Factores emocionales en el abordaje de las enfermedades

Descargado el: 30-06-2022 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 202 noviembre 2012 | Volumen 2 | Numero 3

Artículos de revisión

Factores emocionales en el abordaje de las enfermedadescardiovasculares. Valoración actualizada desde laPsicocardiología

Emotional Factors in the present a topic of CardiovascularDiseases. Updated Assessment from PsychocardiologyTeresa Rodríguez Rodríguez1

1 Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100

Cómo citar este artículo:Rodríguez-Rodríguez T. Factores emocionales en el abordaje de las enfermedades cardiovasculares.Valoración actualizada desde la Psicocardiología. Revista Finlay [revista en Internet]. 2012 [citado 2022 Jun30]; 2(3):[aprox. 12 p.]. Disponible en: http://www.revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/132

ResumenE l t r a t a m i e n t o d e l a s e n f e r m e d a d e scardiovasculares exige un abordaje desde lamultidisciplinariedad, por la presencia de diversosf a c t o r e s e n s u o r i g e n y e v o l u c i ó n . L aPsicocardiología se encarga de estudiar los factoresde orden ps ico lógico v inculados a estasenfermedades. En el presente trabajo se abordan losfactores emocionales que repercuten en diferentespadecimientos coronarios, así como el vínculo deestos, con los diferentes tipos de personalidad. Seexponen resultados obtenidos sobre el estudio dediversas emociones en pacientes portadores deinfarto agudo del miocardio en fase aguda, y seilustra cómo realizar la intervención psicológica paralograr el control emocional de estos pacientesporque puede ser útil para los enfermos y en elmejoramiento del cuadro clínico en general.Finalmente se apela a la necesidad de crear unaconcientización en la comunidad médica, para queno se desestime el papel de factores de índolesubjetiva a la hora de prevenir, diagnosticar y tratarcualquier enfermedad cardiaca.

Palabras clave: emociones, enfermedadescardiovasculares, diagnóstico, terapéutica,prevención de enfermedades

AbstractThe treatment of cardiovascular diseases requiresan approach from a variety of disciplines due to thepresence of several factors in its origins andevolution. Psychocardiology is responsible forstudying the factors related to psychologyassociated with these diseases. This paperaddresses the emotional factors affecting differentcoronary heart diseases, as well as the link amongthem, with different types of personalities. Resultson the study of various emotions in patients withacute myocardial infarction in the acute phase arepresented and it is illustrates how to achievepsychological intervention for emotional control inthese patients because it can be useful for them inthe improvement of the overall clinical condition.Finally, it is appealed to the need of creating anawareness in the medical community not to discardthe role of subjectivity when it comes to preventing,diagnosing and treating any cardiac disease.

Key words: emotions, cardiovascular diseases,diagnosis, therapeutics, disease prevention

Recibido: 2012-09-04 12:43:42Aprobado: 2012-09-20 15:03:02

Correspondencia: Teresa Rodríguez Rodríguez. Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima.Cienfuegos. [email protected]

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mailto:[email protected]

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INTRODUCCIÓN

Desde hace varias décadas importantes estudiosinternacionales le han conferido un valorrelevante a factores de índole subjetiva en laaparición y/o agravamiento de las enfermedadescardiovasculares (ECV). Se remontan a losestudios de los cardiólogos Meyer Friedman yRay Rosenman en 19591 quienes reconocieron laasociación entre un patrón de conductamanifiesto y datos biofisiológicos relacionadoscon problemas cardiovasculares. Finalmente, en1981, el National Institute for Heart, Lung andBlood, de los Estados Unidos, reunió un ampliogrupo de especialistas en ciencias biomédicas yconductuales y aceptó el Patrón de ConductaTipo A (PCTA) como un factor de r iesgoindependiente para los trastornos coronarios, conel mismo orden de magnitud que el riesgoasociado a cualquiera de los factorestradicionales, tales como: la presión sistólica, elconsumo del tabaco o el nivel de colesterol ensuero.2,3

Otras reportes también han confirmado laimplicación de las emociones en las ECV, talescomo: la ira- hostilidad, la depresión, el estrésemocional, y la ansiedad, así como la presenciade otros factores no obstensibles que entorpecena estos padecimientos. Sin embargo, en lapráctica cardiológica asistencial, generalmenteno son contemplados a la hora de evaluar alpaciente, ni al definir las estrategias detratamiento, en contraposición a los supuestosdel paradigma médico-social.

