EVALUACIÓN DE LA SOBRECARGA DE HIERRO Servicio de Hematología - Oncología Hospital de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan

EVALUACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LA

SOBRECARGA DE HIERROSOBRECARGA DE HIERROServicio de HematologíaServicio de Hematología -- OncologíaOncología

Hospital de Pediatría Prof. Dr. J. P. Hospital de Pediatría Prof. Dr. J. P. GarrahanGarrahan

Metabolismo normal del Metabolismo normal del hierrohierro

Toxicidad del hierroToxicidad del hierro

Mecanismos de sobrecargaMecanismos de sobrecarga

Evaluación de laboratorioEvaluación de laboratorio

SOBRECARGA DE HIERROSOBRECARGA DE HIERRO

METABOLISMO DEL HIERROMETABOLISMO DEL HIERRO

FISIOLOGÍA DEL HIERROFISIOLOGÍA DEL HIERROHierro - Hierro -

TransferrinaTransferrina

ExtracelularExtracelular

CitosolCitosol

Hierro liberadoHierro liberadomitocondriamitocondria

ferritinaferritina

hemosiderinahemosiderina

Transportador de FeTransportador de Fe apotransferrinaapotransferrina

Receptor deReceptor de TfTf

METABOLISMO DEL HIERROMETABOLISMO DEL HIERRO

TOXICIDAD DEL HIERROTOXICIDAD DEL HIERRO

Reacción de FentonReacción de Fenton

OO22- - + Fe + Fe 3+3+ O O2 2 + Fe + Fe 2+2+

Fe Fe 2+2+ + H + H22OO2 2 Fe Fe 3+3+ + HO + HO.. + + OHOH--

OO22- - + H + H22OO2 2 O O2 2 + OH+ OH.. + OH + OH--

Actividad redox del hierroActividad redox del hierro

Peroxidación lipídicaPeroxidación lipídica

Daño celularDaño celular


Generación de radicales libresGeneración de radicales libres


BALANCE DE HIERROBALANCE DE HIERRO

Eritropoyesis IneficazEritropoyesis Ineficaz

Expansión médula óseaExpansión médula óseaIncremento catabolismo HbIncremento catabolismo Hb

Acumulación de HierroAcumulación de Hierro

TransfusionesTransfusiones Aumento absorción digestivaAumento absorción digestiva

BALANCE DE HIERROBALANCE DE HIERRO

Sobrecarga GISobrecarga GIGI 1 mg/dGI 1 mg/d

Tal 1-5 mg/dTal 1-5 mg/d

Pérdida orina-MFPérdida orina-MF

Carga de hierro corporalCarga de hierro corporal

TransfusionesTransfusiones200 mg/año200 mg/año5-15 mg/d5-15 mg/d

Otras pérdidasOtras pérdidas1 mg/d1 mg/d

SOBRECARGA POR SOBRECARGA POR TRANSFUSIONESTRANSFUSIONES

Peso del Peso del pacientepaciente 35 kg35 kg 50 kg50 kg 65 kg65 kg

Volumen TotalVolumen Total

(Hto 60%)(Hto 60%)5830-5830-1170011700

8330-8330-1660016600

10800-10800-2170021700

Volumen GR Volumen GR purospuros

100-100-200 200 ml/kg/a (Hto ml/kg/a (Hto

100%)100%)

3500-3500-70007000

5000-5000-1000010000

6500-6500-1300013000

Sobrecarga Sobrecarga anualanual 4.1 - 8.14.1 - 8.1 5.8 - 11.65.8 - 11.6 7 - 15.17 - 15.1

SOBRECARGA POR AUMENTO SOBRECARGA POR AUMENTO EN LA ABSORCIÓN EN LA ABSORCIÓN

INTESTINALINTESTINAL

Pacientes con talasemia Pacientes con talasemia intermedia tienen un aumento intermedia tienen un aumento en en la absorción la absorción de 5-10 veces lo de 5-10 veces lo normalnormal

