Guía de Cirugía Veterinaria

Guía de Estudios de Cirugía General Generalidades

1

GENERALIDADES

Vet. Ayudante Del Sole, María José Terminología Todos los procedimientos quirúrgicos se expresan mediante un término que consiste en un radical o raíz que indica la estructura anatómica que se intervendrá y en un sufijo que determina la maniobra que se realizará. De este modo, el uso adecuado de un vocabulario quirúrgico permite manejar un idioma preciso y gráfico de gran practicidad. Asimismo, es necesario el uso de prefijos para localizar una patología o precisar una determinada maniobra quirúrgica. En adelante, y a modo de ejemplo, se enumeran algunos de los radicales o raíces de uso común. RAÍZ REGIÓN ANATÓMICA aden-adeno glándula o ganglio artro articulación cardio corazón cisto vejiga cole bilis (biliar) colpo vagina odonto diente dermo piel entero intestino esplacno víscera espleno bazo flebo vena gastro estómago hepato hígado histero útero lamino hoja o plancha (arco vertebral) laparo abdomen (flanco) nefro riñón neumo pulmón neuro nervio oftalmo ojo oóforo ovarios orqui testículos os u osteo hueso oto oído procto ano rino nariz salpingo trompa


2

Como se mencionara, los sufijos describen las maniobras que se realizarán sobre el paciente. A modo de ejemplo, y de acuerdo con el órgano que se aborda, se citan algunas intervenciones. MANIOBRA SUFIJO CAVIDAD - ÓRGANO INTERVENCIÓN Aplastamiento Tripsia Vaso Angiotripsia Detención de Stasia Sangre Hemostasia líquidos o sólidos Extirpación Ectomía Ovario Ovariectomía Fijación Pexia Recto Rectopexia Incisión Tomía Abdomen Laparotomía Incisión con Stomía Uretra Uretrostomía abocamiento al exterior Observación Scopía Laringe Laringoscopía Plástica Plastia Párpado Blefaroplastia Punción Centesis Tórax Toracocentesis Sutura Rafia Tendón Tenorrafia Unión Anastomosis Estómago con Gastro-duodeno duodeno anastomosis Finalmente, se enumeran los prefijos de mayor uso en Cirugía con el significado correspondiente y un ejemplo. PREFIJOS SIGNIFICADO EJEMPLO a sin asepsia anti opuesto antimesentérico extra fuera extradural hipo inferior hipogástrico infra debajo infraanal inter entre intercondílea intra dentro intratorácica mono uno monorquideo multi varios multitroncular para al lado de paramediana peri alrededor perivulvar pre antes preumbilical pseudo falso pseudohernia re nuevamente revascularizar retro detrás retroperineal sub debajo sublumbar supra sobre supraanal trans a través transtorácico


3

Glosario quirúrgico En este apartado se describen algunos de los términos de uso corriente en Cirugía, cuyo conocimiento es necesario para el desarrollo de la disciplina.

- Cargar un elemento: levantarlo mediante un instrumento o con el dedo. - Cargar una pinza hemostática: tomar una hebra de hilo con la pinza. - Diéresis: maniobra que realiza el cirujano para labrarse una vía de acceso a través

de los tejidos. La diéresis puede ser por sección (corte) o por divulsión (separación). - Diferir un nudo: realizar una sutura discontinua y dejarla para ser anudada más

tarde. - Drenar o avenar: maniobra quirúrgica que consiste en facilitar la salida de líquido

(colecta fisiológica o patológica) a través de un conducto natural o artificial al exterior.

- Escisión: extirpación de pequeñas partes. - Esqueletizar: despojar a un órgano de sus medios de fijación. - Eventración: (e: fuera, venter: vientre) salida de contenido abdominal por una

abertura quirúrgica o traumática, separado del exterior solamente por la piel. - Evisceración: salida al exterior de las vísceras de la cavidad abdominopélvica a

través de una solución de continuidad en la pared abdominal que incluye la piel. De este modo, las vísceras quedan en contacto con el medio ambiente.

- Exéresis - Ablación - Resección: Sinónimos. Significa extracción o extirpación (acción de sacar). Ej.: exéresis de cabeza de fémur; ablación de las glándulas anales, resección tumoral, etc.

- Hemostasia: conjunto de maniobras destinadas a prevenir o cohibir una hemorragia.

- Hernia: salida de contenido abdominal por un orificio anatómicamente constituido congénitamente débil o no (hernia umbilical, escrotal, inguinal, hiatal).

- Marcar una ligadura o una sutura: tomar el hilo con una pinza hemostática dejándolo para cortar más tarde.

- Ojal: pequeña incisión recta en la pared de una cavidad u órgano. - Peritonizar: cubrir la superficie de un órgano abdominal con peritoneo (autoplastia

peritoneal o peritoneoplastia). También se refiere al restablecimiento de la continuidad del peritoneo por medio de suturas.

- Plano anatómico: estrato anatómico constituida por tejido diferenciado. - Prótesis: procedimiento mediante el cual se sustituye por medio de un elemento

artificial, la falta de un órgano o parte de él. Se aplica también a cualquier aparato construido para ese fin. Ejemplo: prótesis intraoculares.

- Puntos de reparo o jalones: elementos anatómicos que el cirujano adopta como referencia para seguir su camino entre los tejidos sin desviarse (relieves óseos, depresiones, vasos, etc.). Para mayor precisión, su situación, aspecto y consistencia deben ser invariables y constantes. Cuanto más jalones se conozcan, más precisa y segura resultará la operación.

- Puntos directores o directrices: puntadas colocadas generalmente en los extremos de una herida a la que se quiere suturar de las que se tracciona.


4

- Satélite: elemento de constante relación anatómica con otro elemento más visible o de mayor tamaño.

- Síntesis: procedimientos de los que se vale el cirujano para reparar las soluciones de continuidad de los tejidos, ya sea de origen quirúrgico (diéresis), traumático o naturales (Ej.: blefarorrafia para protección de úlceras de córnea, vulvorrafia en la operación de Caslick, etc.).

Clasificación de las cirugías Los procedimientos quirúrgicos se clasifican de acuerdo con varios criterios. De acuerdo con el fin se clasifican en:

a) Terapéuticas: se efectúan en animales enfermos, con fines curativos o paliativos.

b) Preventivas: se realizan para evitar enfermedades o traumas. Ej.: amputación del primer dedo en caninos.

c) Económicas: persiguen fines económicos. Ej.: descorne, castración de machos en bovinos.

d) Moda o estética: se realizan conforme a un estándar racial. Ej.: corte de cola y de orejas. No produce ningún beneficio al animal y se lo expone a los riesgos propios de toda intervención quirúrgica.

e) Diagnósticas: son las intervenciones que se realizan cuando la semiología clínica no es suficiente para obtener un diagnóstico. Ej.: laparotomía exploratoria, artrotomías y artroscopías.

f) Experimentales: intervenciones que se realizan con fines de estudio donde, generalmente, se utilizan animales sanos. Ej.: fístulas esofágicas o gástricas, transplantes, etc.

Según el trauma:

a) Cruentas o sangrantes (cruor - sangre). Ej.: esplenectomía, gastrotomía, etc. b) Incruentas o secas. Ej.: masoterapia, castración en terneros o corderos con

pinza Burdizzo, elastrador. Según los medios empleados:

a) Manuales: donde no es necesaria la utilización de instrumental. Ej.: reducción de una fractura con la colocación de un vendaje provisorio.

b) Instrumentales: donde se emplea únicamente instrumental quirúrgico. Ej.: microcirugía, apertura de abscesos, cirugía oftálmica.

c) Mixtas: se combina el trabajo manual con el instrumental. Ej.: torsión de estómago.

De acuerdo con la técnica que se utiliza:

a) Clásicas: en éstas la técnica está perfectamente establecida. b) Aclásicas: los tiempos no se suceden estáticamente sino que varían de acuerdo a

las variaciones de la enfermedad del paciente.


5

Según la presencia de contaminación: a) Asépticas: sin ningún tipo de contaminación. b) Sépticas: ej.: apertura de abscesos. c) Mixtas: operaciones con tiempos asépticos y tiempos sépticos, ej.:

enterectomía. Según la complejidad del acto:

a) Cirugía mayor o alta cirugía: ej.: cesárea, cistotomía. b) Cirugía menor o baja cirugía: ej.: caudectomía, castración en machos,

canalización, etc. De acuerdo con la urgencia de la intervención:

a) Urgentes: son aquellas en que la necesidad de intervenir es inmediata por riesgo de la vida del paciente. Ej.: traqueotomía, en traumatismos con hemorragia profusa; torsión gástrica.

b) Facultativas: son aquellas cirugías programables con la previa preparación del paciente. Ej.: tumor de glándulas mamarias, ovariectomía, etc.

Plan de descripción de las intervenciones quirúrgicas

El plan de descripción del procedimiento quirúrgico que se desarrollará en el paciente no solo permite definir el procedimiento que se realizará, sino que además organiza el trabajo. En adelante se detallan cada uno de los puntos que se deben considerar en el momento de su ejecución. Definición Determinar de qué cirugía se trata. Clasificación Además de la clasificación general anteriormente citada, en las intervenciones donde se pueden utilizar varias técnicas, se utiliza también una clasificación especial. Indicaciones En qué casos se debe realizar la intervención. Contraindicaciones Descripción de porque no se debe implementar una intervención quirúrgica en determinados pacientes. En general relacionados con el estado de salud general del paciente o la situación económica desfavorable del cliente. Lugar anatómico de elección Lugar por donde se va a realizar el abordaje, por ejemplo, en una ovariectomía en felinos una incisión dorsoventral se realiza en el flanco inmediatamente por detrás del riñón correspondiente.


6

Preoperatorio Hace referencia a la preparación del paciente para la intervención, la sujeción y anestesia del mismo. Técnica En toda intervención quirúrgica compuesta, las maniobras que se efectúan se agrupan en tiempos numerados desde el comienzo la misma. A saber:

a) Diéresis o división de los tejidos por la que debemos llegar al órgano blanco. b) Operación propiamente dicha, es decir el trabajo sobre el órgano en cuestión. c) Síntesis, o sea la unión de los tejidos por medio de suturas.

Postoperatorio Cuidados que se brindan al animal, complicaciones inmediatas o alejadas a posteriori de la intervención. Principales diferencias en las intervenciones quirúrgicas entre medicina humana y veterinaria La mayoría de los animales carecen de los temores relacionados con el sufrimiento o la víspera de una intervención quirúrgica de los humanos. En medicina veterinaria este es un factor favorable al momento de la intervención, pues los temores resultan en reducción de la resistencia física y predisponen al shock. Sin embargo, los caninos los sienten inmediatamente antes de la intervención y por ello es de suma importancia la tranquilización previa a la preparación del paciente en esta especie. En este mismo sentido, a diferencia de la medicina humana en donde el paciente colabora con los requerimientos del médico, los animales no colaboran en su postoperatorio. En general, se levantan por sus propios medios, así como también tratan de eliminar todo cuerpo extraño que se les haya colocado (puntos, apósitos, vendajes, férulas, yesos, etc.). Si bien existen diferencias entre especies, es reconocida la mayor resistencia a las infecciones de los animales con respecto a los humanos. En este sentido, los bovinos, pequeños rumiantes y porcinos son más resistentes que los equinos, en cuyo caso a menor talla mayor resistencia. Asimismo, se sabe que los animales a campo son más resistentes que los estabulados y que en caninos a mayor selección hay menor resistencia. La presencia de enfermedades hereditarias (diabetes mellitus, trombosis, etc.) afectan negativamente el desarrollo de las operaciones. En medicina veterinaria la selección natural por un lado y el uso de la zootecnia por el otro, permiten eliminar los reproductores menos aptos para la perpetuación de la especie. Finalmente, en nuestra disciplina nos enfrentamos a dificultades relacionadas con el tamaño y la conformación animal. Si tomamos como referencia el cuerpo humano, algunos animales son muy grandes y otros muy pequeños. Esta condición dificulta la obtención de una posición adecuada del paciente y la intervención quirúrgica en sí. Asimismo, la


7

especial conformación anatómica de ciertas estructuras animales dificulta la ejecución de algunas maniobras. En este sentido, debemos considerar entre otras la larga y estrecha cavidad bucal del caballo y la gran cavidad abdominal de los equinos y bovinos.