El reconocimiento del paradigma médico-social,en el que la enfermedad se contextualiza al teneren cuenta factores psicológicos y sociales,impone una redimensión dentro del quehacerprofesional de las ciencias que se encargan delproceso salud-enfermedad, que admite desde laprevención primaria de los procesos mórbidos, surecuperación y rehabilitación, así como elenfrentamiento y dignificación de la muerte.Contempla además la interdisciplinariedad, en unintento de elevar la calidad asistencial y de losservicios de salud, presupone profesionalessensibilizados y actualizados frente a esta arduay humana tarea. Vislumbra variables subjetivasen el proceso de enfermar, morir y también en laconservación de la salud, las cuales mediatizaneste proceso.

La participación de la psicología en el vastocampo de la salud ha cobrado especialrelevancia a la luz de las redefiniciones del

propio concepto de salud y de los cambiosmencionados en el panorama epidemiológico, enel que se pretenden explicar las interacciones delorganismo, el ambiente y una ser ie defenómenos psicológicos, que subrayan laconceptualización de la salud como algo más quela mera ausencia de enfermedad, implicasentirse bien tanto consigo mismo, como en lasrelaciones con el entorno social y ambiental alenfrentar y resolver los nuevos retos y problemasde la humanidad.4

Por lo que el objetivo de este trabajo es:sistematizar el conocimiento acerca de variablesemocionales y personológicas relacionadas conlas enfermedades cardiovasculares, en aras dei n c e n t i v a r l a e v a l u a c i ó n i n t e g r a l ymultidisciplinaria de estos enfermos y elevar lacalidad en el proceso asistencial.

DESARROLLO

La psicología de la salud surge a partir de losaños 70 del pasado siglo, y es el producto de unanueva forma de pensamiento en salud, queconsidera la dimensión psicosocial en el procesosalud-enfermedad en los niveles conceptual-metodológico y en la organización de losservicios de atención a la población.5

La Psicocardiología surge como un áreadiferenciada de la psicología de la salud. Sedefine como: “una disciplina que debe centrarseen todos los aspectos psicológicos que seencuentran relacionados con cualquierpadecimiento cardíaco, no solo en los queconciernen a la prevención primaria o secundariade la enfermedad coronaria y su rehabilitación,sino también a los que aparecen relacionadoscon procedimientos invasivos, los que derivan dela hosp i ta l i zac ión en fase aguda de lpadecimiento y estados críticos de gravedad delenfermo que crean malestar psicológico, y porende, la aparición de emociones negativas, a loscomportamientos sexuales y su relación con lospadecimientos coronarios. Conjuntamente, esnecesario incluir a la familia; al ser esta enprimer lugar, cuna de aprendizaje de estilos devida, en segundo lugar, porque se establececomo agente de apoyo social y es facilitadora delcambio, además de ser sujetos que se involucrande manera directa en el complejo entramado delas enfermedades cardíacas por marcadoresgenéticos, y por la herencia social que setrasmite de generación a generación y que dalugar a la aparición de factores de riesgosconductuales y emocionales. Exige además el




diagnóstico de posibles secuelas de estasenfermedades sobre los procesos cognitivos delos enfermos coronarios y el enfoque de géneroen el estudio e intervención de cualquiera de lospadecimientos cardiovasculares.”6

Por el alcance de las enfermedades coronarias,en particular de la cardiopatía isquémica, tantoen Cuba como a nivel internacional, laPsicocardiología está llamada a convertirse enuna disciplina indispensable en el quehacerprofesional de los psicólogos de la salud.

De los aspectos que engloba el concepto dados e r á n a b o r d a d o s a c o n t i n u a c i ó nfundamentalmente, los que conciernen a lapersonalidad del paciente coronario y susemociones vinculadas a la ECV.

La persona l idad, las emociones y lasenfermedades cardiovasculares

Al considerar las emociones vinculadas a laaparic ión o complicación de cualquierenfermedad, se está dando justo valor a lasubjetividad de cada persona, a su forma de very sentir el mundo, y a entender la individualidadde los procesos mórbidos con sus maticesbiológicos, psicológicos y sociales. Permiteademás contemplar la enfermedad como unfenómeno complejo y multideterminado,vinculada a una cultura que conforma susprácticas cotidianas. De manera que en el campode las enfermedades cardiovasculares el enfoqueintegracionista es un pilar importante para eladecuado diagnóstico, tratamiento y seguimientodel enfermo.