Pacientes con talasemia mayor Pacientes con talasemia mayor con regímenes de con regímenes de hipertransfusión tienen menor hipertransfusión tienen menor expansiónexpansión

MANEJO DE LA SOBRECARGA MANEJO DE LA SOBRECARGA DE HIERRODE HIERRO

Estimación confiable del Estimación confiable del contenido decontenido de

hierrohierro corporal corporal

Estimación de la distribuciónEstimación de la distribución

Conocimiento de la acción de losConocimiento de la acción de los

agentes quelantesagentes quelantes

ENSAYOS CUANTITATIVOS ENSAYOS CUANTITATIVOS DEL HIERRO CORPORALDEL HIERRO CORPORAL

Proveer una discriminación Proveer una discriminación confiable entre la carga de Fe confiable entre la carga de Fe corporal por encima y por debajo corporal por encima y por debajo del rango óptimodel rango óptimo

Proveer una discriminación Proveer una discriminación confiable entre las cargas de Fe confiable entre las cargas de Fe corporal por encima y por debajo corporal por encima y por debajo del umbral para mayor riesgo de del umbral para mayor riesgo de complicaciones cardíacas y muertecomplicaciones cardíacas y muerte

ENSAYOS CUANTITATIVOS ENSAYOS CUANTITATIVOS DEL HIERRO CORPORALDEL HIERRO CORPORAL

Ser aplicable sobre el rango Ser aplicable sobre el rango completo de carga de Fe completo de carga de Fe corporal encontrada en corporal encontrada en pacientepacientess con talasemia para con talasemia para permitir el monitoreo de la permitir el monitoreo de la terapiaterapia

Estimación indirecta de los Estimación indirecta de los depósitos de hierrodepósitos de hierro

Teniendo en cuenta Teniendo en cuenta circunstancias que alteran su circunstancias que alteran su valor tiene correlación con la valor tiene correlación con la magnitud del hierro de depósitomagnitud del hierro de depósito

EVALUACIÓN DE EVALUACIÓN DE LABORATORIOLABORATORIO

FERRITINAFERRITINA

DisminuyeDisminuye Déficit Déficit

ascorbatoascorbato

AumentaAumenta FiebreFiebre InfeccionesInfecciones Desórdenes inflamatorios Desórdenes inflamatorios Daño agudo o crónico Daño agudo o crónico

del hígadodel hígado HemólisisHemólisis Enfermedades malignasEnfermedades malignas

FERRITINAFERRITINA


Está influenciada por el Está influenciada por el tratamiento quelante de manera tratamiento quelante de manera tal que no existe una simple tal que no existe una simple relación con el Fe corporalrelación con el Fe corporal

La relación entre la ferritina sérica La relación entre la ferritina sérica y el hierro corporal parece ser y el hierro corporal parece ser diferente para diferentes diferente para diferentes condiciones hematológicascondiciones hematológicas


FERRITINAFERRITINA

La ferritina medida a intervalos La ferritina medida a intervalos regulares tiene valor terapeútico y regulares tiene valor terapeútico y pronóstico en pacientes con pronóstico en pacientes con sobrecarga bajo tsobrecarga bajo tratamientoratamiento quelante quelante

Su ritmo de caída nos informa acerca Su ritmo de caída nos informa acerca del progreso del pacientedel progreso del paciente

Sus mediciones pueden ayudar a Sus mediciones pueden ayudar a reducir el riesgo de sobredosis con reducir el riesgo de sobredosis con desferoxaminadesferoxamina


FERRITINAFERRITINA

Excreción urinaria y fecal del hierro Excreción urinaria y fecal del hierro varía: varía:

la carga corporal la carga corporal la dosis del quelante la dosis del quelante la actividad eritropoyéticala actividad eritropoyética

Existe una variación considerable Existe una variación considerable en la excreción urinaria día a díaen la excreción urinaria día a día

Es una medida poco confiable para Es una medida poco confiable para evaluar sobrecarga de hierroevaluar sobrecarga de hierro


