Introducción

A partir de Milligan y Morgan (1937), se considera a la hemo-rroidectomía pedicular como el tratamiento quirúrgico dereferencia en la patología hemorroidal. La anopexia mecánicacircular fue introducida en Francia recientemente [1] y A.Longo [2] la propuso como tratamiento de la patología hemo-rroidal en 1994. Se basa en un principio totalmente diferenteque preserva la anatomía del canal anal, contrariamente a lastécnicas clásicas de hemorroidectomía pedicular. Tiene undoble objetivo, por una parte, garantizar una ligadura circu-lar completa de los pedículos vasculares mucosos y submu-cosos de las hemorroides internas, y por otra parte, corregirel prolapso mucoso con la realización de una resección de lamucosa prolapsada inmediatamente por encima del canalanal, en una zona de sensibilidad reducida o nula. Ya no setrata de una hemorroidectomía, porque se preservan lashemorroides externas e internas, sino de una reducción delprolapso mucoso [6] en el canal anal, es decir, una verdaderaanopexia asociada con una disminución del aporte sanguí-neo a las hemorroides. Se trata de una técnica cuya eficaciainmediata en la reducción del prolapso la convierte en unaexcelente indicación para la patología hemorroidal de faseIII. Debido a su reciente introducción requiere una evalua-ción más completa, especialmente de sus resultados a largoplazo y del coste inmediato que supone la utilización de unapinza mecánica de uso único. La publicación de los primerosestudios controlados [4, 7] demuestra los beneficios inmediatosde esta nueva técnica para el paciente.

Materiales

El tipo de pinza utilizada es una grapadora circular de usoúnico, cuyo diámetro mínimo debe ser de 24 mm, para laque se utilizan grapas de tipo vascular con cierre a 1 mmpara garantizar una buena hemostasia. Existen en el merca-do varios tipos de pinzas y algunas de ellas se utilizan desdehace tiempo para la cirugía colorrectal. La utilización de

estas pinzas puede ser diferente según la morfología delpaciente y la importancia de su prolapso hemorroidal.

Técnica operatoria

PRINCIPIOS GENERALES

Se opera al paciente en posición de litotomía.El tipo de anestesia varía: general, locorregional o bloqueoperineal.

■ Exposición de la línea pectínea y altura de la bolsa

Después de una dilatación progresiva del canal anal, se iden-tifica la línea pectínea, sea por eversión del canal anal, defácil realización en caso de prolapso grande, sea tras instala-ción de un dilatador. El nivel de confección de la bolsa sesitúa como mínimo a 5 cm por arriba de la línea pectínea,siempre por encima de los paquetes hemorroidales internos.La bolsa se confecciona en el extremo superior del canalanal, casi en la ampolla rectal (fig. 1), exactamente arriba dela prominencia de los elevadores del ano. En caso de prolap-so importante, el deslizamiento de la mucosa anal haciaabajo y su exteriorización modifican los puntos de referenciaanatómicos y la confección de la bolsa (cf más adelante)depende del material utilizado. En todos los casos, cualquie-ra que sea el método de exposición del canal anal, es esencialla identificación, en toda su circunferencia, de la línea pectí-nea durante el tiempo de confección de la bolsa.

■ Confección de la bolsa

Se confecciona cuadrante por cuadrante, espaciando lastomas regularmente, sin intervalos de mucosa libre, y atra-pando en profundidad solamente mucosa y submucosa. Unatoma demasiado profunda que afecte a la pared muscularexpone a su resección, con riesgo de estenosis tras sección ygrapado. Se realiza con hilo monofilamento 00 y se debeintentar hacerla siempre en el mismo plano. El final de labolsa debe llegar hasta el punto de partida. Permanecer en elmismo plano sirve para evitar bolsas tangenciales que seacercan a la línea pectínea.

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Jean-François Gravié : Ancien interne des Hôpitaux, chef de clinique, clinique du Château, 34,quai de Tounis, 31000 Toulouse, France.

Anopexia circular en el tratamientode las hemorroides: técnica de Longo

Ficha adicional:Hemorroides

JF Gravié

Resumen. – A. Longo (1994) ha propuesto un nuevo método para el tratamiento quirúrgico dela patología hemorroidal. La utilización de una pinza mecánica circular permite reducir el pro-lapso hemorroidal. De esta manera, se realiza una verdadera anopexia o lifting anal y una liga-dura vascular de los pedículos hemorroidales internos, gracias a una resección mucosa y unasutura circular 2-3 cm por encima de la línea pectínea. La eficacia de la técnica reside en la dis-minución del aporte sanguíneo a las hemorroides, la recolocación de los paquetes hemorroida-les en el canal anal y en un mejor retorno venoso de los mismos.

