FICHA MDICA PARA EDUCACIN FSICA

(6 a 18 aos)

Datos Personales

Nombre(s) y apellido(s): ..

Sexo:.. Fecha de nacimiento:.. Grado:..

Domicilio:. Localidad:...

Telfono part.:.. Celular: Comercial:..

Antecedentes personales: (subrayar) En reposo: Sncope soplo cardiopata congnita mareos cefalea asma dolor precordial palpitaciones convulsiones falta de aire alergias. Durante la actividad fsica: Sncope soplo cardiopata congnita mareos cefalea asma dolor precordial palpitaciones convulsiones falta de aire alergias. .................................................................................................................... Antecedentes familiares: (subrayar) Padre o madre con afeccin cardiaca, hipertensin arterial, obesidad antes de los 56 aos, muerte sbita en la familia.

EXAMEN FISICO

Fecha:.. Edad:.

Peso:. Altura:

Examen cardiovascular

Pulsos:.. (4 miembros) En reposo:. Post actividad fsica:....

P.A.:. (con manguito adecuado)* En reposo:. Post actividad fsica:....

Auscultacin: F.C ritmo ruidos cardiacos soplo En reposo:. Post actividad fsica:.....

Examen respiratorio: FR:.. Trastornos neurolgicos: Trastornos dermatolgicos:.... Trastornos ortopdicos:.. Trastornos metablicos:..

Si existieren, son ellos limitantes de la actividad fsica? ....

Modelo de certificado mdico para Educacin Fsica

En el momento actual, certifico que.. de . Aos de edad, no tiene antecedentes patolgicos personales que le impidan realizar actividad fsica y, al examen fsico actual, su estado fsico es normal para efectuar actividades deportivas y recreativas, segn edad y nivel de aptitud fsico, en condiciones climticas favorables, bajo supervisin del profesor de Educacin Fsica.

Mdico/a.(letra clara) Reg. Prof N:.. Fecha:..