GPCEnfermedadVascularCerebralIsquemica

Guía de Práctica Clínica

Prevención Secundaria, Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia de la Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica

Octubre 2009

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DIRECTOR GENERAL

MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

DR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO

COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ

COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

DR. JAVIER DÁVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD

DRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS

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Durango 289- 1A Colonia Roma Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF. Página Web: www.imss.gob.mxPublicado por IMSS© Copyright IMSS Editor General División de Excelencia Clínica Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de los profesionales de salud de las unidades médicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinación de la División de Excelencia Clínica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por la institución o área de práctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, realizando la debida citación de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores que participaron en su elaboración.

Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Prevención Secundaria, Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia de la Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009

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E00-I64 Accidente vascular encefálico agudo no especificado como hemorrágico o isquémico

Guía de Práctica Clínica Prevención Secundaria, Diagnóstico, Tratamiento y

Vigilancia de la Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica

Autores: Dra. Silvia Cristina Rivera Nava. Neurología. Instituto Mexicano del Seguro

Social. UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI.

Dr. Luis Ignacio Miranda Medrano. Neurología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

Institutos Nacionales de Salud.

Dra. Silvia Cristina Rivera Nava. Neurología Instituto Mexicano del Seguro Social.

UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI.

Dr. Luis Ignacio Miranda Medrano. Neurología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.


Dr. José de Jesús Flores. Neurología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.


Dr. Alberto Pérez Rojas. Medicina física y rehabilitación. Instituto Mexicano del Seguro Social.

UMFR Norte, Magdalena de las Salinas.

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola.

Medicina familiar. Metodología de la investigación.

Instituto Mexicano del Seguro Social.

División de Excelencia Clínica, Coordinación de UMAE, IMSS.

M. en A. Luis Agüero y Reyes. Medicina interna. Administración en salud.

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, Secretaría de Salud.

Coordinación de guías de medicina interna.

M. en A. Héctor Javier González Jácome.

Medicina interna. Administración y políticas públicas.

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, Secretaría de Salud.

Subdirección de guías de práctica clínica.

Validación interna: Validación cruzada, entre el Instituto Mexicano del Seguro Social (Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI) y el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

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Índice:

1. Clasificación ........................................................................................................ 6 2. Preguntas a responder por esta Guía ................................................................. 8 3. Aspectos Generales ............................................................................................ 9

3.1 Justificación ................................................................................................... 9 3.2 Objetivo de esta Guía .................................................................................. 10 3.3 Definición ..................................................................................................... 10

4. Evidencias Y Recomendaciones ....................................................................... 12 4.1 Prevención Secundaria................................................................................ 13

4.1.1 Factores de riesgo................................................................................. 13 4.2 Diagnóstico. ................................................................................................. 16

4.2.1 Diagnóstico clínico. ............................................................................... 16 4.2.2 Pruebas diagnósticas. ........................................................................... 17

4.3 Tratamiento.................................................................................................. 19 4.3.1 Tratamiento farmacológico.................................................................... 19

4.3.1.1 Terapia antitrombolítica. ................................................................. 21 4.3.1.2 Antitrombóticos. .............................................................................. 22

4.3.1.3 Terapia anticoagulante. ......................................................................... 24 4.3.1.4 Neuro-protectores........................................................................... 26 4.3.1.5 Antidepresivos. ............................................................................... 26 4.3.1.6 Antineuríticos. ................................................................................. 26

4.3.2 Tratamiento no farmacológico. .............................................................. 27 4.3.3 Cirugía y angioplastía............................................................................ 29 4.3.4 Rehabilitación temprana........................................................................ 30

5. Definiciones Operativas..................................................................................... 35 6. Anexos .............................................................................................................. 37

6.1 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación... 37 6.2 Escalas de clasificación de la enfermedad ................................................. 41 6.4 Medicamentos ............................................................................................. 46

7. Bibliografia......................................................................................................... 58 8. Agradecimientos................................................................................................ 61 9. Comité Académico ............................................................................................ 62

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1. Clasificación Catálogo Maestro: 0000-MI-SSA/IMSS-2008.

Profesionales de la salud.

1.11 Médico especialista de urgencias. 1.12 Endocrinóloga(o). 1.15 Enfermera(o). 1.19 Geriatra. 1.23 Médico familiar. 1.24 Médico especialista en medicina física y rehabilitación. 1.25 Médico internista. 1.27 Médico especialista en medicina preventiva. 1.31 Neurocirujana(o). 1.33 Neuróloga(o). 1.38 Oftalmóloga(o). 1.49 Radióloga(o). 1.51 Médico especialista en terapia intensiva.

Clasificación de la enfermedad.

CIE-10: E00-I64 Accidente vascular encefálico agudo no especificado como hemorrágico o isquémico.

Categoría de GPC. 3.1.1 Nivel de atención primario. 3.3 Evaluación. 3.4 Diagnóstico y tamizaje. 3.6 Tratamiento.

Usuarios potenciales.

4.3 Profesional de departamentos de salud pública. 4.4 Dietista. 4.5 Enfermera(o) general. 4.6 Enfermera(o) especializada. 4.7 Estudiante. 4.9 Profesional de hospitales. 4.10 Enfermera(o) general. 4.11 Investigador(a). 4.12 Médico especialista. 4.13 Médico general. 4.14 Médico familiar. 4.15 Odontóloga(o). 4.17 Profesional en organizaciones orientadas a enfermos. 4.18 Paramédica(o). 4.19 Paramédica(o) técnica(o) en urgencias. 4.21 Personal de laboratorio clínico. 4.22 Personal técnico de estudios de gabinete. 4.23 Planificador(a) de servicios de salud. 4.25 Proveedor(a) de servicios de salud. 4.28 Técnica(o) en enfermería. 4.32 Trabajador(a) social.

Tipo de organización desarrolladora.

6.3 Gobierno federal: Secretaría de Salud. 6.4 Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

Población blanco. 7.5 Adulto de 19 a 44 años. 7.6 Mediana edad, de 45 a 64 años. 7.7 Adultos mayores, de 65 a 79 años. 7.8 Adultos mayores, de 80 años o más. 7.9 Hombre. 7.10 Mujer.

Fuente de financiamiento / patrocinador.

8.1 Gobierno federal. 8.4 Mixto: Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Instituto Mexicano del Seguro Social.

Intervenciones y actividades consideradas.

