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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ALUMONO: CARLOS ALBERTO SEGUNDO ZAVALA RODRIGUEZ
DRA: BALBINA VEREAU GUTIERREZ
DEFINICIÓN
Marcadores de lesión renal
Es la anormalidad de la estructura y función del riñón con una persistencia de durante al menos 3 meses de:
Filtrado glomerular menor de 60ml/min/1,73m2
Proteinuria
Hematuria glomerular
Estudios de sangre y orina
Estudios de imagen
Riñón poliquístico
EPIDEMIOLOGÍA
Mayor prevalencia en países EEUU, TAIWÁN Y JAPÓN
ETNIA PREDISPOSICIÓN RAZA NEGRA
Perú
EEUU
30% De los adultos mayores presentan enfermedad renal crónica(sociedad peruana de nefrología 2014)
• 6% de la población presentan ERC estadio I Y II• 4,5% de la población ERC estadio III Y IV
• 6,8% para los estadios 3-5 aunque existían diferencias importantes con la edad (3,3% entre 40-64 años y 21,4% para mayores de 64 años)
• En pacientes con HTA o DM, la prevalencia de ERC puede alcanzar 35-40%.
El estudio EPIRCE estimó que aprox el 10% de la pob. adulta sufre ERC4
ETIOLOGÍA
• NEFROPATÍA DIABÉTICA
• NEFROPATÍA HIPERTENSIVA
• ENFERMEDAD RENAL TUBULO INTERSTICIAL
• GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIO FOCAL
• ISQUEMIA RENAL CRÓNICA(en ancianos)
• COMPLICACIONES CARDIACA Y CEREBRALES DE ENF. VASCULAR ATEROESCLERÓTICA(en anciones)
• SÍNDROME HEPATORENAL
ETIOLOGIA
NEFROPATIAS PRIMARIAS• Glomerulopatias crónicas• Nefritis intersticial crónica• Nefropatias obstructivas• Riñones poliquísticos• Nefritis hereditarias (Alport)• Hipoplasia renal• Tubulopatias crónicas congénitas
NEFROPATIAS SECUNDARIAS
• Hipertensión Arterial• Diabetes Mellitus• Lupus Eritematoso Sistémico• Angeitis• Amiloidosis primaria y secundaria• Nefropatías producidas por drogas• Purpura trombocitopenica trombotica• Hiperparatiroidismo primario.• Cistinosis , oxalosis.• Anemia drepanocitica
El nivel de función renal debe ser determinado por la TFG estimada (TFGe)tomando en cuenta la
creatinina sérica y variables antropométricas de acuerdo a la ecuación MDRD-4
FÓRMULAS
CALCULO DE LA DEPURACION DE CREATININA
• Estimación teórica del Filtrado Glomerular.
Para adultos :Ecuación de Cockcroft-Gault: (140-edad) x Peso(Kg)
FGT (ml/min) = ______________________ 72 x Creatinina(mg/dl)
(Si es mujer, el resultado del FGT se multiplica por 0.85)
FÓRMULAS
• *Kt/V: K = depuración de urea en el dializador; t = tiempo, V = volumen de distribución de la urea. La cifra resultante se utiliza para cuantificar la suficiencia de la dosis de diálisis.
CRITERIOS DE ERC CONTROLADA
Parámetros ERC controlada ERC no controlada
Disminución de TFG ≤ 4ml/min/1.73m² Año
> 4 ml/min/1.73m² Año
> 30 % en 4 meses sin explicación.
Tasa Alb/ cre en orina
≤ 500 mg/ g > 500 mg/g
Tasa Alb/ cre en orina
(diabéticos)
≤ 300 mg/g > 300 mg/g, a pesar de adecuado
tratamiento y control de la PA.
INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE ERC
Marcador de daño renal
TFG ml/min/1.73m²
ERC Plan Terapéutico
+ ≥ 60 SI SI
+ < 60 SI SI
- < 60 SI SI
- ≥ 60 NO -
FISIOPATOLOGÍA ERC
de la función renal
Mecanismos compensatorios
Hiperfiltración glomerular
Aumento de presión hidrostática ocasionando HT glomerular
Daño directo al glomérulo
La disfunción renal
Factores primarios
Factores secundarios
Nefropatia diabetica
proteinuria
HTA
Lesiones tubulointersticiales
Hiperlipemia
CUADRO CLÍNICO
CUTANEAS:• Prurito, calcificaciones
subcutáneas, equimosis, hematomas, color amarillenta, escarcha urémica
CARDIOVASCULARES:• Hipertensión arterial,
cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca y pericarditis urémica
DIGESTIVAS:• Anorexia,
náuseas y vómitos
PULMONAR:• Edema pulmonar de origen
cardiogénico, edema pulmonar • no cardiogénico
NEUROLÓGICAS:• Accidentes cerebrovasculares son frecuente, la
encefalopatía urémica es una complicación de la uremia avanzada que se caracteriza por insomnio, alteraciones del patrón habitual del sueño, incapacidad para concentrarse, alteraciones de la memoria, confusión, desorientación, labilidad emocional, ansiedad, depresión y ocasionalmente alucinaciones. Si no se trata puede progresar a coma, convulsiones generalizadas y muerte.
