Estándares y recomendaciones de unidades asistenciales. La ... · Elaboración de un informe análisis de situación de la unidad, en el que se recogen los aspectos más desta-

Resumen

Objetivo: Se describe el proyecto impulsado por la Agencia de Calidad del Siste-ma Nacional de Salud, dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud,para elaborar estándares y recomendaciones de unidades asistenciales.

Metodología: El proyecto se ha desarrollado en colaboración con las sociedadescientíficas relacionadas con cada unidad, así como con un nutrido grupo de exper-tos asistenciales y de gestión.

Resultados: Se han elaborado (o están en elaboración) estándares y recomenda-ciones para 12 unidades asistenciales, con la participación de 36 sociedades cien-tíficas o asociaciones profesionales, 87 hospitales, centros e instituciones sanitariasy 220 profesionales.

Conclusiones: La elaboración de estándares y recomendaciones de unidades asis-tenciales está: 1) generando instrumentos para mejorar la calidad, seguridad y efi-ciencia en la prestación de la asistencia sanitaria; 2) desarrollando y proponiendomodelos organizativos y de gestión de las unidades asistenciales que incorporanlas mejores prácticas nacionales e internacionales, y 3) impulsando un cambio en elmodelo asistencial del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Palabras clave: Cooperación interinstitucional, Nuevo modelo asistencial, Gestiónclínica integral, Unidad o servicio asistencial, Programa funcional, Calidad.

29

Premio Profesor Barea. 8.ª edición 2010

Estándares y recomendaciones de unidadesasistenciales. La emergencia de un nuevo modeloasistencial

Palanca I*, Rivero P**, Elola FJ***, Bernal JL****, Paniagua JL******Consejera Técnica. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política y Social. Madrid**Director General. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política y Social. Madrid***Director. Elola Consultores S.L. Madrid****Director Técnico. EC Consultoría y Gestión en Sanidad. Madrid*****Doctor Arquitectoe-mail: [email protected]

Estándares y recomendaciones de unidades asistenciales. La emergencia de un nuevo modelo asistencial

30


Standards and recommendations of healtcare units. The emergence of a new model of healthcare

Abstract

Objective: To describe the project of the Agency for Quality in the National HealthSystem, setting up standards and recommendations for healthcare units.

Methodology: The project is being developed wit the cooperation of the scientificsocieties related wit each healthcare unit, and experts in healthcare and healthcaremanagement.

Results: 12 documents of standards and recommendations have been developedinsofar, with the involvement of 36 scientific societies, 87 hospitals and other health-care institutions and 220 professionals.

Conclusions: The project is: 1. providing tools for improving the quality, safety andefficiency of the healthcare; 2. developing models of organization and manage-ment of the healthcare units which incorporate best practices form Spain and othercountries; and 3. fostering a change in the healthcare model of the National Healthservice.

Key words: Cooperation among scientific societies and Ministry of Health, Newhealthcare model, Clinical management, Healthcare unit, Functional program,Quality.

Introducción

La elaboración de estándares y reco-mendaciones de unidades asistencia-les tiene un marco configurado por laLey de Cohesión y Calidad, el Plan deCa lidad del Sistema Nacional de Salud(PC-SNS) y el Real Decreto 1277/2003,por el que se establecen las bases ge -nerales sobre autorización de centros,servicios y establecimientos sanitarios.

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, deCo he sión y Calidad del Sistema Na -cional de Salud (SNS), establece, ensus artículos 27, 28 y 29, la necesidadde elaborar garantías de seguridad y

calidad que, acordadas en el seno delConsejo In terterritorial del SNS, de -berán ser exigidas para la regulacióny autorización por parte de las comu-nidades autónomas de la apertura ypuesta en funcionamiento en su res-pectivo ámbito territorial de los cen-tros, servicios y establecimientos sa-nitarios.

La Estrategia 7 del Plan de Calidad pa - ra el SNS (PC-SNS): Acreditar y au di tarcentros, servicios y unidades asisten-ciales, contiene como primer objetivoel establecimiento de los requisitos bá -si cos comunes y las garantías de segu-ridad y calidad que deben cumplirse


31

pa ra la apertura y funcionamiento decentros sanitarios a nivel del SNS.

El Real Decreto 1277/2003, de 10 deoc tubre, por el que se establecen lasbases generales sobre autorización decentros, servicios y establecimientos sa -nitarios define y relaciona los centros,servicios y establecimientos sanitariosque deben ser objeto de estableci-miento de los requisitos que ga ranticensu calidad y seguridad. La cla sificaciónde centros, servicios y es tablecimientossanitarios fue, a su vez, modificada porla Orden Ministerial 1741/2006. La ofer-ta asistencial de los centros sanitariosse configura en las más de 100 unida-des asistenciales (UA) relacionadas enla mencionada Orden.

Dentro del marco institucional descri-to, la Agencia de Calidad del SNS(AC-SNS) ha optado, antes de abordarun de sarrollo normativo, por dotarsede los fundamentos conceptuales ytécnicos para que la eventual regula-ción de requisitos de seguridad y cali-dad de los centros, servicios y estable-cimientos sa ni tarios esté sustentadasobre las mejores prácticas y evidenciacientífica en relación con la organiza-ción y gestión, planificación, diseño yfuncionamiento de las UA. Para ello, laAC-SNS ha desarrollado una estrate-gia de elaboración de documentos dees tán dares y recomendaciones de am -plio alcance que, sin tener carácternormativo y desde una perspectivatéc ni ca, ponga a disposición de lasadministraciones públicas sanitarias,gestores –públicos y privados– y pro-fesionales, criterios para la organiza-ción y gestión de las UA, contribuyen-do a la mejora en las condiciones deseguridad y calidad de su práctica, enlas múltiples dimensiones que la cali-dad tiene, incluida la eficiencia en laprestación de los servicios1,2, así co mopara su diseño y equipamiento.

Los aspectos relativos a la organizacióny gestión son el objeto de interés deestos documentos, que no tienen ni elobjetivo ni el carácter de las guías clíni-cas. Las UA son las estructuras organi-zativas y de gestión que dan soporte ala práctica clínica, la cual idóneamentedebería realizarse mediante la apro xi -ma ción sistemática y sustentada en laevidencia científica contemplada en lasguías clínicas, procesos asistenciales in -tegrados, protocolos, vías clínicas yotros instrumentos de gestión clínica.El índice general utilizado para el des-arrollo de los documentos de estánda-res y recomendaciones permite definirlas di mensiones que se analizan paracada unidad:

– Introducción. Análisis de situación.

– Derechos y garantías de los pacien-tes.

– Seguridad.

– Organización y gestión.

– Estructura física y recursos materia-les.

– Recursos humanos.

– Calidad asistencial.

– Criterios de revisión y seguimiento.

La AC-SNS selecciona las unidades so -bre las que elaborar los estándares yrecomendaciones siguiendo, entreotros, los siguientes criterios:

– Unidades relacionadas con las Es -trategias del Sistema Nacional deSa lud: bloque quirúrgico (estrate-gia de seguridad del paciente)3,4,ma ter nidades hospitalarias (estrate-gia del parto normal)5, unidad decuidados paliativos (estrategia de



32

cuidados paliativos6), o unidadesdel área del corazón (estrategia decardiopatía isquémica7,8).

– Unidades relacionadas con proble-mas emergentes, frecuentementevinculados al cambio en el perfil so-ciodemográfico de la población es-pañola, como la unidad de pacien-tes pluripatológicos, la unidad decuidados paliativos, la unidad dedolor y la unidad de sueño.

– Nuevas unidades cuya relevanciaen el hospital se vincula a la progre-siva ambulatorización de la activi-dad: hospital de día, cirugía mayorambulatoria y hemodiálisis.

– Unidades centrales del hospital,complejas tanto desde el punto devista de su relación con otras unida-des como por los procesos quedesarrollan, equipo multidisciplina-rio o instalaciones: urgencias, uni-dad de hospitalización, unidad decuidados intensivos, bloque quirúr-gico y esterilización.

