Estudio de incidencia de infección nosocomial en las

Departamento de Inmunología, Microbiología y Parasitología

Estudio de incidencia de infección nosocomial en

las Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital

de Basurto. Año 2005.

Doctorando: José Luis Barrios Andrés

Directores: Ramón Cisterna Cancer y

Carmen Ezpeleta Baquedano

Agradecimientos

La parte de agradecimientos de una tesis es un apartado complicado de escribir,

puesto que no solamente es una sección que todo el mundo lee, sino que además es la

única que la mayoría de la gente lee. Todos esperan a ver como el autor distribuye los

agradecimientos, que le debe a cada persona en lo personal o en lo profesional, y que le

dice a cada uno. En ese sentido las extravagancias son arriesgadas, así que en este caso

seguiré el orden estándar.

El primer y principal agradeciendo va dirigido a mis directores de tesis, el Doctor

Ramón Cisterna y la Doctora Carmen Ezpeleta. Al primero por concederme la posibilidad de

realizar esta tesis dándome libertad y descargándome de algunas responsabilidades que

podían dificultarme la realización de la misma, a su vez me proporcionó los recursos

necesarios sin ninguna objeción. Siguió muy de cerca la evolución de la tesis, impulsó su

realización y aportó su experiencia en la conclusión de la misma. A la Doctora Ezpeleta por

ser la persona de la que partió la idea original de esta tesis y la que tras la concepción de

la misma fue capaz de imbuirme la ilusión y confianza necesarias para afrontarla. Siempre

se comprometió en sacar esta tesis adelante y me ayudo incluso en los momentos en los

que ella mayor carga laboral tenía, convirtiéndose en mi más valiosa colaboradora.

En segundo lugar, un agradecimiento especial a Josebe Unzaga quien me introdujo

en el programa de Doctorado de Inmunología, Microbiología y Parasitología y tras la

conclusión de la suficiencia investigadora me propuso la continuación de esta línea con la

realización de esta tesis. Sin duda alguna ha sido el mayor antídoto contra la relajación y el

desanimo que he encontrado a lo largo del extenso camino hasta la conclusión de la tesis.

Por si fuera poco, al final del proyecto he podido contar con su ayuda en la conclusión de

la tesis siendo una consejera más.

En tercer lugar, mi agradecimiento a Raquel Blanco, que se involucró e le estudio

cuando necesité un período de descanso, sin más interés que el de ayudar a un compañero

y conocer el alcance de lo que se estaba haciendo. Todo ello con la mayor de las sonrisas y

realizando un trabajo fantástico durante mi ausencia.

A nivel laboral, decir que todo el Servicio de Microbiología Clínica y Control de

Infección del Hospital de Basurto se merece sin duda muchas y buenas palabras. Me han

ayudado con amistad, consejos y buenos ratos haciendo que la realización de la tesis fuese

más llevadera. Especial atención y agradecimiento se merecen las enfermeras del Control

de Infección: Carmen Busto, Elena Gómez e Itziar Atutxa, ya que al trabajar diariamente

en la unidades en las que realizaba la tesis, me prestaron su ayuda y apoyo en los

momentos en los que los necesité. Naturalmente, qué decir del personal médico y de

enfermería de las Unidades Médico Quirúrgica y Coronaria del Hospital de Basurto, que

aguantaron con paciencia infinita mis visitas y preguntas haciéndome muy fácil la

obtención de los datos necesarios para la realización de este estudio.

En el plano personal el primer agradecimiento va, por supuesto, para mi familia.

Empezando por los más cercanos hasta los más lejanos, todos me han ayudado. Agradezco

muchísimo la comprensión de mis padres, mi hermano y su esposa por no haber podido

pasar más tiempo juntos debido a que lo necesitaba para este estudio. Una mención

también para mis amigos, en especial a J.M.P., por haber estado pendiente de mis

progresos y motivarme para afrontar este reto.

Quiero agradecer también a la secretaria del Departamento de Inmunología,

Microbiología y Parasitología, Mª Ángel Lozoya, la impagable ayuda a la hora de procesar

los trámites burocráticos que inherentemente conlleva el largo camino hasta la defensa y

obtención del título de Doctor. Ella me ha proporcionado la tranquilidad de estar siguiendo

los pasos correctos con mucha amabilidad y paciencia.

Por último, el agradecimiento para mi novia Mª Concepción Lekaroz, no se puede

expresar con palabras, ya que muchas de las horas aquí invertidas se las he robado a ella,

y a pesar de ello me ha prestado siempre el apoyo y cariño necesarios que sólo una gran

persona puede prestar. Pero más allá del apoyo personal no merece menos agradecimiento

su ayuda en la realización de la tesis ya que ella, doctora ya desde hace algún tiempo, me

transmitió el conocimiento necesario para superar por anticipado los problemas que me

iban a surgir. Pero más sorprendente puede resultar su ayuda a todos los niveles de estas

tesis, incluso de trabajo, de lo que yo me congratulo.

Para intentar asegurarme de no quedar mal con nadie, si me olvido de mencionar a

alguien explícitamente y esa persona no sabe si se cuenta entre la gente a la que debo

agradecimientos, que me perdone primero y que tenga por seguro que de los errores y

omisiones soy el único responsable.

José Luis Barrios Andrés

Abreviaturas

ADN – Acido desoxirribonucleico

AE – Aspirado endotraqueal

APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ARN – Acido ribonucleico

ATB – Terapia antibiótica previa

BGN – Bacilos gramnegativos

BRC – Bacteriemia relacionada con catéter

CDC – Centers for Disease Control and Preventions

CIV – Catéter intravenoso

CMV – Citomegalovirus

CPIS – Clinical Pulmonary Infection Score

CPU – Central Processing Unit

CV – Catéter venoso

CVC – Catéter venoso central

DANOP/WHOCARE – Danish operative program/World Health Organization program

DI – Densidad de incidencia

DSD – Descontaminación selectiva digestiva

€ - Euro

ECN – Estafilococos coagulasa negativos

EEINIC - Grupo Europeo de Estudio la Infecciones Nosocomiales y el Grupo Europeo de

Estudio de Intensivistas Cardiotorácicos

EEUU – Estados Unidos

ELISA - Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay

ENVIN – Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial

EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer

EPINE – Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial en los Hospitales Españoles

EPOC – Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

EURONIS – Nosocomial Infections Intensive Care Units In Europe

EVR – Enterococos Vancomicina resistentes

EVS – Enterococos Vancomicina sensibles

FiO2 – Fracción inspiratoria de oxigeno

FN – Falsos negativos

FP – Falsos positivos

FRC – Fungemia relacionada con catéter

FRET - Fluorescence resonance energy transfer

GP – Grampositivos

GTEI/SEMYCYUC – Grupo de Trabajo de Enfermedades infecciosas de la SEMYCYUC

HELICS – Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance

HR – Humedad relativa

IC – Intervalo de confianza

IgG – Inmunoglobulina G

IgM – Inmunoglobulina M

IN – Infección nosocomial

INOZ –Infekzio nosokomialak zainketa

IRC – Infección relacionada con catéter

ITU – Infección del tracto urinario

KISS – Krankenhaus Infektions-Surveillance-System

LBA – Lavado broncoalveolar

LCR – liquido cefalorraquídeo

LPAIR – Lesión pulmonar aguda inducida por el respirador

MAA – Microorganismos asociados a amebas

NAV – Neumonía asociada a ventilación mecánica

NHC – Número de historia clínica

NIAID – National Institute of Allergy and Infectious Diseases

NNIS – National Nosocomial Infections Surveillance

NNISS – National Nosocomial Infections Surveillance System

OMS – Organización Mundial de la Salud

PAF – platelet activator factor

PBS – Phosphate buffered saline

PCR – Polymerase Chain Reaction

PGFE - Pulsed Gel Field Electrophoresis

PO2 – Presión de oxigeno

$ - Dólar

SAMS –Staphylococcus aureus meticilina sensibles

SAMR – Staphylococcus aureus meticilina resistentes

SDRA – Síndrome de distress respiratorio del adulto

SEMYCYUC – Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias

SENIC – Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control

SHEA/IDSA – Society for Health Care Epidemiology of America/Infectious Diseases Society

of America

SIDA – Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

ST – Sin tratamiento

SU – Sondaje urinario

SYBR – Synergy Brands Incorporation

RT – PCR – Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction

RX – Radiografía

TaqMan – Taq polymerase + PacMan

TAC – Tomografía axial computerizada

TACO – Tratamiento antibiótico corriente

TAR – Tratamiento antibiótico reciente

TXB – Tromboxano

UCI – Unidad de Cuidados Intensivos

ufc – Unidades formadoras de colonias

VHA – Virus de la hepatitis A

VHS – Virus herpes simple

VIH – Virus de la inmunodeficiencia humana

VM – Ventilación mecánica

VPN – Valor predictivo negativo

VPP – Valor predictivo positivo

Índice

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................ 1 1.1. Aspectos generales de las infecciones nosocomiales.......................................................... 1

1.2. Factores de riesgo para infección nosocomial ....................................................................... 1

1.2.1. Factores de riesgo intrínseco................................................................................................ 2 1.2.2. Factores de riesgo extrínseco............................................................................................... 2 1.2.3. Factores dependientes del microorganismo ................................................................... 3

1.3. Mecanismos de transmisión.......................................................................................................... 5

1.4. Impacto de las infecciones nosocomiales en las UCI .......................................................... 8

1.4.1. Impacto en la mortalidad de los pacientes ..................................................................... 8 1.4.2. Impacto económico................................................................................................................ 10

1.5. Selección de microorganismos .................................................................................................. 11

1.6. Vigilancia de la IN .......................................................................................................................... 14

1.6.1. El control de la IN y el desarrollo de programas de vigilancia ............................... 16 1.6.1.1. Estudios de prevalencia ................................................................................................ 16 1.6.1.2. Estudios de Incidencia .................................................................................................. 17 1.6.1.3. Evolución histórica de los programas de control de la IN en UCI ................. 18 1.6.1.4. Programa de vigilancia en las UCI en España....................................................... 20 1.6.1.5. Aplicaciones estadísticas del programa ENVIN.................................................... 21 1.6.1.6. Vigilancia de la IN en el Hospital de Basurto ........................................................ 22

1.7. Tipos de infecciones nosocomiales .......................................................................................... 23

1.7.1. Neumonía nosocomial ........................................................................................................... 23 1.7.1.1. Colonización de la orofaringe ..................................................................................... 26 1.7.1.2. Colonización gástrica ..................................................................................................... 27 1.7.1.3. Biofilm ................................................................................................................................. 27 1.7.1.4. Diagnóstico etiológico ................................................................................................... 27 1.7.1.5. Diagnóstico diferencial.................................................................................................. 29 1.7.1.5.1. Otras infecciones……………………………………………………………………………………………..29 1.7.1.5.2. Cuadros no infecciosos............................................................................................ 29

1.7.2. Bacteriemia nosocomial ....................................................................................................... 30 1.7.2.1. Bacteriemia en pacientes ingresados en cuidados intensivos ........................ 30 1.7.2.2. Bacteriemia en pacientes quirúrgicos. .................................................................... 32 1.7.2.3. Bacteriemia en pacientes con catéter vascular.................................................... 32 1.7.2.3.1. Situaciones clínicas .................................................................................................. 33 1.7.2.3.2. Patogenia ..................................................................................................................... 34 1.7.2.3.3. Etiología ........................................................................................................................ 35 1.7.2.3.4. Diagnóstico .................................................................................................................. 36 1.7.2.3.4.1. Técnicas con retirada del catéter................................................................. 36 1.7.2.3.4.2. Técnicas empleadas sin retirada de catéter ............................................ 39

1.7.2.3.4.3. Recomendaciones para el uso de procedimientos diagnósticos conservadores ........................................................................................................................ 44

1.7.2.3.5. Tratamiento ................................................................................................................. 44 1.7.3. ITU nosocomial ........................................................................................................................ 47 1.7.3.1. Patogenia ........................................................................................................................... 47 1.7.3.2. Epidemiología ................................................................................................................... 48 1.7.3.3. Etiología.............................................................................................................................. 49 1.7.3.4. Diagnóstico........................................................................................................................ 50 1.7.3.5. Tratamiento....................................................................................................................... 52

2. OBJETIVO .......................................................................................................................53

3. MÉTODO ................................................................................................................................................ 55 3.1. Pacientes a estudio ........................................................................................................................ 55

3.2. Confidencialidad.............................................................................................................................. 55

3.3. Infecciones objeto del estudio ...................................................................................55

3.4. Datos que recoge el estudio ....................................................................................................... 56

3.5. Definiciones de las infecciones objeto del estudio nacional ........................................... 58

3.5.1. Neumonía asociada a ventilación mecánica ................................................................. 58 3.5.1.1. Segundo episodio y sucesivos de neumonía ........................................................ 59

3.5.2. Infección urinaria asociada a sondaje urinario............................................................ 59 3.5.2.1. Segundo episodio y sucesivos de infección urinaria ......................................... 60

3.5.3. Bacteriemia primaria ............................................................................................................. 60 3.5.4. Bacteriemia secundaria ........................................................................................................ 61 3.5.5. Bacteriemia secundaria a infección de un catéter vascular .................................... 61

3.6. Recogida de datos .......................................................................................................................... 61

3.6.1. Periodo de estudio.................................................................................................................. 61 3.6.2. Tipo de UCI................................................................................................................................ 62 3.6.3. Sistemática de recogida ....................................................................................................... 62 3.6.4. Almacenamiento de datos ................................................................................................... 62 3.6.5. Informes de resultados......................................................................................................... 63

4. RESULTADOS ..................................................................................................................................... 65 4.1. Unidad Coronaria ............................................................................................................................ 65

4.1.1. Incidencia mensual de infecciones................................................................................... 66 4.1.2. Infecciones adquiridas en Unidad Coronaria por localizaciones ........................... 67 4.1.3. Tasas generales de incidencia de infección nosocomial ........................................... 68 4.1.4. Microorganismos aislados en todas las IN .................................................................... 69 4.1.5. Neumonías asociadas a ventilación mecánica ............................................................. 70 4.1.5.1. Incidencia mensual de las NAV .................................................................................. 70 4.1.5.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 71 4.1.5.3. Microorganismos aislados en las NAV ..................................................................... 72

4.1.6. ITU relacionadas con sondaje uretral ............................................................................. 73

4.1.6.1. Incidencia mensual de las ITU ................................................................................... 73 4.1.6.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 74 4.1.6.3. Microorganismos aislados en las ITU....................................................................... 75 4.1.6.4. Contajes.............................................................................................................................. 75

4.1.7. Bacteriemias primarias y secundarias a infección catéter....................................... 76 4.1.7.1. Incidencia mensual de bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter ....................................................................................................................................... 76

4.1.7.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 77 4.1.7.3. Microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter .................................................................................................................... 79

4.1.8. Bacteriemias secundarias a infección de otros focos ................................................ 80 4.1.8.1. Incidencia mensual de bacteriemias secundarias a infección en otro foco80 4.1.8.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 81 4.1.8.3. Focos .................................................................................................................................... 81 4.1.8.4. Microorganismos aislados en las bacteriemias secundarias a infección de otros focos ..................................................................................................................................... 82

4.1.9. Mortalidad ................................................................................................................................. 82 4.1.10. Microorganismos multirresistentes ............................................................................... 83

4.2. UCI Médico - Quirúrgica ............................................................................................................... 84

4.2.1. Incidencia mensual de infecciones................................................................................... 84 4.2.2. Infecciones adquiridas en UCI por localizaciones ...................................................... 85 4.2.3. Tasas generales de incidencia ............................................................................................ 86 4.2.4. Microorganismos aislados globalmente ......................................................................... 87 4.2.5. Neumonías asociadas a ventilación mecánica ............................................................. 88 4.2.5.1. Incidencia mensual de las NAV .................................................................................. 88 4.2.5.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 89 4.2.5.3. Microorganismos aislados en las neumonías ........................................................ 90

4.2.6. ITU relacionadas con sondaje uretral ............................................................................. 91 4.2.6.1. Incidencia mensual de las ITU ................................................................................... 91 4.2.6.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 92 4.2.6.3. Microorganismos aislados en las ITU....................................................................... 93 4.2.6.4. Contajes.............................................................................................................................. 93

4.2.7. Bacteriemias primarias y secundarias a infección catéter....................................... 94 4.2.7.1. Incidencia mensual de bacteriemias primarias y asociadas a catéter......... 94 4.2.7.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 95 4.2.7.3. Microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter .................................................................................................................... 95

4.2.8. Bacteriemias secundarias a infección de otros focos ................................................ 96 4.2.8.1. Incidencia mensual de Bacteriemias secundarias a infección en otros focos ................................................................................................................................................. 96

4.2.8.2. Tasas de incidencia......................................................................................................... 97 4.2.8.3. Fuentes de bacteriemia................................................................................................. 97 4.2.8.4. Microorganismos aislados en las bacteriemias secundarias a infección de otros focos ..................................................................................................................................... 97

4.2.9. Mortalidad ................................................................................................................................. 98 4.2.10. Microorganismos multirresistentes ............................................................................... 98

5. DISCUSION ......................................................................................................................................... 99 5.1. Análisis de datos ........................................................................................................................... 104

5.2. ENVIN 2005 en Basurto.............................................................................................................. 105

5.3. Infecciones adquiridas en UCI ................................................................................................. 105

5.4. Tasas globales de incidencia .................................................................................................... 106 5.5. Neumonías relacionadas con la ventilación mecánica .................................................... 106

5.6. Infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral................................................. 107

5.7. Bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter ...................................... 107

5.8. Bacteriemias secundarias a infección de otros focos ...................................................... 108

5.9. Comparativa a nivel internacional.......................................................................................... 108

5.9.1. Comparación con el estudio HELICS .............................................................................. 108 5.9.1.1. Neumonía asociada a ventilación mecánica........................................................ 109 5.9.1.2. Infección del tracto urinario asociado a sondaje urinario ............................. 110 5.9.1.3. Bacteriemias primarias y secundarias ................................................................... 111

5.9.2. Comparación con el NNIS .................................................................................................. 112 5.9.2.1. Neumonías relacionadas con ventilación mecánica ......................................... 113 5.9.2.2. Infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral ................................. 114 5.9.2.3. Bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter ....................... 114

5.10. Mortalidad.................................................................................................................................... 115

5.11. Diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica .................................. 116

5.11.1. Síndrome de distress respiratorio agudo ............................................................. 121 5.11.2. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: aislamientos de Candidas y Aspergillus en muestras respiratorias ........................ 123

5.11.3. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: resultados microbiológicos negativos................................................................................ 129

5.11.4. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: neumonía polimicrobiana ....................................................................................................... 132

5.11.5. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: otros Agentes etiológicos de NAV........................................................................................ 133

5.11.6. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: alternativa a los cultivos tradicionales .............................................................................. 135

5.11.7. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: resultados de la Polymerase Chain Reaction en el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica.......................................................................................... 138

5.11.8. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: distintos microorganismos responsables según tiempo de aparición de la neumonía asociada a ventilación mecánica..................................................................... 140

5.11.9. Neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes operados de cirugía cardiaca .......................................................................................................................... 145

5.12. Pico estacional de infección nosocomial............................................................................ 147

6. Conclusiones .................................................................................................................................... 149

7. Bibliografía ........................................................................................................................................ 151

Introducción

Introducción _____________________________________________________________________

1

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Aspectos generales de las infecciones nosocomiales

La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un área fundamental en la vigilancia y control

de la infección nosocomial (IN) de un hospital. La IN es una de las complicaciones médicas

más comunes que afectan a los pacientes en las UCI. Estas infecciones no están presentes

o incubándose al ingreso del enfermo pero son adquiridas por el paciente durante su

estancia en el hospital [1]. Entre todos los pacientes hospitalizados, los pacientes

ingresados en las UCI son los que tienen un riesgo más alto de infección tanto endémica

como epidémica. Entre un 5-35% de los pacientes que son ingresados en la UCI van a

padecer una IN, aproximadamente el 17% en nuestro medio [2, 3]. Aunque las camas de

las UCI suelen representar aproximadamente del 5% al 15% de las camas hospitalarias y

menos del 10 % de los pacientes de un hospital [4], las infecciones adquiridas en las UCI

pueden suponer más del 20% de las infecciones nosocomiales, en especial aquellas que

tienen peor pronóstico en la evolución de los pacientes, como son las neumonías y las

bacteriemias. De hecho, mientras que los pacientes ingresados en las Unidades Médico

Quirúrgicas tienen un 6% de riesgo de adquirir una IN durante su estancia, este valor se

eleva al 18% en el caso de las UCI [5-8]. Algunos estudios señalan que existe entre un 5-

10% de mayor probabilidad de adquirir una IN en la UCI que en otra área del hospital [9-

11]. Las tasas más altas de infección se dan en las UCI que tratan pacientes quirúrgicos,

quemados, politraumatizados y neonatos [12, 13].

1.2. Factores de riesgo para infección nosocomial

Los factores de riesgo para una IN pueden ser debidos a la propia situación clínica del

paciente (factores de riesgo intrínseco) o pueden estar relacionadas con procedimientos

invasivos, diagnósticos o de tratamientos y cuidados que se le administren al paciente

(factores de riesgo extrínsecos).

Un requisito previo para el desarrollo de la mayoría de las infecciones es la colonización del

huésped por microorganismos potencialmente patógenos. Esto puede ocurrir bien por vía

endógena o por vía exógena debido a los múltiples factores de riesgo extrínseco. La

colonización por vía endógena se ve acentuada por factores de riesgo intrínseco como el

Introducción _____________________________________________________________________

2

coma, shock y otros que hacen disminuir la consciencia del paciente y por lo tanto los

mecanismos reflejos de control de acumulación de microorganismos como la tos.

1.2.1. Factores de riesgo intrínseco

Los pacientes ingresados en la UCI suelen tener factores de riesgo intrínseco condicionados

por su proceso de base que hacen que las defensas del huésped se encuentren dañadas,

esto es: traumas graves, shock, grandes cirugías, fallo neurológico, coma, fallo

respiratorio, desnutrición, cirrosis, neutropenia, neoplasias, insuficiencia renal, diabetes

mellitus etc.

1.2.2. Factores de riesgo extrínseco

Los pacientes ingresados en las UCI son sometidos a factores de riesgo extrínseco con

mucha mayor frecuencia que los pacientes de otras áreas del hospital; estancia prolongada

en UCI, procedimientos invasivos, catéteres arteriales y venosos, disrupción de barreras

por sonda nasogástrica y urinaria, intubación orotraqueal, traqueotomía, antibioterapia de

amplio espectro, terapia con corticosteroides, medicaciones sedativas, falta de nutrición

enteral, profilaxis de úlcera de estrés. Estos factores condicionan que tengan una mayor

incidencia de IN por el incremento de la flora endógena o colonización por flora exógena

adquirida a través de las manos del personal sanitario [3, 8, 12-23].

La colonización es un prerrequisito para el desarrollo de la IN. Para prevenir el

sobrecrecimiento de microorganismos gramnegativos potencialmente patógenos y

levaduras se ha desarrollado en los últimos años un nuevo concepto que es la

descontaminación selectiva digestiva (DSD). Esto se lleva a cabo mediante el uso de un

antibiótico oral no absorbible que preserva la flora anaerobia endógena [24, 25]. Tras unos

ilusionantes inicios que relataban unas tasas reducidas de neumonía asociada a ventilación

mecánica (NAV), estudios controlados randomizados [26-30] mostraron que esta praxis

sólo era efectiva en un grupo de pacientes seleccionado de alto riesgo [30-34].

Este grupo de pacientes en el que estaría indicada la DSD son:

• Pacientes con más de 2 semanas de neutropenia prolongada

• Politraumatizados

Introducción _____________________________________________________________________

3

• Ventilación mecánica

• Brote de bacilos gramnegativos multirresistentes

• Trasplantados de órgano sólido

• Estancia en UCI prolongada (más de 5 días)

Dentro de los factores de riesgo extrínseco se han incluído también factores relacionados

con la unidad o el personal de la misma, como son: tamaño de la unidad mayor de 10

camas y baja disponibilidad de personal por saturación de la unidad o falta de personal [8,

35]. De hecho, se ha comprobado que el índice paciente/enfermera es un factor de riesgo

independiente. Se ha observado que los riesgos relativos de IN para proporciones

paciente/enfermera de 1,2, 1,5 y 2 eran de 3,95% (95% IC, 1,07 a 14,5), 16,6% (95% IC,

1,15 a 211) y 61,5% (95% IC, 1,23 a 3.074) respectivamente [36]. La consecuencia de

todo ello podría ser una transmisión cruzada debido al personal sanitario de la unidad a

través de sus manos. Un buen ejemplo de ello fue un importante brote de Enterobacter

cloacae que se produjo en una UCI neonatal. Dicha UCI se encontraba con déficit de

personal en el momento del brote, 57% del requerido y saturada al 166% de su capacidad

teórica. El brote fue controlado tras disminuir la carga de trabajo, reforzando la medicación

en dosis única tanto de viales de cafeína como de sprays de budenosida sospechosos de

estar contaminados y con un incremento en la adherencia a la higiene de manos [35].

1.2.3. Factores dependientes del microorganismo

Hay que tener en cuenta que los microorganismos tienen una determinada supervivencia

en el medio ambiente y que cuando una superficie es contaminada con un microorganismo

este puede sobrevivir allí cierto tiempo y ser transmitido posteriormente de manera

cruzada. La supervivencia de los microorganismos varía dependiendo del tipo de

microorganismo así como de la superficie en la que se encuentren y de las condiciones

ambientales como temperatura y humedad ambiental. Si nos ceñimos al tipo de

microorganismo, los más relevantes en las IN podemos dividirlos en bacterias, virus y

hongos. Los hongos pueden vivir de días a semanas en determinados fómites [37, 38]. Los

virus suelen sobrevivir mejor en condiciones de baja temperatura y humedad relativa (HR)

y resisten por lo tanto muy bien la desecación. El tiempo de supervivencia es variable pero

por ejemplo en el caso del rotavirus se ha comprobado una supervivencia de hasta 45

minutos en los interruptores de la luz. En el caso del virus herpes simple tipo 2 (VHS-2) se

observó que el virus podía sobrevivir unos 22 minutos en discos de metal y 1 hora y 26

Introducción _____________________________________________________________________

4

minutos en la piel. En el caso del virus de la hepatitis A (VHA) se vio que hasta un 16-30%

de la carga viral colocada artificialmente en las manos se encontraba viable a las 4 horas

de haber sido depositada. El tiempo de supervivencia puede elevarse mucho si el

microorganismo se encuentra envuelto en materia biológica y se ha comprobado que en el

caso del VHA puede elevarse hasta 30 días si se encuentra junto a materia fecal [39-45]. Al

contrario que los virus, las bacterias sobreviven mejor a mayor HR y a mayores

temperaturas [46, 47]. En cuanto a los rangos diarios de supervivencia, estos varían

mucho dependiendo del tipo de la bacteria aunque por norma general la supervivencia es

mayor en los microorganismos grampositivos [48] (tabla 1).

Tabla 1. Tiempo de supervivencia de los microorganismos.

Microorganismo

Tiempo de supervivencia en días en plásticos

y telas de hospital (Mediana)

Staphylococcus aureus (SAMS) 12

Enterococcus faecium (EVS) >60

Enterococcus faecalis (EVS) 31

Klebsiella pneumoniae 7,5

Escherichia coli 2

Acinetobacter spp. 9

Pseudomonas aeruginosa 1,5

Enterobacter spp. 17,5

Hay otra serie de microorganismos de gran interés, como los enterococos resistentes a

vancomicina (ERV) y los S. aureus resistentes a la meticilina (SAMR), cuya supervivencia

también puede ser muy elevada en fómites hospitalarios [48]. El tiempo de supervivencia

puede ser incluso indefinido, como en el caso de Clostridium difficile ya que debido a sus

esporas puede sobrevivir hasta 5 meses en suelos hospitalarios [49-51].

Esta capacidad de supervivencia de los microorganismos hace que pueda producirse la

transmisión de los mismos, sobre todo a través de las manos del personal sanitario.

Algunos microorganismos se adhieren con facilidad a la superficies ambientales y

sobreviven con facilidad en ambientes secos, esta propiedad es de gran importancia en el

caso de especies multirresistentes como A. baumannii [52-56]. Las fuentes de los aislados

epidémicos pueden ser las manos contaminadas, guantes, batas del personal sanitario [57-

59] y el medio ambiente incluyendo ventiladores, tubos, bolsas de resucitación y

almohadas [60-63]. También ha sido propuesta la vía de diseminación aérea como modo

Introducción _____________________________________________________________________

5

de contaminación indirecta [64]. En un brote producido por A. baumannii resistente a los

carbapenémicos en un hospital de Turquía se vio que cerca de un 40% de las superficies

ambientales se encontraban contaminadas por el microorganismo. Se debe ser muy

cauteloso y concienzudo a la hora de controlar un brote producido por A. baumannii

retirando la fuente de transmisión si es posible [65] o mediante limpiezas exhaustivas de

las que no se puedan retirar [66, 67].

1.3. Mecanismos de transmisión

La transmisión de los microorganismos a través de las manos del personal sanitario

requiere cinco elementos secuenciales:

1. Que los microorganismos estén presentes en la piel del paciente o hayan sido

depositados en los objetos inmediatamente circundantes a él.

2. Los microorganismos deben ser transferidos a las manos del personal sanitario.

3. Los microorganismos deben ser capaces de sobrevivir al menos varios minutos en

las manos del personal sanitario.

4. El lavado o antisepsia de las manos debe ser inadecuado o enteramente omitido, o

los agentes usados para la higiene de manos inapropiados.

5. Las manos contaminadas del cuidador deben ponerse en contacto directo con otro

paciente o con un objeto inanimado cercano al paciente que pueda ponerse en

contacto directo con él.

Los microorganismos no sólo pueden ser recuperados de las heridas infectadas sino

también desde áreas de piel intacta frecuentemente colonizadas. Las zonas inguinales o

perineales tienden a estar muy colonizadas pero las axilas, tronco y extremidades

superiores incluyendo las manos también están frecuentemente colonizadas [68-80]. Los

microorganismos pueden sobrevivir un cierto tiempo en las manos del personal sanitario,

incluso más de unos minutos, como demostraron Casewell y cols. con cepas de Klebsiella

spp. [81] y se puede producir una transferencia de los mismos en varias direcciones.

Rangel-Frausto, M.S. y cols. demostraron la supervivencia de algunas especies de Candida

en las manos durante unas horas hasta en un 3% de las ocasiones y a su vez observaron

que el 69% de los microorganismos eran transmitidos de una mano a otra, el 38% de esta

Introducción _____________________________________________________________________

6

última mano a una superficie inanimada y el 90% eran transmitidas de una superficie a las

manos y viceversa [82].

Esto no sólo se ha observado en estudios experimentales. Un estudio realizado en 1988

utilizó el bacteriotipado para analizar las cepas de C. difficile aisladas en el medio ambiente

hospitalario y llegó a la conclusión de que el 77% de las cepas obtenidas en el medio

ambiente eran las mismas que las recuperadas en las heces [83]. En otro estudio que

utilizó el tipado por inmunoblot para analizar los aislados de C. difficile se vio que el 21%

de los pacientes con cultivos negativos para C. difficile al ingreso lo adquirieron durante su

hospitalización, con una colonización más frecuente y rápida entre los pacientes que se

encontraban en habitaciones en las que había habido cultivos positivos. Las manos del

personal sanitario tuvieron cultivos positivos en el 60% de los casos y las habitaciones de

pacientes sintomáticos y asintomáticos estaban frecuentemente contaminadas, 49 y 29 por

ciento respectivamente [84].

Las infecciones se pueden presentar como brotes epidémicos cuyos orígenes son la

presencia de reservorios inanimados: aparatos de ventilación mecánica, raíles laterales de

la cama, estetoscopios, otoscopios, nebulizadores, sistemas de monitorización, grifos,

teléfonos, teclados y ratones de ordenador, telas, interruptores, cortinas y/o animados a

través de portadores entre el personal sanitario [5, 85-98].

Capítulo aparte merece el tema de los ordenadores ya que la tecnología informática se ha

convertido en una parte esencial de la práctica de la medicina moderna. Se puede ver que

los componentes más accesibles de los ordenadores están hechos de plástico. En series de

estudios en los cuales las supervivencias de las distintas variedades de microorganismos

eran determinadas en diferentes tejidos y plásticos, incluyendo las fundas de plástico para

proteger los teclados, la supervivencia era de días o semanas en ambos tipos de

superficies. Sin embargo, entre ambos, tendían a vivir más en los plásticos que en los

tejidos [38, 48, 99]. Por lo tanto, los teclados de ordenador y los ratones pueden actuar

como reservorio de microorganismos y contribuir a la transferencia de patógenos a los

pacientes. Esto se ha podido observar en algunos estudios y revisiones [1, 100]. Hartmann

B. y cols. publicaron un estudio en el que comparaban la contaminación microbiana en los

puntos de contacto de ordenadores con la de otras superficies en una UCI Quirúrgica.

Encontraron que las tasas de contaminación del teclado y del ratón eran del 6% en

comparación con el 3% para otros fómites de referencia entre los que se encontraban los

ventiladores, carritos o bombas de infusión. Observaron además que los ordenadores de la

habitación de los pacientes se encontraban generalmente más contaminados (4,2%) que

Introducción _____________________________________________________________________

7

los de la sala de médicos (3,1%)[101]. Con ello, se puede presumir que los teclados y

ratones entran en contacto con el personal sanitario más frecuentemente que otras

superficies. Esto hace de los teclados y el ratón una potencial fuente de transmisión

cruzada a través del personal sanitario y pueden poner al paciente en alto riesgo (tabla 2).

Tabla 2. Estudios que han investigado la contaminación de los ordenadores y la colonización o infecciones de los pacientes [100, 102-106]. Año Autor Enfoque del estudio Hallazgos Antes del

estudio

Tras el estudio

1995 Masterton Contaminación de objetos de su casa. Ordenador personal.

SAMR en su ordenador, contribuía a su estado de portador.

Sin datos. Descontaminación de su ordenador.

1998 Isaacs 27 ordenadores hospitalarios analizados de una sola vez.

No se encontraron microorganismos resistentes pero si S. aureus y Pseudomonas.

Carcasas del ordenador desinfectadas una vez al día.

Sin datos.

1999 Neely Estudio epidemiológico de colonización de A. baumannii.

Su colonización estuvo unida a los laterales de la cama y los teclados.

Limpieza de teclados.

Desinfección diaria de teclados, cambios en la política de guantes y lavado de manos.

2000 Bures Estudio basado en PGFE de las infecciones de la UCI.

Las infecciones por SAMR estaban directamente ligadas con los ordenadores del servicio.

Sin datos. Desinfección diaria de las fundas y refuerzo del lavado de manos.

2001 Devine 25 terminales cultivados una vez en 2 hospitales.

42% fueron positivos para SAMR en el hospital A y 8% en el B. El A tuvo una tasa de transferencia mayor.

Lavado de manos en ambos hospitales.

Reforzar el lavado de manos antes y después del contacto con el paciente.

2001 Ivey Contaminación de los ventiladores de la CPU y la posible diseminación de hongos en las habitaciones.

No hubo correlación entre ambas premisas.

Sin datos. Sin datos.