CIE-9 02.3 Derivación ventricular. 02.42 Sustitución de derivación ventricular. 02.43 Extracción de derivación ventricular. 02.2X Ventriculostomía. 02.92 Reparación cerebral. 02.99 Otra operación sobre cráneo, cerebro y meninges cerebrales 38.01 Incisión, vasos intracraneales 38.02 Incisión, otros vasos de cabeza y cuello 39.28 Derivación vascular extracraneal-intracraneal (EC-IC) 38.11 Endarterectomía, vasos intracraneales 38.31 Resección de vaso con anastomosis, vasos intracraneales 38.32 Resección de vaso con anastomosis, otros vasos de cabeza y cuello 38.41 Resección de vaso con sustitución, vasos intracraneales 3842 Resección de vaso con sustitución, otros vasos de cabeza y cuello 3851 Ligadura y extirpación de venas varicosas, vasos intracraneales 3852 Ligadura y extirpación de venas varicosas, otros vasos de cabeza y cuello 38.6 Otra excisión de vasos, vasos intracraneales/cabeza y cuello 38.8 Otra oclusión quirúrgica de vasos, vasos intracraneales/cabeza y cuello. 3972 Reparación u oclusión endovascular de vasos de cabeza y cuello 3941 Control de hemorragia después de cirugía vascular 3949 Otra revisión de procedimiento vascular

3950 Angioplastia o aterectomía de vasos no coronarios con prótesis. 3956 Reparación de vaso sanguíneo con injerto de parche de tejido 3957 Reparación de vaso sanguíneo con injerto de parche sintético 3958 Reparación de vaso sanguíneo con tipo de injerto de parche no especificado 3992 Inyección de agente esclerosante en vena 3998 Control de hermorragia, no especificado de otra manera 3999 Otras operaciones sobre vasos 3821 Biopsia de vaso sanguíneo 3822 Angioscopia percutánea 3829 Otros procedimientos diagnósticos sobre vasos sanguíneos UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI. 8703 Tomografía axial computarizada de cabeza (cráneo) 8914 Electroencefalograma 8871 Ultrasonografía diagnóstica de la cabeza y el cuello 8879 Otras ultrasonografías diagnósticas 8891 Imagen por resonancia magnética del cerebro y el tronco del encéfalo 8702 Otras radiografías de contraste de cerebro y cráneo 8704 Otra tomografía de cabeza 8717 Otras radiografías de cráneo 8838 Otra tomografía axial computarizada 8721 Mielografía con contraste 8861 Flebografía de las venas de la cabeza y el cuello utilizando contraste 8868 Flebografía de impedancia 8896 Otra resonancia magnética intraoperatoria

8897 Imágenes por resonancia de otras áreas y de áreas no especificadas 90.0 Examen microscópico de muestra de sistema nervioso y de líquido cefalorraquídeo. 90.5 Examen microscópico de sangre. 9209 Otros estudios radioisotópicos funcionales 92.1 Gammagrafía del cerebro/cabeza 9308 Electromiografía 9309 Otro procedimiento diagnósticos en medicina física 9390 Respiración de presión positiva continua 9670 Ventilación mecánica continua de duración no especificada 9396 Otro enriquecimiento por oxígeno 9399 Otros procedimientos respiratorios 9401 Administración de prueba de inteligencia 9403 Análisis de carácter 9435 Intervención en crisis 9442 Terapia familiar 9445 Asesoramiento sobre toxicomanía 9446 Asesoramiento sobre alcoholismo 9451 Remitir de paciente hacia psicoterapia. 9453 Remitir al paciente hacia rehabilitación de alcoholismo. 9454 Remitir al paciente hacia rehabilitación de toxicomanía. 1621 Oftalmoscopia. 9504 Examen oftalmológico bajo anestesia 9506 Estudio de visión de colores 9511 Fotografía del fondo del ojo 9512 Angiografía o angioscopia por fluorescencia del ojo 9513 Estudio del ojo con ultrasonidos (ecografía) 9516 Estudios de los ojos con P32 y otros indicadores 9521 Electroretinograma [ERG] 9522 Electro-oculograma [EOG]

9523 Potencial visual evocado [PVE] 9524 Electronistagmograma [ENG] 9525 Electromiograma del ojo [EMG] 9536 Asesoramiento e instrucción oftalmológicos 9541 Audiometría 9545 Pruebas rotatorias 9546 Otras pruebas auditivas y vestibulares 9547 Examen de la audición no especificado de otra manera 0009 Otra ecografía terapéutica 8701 Neumoencefalograma 8881 Termografía cerebral 8901 Entrevista y evaluación, descritas como breves 8902 Entrevista y evaluación, descritas como limitadas 8906 Consulta descrita como limitada 8907 Consulta descrita como global 8908 Otra consulta 8909 Consulta no especificada de otra manera 3898 Otra punción de arteria 3899 Otra punción de vena 9230 Radiocirugía estereotáxica, no especificada de otra manera 9231 Radiocirugía de fuente única de fotones 9232 Radiocirugía de múltiples fuentes de fotones 9233 Radiocirugía de partículas 9239 Radiocirugía estereotáxica, no clasificada bajo otros conceptos 9738 Retirada de suturas de cabeza y cuello (Retirada de puntos) 9739 Extracción de otro dispositivo terapéutico de cabeza y cuello 9789 Extracción de otro dispositivo terapéutico 9929 Inyección o infusión de otra sustancia terapéutica o profiláctica

Impacto esperado en salud. Reducción en las tasas de mortalidad, mortalidad hospitalaria, complicaciones, e invalidez, por enfermedad vascular cerebral isquémica aguda.

Metodología.

Definición del enfoque de la GPC. Elaboración de preguntas clínicas. Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia: Protocolo sistematizado de búsqueda. Revisión sistemática de la literatura. Búsquedas de bases de datos electrónicas. Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores. Búsqueda manual de la literatura. Número de fuentes documentales revisadas: 26 Guías seleccionadas: 6 del período 2002-2008. Revisiones sistemáticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Validación del protocolo de búsqueda: Biblioteca de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnológico de Monterrey, Campus Nuevo León 22 de febrero 2008. Adopción de guías de práctica clínica internacionales:

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Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.

Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia. Construcción de la guía para su validación. Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías. Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional. Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática.

Método de validación y adecuación.

Método de validación de la GPC: por pares clínicos. Validación interna: validación cruzada entre los expertos del Instituto Mexicano del Seguro Social y el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.Revisión institucional: Hospital General de México.

Conflictos de interés. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés. Registro y actualización. Catálogo Maestro: 0000-MI-SSA/IMSS-2008. Fecha de actualización:

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2. Preguntas a responder por esta Guía

1. ¿Cuál es el manejo pre-hospitalario de un paciente con sospecha de enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

2. ¿Cuáles son los hallazgos relevantes en el interrogatorio clínico de un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

3. ¿Cuáles son los hallazgos relevantes en la exploración de un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

4. ¿Qué escalas neurológicas deben obtenerse cuando se maneja un paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda?

5. ¿En qué momento debe ser referido el paciente al siguiente nivel de atención? 6. ¿Cuáles estudios de laboratorio deben realizarse en un paciente con

enfermedad vascular cerebral isquémica aguda? 7. ¿Cuáles estudios de gabinete deben realizarse en un paciente con enfermedad

vascular cerebral isquémica aguda? 8. ¿Cuáles estudios de imagen que deben realizarse en un paciente con

enfermedad vascular cerebral isquémica aguda? 9. ¿Cuál es el manejo de soporte inicial en un manejo con sospecha de

enfermedad vascular cerebral isquémica aguda? 10. ¿Cuál debe ser el tratamiento de reperfusión en un paciente con enfermedad

vascular cerebral isquémica aguda? 11. ¿Cuál es el papel de la anticoagulación en el paciente con enfermedad

vascular cerebral isquémica aguda? 12. ¿Cuál es el papel de los antiplaquetarios en el paciente con enfermedad

vascular cerebral isquémica aguda? 13. ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico del paciente con enfermedad vascular

cerebral isquémica aguda? 14. ¿Cuál es el papel de la neuro-protección en el paciente con enfermedad

vascular cerebral isquémica aguda? 15. ¿Cuáles son otros manejos preventivos en el paciente con enfermedad

vascular cerebral isquémica aguda? 16. ¿Cuáles son complicaciones comunes en el paciente con enfermedad vascular

cerebral isquémica aguda y cuál es el manejo de éstas?17. ¿Qué pacientes deben ser evaluados y referidos a endarterectomía temprana

después de la enfermedad vascular cerebral isquémica? 18. ¿Cuáles son las medidas de prevención secundaria que deben instituirse en el

paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica? 19. ¿Cuál es el momento adecuado para iniciar la rehabilitación integral del

paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica? 20. ¿Cuáles son las complicaciones secundarias a las secuelas en el paciente con

enfermedad vascular cerebral isquémica? 21. ¿Cuáles son las medidas de manejo rehabilitatorio en pacientes con

enfermedad vascular cerebral isquémica crónica? 22. ¿Cuál debe ser el seguimiento y vigilancia del paciente con enfermedad

vascular cerebral isquémica crónica?

