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Dr. Juan Camilo Urazan Psicólogo-Neuropsicólogo
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria
del Sistema Nervioso Central siendo la causa más común
de discapacidad neurológica entre adultos jóvenes. La
enfermedad se manifiesta con desmielinización inflamatoria
aguda focal y pérdida axonal con limitada remielinización,
culminando en placas escleróticas multifocales crónicas, a
las que la enfermedad debe su nombre.
La etiología de la EM es desconocida, sin embargo se
considera que es una enfermedad mediada por factores
inmunes que se presenta en personas genéticamente
susceptibles (Noseworthy et al., 2000; Lutton et al., 2004),
con implicación de factores ambientales.
La evidencia de que los factores genéticos juegan un
importante papel en el desarrollo de la EM se basa en el
mayor riesgo de afectación de varios miembros de una
misma familia (Sadovnick et al., 1988)
El proceso patogénico se ha descrito como una rotura temporal
inespecífica de la barrera hematoencefálica asociada a la
inflamación, en la que la mielina aparece como el objetivo primario de
la reacción autoinmune (McDonald, 1994). El infiltrado inflamatorio
está compuesto principalmente de macrófagos, microglía, células T y
B, que unido a la intensa reacción de los astrocitos conduce a la
aparición de la placa (Brück et al., 2002). Sin embargo, el mecanismo
preciso por el que se produce la destrucción de la mielina no se
conoce. Las placas pueden aparecer distribuidas por todo el SNC,
aunque frecuentemente se localizan en la zona periventricular. Otras
zonas que se han identificado como preferentes y que provocan una
clínica evidente son el nervio óptico, el tronco encefálico, el cerebelo
y la médula espinal (Trapp et al., 1998).
La presentación clínica en la EM es altamente variable debido a la amplia
distribución y extensión de lesiones desmielinizantes en la sustancia blanca
del cerebro, tronco cerebral, cerebelo y médula espinal. Los síntomas más
comunes son debilidad de las extremidades, síntomas sensoriales, neuritis
óptica, diplopía y síntomas vestibulares.
• Los trastornos sensitivos son indicativos de la desmielinización de los
cordones posteriores de la médula y se manifiestan en forma de parestesias e
hipoestesias en las extremidades, sobre todo, las inferiores. Son los
trastornos más comunes en las fases iniciales de la enfermedad afectando
hasta un 55% de sujetos, y entre un 50-70% de los pacientes a lo largo de la
enfermedad.
• Los trastornos motores incluyen déficit de fuerza en las extremidades que
puede manifestarse como monoparesia, hemiparesia, paraparesia o
tetraparesia, que afectan, generalmente, las extremidades inferiores.
• Los trastornos cerebelosos ocasionados por lesiones cerebelosas, incluyen
temblor intencional, disartria, dismetría de las extremidades y ataxia de la
marcha. Las lesiones en el tronco encefálico pueden provocar vértigo
(Keegan y Noseworthy, 2002). Son poco frecuentes al inicio de la enfermedad.
• Los trastornos esfinterianos son más comunes en las fases avanzadas de
la enfermedad. Los síntomas más frecuentes son urgencia miccional,
aumento de la frecuencia miccional, dificultad para iniciar la micción e
incontinencia urinaria (Burguera-Hernández, 2000).
• Los trastornos visuales son frecuentes al inicio de la enfermedad, pueden ser
puramente visuales u oculomotores o la combinación de ambos. La inflamación,
degeneración o desmielinización del nervio óptico produce la neuritis óptica, la cual
produce pérdida de agudeza visual durante horas o días, que se acompaña de
dolor al realizar movimientos oculares (Söderström, 2001). La diplopía es otra de
las alteraciones visuales que pueden aparecer en la EM, consiste en la visión
doble en la mirada horizontal o vertical y se produce por lesiones en el tronco
encefálico (Keegan y Noseworthy, 2002).
• La fatiga es uno de los síntomas más comunes referidos por los pacientes con
EM. Un 70-90% de los pacientes con EM refieren fatiga durante el curso de su
enfermedad.
En un elevado porcentaje de pacientes con EM se observan psicopatologías, tales
como depresión, ansiedad, irritabilidad, episodios psicóticos, euforia, y episodios
de llanto y risa descontrolada (Beatty, 1993a; Mohr et al., 2001). (La
psicopatología
relacionada con la EM se describe más ampliamente en el punto 3 de este
apartado
teórico).
