Frenilectomía

Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, muscularo de ambos, cubiertas de una membrana mucosa situadas en la líneamedia y de origen congénito.

Existen tres tipos de Frenillos:- Labial superior- Labial inferior- Lingual.

Estructura Frenillos- Fibrosa- Fibro-muscular - Muscular.

Estas estructuras pueden causar ciertas anormalidades otipos de patologías, como:

- Problemas ortodóncico-ortopédicos.- Problemas protésicos.- Alteraciones fonéticas.- Patología periodontal

El frenillo está constituido histológicamente por tres capas:

- Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal.

- Tejido conjuntivo conteniendo fibras elásticas y tejido fibroso blando,

y contiene en un tercio de los casos, fibras musculares esqueléticas.

- Submucosa que contiene glándulas mucosas, glándulas salivares menores, etc.

FORMACIÓN:- La formación del frenillo empieza en la décima semana degestación. En el feto constituye una banda continua que conecta eltubérculo labial a la papila palatina atravesando el reborde alveolar.

- En el momento del nacimiento queda dividido en una porciónpalatina, la papila, y una porción vestibular, el frenillo.

- Con el desarrollo de la dentición temporal se produce un aumento dealtura del reborde alveolar y un ascenso relativo de la inserción delfrenillo.

- Con la erupción de los incisivos centrales permanentes se vuelve aproducir un depósito óseo que aleja nuevamente la inserción delfrenillo. En ese momento los incisivos centrales pueden estarabanicados por la presión de los incisivos laterales sobre sus raíces,aspecto conocido como de "patito feo".

- Este diastema se irá cerrando progresivamente con la erupción delos incisivos laterales y caninos permanentes.

TIPOS

Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos distinguir:

1. Frenillo fibroso: Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.2. Frenillo muscular: Pueden estar integrados distintos músculos dentro delfrenillo:- Músculo elevador propio del labio superior. Es una pequeña bandamuscular que se origina en la parte extema del proceso alveolar del maxilarsuperior.- Músculos nasal y depresor septal. Estos músculos se originan en la partemás baja del maxilar superior y su función está casi completamenterestringida a accionar el ala de la nariz.- Músculo elevador del ángulo de la boca. Se origina en la fosa canina delmaxilar superior y se inserta en el tejido blando, cerca del ángulo de la boca.3. Frenillo mixto o fibromuscular

FORMASExisten distintas clasificaciones de los frenillos labiales según su morfología:

Jacobs - Base ancha en forma de abanico en el labio.- Base ancha en forma de abanico entre los incisivos.- Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los incisivos.- Amplio frenillo difusoadiposo.

Monti - Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho eizquierdo paralelos.- Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo vestibular.- Frenillo triangular de base inferior.

Placek y cols- Frenillo mucoso con inserción en la unión mucogingival.- Frenillo gingival con inserción en la encía adherida.- Frenillo papilar con inserción en la papila interincisiva.- Frenillo penetrante papilar con inserción en la papila interincisiva peroque penetra hasta la papila palatina.

TIPOS DE FRENILLO LABIAL SUPERIOR SEGÚN MONTI

Triangular basevestibular

Triangular de base inferior

Alargado

FRENILLO LABIAL SUPERIOR- El frenillo labial superior se desarrolla junto con las estructuras palatinas de la línea media en la vida fetal.- En el nacimiento ocupa un lugar prominente bajo el labio superior,conectando el labio con el paladar.- Constituye un repliegue de la mucosa bucal que parte de la cara interna del labio y va a insertarse sobre la línea media de la encía adherida interincisiva del maxilar superior. - En algunos casos el frenillo desciende hasta el borde alveolar y termina en la papila interdentaria en la bóveda palatina.

SIGNOS CLÍNICOS

Diastema interincisalmedial superior: El diastema medial superior deja un espacio de 1 a 6 mm. o mayor entre los incisivos centrales del maxilar superior.

Para evaluar si la causa de un diastema es un frenillo hipertrófico, serealiza el “Test de isquemia o maniobra de Graber", que consiste en latracción o estiramiento del labio superior y la observación del grado deisquemia o blanqueamiento producido en la papila palatina.

Patología periodontal

Diastema interincisal inferior

- Los frenillos alargados con bordes paralelos, ocasionan un diastemaque se caracteriza porque los ejes longitudinales de los incisivoscentrales son sensiblemente paralelos.

- El frenillo de forma triangular de base superior, origina un diastemaen que los ejes de los incisivos son convergentes, con sus coronasmás próximas que sus ápices.

- Los frenillos de forma triangular de base inferior, originan undiastema en el cual los incisivos tienen sus coronas ampliamenteseparadas y sus ápices se aproximan.

- Se distiguen dos clases de diastema: diastema verdadero ypseudodiastema. El verdadero diastema lo suele originar lapersistencia del frenillo labial superior después de la salida de losdientes permanentes.

