GLOSARIO CURSO DE ECONOMIA DE LA SALUD EN EL MARCO DEL AVANCE HACIA LA COBERTURA UNIVERSAL

Advertencia: Las definiciones que se entregan aqu son las de uso comn en economa de la salud y tienen por objetivo una comprensin comn de conceptos clave. Esto no excluye que existan otras definiciones para los mismos conceptos, pero las que se presentan a continuacin son las que ocuparemos en el marco de esta formacin.

Acceso efectivo: probabilidad de acceder a los servicios de salud que se necesitan en el momento en que se requiere.

Ajustes de riesgo: tcnica que permite disear polticas pblicas con el objetivo de evitar los incentivos que pueden tener los prestadores o los esquemas de cobertura para discriminar a sus miembros tratando de quedarse con los de menores riesgos y poniendo trabas a la entrada o buscando excluir a los malos riesgos.

Ajuste por paridad de poder de compra (PPP): permite eliminar las distorsiones que genera los diferentes niveles precios de un producto, homogeneizando el valor de un o varios productos a comprar, a una misma moneda base. En economa suele usarse para comparar el total de la produccin de bienes y servicios de un pas con respecto a otro o a un conjunto de pases. Debido a que cada pas expresa su produccin en una unidad monetaria local y esta pudiese estar influenciada por un nivel alto de precios o viceversa, se hace necesario para fines comparativos con los dems pases, expresar la produccin total a una misma moneda base.

Anlisis de impacto presupuestario: el anlisis de impacto presupuestario permite entender las consecuencias sobre el presupuesto de salud de la introduccin de una poltica, intervencin, medicamento o tecnologa de salud. A menudo se decide de una cierta poltica o de introducir un nuevo medicamento solo en base a un anlisis costo-beneficio sin haber considerado los aspectos propios de las rigideces presupuestarias. Por ejemplo, si se decide como parte del diseo de la poltica pblica de financiamiento del sistema de salud que es necesario aumentar el gasto pblico en salud, entonces deben hacerse los anlisis correspondientes de impacto presupuestario para asegurar los principios de responsabilidad fiscal y sustentabilidad.

Bienes meritorios: son aquellos bienes en que los beneficios de su consumo no son solamente exclusivos de la persona que lo consume sino que presenta un efecto positivo a nivel social mayor. Se trata de bienes o servicios que conllevan externalidades positivas. Ejemplos: las vacunas que permitan prevenir o controlar enfermedades virales o el control de las enfermedades de transmisin sexual.

Bienes superiores: bienes que aumentan su nivel de consumo con el aumento del ingreso. La salud es uno de ellos.

Cobertura universal de salud: Es el objetivo que orienta la transformacin de los sistemas de salud para que todas las personas y las comunidades tengan acceso equitativo a los servicios integrales, garantizados y exigibles que necesitan, a lo largo de su curso de vida, con calidad y sin dificultades financieras. Aborda los determinantes sociales de la salud, hace nfasis en los grupos en situacin de pobreza y vulnerabilidad y se basa en el derecho a la salud y en los valores de solidaridad y equidad.

Cobertura efectiva: Esquema de cobertura que permite garantizar un acceso efectivo a los servicios de salud de calidad que se requieren en el momento oportuno y en el nivel apropiado.

Cobertura nominal: afiliacin a un esquema sin que se garantice necesariamente la cobertura efectiva.

Crecimiento econmico: Corresponde al aumento del nivel de bienes y servicios que produce una economa. Se mide generalmente a travs del producto interno bruto.

