GPCSecuelasdeEVC

Gua de Prctica Clnica

Gua de Prctica Clnica para la Vigilancia del Paciente con

Secuelas de Enfermedad Vascular Cerebral en el Primer

Nivel de Atencin

Octubre 2009

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DIRECTOR GENERAL

MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. JAVIER DVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD

DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA) COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO) COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO) COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

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Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores que participaron en su elaboracin

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Vigilancia del Paciente con Secuelas de Enfermedad Vascular Cerebral en el Primer Nivel de Atencin, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009

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I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular

Gua de Prctica Clnica Vigilancia del Paciente con Secuelas de Enfermedad Vascular

Cerebral en el Primer Nivel de Atencin

Autores: Por el Instituto Mexicano del Seguro Social Cienfuegos Zurita Mara del Rosario

Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social/ Chihuahua

Coordinacin de Atencin Mdica Delegacional

Constantino Casas Patricia Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social/ Nivel Central

Divisin de Excelencia Clnica. Nivel central

Mrquez Huizar Rosa Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social/ UMF 55 Fresnillo, Zacatecas

Adscrito al Servicio de Medicina Familiar

Martnez Hernndez Antonio Francisco

Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social/ UMF 20 Huamantla, Tlaxcala


Rivera Lizrraga Andrs Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social/ UMF 23 DF Norte


Por el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Solares Gonzlez Enrique Urgencias Mdico

Quirrgicas ISSSTE/ Subdireccin General Mdica

Subdireccin General Mdica ISSSTE

Validacin Interna: Arias Reyes Roberto Medicina Familiar Instituto Mexicano del

Seguro Social/ HGZ/MF2 Irapuato, Guanajuato


Lara Lpez ngel Gerardo Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social/ UMF 82 Saltillo, Coahuila


Martnez Corts Bonfilia Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social/ HGZ 01/UMF 65, Oaxaca


5

ndice: 1. Clasificacin ................................................................................................................. 5 2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 6 3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 8

3.1 Justificacin ............................................................................................................ 8 3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................. 8 3.3 Definicin ................................................................................................................ 9

4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................. 10 4.1 Prevencin Primaria.............................................................................................. 12

4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................... 12 4.2 Prevencin Secundaria ......................................................................................... 13

4.2.1 Deteccin ....................................................................................................... 13 4.2.2 Diagnstico ................................................................................................... 15 4.2.3 Tratamiento ................................................................................................... 18

4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia ........................................................... 20 4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ........................................................ 20

4.4 Vigilancia y Seguimiento ....................................................................................... 21 4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ......... 22

Algoritmos ...................................................................................................................... 23 5 . Definiciones Operativas............................................................................................. 27 6. Anexos ....................................................................................................................... 28

6.1 Protocolo de Bsqueda ......................................................................................... 28 6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ........... 29 6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ............................................................ 33 6.4 Medicamentos ...................................................................................................... 36

7. Bibliografa ................................................................................................................. 37 8. Agradecimientos ......................................................................................................... 38 9. Comit acadmico ...................................................................................................... 39

1. Clasificacin

PROFESIONALES DE LA SALUD

Mdicos familiares, Neurlogos, Mdicos generales

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD

I69 SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

CATEGORA DE GPC Primer Nivel de Atencin Prevencin Diagnstico Tratamiento

USUARIOS POTENCIALES

Mdico: Familiar, General, en formacin (Pregrado y Servicio Social), Mdico de Urgencias, Enfermeras y Trabajadora Social

TIPO DE ORGANIZACIN

DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. Coordinacin de Atencin Mdica, Chihuahua; UMF 55 Fresnillo, Zacatecas; UMF 20 Huamantla, Tlaxcala; UMF 23 DF Norte.

POBLACIN BLANCO Hombres y mujeres 18 aos con secuelas de enfermedad vascular cerebral

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Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

2. Preguntas a responder por esta Gua 1. Cules son los factores de riesgo ms relevantes en la presentacin de un nuevo evento de enfermedad vascular cerebral (EVC)? 2. Cules son las recomendaciones ms efectivas para la prevencin de un nuevo evento de EVC? 3. Cules son los esquemas de rehabilitacin que el mdico familiar debe vigilar en caso de que existan secuelas de EVC?

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Criterios y auxiliares de diagnstico Frmacos: para prevencin de nuevos eventos y control de complicaciones Estilo de vida: educacin nutricional, ejercicio y apoyo psicosocial (grupos de autoayuda)

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Disminucin del nmero de consultas y urgencias Reduccin del nmero de incapacidades y pensiones Referencia oportuna y efectiva Satisfaccin con la atencin Mejora de la calidad de vida

METODOLOGA

Definicin el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 7 Guas seleccionadas: 5 del perodo 2002 y 2005 Revisiones sistemticas y Metaanlisis: .Ensayos Clnicos .Estudios de Cohorte .Estudios de Casos y Controles .Estudios de Caso Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones *

MTODO DE VALIDACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y obstetricia

CONFLICTO DE INTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

7

4. Cules son los estudios auxiliares de diagnstico para la vigilancia del paciente con secuelas de EVC? 5. Cules son los criterios de referencia para segundo nivel del paciente con secuelas de EVC?