Palabras clave: hemorroides, Longo, anopexia, prolapso.

© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

■ Colocación de la pinza y cierre de la bolsa

La pinza se introduce en posición de abertura máxima en eleje del canal anal y se empuja el cabezal de la pinza hasta elrelieve del sacro. Antes de apretar la bolsa, la tracción delhilo permite poner tirante el diafragma mucoso y estar segu-ro de que la cabeza de la pinza se encuentra por encima deél. Se puede efectuar entonces el ajuste del hilo de la bolsa; eldedo que desciende sobre el nudo controla la puesta en ten-sión de la mucosa que forma un diafragma alrededor del ejede la pinza.

■ Cierre de la pinza y grapado

El cierre de la pinza debe realizarse sin tracción, evitando lle-varla hacia el exterior. El cierre debe ser progresivo, y hacersesin pinzar las hemorroides externas y la línea pectínea.Pasada esta línea se continúa hasta su término, lo cual permi-te recolocar los paquetes hemorroidales en el canal anal y rea-lizar de ese modo una verdadera anopexia (fig. 2). Además, elcierre debe ser máximo para garantizar una buena hemosta-sia de la línea de grapas. La sección y grapado se puedenhacer entonces con la pinza circular. Para garantizar lahemostasia, se suele aconsejar mantener la presión sobre lapinza tras grapado durante 30 segundos. Luego se suelta lapinza en tres vueltas y se retira. Por último, se comprueba elcarácter circular completo del collarete de mucosa resecada ysu regularidad y anchura mínima que debe ser de 2 cm. Elanálisis anatomopatológico puede servir para verificar elcarácter glandular de la mucosa resecada y la ausencia defibras musculares provenientes de la pared rectal.

■ Control de la línea de suturas

Después de una nueva exposición del canal anal, se com-prueba que la línea de sutura se encuentra a por lo menos 2cm de la línea pectínea, así como su hemostasia (fig. 3). Encaso de sangrado arteriolar, la hemostasia puede realizarsemediante un punto con hilo montado.

VARIANTES TECNICAS

■ Utilización del kit PPH 01

La introducción en el mercado de una pinza ya ampliamen-te difundida y adaptada a este tipo de intervención modifi-ca algunos puntos de la técnica. Se ha concebido para prote-ger el aparato esfinteriano y facilita la resección del prolapso

atrayéndole hacia el cuerpo de la pinza. Sin embargo, almodificar los puntos de referencia habituales de la cirugíaproctológica, su mala utilización puede dar lugar más fácil-mente a riesgos de suturas en la línea pectínea o de esteno-sis tras resección-sutura del conjunto de la pared rectal.La exposición operatoria se modifica con la introducción deldilatador. Se requiere una dilatación larga y progresiva delesfínter. Longo realiza un verdadero masaje perineal de variosminutos antes de su introducción. Sin embargo, en algunoscasos, sobre todo en los hombres con pelvis estrechas y tube-rosidades isquiáticas adyacentes, la introducción es incomple-ta y puede dar la sensación de falsa seguridad ya que el dila-tador empuja hacia arriba la parte baja del canal anal y la líneapectínea, con el riesgo de realizar la bolsa a sólo pocos centí-metros de la línea pectínea. Cualquier introducción difícil deldilatador hace correr el riesgo de modificar los puntos de refe-rencia anatómicos y de producir microtraumatismos del esfín-ter o dolor postoperatorio por dilatación brusca del ano.Debe preferirse una exposición más tradicional de tipo proc-tológico, con eversión del canal anal por tracción externa delos paquetes hemorroidales externos.El anoscopio permite confeccionar la bolsa fácilmente; pro-visto de aletas externas, sigue el avance del hilvanado cua-drante por cuadrante; los 6 cm de altura hasta su parte cur-vada permiten la buena colocación de la bolsa (fig. 4).Después de confeccionar la bolsa, la pinza se introduce enposición de abertura máxima, se realiza un primer nudosobre el eje del vástago, relativamente flojo para permitirque el prolapso mucoso se deslice hacia el cuerpo de la pinzaen el momento de la tracción del hilo al exterior. Se hace unsegundo nudo fuera de la pinza, reuniendo los dos cabos delhilo de la bolsa, que pasan por las dos escotaduras del cuer-po de la pinza. La tracción que se da al hilo anudado condi-ciona el deslizamiento del prolapso en el cuerpo de la pinzaque, progresiva y simultáneamente, se cierra sobre el yun-que (fig. 5). Esta etapa condiciona la importancia del prolap-so resecado ya que si la tracción es demasiado fuerte se correel riesgo de arrastrar y, por lo tanto, grapar la pared rectal.Debido a ese riesgo, y en caso de prolapso moderado, sólodebe realizarse el primer nudo ajustado sobre el eje de lapinza, sin utilizar el mecanismo de tracción. Además, elmecanismo de tracción puede dar lugar a una resección cir-cular asimétrica; en caso de tracción importante, es útil aveces confeccionar una segunda bolsa simétrica al mismonivel o dos semibolsas para repartir las fuerzas de tracción.

