Fundamentos Neurocientíficos.

El sistema nervioso.

El Sistema Nervioso está compuesto por: - SNC: sistema nervioso central: compuesto por el cerebro y la médula espinal. - SNP: sistema nervioso periférico: compuesto por los nervios fuera del cerebro y la médula espinal, los nervios craneanos/espinales y los ganglios periféricos. Estos proyectan los impulsos nerviosos a los órganos y músculos (sistema eferente). A su vez realizan el recorrido inverso y llevan información sensorial al cerebro (sistema aferente).

También podemos distinguir el sistema somático, encargado de llevar los mensajes sensoriales de todo el cuerpo al cerebro y los mensajes motores a los músculos y organos blancos, y el sistema autonómico,

que es la parte del sistema nervioso que ejerce control sobre las funciones de órganos y tejidos del cuerpo, entre ellos el músculo cardíaco, músculo liso, glándulas. Junto con el sistema endocrino realizan los ajustes necesarios para el funcionamiento óptimo del medio interno. El sistema nervioso autónomo tiene dos divisiones. el simpático y el parasimpático (división sobre la base de diferencias anatómicas, diferencias en los neurotransmisores y diferencias en los efectos fisiológicos).

DIVISIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

El Sistema Nervioso Central está compuesto por el encéfalo y la médula espinal. El encéfalo y la médula espinal están protegidos por tres membranas, las meninges. Estas membranas son: la duramadre, piamadre y aracnoides. A su vez el encéfalo y la médula espinal están cubiertos por el cráneo y la columna vertebral respectivamente que son los huesos que forman parte del sistema protector. El líquido cefalorraquídeo ocupa las cavidades de estos órganos. Este es un líquido incoloro y transparente cuyas funciones son el intercambio de sustancias, la eliminación

de productos residuales a fin de mantener el equilibrio iónico adecuado y funciona como amortiguador mecánico.

SUSTANCIA BLANCA Y SUSTANCIA GRIS Las células que forman el SNC se disponen de tal manera que dan lugar a dos formaciones características: - la sustancia gris, constituida por los cuerpos neuronales - y la sustancia blanca, formada principalmente por las prolongaciones nerviosas (dendritas y axones), cuya función es conducir la información.

ENCÉFALO

El encéfalo se divide en segmentos desde la región cranial hacia caudal: Hemisferios cerebrales, Diencéfalo, Mesencéfalo (o cerebro medio), Protuberancia (o puente de Variolio), Cerebelo, Bulbo

Raquídeo y por debajo la médula espinal. Está compuesto por dos hemisferios y el cuerpo calloso que los une. Aunque no lo parezca, el cerebro humano tiene una superficie aproximada de 2m cuadrados, pero cabe en el cráneo debido a que está plegado de una forma muy peculiar formando las circunvoluciones. Por su función preponderante, es el único órgano completamente protegido por una bóveda ósea llamada “cavidad craneal”. Se divide anatómicamente en varios segmentos:

HISTOLOGÍA En relación a la formación histológica (celular) se divide en Sustancia Blanca y Sustancia Gris. La sustancia blanca es una parte del sistema nervioso central compuesta de fibras nerviosas mielinizadas (recubiertas de mielina, sustancia que permite transmitir más rápidamente el impulso nervioso). Las fibras nerviosas contienen sobre todo axones (un axón es la parte de la neurona encargada de la transmisión de información a otra célula nerviosa). La sustancia gris, en cambio, está compuesta por cuerpos neuronales. En el cerebro, la sustancia blanca está distribuida en el interior, mientras que la corteza y los núcleos neuronales del interior se componen de sustancia gris. Esta distribución cambia en la médula espinal, en donde la sustancia blanca se halla en la periferia y la gris, en el centro. CEREBRO:

MEDULA: Los hemisferios cerebrales La corteza cerebral es una capa delgada de sustancia gris que cubre la superficie de cada hemisferio cerebral. Dicha corteza es de una extensión superior a la que cabría desplegada dentro del cráneo. Para lograrlo, la superficie cortical se pliega y, al plegarse, forma los denominados “surcos” y “cisuras” que no son más que la expresión visible entre los pliegues o “circunvoluciones”. Existen tres cisuras principales que dan lugar a la división más utilizada en neuroanatomía que es la de los lóbulos

cerebrales. Así, la cisura de Silvio (o cisura lateral), la cisura de Rolando (o surco central) y la cisura parieto-occipital dan lugar a los denominados:

- lóbulos frontales - lóbulos parietales - lóbulos temporales - lobulos occipitales

El cerebro no es macizo, sino que tiene en su interior una serie de espacios intercomunicados entre sí llamados “ventrículos”. Los ventrículos son espacios bien definidos y llenos de líquido cefalorraquídeo que se encuentra en cada uno de los dos hemisferios. El líquido cefalorraquídeo que circula en el interior de estos ventrículos y además rodea al sistema nervioso central, sirve para proteger la parte interna del cerebro de cambios bruscos de presión y movilidad, y también transporta sustancias químicas.

El cerebelo.

El cerebelo es una gran estructura localizada en la fosa craneana posterior, por debajo del lóbulo occipital del cerebro del que está separado por la llamada “tienda del cerebelo” y por detrás del tronco del encéfalo o tallo (protuberancia y bulbo) que es la estructura que une el cerebro con la médula espinal. El cerebelo constituye una parte clave en el sistema de control motor, ya que coordina la contracción uniforme y secuencial de los músculos voluntarios y establece con suma precisión sus acciones.

Para poder realizar tan importante función se encuentra conectado con otras partes del cerebro.