Metodología

La elaboración de los documentos sebasa en la metodología de grupos deexpertos, con las siguientes fases deelaboración, para cada unidad:

1. Selección de la unidad (Agencia deCalidad del SNS), de conformidadcon los criterios expuestos.

2. Elaboración de un informe análisisde situación de la unidad, en el quese recogen los aspectos más desta-cados de cada unidad, en relacióncon la situación tanto en España co-mo en otros países occidentalesdesarrollados, especialmente Esta-dos Unidos y Reino Unido. Este pri-

mer documento sirve también paraorientar la discusión sobre los obje-tivos y el alcance de los estándaresy recomendaciones de cada uni-dad.

3. Constitución del grupo de exper-tos. La composición del grupo deexpertos se basa en los siguientescriterios:

– Número suficiente compatiblecon la agilidad del trabajo. Lacomposición de los grupos haoscilado entre 8-10 y 20-22 per-sonas, siendo la media de alre-dedor de 15 personas.

– Multidisciplinariedad, con re-presentación de todos los per-files profesionales relevantespa ra el funcionamiento de launidad.

– Incorpora a los representantesque designan las sociedadescientíficas y organizaciones pro-fesionales relacionadas con launidad, así como aquellos otrosexpertos, invitados por la AC-SNS en función de sus aporta-ciones al conocimiento sobre launidad y prácticas de excelen-cia. Generalmente, uno de estosexpertos realiza las funciones deCoordinador Científico del do-cumento de estándares y reco-mendaciones.

4. Constitución del Comité de Redac-ción, integrado por la AC-SNS, elCoordinador Científico y un Grupode Apoyo compuesto por profesio-nales de una empresa de consul -toría.

5. Convocatoria de la Agencia de Ca-lidad del SNS a una primera reu-nión, en la cual:



33

– Se determina la estructura espe-cífica del documento.

– Se acuerdan los objetivos, alcan-ces y método de trabajo del do-cumento. El método de trabajose apoya en gran medida en elintercambio de información y co-mentarios sobre los distintos bo-rradores a través del correo elec-trónico, reduciendo las reunionespresenciales al mínimo impres-cindible, que generalmente sue-le ser el de tres reuniones. El mé-todo de trabajo trata de:

• Favorecer el consenso.

• Integrar los diferentes modelosque puedan mejorar la eficien-cia y la calidad de la unidad.

• Sustentar, en la medida en queesté disponible, los estándaresy recomendaciones sobre laevidencia científica o, en su ca-so, en el grado de consensoexistente entre expertos.

• Identificar aquellos aspectosen los que es necesario pro-mover el conocimiento, asícomo el consenso entre dife-rentes profesiona les/es pe cia -lidades.

• Identificar nuevas herramien-tas de información, organiza-ción o gestión.

6. Reuniones intermedias, que secentran específicamente en aque-llas áreas en las que se ha iden -tifica do que no existe un consensosuficiente.

7. Redacción del documento final(Comité de Redacción: DirecciónTécnica e Institucional, Coordina-dor Científico, Grupo de Apoyo).

8. Edición, presentación y difusión deldocumento (Agencia de Calidaddel SNS).

La secuencia de fases descrita se es-quematiza en la Figura 1.


1 Enfoque

2 Análisis

3 Consenso

Constitución del GrupoIdentificación de objetivosy estructura del documentoFijación del calendario

Material de trabajo

Reuniones del grupo de expertos

Documentación generada

Aportaciones de los expertos

Documento final de consenso.Identificación de aspectos que,en su caso, requieran un tercerciclo de aportaciones

Debate sobre lasaportaciones de los expertosy el documento propuesta


Documento intermedio(Propuestas)

Documento intermedio(Borrador doc. final)


Figura 1. Esquema de la metodología empleada


34

Resultados

Hasta este momento, 36 sociedadescientíficas o asociaciones profesiona-les, 87 hospitales, centros e institucio-nes sanitarias y 220 profesionales hanparticipado o están participado en elproyecto, habiéndose desarrollado (oestando en distintas fases de elabora-ción) los estándares y recomendacio-nes para las siguientes unidades asis-tenciales:

– Área del Corazón.

– Bloque Quirúrgico.

– Cirugía Mayor Ambulatoria.

– Cuidados Intensivos.

– Cuidados Paliativos.

– Enfermería de Hospitalización Poli-valente de Agudos.

– Esterilización.

– Hemodiálisis.

– Hospitalización de Día.

– Maternidades Hospitalarias.

– Pacientes Pluripatológicos.

– Unidad de Dolor (inicio previsto enel segundo trimestre de 2010).

– Unidad de Sueño.

– Urgencias Hospitalarias.

En seis de las unidades, Cirugía MayorAmbulatoria9, Hospitalización de Díamédica y oncohematológica10, Pacien-tes Pluripatológicos11, MaternidadesHospitalarias12, Bloque Quirúrgico13 yCuidados Paliativos14, se ha culminado

el proceso de elaboración del docu-mento, y están disponibles en la pági-na web del MSPS (http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02-2.htm); en tres de estas unidades (Ci-rugía Mayor Ambulatoria, Hospital deDía y Maternidades Hospitalarias) sedispone ya de la edición en papel.

La elaboración de los documentos deestándares y recomendaciones estágenerando información e instrumentospara las distintas dimensiones que seabordan en cada unidad. Siendo esteun logro relevante, probablemente elresultado más destacable sea que através de los estándares y recomenda-ciones está emergiendo un nuevo mo-delo asistencial que, a su vez, está con-figurado por múltiples elementos queafectan a las distintas dimensiones quese analizan para cada unidad. En losapartados siguientes se destacan, paracada dimensión analizada, los aspec-tos más relevantes.

Derechos y garantías de lospacientes. El derecho a participar y a ser informado

Como recomendaciones en distintasunidades destacan dos elementos re-lacionados con los derechos y garan -tías de los pacientes. El primero res-pecto a los beneficios que tiene laimplicación del paciente en su propiaasistencia. El segundo hace referenciaal derecho del paciente a disponer deinformación relevante sobre la calidadde la asistencia prestada en el centrosanitario y por sus profesionales.

Además, se recoge el desarrollo de as-pectos relativos a la Ley 88/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladorade la Autonomía del Paciente y de De-rechos y Obligaciones en Materia de In-formación y Documentación Clínica,aplicable a la unidad, como el consenti-



35

miento informado –las sociedades cien-tíficas han elaborado recomendacionessobre consentimiento informado paralos procedimientos más frecuentes dela especialidad– o facilitar la formula-ción de las instrucciones previas.

La implicación del paciente en su asis-tencia es un componente que contri-buye de forma relevante a mejorar suseguridad, facilitando15:

– Alcanzar un diagnóstico correcto.

– Elegir al proveedor de asistenciasanitaria.

– Participar en la toma de decisionessobre el tratamiento.

– Observar y controlar el proceso deasistencia.

– Identificar e informar complicacio-nes y efectos adversos del trata-miento.

– Disminuir las tasas de errores demedicación.

– Reducir la tasa de infección asocia-da a la asistencia sanitaria.

– Identificar inexactitudes en la docu-mentación clínica.

– Configurar mejoras en el diseño yprovisión de los servicios sanitarios.

– Controlar y gestionar tratamientos yprocedimientos.

En consecuencia, la participación delpaciente en su asistencia se recoge co-mo recomendación en los documen-tos de las unidades asistenciales.

Es un hecho reconocido el de la varia-bilidad en la práctica médica y en sus

resultados16. Como señala Wennberg,estas variaciones ya no pueden obser-varse como una curiosidad intelec-tual17. Parte de esta variabilidad se ex-plica por diferencias epidemiológicas,demográficas, sociales y por la diversagravedad de los pacientes atendidos,mientras que otra parte de la variabili-dad no estaría justificada y se puededeber a variaciones no aceptables enla calidad y seguridad en la práctica clí-nica. En diversos países de la UniónEu ropea (Francia, Reino Unido, Suecia)se está poniendo a disposición de losciudadanos información relevante,pormenorizada por centros, relativa a in dicadores de gestión asistencial (de -mora, estancia media, tasas estandari-zadas de mortalidad, etc.). Hacer acce-sible este tipo de información a losciudadanos, bajo un control estricto yobjetivo de la calidad de la informa-ción y su adecuada estandarización,profundizaría el derecho de los pa-cientes a estar informados y sería pro-bablemente un potente instrumentode mejora de la calidad y seguridadde la asistencia en España, motivo porel que se está introduciendo esta reco-mendación en los documentos.

