GUIA D’ASSISTÈNCIA AL PART A CASA 3 - llevadores.cat · En aquesta nova edició les autores han realitzat una extensa revisió sobre els diferents factors que milloren l’atenció

http://www.llevadores.cat/docs/publicacions/Guia_PartCasa_2018.pdf

GUIA D’ASSISTÈNCIA AL PART A CASA 3

Autores Aquesta guia és una revisió i actualització de la Guia de Part a Casa publicada l’any 2010 pel COIB Les autores d’aquesta revisió són:

Alcaraz Vidal, Lucía Llevadora a Néixer a Casa

Casadevall Castañé, Laia Llevadora a Néixer a Casa

Díaz-Maroto, Sílvia Llevadora a Mudra i Hospital Comarcal Sant Jaume d’Olot

Domínguez Cano, Pepi Llevadora a Cooperativa Titània-Tascó i ASSIR Esquerra, ICS

Franch Ferrer, Marga Llevadora a Equip Mudra

García Morales, Roser Llevadora a Néixer a Casa

Huerta Díaz, María Llevadora a Atención Primaria en el Centro de Salud Carinyena (Villareal, Castellón)

Laínez Villabona, Blanca Llevadora a Cooperativa Cos

Marcos Marcos, Inma Llevadora a Néixer a Casa

Marcos Marcos, Mireia Llevadora independent

Monllau Ros, Mireia Llevadora a Cooperativa Titània-Tascó i ASSIR Mataró

Sàrries Zgonc, Imma Llevadora autònoma


Presentació L’Associació de Llevadores de Part a Casa de Catalunya (ALPACC) ha detectat la necessitat d’actualitzar la Guia

d’Assistència al Part a casa, realitzada pel Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona (COIB) l’any 2010, i que és l’únic document referent a Espanya. A causa de l’aparició de noves recomanacions es va plantejar la necessitat d’una revisió actualitzada per disposar d’un document vàlid basat en l’evidència científica més actual.

En l’any 2015 es va consolidar la primera associació de llevadores de part a casa a Catalunya, ALPACC (Associació de Llevadores de Part a Casa de Catalunya). Aquesta associació està formada per 60 llevadores dedicades a l’atenció domiciliària, tretze de les quals han participat en la revisió d’aquesta guia. Un altre dels objectius prioritaris d’ALPACC és la recollida de dades estadístiques dels parts a casa assistits per les seves associades. L’any 2016 es va iniciar l’ús d’una base de dades comuna per totes les llevadores de l’associació. Les dades recollides permetran conèixer de manera més propera la realitat del part a casa a Catalunya. A partir de l’anàlisi d’aquesta base coneixerem: quants parts són planificats a casa a aquesta comunitat, les característiques sociodemogràfiques de les dones que escullen un part domiciliari, aspectes relacionats amb el part i l’índex de transferència a l’hospital, entre d’altres.

L’any 2016 unes 373 dones a Catalunya van optar per donar a llum a casa, segons dades de l’Institut d’Estadística de Catalunya (Idescat). Una demanda social que ha anat creixent els últims cinc anys, així com també l’augment del nombre de professionals que es dediquen exclusivament a l’atenció del part a casa. Catalunya és la comunitat autònoma amb el nombre més alt de parts planificats a casa i on més professionals es dediquen a aquesta atenció, convertint-se així en referent en l’àmbit nacional de l’atenció al part a casa.

El part a casa en dones de baix risc i atès per llevadores professionals ha mostrat ser una opció tan segura com el part hospitalari, a més de ser satisfactòria per les dones. Segons el Tribunal Suprem Europeu dels Drets Humans, tota dona té el dret a escollir les circumstàncies en les quals vol donar a llum, i això inclou l’àmbit on fer-ho. Per consegüent, tot estat europeu ha d’assegurar a les dones l’accés al part a casa i garantir-ne la seguretat.

Aquesta guia és una revisió actualitzada d’acord amb als criteris de l’evidència científica més recent, i neix amb l’objectiu d’unificar la pràctica assistencial sobre una base de paràmetres d’excel·lència clínica consensuada. Va dirigida a les llevadores que assisteixen el part a casa, per tal que puguin proporcionar l’assistència adequada.

Esperem que aquesta guia sigui d’utilitat per totes les llevadores dedicades al part domiciliari i serveixi com a eina per facilitar als professionals que treballen a les institucions el coneixement i les bases amb les quals treballem les llevadores d’atenció domiciliària. Per finalitzar, esperem que aquesta guia afavoreixi el treball multidisciplinari integrat i coordinat de tots aquells involucrats en l’assistència a la salut reproductiva, tot amb l’objectiu de millorar la qualitat de l’atenció i la satisfacció de les dones, criatures i famílies, i, també, els resultats perinatals a Catalunya.

Aquesta guia compta amb el suport de l’Associació Catalana de Llevadores (ACL), la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME) i el Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya (CCIC).


Contingut 1. Introducció .................................................................. 15

Respecte al procés natural de l’embaràs i el part ....... 15

Autonomia de la dona .................................................. 15

Importància del lloc ...................................................... 15

Seguretat del part a casa ............................................... 15

Relació amb la llevadora ............................................... 16

Procés de decisió informada ........................................ 16

Coneixements de la llevadora. Pràctiques basades en l’evidència ...................................................................... 16

Consulta i col·laboració amb altres professionals ....... 16

Objectius i propòsits de la guia .................................... 17

Metodologia .................................................................. 17

Justificació ..................................................................... 17

2. Model de llevadora autònoma ................................... 19

Model d’atenció assistencial de llevadora ................... 19

La llevadora que assisteix el part domiciliari ............... 20

Excel·lència professional ............................................... 21

Competències i formació continuada .......................... 21

Registres de llevadores i auditories ............................. 21

3. Criteris d’inclusió ......................................................... 23

Criteris clínics bàsics a partir dels quals es pot recomanar un part a casa ............................................. 23

Situacions en les quals no s’aconsella un part domiciliari ..................................................................... 23

Casos que es podria considerar atendre de manera individualitzada ............................................................. 24

El part a casa en embarassos que presenten algun factor de risc............................................................................. 25

4. Seguiment de la gestació ............................................ 27

Objectius ........................................................................ 27

Recomanacions ............................................................. 27

Atenció i cures ............................................................... 27

5. Assistència al part ........................................................ 29

Objectiu ......................................................................... 29

Recomanacions ............................................................. 29

Actuacions i cures ......................................................... 29

Prepart o fase latent ..................................................... 29

Recomanacions per a la fase latent ............................. 30

Fase de dilatació o fase activa de treball de part ........ 31

Fase de transició ........................................................... 33

Fase d’espoderaments i naixement ............................ 34

Fase de deslliurament .................................................. 35

Mesures per alleugerir el dolor en el part a casa ....... 36

Valoració, cures i sutura perineal ................................ 36

6. Postpart immediat....................................................... 39

Assistència i acollida de la criatura .............................. 39

Objectiu ......................................................................... 39

Recomanacions ............................................................. 39

Actuació i cures de la criatura ...................................... 40

Atenció a la mare .......................................................... 40

Objectiu ......................................................................... 40

Recomanacions ............................................................. 40

7. Puerperi ....................................................................... 41

Objectiu ......................................................................... 41

Recomanacions ............................................................. 41

Actuacions i cures ......................................................... 41

8. Part a l’aigua ................................................................ 43

Objectius ....................................................................... 43

Evidència ....................................................................... 43

Efectes beneficiosos del part a l’aigua ........................ 43

Recomanacions ............................................................. 43

Material pel part a l’aigua ............................................ 44

9. Material d’ús professional .......................................... 45

Objectiu ......................................................................... 45

Llistat de material ......................................................... 45

10. Trasllats i coordinació amb els centres sanitaris ........ 47

Objectiu ......................................................................... 47

Recomanacions ............................................................. 47

11. Glossari ........................................................................ 51

12. Bibliografia ................................................................... 53

Annex 1 Atenció a l’hemorràgia postpart (HPP) a casa ... 65

Annex 2 Distòcia d’espatlles, actuació i resolució en el part a casa ................................................................................. 71

Annex 3 Reanimació neonatal .......................................... 77

Annex 4 Documents de trasllat ........................................ 81


Pròlegs

Associació Catalana de Llevadores

La Junta de l’Associació Catalana de Llevadores, en el transcurs del 2017, ha tingut com a objectiu impulsar l’actualització de la Guia de Part a Casa, així com la coordinació amb els dispositius assistencials de la xarxa pública i la formació continuada de les llevadores mitjançant el “Curs del part a casa”, del qual ja se n’estava realitzant la setena edició.

Per aquest motiu estem molt satisfetes des de l’ACL de coordinar l’edició de l’actualització de la Segona Guia d’Assistència al Part a Casa en català i castellà.

La Guia compta amb el suport de la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME) i de la Vocalia de Llevadores del Consell de Col·legis d’Infermeria de Catalunya.

En aquesta nova edició les autores han realitzat una extensa revisió sobre els diferents factors que milloren l’atenció en l’assistència al part al domicili, ja que l’actualització de la Guia és indispensable per a una bona praxi del part.

També és molt important poder informar i animar les dones que prenguin decisions informades sobre les diferents opcions on tenir un fill i que coneguin els criteris d’estat de salut i de l’entorn per tenir els fills a casa. Les gestants sense risc que decideixin tenir un fill a casa tindran el recolzament d’una llevadora durant tota la gestació, a més de poder comptar amb ella al domicili de l’embarassada durant el treball de part, part i postpart vetllant per tot el procés en un entorn familiar i relaxat.

Les revisions realitzades per les autores garanteixen l’alt nivell científic i metodològic utilitzat per la realització d’aquests capítols i segur que seran de gran ajuda per facilitar l’aprenentatge en els aspectes relacionats amb l’assistència al part a domicili per les llevadores. Sens dubte, aquesta publicació formarà part de la bibliografia d’un gran nombre de treballs científics per la seva actualitat científica.

Des de la Junta de l’ACL volem expressar el nostre sincer reconeixement per la dedicació constant per què les llevadores que realitzen el part a domicili tinguin un nivell elevat de formació professional i que els serveis de salut dedicats a les dones siguin d’una gran qualitat. També volem encoratjar les autores a impulsar futures edicions segons els diferents avenços científics i socials que, sens dubte, apareixeran en un entorn que cada vegada canvia més de pressa.

Gemma Falguera Puig Presidenta de l’ACL


Federación de Asociaciones de Matronas de España

L’Organització Mundial de la Salut reconeix la importància que les dones i les famílies participin activament en la presa de decisions respecte a les cures que reben durant el part, i reconeix el seu dret a decidir el lloc en què desitgin donar a llum.

L’atenció exclusiva per llevadores en el part normal presenta múltiples beneficis, mantenint la seguretat i augmentant la satisfacció de les dones en l’experiència del naixement. La Segona Guia d’Assistència al Part a Casa dotarà les llevadores que atenen aquest tipus de parts de les eines necessàries per fer-ho, basada en la última evidència científica perquè puguin oferir unes cures de qualitat.

Des de la FAME, no podem fer més que felicitar el gran treball desenvolupat per les autores i a l’Associació Catalana de Llevadores per la coordinació d’aquesta nova publicació que, en definitiva, revertirà en les dones, les seves parelles i les seves famílies.

Maria Jesús Dominguez Presidenta de la FAME


Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya

Durant els últims anys s’han desenvolupat nombrosos estudis que han contribuït a la generació de nou coneixement i a l’adaptació de conceptes relatius a la maternitat. Així, l’atenció que proporcionen les llevadores ha evolucionat d’acord a la nova evidencia i s’ha adaptat a les demandes socials emergents.

El document que es presenta suposa una actualització necessària per a la pràctica de les llevadores en general, i en especial per aquelles que dediquen la seva activitat a l’atenció a les dones que decideixen tenir les seves criatures al seu propi domicili.

La Guia d’Assistència al Part a Casa suposa la revisió i adaptació de la primera guia editada pel Col·legi d’Infermeres de Barcelona l’any 2009, i que es va convertir en un document de referència sobre el tema a tota Espanya.

L’actual guia revisada proposa un canvi en la forma d’atenció, en la qual les dones també tenen un paper decisori en l’atenció que volen rebre.

Sens dubte, aquest document es convertirà en una eina útil i de referència per a moltes i molts professionals de la salut, però també representa un element important d’informació, basada en l’evidència actual, per a les dones que prenen decisions informades.

Des de la comissió de llevadores del Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya, volem felicitar el treball que han realitzat les autores per elaborar aquesta guia d’atenció al part a casa, i contribuir a la difusió del document entre totes les llevadores.

Isabel Salgado Poveda Coordinadora Comissió de Llevadores del CCIC


1. Introducció Aquesta guia no anul·la ni substitueix la

responsabilitat individual dels professionals de la salut en el moment de prendre la decisió més adequada en funció de les circumstàncies individuals de cada dona juntament amb la mateixa dona o altres professionals implicats en la seva atenció. Els professionals de la salut han d’estar preparats per justificar qualsevol desviació d’aquesta guia.

Respecte al procés natural de l’embaràs i el part

L’embaràs i el part són estats de salut en una dona sana. Els processos fisiològics normals guien de forma segura a la mare i la criatura durant el treball del part, el part i la formació del vincle mare-fill (Goeres et al, 2012; Romano et al, 2008).

El treball de part es desenvolupa millor quan s’ajuda a una dona a confiar en les seves habilitats, quan la dona està ben informada sobre les seves opcions i, quan rep suport durant el procés. Aquesta experiència transformadora per a les dones, criatures i famílies és millor quan es dóna en un ambient tranquil i no pertorbat (Lothian, 2004; Odent, 2001).

Les llevadores hem de ser respectuoses amb la individualitat de cada dona, sensibles als factors que afecten l’embaràs i el desenvolupament únic de cada part, pacients i atentes en cada dona durant el part. Som expertes en recolzar el benestar de la mare i fomentar el part normal. També proporcionem atenció personalitzada durant tot el cicle fèrtil i protegim el vincle afectiu, que és vital per a la mare, criatura i família (MANA, 2012).

Autonomia de la dona El pacient o usuari, en aquest cas la dona, té dret a

decidir lliurement després de rebre la informació adequada entre les opcions clíniques disponibles i, els professionals que intervenen en l’activitat assistencial, estan obligats no tan sols a la correcta prestació de les tècniques, sinó al compliment dels deures d’informació

i de documentació clínica, i al respecte a les decisions adoptades lliure i voluntàriament pel pacient (Llei 41/2002).

Les llevadores sabem que les dones són capaces de cuidar de si mateixes i reconeixem que les mares són les principals cuidadores del seu embaràs i les seves criatures (MANA, 2012).

Importància del lloc Les llevadores de part a casa som conscients que

l’entorn on té lloc el part té efectes sobre el seu desenvolupament, sobre com les dones experimenten i fan front al part i sobre la relació que s’estableix entre elles i els professionals que les atenen.

El part a casa facilita el respecte als ritmes individuals de cada dona/família i la continuïtat de cures. També facilita la mínima interferència en el procés i la utilització de procediments estrictament necessaris, sempre amb el consentiment de la dona (MANA, 2012).

El part a casa afavoreix la comoditat, la llibertat de moviment, la capacitat de la dona per fer front al dolor i el seu sentiment de confiança (Jounki, 2011; Lindgren, 2010; Jansen et al, 2009).

Hi ha estudis que demostren que el part a casa està associat a majors taxes de lactància materna, com a conseqüència de la poca interferència entre mare i criatura en les primeres hores de vida (Hutton et al, 2009; van Rossem et al, 2009).

Seguretat del part a casa El part té riscos inherents (Smith et al, 2012; Bryers

et al, 2010; Lyerly et al, 2007; Weir, 2006), igual que tot en la vida. Cada lloc de naixement comporta un conjunt particular de riscos i beneficis. Cada dona ha d’avaluar quin conjunt de riscos i beneficis són més acceptables per a ella i concorden més amb el seu sistema de creences, valors i interessos propis i de la família (Lindgren et al, 2010).

16 GUIA D’ASSISTÈNCIA AL PART A CASA

No hi ha diferències estadístiques significatives en el resultat en termes de mortalitat materna o perinatal entre el part hospitalari i el part a casa; no obstant això, s’observa una major morbiditat en els parts atesos a l’hospital (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Hutton et al, 2009; Lindgren et al, 2008; Johnson et al, 2005).

Relació amb la llevadora Les llevadores estableixen una relació assistencial

d’igualtat amb les dones que constitueix el fonament de la seva atenció i contribueix significativament a la seguretat del part a casa (Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Johnson et al, 2005), a baixes taxes d’intervenció (Hutton et al, 2009; Janssen et al, 2009; Lindgren et al, 2008; Leslie et al, 2007; Durand, 1992) i en la satisfacció amb l’experiència (Janssen et al, 2008; Hatem et al, 2008).

Mitjançant la comunicació oberta, l’escolta activa, el respecte per la cultura i els valors de la dona, la promoció de l’autoconeixement i la intuïció, la llevadora facilita el procés del part de cada dona. L’atenció individualitzada ajuda a fer un abordatge dels problemes de forma precoç i permet suggerir els canvis pertinents per millorar la salut de la dona (Beldon et al, 2005).

Procés de decisió informada

Les dones i les seves famílies tenen dret a prendre decisions informades respecte a la maternitat i l’atenció de la criatura i tenen el deure d’acceptar la responsabilitat personal d’aquestes decisions (Llei 41/2002).

La vertadera presa de decisions informades es basa en l’accés de les dones a informació veraç, actualitzada i contrastada sobre els riscos, beneficis i alternatives de tots els procediments que se’ls ofereixin (Simpson, 2011; Dancy et al, 1995, Spinderer et al, 1995).

Coneixements de la llevadora. Pràctiques basades en l’evidència

La pràctica de l’obstetrícia té les seves arrels en un extens conjunt de coneixements i saviesa col·lectiva sobre l’embaràs i el part que s’han desenvolupat a través de generacions i en totes les cultures (Davis-Floyd, et al, 1997).

El cos de coneixements continua creixent a mesura que la investigació científica, cada cop més sovint realitzada per llevadores, va augmentant la comprensió de la fisiologia del part i els factors que contribueixen a la salut de les dones i a la promoció del part natural.

L’excel·lència de les cures de la llevadora es nodreix i justifica amb evidència científica de bona qualitat així com amb l’avaluació crítica d’evidència científica rellevant que té en compte les limitacions d’altres mètodes d’investigació i de l’aplicació apropiada dels resultats que se’n deriven (Wright et al, 2011; Vedam, 2003).

La pràctica basada en l’evidència consisteix a informar les dones sobre els resultats de les investigacions perquè cada dona pugui utilitzar aquesta informació en la presa de decisions sobre el seu embaràs i part (Spiby et al, 2010; Sakala et al, 2008).

El part a casa contribueix a preservar les habilitats, coneixements i fonts de coneixement en relació a la pràctica de l’obstetrícia que són únicament possibles en l’entorn de la llar (Cheyney, 2011).

Consulta i col·laboració amb altres professionals

Idealment s’espera que en un sistema d’atenció a la maternitat, les dones escullin el part a casa i les llevadores que les atenguin consultin i col·laborin amb altres professionals des d’una perspectiva de respecte a l’autonomia de la dona pel que fa a la presa de decisions informades i una relació assistencial d’igualtat entre dones i llevadores (Home Birth Consensus Summit, 2011; Transforming Maternity Care Symposium Steering Committee, 2010).


A vegades, és necessària la transferència de l’atenció a un hospital. En aquests casos, la col·laboració amb el personal d’obstetrícia i neonatal és part integral de la prestació d’una atenció sense fissures que preserva els interessos de totes les mares i criatures (De Jonge et al, 2009; Hutton et al, 2009; Davis-Floyd, 2004).

L’atenció mèdica i el suport tecnològic han de ser de fàcil accés i sempre d’una manera respectuosa. Per tal d’assegurar una atenció segura i eficient, les llevadores de part a casa haurien de poder continuar amb les dones durant tot el procés de transferència i naixement per proporcionar informació valuosa pel personal de l’hospital i mantenir així la continuïtat de l’atenció de la mare, la criatura i la família (MANA, 2011).

Objectius i propòsits de la guia Objectius principals Establir pràctiques assistencials d’acord amb

l’evidència científica i l’excel·lència clínica de les llevadores.

Promoure la comunicació entre les dones, famílies i llevadores.

Assumir el rol autònom de la llevadora, d’acord amb les seves competències.

Assumir el rol de col·laboració dins l’equip multidisciplinari quan hi ha desviacions de la normalitat.

Reconèixer per part de la societat, a la llevadora com a professional referent i més adequada en tots els àmbits de la vida reproductiva de la dona sana.

Establir les bases per la implementació de protocols de trasllat i acollida entre els professionals que atenen el part a casa, els serveis d’emergències i els centres hospitalaris.

Propòsits Informar i donar a conèixer el part a casa. Respectar el desig de cada dona i parella en

l’elecció del lloc, la companyia i la manera de parir, d’acord amb el dret d’autonomia.

Fomentar que la dona i la seva parella prenguin les decisions respecte la seva salut i la de les seves criatures de forma activa, després d’haver rebut informació objectiva, veraç i contrastada d’acord amb l’evidència científica més actual.

Consensuar criteris d’actuació de les llevadores que assisteixen parts a casa d’acord amb l’evidència científica més recent.

Restablir l’assistència pública domiciliària.

Metodologia Per la realització d’aquesta guia s’ha fet una àmplia

cerca de literatura científica i altres articles d’interès relacionat amb l’assistència al part domiciliari. També s’han consultat les bases de dades Cochrane, Organització Mundial de la Salut (OMS), Medline, CUIDEN i les guies d’obstetrícia de països de tradició de part a casa com Anglaterra i Holanda. La bibliografia seleccionada comprèn textos d’àmplia divulgació científica i està validada per organismes internacionals. També s’han consultat les pàgines web de l’OMS i la de The Royal College of Midwives (RCM).

El període de revisió ha estat de l’any 2015 a l’any 2016, i ha estat realitzada per un equip de llevadores independents, implicades en l’atenció i promoció del part a casa, que s’han reunit periòdicament per tal de posar en comú la seva experiència i les últimes revisions bibliogràfiques.

Justificació L’elaboració i realització d’aquesta guia neix d’una

demanda social de participació de la dona i la seva parella en l’elecció del lloc del part, així com de l’accés a la informació per la presa de decisions en el relacionat amb el procés de l’embaràs, el part, i de la maternitat i paternitat, perquè aquesta elecció sigui la més adequada.

Per a les professionals autores d’aquesta guia és prioritari assolir una cura perinatal efectiva, psicològicament sensible i apropiada segons cada cultura. Es busca, principalment, assegurar una bona qualitat de l’atenció a la dona embarassada i a la seva criatura.


Una atenció digna i atenta que reconegui les diferències intrínseques de cada dona, la seva llibertat per decidir, la seva autonomia, unicitat i globalitat com a ésser biològic, psicològic, social i humà. I el fonament previ per tal d’iniciar una atenció d’aquestes característiques implica reconèixer el desig i el dret de la dona d’escollir en tot el que fa referència a la seva maternitat en totes les seves fases (concepció, embaràs, part i criança).

L’OMS ha jugat un paper fonamental en la crítica de l’excessiu intervencionisme al llarg del procés de l’embaràs, el part i el postpart. L’any 1985 va tenir lloc la declaració de Fortalesa en la qual es van consensuar les recomanacions per l’ús apropiat de la tecnologia en el naixement (OMS, 1985). A la guia pràctica de l’OMS “Cures en el part normal” (WHO, 1996), s’afirma que les dones amb gestacions de baix risc haurien de poder donar a llum on elles se sentissin més segures, incloent-hi aquí l’opció del part a casa, les maternitats petites o grans hospitals. Més tard, l’any 2000 va tenir lloc a Brasil la conferència internacional sobre la Humanització en el Part.

Les autoritats i els organismes implicats en l’atenció a la salut reproductiva haurien de ser conseqüents amb l’evidència científica més actual i les recomanacions de l’OMS, i prendre consciència de la importància de donar resposta a les dones i les famílies que desitgin un part extrahospitalari planificat. Les institucions haurien de sensibilitzar-se quant a la seguretat del part a casa, que està relacionat directament amb el suport del sistema hospitalari i de l’establiment de protocols i circuits de derivació i trasllat consensuats.

