FECHA DE INSCRIPCIN DATOS PERSONALESAPELLIDO
____________________________________________________
NOMBRES ___________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD N
_____________________________________CORREO ELECTRONICO
_____________________________________________CIUDAD DE RESIDENCIA
______________________________________________TELEFONO: CDIGO DE
REA ________ NMERO _____________
DATOS OCUPACIONALESPROFESIN
_________________________________________ _LUGAR E INSTITUCION DE
ACTIVIDAD PROFESIONAL___________________________________ ________ _
SI ES ESTUDIANTE INDIQUE: CARRERA _____ __ UNIVERSIDAD
____________________ ____ AO QUE CURSA ___ __
MODALIDAD DE PARTICIPACIONASISTENTE ___ DISERTANTE ___ COMIT
ORGANIZADOR ___ COORDINADOR DE MESA ___MODO DE PAGO DE
INSCRIPCIONCONTADO ___ DEPSITO EN CAJA DE AHORRO ___ DEPSITO CUENTA
CORRIENTE ___ MONTO ABONADO $ ____________ BANCO
____________________________ ______________N TRANSACCION
___________________________________________________NOTA: En todos
los casos agregar datos del pago en la ficha de inscripcin o
comunicar por el correo del Pre Congreso
[email protected] - (apellido, nombre y referencia de
pago realizado).
