Upload
jobperu
View
22
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Fisiología materna en el embarazo
IM Andrés E. Vilca ÑañezCallao, 11 enero 2013
Hospital Nacional «Daniel Alcides Carrión»Servicio de Ginecología y Obstetricia
Durante la gestación el organismo materno sufre modificaciones en todos
los aparatos y sistemas.
Anatómicos como fisiológicos
proceso de adaptación
LOCALES GENERALESREGIONALES
Aparato genital Aparatos y sistemas.
MODIFICACIONES
Pelvis y abdomen
locales
UTERO + transformaciones anatómicas y funcionales más importantes durante el embarazo.
ANATÓMICOS FUNCIONALES
PREGESTACIONAL EMBARAZO Hipertrofia miometrial
LONGITUD 7 cm 35 cm Hiperplasia miometrial
ESPESOR grueso Delgado Elongación de fibras musculares
PESO 70 g 880-1200 g Aumento de tejido conectivo
FORMA piramidal Globular Hipertrofia vascular
Circulación uterina tiene un cambio espectacular:
Pasa de un gasto de 50ml/min-500ml/min
A. Iliacas-A. uterinas-paralelas al borde parametrial-A. espirales-basal de la decidua-irrigar al espacio intervelloso.
Distensión e Hipertrofia de las células musculares
Incremento de tejido elástico
Acúmulo de tejido fibroso
Estos agregan fuerza a la pared uterina
En el embarazo a término tiene un grosor de aprox. 1.5cm o menos
Estímulo de los estrógenos y progesterona: hipertrofia uterina
Hasta la semana 12 por distensión mecánica de los productos de la concepción
Crecimiento uterino más notorio en el fondo
Posición de la placenta → la porción que la rodea
Disposición de las células musculares
Capa externa• Capucha, forma un arco sobre el fondo y se
extiende hacia los ligamentos
Capa media: • red densa de fibras musculares, perforada por
vasos sanguíneos• Principal porción • Cada célula tiene una doble curvatura, forma
similar a aun “8”
Capa interna: • fibras similares a un esfínter alrededor de los
orificios de las trompas de Falopio y en el orificio interno del cuello uterino
Tamaño, forma y posición
Semana 12 casi esférico y a su término no puede conservarse dentro de la pelvis
Aumenta rápidamente en longitud → ovoide
Contacto con la pared abdominal anterior
Desplaza intestinos a los lados y arriba
Casi hasta alcanzar el hígado
Dextrorrotación
Tensión sobre ligamentos anchos y redondos
ContractilidadContracciones de Braxton Hicks (1872)
Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg
Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación
En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min
Causan el “falso trabajo de parto”
Riego sanguíneo útero placentario
Riego adecuado del espacio intervelloso
Sustancias indispensables para crecimiento y metabolismo
Retiro de desechos metabólicos
alcanza cifras de 450 a 650ml/min a término
Control del riego sanguíneo Uteroplacentario
Remodelamiento de venas uterinas (menor contenido de elastina y ↓ de nervios adrenérgicos)
Riego maternoplacentario → Vasodilatación
Riego fetoplacentario → crecimiento continuo de vasos placentarios
Duplicación del diám de arteria uterina a las 20 sem
Estrógenos y progesterona ↓ resistencia vascular
> sensibilidad a la adrenalina y noradrenalina
Insensibilidad a los efectos presores de la angiotensina II
NO ↓ resistencia vascular
Síntesis anormal de NO se ha relacionado con la aparición de preeclampsia
OTRAS ESTRUCTURAS DEL APARATO GENITAL
PERINÉ Aumenta la vascularidad de piel, fascias y músculos.
VULVA Hiperpigmentación
VAGINA Incremento del grosor de la mucosa y fibras musculares subyacentes
TROMPAS Y OVARIOS Se desplazan junto con el útero para dejar de ser órganos pélvicos.
MAMAS
Hiperpig-mentación de areola y pezón
Aumenta sensibilidad, turgencia y
peso
Estrógenos y progeste-
rona
Actividad mitótica
+ efecto de la
prolactina
aum. Las proteínas,
secreción de liq. Dilatación alveolar
Aumento de la
circulación.
