Upload
jesus-lopez-cepero-andrada
View
666
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Definición de ERGE de Montreal
Jesús M. López-Cepero AndradaSección DigestivoHospital de Jerez
Marzo 07
“La ERGE es una afección que aparece cuando el reflujo
del contenido del estómago produce síntomas molestos o complicaciones”
Síndromes Esofágicos
Síndromes Extraesofágicos
Síndromes sintomáticos
Síndrome típico de reflujoSíndrome de dolor torácico por reflujo
Síndromes conlesión esofágica
Esofagitis por reflujo Estenosis por reflujoEsófago de Barrett Adenocarcinoma
Asociacionesestablecidas
Tos por reflujo Laringitis por reflujoAsma por reflujoErosión dental por reflujo
Asociaciones propuestas
FaringitisSinusitis Fibrosis pulmonar
idiopáticaOtitis media recurrente
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920
Definición de ERGE de Montreal
SÍNDROMES SINTOMÁTICOS: las molestias causadas por los síntomas de reflujo son la clave para el diagnóstico.
“…los pacientes suelen considerar molestos los síntomas leves que aparecen 2 ó más días a la semana o los síntomas moderados/intensos que aparecen más de 1 día a la semana”
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920
“Los síntomas relacionados con el reflujo gastroesofágico resultan molestos cuando afectan de forma adversa al bienestar del paciente”
La ERGE pude diagnosticarse basándose sólo en los síntomas:
Síntomas molestos
Pirosis
Regurgitación
Dolor retroesternal* (dolor torácico)
Dolor epigástrico Síntomas extraesofágicos
(tos crónica, ronquera, etc.)
Disfagia / HDA(puede indicar ERGE)
*Cuando ya se han excluido las causas cardíacas
Dent J y cols. Gut 2005:54:710-7.
Los factores esenciales para el diagnóstico son la frecuencia y la intensidad de los síntomas, y su repercusión en la vida de los pacientes
Leves o infrecuentes
Repercusión poco importante
Repercusión significativa
Intensos o frecuentes
No hay enfermedad
Enfermedad por reflujo
Síntomas Causados por el ReflujoGastroesofágico
Sin embargo, los síntomas leves o infrecuentes pueden indicar enfermedad por reflujo... ¡si repercuten significativamente en la vida cotidiana del paciente!
Diagnóstico basado en
los síntomas
Valoración del riesgo
Enfermedad por reflujo no erosiva
Esofagitis por reflujo
~35%
Enfermedad por reflujo complicada
~5%
~60%
EndoscopiaEndoscopia
Síntomas de
alarma
Tratamientoempírico
1DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100:190–200; Rao G. J Fam Pract 2005;54 (12 Suppl):3–8.
Adaptado de Labenz J y cols. World J Gastroenterol 2005;11:4291-99.
Tras el diagnóstico basado en los síntomas, se puede tratar a casi todos los pacientes en la atención primaria.
Fracaso del tratamiento
~95% de los pacientes en
atención primaria1
El Reflujo Gastroesofágico puede Causar un Síndrome de Dolor Torácico por Reflujo.
“La ERGE puede causar un dolor torácico indistinguible del dolor cardíaco isquémico”
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920
Un ciclo terapéutico con IBP puede ayudar a diagnosticar la ERGE en los pacientes con dolor torácico no cardíaco
El meta-análisis de los datos de seis estudios reveló que
para diagnosticar la ERGE en pacientes con dolor torácico no cardíaco:
la sensibilidad de un tratamiento de prueba con IBP era del 80%, frente a un 19% con placebo
la OR del tratamiento de prueba con IBP era de 19,35, frente a sólo 0,61 en el grupo placebo.
La reducción del dolor torácico no cardíaco durante el tratamiento con IBP es, por tanto, indicativa de ERGE.
Wang, WH y cols. Arch Intern Med 2005;165:1222–8.
Síndromes con Lesión Esofágica
“Las complicaciones esofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico son la esofagitis por reflujo, la hemorragia, la estenosis, el esófago de Barrett y el adenocarcinoma”
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920
Hallazgos Esofágicos Endoscópicos: Pacientes de atención primaria.
