FECHA DE INSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES APELLIDO ____________________________________________________ NOMBRES ___________________________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº _____________________________________ CORREO ELECTRONICO _____________________________________________ CIUDAD DE RESIDENCIA ______________________________________________ TELEFONO: CÓDIGO DE ÁREA ________ NÚMERO _____________ DATOS OCUPACIONALES PROFESIÓN _________________________________________ _ LUGAR E INSTITUCION DE ACTIVIDAD PROFESIONAL ___________________________________ ________ _ SI ES ESTUDIANTE INDIQUE: CARRERA _____ __ UNIVERSIDAD ____________________ ____ AÑO QUE CURSA ___ __ MODALIDAD DE PARTICIPACION ASISTENTE ___ DISERTANTE ___ COMITÉ ORGANIZADOR ___ COORDINADOR DE MESA ___ MODO DE PAGO DE INSCRIPCION CONTADO ___ DEPÓSITO EN CAJA DE AHORRO ___ DEPÓSITO CUENTA CORRIENTE ___
DOCUMENTO DE IDENTIDAD N
_____________________________________CORREO ELECTRONICO
_____________________________________________CIUDAD DE RESIDENCIA
______________________________________________TELEFONO: CDIGO DE
REA ________ NMERO _____________
DATOS OCUPACIONALESPROFESIN
_________________________________________ _LUGAR E INSTITUCION DE
ACTIVIDAD PROFESIONAL___________________________________ ________ _
SI ES ESTUDIANTE INDIQUE: CARRERA _____ __ UNIVERSIDAD
____________________ ____ AO QUE CURSA ___ __
MODALIDAD DE PARTICIPACIONASISTENTE ___ DISERTANTE ___ COMIT
ORGANIZADOR ___ COORDINADOR DE MESA ___MODO DE PAGO DE
INSCRIPCIONCONTADO ___ DEPSITO EN CAJA DE AHORRO ___ DEPSITO CUENTA
CORRIENTE ___ MONTO ABONADO $ ____________ BANCO
____________________________ ______________N TRANSACCION
___________________________________________________NOTA: En todos
los casos agregar datos del pago en la ficha de inscripcin o
comunicar por el correo del Pre Congreso
[email protected] - (apellido, nombre y referencia de
pago realizado).