Introducción _____________________________________________________________________

8

1.4. Impacto de las infecciones nosocomiales en las UCI

El análisis del impacto de las IN en las UCI revela que hay un incremento significativo en la

mortalidad y morbilidad, la estancia hospitalaria y un aumento en la utilización de recursos

en casi todos los grupos de pacientes estudiados.

1.4.1. Impacto en la mortalidad de los pacientes

El aumento de mortalidad se ha observado en varios estudios pero al referirse a aumento

de mortalidad hay que especificar o aportar los datos de mortalidad atribuible ya que los

datos de mortalidad cruda suelen estar sobreestimados porque la mortalidad cruda se

eleva generalmente en los pacientes gravemente enfermos. La mortalidad atribuible se

refiere a la diferencia en las tasas de mortalidad entre los pacientes infectados y los no

infectados en series ajustadas a la presencia de otros factores de confusión. Por lo tanto,

aclarado este término, se puede observar un aumento de la mortalidad cruda y lo que es

más importante, de la mortalidad atribuible, si el paciente adquiere una IN en la UCI (tabla

3).

Introducción _____________________________________________________________________

9

Tabla 3. Comparación de estudios. [16, 20, 107-128]

Tipo de infección Estudio Mortalidad cruda %

Mortalidad atribuible %

Prolongación estancia (días)

Hospital UCI

Costes atribuibles por paciente que sobrevive a una

IN

Todas Bjerke 27,8 21,6 23,0 Todas Bueno-

Cavanillas 27,9 16,7

Todas Girou 82,0 44,0 14,5 Todas Gilio 10,9 2,8 6,0 Bacteriemia asociada a catéter

Soufir 50,0 28,7

Bacteriemia asociada a catéter

Rello 22,4 34,7 19,7 3.500$


Pittet & Wenzel 45,0 25,0 6,5 29.000€


Warren 51,0 7,54 2,41 11.971$

Bacteriemia primaria Smith 82,4 29,5 Bacteriemia primaria Wisplingho 31,0 16,0 20,0 Bacteriemia (1ª-2ª) Rello 31,5 20,7 Bacteriemia (1ª-2ª) Forgacs 60,4 47,3 2,0 Bacteriemia (1ª-2ª) Pittet 50,0 35,0 8,0 24,0 40.000€ Bacteriemia (1ª-2ª) Laupland 42,0 16,0 12.321$ Bacteriemia (1ª-2ª) Di Giovine 10,0 34.500$ Bacteriemia 2ª Platt 19,0 4,0 3,0 Neumonía (Hospitalaria y UCI)

Craig & Connelly

20,0 15,0 11,0

Neumonía (Hospitalaria y UCI)

Leu 20,3 7,1 9,2

Neumonia asociada a ventilación mecánica (NAV)

Heyland 23,7 7,8 6,5

NAV Fagon 71,0 42,0 NAV Fagon 52,4 30,0 23,0 NAV Rosenthal 30,3 9,0 2.255$ NAV Cocanour 21,4 5.000$ NAV, ITU Vega Bogado -NAV: 16 días

-ITU: 9 días -NAV:8.725$ -ITU: 5.343$

NAV, ITU y Bacteriemia

Chen -NAV: 14 -Bacteriemia: 9 -ITU: 7

-NAV: 7.365$ -Bacteriemia:6.908$ -ITU: 4.687$

NAV, Bacteriemia, ITU e infección de herida quirúrgica

Jarvis -NAV: 23,8%-50% -Bacteriemia: 14,8%-71%

-NAV: 16,3%-35% -Bacteriemia: 6,8%-30%

-NAV: 6,8-30 -Bacteriemia: 7-21 -ITU: 1-4 -Herida quirúrgica: 7-8,2 días.

-NAV:4.947$ -Bacteriemia: 3.061-40.000$ -ITU: 558-593$ -Herida quirúrgica: 2.734$

Introducción _____________________________________________________________________

10

1.4.2. Impacto económico

Los costes de una Unidad de Cuidados Intensivos se distribuyen de diferentes maneras

dependiendo del tipo de unidad y del país. En líneas generales el 90% o más de los gastos

generados son debidos a la estancia hospitalaria y el resto a los demás gastos.

Coello y cols. observaron que hasta el 95% del gasto hospitalario extra era debido al

aumento de la estancia hospitalaria [129]. Hay que tener en cuenta que dentro de los

gastos debidos a la estancia hospitalaria se encuentra el salario del personal que acumula

la mayor parte de este gasto. Por poner un ejemplo, en una UCI de un hospital

universitario de Noruega encontraron que el gasto medio de un paciente en la unidad por

estancia venía a ser de unos 14.223€ y de unos 2.601€ por día [130]. Este gasto es

sensiblemente más elevado que el gasto medio en otras UCI de Europa, pero en ese país

los sueldos del personal son más elevados que en otros del entorno y haciendo una

comparación con otros países de Europa vemos que en Alemania el gasto es de 1.336€ por

día y 9.771€ por estancia [131]. Con este ejemplo puede observarse en que medida los

salarios del personal incrementan los gastos por estancia hospitalaria.

Los costes hospitalarios suelen ascender drásticamente cuando se analiza a los pacientes

con una infección. En el mismo hospital de Noruega encontraron que el gasto en los

pacientes con sepsis severa era de 2.671€ por día y de 36.906€ a lo largo de la estancia

hospitalaria [130]. Esto se ve incrementado aún más cuando lo que se da es una IN, de

hecho, los costes pueden multiplicarse hasta por tres cuando la adquisición de la sepsis es

intra-UCI [132]. En diferentes estudios se han evaluado los costes atribuibles a las

infecciones nosocomiales que son de entre 1.018$ y 2.280$ por paciente infectado [133-

135].

Cuando un paciente contrae una infección intra-UCI se alarga su estancia hospitalaria

prevista lo que conlleva indefectiblemente a un aumento del gasto hospitalario. Pero no

sólo esto contribuye a ese aumento, generalmente las infecciones contraídas en las UCI

son causadas por microorganismos multirresistentes que van a necesitar tratamientos

antibióticos de mayor espectro pero también más caros.

Los antibióticos supondrían el segundo escalón en el gasto tras el aumento de la estancia

hospitalaria [129]. Un estudio en un hospital de Turquía encontró que la media de coste en

tratamiento antibiótico diario por paciente infectado era de casi 90$ y para un periodo de

unos 10-15 días de unos 900-1.350$. Por localización de la infección el mayor coste

correspondía al tratamiento de la neumonía nosocomial (99$) y el menor a la IN del tracto

urinario (52,37$) [136].

Introducción _____________________________________________________________________

11

Dependiendo de la gravedad del enfermo, el empleo de otro tipo de tratamientos y

cuidados que en el caso de no haber contraído la enfermedad no hubiesen sido necesarios

y el empleo de técnicas diagnósticas adicionales tanto para el diagnóstico como para el

control evolutivo del paciente, se acumularán a los gastos. En un hospital de Paraguay

observaron como ante una ITU nosocomial se producía un exceso de cultivos

microbiológicos de 5,1 con respecto a los controles y el consumo de antimicrobianos se

multiplicaba por 3 mientras que en una neumonía nosocomial adquirida el exceso de

cultivos era de 6,4 y se administraban 7 veces más antimicrobianos [128].

1.5. Selección de microorganismos

Otro de los problemas que surgen con las infecciones nosocomiales en las UCI es que la

extrema gravedad de los enfermos hace que se utilicen terapias antibióticas empíricas muy

agresivas lo que conlleva una selección de microorganismos más resistentes como: SAMR,

ERV, microorganismos ß-lactamasa de espectro extendido, bacilos gramnegativos

multirresistentes, Candida spp. fluconazol resistentes, Mycobacterium tuberculosis

multirresistente y más recientemente S. aureus con sensibilidad disminuida a la

vancomicina. Esto también se ve favorecido por la amplificación de la flora endógena que

se provoca en muchos pacientes por las terapias de alcalinización gástrica. El problema

puede agravarse debido a que estas Unidades de Cuidados Intensivos pueden ejercer un

efecto multiplicador y diseminador de las infecciones nosocomiales y de los

microorganismos multirresistentes a otras áreas del hospital. Se estima que el uso de

antimicrobianos en pacientes admitidos en las UCI Médico Quirúrgicas varía de un 33% a

un 53% [137-149]. La Society for Health Care Epidemiology of America/Infectious Diseases

Society of America (SHEA/IDSA) postuló que cambios en el uso de antibióticos generan

cambios paralelos en la prevalencia de resistencia hacia ellos. Además incluye una serie de

conclusiones acerca de la mayor probabilidad de encontrarnos ante microorganismos

resistentes:

1. Las resistencias son más prevalentes en las especies aisladas en el ambiente

hospitalario que entre las mismas especies provenientes de ambientes

comunitarios.

2. Los pacientes hospitalizados infectados con microorganismos resistentes tenían

más probabilidad de haber recibido terapia antibiótica previa que los controles.

Introducción _____________________________________________________________________

12

3. Las áreas hospitalarias que tienen la prevalencia más alta de resistencias

microbianas son también las que tienen las tasas más altas en el uso de

antimicrobianos.

4. Cuanto más tiempo está expuesto un paciente a los antimicrobianos, más grande

es la probabilidad de que se colonice por microorganismos resistentes.

Se ha demostrado que con unas determinadas estrategias se puede conseguir modificar el

porcentaje de aparición de organismos multirresistentes en una unidad y con ello modificar

otra serie de parámetros de interés. Sería conveniente que estas estrategias se adaptasen

a cada unidad en particular ya que cada una tiene una manera de actuar y unos

microorganismos predominantes. Para prevenir o controlar la resistencia antimicrobiana, la

SHEA/IDSA propone en sus guías lo siguiente [150, 151]:

1. La eliminación selectiva, control, o restricción de agentes o clases de

antimicrobianos.

2. La rotación de agentes antimicrobianos.

3. Uso de combinación de terapias antimicrobianas.

Esta sociedad tiene además guías para implementar políticas de control de antibióticos en

las que proponen las siguientes recomendaciones:

1. Tener disponibles guías hospitalarias escritas para forzar un cambio en las

prácticas de prescripción de antibióticos de los médicos.

2. Restricción de antimicrobianos consensuado entre el servicio de farmacia y de los

comités de farmacia y enfermedades infecciosas.

3. Revisiones periódicas de las guías de prescripción.

4. “Feedback” entre los médicos.

5. Implicación del servicio de farmacia hospitalaria en la patología propia de cada

paciente.

6. Control informatizado del uso de antibióticos.

7. Elaboración y difusión de informes de susceptibilidad antimicrobiana.

8. Reducción de la promoción farmacéutica.

9. Para determinadas elecciones, consultar con el servicio de enfermedades

infecciosas y con el de microbiología.

Introducción _____________________________________________________________________

13

De especial importancia es tener una limitación en el uso de antibióticos sobre todo en los

regímenes profilácticos, usarlos en dosis adecuadas y si fuera posible evitar las antibióticos

cuyas resistencias pudieran aparecer rápidamente [152].

Para apoyar estas premisas se han realizado varios estudios. Sandimunge A. y cols.

realizaron un estudio sobre todo en NAV para analizar el efecto sobre las resistencias de

una homogeneización o diversificación de la terapéutica antimicrobiana. Se vio que la

mayor homogeneización en la terapéutica comportaba la aparición de mayores resistencias

mientras que la diversificación conseguía disminuir o hacer volver las resistencias a tasas

normales [153].

Por otra parte White y cols. encontraron que la introducción de políticas de restricción de

antibióticos hizo disminuir las resistencias a ß- lactámicos y quinolonas y el gasto en

antibióticos se redujo un 32%. La mortalidad no cambió en los pacientes con bacteriemia

por gramnegativos en los que se realizó la restricción y no hubo diferencias en la mediana

de tiempo desde la aplicación del tratamiento correcto y el alta hospitalaria [154]. En otro

estudio realizado por Geissler y cols. vieron que una nueva política en el uso de antibióticos

llevada a cabo en su hospital de Francia a lo largo de 4 años (1994-1998) redujo el número

de infecciones nosocomiales por microorganismos resistentes del 37% al 15% además de

una reducción en el gasto por antibióticos de un 35% [155].

La implementación de medidas para el control de microorganismos resistentes, sobre todo

la restricción del uso de antibióticos, conlleva una serie de ventajas entre las que se

encuentran [156, 157]:

1. Reducción en el número de infecciones nosocomiales tratadas con antibióticos.

2. La mediana de la estancia hospitalaria no varía.

3. Disminución de los costes. Hasta el punto de que la suspensión de este tipo de

políticas puede llevar a un incremento en el coste de hasta un 103% de los

antibióticos restringidos previamente.

Un microorganismo sobre el que basarnos a la hora de implementar medidas de control de

microorganismos resistentes es el SAMR. Este microorganismo ha pasado de ser un 20%

de los S. aureus aislados en las UCI de EEUU en 1990 a un 59% en el año 2003 según

datos del Nacional Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). Este alarmante aumento de

los SAMR ha hecho que en algunos países se planteen la adopción de medidas especiales

para el control de dicho microorganismo. En Francia se realizó un cribado al ingreso de

todos los pacientes ingresados en 14 UCI durante 6 meses que aportó unos resultados de

Introducción _____________________________________________________________________

14

6,9% de colonización media, con valores extremos entre un 3,7% y un 20% [158]. Este

problema puede ser reducido mediante maniobras agresivas de control. Esto se ha

demostrado en los países del norte de Europa que con intervenciones como el cribado y

aislamiento al ingreso hasta la recepción de informes negativos han permitido reducir las

cifras de SAMR a niveles muy bajos, menores del 1% [159].

1.6. Vigilancia de la IN

Los estudios sistemáticos de los determinantes de la IN y la adherencia a los protocolos

para la prevención de infecciones han sido efectivos en la reducción de los riesgos de los

pacientes ingresados en las UCI. Ya hace bastantes años mediante el Study of the Efficacy

of Nosocomial Infection Control (SENIC) de los Centers for Disease Control and Preventions

(CDC) se vio que los programas de vigilancia y prevención de infecciones eran efectivos y

que cuando eran puestos en marcha las tasas de IN disminuían hasta en un 32%

comparado con un incremento del 18% en las instituciones en las que estos programas no

eran instaurados [160]. La vigilancia incluye el seguimiento epidemiológico e intervención,

control de dispositivos y aparatos médicos, personal y pacientes y controles de

infraestructuras.

La vigilancia epidemiológica está definida como la recogida, tabulación, análisis y difusión

de toda la información durante la aparición de un caso de IN en un servicio concreto o en

el hospital [161]. Una vigilancia total con una meticulosa recolección de datos clínicos y

microbiológicos para cada paciente hospitalizado es una labor intensiva que consume

mucho tiempo y no siempre es factible [162]. En términos prácticos un enfoque combinado

posibilita un uso óptimo de los recursos [163]. Una monitorización continua de las

diferentes infecciones o microorganismos es indispensable para detectar brotes que

requieren medidas específicas [164].

El resto de los elementos de vigilancia aplicada al control de la infección en la UCI se

reflejan en la tabla 4.

Introducción _____________________________________________________________________

15

Tabla 4. Sistema de vigilancia de las IN

Elementos de

vigilancia Medidas específicas

Control de

infraestructuras

Distancia adecuada entre las camas.

Cubículos individualizados.

Adecuada localización de sitios para la higiene de manos.

Habitaciones de aislamiento en cada UCI.

Circuitos identificados para el equipamiento limpio/sucio.

Controles

administrativos para

equipamiento médico

Procedimientos para la introducción de nuevos materiales y dispositivos.

Protocolos escritos de limpieza para el material de uso múltiple.

Aplicación rutinaria de las guías para el uso apropiado de los dispositivos

médicos.

Controles


el personal

Formación médica continuada para aprender nuevas tecnologías y el uso

apropiado de nuevos dispositivos médicos y procedimientos.

Mantener la presencia de personal bien preparado con una formación

intensiva de los trabajadores de sustitutos.

Formación profunda en procedimientos de control de infección.

Recomendaciones para la tasa enfermera/paciente.

Controles


los pacientes

Guías para la admisión en la UCI.

Vigilancia epidemiológica de las tasas de IN informando sobre:

• Vigilancia total.

• Vigilancia por objetivos (dirigida hacia determinadas salas,

infecciones o patógenos).

• Vigilancia y control de los posibles brotes.

• Análisis computerizado de los datos del laboratorio (datos de

resistencias, dispositivos invasivos etc.).

• Guías para el aislamiento de los pacientes.

Introducción _____________________________________________________________________

16

1.6.1. El control de la IN y el desarrollo de programas de vigilancia

Para ejercer un buen control de la infección nosocomial se han creado una serie de

programas de vigilancia. Se define vigilancia como la sistemática recogida, análisis e

interpretación de datos sanitarios esenciales para la planificación, puesta en marcha y

evaluación de la práctica de la salud pública, estrechamente integrada con la difusión de

estos datos [165]. Estos programas son muy útiles ya que recogen una serie de variables

adicionales al de la IN que proporcionan una visión muy completa de cada caso en

particular y de las cifras globales en general. Básicamente, estos programas se dividen en

dos tipos de estudios: estudios de prevalencia y estudios de incidencia.

1.6.1.1. Estudios de prevalencia

Los estudios de prevalencia aplicados a la patología infecciosa miden el número de casos

de una infección activa, nuevos y viejos, dentro de una población a riesgo durante un

periodo específico de tiempo. La tasa de prevalencia es el número de casos de infección

dividido por el número de pacientes a riesgo durante dicho periodo. Cuando el periodo de

tiempo empleado para calcularlo es relativamente largo, digamos, un mes o más, la

medida es llamada periodo de prevalencia [166]. Los programas de vigilancia basados en

la prevalencia se han usado en la epidemiología de las infecciones nosocomiales. Los

estudios de prevalencia en grandes hospitales han demostrado desviaciones en los

patógenos predominantes asociados con la infección nosocomial y en los tipos de

antimicrobianos empleados en los pacientes hospitalizados. Estos programas han sido

usados también para evaluar los sistemas de vigilancia hospitalaria en curso aunque se han

observado errores en la estimación de la especificidad y la sensibilidad en la rutina de

vigilancia. Otra aplicación que se ha dado a los estudios de prevalencia es la de la

estimación de la incidencia mediante sondeos modificados de prevalencia. Con ello se ha

conseguido una aproximación cruda de la incidencia que se habría obtenido con estudios

continuos de incidencia [167]. Lógicamente nos encontraremos ante una aproximación

únicamente pero vale la pena valorar los beneficios de estos estudios.

El Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial en los Hospitales Españoles (EPINE)

lleva realizándose en España desde 1990 y en la actualidad lo desarrollan más de 250

hospitales de diferentes tamaños. A lo largo de estos años este estudio ha permitido

conocer la evolución de las IN. Se realiza una vez al año durante un corto espacio de

tiempo, aproximadamente 1 mes, aunque el periodo de recogida de datos no suele

Introducción _____________________________________________________________________

17

exceder los 15 días. Se intenta que todos los años se realice en las mismas fechas para

que no cambien ni el tipo de pacientes, ni el personal asistencial, ni las enfermedades

estacionales. No solo recoge la prevalencia de la IN sino también de las infecciones

comunitarias. Los criterios para diagnosticar cada infección son los propuestos por los CDC.

A parte de las infecciones también se recogen otros datos como el consumo de

antibióticos, enfermedades de base e intervenciones quirúrgicas.

La ventaja de este tipo de estudios es que al ser limitados en el tiempo llevan menos carga

de trabajo, son más rápidos, su coste es bajo, son de fácil reproducibilidad y la posibilidad

de sesgos es mínima.

Las desventajas principales son que no sirven para conocer la secuencia temporal de las

infecciones porque la información sobre la exposición al factor de riesgo y la enfermedad

se recogen a la vez y que no permiten realizar el seguimiento y detección de brotes

hospitalarios. Además, debido a influencia de la duración de las infecciones, la tasa de

prevalencia sobreestima los pacientes a riesgo de adquirir infecciones.

1.6.1.2. Estudios de Incidencia

La incidencia es el número de casos nuevos de enfermedad que aparecen en una población

determinada durante un periodo de tiempo específico. Los estudios de incidencia ofrecen

una estimación del riesgo de infección sin la interferencia de la duración de las infecciones.

Los estudios de incidencia son preferibles a los estudios de prevalencia pero los recursos

que consumen son mucho mayores.

El control de la IN tiene más importancia si cabe en las UCI que en el resto de los servicios

hospitalarios. Por este motivo las instituciones más relevantes a nivel mundial en el estudio

de la IN como el NNIS de los EEUU han preparado programas específicos para estudiar la

IN en las UCI obteniendo índices que permiten comparar los resultados de diferentes UCI y

publicado resultados anuales que incluyen tasas globales de IN, tasas específicas para cada

localización de IN y también tasas relacionadas con exposición a factores. El sistema NNIS

fue establecido en la década de los años 70, cuando un grupo de hospitales seleccionado

de EEUU comenzaron rutinariamente a declarar sus datos de IN para incluirlos en una base

de datos nacional. Los hospitales participantes en el sistema NNIS recogen los datos

usando protocolos estandarizados llamados “componentes de vigilancia”: UCI adultos, UCI

pediatría, neonatos y cirugía. Todas las infecciones se clasifican de acuerdo a los criterios

del CDC. La mecánica de trabajo consiste en que los profesionales de control de infección

Introducción _____________________________________________________________________

18

recogen los datos relativos a IN de los pacientes ingresados en las UCI así como los datos

del denominador, estancias y exposición a factores de riesgo [168].

En Europa se ha desarrollado el proyecto HELICS (Hospitals In Europe Link For Infection

Control Through Surveillance) y en España el proyecto ENVIN (Estudio nacional de

vigilancia de la infección nosocomial) que a su vez colabora en el proyecto HELICS.

Durante los años 90 numerosos países europeos comenzaron a desarrollar programas

informáticos para la vigilancia de la IN, la mayoría de estos programas se basaban en el

modelo del NNIS de los CDC de EEUU. El proyecto EURONIS (Nosocomial Infections

Intensive Care Units In Europe) o en el programa DANOP/WHOCARE coordinada por la

oficina regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Europa. HELICS es una

asociación internacional cuyo objetivo es generar datos europeos, comparables entre los

estados miembros pero que no pretende sustituir a las agencias estatales ni

internacionales. HELICS comenzó en 1994, aunque ya se había contemplado la idea en el

tratado de Maastrich, con su fase 1 que se denominó de estandarización de protocolos,

infección del lugar quirúrgico, UCI. De ahí pasó por varias fases hasta la de HELICS 4 que

es lo que conocemos actualmente.

El proyecto ENVIN-UCI es un estudio prospectivo y multicéntrico de incidencia de infección

adquirida en UCI, en el que actualmente participan más de 100 hospitales y que se aplica

de forma continua o en periodos variables. Está promovido por el Grupo de Trabajo de

Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva,

Crítica y Unidades Coronarias) que ha desarrollado tanto el estudio con las variables a

recoger, el manual de recogida de datos como el programa informático que permite

introducir los datos y que genera automáticamente los informes de salida con las tasas de

infección, microorganismos y gráficos.

1.6.1.3. Evolución histórica de los programas de control de la IN en UCI

A principios de los años 90, la vigilancia de la IN se realizaba en nuestro país de forma

irregular y discontinua, ya que solamente habían publicado tasas de estas infecciones

algunas UCI, con metodologías no comparables y con pacientes cuyas características eran

muy diferentes. En 1990 una encuesta realizada en 1.005 UCI europeas (estudio

EURONIS) demostró que solo el 19% disponían de sistemas de vigilancia de la IN

continuos, y que un 32% disponía de sistemas de vigilancia discontinuos.

Introducción _____________________________________________________________________

19

A principios de los 90 confluían todos los factores para la elaboración de un sistema de

vigilancia de la IN en pacientes críticos. Por un lado, existía el conocimiento de la

importancia de las UCI en la génesis de IN, por otro se había formado un grupo de

médicos intensivistas interesados en la patología infecciosa del paciente crítico y finalmente

se habían simplificado los medios técnicos que facilitaban el diseño y distribución de

programas específicos de recogida de información. El diseño del preliminar fue encargado

a tres miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedades infecciosas de la SEMYCYUC (GTEI

– SEMICYUC) que presentaron el primer programa ENVIN – UCI en la reunión del grupo

del año 1993.

El programa de vigilancia se diseñó en soporte informático, para el registro de las IN

ingresados en la UCI. Para ello se definieron inicialmente cinco módulos de información

compuestos por datos demográficos, factores de riesgo, microorganismos, infecciones y

antibióticos, independientes unos de otros aunque interrelacionados para su análisis, que

podían cumplimentarse de forma separada y adaptarse las necesidades de los distintos

usuarios. Las versiones posteriores han reducido los módulos a cuatro y han incorporado la

posibilidad de análisis automático de datos. La última versión, 2004, ha incluído nuevas

variables y ha ampliado las definiciones de las infecciones controladas para converger con

el programa europeo (HELICS).

El programa ofrece muchas posibilidades, ya que además del control de las infecciones

adquiridas en UCI, permite el seguimiento administrativo de los pacientes, en especial los

indicadores de gravedad APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) y los

factores de riesgo: patología de base, días de ventilación mecánica, sondaje uretral,

catéter venoso central o catéter arterial, así como el estado vital en el momento del alta de

la UCI. También permite el registro de los microorganismos aislados en cada paciente,

incluídas su sensibilidad a los antibióticos de referencia, así como el control de los

antibióticos que se han prescrito a cada enfermo durante su estancia en la UCI o en el

hospital. El programa puede adaptarse a las necesidades o posibilidades de cada servicio.

Limita o amplia los periodos de seguimiento, adaptándose a diferentes formas de selección

de los pacientes, estudios de prevalencia o de incidencia. Acota las infecciones objeto de

vigilancia a unas concretas como bacteriemias o neumonías, o analiza solo pacientes con

determinados microorganismos patógenos como Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter

baumannii.

Introducción _____________________________________________________________________

20

1.6.1.4. Programa de vigilancia en las UCI en España

Para el estudio ENVIN-UCI desde 1996 se han excluido los pacientes que llevan menos de

24 horas ingresados en la UCI ya que se consideró que en estos pacientes el riesgo de

adquirir una infección en dicha unidad era muy bajo.

Existen dos tipos de formato para el desarrollo del proyecto ENVIN-UCI. Por un lado una

recogida de datos exhaustiva de los pacientes ingresados en las UCI durante dos meses,

ya que se ha observado que al comparar las tasas anuales obtenidas mediante una

vigilancia continua con la obtenida en periodos limitados, de uno a tres meses, hay una

buena correlación a partir de los dos meses de seguimiento. Sin embargo, para evitar los

sesgos estacionales y sobre todo para identificar de forma precoz la aparición de brotes

epidémicos en una unidad concreta, la vigilancia ideal sería aquella que asegurase el

seguimiento de los pacientes a riesgo a lo largo de todo el año.

En este sentido se han desarrollado dos líneas de trabajo:

1. Promocionar la figura del médico de la UCI experto en patología infecciosa y

facilitarle los medios necesarios para realizar la función de vigilancia de la IN.

2. Se ha diseñado un sistema de vigilancia continuo, el ENVIN simplificado, ligado

de forma automática al programa ENVIN, que permite, con una menor carga de

trabajo, el cálculo de las tasas las infecciones propuestas para su control, la

identificación de los microorganismos responsables de las mismas y finalmente

la evolución de los marcadores de resistencia relacionados con estas

infecciones.

Los principales logros del programa ENVIN han sido:

1. La incorporación de la vigilancia de la IN como una actividad de los servicios de

Medicina Intensiva.

2. La identificación de tasas reales de la infección adquirida en la UCI para cada

uno de los hospitales participantes en el programa y para el conjunto nacional.

3. La incorporación de médicos intensivistas al diseño y realización de estudios

epidemiológicos.

Introducción _____________________________________________________________________

21

La principal limitación del estudio ENVIN fue desde sus principios la dificultad para extraer

y analizar, en tiempo real, la información de un hospital concreto. Para superar esta

limitación, desde 1999, el programa incluye una aplicación informática que permite el

análisis individual de la información de cada UCI. Esta ampliación de las prestaciones del

programa facilita la obtención de resultados de forma inmediata una vez finalizada la

introducción de los casos correspondientes a cada periodo estudiado. La presentación de

los distintos bloques de resultados se realiza mediante tablas que incluyen los valores de

todas las variables que se incluyen en el informe final.

El futuro del programa ENVIN se sitúa en su convergencia con el programa europeo de

vigilancia de infección en pacientes críticos, el programa HELICS. Sin embargo, existen

diferencias que se han corregido en el programa ENVIN y que han dado lugar a la versión

conocida con el nombre de ENVIN-HELICS. Los datos obtenidos en el programa ENVIN-

HELICS se analizarán localmente, utilizando el programa de análisis que se está

incorporando en el ENVIN. En el ámbito nacional, enviando los datos a la base conjunta

permitirá conocer los datos nacionales y finalmente, en Europa, enviando los datos de

acuerdo con las definiciones europeas, permitirá conocer la posición respecto a la de otros

países que participan en el programa europeo.

1.6.1.5. Aplicaciones estadísticas del programa ENVIN

Entre las aportaciones de este programa a la Medicina Intensiva de nuestro país destaca la

unificación de las definiciones utilizadas para identificar las principales IN en pacientes

críticos así como la aceptación de la densidad de incidencia (DI) como la mejor medida

para expresar la frecuencia de estas infecciones. La DI es una tasa que se refiere a la

relación entre número de casos nuevos y el número de pacientes/día a riesgo durante un

periodo de vigilancia concreto. Este parámetro se usa principalmente en dos situaciones,

cuando la tasa de infección está en función lineal del tiempo que un paciente está

expuesto a un factor de riesgo; sonda urinaria, catéter intravenoso o ventilación mecánica

y cuando la duración del seguimiento influirá en la medida de la tasa de infección. Es

especialmente importante que el denominador refleje la población a riesgo lo más

exactamente posible.

Se pueden producir variaciones en las tasas de incidencia debido a menudo a la utilización

de criterios diferentes en la metodología empleada en la selección de casos. Por ejemplo, si

lo aplicamos a la infección relacionada con catéter (IRC) en función del número de accesos

Introducción _____________________________________________________________________

22

vasculares y de las tasas utilizadas para expresar las frecuencias. La cuantificación de las

bacteriemias relacionadas con catéter debe expresarse como número de episodios por

1.000 días de catéter y no como número de episodios por 1.000 pacientes ingresados o

como un porcentaje de catéteres colocados. Al hacerlo por 1.000 días de catéter se

contempla únicamente el grupo de pacientes portadores de estos dispositivos durante los

días en riesgo de desarrollar una bacteriemia relacionada con catéter (BRC). Este

denominador corresponde al número de días en los que se ha utilizado uno o más

catéteres vasculares; sin embargo, algunos autores han calculado este denominador

sumando el número total de catéteres venosos centrales (CVC) por día y otros

considerando asimismo el número de días de catéter arterial [169].

Estas tasas pueden incluirse en la comparación de infecciones habituales y para determinar

si hay diferencias significativas entre los diferentes grupos de pacientes. Las desviaciones

de la línea basal de las tasas deberían ser analizadas para conocer la significación

estadística con algunos tests generales como el test de Chi cuadrado, el test exacto de

Fisher para tablas cruzadas y la t de Student para comparación de medias muéstrales.

1.6.1.6. Vigilancia de la IN en el Hospital de Basurto

El Hospital de Basurto es un hospital terciario de 679 camas que cuenta con dos unidades

de UCI Médico Quirúrgicas con 13 camas, una Unidad Coronaria de 11 camas y otra

Unidad de Cuidados Intensivos neonatales de 4 camas que proporciona asistencia al área

de Bilbao. Tienen un programa de control de infección que depende del Servicio de

Microbiología que siguiendo las directrices de la comisión INOZ de Osakidetza está

realizando el estudio anual de prevalencia de la infección nosocomial EPINE desde el año

1990 y estudios de incidencia de IN dirigidos a procedimientos quirúrgicos específicos. En

el último año se están controlando las infecciones quirúrgicas de cirugía de colon, prótesis

de rodilla, histerectomía y cirugía cardiaca. No se esta realizando ningún estudio de

incidencia en las UCI por no disponer de personal suficiente para abordarlo. Por tanto, esta

recogida de datos será algo innovador y cuando finalice la misma se podrán obtener datos

epidemiológicos de interés en las UCI de nuestro hospital:

• Tasas de infecciones en las UCI.

• Microorganismos y patrones de resistencia.

• Gráficas de incidencia mensual de cada una de las infecciones.

Introducción _____________________________________________________________________

23

Está obtención de datos podrá tener además de un gran valor interno para conocer las

tasas de infección de nuestro hospital y plantear o modificar nuevas estrategias de

actuación en dichas áreas, otro de no menor importancia en cuanto a la comparación

externa con otros hospitales y la posibilidad de realización de publicaciones con los

resultados obtenidos.

1.7. Tipos de infecciones nosocomiales

La neumonía asociada a ventilador, las bacteriemias relacionadas con catéteres, las

infecciones urinarias en pacientes sondados y las infecciones de la herida quirúrgica son sin

lugar a dudas las infecciones más comunes y recogen más del 80% de las infecciones

nosocomiales en la UCI [8, 170].

1.7.1. Neumonía nosocomial

En las UCI se encuentra completamente condicionada por la intubación endotraqueal y la

ventilación mecánica (VM). Ambas son medidas de apoyo vital utilizadas en el tratamiento

de los pacientes críticos pero su aplicación conlleva una serie de complicaciones entre las

que se encuentra la neumonía nosocomial [171]. Dada su estrecha interrelación, riesgo

entre 3 y 21 superior a favor de los intubados [172, 173], a partir de ahora al hablar de

neumonía nosocomial intra-UCI hablaremos de neumonía asociada a ventilación mecánica

(NAV).

Un estudio en una UCI Médica de 100 pacientes con insuficiencia respiratoria demostró que

las tasas de neumonías y otras infecciones nosocomiales eran mucho más bajas en

pacientes con ventilación no invasiva que los pacientes con intubación y VM, el 8% frente

al 22% y el 18% frente al 60%; p = 0,04 y p < 0,001, respectivamente; además la

proporción de pacientes que recibieron antibióticos para una IN, el tiempo de estancia

media en la UCI y la mortalidad eran más bajos cuando los pacientes estaban con

ventilación no invasiva. Un metaanálisis reciente muestra que la mortalidad se reduce un

62% en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

con ventilación no invasiva en comparación con los que están con VM [174-176]. Evitar la

intubación y la VM constituye pues la primera barrera defensiva para evitar la NAV.

