Microsoft Word - Tesis Final 9 enero.docxPOSGRADO EN PEDIATRÍA
“ESTUDIO DESCRIPTIVO PARA IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE HOSPITALIZACIÓN DE LOS
RECIÉN NACIDOS PREMATUROS TARDÍOS EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA DEL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL AÑO 2013”
Trabajo de graduación sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Pediatría para optar al grado y título de Especialista en Pediatría.
DRA. MARÍA FERNANDA MONTERO HERRERA
MÉDICO RESIDENTE DE PEDIATRÍA III AÑO
HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS
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Investigadores Autora principal Dra. María Fernanda Montero Herrera Médico general Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” Correo electrónico: fermh4@gmail.com Tutor Dr. Miguel Ángel Altamirano Quijano Pediatra Neonatólogo Servicio de Neonatología Hospital San Juan de Dios Correo electrónico: focico@gmail.com
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Dedicatoria
Primero a Dios, por haberme permitido cumplir un sueño más. A mi familia porque de todos
ellos aprendí y heredé valores que me han ayudado a salir adelante con este gran reto, por los
consejos y el apoyo que me han brindado a lo largo de este camino. A mi madre por ser mi
mejor amiga y ser mi mayor ejemplo. A mi esposo, mi amigo y compañero incondicional de
viaje, quien me ha acompañado en muchos momentos importantes de mi vida, por sus
palabras de aliento en momentos difíciles, su paciencia y motivación para siempre seguir
adelante. A mi hermano quien es una persona trabajadora, dedicada y que siempre ha estado a
mi lado. Y finalmente a todas las personas que creyeron en mí y que me han ayudado a crecer
día con día así como a todos mis profesores quienes han compartido su conocimiento todos
estos años esperando poder convertirme en un futuro en uno de ellos y así poder devolver lo
que con mucha dedicación me han trasmitido.
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Agradecimientos
Para la realización de este trabajo de investigación fue necesaria la participación de muchas
personas. Agradezco a mi tutor el Dr. Miguel Ángel Altamirano Quijano por su preocupación,
por todos los consejos durante el proceso y por su gran colaboración desde el inicio hasta la
conclusión.
Al Dr. Manuel Soto Martínez, Dr. Arturo Abdelnour Vásquez, Dra. Adriana Yock Corrales y Dra.
Lydiana Ávila de Benedictis por todas las enseñanzas en investigación. A todos los médicos que
forman parte de este posgrado en pediatría, en especial a la coordinadora Dra. Ana Laura
Jiménez por su preocupación por el aprendizaje de todos los residentes de pediatría. Al Servicio
de Neonatología por la ayuda en la recopilación de datos para llevar a cabo este proyecto.
Sistema de Estudios de Posgrado (SEP)
Universidad de Costa Rica
San José, 12 de Enero del 2015
Por medio de la presente hago constar que la investigación: Estudio Descriptivo para identificar
las causas de hospitalización de los recién nacidos prematuros tardíos en la Unidad de
Neonatología del Hospital San Juan de Dios en el año 2013, sus resultados, discusión y
conclusiones son obra de mi persona, por lo tanto sus derechos de propiedad intelectual me
pertenecen.
Este estudio fue aprobado en el Comité Loca l de Bioética e Investigación del Hospital San Juan
de Dios con el código CLOBl-HSJD-36-2014
Sin otro particular, se suscribe atentamente
Dra . M aría Fer a Montero Herrera
Cédula 1-1129-0304
Código 10226
ACTA DE REVISIÓN DEL PROYECTO DE GRADUACIÓN
Estudio Descriptivo para identificar las causas de hospitalización de los recién nacidos
prematuros tardíos en la Unidad de Neonatología del Hospital San Juan de Dios en el año
2013
Trabajo de Graduación aceptado por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en
Pediatría de la Universidad de Costa Rica como requisito parcial para opta r al grado y título de
Especialista en Pediatría
Especialista en Pediatría
Sub-Especialista en Neumología
Hospital Nacional de Niños
Coordinadora Posgrado en Pediatría
H;~"t\ ~ - fl\tQMfO.~O QJ}vM Dr. iguel Angel Altam irano Quiiano
Especia lista en Pediatría
Tutor académico
Médico Residente de Pediatría riosp1ta Naciona r'de N(ñbs
Autora principal
Lista de Abreviaturas ..……………………………………………………………………………………………….........
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1. Resumen Los pretérminos tardíos corresponden a aquel grupo de recién nacidos con edades gestacionales entre 34 semanas y 36 semanas con 6 días, definidos así desde el 2005 por el Instituto Nacional de la Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD, por sus siglas en inglés) y la OMS. Su importancia radica en que, actualmente, representan el segmento con crecimiento más rápido dentro del grupo de prematuros nacidos, constituyendo más del 70% de los prematuros nacidos vivos.1-4 Usualmente se incurre en el error de manejar a estos pacientes como recién nacidos de término pues tienen un adecuado peso, así como una apariencia más madura. No obstante, se sabe que tienen mayor riesgo de pérdida excesiva de peso, problemas de succión, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, hipotermia, dificultad respiratoria, apnea e intolerancia la vía oral. En general, tienen una tasa de morbimortalidad que es significativamente menor a la de los prematuros de edad gestacional más corta; sin embargo, sus complicaciones en el periodo neonatal no son despreciables, con mayor incidencia de problemas respiratorios, enfermedad de membrana hialina, hipertensión arterial pulmonar persistente y síndromes de aspiración. Existe evidencia creciente que indica que esta población no es tan sana como se pensaba anteriormente. El desarrollo cerebral inmaduro de los prematuros tardíos muchas veces se pasa por alto, sin tomar en cuenta que el volumen cerebral, a las 34 semanas, representa tan solo el 65% del volumen que alcanzará a término. Se menciona que este grupo de pacientes presentan pobres resultados a nivel de neurodesarrollo, con mayor incidencia de parálisis cerebral, retardo mental, problemas psicológicos, de comportamiento y emocionales, así como otras discapacidades. En cuanto a mortalidad, en su mayoría esta se debe a anomalías congénitas letales así como a encefalopatía hipóxica severa. En nuestro país no existen estudios que describan a esta población, las principales complicaciones que presentan así como las causas más frecuentes de mortalidad; lo que resulta importante a fin de valorar la necesidad de establecer un seguimiento más cercano que permita el diagnóstico más temprano de dichas complicaciones.
