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TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL

III Reunión Formativa SOGAMIO Barco de Valdeorras 21-22 de Octubre de 2005

Javier Ariza. Hospital Universitario de Bellvitge


• Aspectos generales• Medidas de barrera• Infección urinaria• Infección quirúrgica• Infección asociada a catéter vascular• Infección respiratoria• Infección por SARM• Infección por BGN – blees• Infección por Acinetobacter baumannii• Infección por Pseudomonas aeruginosa• Política de antibióticos

EPIDEMIOLOGIA DE LAS INFECCIONES POR BGN MULTIRRESISTENTES:

ENDEMICAS O EPIDEMICAS ?

• Importancia de la colonización endógena primaria– Política de antibióticos– Asepsia de procedimientos

• Importancia de la colonización endógena secundaria – Política de antibióticos– Asepsia de procedimientos– Transmisión cruzada

• Importancia de la colonización exógena– Transmisión cruzada

Amoxi-Acido Clavulánico

Ceftazidime

ENTEROBACTERIAS-BLEES CRITERIOS DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO NCCLS

Screening:Klebsiella spp - E.coli

MIC > = 2µg/ml

CeftazidimaCefotaximaCeftriaxonaAztreonam

Test doble difusión en disco

Confirmación: reducción de la MIC >= 8 veces

EPIDEMIOLOGIA de Enterobacteriaceae-blees

• K. pneumoniae-blee primer report en Alemania (1983)• Distribución mundial posterior

• Oximino betalactamasas derivadas TEM/SHV

• Plásmidos grandes codifican resistencia antibiótica múltiple

• Klebsiella spp and E. coli las más frecuentes: < 5% - > 40%

• Brotes epidémicos nosocomiales y en la comunidad

(UTIs, “Long-term care centers”, “nursing homes”)

• Casos esporádicos en la comunidad y en el hospital

EVOLUCION INFECCIONES GRAVES por K.pneumoniae -blee “NO RESISTENTES”

TRATADAS con CEFALOSPORINAS

MIC (µg/ml) Clinical failure Mortalidad

16-32 4/4 (100%)8 6/6 (100%) 2/6 (33%) 4 2/3 (67%) 0/3 (0%)2 1/3 (33%) 0/3 (0%)

< = 1 3/11 (27%) 2/11 (18%)

Total 14/27 (52%)

Paterson et al: J Clin Microbiol 2001; 39: 2206-2212

• Instrumentación• Estancia hospitalaria prolongada• Unidades Terapia Intensiva• Centros pacientes crónicos• Control infection inadecuado• Antibioterapia previa

Cefalosporinas, Otros antibióticos ?

EPIDEMIOLOGIA de Enterobacteriaceae-blee

Factores de riesgoBROTES EPIDEMICOS

• K.pneumoniae (E.coli)

CASOS ESPORADICOS

• E.coli• K.pneumoniae

Consumo Cefalosporinas y K.pneumoniae-blee en UTIsHospital de Bellvitge (1993- 2003)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1Qt 1

993

3Qt

2Q1Q

t 199

5 3Q 2Q1Q

t 199

7 3Q 2Q1Q

t 199

9 3Q 2Q1Q

t 200

1 3Q 2Q1Q

2003 3Q

0

1

2

3

4

5

6

7Clon A Multi-clon Clon B Cef. (DDD)

Ceph DDD/1,000 pts-día Nº de casos/1,000 pts-día

Rotación antibiótica

240 cepas: 170 E.coli (0-2,4% - 33 hosp)-70 K.pneumoniae (0-16,7% -17 Hosp)

0102030405060708090

100

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

No urinarios Urinarios

TASAS de AISLAMIENTOS de E.coli-blee

Hospital de Bellvitge

Nº casos

1 – 2 %

4 – 5 %



CARACTERISTICAS PRINCIPALES Acinetobacter baumannii

- Ubicuo en la naturaleza. Escasos requerimientos nutritivos

- Capacidad supervivencia en medios inanimados

- Resistencia intrínseca- Escasa permeabilidad

- Gran capacidad adquisición de elementos genéticos

- Poca virulencia

- Brotes epidémicos nosocomiales 90s

BROTE EPIDEMICO por A.baumannii -MRSERVICIO de ADQUISICION

Nº PACIENTES Octubre'92 - Mayo'96 = 911


PROGRAMA DE CONTROL DE LAS INFECCIONES por A.baumannii

AMBIENTE

• Programa de limpieza(Vigilancia ambiental?)