A totes les dones de baix risc se’ls hauria d’oferir la possibilitat de considerar l’opció del part domiciliari, així com informar-les de la qualitat de les proves disponibles per guiar la seva tria (NICE, 2014).


2. Model de llevadora autónoma Basat en la Definició de llevadora (ICM, 2011a)

Essential competencies for basic midwifery practice (ICM, 2013) i Midwifery led care, the first choice for all women (ICM, 2011c)

Una llevadora és una persona que ha completat amb èxit un programa de formació en obstetrícia reconegut pel Ministerio de Sanidad. Està col·legiada i autoritzada per exercir com a llevadora a Catalunya i a la resta de l’estat espanyol, i demostra la seva competència en la pràctica de l’obstetrícia (ICM, 2011a).

L’article 21 de la Llei 44/2003, de 21 de novembre, d’ordenació de les professions sanitàries i l’article 7 del Reial Decret 450/2005, de 22 d’abril, defineixen a la llevadora com aquell “professional sanitari que, amb una actitud científica responsable i utilitzant els mitjans clínics i tecnològics adequats al desenvolupament de la ciència en cada moment, proporciona una atenció integral a la salut sexual, reproductiva i maternal de la dona, en les seves facetes de prevenció, promoció i atenció i recuperació de la salut, incloent-hi així mateix l’atenció a la mare en el diagnòstic, control i assistència de l’embaràs, el part, el puerperi normal i l’atenció del nounat sa, fins al dia 28 de vida. L’àmbit d’actuació de les llevadores engloba tant l’Atenció Primària (que inclou els centres de salut, la comunitat, la família i el domicili) com l’Atenció Especialitzada (que inclou l’hospital o altres dispositius dependents del mateix). Així mateix, les llevadores poden exercir la seva professió en el sector públic, en el sector privat, per compte d’altri i per compte propi” (BOE, 2009).

Model d’atenció assistencial de llevadora

A nivell mundial, existeix una amenaça palpable cap a la llibertat de les llevadores per proporcionar models d’atenció professionals, tot i el reconeixement que la seva tasca millora els resultats de salut materna i neonatal (Homer et al, 2017; Sandall et al, 2016; Hatem et al, 2008); i la satisfacció de les usuàries (Foster et al, 2016).

Un model d’atenció assistencial de llevadora parteix de la base que l’embaràs, el part i el postpart són esdeveniments normals de la vida per a una mare i la seva criatura. Se centra en la dona i en la creença que és molt important la continuïtat de l’atenció pel que fa al benestar físic, psicològic, espiritual i social de la dona i la família durant tot el cicle fèrtil.

Un model d’atenció assistencial liderat per la llevadora, proporciona a la dona educació individualitzada, assessorament i atenció prenatal; assistència continuada durant el part, el naixement i el puerperi i suport continu durant el període postnatal.

Les intervencions tecnològiques es redueixen al mínim i les dones que requereixen altres atencions són derivades apropiadament al nivell assistencial requerit. La llevadora té un paper central en la coordinació i vinculació amb altres professionals de la salut.

Hi ha una quantitat creixent d’evidència que demostra els beneficis de l’atenció que ofereixen les llevadores: major satisfacció per part de les dones, una major percepció de control, menor probabilitat de rebre analgèsia regional, menor probabilitat de tenir un part instrumentat, menor probabilitat d’episiotomia, i major probabilitat de tenir un part vaginal espontani i d’iniciar la lactància materna exitosament (Foster et al, 2016; Sandall et al, 2016; Lida et al, 2014; Hodnett et al, 2013; Birthplace in England Collaborative Group, 2011; Hollowell et al, 2011; Edwards, 2009; Janssen et al, 2009; Healthcare Commission, 2008; Maassen, 2008; RCM, 2007).

La llevadora és la professional més adequada per tenir cura de les dones durant l’embaràs, el part i el postpart com de les criatures abans, durant i després del seu naixement. Per tant, hauria de ser el seu primer contacte i el seu referent.

Els models d’atenció dirigits i liderats per llevadores proporcionen atenció segura i d’alta qualitat, motiu pel qual es consideren els més adequats per a les dones en edat fèrtil. Per altra banda, és el model més rendible i sostenible (Janssen et al, 2015; Schroeder et al, 2011) en totes les societats (ICM, 2011c).


La llevadora que assisteix el part domiciliari

El part és un esdeveniment social i emocional, i és una part essencial de la vida familiar.

El part normal és aquell en què la dona inicia, continua i completa el part de forma fisiològica en un embaràs a terme. El part fisiològic és una opció segura per a les mares. És una opció que ofereix beneficis de salut i socials tant a curt com a llarg termini per a les mares, els fills, les famílies i la societat en general (RCM, 2007).

La majoria de les dones tenen embarassos sense complicacions, estan sanes i tenen el potencial de tenir un part normal amb criatures sanes. És més probable que s’obtinguin bons resultats en aquest sentit quan els paradigmes dels models de cura es basen en models socials (RCM, 2007).

Les llevadores són professionals preparades i expertes en recolzar el part normal, d’aquí la importància de fomentar, protegir i valorar els seus coneixements per part de la societat per tal de promoure la normalitat. Per tot això, és important que el sistema de salut pugui oferir guies d’actuació, protocols i models de cures que assegurin que hi ha un compromís per maximitzar la normalitat del naixement i el part, assegurant que la dona pugui tenir diferents opcions a l’hora de triar on vol donar a llum (RCM, 2007).

Les llevadores autònomes de l’ALPACC valorem, mantenim i desenvolupem els nostres coneixements i habilitats en aquest model de normalitat de naixement i part.

Hi ha una creixent necessitat i demanda d’atenció més propera a la forma i el lloc on viu la família. Les dones pareixen millor allà on se senten més segures (Down, 2007).

Les cures que s’ofereixen a les dones i a les seves famílies han de tenir en compte la individualitat cultural i social de cada dona i les seves necessitats específiques.

L’Informe Mundial de la Salut (OMS, 2005) estableix que “hi ha un valor en els rituals que envolten el

naixement, i això s’ha de mantenir com una característica central de la vida familiar”. Per tant, el lloc més adequat pel naixement pot molt ben ser el domicili de la dona, una casa de naixements o, si hi ha intervenció mèdica o quirúrgica, un hospital.

El Tribunal Europeu va sentenciar l’any 2010 que l’atenció al part a casa és un dret humà europeu de la dona. El part a casa en dones de baix risc és una opció vàlida i segura. És igual de segur que el part hospitalari, tant pel que fa als resultats materns com perinatals (Hutton et al, 2016; de Jonge et al, 2013; Olsen and Clausen, 2012; de Jonge et al, 2009; Janssen et al, 2009; Hutton et al, 2009; RCOG and RCM, 2007). No obstant això, l’estudi de Birthplace in England Collaborative Group (2011) conclou que el risc de resultats perinatals adversos en nul·lípares sanes és més elevat en els parts domiciliaris (9,3:1000 naixements) comparat amb els resultats hospitalaris (5,3:1000 naixements) (Hollowell et al, 2011).

És important emfatitzar que en part domiciliari les dones tenen més probabilitats de tenir parts fisiològics i menys de patir hemorràgies postpart (Nove et al, 2012), esquinçaments de 3r i 4t grau i admissions a les Unitats de Cures Intensives (UCI) (Hollowell et al, 2011). També tenen menys probabilitats de rebre intervencions mèdiques (estimulació amb oxitocina sintètica, epidural o analgèsia raquídia, anestèsia general, episiotomia) que les dones que planifiquen un part hospitalari (Hollowell et al, 2011) a més de representar un cost econòmic molt menys elevat que el part hospitalari (Janssen et al, 2015; Schroeder et al, 2011).

Les dones tenen dret a prendre una decisió informada per donar a llum a casa amb el suport d’una llevadora o equip de llevadores (NICE, 2014). La llevadora que ofereix serveis professionals per a dones hauria de poder fer-ho dins del sistema de salut públic amb accés a assegurances i una compensació adient.

La Confederació Internacional de Llevadores lamenta que no tots els països tinguin els sistemes de legislació de salut que recolzin el part a casa planificat, i insta als governs internacionals a revisar la literatura científica i a iniciar el procés cap a un sistema d’atenció a la maternitat que inclogui aquesta opció (ICM, 2011b).


Excel·lència professional Per assolir l’excel·lència oferint el servei de part a

casa, és imprescindible que hi hagi sistemes i estructures construïdes i organitzades per donar suport complet a aquest servei. Per això és vital que hi hagi una filosofia compartida en què es doni valor als diferents entorns on es pugui produir el part.

Seria desitjable l’existència d’equips multidisciplinaris amb protocols consensuats que reforcin el compromís amb la tria informada de les dones, i per tant, el compromís amb el suport al part domiciliari. Aquests equips haurien de desenvolupar pràctiques responsables mantingudes per decisions clíniques efectives.

És essencial que la informació que reben les dones sobre els diferents llocs on parir no estigui esbiaixada, de manera que hi hagi transparència sobre els avantatges i inconvenients del part a casa. Les dones haurien de poder participar de forma activa en les diferents opcions d’atenció rebuda durant l’embaràs, motiu pel qual haurien de poder escollir o canviar el lloc on volen donar a llum en qualsevol moment de l’embaràs.

La planificació d’un part a casa hauria de tenir en compte les necessitats individuals de cada dona i família (RCOG and RCM, 2007). La comunicació fluida i contínua entre els professionals de la salut, les dones i les seves famílies és essencial en el model de llevadora autònoma que ofereix una atenció continuada, independentment de l’entorn en què aquesta es doni.

És necessari que la llevadora sàpiga identificar els riscos, conegui i controli les accions que han de dur-se a terme davant d’aquests, i que compti amb sistemes i criteris adequats per a la derivació de l’atenció a un centre hospitalari, així com un sistema adequat de trasllat.

Per a la majoria de les dones, l’embaràs i el part són esdeveniments normals de la vida. Per aquesta raó, promocionar opcions d’atenció a la dona on aquesta tingui control sobre l’entorn i les decisions que es prenen, pot tenir un efecte important en la satisfacció de la vivència de la maternitat, tant per part de la dona com per part de la família.

Una atenció per part d’una llevadora o equip de llevadores que ofereix cures continuades durant l’embaràs i el part, suposa avantatges en la promoció de la lactància materna, la reducció del consum de substàncies tòxiques i en la millora de la nutrició de la dona (RCOG and RCM, 2007), a part d’incrementar la satisfacció de les dones. (Forster et al, 2016; Lida et al, 2014).

Competències i formació continuada

Les llevadores autònomes que atenen parts a casa han de ser competents en aquest entorn i, per tant, és imprescindible que mantinguin, millorin i actualitzin els seus coneixements en obstetrícia.

Les autoritats haurien de responsabilitzar-se en proporcionar recursos per l’adquisició de noves habilitats i coneixements, i per mantenir les ja existents. Tot això amb l’objectiu d’una major i millor facilitació i observació fisiològica del part, i detecció i actuació davant d’emergències.

La formació continuada hauria de ser obligatòria, incloent-hi teoria i maneig pràctic d’habilitats enfront d’emergències obstètriques i reanimació neonatal. Per tant, s’hauria de dur un registre dels professionals que participen en les jornades del programa de formació continuada (RCOG and RCM, 2007).

Registres de llevadores i auditories

Per mantenir uns estàndards d’excel·lència en l’atenció a la dona i la seva família és imprescindible mantenir registres actualitzats de tota l’atenció i les cures ofertes i dutes a terme. Això ajudarà a mantenir una objectivitat a l’hora d’oferir l’atenció a la dona, poder transferir l’atenció a altres professionals de la salut de forma més fluida, completa i clara, i serà de vital importància per dur a terme auditories.

Les auditories haurien d’incloure dades tant quantitatives com qualitatives. Com a mínim, hauria de tenir en compte els resultats, obstètrics i perinatals del part a casa, les derivacions i/o transferències i les intervencions que s’han dut a terme. També és recomanable afegir enquestes de satisfacció dels usuaris (RCOG and RCM, 2007


3. Criteris d’inclusió Entre el 70% i el 80% del total de les dones

embarassades haurien de ser considerades de baix risc a l’inici del treball de part (WHO, 1996). Les llevadores han de sentir-se còmodes amb la incertesa inherent al part (Winter and Cameron, 2006).

Cada dona entén el concepte de risc de maneres diferents (Plested, 2014; Rothman, 2014; Kennedy et al, 2010).

Criteris clínics bàsics a partir dels quals es pot recomanar un part a casa Inici del part espontani entre 37-42 setmanes de

gestació. Presentació cefàlica. Hemoglobina (Hb) ≥ 10 g/dl. Índex de massa corporal (IMC) ≤ 30 Kg/m2 al

quedar-se embarassada. Embaràs no múltiple. Història clínica sense complicacions rellevants. Història obstètrica sense complicacions. Sense signes ni símptomes rellevants relacionats

amb complicacions de l’embaràs: p/e preeclàmpsia, creixement intrauterí retardat (CIR) confirmat, colèstasi, etc. (Weavers, 2016; NICE, 2014; Birthplace, 2011).

Situacions en les quals no s’aconsella un part domiciliari Problemes de salut o malalties de base

Cardiovasculars Malaltia coronària. Hipertensió arterial (HTA) de base.

Respiratoris Asma que requereix tractament hospitalari. Fibrosi quística.

Hematològics Hemoglobinopaties: beta talassèmia major,

anèmia falciforme. Història de problemes vasculars o malalties

tromboembòlies. Trombocitopènia púrpura o plaquetes ≤ 100

x109/l. Síndrome de Von Willebrand. Problemes de coagulació en la mare o la

criatura. Anticossos atípics amb risc de malaltia

hemolítica per a la criatura.

Risc d’infecció Factors de risc associats a l’Estreptococo

agalactiae grupo B (EGB) en què es recomana tractament antibiòtic intravenós.

Hepatitis B/C amb funció hepàtica alterada. Portadora o infectada pel Virus de la

Immunodeficiència Humana (VIH). Toxoplasmosi en tractament. Infecció activa en el part per varicel·la

/rubèola/herpes genital. Tuberculosi en tractament.

Immunològics Lupus Eritematós Sistèmic. Esclerodèrmia.

Endocrins Hipertiroïdisme. Diabetis.

Renals Funció renal anormal. Malaltia renal que requereix controls regulars

d’especialista.

Neurològics Epilèpsia. Miastènia gravis. Accident cerebrovascular previ. Esclerosi múltiple.


Gastrointestinals o hepàtics Malalties hepàtiques associades amb un

funcionament hepàtic anormal.

Psiquiàtrics Qualsevol malaltia mental que requereixi

tractament amb ingrés en centre hospitalari. (Weavers, 2016; NICE, 2014).

Història obstètrica amb factors que suggereixen un risc incrementat

Complicacions prèvies Inexplicable pèrdua gestacional/neonatal. Mort perinatal relacionada amb dificultats en el

part. Fill previ amb encefalopatia neonatal. Preeclàmpsia prèvia que va requerir finalitzar el

part preterme. Despreniment de placenta amb resultats

adversos. Eclàmpsia. Ruptura uterina. Hemorràgia postpart (HPP) primària que va

precisar tractament i/o transfusió sanguínia. Extracció manual de placenta per placenta

accreta associada amb una HPP major. Cesària. Cirurgia uterina prèvia. Distòcia d’espatlles.

Embaràs actual Embaràs múltiple. Placenta prèvia. Preeclàmpsia o hipertensió induïda per

l’embaràs. Part prematur o Ruptura Espontània de

Membranes (REM) preterme. Despreniment de placenta. Anèmia: Hb<8,5 g/l a l’inici del part. Mort intrauterina confirmada. Inducció per necessitat o per petició materna. Abús de substàncies. Alcoholisme. Inici de diabetis gestacional. Presentació anòmala: natges, transversa. IMC > 35 kg/m2 a l’inici de l’embaràs. Hemorràgia prepart recurrent.

Indicacions fetals Fetus petit per l’edat gestacional (PEG) en

aquest embaràs < percentil 5 o creixement retardat per ecografia.

Anomalies en la freqüència cardíaca fetal (FCF) i/o doppler alterats.

Diagnòstic d’oligohidramni o polihidramni. Fetus gran per edat gestacional (GEG) >

percentil 97. Anomalies: malformacions, malalties congènites,

etc.

Història ginecològica prèvia Miomectomia. Histerotomia.

(Weavers, 2016; NICE, 2014).

Casos que es podria considerar atendre de manera individualitzada Situacions mèdiques de base que es podrien considerar de manera personalitzada

Cardiovasculars Malalties cardíaques sense complicacions

intrapart.

Hematològiques Anticossos atípics que no posin a la criatura en

risc de malaltia hemolítica. Tret falciforme. Tret de talassèmia. Anèmia: Hb entre 8,5-10,5 g/l a l’inici del part,

excepte si simptomatologia.

Endocrines Hipotiroïdisme no controlat que requereix

constant ajustament de medicació.

Esquelètic/neuronals Anomalies del tub neural (segons valoració de

l’anestesista). Fractures de pelvis (segons valoració

ginecològica). Deficiències neurològiques.


Gastrointestinals o hepàtiques Malaltia hepàtica sense funció hepàtica alterada

en l'actualitat. Malaltia de Crohn. Colitis ulcerosa.

(Weavers, 2016; NICE, 2014).

Historia obstètrica amb factors que suggereixen un risc incrementat però que es podrien considerar de forma personalitzada

Complicacions en gestacions anteriors Mort fetal o neonatal amb una causa coneguda

no recurrent. Preeclàmpsia a terme Despreniment de placenta amb bons resultats. Història de criatura prèvia de > 4500 g. Esquinçament extens vaginal, cervical o

perineal de 3r o 4t grau si no va requerir correcció quirúrgica.

Fill previ a terme amb icterícia que va requerir exsanguinotransfusió.

Embaràs actual Un sol episodi de sagnat després de les 24

setmanes de gestació, d’origen desconegut. Si s’exclou la placenta prèvia i despreniment de

placenta. IMC a l’inici de l’embaràs de 30-35 kg/m2. Tensió arterial (TA) 140 (milímetres de mercuri)

mmHg/ 90 mmHg en dues ocasions. Clínica o eco amb sospita de macrosomia >4500g. Paritat 4 o més (6 en Weavers and Randall,

2015). Ús de drogues recreatives. Malaltia mental controlada al CAP. Edat > 35 anys a l’inici de l’embaràs (> 40 a

Weavers, 2016).

Indicacions fetals Anomalies fetals.

Història ginecològica prèvia Cirurgia major uterina. Conització. Miomes.

(Weavers, 2016; NICE 2014).

El part a casa en embarassos que presenten algun factor de risc

Segons totes les guies internacionals i l’evidència científica més actual, el part a casa en dones de baix risc és una opció molt segura. Ocasionalment trobem alguna dona amb algun factor de risc en el seu embaràs que vol optar pel part domiciliari com a primera opció. Un estudi realitzat a Austràlia va indagar en les possibles explicacions sobre el perquè algunes dones amb factors de risc busquen un part a casa. Els resultats van mostrar que aquestes dones creuen que donar a llum és un esdeveniment de la vida en si que pot comportar riscos, que l’hospital no és el lloc més segur per donar a llum i que les intervencions i interrupcions del procés del part que es donen als hospitals comporten un increment del risc (Jackson et al, 2011).

Posteriorment, s’han publicat altres estudis que avalen aquests resultats (Keedle et al, 2016; Black et al, 2015; Maznin and Creedy, 2012). En l’experiència i pràctica clínica de les llevadores dedicades al part a casa observem que hi ha un nombre significatiu de dones que decideixen parir en els seus domicilis després d’haver patit experiències traumàtiques anteriorment, relacionades amb el procés de maternitat en centres hospitalaris.

El concepte de risc és molt subjectiu. Aquest pot variar i tenir diferents dimensions. Sovint, molts dels factors catalogats de risc estan basats en consens d’experts, no en evidència científica (RCOG, 2007).

Existeix poca evidència científica referent al part a casa en embarassos d’alt risc. Recentment, s’ha publicat un estudi a Anglaterra on es varen analitzar els resultats de parts a casa vs. parts hospitalaris en dones d’alt risc (Li et al, 2015). Les conclusions van ser que en parts planificats a casa, les criatures, les mares de les quals eren catalogades d’alt risc, tenien més risc de patir resultats neonatals desfavorables o d’ingressar a UCI neonatal si es comparava amb les criatures de mares catalogades de baix risc que donaven a llum a casa. Les guies aconsellen que aquestes dones donin a llum en unitats obstètriques, però el risc d’un resultat desfavorable neonatal associat amb el part a casa comparat amb el part hospitalari depèn d’amb què es mesuri. Les criatures nascudes a l’hospital de dones


d’embaràs d’alt risc tenien més possibilitats de ser ingressades en UCI si es comparava amb les criatures nascudes a casa, les mares de les quals també eren catalogades d’alt risc. Les intervencions obstètriques també van demostrar ser menors en els parts a casa en comparació amb els parts hospitalaris. Tot i els resultats, encara no es poden fer canvis a les guies nacionals, però sí que es requereix més investigació sobre el tema. Per tant, sabem que el part a casa en dones d’alt risc no és l’opció ideal però sí que pot ser una opció a considerar. És important, doncs, considerar dos aspectes fonamentals: el desig de la mare i la seva elecció versus el dilema professional i ètic de la llevadora.

En països on el part a casa està institucionalitzat, existeix la figura de la llevadora supervisora, que ofereix mecanismes de suport i guia per a totes les llevadores amb l’objectiu de protegir les dones i les seves criatures. La llevadora supervisora, a més, exerceix de mediadora entre la dona i les llevadores en aquells casos en els quals existeixin dilemes ètics, defensant tant els drets de la dona com els de les llevadores (Parliamentary and Health Service Ombudsman, 2013).

La dona està emparada per la llei d’autonomia del pacient (Ministeri de la Presidència, 2002). El Tribunal Superior dels Drets Humans d’Europa reconeix, en el cas Ternovsky contra Hongria, que “el dret al respecte per la vida privada inclou el dret a escollir les circumstàncies del part” (European Court of Human Rights,2010).

La llevadora, d’altra banda, pot negar-se a l’atenció en cas de no sentir-se segura d’acord amb el codi deontològic d’infermeria (CCIC, 2013). En el cas que la llevadora presenti competències i experiència, pot atendre a la dona amb la prèvia informació sobre els riscos i beneficis que pot comportar la decisió del part a casa. La informació proporcionada ha de ser basada en l’evidència científica actual, objectiva i explicada de forma comprensible per poder capacitar a la dona per prendre una decisió informada i responsable d’acord amb les seves necessitats i vetllant pel benestar de la seva salut i la de la seva criatura. Finalment, s’ha de firmar per les dues parts (professional i dona/parella) un consentiment informat amb tots els riscos. Seran

necessàries dues còpies, una per a la mare i una altra per a la llevadora.

Per finalitzar, el fet que aquestes dones puguin ser ateses a casa per professionals qualificats és de vital importància, ja que si la dona desitja fermament donar a llum a la seva llar, independentment de les seves circumstàncies de risc, si se li nega l’atenció professional, podríem estar fomentant els parts no assistits o parts assistits per persones no qualificades i, per tant, posant un major risc a aquestes dones i criatures, a més de fomentar l’intrusisme a la nostra professió.


4. Seguiment de la gestació El punt de partida d’aquesta guia és que l’embaràs

és un procés fisiològic normal i que, com a tal, qualsevol intervenció que s’ofereix ha de tenir beneficis coneguts i ser acceptada per les dones embarassades (NICE, 2008).

Objectius Oferir a les dones sanes amb embaràs de fetus

únics i sense complicacions informació complerta sobre les millors pràctiques en l’atenció clínica prenatal de rutina (bàsica). La bona comunicació entre els professionals sanitaris i les dones és essencial. A ser possible, hauria d’estar sostinguda per informació escrita culturalment apropiada.