Los aspectos más significativos del nivel deintegración de la subjetividad humana que sedenomina personalidad, no pueden serobservados de modo directo en su expresión.So lo se exp resan en l a conduc ta , e lcomportamiento, las expresiones verbales, quesuponen un reflejo activo, mediatizado,construido de la realidad objetiva y tambiénsubjetiva, que está integrada, y organizada endiferentes subsistemas o configuracionesparciales con diferentes grados de complejidaden perenne interrelación dinámica y dependenciafuncional.7 El sistema personológico comototalidad, constituye el nivel más complejo deintegración y organización de los procesospsicológicos a nivel individual que intervienen enla regulación del comportamiento.

En el campo de la salud, la personalidad también

ha sido estudiada como factor predisponente enla aparición de algunas enfermedades. Existeninvestigaciones acerca de la enfermedadcoronaria y su relación con el Patrón de ConductaTipo A (PCTA), al definir que estas personastienden a percibir como amenazantes una grancantidad de estímulos ambientales, al aumentarla respuesta adrenérgica frente al entorno diarioy definir un patrón de respuesta, característicoen estos individuos.8 Estas personalidadescaracterizan a las personas que se manifiestan:exigentes, ansiosos, competitivos, y sobre todo,iracundos y hostiles.

Los efectos de la incidencia del Tipo A deconducta en la enfermedad coronaria puedenresumirse en los siguientes síntomas:

Los efectos patógenos del colesterol y su❍

asociación con el tabaquismo, el sedentarismoy la falta de ejercicio físico.

La viscosidad sanguínea.❍

El aumento de la frecuencia cardiaca.❍

El aumento de la demanda de O² miocárdico.❍

La vasoconstricción y arritmia por fibrilación❍

ventricular tras estimulación adrenérgica.

Las hormonas corticales producidas a partir del❍

eje hipófiso-suprarrenal de gran influencia enprocesos psicobiológicos como: la ansiedad, lahostilidad, el miedo y la depresión.

La activación conductual y déficit❍

neurotransmisor.

Menor capacidad de habituación a la❍

estimulación nerviosa y una mayordeshabituación de la respuesta cardiaca.9

Otros tipos de personalidades como la H y la D❍

sí se han asociado a la aparición deenfermedades cardiacas. En la primera, primala ansiedad crónica, pero expresada comohostilidad, lo que lleva a quienes la portan adesarrollar una intensa reactividadcardiovascular, por lo que se considera como laresponsable de un alto porcentaje de infartos yotras enfermedades cardiovasculares.

La personalidad tipo D ha sido asociada a laenfermedad de las arterias coronarias, a la HTA ya la mortalidad. Se vincula a la depresión, a laalienación social y se caracteriza por la supresión




crónica de las emociones negativas.8,10

Se dio a conocer en la década del 90 la llamadatambién personalidad de distress. Denollet yBrutsaert concluyeron que la presencia de unacombinación de afectividad negativa e inhibiciónsocial permitiría predecir dichos episodiosagudos, independientemente de los factores deriesgo tradicionalmente conocidos. Para estosinvestigadores se trataría de rasgos quepermitirían formular un nuevo perfi l , lapersonalidad de distress, como patrón predictorde eventos coronarios. Por un lado se caracterizapor la inhibición de la expresión emocional quepuede desarrollar enfermedad coronaria ydesencadenar eventos agudos (como en el casode la ira reprimida), por el otro, la depresión y lainhibición social, son factores que puedenaumentar la mortalidad por un evento coronarioagudo. La propuesta de Denollet es atender alinterjuego de ambas, inhibición social yafectividad negativa, para la construcción deeste perfil de riesgo.11,12

Es importante conocer las características de lapersonalidad de los sujetos y definir sus patronescomportamentales, porque para estudiar lasdiferentes enfermedades, es imprescindibleconocer la presencia de contradicciones, el nivelde desarrol lo de la personal idad y susmecanismos de autorregulación personal parapoder definir una correcta labor psicoterapéuticainterventiva.8

Otro aspecto importante que nunca debe sers o s l a y a d o a l e n f o c a r e l p r o c e s osalud-enfermedad son las emociones. Estas rarasveces ocurren en un vacío existencial, por logeneral acontecen en un contexto en el que lapersona tiene que dar respuesta adaptativa adeterminada situación problemática en suentorno. Los avances en las últimas décadassobre la investigación psico-neuroinmunológicaes expresión cabal de ello y ha establecido unaestrecha relación con el estrés psicosocial,ocupacional y la enfermedad coronaria.13, 14

Trastornos emocionales como: la depresión, laansiedad, el estrés, parecen encontrarse tambiénasociados a la cardiopatía, relación que quedajustificada por el estrecho vínculo que seestablece entre el sistema nervioso y el sistemacardiovascular. Al mismo tiempo las emocionesse acompañan de respuestas autónomas,endocrinas y somáticas, que dependen deregiones subcorticales del sistema nervioso como:la amígdala, el tronco cerebral y el hipotálamo.15

La hostilidad, considerada como un rasgo establede personalidad, y relacionada con creencias yactitudes hacia los demás, incluye el cinismo, elresentimiento y la desconfianza, es unadimensión más duradera que las anteriores ypresupone venganza oblicua o encubierta.

