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Introducción y objetivos. Evaluar la seguridad y efi-cacia de las lesiones producidas en la aurícula por dife-rentes sistemas de irrigación de catéter. Se estudiaronlas características anatomopatológicas de las lesionesproducidas por 2 sistemas de punta irrigada, con circuitocerrado o abierto.

Métodos. Este estudio se realizó en 16 cerdos (29-57kg) aplicando pulsos de radiofrecuencia de 60 s y 3 nive-les de energía (15, 25, 50 Watios) y dos sistemas diferen-tes de irrigación: abierto y cerrado. Como control se em-pleó un grupo de 4 cerdos, a los que se había realizadoablación con catéter estándar. Se ubicaron los catéteresen la aurícula derecha lateral alta y baja donde se reali-zaron las aplicaciones. Los animales fueron sacrificadosal séptimo día para estudio anatomopatológico.

Resultados. Se produjeron un total de 27 lesiones concatéteres irrigados (11 en circuito cerrado y 16 abierto) y6 con estándar en el grupo control. No se encontraron di-ferencias significativas entre las lesiones producidas conlos dos sistemas evaluados, aunque las lesiones del sis-tema cerrado fueron ligeramente mayores. Las lesionesproducidas con catéteres irrigados fueron siempre supe-riores a las del grupo control. La transmuralidad en la pa-red auricular libre es frecuente con ambos sistemas irri-gados. No observamos ningún caso de perforación de lapared auricular.

Conclusiones. No se observaron diferencias significa-tivas en el tamaño de las lesiones producidas con los dossistemas de irrigación. Estos datos del modelo animalpueden aportar información útil para la realización de pro-cedimientos de ablación de taquicardias auriculares enhumanos.

Palabras clave: Ablación. Ablación con catéter. Radio-frecuencia.

(Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1283-1286)

Evaluation of the AnatomopathologicalCharacteristics and the Safety of RadiofrequencyLesions at the Atrial Level with Two Different Systemsof Irrigated Tip Catheters on an Experimental Level

Introduction and objectives. We performed this studyto evaluate the security and efficacy in the lesions produ-ced on the atrial wall by different irrigated catheters in anexperimental model. We evaluated the anatomopathologiccharacteristics of the lesions produced by two different sys-tems of irrigated tip catheters, with opened or closed circuit.

Methods. This study was performed in 16 pigs applying60 sec radiofrequency pulses with three different energy le-vels (15, 25 y 50 Watts). Two different systems of radiofre-quency ablation irrigated catheters were used, opened andclosed. We used 4 pigs in which we performed ablation witha standard catheter as a control group. Under fluoroscopicguidance, catheters were placed on the high and low rightatrial lateral wall, where lesions were produced. After 7 days,animals were sacrified for anatomopathological study.

Results. A total of 27 lesions were performed with irri-gated catheters (11 closed circuit and 16 opened) and 6with standard catheters in the control group. We did notfind significant differences in the lesion characteristicsbetween the two different systems of irrigated tip catheterused, nevertheless lesions performed with the closed sys-tem were slightly greater. Th lesions produced with irriga-ted catheters were always superior in the control group.Transmurality in the free atrial wall is frequent with bothsystems. We did not see any perforation in the atrial wall.

Conclusions. We did not find significant differences inthe size of the lesions produced with the two systems ofirrigated catheters used. These data from an experimen-tal model can provide useful information for atrial tachy-cardia radiofrequency ablation procedures in humans.

Key words: Ablation. Catheter ablation. Radiofrequency.

(Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1283-1286)

INTRODUCCIÓN

Existen en la bibliografía datos que demuestran lautilidad de los catéteres de radiofrecuencia (RF) conpunta irrigada en el tratamiento de las arritmias cardía-

A R R I T M I A S

Estudio de las características anatomopatológicas y la seguridadde las lesiones producidas en la aurícula con dos diferentessistemas de catéteres de punta irrigada en un modelo experimentalAriel Socas, Antonio Hernández Madrid, José M. González Rebollo, José Manuel del Rey, GonzaloPeña, Aníbal Rodríguez, Lucas Canob, Carlos Correaa, Ana Isabel Ortiz Chercolesa y Concepción Moro

Servicio de Cardiología. Unidad de Arritmias. aServicio de Cirugía Experimental. Hospital Ramón y Cajal.Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid. bHospital Puerta del Mar. Cádiz.