ix
2. Lista de Tablas Tabla 1. Antecedentes ginecoobstétricos en las madres …………………………………………………. 23
Tabla 2. Antecedentes ginecoobstétricos patológicos en las madres …………………………….. 23
Tabla 3. Características de la población de pretérminos tardíos ……………………………………… 24
Tabla 4. Procedimientos de reanimación ………………………………………………………………………… 24
Tabla 5. Puntaje de APGAR de pretérminos tardíos …………………………………………………………. 25
Tabla 6. Procedencia al ingreso de pretérminos tardíos…………………………………………………… 25
Tabla 7. Diagnósticos durante el internamiento en pretérminos tardíos …………………………. 25
Tabla 8. Diagnósticos de dificultad respiratoria en pretérminos tardíos …………………….……. 26
Tabla 9. Modalidades de terapia respiratoria utilizadas ……………………………………………..……. 26
Tabla 10. Causas de ictericia en pretérminos tardíos ………….……………………………………………. 27
Tabla 11. Tratamiento de ictericia ………………..………………………………………………………………….. 27
Tabla 12. Diagnósticos infecciosos con uso de antibióticos ………………………..……………………. 27
Tabla 13. Causas de fallecimiento …………………………..……………………………………………………….. 28
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CAF: Cánula de alto flujo
CO2: Dióxido de carbono
ETT: Exanguineotransfusión
HTA: Hipertensión arterial
NICHD: Instituto Nacional de la Salud Infantil y Desarrollo Humano
NSC: Nasocánula
RNT: Recién nacidos de término
RPM: Ruptura prematura de membranas
SNC: Sistema nervioso central
VMC: Ventilación mecánica convencional
1
Los pretérminos tardíos representan actualmente el segmento con crecimiento más rápido dentro
del grupo de prematuros nacidos en Estados Unidos. La literatura concuerda en que estos
representan más del 70% de los prematuros nacidos vivos. 1-4
Usualmente estos pacientes son manejados por el personal de enfermería como recién nacidos de
término pues tienen un adecuado peso así como una apariencia más madura. No obstante,
comparados con los niños de término, los pretérminos tardíos tienen mayor riesgo de pérdida
excesiva de peso, problemas de succión, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, hipotermia, dificultad
respiratoria, apnea e intolerancia la vía oral; todo lo anterior debido a su inmadurez tanto fisiológica
como metabólica. 1,3,4
En el año 2005, el NICHD y la OMS, recomiendan el uso de “Pretérmino Tardío” para describir a
aquellos recién nacidos con edades gestacionales entre 34 semanas y 36 semanas con 6 días.5 Lo
anterior se basa en la consideración de que la semana 34 marca la fecha límite recomendada para
la administración de esteroides prenatales. Tienen una tasa de morbimortalidad que es
significativamente menor a la de los prematuros de edad gestacional más corta; sin embargo, sus
complicaciones en el periodo neonatal no son despreciables, con mayor incidencia de problemas
respiratorios secundarios al retraso en la reabsorción del líquido pulmonar fetal, enfermedad de
membrana hialina, hipertensión arterial pulmonar persistente y síndromes de aspiración; es
frecuente también que presenten apneas, inestabilidad térmica, hipoglicemia así como dificultades
en la alimentación. En estos recién nacidos sigue siendo, con frecuencia, poco valorada su mayor
fragilidad y se considera que pasar la barrera de los 34 semanas de gestación garantiza una
maduración completa de todos los órganos y funciones del recién nacido. 2,6 Existe evidencia
creciente que indica que esta población no es tan sana como se pensaba anteriormente. 2
Este grupo recibe varios nombres “cercanos al término”, “moderadamente pretérmino”, “mínima o
marginalmente pretérmino”, estos términos son confusos, pues implican que los pretérminos
tardíos son niños sanos, sin embargo ahora se sabe que tienen una morbilidad y mortalidad
aumentadas asociadas con su prematuridad.2
El aumento en el número de pretérminos tardíos se atribuye, en gran medida, al creciente aumento
en partos prematuros médicamente indicados como lo son la inducción del parto o bien cesáreas
electivas; contribuyen también la edad materna avanzada en primíparas, técnicas de reproducción
asistida y embarazos múltiples.2,6,7 Se estima que, aproximadamente, 25% de los prematuros tardíos
2
son productos médicamente indicados y el restante 75% nacen de labores espontáneas.4 No
obstante, no se ha observado que la vía de parto, ya sea vaginal o por cesárea, impacte en la
duración de la hospitalización.7
Se ha descrito que muchos de estos productos prematuros son hijos de madres con condiciones
médicas, dentro de las cuales se incluyen los desórdenes hipertensivos del embarazo, diabetes o
asma, lo que se asocia a un mayor riesgo de labores espontáneas o inducidas.4,8,9
Varios estudios han demostrado, de manera consistente, que este grupo tiene un alto riesgo de
presentar TTRN, EMH, HTAP y fallo respiratorio comparados con los niños de término, siendo menos
frecuentes causas como el Síndrome de Aspiración de Meconio.2,10 La reabsorción del líquido que
se encuentra a nivel pulmonar en el feto, tradicionalmente se ha atribuido a la compresión torácica
que ocurre durante el parto vaginal, sin embargo, actualmente se sabe que esto solo contribuye
