Exámenes de LaboratorioExámenes de LaboratorioFunción RenalFunción Renal

Dr. Roberto Carrillo BriceñoDr. Roberto Carrillo BriceñoMédico internista hematólogoMédico internista hematólogoJefe de Clínica de MedicinaJefe de Clínica de MedicinaHospital Dr. Max Peralta J.Hospital Dr. Max Peralta J.

IntroducciónIntroducción

La historia clínica y examen físico como lo ha demostrado La historia clínica y examen físico como lo ha demostrado la Medicina Basada en Evidencia es fundamental en la Medicina Basada en Evidencia es fundamental en nefrología.nefrología.

Definitivamente la mayoría de las decisiones se basan en Definitivamente la mayoría de las decisiones se basan en datos de laboratorio y por eso es tan importante disponer datos de laboratorio y por eso es tan importante disponer de resultados confiables.de resultados confiables.

Exámenes de Laboratorio Exámenes de Laboratorio BásicosBásicos

Nitrógeno ureico ( BUN ) y creatinina miden la función renal.Nitrógeno ureico ( BUN ) y creatinina miden la función renal. Electrolitos : sodio, potasio, cloruros y reserva alcalina.Electrolitos : sodio, potasio, cloruros y reserva alcalina. Proteínas Totales y fraccionadas a veces también electroforesis de Proteínas Totales y fraccionadas a veces también electroforesis de

proteínas y electroforesis de 24 horas para buscar pico M en M.M.proteínas y electroforesis de 24 horas para buscar pico M en M.M. Estudios del paciente con litíasis renal.Estudios del paciente con litíasis renal. Estudios inmunológicos en glomerulopatías.Estudios inmunológicos en glomerulopatías. Estudios de perfil de lípidos importantes en el paciente con Estudios de perfil de lípidos importantes en el paciente con

Síndrome Nefrótico y en general en todo nefrópata por la posible Síndrome Nefrótico y en general en todo nefrópata por la posible relación con la evolución de las nefropatías.relación con la evolución de las nefropatías.

Estudios bacteriológicos en infecciones de trato urinario.Estudios bacteriológicos en infecciones de trato urinario. Hemograma completo y pruebas de coagulación y tiempo de Hemograma completo y pruebas de coagulación y tiempo de

sangrado que es decisivo en si se hace o no una biópsia renal.sangrado que es decisivo en si se hace o no una biópsia renal.

• Estudios inmunológicos en glomerulopatías.Estudios inmunológicos en glomerulopatías.

• Estudios de perfil de lípidos importantes en el paciente con Estudios de perfil de lípidos importantes en el paciente con Síndrome Nefrótico y en general en todo nefrópata por la posible Síndrome Nefrótico y en general en todo nefrópata por la posible relación con la evolución de las nefropatías.relación con la evolución de las nefropatías.

• Estudios bacteriológicos en infecciones de trato urinario.Estudios bacteriológicos en infecciones de trato urinario.• Hemograma completo y pruebas de coagulación y tiempo de Hemograma completo y pruebas de coagulación y tiempo de sangrado que es decisivo en si se hace o no una biópsia renal.sangrado que es decisivo en si se hace o no una biópsia renal.

Nitrógeno Uréico ( BUN )Nitrógeno Uréico ( BUN )CreatininaCreatinina

Puede haber disociación de la relación normal que es 10:1 Puede haber disociación de la relación normal que es 10:1 en casos de deshidratación o de sangrado digestivo el en casos de deshidratación o de sangrado digestivo el BUN se eleva más que la creatinina.BUN se eleva más que la creatinina.

EjemploEjemplo: : BUN 4O mg/dL y Creat 1,5 mg/dL lo esperado BUN 4O mg/dL y Creat 1,5 mg/dL lo esperado sería para un BUN 40 mg/dL una Creat de 4,0 mg/dL en sería para un BUN 40 mg/dL una Creat de 4,0 mg/dL en caso de fallo renal.caso de fallo renal.

Lo contrario: BUN bajo con aumento de Creat se observa Lo contrario: BUN bajo con aumento de Creat se observa en el Síndrome hepatorenal.en el Síndrome hepatorenal.

Factores no renales que alteran Factores no renales que alteran el BUNel BUN

Factores prerenalesFactores prerenales: : - ICC- ICC- Contracción de la volemia- Contracción de la volemia- Estados hipercatabólicos- Estados hipercatabólicos- Uso de glucocorticoides- Uso de glucocorticoides- Uso de tetraciclinas por un efecto antianabólico y en - Uso de tetraciclinas por un efecto antianabólico y en - Hiperalimentación- Hiperalimentación

Disminuyen en BUNDisminuyen en BUN : :- Cirrosis por disminución de la síntesis de urea- Cirrosis por disminución de la síntesis de urea- Desnutrición protéica- Desnutrición protéica- Exceso de agua incluida la secreción sostenida de HAD.- Exceso de agua incluida la secreción sostenida de HAD.

