TEMA 10. FRACTURAS DE LOS NIÑOSEPIFISIOLISIS TRAUMÁTICASI. INTRODUCCIÓNLas fracturas de los niños difieren de las de los adultos debido a que los huesosen aquéllos tienen diferencias anatómicas, fisiológicas y biomecánicas que hacen aparecerdeterminados tipos de fracturas que entrañan problemas diagnósticos específicos, yen muchos casos tratamientos diferentes a los empleados en el adulto. Esto es lo quellevó a RANG en 1983 a afirmar que “los niños no son precisamente adultos pequeños”.Los accidentes en la infancia son frecuentes. En España se producen al año 8000politraumatizados y solo por accidentes de tráfico mueren al año unos 500 niños y otroporcentaje importante sufre algún tipo de incapacidad. En los países desarrollados estodavía la primera causa de muerte infantil con el 52% de los fallecimientos, seguidadel cáncer que supone el 10% de los mismos.La localización más frecuente es el cráneo (41%) siguiéndole en frecuencia elmiembro superior (21%), miembro inferior (16%) y el abdomen (8%). La fractura másfrecuente es en el antebrazo en su parte distal, entre los 6 y los 11 años de edad. Antesde los 6 años de edad la localización más frecuente es en el codo debido a la frecuenciade las fracturas condíleas y supracondíleas.Entre un 15% al 28% de las fracturas se trata de fracturas que afectan al cartílagofisario. Un 3% son fracturas abiertas y un 4% son politraumatizados.Casi la mitad de los niños tienen la posibilidad de sufrir una fractura a lo largodel periodo de crecimiento (42%) mientras que en niñas es menor (27%). Esta frecuenciaaumenta con la edad siéndolo mucho más los mayores de 6 años y variando las causas.Antes del año de edad siempre hay que pensar en que se trate de un niño maltratado(“Battered child syndrome“).El tipo de accidente más frecuente es el deporte y tiene lugar a partir de los 11años de edad y la causa más frecuente es la caída casual.Características del hueso infantil.- Las diferencias con el hueso adulto serán:1. Diferencias anatómicas:a) Presencia de cartílagos de crecimiento o fisis que van a condicionar que sepuedan localizar fracturas a este nivel y posibles complicaciones de mal pronóstico poraparición de una deformidad progresiva.b) Periostio grueso, activo osteogénicamente y bien vascularizado, fácilmenteseparable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando surotura no es completa.c) Estructura ósea más porosa, especialmente en las metáfisis.d) Vascularización rica que hace posible la rápida consolidación de las fracturasy que sean raros los retardos y pseudoartrosis.e) En niños pequeños y en determinadas localizaciones, pueden existir epífisisaún no osificadas y plantear problemas diagnósticos radiológicos ante una fractura.f) Mayor grosor del cartílago epifisario dando lugar a que se puedan producirfracturas osteocondrales.2. Diferencias fisiológicas:a) Mayor vascularización que lleva a las siguientes consecuencias:- Crecimiento y remodelación ósea muy activos.- Mayor reacción inflamatoria, posible presencia de fiebre tras la fractura.- Posibilidad de provocar estímulos de crecimiento fisario.- Consolidación rápida de las fracturas con períodos de inmovilizaciónmás cortos que en el adulto. Esto tiene el inconveniente de la dificultad que existepara corregir desviaciones secundarias de los fragmentos después de las 2 semanasde inmovilización.b) Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmenteel cartílago de crecimientoc) Corrección espontánea de fracturas mal unidas con deformidades angulares yacortamientos que hace que cambien los criterios de tratamiento respecto al adulto.3. Diferencias biomecánicas:a) Hueso con módulo de elasticidad más bajo y por tanto con posibilidad de sufrirmayor deformidad elástica y absorber más energía que el adulto.b) Posible aparición de deformidades plásticas si la fuerza traumática continúa yno es excesivamente violenta.

