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7/21/2019 Formulario Diabetes
http://slidepdf.com/reader/full/formulario-diabetes 1/1
Edad:
TIPO DE DIABETES:
Edad al diagnóstico (años):
Antecedentes de Acidosis y Coma:
Antecedentes de Hipoglucemia:
Hipertensión:
Dislipidemia:
TRATAMIENTOS
a) Dieta (DBT y/o Dislip.): Cumple
Tipo de Insulina Ultrarápida Corriente NPH Lenta Ultralent
Marca
Frasco ampolla
FlexPen
Penfill
Otros
Dosis diaria
(unidades)
P r e s e n t a c i ó n
El paciente recibirá provisión de insulina de acuerdo a la dosis diaria que utilice según prescripción médica y por un período aproximado de 90 días.
IMPORTANTE: Antes de prestar conformidad a la entrega se recomienda verificar el pedido, ya que la insulina no tiene devolución ni cambio una vez recibid
c) ¿Consume agentes orales?
ANTECEDENTES
Retinopatía
Cardiopatía Isquémica
IAM
ACV
Pulso Pedio o Tibial Posterior
Cirugía cardiovascular
Amputaciones MMII
Microalbuminuria
Creatinina < 2mg/dl.
Firma, sello y N° de Prestador
FECHA:
No
No Sí
Sí
1
No
No
No
No
No
No
No
No
Presentes
No
No
No
No
No Proliferativa
Sí
Sí
Sí
Ausentes
Sí
Sí
Sí
Sí
Proliferativa
Proteinuria
Ceguera
Hemodiálisis
Severa
Insulinotratado
Sí
Leve
Sí
Sí
Gestacional
Moderada
PLANILLA DE DIABETES
Sexo: F M
N° de Afiliado:
Apellido y Nombres:
Peso: Altura: BMI:
Antigüedad Diabetes (años):
b) Insulina
:daditnaC:acraMd) Tiras reactivas
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