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1
Factores Asociados con la Mortalidad y Pérdida de los Pacientes Intervenidos
por Cardiopatía Congénita Compleja en Primer Periodo Interestadío en la
Fundación Cardiovascular de Colombia desde 2015 a 2019
Mantilla Durán Laura Carolina
Universidad de Santander
Facultad Ciencias de la Salud
Especialización en Cuidado Intensivo Pediátrico
Bucaramanga
2021
2
Factores Asociados con la Mortalidad y Pérdida de los Pacientes Intervenidos
por Cardiopatía Congénita Compleja en Primer Periodo Interestadío en la
Fundación Cardiovascular de Colombia desde 2015 a 2019
Mantilla Duran Laura Carolina
Trabajo de Grado para Optar por el Título de
Especialista en Cuidado Intensivo Pediátrico
Director
Castro Monsalve Javier Mauricio
Cardiólogo Pediatra
Codirector
Uribe Caputi Juan Carlos
Magister en Epidemiología
Codirector
Bermon Angarita Anderson
Magister en Epidemiología
Universidad de Santander
Facultad Ciencias de la Salud
Especialización en Cuidado Intensivo Pediátrico
Bucaramanga
2021
3
4
Agradecimientos
A la Universidad de Santander UDES por haberme abierto las puertas para estudiar mi
carrera.
A mis asesores Dr. Anderson Bermon, Javier Castro, Juan Carlos Uribe por el tiempo
dedicación y paciencia en la elaboración de este documento.
Al Dr. Álvaro Durán por haberme aportado tantos conocimientos en mi vida profesional.
5
Dedicatoria
A Dios, por bendecir mi vida y guiar cada uno de mis pasos, por permitirme llegar hasta
aquí y finalizar esta etapa.
A mi esposo por su paciencia y apoyo sincero e incondicional.
A mis padres, por ser los principales promotores de mis sueños, mi madre mi
motivación constante para alcanzar mis anhelos.
A los niños afectados por cardiopatías congénitas.
6
Tabla de Contenido
1. Planteamiento Del Problema 19
1.1. Descripción Del Problema 19
1.2. Pregunta De Investigación 20
2. Justificación 21
3. Objetivos 26
3.1. Objetivo General 26
3.2. Objetivos Específicos 26
4. Marco Teórico 27
4.1. Importancia de las Cardiopatías Congénitas 27
4.2. Manejo Quirúrgico 29
4.3. Mortalidad Quirúrgica 31
4.4. Periodo Interestadío 33
4.5. Mortalidad del Periodo Interestadío 33
4.6. Factores de Riesgo de Mortalidad en el Periodo Interestadío 34
4.7. Programa de Monitoreo en Casa 45
4.8. Marco Legal 46
4.9. Estudio de Cohorte 47
4.10. Pacientes Perdidos en el Seguimiento 48
4.11. Hipótesis de Investigación (Hi) 50
4.12. Hipotesis Nula (H0) 50
4.13. Hipotesis Alterna 50
7
5. Metodología 51
5.1. Tipo de Estudio 51
5.2. Población y Muestra 51
5.3. Criterios de Inclusión y Exclusión 51
5.4. Recolección de Datos 52
5.5. Análisis de Datos 52
5.6. Seguridad y Consideraciones Éticas 54
5.7. Operacionalización de las Variables 54 5.7.1. Variables a Medir. 54
6. Resultados 55
7. Discusión 88
7.1. Procedencia de Zona Rural y su Asociación con la Mortalidad Interestadío 89
7.2. Pertenecer al Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS y su Asociación con la Mortalidad 91
7.3. Mayor Mortalidad Interestadío en Hijos de Madres que Tenían Escolaridad Secundaria, en Comparación con las Madres que Tenían Menor o Mayor Nivel Educativo 93
7.4. Asociación de Mortalidad Interestadío con Padecer Alguna Anomalía Especial 94
7.5. Asociación de mortalidad interestadío con complicaciones posquirúrgicas como enterocolitis necrotizante y falla renal que requiere diálisis 95
7.6. La desnutrición al momento del primer procedimiento quirúrgico aumenta el riesgo de mortalidad 97
7.7. Factores de riesgo publicados en los diferentes trabajos de investigación, que en nuestro estudio no se asociaron con la mortalidad interestadío 98
7.8. Factores de riesgo que influyen en la pérdida interestadío 100
8
8. Limitaciones Del Estudio 105
9. Conclusiones Y Recomendaciones 107
Referencias Bibliográficas 108
Anexos 124
Anexo 1. Escala de RACHS-1 124
Anexo 2. Variables del Estudio 126
Anexo 3. Categorización de los Municipios (91) 132
Anexo 4. Abreviaturas 133
9
Lista de Tablas
Tabla 1 Malformaciones cardiacas univentriculares ..................................................... 29
Tabla 2 Articulos que exploran tasas de mortalidad ..................................................... 39
Tabla 3 Estudios de pacientes perdidos en el interestadio ........................................... 49
Tabla 4 Palabras clave en la busqueda de estudios con pacientes perdidos ............... 49
Tabla 5 Características sociodemográficas de la población ......................................... 57
Tabla 6 Características sociodemográficas de los padres de la población ................... 60
Tabla 7 Características clínicas prequirúrgicas ............................................................ 62
Tabla 8 Diagnóstico sindromático ................................................................................. 65
Tabla 9 Características intraoperatorias ....................................................................... 66
Tabla 10 Características postoperatorias ..................................................................... 67
Tabla 11 Características del ecocardiograma postquirurgico inmediato ....................... 68
Tabla 12 Complicaciones postoperatorias .................................................................... 69
Tabla 13 Estado al egreso hospitalario ........................................................................ 70
Tabla 14 Características sociodemográficas según mortalidad .................................... 74
Tabla 15 Características sociodeográficas de los padres según mortalidad ............... 77
Tabla 16 Características pre/intra y postoperatorias según mortalidad ........................ 78
Tabla 17 Complicaciones postoperatorias según mortalidad ........................................ 81
Tabla 18 Modelo multivariado para predecir mortalidad ............................................... 83
Tabla 19 Características de la población según perdida .............................................. 85
Tabla 20 Modelo multivariado para predecir perdida .................................................... 87
10
Lista de Figuras
Figura 1 Procedimientos realizados en primer periodo interestadio en SCIH ............ 31
Figura 2 Recolección población estudio ...................................................................... 55
Figura 3 Distribución de acuerdo a categorización de municipios ............................... 59
Figura 4 Agrupación por frecuencia de defectos cardiovasculares ............................. 63
Figura 5 Frecuencia de enfermedades cardiovasculares ............................................ 64
Figura 6 Forma de contacto de pacientes perdidos..................................................... 71
Figura 7 Condicion final del paciente por llamada telefónica ....................................... 71
Figura 8 Número de pacientes que recibieron intervención quirúrgica ........................ 72
Figura 9 Lugar de intervención quirúrgica cardiovascular ........................................... 72
Figura 10 Motivo de inasistencia a controles en la FCV .............................................. 73
Figura 11 Mortalidad de Acuerdo a Clasificación de Municipios/ DANE...................... 76
Figura 12 Distribución de Tipos de Cardiopatía en los Pacientes Fallecidos .............. 81
11
Lista de Anexos
Anexo 1 Escala de RACHS-1 ..................................................................................... 134
Anexo 2 Variables del estudio .................................................................................... 136
Anexo 3 Categorización de los municipios ................................................................. 142
Anexo 4 Abreviaturas ................................................................................................. 143
12
Resumen
Título
Factores asociados con la mortalidad y perdida de los pacientes intervenidos por
cardiopatía congénita compleja en primer periodo interestadío en la Fundación
cardiovascular (FCV) desde 2015 a 2019.
Autor
Mantilla Durán Laura Carolina
Palabras Clave
Cardiopatías congénitas, interestadío, mortalidad, pérdida en el seguimiento.
Descripción
A los niños con cardiopatías congénitas complejas se les realiza una serie de
procedimientos quirúrgicos. El periodo “interestadío”, describe el tiempo en el que se da
egreso hospitalario y permanecen en sus hogares en espera de su segunda cirugía.
El objetivo de este estudio fue identificar la tasa de mortalidad y factores asociados en
niños intervenidos en la FCV, que se encontraban en interestadío para el 2015-2019.
También identificar pacientes perdidos en el seguimiento.
Estudio de cohorte retrospectivo, 173 pacientes cumplían con criterios de inclusión; la
población estudio está compuesta 56,1% (IC 95% 48,3;63,6) por niños; mediana de
edad de 45 días. No se logró recuperar información de su estado actual en 45 niños,
encontrando una mortalidad de 13,2% (17/128 pacientes) [IC95% 7,9; 20,4] y pérdidas
al seguimiento 26% (45/173 pacientes) [IC95% 19,6; 33,2]. Como factores asociados a
13
la mortalidad, ser de procedencia rural (58,8% vs 18%), y pertenecer régimen
subsidiado (15 (88,2) vs 56 (50,5%) p=0,014). De las complicaciones postoperatorias,
la enterocolitis necrotizante (32 (28,8%) vs 9 (52,9%) p=0,056, y la falla renal con
diálisis 12 (10,8%) vs 5 (29,4) p=0,051 presentaron diferencias significativas. El análisis
multivariado demostró que los factores de riesgo para mortalidad incluyeron residencia
rural ([RR] 3,14; [IC] del 95%: 1,80- 5,50; p=0), Algún grado de desnutrición ( [RR] 2,51;
[IC] del 95%: 1,38;4,57; p=0,003) Anomalía especial heterotaxia ([RR] 2,92; [IC] 95%:
1,49;5,7; p=0,002) Situs inversus ([RR] 8,27: [IC] del 95%: 2,88;23,77; p=0,007),
enterocolitis necrotizante ([RR] 8,84 [IC] 95%: 3,20;24,43; p=0). Para los niños perdidos
en el seguimiento tuvo significancia estadística proceder de zona rural p=0,00,
pertenecer al régimen subsidiado p=0,02.
La mortalidad interestadío es alta, se identifican factores potencialmente modificables,
lo que justifica un seguimiento estricto, vigilancia en casa y evitar la pérdida. Estos
esfuerzos podrían disminuir la mortalidad en un futuro.
14
Abstract
Title
Factors related with mortality and lost in the follow-up in patients operated for congenital
heart disease in the first interstage period in FCV from 2015 to 2019.
Author
Mantilla Durán Laura Carolina
Key words
Heart defects congenital, interstage, mortality, lost to follow-up
Description
Children with complex congenital heart disease must undergo a series of surgical
procedures. The "interstage" period describes the time in which they are discharged
from the hospital and they remain at home awaiting their second surgery.
The objective of this study was to identify the mortality rate and associated factors in
children operated in the FCV, who were in interstage from 2015-2019. Also identify
patients lost in the follow-up.
Retrospective cohort study, 173 patients met the inclusion criteria; the study population
is made up of 56.1% (95% CI 48.3; 63.6) by children; median age 45 days. It was not
possible to retrieve information on their current status in 45 children, finding a mortality
of 13.2% (17/128 patients) [95% CI 7.9; 20.4] and losses from the follow-up 26%
(45/173 patients) [95% CI 19.6; 33.2]. Factors related with mortality being from rural
origin, (58.8% vs 18%), and belonging to a subsidized regime (15 (88.2) vs 56 (50.5%)
p=0.014). Of the postoperative complications, necrotizing enterocolitis (32 (28.8%) vs 9
15
(52.9%) p=0.056, and kidney failure with dialysis 12 (10.8%) vs 5 (29.4) p=0.051
showed significant differences. Multivariate analysis showed that risk factors for
mortality included rural residence ([RR] 3.14, 95% [CI]: 1.80-5.50, p=0), Some degree of
malnutrition ([RR] 2.51, [95% CI]: 1.38, 4.57, p=0.003) Special heterotaxic abnormality
([RR] 2.92, [CI] 95%: 1.49, 5 .7, p=0.002) Situs inversus ([RR] 8.27: [95% CI]: 2.88,
23.77, p=0.007), necrotizing enterocolitis ([RR] 8.84 [CI] 95 %: 3.20; 24.43; p=0). For
children lost in the follow-up, it was statistically significant to come from a rural area
p=0.00, belong to the subsidized scheme p=0.02.
Interstage mortality is high, potentially modifiable factors are identified, which justifies a
strict follow-up, surveillance at home and avoiding loss. These efforts could decrease
mortality in the future.
16
Introducción
Las malformaciones cardiacas aparecen en 8 de cada 1000 nacidos vivos en el mundo,
siendo el defecto congénito más frecuente y la principal causa de defunción en los
niños con malformaciones genéticas (1,2). Sin tratamiento, un gran número de los
pacientes mueren en la infancia, sin embargo, actualmente los progresos en el
diagnóstico prenatal, las técnicas de cirugía, el conocimiento y manejo del cuidado
intensivo, han dado como resultado la supervivencia de alrededor del 90% de estos
niños hasta la edad adulta (2).
Las cardiopatías congénitas se caracterizan por una gran variedad anatómica, que le
confiere diferente riesgo de mortalidad y resultados adversos a corto y largo plazo (3),
algunas complejas como el síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (SCIH) o
cardiopatías de tipo univentricular, las cuales tienen alteraciones en el desarrollo de
estructuras, asociado a estenosis y/o atresia de las válvulas cardiacas, con hipoplasia
ventricular, dando como resultado fisiológicamente una mezcla de flujo sanguíneo
sistémico y pulmonar, una circulación en paralelo (3).
El término ventrículo único se aplica a varios tipos de anomalías del corazón,
ocasionalmente podemos llamar de esta manera los niños que luego de una
intervencion quirúrgica resultan con esta anatomía al no poderse realizar reparación
biventricular (3,9).
Estos pacientes deben someterse a una serie de pasos o procedimientos quirúrgicos
los cuales se dividen por etapas; en los primeros días de vida se realiza una cirugía
paliativa, posteriormente hacia los 4 a 6 meses de edad se realiza una segunda etapa
quirúrgica conocida como cirugía de Glenn o hemi-Fontan, para finalmente, a los 4-6
17
años culminar con el procedimiento denominado Fontan o conexión cavo-pulmonar
total (5,6).
El SCIH es una malformación mortal si no se realiza un tratamiento adecuado
temprano; tiene una incidencia de 1.8 en 10,000 nacidos vivos (3,9). El manejo
quirúrgico para esta cardiopatía ha sido un logro en el tratamiento de las cardiopatías
congénitas, antiguamente los niños que nacían con esta patología morían en la etapa
neonatal, actualmente con la reparación paliativa el 70% pueden sobrevivir hasta la
adultez (3).
Por otro lado, algunos niños con cardiopatías congénitas de tipo biventricular por su
complejidad requieren cirugía o intervención paliativa, con el fin de prolongar su vida y
evitar que fallezcan en su etapa neonatal. Para posteriormente, una vez tengan mayor
edad, adecuado peso pueda realizarse una cirugía correctiva definitiva.
El término “Interestadio” se usa para describir el período de tiempo entre la salida de
hospitalización posterior a los procedimientos quirúrgicos mencionados en la primera
etapa y la nueva reintervención quirúrgica en la segunda o tercera etapa (7,8). O para
definir el periodo entre la intervención paliativa y la corrección quirúrgica en el caso de
los niños con cardiopatía de tipo biventricular. Es este periodo crucial en la
supervivencia de estos niños, muchos de los cuales egresan a sus viviendas, bajo el
cuidado de sus padres, en ocasiones en lugares alejados, en donde el control y
vigilancia médica puede ser deficiente, es este periodo cuando tienen más riesgo de
morbimortalidad (9).
La fisiología circulatoria después de la primera etapa quirúrgica es compleja, débil y
probablemente inestable. En diferentes estudios se reconocen tasas de mortalidad en
18
el primer periodo interestadío que varían 6% al 25%, estos niños permanecen
médicamente con múltiples factores de riesgo (7,8,9).
Por todas estas razones que hacen al niño mas vulnerable, con alto riesgo de morbi-
mortalidad, estos pacientes deben gozar de un seguimiento interestadio ambulatorio
riguroso, con atención continua, programas de vigilancia y monitoreo en casa,
evaluaciones diarias en el hogar de las situaciones más importantes como saturación
arterial de oxígeno, consumo de alimentos, vigilancia estricta de cambios de peso y de
crecimiento, desarrollo neurológico, sin dejar atrás algo no menos importante como es
la educación a los padres y cuidadores sobre el reconocimiento temprano de signos de
alarma (6,13).
Es así como se empieza a hablar de diferentes programas de monitorización en casa,
en los cuales se ha logrado demostrar que hay una disminución importante y
significativa en las tasas de mortalidad al mejorar las prácticas y el cuidado, porcentaje
que disminuye en algunos estudios hasta el 5%, incluso en algunas series se ha
reportado 0% de mortalidad para el periodo interestadío en los niños que pertenecen a
los programas de vigilancia y monitoreo en casa. (13,23).
19
1. Planteamiento del Problema
1.1. Descripción del Problema
Los niños con cardiopatías congénitas complejas requieren un procedimiento quirúrgico
o de intervención para compensar su patología cardiaca y poder continuar vivos y en
mejores condiciones para una eventual segunda intervención.
Después del primer procedimiento, luego de el egreso hospitalario, en el momento en
el que permanecen en el hogar conocido como el periodo “interestadío”, estos
pacientes tienen una alta tasa de mortalidad, informadas hasta del 25% en algunas
series (14,24,25).
En nuestro país no se cuenta con este porcentaje de mortalidad, ni con las causas o
factores desencadenantes de esta.
La Fundación Cardiovascular realizó aproximadamente 1000 procedimientos
quirúrgicos desde el año 2015 a 2019, con cerca de 173 intervenciones en pacientes
con cardiopatías congénitas complejas (27). (Datos no publicados)
Hasta el momento nunca se había realizado un análisis de aquellos factores que
pudieran haber influido en el desenlace mortalidad y perdida, para el periodo
interestadío, con el fin de tomar medidas correctivas y optimizar los resultados. Ya que
algunos de los riesgos encontrados en otros estudios a nivel mundial podrían ser
modificables; y por el contrario los factores que no son modificables enseñan a
observar, estadificar y aumentar la vigilancia y seguimiento de estos niños.
20
En la actualidad la calidad de los grupos de cirugía cardiovascular se mide por su
capacidad de seguimiento y de resultados a largo plazo y no se limitan únicamente a
una supervivencia intrahospitalaria ni a la supervivencia operatoria, sino que tiene en
cuenta la supervivencia interestadío, por este motivo es importante evitar que los
pacientes mueran o que se pierdan en esta etapa.
Para este estudio se contó con los pacientes, el alto número de cirugías que se realizan
anualmente, la unidad de cuidado intensivo cardiovascular pediátrica de la fundación
cardiovascular de Colombia, en la cual hay 24 cubículos disponibles, con una
ocupación casi del 100% todos los días. En donde además se cuenta con un grupo de
investigación en pediatría, categoría A certificado por Colciencias quienes tienen
particular interés por la mejora continua, además proveen ayuda necesaria para la
realización de los diferentes estudios. La historia clínica digital facilitó el análisis, no se
necesitó financiamiento de una persona externa, ni se generó gasto a la institución, es
decir todos los gastos fueron asumidos por el investigador principal. Además, se contó
con el recurso humano idóneo para la recolección, conservación y análisis de los datos.
Al ser retrospectivo, no genera riesgos en el paciente.
1.2. Pregunta de Investigación
¿Cuáles son los factores asociados a la mortalidad y perdida de los pacientes
pediátricos intervenidos por cardiopatía congénita compleja en primer periodo
interestadío en la FCV desde 2015 a 2019?
21
2. Justificación
La propuesta para realizar este estudio surge de la importancia clínica que tienen los
pacientes con cardiopatías congénitas complejas; la supervivencia de los niños
afectados ha mejorado en los últimos años, varias instituciones de salud han informado
supervivencias mayores al 75% (8,25,26).