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3. Aspectos Generales 3.1 Justificación

Existen múltiples reportes a nivel mundial mostrando las diferentes frecuencias que varían de acuerdo con la región continental, el grado de desarrollo y el tipo de población estudiada; algunas publicaciones como el WHO MONICA hacen una comparación de la mortalidad y la tasa de incidencia de la enfermedad vascular cerebral en diversos países europeos y asiáticos, se cuenta también con muchos reportes de la frecuencia y prevalencia de la enfermedad en Estados Unidos. En el caso de México, se está iniciando un registro formal de la frecuencia y manejo de la enfermedad vascular cerebral en los distintos niveles de atención.

La enfermedad vascular cerebral es la tercera causa de muerte en Estados Unidos de Amèrica con una mortalidad anual de 36.7 por cada 100 000 mujeres y 46.6 por cada 100 000 hombres, con una declinación de 60% de la mortalidad entre 1960 y 1990. Grandes estudios epidemiológicos en poblaciones “cautivas” como Framingham, Olmsted County (Rochestar, Minn) y Minneapolis han proporcionado las mejores estimaciones acerca de la prevalencia e incidencia de la enfermedad, aunque con el sesgo de estudiar poblaciones predominantementecaucásicas con libre acceso a los servicios de salud, mientras otras poblaciones que se consideran de riesgo (afro-americanos, residentes del sur de Estados Unidos) han sido estudiadas con parcialidad. La enfermedad vascular cerebral representa la primera causa de incapacidad a nivel mundial en población adulta y la segunda causa de demencia.

Se estima que el costo de la atención de la enfermedad cerebrovascular es alrededor de siete billones por año en países europeos como Inglaterra. Esto comprende costos directos al sistema de salud de 2.8 billones de euros y 2.4 billones en cuidados informales; además, se agregan los costos relacionados con la pérdida de productividad y la discapacidad, de 1.8 billones de euros.

En México, en el período de 2000 a 2004 la enfermedad cerebrovascular fue la tercera causa de muerte, con el 5.6% de las principales causas de mortalidad general, con una tasa de 25.6/100000 habitantes y más de 25000 muertes por esta razón en datos de la Secretaría de Salud. En el análisis por género representó la tercera causa de mortalidad en mujeres, con un porcentaje entre 6.7 y 6.9%, mientras que para los hombres fue la cuarta causa de mortalidad correspondiendo a 4.9% del total. En lo que se refiere a egresos hospitalarios por todas las causas en el mismo periodo, la enfermedad cerebrovascular ocupa el lugar 18, representando el 0.9% del total.

En países en desarrollo, como el nuestro, se estima que los costos de atención por la enfermedad vascular cerebral son de 6000 a 8000 euros; además de los costos sociales como los cuidados informales y alteraciones en la dinámica familiar en torno a los pacientes.

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Por lo tanto la atención de la enfermedad vascular cerebral deberá enfocarse en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y los aspectos psicosociales de la discapacidad a largo plazo.

La elaboración de esta guía de práctica clínica permitirá unificar los criterios de atención para los pacientes con enfermedad vascular cerebral.

3.2 Objetivo de esta Guía

La guía de práctica clínica “Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica” forma parte de las guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento, vigilancia y prevención terciaria de la enfermedad cerebrovascular isquémica en los diferentes niveles de atención.

2. Estrategias de rehabilitación de secuelas de la enfermedad cerebrovascular isquémica en las diferentes etapas de la evolución de esta enfermedad.

Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

3.3 Definición

La isquemia cerebral transitoria es la presencia de síntomas neurológicos, como afasia, déficit motor o sensitivo, disartria, vértigo, alteraciones visuales como amaurosis, durante al menos 60 minutos.

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La enfermedad vascular cerebral tipo isquémico se define como la presencia de síntomas neurológicos, como déficit motor o sensitivo, disartria, afasia, vértigo, alteraciones visuales como amaurosis, con más de 24 horas de duración, corroborado con estudio de imagen mediante tomografía computada de cráneo y/o Resonancia Magnética.

La enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrágico se define como la presencia de síntomas neurológicos que se presentan de forma abrupta como cefalea, náusea, vómito, deterioro de la vigilia, afasia o hemiparesia, y que se corroboran con estudio de imagen.

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4. Evidencias Y Recomendaciones

La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud

2++(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación:

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada

Ia[E: Shekelle]

Matheson, 2007

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Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.1.

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía

4.1 Prevención Secundaria 4.1.1 Factores de riesgo.

Evidencia/Recomendación Nivel/Grado

La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante para EVC, se estima que 50 millones de americanos tienen hipertensión, que hay una asociación continua entre aumento de la presión sistólica y diastólica con el riesgo de EVC.

IaB.AHA ,2006.

IA.Geuropea.

La diabetes mellitus se ha estimado que afecta al 8% de la población y que hasta un 33 % de pacientes tienen riesgo de presentar EVC isquémica del 15 al 33% y es un factor de riesgo para la recurrencia.

IIIC.AHA, 2006.

IA.Geuropea.

E

E

E

R

Evidencia

Recomendación

Buena práctica/R

14

No se encuentra bien establecido que la hipercolesterolemia y la hiperlipidemia sean un factor de riesgo para la EVC como primer evento o recurrencia en contraste con lo que se ha visto en enfermedad cardíaca El tabaquismo es considerado un factor de riesgo independiente para la EVC, puede estar asociado el riesgo en todas las edades en ambos sexos y grupos étnicos diferentes.

IIIC.AHA, 2006.

Existen estudios controversiales sobre la relación entre el alcohol y la EVC; ésta depende fundamentalmente de la intensidad y frecuencia de consumo de alcohol.

IIIB.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO).

Se ha visto que un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2 es un factor de riesgo independiente para EVC y causa de mortalidad prematura.La activad física ejerce un efecto benéfico en los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y EVC.

IVC.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke. Organization (ESO)

Es importante que en los sujetos con hipertensión arterial se lleve a cabo el control adecuado con terapia farmacológica individualizada.

IA.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO)

El control adecuado de los niveles de glucosa y hacer énfasis en modificación de los estilos de vida (ejercicio, dieta) son fundamentales para la prevención de la EVC.

IA.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke. Organization (ESO)

E

E

E

R

R

15

Se debe educar al paciente para disminuir la ingesta de alimentos altos en colesterol, con el objetivo de prevenir la EVC.

IVC.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO).

El uso de estatinas es recomendable como estrategia que permite la prevención de la EVC.

IA.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO).

Es recomendable incorporar al paciente en un programa de apoyo para dejar de fumar para disminuir el riesgo de una EVC.

IIIB.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO).

Orientar al paciente sobre la necesidad de disminuir el consumo de alcohol para evitar la EVC.