Permetre a les dones prendre decisions informades basades en les seves necessitats, havent tingut l’oportunitat de discutir àmpliament qualsevol assumpte sobre la seva cura amb els professionals de la salut involucrats.

Tractar sempre a les dones, les seves parelles i famílies amb amabilitat, respecte i dignitat. Les opinions, creences i valors de la dona, la seva parella i la seva família en relació a la seva cura i la de la criatura han de tenir-se en compte i ser respectats en tot moment (Llei 41/2002).

Afavorir en les dones la presa de decisions informades sobre la seva cura i tractament, en col·laboració amb els professionals de salut.

Aprofitar totes les oportunitats per proporcionar a les dones i les seves parelles o altres membres de la família el suport que necessiten.

Promoure un bon estat de salut en la dona i la seva criatura durant tot l’embaràs per afavorir un part segur i saludable.

Recomanacions Conèixer les condicions físiques de les dones i

ajudar a fer que es mantinguin dins la normalitat en tot el procés. Això es realitza mitjançant la detecció de qualsevol desviació i la derivació de

la cura, si és necessari, al nivell assistencial, que correspongui.

Atendre i acollir les expectatives de la dona i la seva parella.

Reconèixer els aspectes psicològics i socials com a part integral de la dona, de la criatura i de la parella.

L’atenció cap a la dona per part de les llevadores es basarà sempre en un enfocament holístic, considerant a la dona com un ens únic i individual però integrada dins d’un sistema, entorn amb el qual es relaciona i pel qual es veu influenciada.

Afavorir l’espai i entorn adequat perquè la dona i la seva parella puguin expressar les seves emocions, temors i desitjos.

Propiciar un ambient de confiança i intimitat per a la dona, així com per a la parella, els acompanyants i les llevadores.

Atenció i cures L’evidència científica recomana realitzar un

seguiment mitjançant visites periòdiques durant tot l’embaràs (Dowswell et al, 2015).

És aconsellable realitzar les visites necessàries per construir un vincle entre la llevadora i la dona /família per establir una relació de confiança mútua, que ens permeti avaluar aspectes físics, les seves necessitats, desitjos, pors i expectatives en tot el procés.

L’avaluació dels criteris de normalitat serà contínua en totes les visites (NICE, 2014).

Primera visita Planificar el nombre de visites que es realitzaran

durant el seguiment de la gestació, respectant i promovent en qualsevol cas, l’assistència individualitzada a cada gestant i parella.

Iniciar la història i l’anamnesi. Facilitar la documentació necessària per iniciar

l’assistència (llistat de material, consentiment informat, contracte, etc.)

Valoració dels paràmetres físics de salut materno-fetal:


− Mesures antropomètriques: talla i pes, IMC (NICE, 2014)

− TA − Analítica d’orina, proteïnes i glucosa − Exploració d’extremitats: varius, edemes... − Estàtica fetal, FCF, moviments fetals (MF) i

creixement uterí. Informar i debatre sobre les proves habituals del

control de la gestació. Realitzar el seguiment i control de les analítiques

i ecografies realitzades fins al moment. Educació sanitària: consells d’estils de vida

(nutrició, dieta, exercici físic, suplements). Fomentar la participació en les sessions de

preparació al part i grups de suport a la lactància materna.

Fomentar la confiança i la convicció en el potencial propi de la dona, promovent els recursos propis de forma real sense crear falses expectatives.

Mantenir el centre d’atenció i el protagonisme en la dona i la criatura en tot moment.

Promoure la decisió informada, oferint informació basada en evidència objectiva, veraç i contrastada.

Visita de seguiment

Actualització de la història clínica. Valoració dels paràmetres físics de salut

materno-fetal: − TA − Determinació de proteïnes i glucosa en orina − Exploració d’extremitats: edemes, varius… − Estàtica fetal, FCF, MF i creixement uterí.

Seguiment i control analític i ecogràfic. Elaborar i consensuar el pla de part. Mantenir el centre d’atenció i el protagonisme

en la dona i la criatura en tot moment. Promoure la decisió informada, oferint

informació basada en evidència objectiva, veraç i contrastada.

Visita al domicili

La visita al domicili es realitza abans de la 37 setmana de gestació per facilitar la ubicació del domicili. S’aconsella que en aquesta visita hi siguin presents tots els acompanyants que hagin escollit la dona/parella.

Valoració del domicili (condicions d’higiene, temperatura, accés...).

Comprovació del material necessari per al part, que la gestant i parella han de disposar.

Revisió del pla de part. Conèixer els acompanyants que la gestant i la

seva parella han escollit i conèixer com se senten per donar-los suport.

Donar a conèixer les expectatives, les tasques, l’ajuda i el suport que la gestant i la seva parella esperen de cadascun dels acompanyants.

Obtenir la firma del consentiment informat per l’atenció al part a casa.

Explicar quan i com contactar amb la llevadora. Establir el temps d’arribada de la llevadora, el

lloc on deixarà el seu automòbil i on deixarà el material. És responsabilitat de la llevadora familiaritzar-se amb la zona on viu la dona per assegurar que la localitzarà el dia del part.

Informar sobre les cures i l’atenció a la criatura en el naixement i l’immediat (vitamina K, pell a pell...).

Informar la dona i la seva parella sobre els signes i símptomes que indiquen l’inici del treball de part i els signes d’alarma.

Definir un pla de trasllat. Comprovar que tots els informes clínics,

documents i útils personals de la criatura estiguin preparats en cas que fos necessari un trasllat a l’hospital.

Actualització de la història clínica. Valoració dels paràmetres físics de salut

materno-fetal: − TA − Determinació de proteïnes i glucosa en orina − Exploració d’extremitats: edemes, varius... − Estàtica fetal, FCF, MF i creixement uterí.

Valoració del seguiment i control analític i ecogràfic.


5. Assistència al part Objectiu

Fomentar que el part i naixement siguin una experiència saludable, segura i satisfactòria per a la mare, la criatura i la família.

Recomanacions Tractar a les dones amb absolut respecte,

assegurant que prenen les seves pròpies decisions i estan involucrades en el que està passant. La forma com es cuida de la dona és la clau perquè tot això sigui possible.

Construir una relació de confiança mútua amb la dona: conèixer els seus desitjos i expectatives pel part, ser capaces d’adaptar-nos a necessitats canviants i haver explicat amb claredat i detalls el paper de la llevadora durant les diferents fases del part, i també en cas d’intervencions i/o emergències.

Cuidar el llenguatge corporal i les paraules utilitzades, per la influència que puguin exercir sobre la seva percepció de normalitat i seguretat del procés.

Recordar que les llevadores som convidades a la casa de la dona, i per això hem de mantenir sempre un paper secundari, de gran discreció, per promoure i preservar la intimitat de la dona i la seva família, i el bon desenvolupament fisiològic basat en un equilibri òptim hormonal que reconeixem vulnerable i fàcilment alterable.

Demanar sempre permís i consentiment de la dona abans de dur a terme qualsevol procediment, exploració o observació. Idealment, s’hauria d’haver explicat abans del part perquè el dia d’aquest, l’ús del llenguatge es limiti al mínim i la dona no hagi d’estar alerta ni es sorprengui per cap activitat de la llevadora. Respectar i animar al fet que la dona rebi el suport físic, emocional i logístic que necessiti l’acompanyant de la seva elecció (parella, familiar, amiga, terapeuta).

Actuacions i cures Prepart o fase latent

La manera com la dona viu aquesta fase pot tenir un gran impacte en la durada del part (Baxter, 2007). Sovint, les parelles no han sigut ben informades per fer front al prepart (Cheyne, 2007). És la nostra responsabilitat haver-los preparat adequadament. Les seves vivències poden diferir del llegit i escoltat per part de familiars i amigues, i en classes de preparació al part (Hundley et al, 2004).

Aquestes dones necessiten rebre el suport adequat, ja que un diagnòstic precoç del treball de part pot derivar en un esgotament tant matern com de les professionals, elevant estats d’inquietud i ansietat que, al seu torn, poden incrementar la percepció de dolor (Cheyne, 2007). Això, per la seva banda, pot deixar a les dones desmoralitzades i exhaustes (Carlsson et al, 2007), cosa que pot concloure fàcilment en un trasllat hospitalari incrementant així les possibilitats d’intervencions mèdiques innecessàries (NICE, 2014; Balit; 2005; Klein, 2003).

Les dones durant la fase latent necessiten, si és possible, més suport psicològic i físic (Simkin and Ancheta, 2000). Segons les NICE guidelines 2014, la fase latent és un període que pot ser no continuat, en el qual: − Hi ha contraccions doloroses − Hi ha algun canvi cervical, inclòs l’esborrament del

coll uterí i la dilatació fins als 4 centímetres (cm)

Davant l’aparició de qualsevol signe o simptomatologia d’inici de part, la dona o qui l’acompanyi es posarà en contacte amb la llevadora per via telefònica com prèviament s’haurà acordat.

Després de l’assessorament i l’acollida telefònica inicial, i d’acord amb la informació rebuda, la llevadora proposa el moment adequat de desplaçament al domicili, a menys que la dona expressi un desig explícit de la presència de la llevadora, encara que aquesta no ho cregui necessari. Un cop allà, la llevadora realitzarà la valoració inicial.


Valoració inicial Revisió de dades clíniques. Comprovació del material de part i de trasllat. Descripció de les circumstàncies de l’inici del

part: inici de les contraccions, durada i intensitat, si hi ha ruptura de bossa o no, etc.

Valoració de l’estat integral de la dona. Valoració de l’entorn de la dona, si aquest

coincideix amb els seus desitjos i les seves necessitats individuals tant fisiològiques com emocionals.

Si és necessari, revisarem el pla de part -que s’hauria d’haver discutit durant l’embaràs- i també si hi ha factors específics i/o inesperats que pugui preocupar a la dona.

Exploració física: − Presa sistemàtica de les constants vitals: TA,

pols i temperatura (Ta). − Palpació abdominal, maniobres de Leopold,

amb l’objectiu de determinar la següent informació: altura uterina, estàtica fetal, situació, posició, presentació i grau d’encaixament.

− Auscultació de la FCF i del pols matern, per diferenciar-los, en cada visita a la dona.

− Auscultació durant 1 minut, després d’una contracció, anotant una sola xifra mitjana. Registrar la presència d’acceleracions i desacceleracions (NICE, 2014).

− Tacte vaginal (només si la llevadora ho considera necessari/imprescindible o sota petició materna). Si es realitza, és important cuidar al màxim les mesures d’higiene i han de realitzar-se de la manera més suau, afable i menys pertorbadora possible i sempre després d’obtenir el consentiment informat de la dona.

− Utilitzar guants estèrils en cas de ruptura de membranes. És important que la dona conegui que el risc d’infecció s’intensifica altament a les 24 hores de realitzar el primer tacte vaginal en el cas que hi hagi ruptura de membranes.

Recomanacions per a la fase latent Aconsellar la mare que continuï la seva vida

normal, que es nodreixi, hidrati i que descansi,

especialment de nit. Informar-la que el part es produeix de forma espontània i que és important aconseguir la millor cura de si mateixa (descans, nutrició i hidratació) i així tenir els nivells energètics necessaris perquè aquest es desencadeni. Així com informar sobre el benefici de deixar fluir els seus sentiments i el seu cos.

Informar que es tracta d’una fase preparatòria, motiu pel qual és millor no esgotar l’energia física i emocional que serà necessària pel treball del part.

Participar i compartir el seu goig i l’alegria per l’inici del procés pot ajudar-la a alliberar la tensió nerviosa i introduir-la en el procés, però a vegades serà més efectiu no pensar que el part serà imminent, perquè potser no ho és.

Suggerir mesures per a alleujar molèsties: deambulació, balanceig de la pelvis, bany calent o dutxa que l’ajudi a acomodar-se a les seves sensacions i animar a la seva parella a fer-li massatges amb olis.

Recordar la importància de la relaxació i d’utilitzar tècniques de respiració.

Procurar un entorn i ambient tranquil que permeti a la mare relaxar-se i concentrar-se en el seu procés, sense excés de persones o estímuls al seu voltant.

En cas de ruptura espontània de membranes (REM) durant el prepart, informar la dona que:

El 60% de les dones amb REM comencen el treball de part de forma espontània dins de les primeres 24 hores després de REM (NICE, 2014). Encara que altres suggereixen que un 79% inicien el treball de part de forma espontània en les primeres 12 hores i que 95% ho fan dins les primeres 24 hores (Middleton et al, 2017).

El risc d’infecció neonatal és de l’1% en lloc del 0,5% com en el cas de dones amb membranes intactes (NICE, 2014).

Sobre la possibilitat d’inducció o de maneig expectant, explicar en què consisteixen ambdues opcions i quins riscos poden comportar (NICE, 2014).

Valorar MF i FCF en un primer contacte i cada 24 hores després de REM si la dona desitja tenir una actitud expectant o mentre no estigui de part (NICE, 2014).

Davant d’una actitud expectant, més enllà de les primeres 24 hores, recomanar la presa de la Ta


materna cada 4 hores mentre estigui desperta, i comunicar qualsevol canvi en l’olor, color i/o textura del líquid amniòtic (LA) (NICE, 2014). També recomanar que ens contacti davant de qualsevol descens o absència de MF i símptomes de malestar general materns (Jones, 2015; NICE, 2014).

Tenir relacions sexuals amb penetració està relacionat amb un increment de la possibilitat d’infecció (NICE, 2014), així com els tactes vaginals que incrementen el risc de corioamnionitis. S’incrementa en un 2% si es fan menys de tres tactes vaginals; s’incrementa el risc al 13% si s’efectuen 7-8 tactes vaginals (NICE, 2014; Ezra et al, 2004; Seaward et al, 1997).

Ni els banys ni les dutxes incrementen el risc d’infecció (NICE, 2014).

No es recomana oferir exsudat vaginal ni demanar la proteïna C reactiva (PCR) materna, tant si opta per la inducció o per l’actitud expectant més enllà de les 24 hores (NICE, 2014).

La inducció mèdica del part a partir de les 24 hores de ruptura de la bossa, en un part a terme, augmenta el risc de cesàries en comparació amb les dones que inicien el treball de part de forma espontània. Els resultats neonatals són similars en ambdós grups (Ashwall et al, 2016).

Explicar a la dona que si el part no s’inicia de forma espontània després de 72 hores de REM, s’incrementa el risc d’infecció i es recomana la inducció en un centre hospitalari (Pintucci et al, 2014; Hannah et al, 1996; Shalev et al, 1995) i que aquest maneig conservador no hauria d’excedir les 96 hores (Jones, 2015; Howard, 2015, NICE, 2014).

Si al cap de 96 hores la dona declina la inducció, s’hauria d’aconsellar la monitoratge fetal i una eco doppler per avaluar el benestar fetal (Jones, 2015).

No hi ha evidència convulsiva sobre els beneficis per a la mare i el nounat de l’ús rutinari d’antibiòtics per REM a terme, i donat que no s’han mesurat els efectes adversos potencials de l’ús d’antibiòtic i el desenvolupament potencial d’organismes resistents, s’hauria d’evitar l’ús rutinari d’antibiòtics per REM a terme o prop de la data probable de part (DPP) en l’absència d’infecció materna confirmada (Wojcieszek et al, 2014).

Amb la valoració inicial, la llevadora realitza el diagnòstic de part. Si es confirma que el part ha començat, la llevadora romandrà en el domicili pel control, l’assistència i l’acompanyament del part a casa. En cas que no es confirmi, si la gestant es troba en fase latent, se li faran les recomanacions necessàries i es mantindrà el contacte telefònic fins a realitzar una nova valoració.

És important tenir en compte que el treball de part, contràriament al que s’ha pensat clàssicament, avança lentament. És per això que moltes dones simplement poden necessitar una mica més de temps per parir i aconseguir un part vaginal en lloc d’una cesària (ACOG, 2014).

Fase de dilatació o fase activa de treball de part

Durant aquesta fase es produeix la completa obertura del coll uterí fins a la seva màxima dilatació. Es considera l’inici del part a partir dels 4 cm d’obertura, que és quan el procés adquireix major intensitat i regularitat, i finalitza amb la dilatació completa (els 10 cm) i l’inici dels espoderaments espontanis. Al mateix temps, es produeix el descens, la rotació i l’encaixament de la presentació fetal. El nostre objectiu de cura en aquesta fase és mantenir el benestar materno-fetal, proporcionant les cures de salut adequades, el suport emocional i la informació necessària.

Valoració inicial Es considera que s’ha iniciat el part quan es

compleixen aquestes condicions (NICE, 2014):

1. Hi ha activitat uterina regular amb dues o més contraccions en 10 minuts.

2. Des que hi ha dilatació cervical progressiva a partir dels 4 cm.

Si després de la valoració inicial es confirma el diagnòstic de part actiu, la llevadora romandrà en el domicili i iniciarà les cures i l’assistència al procés.

Valoració materna: − Durada, freqüència i intensitat de les

contraccions.


− Observar com la dona gestiona les contraccions i quines estratègies de confort està utilitzant.

− Anotar el seu pols, TA, Ta i fer uroanàlisi quan sigui possible.

− Anotar si hi ha hagut o hi ha presència de sang, tap mucós o LA: quantitat i color.

Valoració criatura intrauterina: − Preguntar sobre MF en les últimes 24 h. − Exploració abdominal: alçada uterina,

estàtica fetal, situació, posició, presentació i grau d’encaixament.

− Registrar la durada, freqüència i intensitat de les contraccions.

− Auscultar FCF després d’una contracció durant 1 minut, i palpar pols matern per establir les diferències. Anotar-ho amb una sola xifra.

− Observar i anotar si hi ha o no bona variabilitat de la FCF.

− Observar i anotar acceleracions i desacceleracions si es perceben.

Recomanacions a la fase activa de treball de part Mantenir un entorn adequat per a la gestant i

preservar les mesures d’higiene i asèpsia: − L’habitació ha d’estar neta, ben ventilada,

amb la temperatura adequada. El material ha de ser accessible. És necessari tenir preparats suficients aliments i sucs per satisfer les necessitats de la mare.

− Evitar distraccions i estímuls externs excessius. Explicar als acompanyants la importància de mantenir un ambient agradable, tranquil i respectar la intimitat de la dona i/o la parella.

Controlar el benestar fetal mitjançant auscultació intermitent mitjançant estetoscopi de Pinard o amb un Doppler manual: − L’auscultació intermitent es realitza cada 30

minuts, si la dinàmica uterina (DU) és de 2 contraccions en 10 minuts, o cada 15 minuts si la DU és igual o superior a 3 contraccions en 10 minuts. S’ha d’auscultar sempre després d’una contracció, durant 1 minut, i anotar-ho com una sola xifra.

− Observar i anotar com és la DU i si hi ha o no bona variabilitat de la FCF cada 30 minuts.

− Observar i anotar la presència d’acceleracions i desacceleracions si s’aprecien.

− Prendre el pols matern sempre si sospitem d’anomalies en la FCF per diferenciar-les, o cada hora (NICE, 2014).

− La llevadora augmentarà la freqüència d’auscultació quan ho consideri adequat (NICE, 2014).

En cas que la dona presenti cultius per

l’Estreptococ agalactiae tipus B positiu (EGB), informarem la mare que segons l’última revisió Cochrane, la profilaxi antibiòtica durant el treball del part va semblar reduir la malaltia d’aparició primerenca per Estreptococ del grup B, però és possible que aquesta troballa fos resultat de biaix. No es van trobar diferències en les morts neonatals. Per tant, no hi ha proves suficients a partir d’assajos ben dissenyats i realitzats, per recomanar la profilaxi amb antibiòtics durant el treball de part amb l’objectiu de reduir la malaltia d’aparició primerenca per Estreptococ del grup B (Ohlsson et al, 2014).

En tot moment la llevadora mantindrà una actitud expectant i de respecte al procés fisiològic, sense realitzar cap tipus d’intervenció innecessària com: rasurat, ènemes, amniorrexi artificial, estimulació oxitòcica, ni prostaglandines. Si algun d’aquests procediments fos necessari, per falta d’evolució del part, es procedirà al trasllat de la dona al centre hospitalari.

Durant tot el procés la llevadora ha de mantenir registres detallats, objectius i actualitzats de tot el que passi. Recomanem com a mínim registrar: − Línia base de FCF: cada 15 min. − Presència/absència d’acceleracions, variabilitat,

desacceleracions. − Naturalesa dels canvis: graduals, abruptes… − Activitat uterina: dinàmica, intensitat i

durada (cada 30 min). − Reconeixement de presència de nous factors

de risc. − Pols matern pres davant d’alguna anomalia

en la FCF o cada hora. − Accions/intervencions davant anomalies.


− Respostes fetals/maternes a accions /intervencions.

− Altres observacions maternes: TA i Ta cada 4 hores, estat físic, emocional, necessitats...

− Necessitat de registre cardiotocogràfic (CTG) per anomalies FCF o altres factors de risc (NICE, 2014; Harding, 2012).

No hi ha suficient evidència per recomanar de forma rutinària de l’ús del partograma (Lavender et al, 2013), encara pot ser de gran utilitat per tenir una idea clara, visual i ràpida de l’estat de la mare i la criatura durant el treball de part.

Fase de transició Clàssicament el part s’ha dividit en 3 etapes, les

característiques i durada de les quals apareixen en nombrosos llibres de fisiologia. Les fases de dilatació (primera etapa), d’expulsiu (segona etapa) i de deslliurament (tercera etapa) estan definides i documentades en guies com la “Guía de Práctica Clínica de Atención al Parto” del Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS) 2010b. La divisió matemàtica de cada etapa del treball del part va néixer d’estudis realitzats des d’una perspectiva mèdica i experimental en què els naixements es donaven en entorns hospitalaris, medicalitzats i controlats mitjançant exploracions invasives, com la immobilització de la dona o el tacte vaginal rutinari (Friedman, 1955), l’ètica del qual actualment seria més que qüestionable.

En observar les dones en parts no medicalitzats, veiem que la realitat és que el part és un procés continu en què la dona transita per les diferents etapes que van solapant-se: fase latent, dilatació, transició i naixement.

On se situa La fase de transició no es reconeix com a tal en les

guies de pràctica clínica.

Alguns autors, com Michel Odent, identifiquen aquesta fase com aquella que precedeix a la fase d’expulsiu, a partir dels 7-8 cm i fins als 10 cm (Odent n.d.). En aquesta dilatació, el cèrvix disminueix la seva resistència, les contraccions esdevenen més intenses, freqüents i duradores i augmenta la sensació de dolor. També en aquesta fase sol produir-se la ruptura de la bossa amniòtica (si no s’ha trencat anteriorment) que intensifica encara més les contraccions i les sensacions

percebudes per la dona. En aquests moments, la dona sol manifestar sentiments d’incertesa, temor, desesperació o por, i comporten un augment de l’adrenalina i la noradrenalina. Ambdós neurotransmissors estimulen els músculs per l’esforç final que suposa l’expulsiu.

Quin és l’objectiu L’objectiu d’aquesta fase és passar d’un cert estat

de passivitat muscular provocat per les endorfines, en què pot haver-hi poques o cap contracció, a la fase d’expulsiu, en què serà necessària l’activació del cos i molta energia muscular.

El període de transició requerirà una certa pèrdua de control per part de la dona, d’abandonament i d’acceptació de les sensacions i emocions que va percebent. En aquesta fase, el caparró de la criatura sol exercir pressió sobre la part superior del recte, el sacre i la paret vaginal. Aquesta pressió pot provocar el reflex d’espoderaments abans d’arribar a la dilatació completa (Reed, 2015b). L’espoderament espontani en aquesta fase facilita la rotació de la criatura i augmenta la pressió del cap sobre el cèrvix. La durada d’aquesta fase és molt variable d’una dona a una altra. Generalment, és més llarga en dones primípares i en parts en què la criatura està en posicions occipito-posteriors (Reed, 2015b).

Com es reconeix La fase de transició es caracteritza per una sèrie de

manifestacions físiques i emocionals que es poden identificar en la majoria de les dones.

Físiques

Alternança de calor-fred, suor. Provocada per l’augment de l’adrenalina.

