GEA en la infancia

Mara Sempere ManuelR3 MFYC

CS. AlgemesíJulio 2013

Objetivos de la sesión

• Concepto y epidemiología de la GEA• Tratamiento de la GEA y sus evidencias• Tto según grado de deshidratación• Bibliografía

Concepto(I)•Inflamación de la mucosa gástrica e intestinal, habitualmente de causa infecciosa

•Cursa con deposiciones líquidas en número aumentado que suele acompañarse de vómitos, fiebre y dolor abdominal.

•En general es un proceso autolimitado(3 a 5 d,no >2 sem.)

La causa más frecuente de GEA en la edad pediátrica es la infección entérica, que puede estar originada por:– Virus (Rotavirus, y con menor frecuencia:Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus...).– Bacterias (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Aeromonas, Yersinia...). – Parásitos (Giardia lamblia).

Concepto(II)Los gérmenes producen GEA por alternar la absorción y secreción de agua

y electrolitos a nivel intestinal mediante tres mecanismos:

– Enterotóxico (V. cholerae, E. coli): liberación de toxinas que estimulan la secreción e inhiben la absorción a nivel del intestino delgado. Conlleva importantes pérdidas hidroelectrolíticas.

– Enteroinvasivo (Salmonella, Shigella, Campylobacter):reacción inflamatoria en colon e íleon terminal. Da lugar a deposiciones numerosas con moco y, a veces, sangre, pero con menor riesgo de deshidratación por menores pérdidas hidroelectrolíticas.

– Osmótico (virus): invasión y descamación de los enterocitos de las vellosidades intestinales que conlleva una disminución de la absorción de agua y electrolitos (diarrea acuosa) así como de la actividad de las disacaridasas con la consiguiente malabsorción de carbohidratos (diarrea osmótica).

Epidemiología• Aunque a menudo se considera una enfermedad benigna, la GEA sigue

siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad

• Incidencia: 0,5-1,9 episodios por niño por año en <3a.

• Incidencia anual de ingresos hospitalarios por rotavirus es de 1-2,5 casos por 1.000 niños <5a, con una duración de la hospitalización entre 3-4 días

• La gravedad de la gastroenteritis está más relacionada con la etiología que con la edad de los pacientes, siendo el rotavirus el responsable de la mayoría de casos graves (del 10 al 35% de los casos), seguido del norovirus (del 2 al 20%) y el adenovirus (del 2 al 10%); los agentes bacteriológicos aislados con mayor frecuencia son el Campylobacter (del 4 al 13%) o la Salmonella (del 5 al 8%).

Clínica(II)

• La complicación más importante de la GEA es la deshidratación, siendo más frecuente en los lactantes

• Según los niveles de sodio, podemos clasificar la deshidratación en: Isonatrémica (Na: 130-150 mEq/l): la más frecuenteen nuestro medio (> 80%). Hipernatrémica (Na > 150 mEq/l): síntomas neurológicoscon menor hipovolemia por

deshidratación intracelular. Hiponatrémica (Na < 130 mEq/l): mayor riesgo de shock.

• Para valorar el grado de deshidratación, el dato más útil sería la determinación del porcentaje de pérdida de peso. …

Diagnóstico(I)Lo más importante es valorar si existe o no deshidratación y su grado..

– HC: Inicio, frecuencia, cantidad y características de los vómitos y de la

diarrea Ingesta oral reciente, diuresis, peso previo. Síntomas asociados Patologías subyacentes, ingesta de fármacos, estados de inmunodef.- EF Determinación del peso, temperatura, FC, FR y PA. Valoración del estado general (apatía, decaimiento...).Valoración del estado de hidratación-Analítica generalmente innecesaria.

Diagnóstico(I)¿Cúándo pedir coprocultivo?

– Diarrea mucosanguinolenta.– Ingreso– Inmunodeficiencias.– Diarrea de evolución prolongada (>15 d) o si dudas diagnósticas.-Diarrea en el niño recién llegado de países en víasde desarrollo

Tratamiento

ESPGHAN/SPID y NICE : puntos clave en el tto de la GEA

• TRO hipotónica• Rehidratación oral rápida: 3-4 horas.• Tras rehidratación, rápido retorno a una alimentación regular.• El uso sistemático de fórmulas especiales o diluidas es injustificada.• La continuación de la lactancia materna es muy recomendable.• No utilizar de forma rutinaria antibióticos en niños sanos.• No recomiendan contra el uso de antieméticos• Uso de los probióticos, en particular aquellos con eficacia

documentada, tales como Lactobacillus GG( cepa de Lactobacillus rhamnosus ) (BIVOS), y Saccharomyces boulardii(ULTRALEVURA)

• ESPGHAN / ESPID directrices establecen que el tratamiento con racecadotrilo…

• THOProbada eficacia pero sigue siendo infrautilizada. No reduce la

frecuencia de los movimientos intest.• No reduce la pérdida de líquido• No acorta la duración de la enfermedad• Mal sabor(+ salado)

SRO de osmolaridad reducida o baja osmolaridad>SRO estándar SRO+probióticos(Lactobacillus GG (LGG) y S. boulardii) SRO+ Zn//SRO+L-isoleucina??? SRO+probióticos+Zn? SRO+polímeros? SRO+miel?

En determinadas circunstancias no estaría indicadala rehidratación oral:• Deshidrataciones graves, con afectación

hemodinámica o alteración del nivel de conciencia.