Como se venía diciendo, la sobrevida posterior al procedimiento quirúrgico conocido
como Norwood ha aumentado durante los últimos 20 años. En diferentes publicaciones
informaron una supervivencia (1996-2001) del 93% y han comparado con los 10 años
previos en donde solo aproximadamente la mitad de los pacientes sobrevivían a la
segunda cirugía (1992-1996) del 53% (8,28). Por otro lado, después del año 2000 se
evidenció un aumento significativo de la supervivencia después de dar egreso
hospitalario, aproximadamente del 77% al 93% (8,28,29). Incluso, se ha encontrado
que el 70% de los niños con SCIH pueden llegar a la edad adulta (9).
Esta patología se ha transformado de previamente ser una condición mortal a una
enfermedad crónica, implicando una importante utilización de los recursos del sistema
de salud, en parte secundario a la evolución de los diferentes tratamientos que se
realizan actualmente (30,31); lo que plantea algunas inquietudes, puesto que el manejo
de este tipo de patologías tan complejas implica un alto costo tanto a las familias
(emocional, económico, tiempo, etc.) igualmente una importante inversión en recursos,
que justifican el poder determinar los factores asociados a la morbilidad y mortalidad de
estos niños.
22
Los recién nacidos con cardiopatías congénitas complejas requieren dos o más
procedimientos quirúrgicos; después del primer procedimiento, luego de el egreso
hospitalario, en el momento en el que permanecen en el hogar conocido como el
periodo interestadío, tienen una alta mortalidad de hasta el 25% a nivel mundial, otros
autores reportaron hasta un 46% de complicaciones asociadas al shunt en el
interestadío, y otras relacionadas directamente con la técnica quirúrgica, lesiones
recurrentes o residuales de las estructuras anatómicas (6,14,24,32). El largo tiempo de
este periodo representa una meta para el grupo de cirugía cardiovascular pediátrica, es
donde debe garantizarse una supervivencia sin complicaciones, un adecuado
crecimiento, ganancia de peso, y una condición de salud aceptable para la segunda
etapa quirúrgica que ocurre aproximadamente entre los 4-6 meses de vida; o para la
corrección quirúrgica definitiva en el caso de los niños con patología biventricular.
Además, se debe garantizar que no se pierdan durante el periodo que esperan y
permanecen en el hogar, y no lleguen de manera tardía al segundo eslabón quirúrgico.
Este trabajo es importante teniendo en cuenta la complejidad de las cardiopatías
congénitas, ya sea univentriculares, o biventriculares con necesidad de paliación en
etapa neonatal, y la alta mortalidad que hay en este tiempo y al desconocer en la FCV
este porcentaje y los factores asociados; más aún, en Latinoamérica y en Colombia hay
escasez de datos, no se cuenta con registros precisos que generen conocimiento de lo
que sucede en este periodo tan importante en la vida de estos niños.
Este estudio permite brindarle a la institución diferentes herramientas para mejorar
cada día; al tener un enfoque en la identificación de los factores que pueden estar
23
influyendo en el aumento de la mortalidad, y/o al identificar factores protectores, en un
futuro se pueda realizar una intervención oportuna, para corregirlos si es el caso. Vale
la pena destacar que no se deben extrapolar datos de estudios en otros países o de
otros centros hospitalarios, dado que las condiciones de vida de Colombia tienen
algunas situaciones especiales, por ejemplo, el área geográfica, la vivienda lejana,
diferentes condiciones de pobreza y limitaciones en el acceso a los servicios de salud.
El desarrollo de este trabajo tiene una relevancia social, dado que la totalidad de estas
muertes ocurre en niños menores de 5 años, protegidos por el estado, y el sistema de
salud al ser vulnerables, de acuerdo a la corte constitucional Colombiana quienes son
claros en manifestar que hay “obligación como sociedad, como médicos y actores del
sistema de salud de proteger la vida de estos niños, evitar que mueran, poniendo de
manifiesto que el derecho a la salud debe predominar sobre cualquier otro
interés”(33,34).
El conocer estos resultados permite al grupo médico de cirugía cardiovascular
pediátrica proponer pautas en los protocolos de tratamiento, ejecutar programas que
tengan en cuenta el proceso y seguimiento a mediano y largo plazo, estrategias
ambulatorias que puedan optimizar el tratamiento, intervención en atención primaria,
cambiar los puntos que sean susceptibles de modificación, generar un impacto en la
reducción de la morbimortalidad así como también disminuir los costos al sistema de
salud y mejorar resultados pronósticos de estos pacientes. Ya hay estudios que
demuestran la rentabilidad de efectuar inversiones en metas que acrecienten la
seguridad de estos pacientes y que exaltan la importancia del tamizado anticipado para
24
evitar sobrecostos en hospitalizaciones innecesarias (6,9,10,13). Hay ejemplos en el
mundo que el seguimiento estricto de estos niños lleva a muy bajas tasas de mortalidad
(10,13).
Dentro de las implicaciones prácticas además de generar nuevo conocimiento, se
puede monitorizar y promover actividades que se han probado como factor protector
ante la muerte. Los factores protectores, permiten hacer una recomendación a la
institución, para que puedan adoptarlos en su práctica asistencial.
Desde el punto de vista económico, los estudios sobre el uso de recursos entre los
pacientes con SCIH que se someten a cirugía de Norwood, han confirmado que estos
pacientes inciden en altos costos y estancias hospitalarias prolongadas, con diferentes
resultados desupervivencia (35,36).
De acuerdo a un informe realizado por Cynthia L. Gong y cols. (36). Publicado en el
año 2020 en donde analiza los costos asociados a la supervivencia y uso de
oxigenación por membrana extracorpórea ECMO en niños con SCIH en total fueron
2.872 pacientes en cinco años, encontraron una duración en promedio de estancia
hospitalaria de 37 días, y un costo total de $81.281 US ($ 47.764-114.661) en 2003, a $
231,351 US ($ 151,136–391,282) en 2016 (36).
En La fundación cardiovascular de Colombia, un estudio realizado por Juliana
Ballesteros, 2020. El cual tiene un acercamiento del costo quirúrgico, y de estancia
hospitalaria, de los niños con cirugía cardiovascular por cardiopatía congénita, encontró
un valor promedio de atención en Norwood de sesenta mil dólares, (60.000 US); al ser
25
un precio elevado justifica la necesidad de evitar la mortalidad (37).
Por otro lado, se evidenció pacientes perdidos en el seguimiento; teniendo en cuenta
que el período ambulatorio en Colombia implica un alto porcentaje de pacientes que no
acuden a controles ni a el segundo procedimiento quirúrgico, ya sea por cambios de
número de teléfono, dirección o cambios de vinculación a EPS. La búsqueda de
manera juiciosa y ordenada de estos pacientes es un objetivo también muy importante
de este trabajo, debido a que en Latinoamérica no hay estudios que reporten el
porcentaje de pacientes perdidos.
En suma, a partir de obtener la tasa de mortalidad y tener claros los factores de riesgo,
los pacientes perdidos en el seguimiento y sus causas, es probable que este registro
permita a los profesionales vislumbrar estos resultados con miras al desarrollo futuro de
pautas y prácticas de manejo, así como resaltar la importancia de los cuidados que se
debe tener en casa, el control, seguimiento médico y un acompañamiento estrecho por
parte de los familiares y padres de estos pacientes; así probarse esfuerzos de mejora
de la calidad.
26
3. Objetivos
3.1. Objetivo General
Identificar los factores asociados con la mortalidad y pérdida en primer periodo
interestadío de los pacientes intervenidos por cardiopatía congénita compleja en la FCV
desde 2015 a 2019.
3.2. Objetivos Específicos
Describir las características demográficas y clínicas de pacientes
pediátricos intervenidos por cardiopatía congénita compleja con cirugía paliativa en la
FCV desde 2015 a 2019.
Determinar la tasa de pérdida y mortalidad durante primer periodo
interestadío de los pacientes intervenidos por cardiopatía congénita compleja con
cirugía paliativa en la FCV desde 2015 a 2019.
27
4. Marco Teórico
4.1. Importancia de las Cardiopatías Congénitas
Las cardiopatías congénitas aparecen en 9 de cada 1000 recién nacidos vivos, siendo
el defecto congénito más frecuente. También están asociadas al 28% de los recién
nacidos con malformaciones al nacer. Se ha informado una mayor incidencia de
patología cardiaca en los abortos espontáneos (10-25%), mortinatos (3-4%), y en
recién nacidos prematuros (2%), siendo la principal causa de defunción en niños con
malformaciones congénitas (2,3). Sin tratamiento, un gran número de los pacientes
mueren en la infancia. Sin embargo, en la actualidad los progresos en las técnicas de
cirugía, el manejo de cuidado intensivo, han dado como resultado la supervivencia de
alrededor del 90% de estos niños (2).
El SCIH afecta a uno de cada 4344 niños nacidos anualmente, más o menos 2 a 3
casos por cada 10,000 nacidos vivos en los Estados Unidos (960 nacimientos/año).
De no realizarse procedimiento quirúrgico o alguna intervención pueden fallecer en la
etapa neonatal, incluso en la primera semana de vida (26,36).
Según datos tomados de la base de cardiopatías congénitas de la sociedad de cirugía
torácica en estados unidos, entre el 2015 y el 2018 se registraron 1,651 niños con
SCIH lo que corresponde al 3.8% de todas las cardiopatías congénitas con una
mortalidad operatoria del 1.1% (38).
Las cardiopatías congénitas complejas como el SCIH, o cardiopatías de tipo
28
univentricular, Tienen múltiples lesiones intracardiacas, puede asociarse a estenosis o
atresia de las válvulas cardiacas, pobre desarrollo de estructuras, de vasos sanguíneos
además de hipoplasia del ventrículo, fisiológicamente tienen una mezcla de flujo
sanguíneo sistémico y pulmonar, lo que conocemos como una circulación en paralelo
(3).
El término ventrículo único se aplica a varios tipos de anomalías del corazón,
ocasionalmente podemos llamar de esta manera los niños que luego de una
intervención quirúrgica resultan con esta anatomía al no poderse realizar reparación
biventricular (3,4). En la tabla 1 se describen las diferentes malformaciones cardiacas
que podemos relacionar con fisiología univentricular.
Estas anomalías, tienen trastornos anatómicos variables, ya sea diferentes uniones de
las aurículas con los ventrículos, defectos en las válvulas cardiacas, alteraciones en la
conexión entre los grandes vasos y los ventrículos, o pueden estar asociadas con otras
alteraciones a nivel de los vasos sanguíneos, y de otros órganos o sistemas. En el
contexto de la heterotaxia, también se puede encontrar retornos venosos sistémicos
anómalos (3). Las uniones entre las aurículas con los ventrículos pueden tener
ausencia de válvulas (atresia mitral o tricúspide), pueden ser de doble entrada. Y en
algunas ocasiones puede estar asociado con comunicaciones interventriculares
grandes que afectan el sitio de inserción de las válvulas cardiacas. El ventrículo único
puede ser morfológicamente izquierdo, derecho o indefinido (3).
29
Tabla 1.
Malformaciones Cardiacas Univentriculares
Fisiología Anatomía
Obstrucción del flujo sanguíneo sistémico
Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico Estenosis aortica crítica Atresia Tricúspide con trasposición de grandes arterias Doble salida del ventrículo derecho
Obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar
Atresia Tricúspide con arterias relacionadas Atresia pulmonar con tabique ventricular intacto Hipoplasia ventricular derecha grave (Ventrículo no tripartito) Tetralogía de Fallot con atresia pulmonar Estenosis pulmonar crítica Anomalía grave de Ebstein Ventrículo derecho con doble salida (Algunas variaciones) Síndromes de heterotaxia con isomerismo izquierdo o derecho (Síndrome de Ivermark) Anomalías de tipo entrecruzado
Defectos cardiacos con un desequilibrio ventricular significativo
- Canal Auriculoventricular - Doble salida del ventrículo derecho - Múltiples defectos del tabique interventricular (Tipo “queso suizo”)
Nota: Fisiología y anatomía de las malformaciones Cardiacas. 2021
4.2. Manejo Quirúrgico
Algunos de los pacientes con cardiopatías congénitas univentriculares o biventriculares
deben someterse a una serie de procedimientos quirúrgicos los cuales se dividen por
etapas; dándose inicio en el periodo neonatal un abordaje paliativo.
Análogamente los pacientes con patología biventricular pueden necesitar cirugías
paliativas, antes de su corrección quirúrgica definitiva, con el fin de salvar su vida en el
periodo neonatal y permitir que ganen peso, edad, mejoren su estado hemodinámico,
para en un segundo periodo o en una segunda etapa pueda ser restaurada su fisiología
cardiaca con una cirugía correctiva (39).
30
Dentro de las cirugías paliativas están el cerclaje de la arteria pulmonar también
llamado Banding, las fístulas sistémico pulmonares, la cirugía de Norwood en la que
pueden realizarse dos técnicas fistula de Blalock – Taussig modificada (BTM) y fistula
de Sano, también el procedimiento híbrido para el manejo del SCIH (4). En la cirugía de
Norwood, se realiza la primera a segunda semana de vida una unión aorto – pulmonar
con una restauración del arco neoaórtico. El flujo sanguíneo pulmonar está dado por
una conexión externa por un tubo que une dos estructuras, y va directamente a la
arteria pulmonar, lo que conocemos como fistula sistémico pulmonar. BTM (Conexión
desde el tronco braquiocefálico a la rama pulmonar derecha) Sano (conexión del
ventrículo derecho a la arteria pulmonar) (24). O un procedimiento de Híbrido con el fin
de establecer o restringir flujo sanguíneo pulmonar, (cerclaje de arteria pulmonar) o
proporcionar un flujo no obstructivo de sangre sistémico-pulmonar (cirugía de Damus-
Kaye-Stanzel) (9,40).
En caso de obstrucción subaórtica compleja, el abordaje quirúrgico puede ser una
intervención de Damus-Kaye-Stanzel en la cual, la arteria pulmonar se une a la aorta
ascendente, con la creación de una neoaorta y finalmente se realiza una reparación de
la obstrucción aórtica ístmica y conexión cavo pulmonar parcial (3). Posteriormente
hacia los 4 a 6 meses de edad, se realiza una segunda etapa quirúrgica conocida como
cirugía de Glenn bidireccional, Glenn o hemi-Fontan en la cual se conecta la vena cava
superior a la arteria pulmonar y se eliminan otras fuentes de flujo sanguineo pulmonar,
asociado al retiro de la fuente de flujo sanguíneo pulmonar utilizada en la cirugía de
Norwood (5,39).
31
Finalmente, a los 4-6 años de edad se realiza el procedimiento denominado de Fontan
o conexión cavo-pulmonar total, esta se realiza ubicando un tubo extra cardíaco o túnel
lateral para conectar la vena cava inferior con la arteria pulmonar (5,39).
En la figura número 1, se exponen los procedimientos realizados en el primer estadio,
de los pacientes con SCIH (5,41).
Figura 1
Procedimientos Realizados en el Primer Estadio de Pacientes con SCIH
Nota: Procedimientos pacientes SCIH
4.3. Mortalidad Quirúrgica
La sobrevida para el Norwood ha aumentado durante los últimos 20 años. En diferentes
publicaciones informaron una supervivencia (1996-2001) del 93% y han comparado con
los 10 años previos en donde solo aproximadamente la mitad de los pacientes
Reconstruccionquirurgica estadio I
Norwood
Fistula
Blalock Taussing
Sano
Híbrido
32
sobrevivían (1992-1996) del 53% (8,28). Por otro lado, en pacientes sometidos a
Norwood después del año 2000 se evidenció un aumento significativo de la
supervivencia posquirúrgica aproximadamente del 77% al 93% (8,28). En otro estudio
refieren que, durante las últimas dos décadas, ha habido un aumento en el número de
pacientes con SCIH operados y con mejor supervivencia que se aproxima al 80,8%
(29). Se ha encontrado que el 70% de los niños con SCIH pueden llegar a la edad
adulta (9).
Los datos de 2000 a 2009 muestran una tasa de supervivencia hospitalaria del 78%,
mientras que los datos americanos del colegio de cirugía torácica, siendo estos los más
recientes (2015-2018) muestran una tasa de supervivencia del 86,2% para los recién
nacidos sometidos a un procedimiento de Norwood, lo que confirma que los resultados
quirúrgicos continúan mejorando con el tiempo (29,38).
De acuerdo a cifras tomados actuales de la sociedad de cirugía torácica la mortalidad
quirúrgica antes del alta hospitalaria varía de acuerdo a cada procedimiento realizado;
para Norwood fue del 15.3%, híbrido del 18% al 39.6%, Damus-Kaye-Stansel del
21.6%, Blalock Taussig modificado del 6.5%, Derivación central del 9.9% y en el
cerclaje de la arteria pulmonar del 9.4% (9,42).
Asimismo, hubo muertes en el postoperatorio tardío, de niños que nunca pudieron
darse egreso de la unidad de cuidado intensivo pediátrico, llegando a la segunda etapa
quirúrgica hospitalizados, identificándose sepsis, bajo gasto cardiaco, trombosis de la
derivación, deshidratación severa como causas importantes de fallecimientos en este
33
periodo (15). Todo esto en el contexto de hospitalizaciones prolongadas posteriores al
primer evento quirúrgico.
4.4. Periodo Interestadío
El término “Interestadío” se usa para describir el período de tiempo entre el alta
hospitalaria tras el primer procedimiento quirúrgico y la nueva reintervención en la
segunda etapa ya sea cirugía de Glenn que se realiza aproximadamente 6-8 meses de
vida. O la corrección quirúrgica definitiva en el caso de los niños con patología
biventricular. Es este periodo crucial en la supervivencia de estos niños, dado que es
cuando tienen más riesgo de fallecer (9).
4.5. Mortalidad del Periodo Interestadío
La mortalidad del periodo interestadío ha sido investigada sobre todo en SCIH, y
malformaciones cardiacas congénitas de tipo univentricular; estos niños tienen alta
complejidad, debido a una potencial inestabilidad dada por una fisiología compleja en el
posquirúrgico (9).
Aunque la supervivencia hospitalaria ha mejorado, la mortalidad interestadío es alta (8),
de acuerdo a Simsic 2004 demostró 16% de mortalidad que concuerda con otros
estudios con informes de hasta 24% (7,8,25,43-45).
En una serie de casos realizada por Buratto en 2016 en el que se evaluó el resultado
quirúrgico de la paliación univentricular de los niños con diagnóstico de canal
atrioventricular reportando una mortalidad interestadío del 11,7% (46).
34
No se encontraron datos de mortalidad interestadío en pacientes con otras cardiopatías
de tipo biventricular. En la tabla 2 se exponen los diferentes estudios encontrados con
los porcentajes de mortalidad.
Los pacientes con este tipo de cardiopatías, requieren atención y seguimiento médico
estrecho, además de que sea garantizado el cuidado y compromiso de las familias y las
instituciones de atención en salud con el fin de lograr un manejo y resultado exitoso
(4,9).
4.6. Factores de Riesgo de Mortalidad en el Periodo Interestadío
Se encontraron varios estudios a nivel mundial, la mayoría contempla niños con
patología univentricular, síndrome de corazón izquierdo hipoplásico y ventrículo único.
Simsic y cols. en el 2005 realizaron un estudio cuyo propósito era identificar los
factores de riesgo de mortalidad en 50 pacientes posterior a la cirugía de Norwood,
encontraron una tasa de mortalidad del 16%, con una edad media en la muerte de 102
días. Y como factores desencadenantes o de riesgo la presencia de desorden en el
ritmo cardiaco en el postoperatorio y disfunción ventricular al alta hospitalaria (8).
