIDISCIPLINARIA AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA: PAPEL DEL INTERNISTA Y DEL MÉDICO DE FAMILIA


Figura 2.—Valoración inicial en el paciente con sospecha de IC.

Anamnesis:Edad,

HTA-HVIC IsquémicaE valvularDiabetes

Síntomas ysignos:Disnea, fatiga,edemas,oiliguriaDPN,Ortopnea

ECG– necrosis– HVI– FA– BRI…

Rx Tórax– Cardiomegalia– Redistribución– E. Intersticial– E. Alveolar…

Analítica

1) Confirmaciónde la ICC

2) Disfunción– sistólica– diastólica

3) Valoraciónpronóstica

4) Descartarcausastratables Qx

ECO

Tabla I Papel del médico internista en el manejodel paciente con IC

• Manejo en Urgencias de pacientes con IC descompensada.• Hospitalización de pacientes con IC: especialmente si existe co-

morbilidad: EPOC, DM, neumonía, TEP...• Valoración etiológica inicial y pronóstica (en coordinación con

cardiología).• Identificación de causas potencialmente curables y factores pre-

cipitantes de desestabilización.• Control inicial tras alta: en coordinación con Atención Primaria.• Investigación clínica en IC.

Tabla II Errores diagnósticos más frecuentes

• No descartar causas no cardíacas de sintomatología antes de ini-ciar tratamiento.

• Atribuir a ICC el edema periférico sin buscar otras causas. • Atribuir a enfermedad pulmonar obstructiva crónica los síntomas

de ICC (disnea, tos).• No identificar causas reversibles de ICC (p.ej.: estenosis aórtica)• No realizar determinación inicial de la función ventricular iz-

quierda.• No evaluar de forma apropiada una angina concomitante u otras

evidencias de isquemia.


P. CONTHE GUTIÉRREZ y J. M.ª LOBOS BEJARANO

cas. Posteriormente será de importancia estableceruna educación sanitaria detenida y así como preve-nir nuevos episodios de desestabilización. Ghali ycols. (15), comunicaron que en un grupo de pa-cientes con IC que sufrieron descompensación desu situación basal, el 65% presentaron como factorprecipitante de dicha descompensación, la irregu-laridad terapéutica, un 43 % hipertensión arterialmal controlada, 28% arritmias, 19% factores am-bientales, 12% infecciones respiratorias, 27% otrosy en un 7% no se identificó un factor de descom-pensación15. Existen pues, muchos factores sobrelos que se puede incidir con una labor preventiva yotros, sobre los que actuando de forma precoz (mo-dificación de pautas de medicación o dietéticas),una vez aparecidos, permiten evitar el llegar a unasituación de descompensación grave que requiera

ingreso hospitalario. El reconocimiento y control dela IC sólo se consigue con un seguimiento médicoy/o paramédico muy estrecho, próximo al paciente,individualizado y lo suficientemente ágil como parapermitir modificaciones terapéuticas precoces, jun-to a la valoración de su situación clínica en el mo-mento preciso. La coordinación entre los médicoshospitalarios y los médicos de atención primaria,que están en contacto directo con el paciente, de-be considerarse por ello crucial.

La actuación del clínico no se debe limitar al tra-tamiento farmacológico, y debe incluir las medidasgenerales higiénico-dietéticas (dieta pobre en sodio,vida activa con ejercicio físico moderado según to-lerancia, control del peso corporal, etc.), así comoeducación e información al paciente y familia, opti-mización de la adherencia al tratamiento, tan impor-tantes o más que las propias drogas. Diversos estu-dios han mostrado un claro efecto beneficioso enmorbi-mortalidad con una aproximación multidisci-plinaria en este sentido (tabla III).

Se ha observado como una buena planificacióndel alta hospitalaria es crucial para disminuir los rein-gresos. Existen una serie de criterios a tener encuenta por el especialista hospitalario, a la hora dedecidir el alta, y que deben observarse:

1) Se han controlado adecuadamente los sínto-mas de IC.

2) Se han tratado o estabilizado todas las causasreversibles.

3) Se ha educado al paciente y sus cuidadores enlo que concierne a medicaciones, dieta, reco-mendaciones de actividad y ejercicio y reconoci-miento de síntomas de empeoramiento de la IC.

4) Se ha organizado un apoyo ambulatorio y unplan de seguimiento adecuado.

Tabla III Principales estudios de intervención multidisciplinaria no farmacológica en pacientes con IC

Estudio Tipo de intervención Ptes. Seguimiento ↓ ingresos P

Rich, 1995 Educación multidisciplinaria 282 3 m 44% 0,02Optimización terapia

Steward, 1998 Visita única domiciliaria 97 6 m 43% 0,03Optimización de terapia

Ekman, 1998 Policlínica de enfermería 158 5 m 4% NS

Cline, 1998 Educación 190 12 m 36% 0,08Policlínica de enfermería

Figura 3.—Criterios de ingreso y manejo coordinado de IC.

Presencia de síntomasseveros (disnea severa,

anasarca, arritmias,isquemia miocárdica,…)

Enfermedad graveconcomitante (anemia

severa, neumonía,hemorragia digestiva,embolismo pulmonar)

PACIENTE INESTABLE

PACIENTE ESTABLE

Cardiólogode Zona

Hospital

Cardiología

M. Interna

AtenciónPrimaria

Los pacientes con IC tienen en general una alta co-morbilidad, especialmente aquellos que son ingresa-dos en los servicios de medicina interna. La diabetesmellitus, la EPOC y en menor medida, alteraciones delsistema nervioso, insuficiencia renal, artropatías cróni-cas, etc. son patologías concomitantes muy frecuen-tes. La introducción de fármacos para el tratamiento deotras patologías debe ser siempre valorada de cara aevitar efectos secundarios graves sobre la IC (antiin-flamatorios no esteroideos –AINES–, esteroides, algu-nos antagonistas del calcio– verapamilo o diltiazem–,betabloqueantes a dosis inadecuadas, etc.).

PAPEL DEL MÉDICO DE ATENCIÓNPRIMARIA

El papel del médico de familia en la prevención yseguimiento de la IC merece ser enfatizado y pre-senta múltiples facetas (tabla IV). El médico de fa-milia tiene un papel en el diagnóstico y reconoci-miento de la IC, que habrá de sospecharseclínicamente en presencia de factores de riesgo pa-ra IC (edad avanzada, HTA, HVI, antecedentes deIAM, diabetes, etc.) y ante manifestaciones clínicascompatibles. En estos casos (cuando exista una sos-pecha clínica fundada de IC), es necesario valorar larealización de un ecocardiograma, para valorar deforma objetiva la función ventricular (fig. 2). Actual-mente son pocos los centros de atención primariaque pueden acceder de forma directa a una pruebadiagnóstica cada vez más necesaria como es la eco-cardiografía. En un estudio multicéntrico reciente rea-lizado en nuestro país sobre 350 pacientes con diag-nóstico establecido de ICC, sólo el 32% teníanrealizada ecocardiografía18. Es crucial la necesidad

de contar con el respaldo y el apoyo de la atenciónespecializada (a nivel ambulatorio y hospitalario) pa-ra el establecimiento de forma suficientemente rápi-da de un estudio adecuado. La prescripción depruebas complementarias durante el control clínico(Rx de tórax, determinación de iones y creatinina,hemograma, ECG, etc.) permiten al médico unacompleta valoración evolutiva del paciente. En ge-neral las pruebas habrán de realizarse en función dela evolución clínica del paciente y nunca de formarutinaria. Habrá períodos de estabilidad que no pre-cisen más que controles clínicos y otras situacionesque requieran el uso de alguna prueba adicional.Los cambios clínicos significativos (aumento de ladisnea, edemas, etc.) requieren una valoración clíni-ca exhaustiva, que incluya generalmente ECG, Rxde tórax y posiblemente analítica, con el fin de des-cartar factores precipitantes de desestabilización.

Una vez realizado el diagnóstico (con frecuencia trasun ingreso hospitalario), e iniciado el tratamiento, elabandono o mala adherencia al tratamiento, es la prin-cipal causa de ingreso o reingreso en los pacientes conIC16 y ello ha sido comprobado también en nuestro en-torno. Todos los pacientes que hayan sido dados de al-ta tras un episodio de desestabilización de su IC, de-ben reevaluarse en los 7 días siguientes. Esta visita deseguimiento debe incluir los siguientes puntos:

1. Asegurar que la medicación se toma adecua-damente.

2. Comprobar la realización de la dieta hiposódica.3. Monitorizar el peso corporal, respecto al peso

de referencia del paciente (peso en situaciónestable, sin edemas).

4. Ajustar las dosis de diuréticos y otros fármacosen función de la situación clínica y/o la deter-minación analítica.

5. Realizar una analítica de control que incluya almenos creatinina sérica, sodio y potasio, a lasemana del alta.

6. Comprobar la capacidad del enfermo y sus cui-dadores de reconocer un posible deterioro clínico,para consultar de forma precoz con el médico.

En cada visita de seguimiento se debe preguntara los pacientes por la presencia de síntomas y eva-luar su capacidad funcional, referido a las activida-des que puede realizar libre de disnea o fatiga. Esbásica una buena exploración física, así como un in-terrogatorio detallado sobre cumplimiento de dieta ytratamiento farmacológico, y sobre efectos secunda-rios de los fármacos.

Es necesario valorar los cambios de una visita a otray su situación en ese momento: su estabilidad, nece-sidad de reajuste de tratamiento, aparición de nuevosproblemas. En un estudio realizado en nuestro medioen atención primaria que incluyó 112 pacientes con

85



Tabla IV Papel del médico de atención primaria enel manejo del paciente con IC

• Prevención de la IC: actuación frente a sus principales FR (HTA,C Isquémica, Diabetes, Tabaquismo, Dislipemias, etc.).

• Detección de pacientes de alto riesgo (HVI, post-IAM, etc.) evi-tar su evolución a IC.

• Pacientes con sospecha clínica fundada de IC: derivación pro-gramada cardiología para valoración; inicio de tratamiento si seprecisa; derivación a Urgencias si paciente inestable.

• Prevención y manejo de factores precipitantes de descompensación.• Control evolutivo y seguimiento. Ajustes de tratamiento far-

macológico.• Educación sanitaria paciente y familia: dieta, ejercicio físico re-

gular, control peso, control HTA (objetivo TA < 130/85). Opti-mizar cumplimiento.



ICC, se constató un control insuficiente de la tensiónarterial en el 38% de los pacientes (TA > 140/90), asícomo un defecto en los registros del peso corporal(sólo la tercera parte tenían determinado peso y tallao bien IMC) y de la clase funcional en que se en-contraba el paciente (menos del 50%)24. El médicode familia debe informar ampliamente al paciente y sufamilia sobre la enfermedad, ya que su comprensiónfacilitará la colaboración mutua. Se debe insistir en elcumplimiento, forma y pautas de administración delos fármacos, posibles efectos secundarios y siemprededicar a ello el tiempo necesario.

