Fraude en Seguros:

ITEM 10 El productor asesor de seguros frente a problemticas particulares

Punto 10.4Fraude en Seguros:

Esquema de contenidos mnimos:

1) Definicin de fraude.2) Quienes pueden cometerlo. Vctimas y victimarios.3) Formas en Patrimoniales y Personas.4) Como afecta el fraude al sistema.

5) En el mundo. Antecedentes Internacionales.

6) Control de fraude en la Cia. Sanciones legales y contractuales. Cuando y cmo funcionan.

7) La SSN. El sistema IRIS

8) Medidas de prevencin. Detectores de fraude en Patrimoniales y en Vida

La idea es dar un panorama del tema solicitado por la SSN, para que se complemente con el material sobre el sistema IRIS de dicho Organismo de Control y que tambin integra la presente entrega.La base del mismo es lo aportado por el ENTE COOPERADOR LEY 22400 para distribuir o divulgar entre los Aspirantes.

Definicin: Son aquellas conductas intencionales provenientes del :

Asegurado

Tomador

Beneficiario

Consisten en inventar las condiciones objetivas de operacin de un siniestro, para obtener del Asegurador una indemnizacin indebida.

Estudios realizados en el mundo, demuestran que entre el 2 y el 3 % del primaje mundial de vida y patrimoniales se destina al pago de siniestros que no deberan indemnizarse. Se corresponde no con aquellos siniestros que se rechazan, sino los que son abonados pese a saberse que son fraudulentos ,pero que no pueden probarse ya que la prueba est siempre a cargo del Asegurador.Quienes pueden cometer fraude?:Tomadores

Asegurados

Terceros reclamantes

Intermediarios

Liquidadores/Ajustadores

Empleados de la Aseguradora

Profesionales que brindan servicios relacionados con reclamos.En que puede consistir?:

Entre otras posibilidades:Tomar la cobertura despus de ocurrido el siniestro

Pluralidad de seguros con intencionalidad

Provocar el siniestro

Agravar las consecuencias de un siniestro

Atribuir lesiones o muertes que fueron generadas por otras causas a un siniestro

Ocultar, destruir, incendiar o daar la cosa asegurada y denunciar un siniestro.

Adulteracin de exmenes mdicos

Adulteracin de actas de defuncin

Adulteracin de identidades

No declarar el estado real de salud

Muerte accidental del aseguradocon cobro por parte del beneficiario.

El asegurado organiza su muerte

Como es notorio que el fraude en seguros va en aumento, tomando a su vez formas cada vez mas sofisticadas , es que la SSN ha estimado relevante difundir estos conceptos entre los PAS, as como las medidas de prevencin y control.

De esta manera se conocer el alcance y la implicancia de este grave delito, tanto como la necesidad de ejercer una accin conjunta con las Aseguradoras.Podemos decir que segn analistas especializados en la materia , son innumerables los casos en que se abonan siniestros que no deberan pagarse por la imposibilidad de probarlos.Ellos mismos sostienen que el 40% de los montos indemnizatorios que se pagan actualmente por toda clase de seguros, pertenecen a siniestros inexistentes o a indemnizaciones dolosamente abultadas.

Nuevamente insistimos que en gran parte se debe a que la carga de la prueba, recae en los Aseguradores y estos slo ocasionalmente pueden llegar a probar su existencia.Una encuesta realizada en 1994 a los asegurados por la empresa alemana GFK MARKFORSCHUNG, revelaba que el 60% de los encuestados consideraba al fraude como una falta menor sin reproche social y el 28% pensaba que era un delito de caballeros, siempre referido al seguro.Sin embargo, en Europa, han aparecido signos de replanteo en algunas Asociaciones que han advertido que la mayor siniestralidad termina pagndola el asegurado honesto, ya sea por la prima de las renovaciones, como por lo mas generalizado que sera la insuficiencia de primas y que afectara a la masa de asegurados.El fraude se sanciona con la prdida del derecho a la indemnizacin.Dice el art 48 LS El asegurado pierde el derecho a ser indemnizado si deja de cumplir maliciosamente las cargas previstas en el prrafo 2 del art 46 o exagera fraudulentamente los daos o emplea pruebas falsas para acreditar los daos.Como vemos las 2 posibilidades son tanto inventar el siniestro como exagerarlo. En ambos casos se pierde el derecho en forma total, funcionando en el segundo como una verdadera sancin, ya que se pierden los efectivamente sufridos tambin.

RESUMIENDO:

FRAUDE

AFECTA RESULTADOS

. CIA

MAYOR SINIESTRALIDAD

PRIMAS MAS RESTRICCIN DE

ELEVADAS COBERTURAS

. ..ASEGDO

Como vemos toda la lucha contra el fraude beneficiara al mercado asegurador al lograrse primas suficientes que tambin posibilitaran reducir los costos y al brindarse coberturas que hoy no se otorgan por ese temor.

Resaltamos que el aspirante debe basarse en esta primera parte de la entrega y en el archivo de SSN sobre el sistema IRIS a efectos del exmen.No obstante y tal nuestro sistema de trabajo que consiste en dar siempre la ms completa informacin sobre los temas que se desarrollan, resumimos material valioso sobre el item con la cita de su respectiva fuente.