Por otro lado en un estudio realizado por Russell R. Cross y cols. Se trata de un
análisis multicéntrico publicado en la revista de cardiología de la universidad de
Cambridge en el año 2014 cuyo objetivo primordial era identificar los factores de riesgo
de mortalidad en el periodo interestadío de pacientes que fueron sometidos a cirugía de
Norwood; con un gran número de participantes en total 247 niños con diagnóstico de
35
SCIH, y otras cardiopatías congénitas con fisiología univentricular, se registraron 23
muertes, lo que representa una tasa del 9%. La mayor tasa de mortalidad (12%)
pertenecía a los niños con diagnóstico de SCIH con estenosis mitro aórtica, la edad
gestacional más temprana y el uso de medicamentos anticonvulsivos fueron otros
hallazgos relevantes (7). La alimentación por sonda nasogástrica o nasoyeyunal, el
número de vaso activos en el posoperatorio, también los reingresos hospitalarios no
programados, la atención y el seguimiento por diferentes médicos y un menor
porcentaje de citas programadas tenían asociación con el riesgo aumentado de morir
en este periodo (7).
Datos más recientes, tomados de una revisión realizada por Joo Ann en el año 2018,
como causa de mortalidad incluyen una lesión cardiaca anatómica recurrente, ya sea
residual posquirúrgica o progresiva en el tiempo, el desarrollo de disfunción ventricular,
insuficiencia valvular, el compromiso coronario, desarrollo de una coartación recurrente
(9,14,32,47).
Un estudio de casos y controles con 368 pacientes realizado entre enero de 1998 y
abril de 2005. Hubo 33 muertes (tasa de 10,5%) asociadas a comunicación
interauricular (CIA) restrictiva, mayor edad de vida en el momento del primer
procedimiento quirúrgico (>7 días) (49).
También se ha documentado el diámetro de la aorta ascendente más pequeña, la
mayor duración de la estancia hospitalaria posquirúrgica del primer procedimiento
paliativo, disfunción ventricular severa, insuficiencia tricúspidea significativa, el mayor
36
número de complicaciones postoperatorias, y la dificultad para dar ingesta alimentaria
por vía oral al alta hospitalaria se asociaron con mayor mortalidad (50).
Se encontró una asociación, o mayor riesgo de mortalidad de acuerdo al tipo de
procedimiento quirúrgico; a aquellos a los que se les realizó un conducto Sano tenían
incidencia de muerte más baja (6%) en comparación con los pacientesa los que se
les realizo Blalock-Taussig modificado (18%). Explicando que la derivación de Blalock-
Taussig modificada presenta mayor riesgo de robo diastólico, esto resulta en
disminución del flujo sanguíneo coronario con la consecuente isquemia miocárdica
(13,14).
En el Hospital de Wisconsin se realizó un ensayo multicéntrico 549 niños con
corrección quirúrgica univentricular, informan tasa de mortalidad del 12%. Encuentran
que la supervivencia entre etapas fue mayor en los sujetos que recibieron derivación
Sano (212/225; 94%) en comparación con los que recibieron Blalock-Taussig
modificado (164/201; 82%) (14).
Allgra 2011 realizó un protocolo de manejo para los pacientes con alto riesgo de
mortalidad entre la primera y segunda etapa quirúrgica, y este consistía en aumentar o
prolongar el manejo intrahospitalario en los que se creía que tenían mayor riesgo de
morir en casa, y/o la realización electiva de la corrección cavo pulmonar o cirugía de
Glenn antes del tiempo, es decir a una edad más temprana, obteniendo buenos
resultados (25).
También, no se puede desconocer las patologías propias de un lactante en esta etapa,
37
las enfermedades prevalentes en la infancia, procesos infecciosos, sintomatología
respiratoria, fiebre, gastroenteritis, deshidratación, o cualquier enfermedad que
aumente el consumo de oxígeno; estas representan una amenaza para esta población
de pacientes, dado que ellos presentan una reserva circulatoria limitada para responder
a un factor adicional que requiere un aumento en la entrega de oxígeno (11). Tienen
una hemodinámica débil, inestable, y es posible que no toleren ningún factor de estrés
adicional. Estas condiciones pueden conducir a hipoxemia, hipovolemia, deterioro de la
función cardíaca. De acuerdo a datos tomados en el estudio de Ohye RG y cols, las
muertes inesperadas/súbitas en esta etapa pueden ocurrir por este tipo de
complicaciones, aunque cabe resaltar que un gran número de estos pacientes
presentaban o estaban antecedidos por un síntoma o pródromo (12).
Como es bien sabido los niños con cardiopatías congénitas, tienen un crecimiento
deficiente, dificultades para lograr objetivos nutricionales (6), esto debido a un aumento
de la demanda metabólica, insuficiencia cardiaca, pobre ingesta calórica, alteraciones
de la motilidad gastrointestinal, reflujo gastroesofágico, aspiración, succión deficiente,
parálisis de cuerdas vocales, malabsorción intestinal, disminución del flujo sanguíneo
esplácnico (6,15-17). Se ha estimado que la desnutrición en estos pacientes puede ser
tan alta como del 35%-70%, esto a su vez acarrea y está relacionado con un mayor
riesgo de procesos infecciosos, disminución en la función inmunitaria, lo que dificulta la
capacidad de recuperarse, aumenta la morbilidad después del egreso (15,18,22).
En algunos análisis evidenciaron que la alimentación por sonda enteral aumentaba la
mortalidad en comparación con los niños que se alimentaban vía oral (10), o por
38
gastrostomía, lo cual garantiza un adecuado crecimiento y nutrición. En muchos casos
favorecen uso de gastrostomía al egreso sin embargo es muy debatido y debe
evaluarse de manera individual con riesgos y beneficios de acuerdo a cada paciente
(13,48).
En resumidas cuentas, la importancia de tener una vía adecuada de alimentación, en el
periodo interestadío, garantiza una mayor supervivencia, y confirma que tener una
adecuada ganancia de peso y crecimiento en este periodo es crucial para la sobrevida
de estos pacientes. La asociación de la mortalidad, con el bajo peso y la prematuridad,
incluso se evidenció con una disminución en la supervivencia a un año (48).
Ghanayem como factor de riesgo adicional encuentra que la etnia hispana, la pobreza
(13). La geografía alrededor de las viviendas, los hijos de madres adolescentes, estas
variables están relacionadas probablemente a la dificultad de prestar un servicio más
oportuno (26). Mackie y sus colegas encontraron que el nivel socioeconómico bajo, y la
vivienda lejana del hospital (>160 Km) disminuyó el número de consultas. También
demostraron que los niños en condición de pobreza tenían un mayor riesgo morir en
comparación con los niños que vivían en áreas con mayores ingresos (47).
En otro orden de cosas se logró identificar que la mayoría de los niños que fallecían
presentaba algunos síntomas previamente, como ingesta oral deficiente, aumento del
trabajo respiratorio, vómitos, irritabilidad, diarrea, cianosis y fiebre los cuales si son
identificados a tiempo podrían tratarse de manera adecuada y así disminuir la
mortalidad en esta etapa. Abriendo una pregunta de investigación a futuro sobre la
39
adecuada educación a los padres y los médicos de primer nivel que atienden este tipo
de pacientes quienes deben estar atentos a estos signos de alarma, saber
reconocerlos y manejarlos de manera oportuna (6,11,39). En la tabla 2 se resumen los
artículos que exploran las tasas de mortalidad y causas más frecuentes, teniendo en
cuenta el análisis estadístico utilizado en cada uno de ellos, así como también los
factores protectores enunciados. Ninguno de los estudios encontrados es realizado en
América Latina, ni en Colombia.
Tabla 2.
Resumen los Artículos que Exploran las Tasas de Mortalidad y Causas, con Análisis
Estadístico, Factores Protectores
Estudio Joseph M. Forbess 1995 (51)
Objetivo Mortalidad en etapa I, supervivencia a II etapa.
Tipo de cardiopatía SCIH
% Tasa de mortalidad NA Periodo interestadío/entre etapas
Supervivencia >30 días, capacidad de salir a la casa.
Población de estudio/Número de pacientes/Tipo de estudio
212 pacientes/Prospectivo/ Children’s Hospital, Boston
Análisis estadístico FR: tablas de contingencia con χ2 /pruebas de Fisher.
Multivariado: regresión logística y regresión de Cox.
Variables discretas: log-Rank.
Supervivencia Kaplan-Meier. Tiempo de seguimiento 0.1 a 9.7 años, mediana de 1.7 años enero de 1983 y junio
de 1993. Factores mortalidad /protectores
Mortalidad - Diámetro de aorta ascendente <2,5 mm (P = 0,018) - Tubo sintético en la reconstrucción neoaórtica (P= 0,03) - Atresia aórtica (P <.001). Protectores - Estenosis Mitral / aortica (P = 0,001) - Atresia mitral (p = 0,002) o atresia aórtica (P = 0,001) - Blalock-Taussig de 3,5 mm (P = 0,025) - Cierre tardío del esternón (P = 0,024) - Diámetro de aorta ascendente >4,5 mm (P= .005).
40
Tabla 2. (Continuación)
Estudio Ghanayem 2004 (13)
Objetivo Programa de vigilancia en casa identificar alteraciones fisiológicas asociadas con la muerte.
Tipo de cardiopatía SCIH
% Tasa de mortalidad 15,8% sobrevivieron (N9/57) en el grupo A(control) y del 0% (N0/24) en el grupo B (pacientes monitoreados) (P.039)
Periodo interestadio/entre etapas
Periodo entre el primero y segundo procedimiento quirúrgico paliativo.
Población de estudio/Número de pacientes/Tipo de estudio
Cohortes 87 pacientes Children's Hospital of Wisconsin de julio de 1996 a noviembre de 2001. 63 pacientes en el grupo A, el grupo de intervención, grupo B 24 pacientes.
Análisis estadístico - Regresión - Análisis de varianza. - Kaplan-Meier.
Tiempo de seguimiento NA Factores mortalidad Grupo A
- Atresia aórtica 78%del grupo de muerte (7/9). -Lesiones anatómicas posquirúrgicasresiduales/ recurrentes. - Dificultades con la alimentación. - Un paciente con atresia aórtica, estenosis mitral y Turner presentó obstrucción de la derivación, necesitó hemodinámia luego insuficiencia tricuspídea disfunción ventricular. - Dos pacientes, disfuncion derivación e insuficiencia tricuspídea. - Uno coartación neoaórtica. - Dos pacientes fallecieron en la casa sin causa. (antecedente de insuficiencia tricuspídea) - Tres pacientes enfermedad respiratoria neumonía viral y neumonía por Pneumocystis carinii. - Cuatro pacientes tuvieron dificultades para alimentarse. disminución de la ingesta oral, shock con diarrea.
Estudio Ghanayem 2012 (14)
Objetivo Niños en posoperatorio de Norwood (derivación Blalock-Taussig modificada o una derivación Ventrículo Derecho – Arteria pulmonar.
Tipo de cardiopatía Ventrículo único
% Tasa de mortalidad 12% Periodo interestadio/entre etapas
Muerte posterior al alta después del procedimiento de Norwood y antes del procedimiento de etapa II.
Población/Estudio 426 pacientes, prospectivo
Análisis estadístico - Mediana y rango intercuartílico - Regresión logística univariante. - Predictores significativos P < .20.
41
Tabla 2. (Continuación) Estudio Ghanayem 2012 (14)
Tiempo de seguimiento NA
Pérdidas en el seguimiento Dos niños sin procedimiento etapa II no se pudieron determinar
Factores mortalidad /protectores
- Derivación Blalock-Taussig modificada (OR 3,4; P <. 001). - EG <37 semanas (OR, 3,9; P =. 008). - Etnia hispana (OR, 2.6; P =. 04). - Atresia aórtica / mitral (OR, 2,3; P =. 03) - Mayores complicaciones posquirúrgicas (OR 1,2; P = .006) - Pobreza (P =. 003) - Aorta ascendente < 3 mm - Mayor estancia hospitalaria (44 días vs 23 días. - Alimentación oral Vs gastrostomía (OR, 5,0; intervalo de confianza del 95%, 1,5-17,1; P =. 01).
Estudio Hansen 2012 (23)
Objetivo Programa de vigilancia en casa para disminuir la mortalidad interestadío.
Tipo de cardiopatía SCIH
% Tasa de mortalidad 12,4% (12/97) sin monitoreo y 2,2% (1/45) con monitoreo (P0,042).
Periodo interestadio/entre etapas
Pacientes que sobrevivieron a Norwood, hasta el Glenn.
Población de estudio/Número de pacientes/Tipo de estudio
97 pacientes octubre de 2005 - septiembre de 2009 Prospectivo, hospital Universitario de Schleswig-Holstein, Kiel, Alemania.
Análisis estadístico - Media y desviación estándar o mediana y rango - Fisher ' s - T- Student ' s. - ANOVA Kruskal-Wallis. - P<0,05
Tiempo de seguimiento NA
Factores mortalidad - 2 niños muerte subita (16 y 28 días). - Un paciente ingresó con cianosis y murió por obstrucción de la derivación. - Tres pacientes infección respiratoria viral. -Tres pacientes pérdida de peso y deshidratación por limitaciones con la alimentación. - Un paciente falleció en posquirúrgico de derivación ventriculoperitoneal por hidrocefalia. - Diagnóstico citogenético de un Pallister. - Un niño con diagnóstico de síndrome de Killian debido al mal pronóstico, se indicó cuidados en casa y el paciente falleció sin otra intervencion.
42
Tabla 2. (Continuación) Estudio Hehir, 2008 (49)
Objetivo Mortalidad después de cirugía etapa 1
Tipo de cardiopatía Un solo ventrículo funcional con obstrucción al flujo de salida sistémico
% Tasa de mortalidad 10,5 % Periodo interestadio/entre etapas
Muerte después de la salida hospitalaria y antes del ingreso para la segunda etapa quirúrgica.
Población de estudio/Número de pacientes/Tipo de estudio
368 pacientes, retrospectivo de casos y controles Children's Hospital of Philadelphia enero 1998 hasta agosto de 2005.
Análisis estadístico - Media (desviación estándar) y mediana (rango). - Variables dicotómicas recuento y porcentaje. - Prueba de Fisher. - T-student. - P 05.
Tiempo de seguimiento NA
Factores mortalidad /protectores
- Tabique auricular restrictivo (9 [27%] vs 4 [4%]; P< .001) (OR 7,6; IC del 95% 1,9–29,6; P.003) - Mayor edad en el momento de la cirugía (5 [2-40] frente a 3 [1-42] días; P.005) mayor de 7 días (OR 3,8; IC del 95% 1,3-11,2; P.017) - Arritmias postoperatorias (12 [36%] vs 15 [15%]; P.01) - Complicaciones respiratorias o malformaciones respiratorias (12 [36%] frente a 19 [19%]; P .04). Protectores - Un solo ventrículo morfológicamente izquierdo (0 casos frente a 14 controles [14%]; P. 02).
Estudio Oster 2015 (52)
Objetivo Mortalidad en monitorización domiciliaria comparada con mortalidad sin monitoreo.
Tipo de cardiopatía NA
% Tasa de mortalidad - Periodo interestadio/entre etapas
Período comprendido entre la cirugía de etapa 1 y la etapa II.
Población de estudio/Número de pacientes/Tipo de estudio
494 pacientes, cohorte retrospectiva 2008 a 2012
Análisis estadístico - Los datos demográficos y las características clínicas se interpretaron con frecuencia y porcentaje de variables categóricas. - La edad utilizando mediana y se comparó mediante prueba de Steel-Dwass. - Variables significativas si P < 0,05
Tiempo de seguimiento 9 meses después de la salida hospitalaria de la primera cirugía.
43
Tabla 2. (Continuación) Estudio Oster 2015 (52)
Factores mortalidad - Pobreza - Niños con desnutrición o bajo peso - Niños afectados por prematuridad - No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de monitorización domiciliaria diaria y los otros grupos con respecto a la mortalidad, mortalidad / trasplante,readmisión no programada.
Estudio Sano 2009 (53)
Objetivo Factores de riesgo de mortalidad de la primera etapa quirúrgica.
Tipo de cardiopatía SCIH
% Tasa de mortalidad 2% Periodo interestadio/entre etapas Periodo entre Norwood y mortalidad tardía durante el
seguimiento Población de estudio/Número de pacientes/Tipo de estudio
62 pacientes, revisión retrospectiva, hospital universitario de Okayama febrero de 1998 a diciembre de 2007
Análisis estadístico - Medias desviación estándar medianas y rangos. - Fisher, Mann-Whitney o T- Student. - Kaplan-Meier. - Factores asociados supervivencia prueba de log-rank. - Cox para comparar los factores de riesgo de mortalidad. - Significación estadística Valor P<0,05.
Tiempo de seguimiento Mediana, 32 meses Factores mortalidad - Prematuridad (edad gestacional <37 semanas), peso < 2,5
kg en la etapa 1, insuficiencia tricúspide la mortalidad global fue del 48% (13 de 27); y para los pacientes sin ninguno de los tres factores, la mortalidad general fue del 7% (2 de 35).
Estudio Simsic 2005 (8)
Objetivo Factores de riesgo de mortalidad interestadío PostNorwood.
Tipo de cardiopatía Na
% Tasa de mortalidad 16% Periodo interestadio/entre etapas Post Norwood y antes de la segunda cirugia.
Población de estudio/Número de pacientes/Tipo de estudio
50 pacientes retrospectivo / universidad médica de Carolina del Sur enero de 1996 hasta enero de 2001
Análisis estadístico - media DE o mediana y rango. - Fisher o Mann-Whitney. - Multivariado regresión logística.
Tiempo de seguimiento NA
44
Tabla 2. (Continuación)
Estudio Simsic 2005 (8)
Factores mortalidad - Falta de diagnóstico prenatal (P = 0.02). - Arritmia postoperatoria (P= 0,03) - 5/ 8 pacientes (63%) arritmia en el posquirúrgico (P=0,03) en comparación con 9/42 (21%) que sobrevivieron. - 4/8 (50%) disfuncion del ventrículo (P= 0,04) en comparación con 7/42 (17%) pacientes que sobrevivieron
Estudio Tabbutt 2012 (54)
Objetivo Mortalidad a los 30 días de la primera etapa.
Tipo de cardiopatía SCIH / ventrículo único % Tasa de mortalidad 12% Periodo interestadio/entre etapas Mortalidad a los 30 días de la primera etapa quirúrgica
Población de estudio/Número de pacientes/Tipo de estudio
549 pacientes 15 centros hospitalarios mayo de 2005 y julio de 2008: 268 con Blalock Taussing y 281 con hibrido.
Análisis estadístico - Media, desviación estándar, mediana y rango. - Tiempo hasta la muerte Kaplan-Meier y regresión Cox. - Mortalidad de 30 días mediante regresión logística. - Valor P≤ 0,2 en el análisis univariado.
Tiempo de seguimiento 30 días Factores mortalidad - Esternón abierto OR 18.1 CI (5.17, 63.4) P<.001.
- Duración del ECMO OR 4.38 95% CI (1.76, 10.9) P.002) - Menor peso al nacer (OR 0.52 95% CI (0.29,0.94) P.03 - Menor edad gestacional, anomalía genética, OR 2.93 95% CI (0.78, 10.9) P<0.01.
Estudio Russell R. Cross 2014 (7)
Objetivo Factores de riesgo de mortalidad interestadío postquirúrgico Norwood
Tipo de cardiopatía SCIH (64%) cardiopatía univentricular compleja (36%)
% Tasa de mortalidad (23 muertes) 9%
Periodo interestadio/entre etapas
Tiempo entre la primera y segunda cirugía
Población/Número de pacientes/Tipo de estudio
247 pacientes 33 hospitales/ prospectivo
Análisis estadístico Factores de riesgo: Kaplan-Meier
Cox.
Tiempo de seguimiento Juniode 2008 - junio de 2011 pacientes que llegaron a la
segunda etapa quirúrgica, o que murieron en esta etapa.
45
Tabla 2. (Continuación) Estudio Russell R. Cross 2014 (7)
Factores mortalidad - SCIH 12%, en análisis univariante (P= 0,007). - Estenosis aórtica/atresia mitral 50% (RR 13 P= 0,004) - Medicamentos anticonvulsivos 30%, vs 8% (RR 12,5, P= 0,004). - EG pretérmino 50% vs 6% al 11% (RR 11,1, P < 0,001). - Atresia aórtica/estenosis mitral 13% (RR 5.2, P=0,045).
