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9 ETICA EN EL CUIDADO DE ENFERMERIA

Nelly Garzón Alarcón Profesora Asociada y Emérita

Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia

* Material utilizado solo con fines didácticos Introducción La práctica de la enfermería a través de su historia muestra la existencia de una fuerza moral, que se deriva de los valores y los principios de ética que aplica la enfermera en el ejercicio profesional.

Tal vez en el inicio de la enfermería como profesión se hizo mayor énfasis en la exigencia de buena conducta, en la rectitud de las actuaciones, en observar las reglas de etiqueta y urbanidad en las relaciones interpersonales con el paciente, la familia y con el médico.

Es evidente que los adelantos científicos y tecnológicos, los cambios en las prácticas de atención de la salud y de enfermería, han asignado nuevas funciones al profesional de enfermería, han cambiado y expandido sus roles. Estas nuevas situaciones de la práctica presentan con frecuencia dilemas o conflictos éticos o morales que le exigen conocimiento de principios y valores para el análisis de situaciones y habilidades para la toma de decisiones éticas.

Hoy se reconoce que el cuidado de enfermería de la persona, la familia y grupos de la comunidad es el objetivo vital de la enfermería y constituye un elemento esencial de la atención de salud. El sujeto del cuidado de enfermería es la persona, por lo tanto el respeto de su dignidad, el valor de su vida, los derechos que tiene como ser humano a la salud, al bienestar, la seguridad, la paz, la educación, el trabajo, la recreación, etc. son directrices que orientan la dimensión ética del cuidado de enfermería.

Todo lo anterior exige que quienes practican la enfermería, conozcan su esencia, su razón de ser. Por lo tanto la deben definir primero filosóficamente para explicar la naturaleza "del ideal y del propósito de la relación enfermera" persona (paciente o cliente), en la cual tiene lugar el cuidado y no limitarse a la definición sociológica para identificar la lista de comportamientos que deben darse en dicha relación de cuidado.

Cuando se hace referencia al cuidado de enfermería, se entiende el cuidado que se brinda a la persona, en forma integral, a través de la interacción enfermera-persona y no al cuidado de una enfermedad. Se ofrecen cuidados de enfermería a la persona para ayudada a mantenerse saludable, o para ayudada a afrontar los riesgos o manifestaciones de un problema de salud, o para adaptarse a vivir con limitaciones.

El cuidado de enfermería, como toda actividad humana, tiene una dimensión ética y moral, que se fundamenta en los principios y valores, que permiten analizar las situaciones para decidir que es lo que esta bien, que es lo correcto, lo justo, lo equitativo, lo que esta en concordancia con la libertad, con la autonomía y bienestar de la persona que se cuida o que se cuida por sí misma. O al contrario que está mal y no puede aceptase desde el punto de vista ético.

El cuidado de enfermería se da dentro de una interacción dialógica, simétrica entre la persona cuidada y la enfermera como cuidadora. Esta interacción se construye a partir de la confianza y progresa con el respeto y el afecto; en dicha interacción se tienen en cuenta los valores de las personas involucradas.

Para fundamentar las consideraciones de la ética en el cuidado de enfermería, es conveniente revisar algunos conceptos y procesos que han dado elementos para su comprensión:

1. La ética del cuidado como perspectiva del desarrollo moral de la persona. 2. La ética de virtudes en el ejercicio profesional. 3. La enfermería como agencia, fuerza, arte moral.

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El Cuidado como Perspectiva del Desarrollo Moral de la Persona

La ética del cuidado se origina en los trabajos de investigación realizados en el campo de la psicología para describir el desarrollo moral de las personas. Se inicia con los trabajos de lean Piaget (1932), y Lawrence Kohlberg (1981-1984) quienes en sus estudios para describir el proceso, y las etapas del desarrollo moral excluyeron inicialmente a las mujeres, para llegar a concluir que la mujer tenia menos desarrollo moral que el hombre. Esta tesis es analizada después, discutida y refutada por Carol Gilligan en su obra publicada en 1982, In a different voice, psychological theory and women's development, que se tradujo al español en 1985, bajo el titulo "La Moral y la Teoría, psicología del desarrollo femenino". Este trabajo se basó en el estudio de mujeres, quienes frente al dilema moral de abortar, debían tomar una decisión ética y en estudios de derechos y responsabilidades de las mujeres.