Seguridad del paciente. La relevanciade la organización

Los documentos de estándares y reco-mendaciones dedican un extenso capí-tulo a la seguridad del paciente. La se-guridad del paciente es una prioridadpara el SNS (AC-SNS, 2005) como paralas principales organizaciones de salud,como la Organización Mundial de laSalud18, instituciones como la ComisiónEuropea19 y el Consejo de Eu ropa20. Laimportancia dada a esta dimensión delas unidades está jus ti fi cada porque laprovisión de asistencia sanitaria entrañaunos riesgos inaceptables en compara-ción con otras actividades o inclusootras situaciones consideradas de ries-



36

go. Con la excepción de la mortalidadderivada de la anestesia, tanto la hospi-talización como la exposición a medi-camentos en los hospitales se asociancon mortalidad evitable21.

Los componentes concretos de las ac-ciones para mejorar la seguridad delpaciente (seguridad en el uso de losmedicamentos, prevención de las in-fecciones nosocomiales, identificacióndel paciente, etc.) tienen que estar em-bebidos en una cultura de seguridad”.La creación de una cultura de seguri-dad es un paso decisivo para lograr lamejora de la seguridad del paciente, yconstituye la primera práctica segurarecomendada por el Comité de Sani-dad del Consejo de Europa20, el Natio-nal Quality Forum y otras organizacio-nes22,23. Según el US Department ofVeterans Affairs, la cultura de seguridadpodría entenderse como “todas aque-llas características de una organización,como los valores, la filosofía, las tradi-ciones y las costumbres, que conducena un comportamiento de búsquedacontinua, tanto individual como colecti-va, de la forma de reducir al máximo losriesgos y los daños que se pueden pro-ducir durante los distintos procesos deprovisión de la asistencia sanitaria”24.

La relevancia de la organización paragarantizar la seguridad del paciente sehace patente en múltiples componen-tes de la seguridad que se contemplanpara la mayoría de las unidades. La co-municación durante el traspaso de pa-cientes, las rutinas en la comunicaciónentre el equipo asistencial, la creaciónde una estructura de gestión para la se-guridad del paciente y la relación entrevolumen y seguridad son aspectos vin-culados a la seguridad y estrechamenterelacionadas con la organización.

A lo largo del tiempo, un paciente pue-de, potencialmente, ser atendido por

una serie de profesionales distintos enmúltiples unidades25. De forma adicio-nal, puede encontrarse (en determina-das modalidades de atención) hastacon tres turnos de personal al día. Lacomunicación en el momento del tras-paso está relacionada con el procesode pasar la información específica deun paciente de un prestador de aten-ción a otro y de un equipo de presta-dores al siguiente, o de los prestadoresde atención al paciente y su familia aefectos de asegurar la continuidad y laseguridad de la atención del paciente.Aumentar la efectividad de la comuni-cación entre los profesionales implica-dos en la atención al paciente duranteel traspaso es un objetivo de seguridadprioritario para grupos líderes en segu-ridad como la OMS26, la Joint Commis-sion27 y el Nacional Quality Forum(NQF, 2006). Una recomendación inclui-da en los documentos es estandarizarla comunicación entre los profesiona-les en el momento del traspaso, loscambios de turno y entre distintas uni-dades de atención en el transcurso dela transferencia de un paciente a otraunidad o ámbito asistencial.

La Joint Commission formula una reco-mendación, recogida en el documentode estándares y recomendaciones delbloque quirúrgico, que puede hacerseextensiva a todas las unidades asisten-ciales, en la que hace énfasis en unacultura organizativa basada en el tra-bajo en equipo, eliminando las relacio-nes jerárquicas, sustituyendo la rela-ción jerárquica por la del liderazgo.Para facilitar el trabajo en equipo, lasorganizaciones pueden realizar una se-rie de acciones28:

– Utilizar herramientas de comunica-ción estructuradas para eliminar je-rarquías.

– Promover la retroalimentación.



37

– Proveer formación de equipo.

– Confrontar el comportamientoaquel que altera el funcionamientotranquilo (por ejemplo, del equipoen quirófano), promoviendo la re-solución de conflictos, e implemen-tando políticas de “tolerancia cero”a este tipo de comportamientos.

En los documentos se recomiendaque, en los hospitales, dependiendode la dirección asistencial, exista unacomisión o una unidad encargada dela seguridad del paciente. Asimismo serecomienda, siguiendo las recomenda-ciones de la National patient SafetyAgency (Reino Unido) (NPSA, 2004)que, en cada unidad asistencial, la ges-tión del riesgo sea supervisada y coor-dinada por un grupo de gestión de lapropia unidad, presidido por un facul-tativo “senior” y con una representa-ción multidisciplinar, que debe reunir-se periódicamente (al menos cada seismeses). El proceso de gestión del ries-go debe estar por escrito, incluyendolos eventos centinela de obligado co-nocimiento y revisión, y fomentar elentrenamiento multidisciplinar en ges-tión del riesgo.

Existe suficiente evidencia científica pa-ra establecer una relación entre morta-lidad y/o morbilidad y volumen de acti-vidad de hospitales y profesionalespara determinados procedimientosmédicos y quirúrgicos29-34. La regionali-zación de la asistencia (la organizacióndel sistema que permite alcanzar unmínimo volumen de actividad) está,por tanto, estrechamente vinculadacon la seguridad.

Organización y gestión

En ocasiones, desde la perspectiva delos profesionales asistenciales, no sevisualiza con suficiente nitidez la ex-

traordinaria relevancia que para la cali-dad de la asistencia y la seguridad delpaciente tienen los aspectos de orga-nización de la gestión de la asistencia.Sin embargo, como señala Garland ensus sobresalientes artículos sobre la se-guridad en la Unidad de Cuidados In-tensivos35, lo que nos enseñan otras in-dustrias (como la del transporte aéreode pasajeros36) en materia de seguri-dad es que sólo el 15% de los pro -blemas o errores resultan de un des-empeño inadecuado por parte de laspersonas, mientras que el 85% de lasoportunidades de mejora del funcio-namiento de los servicios se relacionancon insuficiencias o fallos instituciona-les, en los sistemas o procesos, que di-ficultan la capacidad individual para realizar bien sus funciones37,38. Por ello,nunca una mejora de la estructura físi-ca y de las instalaciones (inversión enobra y equipos) mejorará por sí mis-ma –más allá de proporcionar un am-biente más cómodo y agradable a pa-cientes y profesionales– la calidad dela asistencia, si esta inversión no seacompaña de una mejora de la estruc-tura y los procesos mediante los quese presta la asistencia sanitaria,que debe sustentarse en una evalua-ción continuada, con el objetivo espe-cífico de mejorar los resultados rele-vantes. El proceso de mejora continuaestá basado, como se ha señalado enel apartado de seguridad del paciente,en el registro sistemático y en la ade-cuada interpretación de los datos deestos resultados39-41.