solo en una parte. Se ha descrito la presencia de canales de sodio a nivel del epitelio pulmonar
(ENaC) los cuales juegan un papel importante a nivel de el movimiento transepitelial del líquido
pulmonar fetal. El pico de expresión de estos ENaC ocurre al término del embarazo; los pretérminos
tardíos nacen con una menor expresión de dichos canales, lo que reduce su habilidad de aclarar el
líquido pulmonar.2,11 Wang y colaboradores mostraron que los pretérminos tardíos tienen nueve
veces más riesgo de dificultad respiratoria que los niños de término (28,9% versus 4,2%;
p<0.00001)7. Se menciona que alrededor de un 30% de los pretérminos tardíos requieren soporte
respiratorio, más de un 3% requieren ventilación mecánica.12 La prematuridad per sé puede ser la
responsable de la significativa morbilidad respiratoria, pero al asociar que muchos de estos bebés
nacen por cesárea en ausencia de labor, puede aún aumentar más la incidencia de síntomas
respiratorios.2 La dificultad respiratoria tiene un impacto significativo en la alimentación, pues
usualmente se retrasa el inicio de esta última hasta que se el niño se estabilice desde el punto de
vista respiratorio.1 Su función cardiovascular inmadura también puede llevar a empeorar la
sintomatología respiratoria debido al retraso en el cierre del ductus arterioso así como a la
hipertensión pulmonar persistente.3,13
En muchas ocasiones puede haber una sobreposición clínica entre neumonía, TTRN y dificultad
respiratoria transitoria, lo que hace difícil que se pueda distinguir con claridad una única causa de la
sintomatología respiratoria.7 Adicionalmente, se sabe que los neonatos con EMH están
frecuentemente predispuestos a presentar otras complicaciones tales como displasia
broncopulmonar e hiperreactividad de la vía aérea; también tienen una mayor susceptibilidad al
virus respiratorio sincicial durante el primer año de vida.4
3
Su inmadurez cardiaca, tanto funcional como estructural, restringe la reserva cardiovascular
disponible en momentos de estrés lo que puede complicar aún más su transición y llevarlos a
requerir cuidados más avanzados en una Unidad de Cuidados Intensivos con todo lo que esto
implica.3,13
Los prematuros tardíos presentan de forma más frecuente, que los niños de término, apneas, con
una incidencia entre 4-7% versus 1-2% respectivamente. Su predisposición se debe a depresión
respiratoria hipóxica, depresión central de los quimiorreceptores al CO2, receptores pulmonares
inmaduros, una mayor depresión respiratoria secundaria a estimulación laríngea y tono muscular
de vía respiratoria superior disminuido. A esto también se une su inmadurez cerebral.3
Los RNT pueden generar calor al utilizar grasa parda con la ayuda de hormonas, como norepinefrina
y cortisol, los pretérminos tardíos tienen bajas reservas de grasa parda y de dichas hormonas. En
algunos casos la hipotermia se ha visto que es la principal causa de admisión en la UCIN.2 Además,
presentan una inmadurez de la función hipotalámica termorreguladora.14 La hipotermia, en estos
pacientes, aumenta el consumo de oxígeno así como el trabajo respiratorio lo que puede exacerbar
la presencia de dificultad respiratoria. Se ha visto también que el estrés por frío puede empeorar la
hipoglicemia en los pacientes. Además el uso de energía para generar calor puede llevar a que ellos
tengan menos energía para alimentarse. 1-3 Se debe tener presente también que en muchas
ocasiones, la inestabilidad térmica puede corresponder a un signo de sepsis neonatal. 7
La hiperbilirrubinemia en pretérmino tardíos se debe a una carga excesiva de bilirrubina debido a
una disminuida captura a nivel hepático, a una conjugación reducida de la bilirrubina por inmadurez
enzimática, o bien, aumento de la circulación enterohepática secundaria a una función
gastrointestinal y motilidad inmaduras. Esta condición lleva a un mayor riesgo de niveles altos de
bilirrubina y en ocasiones, ictericias prolongadas, graves e incluso kernicterus2. Los pretérminos
tardíos tienen 2.4 veces más riesgo, que los recién nacidos de término, de desarrollar
hiperbilirrubinemia significativa, de modo que 1 de cada 4 requieren fototerapia.1,7 La
deshidratación, debida a la pobre ingesta, aumenta el riesgo de ictericia patológica y predispone al
pretérmino tardío a rehospitalizaciones.2
El recién nacido produce glucosa primariamente por glucogenólisis hepática y gluconeogénesis, las
enzimas necesarias para llevar a cabo estos procesos son insuficientes en cantidad en los
pretérminos tardíos, quienes además tienen reservas de glucógeno disminuido. Los niveles de
glucosa sérica, en este grupo de prematuros, disminuye con un nadir en las primeras 2 horas luego
del nacimiento y permanece baja hasta que las vías metabólicas logren compensar o bien hasta que
4
se administre glucosa de forma exógena.3,15 Todo lo anterior asociado a problemas como estrés por
frío, sepsis y problemas de succión los lleva a mayor riesgo de hipoglicemia.2
Además de los trastornos en cuanto a niveles de glucosa y bilirrubinas, pueden presentar
hipocalcemia, la cual se debe a un aumento insuficiente de la hormona paratiroidea, baja respuesta