• Fracaso de la rehidratación oral por vómitos incoercibles o grandes pérdidas fecales.

• Íleo intestinal o cuadro clínico potencialmente quirúrgico.

• Rehidratación nasogástrica– La rápida rehidratación nasogástrica durante 4 h es

eficaz en niños– Menos eventos adversos que la intravenosa

• Rrehidratación intravenosa– Tto de elección para deshidratación y en los casos de

fracaso de la rehidratación oral la terapia. – El método más apropiado sigue siendo cuestionable:

¿ cuánto volumen y a qué velocidad ?

Realimentación precoz

¿Quitar la leche en las GEA?

No hay ninguna evidencia para cambiar el actual recomendación de la ESPGHAN / ESPID :los niños

pueden seguir consumiendo lactosa

Tratamiento farmacológico• Antieméticos: ONDANSETRÓN 0.15mg/Kg

reduce la necesidad de líquidos por vía intravenosaReduce ingresos hospitalariosAumenta diarrea …

Canadian Pediatric Society:1 dosis en>6m-12ª en deshidr leve-

moderada que no tolera vía oral

Tratamiento farmacológico

• Antieméticos: Otros

No hay evidencia para apoyarel uso de otros antieméticos.

Tratamiento farmacológico

Probióticos• Lactobacillus rhamnosus GG(BIVOS):

considerado el más eficaz en el tto de la GEA• Saccharomyces boulardii(ULTRALEVURA):

eficaz• Lactobacillus reuteri: eficaz

Excepto las soluciones de rehidratación, lo cierto es que casi ningún fármaco disponible para el

tratamiento de la diarrea ha demostrado su eficacia de acuerdo con el criterio principal de la OMS

(disminución de las deposiciones fecales al menos en un 30%). Solamente el racecadotrilo(???) y la

loperamida han demostrado ser eficaces, esta última contraindicada en niños menores de 2 años,

aunque no están exentos de efectos adversos.¿ESPASMOLÍTICOS?

Ante un niño con GEA que acude al servicio deurgencias, tras recoger la historia clínica y realizar la exploración física, el manejo sería el siguiente:

TTO: No deshidratación

Valorar la presencia de FR de deshidratación: lactante de corta edad, pérdida rápida e importante de líquidos o ingesta reducida,mal estado general, padres “poco fiables”…

Sin FR: manejo domiciliario, continuando con alimentación apropiada a la edad y dando aportes suplementarios de líquidos (5-10 ml/kg por cada deposición diarreica y 2-5 ml/kg por cada vómito). Si rechaza las SRO podrían ofrecerse otro tipo de líquidos al no haber deshidratación.

Con FR: misma actitud pero manteniendo al niño en observación un tiempo prudencial para asegurarnos que mantiene una buena hidratación con una ingesta adecuada de líquidos.

TTO: Deshidratación leve (< 5% en el lactante; < 3% en el niño de mayor)

Si presenta vómitos: probar tolerancia con SRO en pequeñas cantidades (5 ml cada 5 minutos durante 1 hora) y si sigue sin tolerar tras varios intentos, pasar a rehidratación con sonda nasogástrica (SNG) o iv.

– Si tolera: rehidratación oral con SRO, reponiendo el déficit estimado (50 ml/kg) en 4 horas.

– Tras completar la rehidratación: reiniciar alimentación normal, adecuada para su edad, suplementando c on SRO para las pérdidas mantenidas (10 ml/kg por cada deposición y 2 ml/kg por cada vómito).

– El proceso de rehidratación se iniciaría en el servicio de urgencias, pudiendo ser completado en casa si se comprueba buena tolerancia y no existen ..

TTO: Deshidratación moderada -grave

REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA (RIV)

Objetivo: restaurar y mantener tanto el volumen como la composición de los líquidos corporales.

Componentes: volumen total a administrar

Tratamiento del déficit: % deshidratación x 10 x peso (kg)

Mantenimiento o necesidades basales.

Agua: Holliday-Segar (incluidas pérdidas insensibles)

Electrolitos: Na y K: 20-30 mEq/l; Cl: 50 mEq/L

Pérdidas concomitantes: vómitos, deposiciones, orina.

Deposiciones: 10 ml/kg por deposición.

Pérdidas insensibles en cc/kg/día

RNMBP RNPT RNT-6º mes 6º mes-5º año 5º-10º año >10 años

60-100 40-60 30-40 30 20 10

TTO: prevención de contagios

BIBLIOGRAFÍA• CedimCat.Manejo terapéutico de la gastroenteritis aguda en lactantes y niños.

http://www.cedimcat.info/html/es/dir2472/doc26990.html• M. Pieścik-Lech, R. Shamir, A. Guarino, H. Szajewska Review Article: The

Management of Acute Gastroenteritis in Children.DisclosuresAliment Pharmacol Ther. 2013;37(3):289-303.

• Hojas para pacientes:fisterra, SEMFYC, AEPED,NHS• www.aeped.es/sites/default/files/documentos/gastroenteritis_aguda.pdf• Guía farmacoterapéutica SEMFYC• Alertas AEMPS de domperidona y metoclopramida.• J. GARCIA-SICILIA LOPEZ . MANUAL PRACTICO DE PEDIATRIA EN ATENCION

PRIMARIA (HOSPITAL INFAN TIL UNIVERSITARIO LA PAZ) (2ª ED.). Libros Médicos SLU