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BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MAYO 2007/ Vol.19 /Nº 21

GRAN BROTE DE GASTROENTERITIS VÍRICA ASOCIADO AL AGUA DE BEBIDA CONTAMINADA EN APULIA, ITALIA,

Mayo – Octubre 2006 (*).

A finales de julio de 2006, un elevado número de pacientes con diarrea acuosa fueron vistos por los Servicios de Emergencias en Tarento, Apulia. Como consecuencia de ello, se llevó a cabo una investigación de campo entre el Observatorio Epidemiológico Regional de Apulia, el Laboratorio de Referencia Regional de Bari y la Sección de Epidemiología de la Unidad de Salud Local de Tarento. Investigación de Campo

La investigación del brote se llevo a cabo entre Julio y Octubre de 2006, incluyó a los hospitales de toda la provincia de Tarento y se consideraron los siguientes elementos:

• Definición de caso y epidemiología descriptiva. Se consideró caso al paciente con diarrea (al menos tres deposiciones blandas o líquidas al día) y uno o más de los siguientes síntomas: fiebre mayor o igual a 38º C, dolor de cabeza, vómitos, dolor abdominal, nauseas. Cinco de los seis hospitales de la provincia de Tarento proporcionaron información de pacientes con gastroenteritis aguda. Se recogieron datos retrospectivamente del periodo entre mayo y julio y prospectivamente de agosto y septiembre de 2006. Adicionalmente, se indagó la existencia de más casos en los servicios médicos especiales para los turistas, que se organizan en la provincia de Tarento en los meses de verano (Junio- Agosto) • Investigación microbiológica de muestras de heces de pacientes hospitalizados.

• Investigación microbiológica de muestras medioambientales (incluyendo el agua del

grifo, agua del mar y mariscos).

• Estudio casos control realizado entre el 1 de agosto y el 15 de septiembre de 2006 para identificar las posibles fuentes de infección.

Descripción del Brote

Desde el 1 de mayo hasta el 30 de septiembre de 2006, fueron hospitalizados o vistos por los servicios de urgencias de los hospitales, un total de 2.860 pacientes con síntomas de gastroenteritis. Esta cifra excedió significativamente el número de casos registrados en el mismo periodo de 2005, en el que fueron tratados en los mismos hospitales un total de 586 pacientes con gastroenteritis. La curva epidémica se muestra en la Figura 1.

El primer pico en la incidencia se observó a finales de junio (semana 26), seguido de un segundo pico a finales de julio (semanas 29 y 30). El número de pacientes con gastroenteritis que requirió asistencia hospitalaria disminuyó en las siguientes semanas. A mediados de septiembre el número de casos por semana era similar al observado en el mismo periodo de 2005.

La edad media de los pacientes fue de 25 años, el 19% de los casos eran menores de 5

años, el 16% tenían de 5 a 15 años y el 65% tenían más de 15 años. El periodo de incubación no se pudo calcular porque no fue posible determinar el tiempo exacto de exposición. La incidencia mas alta por ciudad de residencia se registró en la ciudad de Tarento (9,5 casos por 1.000 habitantes) (Figura 2).

SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN.

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Los datos registrados por los servicios médicos especiales preparados en la provincia

de Tarento para los turistas, muestran un total de 361 casos de gastroenteritis aguda, significativamente mayor que el año anterior. Se observó la misma tendencia que en los datos hospitalarios.

Figura 1. Número semanal de pacientes con gastroenteritis que requieren asistencia en hospital. Provincia de Tarento, 1 mayo – 30 septiembre, 2005 y 2006.

Figura 2. Número de pacientes con gastroenteritis que requieren asistencia en hospital, por ciudad de residencia por 1000 habitantes. Provincia de Tarento, 1 mayo – 30 septiembre 2006.

Análisis Microbiológicos

Se recogieron y analizaron un total de 70 muestras de heces de pacientes afectados por el brote. Los resultados por grupos de edad se muestran en la Tabla 1. Tabla 1. Muestras de heces recogidas y analizadas por el Laboratorio de Referencia Regional

(U.O.C. Igiene, Azienda Ospedaliera Policlinico) Bari, Agosto-Septiembre 2006.

Edad Número de muestras Rotavirus (°) Norovirus (*)

< 15 51 32 (62%) 19 (37%)

>= 15 7 1 (14%) 4 (57%) No Consta 12 1 (8%) 5 (41%)

Total 70 34 (48%) 28 (40%) (º) : PCR anidada en región VP7 (*): PCR anidada en el gen de la polimerasa

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Las muestras de heces se analizaron también respecto a bacterias y parásitos gastrointestinales. Ninguna de las muestras analizadas fue positiva para los patógenos analizados.

Actualmente se está realizando el genotipado ampliado de las muestras.

Las muestras medioambientales recogidas para el análisis microbiológico eran agua del

grifo de la red de distribución de toda el área afectada por el brote, agua de mar y mariscos. Las muestras de agua se recogieron de la depuradora local, de las tuberías principales de agua, de fuentes y del agua del grifo de los bares.