- Sonda nasogástrica onasoyeyunal 19% vs 7% oral o gastrostomía (RR 5,5, P 0,01). - Reingresos no programados 8% vs 3% (RR 5,3, P 0,001). - Menos consultas cardiólogo 50% vs 6 al 7% (RR 3,1, P
0,001). - Vasoactivos en el período posoperatorio: uno o ningún medicamento 29% vs 5% y el 9% recibieron dos o más (RR 2,2, P 0,001).
- Peso al nacer de < 2,5kg mortalidad tres veces superior
(RR 2.2). - Sexo femenino 57% de mortalidad, (RR 1.9). - Reingreso 19% vs 4% (RR 1.8).
Nota: Resumen los artículos que exploran las tasas de mortalidad. 2021
4.7. Programa de Monitoreo en Casa
Por múltiples razones que hacen al niño mas vulnerable, con alto riesgo de morbi-
mortalidad, estos pacientes deben gozar de un seguimiento interestadio ambulatorio
riguroso, con atención continua, programas de vigilancia y monitoreo en casa,
evaluaciones diarias en el hogar de las situaciones más importantes como saturación
arterial de oxígeno, ingesta alimentaria, vigilancia estricta de cambios de peso y el
reconocimiento temprano de signos de alarma (6,9).
Con la conciencia de la potencial inestabilidad de estos niños, existe la obligación de
optimizar la seguridad y manejo integral del niño en esta etapa. Es asi como se
empieza a hablar de diferentes programas de monitorización en casa; en los cuales se
ha logrado demostrar que hay una disminución importante y significativa en las tasas
46
de mortalidad al mejorar las prácticas y el cuidado, porcentaje que disminuye en
algunos estudios hasta 0%, posterior al inicio de un programa de vigilancia (10,21,
35,55,56,57).
Se indicó que tenían mayor ganancia y mejores valores de Z score los pacientes que
se encontraban en el programa, y esta mejoría, a su vez tuvo mayor impacto en los
resultados quirúrgicos a largo plazo (21).
La importancia radica en que, al reconocer, comprobar al identificar de manera
temprana las diferentes condiciones patológicas, y tener presente que existen factores
que podrían reducir la morbimortalidad y que a su vez pueden monitorizarse analizarse
y darse un correcto tratamiento, esto tendría un impacto positivo en el manejo y
sobrevida de los niños (59). Finalmente, estos programas permiten reconocer y dar un
diagnóstico confiable de las diferentes alteraciones, y con esto se pueda actuar de
manera anticipada.
4.8. Marco Legal
En Colombia, los niños son prioridad, los derechos de los menores de edad priman
sobre los derechos de todas las personas, y el derecho a la salud ha sido advertido
como fundamental de acuerdo al artículo 44 de la constitución política el cual cita
“…Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la
seguridad social…”. Es un deber vigilar porque sea cumplida esta premisa, y se
garantice el derecho a la salud, que realmente implique una mejoría, que permita que
los pacientes al final niños con todos sus derechos, tengan una vida digna, para el
47
bienestar no solo de si sino de su familia y de la toda la sociedad (33,34).
A propósito de esto, la Corte Constitucional Colombiana manifiesta “…que la familia, la
sociedad y el Estado están obligados a ofrecer auxilio y seguridad a todos los niños. Y
que el derecho a la salud debe predominar sobre cualquier otro interés...” Asimismo, la
ley 1098 del año 2006 en su artículo 27 es clara en “prohibir la no atención de las
instituciones por el motivo que fuera, o sin motivo a todos los niños en Colombia”
(33,34).
Otra premisa muy importante es el derecho que permite que todo niño menor de un
año, que no tenga cobertura de seguridad social sea atendido en cualquier centro
hospitalario, esta jurisdicción colombiana permitiría ofrecer a los pacientes un
seguimiento más estricto, un verdadero manejo integral y que este sea un mecanismo
para que todos los niños puedan acceder a un tratamiento en un alto nivel de
complejidad, de otro modo, esta reglamentación facilitaría que los pacientes no se
pierdan en el seguimiento, que no tengan motivos para no acudir a tiempo, o no
programar todos sus controles de manera eficaz y oportuna. En conclusión, en nuestro
país, los niños están protegidos, amparados, cuidados por las leyes.
4.9. Estudio de Cohorte
En cuanto a la metodología de esta investigación, se realiza un estudio de Cohorte, el
cual permitió identificar los niños con cardiopatía congénita compleja en posoperatorio
y que se encuentran en interestadio los factores asociados con la mortalidad.
En un estudio de cohorte, los niños fallecidos se identificaron de manera retrospectiva,
48
pudiéndose evaluar la tasa de mortalidad, y comparar las diferencias en los niños que
murieron y los que sobrevivieron a la segunda etapa quirúrgica, explorándose todos los
eventos importantes que ocurrieron durante este tiempo (60,61,62).
4.10. Pacientes Perdidos en el Seguimiento
Algunos pacientes no acuden al segundo procedimiento quirúrgico, ni a nuevos
controles y desaparecen en esta etapa, teniendo en cuenta que el período ambulatorio
en Colombia puede implicar un alto porcentaje de pacientes “perdidos” ya sea por
cambios de número de teléfono, dirección o cambios de vinculación a EPS; o por
muchas otras razones que deben tenerse en cuenta con el fin de dar solución en un
futuro.
En los diferentes estudios a nivel mundial, no se contempla este porcentaje de
pacientes “perdidos” en el seguimiento; solamente son mencionados en la metodología
de los estudios de investigación, pero no se conoce las causas por las cuales no
ingresan a las diferentes bases de datos.
A continuación, se presenta una tabla en donde solo se menciona que algunos
pacientes no fueron encontrados para el análisis de datos, pero en donde no se conoce
más a fondo cual fue la causa de esta pérdida. Tabla 3. Más abajo en la tabla 4 se
encuentran las palabras claves que se utilizaron en la búsqueda de los artículos, fueron
revisadas en las bases de datos Clinical Key, PUBMED, UptoDate, The Cochrane.
49
Tabla 3.
Resumen de Estudios con Pacientes Perdidos en el Interestadío
Estudios Número
de pacientes perdidos
Causas de pérdida en el seguimiento
Mohamed F. Ismail, 2020 (63)
** 2 pacientes
No mencionadas “Se estableció acercamiento con las
familias para conocer su estado”
Traci M. Ashcraft 2008 (64) ** 1 paciente.
No mencionadas
Jena Tanem, 2020 (65) ** 2 pacientes
Transferidos a su institución de referencia.
Jan H. Hansen, 2012 (66) ** 1 paciente
*No mencionadas
Aparna Kulkarni, 2015 (67) ** 1 paciente
*No mencionadas
Aparna Kulkarni, 2019 (68)
** 63 pacientes
*No mencionadas
Nancy C. Dobrolet, 2011 (69)
** 1 paciente
*No mencionadas
Nota: Estudios realizados. 2020
Tabla 4.
Palabras Clave en la Búsqueda de Literatura de Pacientes Perdidos en el Seguimiento
del Periodo Interestadío
Nota: Palabras clave más utilizadas. 2020
Lost patients interstage period for the Norwood
Interstage Outpatient lost
Outcomes after the Norwood operation
lost out of consultoria interstage period for the Norwood
interstage Norwood out of follow
leave of consultation interstage Norwood
Quit of loss patients
“Lost to Follow Up” status
50
4.11. Hipótesis de Investigación (Hi)
La mortalidad de los pacientes con cardiopatía congénita compleja en periodo
interestadío está relacionada con factores de riesgo sociodemográficos, y/o Clínicos y
del interestadío.
4.12. Hipotesis Nula (H0)
Las características sociodemográficas o clínicas no están relacionadas con la
mortalidad interestadío en los pacientes con cardiopatías congénitas complejas.
4.13. Hipotesis Alterna
No se puede corroborar ni desechar que las características clínicas o
sociodemográficas sean factores de riesgo de mortalidad en los pacientes con
cardiopatías congénitas complejas que se encuentran en primer periodo interestadío.
51
5. Metodología
5.1. Tipo de Estudio
Se realizó un estudio cohorte retrospectivo. en el que se evaluaron las historias clínicas
de los pacientes con cardiopatía congénita compleja con cirugía paliativa intervenidos
en la fundación cardiovascular desde 2015 a 2019.
Este es un trabajo que se desarrolla en el marco del proyecto PROMESA “Programa de
monitoreo y educación para el seguimiento en casa de niños con cardiopatías
congénitas” Código 58044 patrocinado por COLCIENCIAS.
5.2. Población y Muestra
Se realizó revisión de todas las historias clínicas de los pacientes intervenidos por
cardiopatía congénita compleja con cirugía paliativa en la Fundación cardiovascular
FCV desde 2015 a 2019.
5.3. Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de inclusión: Pacientes niños y niñas con cardiopatía congénita
compleja, intervenidos con cirugía paliativa en la fundación cardiovascular desde 2015
a 2019 Dados de alta hospitalaria – que se encuentren en el periodo entre el primer
procedimiento paliativo y el segundo.
Criterios de exclusión: Cirugía correctiva, enfermedad cardiaca no
congénita, fallecidos intrahospitalariamente, no candidato a segunda cirugía, primera
cirugía en otra institución.
52
5.4. Recolección de Datos
Se realizó una revisión de historias clínicas por medio de la base de datos del
departamento de cardiología pediátrica, se diligenciaron y guardaron directamente en
archivo digital de Microsoft Excel, se creó una base de datos con variables
sociodemográficas, clínicas, quirúrgicas, y del periodo interestadío. Durante
aproximadamente 1 mes el investigador principal dedicó tiempo completo en realizar
revisión de las historias clínicas electrónicas de los pacientes incluidos en este estudio.
Posteriormente se complementó con llamada telefónica a pacientes perdidos en el
seguimiento, algunos números telefónicos se encontraron en los registros de la base de
datos de cardiología pediátrica, otros se revisaron en la historia clínica, en las notas de
ingreso, en las fichas de notificación epidemiológica de cardiopatías congénitas. Los
pacientes internacionales se buscaron por medio de Instagram y Facebook,
posteriormente se contactaron previa autorización a través software de mensajería
instantánea, Estos datos se diligenciaron directamente en Redcap
https://redcap.fcv.org.
5.5. Análisis de Datos
Primero se realizó un análisis descriptivo para conocer la distribución de las variables a
estudio con las medidas de tendencia central y de dispersión, para las variables
cuantitativas con distribución normal se realizó promedio y desviación estándar, para
las de distribución no-normal mediana y rango intercuartílico, las variables cualitativas
con proporciones e intervalo de confianza (IC) 95%. Se calculó la mortalidad
interestadío y la pérdida al seguimiento con su respectivo IC 95%.
53
En el siguiente paso se evaluaron las relaciones de las variables independientes con la
variable desenlace principal (mortalidad interestadio) a través de análisis bivariado con
la prueba t-Student para variables cuantitativas de distribución normal o con la prueba
de Mann-Whitney para las de distribución no-normal, y con la prueba de Chi-cuadrado
para las variables cualitativas.
Finalmente se realizó un análisis de regresión multivariado, para construir el modelo se
llevó a cabo un método de selección backward donde se incluyeron las variables
clínicamente significativas para el objetivo y las variables que en el análisis bivariado
demostraron relación con la variable dependiente hasta un valor de p<0,2 para no
excluir variables que puedan ser buenas predictoras de la incidencia del evento de
interés en el modelo multivariado. Posteriormente, se eliminaron una a una las
variables y se evaluó el ajuste dado por la eliminación y su efecto en el modelo, se
evaluó la contribución de cada variable en el modelo por una prueba de razón de
verosimilitud y se observó el cambio porcentual de los coeficientes de las demás
variables. Se eliminaron las variables que en la prueba de razón de verosimilitud
tuvieron un valor p>0,05 y que su exclusión no produjera cambios mayores al 10% en
los valores de los coeficientes de las demás variables. Con lo cual, se pretendió
obtener un modelo parsimonioso y significativo estadística y clínicamente. Finalmente,
se hizo una prueba de bondad de ajuste del modelo.
Al ser la mortalidad interestadio un evento dicotómico (muerto o vivo) y con una
frecuencia no muy baja se realizó un análisis de regresión binomial como primera
opción. Para esto se utilizó el paquete estadístico STATA IC ®16.1, se consideró como
estadísticamente significativo un valor p<0,05.
54
5.6. Seguridad y Consideraciones Éticas
Se considera una investigación SIN RIESGO, al ser una exploración retrospectiva sin
intervención experimental, según la resolución nº 008430 de 1993 (04 octubre 1993)
del ministerio de salud de Colombia ya que solo se realizó revisión de las historias
clínicas. Asimismo, se certifica la reserva y confidencialidad de la identidad de los
pacientes. El protocolo fue aprobado y revisado por el comité técnico científico y de
ética de la FCV. La base de datos fue diligenciada y procesada directamente por el
autor de esta investigación, en un computador personal, dentro de la fundación
cardiovascular.
5.7. Operacionalización de las Variables
5.7.1. Variables a Medir.
Se tienen en cuenta variables sociodemográficas como antecedentes
prenatales, posnatales, inherentes al procedimiento quirúrgico, y del manejo
intrahospitalario, además de variables interestadío.
Variable dependiente: Mortalidad y perdida en el periodo interestadío
Variable independientes: se incluyeron factores de riesgo reportados en
diferentes estudios de la literatura, características prenatales, tipo de diagnóstico,
asociaciones genéticas, variables intra quirúrgicas posquirúrgicas, escala de riesgo
RACHS-1, características al egreso hospitalario, y del periodo interestadío. En el anexo
N 2 se encuentra la tabla con la operacionalización de las variables.
55
6. Resultados
La cohorte del presente estudio incluyó niños con cardiopatía congénita compleja en
primer periodo interestadío intervenidos quirúrgicamente en la Fundación
Cardiovascular desde enero de 2015 hasta febrero de 2019 (Figura 2), para un total de
173 participantes en la línea de base, se excluyeron 902 pacientes debido a que no
cumplían criterios de selección.
Figura 2
Recolección Población Estudio
Nota: Población Estudio. 2020
Objetivo específico, 1describir las características demográficas y clínicas de pacientes
pediátricos intervenidos por cardiopatía congénita compleja con cirugía paliativa en
1075 (Cirugía
cardiovascular) 2015-2019)
173 Cumplen
criterios
Excluidos 902 (Cirugía correctiva,
enfermedad cardiaca no congénita,
fallecidos intrahospitalariamente
, no candidato a segunda cirugía,
primera cirugía en
17 muertes interestadío
(9 intrahospitalario y 8 en casa)
45 Perdidos
111 pacientes Vivos en periodo
interestadío
56
primer periodo interestadío en la Fundación cardiovascular de Colombia desde 2015 a
2019.
7.1. Variables Sociodemográficas
La población estudio está compuesta en el 56,1% (IC 95% 48,3; 63,6) por niños; la
mediana de la edad fue de 45 días con un rango intercuartílico (RIQ)=102 (mínimo de 2
días y máximo de 1.495 días (+/- 4 años). Solo el 5% eran mayores de 1 año. En la
población estudio, el promedio de peso al nacer fue de 2.845,3 gramos (DE+550,7), el
16,8% (IC 95% 11,5; 23,2) presentó bajo peso al nacer, ver tabla 5.
De las variables sociodemográficas, se encontró que la mayoría de la población
procedía del área urbana, que el 93,1% era de territorio nacional (tabla 5); más de la
mitad pertenecía al régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en
salud (SGSSS). En cuanto a las EPS que predominaron en primer lugar Nueva EPS 27
pacientes (15,6%), Coosalud 21 (12,1%), Comparta 18 (10,4%).
El registro de estrato socioeconómico solo se encontró en (52 pacientes=100%)
predominó el estrato 1 en 24 pacientes (46,1%), seguido del estrato 2 en 20 pacientes
que correspondía al (38,5%) y finalmente el estrato 3 en 8 pacientes (15,4%).
El 30% de los pacientes procedían del departamento de Santander, y de acuerdo a la
clasificación del DANE, de los municipios de procedencia/residencia 61 pacientes
(38,1%) correspondía a categoría 6 (0-10.000 habitantes), 40 pacientes (25%)
categoría 2 (100.001-500.000) Ver tabla 5, y Figura 3.
57
Tabla 5.
Características Sociodemográficas de la Población
Característica n (%) total=173
Sexo
Femenino 76 (43,9)
Masculino 97 (56,1)
Edad (días)† 45 (21-123)
Edad gestacional al nacer (semanas)§ 37,6 (1,9)
Peso al nacer (gramos)§ 2.845,3 (550,7)
Bajo peso al nacer (<2500 Gr) 29 (16,8)
Apoyo paterno (141pacientes)
Vive con los dos padres 122 (86,5)
Vive solo con la madre 19 (13,4)
Procedencia
Rural 49 (28,3)
Urbana 124 (71,7)
Estrato socioeconómico (52 pacientes)
1 24 (46,1)
2 20 (38,5)
3 8 (15,4)
Tipo vinculación SGSSS
Subsidiado 106 (61,3%)
Contributivo 45 (26,0%)
Otros 22 (12,7%)
EPS
Nueva EPS 27 (15.6%)
Coosalud 21 (12,1%)
Comparta 18 (10,4%)
Mutual Ser 13 (7,5%)
Cajacopi 13 (7,5%)
Internacional 12 (6,9%)
Particular 9 (5,2%)
Cafesalud 8 (4,6%)
Coomeva 6 (3,5%)
Sanitas 6 (3,5)
Mallamas 5 (2,9)
Suramericana 5 (2,9)
Saludvida 4 (2,3)
Salud Total 4 (2,3)
58
Tabla 5 (Continuación)
EPS
Dusakawi 4 (2,3)
Barrios Unidos 3 (1,7)
Otros 15 (8,6%)
Departamento de residencia
Santander 52 (30,1)
Cesar 15 (8,7)
Norte de Santander 11 (6,4)
Atlántico 8 (4,6)
Bolívar 8 (4,6)
Boyacá 8 (4,6)
Magdalena 8 (4,6)
Córdoba 7 (4,0)
Tolima 6 (3,5)
Sucre 5 (2,9)
Valle del Cauca 5 (2,9)
Antioquia 4 (2,3)
Meta 4 (2,3)
Nariño 4 (2,3)
Huila 3 (1,7)
Casanare 2 (1,2)
Arauca 2 (1,2)
Guajira 2 (1,2)
Risaralda 2 (1,2)
Caldas 1 (0,6)
Vaupés 1 (0,6)
Putumayo 1 (0,6)
Quindío 1 (0,6)
Internacional 13 (7,5)
Categoría Municipio de residencia (habitantes)
> 501.000 31 (19,4)
100.001 - 500.000 40 (25,0)
50.001 - 100.000 12 (7,5)
30.001 – 50.000 2 (1,2)
20.001 – 30.000 8 (5,0)
10.001 – 20.000 6 (3,7)
0 – 10.000 61 (38,1)
Nota: † mediana (p25-p75). § promedio (DE). RIQ: rango intercuartílico, ESE: estrato socioeconómico, SGSSS: sistema general de seguridad social en salud, EPS: empresa prestadora de salud, Gr gramos. 2020.
59
Figura 3
Distribución de Pacientes de Acuerdo a Categorización de Municipios
Nota: esp=categoría especial. Ver anexo N3 clasificación del DANE. 2020.
En cuanto a variables que involucran a los progenitores, aunque un gran número de
estos datos no estaba consignado en la historia clínica, la edad de los padres que
predominó fue menor a 30 años (el 70,0% de las madres y en el 66,2% de los padres) y
más de tres cuartas partes de la población estudio vive con los dos padres, ver tabla 6;
más de la mitad del total de madres y padres de la población han cursado máximo
hasta bachillerato. Finalmente, las profesiones que predominaron en las madres fueron
ama de casa 72 (41,6%) Estudiante de universidad 6 (3,5%) y en 35 mamás (20%) era
desconocida su ocupación. En los padres la profesión que predominó fue Oficios
varios en 14 (8,1%) Agricultura 14 (8,1%) y conductor 11 (6,4%) ver tabla 6.