El paciente y/o sus familiares deben comprenderla importancia de realizar el tratamiento de forma co-rrecta. En este punto adquiere una gran relevanciael profesional de enfermería. Sería muy útil contarcon una enfermería especialmente motivada y for-mada, que a nivel ambulatorio instruyera al enfermoy sus cuidadores17. Como se comentó previamente,la posición privilegiada del médico de familia quepermite un acceso rápido al paciente, favorece sucontrol, pudiendo evitar que el paciente se descom-pense y pueda precisar un ingreso hospitalario. Lospacientes ancianos que salen de alta tras una hospi-talización por IC, son particularmente vulnerables asufrir un reingreso con porcentajes que varían entreun 29% y un 47%, según los estudios16, 23, 25. Esprioritario por ello, valorar todos aquellos factores quepueden precipitar una descompensación, actuandoprecozmente sobre ellos e intensificando la vigilanciadel paciente. Si el manejo ambulatorio no es posible,a pesar de optimizar el tratamiento y el número de vi-sitas (si es preciso, cada día) debe remitirse el pa-ciente al hospital de referencia, y valorar su ingresohospitalario (tabla V) y estabilización. No hay que ol-vidar que el incumplimiento del tratamiento es la cau-sa más común de reingresos hospitalarios en ancia-nos. La escasa adherencia se puede mejorar con laeducación del paciente y de sus cuidadores, lo quese reconoce en múltiples estudios27. Esta labor edu-

cativa debe incluir la explicación de la enfermedad,de sus principales manifestaciones y síntomas o sig-nos de empeoramiento (incidir en el control de pesorutinario y de la tensión arterial), así como discutir so-bre el pronóstico y la importancia de un buen segui-miento de las medidas generales y los fármacos. Hayque considerar la posible polimedicación e intentar li-mitar el número de fármacos a los realmente nece-sarios. Anotar los horarios de la administración, em-paquetado (fácil de abrir), revisión de efectossecundarios (incontinencia con diuréticos, tos con IE-CAS, etc.) y evitar los continuos cambios innecesa-rios. Los errores más comúnmente detectados son23:

1. No tratar la hipertensión arterial con suficientedecisión (objetivo TA < 130/85).

2. Seguimiento inadecuado de la dieta (consumode sodio excesivo). Algunos comprimidos efer-vescentes muy utilizados en nuestro mediocontienen cantidades de sodio importantes.

3. No instruir sobre el control rutinario del pesocorporal (si es posible en domicilio).

4. No prevenir ni abordar adecuadamente el in-cumplimiento terapéutico.

5. Infrautilizar la prescripción de ejercicio físico re-gular adecuado.

6. No instaurar inhibidores de la ECA, o hacerlo adosis insuficientes por temor a la aparición deefectos adversos.

7. Ignorar efectos potencialmente nocivos de cier-tos agentes farmacológicos en la IC (AINES, al-gunos calcioantagonistas, etc.).

8. Manejo incorrecto de pacientes con ICC debi-da a fallo diastólico (el manejo de la IC diastó-lica requiere una estrategia en parte diferente).

9. No considerar la posibilidad de revasculariza-ción en pacientes que presentan una cardio-patía isquémica grave con disfunción sistólicaventricular izquierda.

La intervención de los servicios de enfermería, la im-plicación de la familia y un grupo de apoyo puedenayudar a los pacientes a afrontar la insuficiencia car-díaca. La realización de una buena labor educativaconducirá a que el paciente afronte mejor su enferme-dad y permitirá una mejor adaptación a su situación26.

IC AVANZADA Y TERMINAL

La instauración de un tratamiento médico adecua-do y el seguimiento estrecho del paciente, puedenfrenar la progresión de la IC, pero este es un proce-so generalmente irreversible y la muerte por fallo debomba o por arritmias ventriculares suele ser el pun-to final, si antes no se ha producido por alguna delas posibles complicaciones. En estos pacientes en

Tabla V Criterios generales de ingreso hospitalario

• IC grave: edema agudo de pulmón.• Descompensación por enfermedad grave intercurrente: neumo-

nía, hemorragia digestiva, TEP.• IC refractaria con tratamiento oral a dosis óptimas.• Isquemia de nueva aparición.• Sospecha de intoxicación digitálica.• Evidencia o sospecha de arritmia grave.• Reajuste terapéutico si el ambiente familiar es desfavorable.

*Tomada de la Guía de US Department of Health and HumanServices23.

situación de IC muy avanzada o terminal, con un de-terioro importante de la función sistólica, el trasplan-te cardíaco supone actualmente la única expectati-va para intentar mejorar el pronóstico y la calidad devida13, pero desgraciadamente ésta es una soluciónviable sólo para unos pocos pacientes que cumplanuna serie de criterios limitantes y con la dificultadque supone la escasez de órganos disponibles. Elinternista y el médico de familia deben conoceraquellas circunstancias en las que el trasplante se-ría desestimado, para evitar al paciente falsas espe-ranzas. Los candidatos a trasplante son enfermoscon IC terminal en los que el seguimiento debe serestricto por parte del especialista, para que lleguenen las mejores condiciones a la cirugía. Sin embar-go, en los pacientes con enfermedad muy evolucio-nada, pero que no son candidatos a trasplante, elseguimiento debe ser compartido entre el médico in-ternista, cardiólogo y médico de familia, con un ob-jetivo primordial: mantener la mejor calidad de vidaposible mediante el alivio de los síntomas. Este tra-tamiento sintomático, cuando ya no es posible niplanteable un aumento de la expectativa de vida, en-tra dentro de la filosofía de los cuidados paliativos ymerece también una atención esmerada.

APROXIMACIÓN AL MANEJOMULTIDISCIPLINAR

En los últimos años han sido varios los autores19-22

que han realizado estudios en los que se ha demos-trado que la puesta en marcha de una intervención mul-tidisciplinaria, incluyendo al personal de enfermería,con una monitorización frecuente en casa y segui-miento incluso telefónico, determina una disminuciónimportante de los reingresos, mejora la calidad de vidadel enfermo y disminuye los reingresos hospitalarios.

En el estudio de Rich y cols.19, uno de los más clá-sicos en este tema, tras una selección en un grupode 1.306 pacientes ingresados por IC (selección re-alizada según los siguientes criterios: mayores de 70años, con algún factor de riesgo para readmisión pre-coz –consideraron: historia previa al ingreso de IC, 4o más ingresos previos por cualquier motivo en los úl-timos 5 años, IC precipitada por infarto agudo demiocardio o HTA no controlada) 282 fueron incluidosen el estudio, estableciéndose un grupo control, conatención convencional según indicaciones de su mé-dico de familia y especialista, y un grupo interven-ción, con atención suplementada con el protocolo delestudio. El grupo intervención recibía: educación delpaciente y su familia sobre IC (incluyendo materialescrito), consejos sobre dieta individual; evaluaciónpor servicios sociales para identificar posibles pro-blemas en el seguimiento en el domicilio, revisión porcardiólogo simplificando su régimen terapéutico al

máximo, y seguimiento estrecho tras el alta con visi-ta domiciliaria con contacto telefónico. Se realizó es-te seguimiento durante 90 días y se comprobó quese reducían de forma significativa los reingresos hos-pitalarios y se mejoraba la calidad de vida del pa-ciente. Además, los beneficios de la intervención seprolongaban durante un mínimo de 9 meses despuésde suspender la intervención, al menos en términos dereducción de los reingresos.

CONCLUSIONES: NECESIDAD DE UNMANEJO COORDINADO DE LA IC

Diversos profesionales atienden en distintos mo-mentos evolutivos al paciente con IC, todos ellos conresponsabilidad inequívoca en el control de este im-portante síndrome clínico (fig. 3). Se necesitan pro-tocolos consensuados, que pueden variar según lascircunstancias, infraestructuras, recursos, accesibili-dad de especialistas etc. de cada área sanitaria,para mejorar la calidad asistencial de estos pacien-tes y permitir un uso racional de los recursos dispo-nibles. El control ambulatorio estrecho deseable pa-ra el adecuado seguimiento del paciente con IC esdifícilmente asumible por el internista o el cardiólo-go, debido a la limitación en la accesibilidad de losespecialistas. La situación de proximidad del médi-co de familia respecto al paciente, el conocimientode su situación sociofamiliar, le permiten realizar unalabor preventiva (incidiendo sobre los factores etio-lógicos), e instaurar tratamiento, mejorando su pro-nóstico. Sin embargo es difícil que la atención pri-maria pueda asumir la responsabilidad del controlambulatorio de la IC, si no cuenta con el respaldo yel apoyo decidido en los niveles de atención espe-cializada, en especial cuando el paciente es hospi-talizado a causa de esta enfermedad. En este pun-to es crucial la coordinación con los servicios decardiología y medicina interna de referencia. Conellos han de consensuarse los protocolos de segui-miento, y los criterios de derivación en ambos senti-dos, así como las indicaciones de las pruebas com-plementarias más específicas. La accesibilidad delas pruebas diagnósticas básicas, incluyendo la so-licitud de ecocardiografía, con unos criterios defini-dos, debe garantizarse por los servicios responsa-bles, para agilizar el manejo de esta patología.

Debe reconocerse la importancia de la interven-ción en cada fase de la enfermedad, en los distintosniveles de atención sanitaria, y la coordinación y co-municación necesaria entre ellos. Esto nos permitirámejorar la calidad y pronóstico de vida en la IC y dis-minuir el gasto sanitario que genera el gran númerode ingresos hospitalarios, muchas veces evitablescon una buena labor de la atención primaria. Loscambios cualitativos en el pronóstico de la IC se ha-

87





rán realidad cuando cada nivel sanitario, principal-mente atención primaria asuma de forma decidida elcontrol sistematizado de este síndrome, se mejoreel grado de coordinación y se generen nuevos ser-vicios de atención conjunta a nivel domiciliario.

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INTRODUCCIÓN

El primer trasplante cardíaco (TC) con éxito en elhombre fue realizado en 1967 por Christian Bar-nard1. Posteriormente debido a que los resultadosno eran suficientemente satisfactorios, dicho proce-dimiento quedó restringido a determinados centrosque mantenían una intensa investigación en estecampo.

Fue a partir de 19822 con la introducción en la clí-nica de la ciclosporina como tratamiento inmunosu-presor, cuando se extendió la práctica del TC, con-siderándose una opción terapéutica válida en lacardiopatía terminal o en fase avanzada.

Según los datos del Registro de la Sociedad In-ternacional de TC3 entre 1982 y 2000 se realizaron57.818 trasplantes siendo la supervivencia a 1 añodel 80% y la vida media del paciente (tiempo hastaalcanzar supervivencia del 50%) es de 9,1 años.

SELECCIÓN DEL RECEPTOR

Dado que el número de TC que se pueden reali-zar está limitado por la escasez de donantes, hayque seleccionar cuidadosamente al receptor parautilizar los corazones en aquellos enfermos que tie-nen más posibilidades de beneficiarse y con mayo-res garantías de éxito.

Indicaciones. La mayoría de los pacientes remiti-dos a estudio para valoración de TC presentan unamiocardiopatía fundamentalmente de origen isqué-mico o dilatada idiopática, en grado funcional III o IVde la NYHA. Menos frecuentemente valvulopatías yotras cardiopatías (fig. 1).

El uso de los vasodilatadores del tipo de los IECAha mejorado la supervivencia de estos pacientes co-mo se demuestra en los distintos estudios multicén-tricos realizados4-10, pero aquellos con mala clasefuncional siguen presentando una mortalidad a cor-to y medio plazo elevada. Así, los datos del CON-SENSUS4 que fue realizado con pacientes en gradofuncional IV, en tratamiento con enalapril, versus pla-cebo, muestran una mejoría significativa de la su-pervivencia en el grupo tratado con enalapril, aun-

que continúan presentando una mortalidad muy ele-vada al cabo de un año, que es cercana al 40%.

