GAPURMEDMendoza, 21-23 de octubre de 2010

Prof Dr Héctor O. Buschiazzo Centro Universitario de Farmacología (CUFAR) - Centro Colaborador OPS/OMS

Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de La Plata - ARGENTINA

Uso Racional de MedicamentosAcceso y Equidad

A manera de Introducción al Tema………..

Aumento (%)

Emisiones de dióxido de carbono 17

Consumo de energía 16

Economía mundial 14

Crecimiento humano 13

Las personas están más ricas???

Brecha ricos / pobres 30 veces inequidad

A.Acevedo.Equidad en Salud SAES 2002

Situación de salud

Países Ricos Países pobres

Mortalidad infantil

1 10

Mortalidad materna

1 30

I y D

Ciencia Técnica

EXCLUSIÓN

Acerca de la Equidad

Equidad ≠ Igualdad

La equidad viene a valorar las desigualdades desde una idea de justicia

La equidad se relaciona de alguna manera con entender lo justo, y que la justicia no es un principio

unívoco

“Con implicancias políticas”

La equidad en salud:

“ Todos deben tener la oportunidad justa para lograr plenamente su potencial en salud ó nadie

desfavorecido para lograrlo”

La inequidad no se genera en las injusticias del reparto y acceso, sino al proceso intrínseco que la

produce

Definición de Equidad(Margareth Whitehead)

La ausencia de desigualdades, innecesarias, injustas y evitables

La equidad se relaciona de alguna manera con cómo entender lo justo

Equidad meritoria(R. Nozick)

Capacidad y obtenciónde beneficios.

Sociedad y mercado

Justicia:Distribución de acuerdo

a su capacidad

A cada uno lo que se merece

Equidad distributiva(J. Rawls)

Distribuir al másnecesitado, teniendoen cuenta la desigualdad

Justicia:Beneficiar al más

postergado

Desarrollo Social y Sector salud

- La salud colectiva está en relación con la equidad, en cuanto como se distribuyen las oportunidades de todos los bienes y servicios que una sociedad produce

- La salud es un componente fundamental de todo ser humano.

Acerca de la Justicia

Justicia

Conmutativa: aplicable a las relaciones entre iguales

Distributiva: desde el poder, distribuye a cada quien lo suyo de acuerdo a su capacidad y lugar

Desarrollo Histórico

El cristianismo, distribución material establecido por Dios.

El protestantismo (Locke): trabajo para subsistir y libertad para elegir. Responsabilidad del gobernante para garantizar derechos (contrato social)

Reconocimiento de desigualdades, obreros vs. patrones. La justicia por apropiación de los medios de producción. A cada uno según su capacidad y darles de acuerdo a sus necesidades (C. Marx, L. Blanc)

No existe justificación moral para considerar los servicios de salud como derecho humano y obligación del estado. Libre competencia del mercado (R. Nozick)

Extensión del derecho ciudadano y deber del estado (limitado por los recursos económicos). Impuestos estado de bienestar

Desarrollo Histórico (Cont.)

Aumento de los costos. Etapa utilitarista. Beneficio / costo, maximizar la eficacia

Teoría de la justicia: los seres humanos son moralmente racionales, capaces de concebir la sociedad como um sistema cooperativo de distribución. Primero: bienes básicos asegurados y segundo la distribución en favor de los menos aventajados. Determinantes sociales “causas de las causas” (J. Rawls)

Igualdad de oportunidades para el desarrollo de capacidades (A. Sem)

Eficacia y equidad “competencia administrativa”. Mecanismos de regulación del mercado (A. Enthoven)

SALUD

Equidad

HorizontalSituaciones similaresreciben tto. similar

VerticalSituaciones diferentesmerecen ser tratadasdiferentemente

Situación de saludde la población

Accesibilidad

Atención

Asignación derecursos

EQUIDADEN

SALUD

EQUIDADEN

GRAL.

JUSTICIASOCIAL

Organización de la saludde las poblaciones

Organización Social

Acerca de las condiciones sociales y la salud

¿Cómo entender la salud / enfermedad ?

“Discurso científico para definir la salud/ enfermedad no aceptado por todos”

Salud como ausencia de enfermedad, el enfoque desde los servicio de atención de salud

Como desarrollo de vida, el eje en condiciones de vida

Como fenómenos naturales distribuidos y en funcion de factores. La enfermedad como fenómeno social.