El mecanismo fisiológico implicado en la relaciónentre el complejo ira-hostilidad y los trastornoscardiovasculares podría ser la hiperactivación delos e jes s impát i co -adrenomedu la r yadenohipofisario-adrenocortical16 parece ser quetanto la alta activación puntual y repetida comola hiperactivación mantenida de estos ejes sonlas responsables de que los sujetos hostilestengan una mayor incidencia de enfermedadescoronarias.

La depresión psíquica también es consideradauna emoción contraproducente para procesoscoronarios, produce una depresión inmunológicala que hace que se haga más lento en el pacienteel programa rehabilitación, al funcionar conniveles de aspiraciones muy por debajo de lo quepuede realmente lograr.17,18

Este es un factor de riesgo independiente paraeventos cardiacos particularmente después deun IMA, ya que se presenta en los enfermosdeprimidos un aumento de la mortalidadc a r d i a c a e n c e r c a d e t r e s v e c e s ,independientemente de otros factores de riesgo.18,19

Los resultados del l Global-Interheart-Studypermitieron definir, que la asociación del estrés yla depresión fueron importantes predictores deriesgo del IMA en todas las edades, regiones ygrupos étnicos, es su efecto comparable al de lahipertensión arterial y la obesidad abdominal.20, 21

Los pacientes deprimidos presentan menoradherencia terapéutica que los que no lo están,lo que implica que el cumplimiento de su terapiaca rd i op ro tec to ra , an t i ag regan tes ,hipolipemiantes, vasodilatadores coronarios, etc.,se vea disminuida y aumente el riesgo derecurrencia de IMA.22

Se ha planteado que los estados depresivosinducen a la vida sedentaria, además defavorecer la hipofunción de los barorreceptores,por lo que se reduce de este modo, la capacidadcardiovascular de amortiguar las variacionestensionales y alteraran la variabilidad de lafrecuencia cardiaca. Se ha registrado que laspersonas depresivas son más propensas a lastaquicardias ventriculares, arritmias ventriculares




y fibrilación fatal. También por este motivoaumenta el riesgo de mortalidad en el primerinfarto, además de ser un factor, ya ampliamentereconocido, de un segundo infarto fatal.18

La depresión eleva la activación de la actividadplaquetaria como resultado de la descarga deserotonina, la cual altera los mecanismos deagregación p laquetar ia y favorece latrombogénesis, pero además es vasodilatadorade arterias normales y vasoconstrictoras dearterias ateroscleróticas. Todas estasmodificaciones fisiológicas han permitidoestablecer que los pacientes depresivospresentan un riesgo de mortalidad superior encomparación con aquellos no depresivos. Esto seasociaría con el desequilibrio autonómicorelacionado con la depresión, lo cual se refleja enla disminución de la variabil idad antesmencionada en el intervalo QT, por tanto, laevaluación de este parámetro psicológicoadquiere por estos datos un rango de prioridad alvalorar al paciente con riesgo cardiaco, en tantose plantea, que la incidencia de depresiónaumenta entre las 4 y 6 semanas luego de unIAM.23

Pese a todos los argumentos anteriormenteexpuestos, el paciente deprimido que recibaapoyo psicológico o medicación antidepresivareduce hasta en un tercio su riesgo de padecerepisodios cardiacos.22

En pautas emitidas por el American College ofCardiology/American Heart Association, en loscasos de IAM con elevación del segmento ST, serecomienda la evaluación de los síntomas dedepresión, ansiedad, trastornos del sueño y delentorno psicosocial.24

El estrés es otra de las emociones implicadas enla vida cotidiana de las personas. Es unarespuesta adaptativa y fundamental para lasupervivencia de los organismos, se consideraque este fenómeno es parte inseparable de lavida. Cuando el estrés persiste en el tiempo yfallan los mecanismos de afrontamientoadecuados, se rompen los mecanismos deequilibrio neuro-hormonales y sobreviene conello una amplia cascada de respuestasfisiológicas y psicológicas que repercutennegativamente en la vida emocional y fisiológicade las individuos que lo vivencian. La repuesta yenfrentamiento al estrés es individualizada, demanera que inciden factores genéticos y socialesque conforman una manera de afrontar lospequeños y grandes estresores.