En general van a tener, a priori, indicación de TCtodos aquellos pacientes con miocardiopatía y dis-función severa del ventrículo izquierdo que estén engrado funcional IV. También los enfermos que a pe-sar de recibir tratamiento médico adecuado pre-senten una limitación importante en su capacidadfuncional, normalmente en grado funcional III y es-pecialmente aquellos en los que podamos sospe-char que su expectativa de vida sea corta. Múltiplesestudios11-13 han revelado que alrededor del 40% delos fallecimientos de pacientes en insuficiencia car-díaca crónica, son repentinas. Por este motivo sehan estudiado los posibles factores que pueden con-dicionar un mal pronóstico en estos enfermos y queapoyarían la indicación de TC14-25. De estos factores(tabla I) los más importantes son: hiponatremia, frac-ción de eyección del ventrículo izquierdo < 0,20, ni-veles elevados de noradrenalina plasmática (> 500pg/ml), taquicardias ventriculares sostenidas y con-sumo máximo de oxígeno bajo (< 13 ml/Kg/min) de-terminado mediante ergometría con cálculo del in-tercambio de gases.

Los pacientes con disfunción importante de ven-trículo izquierdo y buena clase funcional (I, II), tienen

Trasplante cardíaco

Jesús Palomo y Juan Fernández-YáñezUnidad de Trasplante Cardíaco. Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.

Figura 1.—Enfermedad de base que motiva el trasplante. CI: car-diopatía isquémica; MCDi: miocardiopatía dilatada idiopática:Valv: valvulopatía51.

CIMCDiValvOtras

15%

11%40%

34%


J. PALOMO y J. FERNÁNDEZ-YÁÑEZ

en general un pronóstico aceptable, por lo que nopensaríamos en ellos como candidatos a trasplantea corto plazo. Además, cuando estos pacientes fa-llecen, frecuentemente es por muerte súbita secun-daria a taquiarritmias ventriculares. Debido a los re-sultados de los últimos estudios publicados,fundamentalmente en pacientes con cardiopatía is-quémica (MADIT26, MUSTT27), existe una tendenciacada vez mayor a implantar desfibriladores automá-ticos, por lo que es de esperar que mejore aún mássu pronóstico. Sin embargo, los pacientes en clasefuncional III y IV tienen un pronóstico malo, por loque es importante un ajuste individualizado del tra-tamiento y unos cuidados de valoración de los mis-mos por la posible indicación de TC.

Un subgrupo especial corresponde a los pacien-tes con disfunción ventricular izquierda importante ycardiopatía isquémica con anatomía coronaria sus-ceptible de revascularización y que pueden presen-tar sintomatología de angina o de insuficiencia car-díaca. En estos pacientes se puede plantear ladisyuntiva de someterlos a TC o a revascularizacióncoronaria, ya que como es bien sabido la disfunciónventricular izquierda en la miocardiopatía isquémicano tiene por qué ser necesariamente un proceso irre-versible. La función ventricular puede mejorar nota-blemente o incluso normalizarse en algunos pacien-tes después de la revascularización, por tratarse demiocardio hibernado28-30.

Hay muchos estudios publicados sobre esta cues-tión y una de las series más amplias de pacientes re-vascularizados con disfunción ventricular severa hasido publicada por Hausmann y cols.40 con una se-rie de 514 pacientes revascularizados, con FE entre0,10 y 0,30, de los cuales 225 habían sido enviadospara TC y comparan los resultados de este grupocon los de 231 pacientes trasplantados por miocar-

diopatía isquémica. El criterio más importante parala indicación de cirugía coronaria era la documenta-ción de isquemia mediante métodos isotópicos (ta-lio), ecocardiografía de stress con dobutamina, po-sitividad electrocardiográfica y angina como síntomapredominante. La mortalidad operatoria (30 días) enel grupo revascularizado fue del 7,1% y fue inde-pendiente de la FE previa. En su análisis ésta se re-lacionaba más con el número de infartos previos, elgrado de insuficiencia cardíaca (grado IV) y datoshemodinámicos preoperatorios como la presión tele-diastólica de ventrículo izquierdo y el índice cardía-co. La supervivencia actuarial de los pacientes quefueron dados de alta fue del 78,9% a los 6 años. El90% de los pacientes estaban en grado funcionalI-II a los 6 meses de la cirugía, cuando previamenteel 91% estaba en grado funcional III-IV. La mortali-dad operatoria del grupo trasplantado fue del 18.2%con una supervivencia actuarial de los pacientes da-dos de alta del 68,9% a los 6 años (fig. 2). Todos lospacientes estaban en grado funcional I-II despuésdel trasplante.

En general el paciente con miocardiopatía isqué-mica y disfunción ventricular severa debe ser consi-derado para cirugía de revascularización si tieneanatomía coronaria asequible y la clínica predomi-nante es angina o se demuestra miocardio viable portécnicas isotópicas o ecocardiográficas. Apoyaría laindicación de trasplante cardíaco la ausencia de is-quemia, la insuficiencia cardíaca de larga evolución,

Figura 2.—Comparación de curvas de supervivencia entre la ci-rugía coronaria y el trasplante cardíaco en pacientes con miocar-diopatía isquémica (Hausmann y cols.: Decision-Making in end-stage coronary artery disease: revascularization or hearttransplantation? Ann Thorac Surg 1997; 64: 1296-302).

Trasplante

Cirugía coronaria

Tratamiento médico

Supervivencia (%)

100

80

60

40

20

0

82%

80%

28%

12 24 36 48 72Evolución (meses)

Tabla I Factores de mal pronóstico en pacientescon insuficiencia cardíaca crónica

• Grado funcional III-IV de la NYHA.• Fracción de eyección < 0,20.• Taquicardia ventricular.• Hiponatremia.• Consumo máximo de O2 < 13 ml/Kg/min.• Noradrenalina plasmática > 500 pg/ml.• Presión capilar pulmonar > 25-27.• Índice cardíaco < 2,25.• BCRI en ECG.• Tercer ruido.• Taquicardia sinusal persistente.

91

TRASPLANTE CARDÍACO


la disfunción de ventrículo derecho, la marcada dila-tación del ventrículo izquierdo con presión teledias-tólica elevada (> 24 mmHg) y el índice cardíaco ba-jo (< 2 l/min/m2).

Otro grupo de pacientes en los que se puedeplantear indicación de TC son aquellos con insu-ficiencia cardíaca después de sufrir un infarto agu-do de miocardio. Se pueden diferenciar dos tipos deenfermos: unos en situación de shock cardiogénico,que requieren dosis altas de inotrópicos i.v. e inclu-so balón de contrapulsación intraaórtico para con-seguir remontar la situación de shock y, que no sien-do subsidiarios de revascularización coronaria,necesitan trasplante cardíaco urgente41. Si la situa-ción de shock persiste y no existe contraindicaciónpara el TC, la única alternativa sería implantar unaasistencia ventricular como puente al trasplante, oen espera de una hipotética mejoría de la funciónventricular que permitiera progresivamente retirar di-cha asistencia.

Por otra parte están los pacientes que presentandisfunción ventricular izquierda importante tras un in-farto agudo de miocardio, que superan la situaciónde insuficiencia cardíaca, pero están en mala clasefuncional (III). El manejo de estos enfermos requiereun ajuste óptimo del tratamiento médico y ser reeva-luados unos meses después dado que pueden ex-perimentar clara mejoría una vez establecidos losmecanismos de adaptación y remodelado ventricular.

Contraindicaciones. Hay que descartar en el posi-ble candidato a TC enfermedades sistémicas u otrosfactores que puedan condicionar su esperanza devida, con objeto de utilizar el corazón donado en elreceptor que teóricamente más beneficio va a obte-ner. Esto es importante dada la desproporciónexistente entre la oferta y la demanda de órganos.Hay que tener en cuenta que en EE.UU. entre el 25y el 30% de los pacientes en lista de TC fallecen en

la espera, aunque este problema es menor en Es-paña dado que la mortalidad en lista de espera esalrededor del 10%. Las contraindicaciones absolu-tas y relativas están resumidas en las tablas II y III.

La mayoría de los centros limitan la edad a 60años, ampliándose a 65 en aquellos enfermos conedad biológica inferior y que no presenten otras con-traindicaciones relativas.

La diabetes mellitus insulinodependiente, consi-derada clásicamente como una contraindicación ab-soluta, actualmente se puede considerar relativa sal-vo que se demuestre macro o microangiopatíadiabética. Hay estudios que han mostrado acepta-bles resultados en pacientes diabéticos42.

La hipertensión pulmonar se considera contraindi-cación absoluta cuando a pesar de maniobras far-macológicas (oxígeno, inotrópicos y vasodilatado-res) la resistencia pulmonar precapilar es superior a4 U. Wood, o el gradiente traspulmonar (presión ar-terial pulmonar media menos presión capilar pulmo-nar) es mayor o igual a 15 mmHg , ya que condicio-na un riesgo muy elevado de fracaso ventricularderecho en el postoperatorio inmediato43, 44. La úni-ca alternativa terapéutica en estos pacientes sería eltrasplante cardíaco heterotópico (muy poco utilizadoactualmente) o el trasplante de corazón y pulmón.

La úlcera péptica es una contraindicación cuandoestá activa, por el riesgo de hemorragia en el post-operatorio inmediato y la posibilidad de colonizaciónvírica o fúngica. Se debe esperar a la cicatrizaciónde la úlcera confirmándolo con endoscopia. En loscasos de antecedentes de úlcera gástrica se deberealizar biopsia de la misma para descartar maligni-dad. Someter a inmunosupresión a un paciente condiverticulitis aguda conlleva un riesgo alto de sepsispor lo que el trasplante se debe diferir. Los portado-res del virus C de la hepatitis no parecen tener malpronóstico a medio plazo, pero tienen mayor riesgode disfunción hepática y de muerte por hepatopatíadespués del trasplante45. Actualmente la infecciónactiva no se considera contraindicación siempre y

Tabla II Contraindicaciones absolutas de TC

• Edad.• Diabetes Mellitus con macro-microangiopatía.• EPOC severa.• Hipertensión pulmonar severa.• Enfermedad hepática irreversible.• HIV.• Enfermedad vascular periférica severa.• Enfermedad sistémica grave.• Neoplasias malignas de mal pronóstico.• Persistencia de hábitos tóxicos.• Alteraciones cognitivas y psíquicas.

Tabla III Contraindicaciones relativas de TC

• Ulcus péptico.• Diverticulitis.• Insuficiencia renal crónica.• Infarto pulmonar.• Infección activa.• Factores psicosociales.• Osteoporosis severa.• Caquexia.• Obesidad.



cuando esté controlada. En caso contrario constitu-ye una contraindicación absoluta46. Las alteracionescognitivas y psíquicas que puedan comprometer elcumplimiento del tratamiento suponen una contrain-dicación absoluta.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-tiva importante presentan un riesgo elevado de com-plicaciones respiratorias después del trasplante47 ylos pacientes con bronquiectasias tienen mayor ries-go de infecciones, que puede verse incrementadopor la inmunosupresión. El infarto pulmonar obliga aposponer el TC al menos 6 a 8 semanas, que es eltiempo estimado en el proceso de cicatrización porel riesgo de formarse abscesos a dicho nivel. Lospacientes con neoplasias en remisión deben ser in-dividualizados ya que no se conoce el papel quepuede jugar la inmunosupresión en la posible recu-rrencia del proceso48-50.