Además de su función motora, el cerebelo interviene en procesos cognitivos y emocionales, también coordinando dichas funciones. Cuando se produce alguna lesión o daño del cerebelo no solo se pierde la coordinación y el equilibrio en los movimientos, sino que también se pueden comprometer los procesos cognitivos y emocionales, generando lo que se conoce como “Sindrome Cerebeloso Cognitivo Afectivo”.

Las neurociencias cognitivas. ¿Las neurociencias son una moda? Pareciera que hoy todo es neurociencias…¿es así? La década de los 90 tuvo su era dorada para las neurociencias. La ciencia ha avanzado mucho desde entonces y tales avances han echado luz a muchos misterios y mitos del cerebro. Otros tantos quedan por descubrir. Desde la mirada neurocientífica el cerebro es el órgano que controla el comportamiento humano, de su comando dependen las funciones vitales, nuestros pensamientos, creencias, valores, gustos, el amor, las emociones…. Las neurociencias dicen: “El cerebro es indispensable para la vida. Si deja de funcionar significa la muerte del individuo...El cerebro es el campo de nuestra conciencia y autoconciencia. Gracias a el experimentamos placer y sufrimiento. Y todos los recuerdos, todas las formas de ser, todas las aptitudes y todos los comportamientos usuales que constituyen nuestra identidad, son también el producto de la accion de nuestro cerebro”. Y este cerebro tiene la asombrosa capacidad de gestionarse, de aumentar su conectividad y eficacia neuronal, de formar nuevas conexiones o de perderlas. Cada vez que aprendemos algo novedoso, cada vez que experimentamos nuevas emociones, nuevas habilidades, se forman nuevas conexiones y se agrandan las áreas del cerebro que sirven para esa función. Y cada vez que perdemos una habilidad o dejamos de hacer una rutina, perdemos conexiones vinculadas a esa función. Este fenómeno se conoce como neuroplasticidad y es la capacidad del cerebro de formar permanentemente nuevas conexiones neuronales durante toda la vida. Esta plasticidad neuronal es más flexible y precisa en etapas tempranas del desarrollo, pero toda la vida podemos generar nuevas conexiones.

Las funciones cognitivas. El envejecimiento es una etapa de la vida y esta no implica una enfermedad. Según la proyección científica seremos cada vez más longevos, cada vez aumenta más nuestra espectativa de vida, por lo que el estudio y el abordaje integral de la salud de las personas en esta etapa de la vida es muy importante y pertinente. Durante la misma, funciones fisiológicas declinan y entre ellas las funciones cerebrales. De acuerdo a ello surgen diversas condiciones que abordaremos: el envejecimiento normal, el Deterioro Cognitivo Leve y la Demencia. Entendiendo por Demencia a la pérdida de funciones cerebrales vinculadas a enfermedades, afectando funciones cognitivas, funciones conductuales y de las actividades cotidianas sociales. Estas enfermedades pueden estar vinculadas con el envejecimiento patológico, o pueden ser patologías metabólicas, deficit de vitaminas, u otros. La mayoría de los tipos de demencia son irreversibles (degenerativos). Irreversible significa que los cambios en el cerebro que están causando la demencia no pueden detenerse ni revertirse. La Enfermedad de Alzheimer es el tipo más común de demencia. Otro tipo común es la demencia vascular. Es causada por alteraciones de la circulacion o enfermedades cardio y cerebrovasculares. La demencia de los cuerpos de Lewy es otra causa común de demencia en las personas mayores. Las personas con esta afección tienen estructuras proteínicas anormales en ciertas zonas del cerebro. Las siguientes afecciones también pueden llevar a la demencia:

Enfermedad de Huntington

Lesión cerebral

Esclerosis múltiple

Infecciones como el VIH/SIDA, la sífilis y la enfermedad de Lyme

Enfermedad de Parkinson

Complejo Pick

Parálisis supranuclear progresiva Algunas causas de demencia se pueden detener o revertir si se detectan a tiempo, incluyendo:

Tumores del cerebro

Alcoholismo crónico

Demencias metabólicas

Niveles bajos de vitamina B12

Hidrocefalia normotensiva

Uso de ciertos medicamentos

Algunas infecciones del cerebro Es importante tener en cuenta que envejecimiento no siempre implica la aparición de una deterioro cognitivo. Durante el envejecimiento se produce generalmente una reducción en la velocidad del funcionamiento cognitivo pero sin un impacto en la vida cotidiana. Neuropsicología clínica: La neuropsicología clínica estudia los procesos cognitivos y conductuales vinculados con estados de salud y enfermedad. Además de evaluar los procesos mencionados, la neropsicología clínica efectúa tratamientos de rehabilitación específicos. Profesionales de diversas disciplinas intervienen también en el tratamiento de la persona mayor, tanto en quienes padecen alguna patología neurológica como en quienes se preocupan por el declinar normal de sus funciones. En este último caso los profesionales actúan a manera de prevención de la salud de la persona.