Nàusees, vòmits, eructes. Per estimulació indirecta del peritoneu.

Canvi en el patró respiratori. Respiració més accelerada, pot haver-hi hiperventilació. La respiració espontània obeeix sempre l’estat emocional de la persona.

Sortida involuntària d’orina o excrements, per la pressió que exerceix el cap. Tremolor involuntari, per esforç i/o tensió muscular i manca d’oxigenació dels músculs.

Esgotament real o subjectiu, sensació de no tenir força suficient.


Emocionals

Inquietud, confusió, provocades pel canvi en els símptomes i sensacions que requereixen una nova adaptació.

Irritabilitat, provocada per la sensació de cansament i de sentir-se al límit.

Desànim. La dona pregunta quan s’acabarà, pot verbalitzar que sent que no avança.

Dubtes, temors. Preguntes com: “Podrà passar la criatura?”, “Estarà bé?”, “No sé si tindré forces...”...

Desesperació. Expressions verbals limitadores: “No puc més”, “No vull seguir”, “No seré capaç d’aguantar”, “Em moriré”.

Pànic. Pensaments d’incapacitat no expressats.

Sinestèsia

La fase de transició és un dels moments en la vida de la dona en què aquesta pot experimentar sinestèsia. La sinestèsia és un fenomen neurofisiològic durant el qual un sentit pot ser interpretat pel cervell com un altre sentit. Una carícia pot viure’s com si fos música bonica o una visió de colors. Es pot accentuar la percepció dels sons, dels colors i els sabors. Això és resultat d’un alt nivell d’endorfines i és similar a la sinestèsia que s’experimenta en consumir opiacis (Simkin and Ancheta, 2011).

Consideracions finals La fase de transició ha de tenir-se en compte per

part de tots els que acompanyen a una dona de part. No existeix una manera ideal d’acompanyar a totes les dones, cada una és única i les seves necessitats han de ser considerades individualment. L’experiència del dolor durant el part, juntament amb l’experiència de fortalesa física que el part implica dóna significat a la transició cap a la maternitat (Van der Guch and Lewis, 2015).

El part pot considerar-se com un ritual de pas i la llevadora com la professional més adequada per acompanyar en aquest esdeveniment (Reed, 2013).

Fase d’espoderaments i naixement

És la fase que s’estableix amb la dilatació completa del coll uterí i sensació d’espoderament fins al naixement de la criatura. Generalment, en aquesta fase les contraccions disminueixen amb freqüència i varien en intensitat.

La fase d’espoderaments i descens es caracteritza per l’aparició d’una sensació urgent i inevitable d’empènyer.

Tot i la dilatació completa i davant l’absència de la necessitat imperiosa d’empènyer, el professional haurà d’esperar que la dona senti la necessitat d’empènyer i no dirigir els espoderaments.

Recomanacions Evitar els espoderaments dirigits i en apnea,

perquè augmenten el dany muscular de la vagina i els lligaments que fan de suport a l’úter. Això és causat per una pressió primerenca cap avall abans del pic de la contracció, creant una major fricció entre el cap de la criatura i el cèrvix o la paret posterior vaginal, la qual cosa pot resultar en futures disfuncions del sòl pelvià. A més, incrementa les anomalies en la freqüència cardíaca fetal (RCM, 2008).

Fomentar que la gestant adopti la posició en la qual se senti més còmoda.

Observar i registrar cada mitja hora, la freqüència de les contraccions, Ta materna cada 4 hores i anotar la freqüència de miccions.

Realitzar auscultació intermitent de la FCF immediatament després d’una contracció durant almenys un minut, en intervals d’almenys cada 5 minuts. Palpar el pols de la dona cada 15 minuts per diferenciar entre les dues freqüències cardíaques.

Animar a la dona, si així ho desitja, a la producció de sons després de la descàrrega d’adrenalina característica d’aquesta fase, ja que l’ajudaran a mantenir la seva gola oberta i la mandíbula i les espatlles relaxades.

Cuidar en tot moment, l’ambient i entorn de la dona, atenent les seves necessitats físiques, psicològiques i emocionals. Mantenir l’habitació ventilada, sense forts estímuls externs de llums i


sons. Afavorir la seva relaxació i concentració en el procés, així com preservar la seva intimitat. A més, la dona serà informada en tot moment del què està passant.

Acompanyar la sortida de la criatura amb suavitat, pactar amb la mare prèviament qui el recollirà, donant-li l’opció que sigui ella mateixa qui el rebi, el pare o la llevadora. No s’ha d’estirar la criatura un cop el cap hagi sortit, la força de la següent contracció empenyerà el cos de la criatura i només se l’haurà de recollir acompanyant la seva sortida amb suavitat. Estirar la criatura pot provocar-li lesions del plexe braquial i/o subluxacions o fractures de la clavícula i augmenta el risc d’esquinçament perineal de la mare.

L’evidència científica encara no ha identificat una longitud màxima absoluta específica de temps en la fase d’espoderaments (ACOG, 2014). Hi ha factors que han demostrat afectar la durada de la fase d’espoderaments però mentre el progrés continuï, la durada d’aquesta fase pot ser més llarga i és apropiat tractar-la de forma individualitzada.

Fase de deslliurament La fase de deslliurament és l’etapa del part que

transcorre entre el naixement de la criatura i l’expulsió de la placenta. Sabem que la placenta s’ha desprès quan apareixen signes com:

La mare experimenta noves contraccions. Apareix sang fosca. El cordó s’allarga.

Recomanacions La preferència serà pel deslliurament fisiològic,

que consta en: − No utilitzar uterotònics de forma rutinària. − No clampar el cordó umbilical fins que aquest

no deixi de bategar o fins a la sortida de la placenta, o mai si els pares desitgen un naixement lotus.

− La mare sentirà de nou, sensació d’ocupació a la vagina i, o bé ella mateixa o la llevadora, traccionaran suaument del cordó per acabar d’alliberar-la.

− Per realitzar una tracció controlada del cordó estarem prèviament molt segures que la

placenta s’ha desprès totalment. Per això realitzarem compressió suprapúbica i farem una suau tracció i comprovarem que si l’úter descendeix, és que no està despresa del tot encara, i si el fundus no s’ha mogut, és que està despresa.

Aquesta fase sol durar entre 30 i 60 minuts després del naixement. Si no hi ha signes de sagnat i l’úter roman ben contret, la nostra actitud serà expectant, sense intervenir ni accelerar el procés, sempre que les constants vitals es mantinguin (NICE, 2014).

L’evidència científica actual recomana el pinçament tardà del cordó umbilical, ja que ha demostrat millorar les reserves de ferro i nivells d’hemoglobina en nounats i major pes de naixement sense augmentar el risc d’hemorràgia postpart (McDonald et al, 2013).

Per facilitar que la placenta es desprengui, la mare pot miccionar, a part d’adoptar postures verticals. Si no ho aconsegueix, es pot considerar el sondatge vesical.

Animar la mare a alletar la seva criatura. Això alliberarà oxitocina endògena.

Si passada una hora del naixement de la criatura, la placenta no s’ha desprès, s’ha de considerar l’administració de medicació uterotònica, i per tant iniciar un maneig actiu del deslliurament.

Si tot i haver iniciat el maneig actiu, la placenta no s’ha deslliurat, s’assegurarà un accés venós de forma profilàctica, i s’iniciarà el trasllat al centre hospitalari.

En cas que no es desprengui la placenta tot i les actuacions, si ha passat més d’una hora i mitja del naixement, es procedirà al trasllat hospitalari per retenció de placenta. No obstant això, si la mare expressa el seu desig d’esperar, si no hi ha sagnat i els signes vitals de la mare són correctes, es pot esperar, establint un límit de temps raonable.

Després del despreniment placentari, s’ha de revisar minuciosament la integritat de la placenta i les membranes i s’han de registrar les característiques macroscòpiques d’aquesta, igual que les del cordó umbilical, la seva inserció i la pèrdua hemàtica.

La pèrdua sanguínia es considera normal fins a 500 mil·lilitres (ml).

Si durant el procés de deslliurament hi ha signes d’hemorràgia postpart o retenció placentària, s’haurà de procedir al maneig actiu del deslliurament (NICE, 2014).


Mesures per alleugerir el dolor en el part a casa

El dolor que les dones experimenten durant el part no només tenen un origen físic sinó també psicològic i emocional que pot ser influenciat per aspectes varis com l’educació, la cultura i la nostra societat.

Les llevadores de part a casa tenen un vincle estret amb les dones que acompanyen durant l’embaràs, part i postpart. Sovint, durant la gestació han estat treballant de manera conjunta les preocupacions, pors o factors que podrien influir negativament en la gestió o el dolor de part.

El suport i acompanyament continuat per una mateixa llevadora durant l’embaràs i el part (one to one care) és un dels factors clau que han demostrat reduir la necessitat d’analgèsia epidural i el nombre d’intervencions mèdiques durant el naixement, a més d’augmentar significativament la satisfacció materna (Sandall et al, 2015).

A més, les classes de preparació a la maternitat, el control de l’entorn, l’escolta activa, l’empatia professional i proporcionar la informació sobre el procés o procediments a realitzar, així com el sentir-se en control de la situació són components que també han evidenciat reduir la necessitat d’analgèsia farmacològica (RCM, 2012).

Sumat a tot l’anterior, les llevadores de part a casa disposen de diferents mètodes per ajudar les dones amb la gestió del dolor. Aquests mètodes considerats no farmacològics es divideixen en els següents grups:

Tècniques de respiració i relaxació. Hi ha estudis que suggereixen que les tècniques de respiració i relaxació poden ajudar a la reducció del dolor durant el part a més d’augmentar la satisfacció materna i reduir els parts instrumentats (Smith et al, 2011).

Llibertat de moviments. La llibertat de moviments durant el part és essencial, i així ho demostra l’evidència científica actual, que conclou que caminar o adoptar posicions verticals redueix la durada del part, la necessitat d’analgèsia epidural, el nombre de cesàries, parts instrumentats i criatures ingressades a

l’UCI neonatal (Lawrence et al, 2013, Grupta et al, 2012).

Massatge. Els estudis suggereixen que el massatge pot tenir un rol important en el maneig del dolor durant el part, a més d’augmentar la satisfacció materna (Smith et al, 2012).

Hidroteràpia. L’evidència científica actual assenyala que la immersió a l’aigua calenta durant el part redueix la necessitat d’analgèsia epidural i escurça la fase de dilatació sense augmentar els efectes adversos per a la mare o la criatura (Cluett et al, 2009).

Aromateràpia*. Alguns olis essencials aplicats durant el part han suggerit reduir l’ansietat, la por i el dolor. A més, l’aromateràpia combinada amb el massatge pot reduir la necessitat d’analgèsia/anestèsia farmacològica durant el part (Dhany et al, 2012, Burns et al, 2000).

Hipnosi*. Alguns estudis suggereixen que la hipnosi durant el part redueix la intensitat de dolor, la durada del part i l’ingrés hospitalari (Madden et al, 2012).

Acupuntura o acupressió*. Es disposa d’estudis que han demostrat que l’acupuntura o acupressió durant el part redueixen la necessitat d’analgèsia farmacològica i augmenten la satisfacció materna (Smith et al, 2011, Borup et al, 2009).

Si la dona, malgrat haver rebut la combinació de diversos dels mètodes anteriors per gestionar el dolor de part, sol·licita analgèsia/anestèsia farmacològica, es valorarà el trasllat hospitalari.

Nota: * Mètodes que poden ser aplicats només per professionals que puguin certificar el seu coneixement i formació en aquest àmbit específic.

Valoració, cures i sutura perineal

Les probabilitats de patir algun trauma perineal són menors en el part a casa en comparació amb el part hospitalari (Edqvist M,2016).

Objectiu Restablir la integritat del perineu i teixits adjacents,

prevenir hemorràgia i reduir el risc d’infecció.


Recomanacions Assegurar-se que la revisió del canal del part no

interfereixi amb el vincle mare-criatura, exceptuant situacions en què la mare necessiti atenció urgent.

Davant la troballa de dany perineal i després d’informar la mare, es valorarà la necessitat de sutura consensuant amb la mare el risc-benefici de sutura o conducta conservadora.

En una recent revisió, Cochrane conclou que “fins que no es disposi de més evidència, les decisions dels professionals davant la possibilitat de suturar o no, poden basar-se en el judici clínic i la preferència de la dona després d’informar-la sobre la manca de resultats a llarg termini i el possible risc d’un procés lent de cicatrització de la ferida, però possiblement amb una millora total del benestar matern si es deixa sense suturar”(Elharmeel et al, 2011).

Si no hi ha sagnat abundant, no es precisa realitzar la sutura de manera immediata.

Assegurar que l’anestèsia local sigui efectiva. Esquinç de primer grau: es recomana suturar a

no ser que les vores de la pell es trobin ben aproximades.

Esquinç de segon grau: es recomana sutura de manera contínua. Un cop suturat el múscul, si les vores de la pell estan ben aproximats, no és necessària la seva sutura. En cas que la pell necessiti sutura, seguir amb la tècnica de punts subcutanis (subcuticular).

Esquinç de tercer i quart grau: derivar a l’hospital.

Tacte rectal per comprovar la integritat de les mucoses si l’esquinç és de segon grau profund o se sospita un tercer o quart grau.

Els factors controlables que poden influir en el trauma perineal són:

Preparació: per a les mares primerenques el massatge perineal durant l’embaràs pot reduir el risc d’esquinç (Beckmann y Stock, 2013; Albers et al, 2005), a banda d’augmentar la confiança de la dona en la capacitat del seu cos per estirar-se i obrir-se per a la seva criatura.

Posicions (Hastings-Tolsma et al, 2007; Mayerhofer et al. 2002; Shorten, Donsante & Shorten 2002; Murphy & Feinland 1998; Albers et al, 1996;):

− La posició lateral amb una cama elevada redueix la pressió i tensió en el perineu, per la qual cosa s’aconsella en parts precipitats i per disminuir el risc d’esquinços.

− La posició quadrúpeda és aconsellable per a mares amb criatures de gran mida, i està indicada en el cas de distòcia d’espatlles.

− La posició a la gatzoneta també és aconsellable per a mares amb criatures de gran mida, i si la dona ha estat durant un llarg període de temps empenyent.

− A la gatzoneta o asseguda permet a la dona observar què està passant, tocar i inclús veure com neix la seva criatura.

Espoderaments dirigits. Diversos estudis han demostrat un increment d’esquinços, especialment de tercer grau, en les dones que van fer espoderaments dirigits (RCM, 2008).

Aigua calenta. Per a la prevenció d’esquinços i trauma perineal se li pot oferir a la mare l’ús de gases calentes en el perineu (Aasheim et al, 2011), que estimulen la circulació sanguínia a la zona i per tant la seva oxigenació, la qual cosa afavoreix confort i alleujament davant la sensació de màxima distensió del perineu. S’aconsellarà a la mare que relaxi tota la zona perineal i se li oferirà suport perquè la sortida del cap de la criatura no es realitzi bruscament. El part a l’aigua és beneficiós per evitar d’esquinços, i també fa que sigui difícil per a qualsevol persona, a part de la mare, tocar el perineu o la criatura durant el part (Reed, 2015a).

Massatge perineal durant el part: el massatge perineal mentre el cap està coronant, exercit pels professionals, pot ser molt molest per a la dona i no hi ha evidència científica que recolzi la disminució del trauma perineal aplicant aquesta tècnica, sinó que pot augmentar-lo.

Naixement lent del cap de la criatura: un naixement lent del cap de la criatura redueix la possibilitat d’esquinç. Això permet que els teixits puguin estirar-se suaument al mateix temps que el cap de la criatura es mou cap endavant amb cada contracció i es retreu després. Les sensacions intenses experimentades quan el cap de la criatura està coronant donaran lloc generalment a la dona a “retenir”, tancant inclús les cames o portant-se les mans a la vulva per


frenar el cap, però l’úter continuarà empenyent la criatura lenta i suaument (Reed, 2015a). Alguns professionals posen les seves mans al perineu per intentar evitar esquinços malgrat una recent revisió sistemàtica (Petrocnik & Marshall, 2015) va arribar a la conclusió que “la “tècnica hands off”, o no protegir el perineu, semblava causar un trauma perineal menor i reduir l’ús de l’episiotomia. I la tècnica “hands on”, o protecció del perineu amb les mans, va resultar en un augment del dolor perineal després del part i amb taxes més elevades d’hemorràgia”.

Episiotomia: evitar l’ús de l’episiotomia rutinària per afavorir el naixement. L’episiotomia s’associa amb laceracions perineals severes de tercer i quart grau i no té benefici demostrable pel part vaginal (ACOG, 2015). El seu ús hauria de restringir-se exclusivament en casos en què hi hagi patiment fetal. No s’ha evidenciat que l’episiotomia rutinària redueixi significativament els esquinços severs, el prolapse uterí ni la morbiditat perinatal, sinó que s’associa a un major trauma perineal posterior, incontinència i augment del dolor (FIGO, 2012). La majoria de llevadores i equips d’atenció al part a casa tenen una taxa d’episiotomies del 0 % (COIB, 2010) sense tenir per això taxes més elevades d’esquinços de tercer i quart grau.


6. Postpart immediat Assistència i acollida de la criatura

El contacte estret entre la mare i la seva criatura acabada de néixer (nounat-NN) és la norma biològica de l’espècie humana. Durant la major part de la història de la humanitat, la relació mare-lactant ha aportat calor, protecció, estimulació social i nutrició al lactant.

S’ha de promocionar sistemàticament el contacte precoç mare – criatura en el postpart immediat, ja que les primeres hores postpart són crucials per a la instauració del vincle mare i criatura, com també ho és per a la instauració de la lactància materna. Ambdós fets, el procés de vinculació i la lactància materna, influeixen de manera determinant en l’estat de salut de la criatura i en el seu desenvolupament emocional (Bergman, 2005) a més de reduir el risc de depressió postpart.

Les guies actuals de cures neonatals recomanen que el contacte precoç pell a pell ininterromput es prolongui mínim fins als 120 minuts de vida o fins que finalitzi la primera presa espontània de lactància materna i, per descomptat, fins que la mare ho desitgi (MSPS, 2010).

Objectiu Aconseguir una adaptació de la criatura a la vida

extrauterina física, social i emocionalment satisfactòria.

Recomanacions Assecar la criatura i transferir-li calor, ajudant-

nos d’una tovallola preescalfada. Mantenir la temperatura corporal del nounat,

procurant que la temperatura de l’habitació sigui adequada 23-24 graus centígrads (oC), afavorint el contacte pell a pell amb la mare. Si fos necessari, se li acostarà una font de calor suau (saquets de llavors, bossa d’aigua calenta o tovalloles calentes), mai directament a la pell del nounat, fins a comprovar que s’hagi normalitzat.

Mantenir el contacte immediat col·locant la criatura pell a pell amb la seva mare després del naixement, sense interrupció, ja que disminueix el plor de la criatura, regula la temperatura, el

ritme respiratori i els nivells de glucosa, a més d’augmentar l’èxit de la lactància materna (Moore et al, 2012).

Afavorir el contacte pell a pell de manera precoç i la posició de nutrició biològica perquè el nounat desenvolupi els reflexos neonatals primitius i pugui enganxar-se al pit de manera espontània.

Valorar l’estat general del nounat mitjançant el test d’Apgar, que se li realitzarà al minut, al cap de 5 minuts i al cap de 10 minuts.

Pinçar el cordó després del tancament fisiològic del mateix o després del deslliurament de la placenta. Abans d’aquest pinçament cal assegurar que el tancament fisiològic s’ha produït mitjançant la comprovació del cessament de pulsacions al cordó umbilical. Es pot oferir tant a la mare com a la parella la possibilitat de tallar el cordó umbilical després del pinçament si així ho desitgen.

Col·locar un cordonet, una pinça o una goma per assegurar el tancament del cordó

En cas de mare amb factor Rhesus (Rh) negatiu, recollir una mostra de sang del cordó umbilical per determinar el grup sanguini i l’Rh de la criatura, així com una prova de Coombs directa. S’enviarà al laboratori acordat prèviament.

Afiançament espontani: deixant al nounat en decúbit pron en contacte pell a pell entre els pits despullats de la mare. Aquest queda una estona immòbil i, a poc a poc, va reptant cap als pits (mitjançant moviments de flexió i extensió de les extremitats inferiors), toca el mugró, posa en marxa els reflexos de cerca (masticació, succió del seu puny, moviments de llengua), es dirigeix cap a l’arèola, que reconeix pel seu color fosc i per la seva olor, i comença a succionar-la (Porter, 2004; Righard et al, 1990).

Evitar forçar la primera presa, ja que això pot abolir els reflexes d’arrelament i afavoreix una mala col·locació de la llengua i, conseqüentment, una tècnica de succió incorrecta.

Intentar que l’inici del contacte pell a pell sigui immediat per assegurar l’èxit de la lactància materna.


Evitar les interrupcions, ja que aquestes poden causar una disminució de l’inici espontani de la lactància materna.

Realitzar qualsevol exploració necessària amb la mare i la criatura juntes.

Recomanar a la família que un pediatre vegi el nadó abans que aquest compleixi un mes de vida, ja que les llevadores tenen competències per valorar i realitzar el seguiment de la salut del nounat aquest primer mes.

Omplir el Carnet de Salut de la criatura i el qüestionari per a la declaració del naixement al Registre Civil.

Actuació i cures de la criatura Qualsevol procediment i exploració que

realitzem a la criatura es farà amb la màxima suavitat i cura possible, evitant la separació de la seva mare

Es realitzarà una primera exploració física i es procedirà a comprovar les mesures antropomètriques de pes. La talla i el perímetre cranial es poden realitzar a la visita de les 24 hores, dades que seran anotades tant a l’informe com al Carnet de Salut de la criatura.

En aquesta primera exploració es valoraran els següents paràmetres: − Meconi (hora). − Micció (hora). − Aparença general (activitat, to, plor). − Pell (policitèmia, icterícia, lanugen, marques de

naixement). − Cap, coll (caput, cefalohematoma, fontanel·les). − Ulls (vessaments vasculars, icterícia, pupil·les). − Boca i nas (pavelló auricular, lloc de les orelles,

reacció als sons, llavis, paladar, aleteig nasal). − Reflexos (succió, deglució, de Moro, de

Babinski, plantar, prensió). − Tòrax. Presència de retraccions. − Pulmons (freqüència respiratòria (FR),

estretors, sibilàncies). − Cor (pulsacions del cor, pulsacions femorals). − Abdomen (cordó, umbilical, masses). − Columna vertebral i anus. − Genitals (edema, descens testicular, clítoris,

sinèquies). − Extremitats (dits, clavícula, malucs).

Atenció a la mare Objectiu Mantenir el benestar físic, emocional i social de la mare.

Recomanacions La mare ha de ser observada meticulosament

durant les primeres dues hores i les observacions més importants inclouen: − Les constants vitals. − La quantitat de pèrdua sanguínia. − L’alçada i el to uterí.

Comprovar periòdicament el to de l’úter, el sagnat i les constants vitals

Afavorir la primera micció espontània per assegurar una correcta contractilitat uterina.

Evitar que tant la dona com el nounat quedin sense acompanyants en cap moment. Si la dona desitja aixecar-se o anar al lavabo, serà sempre acompanyada.

Procurar una estada mínima de dues hores de les llevadores al domicili, tot i que es valoraran de manera individual les necessitats de cada dona i el seu estat.

Recomanar als acompanyants que cuidin el benestar matern i el del nounat amb la cura de l’habitació, la roba, el llit, la seva higiene, i també cobrint la seva necessitat d’ingesta de líquids i aliments que facilitin la seva recuperació.

Acordar amb la mare i la parella les següents visites de control mínimes per poder atendre el postpart immediat i tardà.

Informar sobre els signes d’alarma i com contactar la llevadora en cas de necessitat.

Realitzar els informes pertinents al part, documentant tot el procés.

Si la nostra valoració és satisfactòria, ens acomiadarem, els oferirem el nostre assessorament en el que precisin i els recordarem que poden contactar amb la llevadora telefònicament davant de qualsevol dubte i esdeveniment.