Guía de Estudios de Cirugía General Unidad Quirúrgica de Pequeños y Grandes Animales

1

UNIDAD QUIRURGICA DE PEQUEÑOS ANIMALES

M.V. Prof. Adj. Sappía Daniel Estructura y diseño del área quirúrgica El área de cirugía se divide en tres sectores o zonas, orientado a minimizar los riesgos de contaminación de los pacientes quirúrgicos. Así tenemos: 1) ZONA LIMPIA. 2) ZONA INTERMEDIA O MIXTA. 3) ZONA SUCIA O CONTAMINADA. La zona limpia incluye el o los quirófanos, prequirófanos con las piletas de lavado y los suministros estériles. El sector intermedio o mixto es un sitio de pasaje y entrada al/ los quirófano/s y puestos de enfermería, zonas de procesamiento de instrumentos y recursos, zonas de almacenamiento, salas de servicios y finalmente la zona sucia donde se encuentra la sala de preparación anestésica, vestuarios, descansos y consultorios. Las áreas limpias deben ser reservadas para el tráfico limpio y las contaminadas al tráfico contaminado. Las personas que ingresen a cada área deben mantener una vestimenta apropiada, tal es así que, por ejemplo para abandonar el área limpia debe cubrirse la vestimenta antes de salir y descartar estos elementos cuando se regresa a la misma. Las puertas entre áreas limpias y contaminadas SIEMPRE deben mantenerse cerradas. Los alimentos y bebidas solo están permitidos en áreas contaminadas. Maniobras a realizar en cada sector Zona sucia: el personal del equipo quirúrgico ingresa a la Unidad con ropa de calle y en los vestuarios se colocarán:

♦ ambo ♦ gorro ♦ cubre boca

y así poder circular por la Unidad Quirúrgica. En el caso de los pacientes (caninos y felinos) ingresarán a los caniles de internación y de zona preparación para el acto quirúrgico y anestesia. El personal de maestranza debe vestirse con ropa de trabajo y cuenta con una sala donde se encuentran los elementos de limpieza de la unidad, debiendo circular por los pasillos internos para las tareas de higiene, y hacerlo por la distintas zonas, en horarios que no haya actividad, dejando todo perfectamente limpio y desinfectado. Zona intermedia: es un sitio de pasaje, antes de ingresar a la zona limpia, debiendo colocarse

♦ cubre calzado o botas En caso de tener que esperar aquí, debe hacerlo en la sala de estar de la misma. Zona limpia: aquí llevará a cabo:

♦ Lavado de manos ♦ Colocación de camisolín ♦ Colocación de guantes

La colocación de los camisolines y guantes pueden realizarse en el prequirófano o adentro del quirófano. En caso de haber muchas personas lavándose al mismo tiempo, la colocación de camisolín y guantes deben en distintos tiempos o en un sector separado


2

para evitar o prevenir la contaminación del personal, suministros estériles o sitio quirúrgico preparado. Finalmente ingresará al quirófano. Descripción de las salas en el área quirúrgica Vestuarios Es el sitio utilizado por el personal quirúrgico como primer paso para la colocación de los atavíos convenientes. La sala debe contar con vitrinas cerradas para almacenamiento de artículos de lavado, cobertores de calzado, barbijos y cofias y un área separada para colgar la ropa con la que se ingresó. Al final del día laboral, y al cambiarse con la ropa primitiva se coloca la vestimenta quirúrgica en un canasto, a los efectos de reducir el transporte de lienzos contaminados a través del hospital. Sala de ateneos Es una sala dentro del servicio de cirugía para reuniones y delinear el día de trabajo donde se colocará una pizarra la lista de las operaciones pendientes, figurando los roles de cada integrante del equipo, lo que contribuye a organizarse y facilita los controles post operatorios.

Sala de Anestesia y preparación quirúrgica

Foto 1

Foto 2

La sala para la inducción anestésica y preparación quirúrgica debe contar con el equipamiento o medicaciones que puedan necesitarse en el caso de una emergencia como un desfibrilador, laringoscopios, tubos endotraqueales, dispositivos de succión, oxígeno por tuberías, carrito de urgencia con oxígeno, monitoreo cardíaco y asistente para respiración forzada(Foto 1). El equipamiento anestésico (máquinas, drogas), laringoscopios, peladoras (montadas en la pared o colgantes desde el techo), aspiradoras para evitar la diseminación del pelo suelto posterior al corte, materiales para la preparación de la piel (jabones antisépticos, alcohol, algodón, gasas, torundas de gasa estériles), artículos cortantes, agujas y jeringas y equipamiento de monitoreo deben estar a disposición para asegurar la eficiencia en la anestesia y preparación preoperatoria del paciente. Los sistemas eliminadores de gases al exterior deben estar presentes en cada mesa de preparación anestésica. Los mostradores y superficies de preparación deben ser impermeables, de fácil limpieza y desinfección. Las mesas de preparación de acero inoxidable con escurridero son ideales. La iluminación general es aportada por tubos fluorescentes en el


3

cielorraso para brindar una iluminación máxima, suplementados con focos dirigidos a cada mesa de preparación. Las superficies de las camillas deben ser acolchadas y las almohadillas con agua caliente circulante están indicadas para evitar la hipotermia. Se debe contar con camillas bien construidas para el transporte del paciente. Deberían ser de acero inoxidable, con ruedas relativamente grandes y puntos de apoyo que se lubriquen sin dificultad y topes de goma montados sobre las esquinas para evitar el daño de paredes y puertas (Foto 2). Una pizarra borrable con la programación de anestesia/cirugía, de fácil visualización para el personal, debe tener una lista de los procedimientos diarios. La temperatura ambiental debe mantenerse entre 16,5 y 19,8°C con una humedad del 50% o menor, para reducir la proliferación microbiana. Debe colocarse un tapete de micropelícula adhesiva en la entrada entre la sala de preparación anestésica y área quirúrgica para recolectar polvo, pelos y otras materias particuladas sobre las ruedas de las camillas, calzados y equipamiento de anestesia.

Lavatorio Las piletas de lavado deben tener localización central en las zonas de prequirófanos. El área de lavado debe estar alejada de los suministros estériles envueltos debido a la posible contaminación con gotitas de agua y aerosoles provenientes de las piletas. El jabón antiséptico en un dispensador apropiado con activación manual o podal, cepillos de cerdas suaves reutilizables esterilizados o combinación de cepillo de poliuretano/esponja, que son descartables, los limpia uñas deben tener un acceso sencillo en cada puesto de restregado. Las piletas profundas para evitar que salpique el agua al exterior, de acero inoxidable, equipadas con activadores de agua para rodilla, codo o pie son las ideales (Fotos 3 y 4).

Foto 3

Foto 4

Si se utilizan cepillos reusables, el recipiente dispensador y los cepillos limpios deben ser

desmontados y llevados al autoclave en forma regular. Estas piletas no deben ser utilizadas para limpiar el equipamiento o instrumental o descartar líquidos corporales.


4

Quirófano Las salas de operaciones son los sectores individuales donde se practican los actos quirúrgicos. Los elementos imprescindibles en éste sector son: camilla, luces, mesa de instrumental y lebrillo.

Foto 5

El tamaño del lugar debe ser el suficiente para permitir que el personal se movilice al-rededor del equipamiento estéril sin contaminación y acomodar las piezas grandes de equipos necesarios para los diversos procedimientos. El diseño debe ser sencillo de modo que ningún área acumule polvo o sea de limpieza engorrosa. Los pisos, techos y otras superficies deben ser lisos, no porosos y construídas con materiales refractarios. Los materiales de superficie deben tener la capacidad para resistir el

lavado e higiene frecuentes con desinfectantes fuertes. No debe haber desagües ni lavabos. Los sistemas de ventilación deben ser diseñados para suministrar presiones de aire positivas dentro del quirófano y menores niveles en los corredores externos. En cada quirófano se debe instalar un sistema que permita la expulsión de los gases anestésicos al exterior. El ambiente debe mantener un nivel constante de humedad del 50 % y la temperatura entre 16,5 y 19,8°C. La iluminación general se establece con el empleo de tubos fluorescentes frontales suplementados con uno, o de preferencia dos, focos halógenos situados en el cielo raso debiendo contar con un máximo de maniobrabilidad con brazos articulados, que permitan distintos ángulos sobre el campo operatorio. Las lámparas halógenas son preferidas debido a las emisiones azuladas pálidas que fatigan menos la visión y su menor producción de calor. Un buen suplemento son los frontoluces fibrópticos que se expenden en modelos livianos y confortables; estos dispositivos virtualmente eliminan la formación de sombras en el campo operatorio. (Foto 5)

Foto 6

Los focos lumínicos quirúrgicos se montan en el techo directamente sobre la camilla de operaciones y debiendo tener maniobrabilidad máxima. Es importante contar con una lámpara de urgencia para iluminar mejor el campo operatorio en caso que lo requiera y un equipo de luz de emergencia por eventuales cortes de energía. Los toma corriente deben estar a la altura de la cintura. Las camillas de acero inoxidable (Foto 6) deben ser ajustables totalmente por altura (mecanismo hidráulico) y grado de inclinación. La parte


5

superior de la camilla puede ser de una pieza plana o tener la capacidad de hacer una depresión en V. La temperatura corporal del paciente debe mantenerse durante el acto quirúrgico, de manera especial si pesa menos de 10 kg. o el procedimiento tiene una extensión superior a las 2 horas. El mantenimiento de la temperatura corporal suele establecerse colocando al paciente sobre una almohadilla de agua circulante.

Una mesa de instrumental, de soporte de Mayo (Foto7) o mesa de instrumentista de Finochietto, o mesada de servicio debe estar a disposición; las mesas de instrumentales deben estar construidas en acero inoxidable, de altura ajustable debiendo poder montarse sobre la mesa de operaciones.

Foto 7

Las torundas sucias y material inutilizable durante la cirugía se descartan en un recipiente denominado lebrillo (Foto 8). En su interior se colocan bolsas de plástico para acelerar

las tareas de limpieza. La succión (portátil o en tubería) debe estar a disposición en cada quirófano.

Foto 8 Foto 9

Se debe contar con un sistema de succión. Las unidades portátiles (Foto 9) son adecuadas pero en instalaciones con varios quirófanos, las tuberías

son las adecuadas. Aún en instalaciones pequeñas se tendrá en cuenta la provisión de oxígeno y otros agentes gaseosos usados habitualmente. Cuando se usan gases anestésicos se debe disponer de algún sistema para eliminar los gases al exterior. Cada quirófano debería contar con negatoscopio, de preferencia con montaje momentáneo para facilitar la higiene. También se debe contar con un reloj de pared para determinar el tiempo transcurrido, de manera particular cuando se requieren oclusiones vasculares. (Foto 10)


6

Foto 10 Las vitrinas de suministros con puertas de cierre hermético (para reducir la acumulación de polvo) deben estar localizadas en cada sala para almacenar material de sutura, apósi-tos, esponjas, hojas de bisturí y los instrumentos de empleo corriente. Las puertas del quirófano deben permanecer cerradas para reducir la mezcla de aires con los corredores y deben tener un mecanismo de bisagras de doble acción para facilitar su apertura y cierre (Esquema 1) Esquema (1) de quirófano para pequeñas especies con

observatorio lateral y superior con fines didácticos Representación esquemática de una unidad quirúrgica de pequeños animales.


7

12 13 1215

1110 8 10

12

2

2

1 2

14

1. Circulación maestranza para limpieza de quirófanos y pasillos internos. 2. Vestuarios, duchas y sanitarios de damas y caballeros. 3. Ingreso de personal a zona intermedia. 4. Ingreso y egreso de sala de anestesia y preparación. 5. Caniles de internación en cirugía y preparación quirúrgica. 6. Inducción y emergencia anestésica. 7. Circulación zona intermedia. 8. Estar del personal. 9. Ingreso a zona limpia. 10. Salas de lavado de manos. 11. Puerta de ingreso a quirófano. 12. Quirófanos. 13. Ingreso y egreso de animales a quirófanos. 14. Estar del personal de maestranza. 15. Zona de suministros

2 2

3 4

5

66

7

9 12 12

5

Pacientes Damas Caballeros


8

UNIDAD QUIRURGICA DE GRANDES ANIMALES MV Emilio Alejandro Lucero

Se denomina Unidad Quirúrgica al quirófano y conjunto de edificios accesorios que se utilizan para realizar cirugías de mediana y alta complejidad. A partir de ello es que la diagramación y distribución de los mismos dentro de la Unidad Quirúrgica es fundamental para facilitar el desempeño del personal actuante dentro de la misma. La base de la distribución edilicia se debe realizar en busca del aparente aislamiento que se hace necesario en el momento en que el paciente ingresa al quirófano. Además, otras tareas tales como mantenimiento, atención de la internación, procesos de esterilización de material, limpieza de ambientes, etc., se deben poder realizar mientras la Unidad Quirúrgica continúa en funcionamiento, para lo cual.,la distribución estratégica de los ambientes es fundamental. Siempre se debe contar con grupos electrógenos para casos de cortes de luz. Como ejemplo de Unidad Quirúrgica para Equinos tomaremos el siguiente esquema:


9

Trayectoria del paciente para su intervención. Como se observa en el esquema, el paciente posee una trayectoria obligatoria, en la cual no existe la posibilidad del retorno en un mismo sentido. Con esto se busca conservar el aislamiento del mismo y evitar la contaminación indeseable de los ambientes que son utilizados. Descripción de los ambientes del Area Quirúrgica. DEPOSITO: el edificio a ser utilizado como depósito debe contemplar las necesidades del mismo y de toda el área quirúrgica. Esto quiere decir que, como tal, debe poseer contacto con el exterior debido a que recibirá el abastecimiento de los elementos que se utilizan en el área y asimismo se originará la distribución dentro de ella. El contacto con el exterior debe ser único, amplio (portón) y cierre con coaptación apropiada. Los otros contactos obligados serán: a la Zona de Esterilización y a pasillos de tránsito y distribución interna.

ZONA DE ESTERILIZACION

Y VESTUARIO ZONA DE RECUPERACION

QUIROFANO

ZONA DE INDUCCION Y

VOLTEO

ZONA DE PREMEDICACIO

N

(INTERNACIÓN)

DEPOSITO

PASILLO DE

ACCESO

OFICINAS

PASILLO DE

ACCESO


10

El ambiente debe ser limpio, amplio y bien iluminado. La temperatura se debería encontrar estable en rangos entre 5 y 15 Cº debido a que algunos medicamentos sufren alteraciones ante la existencia de temperaturas extremas. Los accesorios que debería poseer el edificio van desde estanterías, alacenas y mesadas (para la organización de medicamentos, vestimenta elementos descartables, etc.) hasta conexión de agua de red y piletas, lavarropas, secarropas, etc. En caso de almacenamiento de oxígeno, éste deberá cumplir con las normas vigentes de bioseguridad (aislamiento térmico, conexiones hasta el quirófano, etc). Este edificio debería permanecer en perfecto estado de limpieza ya que posee contacto directo con el exterior y se requiere tanto en el abastecimiento para la internación como para cirugías. Si embargo es aconsejable redistribuir pequeñas cantidades de medicamentos (botiquines) en las distintas áreas que pudieren necesitarlos y de esa forma prescindir del depósito central como uso frecuente. (Foto 1)

Foto 1 ZONA DE ESTERILIZACION Y VESTUARIO: este sector debe considerarse AREA RESTRIGIDA para uso del personal autorizado que ingresa al quirófano. La sala debe permitir el normal desenvolvimiento de al menos cuatro personas. El ambiente debe ser bien ventilado, de buena iluminación, con paredes y piso de material lavable para su fácil higiene y desinfección. Su comunicación con el quirófano debe ser preferentemente con puertas dobles de tipo vaivén que puedan abrirse al ser empujadas y de buena coaptación. Los accesorios que podemos ver en una Zona de Esterilización son entre otros mesadas, autoclaves, estufas, depósitos de instrumental e indumentaria estéril o previos a ser tratados. En caso de utilizarse también para vestuario, deberíamos encontrar cofres individuales, baños y duchas, como así también piletas con grifería accionada por pedales o palancas con las piernas para la higiene preparatoria del personal que ingresa al quirófano.