La Creatinina séricaLa Creatinina sérica

AumentaAumenta : :- Sobreproducción, sin que haya fallo renal ( - Sobreproducción, sin que haya fallo renal ( miopatías con o miopatías con o sin rabdomiolisis sin rabdomiolisis ).).- Hipokalemia, hipofosfatemia, alcoholismo, cetoacidosis - Hipokalemia, hipofosfatemia, alcoholismo, cetoacidosis

diabética, diabética, ejercicio exagerado ( maratónica ejercicio exagerado ( maratónica ) en personas no entrenadas,) en personas no entrenadas, marchas de los soldados poco entrenados o por la ingesta marchas de los soldados poco entrenados o por la ingesta de cocaína, por el uso de estatinas.de cocaína, por el uso de estatinas.- Anabólicos esteroideos y suplementos dietéticos con crea-- Anabólicos esteroideos y suplementos dietéticos con crea- tina, usados por deportistas.tina, usados por deportistas.- Aumenta por interacción con su secreción tubular renal por- Aumenta por interacción con su secreción tubular renal por medicamentos como la cimetidina, trimetoprin y la aspirinamedicamentos como la cimetidina, trimetoprin y la aspirina o por interferencia de fármacos ( o por interferencia de fármacos ( metildopa, levodopa, ácido metildopa, levodopa, ácido ascórbico o las cefalosporinas.ascórbico o las cefalosporinas.

El aclaramiento de CreatininaEl aclaramiento de Creatinina

No es útil en las primeras 48 hrs de un fallo renal agudo No es útil en las primeras 48 hrs de un fallo renal agudo pues la función renal es muy cambiante, da màs pues la función renal es muy cambiante, da màs información la creatinina sérica.información la creatinina sérica.

Es útil la fórmulaEs útil la fórmula::( 140 - edad ) peso en Kg( 140 - edad ) peso en Kg = =

72 x Crs mg/dL72 x Crs mg/dL

( 140 – edad ) Kg x 0.85( 140 – edad ) Kg x 0.85 para mujeres 0.85 por la diferencia del 15%para mujeres 0.85 por la diferencia del 15%

72 x Crs mg/dL 72 x Crs mg/dL de exceso de tejido adiposo en mujeres.de exceso de tejido adiposo en mujeres.

No usar esta fórmula en pacientes con ascitis o No usar esta fórmula en pacientes con ascitis o embarazadasembarazadas

Proteínas Totales y Proteínas Totales y FraccionadasFraccionadas

Importantes en el Síndrome Nefrótico por la albúmina y en Importantes en el Síndrome Nefrótico por la albúmina y en el Mieloma Múltiple ( M.M. ) por las globulinas cuya el Mieloma Múltiple ( M.M. ) por las globulinas cuya elevación puede aclarar la causa del fallo renal.elevación puede aclarar la causa del fallo renal.

Solicitar la proteína de Bence Jones en orina.Solicitar la proteína de Bence Jones en orina.

Se piden junto con el calcio sérico cuando no se hace Se piden junto con el calcio sérico cuando no se hace calcio iónico, ( recordar que 1 gramo de albúmina liga 0.8 calcio iónico, ( recordar que 1 gramo de albúmina liga 0.8 mg de calcio, así por cada gramo de albúmina sérica mg de calcio, así por cada gramo de albúmina sérica inferior a 4g/dl se agregan 0.8 mg de calcio sérico ).inferior a 4g/dl se agregan 0.8 mg de calcio sérico ).

SodioSodio

Tanto la Tanto la hiponatremia hiponatremia como la como la hipernatremiahipernatremia son trastornos del son trastornos del metabolismo del agua.metabolismo del agua.

En la En la hiponatremia hiponatremia hay exceso de agua, no falta de sodio y hay exceso de agua, no falta de sodio y puede obedecer a ingesta de medicamentos que puede obedecer a ingesta de medicamentos que generalmente aumentan la hormona antidiurética ( generalmente aumentan la hormona antidiurética ( HADHAD ) ) como la ciclofosfa-mida, algunas sulfunilureas especialmente como la ciclofosfa-mida, algunas sulfunilureas especialmente de primera genera-ción, carbamazepina, vincristina, nicotina, de primera genera-ción, carbamazepina, vincristina, nicotina, AINES, amitriptilina, fluoxetina o la ingesta de agua en AINES, amitriptilina, fluoxetina o la ingesta de agua en presencia de fallo renal con oliguriapresencia de fallo renal con oliguria