En la actualidad se hace un importante hincapié en la valoración y educación de los cuidadores y acompañantes de personas con problemas de memoria, ya que el impacto de la patología sobre ellos es muy relevante y genera complicaciones variadas. La salud activa en la persona mayor es una temática que necesita estrategias nuevas y eficaces desde la salud pública y diversos sectores sociales y en salud. Es esencial el estudio minucioso de las funciones mentales superiores en los procesos cognitivos. A través de un diagnóstico neurológico y neuropsicológico adecuados se pueden reconocer trastornos y patologías específicas, los cuales deben ser tratados cada uno de forma diferente, y cada uno también presenta una evolución y pronósticos también diferentes. ¿Que es la Demencia? Como mencionamos previamente, Demencia es un término general para un deterioro de las habilidades cognitivas, que interfiere con la vida cotidiana. La pérdida de memoria es un ejemplo. La demencia no es una enfermedad específica. Es un término general que describe una amplia gama de síntomas asociados con el deterioro de la memoria y otras habilidades cognitivas, que comprometen la capacidad de una persona de realizar sus actividades diarias. La enfermedad de Alzheimer es responsable de un 60 a 80 % de los casos. La demencia vascular, que ocurre después de un accidente cerebrovascular u otras enfermedades vasculares, es el segundo tipo de demencia más común. Signos y sintomas: Si bien los síntomas de demencia varían mucho, al menos dos de las siguientes funciones mentales básicas deben verse significativamente afectadas para que se consideren demencia:

Memoria Lenguaje Concentración y atención Razonamiento y juicio Orientación Percepción visual

Muchas personas tienen problemas de pérdida de memoria y esto no significa que tengan Alzheimer u otro tipo de demencia. Como mencionamos previamente, existen muchas causas distintas de problemas de memoria. Algunas causas de síntomas similares a los de la enfermedad de Alzheimer pueden revertirse. ¿Qué es la atención? Trataremos los procesos atencionales en primera instancia ya que de ella dependen otros procesos cognitivos como la memoria. Sugerimos que deben considerarse los procesos atencionales como punto de inicio de un proceso terapéutico. Los procesos atencionales facilitan, mejoran o inhiben otros procesos neuropsicológicos (como la memoria, la percepción, el lenguaje). Los procesos atencionales son esenciales para el funcionamiento cognitivo ya que están relacionados con el procesamiento de la información. En tanto que la memoria forma el sustrato de la cognición, la atención gobierna el flujo de procesamiento de estos procesos cognitivos. William James, filósofo estadounidense y fundador de la psicología funcional afirmaba: “Atención es tomar posesión de la mente, de una forma clara y vívida, de uno de los que parecen ser diferentes objetos o líneas de pensamiento que suceden de forma simultánea. Su esencia es la localización y la concentración de la conciencia. Implica dejar de lado algunas cosas para poder tratar de forma efectiva otras”. Mucho podemos desprender de esta definición aunque contradiciendo a James, la atención no

parece ser una función tan simple a la hora de definirla y llevar adelante estudios sobre ella. The Principles of Psychology. W James. Las dificultades están relacionadas a que: engloba diferentes fenómenos y su definición por ende podría ser divergente, múltiples teorías pueden dar cuenta de los mismos datos empíricos y se suele apelar a metáforas cuando no se arriba a una definición conceptual simple. Prestar atención implica tener la habilidad de focalizar el esfuerzo mental en determinados estímulos, y al mismo tiempo, excluir otros. La atención es un fenómeno complejo, presente en todas nuestras actividades, de carácter polifacético que engloba los procesos por los cuales el organismo utiliza las estrategias metódicas para identificar la información del entorno y los distribuye adecuadamente para llevar a cabo de forma óptima tareas específicas. Tal complejidad conceptual deriva de la misma complejidad de la función, distinguiéndose distintas variedades atencionales. Posner y Petersen (1990) describieron un marco muy influyente para comprender la atención humana, actualizado dos décadas después (Petersen y Posner, 2012). Afirman que la atención está anatómicamente separada de otros sistemas cognitivos (por ejemplo, aquellos para la percepción o la toma de decisiones), y que la atención comprende tres funciones en una red de áreas del cerebro. Estos procesos son de alerta, orientación y atención ejecutiva. El sistema de alerta, descripto alternativamente como alerta, atención sostenida y vigilancia, mantiene un estado de preparación para responder. Es sinónimo de vigilia, aunque varía a lo largo del día, en respuesta a estímulos externos. Prácticamente todas las tareas involucran estado de alerta, pero las demandas de estado de alerta aumentan cuando, por ejemplo, la duración de la tarea se extiende, la complejidad aumenta o cuando los objetivos son poco claros o impredecibles. En cada situación el alerta sirve para estar "listo para responder". La red de alerta incluye el tronco encefálico, la formación reticular y el tálamo, y está mayormente lateralizado en el hemisferio derecho (Petersen y Posner, 2012; Sturm y Willmes, 2001). El sistema de orientación sirve para priorizar la información a través de la modalidad sensorial (por ejemplo, audición, visión, tacto) y espacio. También se le conoce como atención selectiva. La red de orientación incluye áreas del lóbulo frontal, particularmente aquellas involucradas en los movimientos oculares, junto con el lóbulo parietal y la region temporoparietal. El sistema de orientación tiene un componente que es para implementar un control rápido sobre la atención y otro componente que tiene que ver con responder a eventos sensoriales y cambiar de atención. Corbetta y Shulman (2002) como un "interruptor" que sirve para interrumpir la actividad en curso. Petersen y Posner (2012) describen que los componentes son independientes, pero casi siempre funcionan en conjunto. Está claro que la mayoría de los escenarios cotidianos pondrían a prueba ambos: estar listos para responder y responder a la vez. Como la atención es de capacidad limitada, necesitamos mecanismos que controlen hacia dónde se dirige o prioriza lo que se atiende. Idealmente, esta "dirección" debería ser la que más probablemente conduzca hacia nuestras metas. Posner y Petersen se refieren a este mecanismo como atención ejecutiva, y especifican dos procesos componentes. Uno es para "configurar" una tarea de acuerdo con su objetivo principal y el segundo para mantener el enfoque en esa tarea. Por ejemplo, en cualquier lugar donde estemos esperando un turno mediante una pantalla, cuando la pantalla se actualiza para mostrar un número nuevo, se captará nuestra atención y se reducirán temporalmente los recursos disponibles para otros fines (por ejemplo, participar en una conversación telefónica). Esta idea de capacidad limitada ha llevado al uso de términos tales como cambio de atención y atención dividida, para referirse a situaciones en las que necesitamos tener más de una cosa en mente, ya sea cambiar la atención de una cosa a otra o completar dos actividades simultáneas. Tareas con exigencias interferentes. Existe un sistema de áreas cerebrales frontales y parietales involucradas en la atención ejecutiva, con el lóbulo frontal medial, la corteza cingulada anterior (ACC) y la ínsula que son

particularmente importantes. Esto es consistente con la red de atención dorsal de Corbetta y Shulman (2002). Como resumen de lo antedicho y de manera más esquemática diremos que existen tres niveles o redes:

- Una red de vigilancia o alerta - Una red posterior de orientación - Una red anterior ejecutiva.

Red de vigilancia o alerta

Es la que tiene la habilidad de incrementar y mantener la preparación para una respuesta frente a un estímulo inminente. Implicada en atención sostenida o vigilancia. Puede verse como una forma basal de atención en la cual se apoyan las otras funciones atencionales. Se ubica anatómicamente en el sistema reticular ascendente y el tálamo (T). Desde el tálamo numerosas fibras de sustancia blanca se proyectan a la corteza cerebral formando las bases neuroanatómicas de la atención difusa. La neuroanatomía del alerta ha sido relativamente bien

entendida desde los años ’40 cuando el tronco cerebral y el tálamo emergieron como estructuras cerebrales cruciales responsables de este fenómeno. El arousal dependería entonces de la acción concertada del llamado sistema reticular activador ascendente (SARA) del tronco cerebral y el tálamo (los núcleos medial e intra laminar) que activarían todo el cerebro Si bien el concepto de sistema reticular activador ascendente sigue vigente y se reconoce su papel fundamental en el mantenimiento del arousal; actualmente ya no se entiende la atención como un sistema neural unitario modulado por la formación reticular, sino que nuevos descubrimientos de distintos subsistemas reguladores del arousal llevaron a la nueva visión de que se trata de un sistema más complejo y multidimensional que gobierna está función. Aparentemente esta capacidad de alerta tónica dependería de una red córtico-subcortical, lateralizada en el hemisferio derecho • Organización asimétrica: Hemisferio derecho • Cortezas frontal y parietal derecha, especialmente parietal inferior • Tálamo bilateral

NEUROTRASMISOR implicado más directamente en el mantenimiento del alerta: NOREPINEFRINA (NE o Noradrenalina) La red de vigilancia está formada por proyecciones norepinefrinérgicas a la corteza cerebral procedentes del locus coeruleus. La vía de la NE parte del cerebro medio pero su distribución cortical se debería fundamentalmente al lóbulo frontal derecho. Esta red de vigilancia o alerta se ve comprometida en diversas patologías. Y se manifiestan de la siguiente manera:

• Presentan dificultad para atender y reaccionar a estímulos del ambiente • Se observan fluctuaciones en el alerta • Fatiga y somnolencia • Escasa tolerancia a las sesiones • Disminución del rendimiento hacia el final de la sesión • Confusión

Red posterior, de orientación: Participa en los siguientes procesos

• Habilidad para seleccionar información específica entre múltiples estímulos sensitivos (escaneo o selección).

• Implicada en atención selectiva. • Se trata de un sistema de orientación atencional,

implicado en dirigir la atención a localizaciones espaciales. La localización anatómica de los procesos de la red posterior son:

• Parte de la corteza parietal • Áreas talámicas (núcleo pulvinar y núcleos

reticulares) • Parte de los colículos superiores del cerebro medio

El neurotransmisor principal involucrado es la ACETILCOLINA (ACh)

Dibujo de la superficie superior del cerebro que esquematiza la dominancia del hemisferio derecho para la orientación de la atención. El hemisferio derecho del cerebro tiene la capacidad de atender a ambos lados del espacio extra e intrapersonal, mientras que el hemisferio izquierdo únicamente puede atender al espacio contralateral Su patología genera el proceso llamado Negligencia unilateral. La Negligencia unilateral implica el fallo en atender a un estímulo ubicado en el hemicampo contralateral a la lesión, de forma tal que la respuesta al mismo (orientarse o actuar sobre él) está alterada o ausente. Ejemplos:

Los pacientes “se olvidan” del hemiespacio contralateral a la lesión. Este defecto puede detecarse en la conducta del paciente: olvidan que pueden mover el brazo; comen la mitad del plato; sólo lee o escribe en la mitad de la hoja, chocan cosas a la izquierda cuando caminan.

Test de bisección de lineas.: se le pide que marque el PUNTO MEDIO de varias líneas de diversa longitud. Desplaza la linea media hacia el lado ipsilesional.

Dibujo de un reloj con colocación de números en la esfera. Omisión de detalles en el lado contralateral de la lesión. Dibujo del reloj incompletos desde lado izquierdo.

Red anterior, ejecutiva: Su función es el control voluntario de la atención: selección de objetivos entre estímulos competidores y focalización en el objetivo. Es el sistema de monitoreo y resolución de conflictos entre resultados procesados en distintas áreas cerebrales. Se ubica anatómicamente en

Corteza prefrontal medial:

Parte anterior del giro cingular

Área motora suplementaria superior.

