NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL

ALUMNA:REQUENA GUERRERO, Jomayra Daria

M(o). MINAYA POZO, Olga

UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN

Facultad de Bromatología y Nutrición

E.A.P. Bromatología y Nutrición

Evaluación en

INTRODUCCIÓN:

Existen diferentes parámetros destinados a la valoración del estado nutricional. Estos parámetros pueden ser de utilidad para valorar el estado nutricional previo al ingreso de los pacientes. No obstante, su aplicación en los pacientes críticos es problemática, debido a que la interpretación de los resultados se encuentra interferida por los cambios originados por la enfermedad aguda y por las medidas de tratamiento.

Esto es particularmente cierto en lo que se refiere a las variables antropométricas, que se encuentran muy afectadas por las alteraciones en la distribución hídrica de los pacientes críticos. Los marcadores bioquímicos – como la albúmina sérica, índice creatinina/altura – se encuentran también interferidos como consecuencia de los cambios metabólicos que modifican los procesos de síntesis y degradación. Las proteínas de vida media corta no son indicativas, tampoco, del estado nutricional aunque sí informan sobre la adecuada respuesta al aporte de nutrientes y sobre la concurrencia de nuevas situaciones de estrés metabólico. Los parámetros de estimación funcional son también difíciles de aplicar en un gran número de pacientes críticos debido al tratamiento con fármacos que afectan a la función muscular o a la presencia de polineuropatía.

Todo esto, indica que no existen parámetros fiables para la valoración del estado nutricional en estos pacientes. La valoración global subjetiva, aunque requiere un cierto grado de experiencia, puede ser un método adecuado.

En el presente trabajo, definiremos primero a los pacientes críticos, hablaremos de cómo realizar una valoración nutricional del estado de estos pacientes y que recomendaciones se deben seguir para realizar dicha valoración. Esperando que sea de su total comprensión y enriquezca sus conocimientos.

LA ALUMNA

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EVALUACIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS :

1. PACIENTE CRÍTICO: El paciente crítico es aquel paciente, que presenta alteración en la función de uno o varios de sus órganos o sistemas; situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible.El paciente crítico denota una situación que amenaza su vida. Dicha situación puede instalarse de manera agua como un trauma, proceso infeccioso, evento cardiovascular, ruptura de aneurisma, entre otros; o puede ser la evolución de una patología crónica como EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia renal, etc.Es por esto, que en pacientes críticos es importante establecer los problemas de diagnóstico a resolver, monitorear la función de órganos y establecer medidas que aseguren la función normal o mínima de los órganos.Estos pacientes deben ser monitoreados constantemente, esto con los siguientes propósitos:

- Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le hace saber al especialista cualquier deterioro en la función medida

- Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada.

- Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer un pronóstico.

- Guía Terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.

La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbi mortalidad, afectando de forma muy especial a estos pacientes. Esto debido, principalmente, a que en estos pacientes se unen la enfermedad con la incapacidad de ingesta; además de algunas prácticas hospitalarias que también afectan de modo adverso a la salud nutricional del paciente como: - Falta de registro de estatura y peso al ingreso y durante la

hospitalización.- Supresión de tomas de alimentos por la frecuente realización de pruebas

diagnósticas.- Abuso en la indicación de sueroterapia prolongada como único aporte

nutricional.- Falta de control y registro de la ingesta real del paciente.- Comidas mal programadas, mal presentadas y/o distribuidas.- Inadecuación del soporte nutricional y retraso en su instauración.

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- Pérdidas extras de nutrientes por complicaciones del tratamiento o por la propia enfermedad base.

2. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTES CRÍTICOS:- ¿CÓMO PUEDE EVALUARSE LA MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE

CRÍTICO?En el paciente crítico, la malnutrición puede ser preexistente, manifestarse al ingreso o desarrollarse de forma evolutiva, favorecida por el estado hipercatabólico e hipermetabólico. La prevalencia de malnutrición oscila entre el 30% y el 60% de los enfermos hospitalizados, siendo aún más elevada en los pacientes graves, debido a la alteración en el metabolismo de los diferentes sustratos y al déficit de nutrientes.La valoración nutricional en el paciente crítico tiene como objetivos teóricos:a) Evaluar de forma específica el riesgo de mortalidad y morbilidad de la

malnutrición.b) Identificar y separar de forma individualizada las causas y

consecuencias de la malnutrición.c) Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse

del soporte nutricional.Para la valoración del estado nutricional en el paciente crítico se recurre normalmente a la utilización de los métodos habitualmente empleados en otros pacientes.

- VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS: Las variables antropométricas evalúan y detectan la malnutrición preexistente al ingreso del paciente crítico. No obstante, los cambios corporales y la evolución del estado de hidratación en estos pacientes, invalidan a este grupo de variables como parámetros de seguimiento nutricional y de pronóstico en los pacientes críticos.

a) Peso: mide de forma simplificada el total de los componentes corporales. Una pérdida involuntaria del peso superior al 10% en los últimos seis meses o el rápido desarrollo de la misma, son signos clásicos de malnutrición, cuyo valor no ha sido analizado en los pacientes críticos.

b) Índice de Masa Corporal (IMC). Evalúa la relación entre el peso y la talla. Índices inferiores a 20kG/m2 son indicativos de malnutrición y se asocian con un aumento significativo en la mortalidad en diferentes tipos de pacientes. En caso no sea posible pesar, tallar o conocer la pérdida de peso, se recurrirá a otras determinaciones de segmentos corporales, en caso de que ninguna sea posible, el IMC puede estimarse a través del aspecto den enfermo: normal, sobre peso, caquexia,

c) Otras variables antropométricas: las más utilizadas son el PCT y CMB, aunque ambos métodos tienen escasa utilidad en la valoración nutricional de los pacientes críticos.

d) Valoración Subjetiva Global: está basada en la aplicación de dos grupos de datos: la historia clínica en conjunto con la historia dietética y la exploración física, prestando especial atención al estado de la masa muscular y la masa grasa del individuo. Mediante la

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consideración de ambos factores, el explorador puede calificar, de manera subjetiva, el estado nutricional del paciente.

- VARIABLES BIOQUÍMICAS: Al igual que ocurre con los parámetros antropométricos, las variables bioquímicas se encuentran interferidas por los cambios que tienen lugar en los pacientes críticos, lo que su interés en la interpretación del estado nutricional es limitado.

a) Variables bioquímicas indicativas del estado de las proteínas musculares: el índice creatinina/talla es un indicador de la cantidad de masa muscular y muestra el grado de catabolismo muscular, sin embargo, la principal limitación es, aparte de la insuficiencia renal que invalida el resultado, la necesidad de recolectar la orina de 24h durante tres días consecutivos, con el fin de hacer la media diaria de eliminación; además que hay otros factores que pueden modificar la utilidad de esta técnica. La medición de la 3 metil histidina también nos indica el hipercatabolismo, en el cual sus valores están aumentados. La excreción nitrogenada también nos da la medición del catabolismo, en el paciente crítico es un índice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés.

b) Variables bioquímicas indicativas del estado de las proteínas viscerales: la albúmina es el parámetro más utilizado en la valoración nutricional. La pre albúmina es un parámetro de evolución y seguimiento en el paciente crítico, debido a su vida media corta, sin embargo, sus valores son interferidos por factores no relacionados con el estado nutricional como la insuficiencia hepática.

- PARÁMETROS DE ESTIMACIÓN FUNCIONAL: a) Parámetros de función muscular: El análisis de la fuerza muscular ha

sido utilizado como indicadores del estado nutricional. Sus valores son más sensibles y específicos en la predicción de complicaciones quirúrgicas. No obstante, en el paciente crítico, estos test pueden estar alterados por factores muy diversos como la sedo analgesia.

b) Parámetros de función inmunológica: La disminución en el recuento total de linfocitos, el índice de CD3/CD4 y la ausencia en la respuesta de inmunidad celular retardada, se han relacionado con la malnutrición. Sin embargo, estos parámetros también pueden ser alterados.

- RECOMENDACIONES: No hay estudios sobre la utilidad de los parámetros antropométricos o bioquímicos en la valoración nutricional de los pacientes críticos, por lo que no puede recomendarse su empleo rutinario en la práctica clínica.A modo orientativo puede recurrirse a la utilización de los marcadores de estado nutricional indicados en la Tabla 1 durante las diferentes fases evolutivas de los pacientes críticos.

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3. PARÁMETROS DE EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTES CRÍTICOS:Según las guías prácticas de soporte nutricional en unidades de cuidado intensivo e intermedio, los parámetros de la evaluación del estado nutricional son:a) Evaluación Global Subjetiva.b) Proteínas Séricas: sus niveles se correlacionan con la severidad de la

enfermedad y estado nutricional, aunque a veces puede conllevar a un mal diagnóstico debido a otros factores.

c) Antropometría y Composición Corporal: estas mediciones no han demostrado utilidad clínica, sin embargo son importantes para determinar los requerimientos de forma más exacta y precisa.

d) Índices pronósticos multifactoriales: utilizan mediciones objetivas del estado nutricional. No han demostrado ventajas sobre la evaluación global subjetiva.

4. CONCLUSIONES: El mejor método y el más recomendado para valorar el estado nutricional del paciente crítico, es la evaluación global subjetiva, pero esta debe ser realizada por un nutricionista experimentado para dar el diagnóstico más preciso.Los indicadores antropométricos no son recomendados debido a que son afectados por la deshidratación y la inanición de algunos pacientes. Mientras que los indicadores bioquímicos son afectados por enfermedades conocomitantes como fallas hepáticas o renales.

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BIBLIOGRAFÍA:

1. Valoración Clínica del Paciente Crítico. Dr Jhonny Quiñones Lavado. Artículo Web. Disponible en: http://es.slideshare.net/cicatsalud/valoracin-del-paciente-crtico-cicatsalud

2. Valoración del estado nutricional en el paciente grave. J Acosta Escribano – V Gomez Tello et al. Artículo Web. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000500002

3. Recomendaciones para la varolación nutricional del paciente crítico. Juan Carlos Montejo Gonzales et al. Artículo Web. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872006000800016

4. Guías Prácticas de Soporte Nutricional en Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo & Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. Artículo Web. Disponible en: http://www.achinumet.cl/guias-soporte/Guias%20Soporte%20Nutricional%20UCI.pdf

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