IIIB.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke. Organization (ESO).

Incorporar al paciente con sobrepeso y obesidad a un programa de apoyo para actividad física además de un programa nutricional que le ayude a la disminución del IMC y reduzca el riesgo de una EVC.


R

R

R

R

R

16

No se recomienda el uso de suplementos vitamínicos antioxidantes y terapia de reemplazo hormonal como estrategia para prevención de la EVC.

IA.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke. Organization (ESO).

4.2 Diagnóstico.4.2.1 Diagnóstico clínico.

Evidencia/Recomendación Nivel/Grado Se ha establecido que la evaluación inicial del paciente con EVC aguda debe ser inmediata (en la primera hora) con un equipo multidisciplinario que incluya el médico, enfermera, radiólogo y personal de laboratorio para asegurar el diagnóstico oportuno y preciso.

IA.AHA, 2006.

Se debe hacer una exploración neurológica completa así como una exploración clínica integral utilizando la escala NIHSS (cuadro 1).

IA.AHA, 2006.

En pacientes con antecedentes de ICT se recomienda aplicar la escala ABCD para evaluar la probabilidad de desarrollar un infarto cerebral (cuadro 2 y cuadro 2a).

A.NICE, 2008.

El diagnóstico de la EVC isquémica se realiza al inicio con la identificación de signos y síntomas de déficit neurológico entre los más comunes se encuentran:

Afección motora y sensitiva contralateral al hemisferio dañado.

Disfasia o afasia. Alteraciones visuales transitorias

(amaurosis). Diplopía. Vértigo. Ataxia. Hemianopsia. Cuadrantanopsia. Pérdida súbita del estado de alerta.

1A.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke. Organization (ESO).

E

R

R

R

E

17

Se recomienda la valoración del estado neurológico mediante la escala de Glasgow (cuadro 3).

Buena práctica

4.2.2 Pruebas diagnósticas.

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La tomografía computada se debe realizarantes de iniciar cualquier terapia específica para el tratamiento agudo del infarto cerebral.

IA.Stroke 2007; 38: 1655-1711.

La tomografía computada, en la mayoría de los casos, proporcionará información para la toma de decisiones en el manejo de emergencia

IA.Stroke 2007; 38: 1655-1711.

La resonancia magnética es útil en circulación posterior e infartos lacunares.

II A. Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO).

La angiografía es útil para detectar placas de ateroma y grado de obstrucción en circulación carotídea y vertebral.


El doppler carotídeo es un estudio no invasivo para detectar placas de ateroma y el grado de obstrucción en la circulación funcional en las arterias carótidas y vertebrales, utilizado en la evaluación inicial.

IA.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke. Organization (ESO).

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Es necesaria la realización de biometría hemática, glucosa sérica, perfil de lípidos, electrólitos séricos, tiempos de protrombina y tromboplastina.


Es necesaria la toma de un electrocardiograma para detectar alteraciones del ritmo e isquemia cardíacas.

IA.AHA, 2006.

Se recomienda el estudio Holter de 24 horas en pacientes con sospecha de arritmias no detectadas por electrocardiograma.

IB.AHA, 2006.

El ecocardiograma trans-torácico tiene una sensibilidad del 90% para detectar émbolos intra-cavitarios en el ápex del ventrículo izquierdo. El ecocardiograma trans-esofágico es superior para la evaluación del arco aórtico, del atrio izquierdo y del septum atrial así como cortocircuitos que expliquen embolismo paradójico.


Los estudios como la radiografía de tórax, tamizaje toxicológico y electroencefalograma se deben realizar cuando exista sospecha de enfermedad cardiovascular.

IB.AHA, 2006.

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4.3 Tratamiento. 4.3.1 Tratamiento farmacológico.


La revisión de la vía aérea y el apoyo ventilatorio está indicada en pacientes con deterioro de conciencia o disfunción bulbar.

IC.Stroke 2007; 38: 1655-1711.

La fiebre debe ser tratada con fármacos antipiréticos y se debe buscar una posible etiología en pacientes con infarto cerebral.

IC.Stroke 2007; 38: 1655-1711.

El uso de monitoreo cardiaco se recomienda en las primeras 24 hrs. después del infarto cerebral para búsquedas de arritmias potenciales graves.

IB.Stroke 2007; 38: 1655-1711.

El manejo de la hipertensión arterial es controvertido; los pacientes con indicación médica para tratamiento agresivo de la hipertensión deben ser tratados (cuadro 2a).

IC.Stroke 2007; 38: 1655-1711.

Los ensayos clínicos demuestran que es importante el uso de anti-hipertensivos como beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y calcio-antagonistas, con el fin de mantener una presión arterial estable.

IIIC.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO) Nice 2008.

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Se considera llevar a cabo un monitoreo de la presión arterial con el fin de evitar la hipotensión severa que conlleve a la extensión de la zona de infarto.

IIIC.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO). Nice 2008.

Pacientes candidatos a manejo con trombolisis e hipertensión sistólica mayor que 185 mm Hg e hipertensión diastólica mayor que 110 mm Hg deben ser tratados antes del inicio de la terapia (cuadro 2a).

IB.Stroke 2007; 38: 1655-1711.The European Stroke Organization (ESO). Nice 2008.

En los pacientes con hipertensión grave se recomienda disminuir la presión arterial alrededor de 15% en las primeras 24 hrs; el tratamiento debe iniciarse si la presión arterial sistólica es mayor que 220 mm Hg o la presión arterial diastólica es mayor que 120 mm Hg.

IC.Stroke 2007; 38: 1655.

La hiperglucemia persistente (más de 140 mg/dl) durante las primeras 24 hrs se asocia con un peor pronóstico.

IIaC.Stroke 2007; 38: 1655-1711.The European Stroke Organization.

Se debe iniciar tratamiento con insulina en aquellos pacientes cuyas cifras de glucosa sean mayores de 180mg/dl.

IIC.AHA, 2006. IV, GCP. Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke. Organization (ESO).

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4.3.1.1 Terapia antitrombolítica.

Evidencia/Recomendación Nivel/Grado

Existe evidencia de que la terapia trombolítica intravenosa mejora en forma significativa los resultados en pacientes seleccionados las primeras tres horas de instalado el EVC, mejorando la recuperación neurológica en más de cuatro puntos en la escala NIHSS, llegando a la recuperación completa al año.

IA.AHA, 2006. Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO).

Los criterios para seleccionar a los pacientes para manejo con activador de plasminógeno tisular recombinante (alteplasa, rtPA) son: Pacientes de más de 18 años de edad. Tomografía computada confirmatoria de

infarto cerebral. Menos de tres horas de evolución. No tengan los criterios de exclusión (cuadro

5).


La trombolisis intravenosa con rtPA (0.9 mg/kg, dosis máxima de 90 mg) está indicada para pacientes que pueden ser tratados dentro de las primeras 3 horas de inicio del infarto cerebral, con estricto apego a los criterios de inclusión y exclusión.

IA.Stroke 2007; 38: 1655-1711. NEJM 2008.

En aquellos pacientes con hipoglucemia severa (menos de 50 mg /dl) se debe administrar glucosa al 10 ó 20 % en infusión.

IIC.AHA, 2006. IV ,GCP Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO).

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La administración de ancrod, tecneteplasa, reteplasa, desmoteplasa, urokinasa u otro agente trombolítico sólo se recomienda como parte de un ensayo clínico.