Investigacin de siniestros de vida falsos:Sr Alberto Sarfati-Investigador y Liquidador de Siniestros

Siniestros de Vida fraudulentos:

Directamente inexistentes: ( Integramente armados)

Se pergea al momento de contratarse la pliza por 2 o mas personas con roles de contratante y beneficiario.

Luego se espera el paso del tiempo para aclarar como sucede el evento real o ficticio.

Que facilita estas maniobras?

a) Lograr elevados montos

b) Posibilidad de varios contratos simultneos

c) Fallas en los sistemas de identificacin de personas.

d) Falta de registros de antecedentes siniestrales.

e) Impunidad en la mayora de los casos

Suicidios encubiertos:

Se detectaron gran cantidad de accidentes de trnsito, que tenan como parte a un vehculo conducido por un asegurado y un camin de gran porte, contra el cual chocaba.Surga luego de las verificaciones, que haba varias plizas contratadas por las misma persona, en distintas Entidades, con igual beneficiario por montos importantes y en su gran mayora los beneficiarios estaban en deplorable estado econmico.

Usurpacin de identidad:

No es muy frecuente dado la gran cantidad de personas que tienen que intervenir, detectndose slo un caso en Mar del Plata en los ltimos aos.Desaparicin con presuncin de muerte:

Son desapariciones que no lo son , pescando o nadando, con un solo testigo y en todos los casos detectados, la 1 cuota haba sido abonada escasas horas antes del viaje.

De este valioso material podramos ampliar cada caso sucedido , pero la idea es que el lector conozca las formas en que puede producirse el fraude y la apreciacin profesional que debe tener el PAS sobre quien contrata y sus beneficiarios.

Seguros de Vida: Modalidades de FraudeCarmen Alvarez-Subgerente de Emisin y Siniestros de AETNA VIDA

Fase 1: Contratacin del seguro

Se basa en la comunicacin entre el PAS o agente comercial y el cliente.

Debe hacerse especial hincapi en la institucin de la Reticencia. ( art 5 LS), para que el cliente sea correctamente informado.

Fase 2: Ocurrencia del siniestro

Ante algo dudoso o prematuro debe con celeridad actuarse, tanto en la investigacin como en la consulta legal etc.

Debemos quedarnos conformes con todos los elementos que puedan aportarse y que se consideren necesarios.Prevencin del fraude:

a) Conocimiento fehaciente del requirente.

b) Relacin suma asegurada versus ingresos

c) Situacin financiera y ocupacin del solicitante

d) El inters asegurable

e) Analizar con mucho cuidado las grandes sumas requeridas.

Manejo de los Siniestros:

a) Preocupacin por las denuncias tempranas.

b) Requisitos de asegurabilidad que figuran en la pliza.( Carencia-Enfermedades preexistentes-Declaraciones de salud)

c) Demoras en la documentacin que se solicita.

d) Falta de cooperacin de los beneficiarios

e) Accidentes fraguados ( Suicidios encubiertos)

Fraude en Seguros: Revista EstrategasEsteban Izzo-Integrante del Estudio Santamarina-Liquidacin de Siniestros.

Concretamente se refiere a los rubros donde se instalan las posibilidades de fraude: ( algunos ejemplos)Automotores: autorobo de la unidad o autopartes, simulacin de accidentes en RC.

Integral de Comercio: Fraguar un robo, Exagerar los daos, Provocar un incendio o daos intencionales.

Vida: Contratar una cobertura y luego denunciar su muerte mediante el uso de documentacin falsa, utilizar la documentacin de un fallecido NN, nombrar beneficiario, contratar un seguro y luego de un tiempo denunciar su muerte.

Transportes: El autorobo con o sin custodia.

Fraude en Seguros Algunos apuntes:

Dr Claudio Moroni-Ex Superintendente de seguros de la Nacin.

Nuestro compaero para toda la vida: Es impensable que no exista fraude en la Actividad Aseguradora.

Duele por todo el cuerpo: No hay rea de una cia de seguros que no pueda ser atacada por el fraude.Lo hice porque estaba desesperado: El fraude puede ser ocasional, pero muchas veces es una autntica actividad.

La mat porque era ma: El fraude no es percibido como delito, sino mas bin como un acto de justicia o como el ejercicio de un derecho propio.

Solo me la banco , pero si me d una mano.: Debe haber mtodos individuales de control del fraude, pero se llega a un punto donde la actividad sectorial es inevitable.

El miedo del arquero frente al tiro penal: Es cierto que la mayora de los fraudes se detectan en siniestros ,que es el arquero de la frase.Pero: Estamos seguros que slo pudieron controlarse ah?

Con mucho esfuerzo y aos de dedicacin casi completa , he evitado que me entren basuritas en el ojo: Hay muy poca precisin en los esfuerzos de las Aseguradoras que se concentran en siniestros que representan muy poco, descuidando recursos para los ms importantes.

Fraude: Iezzi & Varone-Estudio Jurdico PenalQue incentiva al fraude?

Falta de castigos

Escasas posibilidades de deteccin

Facilidad y multiplicidad de oportunidades

Alta aceptacin social del delito

Conceptos:

La participacin de la red comercial es importante, se deben compartir los objetivos y comunicar sobre la accin antifraude, como tambin compartir las metas.Las compaas tienen que fomentar una poltica antifraude.

Los presuntos ilcitos que se detectan deben ponerse en conocimiento de los jueces, porque es una manera mas de disuadir a las bandas organizadas, de lo contrario estas seguirn operando.