Introducción _____________________________________________________________________

24

La NAV presenta unas características especiales que la hacen diferente de la neumonía no

asociada a ventilador, incluido el diagnóstico, muchas veces difícil de establecer [177]. Es

la complicación infecciosa más frecuente en la UCI. Origina frecuentemente sepsis,

complica la evolución y altera el desenlace clínico del proceso incrementando la mortalidad

y alargando la estancia media con el consiguiente incremento de costes económicos [121,

178, 179]. La mortalidad en la NAV está relacionada con los factores de riesgo, gravedad al

ingreso, agente patógeno y la administración inadecuada o tardía del tratamiento

antibiótico. La mayoría de los factores de riesgo de NAV han sido identificados mediante

análisis multivariante en diferentes estudios clínicos [179-183]:

• Edad >60 años

• Duración de la ventilación mecánica

• Antibioterapia previa

• Empleo de antiácidos o antihistamínicos H2

• Neumopatía crónica

• Decúbito supino (altura del cabezal del paciente)

• Intubación nasal (traqueal o gástrica)

• Distensión gástrica

• Mantenimiento inadecuado del tubo endotraqueal

• Condensaciones en el circuito del respirador

• Aspiración presenciada

• Coma (escala de Glasgow < 9)

• Evolución postoperatoria

• Sinusitis

• Nutrición enteral

• Reintubación

• Traqueotomía

• Traumatismo craneoencefálico

• Grandes quemados

• Neurocirugía

• Severidad de la enfermedad (APACHE II >16)

• Enfermedades neuromusculares

• Sedación excesiva

• Uso de relajantes musculares

• Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA)

Introducción _____________________________________________________________________

25

La patogénesis de la NAV es multifactorial. El riesgo de desarrollar una NAV depende de la

cantidad de inóculo que pueda penetrar en el pulmón, de la virulencia del patógeno y de la

efectividad de las defensas del huésped. En condiciones normales, el pulmón esta

protegido por las defensas mecánicas, celulares y humorales, pero la presencia de la vía

aérea artificial abre las vías respiratorias bajas al exterior, inhabilitando las defensas

locales. La situación clínica del paciente crítico comporta, frecuentemente, la abolición de

los reflejos tusígeno y de deglución con la consiguiente deficiencia en el manejo de las

secreciones orofaríngeas y pulmonares.

La colonización es el paso previo al desarrollo de la infección respiratoria nosocomial. Se

conocen dos formas de invasión y colonización de los conductos respiratorios de los

pacientes en riesgo: la exógena y la endógena. La colonización exógena es aquella en la

cual el patógeno procede del entorno y la endógena del propio enfermo ya sea a partir de

su propia flora bacteriana residente, denominada primaria, o porque ésta ha sido sustituida

por otra proveniente de su entorno hospitalario, denominada secundaria. La colonización

de la orofaringe y de las secreciones subglóticas es el mecanismo predominante de

desarrollo de NAV endémica [184-186]. El estómago o intestino colonizados también

pueden ser un reservorio de gérmenes aunque no se considera que sea el lugar de

colonización inicial en la mayoría de los casos de NAV. Otro sitio de origen de colonización

que contribuya al desarrollo de infección pulmonar puede ser el biofilm que recubre los

tubos endotraqueales [171]. Los principales orígenes de casos epidémicos de NAV suelen

ser los equipos respiratorios contaminados y los aerosoles, aunque la contaminación

microbiana del aire y el agua del hospital pueden llegar a originar brotes epidémicos de

casos de aspergilosis y legionelosis, respectivamente.

Las causas de producción de la NAV se pueden clasificar, según la vía de acceso de los

microorganismos en [171, 172]:

- Aspiración repetitiva de secreciones de la orofaringe hacia el árbol

traqueobronquial distal.

- Inhalación de aerosoles contaminados.

- Inoculación directa de condensación procedente de los circuitos del ventilador o

a partir de nebulizadores u otros instrumentos utilizados para el diagnóstico o el

soporte ventilatorio.

- Adherencia microbiana al tubo endotraqueal.

- Por contigüidad desde un sitio infectado.

- Por vía hematógena a partir de un punto de infección localizado.

Introducción _____________________________________________________________________

26

Las dos últimas causas son excepcionales; la principal ruta de origen de la NAV es la

aspiración de las secreciones orofaríngeas contaminadas. El contenido gástrico es la

segunda vía de acceso más frecuente. Recientemente se está considerando la importancia

de la placa dental en la colonización por microorganismos gramnegativos [172].

La aspiración repetitiva de secreciones de la orofaringe hacia el árbol traqueobronquial o el

reflujo y la aspiración de contenido gástrico determinan el desarrollo de infecciones

endógenas. Este origen de infección se corresponde con la mayoría de los casos de NAV,

especialmente durante la primera semana de VM. Los principales microorganismos

causantes suelen ser colonizadores habituales de orofaringe como Staphylococcus aureus,

Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae sensibles a antibióticos. La neumonía

que se desarrolla después de la primera semana de intubación suele estar causada por

patógenos más resistentes.

1.7.1.1. Colonización de la orofaringe

La orofaringe normalmente está recubierta de fibronectina que proporciona una superficie

de adhesión de gérmenes grampositivos a la mucosa. Los enfermos críticos presentan un

aumento de los valores de proteasa que produce una disminución de la inmunoglobulina A

de la mucosa y de fibronectina salivar; ello impide la unión de los gérmenes grampositivos

a la mucosa, favoreciendo así la adherencia de bacterias gramnegativas entéricas y

Staphylococcus aureus; además hay que añadir que el uso de antibióticos aumenta la

colonización de la orofaringe y del tracto respiratorio superior por gramnegativos.

La presencia del tubo endotraqueal mantiene abierta la glotis facilitando el paso directo de

las secreciones acumuladas en la orofaringe hacia la vía aérea distal. En los tubos

convencionales, el globo de neumotaponamiento es el único mecanismo que permite el

sellado del tracto respiratorio inferior. El control de la presión de neumotaponamiento

manteniéndolo entre 25-30 cm H2O de presión ha demostrado ser una medida de

prevención eficaz [187]. También lo es el uso de tubos con sistema adicional de aspiración

de secreciones subglóticas [188, 189].

Introducción _____________________________________________________________________

27

1.7.1.2. Colonización gástrica

El pH ácido del estómago tiene un efecto bactericida sobre los microorganismos deglutidos

con los alimentos o con la saliva, tras un tratamiento con antiácidos y bloqueadores H2,

aumenta la flora gramnegativa produciendo la colonización gástrica por bacterias

gramnegativas. Por el reflujo gástrico del contenido contaminado, éste pasaría al árbol

traqueobronquial, pudiendo ser una causa de NAV [171, 172]. Mantener elevado el cabezal

del paciente disminuye el reflujo gastroesofágico [190, 191].

1.7.1.3. Biofilm

La presencia de biofilm se detecta pocas horas después de la intubación. Su importancia se

debe a que favorece el crecimiento bacteriano a la vez que actúa de protector de los

patógenos impidiendo el acceso de los antibióticos. Se ha testado la eficacia del

recubrimiento con plata de los tubos endotraqueales. Los resultados derivados del estudio

en fase II confirman la reducción de la concentración microbiana en la superficie de los

tubos estudiados [192].

1.7.1.4. Diagnóstico etiológico

Una vez establecida la sospecha clínica, y antes de comenzar con el tratamiento antibiótico

empírico, debemos obtener las muestras de secreciones respiratorias. La tinción de Gram

es una técnica rápida y sencilla que ayuda a orientar inicialmente el tratamiento antibiótico.

Esta técnica puede realizarse en muestras obtenidas mediante cepillo telescopado

protegido [193], lavado broncoalveolar (LBA) [194] y aspirado endotraqueal (AE) [195].

Numerosos estudios clínicos han analizado la rentabilidad de las técnicas para la obtención

de muestras en el diagnóstico de NAV [196]. No existe una clara evidencia que demuestre

la superioridad de los procedimientos invasivos como el LBA y cepillo telescopado protegido

sobre los no invasivos como el AE, ni su impacto en términos de morbimortalidad [197,

198].

Cuando existe una sospecha clínica de NAV el tratamiento antibiótico debe iniciarse

inmediatamente tras la recogida de la muestra, la cual debe ser como mínimo un aspirado

traqueal cuantitativo.

Introducción _____________________________________________________________________

28

Una vez obtenidas las muestras respiratorias se debe comenzar de manera precoz con un

tratamiento antibiótico empírico. En pacientes con NAV el retraso en la administración de

un tratamiento antibiótico adecuado se asocia a un incremento en la morbilidad,

mortalidad [199] y costes [200]. Inicialmente, a la hora de seleccionar un antibiótico se

debe valorar: tiempo de estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica, antibioterapia

previa y factores de riesgo asociados como inmunodepresión, enfermedad pulmonar de

base o traumatismo craneoencefálico. Otro de los factores a considerar es la variabilidad

etiológica en las distintas UCI [201]; se debe ajustar el tratamiento antibiótico empírico

inicial en cada UCI en función de la epidemiología microbiana local y los patrones de

sensibilidad [202].

En los pacientes que desarrollan infección en los primeros 4 días de hospitalización, sin

tratamiento antibiótico previo y que no hayan estado hospitalizados en los últimos 3

meses, existe un bajo riesgo de infección por microorganismos multirresistentes

nosocomiales. La neumonía por Staphylococcus aureus es una entidad que ha aumentado

en los últimos años sobre todo a expensas del SAMR.

El análisis del sistema de vigilancia de la IN alemán (KISS) que incluyó 6.888 pacientes,

mostró un incremento en la proporción de neumonías por SAMR desde un 8% en 1997

hasta un 30% en 2003. Encontró que la mortalidad era significativamente más alta que en

las neumonías producidas por SAMS (16,9% contra 7%) aunque después de ajustar

factores de confusión como una estancia previa prolongada en UCI y la acertada y

temprana terapéutica inicial esta diferencia desapareció [203, 204].

Debemos sospechar la presencia de SAMS en pacientes en coma. También es importante

tener en cuenta los factores de riesgo asociados a neumonía por SAMR, ya que éste

representa la segunda causa de muerte por NAV. Estos factores son: exposición previa al

tratamiento antibiótico y ventilación mecánica prolongada.

La NAV por Pseudomonas aeruginosa se asocia a una elevada mortalidad mayor del 10% y

estancia prolongada en UCI [205]; así, en pacientes con EPOC, con una semana previa de

hospitalización, períodos de intubación prolongados mayores de 8 días y exposición previa

a tratamiento antibiótico debemos sospecharla. En su virulencia y citotoxicidad, están

implicadas la producción de proteínas (Exo-U) por el sistema de secreción tipo III y la

expresión del sistema Quorum-sensing. Gracias a ello, en la actualidad se ensayan nuevas

modalidades de tratamiento y prevención. Acinetobacter baumannii presenta una elevada

resistencia a múltiples antibióticos.

Introducción _____________________________________________________________________

29

Hay pocas evidencias al respecto de que Candida spp. sea capaz de producir neumonía y

candidiasis pulmonar invasiva. Estudios clínicos experimentales indican que puede haber

interacciones significativas entre Candida spp. y Pseudomonas spp. En un estudio

multicéntrico de cohortes en pacientes ventilados e inmunocompetentes realizado durante

más de 4 años, la colonización por Candida spp. fue común (26,6%), se asoció con un

incremento del tiempo de ventilación mecánica y estancia hospitalaria en UCI pero no se

asoció con un incremento de la mortalidad. De hecho la colonización por Candida spp. se

encontró como un factor de riesgo independiente de neumonía [206].

1.7.1.5. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de la NAV es muy complicado ya que la situación de estos enfermos hace

que determinadas situaciones clínicas tanto de causa infecciosa como no, se asemejen

mucho a los signos y síntomas atribuibles a la NAV.

1.7.1.5.1. Otras infecciones

Hay otros procesos infecciosos que se pueden confundir clínicamente con los cuadros de

falta de respuesta [207, 208]. Estas infecciones pueden ser simultáneas con la NAV o bien

pueden representar una complicación nosocomial del tratamiento. Son infecciones

concomitantes frecuentes: la sinusitis y las infecciones de los catéteres intravasculares

[207, 209, 210]. Una infección subsiguiente frecuente es la enterocolitis por C. difficile. No

obstante, la infección subsiguiente más grave es la neumonía por sobreinfección [208,

211].

1.7.1.5.2. Cuadros no infecciosos

Las complicaciones no infecciosas que presentan los pacientes con VM se pueden confundir

a menudo con cuadros de fracaso antibiótico. Posiblemente, la más frecuente de estas

complicaciones es la fiebre inducida por el antibiótico o por otros medicamentos. Hay otros

trastornos inflamatorios que son derivados de la hospitalización inicial en la UCI o que son

complicaciones que aparecen simultáneamente a la NAV y que a menudo son difíciles de

diferenciar de la falta de respuesta frente de la propia NAV.

Introducción _____________________________________________________________________

30

1.7.2. Bacteriemia nosocomial

La incidencia de la bacteriemia nosocomial se estima en 6 episodios/1.000 ingresos [8].

Las bacterias grampositivas son las predominantes (65%), y por microorganismos,

estafilococos coagulasa negativa (ECN) (31%), S. aureus (20%) y Enterococcus spp. (9%)

son los más comunes [212-214]. El origen más común de la bacteriemia nosocomial es el

catéter venoso (CV) (14-52%), seguido de la infección del tracto urinario (ITU) (18-39%),

la neumonía (10-16%), y la infección intraabdominal (9-13%). La bacteriemia es de origen

desconocido en el 16% de los casos. La mortalidad global es del 27-37% con amplias

diferencias según la etiología que van desde el 21% para los pacientes con bacteriemia por

ECN hasta el 39% para la bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa y Candida spp. [212-

214].

En el Hospital de Basurto hubo una incidencia de bacteriemias nosocomiales de 5,41 a 7,41

episodios/1.000 ingresos entre los años 1994 a 2005. La mortalidad global en el año 2005

fue del 21,36% y esta osciló desde un mínimo de 17% en el año 1994 a un máximo de un

28,95% en el año 2000.

El origen más común de la bacteriemia nosocomial durante el año 2005 fue el CV

(35,92%), seguido de la ITU y la infección intraabdominal (10,68%) cada una, la

neumonía (8,25%) y la herida quirúrgica (7,28%). La bacteriemia fue de origen

desconocido en el 21,36% de los casos.

Las bacteriemias más frecuentes en el año 2005 fueron debidas a bacterias grampositivas

(52,44%), las bacterias gramnegativas comprendieron un 40,89% y la fungemia se dio en

un 6,67% de los casos. Los microorganismos responsables más frecuentemente aislados

desde 1994 a 2007 pueden observarse en la tabla 5.

1.7.2.1. Bacteriemia en pacientes ingresados en cuidados intensivos

La incidencia de bacteriemia es muy elevada en estos pacientes. Predominan los cocos

grampositivos, como ECN (36-47%), S. aureus (13-16%), y Enterococcus spp. (8-10%).

Entre las bacterias gramnegativas destacan microorganismos multirresistentes como

Acinetobacter baumannii (6%), Enterobacter spp. (5%) y P .aeruginosa (4-5%).

La tasa de candidemia se encuentra en el 2-9% [8,9]. Los factores de riesgo para la

bacteriemia por SARM en esta población de pacientes son el estado de portador nasal de

Introducción _____________________________________________________________________

31

SARM y la presencia de CV [215, 216]. El origen más común de la bacteriemia es el CV

(57%), seguido del respiratorio (21%), intraabdominal (10%) y urinario (5%) [217].

La mortalidad global de las bacteriemias entre los años 1994-2007 en las UCI del Hospital

de Basurto fue del 51,61%.

El origen más común de la bacteriemia nosocomial en las UCI durante el periodo anterior

fue el CV (27,86%), seguido de la infección del tracto respiratorio (19,65%), la infección

intraabdominal (11,44%), la herida quirúrgica (7,62%) y la ITU (4,69%). La bacteriemia es

de origen desconocido en el 23,46% de los casos.

Las bacteriemias más frecuentes fueron debidas a bacterias grampositivas (52,66%), las

bacterias gramnegativas comprendieron un 33,51% y la fungemia se dio en un 13,83%.

Los microorganismos responsables más frecuentemente aislados pueden observarse en la

tabla 5.

Tabla 5. Microorganismos más frecuentemente aislados en la bacteriemias nosocomiales hospitalarias y de las UCI. Hospital de Basurto 1994-2007.

Microorganismos más frecuentemente aislados

Bacteriemias nosocomiales 1994-2007 E. coli

S. aureus

S. epidermidis

Otros cogulasa negativos

P. aeruginosa

Enterococcus (faecalis y faecium)

Candida albicans

Candida spp.

17,26%

16,06%

15,15%

7,02%

5,72%

4,06%

3,32%

2,85%

Bacteriemias en las UCI 1994-2007 S. epidermidis

S. aureus

E. coli

Candida albicans

Otros cogulasa negativos

Enterococcus (faecalis y faecium)

P. aeruginosa

Candida spp.

18,09%

11,17%

10,64%

7,98%

7,71%

7,71%

7,18%

4,84%

Introducción _____________________________________________________________________

32

1.7.2.2. Bacteriemia en pacientes quirúrgicos.

La incidencia y la etiología de la bacteriemia postoperatoria dependen principalmente del

tipo de cirugía y de su localización. Se estima que la incidencia es de 5,4 episodios/1.000

ingresos en servicios quirúrgicos y de 6,4/1.000 intervenciones.

Los agentes etiológicos más frecuentes son los ECN (16%), seguidos de S. aureus (15%),

E. coli (11%), especies de Pseudomonas (9,5%), Enterococcus (7%), anaerobios (5%) y

Candida spp. (1%). La etiología es polimicrobiana en el 13% de los casos.

La herida quirúrgica es el segundo origen más frecuente de la bacteriemia tras el CVC. El

9% de los pacientes con infección de la herida quirúrgica desarrollan bacteriemia si está

causada por S. aureus [218].

1.7.2.3. Bacteriemia en pacientes con catéter vascular

La utilización de CVC de corta duración se ha convertido en una práctica indispensable en

el tratamiento de los pacientes hospitalizados, principalmente en aquellos críticamente

enfermos, ingresados en los servicios de Medicina Intensiva. Ello proporciona notables

beneficios, puesto que permite la administración de grandes volúmenes de fluidos,

nutrición parenteral y medicación, pero puede acompañarse de complicaciones graves,

entre las que destaca con diferencia la infección. La infección relacionada con el catéter

vascular (IRC) incluye la colonización/infección del catéter, la infección del punto de

entrada y la BRC [219]. Las complicaciones graves de la IRC son la trombosis séptica, la

endocarditis y las metástasis sépticas a distancia, cuya presencia debe sospecharse ante la

persistencia de hemocultivos positivos y del cuadro infeccioso tras 3 días de retirar el

catéter y seguir tratamiento antibiótico adecuado.

Los CVC son la principal causa de bacteriemia intrahospitalaria. En datos recientes

proporcionados por el National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS) de

EEUU [220] se mostraba que la bacteriemia primaria, incluyendo las asociadas a catéter,

era la tercera causa de IN en UCI Médico Quirúrgicas, tras la neumonía nosocomial y la

infección urinaria, y que el 87% de estas bacteriemias primarias ocurrían en pacientes

portadores de un CVC.

En una población de pacientes con catéteres de corta duración, con una media de

utilización de 8 días, la tasa de BRC se situó entre 4,9 y 8,2 infecciones por 1.000 días de

cateterización [221]. Esta incidencia puede variar según las características de los pacientes

Introducción _____________________________________________________________________

33

y el tipo y localización de los catéteres. En el sistema de vigilancia de los CDC, osciló desde

2,8 episodios por 1.000 días de catéter en una unidad de postoperatorio cardiovascular a

10 casos por 1.000 días de catéter en la unidad de quemados [222]. En UCI polivalentes

las tasas se cifraron entre 3 y 5 casos por 1.000 días de catéter [223]. La infección del

catéter es más frecuente en los dispositivos de cloruro de polivinilo o polietileno que en los

de teflón o poliuretano [224] y en la localización yugular o femoral que en la vena

subclavia. En un reciente estudio multicéntrico francés, la incidencia de BRC en vena

subclavia fue de 3,7 episodios por 1.000 días de catéter mientras que en el caso de la vena

femoral ascendió a 20 episodios por 1.000 días de catéter [225]. Los mayores riesgos de

infección se asocian a los CVC multilúmenes y a los catéteres de hemodiálisis.

1.7.2.3.1. Situaciones clínicas

Se pueden diferenciar 4 situaciones:

- Bacteriemia o fungemia relacionada con el catéter diagnosticada tras la retirada del

catéter venoso: aislamiento del mismo microorganismo, especie e idéntico antibiograma,

en el hemocultivo extraído de una vena periférica y en un cultivo cuantitativo o

semicuantitativo de la punta del catéter en un paciente, con cuadro clínico de sepsis y sin

otro foco aparente de infección. En el caso de ECN se exigirá el aislamiento del

microorganismo, al menos, en dos frascos de hemocultivo obtenido de vena periférica. En

la actualidad existen datos que ponen en entredicho la comparación de la identificación a

nivel de especie y del resultado del antibiograma para establecer la identidad de este

microorganismo en las diferentes muestras.

- Bacteriemia o fungemia relacionada con el catéter diagnosticada sin retirada del catéter

venoso: cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el que se aísla el

mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción

superior o igual a 5:1 en las muestras extraídas a través de catéter respecto a las

obtenidas por venopunción, o una diferencia de más de 120 minutos en el tiempo de

detección entre el hemocultivo extraído por el catéter y por una vena periférica (sistemas

automatizados).

- Bacteriemia o fungemia probablemente relacionada con catéter, en ausencia de cultivo de

catéter: cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con hemocultivo

positivo, en el que desaparece la sintomatología a las 48 horas de la retirada de la línea

venosa y sin tratamiento antimicrobiano eficaz frente al microorganismo aislado.

Introducción _____________________________________________________________________

34

- Bacteriemia o fungemia relacionada con los líquidos de infusión: cuadro clínico de sepsis,

sin otro foco aparente de infección, con aislamiento del mismo microorganismo en el

líquido de infusión y en el hemocultivo extraído por vía percutánea.

1.7.2.3.2. Patogenia

El biomaterial de los catéteres predispone a la colonización bacteriana por un mecanismo

inicial de interacción hidrofóbica y de adherencia bacteriana posterior favorecida por

diversas sustancias. Los microorganismos, especialmente S. epidermidis y otras especies

de estafilococos, forman biocapas bacterianas mediante la producción de una sustancia

mucosa extracelular el slime, que les recubre y protege de los mecanismos de defensa del

huésped y de los antimicrobianos [226]. En las UCI, las bacterias multirresistentes,

especialmente bacilos gramnegativos, tienen un especial protagonismo en la patogenia de

estas infecciones, debido a su alta prevalencia.

La colonización establecida en los primeros días de la colocación de un catéter en menos

de 8 días se debe, en un 70-90% de los casos, a microorganismos que migran desde el

punto de inserción de la piel hasta la superficie intravascular del catéter, a través del

manguito de fibrina intraluminal que se constituye tras su inserción.

La vía intraluminal, en la que las bacterias acceden por el interior del catéter desde la

conexión, está involucrada en el 10-50%, la vía hematógena en el 3-10% de los casos, de

especial relevancia en pacientes de UCI y el uso de fluidos contaminados en menos del

3%. En el caso de catéteres colonizados de una duración superior a los 8 días, la

importancia de la vía endoluminal se incrementa (66%) respecto la extraluminal (25%), lo

que se relaciona con el mayor número de manipulaciones de las conexiones [227]. Así, a

mayor tiempo de implantación del catéter, más importante es el papel de la conexión y la

vía endoluminal en la patogenia de la BRC. La formación de biofilm en las superficies

interna y externa del catéter fue similar en catéteres implantados menos de 10 días,

mientras que esta frecuencia fue de 2/1 comparando superficie interna/externa al observar

por microscopia electrónica catéteres de más de 10 días de evolución [228]. Por tanto, el

predominio de una u otra vía de colonización dependerá del tipo de pacientes y del tiempo

de duración de los catéteres. En dos estudios multicéntricos nacionales en UCI españolas

se observó que la colonización de los catéteres venosos centrales se produjo

principalmente desde el punto de inserción en la piel, pero las bacteriemias tuvieron su

origen con mayor frecuencia en las conexiones [229, 230].

Introducción _____________________________________________________________________

35

1.7.2.3.3. Etiología

Los microorganismos que producen con más frecuencia las infecciones asociadas a CVC

son aquellos cuyo hábitat natural es la piel. Prácticamente el 60% de los casos están

producidos por diferentes especies de estafilococos aunque Enterococcus spp. está

aumentando en los últimos años. Otros microorganismos involucrados son los bacilos

gramnegativos y diferentes especies del género Candida. A continuación se presentan

como ejemplo la etiología de las bacteriemias asociadas a catéteres intravasculares en la

UCI del Hospital de Basurto en el periodo 1994-2006. En ella se destaca el papel relevante

de Staphylococcus epidermidis entre los estafilococos coagulasa negativa (ECN), siendo

estos la causa del 46% de las infecciones. Staphylococcus aureus ha sido la segunda

especie en frecuencia produciendo el 14% de los casos. En los últimos años se ha

observado un incremento de las infecciones producidas por levaduras del género Candida.

Otros microorganismos involucrados en las infecciones asociadas a CVC son

Corynebacterium spp. y Bacillus spp. (tabla 6).

Tabla 6. Principales microorganismos productores de bacteriemias asociadas a catéteres intravasculares en pacientes ingresados en UCI. Hospital de Basurto (1994-2006)

Microorganismo %

Staphylococcus epidermidis 35,71

Otros estafilococos coagulasa negativa 15,31

Staphylococcus aureus 14,29

Candida spp. 17,34

Enterococcus spp. 9,18

Enterobacterias 4,08

Bacilos gramnegativos no fermentadores 3,06

Introducción _____________________________________________________________________

36

1.7.2.3.4. Diagnóstico

El diagnóstico de la infección relacionada con el catéter (IRC) se basa inicialmente en la

sospecha clínica ante la presencia de signos locales o generales de infección, pero a

menudo estos síntomas son inespecíficos y se requieren técnicas microbiológicas para su

confirmación. En más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infección, ésta

no se confirma, ya que el cultivo es negativo [230, 231].

En pacientes críticos o niños pequeños, con accesos vasculares difíciles, la retirada del

catéter puede ser una decisión comprometida y por ello es importante la búsqueda de

métodos conservadores de diagnóstico de IRC, que no obliguen su retirada "a priori".

1.7.2.3.4.1. Técnicas con retirada del catéter

1. Cultivo cualitativo de la punta del catéter. Es una técnica sencilla, utilizada en

muchos laboratorios con anterioridad a 1977. Consiste en cortar asépticamente el extremo

distal del catéter e introducirlo en un tubo con medio de cultivo líquido. A pesar de su gran

sencillez y sensibilidad, tiene el inconveniente de ser un método que no cuantifica el

número de unidades formadoras de colonias (ufc) y por tanto no permite diferenciar una

colonización significativa de la posible contaminación accidental del catéter en el momento

de su retirada, ya que un único microorganismo viable puede dar lugar a un cultivo positivo

tras 18 horas de incubación a 35ºC. En el momento actual no se recomienda el uso del

cultivo cualitativo.

2. Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter. Fue descrita por primera vez por Maki y

cols. en 1977. Este método cultiva la superficie externa de la punta del catéter. La técnica

consiste en rodar tres o cuatro veces sobre la superficie de una placa de agar sangre, con

la ayuda de unas pinzas estériles, el segmento intravascular del catéter (3-4 cm del

extremo distal). Cuando en el cultivo crecen >15 ufc por placa, se considera que el catéter

está colonizado. El criterio de positividad (>15 ufc) fue elegido porque la mayoría de los

pacientes con recuentos inferiores no presentaban datos sugestivos de infección, mientras

que todos los casos que cursaban con bacteriemia tuvieron recuentos superiores a 15 ufc y

con frecuencia las colonias fueron incontables. La especificidad de ésta técnica fue del

76%. Este método, por su sencillez ha sido aceptado por la mayoría de los laboratorios de

microbiología y es la técnica de referencia. Sin embargo, tiene algunas limitaciones, ya que

la mayoría de los catéteres utilizados en estos estudios fueron catéteres periféricos y por

Introducción _____________________________________________________________________

37

otra parte es imposible calcular la sensibilidad de la técnica ya que las definiciones de IRC,

de BRC y de fungemia relacionada con catéter (FRC) exigen un cultivo positivo de la punta

del catéter. Diversos estudios con CVC han demostrado la existencia de casos de sepsis

asociados a recuentos inferiores a 15 ufc o incluso negativos por esta técnica,

particularmente si la sepsis es de origen endoluminal. La disminución del criterio de

positividad de 15 a 5 ufc puede mejorar la sensibilidad de la prueba, pero disminuye su

especificidad. Un cultivo de catéter positivo por la técnica de Maki tiene escaso valor

predictivo positivo (VPP) de BRC. Dicho valor sólo puede ser aumentado si se seleccionan

catéteres de pacientes con sospecha clínica de BRC. Aunque la simplicidad técnica de esta

prueba diagnóstica ha generalizado su uso, no hay que olvidar que existe alrededor de un

15% de bacteriemias de origen endoluminal, especialmente en catéteres de larga duración,

que podrían no ser diagnosticadas si sólo se realiza el cultivo semicuantitativo.

3. Cultivos cuantitativos de la punta del catéter. En 1980, Cleri y cols. diseñaron una

técnica de cultivo cuantitativo, que detecta microorganismos de las superficies externa e

interna del catéter y que compara los recuentos bacterianos de dos segmentos del catéter,

la punta y el segmento intradérmico o subcutáneo. Esta técnica consiste en introducir cada

segmento del catéter en 2 ml de caldo nutritivo y lavar tres veces la luz del catéter con la

ayuda de una aguja y una jeringuilla. Posteriormente, se realiza el recuento del número de

bacterias del caldo por siembra de 0,1 ml de las diluciones 1:10 y 1:100, sobre placas de

agar sangre. Esta técnica tiene la ventaja teórica sobre el cultivo semicuantitativo que

permite conocer y cuantificar la colonización global del catéter en ambas superficies,

externa e interna. Para estos autores, todos los catéteres que se asociaron con bacteriemia

tuvieron recuentos superiores a 10³ ufc/segmento, por ello se aceptó esta cifra como el

valor umbral a partir del cual un catéter se consideraba colonizado. Recuentos inferiores a

10³ ufc, eran considerados como posible contaminación o en una fase temprana de

colonización. Con este criterio de positividad, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad

del 92,5% en los casos de bacteriemia. Este umbral, avalado en estudios posteriores, se

considera como el más adecuado para el diagnóstico de BRC. El principal inconveniente de

este método es el tiempo que lleva realizarlo.

Los métodos mencionados hasta ahora no distinguen por separado la colonización de la

superficie interna del catéter de la externa. Liñares y cols. describen en 1985, una

modificación al método cuantitativo de Cleri que permite conocer la colonización de la luz

del catéter, lavando la superficie interna de la punta del catéter con 2 ml de caldo de

Introducción _____________________________________________________________________

38

cultivo, sembrando 0,1 ml en una placa de agar sangre y haciendo diluciones seriadas del

caldo de cultivo para contabilizar los microorganismos en la superficie interna del catéter. A

continuación el catéter se siembra por el método semicuantitativo de Maki, para conocer la

colonización de la superficie externa del mismo. La utilización conjunta de ambas técnicas

ha permitido esclarecer las vías patogénicas de la infección asociada a catéteres y tiene

una sensibilidad del 100% en casos de IRC y BRC, sin embargo la aplicación rutinaria de

éste método en el laboratorio está limitada por su laboriosidad. Diferentes estudios

prospectivos de infección asociada a catéter encontraron que tanto el método de Maki

como el de Brun-Buisson tienen similar sensibilidad y especificidad. En la actualidad la

técnica de Maki, por su rapidez y sencillez, sigue siendo la más utilizada en los laboratorios

de microbiología clínica.

4. Técnicas de diagnóstico rápido de la IRC con retirada del catéter. Todas las técnicas de

diagnóstico de la IRC descritas hasta el momento, precisan de cultivos microbiológicos y,

por tanto, se necesitan como mínimo de 18 a 24 horas para conocer el resultado. Existen

técnicas rápidas por tinción de la punta del catéter, pero requieren su retirada. Se han

descrito diferentes técnicas que utilizan la tinción de Gram y la de naranja de acridina. Los

catéteres, tras ser teñidos, se observan directamente al microscopio y se considera positiva

la presencia de al menos un microorganismo por cada 20 campos observados con objetivo

de inmersión. La sensibilidad y especificidad fue superior al 80% y han demostrado su

utilidad en el diagnóstico de las IRC, especialmente en las causadas por levaduras.

A pesar de su rapidez diagnóstica, estas técnicas tienen los inconvenientes de exigir la

retirada del catéter y que sólo pueden llevarse a cabo sobre catéteres transparentes cuyas

paredes no sean excesivamente gruesas o mediante la utilización de microscopios

especiales. Además, su realización no sustituye al cultivo y su aplicación rutinaria en los

catéteres supone una gran carga de trabajo para el laboratorio de microbiología.

Otros autores estudian la rentabilidad de la tinción de Gram y del cultivo de la piel

pericatéter y de la conexión en la predicción de la BRC/FRC y encuentran que estos

métodos son rápidos, sencillos y tienen una gran utilidad en el diagnóstico de exclusión de

la BRC/FRC.

El cultivo semicuantitativo de Maki et al [232], que cultiva la superficie externa del catéter,

se ha considerado la técnica de referencia; su especificidad es superior al 75% si se utiliza

como criterio de positividad una cifra igual o superior a 15 ufc. El cultivo cuantitativo

mediante la técnica de Cleri original o simplificada de Brun-Buisson detecta los

Introducción _____________________________________________________________________

39

microorganismos de las superficies externa e interna; con un punto de corte superior a 10

ufc/ml. Tiene una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad casi del 90%, pero su

práctica rutinaria es excesivamente laboriosa [233]. Con la utilización conjunta del método

de Maki y el cultivo cuantitativo del lavado endoluminal pueden obtenerse resultados

superponibles [234].

1.7.2.3.4.2. Técnicas empleadas sin retirada de catéter

Es importante la búsqueda de métodos diagnósticos de IRC conservadores y que deben

basarse en estrategias que no obliguen a disponer de la punta ni de fragmentos del catéter

para su estudio.

1. Cultivos superficiales semicuantitativos. Este método se basa en la aplicación del

conocimiento de las dos vías principales de acceso de los microorganismos a la punta del

catéter, la piel circundante al punto de entrada, vía extraluminal, y la conexión como vía de

acceso a una progresión endoluminal. La técnica consiste en la detección de

microorganismos en cualquiera de los dos puntos en recuento "significativo".

Snydman y cols. propusieron en 1982 la utilización de los cultivos cutáneos para conocer el

grado de colonización de las cánulas. En su experiencia, la sensibilidad de este método fue

del 100% y la especificidad de un 84%. El valor predictivo negativo (VPN) y el valor

predictivo positvo (VPP) de los cultivos de la piel fueron respectivamente del 98 y 61%.

Otros autores no lograron reproducir estos resultados, pero al igual que Snydman y su

grupo no tuvieron en cuenta la posibilidad de la vía endoluminal de contaminación. Liñares

y cols. estudiaron 135 catéteres venosos centrales y compararon los métodos cuantitativo

y semicuantitativo modificado. Realizaron cultivos de los segmentos intravascular,

subcutáneo, conexión así como un frotis cutáneo de la zona que rodea el punto de

inserción del catéter. En 20 pacientes con sepsis asociada al catéter, la sensibilidad del

procedimiento semicuantitativo para la infección de la punta fue del 90%. La ausencia de

datos para los catéteres sin sepsis impide valorar la especificidad en este estudio. Otros

autores, trabajando también con catéteres de nutrición parenteral, demostraron que el VPP

del cultivo de la piel asociado al cultivo de la conexión fue del 44% y el VPN del 93%.