7. Puerperi Objectiu

Mantenir el benestar físic, emocional i social de la mare, de la criatura i de la parella durant el període de criança.

Recomanacions El postpart requereix un temps de quietud i

tranquil·litat per afavorir la fisiologia d’aquest. Existeixen canvis circulatoris i hormonals importants a la mare i d’adaptació al nou medi per a la criatura, que necessiten un ambient que propiciï el seu desenvolupament. Per això s’aconsella realitzar les visites de postpart precoç (entre les 24 hores i el setè/desè dia) al domicili. L’espai del domicili afavoreix la valoració de dinàmiques rutinàries de la mare, valoració del sistema que l’envolta i de si hi ha un bon suport i cures cap a la mare durant aquest període de gran fragilitat física i emocional.

Després d’un part a casa, les visites s’aniran espaiant a mesura que la dona vagi adquirint autonomia i en funció que els canvis succeeixin amb normalitat. Seria recomanable: − Primera visita dins de les primeres 24 hores al

domicili. − Un mínim de 3 visites al domicili durant la

primera setmana de vida. − Les visites successives es realitzaran segons la

necessitat de la mare-criatura durant el primer mes de vida (WHO, 2013).

S’ha d’oferir a les dones informació rellevant i oportuna perquè puguin promoure la seva pròpia salut i el benestar de les seves criatures i per reconèixer i respondre als problemes que puguin sorgir. L’objectiu és apoderar-les i fer-les autònomes en la seva cura i en la de les seves criatures.

Un model d’atenció en el qual la llevadora coordina i ofereix les cures a les dones, establint un contacte amb professionals mèdics quan es requereixi, ha mostrat majors beneficis per a les mares i les seves criatures, sense majors efectes adversos (Homer et al, 2017; Sandall et al, 2016; Hatem et al, 2008).

Actuacions i cures A cada visita puerperal la llevadora ha de:

Preguntar a la dona sobre la seva salut i benestar i el de la criatura.

Registrar adequadament la informació. Valorar la salut física materna: preguntar sobre

la normalitat de les pèrdues, descartar signes d’infecció dels loquis, controlar les constants vitals les primeres 48 hores de postpart, vigilar l’absència de signes de tromboembolisme conèixer el suport familiar i social del qual disposen, respondre a situacions de fatiga, estrenyiment, hemorroides, incontinència fecal o urinària, avaluar el perineu, picor, olor desagradable o dolor, així com parlar de la represa de les relacions sexuals, la possible ansietat o disparèunia 2-6 setmanes després del naixement i informar sobre els mètodes anticonceptius disponibles (NICE, 2015).

Administrar la immunoglobulina anti-D a totes les dones Rh-D negatiu, la criatura de les quals sigui Rh positiu, dins de les 72 hores següents al part.

Valorar la salut mental materna: reconèixer aquells patrons normals de canvis emocionals en el període postnatal (i que generalment es resolen dins dels 10-14 dies després de donar a llum).

Preguntar a cada visita sobre el seu estat emocional, si hi ha suport familiar i social, i com s’organitzen en el dia a dia. S’ha d’animar a les dones i a les seves famílies a transmetre informació a la llevadora sobre canvis inusuals d’humor, emocions o comportament. Si després dels primers 14 dies després del part persisteix simptomatologia com plor recurrent, sentiments ambigus, ansietat o estat d’ànim baix, la dona hauria de ser valorada per depressió postnatal.

Animar la dona a cuidar el seu estat d’ànim amb exercici suau, temps de descans, ajuda domèstica, suport per poder expressar les seves emocions i sentir-se escoltada i compresa (per exemple, assistint a grups de suport a la lactància o a la criança) (NICE, 2015).


Valoració de la lactància materna: − Recolzar la dona per generar autoconfiança en

la seva pròpia capacitat i assenyalar indicadors de bona adherència (Moore et al, 2012, MSPS,2010).

− Donar suport davant l’aparició de problemes: dolor/fissures als mugrons, ingurgitació mamària, mastitis aguda o subclínica, detectar anquiloglòssia davant la lactància dificultosa, nivell d’alerta de la criatura: freqüència i durada de les preses.

− En cas de precisar suplementació, prioritzar que es faci amb llet de la mateixa mare i facilitar tota la informació al respecte.

− Promoure el llit compartit segur, ja que augmenta el nombre de vegades que la criatura intenta agafar-se al pit i la satisfacció materna (MSSI, 2017).

Valorar la salut de la criatura sana: − Es recomana l’exploració física del nounat per

una llevadora entrenada les primeres 24 hores de vida (Townsend et al, 2004), tal com es defineix dins de les competències de la llevadora (Orden SAS/1349/2009. Programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona). Ministerio de la Presidencia, 2009).

− L’exploració completa consisteix a observar: coloració, control de temperatura, freqüència cardíaca i respiratòria les primeres 48 hores, observació i vigilància de la possible icterícia, quantitat de miccions, deposicions, grau d’alerta, irritabilitat o somnolència i valoració de regurgitacions i/o vòmits.

− Propiciar el vincle mare-criatura. − Informar respecte al plor de la criatura. − Recomanacions pel que fa a la higiene de la

criatura i cura del cordó umbilical, mantenint-lo sec i net i evitant l’ús d’alcohol o altres antisèptics (Sánchez Luna et al, 2009; Demott et al, 2006; Zupan et al, 2004).

− Realitzar el test de diagnòstic precoç si els pares així ho desitgen, a partir de les 48 hores de vida de la criatura.

− Oferir profilaxi de la malaltia hemorràgica del nounat en el nadó, mitjançant l’administració de vitamina K intramuscular (IM) o oral segons protocol de l’assistència al part normal del 2007

− Recomanar la visita a un pediatre abans del primer mes de vida

− Alertar sobre les mesures de seguretat quant a caigudes, llit compartit, germans, etc.

Naixement a casa i microbiota La criatura arriba a un món ple de bacteris. Mentre

madura el seu propi sistema immunitari, aquest és recolzat per la mare a través de la seva sang mitjançant els anticossos que li arriben de la placenta i mitjançant les múltiples immunoglobulines presents a la llet (calostre).

El fet que les criatures neixin amb el nas pròxim a l’anus de la mare proporciona la millor oportunitat per colonitzar-se amb els bacteris materns beneficiosos que s’estendran ràpidament per la criatura durant el seu primer any de vida, i competiran per l’espai i els nutrients amb aquells bacteris perillosos presents a l’entorn (Hanson, 2007).

Se sap, per tant, que la primera exposició d’una criatura als bacteris varia segons el tipus de naixement. Aquestes diferències podrien tenir implicacions en la salut més endavant, d’acord amb un cos emergent d’evidència que suggereix que els bacteris intestinals poden ser importants pel desenvolupament del sistema immunològic saludable (Arrieta et al, 2014). Per exemple, l’evidència mostra que les alteracions en la flora intestinal poden augmentar la incidència de les al·lèrgies més endavant (Bendiks et al, 2013).

Alguns estudis han suggerit que les criatures que neixen per cesària poden tenir un major risc de desenvolupar condicions amb l’asma, la diabetis tipus 1 i la malaltia celíaca (Cho et al, 2013).


8. Part a l’aigua

Objectius Promoure l’ús de la hidroteràpia en el procés de

dilatació. Oferir l’opció de part i naixement a l’aigua amb

garanties de seguretat.

Evidència La més recent Revisió Cochrane (Cluett et al, 2009)

sobre el part a l’aigua, que inclou 12 estudis, conclou que:

La immersió durant la primera fase del part redueix significativament la necessitat d’analgèsia epidural.

No afecta la durada del part. No afecta la necessitat de part instrumentat. No afecta el benestar neonatal. Un estudi parla d’augment de la satisfacció

materna amb immersió en la fase d’expulsiu. Es requereixen més estudis per valorar l’efecte

de la immersió respecte a la morbiditat materna i neonatal.

No existeixen estudis per valorar la immersió durant la tercera fase del part ni per avaluar diferents models de piscina o banyera.

Altres estudis relacionats amb la durada del part, necessitat d’analgèsia, lesions perineals, taxa d’HPP i Apgar conclouen que els resultats són millors que en naixements fora de l’aigua i que les complicacions directament relacionades amb l’ús d’aigua en els parts són molt rares (Lukasse et al, 2014; Dahlen et al, 2013; Menakaya et al, 2013; Torkamani et al, 2010; Thoeni et al, 2005; Otigbah et al, 2000).

Efectes beneficiosos del part a l’aigua

L’aigua ha estat utilitzada en els parts al llarg de la història. Es constata la seva utilització a l’Antic Egipte i l’Antiga Grècia. El seu ús disminueix dràsticament

durant la dècada dels 40 per ressorgir tímidament a mitjans dels anys 70 de la mà de Leboyer (Garland, 2011).

Se li atribueixen beneficis per a la mare i per a la criatura. Els beneficis materns s’observen a nivell físic, psicològic i obstètric.

A nivell físic, produeix un efecte analgèsic pel mecanisme de contra estimulació, redueix la tensió muscular i de lligaments i permet a la dona adoptar una posició confortable, la qual cosa redueix els traumatismes perineals (Burns et al, 2012; Torkamani et al, 2010; Otigbah et al, 2000).

A nivell psicològic la dona se sent més relaxada per l’efecte d’aïllament de l’entorn i l’augment de confort. La dona se sent “en control”, apoderada (Richmond, 2003).

A nivell obstètric, pot accelerar o alentir el treball de part. L’ús d’aigua disminueix les intervencions obstètriques, la qual cosa pot ser beneficiosa per aquelles mares que pateixen tocofòbia (Lukasse et al, 2014).

La criatura es beneficia d’una transició més suau, contacte immediat pell a pell amb la seva mare i pinçament tardà del cordó (Garland, 2011).

Recomanacions Fase de dilatació La dona pot entrar a la banyera en el moment

que li plagui. Una hora després valorarem l’efecte produït per l’aigua i decidirem la conveniència de quedar-s’hi o sortir-ne.

Durant tot el procés s’ha de tenir molt en compte la temperatura de l’aigua. Aquesta ha de ser agradable per a la dona i no ha de sobrepassar els 38,3oC. El cos de la dona ha de quedar submergit per sota dels pits per afavorir l’eliminació de calor corporal. La temperatura ambient ha de mantenir-se per sobre dels 20oC.


S’ha de prendre la TA de la mare abans d’entrar a l’aigua i periòdicament durant la primera hora.

Es realitzarà auscultació intermitent de la FCF cada 15 minuts durant la primera hora i periòdicament durant tot el procés de dilatació.

Observar i registrar els efectes sobre la mare durant la primera hora d’immersió a l’aigua, així com de l’entorn (ambient, acompanyants, etc.)

Tenir en compte la correcta hidratació de la mare i la freqüència de la micció (pot realitzar-se, si així ho desitja la mare, dins de l’aigua) (Garland, 2011).

Naixement a l’aigua Sovint és difícil identificar l’inici de la fase

d’espoderaments quan la mare es troba submergida a l’aigua. Aquesta fase pot escurçar-se considerablement a l’aigua.

Auscultar freqüentment la FCF per identificar una FCF patològica que pugui resultar en una hipòxia fetal greu. En aquest cas, demanar a la mare que abandoni la piscina o banyera.

Avaluar contínuament el progrés del part i davant la sospita de dificultat, demanar a la mare que abandoni la piscina o banyera.

Treure la mare de l’aigua si apareix LA meconial, distòcia d’espatlles, volta de cordó que no permeti la sortida del tronc, ruptura de cordó, HPP o col·lapse matern.

No és recomanable realitzar cap tipus de maniobres d’extracció fetal. S’utilitzarà una tècnica “hands off” (Nutter et al, 2014)

La criatura ha de néixer completament submergit. Seguidament, treure el cap de la criatura de l’aigua suaument i sense presses i col·locar-lo sobre el pit de la mare (Henderson et al, 2014; Burns et al, 2012). Habitualment no és necessari fer res davant una volta de cordó (Reed et al, 2009). En un part normal, la fisiologia fetal impedeix a la criatura respirar sota l’aigua. Diversos factors influeixen en aquest fet: la presència de prostaglandina E2 que alenteix o atura els moviments respiratoris fetals, la hipòxia fisiològica fetal que causa

apnea o moviments de deglució, la naturalesa hipotònica de l’aigua que impedeix la seva entrada als pulmons, ja que el fluid pulmonar és hipertònic, el reflex d’immersió de la criatura i altres característiques de la fisiologia neonatal com la gravetat, els sensors de pressió i el tacte, entre altres (Johnson, 1996).

Realitzar el test Apgar al minut. La persistència de circulació fetal si la criatura neix a l’aigua, pot disminuir la seva puntuació si es realitza immediatament després del naixement (Menkaya et al, 2013).

Observar i valorar la quantitat de qualsevol sagnat antenatal i actuar conseqüentment.

Mantenir l’aigua neta. Treure les deposicions o canviar l’aigua si és necessari (Thoeni et al, 2005).

Observar la temperatura de la criatura. Esperar 1 h aproximadament abans de suturar

qualsevol esquinç (Garland, 2011).

Material pel part a l’aigua Pel part a l’aigua a casa s’haurà de tenir en compte

el material extra que serà necessari:

Piscina inflable o banyera. Sonicaid aquàtic. Adaptador d’aixeta. Bomba per l’inflat de la piscina inflable. Termòmetre aquàtic. Mànegues (una neta per omplir i una altra per

buidar). Colador o salabre (celebret). Bomba per buidar l’aigua de la piscina. Mirall. Cobertura de piscina d’un sol ús. Llanterna aquàtica. Gerra o un altre recipient. Tovalloles.

S’acordarà amb la mare/parella quin tipus de banyera s’utilitzarà, d’on s’obtindrà (compra, lloguer), qui en serà el responsable de muntar-la i desmuntar-la i qui es farà càrrec de la seva neteja i com.


9. Material d’ús professional Objectiu

Assegurar que els professionals dedicats al part domiciliari disposin del material adequat.

Llistat de material El material utilitzat és d’un sol ús a excepció del

material quirúrgic, que serà esterilitzat per mètodes homologats:

Gases estèrils. Guants estèrils i no estèrils. Material de sutura estèril. Talles estèrils. Cordonet umbilical estèril o pinça o goma. Xeringues i agulles estèrils d’un sol ús. Material per la venoclisi. Equips de sèrum. Sèrum: glucosat, fisiològic, sèrum expansor de

plasma i Ringer Lactat. Esparadrap de tela i de paper. Apòsits per fixar

via venosa. Lligadura de goma. Alcohol 70%. Material quirúrgic estèril: tisores, pinces de

dissecció, pinces hemostàtiques tipus Kelly i portaagulles.

Medicació d’urgència: − Oxitocina. − Methergin. − Misoprostol. − Anestèsics locals.

Sondes amb dipòsit per aspiració de mucositat. Ressuscitador neonatal i mascareta neonatal. Estetoscopi de Pinard i Doppler portàtil

d’auscultació fetal. Tensiòmetre i fonendoscopi. Cinta mètrica i pesabebès. Tubs per recollir mostres sanguínies. Sondes vesicals i lubricant urològic. Tires reactives per pH i orina.

Informes de registre.

− Carnet de Salut de la criatura. − Qüestionari per a la declaració del

naixement al Registre Civil. − Partograma. − Full de curs clínic. − Full de la criatura. − Targeta de cribratge de metabolopaties

de la criatura.


10. Trasllats i coordinació amb els centres sanitaris

La col·laboració de tots els professionals involucrats en un sistema d’atenció a la maternitat és essencial per obtenir resultats òptims tant en la mare com en la criatura. El part a casa, malgrat no ser una opció majoritària, ha demostrat bons resultats en termes de morbimortalitat materna i neonatal, satisfacció i relació cost-benefici en països on s’ofereix dins del sistema públic de salut (Schroeder et al, 2014; Tracy et al, 2014). Aquests bons resultats estan directament relacionats amb la coordinació entre els diferents nivells assistencials que permet un trasllat de la dona i la criatura a l’hospital seguint el contínuum assistencial (Hutton et al, 2014).

Totes les dones i les famílies que planegen un naixement a casa o en una casa de parts tenen dret a rebre una atenció continuada respectuosa, segura i sense fissures tant durant el trasllat (si es fa amb ambulància) com a l’hospital de referència. El diàleg entre professionals i la cooperació són fonamentals per l’atenció integral i una millor experiència del part i el naixement (Dadiz & Guillet 2011).

Objectiu Aquest apartat de la guia pretén:

Definir els elements bàsics que s’han d’incloure en el desenvolupament de documents i polítiques relacionades amb el trasllat de casa a l’hospital.

Promoure la més alta qualitat assistencial de l’atenció per a les dones i les seves famílies mitjançant la col·laboració respectuosa entre els professionals, la comunicació permanent i la prestació de l’atenció centrada en el binomi mare/criatura i la família.

Impulsar una coordinació òptima entre els diferents agents de salut involucrats perquè les dones tinguin una experiència positiva del procés malgrat el trasllat.

Recomanacions Elaborar un pla de trasllat

La planificació d’un naixement a casa o en una casa de parts inclou, invariablement, el que anomenem pla de trasllat. En el nostre país no existeix cap circuit consensuat amb els diferents nivells assistencials que faciliti la transferència de casa a l’hospital.

Per tant, cada equip o professional s’organitza segons les preferències de la dona/parella quant a la planificació del sistema de transport i el centre hospitalari o clínica on es farà el trasllat en cas de necessitat.

En qualsevol cas, és recomanable que la dona tingui l’oportunitat de visitar, abans del part, el centre de referència escollit pel trasllat. Aquesta visita té com a objectiu tenir un primer contacte amb l’entorn hospitalari, obrir la història clínica, si no s’ha fet anteriorment, i comentar el pla de naixement.

El pla de trasllat s’elabora durant l’embaràs. Sempre es recomana que hi hagi un cotxe disponible i un acompanyant familiaritzat amb el recorregut fins a l’entrada d’urgències de l’hospital de referència.

Les llevadores informen dels possibles motius de trasllat i els procediments en l’atenció hospitalària.

El pla es fa per escrit, adjunt a la història clínica, i ha d’especificar:

El mitjà de transport i qui conduirà. L’hospital planificat pel trasllat. Telèfon directe a la sala de parts de l’hospital

escollit. Ruta per arribar a l’hospital. Qui es quedarà a càrrec dels altres fills.


Atenció durant el trasllat i acollida a l’hospital

En cas de trasllat, la llevadora o qui estigui disponible, trucarà a l’hospital per explicar el motiu del trasllat, el sistema de transport i avisar de l’hora aproximada d’arribada (annex 4). En cas que la llevadora no pugui comunicar-se personalment amb l’hospital, és important que la persona que ho faci tingui en compte les recomanacions exposades a l’annex 4.

Durant el transport la llevadora continuarà proporcionant atenció de rutina o urgent fins a arribar a l’hospital.

En cas de trasllat per una emergència neonatal, els pares acompanyaran a la criatura, en el cotxe particular o en l’ambulància.

A l’arribada a l’hospital, la llevadora oferirà un informe verbal i escrit (annex 4) que inclourà detalls sobre el motiu de trasllat, estat de salut de la dona o la criatura i la necessitat d’atenció hospitalària.

La llevadora promourà la comunicació entre la dona i els professionals de l’hospital, assegurant-se que la dona/parella entenen el pla d’atenció de l’hospital i que els professionals de l’hospital entenguin la necessitat de la dona/parella d’obtenir informació sobre les diferents opcions terapèutiques. Un cop fet el traspàs, la llevadora transferirà la responsabilitat clínica als professionals de l’hospital i continuarà l’acompanyament segons ho hagi planificat amb la dona/parella.

En un sistema de salut on l’atenció domiciliària al part està integrada com una opció més, la llevadora pot continuar acompanyant la dona a l’hospital (Hutton et al, 2009).

És important estar atents a les necessitats psicosocials de la dona que es deriven del canvi en les seves expectatives. Seria desitjable que en l’atenció a l’hospital es tingués en compte la participació activa de la dona/parella en la presa de decisions i la creació d’un pla continu d’atenció que incorporés els valors, creences i preferències de la dona.

Sempre que sigui possible la dona i la criatura han d’estar junts durant el trasllat i durant l’ingrés hospitalari (NICE, 2014). Si l’estat de la mare i la

criatura ho permeten, es facilitarà l’alta precoç, ja que la mare i la criatura comptaran amb l’assistència domiciliària de la seva llevadora durant el puerperi.

Millora de la qualitat assistencial Totes les dones tenen dret a prendre les seves

pròpies decisions sobre com i on donar a llum amb la informació necessària i el suport dels professionals de la salut i de les institucions (de Jonge et al, 2009). Els serveis de maternitat haurien d’emparar aquestes decisions en la mesura del possible. El paper de la llevadora, independentment del lloc on exerceixi professionalment és recolzar, donar informació i acompanyar en la presa de decisions a les dones i proporcionar la millor atenció possible adequada a aquesta elecció (Sjöblom et al, 2014).

Tots els professionals involucrats en el procés de trasllat: llevadores domiciliàries, llevadores de l’hospital, obstetres, pediatres, serveis d’emergències i agents socials involucrats al part, han de participar en el desenvolupament de polítiques i processos de millora de la qualitat en l’assistència a les dones/parelles que decideixen parir en un entorn no hospitalari (Vedam et al, 2014).

Aquestes polítiques haurien de tenir en compte:

Un sistema de comunicació entre les llevadores del part a casa i els centres hospitalaris.

Un circuit específic que inclogui els serveis d’emergències en cas de trasllat urgent.

La possibilitat de comentar el cas entre la llevadora domiciliària, el personal de l’hospital i la dona/parella abans de l’alta.

Documentar la vivència i satisfacció de les dones i les famílies respecte al trasllat.

La possibilitat de revisar de manera regular tots els casos de trasllat per part de tots els professionals involucrats amb l’objectiu de millorar la seguretat i la qualitat de l’atenció.

La inclusió del part domiciliari en el programa formatiu de les llevadores i obstetres.

La possibilitat de realitzar sessions multidisciplinàries que permetin la millora de les relacions entre els diferents agents de salut i l’abordatge dels problemes que puguin sorgir.


Situacions clíniques més freqüents que requereixen un trasllat

Existeixen diferents situacions que poden requerir un trasllat del domicili a l’hospital, la més freqüent és la necessitat d’analgèsia epidural (Blix et al, 2014). Altres situacions són (NICE 2014):

Presentació anòmala. Reducció de moviments en les últimes 24 hores La incertesa sobre la presència o no de batec

fetal. Cap alt o lliure en la primípara, cap lliure o

flotant en multípares. Presència significativa de meconi tipus II-III:

negre/verd fosc, pasta, persistent o amb grumolls.

Sospita de PEG o GEG, oligohidramnis o polihidramnis.

Necessitat de monitoratge continu per anomalies de FCF en l’auscultació intermitent: FCF <110 batecs per minut (bpm) o > de 160 bpm, poca variabilitat i/o absència d’acceleracions o presència de desacceleracions.

Presència de dolor anormal diferent de l’associat normalment amb les contraccions, sospita de ruptura uterina.

Taquicàrdia materna >120bpm entre contraccions, en dues ocasions i amb 30 minuts de diferència i havent hidratat bé la dona.

Ruptura de membranes de més de 24 hores abans de l’inici del treball de part, excepte si la dona desitja mantenir una actitud expectant.

Parts estacionats a qualsevol fase. Febre materna (38,0°C en una presa o 37,5°C en

dues ocasions amb 30 minuts de diferència). Cal buscar l’origen de la febre: verificar la temperatura de l’aigua si la dona és a la banyera o piscina de parts i procurar que la dona estigui hidratada.

Alteracions de la pressió arterial: − TA sistòlica de ≥ 160 mmHg i/o diastòlica ≥ 110

mmHg entre contraccions en una sola mesura. − TA sistòlica de ≥ 140 mmHg i/o diastòlica ≥ 90

mmHg entre contraccions en dues ocasions amb 30 minuts de diferència.

− 2+ de proteïnes a l’uroanàlisi i una sola mesura de TA sistòlica de ≥ 140 mmHg i/o diastòlica ≥ 90 mmHg entre contraccions.