CARACTERÍSTICAS DEL DONANTE

En general, para elegir el receptor adecuado pa-ra un donante dado, se tiene en cuenta la compa-tibilidad del grupo sanguíneo y el peso de ambos.El donante considerado «óptimo» sería aquel me-nor de 40 años de edad si es varón, o 45 años sies mujer, de peso no superior ni inferior al 25% delpeso del receptor, que no presentara, obviamente,cardiopatía conocida, que no hubiera presentadoparada cardíaca o ésta fuera de corta duración,que se mantuviera estable hemodinámicamente sinrequerir drogas inotrópicas (admitiéndose una do-sis máxima de dopamina de 10-15 mg/Kg/min), queel ECG, la Rx de tórax y el ecocardiograma fuerannormales, que tuviera serología negativa para he-patitis B y C y HIV y por último un tiempo de is-quemia máximo de 4 horas. El ecocardiograma seconsidera una prueba imprescindible si ha presen-tado parada cardíaca.

Naturalmente la rigidez con que se aplican estoscriterios está en función de la estabilidad del recep-tor, de tal manera que es cada vez más frecuenteaceptar corazones subóptimos para los trasplantesurgentes, así como para los electivos debido a la es-casez de donantes51.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

1. Trasplante cardíaco ortotópico: la técnica másutilizada fue descrita en 1960 por Lower y Shum-way52. El abordaje se realiza mediante esternotomíamedia y se coloca el injerto en la misma posición queel corazón nativo. Se extirpa el corazón del receptordejando unos casquetes de ambas aurículas queengloban la entrada de las venas cavas y pulmona-

res, a los cuales se suturan las aurículas del corazóndonante. Posteriormente se suturan la aorta y la ar-teria pulmonar del donante y del receptor (fig. 3). Elprocedimiento técnicamente es sencillo y se suelellevar a cabo en unos 45-60 minutos.

Otra técnica muy utilizada es la anastomosis bica-va que consiste en la anastomosis directa de las ve-nas cavas, resecando totalmente el casquete auri-cular derecho del receptor (fig. 4). Aunque el tiempoquirúrgico es mayor, tiene la ventaja de mantener laforma auricular, preservar la función del nodo sinu-sal y mejorar la función de la válvula tricúspide. Es-to mejora la situación hemodinámica en el postope-ratorio pero sus ventajas a largo plazo no estándemostradas.

2. Trasplante cardíaco heterotópico: en esta técni-ca el corazón del receptor permanece en su posi-ción y se coloca el donante en paralelo. Ambas au-rículas izquierdas se suturan lateralmente entre sí, lavena cava superior del receptor a la aurícula dere-cha del donante y se anastomosan las arterias pul-monares y aortas de forma termino-lateral. Su em-

Figura 3.—Trasplante cardíaco ortotópico. Técnica convencional(de Kapoor AS y cols. Cardiomyopathies and Heart-Lung Trans-plantation. McGraw-Hill 1991).

93



pleo en la actualidad es muy poco frecuente y ten-dría una teórica indicación en los casos de hiper-tensión pulmonar severa.

INMUNOSUPRESIÓN

La generalización de la práctica del TC como te-rapéutica en la cardiopatía terminal dependió del de-sarrollo de un tratamiento inmunosupresor más efi-caz y selectivo. Esto se consiguió con la apariciónde la ciclosporina.

No existe un protocolo de inmunosupresión uni-versalmente establecido, aunque la mayoría de losgrupos utiliza terapia ternaria con ciclosporina, aza-tioprina y prednisona. El tratamiento inmunosupresorse inicia en el preoperatorio inmediato con cortico-esteroides (500 mg i.v. de metilprednisolona) y aza-tioprina (100 mg) o micofenolato mofetil (1.000 mg),añadiéndose en el postoperatorio la ciclosporina, ydebiéndose mantener el tratamiento durante toda lavida del paciente.

Muchos grupos utilizan tratamiento inmunosupresorde inducción con anticuerpos monoclonales (OKT3) opoliclonales (globulina antitimocítica de conejo o de ca-ballo y globulina antilinfocítica), lo que permite retrasarel inicio del tratamiento esteroideo en el postoperatorioy comenzar con dosis más bajas de ciclosporina. Noobstante, no se ha demostrado mayor eficacia de unrégimen inmunosupresor u otro. Recientemente hanaparecido en el mercado anticuerpos monoclonaleshumanizados (daclizumab y basiliximab), todavía pocointroducidos en el trasplante cardíaco.

Ciclosporina53: es un polipéptido de origen fúngi-co que inhibe la síntesis de interleukina-2 durante elproceso de activación de las células T. Aunque fue elfármaco que revolucionó la práctica clínica de lostrasplantes, no está exento de efectos secundarios,algunos de ellos importantes. Los más frecuentesson: 1) Nefrotoxicidad, produciendo disminución delaclaramiento de creatinina, con incremento de la crea-tinina sérica, retención de líquidos, edema e hiper-tensión arterial. 2) Hepatotoxicidad, con incrementode la bilirrubina y de los enzimas hepáticos. Es do-sis-dependiente y poco frecuente en el TC. 3) Neu-rotoxicidad, manifestada por temblor fino, parestesiasy a veces convulsiones, y 4) Otros como hipertricosis,hipertrofia gingival, osteoporosis, colelitiasis... etc.

La dosis de la ciclosporina se ajusta según los ni-veles plasmáticos, manteniéndose en general en elprimer mes entre 200 y 400 ng/ml en sangre total yposteriormente entre 100 y 200 ng/ml.

Glucocorticoides: se administran 500 mg en elpreoperatorio y posteriormente una dosis de 1mg/Kg/día por vía oral disminuyéndose progresiva-mente en el primer mes hasta la dosis de manteni-miento de 0,10-0,15 mg/Kg/día. Sus efectos secun-darios pueden ser importantes, destacando: úlcerapéptica, osteoporosis, diabetes mellitus, obesidad,hipercolesterolemia y mayor susceptibilidad a infec-ciones. Por este motivo hay grupos de trasplantecardíaco que intentan suspenderlos a partir del 6º-12º mes, mientras otros mantienen bajas dosis deforma permanente o suspenden el tratamiento cuan-do aparecen efectos secundarios.

Azatioprina: la dosis usual está entre 1 y 2mg/Kg/día y su efecto secundario más importante esla depresión de la médula ósea. Con menos fre-cuencia puede aparecer hepatotoxicidad.

Tacrólimus: es un fármaco con un mecanismo deacción similar a la ciclosporina pero con efecto in-munosupresor más potente, pudiendo ser utilizadoen el tratamiento del rechazo54. Los efectos secun-darios son similares a los de la ciclosporina salvoque no produce hiperplasia gingival ni hipertricosis,aunque tiende a producir mayor hiperglucemia.

Micofenolato-mofetil: es un inhibidor de la síntesisde DNA y constituye una alternativa al uso de la aza-tioprina sobre la que tiene teóricas ventajas55. Es un

Figura 4.—Trasplante cardíaco ortotópico. Técnica bicava. (deMcCarthy PM y cols. The Stanford Manual of CardiopulmonaryTransplantation. Futura Publishing Company 1996).



inmunosupresor más potente, menos mielotóxico yexperimentalmente parece que puede disminuir laincidencia de enfermedad vascular del injerto56.

RESULTADOS Y COMPLICACIONES

Según los datos del Registro de la Sociedad In-ternacional de TC3, la supervivencia actuarial de lospacientes trasplantados entre 1982 y 2000 (57.818registrados) a un año fue del 80% y la vida media delpaciente es de 9,1 años. En España, según los da-tos del último registro publicado del año 200057, sehabían realizado 3.445 TC y con resultados simila-res. La supervivencia actuarial a 1, 5 y 10 años fuedel 75%, 63% y 51% respectivamente, con una vidamedia del paciente trasplantado de 10,5 años (fig.5). Por otra parte la calidad de vida en general esexcelente, encontrándose más del 80% de los pa-cientes en grado funcional I y volviendo muchos deellos a realizar una vida laboral activa.

Las causas más frecuentes de muerte (fig. 6) son lainfección, el fallo del injerto y el rechazo, especial-mente durante el primer año, por lo que es en este pe-ríodo cuando se hace un seguimiento más estrechodel paciente realizándose biopsia miocárdica en ca-da revisión. Después del primer año la principal cau-sa de muerte es la enfermedad vascular del injerto.

Rechazo: el rechazo agudo es una de las causasmás frecuentes de muerte en el primer año post-tras-plante. Es muy importante diagnosticarlo y tratarlo

precozmente. La biopsia endomiocárdica es el mé-todo universalmente utilizado para detectarlo y po-der ajustar el nivel de inmunosupresión, ya que nose ha encontrado hasta ahora un procedimiento in-cruento fiable. El ecocardiograma juega un papel im-portante para valorar la función del injerto y la pre-sencia de derrame pericárdico que, a veces, vaasociado al rechazo. Los anticuerpos antimiosina sepueden utilizar para detectar la miosina expuestadebido a la muerte celular asociada al rechazo58.

La mayoría de los pacientes van a presentar du-rante el primer año algún episodio de rechazo demayor o menor magnitud y hay que mantener el me-nor grado de inmunosupresión posible para evitar unmayor riesgo de infección. La mayor incidencia derechazo agudo aparece en los tres primeros meses,reflejándose en la tabla IV los distintos grados histo-lógicos de rechazo59. Normalmente el rechazo levese vigila, adelantando la fecha de la siguiente biop-sia, y el grado moderado o mayor se trata con cho-que esteroideo (250-1.000 mg de metilprednisolonai.v./día, durante 3 días). Cuando el episodio de re-chazo es cortico-resistente o se acompaña de dis-función sistólica del ventrículo izquierdo, se utiliza untratamiento más agresivo con OKT3 o globulina anti-linfocítica o antitimocítica, junto con los corticoides.

Infección: constituye una de las principales cau-sas de muerte en el primer año después del tras-plante. La incidencia de complicaciones infecciosasoscila, según las series, entre el 40 y el 70% de lospacientes, siendo fundamental mantenerse en esta-do de alerta para conseguir un diagnóstico etiológi-co precoz e instaurar el tratamiento antibiótico ade-cuado60-62. Se realiza profilaxis para neumococo,pneumocystis carinii, toxoplasma y tuberculosiscuando esté indicado. Existe mayor controversia enla profilaxis para el citomegalovirus.

Figura 5.—Supervicencia actuarial. Abscisas: años desde el tras-plante cardíaco51.

100

80

60

40

20

0

100

7571 67 65 63 60 57 56 53 51 49 45 43

TC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Tabla IV Grados histológicos de rechazo

• 0. Ausencia de rechazo.

• 1. (leve)A: Infiltrado linfocitario focal sin necrosis.B: Infiltrado linfocitario difuso sin necrosis.

• 2. (leve-moderado) Un único foco con infiltrado linfocitario intenso ymiocitolisis focal.

• 3. (moderado)A: Infiltrado linfocitario multifocal intenso con mio-

citolisis. B: Infiltrado linfocitario difuso con miocitolisis.

• 4. (severo) Infiltrado polimorfo difuso y agresivo, con necrosis,con o sin edema, hemorragia o vasculitis.

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En el primer mes del postoperatorio van a predo-minar las infecciones bacterianas, fundamentalmen-te en relación con el pulmón, la herida quirúrgica,catéteres endovenosos, vía urinaria, etc. Entre el pri-mero y el cuarto mes van a ser las infecciones opor-tunistas las que predominen, fundamentalmente elcitomegalovirus, pneumocystis carinii, aspergillus ynocardia. Pasado el primer año, son las bacterias denuevo el agente etiológico más frecuente.