ABDOMEN
Desplazamiento esplacnico
Estrías gravídicas por distensión= activ. Excesiva de la corteza suprarrenal.
Cantidad, distribución y magnitud variable
Puede presentar:
•diastasis de los músculos rectos del abdomen•hacerse aparente hernia umbilical.
PESO CORPORAL
Incremento ponderal notable sin importar variaciones somáticas individuales.•Máximo: 16.3•Promedio: 12.4•Mínimo: 9.2
PESO CORPORAL
Aumento de pesoDebido a: útero y su contenido, mamas, ↑ vol sanguíneo y líquido extravascular
Reservas maternas: ↑ agua celular, depósito de grasas y nuevas proteínas
Promedio: de 12.5 kg
1er trimestre → promedio: 700-900g, seguido por un aumento lineal de 350-450g/sem
1era mitad del embarazo (20sem) ↑ de peso es aproximadamente de 4kg (madre)
Al final (semana 40) la unidad fetoplacentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total
METABOLISMO DEL AGUA
Retención de agua
↓de la osmolaridad plasmática de casi 10mOm/kg, por reajuste de umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina
Desde fases tempranas del embarazo
A término, el contenido de agua del feto, placenta y líquido amniótico, alcanza casi 3.5 L
Otros 3.0 L por incremento en volumen sanguíneo materno, el útero y mamas
Embarazo → normal promedio: 6.5 L
Formación de fóveas en tobillos y piernas con > frecuencia al término del díaPuede alcanzar hasta 1 L por ↑ de la presión venosa por debajo del útero por oclusión parcial de la vena cava↓ de presión coloidosmótica favorece presencia de edema a término
METABOLISMO DE PROTEÍNAS Productos de la concepción ricos en proteínas
Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas) casi la mitad del ↑ gestacional total
Los restantes 500g: se agregan al útero y mamas como proteínas contráctiles Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb
Balance Nitrogenado positivo (conserva)
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmática
No cambia V½
Efecto diabetogénico
Resistencia periférica a la insulina:
Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagon
Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto
A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas
Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores
Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac grasos libres > resistencia tisular a la insulina
AYUNO: [] plasmática ac grasos libres, triglicéridos y colesterol es mayor
METABOLISMO DE GRASASConcentración de lípidos, lipoproteinas y apolipoproteínas en plasma Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestación Depósitos centralesCon la evolución grasa materna decreceSemana 36 LDL alcanzan su máximoHDL en la semana 25 y decrece hasta la 32, posteriormente se mantiene
Promedio : Colesterol → 245 ± 10mg/dL
LDL → 148 ± 5mg/dL
HDL → 59 ± 3mg/dL
Postparto decrecen
La lactancia acelera la tasa de decremento
METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES
Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio
su filtración glomerular pero su excreción no cambia por > resorción tubular
Su concentración sérica ↓ por expansión del volumen plasmático
Calcio sérico disminuye
El Cu aumenta por [] estrógenos
Magnesio decrece
Fosfato se mantiene dentro de los límites normales
Equilibrio ácido-base y electrolitos:• La embarazada presenta una hiperventilación en
comparación con la no embarazada (alcalosis respiratoria)
• Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2 (efecto Bohr)
APARATO CARDIOVASCULAR Y HEMATOLOGICO
El corazón desplazado hacia arriba y la derecha = desplazamiento del choque de la punta y soplo sistólico funcional
Volumen sanguíneo aumentado( x componentes plasmáticos y eritrocitario) en un 35%
↑ volemia de 90 mL/Kg ↑ de la FC en reposo. ↑ GC (máximo aumento en post-parto inmediato).
Rx Tórax:- Corazón horizontalizado (por elevación diafragmática). Falsa imagen de cardiomegalia.
Ecocardiografía:- Incremento de volúmenes diastólicos de las cámaras cardíacas.- Hipertrofia de la pared del VI.
