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7/26/2019 formatos sinapsis
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UNIDAD DE ATENCIN ESPECIAL
FARA CONSULTORESCarmen Lucrecia Fara Romero
Especialista en Clnica Mental UCVMSc. en Psicologa Educacional y
Psicologa Clnica URU.
Psiclogo Clnico/Psicoterapeuta/erapia !amiliarE"aluaciones
especiales
Ri!. #$ V%&'()*()+%* UNI
Constancia
Por medio de la presente se hace constar que
____________________________________________C.I.
N_________________________
Acudi el da de hoy a esta Unidad Mdico-Psicolgica a:
_________________________________________________________________________
Hora de entrada: _____________________
Hora de salida: _______________________
Constancia que se expide a la parte interesada para efectos
de
trabajo y/o estudios a los __________das del mes de____________
de ______.
____________________________________
Psic. Carmen Lucrecia Fara Romero
Direccin: Av. Luis Roche, Edifcio Helena, Piso 5 Ofc. 56. Urb.
Ala!ira."unici#io $hacao. $aracas. %ona Posal &'6'.
(el)*onos '+&+.6.6'6+- '&./++01/-'&./++/11. E2!ail:
lucrecia*aria@ho!ail.co!
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especiales
Ri!. #$ V%&'()*()+%* UNI
HOJA DE REFERENCIA
Da: ___________________ Hora: _______________
Nombre y Apellido:
_______________________________________________________
Historia N:
_______________________________________________________________
Enviado al:
_______________________________________________________________
Para:
_____________________________________________________________________
Resumen de la Historia Clnica:
__________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Direccin: Av. Luis Roche, Edifcio Helena, Piso 5 Ofc. 56. Urb.
Ala!ira."unici#io $hacao. $aracas. %ona Posal &'6'.
(el)*onos '+&+.6.6'6+- '&./++01/-'&./++/11. E2!ail:
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especiales
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Diagnstico Provisional:
_________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tratamiento en Psicologa:
______________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________
Terapeuta
Solicitud de Informe Escolar
Se trata de ______________________________ de _______ aos de
edad, quien inicia
evaluacin por nuestro servicio por presentar como motivo de
consulta:
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Es poltica de esta Unidad de atencin para garantizar la
evaluacin integral en la
poblacin Infanto-juvenil, solicitar el apoyo que el maestro(a)
nos puede prestar en
cuanto a facilitarnos informacin sobre:
1.Relaciones Interpersonales con sus pares y maestros.
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2.Acatamiento de normas en el aula de clases.
3.Rendimiento acadmico.
4.Debilidades y fortalezas del nio, nia o adolescente en el aula
escolar.
5.Aspectos que el docente desee compartir con el fin de
garantizar un mejor
abordaje del/o la escolar y resultados satisfactorios.
De antemano damos las gracias por el apoyo brindado en beneficio
de.
_________________________________________________________________________
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Terapeuta
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