c) Los ligamentos suelen tener más resistencia a su rotura que los cartílagos decrecimiento. Luego es más frecuente la fractura fisaria que el esguince o la luxación.Todas estas características hacen que aparezcan fracturas diferentes a las del adultoy también lo será la respuesta ósea de dicha fractura ante un traumatismo y por tantosu tratamiento.II. CLASIFICACIÓNA. Fracturas que no afectan a la fisis- Fracturas específicas de la infancia:1) Fracturas en rodete, toro o caña de bambú2) Fracturas en tallo verde3) Incurvación plástica diafisaria- Fracturas no específicas, son similares en su mecanismo y características alas del adulto, y pueden clasificarse a su vez según:- Localización (epifisarias, metafisarias, diafisarias, fisarias)- Trazo (transversas, espiroideas, oblicuas, conminutas)- Mecanismo (espontáneas o patológicas, estrés o fatiga)- Lesión partes blandas (abiertas y cerradas)B. Fracturas fisarias. Epifisiolisis traumáticasFRACTURAS ESPECÍFICAS DE LA INFANCIA1. FRACTURA EN RODETE, TORO o CAÑA DE BAMBÚEl término “torus” (latín “torus”= cordón) por recordar el aspecto que forma el relievede la cortical a nivel del foco de fractura a esta estructura. Por esto, también recibe elnombre de fractura en rodete o caña de bambú.Su localización predilecta son las metáfisis o más concretamente la unión metafiso-diafisaria. Son más frecuentes a nivel del tercio distal del radio y proximal delhúmero con menor frecuencia.Su mecanismo de producción es una compresión axial sobre el hueso ante unacaída, por ejemplo sobre la palma de la mano en el caso de la extremidad distal del radio.Fracasa el hueso en la unión del tejido esponjoso con el cortical que es mecánicamentemás débil.La clínica únicamente ocasionará dolor, impotencia funcional y signos localesligeros sobre la región metafisaria afecta. No existirá deformidad ostensible puesto queno hay desplazamiento entre los fragmentos. La exploración radiográfica mostrará latípica deformidad en la cortical en forma de rodete.El tratamiento es muy simple y únicamente requiere inmovilización del miembroafecto durante 2 a 3 semanas puesto que al no existir desplazamiento tampoco requierenreducción.2. FRACTURA EN TALLO VERDEDenominación que recibe por el aspecto que adquiere el trazo de fractura que es similaral producido cuando intentamos romper un tallo verde provocando una inflexión delmismo desde sus extremos.Su localización son siempre huesos diafisarios finos y con corticales delgadas,tales como son el radio, cúbito y clavícula. En esta última localización puede observarsecomo lesión obstétrica.El mecanismo de producción es por inflexión, fracturándose de este modo lacortical comenzando por el lado convexo y agotándose la energía traumática al llegar allado cóncavo, pero siendo suficiente para ocasionar una deformidad plástica que es laque mantiene la deformidad angular entre los fragmentos.El aspecto clínico del miembro fracturado es el de una deformidad grotesca eintensa del miembro, haciendo fácil el diagnóstico puesto que es de las fracturas de lainfancia cuya deformidad es llamativa. La exploración radiográfica mostrará la fracturaincompleta y la gran angulación de los fragmentos. Cuando se localiza en el antebrazoes frecuente observar esta deformidad en uno de ellos mientras el otro presenta una fracturacompleta.El tratamiento consistirá en la reducción del desplazamiento entre los fragmentos.Para ello deberá convertirse la fractura en completa, fracturando la cortical que haquedado íntegra. Esto se consigue acentuando la incurvación o invirtiéndola de formasuave hasta notar un crujido que indica la fractura de la cortical. Posteriormente se inmovilizala extremidad en un vendaje enyesado durante un período de 4 a 6 semanas.3. INCURVACIÓN PLÁSTICA DIAFISARIA