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E – F. a. 40-685 Anopexia circular en el tratamiento de las hemorroides: técnica de Longo Técnicas quirúrgicas

1 Confección de la bolsa a 5 cm de la línea pectínea. 2 Cerrado de la pinza que garantiza la recolocación de los paquetes hemo-rroidales.

■ Utilización de otras pinzas circulares

La introducción de la pinza se efectúa en un canal en ever-sión por exposición proctológica. La bolsa se cierra sobre eleje del vástago. La pinza se cierra progresivamente hasta lalínea pectínea. Después, deberá relajarse la tracción de lospaquetes externos empujando la pinza hacia el eje del canalanal mientras se mantiene el estrechamiento. Con estamaniobra se puede reducir el prolapso y reintegrar lashemorroides en el canal anal.En caso de un prolapso grande y para resecar más cantidadde mucosa, debe confeccionarse a veces una segunda bolsa a2-3 cm de la primera, sin acercarse a la línea pectínea. Estamaniobra puede verse facilitada si se tira de la pinza haciaafuera, una vez anudada la primera bolsa, y si se hace desli-zar el prolapso hacia el exterior, con lo que se controla mejorel nivel de la segunda bolsa.

■ Actos asociados

La técnica de la anopexia circular no permite resolver lapatología hemorroidal externa, como las trombosis o la pre-sencia de excrecencias prominentes. En ese caso, puede aso-ciarse un acto de escisión limitado sobre los paquetes exter-

nos con la resección del prolapso mucoso realizada con lapinza mecánica. Se puede limitar de ese modo el traumatis-mo quirúrgico en la vertiente cutánea del ano, sin riesgo deestenosis o de trastornos sensitivos. Estos actos asociadospueden realizarse preferentemente en el mismo tiempo ope-ratorio, o secundariamente bajo anestesia local en caso deexcrecencias residuales que molesten al paciente.

Ventajas e inconvenientes de la técnica

Las ventajas de la técnica están relacionadas con el respetode toda la parte sensible del canal anal, zona cutánea, epite-lio transicional, almohadillas hemorroidales de Thomson, ycon la ausencia de herida operatoria. El riesgo de hipoconti-nencia y mala discriminación de materias y gases es teórica-mente limitado. Además el interés principal de esta técnicareside en los períodos postoperatorios más sencillos, con dis-minución notable del dolor gracias a la ausencia de herida;las deposiciones, que siempre son motivo de angustia parael paciente, son más simples; la ausencia de pérdidas, siem-pre molestas, es otra gran ventaja. Todo ello se refleja en unamayor comodidad para el paciente, una duración de hospi-talización más reducida, cuidados postoperatorios innecesa-rios y una reanudación de la actividad más rápida.El principal inconveniente es, sin duda, la ausencia de eva-luación de la técnica a largo plazo. Aún no ha transcurridotiempo suficiente como para poder predecir si la correccióndel prolapso se mantendrá al cabo de varios años. Aunque la morbilidad de la técnica es comparable a la de lacirugía hemorroidal clásica, presenta sin embargo complica-ciones o fenómenos indeseables específicos:— riesgo de estenosis a nivel de la línea de sutura, muy fre-cuentemente dilatable, ligado sin duda a una toma demasia-do profunda de la pared muscular;— sangrado postoperatorio de la línea de sutura que requie-re un control escrupuloso de la hemostasia de la línea de gra-pas al final de la intervención;— dolores prolongados en el postoperatorio que puedendurar varios días y que se manifiestan en forma de tenesmo opujos; están relacionados probablemente con la dilatación analo la resección mucosa demasiado cercana a la línea pectínea.

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Técnicas quirúrgicas Anopexia circular en el tratamiento de las hemorroides: técnica de Longo E – F. a. 40-685

3 La línea de sutura está a 2 cm de la línea pectínea. 5 La tracción externa condiciona la importancia del prolapso resecado.