Cuentas de salud (satlites o cuentas nacionales en salud y sha2011 o sistema de cuentas de salud): las cuentas de salud buscan conocer la parte de la economa que se dedica a la salud. Hay dos enfoques metodolgicos principales para desarrollar las cuentas de salud: sha2011 o sistema de cuentas de salud SCS2011 (OMS-OCDE) y cuentas satlites (FMI). El objetivo principal del SCS2011 es guiar a los decidores y diseadores de polticas pblicas para que puedan asignar los recursos de la salud alinendolos con los objetivos y estrategias del sistema de salud. Para esto, el SCS2011 organiza los datos para dar cuenta de los flujos de financiamiento desde su origen hasta su destino, para cada bien y servicio de salud que es consumido por los residentes de un territorio en un periodo de tiempo determinado, en general un ao. Distribuye el gasto de salud/enfermedad para proveer informacin esencial para que se presupueste y haga una planificacin estratgica basada en datos probatorios. Las cuentas satlites de salud buscan informar las polticas pblicas y la toma decisin respecto de los programas y proyecto relacionados con el sector salud enlazndolos con el crecimiento macroeconmico y el desarrollo de la economa. Para esto, las cuentas de salud aplican la estructura del Sistema de Cuentas Nacionales de 1993, con su foco macroeconmico, a la informacin de salud. Las cuentas de salud examinan los bienes y servicios de salud para documentar el consumo de los mismos por los residentes de los pases. De esta forma, las cuentas satlites de salud entregan una informacin detallada sobre la interaccin entre el sector salud y el resto de la economa. De esta manera se informa la planificacin del sector salud y ampla la comprensin de quienes los responsables de la poltica pblica sobre la contribucin de salud al desarrollo nacional.

Desempleo: se refiere a la situacin y/o status en la que una persona a pesar de estar en edad de trabajar y estar dispuesta, no encuentra empleo.

Descreme: Si el asegurador conoce mejor los riesgos que sus clientes asegurados, entonces puede aplicar una seleccin de los asegurados dejando fuera las personas con mayor probabilidad de enfermar (a menudo tambin las ms vulnerables). Estas ltimas no encontrarn nadie que las asegure en el mercado. A menudo en nuestros pases el Estado se encuentra a cargo de estas personas mientras los aseguradores privados se benefician indebidamente de un mercado con poco riesgo. Se produce lo que se conoce como el descreme del mercado. En este caso, es el asegurado quien se encuentra en una posicin de asimetra de la informacin.

Efectividad: capacidad de los servicios de salud para incidir en la trayectoria esperada del problema de salud obteniendo resultados de salud.

Desigualdad en salud: se define como las diferencias en el estatus de salud o determinantes de la salud existentes en diferentes grupos de poblacin atendiendo a razones biolgicas, medio ambientales o debidas a los hbitos de vida y otros factores. Por ejemplo, las tasas de mortalidad segn rango de edad o enfermedades segn estatus social o localidad.

Eficiencia: la eficiencia es la relacin entre los recursos financieros (y humanos y materiales transformados en unidades monetarias) invertidos para alcanzar uno o varios objetivos de salud fijados socialmente (eficiencia de asignacin). La eficiencia tcnica representa la relacin entre los recursos invertidos y la obtencin de resultados de salud (en otras palabras, se trata del nivel de efectividad que se logra alcanzar por unidad monetaria).

Espacio fiscal para salud: Disponibilidad del espacio en el presupuesto para aumentar el gasto pblico para salud sin poner en riesgo la estabilidad fiscal y macroeconmica. Un aumento del gasto en salud por deuda es posible solo si las perspectivas de crecimiento permiten sostener el pago del servicio de la deuda a mediano y largo plazo sin afectar su solvencia u otras reas. Se trata entonces de la capacidad del gobierno, por lo menos a futuro, de financiar sus programas de gasto, el servicio de su deuda y asegurar su solvencia. (Traduccin libre, heller, FMI 2005).

Externalidades: Las externalidades ocurren cuando la accin sobre un individuo tiene repercusiones sobre otros, es decir, el consumo de un bien o un servicio no es individual. La mayor parte de las intervenciones de salud comportan externalidades. Las externalidades se producen cuando el medioambiente de un individuo se ve afectado por las acciones de otro. A menudo la enfermedad de una persona afecta a otras (por ej., las enfermedades infecciosas que pueden producir epidemias). En estas situaciones, el consumo de servicios de salud por un individuo beneficia un mejor estado de salud de otros. Las externalidades son producto de fallas de mercado que se producen ya sea por la interdependencia de consumo de atenciones entre los individuos (las atenciones de salud no son un bien de privado puro); o bien, por la interdependencia de produccin cuando sta se da entre productores.