8

3. Aspectos Generales 3.1 Justificacin La elaboracin de una gua de prctica clnica (GPC) de vigilancia del paciente con secuelas de EVC se justifica por su alta prevalencia y cronicidad asociada a gran demanda de atencin mdica y afectacin de la productividad y calidad de vida del paciente y su familia. Actualmente existe heterogeneidad y poca sistematizacin en el manejo preventivo de factores de riesgo para otro evento de EVC, deteccin temprana de complicaciones y limitacin de secuelas y discapacidad.

3.2 Objetivo de esta Gua La Gua de Practica Clnica Vigilancia del Paciente con Secuelas de Enfermedad Vascular Cerebral en el Primer Nivel de Atencin forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer, nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre la vigilancia del paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral en el primer nivel de atencin. Los objetivos de la presente gua son:

1. Unificar criterios para la vigilancia del paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral (EVC) adulto en el primer nivel de atencin.

2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica

sobre la vigilancia del paciente con secuelas de EVC encaminadas a prevenir secuelas y limitar el dao.

3. Establecer los criterios de referencia del paciente con secuelas de EVC al

segundo nivel de atencin. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

9

3.3 Definicin La enfermedad cerebrovascular o ictus, se define como un trastorno circulatorio cerebral que altera de forma transitoria o definitiva el funcionamiento del encfalo. La enfermedad vascular cerebral (EVC) es una de las primeras causas de muerte y discapacidad en los adultos en muchos pases (Pollak, 2002). En el IMSS en 2006 se registraron 92,423 consultas (medicina familiar, urgencias y especialidad) por secuelas de EVC (IMSS, 2006). Se asocian a mortalidad alta, costos elevados por su atencin y prdida de productividad. Ms de la mitad del 75% de pacientes que sobreviven el primer mes despus de un evento de EVC requerirn rehabilitacin especializada de inicio temprano y con continuidad. Antecedentes La rehabilitacin efectiva se basa en un abordaje integral y coordinado de un equipo multidisciplinario. Sin embargo, cuando el paciente es dado de alta del programa de rehabilitacin hospitalario y de segundo nivel, el papel del mdico familiar es clave en el manejo y vigilancia de las secuelas del EVC, tales como depresin y problemas motores. As mismo deber atender los factores de riesgo para presentar un nuevo evento, co-morbilidades y brindar consejo, desde relaciones interpersonales y sexuales, habilidad para volver al trabajo, manejar auto y realizar actividades recreativas. El programa de rehabilitacin formal generalmente termina cuando ya hay poca, lenta o ninguna mejora en la funcionalidad del paciente. El mdico familiar se puede enfrentar a pacientes con movilidad reducida y prdida de independencia, problemas emocionales relacionados a lo anterior as como constipacin, incontinencia y aumento de peso. El mdico familiar est en la mejor posicin para evaluar la situacin del paciente y su entorno y aconsejarlo junto con su familia en la toma de decisiones difciles como la pensin por invalidez y el requerimiento de apoyo familiar continuo o por un cuidador formal. Tiene que reforzar medidas de prevencin secundaria y monitoreo, derivar a programas educativos y consejera, incluyendo promover estilos de vida saludables y tener presente la pregunta eterna Suceder otra vez? Los objetivos primordiales de la rehabilitacin son prevenir complicaciones, minimizar la discapacidad y maximizar la funcin. La prevencin secundaria es fundamental para prevenir la recurrencia, as como eventos vasculares, coronarios y la muerte. La evaluacin tempana es crtica para optimizar la rehabilitacin. Las evaluaciones estandarizadas y las herramientas de evaluacin vlidas son esenciales para desarrollar un plan de tratamiento lgico. Las intervenciones basadas en evidencia deben orientarse a metas funcionales. Todo paciente debe tener acceso a un equipo multidisciplinario para asegurar un resultado ptimo y ese equipo debe utilizar los recursos de la comunidad para la reintegracin social. El paciente y los miembros de su familia y/o cuidadores son elementos esenciales del equipo de rehabilitacin. La educacin del paciente y la familia mejora la toma de decisin informada, el ajuste social y el mantenimiento de las ganancias de rehabilitacin. El manejo mdico continuo de los factores de riesgo y co-morbilidades son esenciales para asegurar la supervivencia.