de los túbulos renales a esta hormona así como a un incremento en la calcitonina que se observa
de forma frecuente en niños inmaduros. 15
Este grupo de prematuros tiene aproximadamente 4 veces mayor riesgo de requerir tamizaje por
sepsis que los RNT (36,7% vrs 12,6%; OR: 3,97, p<0,01). Los pretérminos tardíos presentan
condiciones relacionadas con su prematuridad, como son EMH, TTRN, hipoglicemia e hipotermia;
en muchas situaciones dichas manifestaciones pueden llevar a que estos pacientes se tamicen por
sospecha de sepsis.2 No obstante, la mayoría de estos pacientes tienen hemocultivos estériles.2,7
Los problemas que presentan en cuanto a alimentación se asocian con su inmadurez a la hora de
succionar y deglutir lo que lleva a una inadecuada alimentación al seno.1,2 Usualmente tienen
periodos cortos de vigilia y poca estabilidad postural lo que resulta en una ingesta calórica
inadecuada. La alimentación durante la hospitalización luego del nacimiento puede ser
transitoriamente exitosa mas no sostenida luego del egreso.3 Las madres y el personal de salud
pueden asumir que ha ingerido un volumen adecuado de leche materna cuando se duerme al seno,
cuando en realidad lo que ocurre es que se excede sus reservas energéticas.1 Se ha visto que los
problemas de alimentación incluso pueden ser la causa de retraso al egreso, esto lo evidenciaron
Wang y cols., quienes describen que hasta un 66% de los pretérminos tardíos deben prolongar su
internamiento debido a pobre succión versus un 28,6% de los niños de término.7
El desarrollo cerebral inmaduro de los prematuros tardíos muchas veces se pasa por alto, se
consideran estables comparados con los prematuros de extremo bajo peso al nacer; en las últimas
semanas de gestación los movimientos se vuelven más suaves, las habilidades de motoras más
coordinadas y el estado de alerta es más predecible. 1 A las 34 semanas, el volumen cerebral es el
65% del volumen que alcanzará a término; la maduración estructural en estas semanas finales
incluye el aumento de la conexión ente neuronas, aumento de las uniones sinápticas y de la
maduración neuroquímica y de los procesos enzimáticos. Además el crecimiento y desarrollo del
cerebelo es máximo durante las últimas semanas de gestación, y muy sensible a las agresiones en
este periodo, especialmente a la isquemia, lo que puede repercutir en el área cognitiva, del lenguaje
y de las relaciones sociales.2,6 Se menciona que los pacientes nacidos entre 33 y 36 semanas de edad
gestacional tienen un riesgo significativo (50%) de tener problemas de lectura.4
5
La preocupación se debe a la observación de que el incremento de las tasas de prematuridad son
casi, exclusivamente, a expensas de este grupo de prematuros.6 Además, pese a que este grupo se
encuentra a pocas semanas de ser RNT, se ha descrito morbilidad a largo plazo.16 Debido a su
inmadurez cerebral, se han descrito pobres resultados a nivel de neurodesarrollo. Además se ha
descrito una mayor incidencia de parálisis cerebral, retardo mental, problemas psicológicos, de
comportamiento y emocionales, así como otras discapacidades dentro de las cuales se encuentran
ceguera, baja visión, sordera o epilepsia.2,3
Las causas más frecuentes de mortalidad, según menciona Kitsommart y cols, no son asociadas a
su prematuridad sino más bien a anomalías congénitas letales así como a encefalopatía hipóxica
severa.17
6
5. Justificación Los prematuros tardíos son los recién nacidos con edad gestacional entre las 34 semanas y 36
semanas con 6 días. Estos niños tienen tasas de morbilidad y mortalidad más altas que los recién
nacidos a término por su relativa inmadurez fisiológica y metabólica, aunque a veces tengan el
mismo peso que algunos niños a término.
Este grupo de prematuros se ha incrementado de forma importante en los últimos años, llegando a
representar hasta un 70% del total de prematuros nacidos. Existen muchos estudios a nivel mundial
que identifican morbilidad y mortalidad asociados a su inmadurez, sin embargo, en nuestro país no
existen estudios que describan a esta población, por lo que consideramos que este estudio aportará
información de importancia para establecer un seguimiento más cercano a fin de prevenir, o bien,
diagnosticar tempranamente las patologías que asocian de forma más frecuente.
7
Describir las características generales de la población del pretérmino tardío atendidos en
la Unidad de Neonatología del HSJD, Costa Rica en el año 2013.
Específicos
1. Consignar los antecedentes ginecobstétricos, patológicos y no patológicos, que se
encuentran presentes en las madres de los pretérminos tardíos incluidos en el estudio.
2. Describir las condiciones de los pretérminos tardíos al nacer así como las complicaciones
que presenta en escenarios tales como sala de partos, alojamiento conjunto y observación.
3. Cuantificar los días de internamiento en la Unidad de Neonatología.
4. Precisar los procedimientos que requirieron durante su internamiento en la Unidad de
Neonatología.
5. Determinar el número de pacientes fallecidos y la causas de mortalidad en el grupo
estudiado.
