utor: Dr. Ricardo MiguelProfesor Consultor: Juan A. SosaColaborador: Juan C. HernandoSumario:La identificacin humana en cadveres se hace muy dificultosa porque son pocos los elementos que pueden determinar la identidad que resisten a la accin de la temperatura. Las piezas dentarias y otros elementos dentro del sistema estomatolgico pueden aportar indicios o pruebas indubitables sobre la identidad y, por lo tanto, ante un cadver carbonizado - aunque a primera vista pareciera que es imposible lograr su identificacin- debe requerirse la participacin de un perito odontlogo para que realice el informe pericial.Summary:Human identification in burnt corpses becomes very difficult because there are just few elements that resist the action of high temperatures and let you determine the identity. The dental pieces and other elements within the stomatognatic system could contribute giving indubitable hints or proves about the identity. In front of a burnt corpse, although at first sight it sms that it is impossible to achieve its identification, it must require the participation of an odontological expert in order to carry out the pericial report.

La temperatura sobre las piezas dentarias, sus restauraciones, elementos protticos, cavidades de caries, etc., tendrn como es lgico, una accin distinta segn el elemento que produzca el aumento de intensidad calrica y los distintos elementos que proporcionen proteccin y mantengan la hidratacin de dichos tejidos duros y otros materiales.

Por lo tanto, ser muy distinta la accin de la temperatura en la zona comprendida dentro del msculo orbicular de los labios que estar totalmente desprotegida -y por lo tanto expuesta a la accin directa- que en otros sectores en donde los tejidos duros y blandos les provn de aislacin trmica e hidratacin.

En los distintos textos de la especialidad, figuran tablas sobre la resistencia de los dientes al fuego. Como no se nos ocurra de qu manera utilizando mtodo cientfico se podan comprobar estos valores, fuimos madurando la idea de colocar distntas piezas dentarias con diferente forma, estructura, estado de extraccin, restauraciones y caries, en un moderno horno para prtesis de porcelana con la finalidad de observar los cambios que se fueran produciendo y tener ideas ms precisas para aplicar los conceptos en las pericias de cadveres y piezas dentarias sometidas a los efectos de la temperatura.

Colabor en este trabajo el Protsico de Laboratorio, Juan Carlos Hernando, que adems de contar con formacin profesional universitaria, pos un moderno laboratorio de prtesis dental.Este trabajo fue realizado en un horno para coccin de porcelana, marca Ceramivac, sobre una capa de fibra cermica a presin atmosfrica normal y con un pirmetro electrnico digital que permite el adecuado control de la temperatura en su interior, aumentando la temperatura del mismo cada 5 minutos.

Las piezas dentarias utilizadas fueron: De extraccin del da, vitales (por causas periodontales y con caries) De extraccin dentro de las 48 hs, con restauracin de amalgama Dientes secos (de mucho tiempo de extrados), con caries y restauraciones de amalgama y materiales estticos acrlicos.Los principales cambios (resumiendo) que se fueron produciendo han sido:120CSin cambios

150CAumenta el brillo de la amalgama

200CExudacin del merurio de la amalgama. Apreciable oscurecimiento de la restauracin de acrlico

250CSe ponen blancos los rebordes cuspideos. La restauracin de acrlico se pone ms marrn

300CCarbonizacin del tejido cariado y de la placa bacteriana de fosas y fisuras. En los incisivos, color parduzco de la placa bacteriana. Zona blanquecina en la cspides y bordes incisales, grisceo en las zonas redondeadas y poco voluminosas. La restauracin de acrlico tiene un marrn ms intenso.

350CTinte gris azulado en las coronas de las piezas de extraccin reciente y parduzca en las piezas secas. Comienza la carbonizacin de la restauracin de acrlico

400CSe opac la amalgama (por evaporacin del mercurio). Desapareci la restauracin de acrlico

420CEstallido del esmalte en las piezas de extraccin reciente. Carbonizacin de la dentina. Color grisceo en la piezas secas

450CDestruccin de la dentina en piezas de extraccin reciente. Hay una separacin de la amalgama de la pared remanente de la cavidad.