60
Tabla 6.
Características Sociodemográficas de los Padres de la Población
Característica n (%) total=173
Edad materna (total 160)
<20 años 31 (19,4)
20 - 29 años 81 (50,6)
30 - 34 años 34 (21,3)
35 – 39 años 4 (2,5)
> 40 años 10 (6,2)
Escolaridad madre (n=111)
Primaria 39 (35,1)
Secundaria 26 (23,4)
Tecnología 20 (18,0)
Profesional 23 (20,7)
Especialista 1 (0,9)
Sin estudio 2 (1,8)
Edad Paterna (114)
<20 años 5 (4,5)
20 - 29 años 71 (61,7)
30 - 34 años 25 (21,7)
35 – 39 años 2 (1,7)
> 40 años 12 (10,4)
Escolaridad padre (n=85)
Primaria 32 (37,6)
Secundaria 22 (25,9)
Tecnología 9 (10,6)
Profesional 18 (21,2)
Especialista 1 (1,2)
Sin estudio 3 (3,5)
Profesión de la madre
Ama de casa 72 (41,60)
Estudiante universidad 6 (3,50)
Estudiante colegio 5 (2,90)
Enfermera 4 (2,30)
Profesora 4 (2,30)
Secretaria 4 (2,30)
Técnico sistemas 4 (2,30)
Contadora 3 (1,70)
Estilista 3 (1,70)
Vendedora ambulante 2 (1,20)
Cocina 2 (1,20)
61
Tabla 6 (Continuación)
Profesión de la madre
Abogada 2 (1,20)
Administración de empresas 2 (1,20) Otros 25 (15) Desconocido 35 (20,2)
Profesión del padre
Oficios varios 14 (8,1) Agricultor 14 (8,1) Conductor 11 (6,4) Empleado 9 (5,2) Comerciante 6 (3,5) Mecánico 5 (2,9) Albañil 5 (2,9) Profesor 4 (2,3) Estudiante universidad 4 (2,3) Pastor de iglesia 2 (1,2) Soldado 2 (1,2) Minero 2 (1,2) Auxiliar farmacia 2 (1,2) Vigilante 2 (1,2) Administrador de empresas 2 (1,2) Otros 18 (10,8) Desconocido 71 (41,0)
Nota: Características sociodemográficas. 2020.
7.1.2. Variables Clínicas
En cuanto a condiciones presentadas de la población estudio antes de la primera
cirugía (línea de base), se encontró que el diagnóstico prenatal sólo fue conocido en el
30,1% de los pacientes, el tipo de cardiopatía univentricular estaba presente en poco
más de la mitad de la población estudio y los defectos primarios con frecuencia más
alta presentes en el 60,7% de los pacientes fueron los defectos septales y las lesiones
de corazón derecho, ver tabla 7. Situaciones especiales como el Situs inversus y la
heterotaxia estuvieron presentes un 7,5%. Otras condiciones evaluadas como el haber
presentado convulsión en algún momento de la vida o durante esta estaba presente en
el 52% de la población estudio, tabla 7; el estado nutricional fue normal para poco más
62
de la mitad y, por último, la estancia hospitalaria prequirúrgica presentó una mediana
de 12 días (RIQ=18; mínimo de 0 días y un máximo de 199 días).
Tabla 7 Características Clínicas Prequirúrgicas de la Población
Características clínicas n (%) n=173
Diagnóstico prenatal 52 (30,1)
Tipo cardiopatía mayor
Univentricular 96 (55,5)
Biventricular 77 (44,5)
Diagnóstico cardíaco primario
Lesiones Corazón derecho 68 (39,3)
Defecto septal 37 (21,4)
Lesiones Corazón izquierdo 19 (11,0)
Doble salida Ventrículo derecho 14 (8,1)
Anomalías de venas y arterias torácicas 12 (6,9)
Transposición grandes vasos 12 (6,9)
Ventrículo único 11 (6,4)
Reanimación cardiopulmonar preoperatoria 12 (6,9)
Anomalías especiales
Heterotaxia 7 (4,0)
Situs inversus 6 (3,5)
Convulsión durante la vida 90 (52,0)
Estado nutricional a la 1ª cirugía
Algún grado de desnutrición 77 (44,5)
Normal 96 (55,5)
Estancia prequirúrgica (días)† 12 (6-24)
Nota: † mediana (percentil 25-percentil 75) VD= ventrículo derecho
En cuanto a los tipos de cardiopatías, Poco más de la mitad de la población estudio
presentaba una única lesión cardiaca 56,1%, en el 29,5% de los pacientes estaban
presentes dos lesiones anatómicas y finalmente en el 14,4% tenían tres lesiones
cardiacas de manera concomitante.
63
Figura 4
Agrupación por frecuencia de defectos cardiovasculares
Nota: Defectos cardiovasculares. 2020.
De todas las cardiopatías presentes en la población estudio, se revisó la distribución de
las enfermedades cardiovasculares (Figura 5), siendo las cuatro principales: CIV 47
pacientes (27,2%), atresia pulmonar presentes en 36 pacientes (20,8%), atresia
tricuspídea y coartación Aorta - Hipoplasia del arco aórtico 23 pacientes (13,3%) para
las dos últimas, respectivamente. Seguidas por patologías presentes hasta en casi el
10% de la población estudio en donde se encontraron la doble salida ventrículo
derecho en 19 pacientes (11,0%), TGA 18 pacientes (10,4%). El SCIH solamente
estaba presente en 14 pacientes (8,1%) de la población estudio.
64
Figura 5
Frecuencia de Enfermedades Cardiovasculares
Nota. Frecuencia de Enfermedades Cardiovasculares. 2020.
65
En la población se encontró que 49 pacientes presentaban algún síndrome genético
que corresponde al 28,3% del total de la población estudio, consolidando el 65,4% (34
casos). De los casos con síndromes genéticos agrupados en dos tipos: en primer lugar,
el síndrome de Di George (20 pacientes, 11,6% del total de la población estudio)
seguido por el síndrome de Down (14 pacientes, equivale al 8,1% de la población); ver
tabla 8. Es de resaltar que sólo el 42,3% de los casos con síndromes genéticos
contaban con diagnóstico genético, y que en 7,5% (13 pacientes) tenían diagnostico
por clínica de síndrome dismórfico/genético, pero no se clasificaron en ninguno de los
síndromes conocidos.
Tabla 8.
Diagnóstico Síndromatico
Síndrome / Diagnóstico n (%) n=173
Clínico Genética
Down 2 (1,2) 12 (6,9)
Di George 13 (7,5) 7 (4,1)
Charge 2 (1,2) 0 (0,0)
Goldenhar 1 (0,6) 0 (0,0)
Vacterl 2 (1,2) 0 (0,0)
Otros 10 (5,8) 3 (1,7)
Nota: Diagnóstico Sindromatico. 2020
Durante el procedimiento quirúrgico, la mediana del tiempo de bomba fue de 113
minutos (RIQ=129) con un mínimo de 20 y máximo 349 minutos, del tiempo de arresto
fue de 62 minutos (RIQ=31) con un mínimo de 31 y máximo de 84 minutos, del tiempo
de clampeo fue de 48 minutos (RIQ=57) con un mínimo de 6 y máximo de 137 minutos,
y la mediana para el cierre esternal fue de 0 días (RIQ=0) con un mínimo 0 y máximo 5
días, tabla 9.
66
En cuanto al tipo de cirugía en 68 (39,3%) de la población estudio se practicó el
cerclaje, la fistula sistémico pulmonar 60 (34,7%); de acuerdo al RACHS-1, el riesgo 3
se presentó en tres cuartas partes de la población estudio; y el 6,4% requirió
reanimación cardiopulmonar (RCP) durante la cirugía.
Tabla 9.
Características intraoperatorias
Característica Frecuencia (%) n=173
Tipo de cirugía
Cerclaje 68 (39,3)
Fístula sistémico / pulmonar 60 (34,7)
Híbrido 15 (8,7)
Norwood 18 (10,4)
Otros 12 (6,9)
Tiempo de bomba (minutos)† 113 (79-208)
Tiempo de arresto (minutos)† 62 (40-71)
Tiempo clampeo (minutos)† 48 (27-84)
Cierre esternal (días)† 0 (0-0)
RCP intraoperatoria 11 (6,4)
RACHS-1
Riesgo 1 4 (2,3)
Riesgo 2 -
Riesgo 3 130 (75,3)
Riesgo 4 1 (0,6)
Riesgo 5 2 (1,1)
Riesgo 6 36 (20,7)
Nota: † mediana (percentil 25 – percentil 75)
Entre las características postoperatorias se encontró una mediana en la estancia en la
unidad de cuidados intensivos (UCI) de 45 días (RIQ=43) con un mínimo de 4 y
máximo de 417 días, en la estancia total de 50 días (RIQ=59) con un mínimo de 8 y
máximo de 281 días, un postoperatorio total de 27 días (RIQ=35) con un mínimo de 6 y
67
máximo de 221 días; el 11,6% requirió RCP durante este periodo y 6,4% asistencia de
ECMO, ver tabla 10. En cuanto a las visitas interestadío (5 visitas (DE=4,4) con un
mínimo de 1 y máximo 9, la mediana de reingresos (0 reingresos con un mínimo de 0 y
máximo de 3.
Se diferenció las características postoperatorias de acuerdo a la malformación cardiaca
mayor, en univentricular (96 pacientes) y biventricular (77 pacientes) sin encontrar
diferencias significativas en días de estancia en UCI ni días postoperatorios, y en
estancia total; tampoco hubo discrepancia en el número de reingresos ni en las visitas
interestadío (Tabla 10). Se evidencio mayor necesidad de reanimación cardiopulmonar
postoperatoria en los pacientes con patología univentricular 13 (13,5%) en comparación
con los niños biventriculares 7 (9,1); igualmente la necesidad de ECMO fue más
frecuente en los univentriculares 7 (7,3), en comparación con 5 (5,2) para los
biventriculares respectivamente (Tabla 10).
Tabla 30.
Características Postoperatorias
Característica Frecuencia (%)
Biventricular Univentricular
n=173 n=77 n=96
Estancia UCI (días)† 45 (27-70) 45 (27-78) 42 (27-68)
Posoperatorio total (días)† 27 (14-49) 25 (13-45) 27 (16-49)
Estancia total (días)† 59 (32-91) 64 (38-90) 57 (31-93) Visitas interestadío† 5 (1-9) 5 (1-10) 5 (1-9) Reingresos† 0 (0-2) 0 (0-2) 0 (0-2)
RCP posoperatoria 20 (11,6) 7 (9.1) 13 (13.5)
ECMO 11 (6,4) 4 (5.2) 7 (7.3)
Nota: † mediana (percentil 25 – percentil 75) UCI: unidad de cuidado intensivo, RCP: reanimación cardiopulmonar ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea.
68
El ecocardiograma posquirúrgico inmediato, se evidenció que la disfunción ventricular
leve fue la más frecuente, presente hasta en un cuarto de la población y que la mayoría
no presentó insuficiencia de la válvula AV.
Tabla 4.
Características del Ecocardiograma Posquirúrgico Inmediato
Característica n%
Insuficiencia Válvula AV
Leve 40 (23,1)
Moderada 28 (16,2)
Severa 11 (6,4)
Sin insuficiencia 94 (54,3)
Disfuncion ventricular
Leve 44 (25,4)
Moderada 30 (17,3)
Severa 12 (6,9)
Sin disfuncion 87 (50,3)
Nota: AV: Auriculoventricular. 2020.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias, las más frecuentes fueron la sospecha
de septicemia y el trastorno de la deglución presentes en más de la mitad de la
población estudio, seguidas de la convulsión, enterocolitis necrotizante, arritmia
postoperatoria (ver tabla 12).
Se realizó discriminación entre los pacientes con patología univentricular y biventricular
siendo más frecuentes el trastorno de deglución, la reintubación, arritmia
postoperatoria, parálisis diafragmática, el bloqueo AV en los pacientes con patología
univentricular.
69
Tabla 5.
Complicaciones Postoperatorias de la Población Estudio
Característica Frecuencia (%) Biventricular Univentricular
n=173 n=77 n=96
Sospecha de Septicemia 118 (68,2) 52 (67.5) 66 (68.8)
Trastorno de deglución 121 (69,9) 50 (64) 71 (74)
Convulsión 73 (42,2) 38 (49) 52 (54)
Re intubación 53 (30,6) 18 (23) 35 (36)
Enterocolitis necrotizante 50 (28,9) 19 (24) 31 (32)
Arritmia posoperatoria 35 (20,2) 11 (14) 24 (25)
Reintervención quirúrgica 34 (19,7) 14 (18) 20 (21)
Parálisis de cuerda vocal 26 (15,0) 10 (12) 16 (16)
Falla renal requiere diálisis 22 (12,7) 9 (11.7) 13 (13.5)
ECV o hemorragia intracraneal
20 (11,6) 10 (13) 10 (10,4)
Quilotórax 19 (11,0) 9 (11,6) 10 (10,4)
Derrame pericárdico + drenaje
17 (9,8) 6 (7,7) 11 (11,4)
Bloqueo AV con marcapasos temporal
11 (6,4) 2 (2,6) 9 (9,3)
Parálisis diafragma 11 (6,4) 3 (3,9) 8 (8,3)
Coartación residual 9 (5,2) 4 (5,1) 5 (5,2)
Mediastinitis 8 (4,6) 4 (5,2) 4 (4,2)
Bloqueo AV con marcapasos permanente
4 (2,3) 1 (1,3) 3 (3,1)
Endocarditis 3 (1,7) 1 (1,3) 2 (2,08)
Traqueostomía 1 (0,6) 1 (1,3) 0 (0)
Nota: ECV: evento cerebrovascular, AV: Auriculoventricular
Al momento del alta hospitalaria, la vía de alimentación oral fue la más frecuente
seguida de la gastrostomía (ver tabla 13) y la población estudio requirió medicamentos
anticonvulsivantes en poco más de la mitad de esta.
Por último, el 77,5% (134 pacientes) realizó control postoperatorio en la FCV. Se
realizó discriminación en los pacientes con patología univentricular fue más frecuente la
necesidad de medicamentos anticonvulsivantes al alta 52 (54,2%), ver tabla 13.
70
Tabla 6.
Estado de la Población al Alta Después de la Cirugía
Característica Frecuencia (%) Biventricular Univentricular
Medicamentos anticonvulsivantes
89 (51,4) 37 (48.1) 52 (54.2)
Vía de alimentación
Oral 118 (68,2) 48 (62.3)) 70 (72.9)
Gastrostomía 45 (26,0) 24 (31.2) 21 (21.9)
Nasogástrica 5 (2,9) 2 (2.6) 3(3.1)
Nasoyeyunal 5 (2,9) 3(3.9) 2 (2.1)
Nota: Población después de cirugía
Objetivo específico 2, determinar la tasa de pérdida y mortalidad durante primer periodo
interestadío de los pacientes intervenidos por cardiopatía congénita compleja con
cirugía paliativa en la FCV 2015 a 2019.
Del total de 173 pacientes no se logró recuperar información de su estado actual en 45,
encontrando una mortalidad en el periodo interestadio 13,2% (17/128 pacientes)
[IC95% 7,9; 20,4] y las pérdidas al seguimiento fueron de un 26% (45/173 pacientes)
[IC95% 19,6; 33,2]. Ver Figura 6.
Del total de los pacientes de esta investigación o línea de base 173 (100%) los que
hicieron seguimiento en la Fundación cardiovascular en el periodo interestadío fueron
108 (62%), los pacientes perdidos 65 (37,5%) se realizó búsqueda mediante llamada
telefónica y por messenger obteniéndose respuesta de 20 pacientes; de estos, 11
(6,3%) estaban fallecidos y 9 (5,3%) estaban vivos. Ver figura 7. Finalmente, los
pacientes perdidos no recontactados sumaron 45 (26%).
71
Figura 6
Flujograma de Formas de Contacto de los Pacientes Perdidos
Nota: Formas de contacto. 2020.
Figura 7
Condición Final del Paciente en el Momento de la Búsqueda por Llamada Telefónica
Nota: Condición final del paciente. 2020.
9
11
0
2
4
6
8
10
12
Viven Fallecidos
173 (100%) Cumplen criterios
108 (62%) seguimiento FCV
45 (26%) Perdidos
65 (37,5%) no seguimiento
20 (11%) re contactados vía
telefónica
Fallecidos 11 (6,3%)
Vivos 9 (5,3%)
6 (6%) Fallecidos
72
Al recontactarse telefónicamente se logró conocer que habían recibido intervencion
quirúrgica cardiovascular en otras instituciones 8 pacientes (40%), uno de los cuales
falleció en el postoperatorio inmediato. Ver figura 8.
Figura 8
Número de Pacientes que Recibieron Intervención Quirúrgica Cardiovascular
Nota: Pacientes que Recibieron Intervención Quirúrgica. 2020.
Figura 9
Lugar de Intervención Quirúrgica Cardiovascular
Nota: Ciudad de Intervención. 2020.
8
10
20
2
4
6
8
10
12
SI NO NO SABE
Intervención Quirurgica Cardiovascular
3
1 1 1 1 1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Lugar de Cirugia
73
Dentro de las causas a las que la familia atribuyó el fallecimiento en un 54% lo
relacionaron con la patología cardiaca, otros se asociaron a eventos de
broncoaspiración (3 pacientes) y en los demás pacientes refirieron haber tenido alguna
sintomatología previa al deceso (un caso con síntomas respiratorios; y en otro caso
diarrea, vómito, deshidratación).
Los acudientes o padres de los niños manifestaron como causas de inasistencia a
control del programa de cirugía cardiovascular principalmente tres motivos: la no
autorización por parte de la EPS 11 pacientes (55%) y tener residencia lejos de la FCV
6 (30%), y en 3 pacientes más (15%) por problemas económicos. Ver figura 10.
Es de aclarar que de los 55% que no habían sido autorizados por la EPS 4 pacientes
fallecieron en el hogar (20%) durante el periodo interestadío, sin poder asistir a
controles en espera de una autorización.
Figura 10
Motivo de Inasistencia a Controles en la Fundación Cardiovascular de Colombia
Nota: Motivo de Inasistencia a Controles. 2020.
30% (6 ptes)
55% (11 pacientes)
15% (3 Ptes)
Motivo de inasistencia a la FCV
Vive muy lejos
La EPS no Autorizó (4fallecidos)
Problemas económicos
74
Objetivo general, identificar los factores asociados con la mortalidad y perdida durante el
primer periodo interestadío de los pacientes intervenidos por cardiopatía congénita
compleja con cirugía paliativa en la FCV desde 2015 a 2019.
Factores Asociados con la Mortalidad
7.2. Análisis Bivariado
En cuanto a la mortalidad interestadio y las características sociodemográficas se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en ser de procedencia rural,
siendo mayor la distribución para esta característica en quienes presentaron mortalidad
interestadio comparados con quienes sobrevivieron (58,8% vs 18%, respectivamente),
ver tabla 14; y en el hecho de pertenecer al tipo de vinculación al SGSSS subsidiado
con más de tres cuartas partes en los niños con mortalidad interestadio, p<0,05 (tabla
14).
De acuerdo a la clasificación del DANE por categoría de municipios de residencia de
los pacientes, si bien no hubo diferencias significativas estadísticamente, es llamativo
que en un solo nivel de municipios (categoría 6) es decir municipios pequeños, se
encontraban más de la mitad de los pacientes fallecidos ver tabla 14 y figura 11
Tabla 7.