En 1990, en un estudio que incluía todo tipo de catéteres, se acuñó el término "cultivos

superficiales". Consiste en frotar con una torunda la piel que rodea la puerta de entrada del

catéter en un área de aproximadamente 1-2 cm. de radio. En la conexión o conexiones se

introduce una torunda de alginato que se hace circular 2 ó 3 veces por el interior de la

Introducción _____________________________________________________________________

40

misma. Ambas torundas deben cultivarse rápidamente sobre placas de agar sangre para

recuento semicuantitativo, extendiéndolas sobre el total de la superficie de las mismas. Se

considera que una piel o una conexión son positivas en este recuento semicuantitativo

cuando el número de bacterias de una especie determinada por placa es >15 ufc. La

sensibilidad y especificidad de esta técnica fueron del 97% y 68%, respectivamente,

destacando el alto VPN que asciende al 99% cuando tanto la piel como la conexión no

alcanzan valores críticos. El VPP es de 34%.

Fortún y cols. han intentado mejorar el VPP y la especificidad de los cultivos superficiales

en un estudio prospectivo sobre 124 catéteres venosos centrales no "tunelizados".

Añadieron a la técnica previa un cultivo del primer segmento subcutáneo del catéter tras

tirar hacia el exterior unos 2 cm. La especificidad y VPP del segmento subcutáneo fueron

mejores que los de la piel (94% y 88,5%) con lo que la pareja ideal de cultivos

superficiales, cuando sea posible retraer algo el catéter, son la conexión y los primeros 2

cm. subcutáneos del mismo.

Existen pocos trabajos que hayan evaluado las tinciones de Gram de los frotis del punto de

inserción en la piel y de la conexión como método rápido y a la vez conservador, en el

diagnóstico de sepsis por catéter. En algunos de ellos la sensibilidad de la tinción de Gram

fue del 80%, la especificidad del 82%, el VPP del 35% y el VPN del 97%. Una tinción de

Gram negativa de los frotis de piel y conexión, prácticamente descartaría al catéter como

origen de la infección. Aunque la tinción de Gram presenta escaso VPP, aporta información

inmediata de gran utilidad en los casos en que la tinción es positiva, ya que la visualización

de morfotipos concretos puede hacer que el clínico decida modificar la pauta terapéutica

del paciente. Los resultados de dichas tinciones superficiales se confirman a las 24 horas al

examinar los cultivos correspondientes.

En resumen, los cultivos y tinciones de muestras superficiales tienen un elevado VPN. El

VPP aumenta considerablemente tanto si se cultivan los primeros dos centímetros

subcutáneos del catéter como si las muestras se toman en la proximidad del momento de

la retirada del mismo y en pacientes con sospecha de sepsis asociada a catéteres

intravenosos (CIV). Se recomienda este procedimiento como un método de aproximación

sencillo y barato al diagnóstico conservador de la infección de la punta del catéter.

2. Cultivos y tinciones de sangre aspirada por el catéter. Estos métodos están basados en

la búsqueda de bacterias en la sangre aspirada por un catéter supuestamente infectado,

bien realizando tinciones de preparaciones de la misma o realizando cultivos que son

comparados con los tomados de sangre periférica no obtenida por el catéter.

Introducción _____________________________________________________________________

41

Rusforth y cols. describieron en 1933 una nueva técnica que consistía en aspirar una

muestra de 50 ml. de sangre a través del catéter cuyos hematíes se someten a lisis con

suero salino hipotónico. Los leucocitos se sedimentan por centrifugación y se prepara una

capa rica en los mismos mediante cito-centrifugación. Las preparaciones se tiñen con

naranja de acridina y se examinan al microscopio de fluorescencia. Se considera la prueba

positiva cuando se observan bacterias. En este caso, la segunda preparación se tiñe con

tinción de Gram para caracterizar de qué tipo de bacterias se trata. Los autores encuentran

esta técnica sensible (87%) y específica (94%) en la población pediátrica en la que la

ensayaron.

La tinción de la capa rica en leucocitos ha sido posteriormente validada en adultos por

otros autores. La sensibilidad de la tinción de Gram del frotis de leucocitos de la sangre

obtenida a través del catéter fue del 96% y la especificidad del 92% con VPP de 91% y

VPN del 97%. Comparativamente, el procedimiento de Maki, el lavado intraluminal y el

cepillado intraluminal de la punta del catéter mostraron sensibilidades del 90%, 95% y

92%, respectivamente. La técnica es sencilla, económica y se realiza en menos de 30

minutos.

Los cultivos cuantitativos de sangre, se basan en que el número de ufc/ml de bacterias,

obtenidas de la sangre a través de un catéter infectado es mayor que el número de ufc/ml

en la sangre extraída por una vena periférica del mismo paciente. Un cociente superior a 5-

10, entre los recuentos de ambos hemocultivos es muy indicativo de BRC. Esta técnica se

utilizó por primera vez en el diagnóstico de BRC por Wing y cols. en 1979.

Algunos autores recomiendan que las muestras de sangre obtenidas a través del catéter se

deben aspirar por cada una de sus luces. La sensibilidad de este método es de 79-80% y

su especificidad del 94%-100%. Sin embargo, la sensibilidad es baja (20%-40%) si no

existe bacteriemia detectada periféricamente. En otro estudio que confirma los anteriores

hallazgos se encuentra que un recuento >100 ufc/ml en sangre obtenida del catéter en

presencia de un hemocultivo cualitativo positivo para el mismo microorganismo en sangre

periférica es también altamente sugerente de BRC. Desde entonces, diversos autores han

utilizado este método sobre todo en pacientes pediátricos, oncológicos y de UCI con

resultados dispares.

La mayor ventaja de la técnica cuantitativa, realizada mediante el procedimiento de lisis-

centrifugación, es que permite el diagnóstico de certeza de la IRC, en el caso de

hemocultivos positivos, y evita la retirada innecesaria del catéter, en aquellos casos con

hemocultivos negativos. Su mayor problema es que requiere la existencia de un reflujo de

sangre adecuado y que se trata de un procedimiento muy laborioso y relativamente caro.

Introducción _____________________________________________________________________

42

Los hemocultivos de lisis-centrifugación requieren una atención inmediata por parte del

microbiólogo lo que los hace poco viables en instituciones que no pueden disponer de este

servicio 24 horas diarias.

3. Técnicas basadas en la velocidad de crecimiento de hemocultivos cualitativos. Esta

técnica utiliza la ventaja de los nuevos sistemas automatizados para el procesamiento de

hemocultivos que determinan el tiempo transcurrido desde el inicio de la incubación de los

frascos hasta el momento en que se detecta crecimiento significativo. Teóricamente, los

hemocultivos que parten de un mayor inóculo bacteriano, los sembrados con sangre

obtenida por la luz del catéter, deben tener tiempos de crecimiento más rápido que los

inoculados con sangre periférica. Las diferencias en tiempo de crecimiento, por tanto, entre

hemocultivos simultáneamente tomados por el catéter o de una vía periférica pueden

orientar sobre un origen de la bacteriemia en la punta del catéter. Blot y cols. establecen

en 120 minutos la diferencia significativa entre las muestras pareadas. El método permite

el uso de hemocultivos ordinarios cualitativos y no requiere maniobras especiales en el

laboratorio para su procesamiento. Muestra una sensibilidad del 94% y una especificidad

del 91% en el diagnóstico de bacteriemia asociada al catéter y ha sido propuesto para el

uso rutinario en la práctica en hospitales que dispongan de sistemas automatizados para la

detección de bacteriemia.

En otros estudios los autores establecen el punto de corte óptimo en tres horas o más de

diferencia entre los tiempos de cultivo. Con este punto, la sensibilidad es de un 81% y la

especificidad del 100%.

La mayoría de los catéteres de estos estudios fueron catéteres retirados en UCI, con

relativo largo tiempo de implantación, donde la vía endoluminal de infección es más

importante. Es preciso comprobar la validez de este método para pacientes con origen de

la infección en la vía extraluminal. Otros autores encuentran cifras algo inferiores, con una

sensibilidad y especificidad del procedimiento del 73% y 69% respectivamente y con VPP y

VPN del 85% y 56%, respectivamente.

4. Examen mediante cepillado intraluminal. La introducción de un pequeño cepillo montado

sobre una guía metálica, capaz de poder progresar hasta la punta del catéter y arrastrar la

biocapa, parecía "a priori" un procedimiento muy adecuado para obtener muestras que

pongan de manifiesto la infección de la punta del catéter y fue propuesta en 1989. Los

cepillos se han utilizado fundamentalmente de dos maneras: para movilizar las bacterias

Introducción _____________________________________________________________________

43

englobadas en la biocapa con posterior obtención de cultivos de sangre, o de forma

directa, estudiando las bacterias incorporadas al cepillo tras su retirada.

En lo referente al primer procedimiento, cepillado seguido de cultivos de sangre, se realizó

un estudio prospectivo con dos grupos de 50 enfermos con sospecha de sepsis relacionada

con el catéter. En un grupo se realizó una técnica de examen de la capa rica en leucocitos

de la sangre aspirada y en otro esta técnica se complementó con un cepillado intraluminal

previo al aspirado de sangre. En el grupo sin cepillado previo, 17 puntas de catéter estaban

infectadas pero la prueba de tinción de leucocitos fue positiva sólo en 2 casos (12%). En el

grupo con cepillado previo, hubo 18 puntas infectadas y la tinción de leucocitos fue positiva

en 15 enfermos (83%). En otro estudio se analizaron prospectivamente 230 catéteres

venosos centrales en 216 enfermos. El método consistió en combinar el cepillado

intraluminal con la toma de hemocultivos de sangre periférica. Tras retirar el cepillo se

introduce en tampón fosfato salino (PBS), se sonica y se siembran cuantitativamente

alícuotas en placas de cultivo. Los resultados se comparan con los que se obtienen al

cultivar la punta del catéter tras su retirada por los métodos de Maki y Cleri. Sólo un 16%

de los 128 enfermos se confirmaron como casos de IRC. El procedimiento de Maki fue

positivo en el 92% de los casos frente a una positividad del cepillado endoluminal y de la

técnica de Cleri del 43% en ambos casos. Cuando se compararon exclusivamente los

catéteres causantes de sepsis, el cepillado intraluminal fue más sensible y específico (95%

y 84%, respectivamente) que el sistema extraluminal con el método de Maki (82% y

66%). En estos resultados no se tiene en cuenta el orden en que se realizaron los cultivos

de la punta ya que el cepillado intraluminal puede hacer que muchos microorganismos no

estén presentes en los cultivos subsiguientes.

El uso primario del cepillo como procedimiento directo de cultivo no ha proporcionado

resultados satisfactorios. En primer lugar es preciso disponer de cepillos con guías

metálicas de distintos tamaños para adaptarse a cada tipo de catéteres y calcular bien la

parte a introducir. En segundo lugar, en catéteres cuyas luces tienen una salida lateral no

es fácil alcanzar el extremo. Finalmente, el procedimiento es caro y ofrece una sensibilidad

de 30% y una especificidad del 95% cuando se comparó con el cultivo de la punta de

catéter realizada inmediatamente después. Existe también un riesgo de embolización y de

bacteriemia secundaria al procedimiento. La implantación de este procedimiento,

aparentemente y a primera vista tan adecuado, ha sido muy baja.

Introducción _____________________________________________________________________

44

1.7.2.3.4.3. Recomendaciones para el uso de procedimientos diagnósticos

conservadores

1.- La primera línea de pruebas cuando se intenta conservar el catéter, reside en los

cultivos superficiales en los que debe incluirse una muestra de la conexión y una

muestra de la superficie externa de los primeros 2 cm. subcutáneos del catéter (cuando

pueda ser retrotraído). Alternativamente, si no puede extraerse el catéter 1 ó 2 cm. se

utilizará un frotis de la piel próxima al punto de entrada. En estas muestras debe

realizarse tanto una tinción de Gram como un procesamiento semicuantitativo.

2.- En pacientes con sospecha de BRC, deben realizarse hemocultivos que incluyan al

menos una muestra tomada por el catéter y otra de una vena periférica. Los

hemocultivos deben procesarse con una técnica que permita la cuantificación del

número de ufc/ml de tal manera que puedan compararse los tomados por el catéter

con los obtenidos a través de una vena periférica. Las diferencias basadas en la rapidez

de crecimiento de los hemocultivos tomados en paralelo no tienen todavía el sustrato

científico suficiente como para recomendarse rutinariamente.

3.- En pacientes con sospecha de bacteriemia debe realizarse un frotis de la capa rica

en leucocitos en la sangre obtenida retrógradamente por el catéter y teñirlo con

naranja de acridina y la tinción de Gram.

4.- No se recomienda el uso de procedimientos basados en el cepillado intraluminal.

1.7.2.3.5. Tratamiento

En general, en las situaciones de sepsis grave o incontrolada se aconseja recambiar los

catéteres a pesar de los inconvenientes que pueden surgir para obtener nuevas vías. Por el

contrario, si el paciente está estable, sin evidencia de complicaciones sépticas, se puede

optar por mantener el catéter hasta la obtención de los resultados microbiológicos en 24

horas, máximo 48 horas. La enfermedad de base del paciente no es un factor

determinante, excepto en el caso de que sea portador de alguna prótesis o padezca una

cardiopatía valvular con riesgo progresivo de colonización si se mantiene el catéter

infectado. Ante el diagnóstico de IRC confirmado, la retirada del catéter es la principal

maniobra terapéutica. Únicamente, en las infecciones por S. epidermidis, Corynebacterium

no JK o Streptococcus spp., por su escasa virulencia, puede considerarse el efectuar

Introducción _____________________________________________________________________

45

tratamientos antibióticos manteniendo el catéter infectado in situ. En cambio, en las

infecciones por S. aureus, Enterococcus spp., Corynebacterium JK, Bacillus spp.,

Pseudomonas aeruginosa, S. maltophilia y otros bacilos gramnegativos multirresistentes,

micobacterias ambientales, Candida spp., y Aspergillus spp. es recomendable la retirada

sistemática del catéter, por su frecuente tasa de recidivas y la posibilidad de

complicaciones metastásicas. La retirada del catéter en un paciente crítico y la necesidad

de insertar uno nuevo puede plantear notables dificultades.

Para obviar las complicaciones mecánicas derivadas de la obtención de una nueva vía, se

ideó el recambio del catéter sobre una guía metálica (técnica de Seldinger). Sin embargo,

esta técnica favorece la diseminación de la infección por el arrastre del material

potencialmente infectado del interior del catéter hacia la luz vascular y ocasiona la recidiva

de la infección en el nuevo catéter colocado en el mismo lugar, por lo que está

contraindicada cuando existen signos locales de infección.

En los casos sin estos signos, en los que se ha utilizado esta técnica de recambio, pero en

los que a posteriori se demuestra que el catéter extraído estaba infectado/colonizado, se

aconseja retirar el nuevo catéter e insertar otro en un lugar diferente. Así, el recambio a

través de guía puede considerarse en caso de dificultad de obtener nuevos accesos

vasculares, pero su indicación debe ser inversamente proporcional al grado de sospecha de

infección de catéter y, si la hay, debe efectuarse con una cobertura antibiótica adecuada

[235].

Además de la retirada del catéter, ante la sospecha de IRC se ha de considerar la

indicación de un tratamiento antimicrobiano sistémico empírico. Éste debe ser siempre

administrado en el paciente en estado crítico, es decir, en situación de sepsis grave y/o

shock, inestable con signos de fracaso orgánico, o cuando existan signos locales de

infección supurada, neutropenia u otra inmunosupresión grave. Ante un paciente con

cardiopatía valvular u otros cuerpos extraños susceptibles de ser colonizados a distancia,

debe valorarse el riesgo de no iniciar una cobertura antibiótica de forma individualizada. En

ausencia de estas circunstancias, puede demorarse el inicio del tratamiento antibiótico

hasta obtener los resultados microbiológicos [236].

La pauta empírica recomendada debe tener en cuenta la epidemiología de cada hospital y

las peculiaridades del paciente. La cobertura empírica de P. aeruginosa no suele ser

necesaria, excepto en pacientes en hemodiálisis, neutropénicos y otros inmunodeprimidos

graves. El uso empírico de anfotericina B o fluconazol debe reservarse para situaciones

especiales en las que el riesgo de infección por Candida spp. se considere muy elevado. El

tratamiento antibiótico debe adaptarse posteriormente a los resultados microbiológicos.

Introducción _____________________________________________________________________

46

Habitualmente se recomienda una duración entre 7 y 10 días, con un máximo de 15 días,

si no existen complicaciones de la infección, la respuesta inicial ha sido rápidamente

favorable, no existe cardiopatía valvular de base o material protésico susceptible de

colonizarse a distancia. El tratamiento debe prolongarse entre 4-6 semanas si después de

la retirada del catéter existe bacteriemia o fungemia persistente, y/o se demuestra

endocarditis infecciosa o tromboflebitis séptica. En caso de producirse una metástasis

séptica osteoarticular, también se prolongará el tratamiento de forma adecuada [237,

238].

En general, las BRC por S. epidermidis no precisan de tratamiento antibiótico si se ha

retirado el catéter y el paciente no es un inmunodeprimido grave o está inestable o es

portador de otro material protésico. La escasa virulencia del microorganismo, la dificultad

para diferenciar entre contaminación y bacteriemia verdadera con cierta frecuencia y los

inconvenientes derivados de un uso masivo de glucopéptidos por el desarrollo de

resistencia bacteriana, desaconsejan el tratamiento sistemático de estas infecciones [236-

238].

Las infecciones por S. aureus, Enterococcus faecalis, bacilos gramnegativos y Candida spp.

requieren una antibioterapia específica, además de la retirada del catéter, por su capacidad

de originar tromboflebitis séptica, endocarditis o infecciones metastásicas a distancia [237].

Las BRC por S. aureus tienen una especial relevancia, ya que representan un elevado

porcentaje de las bacteriemias nosocomiales estafilocócicas y son las que con más

frecuencia originan las complicaciones graves, antes referidas. En los casos con

persistencia de la bacteriemia estafilocócica o evolución no satisfactoria se preconiza la

realización de un ecocardiograma transesofágico para descartar la endocarditis y valorar la

duración del tratamiento [239].

Por el contrario, si el paciente queda afebril tras la retirada del catéter, se aconseja no

tratar y realizar un seguimiento estricto, independientemente del microorganismo causal.

Cuando se decide mantener el catéter infectado, el objetivo del tratamiento es doble. Por

un lado, hay que tratar la bacteriemia y sus posibles complicaciones y, por otro lado, hay

que conseguir la esterilización del catéter para evitar que se constituya en un foco de

infección recurrente.

Introducción _____________________________________________________________________

47

1.7.3. ITU nosocomial

Las ITU en pacientes portadores de sonda urinaria son las infecciones nosocomiales más

frecuentes tanto en hospitales como en centros de larga estancia, representando alrededor

del 40% de todas las infecciones hospitalarias, siendo una de las causas más usuales de

bacteriemia nosocomial por bacilos gramnegativos (BGN).

Los catéteres urinarios juegan un papel esencial todavía en la asistencia de numerosos

pacientes y son el máximo exponente del problema de las infecciones relacionadas con

dispositivos invasivos. Alrededor de un 30% de los pacientes son sometidos a cateterismo

urinario durante su estancia hospitalaria y un 10%-15% de ellos presentarán bacteriuria

asintomática, con un riesgo de infección que oscilará del 3% al 5% por día de

cateterización. Sus indicaciones son tanto el drenaje de la orina en pacientes con

obstrucción funcional o anatómica del tracto urinario, como el control preciso de la

diuresis. Sin embargo, siendo uno de los dispositivos invasivos más utilizados, el que

ocasiona un mayor número de infecciones y en el que la introducción de medidas de

control de infección ha tenido su mayor eficacia, persisten en la actualidad controversias

muy notables tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico.

Asimismo, los cambios en las características de la población hospitalaria durante estos

últimos años, con pacientes de mayor edad, enfermedad de base avanzada,

inmunosupresión, trasplantes, sometidos con frecuencia a cuidados intensivos y a

tratamientos antibióticos agresivos, han facilitado que los pacientes portadores de sonda

urinaria sean un importante reservorio de microorganismos multirresistentes, fácilmente

transmisibles a otros pacientes y causales en muchas ocasiones de infecciones de difícil

tratamiento. Por todo ello, las infecciones de orina en el paciente con sonda plantean en la

actualidad un problema clínico, epidemiológico y terapéutico de máxima importancia.

1.7.3.1. Patogenia

La orina es un excelente medio de cultivo para la mayor parte de patógenos urinarios. Sin

embargo, la vía urinaria por encima de la uretra distal está normalmente libre de bacterias

y la micción permite eliminar mediante un vaciado completo de la vejiga los pequeños

inóculos bacterianos introducidos a través de microtraumas en la uretra. El catéter

transuretral rompe las barreras defensivas, distiende la uretra e impide el vaciado completo

Introducción _____________________________________________________________________

48

de la vejiga, permitiendo la proliferación de microorganismos en la orina residual, de tal

forma que pequeños inóculos bacterianos proliferan rápidamente a niveles que exceden las

100.000 ufc/ml Asimismo, el material extraño del catéter favorece la respuesta inflamatoria

y facilita la adherencia especialmente de los BGN a las células uroepiteliales.

Los microorganismos pueden alcanzar la vejiga urinaria a través de tres mecanismos:

1- Durante la inserción del catéter; ocurre básicamente en pacientes

hospitalizados de edad avanzada que sufren colonización de la uretra distal,

siendo una causa poco frecuente de infección.

2- La vía intraluminal, es decir a través de la luz del catéter; se produce a

través de dos mecanismos, bien por la ruptura del circuito cerrado de la

sonda urinaria a nivel de las conexiones, o bien a través de la contaminación

de la bolsa de drenaje urinario a nivel del orificio de vaciado de salida de la

orina.

3- Vía extraluminal, a través de la capa mucosa que se deposita alrededor de

la sonda en el meato urinario; este mecanismo cobra mayor importancia a

partir de la primera semana de cateterización y es más frecuente en

mujeres, alrededor del 70% que en varones, alrededor del 30%. Las

diferentes medidas de prevención de las ITU asociadas a sonda urinaria

inciden sobre estos tres mecanismos.

1.7.3.2. Epidemiología

Diversos estudios han evaluado prospectivamente los factores de riesgo de las ITU en

pacientes con sonda, con conclusiones similares [240]. El factor de riesgo más importante

es la duración de la cateterización, que tiene una media de 2 días en la mayor parte de

hospitales de agudos y es inferior a 1 semana en el 70% de pacientes hospitalizados

portadores de sonda. Si tenemos en cuenta que el aumento diario en la prevalencia de

bacteriuria en pacientes con circuito cerrado es del 2% al 10%, y que presentan bacteriuria

prácticamente todos los pacientes a los 30 días del cateterismo, división que se utiliza

habitualmente para diferenciar el cateterismo transitorio del cateterismo a largo plazo es

evidente que el principal beneficio del sistema cerrado de drenaje urinario ha sido retardar

la aparición de las ITU más que prevenirlas; aunque en este sentido la auténtica

Introducción _____________________________________________________________________

49

prevención pasaría por evitar el cateterismo urinario innecesario. Además de los factores

de riesgo tradicionalmente asociados a ITU sin sonda, como el sexo femenino o

enfermedades de base como diabetes mellitus, la colonización ureteral, la ausencia de

tratamiento antibiótico y las incorrecciones en el cuidado del catéter como las

desconexiones del circuito cerrado, son factores importantes relacionados con las ITU del

paciente sondado [240].

1.7.3.3. Etiología

Los microorganismos causales de las ITU asociadas a catéter urinario proceden de la flora

fecal endógena del propio paciente, modificada con frecuencia por la presión selectiva

antibiótica, o de la flora ambiental exógena transportada por las manos del personal

sanitario. Existen algunos aspectos distintivos muy notables en la microbiología de las ITU

en el paciente con sonda. Con frecuencia son infecciones polimicrobianas, especialmente

en los casos de cateterismo prolongado, en donde E. coli abandona el protagonismo casi

absoluto que tiene en las ITU del paciente sin catéter, siendo frecuente el aislamiento de

BGNs como P. aeruginosa y K. pneumoniae, Gram positivos (GP) como E. faecalís y

levaduras del tipo de la Candida spp., mostrando además elevadas tasas de resistencia a

los antibióticos.

Esta situación queda bien reflejada en los datos facilitados por el NNISS

correspondientes a los aislamientos urinarios en pacientes hospitalizados en las Unidades

de Cuidados Intensivos (UCI) durante el periodo 1989 a 1998 en U.S.A. [241] en donde E.

coli (18%), C. albicans (15%), Enterococcus spp. (14%) y P. aeruginosa (11%) son los

microorganismos aislados con mayor frecuencia. De forma similar se distribuyeron los

aislamientos en pacientes con sonda urinaria en el Hospital de Basurto en el periodo 2003-

2007, en donde el 27% de los cultivos positivos fueron polimicrobianos, siendo E. coli, E.

faecalis, P. aeruginosa y Candida spp. los patógenos identificados con mayor frecuencia

(Tabla 7). Candida spp. es en la actualidad uno de los patógenos más frecuentemente

aislados en la orina de los pacientes quirúrgicos ingresados en las UCI que reciben

tratamiento antibiótico o son sometidos a manipulaciones y en la mayor parte de los casos

representa sólo una colonización. Sin embargo, en otros pacientes puede ser un marcador

de enfermedad diseminada o representar el foco de una diseminación hematógena, por

ejemplo en casos de obstrucción de las vías urinarias.

Introducción _____________________________________________________________________

50

Tabla 7. Microorganismos aislados en urocultivos de pacientes sondados en el Hospital de Basurto (2003-2007).

Microorganismo Nº de casos % (total 649)

E. coli 209 32,2%

E. faecalis 97 14,94%

P. aeruginosa 65 10%

C. albicans 62 9,55%

Candida no albicans 46 7,08%

Proteus, Morganella 45 6,93%

Estafilococo coagulasa negativo 37 5,7%

Klebsiella spp. 26 4%

S. aureus 14 2,15%

S. agalactiae 4 0,61%

S. marcescens 3 0,46%

A. baumannii 3 0,46%

1.7.3.4. Diagnóstico

El cultivo de orina permite conocer el número de colonias, y por lo tanto de bacterias vivas

en la muestra sembrada, la posterior identificación del género, especie, fenotipo, biotipo y

genotipo en su caso de la bacteria involucrada, imprescindibles desde un punto de vista

clínico y epidemiológico, para conocer la etiología de la infección urinaria, tratamiento

adecuado, diferenciar reinfecciones de recaídas, y, también, la posibilidad de realizar

pruebas de sensibilidad bacteriana a los diferentes antimicrobianos.

A la hora de valorar el número de colonias que se aíslan en un cultivo, clásicamente, según

los criterios de Kass, del año 1956, se ha considerado que recuentos iguales o superiores a

105 ufc/ml, en una orina obtenida por micción espontánea, son indicativos de bacteriuria

significativa en un 80% de los casos, porcentaje que se eleva al 95% cuando se repite en

más de un cultivo o se acompaña de síntomas de infección. Recuentos inferiores a 103

Introducción _____________________________________________________________________

51

ufc/ml se han considerado como de contaminación, y entre las dos cifras, dudosos o

indicativos de otras circunstancias. Cuando la orina se obtiene por cateterismo, un solo

recuento de 104 ufc/ml ya es indicativo de bacteriuria significativa y habla en favor de una

probable infección.

Desde un punto de vista clínico y epidemiológico es importante considerar que los

pacientes con recuentos bajos alcanzarán muy rápidamente la cifra de 100.000 ufc/ml, por

lo que dichos recuentos poseen un elevado valor predictivo de bacteriuria. La presencia de

bacteriuria se ha considerado universalmente como indicadora de infección. Pocos estudios

han relacionado la bacteriuria con la piuria, y mientras que algunos habían demostrado que

la piuria siempre acompañaba a la bacteriuria en varones con catéter urinario [242], otros

han observado que hasta un 30% de pacientes con sonda presenta piuria sin bacteriuria.

Recientemente, se ha sugerido que la piuria acompañando la bacteriuria sería un indicador

de ITU especialmente en pacientes con infección por BGN [243].

La mayor parte de bacteriurias en el paciente con cateterismo urinario transitorio o de

corta duración son monomicrobianas, cursan de forma asintomática, sin piuria y raramente

causan bacteriemia [244]; es por ello que en general existe una cierta tendencia por parte

de los clínicos a no tratarlas mientras el paciente permanece cateterizado, ya que en

muchos casos la bacteriuria desaparece con la retirada del catéter tanto si se ha

administrado tratamiento antibiótico como si no. La decisión es más compleja en los

pacientes con cateterismo prolongado dado que la mayoría de pacientes con más de 2

semanas con sonda urinaria tienen bacteriuria asintomática e igualmente la necesidad de

tratamiento no está establecida. En estos casos, el cambio de catéter y un tratamiento

antibiótico de corta duración parece una aproximación prudente en pacientes "de riesgo

elevado" como son los pacientes de edad avanzada con una enfermedad de base grave o

con factores de riesgo de endocarditis.

Introducción _____________________________________________________________________

52

1.7.3.5. Tratamiento

Los episodios de bacteriuria con síntomas como fiebre, dolor y tenesmo vesical son

tributarios de tratamiento antibiótico. En aquellos casos de fiebre elevada o síntomas o

signos sugestivos de bacteriemia es necesario iniciar una antibioterapia empírica por vía

parenteral. El tratamiento empírico inicial debe basarse en la ecología bacteriana propia de

cada unidad en los pacientes hospitalizados en áreas de riesgo u ofrecer una cobertura

amplia razonable en aquellos pacientes con cateterización prolongada. La tinción de Gram

puede ser de inestimable ayuda en estas circunstancias y es recomendable el recambio del

catéter urinario una vez iniciado el tratamiento antibiótico por la presencia de bacterias

adheridas a la superficie del mismo. Las opciones terapéuticas empíricas son diversas pero

es preciso tener en cuenta la posibilidad de infección por Pseudomonas aeruginosa y por

Enterococos. El tratamiento antibiótico empírico debe ser modificado por otro de espectro

más limitado en cuanto se conozca la sensibilidad del microorganismo causal y si no existe

evidencia de pielonefritis o prostatitis podría limitarse a una duración de 7 días.

El tratamiento de la candiduria es una situación particular. El recambio del catéter es una

medida poco eficaz, sin embargo la retirada del catéter se acompaña de un 40% de

erradicaciones [245]. El tratamiento antifúngico puede realizarse con fluconazol por su

buena eliminación urinaria y debe reservarse para aquellos pacientes con candiduria

sintomática y riesgo de infección ascendente y en aquellos con candiduria asintomática

pero con riesgo de enfermedad diseminada como los pacientes neutropénicos, neonatos de

bajo peso, inmunosuprimidos o pacientes con manipulaciones urológicas. Las irrigaciones

con anfotericina pueden aclarar transitoriamente la orina pero están raramente indicadas

salvo como ayuda diagnostica. Las recaídas son relativamente frecuentes en aquellos

pacientes a los que no se ha podido retirar la sonda incluso en aquellos a los que se ha

administrado tratamiento antifúngico.

Objetivo

Objetivo _____________________________________________________________________

53

2. OBJETIVO El objetivo de este estudio es conocer las características de las infecciones nosocomiales de

las Unidades de Cuidados Intensivos de adultos del Hospital de Basurto y comparar los

datos con los de otros estudios similares. El estudio está dirigido a valorar

fundamentalmente los siguientes parámetros:

1. Conocer la incidencia de las tasas de IN intra UCI contempladas en el estudio con

rapidez y regularidad a lo largo de un periodo de un año. Al ser la primera vez que se

desarrolla este estudio se tratará de tasas basales y no existirá la posibilidad de

compararlas internamente con datos preexistentes.

2. Conocer los datos de IN ajustada al riesgo con el fin de poderlos comparar con los de

otras UCI. Este riesgo se basa sobre todo en la instrumentación utilizada (ventilación

mecánica, sondaje urinario y catéteres).

3. Monitorizar las tendencias de infección en la UCI a lo largo del periodo de estudio.

4. Incorporar a la sistemática de trabajo de la UCI métodos de vigilancia y control de la IN

que permitan un reconocimiento rápido de los problemas. De esta forma se podrán

identificar la aparición de brotes, cuando sea posible evitarlos y prevenir la aparición de

infecciones cruzadas.

5. Caracterizar los patógenos nosocomiales propios de la UCI, describir su etiología y

susceptibilidades antibióticas de manera que se puedan ver y comparar las diferencias

de flora responsable de infección nosocomial entre las diferentes unidades y de sus

patrones de sensibilidad/resistencia.

6. Valorar las tasas de IN de las UCI del hospital respecto a los datos de otras UCI de

nuestro entorno que utilizan metodologías de estudio similares y respecto a las tasas

de otros estudios internacionales.

Objetivo _____________________________________________________________________

54

7. A partir de los resultados obtenidos se podrán establecer las bases para un programa

efectivo de vigilancia de la IN en UCI efectivo.

Método

Método _____________________________________________________________________

55

3. MÉTODO

Se seguirá el procedimiento del estudio ENVIN simplificado, un programa y estudio

colaborativo multicéntrico, organizado y promovido por el grupo de trabajo de

enfermedades infecciosas de la SEMICYUC.

3.1. Pacientes a estudio

En el ENVIN simplificado se incluyen los pacientes cuya estancia es mayor de 1 día y han

adquirido al menos una IN intra-UCI. No se introducen los datos de los pacientes no

infectados ni aquellos que habiendo adquirido una infección intra-UCI, esta no sea de las

contempladas en el estudio. La razón de la no inclusión de los pacientes que llevan menos

de un día en la unidad es la baja probabilidad de que una infección intra-UCI aparezca ya

en el primer día. De la misma forma, datos sugestivos de infección en el primer día de

estancia en la UCI deberán ser atribuidos casi exclusivamente a la adquisición comunitaria

de la misma. Esto no excluye que se haga un seguimiento exhaustivo y vigilancia de todos

los pacientes desde el día de su admisión en la UCI hasta el alta de la unidad.

Este estudio no contempla la recogida de las infecciones de origen comunitario en ningún

momento.

3.2. Confidencialidad La información que pudiera haber permitido la identificación de cualquier persona o

institución fue guardada con garantías de estricta confidencialidad, sólo se usó para los

objetivos descritos y no fue difundida ni publicada sin el consentimiento de la persona o

institución afectada.

3.3. Infecciones objeto del estudio

• Neumonías asociadas a ventilación mecánica.

• ITU asociada a sondaje urinario.

• Bacteriemias primarias.

• Bacteriemias asociadas a infección de catéteres.

• Bacteriemias asociadas a otro foco.

Método _____________________________________________________________________

56

3.4. Datos que recoge el estudio

• Datos de filiación del paciente

o Hospital: Se selecciona la primera vez que se abre la base de datos del

ENVIN y queda grabado para todos los registros posteriores.

o Fecha de ingreso en la UCI.

o Número de historia clínica (NHC).

o Nombre y apellidos.

Las variables obligatorias son: Hospital, fecha de ingreso en la UCI y NHC.