10

4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

11

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

E

R

Evidencia

Recomendacin

9/R Buena Prctica

12

4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Promocin de la Salud

4.1.1.1 Estilos de Vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Modificar hbitos tales como: Sedentarismo Tabaquismo Alcoholismo

NCGS, 2004

Se recomienda: Suspender tabaquismo Ejercicio regular de acuerdo a

capacidad Dieta y peso satisfactorios Reducir ingesta de sal Evitar exceso de alcohol

B* D*

B* B* D*

La obesidad y malos hbitos alimenticios son factores de riesgo para un segundo EVC

9 Consenso del grupo que elabor la

presente gua

Enviar al Servicio de Nutricin para orientacin de dieta y control de peso

Buena prctica

La dieta rica en sodio y grasas son factores de riesgo para comorbilidad relacionada con EVC


presente gua

Se recomienda dieta hiposdica y baja en grasas (principalmente saturadas). Valorar envo al Servicio de Nutricin

Buena prctica

El antecedente de ataque isqumico transitorio y padecer migraa son factores de riesgo para EVC


presente gua

Vigilar y valorar envo al Servicio de Buena prctica

E

R

E

E

E

9/R

9/R

9/R

13

Medicina Interna o Neurologa

4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo


En mujer post menopusica existe riesgo de un nuevo EVC con terapia hormonal sustitutiva

I Leciana, 2004

No se deben utilizar anticonceptivos orales con altas dosis de estrgenos, y en todo caso, evitar su uso en mujeres de ms de 35 aos que sean migraosas, fumadoras o que tengan algn factor de riesgo cardiovascular.

A

El consumo de alcohol, tabaquismo y drogas ilegales favorecen EVC

9

Consenso del grupo que elabor la presente gua

Dejar de fumar completamente. Suprimir consumo excesivo de alcohol (se permiten una o dos bebidas)

Buena prctica

Existen factores de riesgo vascular para un nuevo EVC potencialmente modificables: I

Leciana, 2004

En general, estabilizar patologa que origin la EVC (revisar las GPC especficas para su manejo). Se recomienda vigilancia y control de: presin arterial: mantener valores

inferiores 135/85 mmHg, dar

A

E

R

E

E

R

9/R

14

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o IECA + diurtico

No hay evidencia suficiente de que el control de la hiperglucemia disminuya per se la incidencia de EVC

II Leciana, 2004

Se recomienda vigilancia y control de: diabetes combinada con

hipertensin mediante IECA B

Los pacientes con EVC y antecedente de cardiopata isqumica deben tratarse con estatinas, tengan o no hiperlipidemia para reducir significativamente el riesgo de EVC

I Leciana, 2004

Se recomienda vigilancia y control de: Perfil lipdico: prescribir estatinas A

El potencial benfico de los antiagregantes plaquetarios en EVC isqumica est demostrado

I Leciana, 2004

Prescribir 100-300 mg/da de cido acetil saliclico

A

Hay beneficio de endarterectoma carotdea en pacientes < 80 aos con estenosis ipsilateral.

I Leciana, 2004

Envo a segundo nivel (angiologa)

A

E

R

E

R

E

R

E

R

15

4.2.2 Diagnstico

4.2.2.1 Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Existen criterios para valorar el grado

de dependencia del paciente 9


Aplicar el ndice de Barthel (Ver anexo 6.3)

Buena prctica

Existen datos al interrogatorio y exploracin fsica para identificar el tipo de secuelas de EVC


presente gua

Realizar la historia clnica y anamnesis dirigida a la identificacin del grado y tipo de discapacidad (sensorial, neuromotora y visceral, conductual)

Buena prctica

Existen diferentes enfermedades que pueden desencadenar un segundo evento de EVC


presente gua

Controlar metablica y orgnicamente de acuerdo a las GPC de las enfermedades que pueden desencadenar un evento de

Buena prctica

La anticoagulacin oral es benfica en fibrilacin auricular e isquemia cerebral de origen tromboemblico

I Leciana, 2004

Envo a segundo nivel (Servicico de Medicina Interna o Cardiologa)

A

E

R

E

9/R

E

E

9/R

9/R

16

EVC (por ejemplo diabetes, hipertensin, etc.). Monitorear de 3 a 6 meses segn evolucin

Los pacientes con EVC pueden cursar con cuadros de depresin y falta de apoyo por la familia

II NSF, Australia 2005

Diagnosticar y evaluar la depresin y limitaciones en actividades de la vida diaria para:

Integracin a grupos de apoyo Terapia familiar Grupos participativos (Centro

de Seguridad Social del IMSS, etc.)

Valorar el envi a psicologa

Buena prctica

El uso rutinario de terapia farmacolgica para prevenir la depresin post-EVC no est recomendada actualmente

I NSF, Australia 2005

El estado de estrs (emocional, financiero, fsico y social) es un factor de riesgo para otro evento de EVC


presente gua

Envo a psicologa y trabajo social. Orientar sobre grupos de apoyo

Buena prctica

La debilidad es una secuela principal de EVC. El aumentar la fuerza puede tener actividad benfica y la espasticidad disminuye


(SIGN, 2002)

Realizar ejercicios de resistencia progresiva, estimulacin elctrica, entrenamiento especfico-en tareas.

