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Fármacos y Riñón
Farmacología ClínicaUCR-I semestre 2011
Fármacos y Riñón
• Insuficiencia renal inducida por fármacos.
• Ajuste de dosis de fármacos en insuficiencia renal.
Fármacos y Riñón• Qué es?• Mecanismo de acción• Indicaciones• Contraindicaciones• Vía de administración• Vía de eliminación• Efectos adversos• Manejo de los efectos adversos• Dosis/titulación
Fármacos y Riñón
• Vía de eliminación/metabolismo:– Eliminación por filtración
glomerular– Eliminación secreción
tubular– Acumulación del
fármaco– Acumulación de
metabolitos– Efectos adversos !!!
Fármacos y Riñón
• Efectos adversos• Deterioro de la función
renal:– Pre-renal– Lesión renal directa– Pos-renal
• Cambio en la morbimortalidad
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• 5% de pacientes hospitalizados sufren deterioro de la función renal.
• IRA 2a a nefrotóxicos 20-30% de las causas de IRA.
• IRA por nefrotóxicos: – No-oligúrica– Reversible– Más frecuentes
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Factores predisponentes:– Hipovolemia– Hipokalemia– Acidosis metabólica– Combinación con otros
nefrotóxicos.– Edad– Insuficiencia renal previa– Insuficiencia hepática– Sepsis
• Optimizar los factores predisponentes que puedan ser modificados!
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Mecanismos:– PRE-RENAL:
• Ejemplos: diuréticos, anti-HTA, AINES, ciclosporina, IECAS
– INTRINSECA:• NECROSIS TUBULAR• NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
– POS-RENAL:• Ejemplos: aciclovir, MTX.
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Intrínseca:– Nefritis Intersticial aguda– 15% de las IRA– Meticilina– Fármacos más frecuentes– AINES, derivados de penicilina, cefalosporinas,
rifampicina, ciprofloxacina, sulfas, diuréticos, interferón y alopurinol.
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Intrínseca:– Nefritis Intersticial aguda– No depende de la dosis– Recurrencia ó exacerbación con 2a exposición
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Criterios dx (NIA):– Elevación aguda de la creatinina plasmática (0,3-
0,5 mg/día)– Relación temporal con la administración del
fármaco:• Días-semanas en la 1a exposición• 3-5 días 2a exposición
– Fiebre (75%)
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Criterios dx (NIA):– Erupción cutánea (<50%)– Eosinofilia (<30%)– Dolor en flancos (infrecuente)– EGO:
• Proteinuria (<1,5g/24 hrs)• Hematuria• Leucocitos/cilíndros leucocitarios• Eosinofiluria (86%), tinción de Hansel
– Tríada fiebre, rash y eosinofilia (<30%)
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Criterios dx (NIA):– La eosinofilia y eosinofiluria infrecuente cuando es
por AINES.– Descatar causas pre y posrenales!– S/s el fármaco:• Mejoría de las PFR (3-5días)• No mejoría PFR Biopsia
– Tx:• Esteroides• Inmunosupresores 2a línea
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Antibióticos:– Aminoglucósidos– Anfoterecina B– Aciclovir:• Precipitación de cristales en los túbulos renales• Hidratación• Infusión IV lenta (1-2 hrs)
– Ganciclovir:• Menos riesgo de formación de cristales.
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Aminoglucósidos:– Muy hidrosolubles– Mínima unión a proteínas– Filtrados y eliminados vía renal sin metabolizarse.– Lesión predominante túbulo proximal– Vida ½ tisular > vida ½ plasmática– Acumulación progresiva corteza renal– No oligúrica (afección distal de la nefrona)
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Aminoglucósidos:– Usualmente a los 7 días de tx (>5 día)– Antes con múltiples injurias 48 hrs.
• Recomendaciones:– Gentamicina el más nefrotóxico– Ajuste de la dosis según aclaramiento de
creatinina!!– Cálculado por peso ideal– Orina 24 horas
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Recomendaciones:• Administración de
aminoglucósidos• UNA dosis c/24 hrs!!!• Disminuye la
acumulación en túbulo proximal
• Captación es saturable
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Aminoglucósidos:– Duración máxima 5-7*días de tx– Evitar retratamiento– Recuperación PFR ≈ 3 semanas– Inusual IRC
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Anfoterecina B:– Dosis dependiente– Bajas dosis < 0,5 mg/kg/día ó dosis acumulada
<600mg– IRC 44% pacientes dosis acumulada > 4g– Altera permeabilidad de las membranas celulares– Hipokalemia, hipomagnesemia, acidosis tubular– Liposomal afinidad reducida por las membranas
celulares
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Anfoterecina B:– Lesión tubular directa– Vasoconstricción renal–Nefrotoxicidad con infusión IV ≥ 4hrs– Infusión de 24 hrs:• Menos nefrotoxicidad• Menos efectos adversos x la infusión• Dosis mayores
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Medios de contraste:– Vasoconstricción renal– Lesión tubular directa– Deterioro inicia en las siguientes 24 hrs– Nefropatía previa y DM FR más importantes!– Severo deterioro de la función renal!!!– Recuperación inicia 3-5 días
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Medios de contraste:– Mejor tratamiento la prevención !!!– Selección del estudio radiológico:
• US• TAC sin ½• RMN
– Dosis bajas de ½ de contraste– Evitar hipovolemia y uso de AINES– Uso de medios de contraste no-iónicos de baja
osmolaridad en pacientes con FR.