• Datos referentes a la infección. En esta sección permite introducir múltiples

variables relacionadas con la infección que afecta al paciente como:

o Tipo de infección.

o Fechas exactas en las que tuvo lugar el proceso.

o Segundos y sucesivos episodios que afecten al paciente hasta los 60 días de

ingreso (más allá no se permite introducir una nueva infección). Aún así

nosotros las registramos.

o Pruebas microbiológicas que ayudaron al diagnóstico.

o Contaje de las mismas si lo hubiese.

o Organismos aislados.

o Susceptibilidad antibiótica de los mismos.

• Tablas mensuales de dispositivos invasivos. Con todas las tablas mensuales se

creará el informe anual definitivo correspondiente al Hospital de Basurto.

Para poder obtener las cifras y tasas de infección relacionada a dispositivo invasivo debe

rellenarse el formulario de la tabla mensual de factores. En las filas se encuentran los días

del mes a estudio y en las columnas los distintos dispositivos que se recogen en el estudio

y los pacientes nuevos que se registran cada día.

Todos los días se anotaba en la tabla el número de pacientes que tenía ese dispositivo en

concreto y en la última columna el número de catéteres venosos centrales que había en la

unidad ya que un mismo paciente podía tener más de uno al mismo tiempo (tabla 8).

Método _____________________________________________________________________

57

Tabla 8. Tabla mensual de factores

Nuevos ingresos

Pacientes sometidos a

intubación/VM

Pacientes con sonda urinaria

Pacientes con

ccaattéétteerreess aarrtteerriiaalleess

Pacientes con ccaattéétteerreess vveennoossooss cceennttrraalleess

NNºº ccaattéétteerreess vveennoossooss cceennttrraalleess

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Total

Método _____________________________________________________________________

58

3.5. Definiciones de las infecciones objeto del estudio nacional

El manual ENVIN proporciona los criterios de definición de las diferentes infecciones

basados en los criterios del CDC.

3.5.1. Neumonía asociada a ventilación mecánica

- Es aquella en la que los criterios radiológicos y/o clínicos y/o microbiológicos, que

se señalan más adelante, no estaban presentes ni en periodo de incubación en el

momento de indicar la intubación/ventilación mecánica.

- Criterios radiológicos: La radiografía de tórax muestra un nuevo y persistente (≥2

días) infiltrado, o progresión de uno previo, o aparición de una consolidación,

cavitación o derrame pleural.

Y

- Cualquiera de los siguientes:

a.- Aparición de un esputo purulento o cambio de las características de éste.

b.- En el hemocultivo o líquido pleural se ha aislado un microorganismo que

coincide con el aislado en un broncoaspirado o en un esputo.

c.- Se ha aislado un microorganismo en concentración suficiente:

* en una muestra obtenida por aspiración traqueal: ≥105 ufc.

* cepillado bronquial: ≥103 ufc.

* lavado broncoalveolar: ≥104ufc.

d.- Se ha aislado un virus o el resultado de una prueba para la detección de

antígenos víricos en las secreciones bronquiales ha sido positivo.

e.- El título de anticuerpos específicos IgM es diagnóstico o el de anticuerpos

IgG se ha cuadruplicado en dos muestras sucesivas.

f.- Diagnóstico histopatológico de neumonía.

- En los casos en los que la radiología torácica no sea valorable, SDRA, contusión

pulmonar:

o Debe de cumplir el criterio a y, al menos, alguno entre b, c, d, e y/o f.

Método _____________________________________________________________________

59

3.5.1.1. Segundo episodio y sucesivos de neumonía en un mismo paciente:

- Aparición o empeoramiento de un infiltrado radiológico.

Y

- Reaparición de al menos uno de los signos clínicos (esputo purulento, fiebre

>38,3ºC, leucocitosis >100.000/mm3) cuando se hubiera apreciado una

normalización previa.

Y

- Al menos uno de los siguientes criterios microbiológicos:

a. En el hemocultivo o líquido pleural se ha aislado un microorganismo

diferente al inicial, que coincide con el aislado en un broncoaspirado o en un

esputo.

b. Se ha aislado un microorganismo diferente al inicial en concentración

suficiente:

* en una muestra obtenida por aspiración traqueal: ≥105 ufc.

* cepillado bronquial: ≥103 ufc.

* lavado broncoalveolar: ≥104 ufc.

3.5.2. Infección urinaria asociada a sondaje urinario

- Los signos clínicos y/o microbiológicos necesarios para el diagnóstico de infección

urinaria, no deben estar presentes ni en periodo de incubación en el momento del

sondaje urinario.

- Criterios clínicos: Debe de cumplir al menos uno de los siguientes síntomas o

signos:

a.- Fiebre > 38ºC.

b.- Tensión en zona suprapúbica o urgencia urinaria.

c.- Piuria: ≥10 leucocitos/ml o ≥ 3 leucocitos/ml a la inspección de una muestra de

orina no centrifugada con un objetivo de gran aumento.

Y

- Criterios microbiológicos:

a.- Pacientes sin tratamiento antibiótico: Cultivo de orina: con aislamiento de ≥

105 ufc/ml de no más de dos microorganismos

Método _____________________________________________________________________

60

b.- Pacientes con tratamiento antibiótico: Cultivo de orina con aislamiento en un

urocultivo de <105 ufc/ml de un único microorganismo.

3.5.2.1. Segundo episodio y sucesivos de infección urinaria en un mismo

paciente:

- Reaparición de los signos clínicos cuando se hubiera apreciado una

normalización previa.

Y

- En el urocultivo se ha aislado un microorganismo, diferente al inicial, en

concentración suficiente:

* Pacientes sin tratamiento antibiótico: Cultivo de orina: con aislamiento de ≥

105 ufc/ml de no más de dos microorganismos.

* Pacientes con tratamiento antibiótico: Cultivo de orina con aislamiento en un

urocultivo de <105 ufc/ml de un único microorganismo.

3.5.3. Bacteriemia primaria

Se incluyen sólo aquellas que han sido confirmadas por el laboratorio.

Debe cumplir alguno de los siguientes conjuntos de criterios (1 ó 2):

1. - En el hemocultivo se ha aislado un microorganismo no presente en la flora

habitual de la piel (Bacillus spp., difteroides, Propionibacterium spp., estafilococos

coagulasa negativo o micrococos) sin relación con cualquier otro foco infeccioso.

2. - Uno de los síntomas siguientes:

a.- fiebre (>38ºC).

b.- escalofríos.

c.- hipotensión.

Y

cualquiera de los siguientes:

a. En dos hemocultivos que no se han practicado simultáneamente se ha

aislado el mismo contaminante habitual de la piel (Bacillus spp., difteroides

Propionibacterium spp., estafilococos coagulasa negativo o micrococos), sin

relación con ningún otro foco infeccioso.

Método _____________________________________________________________________

61

b. Resultado positivo de una prueba para la detección de antígenos en

sangre a un organismo sin relación con cualquier otro foco infeccioso

(Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

y Streptococcus grupo B).

3.5.4. Bacteriemia secundaria


Cuando el microorganismo aislado en el hemocultivo es el mismo que el aislado en

otro foco infeccioso (cuando exista confirmación microbiológica del foco), o

compatible con otra infección que está documentada clínicamente (p.e. se

considerará una bacteriemia secundaria, el aislamiento de una enterobacteria

cuando exista evidencia clínica de un foco intraabdominal, aunque no exista

confirmación microbiológica).

3.5.5. Bacteriemia secundaria a infección de un catéter vascular


Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:

1. El organismo aislado en el hemocultivo es el mismo que el encontrado en la

punta del catéter o en las soluciones administradas a través del mismo.

2. El hemocultivo es positivo, no se relaciona con ningún otro foco infeccioso y la

fiebre desaparece tras la retirada de un catéter vascular, que no se cultiva, el

cultivo es negativo o es positivo a otro microorganismo.

3.6. Recogida de datos

3.6.1. Periodo de estudio

La recogida de datos se ha realizado desde el 1 de enero de 2005 al 31 de diciembre

del mismo año cubriendo así un año completo de estudio.

Método _____________________________________________________________________

62

3.6.2. Tipo de UCI

Esta recogida se ha realizado en las UCI Médico - Quirúrgica y Coronaria del Hospital

de Basurto.

3.6.3. Sistemática de recogida

Diariamente y durante la jornada ordinaria de trabajo, de lunes a viernes, se acudía a

ambas UCI para recoger todas las variables del estudio. Se recogieron los dispositivos

invasivos que cada paciente tenía diariamente (ventilación mecánica, sondaje urinario,

catéter arterial y catéteres venosos centrales). En el caso de los catéteres venosos

centrales, apuntar que la presencia de Drums no debía ser recogida y por supuesto,

tampoco la presencia de vías periféricas. La recogida se realizaba siempre a ser posible

a la misma hora o con pocas variaciones temporales.

La información referente a las posibles infecciones se consultaban personalmente con

los médicos que atendían a cada paciente y se decidía conjuntamente si lo eran o no,

ciñéndonos a los criterios establecidos por el estudio para definir las infecciones.

Los fines de semana y festivos no se recogían los datos directamente sino que se hacía

el lunes a través de la obtención de un censo de estancia de pacientes en las unidades

y la búsqueda e interrogatorio retrospectivo de los mismos. Nunca se dejaba de ir a la

recogida de datos durante más de 2 días. Si el paciente no se encontraba en el

momento de la recogida de datos en su cama por diversas situaciones (intervención

quirúrgica, exploraciones complementarias etc.) se tomaban los datos de igual manera

apoyándose tanto en los médicos como en el equipo de enfermería que estaban a

cargo del paciente.

3.6.4. Almacenamiento de datos

Los datos recogidos eran posteriormente almacenados en una base de datos tipo

Access 97 proporcionada por los propios organizadores del estudio a nivel nacional.

Dicha base de datos ofrece la posibilidad de incluir datos tanto del ENVIN completo

como del simplificado a través de 2 accesos diferentes.

Método _____________________________________________________________________

63

3.6.5. Informes de resultados

Los resultados que se pudieron obtener son los siguientes:

a) Tasas de infecciones - Se estima la densidad de incidencia en base a la suma de

estancias y a los días de exposición a los factores de riesgo específicos (ventilación

mecánica, catéter central, sondaje urinario). Estos datos se obtienen de la tabla

mensual de factores.

• Número de IN/suma de estancias x 1000

• Número de neumonías nosocomiales/suma de estancias x 1000

• Número de ITU nosocomial/suma de estancias x 1000

• Número de bacteriemias primarias/suma de estancias x 1000

• Número de bacteriemias secundarias a catéter/suma de estancias x 1000

• Número de bacteriemias secundarias a otro foco/suma de estancias x 1000

• Número de neumonías nosocomiales/suma de días de VM x 1000

• Número de ITU nosocomial/suma de días con sonda x 1000

• Número de bacteriemias secundarias a catéter/suma de días de catéter (arterial

y venoso central) x1000

Si se estimase oportuno también podrían obtenerse las tasas de incidencia de la

siguiente manera:

• En el numerador el número absoluto de la infección analizada y en el denominador

el número total de pacientes a riesgo:

a) El número total de pacientes incluidos en el estudio.

b) El número total de pacientes con el factor de riesgo relacionado con la

infección.

b) Microorganismos y patrones de resistencia a los antimicrobianos en cada una de las

infecciones nosocomiales a estudio. Tanto los microorganismos como los patrones

de resistencia están predefinidos por la base de datos.

Método _____________________________________________________________________

64

• Neumonía asociada a ventilación mecánica:

� Pseudomonas aeruginosa

� S. aureus meticilin sensible

� S. aureus meticilin resistente

� Acinetobacter baumannii

� Haemophilus influenzae

� Escherichia coli

• Infecciones urinarias asociadas a sondaje:


� Candida albicans

� Enterococcus faecalis


� Candida spp.

• Bacteriemias primarias y asociadas a infección de catéter

� Staphylococcus epidermidis

� Estafilococo coagulasa negativo



� S. aureus meticilin sensible

� S. aureus meticilin resistente

• Bacteriemias secundarias a infección de otro foco




� S aureus meticilin sensible

c) Gráficas de la incidencia mensual de cada una de las infecciones

Se han podido crear gráficas de incidencia de todas las infecciones tanto de manera

global como de cada infección por separado. Las gráficas se deben basar en la

densidad de incidencia que es la medida que permite apreciar de manera más exacta la

evolución de las infecciones ajustadas al riesgo.

Resultados

Resultados _____________________________________________________________________

65

4. RESULTADOS

Según los datos de la memoria del Hospital de Basurto del año 2005, los pacientes

ingresados en la UCI Médico Quirúrgica fueron 641 de los cuales 404 fueron traslados

desde otros servicios y 237 ingresos “de novo” en la unidad. La estancia media fue de

10,88 días y la tasa de mortalidad cruda fue del 83,59%. El índice de ocupación fue del

70,5%. El total de estancias fueron 2.986.

En la Unidad Coronaria 912 fueron los pacientes ingresados de los cuales 474 fueron

traslados desde otros servicios mientras que 438 fueron ingresos propios de la unidad. La

estancia media fue de 11,32 días y la tasa mortalidad cruda del 86.84%. El índice de

ocupación fue del 63,5%. El total de estancias 2.535.

Los datos han sido recogidos en las UCI Médico Quirúrgica y Coronaria. Ambas son

unidades independientes tanto en cuanto a tipo de pacientes como a la ubicación de las

mismas por lo que los resultados serán expuestos de manera independiente como si de 2

estudios paralelos se tratase.

Presentaremos los resultados exponiendo tasas de infección de cada unidad, refiriéndonos

primeramente a las tasas de infecciones generales por localizaciones así como de

microorganismos aislados para posteriormente centrarnos en las tasas de incidencia de

cada infección por separado y finalizar con las tasas de incidencia mensual de cada

infección. Se presentan también las resistencias que se produjeron en los microorganismos

aislados y los datos de mortalidad cruda de ambas UCI.

4.1. Unidad Coronaria

La Unidad Coronaria es la UCI del Hospital de Basurto que se hace cargo de pacientes

afectados de algún evento coronario y de pacientes operados de cirugía cardiaca. Para ello

se disponen de 11 camas dentro de la unidad. El personal de enfermería es común para

todos los pacientes mientras que los pacientes con diversas patologías cardiacas no

quirúrgicas son atendidos por Cardiólogos y los operados de cirugía cardiaca por

especialistas de Anestesia y Reanimación. A lo largo del periodo de estudio se siguieron un

Resultados _____________________________________________________________________

66

total de 912 pacientes en la Unidad Coronaria. Se siguieron las infecciones

correspondientes a 26 pacientes con alguna infección nosocomial.

4.1.1. Incidencia mensual de infecciones

Tabla 9. Datos referentes a la tasa de infecciones: Nº de infecciones x 1000/suma de estancias (no incluye bacteriemias secundarias a otro foco).

Mes Infecciones Estancias Densidad de

incidencia

Enero 2 270 7,41‰

Febrero 3 206 14,56‰

Marzo 5 239 20,92‰

Abril 2 252 7,94‰

Mayo 0 215 0,00‰

Junio 2 203 9,85‰

Julio 6 225 26,67‰

Agosto 4 194 20,62‰

Septiembre 3 202 14,85‰

Octubre 3 251 11,95‰

Noviembre 4 259 15,44‰

Diciembre 3 260 11,54‰

Resultados _____________________________________________________________________

67

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

t

Oct

Nov

Dic

0

10

200

5

10

15

20

25

30

Gráfico 1. Evolución mensual de la incidencia de infecciones.

4.1.2. Infecciones adquiridas en Unidad Coronaria por localizaciones

• Neumonía asociada a ventilación mecánica - 23 (54,76%)

• ITU asociada a sondaje uretral - 7 (16,28%)

• Bacteriemia secundaria a infección de catéter - 5 (11,63%)

• Bacteriemia secundaria a infección de otro foco - 5 (11,63%)

• Bacteriemia primaria - 2 (4,65%)

TOTAL 42 (100%)

Resultados _____________________________________________________________________

68

4.1.3. Tasas generales de incidencia de infección nosocomial

a) Incluyendo las bacteriemias secundarias a infección de otros focos

Densidad de incidencia - 15,49/1000 días de estancia

b) Sin incluir las bacteriemias secundarias a infección de otros focos


Resultados _____________________________________________________________________

69

4.1.4. Microorganismos aislados en todas las IN

Tabla 10. Frecuencia de aislamientos de microorganismos.

Microorganismo Número %

Pseudomonas aeruginosa 5 16,67

Candida spp. 4 13,33

Escherichia coli 4 13,33

Staphylococcus epidermidis 4 13,33

Staphylococcus aureus 3 10,00

Candida albicans 2 6,67

Enterococcus faecalis

2 6,67

Bordetella bronchiseptica

1 3,33

Enterococcus faecium 1 3,33

Klebsiella oxytoca 1 3,33

Morganella morganii 1 3,33

Proteus mirabilis 1 3,33

Serratia marcescens

1 3,33

Número de microorganismos 30

100%

Resultados _____________________________________________________________________

70

4.1.5. Neumonías asociadas a ventilación mecánica

4.1.5.1. Incidencia mensual de las NAV

Tabla 11. Datos referentes a la tasa de neumonías: Nº de neumonías x 1000/suma de días de VM.

Mes Neumonías Estancias Densidad de

incidencia

Días de

VM

Densidad de incidencia

por días de VM

Enero 2 270 7,41‰ 79 25,32‰

Febrero 2 206 9,71‰ 61 32,79‰

Marzo 3 239 12,55‰ 111 27,03‰

Abril 1 252 3,97‰ 72 13,89‰

Mayo 0 215 0,00‰ 29 0,00‰

Junio 1 203 4,93‰ 54 18,52‰

Julio 5 225 22,22‰ 88 56,82‰

Agosto 1 194 5,15‰ 65 15,38‰

Septiembre 2 202 9,90‰ 56 35,71‰

Octubre 1 251 3,98‰ 64 15,63‰

Noviembre 3 259 11,58‰ 67 44,78‰

Diciembre 2 260 7,69‰ 99 20,20‰

Resultados _____________________________________________________________________

71

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

0

10

20

30

40

50

60

Gráfico 2. Evolución mensual de la incidencia de NAV.

4.1.5.2. Tasas de incidencia

a) Densidad de incidencia

8,29/1000 días de estancia

b) Densidad de incidencia por días de ventilación mecánica

27,22/1000 días de ventilación mecánica

Resultados _____________________________________________________________________

72

4.1.5.3. Microorganismos aislados en las NAV

Tabla 12. Frecuencia de microorganismos aislados en las NAV.


Pseudomonas aeruginosa

3 17,65

Candida albicans

2 11,76

Escherichia coli

2 11,76

Staphylococcus aureus

2 11,76

Bordetella bronchiseptica

1 5,88

Candida spp.

1 5,88


1 5,88

Klebsiella oxytoca

1 5,88

Morganella morganii 1 5,88

Proteus mirabilis

1 5,88

Serratia marcescens

1 5,88

Staphylococcus epidermidis

1 5,88

Número de microorganismos 17 100%

En total se produjeron 23 episodios de NAV a lo largo del periodo de estudio, 2 de ellas

correspondieron a primer y segundo episodio de NAV en la misma paciente. Ambos

episodios fueron tratados como eventos independientes para calcular los parámetros que

exponemos a continuación y los días para contabilizar los segundos episodios de NAV se

calcularon tras la aparición del primer episodio.

La tasa de utilización de la ventilación mecánica fue de un 43,55%.

Resultados _____________________________________________________________________

73

La media de días desde el ingreso en la unidad hasta la adquisición de la NAV fue de 15,13

días. La mediana fue de 8 días. La mediana es un parámetro que refleja mejor este dato

de cara a evaluar con mayor exactitud el promedio de días entre el ingreso en la UCI

Coronaria y la adquisición de la NAV dado que el rango de días varió entre 2 y 65.

Hubo una neumonía polimicrobiana (4,34%) y 9 NAV (39,13%) sin diagnóstico etiológico.

4.1.6. ITU relacionadas con sondaje uretral

4.1.6.1. Incidencia mensual de las ITU

Tabla 13. Datos referentes a la tasa de ITU: Nº de ITU x 1000/suma de días de sondaje urinario

(SU).

Mes Infecciones

urinarias

Estancias Densidad de

incidencia

Días de SU Densidad de incidencia

por días de SU

Enero 0 270 0,00‰ 188 0,00‰

Febrero 1 206 4,85‰ 141 7,09‰

Marzo 0 239 0,00‰ 179 0,00‰

Abril 1 252 3,97‰ 178 5,62‰

Mayo 0 215 0,00‰ 122 0,00‰

Junio 0 203 0,00‰ 131 0,00‰

Julio 0 225 0,00‰ 171 0,00‰

Agosto 2 194 10,31‰ 152 13,16‰

Septiembre 1 202 4,95‰ 133 7,52‰

Octubre 1 251 3,98‰ 215 4,65‰

Noviembre 1 259 3,86‰ 203 4,93‰

Diciembre 0 260 0,00‰ 175 0,00‰

Resultados _____________________________________________________________________

74

0

2

4

6

8

10

12

14


Gráfico 3. Evolución mensual de las ITU.




b) Densidad de incidencia por días de sondaje urinario

3,52/1000 días de sondaje urinario

Resultados _____________________________________________________________________

75

4.1.6.3. Microorganismos aislados en las ITU

Tabla 14. Frecuencia de microorganismos aislados en las ITU.


Candida albicans

2 25

Candida spp.

2 25

Escherichia coli

2 25


2 25


En total se produjeron 7 episodios de ITU asociada a sondaje uretral a lo largo del periodo

de estudio, 2 de ellas correspondieron a primer y segundo episodio de ITU en el mismo

paciente. Ambos episodios fueron tratados como eventos independientes a la hora de

calcular los parámetros que exponemos a continuación y los días para contabilizar los

segundos episodios de ITU se calcularon tras la aparición del primer episodio.

La media de días desde el ingreso en la unidad hasta la adquisición de la ITU fue de 23,57

días. La mediana fue de 20,5 días. La mediana es un parámetro que refleja mejor este

dato de cara a evaluar con mayor exactitud el promedio de días entre el ingreso en la UCI

coronaria y la adquisición de la ITU dado que el rango de días varió entre 1 y 58.

4.1.6.4. Contajes

En todas las ITU el número de ufc fue superior a 100.000 y todas ellas fueron infecciones

monomicrobianas. En uno de los 2 casos en los que existieron primer y segundo episodio

de ITU el microorganismo aislado fue el mismo en ambos episodios y la diferencia de

tiempo entre ellos fue de 77 días. En el otro caso el microorganismo aislado fue distinto y

ambos episodios distaron 20 días.

Resultados _____________________________________________________________________

76

4.1.7. Bacteriemias primarias y secundarias a infección catéter

4.1.7.1. Incidencia mensual de bacteriemias primarias y secundarias a infección

de catéter

Tabla 15. Datos referentes a la tasa de bacteriemias primarias y asociadas a catéter: Nº de bacteriemias x 1000/suma de días de catéter central.

Mes Bacteriemias Tasa Días de

cateterización

Densidad

de

incidencia

Total

CVC


por días de utilización de

catéteres

Enero 0 0,00 313 0,00‰ 164 0,00‰

Febrero 0 0,00 267 0,00‰ 172 0,00‰

Marzo 2 8,37 300 6,67‰ 196 10,20‰

Abril 0 0,00 285 0,00‰ 194 0,00‰

Mayo 0 0,00 184 0,00‰ 136 0,00‰

Junio 1 4,93 224 4,46‰ 175 5,71‰

Julio 1 4,44 264 3,79‰ 227 4,41‰

Agosto 1 5,15 227 4,41‰ 227 4,41‰

Septiembre 0 0,00 231 0,00‰ 159 0,00‰

Octubre 1 3,98 299 3,34‰ 216 4,63‰

Noviembre 0 0,00 315 0,00‰ 234 0,00‰

Diciembre 1 3,85 326 3,07‰ 186 5,3‰

Resultados _____________________________________________________________________

77

0

1

2

3

4

5

6

7


Gráfico 4. Evolución mensual de las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter.




b) Densidad de incidencia por días de utilización de catéteres (incluidos los arteriales)

2,16/1000 días de catéter

c) Densidad de incidencia por días de utilización de catéteres (total CVC)


Resultados _____________________________________________________________________

78

Se produjeron durante el periodo de estudio 2 bacteriemias primarias:

• Uno de los pacientes, un varón de 68 años con múltiples antecedentes personales

que acude a la Unidad Coronaria para sustitución valvular con prótesis mecánica

por una estenosis mitral severa con calcificación del anillo posterior y del aparato

subvalvular. El postoperatorio es bastante tortuoso y en él aparece una bacteriemia

por Candida parapsilosis cuyo origen pudiera ser el aparato respiratorio, por los

datos clínicos, hallazgos microbiológicos e informe médico. El paciente falleció.

• Otro paciente también varón de 77 años con múltiples antecedentes médicos acude

para una sustitución valvular aórtica. Es necesaria una reintervención por

dehiscencia de la sutura esternal. Tiene un postoperatorio con múltiples problemas

entre los que se incluyen varias infecciones y rectorragias. Aparece una bacteriemia

por Enterococcus faecium. El origen probable de la bacteriemia es gastrointestinal

ya que tras la persistencia de diarreas sanguinolentas se llega al diagnóstico de un

adenocarcinoma rectal. Finalmente el paciente falleció.

Por lo tanto los datos de incidencia restringidos exclusivamente a las mismas son:



b) Densidad de incidencia por días de utilización de catéteres (incluidos arteriales)




Exclusivamente para bacteriemias secundarias a infección de catéter las tasas son:



Resultados _____________________________________________________________________

79





4.1.7.3. Microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a

infección de catéter

Tabla 16. Frecuencia de microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter.



3 37,5

Candida spp.

2 25


1 12,5

Enterococcus faecium

1 12,5


1 12,5


Resultados _____________________________________________________________________

80

4.1.8. Bacteriemias secundarias a infección de otros focos

4.1.8.1. Incidencia mensual de bacteriemias secundarias a infección en otro

foco

Tabla 17. Datos referentes a la tasa de bacteriemias secundarias a infección en otro foco: Nº de bacteriemias secundarias x 1000/suma de estancias.

Mes Bacteriemias secundarias Densidad de incidencia

Enero 1 3,70‰

Febrero 0 0,00‰

Marzo 0 0,00‰

Abril 0 0,00‰

Mayo 1 4,65‰

Junio 0 0,00‰

Julio 0 0,00‰

Agosto 0 0,00‰

Septiembre 0 0,00‰

Octubre 0 0,00‰

Noviembre 2 7,72‰

Diciembre 1 3,85‰

Resultados _____________________________________________________________________

81

0

1

2

3

4

5

6

7

8


Gráfico 5. Evolución mensual de las bacteriemias secundarias a infección en otro foco.




4.1.8.3. Focos

a) Bacteriemias secundarias a infección respiratoria 3 60 %

b) Bacteriemias secundarias a infección urinaria 1 20 %

c) Bacteriemias secundarias a otros focos 1 20 %

Resultados _____________________________________________________________________

82

4.1.8.4. Microorganismos aislados en las bacteriemias secundarias a infección

de otros focos

Tabla 18. Frecuencia de microorganismos aislados en las bacteriemias secundarias a infección de otros focos.


Escherichia coli

2 40


1 20

Staphylococcus aureus meticilin resistente

1 20


1 20


La bacteriemia secundaria a otros focos diferentes fue debida a una mediastinitis por


4.1.9. Mortalidad

Los pacientes ingresados en la Unidad Coronaria padecen múltiples patologías

concomitantes a la aparición de las infecciones por lo que el cálculo de la mortalidad

atribuible requiere un análisis más exhaustivo que no es el objetivo de este estudio. La

tasa de mortalidad cruda asciende a un 69,23% de los pacientes infectados (18/26).

Las tasas de mortalidad cruda de cada tipo de infección son:

1. Neumonia asociada a ventilación mecánica – 16/23 - 69,56%

2. Infección del tracto urinario asociada a sondaje - 6/7 - 85,71%

3. Bacteriemias primarias/asociadas a infección de catéter – 5/7 – 71,42%

4. Bacteriemia asociada a infección de otros focos – 4/4 - 100%

Resultados _____________________________________________________________________

83

4.1.10. Microorganismos multirresistentes

Se aislaron 2 microorganismos multirresistentes: un E. coli y una P. aeruginosa. Ambos

microorganismos fueron aislados en 2 NAV a partir de broncoaspirados.

La Pseudomonas aeruginosa era resistente a todos los antibióticos indicados para su

terapéutica excepto a colistina. Escherichia coli fue sensible a cefalosporinas pero

resistente a amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol, quinolonas y aminoglucósidos.

No incluimos entre los microorganismos multirresistente al Staphylococcus aureus meticilin

resistente al tratarlo el programa como una entidad separada de los demás estafilococos.

Resultados _____________________________________________________________________

84

4.2. UCI Médico - Quirúrgica

La UCI Médico Quirúrgica es la UCI del Hospital de Basurto que se hace cargo de pacientes

con patologías graves adquiridas a nivel comunitario, tanto infecciosas como no

infecciosas, como de los post-operados de cirugías variadas excluyendo la cirugía cardiaca.

Para ello se disponen de 2 unidades separadas en el espacio ya que cada una de ellas está

en diferente planta. Cada una de estas unidades dispone de 6 camas para adultos aunque

en una de las unidades una de las camas está destinada, en principio, a pacientes críticos

pediátricos, pero en ocasiones, ante necesidades de la UCI, puede ser ocupada también

por pacientes adultos. El personal de enfermería suele ser bastante estable en cada planta

en cuanto al personal fijo y es común para todos los pacientes, tanto los admitidos por

patologías comunitarias como los post-operados. Todos los pacientes son atendidos a nivel

médico por especialistas en Anestesiología y Reanimación. A lo largo del periodo de

estudio se siguieron un total de 641 pacientes en la Unidad Médico Quirúrgica. Se siguieron

las infecciones correspondientes a 29 pacientes que adquirieron una IN durante el periodo

de estudio.

4.2.1. Incidencia mensual de infecciones

Tabla 19. Datos referentes a la tasa de infecciones: Nº de infecciones x 1000/suma de estancias (no incluye bacteriemias secundarias a otro foco).

Mes Infecciones Estancias Densidad de

incidencia

Enero 3 327 9,17‰

Febrero 3 285 10,53‰

Marzo 5 255 19,61‰

Abril 1 272 3,68‰

Mayo 3 310 9,68‰

Junio 1 240 4,17‰

Julio 2 194 10,31‰

Agosto 1 144 6,94‰

Septiembre 2 169 11,83‰

Octubre 0 271 0,00‰

Noviembre 5 335 14,93‰

Diciembre 2 290 6,90‰

Resultados _____________________________________________________________________

85

Gráfico 6. Evolución mensual de la incidencia de infecciones.

4.2.2. Infecciones adquiridas en UCI por localizaciones

• Neumonía asociada a ventilación mecánica - 18 (52,94%)

• ITU asociada a sondaje uretral - 8 (23,53%)

• Bacteriemia secundaria a infección de otro foco - 6 (17,65%)

• Bacteriemia secundaria a infección de catéter - 2 (5,88%)

• Bacteriemia primaria - 0 (0,00%)

TOTAL 34 (100%)

Resultados _____________________________________________________________________

86

4.2.3. Tasas generales de incidencia

a) Incluyendo las bacteriemias secundarias a infección de otros focos




Resultados _____________________________________________________________________

87

4.2.4. Microorganismos aislados globalmente

Tabla 20. Frecuencia de aislamientos de microorganismos.



5

17,86

Candida albicans

4

14,29


3

10,71

Aspergillus spp.

2

7,14

Haemophilus influenzae

2

7,14

Klebsiella pneumoniae

2

7,14

Acinetobacter baumannii

1

3,57

Escherichia coli

1

3,57

Citrobacter freundii

1

3,57

Klebsiella oxytoca

1

3,57

Morganella morganii

1

3,57

Pseudomonas putida

1

3,57


1

3,57

Stenothropomonas maltophilia

1

3,57


1

3,57

Numero de microorganismos

27

100%

Resultados _____________________________________________________________________

88

4.2.5. Neumonías asociadas a ventilación mecánica

4.2.5.1. Incidencia mensual de las NAV

Tabla 21. Datos referentes a la tasa de neumonías: Nº de neumonías x 1000/suma de días de VM.

Mes Neumonías Estancias Densidad de

incidencia

Días de

VM


por días de VM

Enero 2 327 6,12‰ 190 10,53‰

Febrero 2 285 7,02‰ 141 14,18‰

Marzo 2 255 7,84‰ 108 18,52‰

Abril 1 272 3,68‰ 128 7,81‰

Mayo 1 310 3,23‰ 116 8,62‰

Junio 1 240 4,17‰ 104 9,62‰

Julio 1 194 5,15‰ 63 15,87‰

Agosto 1 144 6,94‰ 64 15,63‰

Septiembre 1 169 5,92‰ 35 28,57‰

Octubre 0 271 0,00‰ 124 0,00‰

Noviembre 4 335 11,94‰ 188 21,28‰

Diciembre 2 290 6,90‰ 133 15,04‰

Resultados _____________________________________________________________________

89

0

5

10

15

20

25

30


Gráfico 7. Evolución mensual de la incidencia de NAV.




b) Densidad de incidencia por días de ventilación mecánica

12,91/1000 días de ventilación mecánica

Resultados _____________________________________________________________________

90

4.2.5.3. Microorganismos aislados en las neumonías

Tabla 22. Frecuencia de microorganismos aislados en las NAV.



5 29,41

Aspergillus spp.

2 11,76

Haemophilus influenzae

2 11,76


2 11,76

Acinetobacter baumannii

1 5,88

Candida albicans

1 5,88


1 5,88

Klebsiella oxytoca

1 5,88

Stenothropomonas maltophilia 1 5,88


En total se produjeron 18 episodios de NAV a lo largo del periodo de estudio sin ningún

segundo episodio en el mismo paciente.

La tasa de utilización de la ventilación mecánica fue de un 30,37%. La media de días desde

el ingreso en la unidad hasta la adquisición de la NAV fue de 11,44 días. La mediana fue de

6,5 días. La mediana es un parámetro que refleja mejor este dato de cara a evaluar con

mayor exactitud el promedio de días entre el ingreso en la UCI Médico Quirúrgica y la

adquisición de la NAV dado que el rango de días varió entre 2 y 41.

Hubo 3 neumonías polimicrobianas (16,67%) y 6 NAV (33,33%) sin diagnóstico etiológico.

Resultados _____________________________________________________________________

91

4.2.6. ITU relacionadas con sondaje uretral

4.2.6.1. Incidencia mensual de las ITU

Tabla 23. Datos referentes a la tasa de ITU: Nº de ITU x 1000/suma de días de SU.

Mes Infecciones

urinarias

Estancias Densidad de

incidencia

Días

de SU

Densidad de incidencia por

días de sondaje urinario

Enero 1 327 3,06‰ 310 3,23‰

Febrero 1 285 3,51‰ 264 3,79‰

Marzo 2 255 7,84‰ 229 8,73‰

Abril 0 272 0,00‰ 253 0,00‰

Mayo 2 310 6,45‰ 279 7,17‰

Junio 0 240 0,00‰ 216 0,00‰

Julio 1 194 5,15‰ 173 5,78‰

Agosto 0 144 0,00‰ 136 0,00‰

Septiembre 1 169 5,92‰ 146 6,85‰

Octubre 0 271 0,00‰ 249 0,00‰

Noviembre 0 335 0,00‰ 303 0,00‰

Diciembre 0 290 0,00‰ 265 0,00‰

Resultados _____________________________________________________________________

92

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9


Gráfico 8. Evolución mensual de las ITU.




b) Densidad de incidencia por días de sondaje urinario

2,83/1000 días de sondaje urinario

Resultados _____________________________________________________________________

93

4.2.6.3. Microorganismos aislados en las ITU

Tabla 24. Frecuencia de microorganismos aislados en las ITU.


