Nombre del alumno Fecha de Nacimiento

dd mm aaaa

DATOS FAMILIARES

Nombre del padre Escolaridad

Ninguna Básica Media Universitaria

Edad Profesión

Nombre de la madre Escolaridad Ninguna Básica Media Universitaria

Edad Profesión

Estado civil de los padres (SUBRAYAR)Casados Divorciados Separados Unión Libre Viuda(o) Madre/Padre soltero(a)

El alumno vive con (SUBRAYAR) Ambos padres Mamá Papá Otros ________________________ (especificar)

Nombre y edad de hermanos que viven en casa Nombre y edad de hermanos que NO viven en casa

HISTORIA MÉDICAPeso al nacer Peso actual Estatura actual Grupo sanguíneo

Horas diarias de sueño Horario de sueño

De ________________ a _______________ horasEl estado de salud ( )

Bueno( )

Regular( )Malo

¿Padece actualmente alguna enfermedad? (especifique)

¿Toma actualmente algún medicamento? (especifique)

¿Presenta anomalías en su apetito? (especifique)

Ficha No. ______________

Fecha ____/____/_____FOTOGRAFÍA

¿Su hijo(a) ha presentado algunos de los siguientes padecimientos?SI NO Especifique

Problemas visuales Problemas auditivos Problemas motrices Pie plano Cefaleas Asma Alergias Convulsiones Traumatismos cefálicos con

pérdida de conciencia. Hospitalización Intervención Quirúrgica¿Ha recibido algún apoyo o terapia? (especifique) Edad en que inició Duración

¿Con qué profesional(es) acude actualmente? Teléfono

PERSONALIDAD, CONDUCTA Y ADAPTACION SOCIAL¿Presenta temor especial hacia alguna cosa o evento particular? (especifique)

¿Presenta atracción especial hacia alguna cosa o evento particular? (especifique)

¿Qué responsabilidades tiene su hijo(a) en casa?

¿Qué hace cuando su hijo(a) no obedece?

SIEMPREMUCHAS VECES

ALGUNAS VECES

CASI NUNCA NUNCA

INICIATIVA Emprende proyectos nuevos Es original en su trabajo Procura buscar el éxito Cumple con sus encargosORDEN EN EL TRABAJO Es organizado Coopera al orden Trabaja con método Cuida y guarda sus cosasRELACIONES SOCIALES Hace amigos Se adapta a situaciones nuevas Tiene buena relación con los adultos

HÁBITOS DE ESTUDIO

¿A qué edad ingresó a primaria? ¿Ha repetido año? ¿Cuál?

____________años ____________meses¿Por qué motivo?

¿Tiene un lugar específico para hacer la tarea y estudiar? (especifique)

¿Utiliza algún método de estudio? (explíquelo)

¿Considera que su método de estudio es efectivo? ¿Por qué?

¿Hace solo (a) la tarea? ¿Quién lo ayuda o estimula para hacer sus tareas?

¿Se distrae con facilidad? ¿Tiene alguna dificultad de escritura o de lectura? (especifique)

¿Qué actividades realiza por las tardes? (horario)

¿Toma alguna clase de regularización? ¿Cuál? (horario)

¿Gusta de la lectura? ¿Qué tipo de lecturas acostumbra?

¿Cuál es el título del último libro que leyó?