SodioSodio

Un paciente puede perder sodio, pero la hipovolemia Un paciente puede perder sodio, pero la hipovolemia estimula la HAD por estímulo no osmótico y la estimula la HAD por estímulo no osmótico y la hiponatremiahiponatremia acaba siendo por exceso de agua, la diferencia se hace con la acaba siendo por exceso de agua, la diferencia se hace con la toma de la PA de pie que es más baja y revela la depleción toma de la PA de pie que es más baja y revela la depleción de sodio original, lo que no sucede en la secreción sostenida de sodio original, lo que no sucede en la secreción sostenida de HAD por un tumor u otra causa que presenta de HAD por un tumor u otra causa que presenta normotensión al tomarla de pienormotensión al tomarla de pie

SodioSodioHipernatremiaHipernatremia

En la En la hipernatremiahipernatremia hay falta de agua no exceso de sodio, rara vez hay falta de agua no exceso de sodio, rara vez por una fórmula mal hecha puede haber exceso, en recién nacidos.por una fórmula mal hecha puede haber exceso, en recién nacidos.

En diabetes insípida o por sudaración excesiva, siempre que se En diabetes insípida o por sudaración excesiva, siempre que se pierda líquido hipotónico, se produce hipernatremia se repone con pierda líquido hipotónico, se produce hipernatremia se repone con suero glucosado o suero medio salino.suero glucosado o suero medio salino.

PotasioPotasioHipokalemiaHipokalemia

La La hipokalemiahipokalemia no tiene falsos positivos. no tiene falsos positivos. No existe la No existe la hipokalemiahipokalemia por diluición. por diluición. Este trastorno electrolítico manifiesta efectos en laEste trastorno electrolítico manifiesta efectos en la : :

- motilidad intestinal ( - motilidad intestinal ( íleo paralítico íleo paralítico ))- Debilidad muscular y calambres- Debilidad muscular y calambres- Cambios en la secreción de insulina- Cambios en la secreción de insulina- Defectos de concentración de la orina y polipsia primaria.- Defectos de concentración de la orina y polipsia primaria.- Produce vasoconstricción qu en casos extremos puede ser- Produce vasoconstricción qu en casos extremos puede ser causa de fallo renal.causa de fallo renal.- En el corazón defectos de repolarización con aplanamiento - En el corazón defectos de repolarización con aplanamiento de la onda T y aparición de onda u que se ve también bradi-de la onda T y aparición de onda u que se ve también bradi- cardia.cardia.- No todo paciente que toma diuréticos presenta - No todo paciente que toma diuréticos presenta hipokalemia hipokalemia depende de su ingesta de sodio, de la dosis, de la función tiroideadepende de su ingesta de sodio, de la dosis, de la función tiroidea- y de la función mineralocorticoide.- y de la función mineralocorticoide.

PotasioPotasioHiperkalemiaHiperkalemia

Si tiene falsos positvos ( Si tiene falsos positvos ( pseudohiperkalemia pseudohiperkalemia ) por uso de ) por uso de torniquete , por que haya exceso de plaquetas; por hemólisis torniquete , por que haya exceso de plaquetas; por hemólisis al tomar la muestra con una aguja muy fina o con mucha al tomar la muestra con una aguja muy fina o con mucha dificultad. dificultad. LA HIPERKALEMIA MATA LA HIPERKALEMIA MATA por lo que no se debe por lo que no se debe dar potasio sin un examen de laboratorio que reporte dar potasio sin un examen de laboratorio que reporte hipokalemia.hipokalemia.

No darlo tampoco a pacientes solo porque toma diuréticos o No darlo tampoco a pacientes solo porque toma diuréticos o porque tengan calambres musculares sin tener un reporte de porque tengan calambres musculares sin tener un reporte de hipokalemiahipokalemia; los diuréticos producen molestias musculares ; los diuréticos producen molestias musculares sin que haya disminución de potasio.sin que haya disminución de potasio.

Si hay duda, tomar un EKG, ver las ondas T picudas, no Si hay duda, tomar un EKG, ver las ondas T picudas, no simétricas de hiperkalemia y toma de potasio en plasma simétricas de hiperkalemia y toma de potasio en plasma usando como anticoagulante heparina y no EDTA.usando como anticoagulante heparina y no EDTA.

ClorurosClorurosHipocloremiaHipocloremia

La La hipocloremiahipocloremia sólo por dilución en hipervolemia, no sólo por dilución en hipervolemia, no podemos decir que siempre acompaña a la hiponatremia podemos decir que siempre acompaña a la hiponatremia pues veremos que se disocian.pues veremos que se disocian.

Pueden ser reportados cloruros bajos en acidosis metabólica Pueden ser reportados cloruros bajos en acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada.con brecha aniónica aumentada.