Ganglios Basales Su neurotransmisor principal involucrado: DOPAMINA Cuando existe una patología que afecta el sistema atencional anterior se producen las siguientes manifestaciones: • Presentan dificultad para operar mentalmente con la información • Les cuesta retomar una tarea o conversación luego de una interrupción • Dificultad para alternar plásticamente la atención entre diferentes estímulos. • Su rendimiento en las tareas disminuye cuando se ven expuestos a una gran cantidad de

estímulos • Dificultad para tomar desiciones entre estímulos que compiten

La memoria: Mitos y realidades. "Más recuerdos tengo yo solo que los que habrán tenido todos los hombres desde que el mundo es mundo” (Funes el memorioso. Jorge Luis Borges) Hemos expresado que la vida evoluciona según la superación de crisis, las cuales son llamadas evolutivas. La superación de ellas estará relacionada a los mecanismos con los que cuenta el sujeto y cómo haya superado las crisis evolutivas anteriores. Las personas mayores suelen manifestar mayor

resistencia a los cambios, se muestran poco plásticos o abiertos a cambios y esto les afecta en mayor grado, comparando con años anteriores u otras etapas de sus vidas. En este caso es importante, tanto para profesionales tratantes como para su entorno, acompañar el proceso de cambio sea cual sea y tener en cuenta que la aceptación de éste será lenta o progresiva. Ante la presencia de un cambio pueden presentar ansiedad, trastornos en la alimentación, el sueño o en las funciones cognitivas. Por otro lado el aislamiento, la pérdida del rol social, el abandono de las actividades y por supuesto la vivencia afectiva y estado psíquico de la persona pueden impactar en las funciones cognitivas. Por eso es de suma importancia la evaluación y consideración, a la hora del diagnóstico, de la multicausalidad de los síntomas. Ante la merma de las funciones motoras y cognitivas, situación culturalmente y universalmente esperada en esa etapa de la vida, ante algún olvido o torpeza es común escuchar: “y...está viejo/a”. Frecuentemente la persona mayor es estigmatizada cuando esto ocurre. La vida adulta no implica “per se” transcurrir una etapa patológica. La memoria es un indicador importante a la hora de un diagnóstico y todas las manifestaciones relacionadas con la memoria son importantes para tener en cuenta. Hay una diferencia entre olvido y patología de la memoria, característica de la enfermedad de Alzheimer y otros cuadros demenciales. Hay diferencia entre olvidarse dónde están las llaves y olvidarse para qué sirven las llaves. Hay diferencia entre olvidos y olvidar por completo lo que ocurrió por la mañana, el nombre de los hijos, la dirección de la casa, para qué sirven las perillas del gas y dejarlo prendido, desorientarse al volver al hogar, entre otros ejemplos característicos de la patología de memoria. ¿Qué es la memoria? La memoria es un sistema de procesamiento de información a través de procesos de almacenamiento, codificación y recuperación. La evaluación de la memoria se ha transformado en relevante ya que los trastornos asociados impactan sobre la vida cotidiana de las personas y podrían estar relacionados a deterioros cognitivos y cuadros demenciales. Ante la aparición de síntomas asociados a olvidos o falta de memoria es pertinente la consulta al médico, en relación a la clínica que nos convoca, luego de los 50 años de edad. Cabe destacar entonces que la evaluación de esta función es relevante a la hora de descartar entre un cuadro demencial y la normalidad de su función. La memoria procesa la información, la almacena para posteriormente recuperarla. En los últimos años se han realizado varios estudios al respecto, dado que los trastornos de memoria afectan en gran medida la funcionalidad de la vida diaria de quienes los padecen. Es importante realizar un diagnóstico diferencial entre los déficits por el envejecimiento normal, la demencia y otros como la depresión. Hay tests que pueden ser aplicados fácilmente. Ante la detección de cualquier sintomatología el paciente debe ser derivado al médico (neurólogo, psiquiatra, neuropsiquiatra). Es importante reducir la hiperespecialización y que los diversos agentes de salud intervengan en la detección de fallas en la memoria a fin de un diagnóstico temprano y abordaje inmediato adecuado de la posible sintomatología. Definición: La memoria se refiere a los procesos dinámicos asociados con la codificación, el almacenamiento y la recuperación de información, y es el medio por el cual aprovechamos y retenemos el conocimiento de nuestras experiencias pasadas para usar en el presente NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION. The international Handbook. Chap ATTENTION DISORDERS. Jessica Fish (Tulving y Craik, 2000). Es crítico para el funcionamiento cognitivo, emocional, social y vocacional durante toda la vida (Tulving y Craik, 2000), y su valor es evidente por el impacto de las discapacidades generalizadas que experimentan las personas con deterioro neurológico adquirido (Baddeley, Kopelman y Wilson, 2002). El deterioro de la memoria puede incluir dificultades para recopilar información previamente adquirida, aprender información novedosa u olvidar realizar