Correspondencia: Dra. C. Moro.Unidad de Arritmias. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar Viejo, km 9,100. 28034 Madrid.Correo electrónico: cmoro@hrc.insalud.es

Recibido el 29 de enero de 2001.Aceptado para su publicación el 23 de abril de 2001.

cas1,2. La mayor eficacia de estos sistemas frente a loscatéteres estándar se fundamenta en un mayor tamañode la lesión creada en el miocardio ventricular3-5. Elenfriamiento de la punta del catéter se realiza median-te la infusión de solución salina durante la aplicaciónde RF. Existen dos diferentes sistemas de enfriamientodisponibles en la actualidad, el sistema abierto y el ce-rrado, según si la solución utilizada para refrigerar flu-ye o no hacia el torrente sanguíneo. Si bien existen es-tudios sobre la eficacia y seguridad de los catéteres depunta irrigada en el tratamiento de las arritmias ventri-culares1,2, la información respectiva al empleo auricu-lar de estos sistemas es menor6. El propósito de esteestudio fue evaluar las características anatomopatoló-gicas de las lesiones producidas por los 2 diferentessistemas de catéteres de punta irrigada en la pared au-ricular libre en un modelo animal experimental invivo, comparándolo con un grupo control de ablaciónrealizada con catéter estándar.

MATERIAL Y MÉTODO

Preparación experimental

El protocolo experimental fue aprobado por el comi-té del hospital y siguió las guías de cuidados estándaresde animales para experimentación. Se estudiaron 16cerdos con un peso entre 29 y 57 kg como grupo de ca-téteres irrigados y 4 cerdos con peso entre 32 y 47 kgcomo grupo control. Se anestesiaron los animales con25 mg/kg intravenosos de pentobarbital, y a posteriorise realizó intubación endotraqueal y asistencia respira-toria mecánica. La anestesia general se mantuvo conisofluorano. Se canalizaron la vena yugular derecha yla arteria y vena femorales derechas. Se realizó monito-rización electrocardiográfica y se analizaron los elec-trogramas endocavitarios en un polígrafo multicanal(Cardiac Pathways Corp, Sunnyvalley, CA, EE.UU.).

Material empleado para la ablación

Catéteres

Se utilizaron 2 sistemas diferentes de catéteres irri-gados. El sistema cerrado, en el que la circulación dela solución refrigerante es interna, y el sistema abierto,con perfusión al exterior y por tanto con contacto conel torrente sanguíneo. El medio de enfriamiento fuesuero salino (0,9%) a temperatura ambiente. El catéterestándar utilizado en los 4 animales del grupo controlfue un catéter de 4 mm Marinr (Medtronic Car-dioRhythm, EE.UU.).

Sistema cerrado.El sistema de circuito cerrado utili-zado fue el correspondiente al catéter Chilli® CooledAblation Catheter (Cardiac Pathways Corp, Sunnyvalley,CA, EE.UU.). Es un catéter cuatripolar, con electrododistal de 4 mm, de platino iridio, que contiene una luz in-terna para la circulación de suero salino hacia la punta delelectrodo. Una bomba de infusión (modelo 8004, CardiacPathways) hace circular el suero salino a través del elec-trodo, con una velocidad de infusión de 36 ml/min. Lamonitorización de la temperatura se realiza con un sensorde termopar ubicado en la punta del electrodo.

Sistema abierto.Se empleó un catéter Sprinkler®

(Medtronic CardioRhythm, EE.UU.). En la parte distaldel electrodo, de punta también de 4 mm, existen 6orificios para la salida del suero salino y, por consi-guiente, poder enfriar la punta del electrodo. Con estesistema, el suero fluye directamente a la sangre. Previoa su introducción se debe realizar un test de permeabi-lidad del sistema de infusión. Se empleó una velocidadde infusión de 20 ml/min.

