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Recinto Universitario de Mayagüez

Departamento de Ciencias Matemáticas

Universidad de Puerto Rico

Olimpiadas Matemáticas de Puerto Rico 2012

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN Y REGISTRO OMPR

XII CAMPAMENTO PARA ESTUDIANTES OLÍMPICOS 2012

PARA ESTUDIANTES TALENTOSOS DE MATEMÁTICAS

Yo ________________________________________________ por la presente certifico que ostento la custodia y patria

potestad sobre mi hijo (a) ___________________________________________________. Que autorizo la participación

de éste(a) en el campamento para estudiantes talentosos de matemáticas 2012, desde el 14 al 16 de abril de 2012.

Esta actividad está organizada por el Proyecto Olimpiadas Matemáticas de Puerto Rico, del Departamento de Ciencias

Matemáticas del Recinto Universitario de Mayagüez. Los talleres y actividades se llevarán a cabo en las facilidades del

Albergue Olímpico de Puerto Rico en Salinas donde también los participantes se hospedarán. Expresamente

relevo de cualquier responsabilidad al Recinto Universitario de Mayagüez y el personal de OMPR.

Información del Encargado del Estudiante

Nombre:

Dirección Postal:

Teléfono:

Correo Electrónico:

En caso de emergencia notificar a __________________________________, al teléfono (______) ________________.

Indique a continuación si el estudiante requiere algún acomodo especial:

________________________________________________________________________________

Firma del padre, madre o encargado Fecha

Este formulario debe ser entregado en original al momento del registro en el campamento.

Este formulario es requisito obligatorio para la participación en el campamento.

Nombre del padre, madre o encargado del estudiante

Nombre del estudiante