4
7 Pólipo
0,6 0,5
% de pacientesCADET – Endoscopia Inmediata
Thomson AB y cols. Aliment Pharmacol Ther 2003, 17:1481–91
2
3 8
Divertículo de Zenker
0,0 0,3
Anillo de Schatzki
1,23,2
Estenosis benigna
2,65,0
Hernia de hiato
21,025,3
Esófago de Barrett
1,54,0
Esofagitis por reflujo
43,443,3
0
10
20
30
40
50
60
1
5
Varices
0,50,06
< 50 años(n = 661)
50+ años(n = 379)
Prevalencia de hallazgos clínicamente significativos
< 50 años: 55,7%
50+ años: 62,3%
0
10
20
30
40
50
60
Pacientes %
Enfermedad por reflujo no erosiva
57%
Esofagitis porreflujo
31%
Esófago de Barrett
12%
398 pacientes consecutivosSin síntomas de alarma
Hallazgos más frecuentes de la endoscopia por ERGE
Sharma P y cols. Gastroenterology 2002; 122 4 Suppl 1:A-584
Progresión de la esofagitis por reflujo tras 2 años de asistencia habitual
Intensidad de la ERGE tras 2 añosIntensidad de la ERGE tras 2 años
Intensidad basal Intensidad basal de la ERGEde la ERGE
LA grado A/BLA grado A/B LA grado C/DLA grado C/D
LA C/DEREN LA A/B Esófago de Barrettconfirmado
61,3%61,3% 1,6%1,6% 1,4%1,4%
5,8%5,8%
Labenz J y cols. Gastroenterology 2006;130 Suppl 2:A-634
41,8%41,8%50,4%50,4%
Estenosis por reflujo
Las estenosis esofágicas son raras, con una incidencia de 1,1 por 10.000 personas-año entre los 20 y los 79 años de edad
Las estenosis pépticas asociadas a ERGE aparecen con una incidencia de 0,8 por 10.000 personas-año
El tratamiento con IBP a largo plazo puede proteger frente a la recurrencia de la estenosis esofágica
Ruigomez A y cols. Gastroenterology 2006;130 (Suppl 2):A-634
Directrices del American College of Gastroenterology
Los objetivos del tratamiento del ESOFAGO de BARRETTESOFAGO de BARRETT son los mismos que los de la ERGE.
Todos los pacientes con esófago de Barrett, incluso los asintomáticos, deben tratarse de ERGE.
Los pacientes con esófago de Barrett tienen una exposición al ácido mayor que la de los demás pacientes con ERGE; el control de los síntomas puede requerir dosis de IBP mayores que las habituales.
Sampliner RE. Am J Gastroenterol 2002;97:1888–95
Los objetivos del tratamiento del esófago de Barrett son controlar los síntomas de la ERGE y mantener la curación de la mucosa.
Lagergren J y cols. N Engl J Med 1999;340:825–31
El riesgo de ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA esofagico aumenta con la frecuencia y la intensidad de los sintomas de ERGE
4
8
12
18
Razón de posibilidades del adenocarcinoma de esófago
0
2
6
10
14
20
Nada 1 semana 2-3 semana >3 semana
16
Nada 1–2 2,5–4 4,5–6,5
Frecuencia de síntomas de reflujo
Puntuación de intensidad sintomática
El Reflujo Gastroesofágico puede producir Síndromes ExtraesofágicosSíndromes Extraesofágicos
“La tos crónica, la laringitis crónica y el asma suelen ser procesos patológicos multifactoriales, y el reflujo gastroesofágico puede ser un cofactor agravante”
Prevalencia del trastorno (%)
0
4
8
12
16
20
Tos crónica Trastorno laríngeo
Asma
n=62151310
5
Jaspersen D y cols. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515–20
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
¿CÓMO TRATAR?
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
GRADO DE RECOMENDACIÓN Y NIVEL DE EVIDENCIA
Imperativo y extremadamente recomendable Estudios de nivel 1: ensayos clínicos aleatorizados o eficacia demostrada por la práctica clínica
Recomendación favorable Niveles 2 y 3: Estudios de cohortes, ensayos clínicos de baja calidad, investigación de resultados en salud, estudios caso-control.
Recomendación favorable pero no conclusiva Nivel 4: Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.