500CSigue la destruccin por la carbonizacin. En las piezas con amalgama, el remanentedentario se oscurece pero resiste ms

550CPulverizacin del esmalte en piezas secas y con restauraciones de amalgama. Azul pizarra en la dentina de las piezas cn amalgama. Carbonizacin de la dentina expuesta

600CSin grandes cambios

650CSin grandes cambios

700CPulverizacin total de la corona en dientes secos. Casi total en los de extraccin reciente

750CPocos cambios

800CPocos cambios

850CSe comienza a poner roja la amalgama

900CAmalgama con un rojo ms intenso

950CRojo casi blanco

1000CRojo blanco pero sin fundirse. Porcin coronaria reducida a cenizas

Comprobacin del mtodoSometimos piezas dentarias en iguales condiciones; pero en lugar de abrir el horno en rangos pequeos de tiempo y de temperatura, fijamos rangos de 200C para cada pieza. Dientes similares los llevamos a 200C, luego a 400, 600, 800 y 1000. Lo que obtuvimos fue una afirmacin de los valores antes citados, con un despreciable margen que no modifica -a nuestro criterio- los datos registrados.

El presente trabajo fue suministrado por el autor citado al inicio y fue transcripto en su totalidad

Autor:Dr. Bernardo WolfsohnIntroduccin.Uno de los mayores escollos que tiene la prctica Implantolgica es el riesgo de lesin a alguna estructura nerviosa durante las incisiones, el decolamiento, el fresado o la instalacin del propio Implante. Todo aquel que se aventure en la prctica implantaria, tiene la obligacin de un profundo conocimiento anatmico de las zonas a abordar quirrgicamente y de tomar todas las precauciones para evitar riesgos innecesarios. Debemos conocer tambin la fisiologa y la fisiopatologa de los rganos involucrados.Es importantsimo capacitarnos para evaluar posibles daos neurales a efectos de saber (y esto es capital) cuando es el momento de intervenir con un tratamiento o ms importante an, cuando es el momento de derivarlo.As mismo debemos informar holgadamente al paciente respecto a los riesgos implicados en nuestros procedimientos.El dao.El trauma, la compresin y el estiramiento de las estructuras nerviosas pueden provocar la seccin parcial o total de uno o varios fascculos nerviosos.La propia anestesia al nervio puede producir hemorragia y posterior hematoma y por consiguiente una parestesia, que es reversible, y remite en 2 o 3 semanas. Incluso la misma aguja puede desgarrar un vaso y producir la misma parestesia.Al decolar y separar un colgajo podemos producir un estiramiento, el cual puede causar un dao tan grave como la seccin total ; sucede por estenosis del neurolema o vaina de Schwan por lo que sobreviene la Necrosis.Roscando un implante sobre la cortical del dentario (la cual no siempre existe o es clara) algunas esquirlas seas pueden lesionar el nervio.El dao neural puede ser:1.NEUROPRAXIA2.AXONOTMESIS3.NEUROTMESIS