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Estudio observacional descriptivo retrospectivo, basado en la revisión de las hojas de estadística del
Servicio de Neonatología del Hospital San Juan de Dios de pacientes clasificados como pretérminos
tardíos en el periodo entre enero y diciembre del 2013.
Metodología
Se revisaron todas las hojas de recién nacidos ingresados de enero a diciembre del 2013 en el
Servicio de Neonatología del Hospital San Juan de Dios, se seleccionaron todos aquellos con edad
gestacional entre 34 semanas y 36 semanas con 6 días, posteriormente se aplicaron los criterios de
exclusión. Al total de pacientes que cumplieron criterios se les aplicó la hoja de recolección de datos
del estudio, la cual había sido previamente aprobada por el comité local de bioética e investigación
del Hospital San Juan de Dios.
Criterios de inclusión:
Recién nacidos con edad gestacional entre 34 semanas y 36 semanas con 6 días.
Criterios de exclusión:
Pacientes no nacidos en el Hospital San Juan de Dios y que sean trasladados para continuar manejo.
Pacientes con más de 28 días de edad cronológica.
Tamaño de la muestra
Durante el 2013 se ingresaron, en la Unidad de Neonatología del Hospital San Juan de Dios, un
total de 1008 pacientes, de los cuales 471 eran prematuros y 191 pacientes, específicamente,
pretérminos tardíos. Finalmente solo 176 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Se
excluyeron 15 pacientes debido a que tenían expediente incompleto o bien porque se habían
trasladado de otro centro médico luego del nacimiento.
Periodo de estudio
Del 01 de enero al 31 de diciembre del 2013.
Localización del estudio
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Consideraciones estadísticas
Los datos se recopilaron en una hoja de recolección diseñada para este estudio, y posteriormente
fueron digitados en una base de datos utilizando EpiData versión 3.1 así como Microsoft Excel,
donde se incluyeron todas las variables en estudio.
Previo al análisis estadístico todos los datos recolectados se revisaron con el fin de asegurar la
calidad de los datos (ausencia de información clave, errores de digitación, duplicidad de individuos,
etc). Además, aquellos individuos que no cumplían con al menos el 50% de los datos disponibles
fueron eliminados del análisis. El paquete estadístico utilizado fue SPSS (IBM SPSS Statistics 22.0).
Para el análisis descriptivo se utilizaron tanto medidas de tendencia central (media, mediana y
frecuencias), como medidas de dispersión de datos (desviación estándar, rangos y cuartiles). El
principal objetivo de estas medidas busca describir a la población.
10
8. Consideraciones bioéticas
El estudio fue aprobado por el Comité Local de Bioética e Investigación del Hospital San Juan de Dios
con el código CLOBI-HSJD-36-2014.
Se respetaron todos los principios éticos básicos estipulados en el informe de Belmont. El principio
de autonomía y respeto a las personas se cumplió, ya que no se trabajó con individuos físicos, sólo
se realizó la revisión de expedientes, no se tuvo contacto personal con ningún paciente.
El derecho de la confidencialidad se respetó mediante la implementación de medidas de seguridad
y precaución en el manejo y almacenamiento de la información.
El estudio tiene un riesgo menor al mínimo por lo que no se realizó consentimiento informado
escrito. El principio de beneficencia no fue alterado.
11
9. Fuentes de financiamiento
Por las características del estudio, no existe ninguna obligación financiera por parte de los
participantes. Tampoco representa gastos para la institución debido a que consiste en revisión de
expedientes clínicos. Los gastos de impresión y papelería fueron cubiertos en su totalidad por los
investigadores.
12
10. Resultados El total de la muestra incluida en el estudio fue de 176 pretérminos tardíos quienes se ingresaron
durante el 2013 en el Servicio de Neonatología del Hospital San Juan de Dios. Inicialmente se
documentan 191 pretérminos con la edad gestacional establecida, sin embargo al aplicar los
criterios de exclusión y debido a información incompleta se excluyeron 15 pacientes.
Antecedentes Ginecoobstétricos
La media de edad materna en el grupo de estudio 25,1 años (rango: 13-41 años); quienes a su vez
tenían en promedio 2,2 embarazos (rango: 1-7 embarazos). La mayoría de ellas tuvieron un
adecuado control prenatal, definido como más de 5 citas al momento del parto, es decir, un (77%)
de ellas lo presentaban. Las vías más frecuentes de parto por las que nacen estos pacientes son la
cesárea intraparto (39,2%) y parto conducido (27,8%). (Ver Tabla 1)
Como antecedentes patológicos, mencionados en la Tabla 2, encontramos que 18,2% de estos
productos nacen de embarazos múltiples, todos gemelares. Además 17,6% tuvieron amenaza de
parto prematuro y 12,5% RPM. De igual forma, un porcentaje significativo (23,9%), presentaron
algún problema social dentro de los que se incluye ser madre adolescente o consumo de drogas
ilícitas. Sólo un 10,8% de los productos nace de madres con hipertensión inducida en el embarazo.
Se documentan, además, 13 casos (7,4%) de sangrados del tercer trimestre de los cuales 4 eran
secundarios a un DPPNI y el mismo número debido a PP.
Características de los Pretérminos Tardíos
En la Tabla 3 se describen las características generales de los pretérminos tardíos donde se
documenta que la mayoría (52,8%) de los pacientes eran varones. Un total de 83% se clasificaron
como adecuados para la EG, con un número de casos similares de prematuros pequeños para la
edad gestacional y grandes para la edad gestacional, con 16 y 14 pacientes respectivamente. Estos
pacientes tenían una EG media en semanas de 35,2 con una DE de 0,8 semanas. Se logra documentar
los días de internamiento para una n=153, con una mediana de 7,0 días (rango: 1-32 días). El peso
al nacer tuvo una media de 2390 gramos con una DE 450 y un IC 95% de 2320-2460 gramos.