11

ZONA DE PREMEDICACION (INTERNACION): este edificio se encuentra conectado directamente con el exterior debido a que recibe el ingreso del paciente al Área Quirúrgica, además posee la comunicación directa con la zona de volteo hacia donde será trasladado el paciente previo al ingreso al quirófano; asimismo puede ser utilizada para el seguimiento postoperatorio hasta el alta del individuo. En caso de cirugías programadas, el paciente debe poder permanecer el tiempo que sea necesario para los exámenes preoperatorios necesarios. (Foto 2)

La sala debe conservarse limpia y ordenada, con boxes de 4 m x 4 m como medida ideal, cama mullida, con piso en declive y buen drenaje para su fácil limpieza. La ventilación e iluminación naturales deben aprovecharse al máximo en este sector dado que a medida que nos adentramos en el Área quirúrgica, estas se restringen. La temperatura debe encontrarse estable.

Foto

El pasillo de la misma debe ser de un ancho no menor a los 3 mts. y de piso antideslizante, con declive y drenaje. De ser posible debe poseer comunicación con el depósito central. ( Fotos 3 , 4 y 5) Como elementos accesorios se debe contar con conexión de agua potable, mangueras conectadas en la red y botiquines. Puede encontrarse también la sala de guardias con todos los elementos para el monitoreo de pacientes convalecientes.

Foto 3 Foto 4

Foto 5


12

ZONA DE VOLTEO: este sector se considera “de transición” para el ingreso al quirófano. Es también un AREA RESTRIGIDA para el uso de personal autorizado. Como características de la zona podemos decir que debe poseer una superficie aproximada de 5 m x 5 m debido a que dentro de ella se desenvolverán alrededor de tres a cuatro personas que asistirán la inducción y caída controlada del paciente. Sus compuertas deben ser firmes y fáciles de abrir tanto desde adentro como desde afuera y sus conexiones serán con la sala de premedicación y el quirófano. El ambiente debe poseer temperatura y ventilación adecuada a la zona aprox. 17 – 20º C. El piso será de goma, con buen drenaje y paredes acolchonadas para evitar contusiones indeseables. El techo debe será alto y en algunos casos poseerá el riel y malacate para trasladar el paciente hasta el quirófano. (Fotos 6 - 7- 8 y 9) Como accesorios en el sector podemos contar con argollas amuradas en piso y paredes de acuerdo a las necesidades del lugar y cubiertas con protección blanda (goma) para evitar golpes o lesiones. Se necesitarán correas y otros elementos de fijación (trabones) como así también en algunos casos camilla de volteo y/o traslado. Una vez que el paciente recibió la inducción anestésica y cayó, el personal actuará de manera rápida y organizada para realizar el traslado del mismo hasta el quirófano. Es recomendable aprovechar el momento de la inducción para concretar la intubación orotraqueal debido a la apnea transitoria generada por el anestésico que favorece la maniobra.

Fotos 6-7-8 y 9


13

QUIRÓFANO: el tamaño mínimo aproximado es de 6 m x 6 m. La diagramación ideal es hexagonal u octogonal para mejor desenvolvimiento del personal y distribución de accesorios. No poseerá mesadas fijas, ni piletas. Las paredes y piso deben ser de material fácilmente lavable que acepte sin problemas los líquidos desinfectantes, con buen drenaje y ángulos redondeados. El techo de altura superior a los 4 m para favorecer el ingreso, en caso de hacerlo colgado de los miembros, del paciente anestesiado. No poseerá contacto directo con el exterior salvo por circuitos de ventilación con filtros de aire ambiental. Las conexiones ideales serán solamente con las zonas de vestuarios, de volteo y de recuperación. Todas las aberturas con otras áreas deberán ser de buena coaptación. En caso de utilizarse aire acondicionado, éste deberá poseer filtros de esterilidad y la temperatura ambiente ideal rondará en los 18 a 25 º C. La iluminación general, al igual que la Ultravioleta (esterilización ambiental), serán las óptimas con buena incidencia en todos los ángulos del quirófano. Siempre existirán dentro del quirófano accesorios tales como; mesas móviles de acero inoxidable, perchas para administración de fluidos, lámparas de iluminación focal difusa (campo quirúrgico), aparatos de monitoreo del paciente (monitores cardíacos, capnógrafos, monitores de presión arterial y venosa, etc), equipos de anestesia inhalatoria, conexiones de oxígeno medicinal, camas de cirugía, etc. Todos los accesorios que pudieren se cubiertos con fundas de protección deberán encontrarse en esa condición mientras no sean utilizados. (Fotos 10 y 11)

Fotos 10 y 11


14

SALA DE RECUPERACION: Cuando el paciente llega a este sector lo hace en proceso de recuperación de la conciencia. A partir de aquí se deben tomar ciertas precauciones para el personal en busca de prevenir accidentes que pudieren ocurrir en caso de que el paciente intentara reincorporarse sin las condiciones apropiadas para ello y rodeado de personas. Lo ideal es dejar que el mismo se incorpore por propios medios pero en algunas ocasiones se hace necesaria la asistencia. Foto 12

La sala debe ser de reducidas proporciones (3 m x 3 m), acolchonada en piso y paredes hasta una altura considerable para que el paciente no sufra contusiones en el momento de su incorporación. Debe poseer ventanas para observación y sus comunicaciones serán con el quirófano y a un pasillo o sala de evacuación, ambas comunicaciones con puertas amplias, firmes y trabas internas y externas. (Foto 12) El ambiente debe ser limpio y su temperatura similar a la del quirófano, que pueda permanecer lo mas oscuro posible en el momento de la recuperación anestésica y buena iluminación artificial cuando sea necesaria. Como accesorios que pueden llegar a necesitarse en algunos casos se debería contar con argollas distribuidas en paredes y pisos (con protección), almohadones, cascos de poliuretano (para evitar contusiones en cabeza del paciente), correas, trabones, etc. PASILLOS: su función más importante será poseer una forma de fácil y rápido acceso a los diferentes ambientes, ya sea por emergencias o simplemente para evitar tener que transitar por zonas que no deben ser utilizadas para tal fin.

OTRAS RECOMENDACIONES

- Todos los ambientes deben poseer extintores de incendio del tipo A-B-C (todo tipo de combustible) con contenido de acuerdo a la superficie que deban cubrir. Deben encontrarse perfectamente rotulados para su fácil detección y utilización en caso de ser necesarios.

- Las luces de emergencia deben estar dispuestas de manera tal que puedan ser aprovechadas en los diferentes sectores. Es recomendable contar con linternas de luz alógena portátiles.

- Es recomendable que las desinfecciones ambientales con líquidos se inicien desde el quirófano hacia los ambientes accesorios, de esta forma se evitarán posibles contaminaciones.

- Los radiadores de agua caliente para calefacción se encontrarán empotrados dentro de la superficie de la pared, de no ser posible con rejas protectoras.


15

- El circuito de iluminación no deberá ser por fuera de la pared salvo áreas que no posean contacto directo con el paciente. Se evitarán los cables pasantes por el piso y/o techo, las llaves interruptoras y enchufes contarán en su totalidad con tapas protectoras y cartel indicativo de “riesgo eléctrico”.

- Se realizará periódicamente (cada 6 meses) análisis del agua potable proveniente de tanques de abastecimiento. Es recomendable un lavado anual de los mismos.

- Se podrá realizar EVENTUALMENTE hisopado de mesadas y paredes para cultivo bacteriológico en los ambientes mas comprometidos con la asepsia.

- Se controlarán periódicamente los filtros del sistema de ventilación y abastecimiento de aire.

Guía de Estudios de Cirugía General

1

Roles de los Integrantes del equipo quirúrgico INTEGRANTES DEL EQUIPO QUIRÚRGICO

Y SUS ROLES M.V. Prof. Adj. Sappía Daniel

El Equipo Operatorio El equipo operatorio está formado por: Cirujano, Primer Ayudante, Segundo Ayudante e Instrumentadora. En situaciones poco complicadas el cirujano trabaja con la instrumentadora solamente y en otras más complicadas hasta trabaja con tres ayudantes y dos instrumentadoras. Existe, por supuesto, toda una gama de situaciones intermedias. En Medicina Veterinaria, lo más frecuente es el equipo formado por el cirujano, un ayudante y una instrumentadora.

Foto 1

En los casos que se emplee anestesia inhalatoria y o equipamientos para controles del paciente como por ejemplo monitoreo cardíaco, respiración asistida, etc, se hace imprescindible un anestesista (Foto 1). Del mismo modo, al realizar cirugías de complejidad se requiere de un ayudante, quien tambien podría cumplir el rol de instrumentista. En un sentido más amplio, el equipo operatorio también estaría integrado por la enfermera de quirófano (circulante o sucio) y el anestesista. Estos no están vestidos asépticamente, pero deben llevar ambo, gorro o cofia, barbijo y botas. El orden en el que deben ingresar al quirófano es: primero la instrumentadora, luego el segundo ayudante, luego el primer ayudante y por último el cirujano.


2

Roles de los Integrantes del equipo quirúrgico El cirujano. Normas de la actuación del cirujano: • Debe desarrollar y ejercitar su criterio, lo que permitirá tomar decisiones rápidas y

seguras en los momentos necesarios (por ejemplo: situaciones imprevistas o complicaciones que obliguen a variar los pasos de la cirugía).

• Debe trabajar rodeado de las mejores con condiciones: buena luz, buen instrumental, lencería suficiente, adecuada anestesia, debiendo haber previsto con anterioridad todos los elementos que utilizaría durante el acto quirúrgico.

• Debe trabajar con orden y minuciosidad. • No debe realizar una cirugía careciendo del conocimiento de la patología y/o de la

técnica que debe aplicar. • Debe exigir orden y trabajo sistemático a todo el equipo y señalar los errores a

quienes lo asisten, pues es el responsable de su formación y perfeccionamiento. • Debe tratar de realizar los llamados de atención sin humillar a los componentes del

equipo (usar tono severo pero cordial). • Debe conocer al detalle el trabajo de todos los integrantes del equipo para poder

corregirlos y entender las dificultades que puedan presentárseles. • Todo el instrumental que utilice debe devolverlo a la instrumentadora. Es de mala

técnica dejar el instrumental sobre la mesa de operaciones. • No debe realizar maniobras ciegas, debe reconocer bien lo que se incide o se diseca;

no se deben realizar maniobras incompletas. • El trabajo del cirujano debe ser minucioso; con los progresos de la anestesia no

tienen ya sentido las antiguas maniobras realizadas con la velocidad de un prestidigitador, pero que muchas veces llevaban por delante un vaso importante o incluía en una ligadura un filete nervioso. Lo recomendable es el trabajo minucioso sin pérdida de tiempo.

• Al pedir instrumental no debe desviar la vista de la herida, es la instrumentadora quien debe ir hacia el cirujano, debiendo solicitarlo en voz alta y clara, presentando la mano de manera que ésta pueda entregar lo pedido.

• Es conveniente que el cirujano se haga el tiempo necesario para hacer la crítica o elogio de la acción a cada uno de los componentes de equipo, una vez finalizada la cirugía.

El Primer Ayudante. Tiene participación activa, practica el secado de la sangre continuamente, presenta las pinzas hemostáticas para las ligaduras, realiza hemostasia, coloca los separadores, ayudando en acciones para facilitar la acción al cirujano, tratando de.simplificar las maniobras del cirujano. El mejor cirujano puede perder efectividad por la colaboración de un mal ayudante. (Foto 2) Foto 2 Normas de actuación del primer ayudante:


3

Roles de los Integrantes del equipo quirúrgico • Es la segunda autoridad del equipo.

Debe conocer la operación perfectamente y facilitar el trabajo al cirujano, adelantándose a las necesidades de éste.

• Trabaja enfrente y algo hacia la derecha del cirujano. Cuando no hay Segundo Ayudante trabaja enfrente del cirujano.

• Es quien suministra el instrumental al Segundo Ayudante. • No debe extralimitarse realizando maniobras que sólo competen al cirujano. • Colabora con el cirujano en la colocación de los paños de campo. • Puede pedir a la instrumentadora lo que necesita en voz alta, pero lo ideal sería que

solo hablara el cirujano, utilizando entonces un lenguaje de gestos que está perfectamente reglado y codificado.

El Segundo Ayudante. Tiene actividad más estática que dinámica, pero de su acción y eficiencia también depende el resultado de la cirugía. (Foto 3) Normas de comportamiento del Segundo Ayudante: • Su función principal es sostener los separadores (separadores dinámicos). • Corta las ligaduras cuando el Cirujano y el Primer Ayudante hacen hemostasia en

serie. • No debe hablar en el transcurso de la cirugía. • Recibe el instrumental del Cirujano y el Primer Ayudante, no debe hacerlo

directamente de la instrumentadora. • Su accionar no debe entorpecer el trabajo del Primer Ayudante. • Generalmente trabaja a la derecha del Primer Ayudante, exceptuando situaciones

que requieran un cambio de posición.