Son múltiples los instrumentos y re-comendaciones que los documentoscontienen en relación con aspectosorganizativos y de gestión, y resultaimposible resumirlos en este artículo,cuya pretensión no es más que la deexponer el alcance de esta línea detrabajo de la AC-SNS. En la Tabla 1se relacionan los epígrafes de los



38


Continúa

Tabla 1. Anexos contenidos en los documentos de estándares y recomendaciones

Cirugía mayor ambulatoria (UCMA)Procesos quirúrgicos ambulatorios más frecuentes del SNS en 2005Índice de sustitución de procesos quirúrgicos ambulatorios en el SNS (2005)Modelo de consentimiento informado para UCMAListado A de procedimientos susceptibles de CMAListado B de procedimientos susceptibles de CMAListado C de procedimientos considerados de cirugía menor ambulatoria o realizados preferentemen-te en gabinetes de endoscopia, salas de cura u otras salas de tratamiento y diagnósticoCriterios anestésicos para la catalogación de los pacientes (ASA)Esquema de circulación de pacientes en el proceso de atención de una UCMARecomendaciones antes de la intervención en la UCMASolicitud de pruebas complementariasCriterios de alta de la UCMAEquipamiento de la UCMACriterios para la selección de indicadores de calidad de las UCMACriterios de dimensionado de los recursosPrograma funcional de espacios de una UCMA de 4 quirófanosEstudio de los tiempos quirúrgicos de los procedimientos incluidos en el listado AHospital de día (UHDA)Listado de procedimientos a realizar en las UHdD PolivalentesEsquema de organización de la actividad en UHdDO-HCriterios de dimensionado de los recursosPrograma funcional de espaciosBloque quirúrgico (BQ)Modelo de consentimiento informado, incorporando apartado para cirugía sin sangreListado de comprobación de la seguridad en cirugía (OMS, AEC)Instrumento de comunicación en quirófanoRecomendaciones de marcado del área quirúrgica (NPSA)Prevención de la infección de localización quirúrgicaHigiene de manos prequirúrgica con solución alcohólicaProtocolo de consentimiento informadoProtocolo de circulación de pacientes en el BQ

Anexos (excluyendo los referidos aabreviaturas y términos de referen-cia, así como el de bibliografía) delas nueve unidades en las que se hafinalizado la fase de trabajo con losgrupos de expertos, lo que puedeservir para hacerse una idea de la di-versidad de estos instrumentos. Co-mo promedio, cada documento con-tiene 11 Anexos y 132 referenciasbibliográficas. Sin embargo, más re-levante que este aspecto concreto esla emergencia, a través de los están-dares y recomendaciones, de la ne-cesidad de un nuevo modelo o, posi-

blemente mejor expresado, “nuevosmodelos” de atención que, relacio-nados con grandes bloques de pro-cesos, demandan un rediseño delSNS. La implantación de una aten-ción sistemática al paciente aguda ygravemente enfermo; la atención sis-temática al paciente crónico, en especial al “pluripatológico”, conmúltiples demandas de atención sa-nitaria; el desarrollo de redes asisten-ciales, y la necesidad de regionalizarlos servicios sanitarios serían algunosde los componentes relevantes deeste “nuevo modelo”.


39


Continúa


Zonificación del BQ y circuito de pacientes Solicitud de pruebas complementariasEl registro de anestesia. Criterios a seguir para la documentación de la atención anestésica y criteriosde monitorización (SEDAR)Protocolo ingreso en URPAProtocolo cuidados en URPAHoja circulante/Hoja de ruta quirúrgicaCriterios de dimensionado de los recursos del BQPrograma funcional de un BQ de 12 quirófanosEquipamiento del BQPropuesta de definiciones para medir la utilización de los quirófanos Maternidad hospitalaria (MH)Prevención de la infección neonatal por Streptococcus agalactiae Grupo B (SGB)Identificación del riesgoListado de GRD (AP v.18) atendidos en la MHCartera de servicios de una Unidad de ObstetriciaEstrategia de Atención al Parto Normal en el SNS. Niveles de evidencia y fuerza de la recomendación Criterios de dimensionado de los recursos Programa funcional de espaciosFunciones de la persona responsable de la MHFunciones de la persona responsable de matronas de la MHPacientes pluripatológicos (UPP)Listado de medicamentos potencialmente inapropiados en pacientes mayoresModelo de impreso para la conciliaciónValoración de la adherencia al tratamientoÍndice de BarthelCuestionario de PfiefferHARP o Índice de fragilidadCartera de servicios de HdD integrado en la UPPCriterios de dimensionado de los recursos de UPPPrograma funcional de la UPPCuidados paliativos (CP)Unidad de cuidados paliativos pediátricaModelo de impreso para la conciliación de medicamentosCaracterísticas de la situación avanzada y terminal en distintos subgrupos de pacientesNiveles de complejidad en CPEjemplo de Comité Asesor (Andalucía)Criterios de dimensionado de los recursos de la UCPPrograma Funcional indicativo de una UCP de agudos de 8 camas y otra de media estancia de 12 camasHospitalización polivalente de agudosCriterios de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda en Cataluña que afectan a la hospitalizaciónModelo de impreso de conciliación del tratamientoNormas de atención a pacientes con patología transmisibleNiveles de cuidadosProtocolo de evaluación de la adecuación/Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)Vía clínica de estancia en UEHSistema modificado de alerta precoz/Modified Early Warning Scoring System

Viene de pág. anterior


40

La implantación de una atenciónsistemática al paciente aguda y gravemente enfermo

Los documentos relativos a las Unida-des de Urgencias hospitalarias, Enfer-mería de Hospitalización Polivalente deAgudos y Cuidados Intensivos compar-ten un modelo de atención que, me-diante un funcionamiento en equipo yla sistemática aplicación de instrumen-tos de gestión clínica, detecta precoz-mente el deterioro, presta una atenciónintensiva y oportuna en el tiempo, y eli-mina las demoras en la asistencia. Este

modelo, basado, entre otras fuentes,en las recomendaciones del NationalInstitute for Health and Clinical Exce-llence (NICE)42, incorpora, entre otrasrecomendaciones, las siguientes:

– La utilización de un sistema de clasi-ficación de la gravedad de los pa-cientes (triage) en las Unidades deUrgencias Hospitalarias y evitar de-moras en urgencias, lo que incluyetanto la estancia en la unidad (queno debería prolongarse más de cua-tro horas) como el desarrollo de téc-nicas de “fast track” para determi-



Guía de planificación de alta hospitalariaDimensionado de la UEHPrograma funcional de espacios de la UEHMarco de referencia profesional para la función de supervisora de enfermeríaRecomendaciones para la dotación de enfermeras en la UEHUrgencias hospitalarias (UUH)Criterios de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda en Cataluña que afectan al áreade UrgenciasRecomendaciones en relación con las Urgencias Hospitalarias contenidas en otros documentos de es-tándares y recomendaciones elaboradosSistema de valoración para la alerta precozCriterios de dimensionado de los recursos de la UUHPrograma funcionalPlan de equipamientoIndicadores de calidad para los Servicios de UrgenciaIndicadores de calidad para los Servicios de Urgencia PediátricosIndicadores de funcionamiento de los traslados desde otros centrosEstándares clínicos para sistemas de UrgenciasCuidados intensivosNiveles de cuidados críticosCartera de serviciosObjetivos, configuración y formación de los profesionales de los servicios ampliados de cuidados críticosEjemplo de sistema de “alerta y activación” de parámetro únicoPrograma funcionalSistema simplificado de medición de las intervenciones terapéuticas

Viene de pág. anterior

AEC: Asociación Española de Cirujanos; BQ: Bloque quirúrgico; CP: Cuidados Paliativos; GRD: Gruposrelacionados por el diagnóstico; HdD: Hospital de Día; HdDO-H: Hospital de Día Onco-Hematológico;MH: Maternidad Hospitalaria; NPSA: National Patient Safety Agency (Reino Unido); OMS: OrganizaciónMundial de la Salud; SEDAR: Sociedad Española de Anestesia y Reanimación; SNS: Sistema Nacional deSalud; UCMA: Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria; UCP: Unidad de Cuidados Paliativos; UEH: Unidadde Enfermería de Hospitalización polivalente de agudos; UPP: Unidad de Pacientes Pluripatológicos;URPA: Unidad de reanimación post-anestésica; UUH: Unidad de Urgencias Hospitalarias.


41

nados procesos (ictus43,44, politrau-matismo45 y síndrome coronarioagudo46).

– La implantación de sistemas de“se guimiento y activación”47,48.

– El desarrollo de los “servicios am-pliados de cuidados críticos”49.

– El pase de visita multidisciplinario50.Un estudio de la Sociedad Españo-la de Medicina Interna sobre másde 400 000 altas de pacientes ingre-sados en salas de Medicina Internaprocedentes de la Unidad de Ur-gencias Hospitalarias demostróque los pacientes ingresados du-rante el fin de semana o festivos tie-nen mayor mortalidad (especial-mente en las primeras 48 horas)que aquellos ingresados en días la-borables51,52. Las explicaciones a es-te hallazgo son el menor númerode médicos y pruebas complemen-tarias los fines de semana, así comola menor experiencia y conocimien-to sobre el paciente en compara-ción con su médico habitual. El do-cumento relativo a la Unidad deEnfermería de Hospitalización Con-vencional recomienda que el pasede visita (y, en su caso, el alta) serea lice también los sábados, do-mingos y festivos.