1.Generalmente reversible y dura aproximadamente 1 mes.Su causa ms comn es la colisin y a veces retirando el elemento agresivo se descomprime el nervio y todo remite a 0.2.Es de mayor gravedad y aqu algunos fascculos son daados por lo que los axones son lesionados y entonces el tiempo de recuperacin ser mucho mayorLos primeros sntomas de recuperacin no aparecen antes de las 6 u 8 semanas y a veces pueden quedar secuelas como por ejemplo: Parestesias dolorosas temporales.3.Posee 2 causas: estiramiento sostenido entonces habr estenosis de vasos del neurolema y/o Necrosis del axn (que es de difcil recuperacin).La otra causa es la seccin parcial o total.A la seccin le sigue una respuesta metablica en el cuerpo de la clula nerviosa para tender a la reparacin es decir que luego de 48 hs comienza un crecimiento regenerativo del Axn seccionado; tambin hay una respuesta en el extremo distal del nervio.En la mayora de los casos de Axonotmesis, debemos intervenir quirrgicamente para reparar el dao.Los Nervios involucrados.N.LingualTranscurre aproximadamente paralelo al Dentario Inferior y puede ser lesionado por el colgajo y sus lesiones son catastrficas dando insensibilidad lingual, descontrol de la secrecin salival (Cuerda del tmpano).N.Dentario InferiorTranscurre por el canal mandibular, y debido a sus paredes rgidas no tenemos interposicin de tejido conectivo por lo que es una situacin ideal para la reparacin.N.MentonianoLa incisin tambin amenaza al mentoniano.Un gran edema en la zona del mentoniano puede en ciertos casos originar alteraciones de la sensibilidad.Sndrome de Vincent DArgent: son parestesias del labio inferior por ruptura o compresin del Mentoniano.Prevencin.Bsicamente debemos comenzar por un buen examen radiogrfico para una eleccin adecuada del lugar a implantar (a veces no tenemos eleccin posible) y del tamao del Implante. Para ello es suficiente, al menos en la gran mayora de los casos, una Radiografa panormica del tipo de la Orotopantomografa. Si bien con una TC logramos mayor exactitud en las mediciones consideramos que son pocos los casos en que son estrictamente necesarias, si bien siempre son tiles.En lo que me es personal, cuando el estudio radiogrfico me deja dudas y si estamos hablando del Nervio Mentoniano, decolo el colgajo hasta visualizar el paquete mentoniano y as lo identifico clnicamente para poder evitarlo; sin embargo nunca debemos olvidar que el dentario inferior previo a su salida por el agujero mentoniano, tiene estadsticamente en una altsima frecuencia, una prolongacin anterior o mesial de hasta 1cm antes de curvarse y volver hacia distal hasta emerger por el agujero.Muchas veces, constatamos nuestros hallazgos radiogrficos con lo que nos dice la sensibilidad tctil, al tallar en las proximidades del conducto dentario inferior, pero esto solo es posible y aconsejable luego de muchos aos de experiencia.La prevencin entonces se hace por un buen Diagnstico, buen manejo de tejidos blandos y buen manejo seo .Al implantar en zona del canal mandibular hacer en lo posible anestesia infiltrativa y roscar hasta que aparezca sensibilidad. Desde el segundo molar hacia delante, el dentario se ubica hacia Vestibular. Esta referencia espacial, en cuanto a la ubicacin Lingual o Vestibular del dentario es muy til, y se puede aprovechar sobre todo cuando el implante que vamos a instalar es de dimetro pequeo (y la mandbula es ancha) y ms an cuando pensamos instalar un Implante endoseo pero del tipo Lmina u hoja.Cuidar mucho las incisiones sobre todo cuando el dentario cabalga sobre el reborde o cuando el Mentoniano emerge a nivel o casi a nivel del reborde.El dao neural casi siempre se produce por las fresas y rara vez por el implante.La zona de mayor riesgo para el Lingual es a nivel del segundo molar. As entonces, cuando hacemos un colgajo lingual en la zona de molares inferiores, debemos proteger celosamente este colgajo para evitar daos en el Lingual.Tcnicas de manipulacin neural.Siempre que vayamos a instalar un implante y no tengamos el suficiente hueso como para obtener una estabilizacin primaria (requisito y garanta para la osteointegracin) podemos recurrir a estas tcnicas. Ellas son bsicamente 2:1. Distalamiento del Paquete Mentoniano2. Transposicin del Dentario Inferior.