Foto 3

• Debe realizar todo lo que le indique el Cirujano y el Primer Ayudante.


4

Roles de los Integrantes del equipo quirúrgico El/la Instrumentador/a. Este puesto puede ser ocupado por un varón o mujer, indistintamente. Su trabajo, si es correcto y eficiente, da mayor velocidad y orden al trabajo del cirujano, pues debe atender todos los trastornos que se presentan y que no atañen directamente a las maniobras operatorias. De esta manera alivia al cirujano permitiéndole no distraer su atención de la herida. Es el/la jefe/a de las enfermeras del quirófano (sucio o circulante), debiendo solucionar todos los problemas que éstos le planteen y mandarlos en todo lo que necesite. Su negligencia puede convertirla en una molestia y no en una ayuda como debería ser. Su acción le permite al cirujano no desviar la vista de la herida y no distraer así su atención de la misma. (Foto 4) Foto 4 Normas de comportamiento de la instrumentado/ ra: • Deberá conocer en detalle la cirugía en la que participará para preparar todo lo

necesario y preveer toda complicación posible. • Debe tratar, en lo posible, de resolver los problemas que se presentan sin complicar

al cirujano. • Debe ingresar al quirófano antes que el cirujano y el paciente para tener todo listo y

preparado antes de la entrada de éstos. • El armado de la mesa debe hacerlo en un orden habitual y sistemático. • Una vez lista la mesa no se alejará de su puesto, salvo expresa orden del cirujano. • Al pasar el instrumental deberá ir de su mano a la del cirujano. • Debe facilitar y acelerar el ritmo de la cirugía. • No discutirá órdenes ni opiniones del cirujano y ayudantes. • No se distraerá con hechos extra operarios y hablará solo lo indispensable. • Debe pasar el instrumental de manera que el Cirujano sienta que lo tiene en su mano

(recordar que el Cirujano no la mira, sino que sólo tiende la mano para recibir lo pedido).

• Seguirá la cirugía atentamente, adelantándose a las necesidades del Cirujano o Ayudantes.

• Todo el material devuelto a la mesa debe ser limpiado con una gasa antes de colocarlo en su lugar.


5

Roles de los Integrantes del equipo quirúrgico • Mantendrá la mesa lo mas ordenada y limpia posible, para que al final de la cirugía

esté igual que al principio. • Terminada la operación colaborará en el vendaje de la herida quirúrgica asistida por

la enfermera del quirófano; supervisará y/o lavará el instrumental ayudada por el circulante y chequearán que el quirófano y la caja de instrumental queden en orden.

Enfermera del Quirófano o Circulante. Se encuentra bajo las órdenes directas del/la Instrumentador/a. Normas de comportamiento: • Debe preparar el quirófano para la cirugía a realizar: lencería, instrumental, guantes

y vestimenta estéril, suturas, gasa, una bandeja con antiséptico, una bandeja para retirar la pieza proveniente de la cirugía (si ésta lo requiere).

• Preparará el frontoluz, el aspirador, el instrumental especial, etc. Antes de la operación debe realizar el control de todo el equipo eléctrico para asegurarse su funcionamiento.

• Ayudará al Anestesista en la tranquilización del paciente. • Realizará, en la sala de preparación del paciente (prequirófano), todos los pasos

previos que correspondan a la antisepsia del campo operatorio (tricotomía y lavado). • Ayudará a la instrumentadora a vestirse asépticamente y luego en todo lo que ésta

necesita para la preparación de la mesa. • Estará atenta durante toda la cirugía (que por supuesto debe conocer y seguir

atentamente) a cualquier situación imprevista que se presente a la instrumentadora o al cirujano.

• Cuidará de no contaminar lo que deba manipulear, si esto sucede debe avisar, aunque tema la reprimenda, par evitar una complicación postquirúrgica. Su acción correcta y eficiente es también necesaria para el buen desarrollo de la intervención y el posterior buen resultado.

• Una vez finalizada la cirugía, debe limpiar bien la zona de la herida y colaborar con el la instrumentador/a en el vendaje de la misma.

• Ayudará a el/la instrumentador/a en el lavado y secado del instrumental.


6

Roles de los Integrantes del equipo quirúrgico Anestesista. Es el responsable de la anestesia del paciente. No debe estar vestido en forma aséptica. (Foto 5) Normas de comportamiento: • Realiza la canalización del

paciente. • Interviene en la preparación del

campo operatorio. • Da la orden para el comienzo de

la cirugía. • Ayuda a la sujeción del paciente

en la mesa operatoria, tratando de que el mismo tenga la mejor posición.

Foto 5 • Debe monitorear permanentemente al paciente y llevar una planilla anestésica donde figurarán la evolución intraoperatoria de todos los parámetros vitales.

• NO se debe retirar de la mesa anestésica mientras dure la intervención. • Finalizada la cirugía debe seguir monitoreando al paciente hasta que logre una

completa recuperación. • Debe realizar un informe mencionando si hubo alteraciones pre, intra o post

operatorias de los parámetros normales del animal.

Guía de Estudios de Cirugía General Preparación del Equipo Quirúrgico

1

PREPARACION DEL PERSONAL QUIRURGICO M.V. Prof. Adj. Sappía Daniel

El personal quirúrgico es la principal causa de contaminación microbiana durante la cirugía y para reducir las concentraciones de microorganismos se requiere de una preparación cuidadosa del equipo y del personal “no estéril”. Se ha destacado una correlación entre el número de personas, sus movimientos y la cantidad de bacterias transportadas por el aire en un departamento quirúrgico. Para reducir la contaminación durante el acto quirúrgico se deben seguir pautas estrictas referidas al atavío de todo el personal del quirófano (incluidos los observadores). En lo posible, el personal del quirófano se debería restringir sólo a los integrantes esenciales para la anestesia o apoyo quirúrgico. VESTIMENTA QUIRURGICA

Foto 1

Todas las personas que ingresan en la sala de operaciones, sin importar si se está realizando una cirugía o no, deben estar apropiadamente ataviadas. Para reducir la contaminación microbiana originada a partir del personal, en la sala de operaciones se debe utilizar una indumentaria acorde. Al respecto, son convenientes las vestimentas en dos piezas (ambos), la casaca debe ser a medida y puede ir por dentro o fuera del pantalón (Foto 1). Sus mangas deben tener el largo suficiente para permitir el restregado de las manos y antebrazos. Los pantalones deben tener un cierre elástico o con cordones. El personal que no se lava debe utilizar chaquetillas de mangas largas sobre su vestimenta. Estas chaquetas deben estar cerradas durante su empleo (con botones o cierre) para evitar el riesgo de contaminación inadvertida de superficies estériles con sus bordes. La indumentaria debe ir a la lavandería entre los usos y cambiarse si está visiblemente sucia o hú-meda para evitar la transferencia de microorganismos hacia el ambiente quirúrgico. El empleo del ambo fuera del ambiente quirúrgico incrementa la contaminación microbiana y en caso de ser utilizado afuera del quirófano, se lo debería cubrir con guardapolvo o bata de un solo uso.

Foto 2

Otras vestimentas quirúrgicas incluyen las cofias, cubre boca, cobertores de calzado (Foto 2), camisolines y guantes. El pelo es un portador significativo de bacterias; cuando se lo deja descubierto actúa como filtro y recolecta microorganismos. Como la caída del pelo ha demostrado afectar las tasas de infección de las heridas quirúrgicas, se requiere una cobertura completa. Aun cuando no se haya iniciado el acto quirúrgico, las cofias y los barbijos deberían estar colocados en el ambiente de la cirugía. Las cofias deben cubrir por completo toda la cabeza y el pelo facial y el cubre boca debe proteger la boca y ven-


2

tanas nasales. Las patillas y/o barbas requieren capuchas para una cobertura completa. No deben utilizarse cofias que no cubran el pelo por encima de las orejas y de la nuca. En el área quirúrgica se puede utilizar cualquier calzado que sea cómodo. Los cobertores del calzado se colocan para ingresar al área quirúrgica y se los debe llevar cuando se abandona aquella para mantener su limpieza. AI retornar al área quirúrgica deben colocarse nuevos cobertores. Los cobertores de calzado en general se confeccionan con materiales reutilizables (Foto3) o descartables (Foto4) que son repelentes del agua y resistentes al desgaste. Foto 3 Foto 4

Foto 5 Siempre que se ingrese a un área estéril (Foto 5) se debe utilizar un cubre boca confeccionado en material libre de hilachas que contenga un filtro hidrofílico entre 1as capas externas. Su principal función es filtrar y contener las gotitas de microorganismos expulsadas desde la boca y nasofaringe durante la charla, estornudo y tos. Deben ajustarse sobre la boca y nariz y asegurarse de tal manera que se prevengan las fugas. La zona dorsal se asegura adap-

tando el borde superior reforzado con justeza alrededor de la nariz.

Foto 6

Los camisolines quirúrgicos pueden reutilizarse y estar confeccionados con materiales entretejidos (por lo general algodón) o pueden ser batas descartables. Los camisolines descartables (de un solo uso) no son entretejidos y se confeccionan directamente con fibras más que con hilados (Foto 6). La tela de algodón de entretejido suelto, tipo muselina 140 es de empleo habitual para los camisolines reutilizables. Esta tela al mojarse adquiere permeabilidad instantánea a las bacterias. Los paños de algodón pima 270 que han sido tra-tados para lograr un acabado repelente del agua durable son más costosos pero brindan una mejor barrera contra las bacterias. Las telas de poliéster/algodón 5/l50 están dispo-nibles con entretejidos herméticos que resisten la penetración de los microorganismos. El lavado de los camisolines entretejidos ensancha los poros de la tela disminuyendo su eficacia como barrera antimicrobiana. Los materiales de las batas no entretejidas incluyen olefinas y poliésteres. El número de microorganismos aislados en los ambientes quirúrgicos es menor cuando se utilizan materiales no entretejidos descartables. PREPARACION DE LA VESTIMENTA El camisolín y los guantes deben ser presentados en forma adecuada para su fácil y rápida utilización. Los camisolines se esterilizan en: 1) tambores de esterilización o en 2) paquetes. De acá los toma cada miembro del equipo quirúrgico en el momento de su colocación luego de terminar el lavado y secado de manos. Existen varias formas de acondicionarlos en los tambores. Describiremos dos de ellas. En la primera se coloca directamente en el tambor: se sostiene el camisolín por el cuello y se lo dobla por la mitad de la espalda, con el exterior hacia adentro, cuidando que las mangas queden extendidas. Se lo coloca así doblado sobre una mesa, volviéndolo a doblar a lo largo una vez más. Las tirillas existentes a todo lo largo se ocultan en los dobleces, quedando libres nada más que las 2 superiores del cuello. Una vez así,


3

comienza a enrollarse l camisolín por su extremo inferior, adoptando una forma cilíndrica, con las dos tirillas del cuello libres.

Foto 7 Foto 8

Foto 9 Foto 10

La otra forma, se sostiene el camisolín por el cuello y se lo dobla por la mitad de la espalda, con el exterior hacia adentro, cuidando que las mangas queden extendidas. Se lo coloca así doblado sobre una mesa, volviéndolo a doblar a lo largo una vez mas. Las tirillas existentes a todo lo largo se ocultan en los dobleces, quedando libres nada más que las 2 superiores del cuello. Luego se dobla en zig-zag y se los envuelve en papel madera, para finalmente colocar en el tambor de

esterilización. (Fotos 7 a 13). Foto 12

Foto 11 Foto 13


4

Los guantes pueden venir esterilizados comercialmente (Foto 14-15) o deberán ser preparados para su esterilización. En este caso se procede de la siguiente manera: Se colocan por pares, en guanteras rotuladas, las cuales serán acondicionadas en cajas metálicas. Las guanteras son sobres de tela o papel con dos bolsillos interiores, uno para cada guante. Los guantes se colocan uno en cada bolsillo, con los puños evertidos unos 5 cm. y con los pulgares hacia el centro. 14 Las guanteras se doblan a su vez por el centro, quedando los bolsillos hacia el interior y en su cara externa se rotulan según el número del guante, por ej. Nº 7; 7 ½; 8, etc.Las guanteras así dobladas, se acondicionan en cajas para luego proceder a su esterilización. . (Fig. A).

15

A LAVADO QUIRURGICO Los lavados quirúrgicos se utilizan para limpiar las manos y antebrazos reduciendo las concentraciones bacterianas que entran en contacto con la herida durante la intervención. Todos los miembros del personal estéril deben realizar el lavado de manos y antebrazos antes de ingresar en la sala de operaciones. Los objetivos del restregado quirúrgico incluyen la eliminación mecánica de la suciedad y grasitud, reducción de las poblaciones microbianas transitorias (bacterias depositadas desde el ambiente) y deprimir la población bacteriana residente en la piel (bacterias aisladas en forma per-manente desde el tegumento) durante el procedimiento. No se recomienda el empleo de los guantes solos (sin el lavado quirúrgico) para evitar la contaminación microbiana; hasta el 50% de los guantes quirúrgicos contienen orificios al finalizar la intervención, pudiendo incrementarse con las cirugías prolongadas o engorrosas. Los jabones o detergentes antimicrobianos empleados para el restregado deben ser de acción rápida, amplio espectro, no irritantes y deben inhibir la proliferación bacteriana de rebrote rápido. Podemos mencionar dos procedimientos de lavado de manos, pero en ambos casos se debe realizar primeramente:

Localizar cepillo y el jabón antibacteriano. Extraer relojes, pulseras y anillos. Mojar por completo las manos y los antebrazos. Aplicar 2-3 bombeos de jabón antimicrobiano a las manos y lavarlas junto a los

antebrazos. Higienizar las uñas y áreas subungueales con el cepillo debajo del agua abierta. Enjuagar brazos y antebrazos. Aplicar 2-3 bombeos del jabón antimicrobiano a la mano y antebrazo.