Descrita por BARTON en 1821. Se trata de una deformidad de un hueso diafisariosin presentar trazo de fractura alguno.Su localización típica son huesos diafisarios finos con corticales delgadas comoson el radio, cúbito y peroné.Su mecanismo es por inflexión creando una deformidad elástica primero y luegoplástica sin llegar a producirse trazo de fractura macroscópico, puesto que se trata enrealidad de un deslizamiento a nivel osteonal. El mecanismo productor suele ser directosobre el hueso afectado en el caso del peroné o bien indirecto por una caída sobre lapalma de la mano en el antebrazo. En ambos casos actúa con baja energía traumática yobrando de forma lenta. Con frecuencia puede observarse la fractura completa del huesoparalelo (incurvación del peroné y fractura de la tibia, incurvación del cúbito y fracturadel radio).La clínica se caracteriza por presentar escaso dolor e impotencia funcional si noexiste fractura asociada, deformidad del miembro por la incurvación del hueso afecto.La exploración radiográfica mostrará la incurvación no anatómica del hueso afecto; encaso de duda debe hacerse radiografía comparativa del lado no lesionado.El tratamiento dependerá de la intensidad de la deformidad. Cuando es unadeformidad cosméticamente inaceptable, será necesaria la reducción y se obtiene invirtiendola angulación del hueso afecto presionando durante unos cinco a diez minutosdesde sus extremos sobre un fulcro colocado en el punto de máxima angulación.TRATAMIENTO CERRADO DE LAS FRACTURAS EN EL NIÑOEl tratamiento de las fracturas en el niño tiene como objetivos principales:1) Obtener una consolidación precoz2) Evitar desplazamientos entre los fragmentos3) Evitar los trastornos fisarios4) Evitar la aparición de complicacionesLos factores que influyen en realizar preferentemente en niños un tratamientocerrado de la fractura son:1) La presencia de un periostio grueso que ayuda a la estabilización de la fractura2) Buena tolerancia de los métodos de inmovilización, yesos y tracciones, que adiferencia de en el adulto no provocan rigidez articular ni atrofia por desuso.3) Rápida curación en relación inversa a la edad que requiere menor tiempo deinmovilización.4) La capacidad del hueso del niño a sufrir remodelamiento ante fracturas desLección10.- Fracturas de los niños. Epifisiolisis Traumáticas 5Prof. Dr. J. Gascóplazadas que eliminará muchas indicaciones operatorias.5) Al tener las fisis abiertas, si la fractura afecta a la misma, se van a necesitarlargos períodos de revisión de al menos 1 año para descartar posibles complicaciones.REDUCCIÓN.- Como criterio de reducción es suficiente el obtener una reducciónadecuada y únicamente en determinadas localizaciones será necesaria una reducciónanatómica, tales son:- Fracturas epifisarias- Fracturas fisarias- Fracturas articularesEn otras localizaciones son admisibles ciertos desplazamientos e incluso recomendablespor la remodelación y estímulo de crecimiento que tiene lugar tras la fractura.Nunca es admisible una disrotación entre los fragmentos.Para llevar a cabo la reducción se deben seguir los clásicos principios:1) Llevar el fragmento distal al proximal invirtiendo el mecanismo traumáticoque ocasionó la fractura.2) Tener en cuenta la acción muscular y neutralizarla con sedación o anestesia ycolocando el miembro en la posición más conveniente o adecuada para el tipo de fractura.3) A veces se requieren maniobras especiales para conseguir la alineación de losfragmentos. La maniobra de Lambotte puede ser necesaria para la corrección del desplazamientocon acortamiento entre los fragmentos y consiste en angular los fragmentospor el foco de fractura hasta conseguir relajar el periostio conservado, para luego deslizarel fragmento distal sobre el proximal hasta la corrección del acortamiento y luegoalinear el fragmento distal con el proximal. Otras veces será necesaria la osteoclasia delfoco de fractura, bien porque el trazo de fractura es incompleto y los fragmentos quedan