IIIC.Stroke 2007; 38: 1655-1711.

La trombolisis intra-arterial es una opción de tratamiento para pacientes seleccionados con infarto cerebral de menos de 6 horas, por oclusión de la arteria cerebral media y que no sean candidatos a rtPA IV.

IB.Stroke 2007; 38: 1655-1711.

4.3.1.2 Antitrombóticos.


Los estudios han demostrado que los agentes antiplaquetarios reducen en un 25% el riesgo de eventos vasculares. La aspirina es el fármaco antiplaquetario con la evidencia más sólida.

IA.AHA, 2007. Antithrombotic Trialists' Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002; 324:71.

Se recomienda la administración oral de aspirina (dosis inicial, 325 mg) en las primeras 24 a 48 horas del inicio del infarto.

IA.Stroke 2007; 38: 1655-1711.

La administración de agentes antiplaquetarios IV que inhiben el receptor de la glucoproteína IIb/IIIa sólo se recomienda como parte de ensayos clínicos

IIIB.Stroke 2007; 38: 1655-1711.

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No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en pacientes con EVC que cursan con hipertermia.

IIB.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke. Organization (ESO).

En los pacientes con EVC es importanteconsiderar el riesgo de edema cerebral por lo que el uso de soluciones debe ser exento de glucosa.

IV.Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO).

Se recomienda el uso de solución salina normal al 0.9% para reemplazar los líquidos durante las primeras 24 horas de instalada la EVC.

IV GCP. Guidelines for Management of Ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO).

En los pacientes con fibrilación auricular y contraindicación para el uso de anticoagulantes se recomienda el uso de aspirina a dosis de 150 mg al día.

IA.AHA, 2007.

IA.Europea.

La evidencia demuestra que en pacientes con alto riesgo cardiovascular el uso de clopidogrel más aspirina está indicado, para reducir el riesgo de EVC.

IA.Geuropea.

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La combinación de clopidogrel con aspirina en el manejo de la EVC no ha demostrado ser mejor que el uso de estos medicamentos de manera individual.

IIIC.AHA, 2007.

El uso de clopidogrel en la EVC se limita a los pacientes con antecedentes de angina inestable, o reciente angioplastía.

IIIC.AHA, 2007.

Los estudios demuestran que el dipiridamol reduce la recurrencia de la EVC con similar eficacia que la aspirina.

IV.GCP Europea. Revisión sistemática Cochrane.

No hay evidencia suficiente para utilizar el dipiridamol combinado con aspirina. Buena práctica

4.3.1.3 Terapia anticoagulante.


Se ha demostrado que el uso de anticoagulantes en la fase aguda de la EVC puede aumentar el riesgo de sangrados excepto en algunas situaciones especificas como la presencia de ateroma aórtico, aneurismas fusiformes de la arteria basilar, disección arterial cervical, trombosis venosa, aneurisma septal o EVC cardio-embólica.

IV GCP. Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008.

La anti coagulación oral es recomendable después de una EVC isquémica asociada a fibrilación (INR de 2 a 3, cuadro 6).

IA.Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008.

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La anticoagulación oral no es recomendable en pacientes con condiciones de comorbilidad tales como epilepsia no controlada, poca adherencia al tratamiento, caídas o sangrado gastrointestinal.

IIIC.Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008.

La edad avanzada no es una contraindicación del uso de anticoagulantes orales.


Los anticoagulantes orales indicados son: la acenocumarina a dosis de 4 mg ó warfarina a dosis de 5 mg. Es importante considerar que debe ajustarse la dosis de anticoagulantes de acuerdo con la evaluación del INR.


La enoxaheparina de bajo peso molecular en el paciente con EVC isquémica no es recomendable en la fase aguda, solo se recomienda en pacientes con cardioembolismo o trombosis venosa.

IAGeuropeaAHA

Los anticoagulantes están contraindicados en el tratamiento de infartos cerebrales de más del 50% del territorio de la arteria cerebral media

Consenso. Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008. Punto de buena práctica.

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4.3.1.4 Neuro-protectores.


No hay evidencia suficiente en relación con el efecto de los neuro-protectores (nimodipina, citicolina, sulfato de magnesio, naloxona, glicerol, nxy-059 agente bloqueador de radicales libres) en la reducción del impacto de la EVC.


4.3.1.5 Antidepresivos.


Los inhibidores de la recaptura de serotonina pueden ayudar a la mejoría de la depresión en los pacientes con EVC isquémica: Sertralina, 50 mg al día. Flouxetina, 20 mg al día. Paroxetina, 20 mg al día. Venlafaxina, 75mg de inicio, diario, con

aumento progresivo de acuerdo con la respuesta, hasta 150 mg al día.

Imipramina, 25 mg al día. Duloxetina, 30 a 60 mg al día. Amitriptilina, 25 mg al día.


4.3.1.6 Antineuríticos.


El uso de antineuríticos mejora el dolor en pacientes con EVC que refieren dolor neuropático secundario a espasticidad.

IIIB.Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008.

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Se recomienda el uso de lamotrigina a dosis de 25 a 100 mg al día en pacientes con dolor neuropático. La gabapentina en dosis de 300 mg hasta 1900 mg puede ser indicada en forma progresiva.

IIIB.Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008.

Se recomienda el uso de toxina botulínica en los pacientes que presentan espasticidad severa secundaria al EVC.

Buena práctica

4.3.2 Tratamiento no farmacológico.


Es importante en el paciente con EVC isquémico mantener adecuados niveles de líquidos para evitar la hipotensión y la extensión del infarto.

IIIA.AHA, 2007.

En todo paciente con EVC se deberá valorar el área cardiovascular para búsqueda de arritmias cardíacas, isquemia cardiaca secundaria al EVC, con apoyo de ECG a fin de descartar una comorbilidad.

IIIA.AHA, 2007. Consenso del grupo que elaboró la presente guía.

Es importante evaluar el porcentaje de saturación de oxígeno en algunos pacientes con EVC por el riesgo de paro cardiorrespiratorio como complicación del evento.

IIIA.AHA, 2007. Consenso del grupo que elaboró la presente guía.

Se recomienda el uso de puntas nasales o mascarilla de oxigeno al 100% 3Lt /min como medida preventiva en el EVC.

Buena práctica

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Es importante el vendaje de miembros inferiores como medida preventiva de tromboembolia pulmonar e insuficencia venosa profunda secundaria a la inmobilidad a la que se encuentra sujeto el paciente con EVC por el déficit motor.

IIIA.AHA, 2007.

Buena práctica

Se recomienda realizar ejercicios respiratorios y palmopercusión con el fin de evitar neumonías por estasis de secreciones. Buena práctica

Se recomienda colocar al paciente en posición de semifowler y la movilización temprana de extremidades y evaluación de la disfagia.

Buena práctica

En pacientes con EVC es necesario el aporte nutricional por lo que se debe valorar la deglución, en el caso de que exista dificultad para la deglución se debe colocar sonda nasogástrica o naso-duodenal para mantener la hidratación y nutrición en el paciente. La gastrostomía solo está indicada en casos específicos como infarto bulbar (Síndrome de Wallenberg).

IIa B. Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008.

No se recomienda el uso de suplementos nutricionales para la EVC ya que no existe evidencia que tenga sustento para su uso.

IIIB.Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008.

No se recomienda la administración profiláctica de antibióticos como rutina en la EVC.

IIIB.Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008.