– La planificación del alta hospitala-ria53,54.

La atención sistemática al pacientecrónico

Los documentos sobre las Unidadesde Pacientes Pluripatológicos y de Cui-dados Paliativos, así como algunos as-pectos relacionados con las UnidadesAsistenciales del Área del Corazón yde la Unidad de Hemodiálisis, preconi-zan una atención sistemática al pacien-

te crónico, especialmente a los pacien-tes complejos o “pluripatológicos”55,los cuales son grandes frecuentadoresde los Servicios de Asistencia Sanita-ria56-59, basada principalmente en elmodelo desarrollado por la Kaiser Per-manente (Estados Unidos) y adaptadopor el Health Department del ReinoUnido60-63. Algunos elementos de estemodelo, recogidos como recomenda-ciones en los documentos, son64:

– La vinculación entre el médico (yequipo) especialista hospitalarioy los profesionales (médicos y en-fermeras) del ámbito de AtenciónPrimaria, dentro de un marco geo-gráfico y poblacional determinado.Debe existir una relación manteni-da entre el médico especialista ylos médicos del ámbito de Aten-ción Primaria para una poblacióndefinida de pacientes crónicoscomplejos.

– La disponibilidad de un amplioabanico de modalidades asistencia-les y lugares en los que se presta laasistencia, que permitan garantizarla atención a los pacientes crónicoscomplejos en el momento y lugarmás adecuados: atención domici-liaria, hospitalización a domicilio65,consultas de “alta resolución”, hos-pital de día, hospitalización “con-vencional”, hospitalización de me-dia estancia o recuperación66-68,cuidados paliativos, residencia asis-tida, fisioterapia domiciliaria, etc.

– La integración en un mismo procesode atención de un equipo multidisci-plinario, que incluya médicos, enfer-meras, trabajadores sociales, fisiote-rapeutas, dietistas, etc., así como unpapel muy relevante de la Enferme-ría en la atención y gestión clínica deestos pacientes (enfermera comuni-taria de enlace o gestora de casos).



42

– La consideración del paciente y, ensu caso, la persona cuidadora comoagentes activos en el proceso.

– La garantía de la continuidad de loscuidados a través de los mecanis-mos organizativos descritos, así como mediante el uso de las tecno-logías de la información y la comu-nicación (TIC)69: historia clínica com-partida, comunicación medianteteléfono móvil, correo electrónico yvideoconferencia, telemedicina.

Las Unidades de Pacientes Pluripatoló-gicos70, pero también las Unidades o“Programas” de Insuficiencia CardiacaCongestiva(1) o las Unidades de Enfer-medad Crónica Avanzada71, participande estos principios organizativos, me-diante una detección temprana del deterioro y una rehabilitación precoz,tienen como objetivo mejorar la cali-dad y la esperanza de vida de estospacientes, reduciendo la frecuentaciónde Urgencias y los ingresos hospitala-rios, así como una disminución de laestancia media por ingreso72. La planifi-cación del alta hospitalaria –señaladaen el apartado anterior– es en estospacientes aún más relevante.

El desarrollo de redes asistenciales

Un elemento común a las distintas es-trategias del SNS es la necesidad dedesarrollo de “redes asistenciales” vin-culadas a los distintos grandes bloquesde procesos. Las estrategias del cán-cer, cardiopatía isquémica, cuidadosintensivos, señalan la necesidad de

crear “redes asistenciales”. Las Unida-des de Pacientes Pluripatológicos sebasan en la creación de “microrredes”asistenciales, mientras que los Siste-mas Integrales de Atención a las Emer-gencias (ictus, síndrome coronarioagudo, politraumatismo) requieren degrandes redes que reduzcan al máxi-mo la demora de la atención del pa-ciente en los servicios de referencia(Unidad de Ictus, Angioplastia Prima-ria). La regionalización de los serviciosquirúrgicos de urgencia, pro pues -ta –entre otros– por el Royal College ofSurgeons of England73-75, requeriría asi-mismo de la creación de una red asis-tencial (Sistema Integral de Urgencias)específica.

Tomando como base la descripción de“red asistencial” contenida en las estra-tegias del SNS y los trabajos de Shor-tell76, en relación con el concepto de“red integrada de servicios”, una “redasistencial” debería contar con los si-guientes elementos:

– Un marco geográfico y poblacionaldefinido para cada “bloque de pro-cesos”.

– La definición de los recursos huma-nos y físicos con los que cuenta lared.

– El desarrollo de instrumentos (pro-tocolos, vías, procesos asistencialesintegrados, etc.) que garanticen lacontinuidad de los cuidados y sir-van de referente para todos los pro-fesionales que participan en la redasistencial.

– La integración de los equipos asis-tenciales, como pueden ser:

• La integración funcional (espe-cialmente de sistemas de infor-mación).


(1) Estándares y recomendaciones de las Unida-des Asistenciales del Área del Corazón. Agen -cia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Políti-ca Social (en elaboración). También: CastroBeiras A, Director del Instituto del Corazón delHospital Universitario Juan Canalejo. La Coru-ña; comunicación personal.


43

• La integración clínica (gestiónpor procesos, gestión de enfer-medades).

• La vinculación de los profesiona-les.

La “red asistencial” debe permitir vin-cular recursos en diferentes ámbitos(domicilio, centro de salud, hospital lo-cal, servicios de referencia, unidadesde convalecencia, etc.), mediante lasmodalidades asistenciales más ade-cuadas (apoyo domiciliario, consulta,hospitalización de día, hospitalizaciónconvencional, unidades de media olarga estancia, hospitalización a domi-cilio, etc.), de tal forma que se garanti-ce la calidad, continuidad e integrali-dad de la atención de la forma máseficiente.

La necesidad de regionalizar los servicios sanitarios

La regionalización de servicios obede-ce, en primer lugar, a criterios de ase-guramiento de la calidad asistencialpues, como se ha señalado, existe sufi-ciente evidencia científica para estable-cer una relación entre mortalidad y/omorbilidad y volumen de actividad dehospitales y profesionales para deter-minados procedimientos médicos yquirúrgicos. La creación de “redes asis-tenciales” conduce, asimismo, a la re-gionalización de los servicios. Por últi-mo, consideraciones de eficiencia (porejemplo, número de profesionales paramantener un sistema atención conti-nuada las 24 horas, 365 días al año; nú-mero de estudios para obtener el ópti-mo rendimiento de un equipamiento)pueden justificar decisiones de regio-nalización.

No solamente volumen y calidad estánrelacionados en procesos complejos(cardiopatía isquémica aguda, cáncer,

cirugía cardiaca, neurocirugía, trasplan-tes, etc.). En un trabajo realizado en elseno de la elaboración del documentode estándares y recomendaciones paramaternidades hospitalarias, se encon-tró que las tasas de cesáreas eran signi-ficativamente más elevadas en aquelloshospitales que realizaban menor volu-men de partos, y especialmente enaquellos que tenían menos de 600 par-tos al año, recomendándose no dotarde maternidad hospitalaria a aquelloshospitales que no tengan un área po-blacional de referencia que genere unademanda superior a los 600 partos alaño, excepto que razones de tiemposde desplazamiento o accesibilidad asílo aconsejen.

El Institute for Public Policy Research(IPPR) señala, para el Reino Unido, queel principal motor para la regionaliza-ción de determinados servicios es laseguridad del paciente77. Por ejemplo,en relación con la asistencia al síndro-me coronario agudo, el IPPR estimaque la diferencia en el porcentaje deresultados negativos (muerte inmedia-ta, reinfarto e ictus) es de 6 puntos por-centuales favorable a un abordaje cen-tralizado (angioplastia primaria) frentea otro descentralizado (fibrinolisis)(8%:14%).