II NSF, Australia 2005

(B)

E

E

E

9/R

E

9/R

R

17

La sensibilidad puede estar afectada despus de EVC


Realizar ejercicios: especficos de sensibilidad estimulacin cutnea elctrica

con terapia convencional

NSF, Australia 2005 III IV

Pueden existir las siguientes secuelas (dependiendo del grado, moderada a severa, es limitante para las actividades): Espasticidad Contracturas Subluxacin del hombro Dolor del hombro Edema de extremidades Mala condicin cardiovascular


Enviar a segundo nivel (Servicios de Medicina Interna, Neurologa, Medicina fsica y Rehabilitacin)

Buena prctica

4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas


En algunos pacientes en control se requiere descartar patologa adyacente tal como:

Diabetes Hipertensin arterial Insuficiencia renal Infeccin urinaria Dislipidemias Anemia


presente gua

Realizar los siguientes exmenes de laboratorio (al inicio del seguimiento y con periodicidad de acuerdo a criterio clnico):

Biometra hemtica completa Perfil de lpidos

Buena prctica

E

E

9/R

R

E

9/R

18

Glucosa Examen general de orina Urea y creatinina Pruebas de funcionamiento

heptica

4.2.3 Tratamiento 4.2.3.1Tratamiento Farmacolgico


Existen medicamentos que se han asociado a pobres resultados y que no se deben prescribir como la clonidina y prazocin

II-2 Duncan, 2005

Dar inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de receptores de angiotensina y diurticos

D

Todo paciente debe continuar el control de su padecimiento concomitante o el que se asocia al EVC.


presente gua

Continuar con medicamento instituido y reajuste de dosis por medicina familiar y segundo nivel, segn se requiera (ver GPC especfica).

Buena prctica

4.2.3.2 Tratamiento no Farmacolgico


La rehabilitacin integral del paciente permitir su mxima recuperacin posible

I Duncan, 2005

E

R

E

9/R

E

19

Educar al paciente y a su familia en: Historia natural de la

enfermedad (concomitante, secuelas y otro probable evento de EVC).

Cuidados, personales (aseo e higiene).

Ejercicios de rehabilitacin en casa.

Vida sexual Adecuacin del inmueble para

seguridad del paciente Integracin al ncleo familiar

para que lo comprendan y acepten.

Valorar la reintegracin al trabajo

A

Los pacientes con secuelas de EVC pueden cursar con mayor susceptibilidad a infecciones agudas, algunas pueden prevenirse por inmunizacin


presente gua

Iniciar o completar cuadro de inmunizaciones y recomendaciones de PREVENIMSS:

Influenza Neumococo Toxoide tetnico

Buena prctica

Por factores de riesgo (mala higiene bucal, medicamentos, etc.) puede haber deterioro en cavidad oral


presente gua

Envo al Servicio de Estomatologa al inicio de su manejo y posteriormente de acuerdo a evolucin

Buena prctica

R

E

E

9/R

9/R

20

4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia 4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia

4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin


Son criterios de derivacin al segundo nivel de atencin:

Presencia de datos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de sntomas de dficit neurolgico.

Aumento del nivel de dependencia segn el ndice de Barthel.

Inestabilidad de la patologa concomitante o sin respuesta a tratamiento.

Aparicin de complicaciones.


presente gua

Envi a segundo nivel (ADEC, Medicina Interna, Urgencias, etc.)

Buena prctica

El manejo integral incluye apoyo psicolgico en estados de ansiedad y depresin.


presente gua

Envo a psicologa y/o psiquiatra Buena prctica

Dentro de las secuelas de EVC se encuentra el dao neurolgico con dficit y complicaciones: Atencin y concentracin Memoria Funciones ejecutivas Funcin visual, auditiva, gustativa Afasia Dispraxia del discurso Disartria Disfagia (problemas de

hidratacin y nutricin) Funcin del intestino y vejiga

NSF, Australia 2005 NCGS, 2004 SIGN, 2002

E

E

E

9/R

9/R

21

Convulsiones Trombosis venosa profunda lceras por presin Apnea del sueo

Envi a segundo nivel (ADEC. Medicina Interna, Urgencias, etc.)


presente gua (SIGN-B y D)

4.4 Vigilancia y Seguimiento


El paciente con secuelas de EVC requiere seguimiento peridico 9


Queda la periodicidad de las citas a criterio del mdico familiar y evolucin

Buena prctica

Dependiendo de la evolucin, dependencia, recurrencia y aparicin de complicaciones queda abierta la posibilidad de acudir al servicio de medicina familiar al paciente y familia


presente gua

Orientar al paciente y a su familiar para que acuda a consulta de medicina familiar o de urgencias en caso de signos de alarma