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El personal de enfermería deberá capacitarse para el manejo adecuado del paciente con EVC a fin de prevenir la formación de úlceras de decúbito y complicaciones por un mal manejo de la alineación de segmentos (posicionamiento terapéutico).

D.SIGN, 2004.

4.3.3 Cirugía y angioplastía..


La endarterectomia carotídea ha demostrado tener un efecto benéfico en los pacientes que tienen una estenosis carotídea mayor del 70%. Reduce el riesgo de muerte y de recurrencia de la EVC.


Se recomienda que la endarterectomía sea realizada en centros de alta especialidad cuyo porcentaje de mortalidad secundaria a la endarerectomía sea menor del 6%.


La endarterectomía se recomienda se realice después del último evento vascular, idealmente en las siguientes dos semanas.

IIB.Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008.

No se recomienda la endarterectomía en pacientes con estenosis menor del 50%.


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Los pacientes sometidos a la endarterectomía deben recibir terapia antiplaquetaria antes y después del procedimiento.


En los pacientes que exista contraindicación de la endarterectomía como la estenosis carotidea por radiación o estenosis carotidea severa o en los casos de re-estenosis después de endarterectomía se recomienda la angioplastía.

IVC.Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008.

El uso de clopidogrel y aspirina está indicado en los pacientes con angioplastía.

IV. Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008.

4.3.4 Rehabilitación temprana.


La movilización del paciente con EVC es el principal componente de la rehabilitación temprana. La evidencia demuestra que iniciar la rehabilitación en las primeras 48 horas después del inicio de la EVC ayuda a mantener en óptimas condiciones la capacidad física, intelectual, psicológica y social del paciente con EVC.


La rehabilitación temprana minimiza la discapacidad, disminuye las complicaciones inmediatas de la EVC como úlceras de decúbito, neumonías hipostáticas, contracturas musculares, trombosis, estreñimiento relacionadas con la inmovilidad.


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Se recomienda el uso de la escala de Barthel para evaluar la discapacidad física en estos pacientes (cuadro 7).

Buena práctica

No existe evidencia clara sobre el tiempo y la intensidad de la aplicación de la rehabilitación temprana.


Se recomienda el inicio de la rehabilitación temprana cuando se logre la estabilidad del paciente con EVC.


Es importante proporcionar información al paciente y a sus familiares sobre el manejo de las secuelas de la EVC, que influya en la recuperación a largo plazo.

IIIA.AHA, 2007.

La terapia del lenguaje debe iniciarse desde el establecimiento de la EVC por un terapista especializado en el manejo de alteraciones de la comunicación humana y de disfagia.

D.SIGN, 2004.

Es importante valorar el déficit cognitivo residual después de una EVC. No obstante no hay información suficiente para recomendar un tratamiento específico.


Los estudios demuestran que el 33% de los pacientes con EVC cursan con depresión.


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Se recomienda que los pacientes se monitoricen para detectar depresión durante su estancia hospitalaria, a través de su seguimiento.

IVB.Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008.

Se ha recomendado el uso de toxina botulínica para el tratamiento de espasticidad posterior a la EVC, con beneficios funcionales.


No hay evidencia sobre una intervención específica para el manejo del hombro doloroso; sin embargo, se recomienda que se incluya en el tratamiento rehabilitatorio la estimulación eléctrica funcional, el ultrasonido, el masaje y los soportes para reducir la subluxación de hombro.

IIIC.Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008.

Se recomienda el uso de terapia física, utilizando el modelo de entrenamiento con actividades específicas.

Cochrane review, 2008.

Los pacientes que ingresan a un hospital por enfermedad vascular cerebral isquémica en etapa aguda deben ser tratados por un equipo multidisciplinario especializado, que incluya rehabilitación.

1/A.Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008 (Guia Europea).

Cuando no sea posible la atención mediante un equipo multidisciplinario especializado, la rehabilitación debe ser proporcionada por un equipo genérico de rehabilitación.

1+/B.SCOTTISH SIGN, 64.

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Se recomienda la rehabilitación temprana en el paciente con EVC en etapa aguda.

III/CGuidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008 (Guia Europea).

La movilización del paciente es el eje fundamental de los cuidados modernos de la EVC en etapa aguda, se asocia con la disminución en la morbilidad y mortalidad. Ayuda a reducir complicaciones secundarias de la inmovilidad como infecciones, tromboembolismo venoso e hipotensión ortostática.

Nivel I+ National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke: national clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischemic attack (TIA). London: Royal College of Physicians, 2008 (NICE).

El posicionamiento terapéutico es otro componente de la rehabilitación temprana, su propósito es reducir la probabilidad de contracturas, la subluxación del hombro y evitar la hipoxia.

Nivel 3. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke: national clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). London: Royal College of Physicians, 2008 (NICE).

Se recomienda la aplicación de terapia física y terapia ocupacional, pero el modelo óptimo de aplicación aun no se establece de manera clara.

1/A.Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008 (Guía Europea).

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La aplicación de tratamiento de rehabilitación debe ser considerada en todos los pacientes con EVC, pero la evidencia para recomendar el mejor tratamiento en la discapacidad severa es limitada.

II/B.Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, 2008 (Guía Europea).

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5. Definiciones Operativas

Análisis de costo-efectividad: es un diseño de estudio económico que compara las consecuencias de diferentes intervenciones en unidades naturales de efectividad (años de vida ganados, muertes evitadas, casos detectados, ataques evitados)

Calidad de vida: se refiere al nivel de confort, disfrute y capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.

Comorbilidad crónica: se refiere a todas las enfermedades degenerativas crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitas, dislipidemias en un paciente de más de 45 años de edad.

Craniectomía descompresiva: es un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la presión intracraneal que consiste en remover cráneo y permite la expansión del cerebro.

Déficit cognitivo: se define como la disminución en las funciones mentales superiores.Minimental de < de 24 puntos

Demencia vascular: disminución en las funciones mentales superiores por más de 6 meses en forma progresiva en sujetos con antecedente de evento vascular y con imagen tomografica o por resonancia de EVC y estudios neuropsicológicos.

Disartria: se refiere a la dificultad para la articulación del lenguaje.

Disfasia: dificultad para el lenguaje expresivo o comprensión

Endarterectomía: Cirugía que se utiliza para remover las placas que bloquean una arteria para restaurar el flujo sanguíneo.

Enfermedad vascular cerebral tipo hemorrágico: se define como la presencia de síntomas neurológicos que se presentan de forma abrupta y que se corroboran con estudio de imagen. (Desorientación déficit motor o sensitivo, disartria, vértigo, alteraciones visuales como amaurosis)

Enfermedad vascular cerebral tipo isquémico: se define como la presencia de síntomas neurológicos (desorientación déficit motor o sensitivo, disartria, vértigo, alteraciones visuales como amaurosis) con más de 24 horas de duración,

36

corroborado con estudio de imagen (Tomografía de cráneo y Resonancia Magnética)

Escala de Rankin : Es una escala de 6 puntos donde 0 es no síntomas y 6 es muerte, que mide discapacidad o dependencia de las actividades de la vida diaria.

Hemorragia: sangrado que causa el escape de sangre hacia los tejidos.

Hemorragia intracerebral: es un sangrado del cerebro resultado de la ruptura de vasos intracerebrales

IMC: Índice de masa corporal: índice del peso del cuerpo corregido por talla.

Índice de Barthel: es una escala que mide la funcionalidad de las actividades básicas de la vida diaria o morbilidad, que va del 0 al 100

Infarto cerebral: es un área de muerte celular “neuronas” resultado de la deprivación del flujo sanguíneo.