La relación entre la regionalización dela asistencia especializada y el desarro-llo de recursos hospitalarios a nivel lo-cal no es una opción entre alternativascontradictorias. La concentración detecnología y experiencia es precisa pa-ra lograr la máxima calidad, seguridady eficiencia en el uso de los recursos,pero también para garantizar la equi-dad (acceso a la misma calidad de lasprestaciones para la misma necesidad).De forma complementaria, mientras al-gunos servicios necesitan ser centrali-zados, otros deben continuar siendoprovistos en los hospitales locales, e in-



44

cluso en ámbitos más próximos al en-torno del paciente. La creación de re-des integrales de asistencia debe per-mitir el apoyo de las especialidades alos hospitales locales/áreas de saludde pequeño tamaño poblacional des-de unidades asistenciales que tenganun ámbito poblacional suficiente paragarantizar su calidad, seguridad y efi-ciencia.

Estructura física y recursos materiales

En este apartado, los documentos re-cogen recomendaciones en relacióncon la planificación (dimensionado derecursos), programación funcional, di-seño, instalaciones y equipamiento (seexpone, al menos, un ejemplo de pro-grama funcional y plan de equipamien-to indicativo).

En los documentos se proponen mo-delos de organización física y diseñode las unidades centrados en el pa-ciente, como elemento esencial de laasistencia, y basadas en la evidencia.

Algunos aspectos relativos al diseñode las unidades, como el requisito dela diferenciación de pasillo sucio y lim-pio en el bloque quirúrgico, están fun-damentados en una base teórica quedesde hace tiempo se ha demostradoajena a toda evidencia científica78, ha-ciendo énfasis en el documento sobreel bloque quirúrgico sobre otros as-pectos efectivamente relacionadoscon el riesgo de contaminación, comoson el control del tráfico de perso-nas79,80, la calidad del aire81 y la presiónen quirófano82, mientras que, por elcontrario, el flujo laminar no ha demos-trado su utilidad83,84, así como tampocola del uso de luz ultravioleta85.

Como otro ejemplo relevante en esteapartado, el documento relativo a lasmaternidades hospitalarias recomien-

da las “Unidades de Trabajo, Parto yRecuperación” (UTPR)86,87 frente al mo-delo más extendido en el sistema sani-tario español, basado en la diferencia-ción de sala de dilatación, paritorio yrecuperación.

Recursos Humanos

El apartado de Recursos Humanos delos documentos de estándares y reco-mendaciones presta especial atencióna la definición de los roles de los res-ponsables de las unidades y a la defini-ción del equipo multiprofesional que,por regla general, se integra en cadaunidad y procura, en la medida en queexista información disponible, un acer-camiento al dimensionado de los re-cursos humanos basado en las cargasde trabajo. Una recomendación que sereitera es rechazar el establecimientode necesidades de recursos humanosen relación con la infraestructura dis-ponible, que debería hacerse en fun-ción de las cargas reales de trabajo(número de pacientes, escalas de nive-les de complejidad, etc.).

Conclusiones

La elaboración de estándares y reco-mendaciones de unidades asistencia-les se ha mostrado como un eficaz ins-trumento de trabajo entre el MSPS, lassociedades científicas y los profesiona-les, tantos asistenciales como dedica-dos a la gestión, para la elaboración deestos documentos. Esta colaboraciónestá:

– Generando instrumentos para me-jorar la calidad, seguridad y eficien-cia en la prestación de la asistenciasanitaria.

– Desarrollando y proponiendo mo-delos organizativos y de gestión de



45

las unidades asistenciales que in-corporan las mejores prácticas na-cionales e internacionales.

Como una idea del alcance de las re-comendaciones contenidas en los dospuntos anteriores, el resumen ejecuti-vo de los documentos en los que ha fi-nalizado la fase de grupo de expertosrecoge como promedio 53 recomen-daciones por unidad.

– Impulsando un cambio en el mode-lo asistencial del SNS. Existen algu-nas constantes en los documentosde estándares y recomendacionesque impulsan este cambio de mo-delo(2) 88:

• La necesidad de desarrollar re-des asistenciales específicas,que superan la barrera tradicio-nal entre Atención Primaria yAtención Especializada.

• La coordinación de las redesasistenciales con la red de servi-cios sociales y el desarrollo derecursos sociosanitarios.

• La regionalización de los proce-dimientos y, por tanto, de los re-cursos humanos y de equipa-miento.

• La necesidad de integración deequipos multidisciplinarios, pro-cedentes de distintas profesionesy especialidades. Desarrollo denuevas competencias profesiona-les. Rediseño de las especialida-des. Relaciones no jerárquicas, si-no basadas en el liderazgo.

• La integración del paciente y, ensu caso, de la familia y cuidado-res, en el proceso asistencial. Elde recho a ser informado y po-der elegir.

• La utilización de las TIC y la rein-geniería de los procesos asisten-ciales.

Las estructuras del SNS deberían cam-biar para adaptarse a estas necesida-des, que implican, asimismo, el aban-dono de cualquier pretensión de“modelo asistencial universal” que seadapte a cualquier necesidad. Loscambios estructurales que se precisa -rían serían:

– Eliminar barreras entre AtenciónPrimaria y Atención Especializadapara desarrollar la red asistencialespecífica que provea la asistenciaen el momento preciso y en el re-curso adecuado.

– Desarrollar unidades de gestión clí-nica multidisciplinarias, que supe -ren las barreras entre especialida-des médicas y profesiones, asícomo la frontera del hospital, paraabarcar el ámbito geográfico, po-blacional y de recursos que la redasistencial específica precise.

– Las redes asistenciales deben supe-rar, asimismo, en ocasiones, la tradi-cional división poblacional y territo-rial del área de salud, para tener unadimensión “regional” (por ejemplo,para la atención al cáncer, cardiopa-tía isquémica o ictus).

– La configuración de las unidadesde gestión clínica hospitalarias paraadaptarse a estos cambios estruc-turales requieren de un cambio enla concepción tradicional del hospi-tal. Las estructuras de gestión pira-


(2) Las conclusiones en relación con el cambio demodelo sanitario están tomadas del trabajo:Elola J. El futuro del sistema sanitario públicoen Asturias. Consejo Económico y Social delPrincipado de Asturias. 2010.


46

midales actuales no se adaptan aesta configuración.

– El cambio de modelo sanitario nodebe suponer incrementos de cos-tes sino, por el contrario, una mejo-ra notable en la calidad asistencial yuna reducción de costes innecesa-rios y perjudiciales: además de losseñalados en referencia a los pa-cientes crónicos (disminución deestancias en camas de hospitaliza-ción de agudos y consultas urgen-tes), se pueden señalar la reducciónde efectos adversos (cultura de se-guridad), la reducción de la reitera-ción de consultas de especialistasinnecesarias o la reducción de sola-pamientos de pruebas diagnósti-cas, además de las asociadas a unareducción (un objeto plausible es laeliminación) de las esperas inapro-piadas.

– Asimismo, una adecuada regionali-zación de los servicios debería lle-var a evitar la redundancia de recur-sos asistenciales de complejasinstalaciones y equipamientos, asícomo de equipos humanos con ba-jo volumen de actividad y, por tan-to, con baja eficiencia y mayor ries-go para la seguridad del paciente yla calidad de la atención.

Bibliografía

1. Donabedian A. Evaluating the qua-lity of medical care. Milbank Memo-rial Fund Quartely. 1966;44:166-206.

2. Vuori HV. El control de calidad enlos servicios sanitarios. Conceptos ymetodología. Masson: Barcelona;1988.

3. Estrategia en seguridad del pacien-te. Recomendaciones del Taller de

Expertos celebrado el 8 y 9 de fe-brero de 2005. Agencia de Calidaddel Sistema Nacional de Salud. Mi-nisterio de Sanidad y Consumo.2005.

4. Terol E, Agra Y, Fernández MM, Ca-sal J, Sierra E, Bandrés B et al. Re-sultados de la estrategia en seguri-dad del paciente del SistemaNacional de Salud español, perío-do 2005-2007. Med Clin. 2008;131(3):4-11.

5. Estrategia de atención al parto nor-mal en el Sistema Nacional de Sa-lud. Ministerio de Sanidad y Consu-mo, 2007. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/atencionParto/estrategiaPartoEnero2008.pdf.

