DECLARACIÓN DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA INTERIOR TE11 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara

RUT 1 3 1 6 6 3 3 3 - 1 Nombre Completo  SADY LEONARDO MIRANDA ALVARADO

Domicilio Particular LA HONDONADA 8245 DEPTO.25

Comuna PUERTO MONTT Región PUERTO MONTTClase Licencia / Título Profesional

B

Teléfono Fijo 065-2441541 Teléfono Celular 90520300 Correo Electrónico SADYCTI@GMAIL.COM

2.- Antecedentes de la Instalación

Dirección LOS NOTROS Nº 1200

Región X Comuna LOS MUERMOS Rol (opciona

1 4 2 5 8 - 3

Instalación para suministro provisorio (*)

Tiempo de Suministro Provisorio (días)

Instalación (*)Proyecto de vivienda

social (*)Tipo de Instalación

(según D.S. N° 92/83)

SI Nueva X SI A-1

NO X Ampliación NO X

Nota (*): Marcar con una “x” donde corresponda

Destino de la Propiedad (*)

Industrial

Tipo de Construcción (*)

Casa Individual X Potencia Total Declarada (kW) (**)

8.4Comercial Edificio

Habitacional X ConjuntoPotencia Total Instalada (kW)

8.4

EducacionalNota:

(*) Marcar con una “x” donde corresponda(**) Detalle de instalaciones en reverso de este formulario(***) Se debe indicar giro específico, actividad o tipo para cualquier destino de la propiedad seleccionado.

Otros

Indicar giro específico (***)

Detalle de la Instalación DeclaradaCantidad de Instalaciones 1

Potencia de Fuerza kW

Potencia de Alumbrado 8.4 kW

Potencia de Climatización o Calefacción kW

Potencia de Computación kW

Potencia de Subestación kVA Declara Instalaciones Exteriores (*)

Grupo Electrógeno kVA SI

Longitud de Alimentador 40 m NO X

3 .- Antecedentes del Propietario y/o Representante Legal

Propietario

RUT 1 5 0 4 1 5 4 1 - 1Nombre Completo o Razón Social

RODOLFO ALBERTO PAREDES AGUILAR

Dirección Partcular/Comercial

Comuna/Ciudad LOS MUERMOS Región LOS LAGOS Teléfono Fijo 065-2664441Teléfono Celular (opcional)

7431840

Correo Electrónico (opcional)

Representante Legal

RUT  - Nombre Representante Legal

Dirección Particular/Comercial

Comuna Región

Teléfono FijoTeléfono Celular (opcional)

Correo Electrónico (opcional)

4.- Firmas de responsabilidad

1. El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme al proyecto que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos normativos que corresponden con esta instalación ___________________

Firma Instalador

2. El propietario o representante legal de la instalación que se inscribe declara conocer el artículo 148° del DFL 1 de 1982, del Ministerio de Minería, y asume la responsabilidad de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia. ___________________

Firma Propietario

3. USO EXCLUSIVO DE SEC

N° de FOLIO : ______________________ FECHA: __________________ ___________________Firma Funcionario

Esta inscripción no constituye aprobación por parte de SEC.La modificación de las condiciones originales de la instalación dejan sin efecto el presente documento.El presente documento sirve para solicitar el suministro a la Empresa Eléctrica y para los trámites Municipales correspondientes

Archivo TE1FORMULARIO Fecha 04/09/2006 DTIE/SEC

Este formulario continúa al reverso

DECLARACIÓN DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA INTERIOR TE1

DETALLE DE INSTALACIONES

Corr Dirección Tipo InstalaciónCantidad

Instalación (A)Potencia

Unitaria (B)Potencia Total kW

(A X B)

1

2

...

N (*)

Total

Nota (*): N corresponde al número correlativo de la instalación que debe detallarse.

Para tal efecto agregue las filas que estime necesario, indicando el número correspondiente

Archivo TE1FORMULARIO Fecha 04/09/2006 DTIE/SEC