La infección por citomegalovirus es la más fre-cuente en el paciente trasplantado, con una inci-dencia que varía según las series entre el 60% y el100%. Puede ser asintomática o producir problemasclínicos graves como neumonitis, hepatopatía, corio-retinitis, úlceras gastrointestinales, fiebre y leucope-nia. Además se ha postulado su posible relación conel rechazo agudo y con la enfermedad vascular delinjerto. Se realiza profilaxis para citomegalovirus enlos casos en los que el donante es seropositivo y elreceptor seronegativo, estando controvertido en losrestantes casos.

Enfermedad vascular del injerto: la supervivenciadel paciente con TC está condicionada por la apari-ción de enfermedad vascular del injerto (EVI), queconstituye la principal causa de muerte a partir delprimer año3,57,63. La incidencia de la enfermedad os-

cila, según las series, entre el 2 y 28% el primer añoy del 40 al 70% a los cinco años64,65. La afectacióncoronaria puede ser difusa y predominantementedistal, aunque también puede afectar focalmente alos vasos epicárdicos como ocurre en la arterioscle-rosis del paciente no trasplantado.

La etiopatogenia de la enfermedad no es conoci-da, siendo probablemente multifactorial y predomi-nantemente de naturaleza inmunológica ya que, elengrosamiento de la íntima, característica de estaenfermedad, sólo aparece en los vasos del injertorespetándose otros lechos vasculares. Sin embargo,no está claro que exista una relación con la inciden-cia de episodios previos de rechazo celular. Tambiénse ha puesto en relación con otros factores como lainfección por citomegalovirus, hiperlipemia, obesi-dad, tiempo de isquemia del injerto, miocardiopatíaisquémica previa, etc.

El diagnóstico de la enfermedad es difícil dadoque, como el corazón está denervado, los pacientesno suelen experimentar angina66, estando asintomá-ticos. La enfermedad suele debutar clínicamente co-mo infarto agudo de miocardio, muerte súbita, arrit-mias o insuficiencia cardíaca. Los métodos utilizadospara detectar la enfermedad coronaria como son elECG de esfuerzo, estudios isotópicos con ejercicio odipiridamol o el ecocardiograma de esfuerzo o condipiridamol, han mostrado resultados insatisfactoriosen el paciente con trasplante cardíaco. Algunos au-tores67, 68 han encontrado útil la ecocardiografía destress con dobutamina para detectar la EVI aunquenuestra experiencia ha sido desfavorable69.

Debido a la dificultad para diagnosticar la EVI, enla mayoría de los centros se realiza coronariografíaanual a los pacientes con TC65. Sin embargo, porel carácter predominantemente difuso de la enfer-medad, la angiografía puede infraestimarla comose ha demostrado en estudios histopatológicos70 ycon ecografía intravascular71, 72. Esta última puedemedir directamente el engrosamiento de la íntima ypor lo tanto detectar la enfermedad cuando el an-giograma es aparentemente normal, sugiriéndoseque esta proliferación intimal es un marcador demal pronóstico.

Una vez desarrollada la EVI el pronóstico es ma-lo y está en función de su gravedad. Según la ex-periencia de Stanford73, los pacientes con 70% deestenosis en un vaso coronario principal tienen unasupervivencia anual del 46% y del 13% a 5 añosrespectivamente. La única alternativa terapéuticasería el retrasplante, del que se benefician muy po-cos pacientes debido a la escasez de donantes.Por esto se han realizado distintos métodos de re-vascularización coronaria en pacientes selecciona-dos con objeto de mejorar la calidad de vida, au-mentar la supervivencia y retrasar, si se diera elcaso, el retrasplante.

Figura 6.—Causas de mortalidad precoz. FAI: fallo agudo del injerto51.

FAI Infección

Fallo multiorgánico Rechazo

Otras

10% 15%

34%

6%35%



La angioplastia coronaria en el paciente trasplan-tado con lesiones focales en vasos epicárdicos eseficaz, con un alto porcentaje de éxito inicial y unaincidencia de reestenosis variable según las series,pero que puede ser mayor a la que aparece en la en-fermedad coronaria nativa. Sin embargo, como laenfermedad es fundamentalmente difusa y continuaprogresando, no está claro si se logra modificar laevolución de los enfermos dado que el número depacientes de las series es muy escaso.

La serie más amplia ha sido publicada por Halle ycols.74 en una revisión retrospectiva de 3.710 pa-cientes trasplantados en 13 centros americanos. Serealizó angioplastia coronaria (ACTP) en 66 pacien-tes, con un éxito angiográfico inicial del 94% (153 de162 lesiones). Hubo dos complicaciones con infartoagudo de miocardio y éxitus posterior. Se realizó se-guimiento angiográfico en el 65% de los pacientes,objetivándose reestenosis en el 55% de los casos. El60% de los pacientes estaban vivos sin retrasplantea los 19±14 meses después de la ACTP. El pronós-tico era significativamente peor en los pacientes conafectación distal.

También se ha realizado cirugía coronaria en el pa-ciente trasplantado con EVI pero hay referencia demuy pocos casos y con resultados poco satisfacto-rios. En la serie de Halle74 hay 12 pacientes interve-nidos con una mortalidad perioperatoria del 33% (4pacientes), y un paciente murió dos meses después.

Otras complicaciones: la hipertensión arterial, esmuy frecuente en los pacientes trasplantados y suetiología probablemente es multifactorial. Está con-dicionada por la nefrotoxicidad de la ciclosporina, laretención de líquidos y el tratamiento corticoideo, en-tre otros. Para su control, los fármacos más utiliza-dos son los antagonistas del calcio, IECA y diuréti-cos.

La insuficiencia renal es uno de los efectos se-cundarios más importantes de la ciclosporina. Semanifiesta por una discreta elevación de la creatini-na plasmática, fundamentalmente a lo largo del pri-mer año. Produce disminución del filtrado glomeru-lar y de la excreción de urea, elevación del potasioen sangre y excreción baja de sodio en orina.

La hipercolesterolemia es frecuente en el pacien-te trasplantado y, aunque no está demostrado, pue-de favorecer la aparición de EVI, por lo que es im-portante el control de la misma. Los fármacos másutilizados son los inhibidores de la HMG-CoA reduc-tasa (estatinas), aunque hay que tener precaucióndado que está descrita la aparición de rabdomiólisisen combinación con la ciclosporina.

En general, los receptores de trasplantes tienenuna incidencia de neoplasias tres veces mayor quela población general. Las neoplasias más frecuentesson las de piel y labios, linfomas no Hodgkin, sarco-ma de Kaposi, neoplasias uterinas, cervicales, vul-

vares y perineales. El tiempo medio de aparición esalrededor de 5 años. Los tumores más importantes,quizá, son los linfoproliferativos que pueden apare-cer precozmente, habiéndose puesto alguno deellos en relación con el virus de Epstein Barr.

Por último, una complicación frecuente (hasta un30-35%) es la osteoporosis, que puede ocasionarfracturas vertebrales e incide de forma importante enla calidad de vida de los pacientes.

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El tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) hacambiado drásticamente en pocos años1, 2. Estoha sido debido al gran desarrollo de la investigaciónclínica que ha permitido demostrar el beneficio ine-quívoco de inhibidores de la encima convertidora dela angiotensina (i-ECAs) y bloqueantes β-adrenérgi-cos, fármacos que en el momento actual deben con-siderarse indicados en todos los pacientes y que,junto con los diuréticos, constituyen los pilares fun-damentales del tratamiento farmacológico del pa-ciente con insuficiencia cardíaca.

A pesar de los logros conseguidos, el paciente coninsuficiencia cardíaca sigue presentando una morbi-mortalidad muy elevada, lo que demuestra la necesi-dad de encontrar nuevas formas de tratamiento. Eneste artículo se revisan las posibles innovaciones enel futuro próximo. En la tabla I se resumen las alter-nativas terapéuticas más importantes y puede obser-varse que, si bien la más llamativa es la posibilidadde producir nuevas células miocárdicas, la más prác-tica es el saber aplicar los conocimientos adquiridos.

DIAGNÓSTICO CORRECTO: CONCEPTO DEINSUFICIENCIA CARDÍACA

La insuficiencia cardíaca se define como la pre-sencia de síntomas (disnea, astenia, edemas, etc.),muy poco específicos, secundarios a una alteraciónde la función ventricular1, 2. Esta definición presentados problemas:

1. En muchos enfermos no se realizan las pruebasnecesarias para demostrar una alteración de la fun-ción ventricular3, lo que se asocia a errores diag-nósticos muy frecuentes. En algunas series, el por-centaje de pacientes con diagnóstico erróneosupera el 40%, especialmente en las mujeres4. Portanto, es necesario hacer énfasis en la importanciade realizar el diagnóstico utilizando no solo los pa-rámetros clínicos sino además algún tipo de técnica(la más común la ecocardiografía) que permita eva-

luar la función ventricular. La valoración correcta dela función ventricular en pacientes con síntomas su-gestivos de insuficiencia cardíaca es imprescindible:a) para realizar el diagnóstico correcto; b) para va-lorar el pronóstico, y c) para establecer el tratamien-to adecuado. Es incomprensible que en el momentoactual en muchos pacientes se realice un diagnósti-co asociado con una morbi-mortalidad muy elevadasin una valoración correcta del mismo, especialmen-te si se considera que el realizar un ecocardiogramaes fácil y económico.

2. En segundo lugar, el concepto de insuficienciacardíaca no debe limitarse solo a la situación en laque existen síntomas. Un porcentaje apreciable depacientes presenta alteraciones graves de la funciónventricular sin síntomas. La disfunción ventricularasintomática es tan frecuente como la insuficienciacardíaca en su concepto clásico5; se relaciona conmal pronóstico6 y ciertos tratamientos retrasan laaparición de síntomas e incluso reducen la morbi-mortalidad a largo plazo7, 8. Ampliando el concepto,los pacientes con cardiopatía constituyen el grupode población con mayor riesgo de insuficiencia car-díaca, que puede prevenirse con el tratamiento ade-cuado; incluso el control de los factores de riesgoclásicos como la hipertensión, reduce la apariciónposterior de insuficiencia cardíaca9-13.

Perspectivas futuras de aproximaciónterapéutica al paciente con insuficiencia cardíaca

José Luis López-Sendón* y Juan Tamargo*** Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid.

** Departamento de Farmacología. Universidad Complutense. Madrid.

Tabla I Posibles estrategias futuras en eltratamiento de la insuficiencia cardíaca

1. Diagnóstico correcto. Concepto de insuficiencia cardíaca.2. Aplicación de las guías clínicas.3. Organización. Unidades de insuficiencia cardíaca.4. Nuevos fármacos / viejos sin conocer bien.5. Nuevas máquinas.6. Angiogénesis. Trasplante de miocitos. Terapia génica.


J. L. LÓPEZ-SENDÓN y J. TAMARGO

Por tanto, el concepto de insuficiencia cardíaca nodebe limitarse a la población con síntomas. El es-pectro completo de la insuficiencia cardíaca incluyedesde los factores de riesgo a la presencia de sín-tomas refractarios y debe ser objeto de identificacióny tratamiento (fig. 1).

APLICACIÓN DE LAS GUÍAS CLÍNICAS

Las guías de actuación clínica sugieren el trata-miento más apropiado para amplios grupos de pa-cientes, siendo una especie de resumen del cono-cimiento actual sobre una enfermedad, pero suaplicación en la práctica es escasa14, lo que impli-ca una pérdida de beneficio que puede y debe evi-tarse. La difusión de las guías terapéuticas y suaplicación adecuada debe ser un objetivo inmedia-to en el tratamiento de la población con insuficien-cia cardíaca.