4 Hilvanado de la bolsa en la parte superior del anoscopio.

Comentarios

El principio de la intervención está relacionado con la doblenoción patogénica de la enfermedad hemorroidal: el factorvascular por la importancia del flujo sanguíneo en el desarro-llo de las hemorroides y el factor mecánico que tiene como con-secuencia la elongación de los ligamentos de Parks y Treitz,origen de los prolapsos mucosos. La intervención de Longoresponde al doble objetivo de suprimir el aporte sanguíneosubmucoso de las hemorroides y resecar el excedente mucoso.Practicada desde hace 5 años por su creador, los resultadosinmediatos de esta técnica nueva parecen confirmarse. Sumorbilidad es aceptable y logra un beneficio evidente para elpaciente por la sencillez de las consecuencias postoperato-rias, la disminución de los dolores, las ventajas en cuanto ala reducción del tiempo de hospitalización y la recuperaciónrápida de la actividad profesional y social. Los resultados acorto plazo obtenidos con respecto a los síntomas y la correc-ción anatómica son comparables a la cirugía clásica. La seriede Longo [3], 300 casos (165 con más de 2 años transcurridos),registra muy buenos resultados, con morbilidad casi nula yausencia de recidivas y estenosis. La experiencia del autorpermite pensar que, además del beneficio inmediato queproporciona esta nueva técnica quirúrgica, los resultados alargo plazo pueden ser comparables a los de la cirugía clási-ca. Además, se suprimirían el riesgo potencial de trastornossensitivos de la mucosa del canal anal y el riesgo de lesionesesfinterianas causantes de trastornos de la continencia.La eficacia de la técnica y los beneficios inmediatos para lospacientes se han visto confirmados en varios estudios nocontrolados en Europa, entre los cuales, un estudio multi-céntrico francés [5] de 1998. Desde entonces, se han iniciadovarios estudios controlados, entre ellos un ensayo prospecti-vo de evaluación funcional a cargo de la Sociedad NacionalFrancesa de Coloproctología, para comparar los resultadosde la anopexia mecánica con la hemorroidectomía pedicular.Recientemente se han publicado los primeros resultados dedos estudios controlados británicos [4, 7], que confirman los

beneficios obtenidos por los pacientes: disminución signifi-cativa del dolor postoperatorio, reducción del tiempo dehospitalización y retorno significativamente más rápido delpaciente a su actividad normal.Dado que la calidad del resultado depende del acto técnico,parece interesante recordar los puntos esenciales siguientes:— la altura de la bolsa debe situarse, por lo menos, a 5 cmde la línea pectínea y siempre por encima de los paqueteshemorroidales internos que no se resecan;— una vez cerrada la pinza, asegurarse de que los paqueteshemorroidales se recolocan bien en el canal anal; a veces, esnecesaria una segunda bolsa en caso de prolapso grande yde una reducción incompleta;— una toma demasiado profunda o una tracción demasiadopronunciada en el cuerpo de la pinza expone a la sección-sutura del conjunto de la pared rectal y al riesgo de estenosis;— es necesario a veces, al final de la intervención, realizarun control escrupuloso del nivel de la línea de grapas, almenos 2 cm por encima de la línea pectínea y de su hemos-tasis que a veces debe completarse.Por último, la calidad del resultado depende de la elecciónde las indicaciones. Si bien a veces es difícil entenderse acer-ca de la interpretación de las fases patológicas de la enfer-medad hemorroidal, parece más simple definir el perfil delpaciente ideal para esta nueva técnica. Se trata a menudo deun paciente que se queja de molestias en el ano, marcadaspor un prolapso hemorroidal que se exterioriza en formaespontánea o al pujar, y que presenta dolores y pérdidas, aveces agravados por episodios de hemorragia al defecar. Lascomplicaciones agudas (trombosis externas, edemasamplios) parecen requerir todavía la realización de unahemorroidectomía pedicular.Los primeros resultados de los estudios controladosdemuestran una mejora muy significativa del postoperatorioen los pacientes, y llevan a proponer la anopexia mecánicaen pacientes seleccionados como alternativa positiva a lahemorroidectomía pedicular.

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E – F. a. 40-685 Anopexia circular en el tratamiento de las hemorroides: técnica de Longo Técnicas quirúrgicas

Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gravié JF. Anopexie circulaire dans le traitement des hémorroïdes: tecnique de Longo. Encycl Méd Chir (EditionsScientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, Fa 40-685, 2000, 4 p.