Si bien el trabajo de Gilligan y el de otras psicólogas y filosofas, que abordaron la misma temática, se ha identificado como feminista, en verdad los planteamientos no se asocian o caracterizan por el sexo. Debe entenderse como dice Gilligan en la introducción de su libro, que no quiso asumir una posición feminista, sino" explicar dos aproximaciones diferentes a los problemas morales, dos lados diferentes de describir las relaciones entre el otro y el yo. "Con este fin seleccionó mujeres para llevar a cabo el estudio de la relación entre el análisis de la situación de conflicto moral, el juicio y la toma de decisión para elegir un curso de acción.1

La voz diferente, que presenta Gilligan, como se dijo antes, no se asocia con el sexo, sino por el manejo del tema, por la forma de pensar y enfocar el análisis de una situación. Son diferentes las aproximaciones del hombre y de la mujer al problema moral, pero finalmente se complementan.

La autora plantea el siguiente supuesto central en sus investigaciones: "la forma como la gente habla de sus vidas tiene importancia, el lenguaje que utilizan y las conexiones que establecen revelan el mundo que ven y en el cual actúan”. En el cuidado de enfermería es importante tener en cuenta la percepción del microcosmos de la persona cuidada, porque nos permite conocer sus valores y creencias.

Kohlberg identificó la moral con la búsqueda de la justicia, con la aplicación de las normas y reglas que se traducía en equidad, imparcialidad, objetividad, en la regla de oro de reconocimiento y respeto de los derechos de los demás. Inicialmente utilizó un test para medir la madurez moral, el cual modificó posteriormente por un test para medir el razonamiento moral. Gilligan identificó en la ética del cuidado lo bueno, lo justo en términos de la responsabilidad social frente al otro, toma en cuenta la situación individual y promueve el valor de las acciones de cooperación al brindar los cuidados para atender las necesidades de la persona.

La justicia y el cuidado como perspectivas morales no se oponen entre sí, pues no es posible una relación de justicia con falta o ausencia del cuidado del otro, o una relación de cuidado injusta porque no tiene en cuenta los derechos de la persona.

Estas dos perspectivas presentan una forma diferente de organización de los elementos básicos del juicio moral en las interrelaciones entre el yo y el otro. Además, en la vida real y cotidiana es posible encontrar formas diversas de organización de las interrelaciones personales, en las cuales se cambia de justicia a cuidado, de iniquidad a equidad, de afecto a desafecto. Esto muestra que las personas revisan sus valores, reorganizan sus pensamientos, los sentimientos, cambian sus actitudes hacia el otro, utilizan otro lenguaje que en alguna forma describen las interrelaciones con los demás, bien sean de equidad, o de responsabilidad, o de dependencia. En cada circunstancia o situación específica el cuidado toma un significado diferente según las formas de organización de las interrelaciones humanas, en términos de apego o afecto; de igualdad, imparcialidad u otras características predominantes.

Con los diversos estilos de interrelaciones humanas se pueden construir imágenes, metáforas que muestran

los cambios que ocurren en las estructuras jerárquicas para lograr equilibrio y armonía en la actuación balanceada de las personas, en forma de redes.

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La organización de las interacciones humanas, dentro de diferentes marcos de referencia sociales, permiten

representar imaginarios de sí mismo como agente moral. Nel Nodding, (1984) siguiendo la línea de pensamiento y trabajos de Gilligan sobre la ética de cuidado,

también trabajó en el estudio del desarrollo moral de la mujer, con este propósito combinó sus conocimientos de filosofía y ética. Ella describió la relación que existe entre el valor de los cuidados que recibimos durante los primeros años de vida y la actitud solicita como se nos brindaron dichos cuidados. Para Nodding cuidar significa "encargarse de la protección, del bienestar o del Mantenimiento de alguien o de algo"4.

Es claro y sencillo, para muchos de nosotros, este sentido de cuidar. Porque cuidamos lo que representa un valor material o afectivo para nosotros; se cuida alguien o algo que tiene interés, valor, significado especial.

Pero el cuidado ético involucra una relación de contacto moral entre dos personas. Según Nodding, no se guía solamente por principios éticos, "sino por el poder del ideal mismo de la solicitud"5.

La solicitud es una forma de relación con otros, que denota interés en la manera como el otro experimenta su mundo. Se expresa a veces en un comportamiento que protege la persona, preserva la salud, promueve el bienestar, repta la dignidad de la persona. En ciertas relaciones la solicitud constituye un deber, una obligación, como ocurre en la relación madre-hijo.

Otra reflexión útil, en relación con la ética de cuidado, es la situación de desigualdad y dependencia que vivimos al nacer. Necesitamos de los adultos para sobrevivir y satisfacer muchas de las necesidades básicas.