Buena prctica

Pacientes con dependencia severa y total pueden presentar lceras de presin


presente gua (SIGN, 2002)

Orientar a los familiares sobre cuidado de las articulaciones y movilizacin del paciente para evitar lceras de presin (ver Gua de lceras de presin)

9 (D)

9/R

E

9/R

E

E

9/R

9/R

22

4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda


Se recomienda valorar la capacidad para el trabajo apoyndose en el grado de dependencia segn el ndice neurolgico de Barthel y en los requerimientos del puesto de trabajo


presente gua

Expedir certificado de incapacidad temporal de acuerdo a evolucin del paciente, grado de dependencia y requerimiento del puesto de trabajo

Buena prctica

Las secuelas del EVC pueden ser severas y la recuperacin limitada conduciendo a un mal pronstico para la vida laboral del paciente


presente gua

Revalorar la continuidad de incapacidad y envo a segundo nivel o de acuerdo a su perfil laboral enviar al Servicio de Salud en el Trabajo (valoracin integral para invalidez)

Buena prctica

E

E

9/R

9/R

23

Algoritmos

26

Paciente con secuelas de EVC

Historia clnica Anamnesis dirigida para conocer la causa del EVC

Tiene patologa agregada?

Investigar existencia de alteraciones de la dinmica familiar o cuadro depresivo

Discapacidad sensorial Discapacidad neuromotora Reeducacin de vejiga e intestino

- Tcnicas de comunicacin - Ejercicios cognitivos- Ejercicios orofaciales- Manejo del dolor neuroptico- Estimulacin propioceptiva

- Movilizacin activa - Movilizacin pasiva en rangos puros- Reforzar patrones de marcha y/o uso de auxiliares de la marcha- rtesis articular- Manejo de posturas- Ejercicios respiratorios

- Establecer horarios para ingesta de lquidos- Masaje abdominal en el sentido horario

Se ha alcanzado la respuesta esperada?

No

S

No

Vigilar :- Continuacin esquema de rehabilitacin en el

hogar de acuerdo a las secuelas- Factores de riesgos para un nuevo EVC

- Presentacin de complicaciones

STratamiento farmacolgico y no farmacolgico de acuerdo a la

patologa identificada con las guas de prctica clnica (si estn

disponibles)

Vigilar y orientar a familiares y paciente sobre tratamiento no farmacolgico de las

secuelas de EVC

Tiene programa de rehabilitacin?

S

No

Elaborado por el equipo Oaxepec, Mxico, 2008

Determinar tipo de discapacidad

Algoritmo 4Vigilancia de esquemas de rehabilitacin en el hogar

para el paciente con enfermedad vascular cerebral (EVC)

Control de factores de riesgo

Incapacidad en asegurados con derecho al subsidio: valorar su envo a Salud en el Trabajo

Valorar envo a:. Trabajo Social. Psicologa o

Psiquiatra, segn corresponda

Valorar envo a segundo nivel

Identificar grado de autonoma (ndice de Barthel)

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5 . Definiciones Operativas Aneurisma: una parte dbil de un vaso sanguneo que puede romperse y conducir a EVC. Enfermedad vascular cerebral (EVC): sndrome caracterizado por el rpido desarrollo de sntomas y signos secundarios a dao vascular cerebral y que puede conducir a la muerte, recuperacin o secuelas en el paciente. Escala de Barthel: o ndice, mide la independencia funcional para el cuidado personal y movilidad. Fue desarrollado para monitorear a pacientes crnicos antes y despus del tratamiento y para indicar la cantidad de cuidado de enfermera necesario (Mahoney, 1958). Rehabilitacin: uso combinado y coordinado de medidas mdicas, sociales, educacionales y vocacionales para entrenar o re-entrenar al individuo para alcanzar su nivel ms alto posible de habilidad funcional (Aho, 1980). Un proceso educativo y para solucin de problemas dirigido a reducir la incapacidad y desventaja que experimenta alguien como resultado de una enfermedad (Wade, 1992). Secuelas de EVC: ya que la sangre lleva oxgeno y nutrientes a las clulas en el cerebro, las consecuencias de EVC dependern del lugar y extensin del rea involucrada, puede haber parlisis, problemas del lenguaje, prdida de la memoria o habilidad para razonar, coma o muerte, entre otras.