Características Sociodemográficas Según Mortalidad
Característica Mortalidad Valor p
No (n=111) Si (n=17)
Sexo
Masculino 64 (57,7) 11 (64,7) 0,792
Femenino 47 (42,3) 6 (35,3)
Edad (días)† 48 (22-120) 39 (16-92) 0,300
75
Tabla 14. (Continuación)
Edad gestacional al nacer (semanas)§
37.7 (32; 42)
37.7 (36; 41)
0,555
Peso al nacer (gramos)§ 2.882 (1.350-
4.300) 2884 (2.100-
3480) 0,846
Bajo peso al nacer (<2500 Gr) 17 (20,7) 3 (20,0) 1,00
Apoyo paterno
Vive con los dos padres 84 (86,6) 12 (85,7) 1,00
Vive solo con la madre 11 (11,3) 1 (8,3) 1,00
Procedencia
Rural 20 (18,0) 10 (58,8) 0,001*
Urbana 91 (82,0) 7 (41,2)
Estrato socioeconómico
1 15 (39,5) 4 (66,7) 0,378
2 y 3 23 (60,5) 2 (33,3)
Tipo vinculación SGSSS
Subsidiado 56 (50,5) 15 (88,2)
0,014* Contributivo 37 (33,3) 1 (5,9)
Otros 18 (16,2) 1 (5,9)
EPS indígena 5 (4,5) 1 (5,9) 0,583
EPS agrupada
Coosalud 12 (10,8) 4 (23,5)
0,039* Comparta 11 (9,9) 4 (23,5)
Otros 88 (79,28) 9 (52,9)
Residencia en Santander 42 (37,8) 5 (29,4) 0,596
Residencia en área metropolitana 26 (23,4) 2 (11,8) 0,360
Categoría de municipios
> 501.000 habitantes 23 (22,8) 3 (17,6)
0,533 100.001 - 500.000 23 (22,8) 2 (11,7)
10.001-100.000 21 (21,8) 3 (17,7)
0 – 10.000 34 (33,7) 9 (52,9)
Nota: * p<0,05. † mediana (p25-p75). § promedio (DE). EPS: Empresa promotora de salud, SGSSS sistema general de seguridad social en salud
76
Figura 11
Mortalidad de Acuerdo a Clasificación de Municipios/ DANE
Nota: Mortalidad. Adaptado de DANE. 2020.
En cuanto a las características sociodemográficas de los padres, se encontró que
tenían más riesgo de morir los hijos de madres que tenían secundaria en comparación
con los hijos de las madres que tenían solo primaria o más que secundaria. (p=0,026).
De otra manera del total de las madres que tenían secundaria 35% tuvieron al niño
fallecido. Ver tabla 15, De acuerdo a la escolaridad de los padres se pudo evidenciar
que a mayor educación menos mortalidad (p=0,016).
Esp 1 2 6
Vivos 22,8 22,8 21,8 33,7
Fallecidos 16,6 11,7 17,7 53
0
10
20
30
40
50
60
Distribucion de acuerdo a categoría de municipios /DANE
77
Tabla 15.
Características Sociodemográficas de los Padres de la Población Estudio Según
Mortalidad Interestadío
Característica
Mortalidad Valor p *
No (n=111) Si (n=17)
Edad materna (n=102)
<20 años 16 (15.7) 4 (23.5)
0,193 20 - 29 años 52 (51.0) 11 (64.7)
> 30 años 34 (33.3) 2 (11.8)
Escolaridad madre (n=111)
Sin estudio 36 (32.7) 5 (12.2)
0,026* Primaria 25 (22.7) 1 (5.9)
Secundaria 13 (11.8) 7 (41.2)
Mayor que secundaria 36 (32.7) 4 (23.5)
Edad paterna (n= 79)
<20 años 4 (5.1) 0
1,00 20 – 29 años 49 (62.0) 9 (69.2)
> 30 años 26 (32.9) 4 (30.8)
Escolaridad padre (n=85)
Sin estudio 0 2 (22.2)
0,016* Primaria 17 (30.4) 3 (33.3)
Secundaria 16 (29) 3 (33.3)
Mayor que secundaria 23 (41.1) 1 (11.1)
Nota. *p<0,05 † mediana (p25-p75) § promedio (DE)
Acerca de las características pre e intraoperatorias y su relación con la mortalidad
interestadío, entre el evento de interés y las variables independientes postoperatorias
se evidenció una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que
murieron y tenían alguna anomalía especial en comparación con los pacientes que no
78
murieron p=0,04. También se evidenció que tener algún tipo de síndrome genético se
asociaba con el aumento de mortalidad p=0,04 tabla 16.
Tampoco se evidenció que la realización de los controles en la FCV estuvieran
relacionados con la mortalidad interestadío, puesto que la proporción de asistencia a
controles en la FCV entre los que se murieron y quienes no fallecieron durante el
periodo interestadío no difiere al de toda la población estudio (82,4% de los que se
murieron (14) hicieron control en la FCV frente a un 91,1% de quienes sobrevivieron,
[valor p=0,266]); en la población general el 89,9% hizo control en institución de tercer
nivel. En cuanto a las visitas interestadío se evidenció que hubo menos visitas a control
en este periodo de tiempo en los pacientes que fallecieron p=0,002
Tabla 16.
Características pre, Intra y Posoperatorias de la Población Estudio Según Mortalidad
Interestadio
Característica Mortalidad Valor p*
No (n=111) Si (n=17)
Prequirúrgica
Diagnóstico prenatal 36 (32,4) 3 (17,7) 0,269
Tipo cardiopatía mayor
Univentricular 62 (55,9) 12 (70,6) 0,300
Biventricular 49 (44,1) 5 (29,4)
Diagnóstico cardíaco primario
Lesiones Corazón derecho 37 (33.3) 9 (52,9)
0,158
Defecto septal 22 (19.8) 4 (23,5)
Lesiones Corazón izquierdo 11 (9.9) 4 (23,5)
Doble salida ventrículo derecho 12 (10.8) 0 (0,0)
Venas y arterias torácicas 10 (9,0) 0 (0,0)
Ventrículo único 10 (9,0) 0 (0,0)
79
Tabla 16. (Continuación)
Transposición grandes vasos 9 (8,1) 0 (0,0)
RCP preoperatoria 8 (7,2) 1 (5,9) 1,00
Anomalías especiales
Heterotaxia o Situs inversus 7 (6.3) 4 (23.5 0,04*
Convulsión durante la vida 57 (51,4) 7 (41,2) 0,604
Estado nutricional a la 1ª cirugía
Normal 65 (58,6) 6 (35,3)
0,114 Algún grado de desnutrición 46 (41,4) 11 (64,7)
Estancia prequirúrgica (días)† 12 (6-26) 8 (5-20) 0,469
Número cardiopatías
Una 67 (60,4) 7 (41,2)
0,265 Dos 29 (26,1) 6 (35,3)
Tres 15 (13,5) 4 (23,5)
Síndrome genético 34 (30,4) 5 (29,4) 1.000
Tipo síndrome genético
Down 9 (8,1) 2 (11,8) 0,640
Di George 15 (13,5) 1 (5,9) 0,694
Charge 2 (1,8) 0 (0,0) 1.000
Vacterl 2 (1,8) 0 (0,0) 1.000
Otros 7 (6,3) 4 (23,5) 0,04*
Intraoperatoria
Tipo de cirugía
Cerclaje 46 (45,1) 4 (23.5)
0,196 Fístula sistémico/pulmonar o
Híbrido 43 (42.2) 11 (64.7)
Norwood 13 (12.8) 2 (11.8)
Tiempo de bomba (minutos)† 139 (86-217) 79 (64-247) 0,312
Tiempo de arresto (minutos)† 65 (40-72) 55,5 (40,5-69) 0,640
Tiempo clampeo (minutos)† 59,5 (26,5-85) 61,5 (40-83) 0,948
Cierre esternal (días)† 0 (0-0) 0 (0-1) 0,616
RCP intraoperatoria 8 (7,1) 1 (5,9) 1.000
RACHS-1
Riesgo 1 3 (2,7) 0 (0,0) 0,866
80
Tabla 16. (Continuación)
Riesgo 3 82 (73,9) 14 (82.4)
Riesgo 4 1 (0,9) 0 (0,0)
Riesgo 6 25 (22,5) 3 (17,7)
Postoperatoria
Estancia UCI (días)† 43 (23-69) 53 (34-99)
0,278
Posoperatorio total (días)† 22 (13-46) 27 (27-49) 0,063
Estancia total (días)† 58 (30-88) 63 (42-111) 0,247
Visitas interestadío† 8 (4-11) 4 (1-5) 0,002*
Reingresos† 1 (0-2) 0 (0-1) 0,318
RCP posoperatoria 11 (9,9) 3 (17,6) 0,396
ECMO 10 (9,0) 1 (5,9) 1.000
Insuficiencia Válvula AV
Sin insuficiencia 61 (55,0) 8 (47,1)
0,518 Leve 25 (22,5) 4 (23,5)
Moderada 18 (16,2) 5 (29,4)
Severa 7 (6,2) 0 (0,0)
Disfunción ventricular
Sin disfunción 60 (54,1) 6 (35,3)
0,352 Leve 25 (22.5) 6 (35.3)
Moderada 19 (17,1) 3 (17,7)
Severa 7 (6,3) 2 (11,8)
Medicamentos anticonvulsivantes 58 (52,3) 7 (41,2) 0,443
Vía alimentación
Nasogástrica 2 (1,8) 0 (0,0)
0,819
Nasoyeyunal 4 (3,6) 0 (0,0)
Gastrostomía 29 (25,1) 6 (35,3)
Oral 76 (68,4) 11 (64,7)
Nota. † mediana (p25-p75) § promedio (DE) RCP: reanimación cardiopulmonar, AV Auriculoventricular, ECMO oxigenación por membrana extracorpórea, RACHS-1 (Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery)
En cuanto a la mortalidad interestadio, el diagnóstico específico o tipos de cardiopatía
presentes en los pacientes que fallecieron durante el periodo interestadio se presentó
81
en primer lugar la atresia pulmonar (7 pacientes (41.1%), y en segundo lugar tenían:
SCIH+ atresia mitroaortica (3 pacientes (17,6%), ver figura 12.
Figura 112
Distribución de Tipos de Cardiopatía en los Pacientes Fallecidos
Nota: SCIH síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, AV Auriculoventricular CIV
comunicación interventricular
De las complicaciones presentadas en el postoperatorio por la población estudio, la
enterocolitis necrotizante y la falla renal que requiere diálisis presentaron diferencias
significativas (p<0,05), siendo mayor la presencia de estas en quienes fallecen durante
el periodo interestadio, ver tabla 17.
Tabla 17.
Complicaciones Posoperatorias de la Población Estudio Según Mortalidad Interestadío
Complicación Mortalidad Valor p
No (n=111) Si (n=17)
Arritmia posoperatoria 22 (19,8) 3 (17,7) 1,00
Bloqueo AV con marcapasos permanente
2 (1,8) 0 (0,0) 1,00
Bloqueo AV con marcapasos temporal 7 (6,3) 2 (11,8) 0,341
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Atresiapulmonar
SCIH + atresiamitroaortica
Atresiatricuspidea
Canal AV CIV Shones
Distribución de tipo de cardiopatia en pacientes fallecidos
82
Tabla 17. (Continuación)
Coartación residual 5 (4,5)
1 (5,9) 0,583
Derrame pericárdico + drenaje 8 (7,1) 2 (11,8) 0,621
Septicemia 75 (67,6) 14 (82,4) 0,269
Endocarditis 2 (1,8) 1 (5,9) 0,350
Enterocolitis necrotizante 32 (28,8) 9 (52,9) 0,056
Parálisis diafragma 6 (5,4) 3 (17,7) 0,099
Reintubación 32 (28,6) 8 (47,1) 0,162
Reintervención quirúrgica 23 (20,7) 6 (35,3) 0,215
Trastorno de deglución 76 (68,5) 12 (70,6) 1,00
Parálisis de cuerda vocal 15 (13,5) 4 (23,5) 0,281
Traqueostomía 1 (0,9) 0 (0,0) 1,00
Quilotórax 11 (9,9) 2 (11,8) 0,683
Mediastinitis 4 (3,6) 1 (5,9) 0,516
Falla renal requiere diálisis 12 (10,8) 5 (29,4) 0,051
ECV o hemorragia intracraneal 13 (11,7) 2 (11,8) 1,00
Nota: AV Auriculoventricular, ECV evento cerebrovascular
7.3. Análisis Multivariado
Usando la regresión binomial se construyó un modelo para predecir la mortalidad
interestadio (tabla 18), en la variable sexo el grupo referencia fueron las mujeres; de
sitio de residencia el grupo de referencia fue el urbano; en tipo de vinculación el grupo
de referencia son los que pertenecían al régimen contributivo; en estado nutricional el
grupo de referencia fue el normal.
En la variable tipo de cirugía, sólo quedaron incluidas en el modelo el cerclaje y el
híbrido, y en cuanto a diagnóstico por grupos quedaron las lesiones de corazón
derecho e izquierdo, las demás fueron omitidas por este al correr el modelo.
Se obtiene un modelo parsimonioso donde se evidencian como factores de riesgo para
mortalidad interestadío con significancia estadística (p<0,05), ver tabla 18:
83
Tres veces más riesgo el tener sitio de residencia rural frente a los de
residencia en zona urbana.
Casi tres veces más riesgo al tener heterotaxia comparado con quienes
no presentan anomalías específicas.
El tener Situs Inversus genera ocho veces más riesgo de mortalidad en el
periodo interestadio frente a los menores que no tienen anomalías específicas.
La desnutrición en algún grado genera un riesgo de poco más del doble
frente a quienes tienen un estado nutricional normal.
Haber presentado durante el postoperatorio enterocolitis necrotizante
genera ocho veces más riesgo comparado con los que no lo presentaron.
Así mismo se encontraron factores protectores para mortalidad interestadio (tabla 18):
Los niños con lesiones de corazón derecho presentaron hasta 80,0%
menos riesgo de mortalidad interestadio.
Cada consulta médica o visita a la clínica protege en un 15% a los
pacientes.
Tabla 18.
Modelo multivariado para predecir mortalidad interestadío
Variable RR ajustado IC 95% Valor p
Edad 1 0,99;1,00 0,449
Sexo masculino 0,89 0,59;1,34 0,58
Residencia rural 3,14 1,80;5,50 0
Tipo vinculación SGSSS
Subsidiado 2,47 0,32;19,32 0,39
84
Tabla 18 (Continuación)
Variable RR ajustado IC 95% Valor p
Otros 1,41 0,12;16,1 0,783
Diagnóstico
Lesiones Corazón derecho 0,2 0,04;0,89 0,034
Lesiones Corazón izquierdo 1,04 0,31;3,47 0,942
Anomalías específicas
Heterotaxia 2,92 1,49;5,7 0,002
Situs inversus 8,27 2,88;23,77 0,007
Algún grado de desnutrición 2,51 1,38;4,57 0,003
Tipo de cirugía
Cerclaje 0,58 0,40;0,86 0,007
Híbrido 0,64 0,21;1,95 0,429
Visitas interestadio 0,85 0,77;0,93 0,001
Enterocolitis necrotizante 8,84 3,20;24,43 0
Nota. SGSSS sistema general de seguridad social en salud. * p<0,05 El modelo tiene una buena bondad de ajuste (p=0,904). Al igual que la prueba de
especificación (hat square) del modelo encontrando que el tipo de regresión usada es
la adecuada (p=0,124).
Factores asociados con la pérdida interestadío.
7.4 Análisis Bivariado
La mayor proporción de los pacientes perdidos en el seguimiento son de género
femenino p=0,057; igualmente tuvo significancia estadística el proceder de zona rural,
acudían menos a control en la fundación cardiovascular los pacientes que vivían en
zona rural en comparación con los que vivían en zona urbana p=0,00. A pesar de que
el estrato socioeconómico no tuvo significancia estadística, si se evidencia que a menor
estrato hay más perdidas en el seguimiento, igualmente los niños pertenecientes al
régimen subsidiado tenían más probabilidad de no acudir a controles p=0,02 (tabla 19).
85
Igualmente había más perdidas en los pacientes que no vivían en Santander, y los que
tenían baja escolaridad en los padres, evidenciando una relación lineal entre menor
educación de sus progenitores más perdida, ver tabla 19.
Tabla 19.
Características de la Población Estudio Según Perdida Interestadío
Característica Perdidos Valor p
No n=108 SI n =65
Genero
Masculino 67 (62) 30 (46%) 0,057
Femenino 41 (38) 35 (53%)
Edad en la primera cirugía † 46 (20-117) 41 (21-138) 0,78
Edad gestacional 38 (37-39) 38 (36-39) 0,30
Peso al nacer (gramos)§ 2884 (528) 2781 (584) 0,58
Vive con los padres 83 (86%) 39 (81%) 0,46
Vive con la madre 11(11%) 8 (16%) 0,43
Lugar de residencia
Rural 19 (17%) 30 (46%) 0,00
Urbana 89 (82%) 35 (53%)
Estrato socioeconómico
1 18 (43%) 6 (54%) 0,34 2 15 (36%) 5 (45%)
3 8 (19,5) 0 (0)
Tipo de vinculación
Contributivo 37 (34%) 8 (12%)
0,002 Subsidiado 56 (51%) 50 (76%)
Otros 15 (13%) 7 (10%)
Departamento de residencia
No vive en Santander 64 (59%) 57 (87%) 0,00
Si vive en Santander 44 (40%) 8 (12%)
Edad materna
<20 años 1 (1%) 0 (0)
0,027
20 - 29 años 14 (14%) 16 (26%)
30 - 34 años 53 (53%) 28 (45%)
35 – 39 años 17 (17%) 16 (26%)
> 40 años 9 (9%) 1 (1,6)
86
Tabla 19 (Continuación)
Característica Perdidos Valor p
No n=108 SI n =65
Escolaridad de la madre
Sin estudio 23 (21%) 16 (25%)
0,006 Primaria 15 (13%) 11 (17%)
Secundaria 37 (34%) 7 (11%)
> secundaria 33 (30%) 29 (46%)
Escolaridad del padre
Sin estudio 0 (0) 3 (10%)
0,002 Primaria 16 (28%) 16 (57%)
Secundaria 18 (31%) 4 (14%)
> secundaria 23 (40%) 5 (17%)
Nota: * p<0,05 † mediana (p25-p75) § promedio (DE)
7.5. Análisis Multivariado
Usando la regresión binomial se construyó un modelo para predecir la perdida
interestadío (tabla 20), Se obtiene un modelo parsimonioso donde se evidencian como
factores de riesgo para perdida interestadío con significancia estadística (p<0,05), el
sexo femenino, y no vivir en área metropolitana. Se realizó una prueba de regresión
robusta encontrando que no se modificaron los resultados.
Los que no viven en el área metropolitana tienen 10 veces más riesgo de
no acudir a controles interestadío comparado con los que vivían en el área metropolitana
de Bucaramanga.
El sexo femenino tenía 2 veces más riesgo de perderse.
87
La educación de la madre no obtuvo significancia estadística, pero cuando
comparamos el nivel superior de educación con los que no tienen estudio están más
protegidos y asisten más a controles los hijos de madres con mayor educación.
Tabla 20.
Modelo Multivariado para Predecir Perdida Interestadío
Variable OR IC 95% Valor p
Sexo Femenino 2,14 1,07;4,27 0,03*
No Vive en Área metropolitana
10,33 2,37;45 0,002*
Educación madre
1 0,916 0,38;2,19 0,845
2 1 0,37;2,69 0,98
3 0,28 0,10;0,76 0,013
Nota: * p<0,05
88
7. Discusión
Este trabajo de investigación de cohorte retrospectivo tuvo como objetivo identificar la
tasa de mortalidad y perdida, así como los factores asociados, en los pacientes que se
encontraban en primer periodo interestadío operados por cardiopatía congénita
compleja en la fundación cardiovascular de Colombia, así mismo otro objetivo fue el de
identificar el porcentaje de pacientes perdidos en el seguimiento o que no acudieron a
controles médicos ni a un segundo procedimiento. Se realizó un análisis estadístico
para encontrar asociación entre mortalidad y algunas variables sociodemográficas,
prequirúrgicas, intraoperatorias, posquirúrgicas, y del interestadío.