En todas las interrelaciones humanas hay un contacto moral para dar un trato equitativo, justo, y respetuoso. Pero también hay un apego, una relación afectiva que responde a la solicitud de cuidado para satisfacer las necesidades. El niño tendrá dificultades para sobrevivir si está ausente cierto grado de afecto, de apego, de contacto humano con el adulto que le cuide

Es innegable el valor y la influencia que han tenido en la enfermería las teorías éticas que; fortalecen y fundamentan la conceptualizacion y definición de la esencia de la relación enfermera persona (paciente-cliente), a través de la cual se da el cuidado de enfermería, tales corrientes éticas como la ética del cuidado (Gilligan), la ética comunicativa (Apel y Habennas), la ética de responsabilidad social y ética de mínimos (A. Cortina), la ética deontológica de la Justicia (Rawls), la ética constructivista (H. Maturana), la ética centrada en el individuo, o individualista, (F. Savate) y otras más que se escapan de mi conocimiento y memoria y que con frecuencia son utilizadas y citadas por las enfermeras teoristas estudiosas del cuidado de enfermería.

Quiero terminar esta parte con el pensamiento de Gadow, citado por Fry, dice que el valor de los cuidados se apoya en una ética de enfermería tendiente a proteger y respetar la dignidad humana de las personas que reciben atención de salud. Considera los cuidados en la relación enfermera- paciente, como un compromiso hacia ciertos fines que lo benefician. Esto lo demuestra cuando la enfermera dice la verdad y toca al paciente. Cuando le dice la verdad, y le da la información requerida, le ayuda en la toma de decisiones respecto al cuidado de la salud que necesita y decide aceptar. Cuando la enfermera toca al paciente, le afirma su valor como persona, en vez de objeto y le comunica la individualidad de los cuidados de enfermería que le ofrece" Este enfoque identifica una base moral para la ética del cuidado de enfermería”7.

La Ética de Virtudes en el Cuidado

La ética de virtudes también puede considerarse como un fundamento para sustentar la ética del cuidado de enfermería. La persona virtuosa, y en nuestro caso, la enfermera, es la que posee un alto grado de excelencia, demuestra los rasgos y características que la hacen una buena persona en quien se puede confiar porque actúa bien. La enfermera virtuosa tiene conocimientos suficientes y actualizados no por el mero hecho de saber, sino para ponerlos al servicio de la persona al brindarle cuidados de enfermería con calidad científica y humana.

Pellegrino, cita a Aristóteles para exponer que las virtudes son excelencia, tienen un carácter funcional (arete) y un carácter teológico, ya que hacen que las cosas hagan bien su trabajo. En el caso de las personas, la virtud nos hace funcionar como humanos para lograr nuestros fines o propósitos. Agrega que la virtud del hombre es

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un estado de carácter que hace al hombre bueno y hace que él haga bien su trabajo. La persona virtuosa, de carácter, que tiene conocimiento, es aquella en quien se puede creer, se puede

confiar, porque uno puede predecir que actuará bien en la mayoría de las circunstancias. Si esto es evidente en la enfermera, su trabajo de cuidado se dará dentro de diversas circunstancias, pero con una base moral y ética.

"La ética de las profesiones consiste en un ordenamiento racional y sistemático de principios y normas,

deberes, responsabilidades y virtudes intrínsecas para lograr los fines propios de la profesión. En otras palabras es la " moralidad interna" de las profesiones. "9

La discusión de la ética de virtudes en el ejercicio profesional, crea conflictos y desacuerdos cuando se analizan dos conceptos morales opuestos: el altruismo al poner los conocimientos al servicio de los demás, sin ningún interés personal; y el propio interés o egoísmo, cuando se buscan primordialmente las ganancias o ventajas personales.

La virtud es un rasgo, un carácter de las personas que es valorado por la sociedad; tales características como la c0l1esía, el cuidado, preocupación, paciencia, humildad, bondad, gratitud, afabilidad; lealtad, y otros son muy apreciadas. Una virtud moral es un carácter, un rasgo que es valorado moralmente por las personas, tales como honestidad, veracidad, equidad, fidelidad, integridad.10

El lugar especial de la ética de virtudes, en la ética de los cuidados de enfermería, se logra cuando se asigna mayor importancia a la motivación y deseo permanente de hacer lo que es correcto, de actuar bien porque así lo siente en conciencia y no porque es una imposición o por apropiarse con un sentido de obligación.11

En otras palabras la ética de virtudes fortalece el carácter autónomo en el desempeño profesional porque se actúa bien por convicción y motivación interior, y no solamente por la fuerza de las normas, reglamentos, o directrices de supervisión, ni por la existencia de estímulos o sanciones. La Enfermería como Fuerza Moral

La fuerza o arte moral de la enfermería se reconoce como la actuación de la enfermera basada en sus propios conocimientos, para facilitar resultados percibibles y positivos en el paciente, la familia y la comunidad que recibe sus cuidados.