Esquinç de 3r o 4t grau o qualsevol trauma perineal complicat que no pugui ser reparat al domicili.

APGAR <7 als 5’, o reanimació prolongada. Retenció urinària. Petició materna.

Nota: si observem qualsevol dels factors mencionats però el naixement de la criatura és imminent, hem de valorar si és preferible parir a casa o traslladar a un centre hospitalari (NICE, 2014).


11. Glossari ACL Associació Catalana de Llevadores

ACOG American College of Obstetricians & Gynecologists

ALPACC Associació de Llevadores de Part a Casa de Catalunya

bpm Batecs per minut

CAP Centre d’Atenció Primària

CCIC Consell de Col·legis d’Infermeres i infermers de Catalunya

oC Graus centígrads

CIR Creixement intrauterí retardat

cm Centímetres

COIB Col·legi Oficial Infermeres i infermers de Barcelona

CTG Cardiotocograma

DPP Data probable de part

DU Dinàmica uterina

EGB Estreptococo agalactiae grup B

FAME Federación de Asociaciones de Matronas de España

FC Freqüència cardíaca

FCF Freqüència cardíaca fetal

FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics

FR Freqüència respiratòria

GEG Gran per edat gestacional

g Gram

h Hora

Hb Hemoglobina

HELLP Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Lowered Platelets

HPP Hemorràgia postpart

HTA Hipertensió arterial

ICM International Confederation of Midwives

Idescat: Institut d’Estadística de Catalunya

IM Intramuscular

IMC Índex de massa corporal

IV Intravenosa

LA Líquid amniòtic

MF Moviments fetals

mcg Microgram

mmHG Mil·límetres de mercuri

ml Mil·lilitres

MSPS Ministerio de Sanidad y Política Social

MSSI Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

ng Nanogram

NICE National Institute for Clinical Exellence

NN Nounat

OMS Organització Mundial de la Salut

PCR Proteïna C-reactiva

PEG Petit per edat gestacional

RCM Royal College of Midwives

RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

REM Ruptura espontània de membranes

Rh Factor Rh (Rhesus) de la sang

Ta Temperatura

TA Tensió arterial

UCI Unitat de Cures Intensives

UI Unitat Internacional

VIH Virus de la Immunodeficiència Humana

Vs Versus/comparat amb/contra

WHO World Health Organization (OMS)


12. Bibliografia Aasheim, V., Nilsen, ABVika., Lukasse, M. and Reinar, LM. (2011) Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12. Art. No.: CD006672. DOI: 10.1002/14651858.CD006672.pub2.

Albers, L., Anderson, D., Cragin. L., and Lee, L. (1996) Factors related to perineal trauma in childbirth. Journal of Nurse Midwifery, 41, p. 269-76.

Albers, LL., Sedler, KD., Bedrick, EJ., Teaf, D. and Peralta, P (2005) Midwifery measures in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: a randomized trial. Journal of Midwifery & Women’s Health, 50, p. 365-72.

American College of Obstetricians & Gynecologists (2015) Limitations of Perineal Lacerations as an Obstetric Quality Measure. Committee Opinion No. 647. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists.

American College of Obstetricians & Gynecologists (2014) Nation’s Ob-Gyns Take Aim at Preventing Cesareans: New Guideline Recommends Allowing Women to Labor Longer to Help Avoid Cesarean. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists.

American College of Obstetricians & Gynecologists (2014) Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists; 123:693–711.

Arrieta, M-C., Stiemsma, LT., Amenyogbe, N., Brown, EM. and Finlay, B. (2014) The Intestinal Microbiome in Early Life: Health and Disease. Frontiers in Immunology, 5, p.427.

Balit, JL., Dierker, L., Blachard, MH. (2005) Outcomes of women presenting in active versus latent phase of spontaneous labour. Obstetrics and Gynaecology, 105 (1), p.77-79.

Ball, H. L., Ward-Platt, M. P., Heslop, E., Leech, S. J., and Brown, K. A. (2006) Randomised trial of infant sleep location on the postnatal ward. Archives of Disease in Childhood, 91(12), p.1005–1010.

Barclay, MD. (2014) New Guidelines Advise Longer Labor Time to Avoid Cesareans. [on line]. Medscape Education. Consultado en: http://www.medscape.org/viewarticle/821419 [Consultado 5 de septiembre de 2015].

Baxter, J (2007) Care during the latent phase of labour: supporting normal birth. British Journal of Midwifery, 15 (12), p.765-767.

Beckmann, MM. and Stock, OM. (2013) Antenatal perineal massage for reduced perineal trauma. Cochrane Database Systematic Reviews;4:CD005123. doi: 10.1002/14651858.CD005123.pub3.

Beldon, A. and Crozier, S. (2005) Health promotion in pregnancy: the role of the Midwife. The Journal of the Royal Society for the Promotion of Health no. 125 (5), p. 216-220.

Bendiks, M. and Kopp, MV. (2013) The Relationship Between Advances in Understanding the Microbiome and the Maturing Hygiene Hypothesis. Current Allergy and Asthma Reports, 13(5), p. 487-49.

Bergh, AM., Arsalo, I., Malan, AF., Patrick, M., Pattinson, RC. and Phillips, N. (2005). Measuring implementation progress in kangaroo mother care. Acta Paediatrica, 94(8), p.1102-8.

http://www.medscape.org/viewarticle/821419


Bergman, N. (2005) El modo canguro de tener al bebé. [online]. Sextas Jornadas Internacionales sobre Lactancia. París. Marzo 2005. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/galerias/documentos/c_3_c_1_vida_sana/embarazo_y_salud/lactancia_materna/El_modo_canguro_de_tener_el_bebe.pdf.

Birthplace in England Collaborative Group (2011) Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: The Birthplace in England national prospective cohort study. British Medical Journal, 343: d7400 doi: 10.1136/bmj. d7400.

Black, M., Entwistle, VA., Bhattacharya, S. and Gillies, K. (2016) Vaginal birth after caesarean section: why is uptake so low? Insights from a meta-ethnographic synthesis of women’s accounts of their birth choices. BMJ Open 2016;6: e008881. doi:10.1136/ bmjopen-2015-008881.

Blix, E., Kumle, M., Kjærgaard, H., Øian, P. and Lindgren, HE. (2014) Transfer to hospital in planned home births: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth, 14, p.179.

BOE (2009) Orden SAS/1349/2009, de 6 de mayo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica, Matrona. BOE núm.129. Jueves 28 de mayo de 2009. Sección III. Página 44697.

Borup, L., Wurlitzer, W., Hedegaard, M., Kesmodel, U.S, Hvidman, L. (2009) Acupuncture as pain relief during delivery: a randomized controlled trial. Birth 2009 Mar;36(1):5-12. doi: 10.1111/j.1523-536X.2008.00290. x.

Bryers, H. and Van Teijlingen, E. (2010) Risk, theory, social and medical models: A critical analysis of the concept of risk in maternity care. Midwifery, 26 (5), p. 488-496.

Burns, E.E., Blamey, C., Ersser, S.J., Barneston, L., Lloyd, A.J. (2000) An investigation into the use of aromatherapy in intrapartum midwifery practice. J Altern Complement Med. 2000 Apr;6(2):141-7.

Carlsson, IM., Hallberg, IRM. and Odberg Peterson, K. (2007) Swedish women’s experiences of seeking care and being admitted during the latent phase of labour: a grounded theory study. Midwifery. 25 (2), p.172-180.

Cheyney, M (2011) Reinscribing the Birthing Body: Homebirth as Ritual Performance. Medical Anthropology Quarterly, 25 (4), p.519-542.

Cheyne, H., Terry, R., Miven, C., Dowding, D., Hundley, V. and McNamee, P. (2007) Should I come in now? A Study of women’s early labour experiences. British Journal of Midwifery, 15 (10), p.604-609.

Cho, CE. and Norman, M. (2013) Cesarean section and development of the immune system in the offspring. American journal of obstetrics and gynecology 208(4), p. 249-254.

Cluett, ER and Burns, E. (2009) Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD000111. DOI: 10.1002/14651858.CD000111.pub3.

Col.legi Oficial Infermeria de Barcelona (2010). Guia d’assistència del part a casa. Barcelona.

Colson, S D., Meek, J. and Hawdon, JM. (2008) Optimal positions for the release of primitive neonatal reflexes stimulating breastfeeding. Early Human Development, 84(7), p.441-449.

Consell de Col·legi d'infermeres i infermers de Catalunya (2013) Codi d'ètica. Barcelona.

Dadiz, R. and Guillet, R. (2011) Educational Perspectives: Interdisciplinary Education: Improving Communication and Teamwork for Pediatric and Obstetric Practitioners. NeoReviews, 12(2), p. e63–e68. Available at: http://neoreviews.aappublications.org/content/12/2/e63.abstract [Accessed December 11, 2015].

http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/galerias/documentos/c_3_c_1_vida_sana/embarazo_y_salud/lactancia_materna/El_modo_canguro_de_tener_el_bebe.pdf

http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/galerias/documentos/c_3_c_1_vida_sana/embarazo_y_salud/lactancia_materna/El_modo_canguro_de_tener_el_bebe.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19278378




Dahlen, H., Ryan, M., Homer, CSE. and Cooke, M. (2007). An Australian prospective cohort study of risk factors for severe perineal trauma during childbirth. Midwifery, 23, p. 196-203.

Dancy, R. and Fullerton, J. (1995) Preparing Couples for Home Birth. Journal of Nurse-Midwifery, 40 (6), p.522-528.

Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenaday V, Varatharaju B. (2006). Planned birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 or more weeks). Cochrane Database of systematic Reviews. Issue 1.

Davis-Floyd, R. and Sargent, C. (1997) Childbirth and Authoritative Knowledge: Cross-Cultural Perspectives. Berkeley: University of California Press.

Davis-Floyd, R. (2004) Home Birth Emergencies in the United States: The Trouble with Transport in Unhealthy Health Policy: A Critical Anthropological Examination. Eds A Castro & M Singer, Lanham, MD: AltaMira Press. p. 329-350.

De Jonge, A., Mesman, J., Manniën, J., Zwart, JJ., Van Dillen, J. and Van Roosmalen, J. (2013) Severe adverse mmaternal outcomes among low risk women with planned home versus hospital births in the Netherlans: nationwide cohort study. British Medical Journal, 346: f3263.

De Jonge, A., van der Goes, BY., Ravelli, ACJ., Amelink-Verburg, MP., Mol, BW., Nijhuis, JG., Bennebroek, J. and Buitendijk, SE. (2009) Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529.688 low-risk planned home and hospital births. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 116 (9), p.1177-1184.

Dhany, AL., Mitchell, T. and Foy. C. (2012) Aromatherapy and massage intrapartum service impact on use of analgesia and anesthesia in women in labor: a retrospective case note analysis. J Altern Complement Med. 2012 Oct;18(10):932-8. doi: 10.1089/acm.2011.0254. Epub 2012 Aug 16.

Downe, S. (2007) Hospital is the best place for all women to give birth. British Journal of Midwifery, 15 (3), p.156.

Dowswell, T., Carroli, G., Duley, L., Gates, S., Gülmezoglu, A. M., Khan-Neelofur, D., & Piaggio, G. G. (2010). Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), CD000934. Advance online publication. http://doi.org/10.1002/14651858.CD000934.pub2

Durand, AM. (1992) The safety of home birth: the farm study. Am J Public Health, 82 (3), p.450-453.

Edwards, NP. (2009) Women’s emotion work in the context of current maternity services. In: Hunter, B. and Deery, R. (eds) Emotions in Midwifery and Reproduction. Basingstoke: Palgrave Macmillan.

Edqvist, M., Blix, E., Hegaard, H. K., Ólafsdottir, O. Á., Hildingsson, I., Ingversen, K., … Lindgren, H. (2016). Perineal injuries and birth positions among 2992 women with a low risk pregnancy who opted for a homebirth. BMC Pregnancy and Childbirth, 16, 196. http://doi.org/10.1186/s12884-016-0990-0.

Elharmeel, SMA., Chaudhary, Y., Tan, S., Scheermeyer, E., Hanafy, A. and van Driel, ML. (2011) Surgical repair of spontaneous perineal tears that occur during childbirth versus no intervention. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 8. Art. Nocria.: CD008534. DOI: 10.1002/14651858.CD008534.pub2.

European Court of Human Rights (2010) Case of Ternovszky v. Hungary. Second Section. (Application no. 67545/09) Judgment. Strasbourg.

Ezra, Y., Michaelson-Cohen, R., Abramov, Y. and Rojansky, N. (2004). Prelabor rupture of the membranes at term: when to induce labor? European Journal of Obstetrics and Gynecology, 115 (1), p.23-27.

FIGO (2012) Management of the second stage of labour. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 119, p.111–11.




Forster, DA., McLachlan, HL., Davey, MA., Biro, MA., Farrell, T., Gold, L. Flood, M., Shafiei, T. and Waldenström, U. (2016) Continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) increases women’s satisfaction with antenatal, intrapartum and postpartum care: results from the COSMOS randomised controlled trial. BMC Pregnancy and Childbirth, 16 (28), DOI 10.1186/s12884-016-0798-y.

Foster, DA., McLachlan, HL., Davey, MA., Biro, MA., Farrell, T., Gold, L., Floord, M., Shafiei, T. and Waldenström, U. (2016) Continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) increases women’s satisfaction with antenatal, intrapartum and postpartum care: results from the COSMOS randomised controlled trial. BioMedCentral Pregnancy and Childbirth, 16 (28), p. 1-13. DOI: 10.1186/s12884-016-0798-y.

Friedman, E.A. (1955) Primigravid Labor: A graphicostatistical analysis. Obstetrics and Gynecology, 6(6), p.567–589.

Goer, H., and Romano, AM. (2012) Optimal Care in Childbirth: The Case for a Physiologic Approach. Seattle: Classic Day Publishing.

Gómez Papí, A., Baiges Nogués, M.ª T. Batiste Fernández, M.ª T., Marca Gutiérrez, M.ª del M., Nieto Jurado, A. and Closa Monasterolo, R. (1998) Método canguro en sala de partos en recién nacidos a término. Medicina fetal y perinatología, 48(6), p. 631-633.

Gómez Papí, A., Pallás Alonso, CR. and Aguayo Maldonado, J. (2007) El método de la madre canguro. Acta Pediatr Esp, 65(6), p.286-291.

Gupta JK, Hofmeyr GJ, and Shehmar M. (2012) Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD002006. DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub3.

Hannah, M. E., Ohlsson, A., Farine, D., Hewson, SA., Hodnett, ED., Myhr, TL., Wang, EE., Weston, JA. and Willian, AR. (1996). Induction of labour compared with expectant management for prelabour rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. New England Journal of Medicine, 334(16), p.1005-1010.

Hanson, LA. (2007) Session 1: Feeding and infant development breast-feeding and immune function. Proceedings of the Nutrition Society, 66(3):384-96.

Harding, C. (2012) How to ‘listen’ for fetal wellbeing. The Royal College of Midwives. Online. https://www.rcm.org.uk/news-views-and-analysis/analysis/how-to-%E2%80%98listen%E2%80%99-for-fetal-wellbeing [Accessed 12 December 2015].

Hatem, M., Sandall, J., Devane, D., Soltani, H. and Gates, S. (2008) Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. nº: CD004667. DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub2.

Hastings-Tolsma, M., Vincent, D., Emeis, C. and Francisco, T. (2007) Getting through birth in one piece: protecting the perineum. American Journal of Maternal Child Nursing, 32 (3), p. 158-64.

Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. (2008) Midwife-led versus other models of care for childbearing women. [Systematic Review] Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Cochrane Database of Systematic Reviews. 4. No.: CD004667.

Healthcare Commission (2008) Towards better births: a review of maternity services in England. [online]. London: Commission for Health Audit and Inspection. Available from: http://www.healthcarecommission.org.uk/_db/_documents/Towards_better_births.pdf [Accessed 12 September 2015].

Hodnett, ED., Gates, S., Hofmeyr, GJ. and Sakala, C. (2013) Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub5.

https://www.rcm.org.uk/news-views-and-analysis/analysis/how-to-%E2%80%98listen%E2%80%99-for-fetal-wellbeing

https://www.rcm.org.uk/news-views-and-analysis/analysis/how-to-%E2%80%98listen%E2%80%99-for-fetal-wellbeing

http://www.healthcarecommission.org.uk/_db/_documents/Towards_better_births.pdf


Hollowell, J., Puddicombe, D., Rowe, R., Linsell, L., Hardy, P., Stewart, M. (2011) The Birthplace national prospective cohort study: perinatal and maternal outcomes by planned place of birth. Birthplace in England research programme. Final report part 4. NIHR Service Delivery and Organisation programme; 2011.

Home Birth Consensus Summit. (2011) The Future of Home Birth in the United States: Addressing Shared Responsibility. [online]. Disponible en: http://www.homebirthsummit.org/ [accedido 8 enero 2016].

Homer, C., Leap, N., Edwards, N. and Sandall, J. (2017). Midwifery continuity of carer in an area of high socio-economic disadvantage in London: A retrospective analysis of Albany Midwifery Practice outcomes using routine data (1997–2009). Midwifery, 48, p.1-10.

Howard, S. (2015) Prelabour Ruptured Membranes in Low Risk Pregnancy at Term (PROM). Salisbury NHS Foundation Trust. [online]. Disponible en: http://www.icid.salisbury.nhs.uk/ClinicalManagement/MaternityNeonatal/Pages/PrelabourRupturedMembranesinLowRisk(PROM).aspx#11 [accedido 16 Julio 2017]

Hundley, V. and Ryan, M. (2004) Are women’s expectations and preferences for intrapartum care affected by the model of care on offer? British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 11 (6), p.550-560.

Hutton, E. K., Reitsma, A. H. and Kaufman, K. (2009), Outcomes Associated with Planned Home and Planned Hospital Births in Low-Risk Women Attended by Midwives in Ontario, Canada, 2003–2006: A Retrospective Cohort Study. Birth, 36(3), p.180–189. doi: 10.1111/j.1523-536X.2009.00322. x.

Hutton, E. K., Reitsma, A., Thorpe, J., Brunton, G., and Kaufman, K. (2014). Protocol: systematic review and meta-analyses of birth outcomes for women who intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital. Systematic Reviews, 3, 55. http://doi.org/10.1186/2046-4053-3-55.

Hutton, EK., Cappelletti, A., Reitsma, AH., Simioni, J., Horne, J., McGregor, C. and Ahmed, R. (2016) Outcomes associated with planned place of birth among women with low-risk pregnancies. Canadian Medical Association Journal, 188(5), p. E80-E90.

International Confederation of Midwives (2013). ICM Essential competencies for basic midwifery practice [on line]. The Hague. Available from: http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/CoreDocuments/ICM%20Essential%20Competencies%20for%20Basic%20Midwifery%20Practice%202010, %20revised%202013.pdf [Accessed 18 October 2015].

International Confederation of Midwives (2011a). ICM International Definition of the Midwife [on line]. The Hague. Available from: http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/Definition%20of%20the%20Midwife%20-%202011.pdf [Accessed 18 October 2015].

International Confederation of Midwives (2011b). Home birth [on line]. Brisbane/Durban. Available from: http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/Position%20Statements%20-%20English/PS2011_010%20ENG%20Home%20Birth.pdf [Accessed 18 October 2015].

International Confederation of Midwives (2011c). Midwifery led care, the first choice for all women [on line]. Durban. Available from: http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/Position%20Statements%20-%20English/PS2011_012%20ENG%20Midwifery%20led%20Care%20the%20first%20choice%20for%20all%20women.pdf [Accessed 18 Octubre 2015].

Jackson, M., Dahlen, H. and Schmied, V. (2012) Birthing outside the system: perceptions of risk amongst Australian women who have free births and high-risk home births. Midwifery 2012; 28:561-7.

http://www.homebirthsummit.org/

http://www.icid.salisbury.nhs.uk/ClinicalManagement/MaternityNeonatal/Pages/PrelabourRupturedMembranesinLowRisk(PROM).aspx#11

http://www.icid.salisbury.nhs.uk/ClinicalManagement/MaternityNeonatal/Pages/PrelabourRupturedMembranesinLowRisk(PROM).aspx#11

http://doi.org/10.1186/2046-4053-3-55

http://doi.org/10.1186/2046-4053-3-55

http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/Definition%20of%20the%20Midwife%20-%202011.pdf

http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/Definition%20of%20the%20Midwife%20-%202011.pdf

http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/Position%20Statements%20-%20English/PS2011_010%20ENG%20Home%20Birth.pdf

http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/Position%20Statements%20-%20English/PS2011_010%20ENG%20Home%20Birth.pdf

http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/Position%20Statements%20-%20English/PS2011_012%20ENG%20Midwifery%20led%20Care%20the%20first%20choice%20for%20all%20women.pdf




Janssen, PA., Henderson, AD. and Vedam, S. (2009) The Experience of Planned Home Birth: Views of the First 500 Women. Birth, 36 (4), p.297-304.

Janssen, PA., Mitton, C. and Aghajanian, J. (2015). Costs of Planned Home vs. Hospital Birth in British Columbia Attended by Registered Midwives and Physicians. PLoS ONE 10(7): e0133524. doi: 10.1371/journal.pone.013352.

Janssen, PA., Saxell, L., Page, LA., Klein, MC., Liston, RM. and Lee, SK. (2009) Outcomes of planned home Birth with registered Midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. Canadian Medical Association Journal, 181(6-7), p. 6-7.

Jones, J. (2015) Pre-labour rupture of membranes. One to One North West.

Jouhki, MR. (2012) Choosing homebirth - The women’s perspective. Women and Birth, 25 (4), p.56-61.

Keedle, H., Schmied, V., Burns, E. and Dahlen, HG. (2015) Women’s reasons for, and experiences of, choosing a homebirth following a caesarean section. Bio Med Central Pregnancy and Childbirth 15 (206). DOI 10.1186/s12884-015-0639-4.

Kennedy, HP., Anderson, T. and Leap, N. (2010) Midwifery Presence: philosophy, Science and Art. In: Walsh, D. And Downe, S. (eds) Essential Midwifery Practice: Intrapartum Care. Oxford: Blackwell Publishing.

Klein, MC., Kelly, A., Kaczorowski, J. and Grzyboxski, S (2003) The effect of family physician timing of maternal admisión on procedures in labour and maternal and infant morbidity. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada, 26 (7), p.641-645.

Lavender T, Hart A, Smyth RMD (2013). Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD005461. DOI: 10.1002/14651858.CD005461.pub4.

Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr G, and Styles C. (2013) Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD003934. DOI: 10.1002/14651858.CD003934.pub4.

Leslie, MS. and Romano, AM. (2007) Appendix: Birth Can Safely Take Place at Home and in Birthing Centers. The Journal of Perinatal Education 16 (1, Supplement), p.81S-88S.

Li, Y., Townend, J., Rowe, R., Blocklehurst, P., Knight, M., Linsell, L., Macfarlane, A., McCourt, C., Newburn, M., Marlow, N., Pasupathy, D., Redshaw, M., Sandall, J., Silverton, L., Hollowell, J. (2015) Perinatal and maternal outcomes in planned home and obstetric unit birth in at “higher risk” of complications: secondary analysis of the Birthplace national prospective cohort study. Published BJOG; DOI: 10. 1111/1471-0528.13283.

Lida, M., Horiuchi, S. and Nagamori, K. (2014) A comparison of midwife-led care versus obstetrician-led care for low-risk women in Japan. Women and Birth, journal of the Australian College of Midwives, 27(3), p. 202-207.

Lindgren, H., and Erlandsson, K. (2010) Women’s Experiences of Empowerment in a Planned Home Birth: A Swedish Population-based Study. Birth, 37 (4), p.309-317.

Lindgren, H., Radestad, IJ., Christensson, K., Wally-Bystrom, K. and Hildingsson, IM. (2010) Perceptions of risk and risk management among 735 women who opted for a home birth. Midwifery, 26 (2), p.163-172.