Protocolo de ablación por radiofrecuencia

Uno de los 2 tipos de catéteres de punta irrigada fueutilizado de forma aleatorizada en cada animal y fue introducido en el mismo bajo control fluoroscópi-co. Se aplicaron 2 lesiones en la pared libre de la aurí-cula derecha, una de ellas en el lateral alto y la otra enel lateral bajo. Se aplicaron pulsos de 60 s de duraciónen cada punto, con una energía seleccionada de formaaleatorizada en los siguientes niveles: 15, 25 o 50 W.En caso de interrupción precoz de la aplicación se pro-curó administrar al menos un tiempo total superior a30 s en el mismo nivel. En el caso de los catéteres es-tándar se empleó control de temperatura, prefijada a70 ºC, con límite superior de energía de 50 W. Los ge-neradores de RF empleados fueron Atakr (Medtronic,Minneapolis, EE.UU.) y un modelo 8004 de CardiacPahtways. La aplicación fue interrumpida si ocurría unaumento brusco de la impedancia. La RF se aplicó en-tre la punta del electrodo y un parche indiferente enpiel. Para cada aplicación se registraron el voltaje, lacorriente, la energía, la temperatura y la impedancia.

Anatomía patológica

El corazón fue explantado una semana después de laablación y fue conservado en una solución de formolal 10% hasta su procesamiento. Tras examinar la su-perficie epicárdica para objetivizar la transmuralidadde las lesiones, las cámaras auriculares fueron abiertasy se examinaron las características macroscópicas delas lesiones. Se realizaron múltiples cortes transversa-les del corazón para el análisis de las dimensiones dela lesión. La anchura, longitud y profundidad de las le-siones se midieron con un compás. El volumen se cal-culó a partir de las 3 dimensiones en cada corte.

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ABREVIATURAS

RF: radiofrecuencia.

Estadística

Los datos se expresan como media ± desviación es-tándar. El test de la t de Student se empleó para lacomparación del tamaño de las lesiones para cada sis-tema de catéteres utilizado. Se consideraron estadísti-camente significativos los valores de p < 0,05.

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 27 lesiones realizadas en16 cerdos empleando los dos diferentes sistemas decatéteres de punta irrigada y seis en el grupo control,con 4 cerdos. No se pudieron apreciar con claridad laslesiones correspondientes a 5 aplicaciones del grupoirrigado y dos del grupo control. Se observó transmu-ralidad en el 81% de las lesiones realizadas con catéte-res de punta irrigada con sistema cerrado (fig. 1), en el75% de los casos con catéteres de sistema abierto (fig. 2) y en el 50% de las lesiones creadas con catéte-res estándar. No hubo diferencias significativas en lascaracterísticas de las lesiones entre ambos sistemas deirrigación, siendo ambas superiores a las creadas conlos catéteres estándar (tabla 1). Si bien el tamaño de lamuestra es reducido, no se observó correlación entre laenergía aplicada y el tamaño de la lesión. Esto podríaexplicarse por el diferente grado de contacto del caté-ter con la pared auricular (tabla 2).

Tamaño de las lesiones

El examen macroscópico del corazón puso de mani-fiesto las lesiones producidas por la RF, como áreasequimóticas en las superficies endocárdica o epicárdi-ca. Se encontraron un total de 11 lesiones producidas

con el sistema de catéteres cerrado, 16 con el sistemaabierto y cuatro realizadas con los catéteres estándar.No se observaron diferencias significativas en el tama-ño de las lesiones producidas con ambos sistemas decatéteres irrigados, aunque las lesiones creadas con elsistema cerrado fueron ligeramente mayores que lasproducidas con el sistema de irrigación abierto.

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Fig. 1. Aspecto macroscópico de una lesión producida por catéteresde punta irrigada con sistema cerrado. La lesión estaba situada en lacara lateral de la aurícula derecha. En este caso se aplicó la energía deradiofrecuencia durante 9, 11 y 19 s, siendo interrumpidas las dos pri-meras por aumento de impedancia y temperatura, y la última por au-mento de impedancia. La potencia empleada fue de 50 Watios y latemperatura osciló entre 38-50 ºC. Nótese la ausencia de cratering.