• Se observa que entre el 40-60% de los afectados por EM presenta trastornos
cognitivos, siendo los más frecuentes la alteración de la atención y de la
memoria (Rao, 1995). (Los trastornos cognitivos se abordan en el punto 6 de
este apartado teórico).
EM remitente recurrente (RR): Es la forma clínica mas común de la
enfermedad, el 80% de los pacientes con EM presenta esta forma clínica (Brück
et al., 2002). Se caracteriza por la presencia de brotes (aparición de síntomas
neurológicos de más de 24 horas de duración) con una remisión 14 posterior total
o parcial de los déficits. En el caso de que la remisión de los síntomas sea
parcial, se considera que paciente presenta secuelas. En los periodos interbrote
no se objetiva progresión de la enfermedad (Lublin et al., 1996).
EM primariamente progresiva (PP): La enfermedad cursa con una progresión de
los síntomas desde el inicio, sin la evidencia de brotes clínicos. En algunos casos se
objetiva un solo brote al inicio o en el transcurso de la enfermedad, en estos casos
se habla de forma clínica PP transicional. Esta forma clínica tiene peor pronóstico y
debuta más tarde en la vida de los sujetos (Thompson et al., 2000).
EM secundariamente progresivo (SP): Se inicia con un curso remitente
recurrente, seguido de una progresión de la sintomatología. Incluso en esta
progresión, pueden presentar brotes y empeoramiento de los síntomas en el
periodo interbrote.
EM benigna: Se define como aquel estado en que el paciente permanece
asintomático o casi después de 15 años del inicio de la enfermedad.
No se dispone de una prueba de laboratorio específica para diagnosticar la EM
por lo que el diagnóstico se hace en función de criterios clínicos y con la ayuda de
pruebas paraclínicas, como son el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), las
técnicas de neuroimagen, principalmente la resonancia magnética (RM) y los
potenciales evocados (PE), generalmente los visuales.
Existen una serie de entidades clínicas que pueden presentar características similares tanto radiológicas como clínicas a la EM, por que se requiere undiagnóstico diferencial preciso por un neurólogo experto. En la tabla 4 se recogen algunas de las enfermedades con las que es necesario realizar un diagnóstico diferencial
El curso de la EM es bastante impredecible y los factores implicados en el
pronóstico no están claros. Existe evidencia de que los pacientes con síndromes
clínicos únicos (por ej: Neuritis óptica, disfunción tronco-cerebral o mielitis
transversa incompleta) tienen un mayor riesgo tanto de repetir brotes (por lo
tanto confirmar el diagnóstico de EM definida clínicamente) como de desarrollar
discapacidad en los próximos 10 años.
El 10% de los pacientes seguirán bien después de 20 años,
considerando que presentan un curso benigno de la enfermedad,
mientras que el 7% aproximadamente, tendrán progresión
secundaria (Weinshenker et al., 1989a). Además, 22
la mayoría de los pacientes alcanzan una puntuación en la EEDA
de 6 puntos después de 15 años de haberse realizado el
diagnóstico. Un 10-15% requieren el uso de una silla de ruedas y
un 20-25% pueden caminar por sí mismos.
A partir de las investigaciones neuropsicológicas de los últimos 20 años, se
concluye que la alteración cognitiva afecta entre el 43% y el 65% de la población
con diagnóstico de EM . Estos porcentajes contrastan con las estimaciones
realizadas a partir de valoraciones clínicas y medidas relativamente burdas de
la función cognitiva, que cifran la presencia de deterioro entre un 3% y 16%
(Kurtzke et al., 1972. La prevalencia de alteraciones cognitivas en la EM no sólo
varía en función de los instrumentos de valoración utilizados, sino también en
función de si se estudian poblaciones atendidas en unidades hospitalarias de
EM o población general., 1990). Así, la prevalencia es aproximadamente del 40
al 45% en la población general de pacientes con EM y del 50 al 65% cuando las
muestras están basadas en pacientes tratados en centros de EM (Rao et al.,
1993). E
Las alteraciones cognitivas en la EM más frecuentemente informadas
consisten en problemas en atención, concentración y velocidad de
procesamiento de la información, seguidos de los problemas en
memoria, fluidez verbal y funciones ejecutivas. En menor medida, los
procesos visoespaciales y visoperceptivos y el lenguaje. La EM esta
primariamente localizado en la sustancia blanca subcortical. La alteración
cognitiva en la EM se explicaría por la desconexión entre amplias áreas
asociativas corticales y entre estructuras corticales y subcorticales, como
el tálamo y los ganglios basales, por causa de la desmielinización
subcortical y la degeneración axonal.