ORGANIZACIÓN:UNIDADES DE INSUFICIENCIA CARDÍACA

Los pacientes con insuficiencia cardíaca presen-tan una comorbilidad elevada, precisan controlesfrecuentes, ingresan periódicamente en los hospita-les y son atendidos por múltiples profesionales in-cluyendo asistentes sociales, enfermeras, médicosde familia, especialistas en medicina interna, cardió-logos, especialistas en cuidados intensivos e inclu-so cirujanos. La coordinación de los diversos profe-sionales y la atención continuada, incluyendo laasistencia domiciliaria, puede agruparse en unida-

des funcionales, permitiendo, al menos, mejorar lacalidad de vida de los pacientes15. El trabajo enequipo, más que la limitación de competencias, esuno de los retos importantes del futuro del trata-miento de la insuficiencia cardíaca16.

NUEVOS FÁRMACOS

Durante los últimos 15 años, la investigación far-macológica en insuficiencia cardíaca ha sido extra-ordinaria, pudiendo establecerse las siguientes con-clusiones: 1. Se ha demostrado algún tipo debeneficio (mejoría de los síntomas, alteraciones he-modinámicas o capacidad funcional) con más de100 fármacos. 2. El beneficio hemodinámico o inclu-so clínico no implica necesariamente un beneficio alargo plazo. De hecho, solo se ha demostrado unareducción consistente e inequívoca de la morbi-mortalidad a largo plazo con i-ECAs y bloqueantesβ-adrenérgicos. 3. La mayoría de los grupos farma-cológicos empeoran el pronóstico, incluyendo fár-macos inotrópicos (xamoterol, pimobendan, vesnari-nona, milrinona), antiarrítmicos e incluso algunos conefecto claro sobre el control neurohormonal como elflusequinan, moxonidina e ibopamina. 4. Algunosfármacos no mejoran el pronóstico pero son útilespara controlar los síntomas, entre los que se inclu-yen la digoxina y el amlodipino. 5. Los diuréticos sonimprescindibles para el control de los síntomas, y nose considera necesario analizar su efecto sobre elpronóstico. 6. Un grupo de fármacos, potencialmen-te beneficiosos como los antagonistas de los recep-tores de la aldosterona y los antagonistas de los re-ceptores AT1 de la angiotensina II todavía no hancompletado la investigación clínica necesaria paraestablecer conclusiones definitivas respecto a susindicaciones. 7. Por último, la morbi-mortalidad siguesiendo muy elevada por lo que es necesario incor-porar nuevos tratamientos. A continuación se revisala investigación clínica farmacológica actual en eltratamiento de la insuficiencia cardíaca, incluyendonuevos moduladores neurohormonales, nuevosfármacos inotrópicos y un grupo ambiguo de fár-macos con mecanismos de acción diferentes. Losfármacos en investigación son muy numerosos y di-versos en su mecanismo de acción, y quizá con al-guno pueda demostrarse un beneficio claro que per-mita incorporarlo al arsenal terapéutico.

Moduladores neurohormonales

Incluye el grupo más numeroso de fármacos en in-vestigación. El mayor inconveniente de este grupode fármacos radica en que es necesario demostrarsu eficacia frente al tratamiento establecido, que ya

Control de la TA y otros factores de riesgoFactoresRiesgo

Cardiopatía

Disfunción VAsintomática

I-ECAβ-Bloqueantes

IC SintomáticaNYHA II-III

Clínica

InotrópicosAsist. Circ. Tx

IC SintomáticaNYHA IV

Riesgo BNP

ECO / Imagen

Prevención secundaria

Diuréticosβ-BloqueantesEspironolactona

Figura 1.—Esquema terapéutico general del tratamiento de la in-suficiencia cardíaca. Deben considerarse no solo los pacientescon síntomas sino también los que presentan disfunción ventricu-lar asintomática, cardiopatía o simplemente factores de riesgo.

101

PERSPECTIVAS FUTURAS DE APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA


incluye dos moduladores neurohormonales, exceptoen subgrupos de pacientes o situaciones clínicas enlas que i-ECAs y bloqueantes β-adrenérgicos toda-vía no se consideren indicados (ej. disfunción dias-tólica) o están contraindicados. Por ello, es poco pro-bable que su incorporación añada un beneficioimportante o suponga un cambio drástico en el tra-tamiento de la insuficiencia cardíaca.

Bloqueantes β-adrenérgicos. La administraciónde bisoprolol, metoprolol y carvedilol reduce la mor-talidad de los pacientes con insuficiencia cardíacade etiología diversa y con variable deterioro de lafunción ventricular, estableciendo su indicación entodos los pacientes que no presenten contraindica-ciones1, 2. No obstante, todavía no han sido com-pletados varios estudios cuyo objetivo es determi-nar la utilidad de los bloqueantes β-adrenérgicosen la insuficiencia cardíaca crónica ligera (estudioCARMEN, bisoprolol vs placebo), en pacientes conmiocardio hibernado (estudio CHRISTMAS, carve-dilol vs placebo), en pacientes de edad avanzada(estudio SENIORS, nevibolol vs placebo) o compa-ran la efectividad de distintos bloqueantes β-adre-nérgicos (estudio COMET, carvedilol vs. metoprololy estudio BETACAM, carvedilol vs betaxolol). Losresultados de estos estudios aclararán las pocas in-cógnitas prácticas acerca de la utilidad de estosfármacos en pacientes con insuficiencia cardíaca odisfunción ventricular.

Antagonistas de la aldosterona. En el estudio RALESse observó que la administración de espironolac-tona, un bloqueante selectivo de los receptores dela aldosterona, redujo de forma notable la mortali-dad de los pacientes con insuficiencia cardíacacrónica severa17, aunque se desconoce el posibleefecto beneficioso de la inhibición de los recep-tores de la aldosterona en pacientes con insu-ficiencia cardíaca ligera-moderada y en pacientescon disfunción ventricular asintomática. El úniconuevo bloqueante de los receptores de la aldoste-rona actualmente en estudio es la eplerenona, quepresenta una menor afinidad por los receptores delos andrógenos y de la progesterona y produceuna menor incidencia de efectos secundarios (gi-necomastia, hiperpotasemia, impotencia sexual).La eficacia de su administración a largo plazo pa-ra mejorar el pronóstico, se está investigando en elestudio EPHESUS, en pacientes con insuficienciacardíaca post infarto agudo de miocardio.

Bloqueantes de los receptores de la angiotensina.Los fármacos bloqueantes selectivos de los recep-tores AT1 de la angiotensina II tienen un efecto va-sodilatador y antiproliferativo útil en la insuficienciacardíaca y en la hipertensión arterial18, 19. De hecho,igual que los bloqueantes de los receptores de la al-dosterona, su empleo se fundamenta en la relativaineficacia de los i-ECAs para bloquear el sistema re-

nina-angiotensina-aldosterona a largo plazo20. Dife-rentes antagonistas de los receptores AT1 demos-traron su eficacia en el control de la hipertensiónarterial y de las alteraciones hemodinámicas y sín-tomas en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sinembargo, los primeros estudios diseñados especí-ficamente para analizar la morbi-mortalidad en pa-cientes con insuficiencia cardíaca no han ofrecidolos resultados esperados. En el estudio ELITE 2, elefecto de la administración de losartan sobre la mor-talidad a largo plazo en 3.152 pacientes con insu-ficiencia cardíaca crónica fue similar a la observadaen el grupo tratado con captopril21. En el estudio Val-Heft, se comparó el efecto de valsartán frente a pla-cebo en la morbi-mortalidad a largo plazo en 5.000pacientes con insuficiencia cardíaca crónica trata-dos con i-ECAs; la mortalidad fue similar en ambosgrupos y si bien se redujo la rehospitalización exis-ten dudas sobre la inocuidad de la combinación devalsartan con bloqueantes β-adrenérgicos22. Deestos dos estudios se concluye que, en el momen-to actual, la administración de bloqueantes de losreceptores de la angiotensina en pacientes con in-suficiencia cardíaca solo está indicada en pacientescon intolerancia a los i-ECAs o a los bloqueantes β-adrenérgicos. Sin embargo, la investigación de estegrupo farmacológico sigue muy activa en pacientescon hipertensión arterial, nefropatía o insuficienciacardíaca. En el estudio VALIANT se compara el efec-to de valsartán y captopril en pacientes con disfun-ción ventricular post-infarto agudo de miocardio; enel estudio OPTIMAAL el efecto de losartán y capto-pril, también en pacientes con disfunción ventricularpost-infarto y en el estudio CHARM el efecto de can-desartán y placebo en pacientes con disfunción ven-tricular sistólica o diastólica, grupo este último es-pecialmente interesante al no existir muchos datosen la literatura, en pacientes con intolerancia a losi-ECAs y en aquéllos con insuficiencia cardíaca sindisfunción ventricular y que no reciben i-ECAs.

Inhibidores de la vasopresina. La vasopresina esuna neurohormona producida en el hipotálamo fren-te a diversos estímulos entre los que se incluyen elaumento de la osmolaridad plasmática, la hipoten-sión y la angiotensina II. La vasopresina actúa sobredos tipos de receptores, V1 (de los que existen lossubtipos V1A y V1B) y V2. La estimulación de los re-ceptores V1A, situados en los vasos sanguíneos pro-duce vasoconstricción e hipertrofia cardíaca, mien-tras que la estimulación de los receptores V2 a niveldel túbulo colector se acompaña de reabsorción deH2O

23. Niveles elevados de vasopresina se han re-lacionado con peor pronóstico en pacientes con in-suficiencia cardíaca. Una posible situación en la quelos inhibidores de la vasopresina podrían ser útileses en pacientes con edemas e hiponatremia. El fár-maco inhibidor de los receptores de la vasopresina



con más desarrollo clínico es el conivaptán, cuya efi-cacia se analiza en el estudio OPTIME-CHF.

Antagonistas de la endotelina. La endotelina es unpéptido que actúa sobre receptores de efecto con-trapuesto. La estimulación de los receptores ET-Aproduce vasoconstricción arteriovenosa, retenciónhidrosalina y efectos proliferativos (hipertrofia),

mientras que la estimulación de los receptores ET-Bproduce vasodilatación al liberar factores vasodila-tadores endotelialas (NO, eicosanoides). En la insu-ficiencia cardíaca están aumentados los niveles deendotelina y la expresión de receptores ET-A, por loque predomina su efecto vasoconstrictor asocián-dose además con peor pronóstico24. Los principa-les antagonistas de los receptores de la endotelinautilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardía-ca se muestran en la tabla II25. El efecto del bosen-tán se analiza en los estudios ENABLE y REACH, enpacientes con insuficiencia cardíaca crónica, y losresultados iniciales no ofrecen beneficio. El efectode enrasentán se analizó en el estudio ENCOR enpacientes con disfunción ventricular, observándoseun aumento en la incidencia de hospitalizaciones.La eficacia de tezosentán se analizó en los estudiosRITZ, en enfermos con insuficiencia cardíaca en di-versas situaciones clínicas; en el RITZ 1 no se ob-servó mejoría clínica y en el RITZ 2 mejoró la situa-ción hemodinámica en pacientes post-infarto. Losestudios RITZ 4 y 5 analizan el efecto en pacientescon insuficiencia cardíaca y edema de pulmón. To-dos estos resultados sugieren que los antagonistasde la endotelina no van a desempeñar un papel im-portante en el tratamiento de la insuficiencia cardía-ca. Una nota de precaución viene dada por la obser-vación del aumento de transaminasas en pacientestratados con estos fármacos26.