En total, 36,4% de los pacientes requirieron algún tipo de reanimación, siendo el procedimiento más
frecuente el uso de oxígeno a flujo libre (30,7%) y el uso de ventilación a presión positiva (13,6%).
Siendo menos frecuentes los procedimientos avanzados como intubación o masaje cardíaco. Cabe
13
destacar que ningún paciente requirió administración de drogas. (Ver Tabla 4) La mediana de
APGAR al minuto, 5 y 10 minutos se encuentra entre 8 y 9. (Ver Tabla 5)
Con respecto al sitio de procedencia al ingreso de los pacientes, la mayoría provenían de sala de
partos (69,9%), seguido por alojamiento conjunto (13,6%) y observación (12,5%) siendo la minoría
la que se ingresa desde la consulta externa o desde la casa. (Ver Tabla 6)
Los diagnósticos durante el internamiento se enumeran en el Tabla 7, siendo el más frecuente la
dificultad respiratoria (42%), seguida de la ictericia (41,4%) y la sepsis (35,8%). Además se describen
problemas de succión en 21 pacientes (11,9%). De los pacientes que presentaron malformaciones
congénitas, la más frecuente fue a nivel de SNC (3,4%). Las menos frecuentes fueron a nivel
osteomuscular, respiratorias y cardíacas que en total representan un 4,5%.
Dentro de los causas de dificultad respiratoria, se encontró que la más frecuente era la dificultad
transicional (54%) con cifras mucho menores de TTRN (16,2%) y EMH (14,8%). Además, 5,4%
pacientes presentaron Asfixia Perinatal y 4,0% pacientes Hipoplasia Pulmonar, las cuales fueron
condiciones que también desencadenaron sintomatología respiratoria. Dado lo anterior, 72,9% de
los pacientes requirieron halo de oxígeno y 60,8% nasocánula. Cabe destacar que 15 pacientes
(20%) llegaron a ameritar el uso de ventilación mecánica convencional. (Ver Tablas 8 y 9)
Como segundo diagnóstico más frecuente durante el internamiento encontramos la ictericia, que
en su mayoría se clasificó como multifactorial (67,1%), con 13,5% casos de incompatibilidad ABO y
tan solo 2,7% con incompatibilidad Rh. Lo anterior correlaciona con el tratamiento requerido pues
la mayoría de los pacientes (93,1%) requirieron fototerapia. (Ver Tablas 10 y 11)
Los diagnósticos infecciosos más frecuentes, que los lleva a requerir antibióticos, fueron septicemia
descartada en 87,3% de los pacientes, con un único caso de septicemia por S. marcescens y una
meningitis documentada en cuyo caso se aisló una E. coli. Hubo además 4 (12,7%) casos de
conjuntivitis (2 conjuntivitis sin germen, 1 por S. aureus y otra por S. haemolyticus) y 4 (12,7%) de
sífilis congénita. (Ver Tabla 12)
Causas de fallecimiento en Pretérminos Tardíos
Finalmente, en la Tabla 13, aparecen las causas más frecuentes de fallecimiento, corroboradas con
el Servicio de Patología del Hospital San Juan de Dios. En total fallecieron siete pacientes, siendo la
causa más frecuente la inmadurez pulmonar (tres pacientes) seguida de la hemorragia pulmonar y
la hipoplasia pulmonar, con uno y dos casos respectivamente.
14
11. Discusión La tasa de prematurez a nivel mundial experimentó un incremento progresivo en los últimos años
debido principalmente al grupo de prematuros tardíos.1 En el año 2005 se establece la
recomendación de denominar prematuro tardío a todos los nacidos entre las 34 semanas y 36
semanas con días.5 A partir de entonces se han publicado una importante cantidad de artículos que
hablan de la morbimortalidad que presenta este grupo, sin embargo pese a esto, se sigue
observando una infravaloración de su importancia debido a que la supervivencia de estos niños es
la regla y las complicaciones a largo plazo son menores que a mayor prematuridad. Debido a esto
se los considera habitualmente como un grupo de bajo riesgo. Actualmente se sabe que los
prematuros tardíos son inmaduros desde el punto de vista fisiológico y metabólico.1-4
Los prematuros tardíos representan alrededor del 70 al 75% de todos los prematuros, por lo que
contribuyen sustancialmente a la mortalidad neonatal e infantil. 10 Se encontraron datos similares,
pues se estima que un 75% de los prematuros que nacieron en el HSJD durante el 2013 se
encontraban entre las 34 semanas y 36 semanas con 6 días, representando un 40% de los pacientes
prematuros ingresados y un 19% del total de ingresos; con una tasa de nacimientos de 77/1000
nacidos vivos.
Existen condiciones maternas que pueden llevar al nacimiento de prematuros tardíos tales como la
amenaza de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, preeclampsia o sangrados del
tercer trimestre. De acuerdo con Loftin y cols4, 75% de los nacimientos de estos prematuros se
deben a causas espontáneas y solo un 25% son médicamente indicadas, no obstante, en el presente
estudio más del 70% de los pacientes nacen por cesárea intraparto o partos conducidos y sólo el
17% son producto de parto espontáneo. En los partos indicados, la preeclampsia es la etiología más
común, presente hasta en el 40% de las madres4, sin embargo en los pacientes, únicamente un 10%
de las madres presentaban problemas hipertensivos.