5

Aplicar 2-3 bombeos del jabón antimicrobiano al cepillo estéril. Se puede realizar bajo dos modalidades: a) Método anatómico cronometrado: 1. En un tiempo de 2 minutos restregar cada lado de cada dedo, entre los dedos y las

partes anterior y posterior de la mano. 2. Proceder al restregado del antebrazo, manteniendo la mano mas alta que el brazo. 3. Refregar cada lateral del antebrazo hasta 10 cm. por encima del codo, durante 1

minuto. El tiempo total de lavado es de 3 minutos, aproximadamente, por mano y antebrazo. b) Método de recuentro de cepillados: 1. Aplicar 30-cepillados (una cepillada consiste en un movimiento de arriba hacia

abajo o de atrás para adelante) en todas las puntas de los dedos pulgares. 2. Dividir cada dedo y e1 pulgar en cuatro partes y aplicar 20 cepilladas a cada una de

las cuatro superficies, incluyendo las membranas digitales. 3. Restregar desde la punta del dedo hasta la muñeca cuando se lavan el pulgar é índice

y dedos pequeños. 4. Dividir los antebrazos en cuatro planos y aplicar 20 cepillados a cada superficie. En ambos casos se deben seguir los siguientes pasos:

Enjuagar el cepillo debajo del agua abierta y transferirlo hacia la mano restregada. No enjuagar la mano y antebrazos lavados en este momento. Repetir el proceso en la otra mano y antebrazo.

Cuando ambas manos y antebrazos han sido restregados, dejar el cepillo en la pileta. Comenzando con las puntas de los dedos de una mano, enjuagar debajo del agua

movilizando los dedos hacia arriba y afuera del chorro de agua permitiendo que el resto del antebrazo sea enjuagado siguiendo la dirección del agua.

Siempre permitir que el agua corra desde los extremos digitales hacia los codos. Nunca dejar que las puntas de los dedos queden por debajo del nivel de los codos. Nunca sacudir las manos para quitar el exceso de agua; permitir que el agua escurra

desde los codos. Enjuagar la otra mano de la misma manera. Mantener las manos erguidas y enfrente de uno para poder verlas y proceder hacia el

área de secado de manos, colocación de camisolín y guantes. Pasos en fotos 16.


6

16

Cuando se finaliza el lavado, las manos y brazos deben ser secados con una toalla estéril. Cuando se ingresa a la zona de lavado se debe traer toalla (Foto 17), camisolín y los guantes que se van a utilizar, y abrir los paquetes (Foto 18) con el máximo cuidado para no tocar los elementos del interior. Levantar la toalla estéril desde la mesa teniendo cuidado de no mojar la indumentaria y alejarse de aquella. Sostener la toalla de su ex-tremo y secarse desde la mano hacia el codo sin movimientos bruscos. Al secar los


7

brazos encorvar la cintura para que el extremo de la toalla no roce contra la vestimenta. Completado el secado de la mano y brazo, colocar la mano seca sobre el extremo opuesto de la toalla. Repetir el procedimiento sobre la mano y brazo opuestos. Colocar la toalla en un receptáculo conveniente o sobre el piso si aquel no está disponible. Llevar las manos por encima del nivel de la cintura. (Pasos en Fotos 19)

17 18 19


8

Jabones antimicrobianos comunes disponibles para el lavado quirúrgico

Jabón antimicrobiano Mecanismo de acción Propiedades

Gluconato de clorhexidina

Disrupción de la pared celular y precipitación de las proteínas celulares

Amplio espectro (mas efectivo contra Bacterias G + que G - , u hongos) Buen viricida. Actividad residual por unirse a la queratina.

No es inactivado por el material orgánico. Puede ser menos irritante para la piel que los yodóforos.

Hexaclorofeno (Fisohex)

Disrupción de la pared celular y precipitación de las proteínas celulares.

Bacteriostático para cocos G +. Mínima actividad contra bacterias G -, hongos o virus No es inactivado por material orgánico. Acumulativo (anulado por el alcohol). Puede ser neurotóxico.

Yodóforos Penetración de la pared celular oxidación, reemplaza los contenidos microbianos con yodo libre.

Amplio espectro (bacterias Gram – y Gram +; hongos y virus) Cierta actividad contra las esporas Es inactivado por material orgánico Requiere mínimo de 2 minutos de contacto cutáneo

Amonio cuaternario DG6

Bactericida. Usar en solución acuosa al 50 % Acción instantánea. Dejar actuar por 2 minutos. No enjuagar. Dejar secar al aire libre

Triclosan Disrupción de la pared celular Amplio espectro (más efectivo contra bacterias G + que G -; hongos o virus) Lento comienzo de acción Amplio espectro (ineficiente contra muchas especies de Pseudomonas). Apenas afectado por el material orgánico

VESTIMENTA DEL EQUIPO QUIRURGICO Una vez finalizado el lavado de manos, el cirujano está en condiciones de colocarse el camisolín y guantes para dar comienzo a la intervención quirúrgica. Retirando el camisolín esterilizado, y tomándolo por las tirillas libres del cuello (Foto 20), lo despliega quedando la parte interna del mismo enfrentada al cirujano (Foto 21). En el


9

caso de usar camisolines descartables sin puños se debe realizar, durante la preparación un orificio cercano al borde para introducir el dedo pulgar (Foto 22) y así evitar que la manga se deslice hacia arriba mientras de trabaja. Una vez así colocado, se pasan ambos brazos por las mangas. El atado de las tirillas del cuello y espalda estará a cargo del circulante. En caso que el cirujano necesite ayuda para completar la colocación del camisolín, el ayudante toma al mismo por la parte interna de la espalda y traccionando de allí, ayudará a colocarlo correctamente. (Fotos 23 y 24) De no realizar esta maniobra con cuidado, a partir de este momento, las partes asépticas del camisolín quedarían restringidas a mangas y parte anterior.

24 23

22

2120 COLOCACION DE LOS GUANTES Un lavado adecuado de las manos NO sustituye a los guantes de goma látex, siendo barreras entre el cirujano y el paciente. Los lubricantes para los guantes de látex como el silicato de magnesio (talco) o maicena mejoran el deslizamiento de la mano pero ocasionan una irritación considerable en varios tejidos, incluso si los guantes se enjuagan en forma vigorosa con solución salina estéril antes de la intervención quirúrgica. El revestimiento adherente de hidrogel es el que se podría utilizar. La colocación de los guantes se puede realizar mediante tres métodos separados: 1) personal cerrada; 2) personal abierta y 3) asistida. 1) Cerrada Es el método usado para trabajar es forma estéril. El método cerrado para la colocación de los guantes asegura que la mano nunca entrará en contacto con el lado externo del camisolín o guante. Con las manos en los puños del camisolín extraer un guante de la guantera. Colocar la palma del guante sobre el puño del camisolín con el pulgar y dedos del guante mirando hacia el codo. Asir el puño evertido del guante con los dedos índice y pulgar. Con el índice y pulgar de la otra mano (dentro del puño), sostener del lado opuesto del borde del guante. Levantar el puño del guante sobre el puño del camisolín y


10

mano. Girar y avanzar el lado palmar del guante con el camisolín empujándolo hacia el codo mientras la mano se dirige fuera del puño y dentro del guante. Proceder con la mano opuesta utilizando la misma técnica. (Pasos en Fotos 25)

25 2) Abierta. Este método se emplea cuando sólo se requiere la cobertura de las manos (por ej., cateterización urinaria, biopsia de médula ósea, preparación estéril del paciente) o durante la cirugía cuando un guante se contamina y debe ser sustituido. El método no debe ser utilizado como rutina para la colocación del camisolín y guantes. Pueden ocurrir dos posibilidades: 1) cuando una mano está estéril; 2) cuando ninguna mano está estéril. 1) Abrir la guantera (Fotos 26) y extraer el guante correcto desde el borde plegado con la mano estéril. Colocar con suavidad la mano dentro del guante hasta que los dedos encajen en los dedos del guante. Colocar el pulgar dentro o cerca del pulgar del guante y enganchar el puño del guante sobre el pulgar. Soltar el guante. Colocar los dedos de la mano debajo del puño en la palma del guante y curvar la muñeca de la mano que está siendo enguantada unos 90º. Avanzar con suavidad los dedos alrededor del puño hasta que estén en su parte anterior y al mismo tiempo subirlo y desplegarlo. (Fotos 27)

26


11

27

2) Levantar un guante por su lado interno con la mano opuesta. Deslizar el guante sobre la mano opuesta; dejar el puño plegado. Empleando la mano parcialmente enguantada, deslizar los dedos dentro del lado externo del puño del guante opuesto. Deslizar la mano dentro del guante y desplegar el puño; no tocar el antebrazo cuando se despliega el puño. Con la mano enguantada, deslizar los dedos debajo del borde externo del puño opuesto y desplegarlo. 3) Asistida

28

Esta variante ocurre en el caso que la instrumentadora, ya vestida asépticamente, procede a colocarle los guantes al cirujano. La asistente levanta un guante colocando sus dedos y pulgar debajo del puño del guante. Con el pulgar del guante mirando al cirujano, deslizar la mano dentro del guante. Luego, el asistente levanta el puño del guante sobre el camisolín y lo suelta con delicadeza. El asistente levanta el otro guante. Colaborar manteniendo el puño del guante abierto con los dedos de la mano estéril, mientras se introduce la mano en su interior. El asistente mantiene sus dedos debajo del puño mientras el cirujano termina de introducir la mano dentro del guante. (Foto 28).

Cambio o reemplazo de guantes. Para extraer los guantes en forma aséptica, el circulante toma el guante cerca del puño, cuidando de no tocar el camisolín, y lo tracciona con suavidad mediante las puntas de los dedos, extrayéndolo. La nueva colocación de guantes debe realizarse de acuerdo al método de colocación asistida. (Foto 29)

29


12

PAUTAS A TENER EN CUENTA PARA EL MANTENIMIENTO DE LA ESTERILIDAD DEL PERSONAL QUIRURGICO

Los procedimientos descriptos en este capítulo para la colocación de camisolines y guantes reducen el riesgo de contaminación del campo quirúrgico por el personal. 1. Una vez ataviado, el personal siempre debe mirar hacia el campo estéril. 2. No se debe apoyar ni tocar áreas sin esterilidad. 3. Los brazos y manos se deben mantener por encima de la cintura y debajo de los

hombros. 4. Los brazos no deben ser plegados; se los debe ceñir en frente del cuerpo por encima

de la cintura. 5. Las personas lavadas deben evitar los cambios de niveles y deben sentarse sólo

cuando todo el procedimiento quirúrgico será realizado a este nivel. 6. La parte delantera del camisolín se debe considerar estéril desde el tórax hasta el

nivel del campo estéril; la parte posterior del camisolín no se considera estéril (incluso cuando se emplea una vestimenta con espaldar estéril) porque no puede ser observada por la persona lavada. Las mangas se deben considerar estériles desde 5 cm. por encima del codo hasta los puños. Como los puños recolectan humedad (haciéndolos ineficaces como una barrera antimicrobiana), no se los considera estériles y deben estar cubiertos por los guantes estériles en todo momento. El cuello, hombros y áreas debajo de los brazos también se consideran no estériles porque pueden estar contaminadas por la transpiración o por la fricción de las superficies durante los movimientos cefálicos y cervicales.

7. Cuando un guante se perfora en el transcurso de la intervención, debe ser sustituido inmediatamente por un guante nuevo.

8. En la práctica, el estado de esterilidad es absoluto: los elementos son estériles o no estériles.

CONTROL DE CIRCULACION. Se debe establecer reglas y protocolos para reducir al máximo la carga bacteriana, siendo el personal autorizado el único que debe circular por las distintas areas, exigiendo la vestimenta adecuada par tal caso.

1. El ingreso a la zona quirúrgica e hará con ropa limpia de cirugía, quitándose la ropa con pudo haber circulado por otra parte del hospital o la ropa de calle.

2. Antes de ingresar a la zona limpia lo debe hacer con gorro, mascarilla facial, debiendo tener la nariz y el pelo cubiertos totalmente.

3. Todo personal que intervenga en la operación de un animal deberá ponerse vestimenta quirúrgica limpia.

Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA

Asepsia, antisepsia y esterilización

1

ASEPSIA, ANTISEPSIA, ESTERILIZACIÓN M.V. Prof. Adj. Catalano Marcelo

Asepsia Definición: El prefijo "a" significa negación, falta o ausencia; y "sepsis" infección o

contaminación; por lo tanto el término asepsia se define como la ausencia de materia

séptica, es decir la falta absoluta de gérmenes.

Asepsia Quirúrgica: es una intención, dado que es lo que se busca en toda cirugía, por

lo tanto desde el punto de vista quirúrgico se puede definir a la asepsia como el conjunto

de maniobras o procedimientos que tienden a evitar la contaminación de una herida, del

instrumental, o del campo quirúrgico.

Maniobras para intentar una cirugía Aséptica:

I)Esterilización

II)Antisepsia o Desinfección

Definiciones:

Esterilización: Es el conjunto de procedimientos que destruyen los gérmenes, impiden

su desarrollo y evitan la contaminación; este término se aplica en general a los objetos

fácilmente manipulables

No existen grados de esterilización; un elemento está estéril o no lo está, es decir que

los términos bien y mal esterilizados son ilógicos, pues si pensamos que algo está bien

esterilizado basta con que digamos que está estéril, y si pensamos que está mal

esterilizado es porque contiene alguna forma de vida microbiana convirtiéndose en

fuente de infección, por lo tanto no está estéril.

Es imprescindible que durante la esterilización se deterioren lo menos posible los

materiales que sometemos a dicho proceso.