Descripción clínica FG ml/min
Cr - sujeto de 65kg
mg/dlConsecuencias Acciones
Leve ERC3 30 – 59 2mg/dl
Hipertensión, hiperparatiroidismo secundario
Tratar hipertensiónComenzar restricción de
fosfatoComenzar análogos de
vitamina D
Moderada ERC
415 – 29 4mg/dl + anemia
Restricción de sodio a 60mmol/día
Moderada restricción de proteínas
Severa ERC5 < 15 8mg/dl
+ retención de sodio y agua, anorexia, vómitos, disminución de función mental
Inicio de diálisis o trasplante prediálisis
Etapa final < 5 17mg/dl+ edema pulmonar, coma,
acidosis metabólica, hipercalemia, muerte
diálisis o tratamiento paliativo.
Clasificación clínica de la severidad de la ERC
ORGANO MECANISMO SECUELAS
Músculo Proteólisis Pérdida de masa muscular magra
Hueso Inhibición de osteoblastosInhibición de osteoclastos
Disolución de la matriz óseaDisolución físico-química del
mineral óseo
Hormonas
PTH Vitamina D3
Cortisol Tiroxina Hormona Crecimiento Resistencia a la
insulina
OsteopeniaOsteomalaciaActivación catabolismoHipometabolismoDetención del crecimientoActivación del catabolismo
SECUELAS TÓXICAS DE LA ACIDOSIS METABÓLICA
COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ERC
• Enfermedad cardiovascular
• Anemia
• Enfermedad renal ósea
• Acidosis metabólica
• Malnutrición
Hipervolemia (exceso de Na+)
Renina – angiotensina
Hipertensión esencial
Hormona paratiroidea / Ca
Inhibidores Na/K-ATPasa
Actividad simpática
Toxinas
HIPERTENSION
EndotelinasOxido Nítrico Eritropoyetina
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HTA EN ERC
1) ARA2) Bloqueador de Canales Ca3) Beta-bloqueador (objetivo PA <125/75mmHg
<1gr/24hrobjetivo PA
<130/80 mmHg
PA <130/80 mmHgProteinuria :
PA >135/85 mmHg
1) IECA dosis altas2) IECA + dieta baja en sal +
diurético
IECA
PA >140/90 mmHg
>1gr/24hr
MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN Y PROTEINURIA EN LA ERC
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA ANEMIA EN ERC
Deficiciencia de eritropoyetina
Disminución en la vida media de eritrocitos
Uremia
Insuficiencia de carnitina
ANEMIA
Hemólisis Deficiencia nutricional
PLAN DIAGNÓSTICO
Radiografía simple del tracto urinarioCistografía retrograda y miccionalEcografía renal , vías urinarias y vejiga.Urea y creatinina séricaAGA y electrolitos séricosCalcio y fosforo plasmáticoSedimento urinario, microalbuminuria, creatinuria,
urocultivo.Biopsia renal percutánea ( estadio 1)
PLAN DIAGNÓSTICO
La ERC debe ser establecida basándose en la presencia de
marcadores de daño renal y/o nivel de función renal (TFG)
independientemente del diagnóstico etiológico.
Las personas con riesgo incrementado para ERC deben ser
Sometidas A pruebas para estimar la tasa de filtración glomerular
(TFG) y detectar daño renal.
La excreción urinaria de proteínas debe evaluarse mediante la tasa
albúmina/creatinina (A/C) en una muestra aislada de orina, con
rango normal < 20 mg/g en varones y < 30 mg/g en mujeres.
LA PRESENCIA DE ALBUMINURIA SERÁ CONSIDERADA CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA DE ACUERDO A LOS
SIGUIENTES PARÁMETROS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG) La Depuración de Creatinina, requiere colecciones de orina en 24 horas y por diversas razones puede sobrestimar la TFG en 10-40% en personas sanas y en mayor grado en personas con ERC, por lo que, la estimación de la TFG es el mejor índice del
nivel de función renal en la práctica clínica
La medición de la función renal con la Depuración de Creatinina utilizando colecciones de orina de 24 horas está indicada en las siguientes circunstancias:
TASA ALBUMINURIA/CREATINURIA
• La presencia de albúmina en orina aún en niveles relativamente bajos es un marcador precoz de riesgo de aparición y progresión de ERC, de eventos cardiovasculares y muerte en diabéticos y no diabéticos.