Los valores de APGAR encontrados en el estudio se encuentran entre 8 y 9, que coincide con lo
documentado por Wang et al.7 y Kitsommart et al17 pues no se espera que en este grupo se
presenten valores bajos de APGAR como sucede en pacientes más prematuros, traduciendo en
procedimientos de reanimación menos avanzados como son el uso de oxígeno a flujo libre y de
ventilación a presión positiva.
15
Más del 80% de los pacientes se ingresaron en las primeras horas de nacido, pues los principales
sitios de procedencia son sala de partos, alojamiento conjunto y observación, lo que habla de las
dificultades que presentan estos pacientes tempranamente para realizar una adecuada transición.
En promedio se documentó un internamiento con una duración de 7 días, similar a lo descrito por
Moraes y cols 10 quienes reportan un promedio de internamiento de 6 días.
En cuanto a los diagnósticos que presentan durante el internamiento, Kitsommart et al.17, describe
que un 31% de estos pacientes presentaron dificultad respiratoria y de estos 14% presentaron TTRN
y 11,6% EMH. En el presente estudio se documentaron problemas respiratorios hasta en un 42% y
siendo la causa más frecuente la dificultad transicional; la TTRN y la EMH únicamente se presentaron
en promedio en 15% de los pacientes cada una de ellas, lo que correlaciona con lo descrito por
Kitsommart et al.
Los otros diagnósticos más frecuentes fueron ictericia y sepsis. Kitsommart et al.17 reportan cultivos
positivos en sangre y/o líquido cefalorraquídeo en un 1%, muy similar a lo reportado actualmente
en los pacientes que fue de 1,6%. Dado lo anterior, un total de 35,8% de los pacientes pretérminos
tardíos requirieron antibióticos, que coincide con lo reportado en la literatura donde se mencionan
cifras de hasta 36%, es decir, en total un 87% de los pacientes con diagnóstico de sepsis recibe
antibióticos y presentan al final hemocultivos negativos. 3
La tasa de mortalidad específica encontrada para el pretérmino tardío fue 1,5/1000 nacidos vivos
durante el 2013 en el HSJD, la cual es baja comparada a la que se reporta en literatura suramericana
que llega a ser de hasta 10,5/1000 nacidos vivos, siendo las más frecuentes a nivel de SNC. 18
16
12. Conclusiones La tasa de prematuridad ha experimentado un incremento progresivo en los últimos años, a costa
casi exclusivamente de los prematuros tardíos. Este aumento se cree es atribuible, en gran parte, al
mayor número de intervenciones obstétricas, a menudo debido a complicaciones maternas o
condiciones médicas preexistentes.
Los pretérminos tardíos constituyen una población, si bien con menor riesgo que los prematuros de
menor edad gestacional, pero sí con una tasa de morbimortalidad significativamente mayor que los
recién nacidos a término. Los pretérminos tardíos, pese a su adecuado peso, son fisiológica y
metabólicamente inmaduros, con una capacidad de respuesta compensadora limitada frente a los
cambios extrauterinos, con una mayor incidencia de trastornos respiratorios, metabólicos e
infecciosos.
Constituyen un reto obstétrico, pediátrico y neonatal por lo que se debe intentar reducir su
incidencia así como elaborar un protocolo de atención y vigilancia para minimizar la
morbimortalidad asociada.
Como recomendaciones se plantean establecer un seguimiento a largo plazo, a fin de conocer cuáles
son las consecuencias sobre su desarrollo psicomotor así como la realización, a futuro, de un estudio
multicéntrico que permita tener una idea más completa del comportamiento de estos pacientes a
nivel nacional.
17
13. Limitaciones El estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, se encuentran aquellas propias de los
estudios retrospectivos como lo es el sesgo de información, en muchos de los expedientes la
información estaba ausente o incompleta, en segundo lugar no se logró obtener el tamaño de la
muestra calculada para el estudio, pues al final hicieron falta dos pacientes. En tercer lugar existe la
posibilidad de que algunos pacientes se hayan ingresado en otro centro médico y por ende no se
estén tomando en cuenta.
18
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embarazos únicos: estudio de caso-control. Rev Chil Obstet Ginecol. 2012; 77 (3): 195-200.
19
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Single-Center, Canadian Study. Clinical Pediatrics. 2009; 48 (8): 844-849.
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y largo plazo. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 217-223.
20
No Formulario: ______ HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Estudio Descriptivo para caracterizar a los recién nacidos prematuros tardíos atendidos en
la Unidad de Neonatología del HSJD, Costa Rica entre el año 2013 y 2014.