El Manual de Diagnóstico Estadístico de losTrastornos Mentales, el DSM-IV(1994), insiste yahonda en la idea, de que los factorespsicológicos o conductuales pueden influir en elinicio y curso de cualquier trastorno orgánico,que enmarca estos trastornos bajo la categoríade factores psicológicos que afectan la condiciónmédica general. Dentro de los principalestrastornos causados por el estrés recoge loscardiovasculares (hipertensión, enfermedadcoronaria-angina de pecho, infarto del miocardio,taquicardia, arritmias cardiacas episódicas,enfermedad de Raynaud.24

Investigaciones actuales reafirman la estrecharelación del sistema nervioso simpático y elsistema cardiovascular y las respuestasfisiológicas y psicológicas que se desencadenanante diversos estímulos. Se ha definido que laestimulación simpática está ampliamentedistribuida en todo el corazón, especialmente enel nódulo sinoauricular. Se acepta de formageneral su intervención en la hipertrofiaventricular, en la frecuencia cardíaca, en lahipertensión arterial, en el síndrome metabólicoy en el estrés.25

Se ha comprobado que el estrés por víasimpática aumenta la frecuencia cardiaca, y conello, la necesidad de oxígeno del miocardio, entanto que el incremento catecolamínico propio dela tensión emocional bloquea los procesos deoxigenación del corazón como consecuencia delas alteraciones hemodinámicas que provoca, yhace más drástico el déficit irrigatorio.10,26

Aún en ausencia de enfermedad coronaria, unestrés emocional puede producir disfunciónventricular caracterizada por dilatación de lapunta del ventrículo izquierdo y reduccióntrans i tor ia de la func ión s is tó l ica . E lelectrocardiograma muestra intervalos de QTprolongados e inversión difusa de la onda T y enalgunos casos puede haber elevación de losbiomarcadores cardíacos. Este síndromedenominado miocardiopatía del estrés, se asociacon aumento de hasta tres veces por encima delo habitual de las catecolaminas, que son elfactor desencadenante del atontamiento delmiocardio.10,27

Este tipo de evento ha sido denominadoSíndrome de Tako-Tsubo. Es un trastorno clínicoque simula un IAM, aunque los pacientespresentan arterias coronarias normales ycaracterística de disquinesia antero-apical delventrículo izquierdo que se normaliza en unos




pocos días. Se conoce como cardiopatía deestrés o apical ballooning. Se manifiestancaracterísticas de un síndrome coronario agudo,clínicas, analíticas, electrocardiográficas yecocardiográficas. La presencia de arteriascoronarias sin obstrucciones significativas y laforma típica en la ventriculografía, junto con laulterior recuperación total del ventrículo apoyanel diagnóstico. Suele comenzar después de uncuadro de estrés importante, físico o psíquico yfrecuentemente se observa en mujeresposmenopáusicas que sufrieron un sucesoestresante emocional o físico.28

La ansiedad es otra modalidad de la respuestaemocional que se expresa en los sistemas derespuestas cognitivo, fisiológico y conductual yque también está relacionada con trastornoscardiacos, y que llega a precipitar con frecuenciaepisodios isquémicos. Rasgos de ansiedad ysíndrome depresivo suelen asociarse a unamayor respuesta de presión arterial y frecuenciacardíaca ante las emociones negativas percibidasa lo largo del día.29

Una vez que se ha producido el evento coronario,la presencia de estados ansiosos en el pacienteincrementa el riesgo de sucesos isquémicos y dearritmias.30

La ansiedad ha sido vinculada a la patogenia delas enfermedades cardiovasculares31 y si elpaciente requiere de hospitalización, estacondición provoca temor, estrés y ansiedad porser una experiencia emocional intensa32 lo queexige su plena consideración en la atención delos pacientes coronarios, porque tales emocionesactivan la actividad simpática, aspectocontraproducente para el paciente con IMA.15

En investigaciones realizadas por otros autores,se ha reseñado que la ansiedad incidenegativamente en los tratamientos quirúrgicosde la enfermedad (angioplastia y derivación) y enla recuperación posquirúrgica de ellos. Afecta larehabilitación pos-infarto y predice un estado dela calidad de vida más pobre en el año siguientedel evento coronario. Por último, se asocia aldolor torácico pre y post-infarto, y a las quejassomáticas post-infarto.