Sodio bajo y cloruros altos en presencia de una fístula Sodio bajo y cloruros altos en presencia de una fístula intestinal traducen pérdida de bicarbonato que aumenta la intestinal traducen pérdida de bicarbonato que aumenta la absorción de cloruros y la hiponatremia obedece a una absorción de cloruros y la hiponatremia obedece a una secreción sostenida de HAD por insuficiencia de agua que secreción sostenida de HAD por insuficiencia de agua que no cubre las pérdidas.no cubre las pérdidas.

ClorurosClorurosHipercloremiaHipercloremia

Si está presente pensar en deshidratación y debe Si está presente pensar en deshidratación y debe acompañar-se de hipernatremia.acompañar-se de hipernatremia.

También se presenta cuando hay pérdida de bicarbonato También se presenta cuando hay pérdida de bicarbonato como vimos en la fístula intestinal y por la misma causa en como vimos en la fístula intestinal y por la misma causa en acidosis tubular renal.acidosis tubular renal.

Existe aumento de cloruros en trastornos ácido base que Existe aumento de cloruros en trastornos ácido base que cursen con bicarbonato bajo como alcalosis respiratoria cursen con bicarbonato bajo como alcalosis respiratoria cró-nica pues el aumento de pCOcró-nica pues el aumento de pCO22 es el mayor estímulo es el mayor estímulo para la absorción de bicarbonato o viceversa.para la absorción de bicarbonato o viceversa.

Gases ArterialesGases Arteriales

Obtener la información sobre el pH.Obtener la información sobre el pH.

Acido-base tipo alcalosis metabólica en hipokalemias Acido-base tipo alcalosis metabólica en hipokalemias crónicas y para saber el bicarbonato que debería ser crónicas y para saber el bicarbonato que debería ser reportado como reserva alcalina con los electrolítosreportado como reserva alcalina con los electrolítos

Calcio y Fósforo SéricosCalcio y Fósforo Séricos

Se solicitan en pacientesSe solicitan en pacientes : :

- Pacientes con IRC y en Urémicos. - Pacientes con IRC y en Urémicos. - Pacientes con cáncer por la posibilidad de - Pacientes con cáncer por la posibilidad de

metástasis.metástasis.- Pacientes con litíasis renal – hiperparatiroidismo -- Pacientes con litíasis renal – hiperparatiroidismo -- Por tener hiperfosfaturia que también se presenta en - Por tener hiperfosfaturia que también se presenta en Mieloma múltiple y en Sarcoidosis.Mieloma múltiple y en Sarcoidosis.- En pacientes con litíasis renal es más importante el - En pacientes con litíasis renal es más importante el

es-es- tudio de los electrolítos en orina de 24 hrs y luego tudio de los electrolítos en orina de 24 hrs y luego

pedir-pedir- los en sangre.los en sangre.

Estudios EspecializadosEstudios Especializados

En casos de En casos de VasculitisVasculitis y y Síndrome de WegnerSíndrome de Wegner se solicita : se solicita :- ANCA ( - ANCA ( autoanticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos ).autoanticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos ).

En el Síndrome de Goodpasture ( En el Síndrome de Goodpasture ( anticuerpos antimembrana anticuerpos antimembrana basal basal ).).

En el paciente urémico se pide :En el paciente urémico se pide :- BUN – Creatinina sérica – Ácido Úrico -- BUN – Creatinina sérica – Ácido Úrico -- Calcio – Fósforo - - Calcio – Fósforo - - Proteínas Totales y A/G – Fosfatasa Alcalina - - Proteínas Totales y A/G – Fosfatasa Alcalina - - Hemograma – Leucograma – Plaquetas – - Hemograma – Leucograma – Plaquetas – - Examen General de Orina ( EGO )- Examen General de Orina ( EGO )

Sedimiento UrinarioSedimiento Urinario

Distinguir los diferentes tipos de cilindros :Distinguir los diferentes tipos de cilindros : hialinos hialinos granulosos granulosos eritrocitarios eritrocitarios leucocitarios leucocitarios anchos anchos céreos céreos

Exámenes de GabineteExámenes de Gabinete

UltrasonidoUltrasonido ( US ) de riñón y vías urinarias: ( US ) de riñón y vías urinarias: no es invasivo no es invasivo per-mite establecer si el fallo renal es agudo o crónico, por el per-mite establecer si el fallo renal es agudo o crónico, por el tamaño de los riñones y la valoración del espesor de la corteza tamaño de los riñones y la valoración del espesor de la corteza renal.renal.El US demuestra una El US demuestra una hidronefrosishidronefrosis, permite diagnosticar no , permite diagnosticar no solo solo litíasis cálcicalitíasis cálcica..

El PIV o Urografía Excretora – ( El PIV o Urografía Excretora – ( forma, tamaño y excreción forma, tamaño y excreción ).).