Condiciones sociales y salud

Inferioridad económica y social

Exposición a condiciones ambientales y de trabajo insalubres

Instrucción insuficiente

Acceso limitado a la medicina preventiva y curativa

Menor capacidad para adoptar comportamientos más sanos

Menor

salud

Igual acceso para igual necesidad

Igual utilización para igual necesidad

Igual calidad de atención para todos

“La equidad es la rectificación de justicia”

Acceso a medicamentos-Biotecnología

Los Problemas de Acceso

-Investigación y Desarrollo

-Disponibilidad

-Limitación de los Servicios de Salud

-Limitación en los Sistemas de Suministros

-Limitación en la asequibilidad

El acceso a los Medicamentos de Alto Costo en las Américas- OPS 2009

Problemas de acceso salud / medicamentos

Geográficas, culturales

Económica (el gasto más del 30% del ingreso y/o falta de cobertura social o estatal)

Cobertura parcial (obra social , hospital público)

Precios, dispersión de precios para un mismo principio activo. Diferencias en “me too”

Recursos: alguna vez fueron abundantes?

Envejecimiento

Costo creciente de los medicamentos

Costo creciente de nuevas técnicas

Mayor exigencia de asistencia

Aspiración de prolongar la vida y evitar la muerte

De una medicina de necesidades a una medicina de deseos

Problemas de acceso – Medicamentos de alto costo

Precios altos de los medicamentos

Disminuidas capacidades de adquisición

Sistemas financierosVariados y multiples

La atención dependede la capacidadfinanciera

o. Tratamiento variados o- Costos diferenciados

o- inequidad o- gasto de bolsillo

Medicamentos

- Moléculas simples*Síntesis química

- Moléculas complejas* Purificación a partir de microorganismos,

plantas o animales

Desarrollo Farmacéutico

N

EP ProteínaSíntesis

Producción

Marcador específico

Productos Biotecnológicos en desarrollo

Diabetes (insulina)

Anemia (EPO derivados)

Artritis reumatoidea (inmunomoduladores)

Cáncer (anticuerpos monoclonales)

Coagulación sanguínea (factores, enzimas)

Inmunizaciones y vacunas (cancer cervical,

hepatitis B)

Dilemas:

Beneficios altos y costos altos

Beneficios similares y costos altos

Beneficios no demostables y costos altos

Medicamentos oncológicos

USA

1998 2008 Costo promedio tto. 12 semanas

U$S 5.000 millones

U$S19.200 millones

U$S20.000

IMS 2009

Variaciones de costo / tratamiento

Enf. Crónicas Enf. Crónicas(Industria farmacéutica) (Aseguradoras de salud)

vs.

Prod. Biotecnoló-

gicos

Gasto Prescripcio-nes

Costo anual promedio tto.

Europa 2008 13% (30.000 millones de

euros)

4% 50-80.000 euros

Biotech Drugs raise cost GEK (2009)

Cáncer Tratamientos Beneficios comparartivos

Pulmón (NSCLC) Cetuximab + platino(costo: U$S 80.000/18

s)

1.2 meses

vs. Derivados de platino

Tumor de mama Metastásico

Bevacizumab(costo: U$S 90.816)

Mejora progresión libre de enfermedad.

Sin cambios en sobrevidad total

IMS 2009

NICE (UK) 30.000 libras Calidad de vida ajustada año

(QUALY)

Estados Unidos (USA)

U$S 55.000 Por año saludable de vida

U$S 129.000 Diálisis / QUALY

Umbral de costo anual

Para aprobar un nuevo medicamentoen el mercado

- Negociar costos

- Aplicar la posibilidad de similares

- Pago por “performance” (riesgo compartido)

- Asegurar costo/ beneficio por

las agencias

Medicamento Tratamiento N° personas Costo/ Tto / añoU$S

Soliris(Eculizumab)

Hemoglobinuria paroxiistica nocturna

8.000 (USA) 500.000

Elaprase(Idursulfasa)

Mucopolisacaridosis II ------ 350.000

Naglazyme(Galsulface)

Síndrome de LamyMucopolisacaridosis VI

1.100 365.000

Cinryze Angioedema hereditario 6.000 350.000

Myozyme Síndrome de Pompe (lisosomal)

------ 300.000

Conclusiones

Desarrollo vs. Dilema ético

Adquieren o subsidian medicamentos

Para la mayoría de la población

Adquieren o subsidian medicamentosde alto costo

Para la minoría de la población

ó ?

Debilidades actuales Fortalezas a estimular

Actitud pasiva frente a la inequidad y la injusticia

Desafío ético y social

Librado a lógicas del mercado Distribución justa del conocimiento

Prioridades en acciones aisladas individuales

Necesidades globales a resolver

Valores económicos Valores humanos

Durante este siglo

la aplicación de nuevas terapéuticas

traerá nuevos beneficios pero……

…se beneficiarán solamente

aquellos que tengan capacidad de

pagarlas ?

