Hoja1FORMATO NICO DE POSTULACINTIPO DE CONTRATONMERO Y NOMBRE
DEL PROCESODL. 1057 ( )DL. 728 ( )La informacin contenida en el
presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA. La
Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria
tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el
derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as
como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse
que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se
proceder con las acciones administrativas y/o penales que
correspondan.1. DATOS PERSONALESAPELLIDO PATERNOAPELLIDO
MATERNONOMBRESLUGAR DE NACIMIENTO( PAS /DEPARTAMENTO)ESTADO
CIVILFECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)EDADDOMICILIO
ACTUALDIRECCINNDISTRITOPROVINCIADEPARTAMENTODOCUMENTOSTIPON
DOCUMENTON RUCN BREVETECATEGORADNICARN DE EXTRANJERANMERO DE
TELEFONOCORREO ELECTRNICOFIJO:CELULAR:2. FORMACIN EDUCATIVA (Seale
el grado acadmico o nivel de estudios mximo obtenido)GRADO ACADMICO
O NIVEL DE ESTUDIOS OBTENIDO / CICLOESPECIALIDADCENTRO DE
ESTUDIOSFECHA DE EXPEDICIN DEL GRADO O TTULO (MES/AO)MRITO OBTENIDO
(TERCIO, QUINTO SUPERIOR U OTROS)3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O
ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados,
Especializaciones u otros)DESCRIPCININSTITUCININICIO (mm/aa)FIN
(mm/aa)FECHA DE CERTIFICACIN (mm/aa)HORAS LECTIVAS4. CONOCIMIENTOS
ESPECIALIZADOS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la
convocatoria)1)4)2) 5)5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De
acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el
nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO,
AVANZADO)INFORMTICAIDIOMASNIVELWORDEXCELPOWER POINT1) INGLS2)OTROS
(ESPECIFIQUE)1)2)(Puede insertar ms filas si lo requiere)6.
EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo
a los requisitos sealados en la convocatoria. Considerar slo la
experiencia en los ltimos 10 aos.NOMBRE DE LA
ENTIDADREACARGOFUNCIONES PRINCIPALESFECHA DE INICIO
(DIA/MES/AO)FECHA DE FIN (DIA/MES/AO)TIEMPO DE SERVICIO
(AO-MES-DIAS)CONTRAPRESTACIN MENSUALTIPO DE CONTRATOMOTIVO DE
CESE(Puede insertar ms filas si lo requiere)7. OTROS DATOSCUENTA
CON COLEGIATURA VIGENTE?POSEE DISPONIBILIDAD INMEDIATA?CUENTA CON
DISPONIBILIDAD PARA LABORAR EN HORARIOS RORATIVOS?TIENE
DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL INTERIOR DEL PAIS?POSEE REGISTRO DE
DISCAPACIDAD DE CONADIS?ACREDITA SER LICENCIADO DE LAS FUERZAS
ARMADAS?SI ( ) NO ( )SI ( ) NO ( )SI ( ) NO ( )SI ( ) NO ( )SI ( )
NO ( )SI ( ) NO ( )N DE COLEGIATURA:8. ANTECEDENTES9. DECLARACION
JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR
CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL.
1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)Trabaja o ha trabajado anteriormente en
SUNAT?SI ( ) NO ( )Declara estar inhabilitado administrativa o
judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con
el Estado o para desempear funcin pblica?SI ( ) NO ( )Participa o
ha participado en alguna Modalidad Formativa en SUNAT? Si es
afirmativa seale cual: Programa Prcticas Pre- Profesionales (
)Programa Prcticas Profesionales ( )Programa Capacitacin Laboral
Juvenil ( )SI ( ) NO ( )Declara percibir simultneamente remuneracin
y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios,
asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos
del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la
percepcin de dietas por participacin en uno (1) de los directorios
de entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un
rgano colegiado?SI ( ) NO ( )Tiene Familiares Directos dentro del
4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios,
hermanos de padres, sobrinos, hijos de hermanos, primos hermanos,
padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos, nueras,
hermanastros, cuados) trabajando en SUNAT?De ser afirmativo seale
nombre y
parentesco:_______________________________________________SI ( ) NO
( )Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de
consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por unin
de hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de
confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en
el proceso de seleccin?SI ( ) NO ( )Se encuentra inscrito en el
Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido - RNSDD?SI (
) NO ( )Declara tener impedimento para ser postor o contratista del
Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias
sobre la materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios
(CAS)SI ( ) NO ( )Se encuentra dentro del Registro de Deudores
Alimentarios Morosos - REDAM?SI ( ) NO ( )Cuenta con antecedentes
penales, policiales y/o judiciales?SI ( ) NO ( )10. DECLARACION
JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del
Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria
N0120-2000-CGHe brindado servicios en la(s) siguiente(s)
Entidad(es) Pblica(s):Nombre de la EntidadDireccinPerodo de
Servicio:INICIOPerodo de Servicio:FINCargo(s) Desempeado(s)Motivo
del Cese:A. RenunciaB. DestitucinC. Falta GraveD. Por incapacidadE.
ReorganizacinF. DespidoG. Renuncia con Incentivos:a) Econmicosb)
Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Administracin Pblicac)
Cuantos aos inhabilitadoH. Trmino de ContratoI. Cese por Bajo
Rendimiento Laboral(Puede insertar ms filas si lo requiere)En caso
no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, marque: No he
prestado servicios en la Administracin Pblica ( )Firmo la presente
DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con
TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as
como declaro contar con la acreditacin correspondiente a dichos
requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado
o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de
Aduanas y de Administracin Tributaria proceder con las acciones
administrativas y/o penales que correspondan. Ciudad de
......................................, del ao
........................; del mes de
............................... del da ........DNI:
............................................... FIRMA:
..................................................................................
Hoja2DNI NNombres y ApellidosFecha de Nacimiento
D/M/AedadDireccinEstado CivilDistritoTelfono celularTelfono
fijoCorreo electrnicoMedio por el cual se enter del proceso
CAS.condicionprofesionmaestriadiplomado 1HORAS DEL DIPLOMADO
1DIPLOMADO 2HORAS DEL DIPLOMADO 2INGLESCOMPUTACIONCURSO 1CURSO
2CURSO 3EXPERIENCIASECTORCARGO/PUESTOAOS DE
EXPERIENCIAEXPERIENCIASECTORCARGO/PUESTOAOS DE
EXPERIENCIAEXPERIENCIASECTORCARGO/PUESTOAOS DE
EXPERIENCIAEXPERIENCIASECTORCARGO/PUESTOAOS DE
EXPERIENCIA012/31/9912/31/99012/31/9912/31/9912/31/990.000.0012/31/9912/31/9912/31/9912/31/99CELULAR:12/31/990.0012/31/990.0012/31/9912/31/9912/31/9912/31/9912/31/9912/31/9912/31/9912/31/9912/31/9912/31/9912/31/9912/31/990.0012/31/9912/31/9912/31/9912/31/9912/31/9912/31/9912/31/990.00
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