6. Ministerio de Sanidad y Consumo.Estrategia en Cuidados Paliativosdel Sistema Nacional de Salud. Mi-nisterio de Sanidad y Consumo.2007.

7. Estrategia en Cardiopatía Isquémi-ca del Sistema Nacional de Salud.Ministerio de Sanidad y Consumo.2006.

8. Estrategia en Cardiopatía Isquémi-ca del Sistema Nacional de Salud.Actualización aprobada por el Con-sejo Interterritorial del Sistema Na-cional de Salud el 22 de octubre de2009. Ministerio de Sanidad y Políti-ca Social. 2009.

9. Unidad de Cirugía Mayor Ambula-toria. Estándares y Recomendacio-nes. Agencia de Calidad del SNS.Ministerio de Sanidad y Consumo.2008. Disponible en http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf.



47

10.Unidad de Hospitalización de Día.Estándares y Recomendaciones.Agencia de Calidad del SNS. Minis-terio de Sanidad y Política Social.2008. Disponible en http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UnidadHospitalDia.pdf.

11.Unidad de Pacientes Pluripatológi-cos. Estándares y Recomendacio-nes. Agencia de Calidad del SNS.Ministerio de Sanidad y Política So-cial. 2009. Disponible en http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EyR_UPP.pdf.

12.Atención Hospitalaria al Parto. Ma-ternidades Hospitalarias. Estánda-res y recomendaciones. Agencia deCalidad del SNS. Ministerio de Sa-nidad y Política Social. 2009. Dispo-nible en http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/AHP.pdf.

13.Bloque quirúrgico. Estándares y re-comendaciones. Agencia de Cali-dad del SNS. Ministerio de Sanidady Política Social. 2009. Disponible enhttp://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/BQ.pdf.

14.Unidad de cuidados paliativos. Es-tándares y recomendaciones.Agencia de Calidad del SNS. Minis-terio de Sanidad y Política Social.2009. Disponible en http://www.msc.es/organizacion/sns/planCali-dadSNS/docs/cuidadospaliativos.pdf.

15.Davis R. Patient involvement in pa-tient safety-the patient as part ofthe safety solution: how can pa-tients be involved? NLH Patient andPublic Involvement Specialist Li-brary (http://www.library.nhs.uk/ppi/ViewResource.aspx?resID=273

565&tabID=289). Consultado el05.01.09.

16.Wennberg J, Gittelsohn A. Smallarea variations in health care deli-very. Science. 1973;182:1102-8.

17.Wennberg DE. Variation in the deli-very of health care: the stakes arehigh (editorial). Ann Intern Med.1998;128:866-8.

18.World Health Organization. WorldAlliance for Patient Safety. ForwardProgramme 2005. Disponible en:www.who.int/patientsafety.

19.European Commission. DG Healthand Consumer Protection. Patientsafety-Making it Happen! Luxem-bourg Declaration on Patient Safe -ty. 5 April 2005.

20.Council of Europe. Recommenda-tion Rec(2006)7 of the Committeeof Ministers to member states onmanagement of patient safety andprevention of adverse events in he-alth care. 24 May 2006. [consultado15/9/2008]. Disponible en: https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=1005439&BackColorInternet=9999CC&BackColorIntranet=FFBB55&BackColorLogged=FFAC75.

21.Shojania KG, Wald H, Gross R. Un-derstanding medical error and im-proving patient safety in the inpa-tient setting. Med Clin N Am. 2002;86:847-67.

22.National Patient Safety Agency. Se-ven steps to patient safety. London:National Patient Safety Agency. Fe-bruary 2004.

23.NQF. Safe Practices for BetterHealth care 2006 Update: A Con-sensus Report. Washington, DC:



48

National Quality Forum; 2006. [con-sultado 15/9/2008]. Disponible enhttp://www.qualityforum.org/publications/reports/safe_practices_2006.asp.

24.Kizer KW. Large system change anda culture of safety. En: Proceedingsof Enhancing Patient Safety and Re-ducing Errors in Health Care, Ran-cho Mirage, CA, 1998. Chicago: Na-tional Patient Safety Foundation;1999. p. 31-3.

25.Bodenheimer T. Coordinating Ca re.A Perilous Journey through the Health Care System. N Engl J Med.2008;358:10 (www.nejm.org march6, 2008). Downloaded from www.nejm.org at BIBLIOTECA VIRTUALSSPA on January 27, 2009.

26.WHO Collaborating Centre for Pa-tient Safety Solutions. Preámbulo alas soluciones para la seguridad delpaciente. Comunicación durante eltraspaso de pacientes. Solucionespara la seguridad del paciente. Vo-lumen 1, Solución 3. Mayo 2007.Disponible en: World Health Orga-nization. World Alliance for PatientSafety. Patient Safety Solutions.[consultado el 15/9/2008]. Disponi-ble en: http://www.jcipatientsafety.org/14685/.

27. Joint Commission 2009 NationalPatient Safety Goals Hospital Pro-gram. http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals.

28. Joint Commission on Accreditationof Health Care Organizations. Safe -ty in the Operating Room. 2006.

29.Hospital volume and health careoutcomes, costs and patient ac-cess. Effective Health Care. Nuffield

Institute for Health, University of Le-eds. NHS Centre for Reviews andDissemination, University of York.December, 1996.

30.Thiemann DR, Coresh J, OetgenWJ, Powe NR. The association bet-ween hospital volume and survivalafter acute myocardial infarction inelderly patients. N Engl J Med.1999;340:1640-8.

31. Interpreting the Volume. OutcomeRelationship in the Context of Health Care Quality. Hewitt M, forthe Committee on Quality of HealthCare in America and the NationalCancer Policy Board. WorkshopSummary by Institute of Medicine,Washington, D.C.; 2000.

32.Birkmeyer J Siewers AE, FinlaysonEV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I etal. Hospital volume and surgicalmortality in the United States. NEngl J Med. 2002;346:1128-37.

33.AHRQ. Guide to Inpatient QualityIndicators: Quality of Care in Hos -pitals. Volume, Mortality, and Utili-zation. Department of Health andHuman Services Agency for Health -care Research and Quality. June2002. Version 3.1 (March 12, 2007)(http://www.qualityindicators.ahrq.gov).

34.Gandjour A, Bannenberg A, Lauter-bach KW. Threshold volumes asso-ciated with higher survival in healthcare: a systematic review. Med Ca-re. 2003;41:1129-41.

35.Garland A. Improving the ICU.Chest. 2005;127;2165-79. DOI10.1378/chest.127.6.2165.

36.Helmreich RL, Merritt AC. Culture atWork in Aviation and Medicine: Na-



49

tional, Organizational, and Profes-sional Influences. Aldershot, Hamps-hire, England: Ashgate; 1998.

37.Deming WE. Out of crisis. Cambrid-ge, MA: M.I.T. Press; 1986.

38. Juran JM, Godfrey AB. Juran’s qua-lity handbook. 5th ed. New York:McGraw-Hill; 1998.

39.Berwick DM. Continuous improve-ment as an ideal in health care. NEngl J Med. 1989;320:53-6.

40.McLaughlin CP, Kaluzny AD. Totalquality management in health: ma-king it work. Health Care ManageRev. 1990;15:7-14.

41.Milakovich ME. Creating a total qua -lity health care environment. HealthCare Manage Rev. 1991;16:9-20.

42.Acutely ill patients in hospital. Re-cognition of and response to acu-te illness in adults in hospital. NI-CE Clinical Guideline 50. July,2007.

43.Management of patients with stro-ke or TIA: Assessment, investiga-tion, immediate management andsecondary prevention. Scottish In-tercollegiate Guidelines Network(SIGN). December, 2008. Disponi-ble en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/108/index.html, con-sultado el 26.12.2008.

44.Estrategia de Atención al Ictus en elSistema Nacional de Salud. Minis-terio de Sanidad y Consumo. 2008.

45.Findlay G, Smith N, Martin IC, Wey-man D, Carter S, Mason M (comp.).Trauma: Who cares? A report of theNational Confidential Enquiry intoPatient Outcome and Death. 2007.