Isquemia cerebral transitoria: es la presencia de síntomas neurológicos (desorientación déficit motor o sensitivo, disartria, vértigo, alteraciones visuales como amaurosis) por menos de 24 horas. .Rehabilitación integral: conjunto de acciones destinadas a reintegrar al sujeto a su medio y actividades habituales previas al EVC.

Rehabilitación temprana: proceso de rehabilitación que se inicia después de las primeras 24 a 48 hrs de la instalación del evento agudo de la EVC, esta limitado por las condiciones clínicas del paciente, su objetivo es evitar complicaciones secundarias por la inmovilidad, se aplica mediante 2 técnicas: la movilización temprana y el posicionamiento terapéutico.

Trombolisis: se define como el grupo de drogas utilizado para la destrucción de coágulo, por ejemplo el factor activador del plasminógeno tPA y Alteplase.

37

6. Anexos 6.1 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación.

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canadá. En palabras de Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero et al, 1996)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.

A continuación se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta guía y de las GPC utilizadas como referencia para la adopción y adaptación de las recomendaciones.

Escala utilizada por la guia: guidelines for management or ischemic stroke and transient ischemic attack 2008.

Nivel Descripción A Establecer una medida predictiva o establecer una intervención

terapéutica requiere un estudio clase I o ser convincente en estudios clase II

B Establecer una medida predictiva o una medida diagnóstica efectiva o una intervención terapéutica que requiere un estudio clase II o clase III de evidencia

C Establecer un valor predictivo o una medida diagnóstica efectiva o intervención terapéutica que requiere dos estudios de clase III

GCP Recomendada en la práctica basada en la experiencia o guías de un grupo en desarrollo o consenso. Usualmente basadas en evidencia clase IV.

Brainin M, Barnes M, Baron JC, Gilhus NE, Gihus R, Selmaj K, Waldemar G: Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS Scientific task forces – revised recommendations 2004. EUR J Neurol 2004; 11:577-581

38

Escala utilizada por la guía: guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack.2006

Clase Descripción I Condiciones de que hay evidencia de que un procedimiento o

tratamiento es efectivo y útil.II Condición en la que hay conflicto de la evidencia u opinión

divergente acerca de la eficacia del procedimiento o tratamiento IIa Peso de evidencia a favor del procedimiento o tratamiento IIb Establecen poca eficacia por evidencia u opinión III Condición en la que hay evidencia de que el tratamiento o

procedimiento no es efectivo en algunos casos Nivel

ADatos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados

B Datos derivados de un solo estudio clínico aleatorizado o estudios no aleatorizados

C Experiencia de expertos o estudios de casos Measuring and improving quality of care:a report from the American Hearth Association/American Collage of Cardiology first scientific forum on assessment of health quality in cardiovascular disease and stroke. Circulation 2000; 101:1483-1493

Escala de evidencia de la guia: managament of patients with stroke. Rehabilitation, prevention and management of complications and discharge

planning. A national clinical guideline. Noviembre 2002. Sign

1++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con un alto riesgo de sesgo.

2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación causal.

2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnósticas con alto riesgo de sesgo.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.4 Opinión de expertos.

39

Grados de recomendación A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado

como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+.

C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.

D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.

Consenso del equipo redactor. Scottish intercollegiate guidelines network. ISBN 1 899893 23 7. First Publisher 2002.

Escala utilizada por la guia: health care guideline: diagnosis and treatment of ischemic stroke. Icsi, junio 2008

A.Estudios primarios Clase A Ensayo clínico aleatorizado Clase B Estudio de cohorte Clase C Ensayo clínico no aleatorizado o

controles históricos, estudios casos y controles

Prueba diagnóstica de estudio de sensibilidad y especificidad, estudio

descriptivo basado en población Clase D Estudio transversal, series de casos,

reporte caso B. Reporte sintetizados que reflejan los estudios primarios

Clase M Metaanálisis, revisión sistemática, análisis de decisión, análisis de costo-efectividad

Clase R Consenso,reporte de consenso, revisión narrativa

Clase X Opinión médica

40

ESCALA DE EVIDENCIA DE LA GUIA: NICE 2007

Nivel de evidencia

Tipo de evidencia

1++ Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), o ECAs con bajo riesgo de sesgo.

1+ Meta-análisis bien conducidos, revisiones sistemáticas de ECAs, o ECAs con un bajo riesgo de sesgo.

1- Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ECAs, o ECAs con un alto riesgo de sesgos.

2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte y casos y controles. Estudios de cohorte o casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o cambios, y una alta probabilidad de que la relación sea causal.

2+ Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos, con un alto riesgo de confusión, sesgo o cambio y una moderada probabilidad de que la relación sea causal.

2- Estudios de cohorte o casos y controles con un alto riesgo de confusión, sesgos o cambio, y un riesgo significativo de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos (por ejemplo reporte de casos y series de casos)

4 Opinión de expertos, consensos formales

*estudios con un nivel de evidencia (-) no se emplean como base para hacer recomendaciones*ECAs ensayos controlados aleatorizados chanceNational Collaborating Centre for Chronic Conditions (NCC-CC). Stroke: national clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischemic attack (TIA). London: Royal College of Physician, 2008.

41

6.2 Escalas de clasificación de la enfermedad

Cuadro 1. Escala de EVC NIHSS de los Institutos Nacionales de Salud. Grupo Nombre Respuesta1A Conciencia. 0 – alerta.

1 – contesta ambas preguntas. 2 – estuporoso. 3 – coma.

1B Preguntas. 0 – contesta ambas preguntas. 1 – contesta una sola pregunta. 2 – no contesta ninguna pregunta.

1C Comandos. 0 – realiza ambos comandos. 1 – realiza un sólo comando. 2 – no realiza ningún comando.

2 Mirada. 0 – normal. 1 – parálisis parcial de la mirada. 2 – parálisis total de la mirada.

3 Campos visuales. 0 – no hay pérdida de campos visuales. 1 – hemianopsia parcial. 2 – hemianopsia total. 3 – hemianopsia bilateral.

4 Parálisis facial. 0 – sin parálisis facial. 1 – parálisis facial menor. 2 – parálisis facial parcial. 3 – parálisis facial completa.

Fuerza de piernas: 0 – normal. 5

Izquierdo. Derecho.

1 – titubea después de cinco segundos. 2 – cae después de 5 segundos. 3 – no hay esfuerzo en contra de la gravedad. 4 – no hay movimiento. 96 – miembro amputado.

Fuerza de brazos: 0 – normal. Izquierdo. Derecho.

1 – titubea después de diez segundos. 2 – cae después de diez segundos. 3 – no hay esfuerzo en contra de la gravedad. 4 – no hay movimiento.

6

96 miembro amputado. 7 Ataxia. 0 – no presenta ataxia.

1 – ataxia en un sólo miembro. 2 – ataxia en dos miembros. 96 miembro amputado.

8 Sensibilidad. 0 – sin alteración de la sensibilidad. 1 – pérdida leve de la sensibilidad. 2 pérdida severa o completa de la sensibilidad.

9 Lenguaje. 0 – sin alteraciones del lenguaje. 1 – pérdida leve o moderada de la sensibilidad. 2 – afasia leve. 3 – mutismo o afasia global.