En ste ltimo caso el riesgo de parestesias dolorosas y permanentes es alto por lo que en lo personal prefiero intentar los injertos Monocorticales Sinfisianos a efectos de lograr una ganancia vertical de hasta 5 mm con una buena predecibilidad y sin riesgos de Iatrogenia.Si decidimos hacerlo, el reposicionamiento o transposicin del dentario se realiza bajo anestesia general para una inmovilizacin perfecta. Se abrir una ventana sea vestibular hasta exponer claramente el paquete vsculo nervioso y luego con delicadas cintas, la asistente del cirujano mantendr el paquete vestibularizado, traccionando suavemente hasta la instalacin del Implante, el cual perfectamente podr (para mayor seguridad) llegar hasta la basal del maxilar.Previo al reposicionamiento del dentario interponemos hueso liofilizado (o de preferencia autgeno) y una membrana reabsorvible para dar tiempo a que el organismo genere una capa sea entre el Implante y el nervio; entre otras cosas esto asegurar que el Implante metlico no trasmita los cambios de temperatura directamente desde el medio bucal al Nervio.La otra tcnica usada (y que considero de mayor seguridad) es el distalamiento del agujero mentoniano. En ste caso, si trabajamos con precaucin podemos ganar hasta 15 mm hacia distal en rea de trabajo aprovechable, y as (nos referimos a desdentados completos) tener un resultado prottico significativamente superior.Se realiza separando muy sutilmente y con un instrumento romo el paquete vsculo nervioso hacia mesial de manera que, con una pequea fresa redonda y a muy baja velocidad, se vaya extendiendo el foramen mentoniano hacia distal y as progresivamente el paquete se va soltando y distalizando. Debemos cuidar aqu la direccin de giro del contrangulo a efectos de que la fresa no escape hacia mesial y lesionemos el nervio.Si hacemos todo correctamente, tendremos una parestesia ligera desde unos pocos das hasta 3 o 4 semanas, pero con la seguridad absoluta de la reversibilidad.En ambas tcnicas debemos ser extremadamente estrictos con la manipulacin del nervio, evitando su estiramiento cuyos resultados suelen ser tan o ms catastrficos que frente a una incisin o seccin del mismo.Sntomas y soluciones.La respuesta dolorosa vara y evoluciona : Alodynia , hiperpata, Disestesia (hay dolor) y Anestesia.Tras una infeccin en la zona de la intervencin la aparicin gradual de alteraciones de la sensibilidad sugiere la posibilidad de una Osteomielitis incipiente.La hiperestesia, parestesia o anestesia pueden aparecer una vez que el implante lleva un largo perodo instalado y requiere un diagnstico radiolgico para saber si es que el implante se ha hundido, o si algn proceso ostetico ha ejercido presin sobre el contenido del canal mandibular, por ejemplo.Hoy el tratamiento no es solo contemplativo; la microneurociruja da un % bastante alto de xitos por lo que debemos evaluar si el dao ser o no reversible ya que si no lo es no debemos perder ms tiempo y enviamos al paciente al neurocirujano.Los test de sensibilidad usados son el Mapeo anestsico, Fro / calor y otros.Es importante entonces el control de todos los signos y sntomas as como el mapeo anestsico o parestsico. La regin casi siempre afectada es la piel del mentn, labio y mucosa del labio.Se aprecian segn los casos, dolor, ardor, salivacin incontrolada, palpitacin de lengua y labios durante la masticacin, dificultad al afeitarse, al besar, al tragar y al fumar.Pronstico.Pasados los 3 meses si no hay cambios es grave. As y todo existen casos que se recuperan a los 6 e incluso a los 12 meses.Como norma general, para el Dentario no esperar ms de 6 meses (aqu la regeneracin espontnea es bastante comn debido a sus condiciones ideales por lo que esperamos estos 6 meses mencionados).Para el Lingual no esperar ms de 2 meses (el N.Lingual es de muy difcil regeneracin espontnea por lo que esperamos mucho menos).El pronstico de una lesin sobre el mentoniano es tan malo como para el Lingual por ausencia de condiciones ideales para la regeneracin.Los tratamientosposibles son:1. Primero que nada laDescompresin_ Neurolisis2. Luego laNeurorrafiao sutura de los cabos (se recomienda entre los 3 y 6 meses, no ms).3. Por ltimo losInjertos Autlogos.

