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Formulario para los seguros médico y de accidentes para el Contingente ESA a Veracruz 2014
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SISA VIDA, S.A. SEGUROS DE PERSONAS
(Esta ficha debe llenarse de acuerdo al dui)
1er. apellido
2do. apellido 1er.nombre 2do. nombre
Dirección de Residencia:
NIT:
DUI/PASAPORTE:
Patrono:
Póliza:
Certificado:
Lugar y fecha de nacimiento:
Fecha de ingreso: Cargo desempeñado:
Estado civil:
Sexo: Suma asegurada:
Beneficiarios:
NOMBRE COMPLETO parentesco %
DECLARACION DE SALUD
Estatura: __________________Mts. Peso: ____________LBS
Enfermedades que padezco o he padecido, indicar:
Clase de enfermedad o accidente________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Médico que le atendió______________________________________________________________________
Hospital o clinica__________________________________________________________________________
Fecha del evento:__________________________________________________________________________
tratamiento:________________________________________________________________________________
AUTORIZACIONES DECLARO que los datos que anteceden son verdaderos y completos y acepto que sirvan de base para la emisión del
seguro que solicito por este medio a sisa vida, S.A.
AUTORIZO a todo medico u Hospital que me haya atendido en recuperación de mi salud para que suministre a sisa vida,
s.a. los informes que ésta requiere en relación con mi seguro, relevándolos de cualquier prohibición que exista sobre
la revelación de los datos de los registros respecto a mi persona. Una copia fotostática de ésta autorización deberá
ser considerada tan efectiva y valida como el original.
LUGAR Y FECHA:___________________________________________________________________
Firma del solicitante:_____________________________________________________