Encontramos como primera medida que la tasa de mortalidad interestadío ocurrió en
13,2% (17/128) lo cual es similar a los diferentes resultados en estudios anteriores
realizados a nivel mundial (7,8,14,49).
Luego de realizar el análisis bivariado y multivariado se obtuvo resultados importantes
en cuanto a la mortalidad: vivir en zona rural, el hecho de pertenecer al tipo de
vinculación del sistema general de seguridad social en salud subsidiado, siendo mayor
la distribución para estas características en quienes presentaron mortalidad; se
encontró que tenían más riesgo de morir los hijos de madres que tenían escolaridad
secundaria, en comparación con las madres que tenían menor o mayor nivel educativo;
en cuanto a las variables clínicas, el tener alguna anomalía especial como heterotaxia o
situs inversus, el tener algún síndrome genético aumenta la mortalidad, finalmente
otros datos muy importantes que se obtuvieron estaban asociados con las
89
complicaciones posquirúrgicas, el haber sufrido enterocolitis necrotizante y falla renal
con necesidad de diálisis aumentó el riesgo de morir para el interestadío.
7.1. Procedencia de Zona Rural y su Asociación con la Mortalidad Interestadío
De acuerdo a la clasificación del DANE y a la ley 388 de 1997 referente al
“ordenamiento territorial” en Colombia la definición de zona rural corresponde a “áreas
de los municipios con menor número de habitantes, también tiene que ver con la
ausencia de estructura en vías, y con la principal actividad económica siendo la
agricultura y pecuaria su principal forma de sustento” (70,71). Asi las cosas, el vivir en
zona rural deduce menor acceso a los servicios de salud, limitaciones en cuanto al
saneamiento básico, menos alternativas para continuar con el seguimiento y la consulta
médica en una institución de tercer nivel al suponerse lejana.
La condición rural, sumada a la dificultad de acceso por la topografía de nuestro país,
limitaciones en el acceso al servicio público de transporte, incluso la falta de dinero; si
bien el sistema colombiano en la población perteneciente al régimen subsidiado cubre
el pago de traslados, algunas personas por falta de educación no reclaman su derecho.
Nuestra apreciación con este resultado es que se reduce la posibilidad de hacer un
adecuado seguimiento en un periodo tan crucial en la vida de estos niños, ademas se
disminuye la probabilidad de consulta urgente en caso de signos de alarma y esto tiene
un impacto en la sobrevida.
Mackie y sus colegas en un estudio realizado sobre las causas de reingreso
hospitalario en niños postoperados de cirugía cardiaca congénita, entre otras razones
encontraron que la vivienda lejana del hospital (>160 Kilómetros) disminuyó el número
90
de consultas, (OR 0,28 [0.11, 0.68] p=0,05) (47).
Incluso otro resultado importante del estudio de Mackie fue la asociación entre bajos
ingresos y menos consultas en el periodo interestadío (OR 0.25 [0.07, 0.85], p=0.027)
(47). Estos resultados son consistentes con algunas premisas de nuestro estudio, en
donde evidenciamos que, a menor estrato social, a menor educación materna hay más
niños perdidos en el seguimiento.
Por otro lado, en un estudio realizado en nuestro país cuyo propósito era identificar las
causas de mortalidad infantil, realizado por Marta Jaramillo y Cols. tuvo como resultado
que morían menos los niños que tenían acceso a los servicios hospitalarios en el
mismo lugar de residencia, esto nos muestra que vivir en zona rural puede aumentar el
riesgo de fallecer en los pacientes con cardiopatías congénitas (72).
Igualmente, se hizo una verificación de acuerdo a los lugares de vivienda de los niños y
la clasificación del DANE por categoría de municipios (Ley 617 de 2000) (73); si bien no
hubo diferencias significativas estadísticamente, es llamativo que en un solo nivel de
municipios (Categoría 6 <10.000 habitantes) es decir municipios pequeños, se
encontraban más de la mitad de los pacientes fallecidos, lo que probablemente explica
las limitaciones en el acceso a los servicios de salud. Y también podría explicar el
retraso en buscar atención hospitalaria, el cual puede ocurrir cuando el niño se
encuentra más grave y con más probabilidades de morir. (Ver Gráfico 11)
De manera comparativa en un estudio realizado por Taylor y cols. en el año 2015 en el
hospital Mott Children's, universidad de Michigan en estados unidos cuya finalidad era
obtener los factores de riesgo de mortalidad interestadío de los pacientes postoperados
91
de Norwood, en total revisaron 273 historias clínicas de pacientes que se encontraban
en el interestadío, además revisaron el acceso a la atención medica en la base de
datos de la asociación americana de hospitales, haciendo una comparación de acuerdo
a la distancia en millas con la unidad de cuidado intensivo pediátrica más cercana; no
encontraron asociación entre la mortalidad interestadío y la vivienda lejana (p= 0,83).
Tampoco hubo divergencia estadísticamente significativa con el nivel socioeconómico
(p=0,49). Pero a diferencia de estos resultados, encontraron la raza afroamericana
(p=0,0002), mamás <19 años) (p= 0,004) y tener un cuidador sin pareja (p= 0.02) tuvo
significancia estadística en la asociación con mortalidad. También encontraron que
hubo más fallecidos en los hijos de padres con menor educación, y menos ingresos
económicos p=0,005 para cada una; (sin una p significativa) (26).
7.2. Pertenecer al Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social
en Salud SGSSS y su Asociación con la Mortalidad
En Colombia el sistema general de seguridad social en salud regulado con la ley 100
de 1993, en donde se reglamenta y permite la prestación del servicio de salud, se
divide por diferentes regímenes de acuerdo a la capacidad económica y de pago de
cada persona (74). En el régimen subsidiado hacen parte la población pobre, que no
tiene recursos y no puede pagar por una afiliación (75). En este orden de ideas se
presume que las personas con estrato socioeconómico bajo, pertenecen al régimen
subsidiado. De ahí que la asociación del régimen subsidiado con la mortalidad en
nuestro estudio puede derivar de la menor capacidad económica para manejar un niño
medicamente complejo, probablemente hay menor calidad de alimentos y nutrientes lo
92
que predispone a la desnutrición (76). En un artículo publicado en la revista Biomédica
realizado por Armando Cortés, se afirma una relación directa entre bajos ingresos
económicos, y salud deficiente (77).
Debemos resaltar que en nuestros resultados también evidenciamos menos mortalidad
y pérdida en el interestadío en los niños con las tres EPS con mayor número de
consultas en la fundación cardiovascular, estas empresas aseguradoras son las que
tienen convenio con la FCV, lo que podría explicar que tener contratos con esta
institución, deriva en mejor atención para los niños, de otra manera cuando hay un
vínculo firme entre la aseguradora y la institución se favorece que se tengan mejores
resultados al asegurar un seguimiento y cercanía con el grupo especialista que conoce
el paciente, por este motivo se recomienda que estos pacientes sean seguidos en la
institución donde se realizó la primera cirugía.
Está probado que el seguimiento por un único grupo experimentado, mejora resultados
a corto y largo plazo, por ejemplo, la experiencia en el grupo de falla cardiaca en
adultos tiene resultados prometedores. Encontramos un estudio realizado en nuestro
país Colombia por Saldarriaga y cols., publicado en la revista de cardiología en el año
2016 (78). Evidencia la experiencia en otros tipos de patologías crónicas como es la
falla cardiaca en adultos, luego de realizar un programa de seguimiento de los
pacientes que egresaban de un solo centro cardiovascular, compararon los resultados
antes y después del seguimiento del programa; encontrando unos resultados bastante
interesantes, hubo disminucion de las complicaciones, de los reingresos hospitalarios,
menos pacientes se descompensaban, reducción de los costos por ingresos y
93
readmisiones. Lo mejor de todo es que este programa fue en nuestro país y con
nuestro sistema de salud.
Sin ir más allá otro ejemplo es el estudio realizado por Ghanayem y cols. Realizaron un
programa de vigilancia de las variables más importantes asociadas con la muerte en
los niños postoperados de Norwood, que fueron egresados a la casa. Y realizaron una
comparación con niños con las mismas características, pero sin monitoreo.
Evidenciando una reducción en la mortalidad del 5.8% (9/57) vs 0% (0/24) (p=0,039)
(13).
7.3. Mayor Mortalidad Interestadío en Hijos de Madres que Tenían Escolaridad
Secundaria, en Comparación con las Madres que Tenían Menor o Mayor Nivel
Educativo
Si bien no se exploró a profundidad las características de la conformación familiar de
estos pacientes, a criterio de los autores creemos que las madres que solo tienen
primaria probablemente pueden estar más tiempo con el niño, o su conformación
familiar va dirigida a ser amas de casa. Los hijos de madres que tienen solo primaria,
presentaron una menor mortalidad, de acuerdo a nuestra apreciación pueden estar
más tiempo y brindar más atención al niño.
Por otro lado, también puede ocurrir, de acuerdo al ciclo de vida es probable que las
mamás que tienen educación secundaria se encuentren estudiando y trabajando a la
vez, lo que implicaría disminución de tiempo de calidad para un niño con tan alta
complejidad médica.
94
A su vez, las madres con un nivel educativo superior (mayor que secundaria) es decir
madres profesionales o tecnólogas, tienen más oportunidad de acceso a la atención
médica, demoran menos tiempo en reconocer signos de alarma en el niño; se exploró
también edad de los padres, y escolaridad paterna, aunque hay datos limitados en las
historias clínicas, no se observó alguna diferencia estadísticamente significativa.
Como se mencionó previamente estas premisas son a consideración y como hipótesis
de los autores, en un estudio futuro debería profundizarse en todas estas
características.
7.4. Asociación de Mortalidad Interestadío con Padecer Alguna Anomalía
Especial
Se evidencia casi tres veces más riesgo de mortalidad al tener heterotaxia comparado
con quienes no presentan anomalías específicas. Igualmente, el tener Situs Inversus
genera ocho veces más riesgo de mortalidad. Esta premisa se encuentra relacionada
en varias investigaciones (14,79,80,81,82). Un estudio realizado en el año 2013 por
Jinyoung y cols, cuyo objetivo era comparar la mortalidad interestadío de los niños con
ventrículo único y heterotaxia, encontraron una tasa mucho más alta 41% de mortalidad
en los niños con esta anomalía comparada con los niños que no la padecían, (41 % vs.
11.3%, p=0.001, OR= 5.478) (79).
Por otro lado, Alsoufi y cols., en el año 2016 compararon los niños con ventrículo único
y heterotaxia vs niños sin esta condición, encontrando mayor tiempo de hospitalización
posquirúrgica, con aumento de la muerte intrahospitalaria (27% frente a 10%; p=
95
0,022). Y 29% de mortalidad al año de la primera etapa quirúrgica en los niños que
tenían esta condición (80).
También se puede observar en nuestros resultados mayor mortalidad interestadío en
los niños con algún tipo de síndrome genético 4 (23,5) vs 7 (6,3) p=0,04. Lo que ocurre
con los niños con enfermedades sindromáticas, malformaciones cardiacas complejas
que están asociadas a otras alteraciones en distintos órganos y sistemas, incluyendo el
inmunológico los pone en riesgo de morir; por ejemplo, la inmunodeficiencia que
acompaña pacientes con síndromes genéticos como el Down, el Di George los
predispone a procesos infecciosos recurrentes, que pueden progresar a la muerte en el
periodo interestadío (9).
7.5. Asociación de mortalidad interestadío con complicaciones posquirúrgicas
como enterocolitis necrotizante y falla renal que requiere diálisis
La falla renal es una complicación presente en los niños postoperados de cirugía
cardiovascular congénita, se reporta una incidencia de 2,5-4,5% (83). Incluso aqueja
hasta el 32,8% de los niños en el postoperatorio inmediato (84). Las terapias de
reemplazo renal como la diálisis peritoneal se usan frecuentemente en pacientes con
sobrecarga hídrica, y con injuria renal aguda, en nuestro estudio el 12,7% (22
pacientes) presentaron esta complicación. Alcanzando una significancia estadística
para la muerte interestadío en los niños afectados (p=0,051). Se sabe que la diálisis
peritoneal conduce a alteraciones metabólicas, pérdida de proteínas, lo que favorece
procesos infecciosos, además de esto genera un estado hipercatabólico, aumentando
la desnutrición en un paciente que de por si tiene múltiples noxas (85).
96
Nuestra hipótesis nos permite inferir que esta complicación y la necesidad de diálisis
ocurre en los niños con mayor gravedad, los que tienen un riesgo quirúrgico más
elevado, pudiéndose demostrar que en la patología univentricular hubo más pacientes
con falla renal (13 [13.5%] vs 9 [11.7%]). Parick C y cols. Demostraron la asociación de
falla renal en cirugía cardiovascular y mortalidad, también que esta complicación está
ligada a la complejidad de la cardiopatía en este caso la incidencia de falla renal fue
más alta en los niños con corazón izquierdo hipoplásico, igualmente se evidencio el
mayor riesgo de falla renal crónica un año después de la cirugía en los niños que
recibieron terapia dialítica (HR 5.0; IC del 95%, 2.0 a 12.6) (86). Otro estudio que
respalda esta premisa, realizado por Baskin y cols. Identificaron aumento de mortalidad
en los niños que presentaban falla renal en el postoperatorio en comparación con lo
que no padecían esta condición (66,7% vs 4,7%, p<0,05) (84).
No hay investigaciones a nivel mundial que demuestren que esta complicación se
asocie con la mortalidad en el interestadío, pero si se asocian con el desarrollo de falla
renal crónica a largo plazo (86). Lo que podría explicar los resultados que nosotros
tuvimos en esta investigación, es decir la asociación de falla renal y diálisis en el
postoperatorio inmediato, con la mortalidad interestadío puede explicarse por el
desarrollo de falla renal crónica, mayores tasas de desnutrición, mayores pérdidas de
proteínas y de inmunoglobulinas, lo que podría acrecentar las complicaciones después
del egreso hospitalario de la primera etapa quirúrgica.
Por otra parte, en nuestros resultados encontramos una fuerte significancia estadística
entre la presencia de enterocolitis necrotizante en el postoperatorio y la mortalidad en
97
el interestadío, pero realizamos una revisión exhaustiva de estudios internacionales y
nacionales en donde no se evidencia este hallazgo; se exploró una publicación
observacional de 17 pacientes postoperados de banding pulmonar, en donde se
evidenció enterocolitis necrotizante en un paciente fallecido, sin tener alguna
significancia estadística (87). Pero al igual que la falla renal, los niños afectados con
cardiopatía congénita que padecen enterocolitis necrotizante, con una prevalencia del
3,7% (88), tienen más riesgo de complicarse y morir durante el evento, es decir
mortalidad intrahospitalaria durante la afección, mas no mortalidad interestadío o
después del egreso hospitalario (88,89). Para nuestro estudio esta asociación si fue
resaltada (24,4% vs frente al 11,8% p <0,001)
7.6. La Desnutrición al Momento del Primer Procedimiento Quirúrgico Aumenta el
Riesgo de Mortalidad
Se ha documentado que garantizar un adecuado crecimiento y nutrición en los niños
con cardiopatías congénitas, evita complicaciones graves como procesos infecciosos,
disminuye la morbimortalidad, mejora la capacidad para recuperarse luego de la
primera intervención quirúrgica (15,18,19). La asociación de mortalidad con el bajo
peso es un factor modificable, al garantizarse el seguimiento y la vigilancia podría ser
una estrategia que pueda impactar en la sobrevida de los pacientes.
Por otro lado, y aunque en nuestros resultados no fue estadísticamente significativo, la
vía de alimentación al egreso de hospitalización es un factor que debe tenerse en
cuenta, en algunos análisis se ha mostrado que la alimentación por sonda enteral
aumentaba la mortalidad en comparación con vía oral y gastrostomía (10), esto nos
98
ayuda a tomar decisiones importantes previo al egreso, para que se permita una ruta
de alimentación más segura en los niños, y así favorecer un adecuado crecimiento y
nutrición (13).
7.7. Factores de Riesgo Publicados en los Diferentes Trabajos de Investigación,
que en Nuestro Estudio no se Asociaron con la Mortalidad Interestadío
En nuestra población el promedio de edad gestacional al nacer fue de 37,6 semanas, y
el peso al nacer fue de 2.845,3 gramos (DE+550,7), el 16,8% (IC 95% 11,5; 23,2)
presentó bajo peso, pero no hubo resultados o asociaciones estadísticamente
significativas en cuanto a la mortalidad con el bajo peso y menor edad gestacional al
nacer. A diferencia de algunas premisas encontradas por otros investigadores; por
ejemplo, Rusell Cross evidenció mayor mortalidad (50% en comparación con 6%-11%
(RR 11,1, P < 0,001), en los niños con edad gestacional más temprana (7). También
Ghanayem reportó que la edad al nacer <37 semanas era un factor de riesgo para
morir en este periodo tan crucial en la vida de estos niños. (OR, 3,9; P =0. 008) (14,54)
En nuestra población de pacientes la mediana de edad en el momento del
procedimiento quirúrgico fue de 45 días con un rango intercuartílico (RIQ)=102 (mínimo
de 2 días y máximo de 1.495 días (+/- 4 años). Encontramos que el 5% eran mayores
de 1 año. En cuanto a la temporalidad de realización de la primera paliación quirúrgica
es de aclarar que el objetivo es realizarla en la primera semana de vida, sin embargo,
en el contexto de nuestro país por razones socioeconómicas, diagnósticos tardíos,
pacientes internacionales, entre otras, este objetivo no se cumple. Sin embargo,
contrario a lo que otros estudios manifiestan, los niños de nuestra investigación no
99
tienen asociación estadísticamente significativa entre la mayor edad en el momento de
la cirugía con la mortalidad en el interestadío. Hehir y cols. En una investigación de
casos y controles cuyo objetivo era identificar los factores de mortalidad interestadío de
los niños con cardiopatía univentricular realizado en el año 1998-2005, En total fueron
368 pacientes, un resultado relevante fue la asociación de mayor edad en el momento
de la cirugía con la mortalidad interestadío. (5 [2-40] frente a 3 [1-42] días; P.005) (OR
3,8; IC del 95% 1,3-11,2; P.017) (49)
Del mismo modo ni la arritmia postoperatoria, tampoco la mayor duración en la unidad
de cuidado intensivo tuvo asociación significativa en esta investigación. Contrario a lo
publicado en otros trabajos (14).
Tampoco hubo asociación con la presencia de convulsiones; los eventos convulsivos
pueden estar relacionados a daño neurológico estructural que les confiere mayores
complicaciones, incluso se asocia con muerte súbita (7,14). Pero para nuestro trabajo
no hubo significancia estadística para los niños que convulsionaron en algún momento
de la vida, ni en los que convulsionaban en el posquirúrgico ni en los que egresaban
con tratamiento anticonvulsivante. Creemos que esto puede estar relacionado más con
los pacientes que fallecieron en el intrahospitalario, es decir, probablemente esta
condición neurológica se asocia más con la gravedad del paciente, que puede llevarlo a
la muerte durante su proceso posquirúrgico, al ser nuestro estudio un análisis de los
pacientes que egresaron puede ser que los niños con peores condiciones neurológicas
no logren sobrevivir al alta.
100
Cuando se exploró mortalidad entre univentriculares y biventriculares no hubo
diferencias estadísticamente significativas, tampoco en la estancia total en días, ni en
los reingresos o visitas interestadío. Si bien tampoco tuvo significancia la reanimación
cardiopulmonar y el ECMO p=0,39 y p=1 para cada una. Si podemos observar que los
niños con patología univentricular requirieron en mayor proporción maniobras de
reanimación (13 [13,5%] vs 7 [9.1%]) y soporte extracorpóreo en el posquirúrgico. (7
[7.3%] vs 4 [5.2%]).