angulados o porque ocurre una desviación secundaria y es necesario corregirla en unafase precoz de consolidación.INMOVILIZACIÓN.- Puede hacerse mediante Vendaje enyesado y la Tracciónen sus dos modalidades percutánea o transesquelética.El vendaje enyesado primario es el que se utiliza como inmovilización de urgenciaante una fractura reciente. Debe utilizarse:- Siempre como vendaje de yeso almohadillado o vendaje compresivo con férulas- Si se utiliza el vendaje de yeso completo debe siempre abrirse longitudinalmente- Cuando existen dudas respecto a la circulación distal debe ingresarse siempreal niño para vigilancia durante 24-48 horas para observar la circulación y sensibilidaddistal- El miembro debe permanecer elevado y estimular a movilizar los dedos quesiempre debe hacerse sin presentar dolor.A los 7-8 días debe colocarse el vendaje de yeso definitivo o Vendaje de yesosecundario que a diferencia del anterior:- El almohadillado debe ser escaso- Se coloca por aflojamiento de la inmovilización primaria, remanipulación delos fragmentos o tras un periodo de tracción previo- Hay que tener siempre presente que son frecuentes los desplazamientos secundariosy es necesario realizar un control radiográfico semanal durante las dos primerassemanas.Los yesos funcionales en el niño tienen escasa utilidad, únicamente en niñosmayores y en determinadas fracturas, podrían estar indicados.La tracción puede utilizarse en forma percutánea o transesquelética. La tracciónpercutánea es hoy en día utilizada de forma muy escasa. Únicamente estaría indicada enfracturas de fémur en niños menores de 2 años y menos de 20 Kg. de peso (tracción tipoBRYANT) o como inmovilización temporal en fracturas de fémur de niños mayorestemporalmente, hasta poder realizar el tratamiento quirúrgico (tracción de RUSELL).Están contraindicadas en Traumatismos craneoencefálicos graves, cuando existentrastornos sensitivos o hay importantes lesiones dérmicas.La tracción transesquelética estaría indicada en fracturas femorales de niños menoresde 5-6 años cuando se vaya a utilizar el tratamiento conservador con yeso pelvipédico.En estos casos es siempre preferible en parte distal del fémur y a 2-4 cm.proximal a la fisis.Los inconvenientes del tratamiento cerrado en muchas fracturas de los niñosson:1) No proporcionan inmovilización rígida2) Siempre hay posibilidad de consolidación viciosa3) Pueden aparecer síndromes compartimentales en el 1% de los casos4) Supone mayor pérdida de escolaridad5) Algunos yesos son incómodos para el niño y la familia6) Exigen una estrecha vigilancia y ser renovados con más frecuencia que losadultos.7) Una hospitalización más larga.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIÑOLos principios del tratamiento de las fracturas en los niños los señaló BLOUNTen 1955 quien fue un defensor a ultranza del tratamiento cerrado, sentenciaba: “Todaslas fracturas en los niños evolucionan bien con el tratamiento no quirúrgico”...” Cuandofracasan los métodos conservadores, la utilización de la fijación interna es la forma deactuar del cirujano impetuoso”. No obstante este punto de vista ha cambiado (WILKINS,1994) debido a varios hechos:- Explosión de la información que hace referencia a traumatismos en los niños(libros, revistas, asociaciones...)- Deseo de los padres de obtener un buen resultado o perfecto resultado- Cambios en el medio, siendo este más agresivo tanto en los medios de locomocióncomo en los juegos (bicicletas, patines en línea, motocicletas, esquíes...)- Aparición de nuevas tecnologías de imagen que hacen posible el colocar osteosíntesisinternas con mínimos abordajes (técnicas percutáneas).- Razones económicas al acortar los días de hospitalización- Aumento de las indicaciones operatorias ante los buenos resultados obtenidos.