Hallazgos de investigaciones han permitido identificar las relaciones entre el rol de la enfermera, el

conocimiento teórico y práctico, la relación enfermera- paciente, la comunicación, los deberes profesionales y la conducta moral. La enfermera tiene responsabilidad ética y legal de sus acciones en el desempeño de los roles profesionales que le competen, Como practicante en el campo clínico responde, además, por la calidad técnica y humana de los cuidados de enfermería que brinda directamente a la persona, a la familia ya grupos de la comunidad.12

Los atributos de la fuerza moral de enfermería son: una relación interpersonal privilegiada, el deber profesional, el conocimiento, y la firmeza, la valentía para actuar en beneficio de la persona que sirve. Veamos a continuación, que significan cada una de estas características de la fuerza moral.

� Relación privilegiada enfermera-persona (paciente), familia, grupo de la comunidad. Es la dimensión de confianza y respeto que resulta del conocimiento que tiene la enfermera de la persona, familia, o grupo de la comunidad que cuida. Resulta de la capacidad de obtener y procesar la información al valorar la situación de la persona, su contexto sociocultural, su historia familiar y de salud-enfermedad, sus necesidades, prioridades y expectativas de cuidado. La continuidad en la interacción, el acompañamiento, la presencia de la enfermera en diferentes momentos, ofrece espacios para observar, escuchar a la persona, lograr una mejor comprensión de sus necesidades y problemas y dar un cuidado más individualizado, humanizado, integral, con una real participación de la persona en las decisiones sobre su cuidado.

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� El deber profesional El deber profesional es inherente a la esencia o carácter específico de cuidado de enfermería, a la naturaleza (ethos) y a la razón de ser (telos) de la enfermería.

El deber profesional de cuidar, se asume como una misión, como un ideal, que se trabaja con fervor para hacerlo bien, con excelencia. En otras palabras, se realiza con conocimientos, inteligencia, interés y dedicación, dentro de la relación, e interacción privilegiada enfermera-persona.

Ser miembro de una profesión es responder por los deberes morales de entrenamiento y aprendizaje permanente; de disciplina, acción y servicio para ayudar a las personas y a la comunidad a mantener su integridad y sus condiciones de vida saludables.

� Conocimientos de la ciencia y tecnología de enfermería.

Tener conocimientos profundos y actualizados de enfermería, de sus fundamentos científicos, humanísticos, sociales, históricos, con las actitudes y habilidades esenciales para cuidar. Mostrar el conocimiento de la disciplina, del contexto social, cultural, político, epidemiológico, el estar bien informado sobre lo que sucede en el mundo, sobre los adelantos y asuntos de actualidad, en otras palabras dejar ver que es un profesional culto, crea respeto, genera seguridad y credibilidad en quienes cuida.

� Firmeza, valentía y voluntad de actuar en beneficio de las personas que se cuidan Este elemento se refiere a la capacidad de abogar, de defender el derecho de la persona a recibir un cuidado de calidad humana y técnica. En la relación enfermera-paciente, el profesional demuestra firmeza para conseguir que sus intervenciones de cuidado se desarrollen en beneficio de la persona cuidada. Debe actuar con valentía aun cuando necesite asumir posiciones en! contra de la opinión y decisiones de otros, de normas o reglamentos que interfieran con la calidad del cuidado, con las prioridades de atención de la persona.

La firmeza para actuar está respaldada con el reconocimiento de la bondad y efectividad de los resultados de su decisión. Por medio de la valoración de la situación, el profesional saber con un buen grado de certeza cual es la mejor opción para la persona o grupo que cuida.

Se entiende que cualquier acción o fuerza moral tiene antecedentes y consecuencias. Los antecedentes se relacionan con el contexto, con el ambiente; su comprensión facilita hacer la decisión para actuar. Los resultados o las consecuencias de la acción son las respuestas personales, sociales, ambientales a la acción. Ser capaz de sopesar el impacto de la respuesta, es un elemento de la fuerza moral. La fuerza moral en las actuaciones se aprende y se desarrolla en la medida que se aplica en las intervenciones del trabajo cotidiano 13. Para lograr el progreso en la agencia moral, la enfermera necesita conocimiento, de los valores y principios de ética, para identificar los dilemas éticos y morales en la práctica y desarrollar la habilidad para el análisis de situaciones y toma de decisiones. Conclusiones

En la sociedad actual más democrática, más participativa toma una fuerza mayor la ética del cuidado, por su énfasis en la responsabilidad social, en las acciones participativas, y en el enfoque comprensivo de las necesidades humanas.