Candida albicans

2 25


2 25

Escherichia coli

1 12,5

Citrobacter freundii

1 12,5

Morganella morganii

1 12,5


1 12,5


En total se produjeron 8 episodios de ITU asociada a sondaje uretral a lo largo del periodo

de estudio sin ningún segundo episodio en el mismo paciente.

La media de días desde el ingreso en la unidad hasta la adquisición de la ITU fue de 9,57

días. La mediana fue de 4 días. La mediana es un parámetro que refleja mejor este dato

de cara a evaluar con mayor exactitud el promedio de días entre el ingreso en la UCI

Médico Quirúrgica y la adquisición de la ITU dado que el rango de días varió entre 1 y 38.

4.2.6.4. Contajes

En una de las ITU el número de ufc fue superior a 10.000 y en el resto a 100.000. Todas

ellas fueron infecciones monomicrobianas. No hubo ningún caso de 2 episodios de ITU en

el mismo paciente.

Resultados _____________________________________________________________________

94

4.2.7. Bacteriemias primarias y secundarias a infección catéter

4.2.7.1. Incidencia mensual de bacteriemias primarias y asociadas a catéter

Tabla 25. Datos referentes a la tasa de bacteriemias primarias y asociadas a catéter: Nº de bacteriemias x 1000/suma de días de catéter central.

Mes Bacteriemias Tasa Días de

cateterización

Densidad de

incidencia

Total

CVC

Densidad de incidencia por

días de utilización de

catéteres

Enero 0 0,00 405 0,00‰ 303 0,00‰ Febrero 0 0,00 336 0,00‰ 238 0,00‰ Marzo 1 3,92 304 3,29‰ 241 4,15‰

Abril 0 0,00 325 0,00‰ 259 0,00‰

Mayo 0 0,00 339 0,00‰ 277 0,00‰

Junio 0 0,00 271 0,00‰ 217 0,00‰

Julio 0 0,00 223 0,00‰ 174 0,00‰

Agosto 0 0,00 191 0,00‰ 140 0,00‰

Septiembre 0 0,00 180 0,00‰ 151 0,00‰

Octubre 0 0,00 328 0,00‰ 251 0,00‰

Noviembre 1 2,99 418 2,39‰ 313 3,19‰

Diciembre 0 0,00 352 0,00‰ 278 0,00‰

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5


Gráfico 9. Evolución mensual de las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter.

Resultados _____________________________________________________________________

95





0,54/ 1000 días de catéter



No se produjo ningún episodio de bacteriemia primaria a lo largo del periodo de estudio en

la UCI Médico Quirúrgica.

4.2.7.3. Microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a


Tabla 26. Frecuencia de microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter.


Candida albicans

2 50


1 25


1 25


Resultados _____________________________________________________________________

96

4.2.8. Bacteriemias secundarias a infección de otros focos

4.2.8.1. Incidencia mensual de bacteriemias secundarias a infección en otros

focos

Tabla 27. Datos referentes a la tasa de bacteriemias secundarias a infección en otro foco: Nº de bacteriemias secundarias x 1000/suma de estancias.

Año Mes Bacteriemias secundarias Densidad de incidencia

2005 Enero 0 0,00‰

2005 Febrero 0 0,00‰

2005 Marzo 2 7,84‰

2005 Abril 0 0,00‰

2005 Mayo 0 0,00‰

2005 Junio 0 0,00‰

2005 Julio 0 0,00‰

2005 Agosto 0 0,00‰

2005 Septiembre 1 5,92‰

2005 Octubre 1 3,69‰

2005 Noviembre 1 2,99‰

2005 Diciembre 1 3,45‰

0

1

2

3

4

5

6

7

8


Gráfico 10. Evolución mensual de las bacteriemias secundarias a infección en otro foco.

Resultados _____________________________________________________________________

97




4.2.8.3. Fuentes de bacteriemia

a) Bacteriemias secundarias a infección respiratoria 5 83,33%

b) Bacteriemias secundarias a infección urinaria 1 16,67%

4.2.8.4. Microorganismos aislados en las bacteriemias secundarias a infección

de otros focos

Tabla 28. Frecuencia de microorganismos aislados en las bacteriemias secundarias a infección de otros focos.


Serratia marcescens

2 33,33


2 33,33

Escherichia coli

1 16,67


1 16,67


Resultados _____________________________________________________________________

98

4.2.9. Mortalidad

Los pacientes ingresados en la UCI Médico Quirúrgica padecen múltiples patologías

concomitantes a la aparición de las infecciones por lo que el cálculo de la mortalidad

atribuible requiere un análisis más exhaustivo que no es el objetivo de este estudio. La

tasa de mortalidad cruda asciende a un 44,83% de los pacientes infectados (13/29).

Las tasas de mortalidad cruda de cada tipo de infección son:

1. Neumonía asociada a ventilación mecánica – 11/18 – 61,11%

2. Infección del tracto urinario asociada a sondaje - 3/7 - 42,85%

3. Bacteriemias primarias/asociadas a infección de catéter – 1/3 – 33,33%

4. Bacteriemia asociada a infección de otros focos – 2/5 – 40%

4.2.10. Microorganismos multirresistentes

Se aislaron 2 microorganismos multirresistentes: 1 A. baumannii y 1 P.aeruginosa. Ambos

microorganismos fueron aislados en 2 NAV a partir de broncoaspirados.

La Pseudomonas aeruginosa era resistente a todos los antibióticos indicados para su

terapéutica excepto a colistina, con un grado de sensibilidad intermedia a amikacina. El

Acinetobacter baumannii sólo conservaba la sensibilidad total a colistina y una sensibilidad

intermedia a amikacina.

No incluimos entre los microorganismos multirresistente al Staphylococcus aureus meticilin

resistente al tratarlo el programa como una entidad separada de los demás estafilococos.

Este microorganismo fue aislado en una NAV polimicrobiana a partir de un broncoaspirado.

Discusión

Discusión _____________________________________________________________________

99

5. DISCUSIÓN

A pesar de los buenos niveles de control conseguidos y de la elevada concienciación del

personal sanitario, las infecciones nosocomiales siguen siendo un problema relevante en

los hospitales españoles. Ello es debido, entre otros factores, a la mayor frecuencia de

pacientes con alta susceptibilidad a las infecciones, a la aparición de microorganismos

resistentes a los antibióticos, al aumento en la complejidad de las intervenciones realizadas

y a la realización e instauración de procedimientos invasivos.

Las infecciones nosocomiales son infecciones contraídas durante una estancia en el

hospital que no se habían manifestado ni estaban en periodo de incubación en el momento

del ingreso del paciente. Las infecciones que ocurren tras más de 48 horas del ingreso

suelen considerarse nosocomiales. Se han establecido definiciones para identificar las

infecciones nosocomiales en determinados sitios del organismo. Se derivan de las

definiciones publicadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

(CDC) de los Estados Unidos [246, 247] o durante conferencias internacionales [248], se

basan en criterios clínicos y biológicos y se usan para la vigilancia de las infecciones

nosocomiales.

La prevención de las infecciones nosocomiales constituye una responsabilidad de todas las

personas y todos los servicios proveedores de atención de salud y debe contar con el

apoyo de la dirección de los centros. Los hospitales deben proporcionar suficientes

recursos para apoyar los programas que se planteen para la vigilancia y prevención de la

infección nosocomial.

Los estamentos implicados en el mantenimiento de los programas de prevención y control

de las infecciones nosocomiales son:

1. Dirección del hospital

2. Médicos especialistas

3. Comisión de control de infecciones

4. Equipo de control de infecciones

5. Microbiólogos

6. Farmacia hospitalaria

7. Personal de enfermería

8. Servicio central de esterilización

Discusión _____________________________________________________________________

100

9. Servicios de lavandería, alimentación y limpieza

10. Servicio de mantenimiento

Para el control de la infección nosocomial es necesaria la implicación de muchos

estamentos hospitalarios bien formados e instruidos en la prevención de la infección

nosocomial. Para ello, no menos importante es la disposición de un manual de control de

las infecciones nosocomiales de la que se pueda obtener información al respecto.

La tasas de incidencia de infecciones nosocomiales son un indicador de calidad y seguridad

de la atención. La implementación de un proceso de vigilancia para supervisar esas tasas

es un primer paso para detectar los problemas y prioridades locales y evaluar la eficacia de

la actividad de control de infecciones. La vigilancia en sí es un proceso eficaz para reducir

la frecuencia de infecciones nosocomiales. [160, 249-251]

Los objetivos específicos de un sistema de vigilancia son los siguientes:

• Hacer que el personal clínico y otros trabajadores del hospital sean más

conscientes de las infecciones nosocomiales y la resistencia a los antimicrobianos,

de manera que aprecien la necesidad de la acción preventiva.

• Vigilar las tendencias: incidencia y distribución de las infecciones nosocomiales,

prevalencia y, donde sea posible, incidencia ajustada al riesgo con el fin de hacer

comparaciones intra e interhospitalarias.

• Señalar la necesidad de crear programas de prevención nuevos y evaluar el efecto

de las medidas de prevención.

• Señalar los posibles puntos en que se puede mejorar la atención de los pacientes y

la necesidad de efectuar otros estudios epidemiológicos.

Las características deseables de un sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales son

[252]:

• Características del sistema:

� Oportunidad, simplicidad y flexibilidad.

� Aceptabilidad y costo razonable.

Discusión _____________________________________________________________________

101

� Representatividad o exhaustividad.

• Calidad de los datos proporcionados:

� Sensibilidad. Buenos métodos de búsqueda.

� Especificidad. Definiciones ajustadas e investigadores adiestrados.

� Valores predictivos positivos y negativos aceptables.

� Indicadores de calidad. Utilidad en relación con las metas de la vigilancia.

Hay unos puntos clave en el proceso de vigilancia de las tasas de incidencia y prevalencia

de la infección nosocomial y estos son:

• Vigilancia activa (estudios de prevalencia e incidencia).

• Vigilancia focalizada (orientada hacia un sitio, una unidad).

• Investigadores debidamente adiestrados.

• Metodología normalizada.

• Tasas ajustadas según el riesgo para fines de comparación.

Los estudios de vigilancia de la infección nosocomial en las UCI llevan realizándose muchos

años, ya el sistema NNIS norteamericano fue establecido en 1970 y a partir de ahí y a la

vista de sus beneficios, comenzaron a ponerse en marcha en otros países [168]. De hecho,

a mediados de los años 70 se estableció en España la necesidad de crear en cada hospital

una comisión de infecciones destinada a promover la prevención de infecciones. En la

misma época se crearon los servicios de Medicina Preventiva en los hospitales de la red de

la Seguridad Social. A partir de ahí se dieron los pasos para la realización de una vigilancia

de la infección nosocomial que desembocó en el año 1995 en el establecimiento del

sistema informático ENVIN por parte de la SEMIYUC [253].

Los estudios de prevalencia se llevan a cabo en el Hospital de Basurto desde hace años a

través del EPINE. Lo que se ha conseguido con el estudio ENVIN – UCI simplificado 2005,

es llevar a cabo el primer estudio de incidencia focalizado que se realiza en el centro. Los

investigadores fueron adiestrados previamente a la recogida oficial de datos y se han

conseguido tasas ajustadas según el riesgo. Las tasas obtenidas en el presente estudio

tendrán la utilidad de que tras la comparación de estos con los de otros centros u estudios

multicéntricos, se podrá hacer una comprobación del estado general en que se encuentran

Discusión _____________________________________________________________________

102

las UCI del hospital a nivel de infecciones nosocomiales. A partir de ahí, se podrán evaluar

y/o implementar las técnicas empleadas para la prevención de las diversas infecciones de

las UCI.

Hay establecidas numerosas guías y conferencias de consenso tanto en EEUU como en

Europa para el control de la infección nosocomial. Estas guías se centran en 3 enfoques

principales [254]:

1. Métodos y técnicas que son necesarios para prevenir la contaminación cruzada y el

control de fuentes potenciales de patógenos que podrían ser transmitidos de

paciente a paciente por los trabajadores sanitarios.

2. Guías necesarias para el uso apropiado de la profilaxis antibiótica en cirugía y la

terapia empírica en determinados grupos de pacientes.

3. Estrategias para limitar la emergencia de microorganismos resistentes.

Otro tipo de medidas para la prevención de la infección nosocomial en las UCI son las

medidas preventivas específicas de la infección de localización. En el caso de las UCI, las 3

infecciones de localización más importantes son la NAV, la bacteriemia asociada a infección

de catéteres y la infección del tracto urinario asociada a sondaje uretral. Hay una serie de

medidas recomendadas para reducir la incidencia de la infección asociada a estos

dispositivos como:

1. En neumonía asociada a ventilación mecánica:

• Posición semiinclinada de los pacientes, aproximadamente unos 45º, para

reducir la aspiración de contenidos gástricos [191].

• Aspiración subglótica continua o de secreciones orofaríngeas [188].

• Ventilación no invasiva. En caso de necesitarse, mantenerla el menor tiempo

posible [255, 256].

2. En bacteriemias asociadas a catéteres [257, 258]:

• Preparación del material para evitar la desconexión durante la inserción.

• Buena colocación del paciente para tener un buen acceso durante la

inserción.

Discusión _____________________________________________________________________

103

• Inserción:

o Personal entrenado para la inserción.

o Guías detalladas de inserción.

o No rasurar, si se precisa retirar el vello, cortar con tijeras.

o Antisepsia de la piel con una solución alcohólica (70%) más

gluconato de clorhexidina (0,5%) con 2 minutos de secado

previos a la inserción.

o Ponerse barreras estériles como guantes, batas estériles y

mascarillas quirúrgicas.

o Intentar la colocación sistemática en la vena subclavia para los

catéteres venosos centrales y las venas de la muñecas para las

vías periféricas.

• Evitar dispositivos oclusivos y promover el uso de gasas secas con

apósitos adhesivos porosos.

• Reemplazar las gasas cada 72 horas excepto las primeras tras la inserción

del catéter.

• Reemplazar los equipos de infusión y dispositivos:

o Para administración de soluciones habituales cada 72 horas.

o Las vías para emulsiones lipídicas cada 24 horas.

o Las vías para administración de sangre y hemoderivados

inmediatamente después de su uso.

• Reemplazar las vías:

o Vías periféricas sistemáticamente cada 72 horas.

o Vías centrales si clínicamente está indicado. No de manera

rutinaria.

o Cualquier acceso vascular, retirar tempranamente solo si es

absolutamente necesario.

o En caso de sepsis retirar si no hay otro potencial foco de

infección que la explique.

• Sistemática higiene de manos.

Discusión _____________________________________________________________________

104

• Apertura de llaves de paso solamente tras la desinfección.

• Usar nuevos tapones de cobertura tras la apertura de las llaves.

En infecciones urinarias asociadas a sondaje uretral:

• Utilización de sistemas de drenaje cerrados [259-262].

• Sondaje únicamente cuando sea estrictamente necesario y retirada del

mismo tan pronto como sea posible [263, 264].

• Utilización de sondas recubiertas de antisépticos y/o antibióticos. Pudiera

ser beneficiosa aunque no existe consenso al respecto [265, 266].

Dependiendo de los resultados obtenidos, sería conveniente recordar o implementar este

tipo u otros de medidas para controlar las respectivas infecciones y llegar a tasas

consideradas aceptables a la vista de los resultados que se dan en otros centros.

La idea de que muchas infecciones son evitables y algunas pueden ser prevenidas se ha

cambiado por todas las infecciones son potencialmente evitables mientras no se demuestre

lo contrario y hay que recordar que la mejora de los resultados quizás no venga del

descubrimiento de nuevos tratamientos, sino de la ejecución más efectiva de los existentes

[267].

5.1. Análisis de datos Primeramente se analizarán los datos obtenidos, comparando los resultados del estudio

con los correspondientes a estudios multicéntricos a nivel nacional, el ENVIN, en el mismo

año. Posteriormente se hará una comparación evolutiva con los años precedentes también

a nivel nacional. Más adelante se realizará la comparación de estos resultados con los que

se han obtenido en los estudios de referencia, también multicéntricos, que se realizan a

nivel internacional como el HELICS o el NNIS. Para finalizar, se comentarán las diversas

problemáticas o temas interesantes que han aparecido en el transcurso del estudio o tras

el análisis de los datos y que merecen un análisis más exhaustivo.

En las tablas comparativas vamos a incluir a las 2 unidades del estudio para observar

paralelamente los resultados obtenidos y compararlos con los diferentes estudios. De esta

manera, podremos apreciar gráficamente las diferencias de las unidades entre si y con los

estudios de referencia.

Discusión _____________________________________________________________________

105

5.2. ENVIN 2005 en Basurto En el estudio multicéntrico ENVIN 2005 se incluyeron 8.969 pacientes ingresados en 74

UCI pertenecientes a 71 hospitales de toda España. Los correspondientes al Hospital de

Basurto fueron 110 pacientes.

5.3. Infecciones adquiridas en UCI Tabla 29. Incidencia global de las infecciones.

UCI Médico Quirúrgica Basurto 2005

Unidad Coronaria

Basurto 2005

ENVIN 2005 multicéntrico

N

% N % N %

NAV

18 52,94 23 54,76 656 42,05

ITU

8 23,53 7 16,28 939 25,20

Bacteriemia 1ª

0 0,00 2 4,65 188 12,05

Bacteriemia 2ª a infección de catéter

2 5,88 5 11,63 201 12,88

Bacteriemia 2ª a infección de otro foco

6 17,65 5 11,63 122 7,82

Total

34 100 42 100 1560 100

Discusión _____________________________________________________________________

106

5.4. Tasas globales de incidencia

a) Incluyendo las bacteriemias secundarias a infección de otros focos Tabla 30. Comparación de incidencia acumulada y densidad de incidencia.

UCI Médico

Quirúrgica Basurto 2005

Unidad Coronaria Basurto 2005

ENVIN 2005

multicéntrico

ENVIN 2004

multicéntrico

ENVIN 2003

multicéntrico

ENVIN 2002

multicéntrico

Incidencia acumulada

5,30% 4,71% 17,39% 15,54% Sin datos 14,84%


10,99‰ 15,13‰ 21,56‰ 20,68‰ 18,72‰ 20,71‰


Tabla 31. Comparación de incidencia acumulada y densidad de incidencia.

UCI Médico



ENVIN 2005

multicéntrico

ENVIN 2004

multicéntrico

ENVIN 2003

multicéntrico

ENVIN 2002

multicéntrico

Incidencia acumulada

4,36% 4,16% 16,03% 14,36% 12,7% 13,24%


9,06‰ 13,68‰ 19,87‰ 19,12‰ 16,64‰ 18,48‰

5.5. Neumonías relacionadas con la ventilación mecánica Tabla 32. Comparación de densidades de incidencia de la NAV. UCI

Médico Quirúrgica

Basurto 2005

Unidad Coronaria

Basurto 2005

ENVIN 2005

multicéntrico

ENVIN 2000-04 (MEDIA)

multicéntrico


5,82‰ 8,29‰ 9,48‰ 8,58‰

Densidad de incidencia asociada a días de VM

12,91‰ 27,22‰ 17,22‰ 16,84‰

Discusión _____________________________________________________________________

107

Gráfico 11. Densidad de incidencia de la NAV (ENVIN 1994 – 2006). Multicéntrico. 5.6. Infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral Tabla 33. Comparación de densidades de incidencia en ITU.

UCI Médico




ENVIN 2000-04 (media)

multicéntrico


2,59‰

2,52‰

5,68‰

4,30‰

Densidad de incidencia asociada a días de sondaje uretral

2,83‰

3,52‰

6,69‰

5,71‰

5.7. Bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter Tabla 34. Comparación de densidades de incidencia en bacteriemias primarias y secundarias a infecciones asociadas a catéter. UCI

Médico Quirúrgica

Basurto 2005


ENVIN 2005

multicéntrico

ENVIN 2000-04 (MEDIA)

multicéntrico


0,65‰ 2,52‰ 5,62‰ 4,62‰

Densidad de incidencia asociada a días de catéteres

0,54‰ 2,16‰ 4,46‰ 4,75‰

Discusión _____________________________________________________________________

108

5.8. Bacteriemias secundarias a infección de otros focos Tabla 35. Comparación de densidad de incidencia en bacteriemias primarias y secundarias a infecciones de otros focos.


Unidad Coronaria

Basurto 2005


ENVIN 2000-04 (media)

multicéntrico


1,94‰

1,80‰

1,69‰

1,93‰

Viendo estos datos, se puede observar que todos los valores se encuentran en la

normalidad o por debajo de ella excepto en el de la densidad de incidencia de la NAV

ajustada a los días de VM en la UCI Coronaria, único dato en el que se puede observar una

alteración respecto a los datos del ENVIN multicéntrico. Este valor dista mucho de la

media. Se observa que mientras la densidad de incidencia por número de estancias se

encuentra en unas tasas bastante acordes con el ENVIN multicéntrico, es la densidad de

incidencia dependiente de los días a riesgo de ventilación mecánica, la que se encuentra en

unos valores muy altos. Esta disparidad de valores depende del tipo de enfermo que hay

en ella además de otros factores. Esto se analizará específicamente más adelante.

5.9. Comparativa a nivel internacional En este apartado compararemos los resultados obtenidos por nuestro estudio con los

programas HELICS y el NNIS que son los estudios multicéntricos de referencia tanto a nivel

europeo como norteamericano.

5.9.1. Comparación con el estudio HELICS La principal comparación se realizará con el HELICS ya que se trata de resultados

obtenidos en los países de nuestro entorno bajo un sistema de recogida y presentación de

los mismos muy similar al nuestro. De hecho, el ENVIN aporta sus datos obtenidos a través

del estudio ENVIN completo para realizar el cómputo global del estudio HELICS.

Todos los datos expuestos pertenecientes al HELICS 2000-2004 excluyen las UCI con

menos de 30 pacientes. Las UCI del Hospital de Basurto acogen menos pacientes de los

indicados y por lo tanto la comparación puede ser limitada. Las definiciones y prácticas

Discusión _____________________________________________________________________

109

subyacentes de cada variable varían considerablemente entre los distintos países. Estas

variaciones se dan también entre los países que han adaptado sus protocolos a las nuevas

definiciones del HELICS. Esto se debe a que las prácticas diagnosticas de los médicos de la

UCI y los laboratorios para infecciones tales como la NAV son muy diferentes.

A diferencia del protocolo del NNIS, en el HELICS no se requiere una labor intensiva de

recogida diaria de datos de exposición a factores de riesgo y permite algunas

comparaciones limitadas inter UCI que en principio no son peores que cuando son

utilizados los días de exposición a un dispositivo, el llamado “riesgo ajustado” asociado a

un dispositivo, como utiliza el NNIS. Esto es debido a que en el nivel 1 de protocolo del

HELICS se calculan los datos de incidencia de manera que se contempla el porcentaje de

pacientes intubados en una determinada UCI en el último año. Este indicador es a menudo

medido por otras razones o puede ser estimado con un tiempo limitado de vigilancia en la

UCI y no varía mucho generalmente dentro del mismo año del estudio.

Primeramente, se compararán el número de infecciones por 1.000 pacientes día, densidad

de incidencia, entre los diferentes estudios y a continuación se compararán las densidades

de incidencia por utilización de dispositivos pero con los pequeños matices que ya se han

comentado. Para ello se han desglosado por porcentajes de pacientes intubados en las UCI

del estudio.

5.9.1.1. Neumonía asociada a ventilación mecánica

Para ajustar a la duración de estancia hospitalaria se ha calculado la densidad de

incidencia. Los datos del HELICS incluyen un apartado para las medias obtenidas en las

UCI en general y otro para las UCI mixtas o Médico Quirúrgicas que son la mayoría en toda

Europa y España. Según datos publicados en el informe estadístico del HELICS 2000-2004,

el 57% de las UCI que participaron él eran mixtas. Las UCI del Hospital de Basurto

incluidas en el estudio así lo son.

Tabla 36. Comparación de densidad de incidencia en NAV.

UCI Médico




HELICS 00 – 04

UCI mixtas multicéntrico

HELICS 00 – 04 General

multicéntrico


5,82‰ 8,29‰ 9,48‰ 9,3‰ 8,9‰

Discusión _____________________________________________________________________

110

Se puede observar que los datos por paciente día son incluso inferiores a los presentados

por el estudio HELICS por lo que la estancia hospitalaria no parece ser un factor negativo a

la hora de desarrollar una NAV si lo comparamos con este estudio de referencia.

A continuación los resultados se ajustan al riesgo de exposición, a la intubación

orotraqueal. Los ratios de intubación orotraqueal a lo largo del estudio fueron del 43,55%

en la UCI Médico-Quirúrgica y del 30,37% en la Unidad Coronaria. Según datos aportados

por el informe estadístico HELICS 2000-2004, el porcentaje de pacientes intubados en las

UCI Españolas que participaron en el estudio fue del 41,4%. Valores que se encuentran

entre los más bajos de los países participantes en el estudio.

Tabla 37. Comparación de densidades de incidencia en NAV desglosado por tasas de utilización de ventilación mecánica.


Unidad Coronaria

Basurto 2005


multicéntrico

VM 43,55%

VM 30,37%


VM 30-59%

VM <30%


12,91‰ 27,22‰ 17,22‰ 9,2‰ 5,3‰

Cuando el riesgo se ajusta al dispositivo es cuando podemos observar que los resultados

son sensiblemente más altos que los observados en el estudio HELICS. En la Unidad

Coronaria sobre todo, estos valores toman unas cifras realmente altas a pesar de tener un

ratio de intubación más bajo. Esto es así por que como veremos más adelante, los casos

de NAV se dan sobre todo en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca extracorpórea.

5.9.1.2. Infección del tracto urinario asociado a sondaje urinario Para ajustar a la duración de la estancia hospitalaria se ha calculado la densidad de

incidencia. Los datos del HELICS incluyen un apartado para las medias de todas las UCI en

general y otro para las UCI mixtas o Médico Quirúrgicas.

Discusión _____________________________________________________________________

111

Tabla 38. Comparación de densidad de incidencia en ITU. UCI

Médico Quirúrgica Basurto 2005



HELICS 00 – 04 UCI mixtas multicéntrico


multicéntrico


2,59‰ 2,52‰ 5,68‰ 5,7‰ 5,4‰

Los resultados se encuentran muy por debajo de los valores que presentan tanto el estudio

ENVIN 2005 como el informe estadístico HELICS 2000-2004.

También el HELICS ajusta los resultados de la infección del tracto urinario asociado a

sondaje uretral al ratio de intubación en la UCI.

Tabla 39. Comparación de densidad de incidencia en ITU desglosado por tasas de utilización de ventilación mecánica.


Unidad Coronaria

Basurto 2005


multicéntrico

VM 43,55%

VM 30,37%


VM 30-59%

VM <30%


2,83‰ 3,52‰ 6,69‰ 4,8‰ 6,4‰

Los valores son bajos, más bajos que la media de todos los estudios multicéntricos con los

que se compara.

5.9.1.3. Bacteriemias primarias y secundarias No se puede realizar la comparación de estas infecciones con el estudio HELICS ya que en

el se agrupan todas las bacteriemias juntas incluyendo las bacteriemias secundarias a otros

focos. En cualquier caso si que podemos hacer una comparación en cuanto al tipo de

bacteriemia dependiendo de su posible foco de origen.

Discusión _____________________________________________________________________

112

Tabla 40. Distribución porcentual de los diferentes tipos de bacteriemias.

5.9.2. Comparación con el NNIS

En cuanto a la comparación de los resultados del presente estudio con los datos que ofrece

el NNIS, este se va a hacer en base a los resultados de incidencia por días de utilización de

dispositivos invasivos, el llamado “riesgo ajustado”, que son los datos que proporciona

dicho estudio. El periodo de comparación se hará con cifras que presenta el NNIS de 2002-

2004 y categoriza todas las infecciones usando las definiciones estándar del CDC en las

que están incluidos tanto criterios clínicos como de laboratorio.

El mayor problema que se plantea cuando se realiza la comparación con el NNIS es que se

dan cifras de incidencia separadas para las diferentes UCI y es muy complicado aparearlas

con las de nuestro entorno por el carácter mixto de las mismas. Para ello se mostrarán los

resultados correspondientes a las UCI que consideramos son las que interesan o más se

acercan a su correspondiente en Europa o más concretamente, en el Hospital de Basurto.


Unidad Coronaria

Basurto 2005

HELICS 2000 – 04 multicéntrico

Bacteriemia primaria 0% 16,66%

31,1%

Bacteriemia secundaria a infección de catéter

75%

41,66% 39,5%

Bacteriemia secundaria a infección de otros focos

25% 41,66% 29,4%

Discusión _____________________________________________________________________

113

5.9.2.1. Neumonías relacionadas con ventilación mecánica Tablas 41 y 42. Comparaciones de densidades de incidencia ajustada a días de utilización de ventilación mecánica. UCI

Médico Quirúrgica

Basurto 2005

Unidad Coronaria

Basurto 2005


ENVIN 2000-04 multicéntrico

Densidad de incidencia por días de VM

12,91‰ 27,22‰ 17,22‰ 16,84‰

NNIS

(02-04) Médico –Quirúrgica

multicéntrico

NNIS (02-04)

Cardio-Torácica multicéntrico

NNIS (02-04) Médica

multicéntrico

NNIS (02-04) Coronaria

multicéntrico

Mediana

4,6‰ 6,3‰ 3,7‰ 4‰ Densidad de incidencia por días de VM

Percentil 90 9,9‰ 15,5‰ 8,9‰ 9,8‰

Tanto los resultados del estudio ENVIN 2005 como los de este estudio ofrecen unos

resultados bastante más altos que los presenta el NNIS. Todos los valores se encuentran

por encima del percentil 90 del NNIS. Más acusadamente se observa como las cifras de la

UCI de Unidad Coronaria del Hospital de Basurto superan en casi 12 puntos porcentuales al

percentil 90 del NNIS para esta categoría.

Discusión _____________________________________________________________________

114

5.9.2.2. Infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral Tablas 43 y 44. Comparaciones de densidades de incidencia ajustada a días de utilización de sondaje urinario.

Aquí los resultados se encuentran en unos valores bastante similares a los presentados por el NNIS. 5.9.2.3. Bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter Tablas 45 y 46. Comparaciones de densidades de incidencia ajustada a días de utilización de catéteres. UCI Médico






0,54‰ 2,16‰ 4,46‰ 4,75‰

NNIS

(02-04) Medico Quirúrgica multicéntrico

NNIs (02-04)


NNIS (02-04) Medica

multicéntrico


multicéntrico

Mediana

3,4‰ 1,8‰ 3,9‰ 3,2‰ Densidad de incidencia

Percentil 25 2,6‰ 0,9‰ 2,4‰ 1,5‰

Los resultados se encuentran en sintonía con los datos presentados por el NNIS.





Densidad de incidencia por días de SU

2,83‰ 3,52‰ 6,69‰ 5,71‰

NNIS (02-04) Médico

Quirúrgica multicéntrico

NNIs (02-04)


NNIS (02-04) Médica

multicéntrico


multicéntrico

Mediana

3,3‰ 1,8‰ 4,7‰ 4‰ Densidad de incidencia por días de SU Percentil 75 5,2‰ 3,9‰ 7,1‰ 7,5‰

Discusión _____________________________________________________________________

115

5.10. Mortalidad Aquí vamos a presentar la mortalidad bruta entre los pacientes que han sufrido alguna

infección nosocomial asociada a dispositivos invasivos.

Si se compara la mortalidad bruta entre los pacientes infectados de ambas UCI se observa

que es mucho mayor en la UCI Coronaria. En ambas UCI la mortalidad es mayor que la

que se observa en el estudio ENVIN 2005.

Tabla 47. Comparación de tasas de mortalidad bruta.




44,83% 69,23% 25,91%

La alta tasa de mortalidad entre los pacientes infectados de la UCI Coronaria se debe

achacar a múltiples factores como la patología de base, los complejos procedimientos

quirúrgicos a que son sometidos y la mayor edad de estos pacientes. De todas formas, la

mortalidad es alta.

Desglosando la mortalidad cruda por episodios de infecciones contempladas en el estudio:

Tabla 48. Comparación de mortalidad bruta en relación a los diferentes tipos de infección estudiados. UCI Médico




ENVIN 2002-2004

multicéntrico

Neumonía asociada a ventilación mecánica

61,11% 69,56% 31,93% 32,97%

Infección del tracto

urinario asociada a

sondaje uretral

42,85% 85,71% 21,3% 26,15%

Bacteriemias

primarias y

asociadas a


33,33% 71,42% 25,07% 29,57%

Bacteriemias

secundarias a

infección de otros

focos

40% 100% 41,02% 37,13%

Discusión _____________________________________________________________________

116

5.11. Diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica

Todas las neumonías etiquetadas como tal en el presente estudio han sido minuciosamente

examinadas y no se decidió su inclusión en el mismo hasta que no estuvimos

completamente seguros de que lo eran. Para ello se siguieron los criterios establecidos por

el estudio, el sentido de la lógica y el importantísimo criterio médico. No se incluyó ninguna

neumonía como tal a no ser que el médico o conjunto de médicos que atendían al paciente

así lo afirmase.

La NAV es una complicación que afecta a entre un 9% y un 27% de los pacientes

sometidos a este soporte por más de 48 horas. El riesgo de NAV es mayor los primeros

días de VM, con una incidencia de 3% diario los primeros 5 días, 2% diario hasta el 10 día

y 1% los días posteriores [268]. El diagnóstico de las neumonías asociadas a ventilación

mecánica es muy complejo ya que los marcadores clínicos (fiebre, leucocitosis, secreciones

purulentas) al igual que los cultivos microbiológicos tanto cuantitativos como cualitativos y

las técnicas radiológicas tienen un alto porcentaje de falsos positivos y falsos negativos

[269-271]. El diagnóstico de la neumonía está generalmente basado en la presencia de

fiebre, leucocitosis y aparición de nuevos infiltrados o empeoramiento de los previos en la

radiografía de tórax (RX). En el caso de la NAV estos signos clínicos y radiográficos pueden

ser debidos a otras causas.

La radiografía de tórax, es el parámetro clínico más sensible para el diagnóstico de la

NAV. Tres estudios que compararon la radiografía de tórax con hallazgos histológicos de

neumonía reportaron unas sensibilidades del 57%, 78% y 87% respectivamente. Lo malo

es que la especificidad de la misma no es muy alta y en los mismos estudios los valores de

la misma fueron del 70%, 42% y 58% [272-274]. Esto conlleva que haya una alta tasa de

resultados falsos positivos. Ante la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de

tórax es difícil diferenciar una NAV de otras entidades clínicas como: un edema pulmonar

de origen cardiogénico, atelectasias, contusiones pulmonares, infarto pulmonar,

bronquiolitis obliterante o síndrome de distress respiratorio agudo, situaciones habituales

en los enfermos de la UCI [274-276]. Pueden observarse también falsos negativos como

en fases iniciales de la neumonía, una situación que no conviene olvidar ya que ello puede

suponer hasta un 11% del total de los hallazgos histológicos de neumonía [277]. Además

de la dificultad que tiene el poder diferenciar los diferentes hallazgos en la RX de tórax a

ello se unen las limitaciones técnicas de los aparatos radiográficos portátiles. Se ha

demostrado que el 26% de las opacidades alveolares identificadas por la tomografía axial

Discusión _____________________________________________________________________

117

computerizada (TAC), no se veían el las RX de tórax [278, 279]. Hay que tener en cuenta

también la subjetividad de la radiología ya que los informes pueden variar entre 2

observadores [280].