- Todos los demás casos son pseudodiastemas.

Frenilectomía Labial Superior:

ESCISIÓN SENCILLA DEL FRENILLO CON INSERCIÓN VESTIBULAR 1.- Atrapamiento del frenillo con dos pinzas hemostáticas, a nivel de su

inserción sobre el labio y sobre el proceso alveolar.

2.- Remoción del frenillo con el bisturí o con tijeras delgadas.

3.- Retiro de pinzas Hemostáticas

4.- Después de haber removido las pinzas hemostáticas queda una herida en forma de rombo:

5.- Eliminar las inserciones musculares con las tijeras, conservando el periostio.

6.- Separa ración del plano mucoso de los planos subyacentes mediante una separación sin corte, insertando las tijeras cerradas y abriéndolas sucesivamente.

7.- Esta maniobra favorece el cierre sucesivo de la herida sin tensión.

8.- Compresión con una gasa húmeda

9.- Sutura

ESCISIÓN SENCILLA DEL FRENILLO CON INSERCIÓN PALATINA (ASOCIADO A UN DIASTEMA)

1.- El frenillo es aislado con dos incisiones verticales paralelas, que se extienden hasta la papila retroincisiva.

2.- Una tercera y breve inclusión horizontal une las dos anteriores a nivel de la inserción palatina del frenillo, éste es sostenido con una pinza quirúrgica y separado del periostio en dirección del fondo del vestíbulo.

3.- Cuando el frenillo queda pedunculado exclusivamente en la zona que corresponde a su límite superior, se procede a su escisión.

4.- Se procede, por último, a la sutura.

FRENILLO LINGUAL

- El frenillo lingual suele constituir frecuentemente un elemento patológico, que se caracteriza por ser un sólido cordón, que se inicia en la cara inferior de la lengua; en las proximidades de su extremo apical, recorre su tercio medio, se vuelve hacia adelante, y se inserta en la línea media de la mucosa del suelo de la boca.- El extremo anterior del frenillo lingual se asienta en la cara lingual de la mandíbula y en el borde de la arcada dentaria, es decir, entre los incisivos centrales inferiores.- Muchas veces el frenillo lingual del neonato es muy corto y se inserta cerca de la punta de la lengua. En la mayoría de los casos esto se corrige espontáneamente en los primeros años de vida (2-5 años) por el crecimiento en altura de la cresta alveolar y el desarrollo de la lengua.

1. Frenillo fibrosoEsta compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa2. Frenillo muscularPueden estar involucrados distintos músculos en el frenillo lingual:- Músculo geniogloso- Músculo genihioideo

Frenillo lingual de tipo fibrosoFrenillo lingual de tipo muscular

3. Frenillo mixto o fibromuscular- En los frenillos linguales se observa por un lado una unión tendinosafirme con el suelo de la boca y, por otro, un cordón fibroso unido al procesoalveolar.- Además de las estructuras musculares, existen en esta zona importantesrelaciones con el conducto de Wharton (que drena la saliva de la glándulasubmaxilar) y su carúncula de salida, con el conducto de Rivini (que drenala saliva de la glándula sublingual), el nervio lingual y los vasos sublinguales

SIGNOS CLÍNICOS

El frenillo lingual origina básicamente dos problemas:

1.- Fijación de la lengua al suelo de la boca (anquiloglosia)2.- Diastema interincisivo inferior.

1. Anquiloglosia (fijación de la lengua al suelo de la boca)

- El frenillo lingual puede causar una restricción del movimiento de la lenguaque puede ser difícil de evaluar clínicamente.

- Se tiene en cuenta para el diagnóstico de anquiloglosia cuando la lengua nopuede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no puedeprotruirse la punta de la lengua más de 1-2 cm por fuera de los incisivosinferiores.

2. Diastema interincisivo inferiorEste tipo de problema se presenta con poca frecuencia en el frenillo lingual, y en muchos casos se asocia mas a un frenillo labial inferior hipertrófico. Cuando se da el cordón fibroso se extiende entre los incisivos centrales inferiores hacia vestibular y provoca un diastema.

3. Alteraciones en relación con la prótesisLa presencia de un frenillo lingual anormalmente corto o con una inserción alveolar alta en un individuo desdentado, puede comprometer la estabilidad de una prótesis removible inferior.

4. Patología periodontalCuando el frenillo lingual se inserta en la papila interincisiva lingual produce tracción sobre ella con los movimientos de la lengua lo que se traducirá en la aparición de problemas periodontales en la zona lingual de los incisivos centrales inferiores

Anquiloglosia producidapor el frenillo lingual

Aspecto bífido de la lengua que estáencorvada hacia dentro por la acción

del frenillo lingual

TRATAMIENTO1. Tratamiento conservadorCuando estamos ante un frenillo lingual que produce una anquiloglosiamoderada y en una edad temprana (antes de los 8 años) puederecomendarse un tratamiento conservador mediante mecanoterapia(fisioterapia miofuncional).