Gasto en salud: el gasto en salud corresponde al gasto corriente para producir bienes y servicios de salud que son consumidos por los residentes de un territorio definido, por ejemplo, un pas, en un periodo dado. El gasto total es el gasto corriente ms el gastos para la formacin de capital.

Gasto per cpita en salud: gasto en salud en un periodo dado dividido por el nmero de habitantes de un territorio definido.

Gasto de bolsillo: gasto directo (monetario) para obtener servicios de salud en el momento que se requieren. El gasto de bolsillo puede resultar del pago de copagos o tarifas formales o de pagos informales necesarios para acceder a servicios de salud en el momento en que estos se necesitan. Pueden corresponder, entre otros, a los costos de medicamentos u otros insumos requeridos al momento de la prestacin. Deben ser gastos directamente relacionados con los servicios de salud que se quieren obtener.

Gasto empobrecedor: gasto de bolsillo que empuja a los individuos bajo el nivel de pobreza o profundiza su nivel de pobreza (atencin: la definicin del nivel de pobreza puede afectar el gasto empobrecedor).

Gasto catastrfico: gasto de bolsillo que expone a los individuos a caer en la pobreza. Segn la OMS cuando el gasto de bolsillo supera 40% del ingreso disponible luego de excluir el gasto de subsistencia se est frente a un gasto catastrfico.

Inequidad en salud: se refiere a las diferencias en el estatus de salud de diferentes grupos de poblacin, pero en este caso, determinado por factores que son innecesarios y pueden ser potencialmente evitables. Ejemplo la existencia de una alta mortalidad materna segn nivel econmico.

Inflacin: La inflacin corresponde al alza promedio del nivel de precios medido por la tasa de inflacin (cambio en % del nivel de precios). La Deflacin: variacin negativa del nivel de precios. La inflacin descontrolada se vuelve imprevisible, crea ganadores y perdedores debido al cambio en el valor de la moneda y produce que se desven recursos normalmente dedicados a actividades productivas hacia la prediccin de la tasa de inflacin. Los costos de la inflacin son la prdida de confianza en la economa y la inestabilidad social ya que se aplican frmulas de correccin que, por lo general, afectan el empleo contrayendo la demanda interna. Dicho

esto, una inflacin controlada es fundamental para asegurar un crecimiento econmico sostenido.

Mancomunacin de fondos: Se trata de la acumulacin de los ingresos recaudados, a travs de pagos adelantados a nombre de una poblacin para eventualmente transferirlo a los proveedores, y gestin de los mismos con el objetivo de asegurar que el riesgo de tener que pagar por los servicios est cubierto para todos los miembros del pool (o pozo comn) y no para cada individuo en forma particular. El pool o fondo comn de recursos, es importante para garantizar eficiencia y equidad del sistema de financiamiento ya que no solo permite diluir el riesgo y la contribucin esperada de cada miembro (as como disminuyen los costos de transaccin en la medida que los fondos se integran); si no que, tambin, los fondos mancomunados con financiamiento solidario, permiten redistribuir recursos de individuos sanos a enfermos, de jvenes a adultos mayores y de quienes tienen ms a quienes tienen menos. Los impuestos y el tesoro general son una forma de mancomunar recursos en un solo pozo comn para la salud.

Pago por acto: modalidad de remuneracin donde el objeto del pago son los servicios. En el caso de los mdicos, estos son remunerados por cada acto o gesto mdico que le hacen al paciente. Si los actos son reagrupados para formar un conjunto de tratamientos requeridos por un problema de salud bien definido, se habla de remuneracin por caso. Ventajas: se garantiza mejor el respeto de la autonoma profesional del mdico; el paciente tiene un cierto poder si puede consultar diferentes profesionales; se incita a la productividad y por lo tanto favorece el acceso. Desventajas: la prctica se basa en la fase activa de la enfermedad en detrimento de la prevencin y la rehabilitacin, es difcil de alcanzar objetivos de continuidad de la atencin (por ejemplo a travs de una red de servicios) y globalidad de los servicios, la relacin directa entre el volumen de actividad profesional y el ingreso tiene un efecto inflacionario, est mal adaptado al pago de las funciones de investigacin y de administracin, la prediccin del nivel de remuneracin final es incierta.