En las muestras del agua del grifo recogidas en la ciudad de Tarento no se detectaron

bacterias, ni endotoxinas indicativas de contaminación fecal. De las 44 muestras analizadas, cuatro (9%) fueron positivas a Norovirus y once (25%) a Rotavirus (Tabla 2). Los análisis realizados usaron técnicas moleculares. Tabla 2. Muestras de agua potable del grifo recogidas y analizadas. Laboratorio de Referencia Regional

(U.O.C. Igiene, Azienda Ospedaliera Policlinico) Bari, Agosto-Septiembre 2006.

Fecha Número de muestras Norovirus Rotavirus Ambos

31-07-2006 2 1 1 0 2-08-2006 3 0 2 0

(8-9)-08-2006 3 0 0 0 12-09-2006 4 1 1 0

14-09-2006 2 0 0 0

(18-19)-09-2006 8 1 3 1 12-10-2006 6 1 2 0

19-10-2006 13 0 2 0 27-10-2006 3 0 0 0

Total 44 4 (9%) 11 (25%) 1 (2%)

Los perfiles moleculares de Rotavirus y Norovirus identificados en algunas muestras de agua del grifo eran los mismos que los identificados en los coprocultivos de algunos pacientes. El análisis de las secuencias mostró la nueva cepa del Norovirus GGII.4 2006a y el genotipo del Rotavirus G9. Sin embargo, las investigaciones de laboratorio continúan y se esperan más resultados en el futuro.

De las 12 muestras de agua de mar analizadas, cuatro (33%) fueron positivas a Norovirus y una (8,3%) a Rotavirus.

Ninguna muestra de mariscos fue positiva a bacterias o virus. Estudio Casos Control

Se realizó un estudio de Casos-Control para encontrar la asociación entre el brote de gastroenteritis y la exposición a uno o más factores de riesgo. Se definió como caso al paciente con al menos tres deposiciones blandas o líquidas al día y uno o más de los siguientes síntomas: fiebre mayor o igual a 38º C, dolor de cabeza, vómitos, dolor abdominal, nauseas. Se seleccionaron 166 casos entre los pacientes tratados en los servicios de urgencias de los hospitales de la provincia de Tarento, en el periodo entre el 1 de agosto y el 15 de septiembre de 2006.

El grupo de control lo formaron 146 personas sanas no hospitalizadas, que durante el periodo del estudio residían en el mismo área que los casos. Los casos y los controles fueron apareados por edad.

Para la encuesta se utilizó un cuestionario estándar. Los factores de riesgo que mostraron una asociación significativa con el comienzo de la

diarrea/gastroenteritis fueron el consumo de agua del grifo (OR = 2; IC: 95% 1,23-3,36) y el consumo de agua de origen dudoso en las 72 horas previas al inicio de los síntomas (OR= 3,9; IC: 95% 1,41-10,54).

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Conclusiones y Medidas de Control

La investigación epidemiológica y las pruebas de laboratorio mostraron que la posible fuente de infección fue el agua potable del grifo, contaminada con (al menos) Rotavirus y Norovirus. Por tanto, empezó a llevarse a cabo un tratamiento extra con cloro en el suministro de agua de las casas desde la semana 34 del año, con el fin de detener una posible contaminación del agua.

Las investigaciones sistemáticas, técnicas y microbiológicas de las tuberías y fuentes de los sistemas de distribución del agua no revelaron la fuente de contaminación, aunque no se pueden descartar problemas técnicos en los tratamientos de cloración. Hasta la fecha, el brote de gastroenteritis vírica descrito en este artículo es probablemente el más grande de los asociados al agua de bebida en Italia. Referencias:

1. Chironna M, Prato R. Lopalco PL, Germinario C, Sallustio A, Barbuti S, Quarto M. Norovirus GI e GII in corso di epidemia di gastroenterite acuta associata al consumo di molluschi bivalvi in Puglia. Rapporti ISTISAN 2003; 3/C5: 39.

2. Prato R, Lopalco PL, Chironna M, Barbuti G, Germinario C, Quarto M. Norovirus gastroenteritis general outbreak associated with raw shellfish consumption in South Italy. BMC Infectious Diseases, 2004; 4: 37.

3. Liang JL, Dziuban EJ, Craun GF, Hill V, Moore MR, Gelting RJ, Calderon RL, Beach MJ, Roy SL. Surveillance for waterborne disease and outbreaks associated with drinking water and water not intended for drinking, United States, 2003-2004. In: Surveillance Summaries, MMWR, 2006; 55: 31-58.

4. Boccia D, Tozzi AE, Cotter B, Rizzo C, Russo T, Buttinelli G, Caprioli A, Marziano ML, Ruggeri FM. Waterborne Outbreak of Norwalk-Like Virus Gastroenteritis at a Tourist Resort, Italy. Emerging Infection Diseases, 2002; 8(6):563-568.