Péptidos natriuréticos. Son una familia de péptidosque se sintetizan y liberan en respuesta a la disten-sión auricular (péptido natriurético auricular-ANP), alaumento de la presión y volumen ventricular (pépti-do natriurético cerebral-BNP) y al cizallamiento en-dotelial (péptido natriurético tipo C-CNP). Estos pép-tidos estimulan receptores específicos (tipos A y B)y aumentan la producción de GMPc. Como conse-cuencia se producen vasodilatación arteriovenosa,aumento de la natriuresis e inhibición del sistema re-nina-angiotensina-aldosterona y de la actividad ner-viosa simpática27. El nesiretide es el BNP humanoobtenido por tecnología recombinante con el que to-davía se tiene escasa experiencia, pero que ha de-mostrado su efectividad cuando se administra en in-fusión endovenosa en pacientes con insuficienciacardíaca aguda, siendo más efectivo que la nitrogli-cerina para mejorar la situación hemodinámica delos pacientes28 y ha sido aprobado recientementepor la FDA para su empleo en pacientes con insu-ficiencia cardíaca crónica descompensada. Nuevosestudios analizan el posible beneficio clínico de ne-siretide a medio y largo plazo y permitirán definir lautilidad real, práctica, de este fármaco.

Inhibidores de la endopeptidasa. La semivida delos péptidos natriuréticos es muy corta (2-5 minu-tos), siendo degradados a péptidos inactivos porlos receptores tipo C (clearance receptors) y por una

Tabla II Nuevos fármacos en la insuficienciacardíaca

1. Moduladores neurohormonales:• Bloqueantes β-adrenérgicos.

– Nevibolol, betaxolol.• Antagonistas de la aldosterona.

– Eplerenona.• Antagonistas de los receptores de la AT1 de la angiotensina.

– Candersantán, Eprosartán Irbersartán, Losartán, Telmisar-tán, Valsartán.

• Antagonistas de los receptores de la vasopresina.– Conivaptán.

• Antagonistas de los receptores de la endotelina.– ET-A: Sixtasentán.– ET-B: BQ788.– Ambos: Bosentán, Darusentán, Enrasentán y Tezosentán.

• Péptidos natriuréticos auriculares.– ANP (28 aa), Anaritide (ANP de 25 aa), Mini ANP (15 aa).– Nesiretide (BNP humano recombinante).– Vasonatrine (quimera de ANP y CNP).

• Inhibidores endopeptidasa neutra.– Candoxatril, Ecadotril.

• Inhibidores de vasopeptidasas.– Omapatrilato, Mixanprilato, Sampatrilato, Fasidotrilato.

• Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa.– Entanercept, Pentoxifilina, Toborina.

2. Inotrópicos:• Agonistas canales del calcio.• Activadores de los canales del sodio.• Sensibilizadores del calcio.

– Levosimendán.3. Otros fármacos:

• Hormona del crecimiento.• L tiroxina.• Carnitina.• Antagonistas de los receptores A1 (BF9714).• Nepicastat.• Etoxomir.• Factores de crecimiento.• Eritropoyetina

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encima, la endopeptidasa neutra (EPN). La EPNtambién interviene en la degradación de bradiqui-ninas, sustancia P, angiotensina I, endotelina, neu-rotensina y otros péptidos relacionados. Por tanto,la inhibición de la EPN tendría como resultado elaumento de los niveles de péptidos natriuréticos ybradiquininas, potencialmente beneficiosos en lainsuficiencia cardíaca, pero podría incrementar losniveles de angiotensina I y endotelina29. El ecado-tril es un inhibidor de la EPN y la experiencia inicialen pacientes con insuficiencia cardíaca ha sido de-salentadora. Su efecto se estudio en 223 enfermoscon insuficiencia cardíaca grave comparándolo conplacebo, administrado en 56 enfermos. A las 13 se-manas de seguimiento se observaron 7 muertes y2 pancitopenias en el grupo de ecadotril frente aninguna en el de placebo30. Con candoxatril se hademostrado una mejoría hemodinámica en pacien-tes con insuficiencia cardíaca, pero sus efectos be-neficiosos desaparecen al cabo de 7-10 días detratamiento31.

Inhibidores de vasopeptidasas. Son un grupo defármacos que inhiben de forma simultánea la EPN yla encima convertidora de la angiotensina II29. Elfármaco más representativo de este interesante gru-po farmacológico es el omapatrilato siendo los re-sultados iniciales de su empleo en pacientes con in-suficiencia cardíaca muy prometedores. En elestudio IMPRESS se comparó el efecto de omapatri-lato frente a enalapril en 550 enfermos con insu-ficiencia cardíaca crónica. El objetivo del estudio eracomparar la capacidad funcional, en la que no seobservaron diferencias entre ambos fármacos, sibien omapatrilato producía una reducción significa-tiva de la mortalidad / rehospitalización por insu-ficiencia cardíaca a medio plazo con respecto al tra-tamiento con lisinopril32. La experiencia conjunta deomapatrilato en diversas dosis frente a lisinopril ofre-ce resultados similares33. Estos resultados intentaroncorroborarse en un estudio de mortalidad incluyen-do 5.770 enfermos con insuficiencia cardíaca y FE-VI < 30% (OVERTURE) en el que se comparó oma-patrilato con enalapril. La mortalidad fue similar enambos grupos y la combinación de mortalidad y hos-pitalización fue un 6% inferior en el grupo de omo-patrilato (ns). Uno de los posibles problemas de es-te fármaco es la aparición de angioedema. Debidoa la baja incidencia de este efecto, el problema seanalizó en otro estudio (OCTAVE), que comparó en25.000 pacientes hipertensos la incidencia de an-gioedema producida por omapatrilato y enalapril. Laincidencia de angioedema en el grupo de omopatri-lato fue del 2%, algo superior a la observada conenalapril. A pesar de los resultados iniciales prome-tedores, los resultados de los estudios OCTAVE yOVERTURE, presentados en la reunión del ACC enmarzo de 2002, han sido deslentadores.

Inhibidores del factor de necrosis tumoral. Las ci-tocinas son proteínas producidas en las células en-doteliales, linfocitos T y macrófagos juegan un im-portante papel en las respuestas inflamatoria einmunológica y en la hematopoyesis. Entre ellas seencuentran las interleucinas y el factor de necrosistumoral (TNFα y TNFβ). Estos factores están au-mentados en la insuficiencia cardíaca y guardan re-lación con el peor pronóstico de los enfermos. Enpacientes con insuficiencia cardíaca interleucinas yTNFα producen depresión de la contractilidad, dis-función endotelial, dilatación e hipertrofia ventricu-lar, activación neurohormonal, apoptosis y aumentodel catabolismo proteico y caquexia34, por lo quesu control podría ser beneficioso en el tratamientode la insuficiencia cardíaca crónica. El etanerceptes un fragmento soluble del receptor humano delTNFα obtenido por tecnología recombinante que seune a éste bloqueando sus efectos. En los estudiosiniciales en humanos, el etanercept se administrópor vía subcutánea en pacientes con insuficienciacardíaca observándose una mejoría del remodela-do ventricular a los 3 meses de tratamiento. Suefecto sobre la morbi-mortalidad a largo plazo seanalizó en poblaciones amplias de pacientes (estu-dios RENAISSANCE y RECOVER) suspendiéndoselos estudios después de la inclusión de más de2.000 pacientes, por la imposibilidad de demostrarbeneficio; de hecho, lo que se observó fue una ten-dencia al aumento de la mortalidad y hospitaliza-ción por insuficiencia cardíaca.

La pentoxifilina

Antagoniza las acciones del TNFα y en pacientescon cardiomiopatía dilatada idiopática mejora lossíntomas y el estado hemodinámico sin aumentar lamortalidad, si bien el reducido número de pacientesy el corto seguimiento no permite conocer su utili-dad. En fase de estudio se encuentran diversos an-tagonistas de citocinas: toborina (TNFα), FR167653(TNFα, interleucina-1β).

Inotrópicos

La administración de fármacos inotrópicos en lainsuficiencia cardíaca se ha relacionado con mejoríade los síntomas y la capacidad funcional, pero tam-bién con un aumento de la mortalidad a largo plazo(inhibidores de fosfodiesterasa III, xamoterol, vesna-rinona). A pesar de ello, continua la investigación denuevos inotrópicos con diferentes mecanismos deacción, entre los que se incluyen agonistas de loscanales del calcio, activadores de los canales delsodio y sensibilizadores del calcio.



El levosimendán es un fármaco cuyo efecto ino-trópico no implica un aumento de la concentraciónintracelular de calcio, sino un aumento de la sensi-bilidad de las proteínas contráctiles al calcio. Ade-más, produce una acción vasodilatadora arteriove-nosa, que se atribuye al bloqueo de los canales depotasio regulados por ATP36. Administrado por vía in-travenosa en pacientes con insuficiencia cardíacaaguda o crónica agudizada, mejora las alteracioneshemodinámicas, reduce la estancia hospitalaria y losreingresos y se acompaña de una mejoría de la su-pervivencia a medio plazo. En el estudio LIDO se in-cluyeron 203 enfermos con insuficiencia cardíacagrave descompensada que fueron tratados de formaaleatoria con dobutamina o levosimendán. A los 6meses de evolución la mortalidad en el grupo de le-vosimendán fue 6,8% y en el grupo de dobutamina15,0%35. En el estudio RUSSLAN se comparó levo-simendán frente a tratamiento convencional y pla-cebo en 504 enfermos con insuficiencia cardíacaaguda post-infarto de miocardio. La mortalidad ob-servada a medio plazo en el grupo de levosimen-dán fue 11,4% frente al 19,6% en el grupo de pla-cebo36. Resultados similares han sido demostradosen otros dos estudios comparativos frente a place-bo o dobutamina36. Por tanto, existen datos sufi-cientes para recomendar su empleo en pacientescon insuficiencia cardíaca aguda o descompensa-da, en sustitución de la dobutamina. No obstante,el impacto clínico real a largo plazo de esta moda-lidad terapéutica está por determinar, y es objetode nuevos ensayos clínicos.

Otros fármacos

El posible efecto beneficioso de otros fármacoscon un mecanismo de acción diferente también estásiendo analizado en pacientes con insuficiencia car-díaca. Entre ellos se incluyen antagonistas de los re-ceptores A1 de la adenosina (BF9714), carnitina, hor-mona del crecimiento, etoxomir (antidiabético quebloquea la carnitina-palmitoil-transferasa), nepicastat(inhibidor de la dopamina-β-hidroxilasa que aumentala síntesis y liberación de dopamina) y la L-tiroxina.Es poco probable que alguno de ellos suponga unaaportación relevante en la práctica, al menos en po-blaciones amplias de pacientes. La hormona de cre-cimiento produce, en enfermos con insuficiencia car-díaca secundaria a miocardiopatía dilatada, unamejoría hemodinámica y funcional después de tresmeses de tratamiento, pero los resultados todavíadistan de ser concluyentes37. La administración deeritropoyetina mejora la clase funcional de pacientescon insuficiencia cardíaca y anemia, especialmentesi existe insuficiencia renal, si bien la experiencia clí-nica actual es todavía muy escasa.