Ejercicios:

- Colocar la lengua hacia el paladar.- Sacar la lengua hacia el exterior.- Apretar algún objeto con la lengua.

Estos 3 ejercicios se deben realizar 10 veces cada uno, 3 veces al día.

2. Tratamiento Quirúrgico

Anestesia• Anestesia troncular bilateral (bloqueo) del nervio lingual e infiltración dela zona operatoria (entre las carúnculas de los conductos de Wharton) confines hemostáticos.

• Anestesia local infiltrativa a ambos lados del frenillo y en todo su recorrido.

• Debido a la rica vascularización de la región, también se aconseja lainfiltración local para mejorar la hemostasia aunque se haga anestesia general.

Preparación de la zona operatoria

• Se eleva la lengua gracias a un punto de sutura de tracción en la punta lingual.

Este hilo colocado en el extremo distal del frenillo es recomendable anudarlo con el fin de prevenir hemorragias por lesión del paquete vascular que discurre por el frenillo.

• Traccionando de este punto levantaremos el frenillo y junto con la pinza de disección o con la ayuda de una sonda acanalada de Petit se procede a la incisión.

Incisión y disección

• Se realiza una incisión transversal a través de la mucosa con bisturí con hojadel n° 15 o del n° 11 o con tijeras de disección aproximadamente en el centro del frenillo lingual.

• Debe tenerse cuidado de hacer la incisión aproximadamente 1 cm por arriba de las carúnculas de salida de los conductos de drenaje de las glándulassubmaxilares, es decir más o menos a mitad de camino entre a cara ventral dela lengua y las carúnculas de los conductos de Wharton.

• Una vez pasada la mucosa, la disección se limita a la línea media.

• El músculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las tijeras ocon bisturí eléctrico, limitándose a la sección superior, hasta que se obtenga elgrado deseado de movilidad lingual.

• El sangrado en el fondo de la herida, en forma de diamante o romboidal, se controla fácilmente con ligaduras o coagulación. Al hacer la intervención debe dedicarse especial cuidado a no lesionar los conductos de Wharton.

• En ocasiones es necesario hacer la exéresis de la mucosa sobrante, hasta dejar los dos bordes de la herida simétricos, lo que permitirá una suturacorrecta.

Sutura

• Se cierra el defecto romboidal con puntos separados como una incisión lineallongitudinal.

La mejora conseguida en la movilidad lingual se comprueba antes de suturar.

• Si se cierra bien la incisión en la superficie ventral de la lengua, no hace falta hacer un cierre tenso en el suelo de la boca.

De esta manera se reduce laposibilidad de comprometer los conductos salivales y también se obtiene undrenaje más satisfactorio con menos tumefacción en el postoperatorio.

• Se prefieren las suturas reabsorbibles

Otra técnica para eliminar el frenillo lingual consiste en aplicar una pinza hemostática en la zona lingual y otra en la zona del frenillo más cercana a las carúnculas de los conductos de Wharton, y las puntas de ambas pinzas se encuentran en la profundidad del frenillo.

- Con el bisturí se elimina y extirpa el tejido contenido entre estas pinzas.

- Finalmente se procede a la sutura.

(A) Colocación de las pinzas hemostáticas y (B) Exéresis del tejido comprendido trazado de la incisión entre las dos pinzas mosquito.

Frenillo labial inferior Es un repliegue de la mucosa bucal. La hipertrofia o inserción anormal del frenillo labial inferior es menos frecuente que el frenillo labial superior.

Tipos1.- Frenillo fibroso• Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.

2- Frenillo muscular

• Pueden estar integrados por distintos músculos dentro del frenillo.• Músculos de la borla del mentón.• Cuadrado del mentón.

3.- Frenillo mixto o fibromuscular

Signos clínicos

El frenillo labial inferior se inserta alto sobre la papila interincisiva vestibular produce tracción sobre ella con el movimiento labial. Se desencadenará un problema mucogingival con inflamación crónica, retracción gingival, bolsa periodontal y retracción de la encía adherida.

Puede llegar a causar reabsorción de la cortical externa y movilidad dentaria

Tratamiento

Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el frenillo y aumentar la encía adherida de la región. Se recomienda la cirugía con reposición apical del frenillo, seguida de técnicas de cirugía periodontalcomo:• Injerto libre de fibromucosa palatina.• Fenestración del periostio.• Colgajos de rotación lateral.

La técnica más empleada para tratar las recesiones gingingivaleses la realización de un injerto gingival libre.

Note lo fibroso de la papila, continuación del frenillo hasta la parte palatina