Algunos autores como Luderitz y col. valoraron elg rado de ans iedad en pac ien tes condesfibriladores automáticos implantados (DAI) endiferentes tipos de intervención y tiempos, alencontrar altos niveles de esta emoción endichos enfermos.33 Estudios recientes plantean,

que el principal predictor de empeoramiento dela calidad de vida y ajuste psicológico al DAI, trasel implante, es el número de descargas deldispositivo, los antecedentes de trastornos deansiedad o depresión, y el escaso apoyo social ofamiliar entre otros.34,35

El tratamiento de las arritmias cardiacas es otram a n i f e s t a c i ó n d e l a s a l t e r a c i o n e scardiovasculares, que ha evolucionadorápidamente desde la introducción de laestimulación cardiaca a finales de la década de1950. Muchas veces con criterio de implantaciónde marcapasos (MP). Hallazgos recientes definenque los pacientes con enfermedad cardiaca al sersometidos a estudios electrofisiológicos, implantede marcapaso y revascularización del miocardio,tienen diferencias en los niveles y prevalencia deansiedad, pero no presentan diferencia conrelación a los niveles y a la prevalencia dedepresión.36

La cirugía cardiaca, otro procedimiento invasivo,desde el mismo momento de su indicación,despierta en el paciente una serie de temoresque causan: angustia, depresión, miedo a lapérdida de control, y pesimismo acompañado demiedo a la muerte.

Aleer, Copeland, Fuller y Copeland refieren, quecuando se inició el trabajo relativo al trasplantede órganos, la supervivencia era limitada y loprincipal era lograr que sobrevivieran, por lo quese le dio poca pr ior idad a los aspectospsicológicos. Posteriormente observaron que ladeficiencia de dejar de considerar al pacientecomo algo más que la suma de sus partes llevó aestos a grandes desajustes psiquiátricos.37

Se han reportado diferentes manifestacionespsicológicas en pacientes que se han sometido aestudios invasivos y/o cirugía cardiovascular, elloobedece a la situación impactante que puedeprovocar este tipo de procedimiento, entre estasmanifestaciones se pueden mencionar:trastornos del sueño y complicacionespsiquiátricas en estos pacientes con trasplantecardíaco y que se les atribuyó la mayorincidencia de los síntomas psicóticos, en parte auna autoimagen distorsionada que acompañabaa la adquisición del corazón del donante.37

Se plantea que en el paciente trasplantadopueden aparecer algunos cuadros psiquiátricos,deben tenerse en cuenta: el delirium, que esfrecuente en el postoperatorio inmediato y lascomplicaciones neuropsiquiátricas por la




medicación inmunosupresora pues son deespecial relevancia. Un sentimiento de euforia yde bienestar aparece normalmente después deun trasplante exitoso.

La ansiedad en la forma de ataques de pánico,ansiedad generalizada y trastornos adaptativos,es muy f recuente . De hecho, a lcanzaprevalencias de entre el 14 % y el 39 % en lostrasplantes. Se presentan con una incidencialigeramente superior a los trastornos depresivos.38

En la valoración médica de seguimiento no seexcluye el cuadro externo de la enfermedad,referido a todos los datos obtenidos por métodosy medios de investigación. Son datos objetivosque dan un gran aporte al conocimiento ymanejo de la enfermedad,39 pero si se quiereestablecer una labor terapéutica adecuada, nodeben desvincularse los datos subjetivos quepertenecen al cuadro interno del padecimiento.Pueden también constituir deficienciasrelevantes en el tratamiento del pacientecoronario, la no consideración de sus problemasparticulares, de su estado emocional, de susconflictos, vivencias, enfrentamiento a laenfermedad, entre otros, porque entorpece yfrena la recuperación del evento. Las diferentesformas de percepción, evaluación y respuestasante su padecimiento tienen a la vez un impactoimportante en lo que se refiere a los síntomasque interfieren en la vida cotidiana, así como elestablecimiento de la cronicidad del cuadro y ellogro del cuidado apropiado, con la cooperación oresistencia al tratamiento.

El manejo de los factores de riesgo emocionaleses avalado por la literatura científica, sine m b a r g o , e l e s p e c t r o d e l a m i r a d amédico-cardiológica aún no ha tomado enconsideración plena el valor que se le concede ala modificación de estos.21, 40

Pensar en la implementación de estrategias deintervención con pacientes cardiovasculares, queinvolucren el aprendizaje de técnicaspsicoterapéuticas para el control de lasemociones y el adecuado afrontamiento al estrés,ha sido un objetivo importante dentro de laprevención secundaria, sobre todo en losafectados por infarto agudo del miocardio, nodebe perderse de vista que debe seguirenriqueciéndose porque provee a las personasde recursos protectores de la salud y conjuga conla intención de desarrollar habilidades deautocuidado.