Antisepsia El prefijo "anti", significa contra, y podemos definirla como el conjunto de

procedimientos que tienen como objetivo destruir o eliminar los agentes contaminantes

de todo aquello que no pueda ser esterilizado.

Lo mismo podríamos utilizar para definir desinfección por eso es que se usan en

muchos casos para indicar lo mismo, presentando a veces confusiones como que son

maniobras distintas.

Si nos remitimos a la definición de esterilización, queda sin poder ser esterilizado: las

instalaciones, es decir el inmueble y el mobiliario, el campo quirúrgico, la piel del

personal.

Lo que podemos decir y sin apartarnos de lo antedicho es que se prefiere utilizar el

término de antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel y mucosas del

paciente y manos del personal que se debe colocar guantes, y desinfección para aquellas

maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del servicio de cirugía. Así

también los términos de antiséptico o desinfectante se usan en forma distinta según

donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la misma, pudiendo variar la

concentración de la droga para una u otra función.

Como se realizan cada una de ellas: I)Esterilización:

Los métodos de esterilización los podemos clasificar en:



2

Calor:

Se emplea para esterilizar debido que coagula el protoplasma celular del germen, lo cual

constituye un fenómeno irreversible.

El vapor a presión es mas efectivo para esterilizar que el calor seco a igual temperatura

debido a que el vapor de agua humedece la cápsula del germen, penetra con mayor

facilidad en el citoplasma y su acción coagulante es más eficaz.

Calor húmedo:

Ebullición:

es un método simple, pero no es el ideal ya que no produce esterilidad pues no reduce

las formas de resistencia o esporos, ni a los virus; por lo tanto su empleo se limita a

casos de emergencia. En realidad mediante este método solamente disminuye la

contaminación.

Pueden "esterilizarse" por ebullición material de vidrio jeringas, tubos, etc.)

excepcionalmente instrumental metálico, teniendo en cuenta que este puede

experimentar procesos de oxidación y el consiguiente deterioro de los elementos

cortantes (tijeras, bisturí).

La corrosión del material oxidante puede disminuir con el agregado de sustancias

alcalinizadas (carbonato de sodio, cloruro de potasio,

nitrato de potasio o de sodio, carbonato de potasio, etc.) en

el agua; además tienen la propiedad de elevar el punto de

ebullición siendo por este motivo, más efectiva la

eliminación de las formas de resistencia. El tiempo mínimo

de ebullición debe ser de 15 minutos, destruyéndose las

formas vegetativas entre 3 y 5 minutos

Vapor de agua saturada y a presión:

Este procedimiento se realiza mediante el empleo del

autoclave, pudiendo utilizarse tambien el método de la olla

de presión.

Físicos Químicos

Calor Gases

-Formol

-Oxido de

etileno Húmedo Seco

Ebullición

Vapor de

agua saturada

y a presión

Flamead

o

Estufas

Hornos

Luz

ultravioleta

Rayos Gamma

Radiaciones Líquidos

-Glutaraldehído

-Xilenol ?

-Iodo Povidona?



3

Partes del autoclave:

1. Dos cilindros metálicos, uno mayor (camisa externa), que contiene en su interior a

otro (camisa interna), en la base posee una lámina cribada que permite observar el nivel

del agua (y colocarla) y el pasaje de vapor.

2. Tapa de bronce que se adapta perfectamente al aparato y se cierra herméticamente

mediante mariposas con arandelas.

3. Válvulas de seguridad con pesas.

4. Manómetro que mide la presión del sistema, con lo que también se mide la

temperatura

5. Espita de descarga o robinete.

6. Fuente de calor.

Manejo del autoclave:

a) Colocar agua hasta unos centímetros (2 ó 3) por debajo de la lámina cribada.

b) Acondicionar el material a esterilizar en el interior del autoclave; puede colocarse en

tambores o paquetes; es aconsejable dejar un espacio suficiente (unos pocos

centímetros) entre los paquetes, y entre estos y las paredes del autoclave para permitir la

circulación del vapor. Recordar que los tambores deben colocarse con las cribas

abiertas.

c) Cerrar la tapa e ir ajustando las mariposas de a pares opuestos.

d) Abrir la espita.

e) Encender la fuente calórica.

f) Comenzará a salir por la espita vapor discontinuo (chorros de vapor y aire

intercalados); esto significa que el autoclave se está purgando (está saliendo el aire que

hay en su interior). Cuando la salida de vapor se hace continua se procede al cierre del

robinete (el autoclave ya se ha purgado).

g)Observar la presión (manómetro) hasta que alcance el nivel deseado.

h)Regular la fuente calórica una vez alcanzado dicho nivel para mantener la presión y la

temperatura constantes y evitar que siga ascendiendo. A partir de ese momento se

comienza e contar el tiempo.

i)Una vez transcurrido el tiempo necesario para la esterilización se apaga la fuente

calórica.

j)Descomprimir rápidamente mediante la apertura total de la espita para favorecer fa

eliminación de vapor y e1 secado del material esterilizado. Cuando se colocan a

esterilizar líquidos (cultivos en microbiología, por ejemplo), la descompresión debe ser

lenta para evitar su ebullición.

k)Destapar el autoclave y dejar enfriar.

Temperaturas de esterilización: 121°C ...........1 atmósfera

134°C ...........2 atmósferas

El tiempo de esterilización varía de acuerdo al material a esterilizar y a la temperatura

utilizada. Ej.: para el instrumental metálico es de 20 minutos cuando se utilizan 121°C -

1 atmósfera y de 15 minutos a 134°C - 2 atmósferas.

Para la lencería quirúrgica el tiempo aumenta un 50%

Calor Seco

Flameado:

También llamado esterilización a la llama.

Es un método que esteriliza rápidamente (puede ser, utilizado en caso de emergencia,

presenta el inconveniente que destempla y desafila los elementos cortantes, por lo cual

se ha dejado de utilizar.

Consiste en pasar tres o cuatro veces el material por la llama.



4

Estufa:

Son cajas metálicas de doble pared; entre

éstas y el interior circula aire caliente. La

fuente de calor puede ser gas o electricidad.

Ésta última de uso corriente.

En su parte superior se coloca un

termómetro que mide la temperatura que

alcanza en el interior, algunas estufas

pueden tener un timer para controlar el

tiempo de esterilización.

El material a esterilizar debe estar

perfectamente seco. Está indicada sobre

todo para, instrumental metálico oxidable e

inoxidable, el que se esterilizará a 170 °C

durante 45 minutos; también pueden

esterilizarse guantes de cirugía a 120 °C durante 20 minutos, lo mismo que la lencería,

pero este no es el método más recomendado para ellos.

Radiaciones

Luz ultravioleta

La misma tiene acción bactericida pero carece de penetración, es así que, las partículas

cubiertas con polvo no son esterilizadas. No atraviesa el vidrio común, si es de cuarzo,

por lo que la exposición debe ser directa.

Puede ser utilizada en los quirófanos para la esterilización del ambiente, siempre que no

haya personas en é1, pues produce problemas visuales.

Radiaciones gamma

Son utilizadas para la esterilización de

jeringas, sondas, etc.; las que permanecen

estériles dentro de su envoltura o sobre de

polietileno, el que se abre en el momento de

su utilización.

Se realiza en centros especializados

(Comisión Nacional de Energía Atómica).

Control de esterilización

Hay varios métodos, los mas comunes son:

1) Cintas indicadoras: son cintas especiales

que permiten identificar materiales que han

sido expuestos a vapor o vapor seco. A determinada temperatura cambian de color, lo

que indicaría que el material está estéril.

2) Control biológico: por medio de cultivos especiales, circunstancialmente es usado

como control de otros métodos. Puede reconocerse que la esterilización ha sido

alcanzada al examinar microbiológicamente una muestra de los materiales, pero tiene el

inconveniente de que tarda mucho tiempo en conocerse el resultado (7 días).

En la actualidad, gran parte del material utilizado quirúrgicamente, (sobre todo lencería)

es esterilizado en paquetes cuya envoltura (generalmente de papel madera) debe ser

permeable a la corriente de vapor y constituir una barrera infranqueable para los

microorganismos. Un paquete debe considerarse no estéril si su envoltura se halla

húmeda o s la cinta de cierre está desgarrada. Es importante anotar en cada paquete la

fecha de esterilización; si un paquete cae al suelo, aún cerrado, debe descartarse y



5

esterilizarse nuevamente. A fin de reducir al máximo las posibilidades de

contaminación, los lugares de almacenamiento, se deben preservar del polvo y los

insectos.

Tiempos mínimos de exposición al proceso de esterilizado en autoclave

a 120-123 º C

Cepillos de lavado ........................................................... 30'

Cristalería .........................................................................15'

Instrumentos metálicos .................................................... 15'

Paños tamaño 10x10x30cm......... ........................................20'

Paños, camisolin, toallas, en paq. de 20x 30x 40 cm........ 30'

Vida útil de los paquetes esterilizados Doble envolt. de bolsas de papel ....3 semanas

Doble envoltorio de Muselina..........4 semanas

Doble envoltorio de Musel. Doble...6 semanas

Bolsa de plástico termo sellada ......1 año

Esterilización por métodos químicos gaseosos

Formol:

El trioximetileno es un polímero del formaldehido que se

denomina formalina (de color blanco), que en contacto con el

aire desprende vapores secos de formol; a mayor temperatura,

mayor desprendimiento. Se colocan en el interior del

recipiente a utilizar (caja, tambor, sobre, etc.) junto al material

a esterilizar y se le cierra herméticamente. Es conveniente

colocar el material entre dos capas de gasa o en un recipiente

fenestrado menor (dentro del otro) para evitar que el polvillo

que se forma al ir consumiéndose la pastilla se adhiera a los

elementos estériles El número de pastillas que se coloca varía

de acuerdo al tamaño del recipiente y a la cantidad de

elementos a esterilizar. A temperatura ambiente se produce la

esterilización en 36 horas mientras que a 60°C en solamente 2

horas.

Tiene el inconveniente de que es muy irritante para las

mucosas, por lo cual a veces es conveniente enjuagar o

humedecer el material esterilizado con agua destilada o

solución fisiológica estériles antes de su utilización.

Es necesario que todo el material a esterilizar sea

lavado con agua y jabón y secado. No debe quedar sustancia orgánica adherida ya que

en ese lugar la esterilidad no existirá. Los materiales comúnmente utilizados por este

método son: guantes, ciertos materiales de síntesis, sondas, instrumental, lencería y

todos aquellos que no deben entrar en contacto con el calor o con ciertos antisépticos

por tener una cobertura fácilmente deteriorable (sondas y catéteres especiales). Su

empleo está muy limitado por poseer propiedades cancerígenas.

Oxido de Etileno

Es un gas que se utiliza a una temperatura de 50°C. El material a esterilizar,

convenientemente acondicionado en envolturas adecuadas (género papel o nylon) se

coloca en una cámara o recipiente y se rompe una ampolla de óxido de etileno, que

viene envuelta en bolsitas de plástico (sin sacarlas de la misma); se cierra

herméticamente el recipiente y se deja actuar por 12 horas.



6

El gas es sumamente tóxico, por lo que debe ser eliminado en su totalidad al finalizar la

esterilización. Este es el método más sencillo, existen complejas estufas para la

esterilizáción con óxido de etileno.

Esterilización por métodos químicos líquidos

Glutaraldehido

También denominada esterilización química fría, los agentes químicos empleados para

la esterilización no deben ser corrosivos para los elementos a esterilizar. El gluta-

raldehído no es corrosivo y constituye un medio seguro para la esterilización de

instrumental óptico delicado (endoscopios, cistoscopios, broncoscopios). La mayor

parte del equipamiento que es seguro para la inmersión en agua lo es para la inmersión

en glutaraldehído al 2%. Los elementos para la esterilización deben estar limpios y

secos; la materia orgánica (por ej., sangre, saliva) puede evitar la penetración en

hendiduras o articulaciones. El agua residual ocasiona dilución química. Los

instrumentos complejos deben desarmarse antes de la inmersión. Los tiempos de

inmersión sugeridos por el fabricante (por ej., glutaraldehído al 2%: 10 horas a 20-25°C

para esterilización; 10 minutos a 20-25°C para desinfección) deben cumplimentarse.

Después de los tiempos de inmersión apropiados los instrumentos deben ser enjuagados

por completo con agua estéril y secados con toallas estériles para evitar el daño tisular

en el paciente.

Xilenol, Iodo Povidona

Su efecto esterilizante se verá cuando tratemos éstas drogas como antisépticos.

II)Desinfección:

No se pueden realizar estas maniobras si no hay una preparación previa de lo que se va

a tratar con los productos químicos encargados de ésta acción.

Por ello si nos referimos al mobiliario e inmobiliario previamente debe realizarse

limpieza, por eso en la actualidad hay muchos desinfectantes que hacen ambas a la vez.

Rutinas de limpieza diarias:

En Quirófano

Al comienzo de cada jornada

· Frotar las superficies planas de los mobiliarios y luces con un paño embebido con

solución desinfectante.

Después de cada procedimiento quirúrgico

· Recolectar los instrumentos utilizados y colocarlos en agua fría con solución

detergente o enzimática.

· Recolectar los materiales de residuos y lienzos sucios y colocarlos en los recipientes

adecuados.

· Frotar con un desinfectante las mesas de instrumental y quirúrgica, soportes, baldes de

pie y almohadillas de calentamiento.

· Si es necesario, limpiar el piso (mover la mesa quirúrgica y limpiar debajo de la

misma si los líquidos corporales se recolectaron en tal lugar.

Después del último procedimiento quirúrgico del día · Limpiar y desinfectar los

baldes de pie.

· Chequear techos, paredes, puertas de vitrinas, superficies de tableros y todo el

mobiliario limpiar según se requiera.