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Medios de contraste:– Definición:• Aumento de un ≥25% ó ≥0,5 mg/dL sobre la creatinina
de base a 48 hrs post-administración de medio de contraste.• Protocolo de profilaxis todos los pacientes con puntaje
≥ 6.
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Medios de contraste:– Definición:• N-acetilcisteína 1200 mg c/12 hrs iniciando 24 hrs
previo al procedimiento y las 24 horas del día del procedimiento.• Solución de HCO3 de Na: 3,5 cc/kg/ x 1 hora (iniciar 1
hora antes el procedimiento) durante el procedimiento y 6horas post-procedimiento mantener a 1,2cc/kg/hr• SG5% 850cc + 150 mEq de NaHCO3
Factores de riesgo y puntaje
• Hipotensión (PAS<90 mmHg x ≥ 1hr ó que requiera soporte inotrópico ó IABP) 5ptos
• IABP 5 ptos• ICC 5ptos• >75 años 4 ptos• Anemia (Hb < 9g/dL) 3
ptos
• DM 3ptos• Volumen de ½ 1 pto x
c/100cc• Creat >1,5 mg/dL 4 ptos
ó CrCl 30-50 2ptos, CrCl 10-29 4 ptos, CrCl <10.
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• AINES:– Nefritis Intersticial Aguda– Alteración hemodinámica a nivel glomerular:• ICC, HCE, sepsis, IRC, hipovolemia, Sindrome Nefrótico
– Bloqueo de la síntesis de PG´s– vasodilatación arteriola aferente–FSR-FPR-TFG
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• AINES:– Dosis dependiente– Inicia 3-7 día– Inhibición máxima de la síntesis de PG´s– Grado variable IRA no oligúrica reversible hasta
requerir terapia de sustitución renal.– IV y dosis altas mayor riesgo– Menor riesgo: AAS, sulindaco
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Inhibidores del SRAA:– IECA-ARA II– TFG dependiente de niveles de AG II– Aumento tono arteriola eferente x AG II– Estenosis bilateral arteria renal, HTA, ICC.– Inhibidores del SRAA PO intraglomerular–TFG
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Antineoplásicos:– Cisplatino:
• IRA moderada y reversible 25-35%
• IRA severa e irreversible dosis múltiples y altas
• Lesión tubular directa• Carboplatino
– Metotrexate:• Dosis altas (50-250
mg/kg, 1-7 g/m2)• Precipitación de cristales
de MTX a nivel tubular distal, pH ácido.
• Alcalización orina y volumen, previo.
• Aumento de toxicidad sistémica
• Eliminación renal 90%
Insuficiencia renal inducida por fármacos
• Inmunosupresores:– Ciclosporina:• Induce vasoconstricción renal• Disfunción endotelial• NO y PG´s y endotelina y TXA2
• FSR y TFG• IRA reversible y dosis dependiente• Dosis mínima/inmunosupresión efectiva• Evitar FR (hipovolemia, hipotensión,AINES)• Administración de calcio antagonistas
Ajuste de dosis de fármacos en IR • Qué es?• Mecanismo de acción• Indicaciones• Contraindicaciones• Vía de administración• Vía de eliminación (Renal y hepática)• Efectos adversos• Manejo de los efectos adversos• Dosis/titulación
Ajuste de dosis de fármacos en IR
• Insuficiencia renal aguda• Terapia de sustitución renal– CRRT– IHD– DPCA
• Insuficiencia renal crónica• Transplante renal
Ajuste de dosis de fármacos en IR
• FSR ≈ 20% del GC• TFG normal adulto 100-125cc/min• Valoración de la función renal :– Estimación de la TFG– Aclaramiento de creatinina orina de 24 hrs– Fórmula Cockroft-Gault-aclaramiento calculado
Ajuste de dosis de fármacos en IR
Ajuste de dosis de fármacos en IR
• [Creat urinaria]/[Creat plasmatica] x Vol urinario 24 hrs
• Acl Creat en 24 hrs/1440• Acl Creat cc/min
Ajuste de dosis de fármacos en IR
Ajuste de dosis de fármacos en IR • Valoración sólo con la creatinina sérica NO!!!• Aumento de la creatinina sérica inicia con TFG
en un 50%!!• Valor dependiente de la masa muscular.• Farmacocinética:– Absorción– Metabolismo– Distribución – Eliminación– Todos afectados
Ajuste de dosis de fármacos en IR
• Eliminación:– Renal la más importante– Filtración glomerular– Secreción tubular– Reducción de la dosis– Aumento del intervalo– Con estimación de la TFG
Ajuste de dosis de fármacos en IR