EXCRECIÓN URINARIA DE EXCRECIÓN URINARIA DE HIERROHIERRO


BIOPSIA HEPÁTICABIOPSIA HEPÁTICA

Test directo definitivo Test directo definitivo Permite determinar:Permite determinar:

La concentración de Fe no hemínicoLa concentración de Fe no hemínico Distribución del Fe celular entre los Distribución del Fe celular entre los

hepatocitos y células de Kupferhepatocitos y células de Kupfer Exámen patológico de la injuria Exámen patológico de la injuria

tisulartisular









Buena correlación con el hierro Buena correlación con el hierro total en pacientes con sobrecarga total en pacientes con sobrecarga transfusionaltransfusional

Valor pronósticoValor pronóstico

> 7mg / g tejido seco iniciar > 7mg / g tejido seco iniciar tratamiento quelantetratamiento quelante



Sacar muestra por duplicadoSacar muestra por duplicado Buen peso de la muestra > 1 mgBuen peso de la muestra > 1 mg Interpretar correctamente en presencia de cirrosis y Interpretar correctamente en presencia de cirrosis y

lesiones focaleslesiones focales




RESONANCIA MAGNÉTICARESONANCIA MAGNÉTICA

Esta evaluación resulta del efecto Esta evaluación resulta del efecto del hierro de la ferritina y de la del hierro de la ferritina y de la hemosiderina en el hemosiderina en el comportamiento de la resonancia comportamiento de la resonancia de los protones en el agua tisularde los protones en el agua tisular


RESONANCIA MAGNÉTICARESONANCIA MAGNÉTICA

Es no invasivaEs no invasiva

Permite la visualización de todo el Permite la visualización de todo el hígadohígado

Útil en pacientes con coagulopatíaÚtil en pacientes con coagulopatía

Tiene la incapacidad de mostrar Tiene la incapacidad de mostrar histopatología hepáticahistopatología hepática

No practicable en pacientes No practicable en pacientes claustrofóbicosclaustrofóbicos


RESONANCIA MAGNÉTICARESONANCIA MAGNÉTICA EN LA EN LA EVALUACIÓN HEPATICAEVALUACIÓN HEPATICA

Permite la cuantificación del Permite la cuantificación del hierro miocárdico en forma hierro miocárdico en forma reproduciblereproducible

T2*: parámetro precoz en la T2*: parámetro precoz en la detección de daño cardíacodetección de daño cardíaco


RESONANCIA MAGNÉTICARESONANCIA MAGNÉTICA EN LA EN LA EVALUACION CARDIACAEVALUACION CARDIACA


SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA HEPÁTICAHEPÁTICA

Único método directo no invasivo Único método directo no invasivo que ha sido calibrado, validado y que ha sido calibrado, validado y usado extensamente en pacientes usado extensamente en pacientes con sobrecarga de hierrocon sobrecarga de hierro

Uso clínico demorado por altos Uso clínico demorado por altos costos e instrumental especial costos e instrumental especial





Existe una clara necesidad de cuantificar el hierro Existe una clara necesidad de cuantificar el hierro corporal en forma no invasiva, segura y exactacorporal en forma no invasiva, segura y exacta

Que estas metodologìas estèn ràpidamente Que estas metodologìas estèn ràpidamente disponibles para mejorar el diagnòstico y manejo disponibles para mejorar el diagnòstico y manejo de los pacientes con sobrecarga de hierro de los pacientes con sobrecarga de hierro (hemocromatosis hereditaria, talasemia, (hemocromatosis hereditaria, talasemia, drepanocitosis, a. aplàsica, mielo-displasia, y drepanocitosis, a. aplàsica, mielo-displasia, y otros)otros)


Hasta que los métodos por Hasta que los métodos por imágenes se normaticen y estèn imágenes se normaticen y estèn disponibles resulta imprescindible disponibles resulta imprescindible realizar en forma adecuada la realizar en forma adecuada la determinación de la determinación de la ferritina ferritina trimestraltrimestral y la y la biopsia hepática biopsia hepática anualanual


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