Las INDICACIONES GENERALES son:1.- Precisas o absolutas- Todas las fracturas articulares desplazadas, considerando desplazada toda fracturaarticular con desplazamiento mayor de 2 mm.- Fracturas que afectan a la fisis y cuyo trazo afecta a la articulación requiriendouna reducción anatómica (Tipos III-IV) o bien tras varios intentos no se ha obtenido unareducción adecuada.2.- Siempre que existan dificultades para el tratamiento conservador- Polifracturados- Traumatismos craneoencefálicos graves o abdominales que requieran cuidadosespeciales.- Anomalías óseas congénitas- Interposición de tejidos blandos en el foco de fractura3.- Todas aquéllas fracturas cuyo tratamiento quirúrgico representa una ventajasobre el tratamiento cerrado, como por ejemplo las fracturas diafisarias de huesos largosen niños mayores de 5-6 años.MÉTODOS.- A diferencia del adulto las osteosíntesis en el niño no es precisoque sean rígidas por lo siguiente:- Las que no lo son provocan menor inhibición en la proliferación del callo perióstico.Siempre hay que tener presente que este es muy activo en los niños.- No hay riesgo de rigideces articulares a pesar de la inmovilización y ademáslos periodos de inmovilización son más cortos- Siempre pueden combinarse las inmovilizaciones no rígidas con los vendajesenyesados.1) OSTEOSÍNTESIS INTERNAS.- En los niños se pueden utilizar:a) Agujas de Kirschner, pero deben seguirse algunas recomendaciones. Introducirlasmejor a mano que con motor para evitar necrosis ósea, atravesar la fisis lo máscentral y perpendicular a la misma si es posible; mejor dejarlas percutáneas para facilitarla extracción y siempre doblarlas. Se recomienda el enclavarlas en la cortical opuesta.Debe siempre colocarse un vendaje enyesado externo.Estarían indicadas en:- Fracturas que afectan al cartílago de crecimiento (fracturas condíleas humerales,epifisiolisis humeral superior, epifisiolisis femoral)- Fracturas de localización metafisaria cuya reducción es difícil de mantener(fracturas supracondíleas humerales, fracturas distales de radio).b) Tornillos.- Su utilización en nada difiere a las indicaciones del adulto. Aligual que las agujas no consigue una reducción estable y rígida, por tanto requiere unvendaje enyesado. Nunca deben atravesar la fisis, salvo que este muy próximo su cierre(13 años en niñas y 15 en niños). Su utilización serán las fracturas epifisarias (epifisiolisistipo III de Salter y Harris), fracturas apofisarias, fracturas del cuello femoral.c) Placas atornilladas.- Hoy día raramente utilizadas, siendo su indicación entodo caso las fracturas diafisarias. Tienen ventajas como el conseguir una reducciónanatómica y estable, además de conseguir una rehabilitación precoz. Los problemas einconvenientes son mayores que las ventajas:- Posibilidad de infección profunda- Retrasos en la consolidación- Síntesis rígida que estimula la consolidación cortical e inhibe el callo perióstico- Lesionar el periostio, que tan importante papel cumple en la consolidación- Favorece la desvascularización al exigir un amplio abordaje- Provoca dismetrías que además de permanentes pueden llegar a ser importantes- Facilita las refracturas al retirar las placas, debido a la atrofia de cortical y oriLecciónficios de los tornillos.d) Enclavado intramedular.- Método iniciado por Dieffenbach en 1850 y posteriormentepor los hermanos Rush en 1927, pero no fue hasta que Gerard Küntscher en1939 diseñara su enclavado rígido para fracturas diafisarias de huesos largos consiguierala amplia utilización del método. En años recientes Ender (1978) describe suenclavijamiento elástico para fracturas de fémur y más tarde Metaizeau y Ligier (1984)lo hace con sus agujas para fracturas diafisarias y cuello del radio.Su introducción sería por un pequeño abordaje y las posibilidades hay día serían:1) Clavos rígidos (Küntscher, AO). Únicamente utilizado en fracturas de fémur