La sensibilidad a la presin sobre el Implante sugiere un contacto directo entre implante y nervio subyacente por lo que se debe extraer el implante.Cuando constatamos que el dao fue debido al fresado y no al Implante en s (es lo ms habitual) sabemos que retirar el implante no es la solucin as que si decidimos intervenir, podemos hacer una ventana sea que permita una buena visualizacin del nervio y tratamos de eliminar cualquier tejido fibrtico que pueda estar trasmitiendo presin a los fascculos nerviosos.Si el implante est integrado pero se constata que es el causante de los sntomas, podemos eventualmente (y existen varios xitos reportados al respecto) hacer la ciruga periapical o Apicectoma de ese implante.Las parestesias si son tolerables , mejor no tratarlas ya que si no tenemos un riesgo de anestesia total.Sin embargo tambin es vlido que :La sensacin de quemazn, dolor y anestesia nos indica que el nervio no ha sido seccionado totalmente pero habla de lesiones casi siempre irreversibles por lo que no debemos ser muy contemplativos en estos casos, sobre todo cuando se trata de parestesias dolorosas.magen radiolcida periapical refractaria a dos tratamientos de conductos y una ciruga periapicalPaciente M.I. de 22 aos de edad que se presenta a consulta con la siguiente historia dental: repetidos tratamientos de endodoncia en los incisivos central y lateral superiores derechos que fracasan. Tras persistir la patologa periapical se realizan dos apicectomas sucesivas, a pesar de las cuales sigue persitiendo la patologa periapical.La exploracin buco dental muestra: una fstula en el fondo del vestbulo entre el incisivo lateral superior derecho y el incisivo central superior derecho. La interpretacin radiogrfica muestra una imagen radiolcida de tamao mediano a nivel apical de ambos incisivos. Tambin se evidencian los tratamiento previos de conductos y el material de obturacin de amalgama en los pices de ambos incisivos.

fig 2.1.Radiografa preoperatoria. Muestra una imagen radiolcida de tamao mediano a nivel apical del incisivo lateral superior derecho e izquierdo.

Diagnstico y tratamiento periapicalEl diagnstico confirma el fracaso de los anteriores esfuerzos de la teraputica endodncica y se proponen a consideracin las siguientes alternativas de tratamiento:l. Extraccin y sustitucin por prtesis fija o bien con implantes o bien con prtesis convencional.2. Retratamiento endodncico de los conductos radiculares.3. Retratamiento con ciruga periapical.La extraccin de los incisivos superiores condiciona la satisfaccin esttica del caso mediante prtesis fija sobre implantes, debido a la dificultad para conseguir una adecuada preservacin de los tejidos blandos por lo que se descarta esta alternativa.El retratamiento endodncico de conductos radiculares se ve dificultado en este caso por la capacidad de obtencin de un tope apical adecuado que permita la obturacin tridimensional del conducto. Ello hace que esta alternativa de tratamiento tambin sea deshechada.La ciruga endodncica periapical nos permite en casos como el que presentamos realizar una adecuada preparacin apical retrgrada y un sellado apical hermtico del conducto. Ante la conviccin de poder conseguir una mejora del sellado apical que permitaa la cicatrizacin y regeneracin del periodonto apical se elige esta alternativa teraputica.

fig 2.2.Fotogafa clnica. Se observa que los pices de ambos incisivos se encuentran fuera de la cortical externa

Para ello, y una vez realizado un colgajo de espesor total y se realizan las siguientes maniobras sobre los tejidos duros periapicales:a) Raspado periapical;b) Apicectoma;c) Preparacin retrgrada;d) Obturacin apical retrgrada de ambos incisivos superiores.

fig 2.3.Fotografa clnica. Se observa el nuevo tratamiento de ciruga endodncica consistente en: curetage periapical, apicectoma, preparacin y obturacin retrgrada.

La ausencia de tejido seo alveolar que envuelva a los pices radiculares facilita la permanente comunicacin de estos tejidos con el ambiente de la cavidad oral. Este hecho perjudica la cicatrizacin peripapical por lo que se hace necesaria la utilizacin de tcnicas de regeneracin tisular sea periapical 8. En este caso se coloc una membrana reabsorbibie (Guidor) de cido polilctico. Posteriormente se realiza la sutura del colgajo.

fig 2.4.Fotografa clnica que muestra la membrana reabsorbibla para la regeneracin sea periapical.