acciones previstas en el futuro. El deterioro persistente de la memoria es debilitante para los pacientes, ya que compromete su independencia y su funcionamiento profesional y psicosocial, y también afecta la vida de las familias y los cuidadores, que a menudo son la principal fuente de apoyo (Nair y Lincoln, 2012; Ward et al., 2004) NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION. The international Handbook. Chap ATTENTION DISORDERS. Jessica Fish. Los primeros intentos de evaluar y rehabilitar la memoria se centraron en mejorarla, a menudo mediante el uso de estrategias de memoria ad hoc y la capacitación en tareas de poca relevancia para el funcionamiento diario (por ejemplo, aprendizaje de listas de palabras o imágenes) que no se basaron en evidencia, lo que dio como resultado un enfoque poco sistemático de la intervención. (Wilson, 2009). Ahora se presta mayor atención a la evaluación y tratamiento de las quejas de memoria que tienen un impacto en el funcionamiento diario. NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION. The international Handbook. Chap ATTENTION DISORDERS. Jessica Fish Muchas actividades en nuestra vida diaria implican recordar realizar una acción prevista en el futuro (por ejemplo, tomar medicamentos) o aprender información nueva (por ejemplo, los nombres de las personas que conoce) y habilidades (por ejemplo, cómo usar un dispositivo electrónico). (Baddeley et al., 2002; Shum, Fleming y Neulinger, 2002). Si bien reconocemos que hay otros componentes de la memoria (por ejemplo, autobiográficos, semánticos, episódicos). NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION. The international Handbook. Chap ATTENTION DISORDERS. Jessica Fish Clasificaremos la memoria según su contenido. 1- Memoria declarativa ó memoria explícita: Codifica información relacionada con lo autobiográfico y el conocimiento de hechos. Se adquiere mediante la experiencia, su recuerdo puede ser activado en forma intencional ó a través de algún estímulo. Sandi, C. Venero, C. Cordero, M.I. Estrés, memoria y trastornos asociados. Ed. Ariel Neurociencia. Pag. 76. Barcelona, 2001. Posee dos subdivisiones: a. Memoria episódica: almacena hechos autobiográficos de acuerdo a la secuencia en que han ocurrido. b. Memoria semántica: almacena información sobre el mundo: hechos, vocabulario, conceptos. 2- Memoria no declarativa ó memoria implícita. No se requiere para su adquisición ó recuerdo ningún acto intencional. Su establecimiento es progresivo mediante la repetición. “La forma de comprobar que se ha producido es a través de la actuación, y normalmente se traduce en un aumento en el rendimiento...ejemplos:..las habilidades perceptivas y motoras, el aprendizaje de ciertos procedimientos o reglas, como las de la gramática...” Sandi, C. Venero, C. Cordero, M.I. Ob.Cit. Pag. 80-81. Barcelona, 2001. Vincent, J-D. Viaje extraordinario al centro del cerebro. Ed. Anagrama. Pag. 294. Barcelona, 2009. Vincent, J-D. Ob. Cit. Pag. 295 En la memoria declarativa se distingue (otra clasificación): - memoria semántica: “biblioteca que contiene las palabras, los símbolos, los conceptos, las reglas que permiten ensamblar las palabras (la sintaxis), para intercambiarlas cómodamente y de manera comprensiva con los demás. También contiene todo lo que sabemos de nuestro propio mundo (el espacio extracorporal).” - memoria episódica: comprende “los acontecimientos, los episodios fechados en el tiempo que se refieren todos a una experiencia vivida por el sujeto. Son informaciones únicas que no se repiten. Su fijación y su persistencia dependen del contexto afectivo que puede ser compartido...El relato a través del lenguaje ayuda a la fijación en la memoria episódica que utiliza la memoria semántica: un episodio ya explicado tiene más posibilidades de ser retenido que un acontecimiento vivido, pero silenciado. En otros casos, es necesario recurrir a la imagen mental y aquí, de nuevo, las distintas formas de memoria

interactúan. De ahí viene la distinción popular entre una memoria visual y una memoria auditiva...” Vincent, J-D. Ob. Cit. Pag. 295. Memorias procedimentales: “Son implícitas, automáticas y, en gran medida, inconscientes. Se les atribuye las costumbres, las prácticas y las aptitudes. Aprender requiere repetición y por ello hacer y rehacer antes de que el hacer se vuelva automático y ya no exija una participación activa de la conciencia. Ésta por el contrario, constituye un obstáculo y provoca entonces un retorno a la casilla de salida o, todavía más grave, un fracaso. Un ejemplo...los artistas de circo: entre los trapecistas se denomina “rata” a ese momento de titubeo fatal vinculado a una intrusión de la conciencia que provoca la caída. Las distintas memorias pueden estar disociadas en función de la región del cerebro que esté dañado. Por lo tanto, no existe una memoria a largo plazo, sino distintos sistemas de memoria, cada uno asociado a una parte determinada del cerebro dañado.” Vincent, J-D. Ob. Cit. Pag. 295-296. Memoria a corto plazo, o transitoria o memoria de trabajo: “Subyace a todo lo que hace al cerebro y a sus cien mil millones de neuronas...Del mundo en el que vivo, mi cerebro sólo retendrá la imagen ofrecida por sus percepciones, que únicamente se convertirán en representación en la medida en que mi cuerpo autorice su fijación. Ésta durará el tiempo necesario para su uso inmediato en la realización de una acción, de un movimiento..., o del almacenamiento en la memoria a largo plazo... La memoria transitoria corresponde a la zona momentáneamente activada de la memoria por informaciones llegadas del espacio corporal y, a través de éste, del espacio extracorporal del sujeto. Esta activación sólo sirve para ser transferida instantáneamente en el movimiento o/y para ser almacenada en la memoria con vistas a su posterior utilización. Las informaciones no retenidas se borran activamente para evitar la saturación de la memoria. Ésta recibe el nombre de memoria de trabajo. Es la memoria utilizada en cada instante para conservar presentes (aunque no obligatoriamente conscientes) los elementos necesarios para la ejecución de una tarea: una frase que se pronuncia, la etapa siguiente en una acción secuencial. El lenguaje, el cálculo y el razonamiento son en gran medida tributarios de la memoria de trabajo. Esta memoria tiene capacidad limitada. Vincent. J-D. Ob. Cit. Pag. 297-299. Recuperación: capacidad de recuperar voluntaria o involuntariamente informaciones almacenadas en la memoria permanente. Aquí hay dos procesos: el reconocimiento y el recuerdo. “El reconocimiento es un mecanismo pasivo. Es posible no acordarse del nombre de alguien y en cambio reconocerle. La insuficiencia en la capacidad de recuperación es la causa del bloqueo” (en la memoria) “La memoria semántica...es especialmente resistente a la recuperación gracias a un sistema de clasificación por categorías comparable con el que se puede encontrar en los estantes de una biblioteca o en una enciclopedia. Sin embargo, es necesario desconfiar de las falsificaciones: reconstrucciones engañosas o involuntarias de acontecimientos, testimonios inciertos. En la memoria procedimental, finalmente, las huellas, constituidas tras el aprendizaje y el entrenamiento, se quedan muy aisladas las unas de las otras. El recuerdo se realiza huella a huella, sin reconstrucción. Las de la memoria procedimental no se mezclan: si se sabe hacer punto, los procedimientos del punto no se mezclan con los del piano, por ejemplo. Para volver a recordarlos, basta con reactivar las condiciones en las que se ha realizado el aprendizaje inicial: para volver a recordar los movimientos del esquiador, es necesario ponerse de nuevo unos esquís.” Vincent. J-D. Ob. Cit. Pag. 299-300. Compartimos este cuadro a continuación que diferencia los olvidos benignos de los olvidos patológicos:

Declinación normal y patológica. Reiteramos estos conceptos explayados: ante la aparición de una supuesta falla en la memoria, ésta merece la evaluación adecuada y multidimensional. Esta evaluación está contenida dentro del concepto de diagnóstico diferencial, en relación a si se trata de un olvido o un déficit patológico en la memoria. Alrededor del 70% de las personas mayores refieren la presencia de olvidos. De las consultas que se reciben espontáneamente el 60% adquiere rendimiento normal en pruebas neuropsicológicas, en el 40% se detectan fallas en la memoria debido a razones emocionales, ansiedad, depresión, etc y el 20% restante posee enfermedad cerebral orgánica, siendo le Demencia tipo Alzheimer la mayoría de los casos. El envejecimiento es una etapa evolutiva normal a toda especie, relacionada a procesos biológicos, subjetivos (entorno y genética) y ambientales. Algunos autores sostienen que a partir de los 20 años de edad los seres humanos perdemos gradualmente neuronas y esta pérdida aumenta con la edad. A su vez la producción de sustancias químicas disminuye, siendo la pérdida de la memoria normal para una persona mayor. Otros autores refieren que el envejecimiento no está relacionado con la pérdida neuronal ya que el cerebro tiene la capacidad de remodelar sus neuronas (procesos de mielinización, remodelación dendrítica). Esto puede ocurrir también en edad avanzada. Este proceso es llamado plasticidad cerebral. La vejez patológica está relacionada también con enfermedades como por ejemplo las enfermedades circulatorias. La vejez no es inexorablemente enferma ya que hay individuos que pueden transitarla dentro de los parámetros normales de salud. Como hemos expresado, los avances tecnológicos y los avances en la ciencia médica han traído como consecuencias una población más longeva. Reiteramos, es importante no relacionar la vejez con el deterioro intelectual. Es importante asumir la responsabilidad de la concepción saludable de la vejez, este es un paso para poder encarar intervenciones adecuadas en salud activa y prevención. Si bien el concepto de normal es un concepto controvertido y que apela a multiplicidad de aspectos, ¿a qué le llamaríamos una vejez normal? A una vejez no acompañada de enfermedad, más allá de la banalidad de la definición. Las personas mayores incluidas en este rango son los menos, ya que hay enfermedades asociadas al envejecimiento como las enfermedades crónicas: hipertensión arterial, la diabetes, el cáncer, la enfermedad cardiovascular.

Cuando envejecemos, existe una declinación normal determinada por múltiples factores, que no implican un deterioro. Esta normalidad cognitiva en los sujetos viejos, tal como lo hemos mencionado, incluye declinación en la velocidad de procesamiento cognitivo, en la atención, en la flexibilidad mental, en las habilidades visuo-espaciales y en la memoria”. Bagnati, P.M. y otros. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Manual para la familia. Pag. 42. Ed. Polemos. Buenos Aires, 2010. Los olvidos benignos están emparentados con el envejecimiento normal o el típicamente normal. En estos caso las personas olvidan parte de situaciones pero pueden recordarlas mediante ayuda o apoyo (un olor, música, una letra, sílaba) o pueden recordar posteriormente. Hay conciencia del olvido, lo que no ocurre con los olvidos patológicos, siendo el familiar quien advierte mayormente la situación. Los olvidos benignos no afectan significativamente las actividades de la vida diaria, ni la dinámica laboral y profesional, ya que no hay presencia de alteraciones cognitivas significativas como la desorientación. Estos olvidos benignos pueden mantenerse estables en el tiempo, sin avanzar a mayores complicaciones. Cuando el olvido es patológico el sujeto olvida la situación completa y no vuelve a recordarla, son reiterativos, puede presentarse desorientación. Estos olvidos afectan las actividades de la vida diaria, la esfera profesional y laboral. Generalmente son los familiares los que presentan la queja al médico. Hemos realizado clasificaciones de la memoria. Muchos adultos mayores acuden al médico con quejas sobre la memoria. Ésta no se afecta por completo, se afecta por partes. Existen intervenciones preventivas posibles. La memoria a corto plazo se afecta escasamente con la edad. “El “efecto de lo reciente”, que corresponde al recuerdo de las últimas informaciones que recibimos, no cambia con el envejecimiento. Cuando la persona debe no solo memorizar las informaciones recibidas sino simultáneamente manipular las mismas...disminuye ligeramente con la edad, y más aún cuando la persona puede ser interrumpida en este trayecto. En la exploración de la memoria episódica...la dificultad, no reside en el aprendizaje de esa información sino en el recuerdo del contexto temporal y/o especial particular. Así cuando recordamos libremente algo la diferencia entre jóvenes y viejos es muy importante. Cuando se dan claves se llega a recordar lo olvidado y es así que el rendimiento se hace parecido a los jóvenes. Las dificultades en la memoria episódica que aparecen en el envejecimiento son la baja eficiencia en recuperar la información... La memoria semántica...no se pierde con el paso de los años, pero se altera precozmente en la enfermedad de Alzheimer. Las personas con enfermedad de Alzheimer comienzan a perder la memoria del QUÉ son las cosas, además de la característica pérdida de la memoria reciente de hechos o episodios. La memoria remota o del pasado...Según una creencia muy extendida, las personas de edad avanzada recuerdan mejor los eventos de su infancia que los recientes, pero esto no es aceptado por todos los