Fig. 2. Aspecto macroscópico de una lesión producida por una caté-ter de punta irrigada con sistema abierto. En este caso se muestra lasuperficie epicárdica de una lesión transmural en la orejuela derecha.El diámetro máximo de la lesión es de casi 1 cm. En este caso sólose aplicaron 15 W, manteniendo una temperatura de aproximada-mente 37 ºC durante 60 s. El contacto del catéter con el endocardioera óptimo.

TABLA 1. Características anatomopatológicas de las lesiones producidas

pcerrado frente

Cerrado Abierto Estándar a abierto

Lesiones (n) 11 16 6 -Transmuralidad, % 81 75 50 NSCráter, % 27 25 16 NSProfundidad (mm) 1,7 ± 0,8 1,7 ± 0,9 1,2 ± 0,4 NS∅ mayor (mm) 8,4 ± 4,3 7,8 ± 2,4 4,1 ± 0,3 NS∅ menor (mm) 6,7 ± 3,5 5,8 ± 1,9 3,7 ± 0,2 NSTrombos 0 0 0 NSPerforación 0 0 0 NSVolumen (µl) 234 ± 232 204 ± 216 125 ± 37 NS

∅ : diámetro.

TABLA 2. Características de las lesiones según los diferentes niveles de energía. Empleados con los catéteres irrigados

15 W 25 W 50 W p (entre las 3)

Lesiones (n) 9 7 11 NS∅ mayor, mm 9 ± 3,2 6,8 ± 2,6 8,1 ± 3,2 NS∅ menor, mm 6,7 ± 2,9 5,1 ± 0,8 6,4 ± 2,4 NSVolumen, µl 118 ± 61 53 ± 51 123 ± 136 NS

∅ : diámetro.

DISCUSIÓN

Los catéteres de ablación con punta irrigada hansido utilizados con eficacia y seguridad para el trata-miento de la taquicardia ventricular1,2, y existe expe-riencia en el tratamiento del aleteo auricular refracta-rio a la ablación por RF con catéteres estándar6. Eldesarrollo de esta tecnología responde a la búsquedade un incremento en el tamaño de la lesión producidapor los catéteres de ablación. El enfriamiento de lapunta del catéter durante la ablación por RF con con-trol de temperatura disminuye el calor de la punta delcatéter, dando como resultado un mayor gradiente detemperatura entre el tejido y la punta del catéter, per-mitiendo una mayor entrega de energía y, en conse-cuencia, un mayor tamaño de la lesión7-10.

Existen diferentes técnicas de enfriamiento activo dela punta del catéter: el sistema cerrado, en el que el cir-cuito está completamente dentro del catéter, y el siste-ma abierto, en el que la solución de salino fluye desdeel catéter al exterior, es decir al torrente sanguíneo. Losestudios experimentales han demostrado que se puedenproducir lesiones más profundas y anchas con ambossistemas de catéter. La irrigación con salino mantieneuna temperatura tisular en la interfaz con el electrodo,permitiendo una mayor liberación de energía.

El centro de máxima temperatura se mueve haciacapas más profundas del miocardio y, por tanto, latransmuralidad es mucho más frecuente, sin aumentarla incidencia de erosión de la superficie endotelial7-10.Conviene recordar que el sensor de temperatura delpropio electrodo no reflejará exactamente la tempera-tura máxima alcanzada, sino la de la punta del propioelectrodo, debido a la propia irrigación del electrodo.

Una limitación importante de los estudios publicadospreviamente sobre las lesiones con los catéteres irriga-dos es el propio modelo experimental utilizado, general-mente in vitro, con un mayor grado de control sobre to-dos los parámetros de la RF que el que se presenta encondiciones normales del laboratorio de electrofisiolo-gía. En el hombre, la posición óptima puede ser difícilde alcanzar, así como el control de la presión, el contac-to o la propia orientación del catéter, etc., todo lo cualpuede producir una mayor desproporción entre la lesiónobtenida y los datos técnicos de la propia aplicación.Nuestro modelo experimental reproduce casi perfecta-mente las condiciones clínicas en el humano: peso delanimal, peso del corazón, situación anatómica, inclu-yendo por supuesto el mismo material técnico general.