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6. Anexos 6.1 Protocolo de Bsqueda Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre vigilancia del paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral en el primer nivel de atencin Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre vigilancia del paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral en el primer nivel de atencin en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios: z Idioma ingls y espaol z Metodologa de medicina basada en la evidencia z Consistencia y claridad en las recomendaciones z Publicacin reciente z Libre acceso

En la base de datos de Clearinghouse cuando se busc por stroke (EVC) se encontraron 303 guas; sin embargo, casi una tercer parte se refera al manejo de EVC en unidades y servicios de segundo y tercer nivel (stroke units). Cuando se buscaron las guas con los trminos stroke rehabilitation se encontraron 91. Muchas de las guas estaban ligadas a terapias de rehabilitacin especializadas como estimulacin elctrica, entrenamiento en equilibrio, terapias cognitivas, del lenguaje, ocupacional, etc. Otras relacionaban al EVC con cobormibilidad tipo diabetes, hipertensin, cardiopata isqumica, valvulopatas cardacas, HIV/SIDA. Otro grupo de GPC se enfocaba a la rehabilitacin en la comunidad con participacin del equipo multidisciplinario. Acotando el tema central a vigilancia de secuelas de EVC en el primer nivel de atencin se encontraron alrededor de 25 GPC, de las cuales se seleccionaron como documentos base para la elaboracin de esta gua las siguientes:

1. Duncan et al. Stroke Rehabilitation Clinical Guidelines, 2005. 2. Clinical Guidelines for Stroke Rehabilitation and Recovery. National Stroke

Foundation (NSF), Australia, 2005. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with

stroke. Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A National Clinical Guideline, 2002.

4. Primary Care Concise Guidelines for Stroke, National Clinical Guidelines for Stroke (NCGS), Royal College of Physicians, 2004.

5. Leciana-Cases. Recomendaciones para el tratamiento y prevencin del ictus, 2004.

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En el planteamiento de las respuestas que requeran actualizacin o elaboracin de novo se realiz un proceso especfico de bsqueda en: Medline-Pubmed, Ovid, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras como AND u OR, limitando la bsqueda a artculos en ingls y espaol, publicados a partir del 2000, en seres humanos, principalmente meta-anlisis, revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados. En caso de controversia de la informacin, las diferencias se discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. En aquellos aspectos que el equipo de trabajo redactor de la gua consider necesario resaltar, porque constituyen un rea con ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de aspectos clnicos de especial relevancia, se marca con el signo y recibirn la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso. Se emple el buscador de Google utilizando los trminos (en espaol e ingls): EVC, ictus, stroke, prevencin y promocin. Los trminos anteriores se combinaron con guas-guidelines, algoritmo-algorithm, tratamiento-treatment, entre otros. Se encontraron algunos artculos recientes, tanto en idioma ingls como espaol, publicados a partir del 2000, de tipo revisiones sistemticas que se consider podran complementar y/o apoyar la informacin contenida en las guas. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso.

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin

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jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Modelo de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Niveles de evidencia cientfica 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta

calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien

realizados con poco riesgo de sesgo. 1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un

alto riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de

pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinin de expertos. Grados de recomendacin

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.

C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.

D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+. ? Consenso del equipo redactor.

Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los estudios sobre preguntas de diagnstico. En el caso de los estudios sobre validez de pruebas diagnsticas, los estudios transversales o de cohorte el sistema SIGN no les otorga el nivel mximo de evidencia cientfica. Aunque estos diseos son los ms apropiados para ello el mximo nivel que pueden alcanzar es 2 por tanto dan lugar a recomendaciones de grado B o inferiores. Debido a esto NICE introdujo una adaptacin del sistema del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford para los estudios de pruebas diagnsticas.

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Niveles de evidencia y grados de recomendacin, Leciana-Cases et al, 2004

Nivel Evidencia I Grandes estudios aleatorizados con poco riesgo de error, tanto para falsos

positivos () como para falsos negativos () II Estudios aleatorizados, pero con casustica insuficiente para alcanzar

significancia estadstica y, por tanto, con riesgo de error o o estudios aleatorizados pero discutibles y con riesgo de error moderado o grande

III Trabajos no aleatorizados, en los que se comparan los pacientes que recibieron o no un tratamiento en la misma poca

IV Estudios histricos, no aleatorizados que comparan resultados entre los pacientes que recibieron o no un tratamiento en diferentes pocas o los comparan con datos de la bibliografa

V Series de casos sin controles Grado Recomendacin

A Apoyado al menos por un trabajo o preferiblemente ms, del nivel I B Basado al menos en un trabajo del nivel II C Apoyado por estudios del nivel III, IV o V

National Clinical Guidelines for Stroke, Royal Collage of Physicians, 2004

Nivel de

evidencia Tipo de evidencia Grado de

recomendacinIa Meta-anlisis de ensayos clnicos controlados (ECCs) A Ib Por lo menos un ECC A IIa Por lo menos un estudio controlado bien diseado pero sin

aleatorizacin B

IIb Por lo menos un estudio cuasi-experimental bien diseado B III Por lo menos un estudio descriptivo no experimental bien

diseado C

IV Registros de comits de expertos, opiniones y/o experiencias de autoridades respetadas

D

Manejo de la rehabilitacin del adulto con EVC, Duncan 2005

Nivel Evidencia

I Por lo menos un ECC apropiadamente hecho II-1 Ensayo controlado bien diseado sin aleatorizacin II-2 Cohorte bien diseada o estudio analtico de casos y controles II-3 Series de tiempo mltiples, resultados dramticos de experimentos no controlados III Opinin de autoridades respetadas, reportes de caso y comits de expertos