46.Estrategia en Cardiopatía Isquémi-ca del SNS. MSPS. 2006.

47.Recognising and responding ap-propriately to early signs of deterio-ration in hospitalised patients. Lon-don: NHS. National Patient SafetyAgency. November, 2007.

48.Safer care for the acutely ill patient:learning from serious incidents.London: NHS. National Patient Sa-fety Agency. 2007.

49.Guidelines for the introduction ofOutreach Services. Intensive CareSociety. 2003.

50.Transforming Medical-Surgical Ca-re. Disponible en http://www.ihi.org/IHI/Topics/ReducingMortality/.Consultado el 05.01.09

51.Marco J, Barba R, Plaza S, Losa JE,Canora J, Zapatero A. Analysis ofthe mortality of patients admittedover the weekend to internal medi-cine wards. Am J Med Qual. 2010;25(4):312-8.

52. Barba R, Losa JE, Velasco M, GuijarroC, García de Casasola G, Zapatero A.Mortality among adult patients ad-mitted to the hospital on weekends.Eur J Intern Med. 2006;17:322-4.

53.Discharge from hospital: pathway,process and practice. Health & Social Care Joint Unit and ChangeAgents Team. Department of Health. 2003.

54.Achieving timely ‘simple’ dischargefrom hospital. A toolkit for the mul-ti-disciplinary team. Department ofHealth. 2004.

55.García JS, Bernabeu M, Ollero M,Aguilar M, Ramírez N, González MA



50

et al. Incidencia y características clí-nicas de los pacientes con pluripa-tología ingresados en una unidadde medicina interna. Med Clin(Barc). 2005;125(1):5-9.

56.Zambrana García JL, Velasco Mala-gón MJ, Díez García F, Cruz Capa-rrós G, Martín Escalante MD, Ada-rraga Cansino MD. Característicasclínicas diferenciales de los enfer-mos pluripatológicos hospitaliza-dos en servicios de Medicina Inter-na. Rev Clin Esp. 2005;205(9):413-7.

57.Mayoral L, Montero MJ, Vigil E. Elreingreso como problema asisten-cial en el área de Medicina Interna.Detección, cuantificación y descrip-ción de una población de rein -gresadores. An Med Intern (Mad).1994;14.

58.Aguilar M, Ramírez N, Romero S,Ollero M, Limpo P, Cuello JA et al.Incidencia y características clínicasde los pacientes con pluripatolo-gía ingresados en una unidad deme dicina interna. Med Clin. 2005;125:5-9.

59. Fernández Miera M. El paciente plu-ripatológico en el ámbito hospitala-rio. Gac Sanit. 2008;22(2):137-43.

60.Dixon J, Lewis R, Rosen R, FinlaysonB, Gray D. Managing chronic disea-se. What can we learn from the USexperience? King’s Fund ResearchPaper. January 2004.

61.Rosen R, Asaria P, Dixon A. IprovingChronic Disase Management. AnAnglo-American exchange. King’sSeminar Report. November 2007.

62. Improving Chronic Disease Mana-gement. Department of Health. 3March 2004.

63.NHS. Modernisation Agency. Lear-ning distillation of Chronic Disease.Management programmes in theUK. July 2004 (www.natpact.nhs.uk).

64.Ollero M, Álvarez M, Barón B, Ber-nabeu M. Proceso asistencial inte-grado. Atención a pacientes pluri-patológicos. 2ª ed. Consejería deSalud. Andalucía. 2007.

65.Fernández-Miera MF, Escalada-Sa-rabia C, Sampedro-García I. Mane-jo del paciente pluripatológico enuna unidad de hospitalización do-miciliaria. Med Clin (Barc). 2006;126:37-8.

66.Griffiths PD, Edwards ME, Forbes A,Harris RL, Ritchie G. Effectiveness ofintermediate care in nursing-led in-patient units. Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2007, Issue 2.Art. No.: CD002214. DOI: 10.1002/14651858.CD002214.pub3.

67.Walsh B, Steiner A, Pickering RM,Ward-Basu J. Economic evaluationof nurse led intermediate care ver-sus standard acute care for post-acute medical patients: cost mini-misation analysis of data from arandomised controlled trial. BMJ.2005;330:699-702.

68.Cullum N, Spilsbury K, RichardsonG. Nurse led care Determining longterm effects is harder than measu-ring short term costs. BMJ. 2005;330:682-3.

69.Hofmarcher M, Oxley H, RusticelliE. Improved Health System Perfor-mance Through Better Care Coor-dination. OECD Health WorkingPaper No. 30. OECD, 2007.

70.Medina J. Unidad de pacientes conpluripatología y atención médica



51

integral. Proyecto fin de máster.Agencia Laín Entralgo. 2005.

71.Orte L, Barril G. Unidad de enfer-medad renal crónica avanzada (ERCA). Concepto de una unidadmultidisciplinaria. Objetivos de laconsulta de ERCA. Nefrología.2008; Supl. 3: 49-52.

72.Gamboa Antiñolo F, Gómez Cama-cho E, De Villar Conde E, Vega Sán-chez J, Mayoral Martín L, LópezAlonso R. Un nuevo modelo para laasistencia a los pacientes multiin-gresadores. Rev Clin Esp. 2002;202:187-96.

73.The Provision of Emergency Surgi-cal Services: An Organisational Fra-mework. The Royal College of Sur-geons, 1997.

74.Acute health care services. Reportof a Working Party. Academy of Me-dical Royal Colleges. September2007.

75.Acute medical care. The right per-son, in the right setting, first time.Report of the Acute Medicine TaskForce. Royal College of Physicians.October 2007.

76.Ferlie E, Shortell SM, “Improvingthe Quality of Health Care in theUnited Kingdom and the UnitedStates: A Framework for Change”,The Milbank Quarterly. 2001;79(2):281-316.

77.Farrinmgton-Douglas J, Brooks R.The Future Hospital. IPPR. 2007.78.Laufman H. Hospital Special-CareFacilities. Planning for user needs.Academic Press. 1981.

79.Ayliffe GAJ. Role of the Environ-ment of the Operating Suite in Sur-

gical Wound Infection. Rev InfectDis. 1991;13(suppl.):S800–4.

80.Choux M, Genitori L, Lang D, LenaG. Shunt Implantation: Reducingthe Incidence of Shunt Infection. JNeurosurg. 1992;77:875-80.

81.Everett WD, Kipp H. EpidemiologicObservations of Operating RoomInfections Resulting from Variationsin Ventilation and Temperature. AmJ Infect Control. 1991;19:277-82.

82. Lidwell OM. Clean Air at Operationand Subsequent Sepsis in the Joint.Clin Orthop. 1986;211:91-02.

83.Ha’eri GB, Wiley AM. Total Hip Re-placement in a Laminar Flow Envi-ronment with Special Reference toDeep Infections. Clin Orthop.1980;148:163-8.

84.Brandt C, Hott U, Sohr D, DaschnerF, Gastmeier P, Rüden H. OperatingRoom Ventilation with Laminar Air-flow Shows no Protective Effect onthe Surgical Site Infection Rate inOrthopedic and Abdominal Sur-gery. Ann Surg. 2008;248:695-700.

85.Taylor GD, Bannister GC, LeemingJP. Wound disinfection with ultra-violet radiation. J Hosp Infect. 1995;30:85-93.

86.Notelovitz N. Chapter 27. TheObstetrical Suite. Part II. The Sin-gle-Unit Delivery System: Obste-tric Unit Design for the 1980s. En:Laufman H. Hospital Special-CareFacilities. Planning for user needs.New York: Academic Press; 1981.p. 375-84.

87.Maternity department. Health Buil-ding Note / Scottish Hospital Plan-ning Note 21. London: HMSO;



52

1996. Disponible en: http://195.92.246.148/knowledge_network/docu-ments/HBN_21_Exec_summ_20071122160300.pdf.

88.Elola J. El futuro del sistema sanita-rio público en Asturias. ConsejoEconómico y Social del Principadode Asturias. 2010.


Documents

Estándares y recomendaciones de unidades asistenciales. La ... · Elaboración de un informe análisis de situación de la unidad, en el que se recogen los aspectos más desta-