autores. La memoria implícita...no se modifica con la edad.” Bagnati, P.M. Ob. Cit. Pag.52-53. “La función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de la percepción, atención, habilidad viso-espacial, orientación, memoria, lenguaje y cálculo, algunos de los cuales sufren un grado de deterioro variable con el envejecimiento. 1- Funciones de la memoria que permanecen relativamente estables: a. Memoria semántica: Los hechos y el conocimiento general acerca del mundo permanecen estables,

particularmente si dicha información es usada frecuentemente. Sin embargo, la recuperación de información altamente específica típicamente declina, como ocurre con los nombres.

b. Memoria de procedimiento: Es la memoria para habilidades y hábitos, tales como manejar bicicleta o nadar; almacena información sobre cómo hacer las cosas. En general, los adultos mayores requieren más tiempo para aprender nuevas tareas.

2. Funciones de la memoria afectadas con el envejecimiento a. Memoria de trabajo: Comprende la tenencia y la manipulación de la información mientras se

procesa otras tareas, como retener una corta lista de palabras para ordenarla alfabéticamente. También incluye la velocidad de trabajo, memoria y aprendizaje verbal y viso-espacial, con mayor afectación de la cognición viso-espacial que la verbal.

b. Memoria episódica: Es la memoria de los hechos de nuestras vidas individuales, de nuestras experiencias. Tanto la memoria episódica como la de trabajo son las que más se deterioran con el envejecimiento.

c. Memoria prospectiva: Comprende la capacidad para recordar la ejecución de una acción en el futuro, como por ejemplo recordar una cita o la toma de medicación. Con la edad también declina la capacidad para recordar nueva información de texto, hacer inferencias a partir de esta, acceder a conocimientos de la memoria remota, e integrarla con nueva información de texto. En términos generales, se afecta más la memoria a largo plazo que la memoria a corto plazo (con excepción de la memoria de trabajo). Respecto a las áreas cognitivas distintas a la memoria, la habilidad de focalizar la atención y realizar una tarea simple, denominada atención sostenida, se mantiene con un buen desempeño en el adulto mayor. LENGUAJE El envejecimiento no parece alterar sustancialmente la capacidad de denominar objetos, aunque podría observarse confusión debido al nivel educativo bajo. Tampoco parece haber un impacto sobre la habilidad para definir palabras, reconocer la definición correcta entre las alternativas planteadas, o reconocer y corregir frases sintácticamente erróneas. Sin embargo, se observa que las personas mayores tienden a producir definiciones más largas, utilizando explicaciones y descripciones de muchas palabras, en comparación a los jóvenes. Los procesos automáticos sin esfuerzo consciente, el priming semántico, están preservados; mientras los procesamientos que requieren esfuerzo en su ejecución declinan con la edad. Las personas mayores tienen una mayor dificultad tanto para procesar las estructuras sintácticas complejas como para poder hacer inferencias en la comprensión, tanto de una frase individual como en un discurso narrativo. HABILIDADES ESPACIALES: Las habilidades espaciales hacen referencia a la capacidad de manejo del espacio corporal y extra-corporal: manejo con las diferentes partes del cuerpo, conocimiento ambiental, la cognición espacial, el mapa cognitivo, las habilidades viso- constructivas, entre otros. En el test de Wechsler, se evidencia un decremento en el ordenamiento de figuras, símbolos-dígitos y la construcción con cubos. En cuanto a las tareas de dibujo, se observa una mayor segmentación y perseverancia, un pésimo dibujo de las

figuras tridimensionales e incapacidad para discriminar si lo hicieron bien. Asimismo, se encuentra una disminución en el rendimiento de pruebas de reconocimiento facial y aprendizaje espacial. La persona mayor presenta un descenso en la cognición espacial, no pudiendo visualizar un patrón complejo después de ver sus partes. Finalmente, se ha reconocido también un descenso en la capacidad para identificar figuras incompletas, la codificación y recuerdo de la localización espacial y la memoria de localización táctil. FUNCIONES EJECUTIVAS Las funciones ejecutivas son habilidades vinculadas a planificación y organización, solución de problemas nuevos (flexibilidad cognitiva), desarrollo de la planificación discursiva tanto gestual como verbal, organización de conductas, posibilidades de cambio y monitoreo de los errores, los que parecen disminuir muy levemente en el envejecimiento normal. Deterioro cognitivo leve: ¿dónde termina el envejecimiento normal y empieza la demencia? Nilton Custodio, Eder Herrera, David Lira, Rosa Montesinos, Julio Linares, Liliana Bendezú. Hasta la próxima Colegas. Eliana Roldán Gerschcovich Valeria Casal Passion.

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