El control del tratamiento endodncico a los nueve meses muestra que la fstula vestibular ha desparecido. La interpretacin radiogrfica revela que la lesin periapical ha desaparecido de forma ostensible, aprecindose crecimiento seo periapical y reparacin del periodonto apical.

fig 2.5.Radiografa periapical de control a los seis meses. Muestra una recuperacin del tejido seo periapical.

DiscusinLa ciruga periapical endodncica tiene como objetivos eliminar los signos y sntomas periapicales y mejorar la calidad del sellado apical que permita la cicatrizacin del periodonto apical. De lo expuesto en este caso y de la revisin de la literatura especializada se deduce que:El raspado apical, como maniobra teraputica por s sola, no es un tratamiento periapical definitivo sino que es una fase previa al manejo del pice radicular. Por tanto, el raspado apical persigue los siguientes objetivos terapetico:a) lograr un buen acceso al pice radicular ;b) eliminar el tejido inflamatorio para iniciar y acelerar la reparacin apical; yc) obtener una muestra de tejido para su estudio anatomopatolgico.De igual manera, la apicectoma o reseccin radicular apical tampoco es en s un tratamiento definitivo, ya que en modo alguno asegura la calidad del sellado apical necesario para el xito del tratamiento de endodoncia. Es muy posible que el fracaso de los anteriores abordajes quirrgicos realizados en el caso que presentamos sea debido a no haber sopesado en toda su magnitud la importancia trascendental este ltimo aspecto.Cuando este sellado apical logrado con la preparacin y obturacin retrgrada es ptimo, los tejidos periapicales son capaces de regenerar un nuevo periodonto apical y por tanto eliminar la lesin periapical. Sin embargo, cuando a pesar de la ciruga endodncica persisten la prdida de funcin del diente, la sintomatologa y la imgen radiolcida periapical, la condicin clnica indica que los factores etiolgicos pulpo - periapicales no han sido eliminados.En este caso y complementariamente a la ciruga periapical per se, la exclusin del tejido conectivo de la mucosa alveolar en contacto con la tabla sea vestibular que favorezca la ptima cicatrizacin periapical, se consigue mediante las tcnicas de regeneracin tisular guiada. hay poca literatura al respecto en cuanto a sus aplicaciones en ciruga periapical?, pero tiene sentido pensar que la creacin de un espacio proporcionado por la insercin de la membrana reabsorbible, permite la suficiente regeneracin sea. La ausencia de este espacio puede representar una mayor dificultad en el caso de existir ntimo contacto del colgajo mucoperistico con la lesin tratada.Bibliografa- Bender IB, Seitzer S, Soltanoff W: Endodontic success -reappraisal of criteria. Part II Oral Surg; 1966 22;780-90.- Cambra JJ. Manual de ciruga periodontal, periapical y de colocacin de implantes. Mosby / Doyma Libros. Madrid 1996.- Tonetti M, Pini Prato G, Cortellini P. Pariondontal regeneration of human intrabony defects IV. Determinants of healing response. J Peodontol 1993;64:934- Zabalegui B. Diente tratado endodncicamente. Exito-fracaso. Plan de tratamiento endo-restaurador. Rev. Esp de Endodoncia. 1.990. Vol 8 Ngl Pgs 32- Zabalegui l, Sainz, M, Cambra JJ, Sicilia A. Insercin inmediata de implante endodseos postextraccin. Periodoncia 1991;1:93-103.- Zabalegui B.: Regeneracin tisular guiada para la reaparacin de una perforacin radicular en el sndrome de prdida sea alveolar. Rev. Esp de Endodoncia. 1.993. Vol ll N 3 pgs 157-163.- Zabalegui I Zabalegui B. Insercin de Implantes unitarios. Indicaciones y tratamiento. ROE 1.996 Ng 1 56 4:41-47.El caso clnico ha sido presentado por la Drs. Borja Zabalegui Andonegui y Ion Zabalegui Andonegui