En el caso de el empleo del TAC, Hahn y cols. encontraron que esta técnica tenía una

sensibilidad del 53% y una especificidad del 63% en el diagnóstico de la NAV por lo que no

es un método de elección para el diagnóstico de la NAV aunque en determinadas

situaciones puede ayudar [271].

La fiebre y la leucocitosis pueden ser consecuencia de procesos no infecciosos en los que

se produzca una liberación de citoquinas.

En el caso de la fiebre, está puede ser por medicamentos, por edema o infarto pulmonar y

por otras infecciones no pulmonares como una infección relacionada con catéter, una ITU,

otras infecciones en otros focos o fiebre postoperatoria [281]. Torres y cols. observaron

que la fiebre tenía una sensibilidad del 55% y una especificidad del 58% en el diagnóstico

de la NAV. Esto no es sorprendente ya que los enfermos críticos suelen tener cierto grado

de inmunosupresión que modifica la temperatura en respuesta a las infecciones [273].

Meduri y cols. confirmaron la presencia de NAV en solo el 42% de los pacientes con fiebre

e infiltrados pulmonares [207].

La leucocitosis y las secreciones purulentas tienen una gran sensibilidad pero una

pobre especificidad. Andrews y cols. encontraron una sensibilidad del 100% y una

especificidad del 20% en los pacientes con SDRA [272]. La leucocitosis puede ser inducida

por una gran variedad de procesos clínicos. El alto porcentaje de falsos positivos en el caso

de las secreciones purulentas es fácilmente explicado por el hecho de que la gran mayoría

de los pacientes mecánicamente ventilados tienen bronquitis purulenta sobre todo los de

prolongada duración como demostraron Rouby y cols. [282]. Los falsos negativos pueden

ser debidos a neumonías focales localizadas en la periferia con un discontinuo pase de

secreciones a la vía aérea pero a pesar de está excepción, la ausencia de secreciones

purulentas hace muy improbable el diagnóstico de NAV, concediéndole a estas un alto

valor predictivo negativo.

Además de los anteriores, se proponen como criterios de sospecha clínica:

• Leucopenia (< 4000/mm3) • Presencia de formas inmaduras (> 10%) • Hipoxemia (PO2/FiO2 < 250, en un paciente agudo) • Aumento de > 10% de FiO2 respecto a la previa • Inestabilidad hemodinámica

Discusión _____________________________________________________________________

118

Las técnicas microbiológicas a emplear en el diagnóstico de la NAV son muy variadas,

con sus ventajas e inconvenientes, todas ellas validas,pero ninguna ha llegado a ser ideal.

Existen muchos estudios que tratan de comparar los resultados obtenidos por las técnicas

invasivas y no invasivas para saber cual de ellas es más adecuado. Las muestras obtenidas

mediante broncoscopio incrementan el grado de confianza en que el diagnóstico de NAV es

correcto pero el aspirado endotraqueal a pesar de su falta de consistencia como

herramienta diagnostica se usa ampliamente en el manejo de la NAV, mucho más que las

técnicas broncospicas [283-285]. El aspirado endotraqueal es la muestra más económica y

fácil de obtener y la duda estriba en saber si las muestras tomadas con el broncoscopio

(catéter telescopado, LBA etc.) tienen un rendimiento lo suficientemente mayor que el AE

para justificar el mayor coste y trabajo generados por estás [286, 287].

En nuestro estudio de incidencia la muestra microbiológica más comúnmente utilizada para

el diagnóstico de la NAV fueron las secreciones traqueales. Estas fueron siempre tratadas

de forma cualitativa. En la Unidad Coronaria sólo en un paciente se utilizaron LBA y mini-

LBA mientras que en la Unidad Médico Quirúrgica se utilizó el LBA en un paciente y el mini-

LBA en 5. En el paciente de la Unidad Coronaria se completó el estudio con secreciones

traqueales, en la Unidad Médico-Quirúrgica en 3 de los pacientes sólo se recurrió al mini-

LBA para el diagnóstico. En los otros 3 se acompañó el estudio de secreciones traqueales.

En un paciente la muestra enviada no fue apta para el cultivo y no se recibieron más

muestras.

Se puede llegar a la conclusión de que cuando estas muestras se tratan de forma

cuantitativa en el laboratorio, la potencial superioridad diagnostica de las técnicas invasivas

no justifica su uso rutinario [288, 289]. En 3 estudios realizados en España no se

encontraron diferencias de mortalidad ni de morbilidad entre las técnicas invasoras y no

invasoras [286, 290]. Ruiz y cols. encontraron además que la longitud de estancia

hospitalaria no se modificaba y que los cambios de tratamiento eran similares usando

técnicas no invasoras. Un análisis de coste efectividad llevado a cabo también por Ruiz y

cols. apoya fuertemente el uso del aspirado endotraqueal en el manejo de la NAV [286].

Fijándonos más detalladamente en el aspirado de secreciones traqueales queda la duda de

saber si debemos practicar un cultivo cuantitativo o cualitativo y si el cultivo cuantitativo

añade grandes ventajas como para su práctica de rutina.

Un estudio llevado a cabo por Aranha Camargo y cols. mostró los datos que se observan

en la tabla 49 cuando comparaba el cultivo cualitativo y cuantitativo de AE [291].

Discusión _____________________________________________________________________

119

Tabla 49. Comparación de sensibilidad observada en los diferentes modos de procesamiento de la muestra descrito por Aranha Camargo y cols.

Cuantitativo Parámetro Cualitativo

105ufc/ml 106ufc/ml

Sensibilidad 81% 65% 26%

Especificidad 23% 48% 78%

Valor predictivo positivo 18% 21% 20%

Valor predictivo negativo 86% 87% 83%

Ratio de probabilidad de test

positivo

1,05 1,25 1,18

Ratio de probabilidad de test

negativo

0,83 0,73 0,95

En este estudio se observa que a pesar de los diferentes puntos de corte se obtuvieron

valores predictivos positivos y negativos similares.

Se puede concluir que los aspirados endotraqueales pueden tener un papel definitivo en el

manejo de la NAV pero solo cuando se correlacionan con una clínica compatible [292]. Hay

que tener en cuenta que no existe un contaje fijo para predecir una NAV ya que en los

pacientes críticos, un pequeño inoculo puede ser suficiente para desarrollar la enfermedad.

El uso de resultados cuantitativos puede llevar a una infradiagnosis de NAV lo que

conllevaría un cambio inapropiado de antibióticos o en algunos casos a un retraso en la

instauración del mismo.

Existe una controversia en cuanto a la realización sistemática de cultivos sistemáticos de

vigilancia. En las UCI del Hospital de Basurto no realizan estos cultivos por norma general.

En un estudio prospectivo llevado a cabo por Bouza y cols. en una unidad de cuidados

intensivos de pacientes sometidos a cirugía cardiaca, el microorganismo causante de la

NAV solo se encontraba presente en los cultivos de vigilancia previos en 1 de cada 28

casos [293]. Johanson y cols. demostraron que solo el 23% de los pacientes con

colonización orofaríngea desarrollaban NAV [294]. Otro estudio de Hayon y cols. mostró

que solo el 35% de los microorganismos causantes de la NAV eran aislados previamente

en los cultivos de vigilancia y que estos microorganismos solo eran previamente

recuperados en el 31% de los episodios. Vieron también que los resultados de los cultivos

previos al desarrollo de la NAV no ayudaron a la instauración de un tratamiento

Discusión _____________________________________________________________________

120

antimicrobiano correcto en el 38% de los casos. Ellos explican la falta de exactitud de los

cultivos de vigilancia por [295]:

1. El papel que juegan los microorganismos colonizadores en el desarrollo de la NAV

es probablemente limitado.

2. Se recuperan muchas bacterias y solo unas pocas son responsables de la NAV.

Saber cuales son las trascendentes es muy complicado.

3. Aun cuando la bacteria sea aislada en un lugar susceptible de tener un papel

destacado en el desarrollo de la NAV como el árbol bronquial, el intervalo entre

los resultados y el desarrollo de la NAV suele ser tan largo que hace que la NAV

pueda ser causada por otro microorganismo y no el primeramente aislado.

Por lo tanto, se puede concluir que los cultivos sistemáticos de vigilancia no ayudan

demasiado en el diagnóstico de la NAV, además suponen una gran carga de trabajo y a

veces incluso confunden al clínico.

Debido a que no hay un “gold standard” para el diagnóstico de NAV, se han evaluado

diversas formulas que conduzcan a un mejor enfoque diagnóstico. El NNIS ha creado un

algoritmo diagnóstico estandarizado que emplea datos clínicos y microbiológicos para

facilitar la aplicación de criterios consistentes en el diagnóstico de la NAV. Este algoritmo se

llama CPIS (Clínical Pulmonary Infection Score). Hay un CPIS que usa datos

microbiológicos, el otro, modificado, no. Un CPIS mayor de 6 es altamente indicativo de

neumonía [296]. En un estudio realizado por Fábregas y cols., evaluando la exactitud del

CPIS, esta no fue mayor que el empleo de infiltrados en la RX de tórax más 2 de los

siguientes: fiebre, leucocitosis y secreciones purulentas. El CPIS modificado mostró una

sensibilidad del 77% pero una especificidad del 58%. Se daban unas tasas muy altas de

falsos positivos que ellos explicaban debido al número de “leucocytes band forms”, la

cantidad de las secreciones traqueobronquiales, a la tinción de Gram y a la PaO2/FIO2

[297].

Visto todo esto, puede concluirse que el diagnóstico de la NAV debe basarse en un enfoque

multidisciplinar que indefectiblemente debe comenzar con una detallada historia médica,

un concienzudo examen clínico y una radiografía de tórax [172, 241, 274, 298, 299]. Se

han probado muchas maneras de obtener un diagnóstico más preciso de la NAV pero

ninguno a llegado a ser aceptable por si sólo. La clave en el diagnóstico de la NAV está en

Discusión _____________________________________________________________________

121

lograr un equilibrio entre los datos clínicos y la información microbiológica de las vías

respiratorias bajas [297].

5.11.1. Síndrome de distress respiratorio agudo

Si hay una entidad que creó grandes problemas en el diagnóstico de la NAV a lo largo del

estudio esa fue el SDRA. En los intubados de larga duración era común entre el cuerpo

médico encontrarse ante el dilema de tener que discernir entre el diagnóstico de una NAV

o un SDRA, o de si ese SDRA pudiera haberse complicado con una NAV.

La ventilación mecánica constituye una importante herramienta en el tratamiento de los

pacientes con insuficiencia respiratoria, sin embargo, su aplicación no está exenta de

riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales. Un concepto fundamental en el

manejo de los pacientes críticos es que la propia VM puede dañar al pulmón e inducir a

perpetuar la lesión pulmonar aguda. Esta lesión pulmonar aguda sería el grado más leve

de fallo respiratorio agudo, en ella la PaO2/FiO2<300 mmHg. El siguiente paso sería el

SDRA con una PaO2/FiO2<200 mmHg [300]. La verdadera importancia de la lesión

pulmonar aguda inducida por el respirador (LPAIR) ha sido recientemente establecida por

los estudios publicados por el Acute respiratory Distress Syndrome Network, que mostraron

una reducción relativa del riesgo de muerte del 22% en aquellos pacientes ventilados con

una estrategia ventilatoria protectora del pulmón. La mortalidad atribuible a la LPAIR sería

de al menos un 9-10% [301, 302]. Gajic y cols. presentaron los resultados de un análisis

de una base de datos generada de forma prospectiva que incluía a 3.261 pacientes con VM

de los que un 6,2% desarrollaron SDRA en más de 48 horas desde el inicio del soporte

ventilatorio. La mortalidad del grupo que desarrollo SDRA fue del 63% frente al 32% de los

que no lo desarrollo [303].

Esta lesión se debe a la producción de un excesivo estiramiento y deformación que afecta

a las regiones pulmonares más sanas. La deformación dará lugar a la activación celular,

fundamentalmente macrófagos y neutrófilos, a través de la producción de interleuquina 8

sobre todo y las células reclutadas amplifican los fenómenos inflamatorios dentro del tejido

pulmonar. Si los fenómenos de estiramiento alcanzan un nivel suficiente se produce

ruptura de las paredes alveolares y la liberación de los mediadores inflamatorios a la

circulación sistémica por mecanismos de traslocación [304].

El daño pulmonar puede producirse de diversas formas [304]:

• Daño pulmonar inducido por el empleo de fracciones de oxigeno elevadas.

Discusión _____________________________________________________________________

122

• Daño pulmonar inducido por presión excesiva en la vía aérea y sobredistensión

pulmonar.

• Daño pulmonar inducido por bajo volumen total.

• Daño pulmonar inducido por el incremento de la frecuencia respiratoria.

• Daño pulmonar inducido por empleo de flujo decelerado.

Pero además de todos efectos nocivos en el pulmón, la liberación de los diferentes

mediadores proinflamatorios, como el tromboxano 2 (TBX2), el factor activador de

plaquetas (PAF) y las diferentes citoquinas, no queda circunscrita al espacio alveolar sino

que pasan a la circulación sistémica produciendo un síndrome multiorgánico [305-308].

Además de los mediadores, por traslocación se produce el paso de bacterias o de sus

productos [309, 310].

Los criterios clínicos del SDRA son [311]:

Los factores de riesgo para el desarrollo de SDRA son [300]:

1. Pulmonares

• Neumonía

• Aspiración

• Lesión por inhalación

• Contusión pulmonar

• Encharcamiento

2. Extrapulmonares

• Sepsis

• Trauma múltiple, contusiones pulmonares

• Transfusiones pulmonares repetidas

• Shock

• Pancreatitis

• Aparición brusca • Infiltrado bilateral en la RX de torax • Deterioro del intercambio gaseoso con una tasa de PaO2/FiO2<200

mmHg. • Presión de la arteria pulmonar <18 mmHg o ausencia de datos de

hipertensión en la auricula izquierda • Al menos un factor de riesgo asociado con el desarrollo de SDRA

Discusión _____________________________________________________________________

123

Los criterios clínicos establecidos en la American – European Conference Consensus for

ADRS [311] fueron evaluados por Esteban y cols. comparándolos con hallazgos histológicos

[312]. Estos investigadores observaron que tanto la sensibilidad como la especifidad de

estos criterios eran moderadas. Hallaron una sensibilidad de un 75% y una especificidad de

un 84%. Estos valores eran más altos en pacientes con SDRA de origen extrapulmonar.

Comparada con otras definiciones de SDRA, los criterios de la American – European

Conference Consensus for ADRS son más sensibles, lo que sin duda hace que actualmente

esta definición sea la más adecuada para su utilización en la práctica clínica.

Se han producido avances en el tratamiento de la LPAIR/SDRA después de conocer el daño

que la propia VM puede originar como consecuencia de la sobredistensión alveolar

intermitente [304]. La publicación del ADRS network con el reconocimiento de que la VM

de estos pacientes debe hacerse utilizando bajo volumen corriente (6 ml/kg) y una presión

meseta inferior a 30 cm H2O, ha supuesto el avance más trascendental de la ultima década

en este campo [301].

En el ámbito de la fluidoterapia se ha visto que una estrategia conservadora se acompaña

de un menor balance hídrico, y esto conduce a una mejoría de la función pulmonar con

disminución del tiempo de VM y de la estancia en la UCI [313]. Carolyn S. y cols.

observaron un aumento de la media del número de días libres de VM en los pacientes con

LPAIR en los pacientes que recibieron fluidoterapia conservadora, 14,6 contra 12,1 días de

los que no la recibieron [314].

Asimismo, parece que la instauración precoz de ventilación en decúbito prono es de

utilidad en estos pacientes [315].

5.11.2. Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica:

aislamientos de Candidas y Aspergillus en muestras respiratorias

Los aislamientos de Candidas en muestras respiratorias no son raros, incluso en los

pacientes no inmunodeprimidos y surge el problema de valorar estos aislamientos cuando

aparecen [8]. En el presente estudio se dieron 3 aislamientos de Candidas en la Unidad

Coronaria en muestras respiratorias de los pacientes diagnosticados de NAV, un 17,64%

del total de los aislamientos respiratorios en estos pacientes y 1 en los de la Unidad Médico

Quirúrgica, un 6,52%.

Discusión _____________________________________________________________________

124

La colonización de la vía respiratoria puede darse antes de la intubación o estar originada

por la propia intubación. En las originadas por la intubación puede producirse de varias

formas [316] :

1. Colonización traqueal inicial. La que aparece en las primeras 24 horas de VM.

2. Colonización primaria. La que aparece tras las primeras 24 horas sin haber sido

encontrada previamente en orofaringe o tracto gastrointestinal.

3. Colonización secundaria. Cuando se produjeron aislamientos previos en orofaringe o

tracto gastrointestinal.

Las Candidas suelen ser unos comensales habituales de la cavidad oral y tracto

gastrointestinal y aunque hay varias vías por las cuales las levaduras pueden entrar al

árbol respiratorio, la aspiración de secreciones contaminadas desde la orofaringe o

estómago produciendo una colonización traqueal secundaria es la situación más común

[206, 317].

La recuperación de Candidas del tracto respiratorio del paciente crítico que recibe VM sin

factores de riesgo de inmunodepresión es común. Azoulay cols. analizaron un periodo de

estudio de 4 años a 803 pacientes que recibieron VM por más de 2 días y encontraron un

26,6% de colonización por Candidas en el tracto respiratorio. La tasa de colonización iba

aumentando a medida que lo hacían los días de VM y era de 19,54% en el 5º día, de

31,49% en el día 15 y de 33,66% al mes [206]. Wood y cols. llevaron a cabo un estudio

durante 3 años en una UCI de traumatología en el que analizaban los aislamientos de

Candidas en LBA de estos pacientes. Hallaron que hasta un 8% de los LBA realizados se

aislaron Candidas [318].

Hay una serie de factores de riesgo para la colonización por Candidas, Safdar y cols.

realizaron una revisión en la que encontraron [319]:

• Edad avanzada

• Enfermedad subyacente

• Fallo renal

• Cáncer hematológico

• Fallo hepático

• Enfermedad severa

• Longitud de estancia elevada

Discusión _____________________________________________________________________

125

• Trasplantes

• Cirugía gastrointestinal

• Sonda uretral

• Catéteres venosos o arteriales

• Tratamiento con determinados antibióticos

Dentro de estos factores de riesgo hay uno que tiene vital importancia y es el tratamiento

antimicrobiano previo. Hay que tener en cuenta que casi todos los enfermos críticos están

tratados con antibióticos. Esto se hace más llamativo en los antibióticos de amplio espectro

y especialmente las cefalosporinas. También la vancomicina ha demostrado tener una gran

importancia [320].

Pero el problema está en que hacer cuando se da un aislamiento de Candida es muestras

respiratorias. Estudios clínicos evaluaron la relevancia de los aislamientos de Candida tanto

en muestras obtenidas mediante métodos protegidos como no protegidos, de zonas

dístales y proximales, en pacientes de la UCI tras 2 días de VM [321, 322]. Estos estudios

encontraron una pobre correlación entre las muestras positivas para Candida y una

candidiasis pulmonar invasiva. Esto hace suponer que las Candidas aisladas jugaban un

papel meramente colonizador. Se demostró esto al ver que en la mayoría de los pacientes,

la biopsia pulmonar o la autopsia pulmonar mostraban colonización traqueobronquial sin

evidencia de candidiasis pulmonar invasiva, a pesar que los aislamientos de Candida se

encontraban por encima del punto de corte definido usado para definir la neumonía

nosocomial bacteriana.

Azoulay y cols. encontraron también que en los casos de Candidas aisladas

endobronquialmente no había evidencia clínica o patológica de neumonía [206]. Wood y

cols. vieron que las Candidas se aislaron en un 8% de los LBA de los pacientes y que estos

aislamientos indicaban colonización. Ello fue apoyado al realizar cultivos de seguimiento en

los que se veía que el primer cultivo de seguimiento era ya negativo en un 46% de ellos o

tenía un contaje muy bajo y en el segundo de los cultivos de seguimiento el 100% eran

negativos [318].

Por lo tanto y tras estas aseveraciones, dentro de nuestro estudio todas las NAV en las que

el único microorganismo aislado eran Candidas spp., se consideraron como NAV con

resultado microbiológico negativo.

Ante esta serie de datos sería de suponer que esta bastante claro que los aislamientos de

Candida no deberían ser tratados, pero tanto en la UCI Médico Quirúrgica como en la

Coronaria se trataron todos los aislamientos respiratorios que aparecían en los pacientes

Discusión _____________________________________________________________________

126

críticos. Unicamente se dejaron sin tratar los aislamientos que se producían en los

pacientes fuera de ese estado que estaban a punto de abandonar las unidades.

Esto probablemente se hizo así porque existen otra seríe de implicaciones de los

aislamientos de Candidas en muestras respiratorias de los pacientes de la UCI además de

su posible papel directo en el desarrollo de una NAV. Aunque la colonización por Candidas

no está asociada a un aumento de la mortalidad, si que conlleva un aumento de el tiempo

de VM y un aumento del tiempo de hospitalización lo que a su vez significa un aumento de

los costes. El hallazgo de Candidas en el tracto respiratorio está asimismo relacionado con

la colonización extrapulmonar y es un factor de riesgo para una candidiasis sistémica que

puede indicar una necesidad de tratamiento [323-325]. Nseir y cols. vieron como el

tratamiento con antifúngicos estaba asociado con un riesgo reducido de NAV o colonización

por Candidas pero la relación no fue significativa [326].

Además de esto, se ha visto que existe una asociación entre la colonización por Candidas y

la NAV por Pseudomonas aeruginosa. Azoulay y cols. encontraron que la colonización por

Candidas en el tracto respiratorio se asociaba con un incremento del riesgo de NAV

bacteriana y que este incremento era mucho más pronunciado en el caso de P. aeruginosa

que para otras bacterias (9% contra 4,8%, p = 0,049) [206] .

Relacionado con el aislamiento de Candidas en muestras respiratorias también podemos

hacer referencia a los aislamientos de Aspergillus. En los enfermos que no requieren VM

puede observarse que la incidencia de Aspergilosis invasora dependiendo de la enfermedad

de base de los pacientes según Patterson y cols. es [327]:

1. Leucemia, Linfoma – 29%

2. Trasplante alogénico de médula ósea - 25%

3. Trasplante de órgano sólido – 9%

4. SIDA – 8%

5. Trasplante autólogo de médula ósea – 7%

6. Tumor de órgano sólido – 4%

Discusión _____________________________________________________________________

127

El riesgo de aspergilosis invasiva en enfermos con cultivo positivo de Aspergillus spp.

según Perfect JR y cols. [328]:

Riesgo alto

• Trasplante alogénico de médula ósea – 64%

• Neutropenia – 64%

• Cáncer hematológico – 50%

Riesgo intermedio

• Trasplante autólogo de medula ósea – 28%

• Tratamiento con esteroides – 20%

• VIH – 19%

• Trasplante de órgano sólido – 17%

• Diabetes – 11%

• Enfermedad pulmonar – 9%

• Cáncer no hematológico – 8%

Ya en el campo de los cuidados intensivos, Meersserman y cols. en un estudio

retrospectivo en una UCI médica, encontraron 105 casos de probada o probable

aspergilosis invasiva de los que 103 necesitaron VM. No está claro que la necesitasen por

la infección por Aspergillus o que la infección fúngica ocurriese durante la VM por otras

indicaciones. Al margen de esto, los factores de riesgo en esta población incluyeron en

orden decreciente de frecuencia [329]:

1. Cáncer hematológico

2. EPOC

3. Trasplante de órgano sólido

4. Terapia inmunosupresora para una enfermedad autoinmune

5. Cirrosis hepática

6. Otras causas variadas

En otra serie de 37 casos de aspergilosis invasiva, 20 casos ocurrieron en pacientes con

EPOC, cirrosis, SDRA debido a quemaduras, trauma y neumonías bacterianas [330]. Tras

Discusión _____________________________________________________________________

128

estos datos podemos apreciar que la NAV por Aspergillus es una causa inusual en

pacientes que requieren la VM por otras acusas y concluir que los casos de NAV por

Aspergillus son raros y solo se dan en pacientes sometidos a tratamiento esteroideo con

neutropenia o con otras graves formas de inmunodeficiencia [331].

Hay 3 niveles definidos de Aspergilosis: probada, probable y posible. Las definiciones se

basan en los criterios conjuntos de la EORTC (European Organization for Research and

Treatment of Cancer) y el Mycoses Study Group del NIAID (National Institute of Allergy

and Infectious Diseases de EE.UU) [332] (tabla 50):

1. Aspergilosis invasiva probada.

• Examen histo/citopatológico que muestra hifas obtenidas por aspiración

con aguja o biopsia cuando hay una evidencia de daño en un tejido.

• Cultivo positivo en una muestra obtenida por un procedimiento aséptico

desde una localización normalmente estéril pero que clínica o

radiológicamente tiene datos consistentes de infección, excluyendo orina

y membranas mucosas.

2. Aspergilosis invasiva probable

• Al menos 1 factor de riesgo del huésped.

• Un criterio microbiológico.

• Un criterio clínico mayor o 2 menores de la zona con signos de infección.

3. Aspergilosis invasiva posible

• Al menos 1 factor de riesgo del huésped.

• Un criterio microbiológico o un criterio clínico mayor o 2 menores de la

zona con signos de infección.

Discusión _____________________________________________________________________

129

Tabla 50. Criterios diagnósticos para la aspergilosis invasiva descritos por la EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) y el Mycoses Study Group del NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases de EE.UU)

Factores dependientes del huésped, criterios microbiológicos y criterios clínicos del tracto respiratorio inferior

Factores del

huésped

• Neutropenia (<500 neutrófilos/mm3 por más de 10 días)

• Fiebre persistente por más de 4 días refractaria a tratamiento antibiótico apropiado de amplio

espectro en pacientes de alto riesgo

• Tª corporal > 38ºC o < 36ºC y algunas de las siguientes condiciones:

o Neutropenia prolongada >10 días en 60 días previos

o Uso de agentes inmunosupresivos en 30 días previos

o Infección fúngica probada o probable durante episodios previos de neutropenia

o SIDA

• Signos y síntomas que indiquen enfermedad de injerto contra huésped, particularmente el grado

severo (>= 2) o enfermedad crónica severa extendida

• Uso mayor a 3 semanas de corticoides en los últimos 60 días

Criterios

microbiológicos

• Cultivo positivo de Aspergillus spp. desde muestras respiratorias

• Cultivo positivo de Aspergillus spp. en LBA, LCR o por lo menos 2 hemocultivos positivos

• Hallazgos de Aspergillus spp. en una citología o en exámenes microscópicos directos en fluidos

corporales estériles

Mayores

(Alguno de los siguientes

nuevos infiltrados en el TAC)

• Signo del halo

• Signo del aire crescente

• Cavidad dentro de un área de consolidación

Criterios

clínicos para el

tracto

respiratorio

inferior

Menores • Síntomas de infección del tracto respiratorio inferior (tos, dolor

costal, hemoptisis, disnea)

• Hallazgo físico de roce pleural

• Algún nuevo infiltrado no incluido en los criterios mayores

• Derrame pleural

Tras ver los datos previos para el diagnóstico de una aspergilosis invasiva podemos

concluir que se diagnosticó y se incluyó en el estudio una aspergilosis invasiva que a la

vista de los datos tanto clínicos como analíticos se etiquetó como posible.


resultados microbiológicos negativos

Destacan en el estudio las altas tasas de resultados microbiológicos negativos en las NAV

que ascienden a un 39,13% en la Unidad Coronaria y a un 33,33% en la UCI Médico

Quirúrgica. Ya hemos comentado previamente que en estos valores se incluyen también

las NAV en las que únicamente se hayan aislado Candidas.

Discusión _____________________________________________________________________

130

Estos resultados contrastan ampliamente con los que se obtuvieron en el estudio evolutivo

ENVIN – UCI entre los años 2003 – 2005 llevado a cabo por Álvarez-Lerma y cols. [333]:

Tabla 51. Comparación de resultados de cultivos microbiológicos negativos.

UCI Médico


Unidad Coronaria

Basurto 2005

ENVIN 2005

multicéntrico

ENVIN 2004

multicéntrico

ENVIN 2003

multicéntrico

33,33% 39,13% 7,50% 6,60% 7,70%

Esto ocurrió a pesar de que en la mayoría de casos se emplearon los cultivos de

secreciones traqueales que conceden valores de sensibilidad más altos. Los resultados

obtenidos hacen que se deba hacer un análisis más profundo de porque se da una tasa tan

alta de resultados microbiológicos falsos negativos.

Según la revisión llevada a cabo por Bouza y cols., los valores de sensibilidad de las

diferentes técnicas que se emplearon en nuestro estudio oscilan entre [334]:

Tabla 52. Valores de sensibilidad en los diferentes tipos de muestra observados por Bouza y cols.

Aspirado endotraqueal cualitativo 80-100%

LBA 47-91%

Mini – LBA 63-100%

Pero todos estos valores están basados en estudios en los que no había tratamiento

antimicrobiano previo y está demostrado que un tratamiento antimicrobiano disminuye la

exactitud de las pruebas diagnosticas.

Hay varios factores que pueden hacer que aumente la tasa de falsos negativos de las

muestras respiratorias [335-341]:

1. El factor más importante sin duda alguna es el empleo de antibióticos previo a la

recogida de las muestras, sobre todo en las 24 – 72 horas precedentes y más

acentuadamente en las ultimas 24 horas. La exposición previa reduce notablemente

la concentración bacteriana en las muestras respiratorias. Con algunos patógenos

como Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae el efecto de los

antibióticos puede ser muy rápido y una sola dosis puede esterilizar la muestra. Con

Discusión _____________________________________________________________________

131

bacilos gramnegativos no fermentadores este efecto es menos acentuado. El efecto

de disminución se hace todavía más patente en las secreciones traqueales donde la

concentración que alcanzan los antibióticos es más elevada que en otras muestras

respiratorias.

2. Tiempo de evolución de la neumonía. Un estadio evolutivo temprano puede ofrecer

un resultado negativo.

3. Errores en la recogida de la muestra o en su transporte al laboratorio. La cantidad

de muestra recogida es importante y particularmente en el LBA. Un volumen de

recuperación inferior a un 10 % del inicialmente instilado deberían ser rechazados.

En la revisión llevada a cabo por Michaud y cols. se analizaron 26 estudios referentes a

este tema evaluando la sensibilidad de los cultivos ya bajo la influencia antibiótica.

Observaron los resultados obtenidos por cultivos cuantitativos de secreciones traqueales,

LBA y cepillo protegido en artículos estadísticamente independientes y vieron que los

valores de sensibilidad en las muestras obtenidas de los no tratados eran de:

• Cepillo protegido – 87%

• LBA – 78%

• Secreciones traqueales – 71%

Mientras que los resultados obtenidos en el grupo de los tratados recientemente se

encontraban entre un 65% y un 71% para todas las pruebas. Estos valores en cambio no

se veían afectados en los que se encontraban tratados por otras razones más allá de 48

horas del inicio de la NAV [339]. Más detalladamente Souweine y cols. realizaron un

estudio en el que recogieron 63 episodios de NAV. Ellos analizaron los resultados de

sensibilidad de cultivos cuantitativos de LBA y cepillo protegido en pacientes sin

tratamiento antibiótico (ST), con tratamiento antibiótico reciente (TAR) y tratamiento

antibiótico corriente (TACO) y encontraron resultados todavía más acusados [341]:

Tabla 53. Valores de sensibilidad en los distintos tipos de muestra observado por Souweine y cols.

ST TAR TACO

Cepillo protegido 88% 77% 40%

LBA 71% 83% 38%

Discusión _____________________________________________________________________

132

En este estudio podemos observar en cambio una reducción drástica de los valores de

sensibilidad mayor en los pacientes que están tratados antes que en los recientemente

tratados aunque esto no es lo normal. Pero a fin de cuentas, esta claro que el tratamiento

antibiótico previo disminuye mucho la exactitud de los resultados de los cultivos. En este

último estudio no se analizaron los valores de las secreciones traqueales pero es de

esperar que fuesen bajos dado que las concentraciones que alcanzan los antibióticos en las

secreciones traqueales son mayores que en las otras muestras respiratorias.


neumonía polimicrobiana

Hemos observado a lo largo del estudio una neumonía polimicrobiana que corresponde al

4,34% del total en la Unidad Coronaria y tres en la UCI Médico Quirúrgica

correspondientes al 16,67% del total de NAV. Estos datos se encuentran en la tónica de

valores descritos en la literatura o incluso más bajos.

Combes y cols. tras un estudio prospectivo llevado a cabo en 2 UCI de un tamaño solo un

poco superior a las UCI del presente estudio durante 16 meses, encontraron un 48% de

neumonías polimicrobianas. En un 34% fueron aisladas 2 tipos diferentes de bacterias, en

un 10% 3 bacterias distintas y en un 6% hasta 4 tipos diferentes de bacterias. En otros

estudios llevados a cabo por el mismo y otros grupos de investigadores, las tasas de NAV

polimicrobianas se encontraron entre un 20% y un 60% de los casos [342]. En nuestro

estudio los organismos aislados en las NAV polimicrobianas fueron 2 en 3 casos de NAV en

la UCI Coronaria y otros 2 en otros 3 casos en la UCI Médico Quirúrgica. No aparecieron

NAV polimicrobianas con más de 2 microorganismos.

De manera más cercana, comprobamos que en el estudio evolutivo ENVIN – UCI entre los

años 2003–2005 llevado a cabo por Álvarez-Lerma y cols., estos observan que las NAV

polimicrobianas se mantienen en torno al 20% [333] (tabla 54):

Tabla 54. Evolución de las neumonías polimicrobianas encontradas en el estudio ENVIN – UCI observado por Álvarez-Lerma y cols. ENVIN 2005

Multicéntrico

ENVIN 2004

Multicéntrico

ENVIN 2003

Multicéntrico

NAV Polimicrobianas 17,5% 19,3% 21,2%

Discusión _____________________________________________________________________

133


otros agentes etiológicos de NAV

Otra causa que pudiera explicar la alta tasa de cultivos microbiológicos negativos podría

ser la de que fuesen otros microorganismos que no se pueden encontrar en los cultivos

microbiológicos habituales los causantes de la NAV.

A pesar de que la NAV es sobre todo consecuencia de la aspiración de contenidos desde la

orofaringe a través del tubo endotraqueal y de que por lo tanto, se ha asumido que las

bacterias anaerobias debían jugar un importante papel en las NAV, como lo había sido en

las neumonías por aspiración en los pacientes no intubados, la evidencia de una

participación importante de las bacterias anaerobias como agentes causales de la NAV es

escasa y su papel nada claro [343-347]. A pesar del cuidadoso manejo de los cultivos

anaerobios, Marik y Careau no encontraron ningún anaerobio como agente único

recuperado desde cepillos protegidos o mini – LBAs en una serie de 185 episodios de NAV.