Reacc iones emoc iona les du ran te l ahospitalización del paciente con IMA en faseaguda. Algunos resultados de la investigaciónpsicológica

La terapéutica psicológica es una necesidad delos pacientes infartados durante el período dehospitalización. Ayuda a mejorar el estado clínicodel enfermo, el enfrentamiento a la enfermedady al contexto, además de iniciarlos en elaprendizaje de técnicas útiles para contrarrestarlas emociones negativas, muy vinculadas a laenfermedad isquémica durante el periodo agudoy posterior a este. Rodríguez41 encontró lossiguientes resultados en un estudio realizado conpacientes infartados en fase aguda.

La personalidad como rasgo y como estado fueestudiada a través del Test de Idare, mediante elcual se aseveró que la ansiedad alta como rasgo,estuvo presente en el 61,9 % de los pacientes,como rasgo media en el 37,1 %, y solo el 1,0 %de los sujetos tenían baja ansiedad rasgo,mientras que como estado al iniciar el periodo dehospitalización fue alta para el 75,3 % de lossujetos, media para el 24, 7% y baja para el 0,0%.

La depresión (evaluada a través del Test deBeck), al inicio de la hospitalización fue leve parael 38,1 % de los pacientes, moderada para el10,3 % y solo 2,1 % eran portadores dedepresión severa, mientras que el 49,5 % de lospacientes no estaban deprimidos.

La satisfacción vital de los pacientes en losestadios iniciales del ingreso fue alta para 27,8 %,para el 53,6 % normal y baja en el 18,6 %.

La presencia de pensamiento rumiativo altocaracterizó al 55,7 % de los sujetos, elpensamiento rumiativo normal al 25,8 % yrumiación del pensamiento baja al 18,5 %.

En cuanto a la vulnerabilidad al estrés comocaracterística personológica la mayoría de lossujetos se concentraron en la categoríaextremadamente vulnerable (54,6 %) enseriamente vulnerable el 32,0 % y vulnerablesfueron solo el 13,4 %.

En la entrevista semi-estructurada se obtuvieronotros datos de interés, referidos a situaciones deconflicto y estrés presente en los pacientesestudiados. Las áreas más afectadas fueron, lafamiliar (41,2%), la esfera laboral (37,1 %) y laesfera social (32,0 %). Otra característica de esta




distribución fue que un mismo paciente podíareferir dificultades en una o más esferas

Un elevado porcentaje de personalidades conrasgo ansioso se encontraron en los pacientesestudiados, resultado que coincide con lorecogido en la literatura, la cual plantea que laansiedad es característica en la mayoría de lospacientes portadores de enfermedadescardiovasculares y es uno de los rasgosdistintivos del PCTA.1

La presencia de estrés y conflictos en los sujetosestudiados también ocupó cifras elevadas, variasinvestigaciones han corroborado que un estréspsicológico agudo y crónico a menudo puedepreceder a un IMA, arritmias cardiacas y muertesúbita cardiaca.33 Se ha comprobado que elestrés por vía simpática aumenta la FC, y conello, la necesidad de oxígeno del miocardio, entanto que el incremento catecolaminico propio dela tensión emocional, bloquea los procesos deoxigenación del corazón como consecuencia delas alteraciones hemodinámicas que provoca, porlo que se hace más drástico el déficit irrigatorio.42

El 50,5 % de los infartados a su ingreso, veníansufriendo de depresión en sus diferentes formas

de manifestación, se ha demostrado que estaafección emocional está asociada a un aumentosignificativo del riesgo de desarrollar enfermedadcoronaria e IMA y mortalidad cardiaca.22

A estos pacientes en el periodo agudo de laenfermedad se les aplicó tratamiento contécnicas de relajación (técnicas relajantescombinadas (TPC) creadas por la autora, técnicarelajante, técnica adormecedora, técnicarelajante-estimulante).43 La técnica fueseleccionada según predominio de síntomaspsicológicos, identificados después de laentrevista psicológica. Se observó que posterioral tratamiento psicológico y con estricto controlde otras variables, se produjeron modificacionesen algunos parámetros fisiológicos de estospacientes infartados. Cuando se aplicó el TPCrelajante los resultados, respecto a lasmodificaciones de la frecuencia respiratoriamedia (FR) fue e l más re levante, estamodificación puede haber llegado hasta 3 c/min.Las otras dos modalidades del TPC (estimulante yadormecedor) favorecieron también lamodificación de este parámetro, pero en menormedida que el anteriormente explicado. (Gráfico1).