Pago por capitacin: modalidad de remuneracin donde el objeto del pago es la responsabilidad de una poblacin. Sus ventajas son que permite un manejo global del paciente, as como de los aspectos de prevencin y promocin de la salud, favorece tambin un manejo global del paciente asegurando la continuidad de la atencin y el funcionamiento en equipos multidisciplinario y en red, por ltimo, el ingreso es estable y previsible para el prestador. Las desventajas son que no considera (necesariamente) la incidencia de la morbilidad (en general se ajusta por sexo y edad), no incita necesariamente a la productividad y por lo tanto si no est inserto en un sistema de cobertura ms amplia (universal por ejemplo) no favorece el acceso, restringe la libertad de eleccin (hace difcil que un mdico pueda rechazar un paciente y que un paciente pueda elegir un mdico)

Pago por salario: modalidad de remuneracin donde el objeto del pago el tiempo de presencia del recurso. Se trata entonces de un pago por un periodo de tiempo determinado. Las ventajas son que estimula cualquier actividad profesional (clnica, educacin, prevencin, investigacin) e incita la eliminacin de los incentivos financieros para la pseudo-productividad, facilita la continuidad de la atencin. Las desventajas son que afecta a la autonoma profesional, requiere de controles muchas veces costosos para su administracin y, por ltimo, no es necesariamente propicio para la productividad y por lo tanto no promueve el acceso a la atencin.

Producto Interno Bruto (PIB) nominal: es el valor monetario total de los bienes y servicios producidos en una econmica en un periodo de tiempo medido a precios corrientes (sin descontar la inflacin).

Producto Interno Bruto potencial: Es igual al PIB real con la particularidad que la mano de obra, el capital, la tierra y la capacidad de emprendimiento de la economa son utilizados a su mxima capacidad

Producto Interno Bruto real: valor de la produccin total del pas calculada a nivel de los precios observados en un ao dado

Prioridad fiscal en salud: se refiere a la parte que representa el gasto en salud con respecto al gasto total del sector pblico.

Productividad: es la relacin entre los recursos financieros (y humanos y materiales transformados en unidades monetarias) que se invierten para producir servicios de salud y la cantidad de servicios que se obtienen. La productividad difiere de la eficiencia y de la efectividad y pueden o no ir en el mismo sentido. Esta caracterstica de poder ser productivo e ineficiente o eficiente y poco productivo (aunque se pueda ser en algunas ocasiones eficiente y productivo) no se observa en otros sectores de la economa.

Profesionalismo: Se trata de la segunda de las caractersticas de las atenciones de salud sealada por Arrow que dificultan el alcance de un equilibrio general a travs de la libre competencia en salud y dice relacin con la posicin de asimetra entre el paciente y el profesional mdico. El primero no sabe lo que tiene. Una vez que la duda se esclarece, no sabe cmo o que hacer para mejorase. La complejidad del saber mdico y la incertidumbre respecto de los procedimientos y tratamientos mdicos, est atravesado por la duda: el resultado de un tratamiento nunca est garantizado 100%. A pesar de sus conocimientos, el mdico no le gusta asumir el riesgo (riskphobic), por lo tanto va a prescribir ms investigaciones que pueden resultar intiles pero que son ciertamente altamente costosas. En estas condiciones, el precio libremente fijado por el mercado no entrega una asignacin eficiente de recursos. El profesionalismo es el dispositivo de regulacin de la relacin entre el profesional de la salud (por /ej el mdico) y el paciente.

Riesgo Moral: Si el asegurado conoce sus riesgos mejor que el asegurador, puede asegurar su cobertura pagndola ms barata que lo que debiera ser de acuerdo con su nivel de riesgo. Si debido a ese fenmeno, el asegurador enfrenta demasiados malos riesgos, entonces, estar obligado a aumentar sus primas alejando al mismo tiempo a los buenos riesgos. En este caso, el asegurador se ve afectado por la asimetra de la informacin: 1) El asegurado, al estar cubierto, adopta comportamiento riesgosos que el asegurador no es capaz de detectar. Los aseguradores aplican franquicias y copagos para minimizar este riesgo; 2) los mdicos pueden ofrecer servicios a los pacientes con el nico objetivo de maximizar su ingreso sin que el asegurador pueda controlarlo.