Las razones atribuidas a ello no son claras y aunque algún antibiótico con actividad frente

a bacterias anaerobias fue empleado en el 35% de los casos esto no era suficiente para

explicar la completa ausencia de anaerobios [346]. Pero este no fue el único estudio ya

que otro equipo de investigadores independientes también fueron incapaces de aislar

anaerobios desde muestras respiratorias, incluso ni en los que habían sufrido una

aspiración importante [347]. Es probable que el papel de los anaerobios este

sobreestimado en estos pacientes. Por lo tanto, no es un grupo de agentes etiológicos que

deba ser investigado en este tipo de pacientes.

Otros 2 microorganismos no estudiados en los cultivos microbiológicos habituales son

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Estos 2 patógenos respiratorios,

usualmente transmitidos persona a persona, son una causa de neumonía adquirida en la

comunidad. Para buscar su posible implicación en la NAV se han realizado varios estudios.

Casalta y cols. informaron de una serie de casos de 4 hombres que desarrollaron una

neumonía difusa tras varios días de VM. Mycoplasma pneumoniae fue aislado en las

secreciones de un paciente y la prueba serológica ELISA IgM positiva en los cuatro. Los

autores especularon que la infección pudo ser debida a una reactivación endógena de

portadores faríngeos asintomáticos ya que los pacientes se encontraban asintomáticos en

el momento del ingreso [348]. Mycoplasma pneumoniae puede ser una causa más común

de NAV de lo que se cree aunque este estudio no sea definitivo debido a la falta de

Discusión _____________________________________________________________________

134

especificidad de la serología. En otro estudio llevado a cabo en Winnipeg (Canadá) también

basado en la serología solo se encontró un caso de NAV por Chlamydia pneumoniae o

Mycoplasma pneumoniae de 135 estudiados, un 0,74% del total [349].

Apfalter y cols. buscaron estos 2 patógenos en muestras de LBA mediante técnicas de

biología molecular y detectaron ADN de Mycoplasma pneumoniae en el 3% y Chlamydia

pneumoniae en el 2% de los pacientes con NAV [350].

Otros microorganismos no bacterianos con mayor importancia quizás y que

tradicionalmente se creía que no podían estar implicados en las NAV son los virus. Nos

fijaremos en la familia de los herpesvirus ya que son los que se han visto más implicados y

de los que mayor evidencia científica se posee [351, 352]. Otros virus como los virus

influenza son poco comunes y de alguna manera los pacientes ventilados parecen estar

protegidos contra la infección.

El grupo de virus Herpes simplex (VHS) causan típicamente infecciones en los adultos por

reactivaciones del virus latente en periodos de inmunosupresión. Se estima que los VHS se

encuentran en las gargantas del 2-3% de la población general. Los VHS causan neumonía

por tanto tras aspiración de secreciones orofaríngeas infectadas en pacientes

inmunodeprimidos aunque también se dice que pudiera ser la intubación un factor

traumático que reactivase los virus acantonados previamente en los ganglios regionales

[353, 354]. Bruynseels y cols. encontraron en un estudio prospectivo que hasta en el 22%

de los pacientes ventilados se aislaban VHS en las vías respiratorias superiores y en un

16% en las inferiores. La presencia de VHS desde las vías respiratorias superiores estuvo

asociada con mayor grado de severidad de la enfermedad, mayor longitud de la estancia

en la UCI y mayor duración de la VM. La presencia de VHS en el tracto respiratorio superior

fue un poderoso predictor de desarrollo de infección por VHS en el tracto inferior. No hubo

confirmación de enfermedad invasiva. El papel de los VHS en la NAV no pudo ser

claramente ratificado [355].

Pero en otros estudios podemos observar que esto puede que no sea así. Luyt y cols.

llevaron a cabo un estudio en el que si observaron como la bronconeumonitis por VHS era

común en los pacientes no inmunodeprimidos sometidos a VM durante 5 días o más. Esta

entidad afectó al 21% de la población evaluada. Los parámetros de duración de la VM y

estancia hospitalaria eran mayores, al igual que en el anterior estudio y además detectaron

más episodios de NAV en los portadores de VHS. La mortalidad no fue diferente entre los 2

grupos [356].

Discusión _____________________________________________________________________

135

El citomegalovirus (CMV), perteneciente a la familia de los herpesvirus, es otro virus de los

que se ha sospechado un papel activo en las NAV. Se piensa que CMV infecta al 70% de la

población adulta de manera asintomática y silente aunque puede reactivarse y producir

lesiones durante su etapa de huésped. La neumonía por CMV es una bien conocida

complicación en los pacientes inmunocomprometidos pero es necesario saber cuán

importante puede ser en los pacientes bajo VM. Papazian y cols. demostraron claramente

que en la NAV podía ser un agente causal. En su trabajo realizado a lo largo de 5 años

realizaron 86 autopsias o biopsias de pulmón en pacientes con NAV sospechada pero no

explicada y excluyeron a los pacientes inmunodeprimidos. Vieron que se confirmaba

histológicamente la neumonía por CMV en 25 de los casos y que el 88% de ellos CMV era

el único microorganismo aislado. La descripción clínica fue similar en los 25 casos. La NAV

por citomegalovirus tuvo una mediana de aparición tras 18 días de estancia hospitalaria y

se creyó en una reactivación de infección latente en el 72% de los casos. El aislamiento en

un LBA es altamente predictivo de NAV confirmada histológicamente posteriormente. Por lo

tanto y a la vista de estos resultados podemos afirmar que CMV puede ser causante de

neumonía en los pacientes con VM en los que se sospeche esta [357].

Pero la lista de microorganismos que pudieran causar NAV y no estudiados en los cultivos

de rutina es amplia. Berger y cols. investigaron la implicación de los microorganismos

asociados a amebas (MAA), entre los que se incluye Legionella pneumophila, en esta

entidad y vieron que los análisis de laboratorio detectaron MAA en el 19% de los pacientes

estudiados. En 6 pacientes de los estudiados tuvieron altos niveles de evidencia de que los

MAA fueran los microorganismos causales de las NAV, esto supone un 3,82% del total y 3

de ellos tuvieron un diagnóstico definitivo de NAV por MAA [358].


alternativa a los cultivos tradicionales

Razones para explicar las altas tasas de falsos negativos pueden ser que los

microorganismos implicados en la NAV no puedan ser detectados por los medios

habituales, que un tratamiento antibiótico haya inhibido tanto el crecimiento del

microorganismo que no tenga la capacidad de desarrollarse en los medios de cultivo

utilizados o que la sensibilidad de las técnicas diagnosticas habituales utilizadas para el

diagnóstico de la NAV sea baja en este tipo de enfermos.

Discusión _____________________________________________________________________

136

Si hay una técnica que está presentando un crecimiento exponencial en su uso en los

laboratorios de microbiología y que podría solventar estos problemas, esa es, la biología

molecular. Las técnicas moleculares son un instrumento valioso para el diagnóstico de la

neumonía adquirida en la comunidad ya que pueden detectar en poco tiempo los

patógenos potenciales no dependiendo de la viabilidad del microorganismo, por lo que se

ve menos afectada que los cultivos tradicionales por un tratamiento antimicrobiano previo.

A todo esto se une la gran sensibilidad que demuestra la prueba incluso en fases

tempranas de la infección. Por lo que puede ser un arma diagnostica potencial en la NAV.

Tabla 55. Ventajas y desventajas de las técnicas moleculares comparadas con las técnicas diagnosticas convencionales [359].

Ventajas Desventajas

• Más rápida

• Gran sensibilidad

• Capacidad de buscar múltiples

microorganismos patógenos

simultáneamente con la polymerase

chain reaction múltiple (PCR múltiple)

• Menos afectada por un tratamiento

antibiótico previo

• Capaz de diagnosticar organismos

incapaces de crecer en cultivos

• Rápida identificación de resistencias

antimicrobianas

• Capacidad de seguir una transmisión de

la infección

• Elevado precio de equipos y reactivos

• Necesidad de personal altamente

entrenado

• Un pequeño volumen de muestra puede

hacer disminuir la sensibilidad

• Falsos positivos en colonización o

contaminación

• Falsos negativos si la durante la PCR

aparecen inhibidores

• Variabilidad de sistemas no comerciales

• Falta de evaluación sistemática en

situaciones clínicas

Con el desarrollo de la PCR a tiempo real se pueden reducir mucho las desventajas de las

técnicas moleculares normales. La PCR a tiempo real es un gran avance ya que la

amplificación y detección de los productos se dan en un único tubo o capilar con lo que se

disminuye la probabilidad de contaminación. Ello elimina el laborioso proceso post

amplificación y concede la medida de los productos simultáneamente con la síntesis del

ADN. Esto se realiza gracias a productos fluorescentes intercalados en el ADN como el

SYBR – Green I, el cual se une no específicamente a la doble cadena de ADN generada

Discusión _____________________________________________________________________

137

durante la amplificación. A parte de ello se utilizan otros métodos como las sondas internas

de ADN marcadas fluorescentemente, las cuales a diferencia del método anterior, se unen

específicamente a determinadas regiones objetivo del ADN. Existen varios tipos de sonda

como las: Taq Man, FRET o las sondas molecular beacon. Independientemente de la que

se elija, el mecanismo es el mismo y emiten una señal fluorescente durante cada ciclo de

amplificación solo en presencia de las secuencias objetivo que se buscan, con una

intensidad de señal proporcional a la cantidad de productos amplificados generados. Esto

ayuda en la interpretación de los resultados positivos estableciendo puntos de corte en los

que se distingue la colonización de la infección. El desarrollo de equipos automatizados

con capacidad de cuantificar, confiere altos niveles de reproducibilidad. De este modo, la

PCR a tiempo real confiere unas ventajas sobre la PCR convencional como son:

• Mas rápida

• Más simple

• Reproducibilidad

• Capacidad de cuantificar

Las técnicas diagnosticas basadas en la PCR ya han sido desarrolladas para un amplio

rango de microorganismos aunque solo un limitado número de técnicas han sido

aprobadas para su uso clínico por las agencias gubernamentales [359, 360].

Las principales limitaciones al aplicar la PCR son los falsos positivos (FP) y los falsos

negativos (FN).

En general, los FP derivan de las contaminaciones previas por fuentes exógenas de ADN.

Debido al gran poder de amplificación de la PCR, una ínfima cantidad de productos

contaminantes puede provocar un resultado FP. Para evitarlo, se proponen meticulosas

medidas de control tales como unas buenas prácticas de laboratorio y la separación física

entre las fases de pre amplificación y post amplificación. Con estas medidas, el riesgo de

contaminación se puede reducir pero no erradicar completamente. El uso de inactivación

enzimática a través de la N- uracil glicosidasa puede ayudar a reducir también el riesgo de

contaminación.

Con el objetivo de descontaminar los materiales empleados para la PCR, se usan métodos

como la radiación ultravioleta, el tratamiento químico o la digestión enzimática pero

ninguno de estos métodos ha mostrado una absoluta efectividad sin una significativa

disminución de la sensibilidad de la prueba. Actualmente la PCR a tiempo real minimiza al

Discusión _____________________________________________________________________

138

máximo el inconveniente de la contaminación ya que integra varias fases de su proceso en

un solo tubo disminuyendo así la manipulación de la muestra.

Los FN pueden darse por 2 razones principales, un pequeño volumen de muestra o

problemas asociados al procesamiento de la PCR. En casos en que la concentración del

microorganismo infeccioso sea baja, una pequeña cantidad de muestra puede llevar a un

resultado FN. Los principales obstáculos en el procesamiento de la muestra que pueden

llevar a un resultado FN son:

1. Eliminación inadecuada de los inhibidores de la PCR como la hemoglobina, orina,

esputo etc.

2. Liberación no efectiva del ADN microbiano desde las células.

3. Pobre recuperación de ADN tras las etapas de extracción y purificación.

Otras innovaciones alternativas de la PCR sirven para la diferenciación de microorganismos

viables de los no viables con la importancia que ello conlleva para las decisiones clínicas.

Esta técnica es la reverse transcriptase PCR (RT-PCR) basada en la detección de ARN. Es

bien sabido que el ARN se degrada rápidamente tras la muerte de las células por lo que ha

sido propuesto como el más exacto indicador de viabilidad celular. Con ello, esto técnica ha

sido usada con eficacia como monitor de respuesta antibiótica.

En nuestro estudio no se recurrió a la biología molecular en el diagnóstico de la NAV para

explicar los resultados FN pero la PCR debe ser tomada muy en cuenta a la hora del

diagnóstico de las infecciones en las UCI, sobre todo en el caso de la NAV. La PCR

ofrecería ventajas en el diagnóstico de la NAV y además ayudaría rápidamente en la toma

de medidas de control de infección dependiendo del tipo de microorganismo aislado [360].


resultados de la Polymerase Chain Reaction en el diagnóstico de la neumonía

asociada a ventilación mecánica

Podemos observar claramente los resultados positivos de la PCR en el diagnóstico de la

NAV.

En el estudio de Luyt y cols. utilizaron la PCR a tiempo real con sondas TaqMan para

diagnosticar VHS y sus repercusiones en muestras orofaríngeas, labiales y de LBA, además

Discusión _____________________________________________________________________

139

del cultivo y la serología. Entre 42 pacientes con bronconeumonitis detectaron VHS en 37

pacientes por cultivo pero en los otros 5 solo pudieron ser detectados por la PCR

cuantitativa. Usaron la carga viral como predictor de bronconeumonitis por VHS [356].

Gooskens y cols. también emplearon la PCR a tiempo real para cuantificar VHS en

muestras de LBA. Encontraron VHS en el 19% de los LBAs realizados y vieron que en los

pacientes cuyos niveles de ADN de VHS eran iguales o superiores a 7,5 logaritmos tuvieron

fallo respiratorio severo. Solo una neumonía por VHS fue probada por autopsia con un

logaritmo de 8. Ningún paciente con un logaritmo menor de 5,5 falleció en los 28 días tras

el diagnóstico por lo que la detección cuantitativa de VHS en LBA puede ser una

importante baza diagnostica en las infecciones por herpes virus [361].

En cuanto al diagnóstico de CMV hay que decir que Ohyashiki y cols. ya buscaron CMV en

las células de muestras de LBA de pacientes con neoplasias hematológicas mediante PCR a

tiempo real. Vieron que de 20 pacientes analizados se encontraba que 6 de ellos tenían

altos niveles de ADN viral [362]. Ye y cols. intentaron predecir la neumonía intersticial por

CMV en pacientes sometidos a trasplante renal a través de la determinación cuantitativa de

CMV por PCR a tiempo real en plasma o leucocitos. Ellos vieron grandes diferencias en

cuanto a carga viral en los pacientes con neumonitis por CMV y los que no, encontrando

que un punto de corte superior a 104 copias/ml durante 3 semanas puede servir para

predecir la aparición de neumonitis por CMV [363].

En el diagnóstico de los virus, la PCR en muchas ocasiones es más sensible que los cultivos

habituales como lo demostró Kuypers y cols. Ellos realizaron PCR a tiempo real por

transcripción inversa de varios virus respiratorios aislados frecuentemente en niños de la

comunidad. En su estudio detectaron un 40% más de resultados positivos que la

fluorescencia y solo en 5 casos ocurrió al contrario. También identificó con 10 veces más

frecuencia que la fluorescencia [364]. Marcos y cols. también llevaron a cabo un estudio

parecido y obtuvieron una sensibilidad y especificidad de 85% y 92% respectivamente,

muy superior al resto de las técnicas [365]. Pero como hemos visto antes, en el caso de la

NAV la detección de un virus puede no ser suficiente para ayudar en el diagnóstico y la

cuantificación es muy importante. El establecimiento futuro de puntos de corte para las

NAV será determinante.

Los otros microorganismos habitualmente relacionados con la neumonía de la comunidad y

que también pueden estar implicados en la NAV pueden ser diagnosticados por PCR. De

hecho la PCR es más precisa y eficaz que las técnicas convencionales. Un estudio realizado

por Morozumi y cols. basado en la detección de M. pneumoniae por detección de la

subunidad 16S del ARN detectó el microorganismo en casi todos los casos en que lo hacia

Discusión _____________________________________________________________________

140

la serología y/o cultivo y 20 casos más adicionales que las otras técnicas [366]. Apfalter y

cols. emplearon una PCR a tiempo real en muestras de LBA usando sondas TaqMan para el

diagnóstico de M. pneumoniae, C. pneumoniae y S. pneumoniae. Ninguno de ellos pudo

ser aislado en cultivo habitual y el antígeno de M. pneumoniae no fue detectable mientras

que en un 3% M. pneumoniae y un 2% C. pneumoniae fueron detectados por PCR. Lo más

sorprendente de este estudio fue que S. pneumoniae fue detectado en un 20% de las

muestras e indicó que la verdadera prevalencia del neumococo en pacientes críticos

pretratados podría estar infraestimada [350].

También Berger y cols. utilizaron la PCR a tiempo real en su estudio para ver cuál era el

impacto de los microorganismos asociados a amebas en la NAV. Para ello utilizaron sondas

TaqMan además de otras técnicas microbiológicas. Supusieron un importante apoyo para el

diagnóstico [358].

Con todo esto podemos hacernos una idea de la importancia de la biología molecular en el

diagnóstico de las infecciones en las UCI y más concretamente en la NAV en determinadas

circunstancias. Puede servir como apoyo a las técnicas convencionales o como herramienta

única cuando esta esté aceptada oficialmente como válida para el diagnóstico en particular.

Su presente y futuro parecen claros en este campo.


distintos microorganismos responsables según tiempo de aparición de la

neumonía asociada a ventilación mecánica

Los microorganismos responsables pueden ser diferentes dependiendo del tiempo que

tarda en darse una NAV tras el ingreso. En nuestro caso encontramos unas medianas de

aparición de los microorganismos más frecuentemente aislados, que son:

• S. aureus – 5 días

• P. aeruginosa - 10 días

• Enterobacterias - 6,5 días

Estos resultados pueden ser comparados con la literatura médica al respecto. Podemos

denominar las NAV de aparición temprana a las que lo hacen en la primera semana tras el

ingreso y a las de aparición tardía a las que los hacen después. Tradicionalmente se ha

creído que las NAV de aparición temprana y las de aparición tardía estaban producidas por

diferentes microorganismos.

Discusión _____________________________________________________________________

141

0

4

8

12

16

Bacilos

gra

mne

gativ

os

Acinet

obac

ter

spp.

P.aerug

inos

a

S. pneu

mon

iae

M.S. S

. aure

us

M.R. S

. aur

eus

Otros g

ram

positivos

H. influ

enza

e

Sin eti

o log ía

Polim

icrobia

n as

Gráfico 12. Microorganismos según el tiempo de aparición de neumonía asociada a ventilación

mecánica (mediana; IC - 95%). Hospital de Galdakao [367].

Esto estaba basado en varios estudios que así lo demostraban [368]. Trouillet y cols.

realizaron uno de ellos de mayo de 1993 a junio de 1995, distribuyendo los

microorganismos aislados dependiendo del tiempo de aparición de la NAV tras el ingreso y

de si recibían tratamiento antibiótico o no [369] (tabla 56).

Discusión _____________________________________________________________________

142

Tabla 56. Microorganismos aislados dependiendo del tiempo de aparición de la NAV tras el ingreso y de si recibían tratamiento antibiótico o no observado por Trouillet y cols.

Responsables de 135 episodios de NAV

de acuerdo con la duración de la VM

y la terapia antibiotica previa (ATB)

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

VM <7 VM <7 VM >7 VM > 7

Microorganismos

ATB=no

ATB=si

ATB=no

ATB=si

Bacterias

multirresistentes

0 6 (30) 4 (12,5) 89 (5,6)

P. aeruginosa

0 4 (20) 2 (6,3) 33 (21,7)

A. baumannii

0 1 (5) 1 (3.1) 20 (13,2)

S. maltophilia

0 0 0 6 (3,9)

SAMR

0 1 (5) 1 (3,1) 30 (19,7)

Otras bacterias

41 (100) 14 (70) 28 (87,5) 63 (41,4)

Enterobacteriacea

10 (24,4) 4 (20) 7 (21,9) 23 (15,1)

Haemophilus spp.

8 (19,5) 2 (10) 1 (3,1) 4 (2,6)

SAMS

6 (14,6) 0 7 (21,9) 7 (4,6)

S. pneumoniae

3 (7,3) 0 0 0

Otros estreptococos

7 (17,1) 5 (25) 7 (21,9) 14 (9,2)

Neisseria spp.

5 (12,2) 2 (10) 4 (12,5) 3 (2)

Otros patógenos

2 (4,9) 1 (5) 2 (6,3) 12 (7,9)

Número total 41 (100) 20 (100) 32 (100) 152(100)

Discusión _____________________________________________________________________

143

Observaron que los microorganismos potencialmente resistentes se aislaban sobre todo en

las NAV de aparición tardía y con presión antibiótica mientras que los agentes patógenos

que se aislaban en las NAV de aparición precoz eran microorganismos habitualmente más

sensibles, como los de la neumonía comunitaria, sin grandes diferencias que dependiesen

de si estaban tratados o no. En nuestro caso nos fijamos únicamente en tres

microorganismos como P. aeruginosa, S. aureus y las enterobacterias, además de la

inclusión de S. maltophilia y A. baumannii por su repercusión terapéutica. En cuanto a P.

aeruginosa y la Enterobacterias se seguía una distribución similar, si bien en el caso del S.

aureus meticilin sensible en nuestro caso había un tendencia hacía la NAV de aparición

precoz. Los 2 casos que tuvimos de S. maltophilia y A. baumannii cumplieron lo que

postulan Trouillet y cols. y aparecieron como NAV de aparición tardía.

Pero no hay que seguir a rajatabla estos axiomas ya que estudios posteriores como el de

Ibrahim y cols. muestran que aunque sí que existen algunas diferencias en ese sentido,

estas no son del todo definitorias [370] (tabla 57):

Tabla 57. Microorganismos aislados dependiendo del tiempo de aparición de la NAV tras el ingreso observado por Ibrahim y cols.

Patógenos Aparición temprana (< 5 días) Aparición tardía (>5 días) Valor p

P. aeruginosa 59 (25,1) 71 (38,4) 0,003

SAMS 42 (17,9) 20 (10,8) 0,043

SAMR 42 (17,9) 39 (21,1) 0,408

Enterobacter spp. 24 (10,2) 19 (10,3) 0,985

Sin crecimento 22 (9,4) 7 (3,8) 0,025

S. maltophilia 17 (7,2) 21 (11,4) 0,144

H. influenzae 14 (6,0) 5 (2,7) 0,111

Klebsiella pneumoniae 13 (5,5) 12 (6,5) 0,681

Acinetobacter spp. 6 (2,6) 10 (5,4) 0,130

Escherichia coli 6 (2,6) 3 (1,6) 0,513

Serratia marcescens 6 (2,6) 7 (3,8) 0,470

Proteus mirabilis 4 (1,7) 5 (2,7) 0,482

S. pneumoniae 4 (1,7) 2 (1,1) 0,594

Citrobacter spp. 3 (1,3) 3 (1,6) 0,767

Patógenos múltiples 49 (20,9) 51 (27,6) 0,109

Discusión _____________________________________________________________________

144

Pero todavía más definitorio puede ser el estudio llevado a cabo por Giantsou y cols. en el

que se marcó nuevamente la frontera entre la precoz y tardía en los 7 días y se ve

nuevamente que las diferencias son mínimas [371] (tabla 58):

Tabla 58. Microorganismos aislados dependiendo del tiempo de aparición de la NAV tras el ingreso observado por Giantsou y cols.

Aparición temprana

< 7 días

Aparición tardía

>= 7 días

p

Bacterias potencialmente resistentes 219 (79%) 257(85%) 0,06

P. aeruginosa 116 (42%) 141 (47%) 0,26

SAMR 93 (33%) 90 (30%) 0,39

S. maltophilia 4 (1%) 14 (5%) 0,04

A. baumannii 6 (2%) 12 (4%) 0,3

SAMS 15 (5%) 9 (3%) 0,21

Haemophilus influenzae 7 (3%) 5 (2%) 0,66

E. coli 5 (2%) 9 (3%) 0,51

Morganella morgannii 5 (2%) 7 (2%) 0,88

S. pneumoniae 6 (2%) 4 (1%) 0,65

Número total de bacterias 278 (100%) 302 (100%) --------

Por lo tanto podemos observar que aunque los esquemas tradicionalmente aceptados

pueden ser validos, hay que actuar con cautela sobre todo en los enfermos tratados

previamente con antibióticos o con unos determinados factores riesgo para la adquisición

de un tipo de microorganismo determinado como pueden ser [372] (tabla 59):

Discusión _____________________________________________________________________

145

Tabla 59. Factores de riesgo para la adquisición de microorganismos multirresistentes descrito por Díaz y cols.

Factores de riesgo para las bacterias resistentes causantes de NAV

Factor de riesgo

SAMR • EPOC

• Larga duración de la ventilación mecánica

• Terapia antibiótica previa

• Tratamiento con corticoides

• Broncoscopia previa

P.aeruginosa • EPOC

• Tratamiento con corticoides

• Larga duración de la ventilación mecánica

• Terapia antibiótica previa

A. baumannii • SDRA

• Traumatismo craneal

• Neurocirugía

• Gran aspiración

• Tratamiento previo con cefalosporinas

5.11.9. Neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes operados de

cirugía cardiaca

Es muy conveniente que nos fijemos detalladamente en los casos de NAV de la Unidad

Coronaria que se dan en pacientes que han sido intervenidos de algún procedimiento de

cirugía cardiaca mayor, ya que son la mayoría. Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca

mayor tiene un riesgo incrementado de infecciones nosocomiales ya que son generalmente

de más edad que en otras UCI, necesitan procedimientos quirúrgicos de larga duración y

sufren frecuentes maniobras invasivas durante el postoperatorio [373]. Welsby y cols.

observaron que las infecciones eran la principal complicación en 2.564 pacientes sometidos

a cirugía cardiaca mayor y como no, la NAV era la más frecuente de todas [374]. El grupo

europeo de estudio de las infecciones nosocomiales y el grupo europeo de estudio de

intensivistas cardiotorácicos (EEINIC) llevó a cabo un estudio de prevalencia de la IN el 13

Discusión _____________________________________________________________________

146

de noviembre de 2002 en 42 instituciones de 13 países europeos diferentes con pacientes

sometidos a cirugías cardiacas mayores cardiotorácicas. Ellos encontraron que las

infecciones del tracto respiratorio inferior representaban el 57% de todas las IN producidas

en estos pacientes [375].

En la Unidad Coronaria se dieron 23 casos de NAV de los que 15 correspondían a pacientes

intervenidos de cirugía cardiaca mayor. Las NAV que se dieron en pacientes operados de

procedimientos de cirugía cardiaca menor los considerábamos como no intervenidos habida

cuenta del menor riesgo que tienen estos pacientes. Esto supone que si obtenemos los

datos de DI ajustada a los días de VM y desglosamos los casos en 2, los operados por este

procedimiento y los que no, lo datos de DI son:

• Intervenidos de cirugía cardiaca mayor: 17,75/1000 días de VM

• No intervenidos: 9,46/1000 días de VM

Si comparamos estos datos con los proporcionados por el NNIS para las UCI análogas

vemos que:

Tabla 60. Densidad de incidencia ajustada a días de ventilación mecánica

Mediana Percentil 90

NNIS 1994 - 2004 6,3/1000 días de VM 15,5/1000 días de VM

NNIS 2006 4/1000 días de VM 19,4/1000 días de VM

La UCI Coronaria se encuentra en valores que distan mucho de los que presenta el NNIS y

esta por encima de su percentil 90. No se deben comparar y extrapolar los datos del NNIS

con los europeos ya que en Europa la proporción de bypass con injertos arteriales es

mucho más baja pero nos da una idea aproximada de la magnitud de los resultados [373].

A lo largo del año 2005 fueron intervenidos 247 pacientes de cirugía cardiaca lo que

supone que un 6,07% del total padecieron una NAV. El EEINIC llevó a cabo también un

estudio observacional durante el año 2001 y encontraron que una mediana de 3,8% del

total de pacientes operados estudiados sufrió una NAV, con un rango intercuartílico de 1,8

– 4,9%. Bien es cierto que los pacientes intervenidos para recambio valvular tienen tasas

más altas de infección que los sometidos a otros procedimientos y que 10 de los 18 (ya

que uno tuvo 2 infecciones) pacientes con NAV habían sido recibido este procedimiento,

pero aún así las tasas son muy altas [373].

Discusión _____________________________________________________________________

147

5.12. Pico estacional de infección nosocomial

Otro dato que resulta llamativo y que se produce en las infecciones nosocomiales es la

variación de incidencia estacional de infecciones en la Unidad Coronaria. Mientras que en la

UCI Médico Quirúrgica no se produce una variación significativa en cuanto a la incidencia a

lo largo del año, en la UCI Coronaria sí que se produce un aumento de la incidencia en los

meses de verano. Comienza una tendencia ascendente en junio, sube hasta su nivel más

alto en julio, desciende un poco en agosto pero manteniéndose todavía a niveles elevados

y va descendiendo paulatinamente en septiembre (ver gráficos 1 y 6 de resultados).

La hipótesis que lanzamos es que durante los meses de verano se produce un cambio de

personal de enfermería por las vacaciones del personal fijo por personal más inexperto o

no acostumbrado a las tareas de la unidad. Ello conlleva un aumento de la infección

nosocomial como está descrito en la literatura. Esto no ocurre tanto en la UCI Médico

Quirúrgica con personal más cerrado dentro de la unidad.

Hay varias razones que se describen en la literatura y que hablan de la influencia que

puede desempeñar el personal de enfermería en las infecciones nosocomiales en las UCI.

La agencia para la Calidad e Investigación de la Salud concluyó que existía una relación

entre un bajo número de enfermeras y mayores incidencias de situaciones adversas en los

pacientes [376]. Carayon y Gürses realizaron una revisión de la literatura en la que se

observaba la carga de trabajo en las UCI y su impacto en la seguridad del paciente y la

calidad del trabajo de las enfermeras. Concluyeron que la carga de trabajo es el factor que

más contribuye en la seguridad del paciente [377]. Hugonnet y cols. mostraron en 2

estudios la relación entre esta situación y la infección nosocomial en la UCI. En el primer

estudio llevado a cabo en la UCI Médica del Hospital de Ginebra durante 3 años.

Encontraron una mediana de tasa enfermera/paciente de un 1,9 y vieron que una tasa

enfermera/paciente mayor estaba asociada con una reducción del riesgo de infección

nosocomial en la UCI de un 30%. También observaron que el mantenimiento de esta tasa

sobre un 2,2 evitaría hasta un 26,7% de estas infecciones [378]. En el otro estudio llevado

a cabo en la misma unidad durante 2 años encuentran que este aumento se produce sobre

todo a expensas de la NAV de aparición tardía [379]. La hipótesis que proponen es que la

carga de trabajo resulta en una no adherencia a las recomendaciones básicas de higiene y

control de infección. Exponen que, ya que la NAV de aparición temprana es debida a la

aspiración inicial la tasa no influiría, en cambio una tasa baja enfermera/paciente junto una

carga de trabajo elevada aumenta las oportunidades de cometer un error durante el

cuidado del paciente.

Discusión _____________________________________________________________________

148

Pero la carga de trabajo no es el único factor que contribuye a la aparición de efectos

adversos en el paciente, como las infecciones. Otros factores como los conocimientos, el

entrenamiento y la experiencia profesional son importantes. En varios estudios se ha

mostrado que un incremento en la preparación y destreza de las enfermeras se asoció con

un decremento del tiempo de estancia hospitalaria, complicaciones en el postoperatorio,

tasas de úlcera de presión e infecciones nosocomiales [380-382]. Morrison y cols. también

investigaron la relación entre la aparición de efectos adversos en los pacientes y la

inexperiencia del personal de enfermería en la UCI, encontrando que la categoría donde

más errores se produjeron fue en el del mantenimiento de las vías aéreas y la ventilación

con 1.472 incidentes [383]. Vieron que los errores se produjeron más frecuentemente

cuando la inexperiencia se combinó con la escasez de personal, una inadecuada

supervisión y una alta actividad en la unidad.

En nuestro caso no podemos aportar datos de tasas enfermera/paciente y por lo tanto

tampoco podemos hablar del posible impacto de esta variable en el pico observado en el

verano en la Unidad Coronaria. Si podemos decir que en estos meses hay mayor presencia

en las UCI, sobre todo en la Coronaria, de personal de reemplazo para cubrir las vacantes

por vacaciones. Este personal más inexperto o con menos costumbre de trabajar en esas

áreas podría tener algo que ver con ese incremento de la infecciones nosocomiales.

Conclusiones

Conclusiones _____________________________________________________________________

149

6. Conclusiones

1. Las infecciones nosocomiales en las UCI del Hospital de Basurto se encuentran en

tasas globales de incidencia semejantes o inferiores a las del resto del estudio

multicéntrico ENVIN-UCI en el año 2005, exceptuando las neumonías asociadas a

ventilación mecánica que se encuentran más de 10 puntos porcentuales por encima

en ambas UCI.

2. La densidad de incidencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica en

ambas UCI al comparar los resultados con el HELICS y con el estudio multicéntrico

ENVIN-UCI se encuentra en valores normales, mientras que la densidad de

incidencia ajustada a los días de ventilación mecánica se encuentra elevada si la

comparamos con el estudio multicéntrico ENVIN-UCI para la Unidad Coronaria y

con el HELICS y el NNIS para ambas UCI. Se hace necesaria una reflexión sobre los

cuidados y mantenimiento del paciente con neumonía y sujeto a ventilación

mecánica, sobre todo en la Unidad Coronaria.

3. Las elevadas cifras de densidad de incidencia asociada a días de ventilación

mecánica en los pacientes de la Unidad Coronaria, es debida sobre todo a los

pacientes sometidos a cirugía cardíaca mayor. A pesar de ello, los no sometidos a

este procedimiento se encuentran justo por debajo del percentil 90 de su análogo

del NNIS.

4. Las tasas de neumonía asociada a ventilación mecánica de los pacientes sometidos

a cirugía cardiaca mayor comparadas con los que presenta grupo europeo de

estudio de las infecciones nosocomiales y el grupo europeo de estudio de

intensivistas cardiotorácicos, se encuentran muy por encima de la mediana que

presenta este estudio.

5. La mortalidad bruta en los pacientes con alguna infección es muy elevada, sobre

todo en la Unidad Coronaria. Sería necesario un análisis más preciso de la

mortalidad para poder atribuir los datos sobre la misma y tomar medidas para su

reducción en los casos en que sea posible.

Conclusiones _____________________________________________________________________

150

6. Hay una alta tasa de resultados microbiológicos negativos en el diagnóstico

etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Estos resultados son

muy superiores a los que se observan en el estudio multicéntrico ENVIN-UCI. Sería

conveniente considerar otras opciones tanto diagnósticas como en el enfoque

clínico que ayuden a mejorar estos resultados.

7. Existe un pico de infección nosocomial en los meses de verano en la Unidad

Coronaria y no en la Unidad Médico Quirúrgica. Se podría analizar el impacto del

cambio del personal por vacaciones en el incremento de infecciones en esta época.

Bibliografía

Bibliografía _____________________________________________________________________

151

7. Bibliografía

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Estudio de incidencia de infección nosocomial en las