D e i g u a l m o d o q u e e n e l p a r á m e t r oanteriormente analizado, en la frecuenciacardiaca media (FC), el TPC relajante fue el demayor efectividad, expresado en el límite

superior del IC al 95 % donde las modificacionespudieran ser de hasta 7 lat/min.

Los resultados en cuanto a modificaciones de la




FC al ser aplicadas las restantes modalidades detratamiento psicológico, tuvieron un nivel derepercusión menos relevante que el anterior,aunque no son despreciables porque pudieron

favorecer la modificación según el límite superiordel IC al 95 % hasta en 4 lat/min. en el TPCestimulante y hasta 3 lat/min. en el TPCadormecedor. (Gráfico 2).

La TAS media estuvo muy favorecida por el TPCrelajante y por el TPC adormecedor y tuvomodi f icac iones de hasta 12 y 8 mmHgrespectivamente expresadas en el límite superior

del IC al 95 %. Sin embargo las reducciones queprodujo el TPC estimulante también deben serconsideradas como beneficiosas al modificarsehasta aproximadamente 4 mmHg. (Gráfico 3).

La TAD fue el parámetro fisiológico que menos sefavoreció. El TPC relajante resultó ser el demayor efectividad, y pudo modificarse según el

límite superior del IC al 95 % hasta 3 mmHg. Enmenos cuantía influyeron el TPC adormecedor yel estimulante, pueden verse los resultados




ilustrados gráficamente. (Gráfico 4).

La presión arterial media (PAM) también fuesusceptible a cambios bajo tratamiento con TPC,y se destacó tal modificación con el relajante y eladormecedor donde el límite superior del IC al 95% muestra que esta pudo haber llegado hasta 4y 3 mmHg respectivamente. El TPC estimulantetambién influyó positivamente sobre la PAM.

Las modificaciones que se produjeron en dos deestos parámetros fisiológicos la FC y la TASpropiciaron la disminución del doble producto(DP). Antes de aplicarse el tratamiento esteparámetro estaba en valores medios de 10 110 ydespués de aplicado el tratamiento los valoresmedios descendieron hasta 8 756. Esto siempreva a favorecer al paciente con enfermedadcardiovascular porque se traduce en proteccióndel músculo cardiaco.

Las modificaciones propiciadas en los parámetrosfisiológicos descritos con anterioridad tuvieronuna repercusión favorable desde el punto devista clínico en los pacientes del estudio. Segúncriterio cardiológico la FR puede aumentarlevemente después del IMA que provoca déficitdel suministro de oxígeno al organismo, comoconsecuencia de la ansiedad y el dolor y puedenormalizarse cuando se corrigen las molestiasfísicas y psíquicas.44

La taquicardia y la hipertensión puedenaumentar el consumo de oxígeno por el

miocárdico y provocan un mayor deteriorohemodinámico y consecuencias negativas para lafavorable evolución del enfermo. La FC es uno delos determinantes del gasto cardiaco que cuandose encuentra fuera de lo normal producedetrimento hemodinámico en el paciente, conconsecuencia desfavorable para órganos diana.Se considera que la descompensación emocionalprecipita la descompensación cardiaca.35

Por otra parte los resultados acerca de lasmodificaciones de la PAM bajo tratamiento, conlas técnicas psicoterapéuticas del TPC fueronimportantes en el manejo clínico de estospacientes en la fase aguda del evento coronario,resultados avalados por lo señalado en elPrograma Nacional de Evaluación, Diagnóstico,Tratamiento y Control de la HTA en Cuba, sesignifica que la OMS estima que una disminuciónde 2 mmHg en la PAM de la población produceuna reducción del riesgo de mortalidad global ypuede reducir la incidencia de la enfermedadcoronaria en 9 % y la de una enfermedadcerebrovascular en 15 %. Existen evidencias deque las personas ansiosas sufren mayor aumentode la presión arterial.33

CONCLUSIONES

Las terapias psicológicas preventivas enpacientes coronarios deben plantearse comoobjetivo, fomentar en los pacientes cardiópatas




recursos psicológicos que mejoren las estrategiasde afrontamiento al estrés y otras emocionesnegativas, en aras de preservar la salud. Lacomunidad médica no debe desestimar el papelde las emociones y la personalidad en laapar i c ión y /o empeoramiento de lasenfermedades cardiovasculares

La atención psicológica ha de considerarseimprescindible en la evaluación y tratamiento delos pacientes con ECV, y se debe iniciar desde eldebut del padecimiento.

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Factores emocionales en el abordaje de las enfermedades