• Revisión de procedimientosPERSONAL SANITARIO

Formación continuadaLavado de manosUso apropiado guantes

ENFERMO

Detección precozAislamiento cutáneo POLITICA de ANTIBIOTICOS

SET-97 OCT-97 NOV-97 ENE-98 FEB-98 ABR-98 MAY-98 JUL-98 NOV-98

Endoscop _ NO NO _ NO _ _ _ _

Carro broncos. 2 NO SI _ NO NO _ _ _ _

Ecocardio SI NO _ _ NO _ _ _ _

Carro RCP SI NO NO _ NO _ _ _ _

Portatil Rx REA SI NO NO NO SI NO NO SI NO

Broncoscop 2 SI SI NO NO NO _ _ _ _

Broncoscop 1 SI NO SI NO NO _ _ _ _

Respir. port. UCI SI _ SI SI NO NO SI NO NO

EEG SI _ NO SI SI SI NO NO _

Portatil Rx UCI SI _ SI SI SI SI SI SI SI

Ddelantal Rx REA SI SI SI SI SI NO SI NO NO

Evolución de los cultivos ambientales de los aparatos portátiles de UCI

Positivo Negativo

ANTIBIOGRAMA DE A. baumannii : Clon E(Hospital de Bellvitge 1997-1998)

Ampicilina >16 RAmoxi-Clavulánico >16/8 RAmpi-Sulbactam >16/8 RPiperacilina >64 RTicarcilina >64 RTicar-Clavulánico >64 RCefalotina >16 RCefuroxima >16 RCefotaxima >32 RCeftazidima >16 RAztreonam >16 RImipenem >8 RGentamicina >8 RTobramicina >=8 I / RAmikacina >32 RCiprofloxacina >2 RCotrimoxazol >2/38 RTetraciclina >8 RColistina 0,5 S

SIGNIFICACION CLINICA de la COLONIZACION por A.baumannii en UTIs

COLONIZACIONFaríngeaCutáneaRectal

COLONIZACIONMuestras clínicas

INFECCION

INFECCION GRAVE

100 %

50 %

25 %

10 %

INFECCIONES por A.baumannii multiresistente286 localizaciones (224 pacientes)

Hospital de Bellvitge: VII Congreso SEIMC 1996

35%

12%7%

20%

26%

Bacteriemia (Cateter – primaria 80%)

Respiratorio(traqueobronquitis 80%)

Herida quirúrgica

OtrosUrinario

NAV por A.baumannii¿Cuestiones a

plantear?

• ¿Son aplicables los criterios de diagnóstico microbiológico de NAV: cepillado 103 / BAL 104 a la NAV por A.baumannii?

• Especial importancia de la traqueobronquitis

• ¿Cuál es la gravedad auténtica de la neumonia por A.baumannii ? ¿Es real la mortalidad atribuída?

• ¿Cuál es la trascendencia de un tratamiento empírico precoz y adecuado?

ANTIBIOTERAPIA de las INFECCIONES por A.baumannii MULTIRRESISTENTE

2. Con sensibilidad disminuída a los β-lactámicos- sulbactam

± aminoglucósidos- imipenem

1. Con sensibilidad mantenida a los β-lactámicosMonoterapia: ticarcilina, piperacilina (Tz)

cef 3ª /4ª generación (ceftazidima, cefepima)

sulbactam, impenem

3. Con resistencia a los β-lactámicos (imipenem, sulbactam)- colistina ± rifampicina (MIC < 16µg/ml) ± colistina tópica-N:III

- Otras combinaciones de antibióticos

0

10

20

30

40

50

60

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

BROTE EPIDÉMICO por Acinetobacter baumanniiTasas mensuales de pacientes nuevos (1991-Julio 04)

Nº casos


Remodelación funcionalUTIs. Obertura nueva UPCC



CARACTERISTICAS PRINCIPALES de

Pseudomonas aeruginosa

• Bacilo gram negativo no fermentador• Mínimos requerimientos para su desarrollo• Ubicuo, multitud de reservorios (principalmente húmedos)• Factores de virulencia [polisacáridos extracelulares (glicocálix o

alginato), exotoxinas, endotoxina]• Resistencia antibiótica

– Resistencia natural – escasa permeabilidad de membrana externa– Fácil selección de mutantes resistentes con antibioterapia