• Se ha elegido la medición del cociente proteína total/ creatinina o albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina (alícuota y no cronometrada) porque ofrece mayor sensibilidad cuantitativa que la tira reactiva para proteinuria total o albuminuria y es más confiable y cómoda que la medición de proteinuria en orina de 24 horas.
• Los cocientes proteína total/creatinina o albúmina/creatinina tienen la ventaja de corregir las alteraciones en la concentración urinaria derivada de los cambios de hidratación.
• Este método muestra una alta correlación con el estándar, independientemente de la causa de ERC, sexo, edad, grado de proteinuria o del grado de función renal.
Condiciones Clínicas que pueden alterar laexcreción de albúmina.• Sobrehidratación• Deshidratación• Fiebre• Ejercicio Intenso• Insuficiencia Cardiaca• Hematuria• Infección Urinaria• Proteinuria ortostatica(2) Condición identificada en la tira reactiva que puedealterar la excreción de albúmina.Falsos Positivos• Hematuria• Leucocituria• Alcalización de la Orina (pH > 8)Falsos Negativos• Densidad urinaria Baja• Otras proteínas urinarias no albúmina
a. Control de proteínas en la dietaLa OMS recomienda dieta con proteínas de 0.8 -
1.0 g/kg/d para adultos.
b. Ingesta de sal en la dietaPara prevenir hipertensión arterial, se recomienda que la ingesta de sal en la dieta sea menor de 6
g/d En pacientes con hipertensión arterial debe
limitarse la Ingesta de sal a menos de 4 g/d
c. Ejercicio
d. Reducción de peso
e. Ingesta de alcohol
El consumo de alcohol no debe exceder
30 gramos al día en varones y 15
gramos al día en mujeres
f. Cese de tabaquismo
Debe estimularse el cese del tabaquismo
para reducir el riesgo de desarrollar ERC
y Enfermedad Cardiovascular
INDICACIONES PARA ECOGRAFÍA RENAL
• Debe realizarse ecografía renal en pacientes con ERC y:
- Disminución de la TFGe > 5ml/min/1.73m² dentro de un año o > 10ml/min/1.73m² dentro de 5 años.
- Hematuria macroscópica o microscópica (invisible) persistente.
- Síntomas de obstrucción del tracto urinario.
- Historia familiar de enfermedad renal poliquística.
- Infección del tracto urinario recurrente (2 o más episodios en 6 meses o 3 o más episodios en un año).
Parámetros Intervenciones / Objetivos
Dieta
Baja ingesta de:Proteínas: 0.6 – 0.75g/kg/díaSal: 60 – 80mmol/día (~ 4-6gr NaCl ingreso)Fosfatos: 600 – 800mmol/día
Control de HTA
PA <140/90 mmHg (PAM ~92mmHg) si proteinuria < 1gr/24hrPA <130/80 mmHg (PAM ~90mmHg) si proteinuria > 1gr/24hr Usar un IECARestricción de sal / añadir diuréticoAñadir:1) ARA2) Bloqueadores de Calcio
Proteinuria Reducir a <1gr/24hr Usar IECA o ARA
Control de Glucemia en DM
HbA1c< 7%
DislipidemiaColesterol total <200mg/dlLDL <100mg/dlUsar un HMG-CoA reductasa
Cigarros No consumo de cigarros
Progresión lenta de ERC
TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA URÉMICA
Consecuencias:
HiperkalemiaEdema pulmonarAcidosis metabólicaEncefalopatía hipertensivaEncefalopatía urémicaPericarditisTaponamiento pericárdico
MANEJO DE LA HIPERKALEMIA
1. Gluconato de Calcio al 10%, 10ml i.v.
2. Insulina regular 10 unidades con dextrosa al 50% 50ml i.v.
3. Albuterol (salbutamol) 0.5 – 1mg i.v. en 15min o 10 – 20 mg inhalados: Nebulización
4. Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v. en 5min si el pH <7.2
5. Diálisis: preferentemente hemodiálisis
Manejo del Edema pulmonar 1. Posición semisentado2. Oxígeno con mascarilla / presión
positiva continua / ventilador3. Furosemida 100 – 300 mg i.v.4. Nitroglicerina 10 – 200 mg/min
i.v.5. Morfina 5mg i.v. si la respiración
no está deprimida.6. Remover líquido por
hemofiltración o diálisis peritoneal.
MANEJO DE LA ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
1. Proteger vía aérea2. Evaluar fondo de ojo, reflejos y
escala de coma de Glasgow.3. Fenitoína 300mg v.o. para
pacientes conscientes.4. Reducción gradual en presión
sanguínea, labetalol o nitroprusiato i.v.