7

· Limpiar/atender artículos individuales (dispositivos de monitoreo, equipamiento

anestésico luces quirúrgicas) de acuerdo a las instrucciones de los fabricantes.

· Frotar con solución desinfectante las superficies de tableros y puertas de vitrinas.

· Frotar con solución desinfectante las mesas de instrumental quirúrgica soportes,

almohadillas de calentamiento y luces fijas. Desarmar la camilla quirúrgica si es

necesario para su limpieza profunda.

· Chequear los suministros y reponerlos según se requiera.

· Hacer correr el equipamiento móvil (por ej., camilla quirúrgica, dispositivos de

monitoreo o través de uno cantidad reducida de solución desinfectante colocada sobre

el suelo.

· Los pisos se aspiran en húmedo o humedecen con estropajo.

En Lavatorios

Entre las sesiones de lavado

· Descartar los envoltorios de los paquetes.

· Descartar los detritos de las piletas.

Después del último procedimiento quirúrgico del día

· Remover los residuos y limpiar los receptáculos con desinfectante. Recubrir los

receptáculos de residuos con bolsos plásticas.

· Chequear los suministros y reponerlos.

· Limpiar y rellenar los dispensadores de jabón.

· Frotar las superficies de tableros, puertas de vitrinas, paredes adyacentes a las piletas e

interruptores.

· Restregar y desinfectar las piletas.


En Sala de preparación y recuperación del paciente

Entre preparaciones de pacientes

· Descartar material de residuos (por ej., heces).

· Descartar con adecuación la orina y limpiar la pileta.

· Extraer el pelo de las cuchillas peladoras y lubricar de acuerdo a las instrucciones del

fabricante.

· Chequear paredes, tableros y puertas de vitrinas y limpiar con un desinfectante si es

necesario.

· Aspirar y limpiar el piso según se requiera para eliminar el pelo caído.

Al final de la jornada

· Eliminar los residuos y limpiar los receptáculos con un desinfectante. Recubrir los

receptáculos de residuos con una bolsa plástica.

· Frotar con desinfectante las luces fijas y líneas de suministros.

· Limpiar las peladoras de acuerdo o los instrucciones del fabricante.

· Aspirar el piso para eliminar el pelo caído. Cambiar el filtro de la aspiradora. Frotar

con desinfectante el exterior de la aspiradora, manguera y boquilla.

· Chequear las paredes y techos y limpiar según se requiera.

· Chequear suministros y hacer la reposición.

· Frotar con un desinfectante las superficies de tableros, puertas de vitrinas, paredes

adyacentes a piletas e interruptores.

· Restregar y desinfectar las piletas.




8

En Caniles de recuperación

Al final de cada estadía, de ésta manera cuando llega un nuevo paciente el canil está

limpio, desinfectado, y rotulado.


· Descartar el material utilizado para que se apoye(cartón corrugado) o enviar a lavadero

colchones y mantas usadas para tapar al animal

· Restregar la paredes y pisos eliminando todo resto adherido de heces, vómitos, etc.

· Lavar con detergentes, enjuagar y aplicar desinfectante.

· Cerrar la puerta del canil y colocar una faja de papel con la inscripción

"Desinfectado", la que se romperá al abrirla para el ingreso de un nuevo paciente.

Durante la estadía si esta dura mas de un día.


· Cambiar el colchón o reponer los cartones en caso de que estén sucios

Rutinas de limpieza semanal y mensual

Los ambientes quirúrgicos se deben despejar de los equipamientos portátiles y limpiar

por completo 1 vez por semana. Los anaqueles de las vitrinas de suministros, paredes,

ventanas, antepechos, techos, luces fijas, mesadas, utilitarios, carros de suministros y

otros implementos, áreas de almacenamiento de equipos y artículos de empleo poco

frecuente se deben limpiar y desinfectar. Al menos 1 vez por semana los pisos del

quirófano deben ser aspirados en húmedo al igual que los enrejados de los conductos de

ventilación. Una vez al mes las paredes, pisos y techos se deben limpiar con estropajo y

las ruedas y otras partes movibles de los equipamientos y camillas se deben lubricar.

Antisepsia:

Así como debíamos preparar la zona para que las sustancias actúen sobre el mobiliario e

inmobiliario, también debemos hacerlo para que actúen sobre la piel y mucosas del

paciente y manos del equipo quirúrgico.

Principalmente sobre el paciente debemos realizar lo que denominamos preparación

del campo operatorio también denominado antisepsia quirúrgica.

Antisepsia Quirúrgica

Los métodos de Antisepsia Quirúrgica los podemos clasificar en:

Físicos o mecánicos: el fregado, cepillado y lavado tienen como fin la disminución de

la población bacteriana y facilitar la acción de los antisépticos, pues la suciedad protege

a las bacterias subyacentes de la acción de los mismos.

Químicos: se denominan antisépticos a las sustancias que impiden el desarrollo de los

microorganismos patógenos, alejándolos o eliminándolos.

Físicos Químicos

-Cepillado

-Fregado

-Lavado

-Uso de

antisépticos



9

Actúan sobre gérmenes formando compuestos (proteinatos) que modifican su

metabolismo por alteración de su contenido graso o por acción tóxica específica. Los

antisépticos se utilizan por lo general sobre tejidos vivos, y reiteramos, los

desinfectantes se reservan para los objetos inanimados.

Así como también podemos encontrar que a un antiséptico se lo denomine por lo que

mate o inhiba, y al estudiante a veces le causa confusión pero no dejan de ser

antisépticos.

Cuando un agente químico mata a los gérmenes se le llama germicida, bactericida,

viricida, etc. Cuando solo inhibe su desarrollo es bacteriostático, etc.

Requisitos que debe cumplir un buen antiséptico

a) No debe ser tóxico para el organismo.

b) Debe tener un gran poder germicida y de rápida acción.

c) Debe tener acción persistente.

d) No debe descomponerse en presencia de materia orgánica.

En caso de ser utilizados para la preparación del campo operatorio es conveniente que

tengan además la propiedad de colorear la zona antiseptizada para reconocerla

fácilmente.

Antisépticos y Desinfectantes

Los productos que se detallan a continuación podrían ser utilizados para antisepsia o

desinfección según su concentración, pero se elijen también por otras virtudes o

defectos, como ser la posibilidad de irritar en la piel y mucosas, o de manchar el

mobiliario.

Aldehidos: El Glutaraldehido para desinfección de ambientes y mobiliario es costoso.

Para ésta tarea podríamos usar el Formaldehído.

Sales de Amonio Cuaternario: SON LOS MAS USADOS en la actualidad para todas

las maniobras de desinfección, también se usa en antisepsia pero no tanto. Es una

solución incolora, inodora, no tóxica, no irritante, detergente y emoliente; lo que ayuda

en la colocación de guantes luego de su utilización en la antisepsia de las manos del

cirujano. Su acción continúa durante varias horas. En caso de utilizarse para la

desinfección del instrumental se lo hace en solución al 1% en nitrato de sodio al 1 en

1.000 para evitar la oxidación de los metálicos. Luego de extraído el instrumental de la

solución se lo debe secar para evita que resbale.

Clorexidina: Bactericida de potencia intermedia. Es activo frente a GRAM (+), GRAM

(-). Es activo frente a virus con cubierta. Es medianamente activo frente a Proteus,

Pseudomonas y Micobacterias. Inactivo frente a esporas.

Presentación: Solución alcohólica al 0,5% y solución acuosa al 0,05%.

Tiempo de accion: El tiempo mínimo de acción es de 3 minutos.

Indicaciones: Está indicado para la desinfección de superficies de mobiliario, cauchos,

plásticos, termómetros.

Inactivacion.

La inactivación por moco y proteínas es moderada.

Toxicidad.

Tiene un poder sensibilizador escaso y una toxicidad sistemática baja.

Observaciones.

Es incompatible con los jabones aniónicos.

Se inactiva por corcho y celulosa y su dilución con agua corriente altera el ph (máxima



10

actividad a un ph de 5-7).

Hay que utilizar soluciones preparadas al momento o bien diluídas con agua destilada.

Esta preparación debe ser diaria y hay que protegerlas de la luz y el calor.

Aparición de resistencias cruzadas con otros productos, como los amonios cuaternarios.

Antisépticos halogenados

Iodo: se presenta como cristales rómbicos de color violáceo de brillo metálico, as

soluble en alcohol, éter y bencina. .

a) Tintura de iodo: es uno de los antisépticos de la piel más potentes que se conoce; se

utiliza para la embrocación del campo quirúrgico, en heridas se ha probado su

ineficiencia al coagular las proteinas (sangre o suero). Existen dos presentaciones

principales: la débil (2%) y la fuerte (7%). En la preparación del campo quirúrgico se

utiliza sólo la primera, pues la fuerte irrita fa piel produciendo eritema.

Una solución al 1% eliminaría el 90% de las bacterias en 1,5 minutos y al 7% en 15

segundos.

Destruye los gérmenes y los esporos, actúa contra los hongos y parásitos de la piel.

Produciría precipitación de las proteínas bacterianas.

La fórmula de la solución al 2% es:

Iodo..............................20 gramos

Ioduro de potasio.........24 gramos

Alcohol 50° csp ........ 1000 cm3

b) Fórmula de Price: ideal para la antisepsia de la piel.

Su fórmula es:

Iodo............................... 20 gramos

Ioduro de potasio ......... 25 gramos

Alcohol 70° ................ 800 cm3

Agua destilada csp......1000 cm3

Además de su potente acción germicida, al llevar agua y alcohol Vol. 70° en lugar de

alcohol 50°, se seca más lentamente, con lo que el iodo se distribuye más

uniformemente sobre el campo quirúrgico, evitando que la acumulación del mismo en

los repliegues provoque la irritación de los tejidos.

c) Solución de Lugol:

Esta solución acuosa de Iodo con potente acción germicida tienen como inconveniente

que es muy irritante para los tejidos y tarda mucho en secar.

d) Povidona iodo:

Es un complejo formado por iodo y polivinil pirrolidona soluble en agua.

No es irritante. Se expende en los comercios con el nombre de

Pervinox® (Laboratorio Osiris), Antigermen Potente® (Laboratorio Pfizer) entre otros.

Su acción germicida es comparable a la tintura de Iodo débil, dejando una capa

coloreada en la piel, que puede ser eliminada con agua y jabón.

La povidona iodo no pierde la actividad en presencia de materia orgánica por lo que

puede ser utilizada en caso de heridas. Vine en varias presentaciones: solución

jabonosa (apta para el lavado de manos y del campo operatorio); solución (apta para la

antisepsia del campo operatorio), aerosol y jabón.

Antisépticos Oxidantes:

Agua oxigenada (10 vól.): es un líquido incoloro que desprende 10 volúmenes de

oxígeno por mililitro. Para conservarla se le añade una solución débil de ácido sulfúrico.

En contacto con las heridas produce abundante espuma y actúa por arrastre mecánico.



11

Es rápidamente inactivada por la materia orgánica.

Antisépticos Orgánicos:

Alcohol etílico: también llamado etanol o simplemente alcohol. Se utiliza generalmente

para la antisepsia y secado de manos del cirujano o para pequeñas heridas; su acción es

neutralizada al combinarse con proteinas por lo que no se aconseja su uso en heridas

profundas, no es esporicida.

Actúa deshidratando al germen, disolviendo sus lípidos y precipitando las proteínas. Su

acción más eficaz se logra a concentraciones del 50 al 80%.

El alcohol es un buen desinfectante pero se evapora inmediatamente.

Alcalis Orgánicos:

a) Jabones: su acción bactericida se debe al descenso brusco de la tensión superficial

que se produce a nivel del protoplasma bacteriano; esta acción tensioactiva facilita la

penetración en heridas anfractuosas. Su acción disminuye con el uso de agua salitrosa y

aumenta con la temperatura. Los jabones finos (perfumados) tienen menos acción

bactericida que el jabón amarillo.

Jabón de potasa: se utiliza para el lavado de la piel (jabón amarillo).

Jabón compuesto: es un jabón al que se le han agregado uno o más medicamentos

Jabones a los que se les adicionan otros antisépticos:

Amonios cuaternarios..............DG6 ®

Hexaclorofeno........................ Fisohex®

Povidona iodo .........................Pervinox®

Xilenoles halogenados............ Espadol®

La disminución de la flora bacteriana observada inmediatamente después de un solo

lavado con jabón de hexaclorofeno no es mayor que la apreciada sin antiséptico; su

acción es acumulativa y alcanza concentraciones máximas en 2 a 4 días (95 %

disminución da Gram+).

b) Mercurios orgánicos: son de origen sintético, derivan de la unión del mercurio con un

anillo aromático. Se utilizan en general soluciones muy diluidas, en forma de tintura;

colorean el lugar de aplicación delimitando de esta manera el campo quirúrgico. Esta

coloración puede permanecer durante varios días. Son bacteriostáticos.

Su acción es mucho menos potente que las de los derivados del iodo y de los xilenoles

halogenados (ver más adelante).

Comercialmente tenemos el Timerosal o Merthiolate®, el Nitromersol o Metafen® y la

Merbromina o Mercucromo®.

No deben emplearse en combinacián con el iodo pues forman compuestos tóxicos.

Derivados del Alquitrán de Hulla

a)Xilenoles halogenados: Espadol® (simple). Es un producto farmacéutico a base de

paraclorometaxilenol que se presenta en forma líquida, de color amarillo pardo, untuoso

al tacto y de un olor característico. No colorea la piel. Se puede utilizar puro para la

esterilización química (para instrumental quirúrgico por ejemplo), no está del todo claro

cuanto tiempo es necesario pero cuanto mas tiempo mejor será, por lo tanto si lo que se

desea esterilizar se necesita en forma inmediata se esperará por lo menos 10 minutos.