APARATO CARDIOVASCULAR Y HEMATOLOGICO
Volumen Sanguíneo:↑ de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta) De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad)Para la semana 12 un ↑ 15%Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)
Funciones: cubrir demandas de úteroProteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erectaProteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto
Hemoglobina y hematocritoMayor eritropeyesis
Decrece la concentración de Hto y Hb
Viscosidad total de la sangre disminuye
[] Hb a término promedio 12.5ml/dL
Hb < 11.0ml/dL anormal
Más común por deficiencia de hierro que por hipervolemia
HIERRO
• Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg
• Requerimientos de hasta 1000mg
• En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/día
• El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestación cuando se dispone de hierro
• Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contine 1.1 mg de hierro
El incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hb maternos, no se presentará a menos que se administre hierro exógeno en cantidades adecuadas
En ausencia de complemento de hierro la [] de Hb y HTO ↓ conforme el vol sanguíneo
La producción de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro
El hierro absorbido de la dieta, más el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas
Pérdida sanguínea• En el parto vaginal normal • Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos
Depende de la hemorragia en :• El sitio de implantación de la placenta• Episiotomía• Laceraciones • Loquios
Cantidad promedio:• 500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y
después del parto de un solo producto• Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL
Anemia en el Embarazo
Por menor aporte de vitamínicos• Acido fólico: 800 mcg• Hierro 60-80 mg
Una [] de Hb inferior a 11 g/dL debe considerarse anormal, y por lo general, se debe a ferropeniaHipoxia fetal Sufrimiento fetal crónico
Eritrocitos:Reticulocitos: 2-4%Glóbulos Rojos Aumentan 250 ml.Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g) pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40)Disminución del bicarbonato plasmáticoAumento 2,3 DFGIncremento de fragilidad osmótica de eritrocito
Leucocitos: 5-12 mil/µl (PMN)Trabajo de parto/puerperio: 25 o > Promedio: 14-16 mil/µl ↑ de FA leucocitaria↑ de Proteína C reactiva hasta 1000↑ de oxidación de glucosa ↑ mieloperoxidasa ↓ de actividad linfocitica ↓ de IgG, IgAAceptar injerto fetal semialogénicoFact. Complemanto C3 y C4 ↑ en el 2do y 3er trimestre
Coagulación Aumento de Factores:• I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII
Disminución de Factores:• XI, XIII
Aumento de Plasminógeno↑ casi 50% fribrinógeno• Promedio:450 mg/ml• Límite 300-600 mg/ml
↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑)Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)• Promedio: 213 mil/µl • Trobocitopenia: <116 mil/µl
Tromboxano A2 ↑ progresivamente
Proteínas reguladoras
Proteína C activada ↓ hasta 1.9U/ml
Proteína S ↓ hasta 0.16U/ml
• [] de antitrombina se mantiene constante
↑ de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad
APARATO RESPIRATORIO
•Aumenta:Volumen ventilatorio 30%Capacidad inspiratoria 5%
•Disminuye:Reserva respiratoria 15%Volumen residual 20%Capacidad funcional residual 18%Capacidad pulmonar total 4%
•Aumenta el volumen corriente.
•Aumenta la Frecuencia Respiratoria (en menor grado).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Rx Tórax:
Marcas vasculares prominentes por aumento del volumen sanguíneo pulmonar.
-Elevación diafragmática.
APARATO RESPIRATORIO
•Disminución del diámetro vertical del tórax hasta en 4cm, con ampliación del transverso en 2cm.
•Circunferencia torácica aumentada 5 a 7cm
• Se alcanzan valores de Pa CO2↓ (28-32 mmHg) y Pa O2↑ (105 mmHg, al final del embarazo).
•Durante el tercer trimestre del embarazo la elevación diafragmática se compensa por el aumento de los diámetros antero-posterior y transverso del tórax
APARATO RESPIRATORIO
Anatómicamente
Dilatación del sistema ureteropielocaliceal debido a la compresión del útero gravídico.
La progesterona
Provoca caliectasia.
IVU
Estasis urinaria
Disminución del tono vesical
Asociado a insuficiencia de la válvula vesicouretral
Favorecen reflujo
Aumentan el flujo plasmático renal y filtración glomerular en un 50%.
Polaquiuria y tenesmo
Compresión del utero gravidico sobre el trigono vesical.