La inteligencia de los pacientes EM ha sido valorada principalmente con la
batería de inteligencia de Wechsler (Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS).
Los estudios que la han valorado han hallado que los pacientes puntúan
alrededor de media desviación estándar por debajo de los controles
sanos,aunque la puntuación global y en los distintos subtests se sitúan dentro
de los rangos de normalidad.Además, los resultados de estos estudios
muestran que los pacientes con EM obtienen puntuaciones superiores en el CI
Verbal respecto al CI Manipulativo, lo que podría explicarse por el efecto
negativo que los problemas motores y de coordinación propios de la EM
tendrían sobre la ejecución en las pruebas manipulativas.
Los pacientes con EM suelen mostrar problemas relacionados con la atención, pero
la ejecución es dependiente del tipo de tarea. La valoración de los diferentes
aspectos atencionales se ha realizado a través de pruebas tan diferentes como el
Subtest de Dígitos de las escalas de Wechsler.
Los pacientes no muestran una alteración global de la atención,
sino más bien una afectación específica de algunos procesos
atencionales. En tareas de procesamiento automático, así como
en la mayoría de tareas de atención focalizada y dividida en las
que los pacientes pueden controlar el ritmo de ejecución o bien el
número de estímulos o respuestas es relativamente reducido,
suelen presentar un rendimiento normal en relación a los
controles sanos.
Diversos autores han hallado un peor rendimiento en pruebas de razonamiento
abstracto y conceptual utilizando diferentes pruebas de categorización,
encontrando algunos una peor ejecución especialmente en las formas
progresivas de la enfermedad. En la resolución de problemas del tipo Torre de
Hanoi y Londres, los pacientes con EM presentan dificultades, necesitando más
tiempo para resolverlos por lo que resuelven menos problemas. siendo la
resolución peor en aquellos pacientes con curso progresivo. Por lo que
respecta al razonamiento visoperceptivo, con las Matrices Progresivas se han
observado diferencias significativas entre pacientes y controles en algunos
estudios.
Los problemas en el lenguaje no son comunes en la EM, aunque se han
descrito casos aislados de afasia o alexia asociados a la aparición de
amplias lesiones desmielinizantes en el hemisferio izquierdo. El déficit en
tareas de fluidez verbal semántica y fonética es un dato encontrado de
forma consistente en pacientes con EM respecto a sujetos controles. El
déficit en fluidez verbal suele explicarse por una dificultad generalizada en
la recuperación de la información, indicativo de disfunción frontal o bien ser
secundario al compromiso de la velocidad de procesamiento más que por
una afectación primaria del lenguaje. En general, se asume que estos déficit
están relacionados con una afectación de la velocidad de procesamiento
de la información, aunque algunos autores proponen una disrupción de los
procesos lingüísticos tras el análisis del patrón de errores en la
denominación.
Se encuentra un rendimiento significativamente inferior en pacientes con EM
en el recuerdo a largo plazo de listas de palabras. Con las listas de palabras, se
postula que el problema se debe a una codificación deficiente y no a problemas
en la recuperación, puesto que se ha observado una taza de olvido. El
rendimiento en las pruebas de reconocimiento de material verbal es normal o se
encuentra menos alterado
La memoria visual inmediata se encuentra alterada en el grupo de pacientes
con EM. Se ha encontrado en la mayoría de los estudios revisados que los
pacientes con EM obtienen un peor rendimiento en el recuerdo a largo plazo en
tareas visoespaciales.
La inclusión en los protocolos de pruebas visoperceptivas, visoespaciales y
visoconstructivas, como el test de reconocimiento facial, juicio de orientación
de líneas, discriminación visual de formas, test de organización visual, o el test
de Construcción Cubos no ha sido muy frecuente porque muchos pacientes con EM presentan afectación visual primaria como consecuencia de la enfermedad.