10 Disartria. 0 – sin disartria. 1 – disartria leve a moderada. 2 disartria severa o anartria. 96 intubación.

11 Inatención. 0 – sin inatención. 1 – inatención leve. 2 – inatención severa.

Gondstein LB, Samsa GP. Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale: extention to none-neurologist in the context of a clinical trial. Stroke 1997; 28:307-10. Cote R., Hashinki VC., Shurvel BL. Et al. The Canadian Neurological Scale: a preliminary study in acute stroke. Stroke. 1986; 17: 731-7.

42

Cuadro 2 ABC Escala de pronóstico para riesgo de evento vascular cerebral en pacientes con isquemia cerebral transitoria.

A Edad 60 años 1 punto B Presión sanguínea >140 /90 1 punto C Falla clínica Debilidad unilateral 2 puntos

Alteración del lenguaje sin debilidad

1 punto

Otras situaciones clínicas 0 puntos D Duración de síntomas Síntomas > 60 minutos 2 puntos

Síntomas 10 – 59 minutos 1 punto Síntomas < 10 minutos 0 puntos

7 días riesgo de evento vascular 0 – 4 puntos: 0.4% 5 puntos: 12.1 % 6 puntos: 31.4%

Cuadro 2a. Escala pronóstica ABCD riesgo de pacientes con isquemia cerebral transitoria.

A Edad Más de 60 años 1 punto B Presión sanguínea >140 mm hg sistólica 1 punto

Diastólica > 90 mm hg C Falla clínica Debilidad unilateral 2 puntos

Alteración del lenguaje, y sin debilidad

1 punto

Otras fallas clínicas 0 puntos D Duración de los

síntomasÚltimos síntomas: 60 minutos

2 puntos

Últimos síntomas: 10 – 59 minutos

1 punto

Últimos síntomas: < 10 minutos

0 puntos

D2 Diabetes mellitus 1 punto Riesgos de EVC a dos días Menor riesgo (0-3 puntos): 1.0% Moderado riesgo (4-5 puntos): 4.1% Alto riesgo (6-7 puntos): 8.1% Los autores sugieren que los pacientes sean admitidos con isquemia cerebral y tienen un score de 4.0 o mayor.

43

Cuadro 3. Escala de Glasgow. Respuesta ocular 1 – sin respuesta.

2 - al dolor. 3 - a la orden verbal. 4 – en forma espontánea. D – se desconoce.

Respuesta verbal 1 – sin respuesta. 2 – incomprensible. 3 – inapropiada. 4 – desorientada. 5 – orientada. D – se desconoce.

Respuestamotora

1 – sin respuesta. 2 – descerebración. 3- decorticación. 4- retiro al dolor. 5 localiza al dolor. 6 – obedece órdenes. D – se desconoce.

En caso de desconocerse la información por sedación o intubación se da puntaje de uno.

Cuadro 4. Escala modificada de Rankin Grado Descripción Valoración 0 No presenta síntomas 0 1 Discapacidad poco significativa, capaz

de realizar por si mismo todas las actividades.

1

2 Discapacidad leve, presenta dificultades para realizar todas las actividades, pero se vale por sí mismo.

2

3 Discapacidad moderada, requiere ayuda para realizar las actividades, pero puede caminar sin asistencia.

3

4 Discapacidad moderada a severa, requiere ayuda para caminar y para realizar todas las actividades.

4

5 Discapacidad severa, permanece en cama, presenta incontinencia de esfínteres y requiere cuidados especializados.

5

6 Defunción. 6

44

Cuadro 5. Criterios de exclusión de manejo con rtPA.

Sujetos con sintomatología muy leve (escala de NIHSS, menor de 5). Tomografía craneal computada con evidencia de hemorragia. Historia de hemorragia intracraneana previa. Convulsiones.Antecedentes de TCE tres meses antes. Cirugía mayor, dos semanas previas. Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en las últimas tres semanas. Presión arterial sistólica > 220 mm hg, y diastólica mayor de 110 mm hg. Necesidad de tratamiento agresivo para disminuir la presión arterial. Cuenta plaquetaria menor de 100,000/mm3.Tratamiento con heparina las últimas 48 horas, asociado a TTP prolongado (INR1.7).Ingesta de anticoagulantes. Mujeres embarazadas o lactando.

Cuadro VI. Esquema de inicio de anticoagulación oral en pacientes con enfermedad cerebrovascular.

Warfarina o acenocumarina Se inicia con una tableta por día por tres días. Posteriormente media tableta por día por un día.

Cuantificar INR y TP al séptimo día de haber iniciado el tratamiento. Si INR alcanza 2.0 a 3.0 continuar con la misma dosis; de lo contrario el incremento de la dosis es de media tableta.

45

Cuadro 7. Índice de Barthel. Baño/ducha. Puntos

Independiente – se lava completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin una persona presente. 5Dependiente. 0Vestido.

Independiente – se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Botones. 10Ayuda – necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de tareas en un tiempo razonable y sin ayuda.

5

Dependiente. 0Aseo personal. Independiente – se lava cara, manos y dientes. Se afeita. Se peina. 5Dependiente 0Uso del retrete. Independiente – usa el retrete o cuña. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo. 10Ayuda necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse/quitarse la ropa. 5Dependiente 0Uso de escaleras.

Independiente sube o baja escaleras sin supervisión, aunque usa la barandilla o bastones. 10Ayuda – necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras. 5Dependiente 0Traslado sillón-cama.

Independiente – no necesita ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente. 15Mínima ayuda – necesita una mínima ayuda (física o verbal) o supervisión. 10Gran ayuda – es capaz de sentarse, pero necesita mucha ayuda para el traslado. 5Dependiente - no se mantiene sentado. 0Desplazamiento. Independiente – camina al menos 50 metros sólo o con ayuda de bastón, excepto andador. 15Ayuda – puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión (física o verbal). 10Independiente en silla de ruedas – propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros. 5Dependiente 0Control de orina (se evalúa la semana anterior). Continente – no presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector se cuida solo. 10Incontinencia ocasional – episodios ocasionales, con una frecuencia máxima de 1/24 horas. 5Incontinente – episodios de incontinencia con frecuencia: más de una vez al día. 0Control de heces (se evalúa el mes anterior). Continente – no presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios se arregla solo. 10Incontinente ocasional – episodios ocasionales 1 vez/semana. Ayuda para usar enemas o supositorios.

5

Incontinente 0Alimentación.

Independiente – capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable. 10Ayuda – necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla, usar condimentos. 5Dependiente 0

Mahoney FI, Barthel DW, Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965, 14:61-5.

46

6.4

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56

La

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Early

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22,

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61

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la concepción del documento, así como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN

Dr. Santiago Rico Aguilar Jefe de Prestaciones Médicas Delegación Campeche, Campeche

Dr. Dr. Francisco Rodríguez Ruiz DirectorHGZ/MF No. 1 Campeche, Campeche

Srita. Laura Fraire Hernández Secretaria División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE

Srita. Alma Delia García Vidal Secretaria División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE

Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajería División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel González Edición División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE (Comisionada UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Iván Chaparro Sánchez Edición División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE (Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)

62

9. Comité Académico

Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE División de Excelencia Clínica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cerón Hernández Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos

Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos

Dra. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación y Evaluación de Guías de Práctica Clínica

Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos

Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Agustina Consuelo Medécigo Micete Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernández Comisionada a la División de Excelencia Clínica

Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia Clínica

Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia Clínica

Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería

Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador Analista

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