Lindgren, H., Raestad, IJ., Christensson, K. and Hildingsson, IM. (2008) Outcome of planned home births compared to hospital births in Sweden between 1992 and 2004. A population-based register Study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 87 (7), p.751-759.

Lothian, JA. (2004) Do not disturb: the importance of privacy in labor. The Journal of Perinatal Education, 13 (3), p.4.


Lyerly, A., Mitchell, LM., Armstrong, EM., Harris, LH., Kukla, R., Kuppermann, M. and Little, MO. (2007) Risks, Values, and Decision Making Surrounding Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 109 (4), p. 979-984.

Maassen MS, Hendrix MJC, Van Vugt HC, Veersema S, Smits F, Nijhuis JG. Operative deliveries in low-risk pregnancies in The Netherlands: primary versus secondary care. Birth, 35:4 december 2008, p. 277-82.

Madden K, Middleton P, Cyna AM, Matthewson M, Jones L. (2012) Hypnosis for pain management during labour and childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD009356. DOI: 10.1002/14651858.CD009356.pub2.

Mayerhofer, K., Bodner-Adler, B., Bodner, K., Rabl, M., Kaider, A., Wagenbichler, P., Journa, EA. and Husslein, P. (2002) Traditional care of the perineum during birth: A prospective, randomized, multicenter study of 1076 women. Journal of Reproductive Medicine, 47 (6), p. 477-82.

Maznin, NL. And Creedy, DK (2012) A comprehensive systematic review of factors influencing women's birthing preferences. Joanna Briggs Institute Data Base of Systematic Reviews 10(4), p.232-306.

McDonald, SJ., Middleton, P., Dowswell, T. and Morris PS (2013) Efecto del momento del pinzamiento del cordón umbilical de los recién nacidos a término sobre los resultados maternos y neonatales. Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004074. DOI: 10.1002/14651858.CD004074.pub3.

Middleton, P., Shepherd, E., Flenady, V., McBain, RD. and Crowther, CA. (2017) Is it better for a baby to be born immediately or to wait for labour to start spontaneously when waters break at or after 37 weeks? Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD005302. DOI: 10.1002/14651858.CD005302.pub3.

Midwives Alliance North America (2012) Homebirth Position Paper [en línia]. Nord Amèrica. Disponible en: http://mana.org/sites/default/files/MANAHomebirthPositionPaper.pdf [accedido el 8 enero 2016].

Midwives Alliance of North America (2011) MANA Core 50. Competencies for Basic Midwifery Practice. Disponible en: http://mana.org/about-us/core-competencies [accedido el 8 enero 2016].

Ministerio de la presidencia, Gobierno de España (2002). Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. Boletín Oficial del Estado nº 247 de 15-11-2002, p. 40126.

Ministerio de la presidencia, Gobierno de España (2009). Orden SAS/1349/2009, de 6 de mayo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona). Boletín Oficial del Estado nº129, 28-05.2009, p. 44697-44729.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2017) Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_560_Lactancia_Osteba_compl.pdf.

Ministerio de Sanidad y Política Social (2014) Duración del periodo de alumbramiento. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal, p. 147-156.

Ministerio de Sanidad y Política Social (2010) Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_472_Parto_Normal_Osteba_compl.pdf.

Ministerio de Sanidad y Política Social (2010) Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas [on line]. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/cuidadosdesdeNacimiento.pdf.

Moore, E. R., Anderson, G. C., Bergman, N. and Dowswell, T. (2012) Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 5, CD003519. http://doi.org/10.1002/14651858.CD003519.pub3.

http://mana.org/sites/default/files/MANAHomebirthPositionPaper.pdf

http://mana.org/about-us/core-competencies

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_560_Lactancia_Osteba_compl.pdf

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_472_Parto_Normal_Osteba_compl.pdf

http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/cuidadosdesdeNacimiento.pdf

http://doi.org/10.1002/14651858.CD003519.pub3


Murphy, PA. and Feinland, JB. (1998) Perineal outcomes in a home birth setting. Birth, 25 (4), p. 226-34.

National Institute of Health and Clinical Excellence (2014) Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. NICE Clinical Guideline 55. London: NICE.

National Institute of Health and Clinical Excellence (2015) Postnatal care up to 8 weeks after birth. NICE Clinical Guideline QS37. London: NICE.

National Institute of Health and Clinical Excellence (2008) Antenatal care for uncomplicated pregnancies. NICE Clinical Guideline 62. London: NICE.

Nove, A; Berrington, A; Matthews, Z (2012) Comparing the odds of postpartum haemorrhage in planned home birt against planned hospital Birth: results of an observational study of over 500,00 maternities in the UK. BMC Pregnancy and Childbirth, 12: 130.

Odent, M. (2001) New reasons and new ways to study birth physiology. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 75 (Supp 1), p. S39-S45.

Odent, M. Fetus ejection reflex and the art of midwifery. [on line]. Wombecology. Disponible en: http://www.wombecology.com [Acceso 19 Septiembre, 2015].

Ohlsson A, and Shah VS. (2014) Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD007467. DOI: 10.1002/14651858.CD007467.pub4.

Olsen, O. and Clausen, JA. (2012) Planned hospital Birth versus planned home birth. [Systematic Review] Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9.

OMS (1985) Declaración de Fortaleza. Tecnología apropiada para el parto. Lancet, 2, p. 436-437.

OMS (2005) Informe sobre la salud en el mundo 2005 ¡Cada madre y cada niño contarán! Consultado en: http://www.who.int/whr/2005/overview_es.pdf?ua=1 [Consultado 5 de junio de 2017].

Parlament de Catalunya (2011) Llei sobre els drets d'informació concernent la salut i l'autonomia del pacient, i la documentació clinica. Barcelona, segona edició.

Parliamentary and Health Service Ombudsman (2013). Midwifery supervision and regulation: recommendations for change. HC 865 London: The Stationery Office. ISBN: 9780102987324.

Petrocnik, P. and Marshall, JE. (2015) Hands-poised technique: The future technique for perineal management of second stage of labour? A modified systematic literature review. Midwifery, 31 (2), p. 274-279.

Pintucci, A., Meregalli, V., Colombo, P., Fiorilli, A. (2014). Premature rupture of membranes at term in low risk women: how long should we wait in the “latent phase”? Journal of Perinatal Medicine, 42(2), p. 189-196.

Plested, M. (2014) Freebirth in pursuit of normal Birth-a quest for a salutogenic framework. Essentially Midirs, 5 (10), p. 16-19.

Porter, L. (2007). All night long: understanding the world of infant sleep [online]. Breastfeeding Review,15 (3) Availability: http://search.informit.com.au/documentSummary;dn=439856587325224;res= IELAPA ISSN:0729-2759.

Porter RH. (2004) The biological significance of skin-to-skin contact and maternal odours. Acta Paediatrica, 93(12), p.1560-2.

http://www.who.int/whr/2005/overview_es.pdf?ua=1

http://search.informit.com.au/documentSummary;dn=439856587325224;res


Rabe, H., Díaz-Rosselló, JL., Duley, L. and Dowswell, T. (2012) Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD003248. DOI: 10.1002/14651858.CD003248.pub3.

Reed, R. (2013) Midwifery practice during birth: rites of passage and rites of protection [on line]. Available at: http://research.usc.edu.au/vital/access/manager/Repository/usc:10789 [Accessed November 12, 2015].

Reed, R. (2015a) Perineal Protectors? [online]. Midwife Thinking, Australia. Consultado en: http://midwifethinking.com/2010/08/07/perineal-protectors/ [Consultado 10 de septiembre de 2015].

Reed, R. (2015b) Supporting women’s instinctive pushing behaviour during birth. [on line]. Available at: http://www.ingentaconnect.com/content/mesl/tpm/2015/00000018/00000006/art00005[Accessed November 13, 2015].

Righard, L. and Alade, MO. (1990) Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet, 336(8723), p.1105-7.

Romano, AM. and Lothian, JA. (2008) Promoting, Protecting, and Supporting Normal Birth: A Look at the Evidence. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 37 (1), p. 94-105.

Rothman, M. (2014). Pregnancy, Birth and risk: an introduction. Health, Risk & Society, 16 (1), p. 1-6.

Royal College of Midwives (2007) Normal Childbirth. Position Statement Nº4.

Royal College of Midwives (2008) Second stage of labour: challenging the use of directed pushing [on line]. Midwives magazine, London. Consultado en: https://www.rcm.org.uk/news-views-and-analysis/analysis/second-stage-of-labour-challenging-the-use-of-directed-pushing [Consultat 5 de setembre de 2015].

Royal College of Midwives (2012) Evidence Based Guidelines for Midwifery-Led Care in Labour 2012.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists and Royal College of Midwives (2007) Home birth. Join Statement Nº2.

Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (2014) Perineal tearing is a national issue we must address [online]. Consultado en: https://www.rcog.org.uk/en/blog/perineal-tearing-is-a-national-issue-we-must-address [Consultado 6 de Septiembre de 2015].

Sakala, C. and Corry, M. (2008) Evidence-Based Maternity Care: What It Is and What It Can Achieve. [on line]. Disponible en: http://www.milbank.org/uploads/documents/0809MaternityCare/0809MaternityCare.htmlNew [accedido 8 enero 2016].

Sanchez Luna, M., Pallás Alonso, CR., Mussons FB., Echániz Urcelay, I., Castro Conde, JR, and Narbona, E. Comisión de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología. (2009) Recomendaciones para el cuidado y atención del recién nacido sano en el parto y en las primeras horas después del nacimiento. Anales de Pediatría, 71 (4), p.349-361.

Sandall, J., Soltani, H., Gates, S., Shennan, A. and Devane, D. (2016) Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD004667. DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub4.

Saraswathi, V. (2003) Home Birth versus Hospital Birth: Questioning the Quality of the Evidence on Safety. Birth, 30 (1), p.57-63.

Schroeder, L., Petrou, S., Patel, N., Hollowell, J., Puddicombe, D., Redshaw, M., et al. (2011). Birthplace cost-effectiveness analysis of planned place of birth: individual level analysis.

http://midwifethinking.com/2010/08/07/perineal-protectors/

http://www.ingentaconnect.com/content/mesl/tpm/2015/00000018/00000006/art00005

https://www.rcm.org.uk/news-views-and-analysis/analysis/second-stage-of-labour-challenging-the-use-of-directed-pushing

https://www.rcm.org.uk/news-views-and-analysis/analysis/second-stage-of-labour-challenging-the-use-of-directed-pushing

https://www.rcog.org.uk/en/blog/perineal-tearing-is-a-national-issue-we-must-address/

http://www.milbank.org/uploads/documents/0809MaternityCare/0809MaternityCare.htmlNew


Schroeder, E., Petrou, S. and Hollowell, J. (2014) Birthplace cost-effectiveness analysis of planned place of birth: decision analytic model. Birthplace in England research programme. Final report part 7. Available at: http://nets.nihr.ac.uk/__data/assets/pdf_file/0016/116026/FR7-08-1604-140.pdf [Accessed November 26, 2015].

Seaward, P. G., Hannah, M. E., Myhr, T. L., FArine, D., Ohlsson, A., Wang, EE., Hague, K., Weston, JA., Hewson, SA., Ohel, G. and Hodnett, ED. (1997). International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 177(5), p. 1024-1029.

Shalev, E., Peleg, D., Eliyahu, S., Nahum, Z. (1995). Comparison of 12- and 72-hour expectant management of premature rupture of membranes in term pregnancies. Obstet Gynecol, 85 (5), p.766-768.

Shorten, A., Donsante, J. and Shorten, B. (2002) Birth position, accoucheur, and perineal outcome: informing women about choices for vaginal birth. Birth, 29 (1), p. 18-27.

Simkin, P. and Ancheta, R. (2000) The Labour Progress Handbook. Blackwell Science: Oxford.

Simkin, P. and Ancheta, R. (2011) The labour progress handbook: early interventions to prevent and treat dystocia 3rd ed. Wiley-Blackwell, ed., Chichester UK.

Simpson, KR. (2011) Informed Consent in the Perinatal Setting. The American Journal of Maternal Child Nursing, 36 (3), p.208.

Sjöblom, I., Idvall, E. and Lindgren, H. (2014) Creating a safe haven-women’s experiences of the midwife's professional skills during planned home birth in four Nordic countries. Birth, 41(1), p.100–7.

Smith, V., Devane, D. and Murphy-Lawless, J. (2012) Risk in Maternity Care: A Concept Analysis. International Journal of Childbirth, 2 (2), p.126-135.

Smith CA, Levett KM, Collins CT, Jones L. (2012) Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD009290. DOI: 10.1002/14651858.CD009290.pub2.

Smith CA, Collins CT, Crowther CA, Levett KM. (2011) Acupuncture or acupressure for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD009232. DOI: 10.1002/14651858.CD009232.

Smith CA, Levett KM, Collins CT, Crowther CA. (2011) Relaxation techniques for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD009514. DOI: 10.1002/14651858.CD009514.

Spiby, H. and Munro, J. (2010) Evidence Based Midwifery: Applications in Context. West Sussex, U.K.: Wiley-Blackwell.

Spindel, PG. and Suarez, SH. (1995) Informed Consent and Home Birth. Journal of Nurse-Midwifery, 40 (6), p.541-554.

Towsend, J., Wolke, D., Hayes, J., Davé, S., Rogers, C., L. Bloomfield, L., Quistterson, E., Tomlin, M. and D. Messer, D. (2004) Routine examination of de newborn: the EMREN study. Evaluation of an extensión of the midwife role including a randomised controlled trial of appropriately trained midwives and paediatric senior house officers. Health Tecnology Assessment 8 (14), p. iii-iv, ix.

Tracy, S. K., Welsh, A., Hall, B., Hartz, D., Lainchbury, A., Bisits, A., White, J. and Tracy, M. B. (2014). Caseload midwifery compared to standard or private obstetric care for first time mothers in a public teaching hospital in Australia: a cross sectional study of cost and birth outcomes. BMC Pregnancy and Childbirth, 14(1), p. 46.

Transforming Maternity Care Symposium Steering Committee (2010) Blueprint for Action: Steps Toward a High-Quality, High-Value Maternity Care System. Women’s Health Issues, 20 (Supplement), p. S18-S49.


Van der Gucht, N. and Lewis, K. (2015) Women’s experiences of coping with pain during childbirth: a critical review of qualitative research. Midwifery, 31(3), p.349–58.

Van Rossem, L., Oenema, A., Steegers, EA., Moll, HA., Jaddoe, VW., Hofman, A., Mackenbach, JP. and Raat, H. (2009) Are Starting and Continuing Breastfeeding Related to Educational Background? The Generation R Study. Pediatrics, 123 (6), p. e1017-e1027.

Vedam, S., Leeman, L., Cheyney, M., Fisher, T. J., Myers, S., Low, L. K. and Ruhl, C. (2014), Transfer from Planned Home Birth to Hospital: Improving Interprofessional Collaboration. Journal of Midwifery & Women’s Health, 59, p. 624–634. doi: 10.1111/jmwh.12251.

Weavers, A. (2016) Planning place of Birth guideline. Royal Berkshire NHS foundation Trust.

Weir, L. (2006) Pregnancy, Risk and Biopolitics. New York: Routledge.

Winter, C. and Cameron, J. (2006) The ‘stages’ model of labour: Deconstructing the myth. British Journal of Midwifery, 14 (8), p.454-456.

Wise, J. (2015) Delaying cord clamping is linked to improvements in fine motor skills. British Medical Journal, 350:h2828.

Wojcieszek AM, Stock OM, Flenady V. (2014) Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: CD001807. DOI: 10.1002/14651858.CD001807.pub2

World Health Organization (1996), Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit. Care in Normal Birth: a Practical Guide (WHO/FRH/MSM/96.24). Geneva: WHO.

World Health Organization (2013) Evidence and Recommendations. WHO recommendations on Postnatal care of the mother and newborn. Geneva WHO, p. 13.

Wright, JD., Pawar, N., Gonzalez, JSR., Lewin, SN., Burke, WM., Simpson, LL, Charles, AS., D’Alton, ME. and Herzog, TJ. (2011) Scientific Evidence Underlying the American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletins. Obstetrics & Gynecology, 118 (3), p.505.

Zupan, J., Garner, P. and Omari, AAA. (2004) Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3.

http://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fwww.bmj.com%2Fcontent%2F350%2Fbmj.h2828&h=mAQHnt7Vv&enc=AZMoT8ehudEZ4ueEfUCMPuhoC1X8dgLfhVm1mrM1CYxc9eG6YONLN01IAYdtiBk9C_ck6QplqeC0vsmBEHb2wzVrKLKfnUsgPnXmqAAUakzPcwRPVcFlkHDGqq8IcTLVjwqRwojVtvBQqNgOiObTTjPPYjJcwwSit90xTuO1HsQUgGuvpUX_cBqiZJy8rIrJYAw&s=1


Annex 1 Atenció a l’hemorràgia postpart (HPP) a casa

Protocol de maneig de l’HPP a casa, ALPACC

Es defineix com hemorràgia postpart lleu la pèrdua hemàtica entre 500 ml i 1000 ml.

Es defineix com hemorràgia postpart greu la pèrdua hemàtica superior a 1000 ml, o qualsevol quantitat que comprometi el benestar matern amb signes i símptomes d’hipovolèmia.

Causes Mnemotècnia: to, teixit, trauma, trombina (CID) Úter atònic: 70% de les HPP (to). Despreniment parcial de la placenta amb

retenció de teixit placentari o placenta accreta (teixit).

Esquinços vaginals/episiotomia (trauma). Laceracions cervicals (trauma). Inversió uterina. Coagulació Intravascular Disseminada (trombina

-CID).

Factors predisposants Hipertensió. Obesitat IMC >35Kg/m2 a l’inici de l’embaràs. Anèmia (Hb <9 g/dl). Hiperdistensió uterina: polihidramnis, embaràs

múltiple o macrosomia. Placenta prèvia. Història prèvia d’HPP. Multiparitat ≥6. Cesària anterior. Dilatació prolongada (>12h), i expulsiu prolongat. Part precipitat. Miomes. Retenció de placenta o productes placentaris. Corioamnionitis.

Edat (nul·lípares >40 anys). Febre durant el part (haurà estat traslladada). Iatrogènia. Globus vesical. Coagulopaties i historial amb síndrome HELLP o

despreniment prematur de placenta.

Recomanacions per reduir riscos Detectar anèmia al final de l’embaràs. És

recomanable que el valor de l’hemoglobina es trobi per sobre de 9,5 g/dl i el de ferritina per sobre de 60 ng/ml.

Conèixer l’historial previ de la dona i, en cas d’hemorràgia postpart en parts anteriors, pactar actuacions preventives com el deslliurament dirigit.

Realitzar deslliurament dirigit en parts molt llargs, sobretot amb fase expulsiva molt llarga i amb hipodinàmia abans de la sortida del bebè.

Respectar al màxim el procés del part minimitzant les intervencions en tot moment.

La primera hora de vida del bebè: promoure l’alliberament d’oxitocina facilitant el vincle mare-fill a través del contacte pell a pell, l’inici de la lactància materna, mantenir la temperatura ambiental sobre uns 23-24oC, i respectar el silenci i la intimitat. Evitar distraccions i manipulacions. La majoria d’exploracions en la mare i la criatura poden esperar.

Signes clínics segons pèrdua sanguínia estimada

La clínica de l’HPP està relacionada amb el volum sanguini de l’embaràs:

<400 ml: normal. De 500 ml a 750 ml: patològic no greu, moltes

vegades sense signes ni símptomes.


800 ml a 1000 ml: greu. Inici mecanismes compensatoris materns com taquicàrdia, pal·lidesa i suor freda.

>1000 ml: la pressió arterial pot no patir modificacions fins als 1500 ml. La sensació de manca d’aire i un estat alterat de consciència són manifestacions tardanes de l’HPP.

Hemorràgia postpart abans de la sortida de la placenta

Esquinç perineal important: sang vermella, brillant i fluida (trauma).

Actuació: compressió amb compresa semi-gelada en introit vaginal durant dos o tres minuts. Suturar tan aviat com sigui possible.

Registrar a la història clínica de manera detallada i objectiva el tipus d’esquinç i tota l’atenció i cures ofertes (tipus de sutura, material utilitzat, recompte de material post-sutura), així com l’hora en la qual es controla el sagnat.

Despreniment parcial de la placenta per mecanisme de Duncan: sang fosca i més espessa no en gran quantitat (teixit).

Actuació en ambdós casos Administració de 10UI d’oxitocina (IM inicia el

seu efecte als 2-4 minuts, IV inicia l’efecte immediatament) moment en què s’ha d’afavorir la sortida de la placenta amb esforços materns o amb la maniobra de deslliurament actiu.

Administració de 250mcg d’Ergometrina (via IM inicia el seu efecte als 5-8 minuts, via IV inicia efecte 45 segons, però té un efecte perllongat de 60-90 minuts).

Sondatge vesical amb sonda femenina o Foley seguint mesures asèptiques, si es nota resistència en l’intent de deslliurament actiu

MAI realitzar maniobres de deslliurament actiu si no s’ha administrat medicació uterotònica per evitar el risc de trencament de cordó, retenció de productes placentaris o inversió uterina

Si la placenta no es desprèn i el sagnat continua, cal sospitar retenció de placenta o accretisme placentari i organitzar el trasllat immediatament

Col·locació de via endovenosa de 14-16G i administració de 1000-2000 ml de Ringer Lactat seguits de 500-1000 ml de sèrum expansor de plasma

Si la mare és a una piscina de parts o a la banyera i l’aigua comença a tenyir-se és desitjable un deslliurament immediat. Si aquest no succeeix, és aconsellable sortir de l’aigua per poder quantificar la pèrdua sanguínia.

Si davant d’aquestes actuacions la placenta no ha estat deslliurada, el sagnat prossegueix i hi ha símptomes de xoc hipovolèmic, la llevadora hauria de realitzar l’extracció manual de la placenta sota tècnica estrictament asèptica, i seguida de l’administració de medicació uterotònica.

Valoració de constants vitals: TA, FC, FR cada 15’ i Ta cada hora.

Valoració continuada de to i alçada uterina, i després cada 15 minuts.

Valoració de la coloració cutània i nivell de consciència cada 15 minuts.

Valoració de freqüència i quantitat de micció cada hora.

Registrar a la història clínica de manera detallada i objectiva els fets i tota l’atenció i cures ofertes, així com l’hora en què s’ha controlat el sagnat, la primera micció, etc.

Mecanisme Duncan

Mecanisme Schultze


Hemorràgia postpart després de la sortida de la placenta

Massatge uterí Administració de 10 UI d’oxitocina (via IM inicia

el seu efecte als 2-4 minuts, via intravenosa (IV) inicia el seu efecte immediatament).

Administració de 250 mcg d’ergometrina (via IM inicia el seu efecte als 5-8 minuts, via intravenosa (IV) inicia l’efecte en 45 segons).

Sondatge vesical amb sonda female o foley seguint mesures asèptiques.

Administració de Misoprostol 1mg (5x200mcg) per via rectal.

Col·locació de via endovenosa de 14-16G amb clau de tres passos.

Administració IV de 1000-2000 ml de Ringer lactat (al qual es poden afegir 30 UI d’oxitocina).

Administració IV de 500-1000 ml d’expansor de plasma.

Massatge uterí bimanual i trasllat hospitalari

Examinar la placenta i les membranes tan aviat com sigui possible per avaluar si hi ha productes retinguts

Valoració constant de pèrdues hemàtiques (observar quantitat i si coagulen per descartar CID).

Valoració de constants vitals: TA, FC, FR, cada 15’ i Ta cada hora.

Valoració continuada del to i l’alçada uterina, i després cada 15 minuts

Valoració de la coloració cutània i nivell de consciència cada 15 minuts.

Valoració de freqüència i quantitat de micció cada hora.

Registrar a la història clínica de manera detallada i objectiva els fets, i tota l’atenció i cures ofertes, així com l’hora en la qual es controla el sagnat, la primera micció, etc.

Consideracions Una HPP requereix una comunicació fluida entre

companyes, per exemple amb els canvis d’empapadors. Es recomana pesar els empapadors a posteriori restant el pes dels mateixos nets per obtenir el total de volum de sang perduda.