Las funciones en las que se ha observado un mayor efecto del curso
son las funciones ejecutivas, atención y velocidad de procesamiento de
la información, aprendizaje y memoria con material verbal y
visoespacial.
Se ha estimado que la prevalencia de la depresión en pacientes con EM se sitúa
entre 37 y 54% Algunos investigadores no encuentran relación entre los déficit
cognitivos y la presencia de sintomatología depresiva, mientras que otros indican
que la presencia de déficit cognitivos está relacionada con puntuaciones mayores
en escalas de depresión. Además, se han encontrado asociaciones entre
alteración de memoria y puntuaciones en escalas de depresión o en entrevistas
clínicas, mientras que otros encuentran correlaciones entre alteración de
funciones frontales y estado de ánimo.
La mayoría de los estudios que tienen por objetivo averiguar los predictores
de la disfunción cognitiva en EM se han centrado en medidas de RM como
indicadores de implicación neuropatológica. Algunos de estos trabajos han
examinado la relación global entre los déficit cognitivos y diferentes
parámetros de neuroimagen, otros han estudiado las relaciones que se
establecen entre las lesiones en regiones específicas del cerebro y la
alteración en pruebas neuropsicológicas y, sólo unos pocos se han centrado
en la evolución de los déficit cognitivos y su relación con parámetros de
neuroimagen.
Los autores, utilizando imágenes obtenidas mediante tomografía
computerizada (TC), encontraron correlaciones significativas entre diferentes
medidas de dilatación ventricular (Span bifrontal, ancho del ventrículo lateral
en la región del caudado y ancho máximo del tercer ventrículo) y rendimiento
cognitivo (memoria y razonamiento conceptual), en pacientes con EM crónicos
progresivos, siendo el ancho del tercer ventrículo el mejor predictor de dicha afectación cognitiva. Estudios posteriores, con imágenes de RM, confirmaron la
relación entre la dilatación ventricular y la alteración cognitiva, sugiriéndose
que la dilatación ventricular refleja los cambios patológicos que se producen en
la región periventricular. Esto cambios pueden estar indicando la existencia de
una desconexión entre estructuras prefrontales y límbicas (Rao et al., 1985;
Comi et al., 1993) o de pérdida de sustancia blanca profunda (Bermel et al.,
2002) y originarían déficit cognitivos variados.
La relación entre parámetros de neuroimagen funcional y rendimiento
cognitivo, que puede proporcionar información sobre áreas cerebrales
hipofuncionales debido a las lesiones o por la aparición de mecanismos
compensatorios, no ha sido estudiado por muchos grupos de investigación
con pacientes con EM. Un estudio realizado con SPECT (Single Photon
Emision Computerized tomography) en una serie de pacientes con EM
levemente afectados, demostró hipoperfusión en el lóbulo temporal superior
izquierdo asociado con un déficit cognitivo en tareas de fluidez verbal (con
consigna semántica) y algunos índices de memoria verbal.
Paulesu et al., (1996), utilizando PET (Positron Emision Tomography),
hallaron que los pacientes con alteración en memoria, presentaban una
disminución del metabolismo en el hipocampo y tálamo izquierdo,
comparados con pacientes que no presentaban alteración.
Pocos estudios se han centrado en el estudio de la evolución de los déficit
cognitivos en la EM, y los resultados encontrados han sido controvertidos, ya que
se ha descrito relativa preservación cognitiva, así como deterioro progresivo. El
primer estudio que investigó la evolución de los déficit cognitivos en la EM,
comparó los resultados de una evaluación inicial de 23 pacientes varones con EM
con una reevaluación a los 6 meses. La duración media de la enfermedad, desde
los síntomas fue de 4 años. El autor estudió las diferencias entre línea base y
seguimiento en pacientes y controles. Encontró indicaciones de declive en
cognición en pacientes con EM, después de los 6 meses, especialmente en la
escala manipulativa del WAIS (Canter, 1951). Unos años más tarde, Ivnik (1978b)
encontró empeoramiento en tareas que requerían habilidades motora
coordinadas y en tareas cognitivas con importantes componentes de respuesta
motora, en 14 pacientes con EM seguidos durante aproximadamente 3 años. En
otras habilidades adaptativas, particularmente memoria, los valores medios
absolutos no cambiaron significativamente.