en niños mayores de 13 años por la posibilidad de dañar el cartílago fisario del cuellofemoral y dar origen a un adelgazamiento del cuello femoral y coxa valga, o bien dañarla vascularización y provocar necrosis epifisaria.2) Clavos elásticos (Nancy, Ender). Tienen el inconveniente de la elevada irradiaciónpor parte del cirujano y la posible dificultad para su extracción. No obstante lasventajas son superiores a los inconvenientes.Consiguen en ambos casos una fijación suficiente aún no siendo rígida y no esnecesario el poner un vendaje enyesado. En resumen las ventajas son:- No se realiza abordaje al foco de fractura- Mínima incisión cutánea- No provoca lesión del periostio- Al no ser inmovilización rígida estimula la osteogénesis- Proporciona suficiente estabilidad.e) Alambrado como banda de tensión u obenque.- Se utiliza agujas de Kirschnery alambre realizando un obenque. Su indicación serían las fracturas apofisarias en edadespróximas a su cierre. (Fracturas de olécranon desplazadas).2. OSTEOSÍNTESIS EXTERNAS.- Son aquéllas que fijan los fragmentos unavez reducidos o alineados mediante dispositivos externos que utilizan clavos perforanteso transfixiantes unidos a dispositivos externos. Son los llamados fijadores externos,cuya indicación en los niños podría ser:a) Fracturas abiertas con grave lesión de partes blandasb) Fracturas con lesiones vascularesc) Fracturas con pérdida de masa ósead) Polifracturadose) Asociación a Traumatismos Craneoencefálicos GravesFRACTURAS FISARIAS(EPIFISIOLISIS TRAUMÁTICAS)Se trata de fracturas que asientan en la fisis o cartílagos de crecimiento y cuyotrazo de fractura puede ir recorriendo o cruzando dicha estructura, provocando comoresultado la separación de una parte de la epífisis o la totalidad de ella de la metáfisis.EPIDEMIOLOGÍAFrecuencia: Alrededor del 20 - 25% de todas las fracturas de la infancia.Edad: Se produce a cualquier edad, incluso puede darse como lesión obstétrica,pero es más frecuente en la pre o adolescencia.Sexo: Mayor frecuencia en el varón en relación 2:1Localización: Se localiza con más frecuencia en el miembro superior que en elinferior. Las localizaciones de más a menos frecuencia son la parte distal del radio, falangesde los dedos y la tibia distal.MECANISMOS DE PRODUCCIÓNPueden darse lesiones agudas por traumatismos violentos o crónicas provocadaspor fatiga o estrés.1) Lesiones agudas:a) Puede lesionarse por fuerzas de tracción, inflexión o torsión. La fisis es menosresistente ante fuerzas de torsión y el mecanismo más frecuente es por inflexión asociadaa torsión.b) Las fuerzas de compresión parece que experimentalmente no provocan lesiónfisaria, más bien antes llegan a producirse aplastamientos trabeculares metafisarios y/oepifisarios con la consiguiente lesión vascular y posterior lesión fisaria. Por tanto sulesión sería una complicación tardía. Peterson en 1993 llegó a señalar que la lesión fisariapor compresión es en realidad una ficción.c) Suelen producirse en edades de gran actividad de los cartílagos de crecimientoo cuando están próximos a su cierre total. Más frecuentes en el varón y sobre zonasmás expuestas al traumatismo. Hay localizaciones donde son raras por la protección quele proporcionan las partes blandas que rodean a esta estructura, como sucede en la extremidadsuperior de la tibia o la cadera.d) En algunos casos, si no existe desplazamiento de fragmentos o bien en niñospequeños si no está osificada la epífisis, el diagnóstico por radiografía simple es complejoy hay que recurrir a otro tipo de exploraciones complementarias.2) Lesiones crónicas:Fuerzas de estrés cíclico (cargas por segundo) pueden provocar microfisuras en

la estructura del cartílago de crecimiento y ocasionar posteriormente por un traumatismomínimo o un simple movimiento brusco de la extremidad, la rotura completa de lafisis y el consiguiente desplazamiento entre epífisis y metáfisis. Esto sucede con algunafrecuencia en articulaciones que por sus características biomecánicas están sometidas agrandes fuerzas de estrés (cadera).CLASIFICACIÓNHan sido descritas muchas clasificaciones desde la primera de Poland (Poland,Salter y Harris, Shapiro, Ogden, Peterson) pero las más utilizadas hoy día son dos:• Clasificación de SALTER y HARRIS (1963) que lo hace en cinco tipos y es la másconocida y utilizada.• Clasificación de PETERSON ( 1993 ) más actual y que añade dos tipos a la anteriory suprime uno de ellos