• Pérdida de porinas• Hiperproducción betalactamasas cromosómicas• Bombas de expulsión• Alteración de órganos diana

• Causa frecuente de infección nosocomial (10%)• Distribución universal

0

500

1000

1500

2000

2500

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

UCI Total Hosp

CASOS con INFECCIÓN/ COLONIZACIÓN por Pseudomonas aeruginosa

Nº casos


21% 16%22% 19% 18%

20% 20% 21%

NAV por P.aeruginosa

• La causa más frecuente y grave de NAV• Es a menudo una infección endógena secundaria (50-70%

de los casos)• La colonización orofaríngea precede al desarrollo de

NAV• La antibioterapia previa y la estancia hospitalaria son los

principales factores de riesgo• Es un problema generalizado en todas las UCIs• La política de antibióticos desempeña un papel decisivo

en su epidemiología• La importancia de la colonización exógena y la

transmisión cruzada depende de las circunstancias locales de las UCIs y del seguimiento de las medidas de control de la infección

NAV por P.aeruginosa

• Los carbapenemes no se recomiendan si puede utilizarse otro ß-lactámico anti-pseudomónico

• Se recomienda la asociación de ß-lactámico+AMG para aumentar la actividad y disminuir el riesgo de desarrollo de resistencias

• El empleo de fluorquinolonas debería reservarse para los casos con insuficiencia renal, ya que puede favorecer la multiresistencia (bombas de expulsión)

P.aeruginosa : RESISTENCIA A FLUOROQUINOLONAS y MULTIRESISTENCIA

1997 – 18% FQ-R 2002 – 54%

Hsu DI et al: JAC 2005

P. aeruginosa MULTIRRESISTENTE y CONSUMO ANTIBIÓTICO en UCIs (Hospital de Bellvitge)

0

10

20

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40

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60

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Porc

enta

je R

esist

encia

0

5

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DD

D/1

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Cefalosporinas 3ª G

F-Quinolonas

Imipenem

0

5

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25

30

35

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Porc

enta

je R

esis

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12

DD

D/1

00E

Cefalosporinas 3G

Imipenem

F-Quinolonas

P. aeruginosa MULTIRRESISTENTE y CONSUMO ANTIBIÓTICO en PLANTAS NO-UCIs

(Hospital de Bellvitge)

Clin Microbiol Infect 2003

59 pacientes



USO RACIONAL DE LOS ANTIBIOTICOS

• Objetivos: Maxima eficacia - Menor toxicidad» Menor desarrollo resistencias bacterianas» Contencion del gasto hospitalario

• Conceptos generales: Diversificación en su uso» Favorecer uso AB espectro restringido» Restricción AB potentes

• Sistemas de vigilancia: Corte de prevalencia anual» Seguimiento desde Farmacia» Sistemas informatizados» Seguimiento AB restringidos» Programas de unidosis

USO RACIONAL DE LOS ANTIBIOTICOS

• RECOMENDACIONES: – Profilaxis quirúrgica consensuada (Sist.unidosis)– Protocolos de tratamiento empírico– Areas concretas (Medicina Intensiva)– Seguimiento algunos AB– Elaboración y distribución de un tríptico

• BASES DEL SEGUIMIENTO: – Informe periódico Farmacia - CI (DDD / estancias)

• Consumo global• Consumo por áreas• Consumo por antibióticos

– Seguimiento bacteriemias– Contribución Medicina Intensiva– Asistencia Clínica Infección hospitalaria

USO OPTIMO de ANTIBIOTICOSDesarrollo de guías locales

USO RACIONAL de ANTIBIOTICOS en UTIS

Pautas de antibioterapia empírica precoz, de amplio espectro según los patrones locales de flora microbiana y resistencia bacteriana

CURSAR CULTIVOS

PIEDRA ANGULAR REDUCCION en el CONSUMO TOTAL de ANTIBIOTICOS

El MEJOR TRATAMIENTO vs EL MENOR RIESGO en laPOSIBLE para el PACIENTE SELECCIÓN de RESISTENCIA

• Desescalamiento precoz (o retirada si procede)– 48-72h

• Utilizar tratamientos de 7-8 días en pacientes sin NAV por P.aeruginosa y con buena respuesta – N: I

• En pautas de combinación con aminoglucósidos, éstos pueden suspenderse a los 5-7 días si hay buena respuesta – N: III

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