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CAMPAMENTO COLOMBO VENEZOLANO DE RECREACIÓN FICHA MÉDICA DATOS PERSONALES Nombres y Apellidos: Yoly María Ramírez Contreras Cedula Identidad: 12.486.872 Fecha de Nacimient o: Día Mes Año Lugar Nacimiento: Edo tachira Sex o: F F 21 12 73 Estado Civil: CASADA Peso: 68 Kg Talla: M Grupo Sanguíneo:O+ Dirección de Habitación: Urb. Altos de Cayaurima terraza 1 casa 34 Teléfono: 0285- 6597081 Notificar a: Parentesco: Teléfono:0456- 5940706 ANTECEDENTES MÉDICOS Patologías SI NO Patologías SI NO Tensión Arterial (alta o baja) X Diabetes X Convulsiones X Epilepsia X Hepatitis X Hemofilia (enfermedad de Sangre) X Enfermedad Mental X Problema Visual X Problema Auditivo X Alergias X ETS (Transmisión Sexual) X Glicemia X Otra: Especificación: Patología: Medicamento: Dosis: Patología: Medicamento: Dosis: Patología: Medicamento: Dosis: Procedimiento Quirúrgico reciente ( ) Prótesis o Implantes ( ) Tatuaje ( ) Mancha o Lunar ( ) Cicatriz ( ) Especifique: Observaciones: ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS (solo mujeres) Menstruación Dolorosa: Si ( ) No ( X) Menstruación Irregular: Si ( ) No (X ) Embarazo actual: Si ( ) No ( X) Tiempo de Gestación: Cesárea reciente: Si ( ) No (X ) Otros Especifique: Indique tratamiento: VACUNAS

Ficha Medica Yoly

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Page 1: Ficha Medica Yoly

CAMPAMENTO COLOMBO VENEZOLANO DE RECREACIÓN

FICHA MÉDICA

DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos: Yoly María Ramírez Contreras Cedula Identidad: 12.486.872

Fecha de Nacimiento:

Día Mes AñoLugar Nacimiento: Edo tachira Sexo:

F F21 12 73

Estado Civil: CASADA Peso: 68 Kg

Talla: M Grupo Sanguíneo:O+

Dirección de Habitación: Urb. Altos de Cayaurima terraza 1 casa 34 Teléfono: 0285-6597081

Notificar a: Parentesco: Teléfono:0456-5940706

ANTECEDENTES MÉDICOS

Patologías SI NO Patologías SI NO

Tensión Arterial (alta o baja) X Diabetes X

Convulsiones X Epilepsia X

Hepatitis X Hemofilia (enfermedad de Sangre) X

Enfermedad Mental X Problema Visual X

Problema Auditivo X Alergias X

ETS (Transmisión Sexual) X Glicemia X

Otra:

Especificación:

Patología: Medicamento: Dosis:

Patología: Medicamento: Dosis:

Patología: Medicamento: Dosis:

Procedimiento Quirúrgico reciente ( ) Prótesis o Implantes ( ) Tatuaje ( ) Mancha o Lunar ( ) Cicatriz ( )

Especifique:

Observaciones:

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS (solo mujeres)

Menstruación Dolorosa: Si ( ) No ( X) Menstruación Irregular: Si ( ) No (X )

Embarazo actual: Si ( ) No ( X) Tiempo de Gestación:

Cesárea reciente: Si ( ) No (X ) Otros Especifique:

Indique tratamiento:

VACUNAS

Antiamarilica (X ) Antitetánica (X ) Influenza (X ) Otra:

Nota: Hago declaración jurada que la información suministrada es correctamente real y autorizo al personal de atención pre-hospitalario, medico, hospitalario a su utilización con cualquier fin médico legal que estimen conveniente; además libero de toda responsabilidad de por omisión de descriptiva de detalles detectados, asumiendo mi responsabilidad de hechos que susciten corren por mi cuenta.

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