- Provincial

- Tipo de cobertura

- Sistema Federal (COFESA)

SISTEMA DE SALUD

Público Obras sociales Pre pagas

FRAGMENTACION

Cada provincia es responsable de su sistema y presupuesto

Obras sociales provinciales

Obras sociales nacionales

PAMI

( 300)

Acción descentralizada

No Sistema PúblicoNacional

Condicionesbiológicas

Diferenciasbiológicas

Estilos de vidasindividuales o

grupales

No son clasificadascomo inequidades

Ingenieria genética ó ADN recombinante

PRODUCTOS PROTEICOS

1 gen en un organismo receptor(ej: bacteria)

produce una proteinarecombinante(ej: insulina, 1982)

Medicamentos

1- Humira (Adalimumab)

2- Embrel (Etanercept)

3- Glivec (Imatinib)

Aplicación

Art. Reumatica

Art. Reumatica

LMC

Fabricante

Abbott

Wyeth

Novartis

VentasEuros`08

232 millones

204 millones

193 millones

IMS 2009

NICE (UK)

No recomienda para cáncer de cabeza y cuello

recurrente o metastásico

Cetuximab (costo: 121.367

libras)

Vs.

Quimioterapia basada en platino

Beneficio2 meses

Desarrollo de esquemas a pacientes (PAS) Compartir riesgos

Precios regulados Esquema de precios regulados farmacéuticos (PPKS)

Medicamentos oncológicos Los proveen organizaciones particulares al hospital.

El pago o reembolso lo realiza el sistema local del cuidado de la salud (PCT)

Bortezomib - mieloma múltiple - 4 ciclos/12 sem - respuesta + - paga el sistema NHS. Si no responde, pago 12.000 libras NHS y se discontinua el

tratamiento

Esquema general aprobado por NICE 2009

Erlotinib Cáncer pulmonar

Sunitinib Cáncer renal óGastrointestinal

Bortezomib Mieloma múltiple

Cetuximab Cáncer colorectal avanzado

Thelancet.com/oncology, 2010; 11: 111-112

La ganancia del laboratorio

depende de su poder de venta

Existen gastos de promoción comercial

(visitadores médicos, eventos:

congresos recreativos)

Aprox. 25-30 %

Gastos de comercialización

(mayoristas, minoristas e

intermediarios)

Aprox. 20 %

El precio de fábrica incluye: gastos de investigación, producción y empaque y representa el 5% del precio de venta.

Financiamiento

- Pago directo (regresivo e inequitativo)

- Pago compartido (co- pago, discriminativo)

- Gratuito (equitativo, ejemplo: Remediar)

Año %

2003 37

2004 51.7

2005 44.3

2009 23.4

Año %

2000 18.31

2004 15.66

2008 12.51

2009 11.44

Población por debajode la línea de pobreza

Mortalidad infantil (muertes/1000 nacidos vivos)

www. indexmundi.com 2010

0/00

Total país 12.51

Tierra del Fuego 6.8

Formosa 19.23

Rinconada (Jujuy) 66.67

Tomás Guido (Bs. As)

57.14

Mortalidad infantil 2008(por 1.000)

M.G. Abrinta, M.E. Fadiño. Rev. Arg. Sal Pública, 2010, 1: 43-46

RR= 2.88

Medicamento Tratamiento N° personas Costo/ Tto / añoU$S

Arcalyst Síndrome de Muckle Wells 2.000 250.000

Fabrazyme Enfermedad de Fabry 2.200 200.000

Cerezyme Enfermedad de Gaucher 5.200 200.000

Alduracyme Mucopolisacaridosis I 6.000 200.000

Prevalencia de Anemia en niños menores de 2 años en Argentina

(Promedio en el país 50%)

LugarChacoMisionesGran Buenos AiresCiudad de CórdobaSaltaT. Del FuegoRegión Centro

Edad (meses) 6-249-246-246-246-249-246-18

Prevalencia*66.4 %55.0%47.5 %39.0%35.0%24.0%22.4%

* Hemoglovina < 11 g/dl

Min.Salud Nación. Programa Remediar - 2003

Variadas y múltiples Sistemas financieros

La atención dependede la capacidadfinanciera

1- Tratamiento variados 2- Costos diferenciados

1- inequidad de acuerdo al sistema2- gasto de bolsillo

El Sector salud/medicamentos

- Lo conforma un conjunto de “conocimientos” destinados a promover, prevenir o tratar en el ámbito individual y/o colectivo el sostenimiento de la salud.

- “Propuesta social” organizada para resolver problemas de salud.