Ni recomienda ni desaprueba Nivel 5: Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Recomendación por consenso del grupo de trabajo
A
B
C
D
TRATAMIENTO
• ANTAGONISTAS H2
• MEDIDAS GENERALES• TRATAMIENTO MEDICO
• ANTIÁCIDOS Y ALGINATOS
• IBPIBP
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
• PROCINÉTICOS
• TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
MEDIDAS GENERALES
Consejo Fuerza de evidencia científica
¿Fisiopatológicamente concluyente?
¿Recomendable?
Evitar grasasEvitar dulcesEvitar especiasBebidas carbonatadasBebidas descafeinadasEvitar cítricosComidas copiosasPérdida de pesoEvitar alcoholAbandonar tabacoEvitar ejercicio físicoElevar cabeceraDormir lado izquierdo
EquívocaDébilDébil
ModeradaEquívoca
DébilDébilDébilDébilDébilDébil
EquívocaInequívoca
EquívocaSí
EquívocaSí
EquívocaSíSí
EquívocaEquívoca
SíSí
EquívocaSí
No habitualmenteNo habitualmenteNo habitualmente
SíNo habitualmenteNo habitualmente
SíSí (factor riesgo)No habitualmente
Sí (factor de riesgo)Sí (si sintomático)No habitualmenteSí, si es posible
IBP
A Los IBP han demostrado ser eficaces tanto en terapia contínua como a demanda en el tto de los síntomas de ERGE en los pacientes a los
que no se ha realizado endoscopia o es negativa.
A Los IBP han demostrado ser eficaces en la curación de la esofagitis. Ante un fracaso terapéutico se debe considerar doblar la dosis de
estos fármacos.
A El tratamiento intermitente con IBP en pacientes con síntomas y/o esofagitis ha demostrado ser moderadamente efectivo
A Los IBP se han mostrado eficaces en el tratamiento de mantenimiento y la prevención de recurrencias. Una reducción de la dosis estándar
también las puede prevenir
Parece razonable realizar ensayo de retirada en los pacientes que responden adecuadamente al tratamiento empírico inicial. En los pacientes que requieran tratamiento a largo plazo ajustar hasta
encontrar dosis mínima eficaz (step-down)
TRATAMIENTO ERGE
IBP frente a ANTI-H2
A
Los IBP son los fármacos más efectivos en el tratamiento de la ERGE, tanto en el tratamiento de los síntomas a corto plazo, en la curación de
la esofagitis, cualquiera que sea la gravedad, como en el tratamiento de mantenimiento y en
la prevención de las recurrencias.
TRATAMIENTO ERGE
Antagonistas H2 IBP
CuraciónLibre de síntomasTasa de curaciónTasa de mejoría
52 ± 1748 ± 15
5.96.4
84 ± 1177 ± 10
11.711.5
Chiba. Gastroenterology 1997
IBP frente a anti-H2
Procinéticos
B La cisaprida no se debe considerar en el tratamiento habitual de la ERGE debido a sus efectos secundarios cardiovasculares, y debe reservarse para pacientes muy concretos del
ámbito hospitalario
B
Evitar administración concomitante con fármacos que prolongen intervalo Q-T y con los que aumentan los niveles séricos de cisaprida.
TRATAMIENTO ERGE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Indicaciones
Parrilla en Cirugía Gastroesofágica. 2001
• Rechazo al tratamiento médico• Falta de respuesta a pesar de tratamiento médico correcto y controlado
Complicaciones respiratorias de repetición. Fenómenos hemorrágicos de repetición Recidiva clínica precoz tras dejar tratamiento conservador Estenosis esofágica y/o úlcera esofágica Esófago de Barrett
o No evita controles posteriores
Tratamiento Quirúrgico
B La cirugía antirreflujo es una alternativa terapéutica comparable en eficacia al tratamiento farmacológico
del paciente con ERGE
Las posibles indicaciones de cirugía son el fracaso de la medicación (recurrencias frecuentes, intolerancia al
tratamiento farmacológico) y/o deseo expreso del paciente
Es necesario personalizar la opción de la Cirugía e informar al paciente de su existencia y de sus
beneficios y riesgos. En general, el contexto, la experiencia del equipo quirúrgico y las preferencias del
paciente ejercen un papel muy relevante
TRATAMIENTO ERGE
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
• Implantados: dilatación en las estenosis
• Ablación endoscópica en el esófago de Barrett
Coagulación con plasma de argón Láser KTP (potasio-titanilo-fosfato) Tratamiento fotodinámico Electrocoagulación Sonda de calor
R. Camp y E Brullet. Gastroenterol Hepatol 2001; 24
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
TRATAMIENTO ENDOLUMINAL DE LA ERGE
• Ablación mediante radiofrecuencia.