Clasificación de SALTER y HARRISAnaliza tres parámetros tales como anatomía de la lesión, clínica y pronóstico. Lo haceen cinco tipos:TIPO I. Se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartílagofisario. Provoca la separación de epífisis y metáfisis. Normalmente suele estar conservadoel periostio y los desplazamientos suelen ser escasos.Puede darse como lesión obstétrica (p.e.: superior del húmero) y asociarse a enfermedadeso trastornos metábolicos óseos (raquitismo, alteraciones endocrinas). El pronósticoes favorable, siendo rara la alteración de la función de la fisis.TIPO II. Se trata de un trazo que tras recorrer un tramo de la fisis posteriormentese angula y acaba fracturando un tramo de la metáfisis. Luego el trazo de fracturaserá fisis - metáfisis. Sería una fractura fisaria con un fragmento metafisario de tamañovariable y que radiológicamente se conoce como “Signo de Thurston-Holland”. Es eltipo más frecuente de los cincoClínica: Se suele producir en niños mayores de 10 años y adolescentes. Localizaciónmás frecuente en el tobillo. El pronóstico es favorable aunque en ocasiones si eltraumatismo es violento puede dañarse la fisis.TIPO III. Se trata de un trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente sedirige hacia la epífisis hasta completar un trazo intraarticular. El trazo descrito convertiríala lesión fisaria en un fragmento epifisario. El trazo sería por tanto fisis- epífisis.Clínica: Es poco frecuente y más al final del crecimiento (adolescentes). Laslocalizaciones típicas son la extremidad distal de tibia y algo menos en la del fémur. Elpronóstico es favorable con respecto a la viabilidad fisaria al quedar escaso crecimientorestante (se da en adolescentes), pero es incierto para la función articular, pudiendo provocarsi la reducción no es anatómica, problemas de artrosis precoz.TIPO IV. Se trata de un trazo que desde la epífisis cruzaría el cartílago de crecimientoy continuaría fracturando la metáfisis. Sería pues un trazo epífisis-fisis –metáfisis. Ocasionaría una fractura en dos fragmentos que contendrían cada uno de ellosuna porción de la fisis.Clínica: Es de localización frecuente en la extremidad inferior del húmero (fracturascondíleas). Ocupan el segundo lugar en frecuencia tras las del tipo II.El pronóstico es favorable aunque existe la posibilidad de hacerse puentes óseos de fusiónen la zona fracturada fisaria y también ocasionar artritis postraumática en la articulación.TIPO V. Es una lesión rara. Se diagnostica tardíamente. Algunos autores nieganla existencia puesto que se trataría de aplastamientos fisarios por compresión. Se localizaen articulaciones que se mueven en un sólo plano tales como rodilla y tobillo y queademás son susceptibles de sufrir ante una caída, fuerzas de compresión pura.Clasificación de Peterson (1993)La única diferencia con la anterior es que suprime este quinto tipo y añade otrosdos no incluidos en ésta:- Fracturas de trazos metafisarios y que llegan a alcanzar la fisis. Parece ser queson más frecuentes de lo que se pensaba y pueden originar lesiones fisarias.- Lesiones fisarias con pérdida de sustancia (fracturas abiertas)Tiene un doble interés:1) Recoger dos tipos que anteriormente no estaban contemplados2) Hacer la clasificación con interés pronóstico desde el tipo I (mejor pronóstico)al tipo V (peor pronóstico). Por tanto tendría interés terapéutico.

El trazo de fractura fisaria suele localizarse en las últimas capas de la zona decélulas hipertróficas que es mecánicamente más débil, aunque estudios más recientesdemuestran que no siempre ocurre así. Al combinarse fuerzas de inflexión y torsión, eltrazo puede en zonas afectar a esta zona hipertrófica y en otras llegar hasta la mismacapa de células de reserva o células proliferativas.En la zona de fractura aparece una hemorragia y la reparación se realiza merceda cicatriz mesenquimal y no encondral, ya que el cartílago de crecimiento no se regenera.Debido a ello si el trazo llega a afectar las porciones epifisaria y metafisaria, estacicatriz puede convertirse posteriormente en un puente óseo al producirse osificaciónmembranosa y quedar así bloqueado el crecimiento.