Luego de revisar las historias clínicas de los pacientes que fallecieron, y de analizar vía
telefónica con los acudientes, podemos mencionar que varios de los niños que
fallecieron presentaron signos de alarma antes de morir, como ingesta oral deficiente,
irritabilidad, vómito, fiebre, diarrea, cianosis, sintomas respiratorios, decaimiento, los
cuales si son identificados a tiempo podría tratarse de manera adecuada con mejores
resultados en esta etapa, esto refuerza la importancia de un seguimiento continuo.
7.8. Factores de Riesgo que Influyen en la Pérdida Interestadío
Del total de los pacientes de esta investigación 173 (100%) los que no hicieron
seguimiento en la Fundación cardiovascular en el periodo interestadío fueron 65
(37,5%) se realizó búsqueda mediante llamada telefónica y por software de mensajería
instantánea, obteniéndose respuesta de 20 pacientes; pudiendo concluir finalmente que
los pacientes perdidos no recontactados sumaron 45 (26%).
Los factores que se encontraron asociados a la pérdida en esta investigación, al igual
que para la muerte fueron la residencia en zona rural, (perdidos 30 (46%) vs 19 (17%)
101
p=0,00) igualmente la vivienda en zona lejana del área metropolitana de Bucaramanga
(OR 10,33 IC 95% 2,37;45 p=0,002).
La educación de la madre no obtuvo significancia estadística, pero cuando
comparamos el nivel superior de educación con los que no tienen estudio están más
protegidos y asisten más a controles los hijos de madres con mayor educación.
Luego del contacto telefónico con los pacientes perdidos en el interestadío los
acudientes o padres de los niños manifestaron como causas de inasistencia la no
autorización por parte de la EPS, y tener residencia lejos de la FCV, vale la pena
resaltar que 4 pacientes fallecieron en el hogar, sin poder asistir a controles en espera
de una autorización.
Un factor protector que encontramos en el análisis multivariado y que puede modificar
la morbimortalidad tiene que ver con las visitas interestadío, con evitar que el paciente
se pierda en esta etapa, “Cada visita interestadío protege en un 15% a los menores”,
de otro modo menos visitas, mayor mortalidad. Esto significa también menor
seguimiento, menor atención.
Nuestra apreciación es que el alto porcentaje de pacientes perdidos, es un indicador
del déficit en el seguimiento de estos niños, desde los padres que no vuelven a
consultar ya sea por desgastes administrativos, por costos o en ocasiones nuestro
sistema de salud no permite que la EPS continúe con el seguimiento en la institución
en donde se realizó el primer procedimiento quirúrgico, sino que está supeditado a las
condiciones que plantea la aseguradora, y por parte de la IPS un factor puede ser la
ausencia de programas de seguimiento así no se tengan convenios con las EPS.
102
Adicional a los riesgos de muerte y al interés por salvar vidas, se suma el alto consumo
de recursos económicos para tratar este tipo de cardiopatías, en un sistema de salud
de un país de ingresos medios y bajos (PIMB), donde debemos optimizar los recursos;
la perdida de los pacientes representa unos costos de alto nivel de complejidad;
apoyados en los sistemas de información de la FCV y en su sistema de facturación
digital estos 45 pacientes perdidos requirieron una inversión de 7,158.127.985 millones
de pesos en promedio 159,069,511 millones de pesos por cada paciente, ajustado al
cambio monetario anual, y teniendo en cuenta las facturas solo de la hospitalización de
la cirugía, es decir no se tuvieron en cuenta otras intervenciones realizadas.
Como hipótesis, y de acuerdo a los resultados de este estudio creemos que la
mortalidad disminuye de manera considerable cuando se realiza un seguimiento
ambulatorio riguroso, valoraciones diarias en el hogar, con tamizado anticipado, así
como también la enseñanza a los padres, cuidadores sobre el reconocimiento
temprano de signos de alarma.
Con la conciencia de la potencial inestabilidad de estos niños, existe la obligación de
optimizar la seguridad y manejo integral en esta etapa. Es así como se empieza a
hablar de diferentes programas de monitorización en casa; los cuales se han
desarrollado en diferentes países con resultados favorecedores y excelentes.
Consisten en realizar llamadas telefónicas, y visitas multidisciplinarias a los pacientes
intentando detectar cambios en las variables y complicaciones más frecuentes de estos
niños (6). Lográndose demostrar que hay una disminución importante y significativa en
las tasas de mortalidad al mejorar las prácticas y el cuidado, porcentaje que disminuye
103
en algunos estudios hasta 0%, posterior al inicio de un programa de vigilancia (10,21,
32, 35, 55-57).
Una fortaleza de esta investigación es que en Colombia no hay estudios acerca de la
mortalidad en el periodo interestadío ni tampoco de las causas de pérdida en el
seguimiento. El desarrollo de este trabajo tiene una relevancia social, dado que la
totalidad de estas muertes ocurre en niños menores de 5 años, protegidos por el
estado, y el sistema de salud, al ser vulnerables, de acuerdo a la corte constitucional
colombiana quienes son claros en manifestar que “hay obligación como sociedad,
como médicos y actores del sistema de salud de proteger la vida de estos niños, evitar
que mueran” (33,34).
Sentencia T-206/13 de la corte constitucional “El artículo 44 constitucional
consagra la prevalencia de los derechos de los niños y las niñas sobre los de los
demás. …establece de forma expresa los derechos a la vida, la integridad física,
la salud y la seguridad social de los menores de edad como fundamentales.
Dispone que la familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y
proteger al niño o niña para asegurar su desarrollo armónico e integral y el
ejercicio pleno de sus garantías” (33).
“La Corte Constitucional ha establecido que los niños y las niñas, por
encontrarse en condición de debilidad, merecen mayor protección… También ha
afirmado que sus derechos, entre ellos la salud, tienen un carácter prevalente”
(33).
104
En conclusión, Identificando estos factores de riesgo se recomienda una aplicación
práctica donde las personas que tienen a su cargo el manejo de estos niños y al
momento del egreso hospitalario consideren estas variables como condiciones de
riesgo de pérdida o de muerte y que las instauren en los programas de monitoreo
ambulatorio, para definir protocolos de mayor seguimiento.
Se recomienda para un futuro realizar un programa que permita la mejora continua, que
evite complicaciones y disminuya los costos de atención generando un gran beneficio a
los pacientes, a la sociedad a las instituciones prestadoras de salud y a las empresas
pagadoras del gasto.
105
8. Limitaciones del Estudio
La primera limitación es la temporalidad de nuestro estudio el cual fue retrospectivo, lo
que dificulta extracción de datos en la historia clínica, aumenta la probabilidad de
ausencia de valores de algunas variables en pacientes específicos, acrecentando las
probabilidades de sesgo de información. Para superar esta limitación los análisis
contemplaban la población con la que tuviéramos el dato y especificamos el número
total de información obtenida por variable analizada.
La segunda limitación es la incapacidad para estudiar todos los posibles factores de
riesgo durante la estancia en casa de los pacientes, condiciones inherentes al núcleo
de familia, al no conocerse estado de vivienda y otros factores sociodemográficos. Al
ser reste estudio retrospectivo y de un enfoque más cuantitativo no profundizó en
condiciones sociales que podrían llegar a ser consideradas factores de riesgo de
mortalidad, consideramos que estudios cualitativos en un futuro aportarían un valor
considerable con respecto a estos riesgos.
Una limitante que tenemos es la perdida de los niños en el seguimiento, y el
desconocimiento de la condición final de estos, información clave que pudiese
aumentar la significancia de otras variables o reducir las que resultaron.
Por otra parte, solo fueron contactados el 30% de los pacientes perdidos en el
seguimiento mediante llamada, ya sea porque no había número telefónico, porque no
estaba bien consignado en la historia clínica. En otras experiencias de investigación en
la FCV la recuperación de información con los pacientes suele ser menor del 20% lo
106
que consideramos que nuestro trabajo logra aportar información valiosa en la búsqueda
de los factores relacionados con la perdida de los pacientes.
Antes del proyecto PROMESA gran parte de las historias clínicas no tenían datos
relacionados con la zona de vivienda, condiciones en las que permanecen los
pacientes en el hogar, se desconocía cuidadores, estrato socioeconómico, así como el
nivel educativo de los padres, probablemente en un análisis futuro, y luego de conocer
la importancia de estos datos se pueda tener en cuenta estas variables para que sean
consignadas en la historia clínica.
107
9. Conclusiones y Recomendaciones
Situaciones sociodemográficas como vivir en zona rural, el hecho de
pertenecer al tipo de vinculación del sistema general de seguridad social en salud
subsidiado, hijos de madres con menor escolaridad son factores asociados con la
mortalidad en primer periodo interestadío.
En cuanto a las variables clínicas, el tener alguna anomalía especial
como heterotaxia o situs inversus, el tener algún síndrome genético haber sufrido
enterocolitis necrotizante y falla renal con necesidad de diálisis aumentó el riesgo de
morir para el interestadío.
Un factor protector que encontramos en el análisis multivariado y que
puede modificar la morbimortalidad tiene que ver con las visitas interestadío, con
evitar que el paciente se pierda en esta etapa, “Cada visita interestadío protege en
un 15% a los menores”, de otro modo menos visitas, mayor mortalidad. Esto significa
también menor seguimiento, menor atención, por este resultado tan relevante
RECOMENDAMOS aumentar la vigilancia en casa de estos pacientes. Además, el
estrecho seguimiento evitara que los pacientes se pierdan en el interestadío.
Se insiste en la educación a los padres y los médicos de atención
primaria que van a atender los pacientes a los que se les da egreso hospitalario.
108
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124
Anexos
Anexo 1. Escala de RACHS-1
Escala de RACH Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery -1 (RACHS-1) for Evaluation of Mortality in Children Undergoing Cardiac Surgery (90).
125
126
Anexo 2. Variables del Estudio
Variable Dependiente
N NOMBRE DE LA
VARIABLE
NATURALEZA OPERACIONALIZACIÓN UNIDAD DE
MEDICIÓN
1 Muerte en el periodo
interestadio
Cualitativa 1- si
2- no
99- Desconocido
Dependiente
principal
2 Perdida en el
seguimiento
Cualitativa 1- Si
2- No
99- Desconocido
Dependiente
secundaria
3 Fecha de la primera
cirugía cardiovascular
Cuantitativa Días
Semanas
Dependiente
secundaria
4 Fecha de ingreso
hospitalario
Cuantitativa Días Dependiente
secundaria
5 Fecha de egreso
hospitalario
Cuantitativa Días
Semanas
Dependiente
secundaria
Variables Demográficas
NOMBRE DE LA VARIABLE
NATURALEZA OPERACIONALIZACIÓN UNIDAD DE MEDICIÓN
6 Fecha de nacimiento Cuantitativa Días Independiente
7 Género Cualitativo 1. Masculino 2. Femenino
Independiente
8 Procedencia Cualitativa Ciudad Departamento País
Independiente
9 Residencia en zona rural
Cualitativa 1- Si 2- No 99- Desconocido
Independiente
10 Edad gestacional al nacer
Cuantitativo Semanas
Independiente
11 Peso al nacer Cuantitativo Gramos Independiente
12 Seguridad social Cualitativa 1- Contributivo 2- Subsidiado 3- Internacional 4- Otros
Independiente
13 Diagnostico primario Cualitativo 1- SCIH con atresia aortica/mitral 2- SCIH con estenosis aortica/mitral 3- SCIH con atresia aortica/estenosis mitral 4- SCIH con estenosis aortica/atresia mitral
Independiente
127
5- doble tracto de salida del ventrículo derecho con hipoplasia ventrículo izquierdo 6- Doble entrada del ventrículo izquierdo 7- canal Auriculoventricular mal balanceado 8- ventrículo único 9- doble entrada del ventrículo derecho
ANOMALIAS ESPECIALES
14 Heterotaxia Cualitativa nominal dicotómica
1- SI 2- NO
15 Situs Inversus Cualitativa nominal dicotómica
1- SI 2- NO
EXTRACARDIACAS – ANOMALIAS CROMOSOMICAS
16 Síndrome de Down Cualitativa nominal dicotómica
1- Diagnóstico clínico 2- Diagnostico confirmado genéticamente
3- No presenta síndrome
17 Di George Cualitativa nominal dicotómica
1- Diagnóstico clínico 2- Diagnostico confirmado genéticamente
3- No presenta síndrome
18 Síndrome de Turner Cualitativa nominal dicotómica
1- Diagnóstico clínico 2- Diagnostico confirmado genéticamente
3- No presenta síndrome
VARIABLES QUIRURGICAS
19 Edad de la primera cirugía
Cuantitativa Días Independiente
20 Fecha de estado nutricional en la primera cirugía
Cuantitativa Días Independiente
21 Estado nutricional en la primera cirugía
Cualitativo 1- Normal 2- Algun grado de desnutricion
Independiente
22 Tipo de cirugía realizada
Cualitativa 1- Norwood Sano 2- Blalock Taussig 3- Hibrido 4- Damus-Kaye-Stanzel con Blalock-Taussig
Independiente
23 Tiempo de bomba Cuantitativa discreta
Minutos Independiente
24 Arresto SI/NO Cualitativa nominal dicotómica
1- SI 2- NO
Independiente
25 Tiempo de Arresto Cuantitativa discreta
Minutos Independiente
128
26 Tiempo de Clamp Cuantitativa discreta
Minutos Independiente
27 Tiempo de cierre esternal
Cuantitativa discreta
Días Independiente
ESCALA DE RIESGO
28 RACHS- 1 Cualitativa 1- Riesgo 1 2- Riesgo 2 3- Riesgo 3 4- Riesgo 4 5- Riesgo 5 6- Riesgo 6
Independiente
VARIABLES DE UCI
29 Días preoperatorios Cuantitativa Días Independiente
30 Días de hospitalización en UCI
Cuantitativa Días Independiente
31 Días postoperatorios totales
Cuantitativa Días Independiente
32 Fecha de egreso UCI Cuantitativa Días Independiente
PRIMER ECOCARDIOGRAMA POSQUIRURGICO
33 Fecha del ecocardiograma
Cuantitativa Días Independiente
34 Diámetro de la aorta ascendente
Cuantitativa Milímetros Independiente
35 Insuficiencia Válvula AV
Cualitativa 1- Leve 2- Moderada 3- Severa 4- Sin insuficiencia
Independiente
36 Disfunción ventricular Cualitativa 1- Leve 2- Moderada 3- Severa 4- Sin Disfunción
Independiente
37 Coartación residual Cualitativa 1- Si 2- No
Independiente
38 Insuficiencia neo aorta
Cualitativa 1- Leve 2- Moderada 3- Severa 4- Sin insuficiencia
Independiente
39 Tabique interauricular restrictivo
Cualitativa 1- Si 2- No
Independiente
COMPLICACIONES CARDIACAS
40 Reintervención/Revisión quirúrgica Cualitativa SI/NO
41 ECMO Cualitativa SI/NO
42 Resucitación cardiopulmonar Cualitativa SI/NO
43 Arritmia posoperatoria Cualitativa SI/NO
44 Bloqueo completo AV postoperatorio que requiere marcapasos permanente
Cualitativa SI/NO
129
45 Bloqueo completo AV postoperatorio que requiere marcapasos temporal
Cualitativa SI/NO
46 Derrame pericárdico que requiere drenaje
Cualitativa SI/NO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
47 Septicemia Cualitativa SI/NO
48 Endocarditis Cualitativa SI/NO
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
49 Enterocolitis Necrotizante Cualitativa SI/NO
COMPLICACIONES PULMONARES
50 Parálisis diafragmática Cualitativa SI/NO
51 Re intubación Cualitativa SI/NO
52 Parálisis de cuerda vocal Cualitativa SI/NO
53 Traqueostomía Cualitativa SI/NO
54 Quilotórax Cualitativa SI/NO
55 Mediastinitis Cualitativa SI/NO
COMLICACIONES RENALES
56 Falla renal que requiere diálisis Cualitativa SI/NO
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
57 ECV o Hemorragia Intracraneal > Grado 2
Cualitativa SI/NO
58 Convulsión durante la vida Cualitativa SI/NO
59 Convulsiones después de la cirugía Cualitativa SI/NO
VARIABLES INTERESTADIO
60 Días de hospitalización total Cuantitativa Días
61 Fecha de egreso hospitalario Cuantitativa Días
62 Número de visitas clínicas en el interestadio
Cuantitativa Numero
63 Numero de readmisiones ingresos hospitalarios en el interestadio
Cuantitativa Numero
64 Vive con los dos padres Cualitativa 1- Si 2- No
99- Desconocido
65 Vive solo con la madre Cualitativa 1- Si 2- No
99- Desconocido
66 Edad materna Cuantitativa Años
67 Edad paterna Cuantitativa Años
68 Escolaridad de la madre Cualitativa 1- primaria 2- secundaria 3- profesional 4- especialista
99- Desconocido
69 Profesión de la madre Cualitativa 1- Abogada 2- Administracion de empresas 3- Agricultor 4- Ama de casa 5- Asesora comercial
130
6- Auxiliar contable 7- Auxiliar enfermería 8- Auxiliar preescolar 9- Cocina 10- Comerciante 11- Confección 12- Contadora 13- Criminalística 14- Economista 15- Empleada 16- Enfermera 17- Estilista 18- Estudiante colegio 19- Estudiante universidad 20- Habitante calle 21- Manicurista 22- Oficios varios 23- Operaria planta 24- Profesora 25- Psiquiatra 26- Secretaria 27- Supervisora hotel 28- Técnico diseño grafico 29- Técnico sistemas 30- Tecnología ambiental 31- Tecnología logística 32- Trabajadora sexual 33- Vendedor ambulante 99- Desconocido
70 Escolaridad del padre Cualitativa 1- primaria 2- secundaria 3- profesional 4- especialista
99- Desconocido
71 Profesión padre 1.Administrador de empresas 2.Agricultor 3.Albañil 4.Auxiliar farmacia 5.Ayudante buseta 6.Carpintero 7. Cirujano 8. Comerciante 9. Conductor 10. Confección
131
11. Economista 12. Empleado 13. Estudiante colegio 14. Estudiante universidad 15. Ingeniero ambiental 16. Jardinero 17. Mecanico 18. Mensajero 19. Microbiólogo 20. Minero 21. Músico 22. Oficios varios 23. Pastor de iglesia 24. Policía 25. Profesor 26. Psicólogo 27. Soldado 28. Soldadura 29. Tecnólogo comunicaciones 30. Veterinario 31. Vigilante 32. Desconocido 33. Chef 99. Otros
72 Estrato socioeconómico Cuantitativo 1- I 2- II 3- III 4- IV 5- V
99- Desconocido
73 Control en primer nivel Cualitativa 1- Si 2- No
74 Control en la fundación cardiovascular Cualitativa 1- Si 2- No
75 Control en otra institución de alto nivel de complejidad no FCV
Cualitativa 1- Si 2- No
76 Medicamentos anticonvulsivos al alta Cualitativa 1- Si 2- No
77 Vía de alimentación al alta Cualitativa 1- Nasogástrica 2- Nasoyeyunal 3- gastrostomía
4- oral
132
Anexo 3. Categorización de los Municipios (91)
133
Anexo 4. Abreviaturas
Fundación cardiovascular de Colombia (FCV)
Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (SCIH)
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
Empresa prestadora de salud (EPS)
BTM Blalock – Taussig modificada
Comunicación interauricular (CIA)
No aplica (NA)
Edad gestacional (EG)
Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS)
Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE)
Transposición de grandes arterias (TGA)
Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery -1 (RACHS-1)
Reanimación cardiopulmonar (RCP)
Unidad de cuidados intensivos (UCI)
Auriculoventricular (AV)
Evento cerebrovascular (ECV)
Instituto prestador de salud (IPS)
País de ingresos medios y bajos (PIMB)
![Prevalencia Sarcopenia [Modo de compatibilidad]€¦ · • La sarcopenia (perdida de fuerza muscular) se ha relacionado en el anciano con pérdida de autonomía 2 y mortalidad. •](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/60053b37aa1de43bef0bc229/prevalencia-sarcopenia-modo-de-compatibilidad-a-la-sarcopenia-perdida-de-fuerza.jpg)