Grado Recomendacin A Una recomendacin fuerte de que la intervencin est siempre indicada y es aceptable B Una recomendacin de que la intervencin puede ser til/efectiva C Una recomendacin de que la intervencin puede ser considerada D Una recomendacin de que el procedimiento puede ser considerado no til/efectivo o

puede ser daino I Evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra el clnico usar su juicio

clnico

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Designacin de niveles de evidencia Consejo Nacional de Salud e Investigacin mdica,

Australia

Nivel Evidencia I Evidencia obtenida de una revisin sistemtica de todos los ensayos

controlados aleatorizados II Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo controlado aleatorizado

diseado adecuadamente II - 1 Evidencia obtenida de ensayos controlados pseudos-aleatorizados bien

diseados (asignacin alternada o algn otro mtodo) III - 2 Evidencia obtenida de estudios comparativos con controles concurrentes y

asignacin aleatorizada (estudios de cohorte), casos y controles o series de tiempo interrumpidas con grupo

III - 3 Evidencia obtenida de estudios comparativos con controles histricos, dos o ms estudios o series de tiempo interrumpidas sin un grupo control paralelo

IV Evidencia obtenida de series de casos, ya sea post-prueba o pre-prueba y post-prueba

Puntos de prctica clnica

Prctica mejor recomendada y basada en la experiencia clnica y la opinin de expertos

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6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad Cuadro 1. Tipos de EVC

Nombre Descripcin

Trombosis Un cogulo originado en los vasos cerebrales detiene el flujo de la sangre

hacia o desde el cerebro. Su causa principal es el endurecimiento de las

arterias o ateroesclerosis. Ocurre ms en noche o temprano en la maana.

Frecuentemente es precedido de un ataque de isquemia cerebral transitoria.

Embolismo El cogulo se forma en cualquier parte del cuerpo y viaja hasta el cerebro y

produce dao como en la trombosis.

Hemorragia

subaracnoidea

Los vasos se rompen en el tejido que rodea al cerebro y pueden ser

secundarios a aneurismas.

Hemorragia

intracerebral

En este tipo de EVC los vasos que se rompen estn dentro del parnquima

cerebral.

Cuadro 2. Tipos de terapia de rehabilitacin

Nombre Descripcin

Fsica Dirigida a ayudar a los pacientes a recuperar tanto, como sea posible, de las

funciones originales del cuerpo e incluye ejercicios que ayudan a los

pacientes recobrar la fuerza y ser capaces de moverse. Un terapista fsico

puede brindar consejo sobre el uso de sillas de rueda, bastones, barandales,

rampas, etc.

Ocupacional Ayuda a los pacientes a mejorar las habilidades de auto-cuidado, tales como

alimentacin, bao y vestido. El terapista ocupacional puede tambin ayudar

al paciente a redisear su rea donde vive o trabaja para facilitar el

movimiento.

Lenguaje Re-enseanza de la habilidad de hablar y deglutir correctamente.

Mental Enfocados a los problemas mentales, tales como depresin y prdida de

memoria y las habilidades del pensamiento. Tambin intervienen las

trabajadores sociales, cuidadores, grupos de apoyo y familia.

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Anexo 2. ndice de Barthel: Autonoma para las actividades de la vida diaria Comer

10 Independiente Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de desmenuzar la comida, extender la mantequilla, usar condimentos, etc, por s solo. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona

5 Necesita ayuda Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc. pero es capaz de comer solo

0 Dependiente Necesita ser alimentado por otra persona Lavarse baarse

5 Independiente Capaz de lavarse entero, puede ser usando la regadera o tina o permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del bao. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente

0 Dependiente Necesita alguna ayuda o supervisin Vestirse

10 Independiente Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocharse los botones y colocarse otros complementos que precisa (por ejemplo braguero, cors, etc.) sin ayuda

5 Necesita ayuda Pero realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable

0 Dependiente Necesita ayuda por otra persona Arreglarse

5 Independiente Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Incluye lavarse cara y manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y lavarse los dientes. Los complementos necesarios para ello pueden ser provistos por otra persona

0 Dependiente Necesita alguna ayuda

Defecacin 10 Continente Ningn episodio de incontinencia. Si necesita enema o supositorios es capaz de

administrrselos por s solo

5 Accidente ocasional Incontinente o necesita ayuda con enemas o supositorios menos de una vez por semana

0 Incontinente Incluye administracin de enemas o supositorios por otro Miccin - valorar la situacin en la semana previa

10 Continente Ningn episodio de incontinencia (seco da y noche). Capaz de usar cualquier dispositivo. En paciente sondado, incluye poder cambiar la bolsa solo

5 Accidente ocasional Mximo uno en 24 horas

0 Incontinente Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse

Ir al retrete 10 Independiente Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el

manchado de la ropa y bajar la palanca del WC. Capaz de sentarse y levantarse de la taza sin ayuda (puede utilizar barras para soportarse). Si usa bacinica (orinal, botella, etc.) es capaz de utilizarla y vaciarla sin ayuda y sin manchar

5 Necesita ayuda Capaz de manejarse con pequea ayuda en el equilibrio, quitarse y ponerse la ropa, pero puede limpiarse solo. An es capaz de utilizar el retrete.