• Gastroplastia endoscópica.
• Inyección de sustancias biocompatibles
• Wilson-Cook ESD
• “Full-thickness plicator”
GASTROPLASTIA ENDOSCOPICA
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Diagnóstico y tratamiento inicial de la ERGE
¿Síntomas compatibles con ERGE?
Frecuencia, gravedad y duración síntomas No
leves Síntomas + de 2v por semanaDeterioro calidad de vida
Síntomas y/oSignos de alarma
• Medidas higienico-dietéticas• IBP a demanda
Mejoría
Curación Tratamiento empírico con IBP (Dosis estándar 4 semanas)
Tratamiento empírico con IBP (Dosis estándar 4 semanas)
NoSi
EndoscopiaOtrodco
Negativa o esofagitisleve
Esofagitis grave
Algoritmo 2Algoritmo 2 Algoritmo 3Algoritmo 3
Tratamiento Empírico
Desaparición de los síntomas, buena respuestao alivio No
Asintomático
Ensayo de retirada
Tratamiento empírico con IBP (Dosis estándar 4 semanas)
Tratamiento empírico con IBP (Dosis estándar 4 semanas)
Si
Desaparición de los síntomas, buena respuesta o alivioSi
Doblar dosis hasta 8 semanas
Curación
No
Reiniciar con dosis inicial y disminuir dosis hasta
mínima eficaz o plantear tratamiento a demanda o
intermitente
Si
Comenzar a disminuir o espaciar tto hasta encontrar
dosis mínima eficaz o plantear tratamiento a
demanda o intermitente
No
Buen controlSi No
Continuar tratamiento Endoscopia
Tratamiento Esofagitis Grave
Medicación previaNo
Esofagitis graveEsofagitis grave
Si
Mejoría
Dosis estándar de IBP hasta 8 semanas
Tratamiento de mantenimiento
Evaluar a los 6-12 meses
Buen controlSiNo
Continuar tratamientoContinuar tratamientoTratamiento de complicaciones
Valorar cirugía
Tratamiento de complicacionesValorar cirugía
Doblar dosis de IBP hasta 8 semanas
SiNo
Manejo del Esófago de Barrett
Esófago de Barrett sin displasia
Esófago de Barrett sin displasia
Revisiones endoscópicas cada tres o cinco años
Esófago de Barrett con displasia
Esófago de Barrett con displasia
Confirmar por patólogos expertos
Bajo grado de displasia Alto grado de displasia
Repetir endoscopia a los 6 y 12 meses, seguido de revisión
anual si no progresa
Terapia ablativa en pacientes de alto
riesgo Qco sólo en contexto de ensayos
clínicos
Terapia ablativa en pacientes de alto
riesgo Qco sólo en contexto de ensayos
clínicos
Esofaguectomía (sobre todo en menores de 50
años) o vigilancia endoscopica intensiva en pacientes seleccionados
Esofaguectomía (sobre todo en menores de 50
años) o vigilancia endoscopica intensiva en pacientes seleccionados
Stuart Jon Spechler NEJM 2002, 346 (11)
Lo que Aporta la Definición de ERGE de Montreal
Un enfoque diagnóstico y terapéutico centrado en el paciente.
Una definición y una clasificación consensuadas de la ERGE, basadas en datos científicos.
Una definición de ERGE aplicable de forma global.
Una clasificación racional de los trastornos esofágicos propuestos
Otros Puntos Clave de la Definición de ERGE de Montreal
La ERGE puede diagnosticarse en atención primaria basándose en los síntomas molestos, lo que reduce la cantidad
de remisiones innecesarias para hacer más pruebas.
El ácido desempeña un papel fundamental en la aparición de: Síndromes esofágicos sintomáticos (síndrome típico de reflujo,
síndrome de dolor torácico por reflujo)
Síndromes esofágicos con lesión esofágica (como esofagitis por reflujo, estenosis por reflujo, esófago de Barrett)
Síndromes extraesofágicos (como tos por reflujo, laringitis por reflujo, asma por reflujo)
¿Será posible?... Otra Sesión Clínica
…
Si … del Reflujo en Montreal
¿qué pasa? …