Sexo: Masculino Femenino
Fecha de Nacimiento: _____________ Clasificación: __________
Tipo de parto:
Corioamnioitis ITU
Infección vaginal
Embarazo Múltiple
Problema Social
Oxígeno a flujo Oxígeno a presión positiva
TET Masaje cardíaco
8-10 Complicaciones Termoregulación (Hipotermia): Sí No No se anotó Ictericia:
No
Fototerapia
Gamaglobulina
Exanguineotransfusión
Otro: _________________________
CPAP VMA convencional
No Meningitis
Bronconeumonía
23
Número de Pacientes
Número de embarazos media (DE) 2,2 (1,3)
Control Prenatal Sí (%) 136 (77,3) Inadecuado (%) 34 (19,3) No (%) 6 (3,4) Tipo de Parto Cesárea intraparto (%) 69 (39,2) Conducido (%) 49 (27,8)
Espontáneo (%) 30 (17,0) Cesárea electiva (%) 27 (15,3) Inducido (%) 1 (0,6)
Número de Pacientes
Problema Social 42 (23,9)
Embarazo Múltiple 32 (18,2)
Amenaza de Parto Prematuro 31 (17,6) Ruptura Prematura de Membranas 22 (12,5) Infección Urinaria 19 (10,8) Hipertensión arterial 19 (10,8) Inducida 14 (8,0) Crónica 5 (2,8) Infección Vaginal 14 (8,0) Sangrado III Trimestre 13 (7,4) Corioamnioitis 10 (5,7) Diabetes Mellitus 8 (4,5)
Consumo de Drogas Ilícitas 8 (4,5)
Tabla 1. Antecedentes ginecoobstétricos en las madres de los pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013- Diciembre 2013. (n=176)
Tabla 2. Antecedentes ginecoobstétricos patológicos en las madres de los pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013- Diciembre 2013. (n=176)
24
**Días de internamiento n=153 Datos de Estadística Hospital San Juan de Dios
* Los valores de procedimientos de reanimación no son sumatorios entre ellos pues puede ser que un mismo paciente haya requerido más de un procedimiento. Datos de Estadística Hospital San Juan de Dios
Número de Pacientes
Masculino (%) 93 (52,8)
Femenino (%) 83 (42,7) Clasificación RNPAEG (%) 146 (83,0) RNPPEG (%) 16 (9,0) RNPGEG (%) 14 (8,0) Edad Gestacional semanas media (DE) 35,2 (0,8) Peso al nacer en gramos media (DE)/IC 95% 2390 (450)/ 2320-2460 Días de internamiento** mediana (rango) 7,0 (1-32)
Número de Pacientes*
Reanimación (%) 64 (36,4)
Oxígeno a flujo libre 54 (30,7)
Ventilación a presión positiva 24 (13,6) Intubación 9 (5,1) Administración de Surfactante 2 (1,1) Masaje Cardíaco 1 (0,6) Uso de drogas 0 (0) No reanimación (%) 112 (63,6)
Tabla 3. Características de la población de pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=176)
Tabla 4. Procedimientos de reanimación en pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=176)
25
Mediana (rango)
APGAR 1 minuto 8 (1-9) 5 minutos 9 (3-10) 10 minutos 8 (5-9)
Número de Pacientes
Sala de Partos 123 (69,9)
Alojamiento Conjunto 24 (13,6) Observación 22 (12,5) Casa 5 (2,8) Consulta Externa 2 (1,1)
Número de Pacientes
Ictericia 73 (41,4)
Sepsis 63 (35,8) Problemas de succión 21 (11,9) Malformación Congénita 21 (11,9) SNC 6 (3,4) Urogenital 4 (2,3) Gastrointestinal 3 (1,7) Otros 8 (4,5) Hipotermia 19 (10,8) Hipoglicemia 8 (4,5) Apnea 4 (2,3)
Tabla 6. Procedencia al ingreso de pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=176)
Tabla 7. Diagnósticos durante el internamiento en pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=76)
Tabla 5. Puntaje de APGAR en pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=176)
26
Datos Hojas de Estadística Hospital San Juan de Dios
* Los valores de modalidad de terapia respiratoria no son sumatorios entre ellos pues puede ser que un mismo paciente haya requerido más de una modalidad.
Datos de Estadística Hospital San Juan de Dios
Número de Pacientes
Dificultad transicional 40 (54,0)
Taquipnea transitoria 12 (16,2)
Membrana Hialina 11 (14,8) Fugas de aire 3 (4,0) Otro Asfixia Perinatal 4 (5,4) Hipoplasia Pulmonar 3 (4,0) Cianosis 2 (2,7) Enfermedad Pulmonar Crónica Inicial 1 (1,3)
Número de Pacientes*
Nasocánula 45 (60,8)
Ventilación convencional 15 (20,2) CPAP nasal 6 (8,1) Ventilación de alta frecuencia 6 (8,1) Óxido nítrico 2 (2,7) Cánula de Alto Flujo 1 (1,3)
Tabla 8. Diagnósticos de dificultad respiratoria que presentaron los pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n= 74)
Tabla 9. Modalidades de terapia respiratoria utilizadas en los pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=74)
27
* Los valores de tratamiento de ictericia no son sumatorios pues todos los pacientes que requirieron gammaglobulina o exanguineotransfusión previamente estuvieron con fototerapia
Datos de Estadística Hospital San Juan de Dios
Datos de Estadística Hospital San Juan de Dios
Número de Pacientes
Multifactorial 49 (67,1)
Incompatibilidad ABO 10 (13,6)
Prematuridad 8 (10,9) Baja ingesta 4 (5,5) Incompatibilidad Rh 2 (2,7)
Número de Pacientes*
Fototerapia 68 (93,1)
Gammaglobulina 2 (2,7)
Exanguineotransfusión 2 (2,7)
Número de Pacientes
Septicemia 1 (1,6)
Meningitis 1 (1,6) Otros 8 (4,5) Conjuntivitis 4 (12,7) Sífilis 4 (12,7)
Tabla 10. Causas de ictericia en pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=73)
Tabla 11. Tratamiento de ictericia en pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=73)
Tabla 12. Diagnósticos infecciosos con uso de antibióticos en pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=63)
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Número de Pacientes
Fallecidos 7 (4,0)
Inmadurez Pulmonar 3 (1,7) Hipoplasia Pulmonar 2 (1,1) Hemorragia Pulmonar 1 (0,6) Síndrome Freedom Sheldon 1 (0,6)