Si la atención de enfermería se centra en el valor, en la dignidad de la persona, en sus necesidades y derechos, y no en la enfermedad y las tecnologías de diagnóstico y tratamiento, estas tienen su verdadero sentido, y la persona se siente cuidada, porque se hacen evidentes los elementos de la ética de cuidado: la interacción, el conocimiento, el deber profesional y la fuerza moral.

¿Cuando se preguntó a algunos pacientes, cuándo se sentían cuidados? Ellos respondieron, que cuando sentían que la enfermera estaba con ellos, no solo por monitorear los equipos o por hacer una tarea. Es decir, se sentían cuidados cuando se establecía una interacción, una relación interpersonal de respeto, afecto y solicitud para ayudarlos en su situación individual.

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Los dos enfoques del desarrollo moral, el de la justicia y aplicación racional de las normas y reglas, y el de la ética del cuidado, fundamentada en la responsabilidad social y acciones cooperativas de ayuda ofrecen elementos para ofrecer una atención, un cuidado humanizado de salud a la persona ya la comunidad.

La dimensión ética y de humanización del cuidado de enfermería y de salud, cobra cada día mas importancia, y América por lo menos el mismo énfasis que la dimensión social y biológica del cuidado.

Los adelantos científicos y tecnológicos y los cambios socioeconómicos que influyen en la problemática de salud, en la investigación, en los medios de diagnóstico y tratamiento, así como en las condiciones del medio ambiente, plantean situaciones de bioética, cada vez más complejas, que exigen el diálogo y acción interdisciplinaria para su estudio y decisión. La enfermera como agente moral, como responsable del cuidado no puede sustraerse de este diálogo interdisciplinario.

Citas 1 Gilligan, Carol, (1985). La Moral y la Teoría, Psicología del Desarrollo Femenino. México. Fondo de Cultura Económica. pp. 13.

2 lbid, pp.15

3 Gilligan, Carol, "Moral Orientation and Moral Development", In: Women and Moral Theory, (1987),

Savage, Rowman and Littlefield Publishers, Inc., pp. 21,22.

4 Fry, Sara, (1994) La Ética en la Practica de Enfermería, Guía para la Toma de Decisiones Eticas, Ginebra: Consejo Internacional de Enfermeras, pp. 37.

5 Ibid, pp. 38.

6 Ibid, pp. 239.

7 Ibid, pp. 39.

8 Pellegrino, Edmund D., Character, virtue and self interest in the ethics of the profession,

In: "The -; Journal of Contemporary Law and Policy, Vol. 5, 1989, p. 55.

9 lbid, pp. 57.

10 Beauchamp, Tom L., (1991), Philosophical Ethics, New York, Mac Graw-Hill, Inc., pp. 213.

11 lbid, pp. 226.

12 Raines, Devorah, "Moral Agency in Nursing," Nursinf Forum, vol 29, No. 1, January-March,

1994, pp. 5,6,11.

13 lbid. pp. 7,8.

Bibliografía

1. Gilligan, Carol, (1985). La Moral y la Teoría, Psicología del Desarrollo Femenino. México, Fondo de Cultura Económica, p. 13.

2. lbid, pp.15.

3. Gilligan, Carol, "Moral orientation and moral development", In: Women and Moral Theory,( 1987),

Savage, Rowman and Littlefield publishers, Inc., p. 21,22.

4. Fry, Sara, (1994) La Ética en la Practica de Enfermería. Guía para la Toma de Decisiones Éticas, Ginebra: Consejo Internacional de Enfermeras, p. 37.

5. lbid., pp.38. 6. lbid., pp. 239.

6. lbid., pp.39.

7. Pellegrino, Edmund D., Character, virtue and self interest in the ethics of the profession,

In: "The Journal of Contemporary Law and Policy, Vol. 5,1989, pp. 55.

8. lbid., p. 57.

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9. Beauchamp, Tom L., (1991), Philosophical Ethics,New York, MacGraw-Hill, Inc., pp. 213.

10. Ibid., pp. 226. Raines, Devorah, "Moral Agency in Nursing," Nursinf Forum, vol 29, No. 1, January-March,

1994, pp. 5, 6, 11

11. lbid. pp. 7,8.