MANEJO DE LA ENCEFALOPATÍA URÉMICA
1. Proteger vía aérea
2. Opciones para evitar el desequilibrioa. Considerar diálisis peritoneal como primera
opción b. Hemodializar 2hrs diario: flujo sanguíneo de ~
150ml/minc. Hemofiltración más de 24hrsd. Diálisis peritoneal
3. Epaminizar i.v. si hay riesgo elevado de convulsiones.
MANEJO DE LA PERICARDITIS
1. Diálisis diaria ~ 2hrs2. Diálisis con heparina baja o sin heparina3. Cambiar o empezar diálisis peritoneal tan pronto como
sea posible
MANEJO DEL TAPONAMIENTO CARDIACO
4. Necesidad de drenar antes de diálisis para evitar hipotensión
5. Dejar drenaje in situ durante la diálisis 6. Cambiar o empezar diálisis peritoneal tan pronto como
sea posible
MANEJO DE GLICEMIA EN DIABÉTICOS
• En pacientes diabéticos, la hemoglobina glicosilada (HbA1c) debe ser mantenida ≤ 7.0% para la prevención primaria de nefropatía diabética y para prevenir la progresión desde microalbuminuria a nefropatía clínica.
MANEJO DE PROTEINURIA
• Los IECA y los BRA, son las drogas de elección para reducir la albuminuria en diabéticos y no diabéticos solos o combinados.
• El objetivo debe ser la reducción del 50% o más, intentando lograr los niveles más bajos posibles.
• En los controles de seguimiento, se reajustarán las dosis de IECA o BRA hasta las dosis máximas de acuerdo al grado de reducción de albuminuria y a la tolerancia hemodinámica del paciente.• El incremento de la creatinina sérica > 20% o disminución de la TFGe > 15% después del inicio o incremento de dosis de IECA y/o BRA, será motivo de reducción de dosis o suspensión del tratamiento y referir a nefrología para evaluación especializada.
MANEJO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Presión arterial (PA) objetivo < 130/80 mmHg (o Presión arterial
media (PAM) < 97 mmHg).
• PA objetivo < 125/75 mmHg (o PAM < 92 mmHg) si la tasa
albúmina/creatinina >200 mg/g en varones y >300 mg/g en mujeres.
• En hipertensos no diabéticos y sin albuminuria, la terapia
antihipertensiva debe incluir tanto un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), un bloqueador del receptor de
angiotensina (BRA) u otros de acuerdo a la Guía de Hipertensión
Arterial Institucional vigente.
• En hipertensos no diabéticos y con albuminuria, la terapia
antihipertensiva debe incluir un IECA o un BRA.
• En diabéticos, la terapia antihipertensiva debe incluir un
IECA
• Dieta y balance electrolítico:• Reducción de proteínas en la dieta: 0.6g/kg/día y 1.2 a
1.4g/kg/día (dializados)
• Sodio y agua restringido en etapas avanzadas, ICC, HTA refractaria, sd. Nefrótico con edemas.
• Potasio disminuirlo en etapas avanzadas a 40mEq/día
• Calcio y vit D: carbonato cálcico o.5 a 1g/día, permite disminuir los niveles de PTH previene osteomalcia y la osteitis fibrosa.
• Anemia: Iniciar hierro por vía parenteral debido a la pobre absorción por vía oral. Una vez que se ha repletado los depósitos de hierro, eritropoyetina (EPO) :inicial es de 25 U/kg/SC/3veces/sem.
Después 80 – 120U/Kg/ semana vía subcutánea para lograr una hemoglobina entre 11 y 12mg/dl.
• HTA: IECA objetivo: 130/80; otros: metildopa
• Diuréticos: control HTA y efecto protector disminuyendo proteinuria, los de ASA (furosemida), FG < 25.
DIÁLISIS Hemodiálisis • Consiste en la difusión de solutos de peso molecular bajo a
través de una membrana semipermeable. La retirada de líquidos se realiza por ultrafiltración.
• Se realiza 3v/sem• La eficiencia se mide por la variación de la urea mas no de la
creatinina.• Las fistulas AV se consideran de elección cuando se necesitan
accesos permanentes, tienen la incidencia mas baja de infección. Se realizan 3 a 6 meses antes del inicio de la diálisis.
Diálisis peritoneal • Se utiliza en caso de IRA y NPT.• El peritoneo es la membrana de dialisis• Se infunde 2L de líquido dentro de la cavidad peritoneal se
mantiene dentro de un periodo de tiempo y posteriormente se drenan.
• Se realiza cada 4 horas• La infección constituye el problema mas importante:
peritonitis: dolor abdominal y liquido turbio.