DIAGNÓSTICODebe sospecharse una lesión fisaria:- Ante una deformidad yuxtaarticular en un traumatismo- Si el paciente es un pre o adolescente- En ocasiones los síntomas clínicos son menos llamativos que en una fracturaen la misma localización. En otras los síntomas serán los propios de las fracturas y puedenir acompañados de la presencia de un hemartros.Debe confirmarse el diagnóstico mediante:- Proyecciones radiográficas adecuadas, algunas veces se requieren en dos o tresplanos. Muchas veces se requiere, especialmente en niños pequeños, las radiografíascomparativas del miembro sano.- En ocasiones serán necesarias radiografías sostenidas, forzando movimientoslaterales, para descartar fracturas fisarias de tipo I sin desplazamiento ya que en unaradiografía simple no se observaría anomalía alguna. En esto conviene recordar que sonmás frecuentes las epifisiolisis en niños que los esguinces ligamentosos.- En ocasiones puede ser interesante la tomografía para poder demostrar trazosepifisarios que no aparecen claros en la radiografía simple. Si el niño es muy pequeño yla epífisis no está osificada, cuando se sospecha esta lesión puede ser útil una artrografía(inyección de contraste intraarticular) que al escaparse por el trazo fracturario nos haríaver el desplazamiento.- En casos tardíos o cuando existen complicaciones (bloqueos fisarios) puedenayudar la resonancia magnética o la captación de Tc99.Lección 10.- Fracturas de los niños. Epifisiolisis Traumáticas 12Prof. Dr. J. GascóClasificar la lesión según el tipo- Observando los trazos puede clasificarse la lesión y predecir el pronóstico de lamisma y el tipo de tratamiento a realizar.- Ante un hemartros en un niño en el que al puncionar y evacuar la colecciónaparezcan gotas de grasa, debe sospecharse la existencia de una epifisiolisis tipo III oIV y evidenciarla mediante pruebas diagnósticas.PRONÓSTICODepende de una serie de factores tales como:1) Tipo de lesión: los tipos I y II son de buen pronóstico, mientras el III, IV y Vson de alto riesgo.2) Edad: será más grave cuanto más pequeño sea el niño ya que ante una complicación,la detención del crecimiento ocasionará una deformidad muy grave.3) Aporte vascular epifisario: si con el desplazamiento se lesionan los vasosepifisarios se producirá necrosis epifisaria y detención del crecimiento. Esto suele ocurriren algunas localizaciones como la cadera y la epífisis radial superior.4) Gravedad de la lesión: En fracturas conminutas o muy desplazadas las posibilidadesde lesión fisaria son mayores.5) Método de reducción: si las maniobras de reducción son bruscas y forzadaspuede lesionarse el cartílago de crecimiento.6) Lesiones abiertas: por la posibilidad de infección y lesión definitiva de lafisis.TRATAMIENTOExisten unos principios generales respecto al mismo que siempre hay que teneren cuenta:- El tiempo de reducción debe ser lo más precoz posible, preferentemente antes

de las 48 horas para evitar la organización del hematoma. Después de 10 días siemprehay que recurrir al tratamiento quirúrgico.- El método de reducción debe ser el apropiado para cada caso. En los tipos I y IIcasi siempre son susceptibles de tratamiento cerrado, siendo aceptables en niños pequeñosangulaciones menores de 20º y decalages menores del 20%. Los tipos III y IV alrequerir una reducción anatómica son susceptibles de tratamiento abierto y como métodode fijación únicamente se pueden utilizar bien agujas de Kirschner atravesando lafisis o tornillos colocados en la metáfisis o en la epífisis, pero nunca estos últimos debenatravesar el cartílago de crecimiento para no lesionarlo. También son subsidiarios detratamiento abierto aquéllos casos en los que fracase la reducción cerrada por interposiciónde partes blandas o los asistidos tardíamente.- El período de inmovilización enyesada suele ser más corto en el miembro superiorque en el inferior y cuanto menos edad. Hacia la tercera semana la reparación de launión fiso-metafisaria es lo suficientemente consistente como para permitir la movilidaddel miembro y la carga total hacia las 4-6 semanas.- Es necesario someter a vigilancia hasta un seguimiento de al menos 1 año de sufridoel traumatismo para descartar posibles alteraciones de la fisis.COMPLICACIONESLas complicaciones más importantes son el resultado de la gravedad del traumatismoo posibles lesiones asociadas:1) Detención del crecimiento por lesión fisaria parcial o total que crearía importantesdeformidades angulares o acortamientos del miembro afecto. Si el bloqueo fisarioestá localizado y se diagnostica precozmente puede resecarse y el defecto rellenarse conun material inerte. Cuando la lesión es extensa y el acortamiento importante puede alargarseel miembro al mismo tiempo que se corrige la desviación angular.2) Necrosis vasculares epifisarias por lesión de los vasos epifisarios. Más frecuentesen la cadera y cabeza del radio3) Artrosis precoz por mala reducción en los tipos III y IV.