(*) Traducido de: Eurosurv weekly release 2007; 12 (4). Edición electrónica de 19 de Abril (D Martinelli, R Prato, M Chironna, A Sallustio, G Caputi, M Conversano, M Ciofi Degli Atti, FP D´Ancona, CA Germinario, M Quarto).

COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 21, 20 de mayo al 26 de mayo de 2007)

BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado cinco brotes epidémicos, dos de Parotiditis uno en Montalbanejo (Cuenca) y otro en Guadalajara (Guadalajara); dos de TIA uno en Nambroca (Toledo), uno en Toledo (Toledo), uno de Tosferina en Ugena (Toledo). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado casos de enfermedad meningocócica.

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TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2007

ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA =21 MEDIANA

CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA

2007 2006 2007 2006 2002-06 2002-06

F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 0 1 1 0 2

DISENTERÍA BACILAR 004 0 0 0 1 0 1

GRIPE 487 45 63 29249 12370 94 38057

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 3 5 76 76 2 66

SARAMPIÓN 055 0 0 1 0 0 0

RUBEOLA 056 0 0 3 4 0 4

VARICELA 052 219 363 3722 4978 483 5013

CARBUNCO 022 0 0 0 1 0 1

BRUCELOSIS 023 2 1 8 11 2 28

HIDATIDOSIS 122 1 0 9 11 0 11

F.EXNT. MEDITERRÁNEA 082.1 0 0 4 4 0 4

SÍFILIS 091 0 0 18 18 0 15

INFECCIÓN GONOCÓCICA 098.0-098.1; 098.4-098.8 0 1 13 11 1 6

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 036 0 0 16 24 0 23

PAROTIDITIS 072 21 0 111 35 1 35

TOSFERINA 033 0 0 1 2 0 0

HEPATITIS A 070.0-070.1 0 1 6 40 0 25

HEPATITIS B 070.2-070.3 1 0 23 10 1 15

HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 0 0 13 17 2 16

LEGIONELOSIS 482.8 3 0 8 10 0 5

MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 1 0 2 2 0 2

OTRAS TUBERCULOSIS 013.1-013.9; 014-018 0 1 14 11 0 10

NEUMONÍA 480-486, (excluidas

482.2 y 482.8) 77 52 1605 753 - -

TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA

ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev.

CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS

9ª-Rev. CASOS

ACUMULADOS DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0

LEPRA 030 0 PESTE 020 0

PALUDISMO 084 0 TIFUS EXANTEMÁTICO 080 0

POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 0

RABIA 071 0 RUBEOLA CONGÉNITA 771.0 0

TÉTANOS 037 1 SÍFILIS CONGÉNITA 090 0

TRIQUINOSIS 124 2 TÉTANOS NEONATAL 771.3 0

CÓLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0; 464.0; 482.2

0

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TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2007

ENFERMEDAD SEMANA = 21

ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO

SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM.

F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

DISENTERÍA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GRIPE 8 5047 10 6235 1 1755 6 3293 20 12919

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 0 7 0 15 0 7 1 5 2 42

SARAMPIÓN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

RUBEOLA 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2

VARICELA 20 380 40 863 33 503 18 240 108 1736

CARBUNCO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BRUCELOSIS 1 1 0 3 0 0 0 0 1 4

HIDATIDOSIS 0 0 1 3 0 1 0 2 0 3

F.EXNT. MEDITERRÁNEA 0 0 0 1 0 2 0 0 0 1

SÍFILIS 1 2 0 1 0 2 0 8 0 5

INFECCIÓN GONOCÓCICA 0 2 0 3 0 0 0 5 0 3

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 0 3 0 3 0 0 0 3 0 7

PAROTIDITIS 0 18 17 51 0 7 2 19 2 16

TOSFERINA 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

HEPATITIS A 0 2 0 1 0 1 0 0 0 2

HEPATITIS B 1 4 0 3 0 2 0 3 0 11

HEPATITIS VIR. OTRAS 0 2 0 2 0 1 0 4 0 4

LEGIONELOSIS 0 1 1 2 0 1 0 1 2 3

MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1

OTRAS TUBERCULOSIS 0 3 0 1 0 1 0 0 0 9

NEUMONÍA 7 193 26 540 3 60 17 361 24 451

TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2006 SEMANA= 21

PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN

SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO

NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%)

ALBACETE 8 5,2 186 9,3 6299 1,2 154889 2,1

CIUDAD REAL 30 17,8 591 23,8 50049 5,0 841225 8,3

CUENCA 92 34,4 1436 27,2 46354 21,5 782255 18,6

GUADALAJARA 35 12,4 687 10,9 5998 2,9 140098 4,3

TOLEDO 25 12,9 450 10,1 8202 5,4 542451 5,0

CASTILLA-LA MANCHA 190 18,0 3350 16,3 136902 6,0 2460918 6,8