NUEVAS MÁQUINAS

Estimulación biventricular: resincronización

Un porcentaje apreciable de pacientes con insu-ficiencia cardíaca presenta trastornos de la con-ducción intraventricular (bloqueos de rama) avan-zados, que impiden la sincronización óptima en lacontracción de ambos ventrículos y se traduce enun mayor deterioro de la función ventricular38. Laresincronización consiste en la estimulación simul-tánea de ambos ventrículos, en pacientes con tras-torno de conducción intraventricular avanzada. Conello se logra una mejoría de la función ventricularque clínicamente se traduce en un aumento de lacapacidad funcional38. Los posibles candidatos in-cluyen la presencia de bloqueo de rama izquierdacon QRS > 150 ms, además de disfunción ventricu-lar grave (FEVI < 30%) y síntomas importantes (cla-se funcional III-IV) a pesar de un tratamiento médicobien ajustado. Una condición adicional es la res-puesta adecuada de los segmentos miocárdicosque se pretenden estimular, por lo que el procedi-miento es más efectivo en pacientes con miocardio-patía dilatada de origen no isquémico. Una de lascrítica a los estudios iniciales es la implantación delsistema de resincronización en todos los pacientes,con lo que se desconoce el posible impacto desfa-vorable de la propia implantación del sistema de es-timulación. Su beneficio clínico a largo plazo está enproceso de investigación en múltiples ensayos clíni-cos, de los cuales destacan el COMPANION y elPACMAN cuyo objetivo es analizar si la resincroni-zación ventricular reduce la morbi-mortalidad.

Desfibriladores automáticos implantables

Constituyen sin duda el método de tratamiento máseficaz en la prevención secundaria de muerte súbi-ta39, por lo que deben considerarse indicados en pa-cientes con antecedentes de fibrilación ventricular otaquicardias ventriculares sintomáticas, siempre queéstas no sean secundarias a una causa corregible(p.ej.: isquemia aguda, alteraciones electrolíticas, in-toxicación por fármacos) y que la situación del pa-ciente no sea terminal. En pacientes con insuficien-cia cardíaca sin arritmias letales previas su utilidadse estudió en el estudio MADIT-240. En este estudiose incluyeron 1.232 pacientes con infarto previo NOrevascularizado en los 3 meses previos a la inclusióny fracción de eyección inferior a 30%. Durante un pe-ríodo de seguimiento de 20 meses, la mortalidad enel grupo de desfibrilador fue del 14,2% y en el gru-po sin desfibrilador del 19,8%. A pesar de los resul-tados impresionantes de este estudio, es poco pro-bable que los resultados puedan traducirse en un

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cambio drástico en la actitud práctica, debido al cos-te asociado. Por otra parte, es necesario recordar unavez más que los factores principales asociados conla muerte súbita son la isquemia miocárdica, el dete-rioro de la función ventricular y las alteraciones elec-trolíticas, teniendo como marcadores las arritmias. Enel estudio MADIT-2 se excluyeron los pacientes conrevascularización percutánea o quirúrgica en los 3meses previos a la inclusión. En otro estudio (CABG),se incluyeron 900 pacientes sometidos a cirugía derevascularización distribuyéndolos aleatoriamentepara implantación de desfibrilador. La mortalidad alfinal de un seguimiento medio de 36 meses fue simi-lar en ambos grupos41. En el estudio CAT, más mo-desto, la implantación de desfibrilador en pacientescon miocardiopatía dilatada, no isquémica, tampocoredujo la mortalidad42. Por tanto, es necesario identi-ficar los subgrupos de pacientes que realmente pue-den y deben beneficiarse de la implantación de undesfibrilador43.

Sistemas de ayuda circulatoria mecánica

Diversos sistemas de ayuda circulatoria mecánicapueden ser útiles como puente al trasplante cardíacoo en pacientes con insuficiencia cardíaca severa(shock) potencialmente reversible (miocarditis, post-cirugía con circulación extracorpórea). En los últimosaños han mejorado notablemente los sistemas dis-ponibles. Una alternativa es el corazón artificial, to-davía en fase de investigación pero con resultadosprometedores, de forma que en un futuro próximopuede constituir una alternativa al trasplante cardía-co44, 45. Por otra parte, el trasplante cardíaco es unaforma de tratamiento de la insuficiencia cardíaca ter-minal que permite mejorar la calidad de vida y pro-bablemente prolongarla1, 46; la mayor limitación es lacarencia de órganos, de forma que el número detransplantes anuales en el mundo probablemente noes muy superior a los 3.000. Deben considerarse po-sibles candidatos a trasplante cardíaco los pacientescon insuficiencia cardíaca congestiva severa, refrac-taria al tratamiento médico y sin otras posibilidadesde tratamiento (revascularización etc.). Una opciónpara superar el problema de la carencia de los do-nantes necesarios se centraba en los xenotrasplan-tes (trasplantes de órganos de animales), opción quepor el problema de las posibles zoonosis parece notener mucho futuro a corto plazo, a pesar de lo avan-zado de la investigación.

ANGIOGÉNESIS

La isquemia miocárdica constituye una de lasprincipales causas de deterioro de la función ven-

tricular, y la formación de nuevos vasos sanguíneosque irriguen áreas de miocardio isquémico, sinotras posibilidades de revascularización, ha sidoobjeto de investigación durante años, estando yadisponibles resultados iniciales de su aplicaciónclínica. Existen tres procesos biológicos relaciona-dos con el crecimiento de nuevos vasos sanguíneosdenominados vasculogénesis, arteriogénesis y an-giogénesis47, que hacen referencia, respectiva-mente, a la formación de nuevos vasos sanguíneosen general (p.ej.: en el embrión), de arterias (p.ej.:desarrollo de colaterales) y de nuevos capilares sincapa media (p.ej.: en la zona preinfarto). Los dosúltimos procesos han sido demostrados en condi-ciones experimentales y en pacientes con cardio-patía isquémica48, siendo dependientes de múlti-ples factores entre los que se incluye la isquemia,la respuesta inflamatoria y el estímulo de factoresde crecimiento47, 49, 50. Es precisamente mediante laadministración intracoronaria, en infusión única orepetida, o bien mediante la inyección directa en elmiocardio de factores de crecimiento en la zona is-quémica, como se comienzan a obtener los prime-ros resultados clínicos aceptables51.

En uno de los estudios más notables se compa-ró frente a placebo la eficacia de una proteína an-giogénica (vascular endothelin growth factor) enpacientes con miocardio isquémico pero viable52.La infusión intracoronaria del factor de angiogéne-sis durante 4 horas se acompañó de una mejoríasignificativa del tiempo de ejercicio a los tres me-ses de tratamiento. Un factor clave en los resulta-dos fue la selección de los pacientes, siendo ne-cesario que exista miocardio isquémico peroviable, ya que la neoangiogénesis en tejido necro-sado o fibrótico no se acompaña de una mejoríafuncional.

Una alternativa a la administración directa defactores de crecimiento es la administración de losgenes que regulan los propios factores de creci-miento. En el estudio AGENT53 se administró, porvía intracoronaria un adenovirus con capacidadpara aumentar la expresión del factor de creci-miento FGF-4 a pacientes con isquemia miocár-dica crónica. El resultado fue un aumento de lacapacidad función y una mejoría de la funciónventricular.

Los resultados iniciales con factores de creci-miento que estimulan la angiogénesis son esperan-zadores, pero existen todavía innumerables dudasacerca de cuales son los factores de crecimientomás adecuados, la forma de administración, la se-lección de pacientes, los resultados a largo plazo,los efectos secundarios y la interferencia con otrosfármacos incluyendo la aspirina, las estatinas y losi-ECAs (fármacos todos ellos que presentan propie-dades antiinflamatorias).



TRASPLANTE DE MIOCITOS

La pérdida de tejido contráctil, generalmente se-cundario a necrosis miocárdica, constituye uno de losfactores más frecuentes e importantes en la fisiopa-tología de la insuficiencia cardíaca. La restauracióndel miocárdico necrótico puede conseguirse me-diante el trasplante de células o bien mediante la es-timulación de la formación de nuevas células mio-cárdicas que reemplacen el miocardio dañado54, 55.A pesar de las múltiples incógnitas sobre este tipo deterapéutica, los resultados iniciales en pacientes coninfarto de miocardio son muy prometedores, habién-dose comprobado una mejoría notable de la funciónventricular después del trasplante de células muscu-lares autólogas, tratadas in vitro con diversos facto-res de crecimiento56. El trasplante de células podríaser de varios tipos, incluyendo células no contráctilescon potencial de diferenciarse (células fetales o em-brionarias, células madre autólogas del tejido hema-topoyético) y células musculares contráctiles (lisas,cardíacas o esqueléticas). Las primeras presentanvarios problemas, fundamentalmente el ético, por loque la investigación avanza más rápido en la utiliza-ción de células musculares del propio receptor. Elprocedimiento técnico incluye la obtención del tejidomuscular del paciente, el cultivo de las mismas confactores de crecimiento y la posterior siembra me-diante injección directa en los segmentos miocárdi-cos seleccionados. Otra opción podría ser la utiliza-ción de médula ósea autóloga, con gran capacidadde diferenciación específica.

NUEVOS MIOCITOS

Uno de los hallazgos recientes más sorprendenteses la evidencia de mitosis y proliferación de miocitosen el corazón adulto. Este sorprendente hallazgo hasido comprobado en pacientes con insuficiencia car-díaca severa55 así como después de un infarto agu-do de miocardio57, localizándose en esta patologíaen la zona limítrofe del tejido sano con el necrótico.Las células con mitosis podría ser cardiomiocitos re-sidentes o bien miocitos derivados de células madrecirculantes que a su vez serían estimuladas por con-centraciones elevadas de citokinas57, 58. En este ca-so, probablemente, el índice espontáneo de mitosises insuficiente como para suponer un mecanismo decompensación natural importante en situaciones pa-tológicas, pero ofrece la posibilidad de nuevas inter-venciones terapéuticas, con objetivos no exploradoshasta el momento. Estas podrían incluir la estimula-ción de la migración y diferenciación de las célulasmadre o de células precursoras, de la capacidad mi-tótica de cardiomiocitos o ambas estra tegias. Encualquier caso, la regeneración de miocitos suponen

uno de los desafíos científicos más apasionantes enla terapéutica de la insuficiencia cardíaca.

TERAPIA GÉNICA

En la actualidad se han obtenido resutados experi-mentales muy interesantes modulando el ciclo intrace-lular del calcio y la vía de señalización de los recep-tores β-adrenérgicos. Para disminuir la concentraciónintracelular de Ca durante la diástole, responsable dela disfunción diastólica y de la necrosis celular, se hanutilizado estrategias que aumentan: a) la expresión delgen (NCX1) y actividad del intercambiador Na-Ca dela membrana celular cardíaca, y b) la actividad de laATPasa Ca-dependiente del retículo sarcoplásmico(SERCA-2). Recientemente se ha demostrado que losbloqueantes β-adrenérgicos aumentan la expresión dela SERCA-2. Dado que la actividad de la SERCA-2 esinhibida por el fosfolambano, otra posibilidad es redu-cir su actividad o utilizar inhibidores o anticuerpos con-tra el mismo. A nivel de la vía de señalización de losreceptores β-adrenérgicos se ha aumentado la expre-sión de los receptores β2-adrenérgicos y la actividadde la adenilato ciclasa y de la proteína Gs e inhibidola actividad de la protein cinasa del receptor β-adre-nérgico (βARK1) que juega un papel fundamental enlos procesos de desensibilización de dichos recep-tores (este último efecto lo realizan los bloqueantesβ-adrenérgicos). Sin embargo, no podemos predecircuando estos experimentos podrán llevarse a la prác-tica clínica, aunque es muy poco probable que en lospróximos 10 años estas nuevas opciones de trata-miento constituyen una realidad clínica.

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