Los datos obtenidos de nuestro estudio permiten afir-mar que las lesiones auriculares creadas con catéteresde ablación por RF de punta irrigada son transmuralesen la mayoría de los casos en un modelo experimentalporcino, a diferencia de las creadas con los catéteresestándar. Asimismo, la ausencia de casos de perfora-ción cardíaca en nuestra serie aporta información res-pecto a la seguridad de estos sistemas en la pared libre

auricular, a pesar de ser de menor espesor que la ventri-cular. Nuestros hallazgos ofrecen información útil parala ablación por RF con catéteres de punta irrigada en eltratamiento de arritmias auriculares en humanos; enparticular, aquellas formas refractarias a terapéutica porablación por RF con catéteres estándar o que, por pre-sentar diferentes sitios de salida en un mecanismo reen-trante, requieran lesiones de mayor tamaño.

CONCLUSIONES

No se observaron diferencias significativas en las le-siones producidas en la pared de la aurícula derechacon los dos diferentes sistemas de refrigeración depunta del catéter evaluados. Las lesiones producidasen la pared auricular con ambos catéteres son general-mente transmurales. La ausencia de perforación y elescaso porcentaje de cráteres observado con ambossistemas sugiere que los catéteres de punta irrigadapueden ser utilizados con relativa seguridad en el trata-miento de arritmias auriculares.

BIBLIOGRAFÍA

1. Petersen HH, Chen X, Pietersen A, Svendsen JH, Haunso S.Temperature-controlled irrigated tip radiofrequency catheter abla-tion: comparison of in vivo and in vitro lesion dimensions forstandard catheter and irrigated tip catheter with minimal infusionrate. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 409-414.

2. Calkins H, Epstein A, Packer D, Arria A, Hummel J, GilliganDM et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia in patientswith structural heart disease using cooled radiofrequency energy:results of a prospective multicenter study. Cooled RF Multi Cen-ter Investigators Group. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1905-1914.

3. Skrumeda L, Mehra R. Comparison of standard and irrigated ra-diofrequency ablation in the canine ventricule. J Cardiovasc Elec-trohysiol 1998; 9: 1196-1205.

4. Nibley C, Sykes CM, McLaughlin G, Chapman T, Rowan R,Wolf P et al. Myocardial lesion size during radiofrequency cu-rrent catheter ablation is increased by intra-electrode tip chilling.Circulation 1994; 90: I485.

5. Hernández MA, del Rey José M, González Rebollo JM, ÁlvarezMT, Correa C, Chercoles AIO et al. Correlación anatomopatoló-gica y bioquímica de las lesiones producidas por la radiofrecuen-cia con catéteres estándar e irrigados de 4 mm. Rev Esp Cardiol2000; 53: 1347-1355.

6. Jaïs P, Shah DC, Haissaguerre M, Hocini M, Garrigue S, Le Me-tayer P et al. Prospective randomized comparison of irrigated-tipversus conventional-tip catheters for ablation of common flutter.Circulation 2000; 101: 772-776.

7. Otomo K, Yamanashi WS, Tondo C, Antz M, Bussey J, Pitha JVet al. Why a large tip electrode makes a deeper radiofrequency le-sion: effects of increase in electrode cooling and electrode-tissueinterface area. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 47-54.

8. Wharton J, Nibley C, Sykes C, Rowan R, McLaughlin G, Chap-man T et al. Establishment of a dose-response relationship forhigh power chilled-tip radiofrequency current ablation in sheep. JAm Coll Cardiol 1995; 293A: 777-783.

9. Ruffy R, Imran M, Santel D, Wharton M. Radiofrequency deli-very through a cooled catheter tip allows the creation of largerendomyocardial lesions in the ovine heart. J Cardiovasc Elec-trophysiol 1995; 6: 1089-1096.

10. Petersen H, Chen X, Pietersen A, Svendsen J, Haunso S. Tissuetemperatures and lesion size during irrigated tip catheter radiofre-quency ablation. PACE 2000; 23: 8-17.

Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 11, Noviembre 2001; 1283-1286

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