Si s’ha controlat el sagnat i no ha estat precís el trasllat, hem d’oferir cures postpart especials i més intenses els primers dies:

Visita abans de les 24 hores després d’assegurar l’estabilitat materna

Primeres 24h no aixecar-se, miccionar a l’empapador.

Passades màxim 24h del part: prendre TA, FC i FR en repòs i després d’asseure’s. Si hi ha taquicàrdia o mareig, cal que es torni a estirar. Si no hi ha alteracions importants, l’ajudem a aixecar-se al costat del llit. Si segueix estable, la podrem acompanyar al lavabo. Es recomana augmentar la mobilitat segons l’estat matern.

Recomanar molt repòs i cures. Dieta rica en ferro i àcid fòlic, a més de suplements orals.

Es recomana hemograma al cap de 2-3 setmanes per valorar la seva recuperació.

Inversió uterina

La inversió uterina és una greu complicació en el postpart. L’úter s’invagina sobre sí mateix i apareix a la vagina. La incidència assenyalada a la literatura científica és molt variada, oscil·lant entre 1:1584 i 1:57393, amb una incidència mitjana estimada d’1:2000.

La gravetat de la inversió uterina radica en què desencadena immediatament una hemorràgia massiva, acompanyada d’un fort dolor que condueix freqüentment al xoc hipovolèmic i neurogènic i de vegades a l’aturada cardiorespiratòria. Es palpa una massa a la vagina i no es palpa el fundus uterí a l’abdomen.


Etiologia Pot ser iatrogènica, causada per un mal maneig del

deslliurament de la placenta:

Tracció controlada del cordó iniciada massa d’hora o amb excessiva força abans d’observar signes de separació placentària.

Tracció controlada del cordó quan l’úter està relaxat.

Pressió fúndica amb o sense tracció del cordó umbilical.

Pot ocórrer espontàniament després de la descompressió ràpida de l’úter:

Criatura macrosòmica Part precipitat Després d’augmentar la pressió intraabdominal

causada per tos o vòmit matern.

Altres factors de risc:

Placenta fúndica. Cordó umbilical curt. Primípara. Anormalitats de la placenta (per exemple,

accretisme). Anormalitats congènites de l’úter (per exemple,

úter bicorne). Ús de relaxants uterins durant el part (per

exemple, ritodrina, salbutamol).

Actuació Cal diferenciar el diagnòstic, davant de xoc matern,

d’embolisme pulmonar, infart de miocardi o ruptura uterina mitjançant un tacte vaginal.

El tractament ha de ser la reposició immediata per evitar edema i congestió uterina o contracció de l’anell cervical, la qual cosa dificultarà la seva reposició. La reposició s’ha de fer independentment de si la placenta s’ha desprès o no. MAI intentar desprendre la placenta mentre l’úter està invertit.

Amb asèpsia total, es va impulsant suaument el fons cap amunt i s’acaba d’acomodar amb els dits. Mantenir el fons durant mínim 5 minuts o fins que hi hagi una forta contracció. Seguidament, administrar medicació uterotònica ràpidament per via IM o IV, preferiblement per assegurar i mantenir la contractilitat uterina.

No obstant això, hi ha cops que no és possible reposar l’úter invertit perquè el coll s’ha contret i ho impedeix. En aquest cas, cal embolicar la part prolapsada amb gases mullades en sèrum o aigua calenta i traslladar immediatament, amb tot embolicat en una bossa de plàstic per mantenir la humitat i la calor. Serà necessària una anestèsia general per aconseguir-ho i antibioticoteràpia posterior.

Registrar a la història clínica de manera objectiva i detallada els fets i tota l’atenció i cures ofertes.



Referències bibliogràfiques d’atenció a l’hemorràgia postpart a casa

Begley, CM., Devane, D., Murphy, DJ., Gyte, GML., McDonald, SJ. and McGuire, W. (2008) Active versus expectant management for women in the third stage of labour (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD007412. DOI: 10.1002/14651858.CD007412.

Botella Llusiá, J. (1970) Patologia obstétrica. Tomo II. Barcelona: Editorial Científico Médica.

Bunting, M. (2005) Antepartum and Postpartum Haemorrhage in the Community. In: Woodward, V., Bates, K. and Young, N. (ed) Managing Childbirth Emergencies. Palgrave Mcmillian, New York.

Crafter, H. (2002) Intrapartum and primary postpartum hameorrhage In: Boyle, M. (ed) Emergencies around Childbirth. Radcliffe Medical Press. Ltd., Abingdon.

Hofmeyr, GJ., Gülmezoglu, AM., Novikova, N., Linder, V., Ferreira, S. and Piaggio, G. (2009) Misoprostol to prevent and treat postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of maternal deaths and dose-related effects. Bulletin of the World Health Organization, 87, p.666-677.

International Confederation of Midwives and Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (2014) Misoprostol para el tratamiento de la hemorragia posparto en contextos de bajos recursos.

International federation of Gynecology and Obstetrics (2012) Treatment of postpartum hemorrhage with misoprostol. FIGO Guidelines. International Journal of Gynecology & Obstetrics; 119(3), p.215-216.

Klein, S., Miller, S. and Thomson, F. (2004) A Book for Midwives: Care for Pregnancy, Birth, and Women's Health. Hesperian Foundation.

Ministerio de Sanidad y Política Social (2010) Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. [online].Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_472_Parto_Normal_Osteba_compl.pdf.

National Institute of Health and Clinical Excellence (2014) Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. NICE Clinical Guideline 55. London: NICE.

Organización Mundial de la Salud (2011) Aclaración sobre la postura de la OMS respecto del uso del misoprostol en la comunidad para reducir la mortalidad materna. Departamento de Salud Reproductiva e Investigación. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (2009) Prevention and mnaangement of postpartum haemorrhage [on line] Green-Top Guideline nº52. Disponible en: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gt52postpartumhaemorrhage0411.pdf [Consultado 10 de Abril de 2016].

Wax, JR., Lucas, FL., Lamont, M., Pinette, MC., CArtin, A. and Blackstone, J. (2010) Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 203 (3) p. 243.e1-8.

World Health Organization (2009) Statement regarding the use of misoprostol for postpartum haemorrhage prevention and treatment. Department of Reproductive Health and Research Geneva: World Health Organisation.

Walsh, D. (2007) Rythms in the third stage of labour. Evidence-based Care for Normal Labour and Birth. Routledge, Oxon.

World Health Organization (2013) WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva: World Health Organisation.

http://www.sciencedirect.com/science/journal/00207292

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_472_Parto_Normal_Osteba_compl.pdf

https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gt52postpartumhaemorrhage0411.pdf


Annex 2 Distòcia d’espatlles, actuació i resolució en el part a casa Protocol del maneig de la distòcia d’espatlles a casa, ALPACC Definició

La distòcia d’espatlles és una situació d’emergència que cal solucionar en el mínim de temps possible (menys de 5 minuts). La criatura treu el cap i es queda bloquejat per les espatlles, normalment l’espatlla superior es queda per sobre del pubis i per això no avança malgrat la força que fa la mare. Sol quedar-se aturat per la barbeta i sembla que vulgui tornar cap endins (tortugueig). A vegades també està bloquejada l’espatlla posterior al sacre.

Riscos associats Si la criatura es manté en aquesta posició sense

sortir-ne fins a 9 minuts, no sobreviu. Segons l’actuació dels professionals, pot tenir una lesió cervical, fractura de clavícula, lesió al plexe braquial, paràlisi d’Erb Duchenne, tetraplegia.

La manera de resoldre la distòcia d’espatlles depèn més de l’experiència del professional que dels coneixements teòrics, la qual cosa fa que sigui una situació de perill per a la salut i la vida de la criatura i la mare.

Incidència La seva incidència pot variar entre un de cada 500 a

un de cada 3000 naixements. Pot succeir tant en criatures de mida estàndard com en criatures grans.

Descripció prèvia a l’actuació

Quan veiem que hi ha distòcia?

Després de sortir el cap ve una contracció i no es mou res, queda la barbeta dins o la criatura tortugueja. L’espatlla anterior (pubis) queda atrapada, i potser també la posterior (sacre).

Si la mare ja està de genolls, podem aprofitar per maniobrar ràpidament, i si està a la gatzoneta o en una cadira de parts, passar a posar-se de genolls és més fàcil que estirar-se.

Si la dona està parint a una piscina de parts o a la banyera pot sortir-ne perfectament i col·locar-se de genolls a terra. En tots els casos que es coneixen ho han pogut fer.

Les mares sempre col·laboren molt, ja que són les més interessades en què tot surti bé. Les instruccions breus són més efectives. No fa falta donar explicacions fins que s’hagi finalitzat la situació.

A la part posterior hi ha molt espai per maniobrar, les mans hi caben perfectament. Si movem l’espatlla posterior, és més fàcil que l’anterior deixi d’estar atrapada al pubis i ja neixi la criatura.

La vertadera solució de la distòcia d’espatlles és fer rotar les espatlles de la criatura, i amb la pressió que fa la mare empenyent ja el fa sortir.

Què NO s’ha de fer: NO estirar el cap de la criatura. Estirar el cap

només provoca problemes greus, com més impactació i lesions del plexe braquial, i en canvi no ajuda a fer que surti.

NO s’ha d’empènyer el cap endins. NO s’ha de rotar el cap, ja que no només no

influeix en les espatlles, sinó que no sabem cap on hauria de rotar.


NO s’ha de fer episiotomia en cap concepte (per no perdre el temps i perquè el perineu no té res a veure amb la distòcia, que és al pubis. Les mans hi caben perfectament per maniobrar i no se solen esquinçar per les maniobres).

NO dirigir els espoderaments si no s’està maniobrant.

NO s’ha de perdre el temps auscultant ni buscant material.

NO s’ha d’esperar sense fer res un cop està clar que hi ha distòcia.

Maneig tradicional Existeix una regla mnemotècnica en anglès per

resoldre la distòcia d’espatlles en ambient hospitalari, el HELPERR, que té certa antiguitat i cap validesa científica; no se n’ha contrastat l’efectivitat.

En el part a casa, seguir aquesta regla posa en perill la vida de la criatura i fa perdre molt el temps. Es descarta el seu ús en el part a casa i es recomana una altra manera de procedir.

Recomanacions actualitzades Justificació

La recomanació basada en l’experiència de moltes llevadores de tot el món i comprovat empíricament per moltes llevadores expertes en parts a casa, és que comencem per facilitar a la dona la posició de genolls, la coneguda maniobra de Gaskin (en referència a Ina May Gaskin, llevadora americana molt experimentada i autora de nombrosos llibres) (Gaskin, 2003).

Altres professionals, llevadores i obstetres han descobert un maneig alternatiu i efectiu per resoldre la distòcia d’espatlles de manera actualitzada, obtenint bons resultats fins al moment.

Actuació recomanada 1. Maniobres de rotació (Wood Screw) “cargol/vis”:

s’han d’introduir ambdues mans des de la part més posterior fent-les lliscar pel coll de la criatura; una la posarem al pit i l’altra a l’espatlla des de l’esquena (a un costat i a l’altre de l’espatlla posterior). No es pot arribar amb les mans a la part anterior, ja que està obstruïda. Cal girar amb

força cap al costat més natural, en adducció. Normalment es prova cap a un costat, i si no surt, es pot fer cap a l’altre costat, encara que el fem girar cap enrere en abducció.

2. Treure el braç posterior: cal trobar la mà o

l’avantbraç i estirar. Si es localitza bé el pit, es fa lliscar la mà tan endins com es pugui fins a trobar la maneta o el colze, llavors estirem i un cop és fora el braç ja surt la criatura. En sortir el braç, el diàmetre disminueix i l’espatlla posterior ja no pot seguir encaixada, amb la qual cosa hi ha un moviment que facilita la rotació i desencaixa l’espatlla anterior. A vegades no es pot o és molt difícil si té els braços estirats.

3. Maniobra Axil·lar: introduïm les mans igual que

per fer el “Wood Screw”. Cal posar dos dits com un ganxo a l’espatlla posterior i girar amb força cap al lloc més natural empenyent si fa falta amb l’altra mà a l’espatlla o el pit per donar més força a la rotació. Es pot resoldre en abducció i també en aducció. Mai estirarem cap enfora, la clau és rotar, i la força cap enfora ja la fa la mare empenyent.

En supí De quatre grapes


Conclusions La maniobra 1 pot fallar, la 2 pot ser que no es trobi

la mà o que costi agafar el braç. La maniobra 3, l’axil·lar, sempre funciona. Es pot iniciar el maneig de qualsevol situació de distòcia d’espatlles amb la maniobra axil·lar com a primera opció per guanyar temps (Namak et al, 2016).

Per tant, les llevadores que assistim parts a casa disposem d’un mètode segur i eficaç per garantir que la criatura surti tan aviat com sigui possible i en les millors condicions possibles: la maniobra axil·lar. Funciona tan ràpidament que a vegades sembla que no hagi passat res (Ansell, 2012).

A continuació del naixement amb distòcia d’espatlles és més possible que sigui necessària una reanimació neonatal i que la mare tingui una hemorràgia postpart.

Registrar a la història clínica de manera detallada i objectiva els fets i tota l’atenció i cures ofertes.

És recomanable assistir als tallers periòdicament per practicar aquestes maniobres i conèixer-les bé.

MacRoberts i la pressió suprapúbica

Es pot fer McRoberts per provar si va bé en aquell moment, si estava parint de costat, per exemple, en els parts a casa, les distòcies solen ser veritables (impactació de l’espatlla anterior o d’ambdues espatlles), no es dóna la distòcia iatrogènica, ja que les dones no s’estiren sobre la seva esquena ni porten anestèsia, i no s’estira del cap de la criatura.

El McRoberts amb pressió suprapúbica acostuma a resoldre les situacions iatrogèniques força bé, però no tan bé quan són distòcies vertaderes.

Com es fa el McRoberts: la dona ha d’estar estirada sobre la seva esquena, cosa que no trobarem de manera natural en el part a casa, doblega les dues cames fins que els genolls li toquen les espatlles. Se sol acompanyar de pressió suprapúbica, que consisteix en pressionar lleugerament sobre el pubis en la direcció que ha de rotar l’espatlla.

Breu explicació de per què no es recomana utilitzar el HELPERR, mètode tradicional obsolet

La part final que proposa el HELPERR és la que en les recomanacions actualitzades utilitzem com a primer recurs, és a dir, el Gaskin i les maniobres de rotació. La maniobra de Rubins no forma part de les recomanacions actualitzades, ja que no interessa perdre el temps intentant manipular l’espatlla anterior, quan des de la part posterior tenim tot l’espai i tots els avantatges per maniobrar.

Mnemotècnia HELPERR:

H call for Help/ Demanar ajuda.

E Evaluate for episiotomy/ Episiotomia.

L Legs (the McRoberts manoeuvre)/ Cames

(maniobra McRoberts).

P Suprapubic pressure/ Pressió suprapúbica.

E Enter manoeuvres (internal rotation)/ Iniciar

maniobres (rotació interna).

R Remove posterior arm/ Treure braç posterior.

R Roll the patient/ Girar la pacient.


ATENCIÓ A LA DISTÒCIA D’ESPATLLA DURANT EL PART A CASA, ALPACC


Referències bibliogràfiques de distòcia d’espatlles, actuació i resolució en el part a casa

Ansell, L., McAra-Couper, J., Smythe, E. (2012) Shoulder distocia: A qualitative exploration of what Works. Midwifery, 28(4). p e521-e528.

Bates, K. (2005). The Midwife’s Management of Shoulder Dystocia.In: Woodward, V., Bates, K.and Young, N .Managing Childbirth Emergencies. Palgrave Mcmillian, New York.

Gaskin, IM (2003) Birth Stories. Ina May’s Guide to Natural Childbirth. Vermilion, London.

Namak, S., Beck, K., Mertz, H. and Lord, R. (2016). Axilar Digital Traction Maneuver: Shoulder Dystocia Management. Journal of Family Medicine & Community Health, 3(4), p. 1086.

Squire, C. (2002) Shoulder distocia and umbilical cord prolapse. In: Boyle, M. (ed) Emergencies around Childbirth. Radcliffe Medical Press. Ltd., Abingdon.


Annex 3 Reanimació neonatal Protocol de Reanimació Neonatal i suport a la transició del nounat en néixer, ALPACC A partir de normes AHA, 2015 i Resuscitation Council UK guidelines, 2015

Assecar i tapar el nounat perquè conservi la calor

Valorar la necessitat d’intervenció Obrir vies respiratòries 5 insuflacions de 2-3” Compressions toràciques Necessitat de suport avançat

1. Reconèixer l’emergència

Assecar el nounat, observant APGAR sobre la seva mare, canviar la tovallola quan estigui massa humida per una tovallola prèviament escalfada amb un escalfador/radiador o ampolla d’aigua calenta.

No pinçar MAI el cordó umbilical, ja que és una forma d’oxigenació directa dels teixits del nounat.

Estimular si és necessari. Si reacciona durant el primer minut i comença a

respirar per si mateix, cal assegurar que no perdi calor (pell a pell + calor directa amb calefactor d’aire calent i assegurant una correcta col·locació del cap, donant instruccions als pares d’estar alerta i observar color i activitat del nounat). − Cal recordar (temperatura adequada entre

36,5oC i 37,5oC). El fred està associat a hipòxia i acidosi (la qual cosa inhibeix la producció de surfactant) i pot derivar en treball respiratori.

− L’ús de glucosa de reserva per augmentar la temperatura corporal significa menys glucosa pel cor i per a les funcions metabòliques cel·lulars.

2. Si no ha iniciat la respiració espontània Posició neutral del

cap: si és precís, posar una tovallola enrotllada sota de les espatlles. Es pot mantenir al nounatt sobre el cos de la mare per mantenir la calor i comptar amb la mare per “animar-lo” a respirar, però davant de tot cal assegurar una bona obertura de la via aèria, la qual cosa és difícil en un nounat atònic. − Recordar que la via aèria de la criatura és

d’aproximadament 3-4mm de diàmetre. − Evitar hiperextensió: l’esquena pot pressionar

la cricoides. − Evitar hiperflexió: deguda a un occipital

prominent i la falta de to muscular. − Considerar la tracció mandibular, ja que pot

ajudar a obrir la via respiratòria evitant l’obstrucció estructural i apartant la llengua i, si és precís, subjectar el cap o la mandíbula de la criatura amb una mà.

Posició correcta per insuflar

Correcte: lleugera extensió

Incorrecte: hiperextensió Incorrecte: flexió


Descartar que no hi ha obstruccions: meconi, sang materna, mocs densos, etc. En aquests casos es recomana la visualització directa (amb l’ús d’un laringoscopi) i succió orofaríngia amb sonda, sense arribar mai a la tràquea.

Si no respira: Iniciar 5 insuflacions 2-3” amb baló de ventilació.

3. Observar si hi ha resposta Moviment del pit. Increment de la FC >100 bpm. En ambdós casos voldrà dir que estem insuflant

amb èxit.

Recordar que durant les 2-3 primeres insuflacions pot no haver-hi moviment del pit perquè s’està substituint el fluid dels alvèols per aire. El volum del pit començarà a ser visible en les 4es i 5es insuflacions eficaces.

4. Si no hi ha resposta És precís re-posicionar el cap i fer tracció

mandibular. Repetir 5 insuflacions de 2-3” amb baló de

ventilació.

5. Si hi ha resposta: moviment del pit i la FC <100 bpm Fer ventilacions a 30-40 respiracions/min. Re-avaluar cada 30 segons.

6. Si FC <60 bpm o no es detecta Ventilacions durant 30 segons.

7. Si FC segueix <60 bpm Compressions cardíaques 3:1 a 120 bpm. Coordinat amb bona insuflació. Re-avaluar cada 30 segons.

8. Si FC incrementa

Aturar les compressions cardíaques. Fer ventilacions a 30-40 respiracions/min.

9. Si FC NO incrementa Trasllat hospitalari immediat per necessitat de

suport avançat.

10. Continuïtat de cures Avaluació constant: ensenyar als pares la correcta

col·locació del cap, estar alerta i observar color i activitat del nounat.

Assegurar bona temperatura: molt ben tapat amb roba eixuta, calefactor, etc.

Inici de la lactància. Informar molt bé els pares de l’ocorregut. Recomanar que facin torns per dormir les

primeres 24-48 hores. No abandonar el domicili (la llevadora) en les

següents 4 hores com a mínim. Oferir visita rutinària les següents 12 hores. Registrar a la història clínica tot l’ocorregut de

manera detallada i objectiva i tota l’atenció i cures ofertes.

Visualització directa del pit

Des del cap de la criatura Des dels peus de la criatura

Compressions cardíaques


REANIMACIÓ NEONATAL I SUPORT A LA TRANSICIÓ DEL NOUNAT, ALPACC


Referències bibliogràfiques de reanimació neonatal i suport a la transició del nounat en néixer

Bhatt, S., Polglase, GR., Wallace, EM., te Pas, AB. and Hooper, SB. (2014) Ventilation before umbilical cord clamping improves the physiological transition at birth. Frontiers in Pediatrics. 2(113), p.1-8. doi: 10.3389/fped.2014.00113. Boden, G. (2015) Guideline for Neonatal Resuscitation GL443, Royal Berkshire NHS Foundation Trust.

Boxwell, G. (2005) Neonatal Resuscitation in Community Setttings. In: Woodward, V., Bates, K. and Young, N. (ed) Managing Childbirth Emergencies. Palgrave Mcmillian, New York.

Mercer, J. and Erikson-Owens, D. (2010) Evidence for Neonatal Transition and the first hour of life. In: Walsh, D. and Downe. S. (ed) Essential Midwifery Practice. Intrapartum Care. Blackwell Publishing Ltd, Chichester.

Richmond, S. and Wyllie. J (2010) Resuscitation of babies at Birth. Section 7 [on line]. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Consultat a: http://genoplivning.dk/wp-content/uploads/2015/10/Resuscitation-and-support-of-transition-of-babies-at-birth.pdf [Consultat 10 de gener de 2016].

Vali, P., Mathew, B. and Lakashminrusimha, S. (2015) Neonatal resucitation: evolving strategies. Maternal Health, Neonatology and Perinatology. 1(4), p. 1-14. DOI 10.1186/s40748-014-0003-0.

Wyllie, J., Ainsworth, S. and Tinnion, R. (2015) Resuscitation and support of transition of babies at birth [on line]. Resuscitation Council UK. Consultado en: https://myfrcemrevision.files.wordpress.com/2016/03/guidelines-2015-nls.pdf [Consultat 10 de gener de 2016].

Wyllie, J., BruinEnberg, J., Roehr, CC., Rüdiger, M., Trevisanuto, D. and Urlesberger, B. (2015) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. SEction 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation 95, p.249-263

Wyckoff, MH., Aziz, K., Escobedo, MB., Kapadia, VS., Kattwinkel, J., Perlman, JM., Simon, WM., Weiner, GM. And Zaichkin, JG. (2015) Neonatal Resuscitation. Guidelines Update for CPR and ECC. [on line]. American Heart Association Consultado en: <https://eccguidelines.heart.org/wp-content/themes/eccstaging/dompdf-master/pdffiles/part-13-neonatal-resuscitation.pdf> [Consultat 28 de febrer de 2016].

Yerby, M. (2002) Maternal and neonatal reuscitation. In: Boyle, M. (ed) Emergencies around Childbirth. Radcliffe Medical Press. Ltd., Abingdon.

http://genoplivning.dk/wp-content/uploads/2015/10/Resuscitation-and-support-of-transition-of-babies-at-birth.pdf



https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/resuscitation-and-support-of-transition-of-babies-at-birth/

https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/resuscitation-and-support-of-transition-of-babies-at-birth/

https://myfrcemrevision.files.wordpress.com/2016/03/guidelines-2015-nls.pdf



https://eccguidelines.heart.org/wp-content/themes/eccstaging/dompdf-master/pdffiles/part-13-neonatal-resuscitation.pdf

https://eccguidelines.heart.org/wp-content/themes/eccstaging/dompdf-master/pdffiles/part-13-neonatal-resuscitation.pdf


Annex 4 Documents de trasllat