Aumento del volumen renalDilatación de cálices, pelvis renal y uréteresFiltrado Glomerular y Flujo Plasmático Renal aumentados 30 a 50%Glucosuria, aminoáciduria, etc.
Cambios anatómicosAumento del tamaño (1-1.5cm) y vol.renal (30%).Dilatación de sistemas colectores y uretral (efecto relajante de progesterona)Reflujo vesicoureteral infecciones del TUAumento de la presión intravesical
Hemodinámica renal
TFG (50%) y FPR Leve descenso de los valores de creatinina y urea.
Función tubular renalIncremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno.Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo).Excreción de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de lo normal (100mg/día) que lleva glucosuria infecciones de VU.Excreción selectiva de aminoácidos
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Modificaciones del pH bucal
Épulis del embarazo
Predisposición a caries dental
Disminución del Tono, intensidad y frecuencia de contracciones peristálticas del musculo liso.
Retraso del vaciamiento gástrico.
Distensión y constipación intestinal.
Disminuye la cantidad y actividad enzimatica de la saliva.
Disminuye la cantidad y concentración de ácido clorhídrico y pepsina.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Pirosis y reflujo del contenido gástrico.
Relajación del esfínter gastroesofágico.
Aumento de la presión intrabdominal por crecimiento uterino.
Se desplaza el estomago y duodono.
Estreñimiento y desarrollo de paquetes hemorroidales.
Compresión uterina sobre el colon.
Efecto de la progesterona.
La función y el vaciado vesicular se hallan alterados
Litiasis
Cambios Anatómicos en la Cavidad torácica
Diafragma Elevado 4 cm
Excursión diafragmática
Aumentada
Ángulo Subesternal Aumentado de 69º a 103º
Diámetro transversal Aumentado 2 cm
Volumen de cierre Aumentado o igual
Rigidez de la pared torácica
Disminuida
SISTEMA TEGUMENTARIO
Hiperpigmentación.
Pezones, vulva, ano, ombligo, línea alba, monte de Venus y cloasma.
Aumento de actividad de glándulas sudoríparas y sebáceas.
Hipertricosis.
Estrías
Distención mecánica y acción de los corticoides sobre la hialuronidasa.
Telangiectasias.
SISTERMA OSTEOARTICULAR
Separación del pubis
Lordosis lumbar
Se inclina el cuerpo hacia delante y se compensa inclinando hacia atrás la parte superior del cuerpo sobre la pelvis restaurando su centro de gravedad.
Sindrome del tunel del carpo
Disminución de la densidad ósea.
Lordosis progresiva• Para compensar posición anterior del
útero • en crecimiento.
Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, sacrocoxígea y púbica• Su movilidad contribuye a causar • molestias en espalda baja.
Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores.
Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura escapular
Tracción de N. cubital y N. mediano.
ALTERACIONES METABOLICAS.• Aumenta el metabolismo basal y consumo de oxigeno.• Aparición de dos glándulas endocrinas
• Cuerpo amarillo.• Esteroidogenesis a partir de producción de progesterona, estradiol, androstenediona
y 17ª-hidroxiprogesterona.• Placenta.
• Principal fuente de hormonas esteroideas.
Metabolismo de los hidratos de carbono.
• Efecto diabetógeno del embarazo.• Aumento de corticoides suprarrenales.• Utilización insuficiente de glucosa por resistencia a la insulina.
Metabolismo de las grasas.
– Predisposición a la formación de cuerpos cetónicos.– Aumenta la concentración de lípidos en sangre
(triglicéridos, ácidos grasos libres, fosfolípidos, colesterina).
Metabolismo de las proteínas.
• Disminución relativa de las proteínas totales por hemodilución.
• Desplazamiento del cociente albumino globulina hacia las globulinas.
• Aumento de globulinas alfa y beta• Disminución de la presión coloidosmótica por
hipoalbuminemia relativa, que favorece el edema.
Metabolismo hidroelectrolítico.• Retención de sodio, agua y nitrógeno.• Aumento del líquido extracelular (se retienen de cinco a seis
litros de agua).• Disminución relativa del potasio.• Retención de calcio.
GRACIAS