0 Dependiente Incapaz de manejarse sin asistencia mayor

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Trasladarse silln/cama 15 Independiente. Sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas se aproxima a la

cama, frena, desplaza el apoya pies, cierra la silla, se coloca en posicin de sentado en un lado de la cama, se mete y acuesta y puede volver a la

10 Mnima ayuda Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica, tal como la ofrecida por una persona no muy fuerte o sin entrenamiento

5 Gran ayuda Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia (persona fuerte o entrenada) para salir / entrar de la cama o desplazarse

0 Dependiente Necesita gra o completo alzamiento por dos persona. Incapaz de permanecer sentado Deambulacin

15 Independiente Puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda o supervisin. La velocidad no es importante. Puede usar cualquier ayuda (bastones, muletas, etc.) excepto andador. Si utiliza prtesis es capaz de ponrsela y quitrsela slo

10 Necesita ayuda Supervisin o pequea ayuda fsica (persona no muy fuerte) para caminar 50 metros. Incluye instrumentos o ayudas para permanecer de

5 Independiente / silla de ruedas

En 50 metros, debe ser capaz de desplazarse, atravesar puertas y doblar esquinas solo

0 Dependiente Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro Subir y bajar escaleras

10 Independiente Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin. Puede utilizar el apoyo que precisa para andar (bastn, muletas, etc.) y el pasamanos

5 Necesita ayuda Supervisin fsica o verbal 0 Dependiente Incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento (ascensor)

Fuente: Mahoney et al, 1958

Puntuacin Total Puntos de corte sugeridos por algunos autores para facilitar la interpretacin:

0-20 Dependencia total 91-99 Dependencia escasa 21-60 Dependencia severa 100 Independencia 61-90 Dependencia moderada

INSTRUCCIONES El rango de posibles valores del ndice de Barthel est entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuacin, ms dependencia y a mayor puntuacin, ms independencia. Adems, el ndice Barthel puede usarse asignando puntuaciones con intervalos de 1 punto entre las categoras las posibles puntuaciones para las actividades son 0, 1, 2, 3 puntos resultando un rango global entre 0 y 20.

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6.4 Medicamentos Cuadro 1 Medicamentos indicados en la vigilancia del paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral PRINCIPIO ACTIVO

DOSIS RECOMENDADA

PRESENTACIN TIEMPO (PERODO DE USO)

Continuar con medicamento instituido segn comorbilidad y reajustar dosis por medicina familiar y segundo nivel, segn se requiera (ver GPC especfica).

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7. Bibliografa Aho K, Harmsen P, Hatano S, et al. Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO Collaborative Study. Bull World Health Organ 1980;58:113-30. Base SUI-27 del 2006, Estadsticas del IMSS. Clinical Guidelines for Stroke Rehabilitation and Recovery. National Stroke Foundation. Approved by Australian Government, National Health and Medical Research Council, 2005. Duncan PW. Management of adult stroke rehabilitation care. A clinical practice guideline. AHA/ASA Endorsed Practice Guidelines. Stroke 2005;36:e100-e143. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743 Leciana-Cases MA, Pre-R GE, Dez-Tejedor E. Recomendaciones para el tratamiento y prevencin del ictus, Rev Neurol 2004;39/5):465-486. Mahoney FI, Word OH, Barthel DW. Rehabilitation of chronically ill patients: the influence of complications on the final goal. South Med J 1958;51:605-609. Pollack MRP, Disler PB. Rehabilitation medicine. Rehabilitation of patients after stroke. MJA 2002;177-(8):452-456 http://www.mja.com.au/public/issues/177_08_211002/pol10119_fm.html. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke. Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A National Clinical Guideline. 64. November 2002. The Intercollegiate Working Party for Stroke, Royal Collage of Physicians. National Clinical Guidelines for Stroke, 2nd edition. London, 2004 Wade D. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford: Oxford University Press, 1992.

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8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Dr. Santiago Rico Aguilar Jefe de Prestaciones Mdicas

Delegacin Campeche, Campeche Dr. Dr. Francisco Rodrguez Ruiz

Director HGZ/MF No. 1 Campeche, Campeche

Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionada UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)

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9. Comit acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex


Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro


Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete


Dra. Yuribia Karina Milln Gmez


Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador Analista

Documents

GPCSecuelasdeEVC