Diluido en agua toma una coloración blanquecina. Al 2 % en agua necesita por lo

menos 60 minutos para esterilizar. Al sacar el instrumental del antiséptico hay que

secarlo con un paño estéril para evitar que se resbale de las manos.

Las soluciones de Espadol® y/o Methiolate® es aconsejable que sean frescas, pues se



12

ha comprobado la presencia de gérmenes, en particular Pseudomonas sp., en frascos con

soluciones viejas de estos antisépticos.

b)Hexaclorofeno: se encuentra en el comercio bajo el nombre de Fisohex como una

emulsión al 3% en un detergente, vaselina y alcohol, de color blanco lechoso. Tiene

acción detergente, bacteriostática y potente bactericida, pero requiere tiempo y lavados

repetidos. Se utiliza comúnmente para la antiseptización de las manos del cirujano.

Tabla de sugerencias de la Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política

Antibiótica. Tener en cuenta que se utiliza el término desinfectantes también como

efecto de esterilización química. En ésta tabla se tiene en cuenta la calidad de la

desinfección y el costo o accesibilidad del producto. A igual efecto se sugiere el mas

económico.

Guía de Estudios de Cirugía General Preparación del campo quirúrgico

1

PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO M.V. Prof. Adj. Catalano Marcelo

Preparación del campo quirúrgico y su antisepsia. La flora microbiana endógena (de manera particular Staphylococcus aureus y Streptococcus sp) es la fuente más común en la contaminación de las heridas quirúrgicas. Los microorganismos normales o residentes habitan en los estratos cornificados superficiales del tegumento y folículos pilosos externos. La flora canina residente comprende Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium sp y Pityrosporon sp, mientras que el S. aureus, Staphylococcus intermedius, Escherichia coli, Streptococcus sp, Enterobacter sp y Clostridium sp son patógenos transitorios. La eliminación de la exposición a esta flora es de importancia extrema durante los actos quirúrgicos. Aunque es imposible esterilizar la piel sin deteriorar su función protectora natural e interferencia con la cicatrización lesional, la preparación preoperatoria reduce la infección. Tratamiento del pelo: Tricotomía, rasurado y lavados Antes de preparar al paciente para la cirugía se deben verificar la identidad del enfermo, el procedimiento quirúrgico que se realizará y el campo operatorio. Es de utilidad bañar al paciente el día previo al procedimiento quirúrgico para eliminar los pelos sueltos, detritos y parásitos externos. El pelo debe ser rasurado en forma liberal alrededor del sitio de incisión planeado de manera que pueda extenderse dentro de un campo estéril . Una pauta general es rasurar al menos unos 20 cm a cada lado de la incisión. El pelaje puede eliminarse con mayor eficacia mediante una peladora eléctrica con cabezal N° 40. Los pacientes con mantos pilosos densos se pueden rasurar primero con una hoja más gruesa (N° 10). A mayor número de hoja, más corto es el pelo remanente. Las peladoras deben sostenerse empleando un "agarre de lapicera" y la tricotomía inicial debe realizarse con el patrón de crecimiento piloso. El ra-surado posterior debe ser contra el patrón de crecimiento piloso para obtener una tricotomía

más

completa. Las cremas depilatorias son menos traumáticas que otros métodos de tricotomía,


2

pero inducen reacción linfocitaria dérmica leve. Son de mayor utilidad en áreas irregulares donde es difícil el rasurado adecuado. Las hojitas de afeitar se emplean en ocasiones para la tricotomía (por ej., alrededor del ojo), pero ocasionan microlaceraciones tegumentarias que pueden incrementar la irritación y promover infección Después de completar la tricotomía, el pelo suelto es eliminado con aspiradora. Para los procedimientos en los miembros, si es innecesaria la exposición podal, la región puede ser excluida del área quirúrgica colocando un guante de látex sobre la extremidad

distal y asegurándolo al miembro con cinta. El guante debe cubrirse con un paño estéril. El pie entonces queda "vestido" y fuera del campo estéril. Para acrecentar la manipulación de los miembros durante la cirugía puede realizarse una preparación "colgante". Esto requiere que el miembro sea rasurado circunferencialmente; el miembro se cuelga de un porta sueros durante la preparación para facilitar la higiene de todos los lados. Antes de transportar al paciente al quirófano, el sitio de la incisión recibe una higiene general y se colocan ungüentos o lubricantes antibióticos oftálmicos sobre la córnea o conjuntiva. En los machos caninos sometidos a procedimientos abdominales, el prepucio debe ser irrigado con una solución antiséptica.

El tegumento se higieniza con jabones germicidas para eliminar los detritos y reducir las poblaciones bacterianas.

Se hace abundante espuma hasta que se remuevan toda la suciedad y aceites. Este es un lavado generoso que a

menudo incluye el pelo que circunda al campo operatorio para eliminar el pelaje desprendido y la caspa que pueden crear inconvenientes durante la colocación de los paños. Las soluciones de lavado comúnmente utilizadas son los yodóforos, clorhexidina, alcoholes, hexaclorofeno, sales de amonio cuaternario y peróxidos. El alcohol no es efectivo contra las esporas pero produce destrucción rápida de las bacterias y opera como desengrasante. El empleo de alcohol solo no está recomendado, pero con frecuencia se lo utiliza junto con la povidona yodada. El hexaclorofeno y las sales de amonio cuaternario son menos efectivas que otros agentes disponibles.


3

Todos estos pasos (tricotomía, rasurado y lavado) se realizan en el prequirófano y los hace el Circulante (sucio) solo o si es necesario con la colaboración de algún otro componente del equipo. Embrocación Es realizada por el ayudante de Cirujano o por el Cirujano, si se utiliza instrumental estéril para ello, o por el circulante si se utiliza pulverizado o derramamiento. Dentro de los métodos con material estéril se encuentra el hisopado que debe hacerse con movimientos firmes y amplios impregnando la piel con el antiséptico. La persona que lo realiza debe tener la precaución de no pasar dos veces por el mismo lugar, para ello es importante que los antisépticos posean una sustancia tintorial, de esta manera podemos distinguir el área donde se ha aplicado. Formas de embrocación: a) Con hisopo b) Por derramamiento c) Por pulverización a) Con hisopo: se realiza con gasa, que se dobla al medio plegando los laterales y luego lo doblamos por la mitad tomándolo con una pinza de prehensión la que se descartará una vez terminada la maniobra, la gasa no debe deshilacharse. Se puede embeber el hisopo, sumergiéndolo hasta la mitad en un recipiente, generalmente frascos de boca ancha con el antiséptico, o un circulante vierte el antiséptico sobre el hisopo sin tocarlo. La embrocación puede ser: I) Excéntrica: se realiza pasando el hisopo ya embebido en el centro del campo quirúrgico y luego seguimos con movimientos circulares hacia la periferia. II) Como pintando con el hisopo con pinceladas firmes, paralelas entre si hasta cubrir por completo el campo operatorio. Se comienza por donde se realizará la línea de incisión y se sigue hacia ambos lados, alternando de uno y de otro. Otra forma, pero que lleva dos pasos es: marcar primero los limites del campo, y un segundo paso vamos dividiendo la zona pincelando cada parte por separada. Esto se usa para campos operatorios muy grandes. Cuando se termina la maniobra cualquiera sea el método se debe desechar el hisopo, y se descarta la pinza utilizada o se la cuelga en el paño de mesa de instrumental, por si se debe aplicar nuevamente antiséptico durante la cirugía. b) Derramamiento: Se usa generalmente para grandes animales, cuando el campo operatorio se encuentra en declive (por ejemplo: cesárea de bovinos).


4

c) Pulverización: se realiza pulverizando el campo operatorio con un pulverizador, se usa como pintando con un soplete, luego el cirujano quitará los excesos de antiséptico, si es necesario. Colocación de paños de campo Una vez que el paciente ha sido posicionado y la piel embrocada, está pronto para los paños de campo. Si se utiliza electrocauterio, debe transcurrir el tiempo suficiente entre la preparación de la piel y la aplicación de los paños para permitir la evaporación completa de las sustancias inflamables (por ej. alcohol, desengrasantes) desde el tegumento. Si una incisión abdominal se extiende hasta el pubis en los machos caninos, el prepucio debe ser clampeado hacia un lado con pinza de campo estéril. El propósito de los paños es crear y mantener un campo estéril alrededor del campo operatorio. La colocación de los paños de campo se realiza por un miembro del equipo vestido y enguantado, comenzando con los paños de primer campo que aíslan la porción no preparada del paciente. Estos paños deben colocarse de a uno en la periferia del área preparada. Los paños de campo pueden ser de tela de toalla o toallas no absorbentes descartables. No deben ser lanzados, abanicados o sacudidos porque su movimiento rápido crea corrientes de aire sobre las que pueden migrar polvo, hilachas y núcleos de gotitas. Los paños, suministros y equipamiento que se encuentran sobre o por debajo del nivel de la camilla deben ser considerados no estériles porque no están dentro del campo visual del cirujano y su esterilidad no puede ser verificada. Paños de Primer Campo Se usan para aislar el resto del animal y elementos vecinos como la mesa de cirugía del campo operatorio en sí, así se impide la contaminación de la vestimenta del cirujano y ayudantes. El orden de colocación de los paños de primer campo es variable y depende del cirujano en sí, pero por lo general se coloca primero el del lado del cirujano, segundo el del lado del ayudante, siendo indistinto los otros dos. Las pinzas utilizadas para la fijación de los paños de primer campo se denominan de Kirminson o Backhaus, también se puede fijar con puntos simples. Otra alternativa es utilizar como paño de primer campo un paño grande que cubra toda la mesa de cirugía que posea una ventana en la zona de la incisión, los hay con ventanas centrales o en los extremos, y se utilizan según donde sea la cirugía. Paños de Segundo Campo Si bien se realizan los lavados antisépticos previos, se da por entendido que la piel nunca la

Guía de Estudios de Cirugía General Pr

5eparación del campo quirúrgico

podemos dejar con contaminación 0, hay glándulas sudoríparas y sebáceas que albergan contaminación, por ello es que en algunas cirugías se deben colocar paños que aíslen también ese pequeño espacio de piel de la herida. Los paños de segundo campo son más pequeños que los paños de primer campo y no deben sobrepasarlos. Se fijan con pinzas de segundo campo, de Doyen o con puntos simples. Paños de Tercer campo Se usan cuando se quiere aislar un órgano, o el posible derrame del mismo hacia la cavidad. Generalmente son toallas absorbentes o de gasa con algodón en su interior, Si se puede exteriorizar el órgano a incidir se colocan gasas debajo y a los costados, cubriendo todo el resto, y se deja solo a la vista la zona a incidir. Si se debe trabajar en profundidad, se arma una especie de embudo para evitar la contaminación. Los paños de tercer campo también reciben el nombre de compresas de tercer campo.

Colocación de los Paños de Campo en los Miembros La colocación de los paños de campo en miembro anterior o posterior, lleva algunas maniobras especiales a considerar: el Circulante, en el prequirófano, coloca en la posición distal del miembro a intervenir, un guante para cubrir la porción en la que no se realizó la tricotomía. Una vez en el quirófano, el Circulante tomará desde ese extremo del miembro para que el cirujano realice la embrocación, en todo el contorno del mismo. Mientras se coloca el paño número1, el Circulante tiene el miembro del animal levantado. Y recién cuando es colocado el paño número 2, sobre el número 1, se baja el miembro. Luego se continúa según se muestra en los gráficos.


6

321

54 6

Guía de Estudios de Cirugía General Instrumental quirúrgico

54

INSTRUMENTAL QUIRURGICO MV Prof. Adj. Sappía Daniel

Introducción La economía de la práctica veterinaria aconseja hacer uso de buen juicio cuando se seleccionan inicialmente los instrumentos, en su uso y cuidado posteriores. El cirujano veterinario tiene a su disposición una gran variedad de instrumentos quirúrgicos, siendo la mayoría de alta calidad y gran parte de acero inoxidable. Por ello la compra de aquellos de calidad inferior por lo general más baratos pueden terminar siendo más caros, debido a que su rendimiento puede no cubrir ciertas necesidades y su desgaste o corrosión más acelerados pueden anticipar el reemplazo. Los instrumentos de acero inoxidable de buena calidad, manejados adecuadamente, deben tener una vida útil de diez años, siendo preciso un cuidado y manipulación adecuados. Metales empleados Los instrumentos quirúrgicos pueden ser de: a) acero al carbón cromado. Son los que se usan generalmente debido a que son baratos, fáciles de mantener y de buena terminación por su pulido. Sin embargo, su superficie enchapada puede sufrir el ataque de soluciones de pH bajo, salinas y otros productos químicos, que hace necesario el reemplazo, es que el metal se pique, se oxide o se levante la superficie. b) acero inoxidable. Pueden ser de las series 300 y 400. Básicamente, el acero inoxidable está compuesto de hierro, cromo y carbón, con otros elementos, como el níquel, combinados en diversas proporciones para obtener las propiedades deseadas. El acero inoxidable de la serie 400 (martensítico) alto en cromo y bajo en carbón, proporciona mayor dureza a través del tratamiento por calor. Ello le da resistencia al uso, lo cual es especialmente importante para los instrumentos quirúrgicos cortantes, que deben conservar la calidad de filo junto con la fuerza y durabilidad del acero inoxidable. Unos pocos instrumentos quirúrgicos se hacen básicamente de: c) aleaciones de titanio. Por lo general se emplean en instrumentos micro quirúrgicos. Se considera que tienen una excelente resistencia a la corrosión, a las altas temperaturas pero la estructura interna de estas aleaciones las hace algo quebradizas, siendo su uso principal para sustituir al acero inoxidable cuando es necesario disminuir el peso. Finalmente: d) las placas de carburo-tungsteno agregan una nueva dimensión a las superficies de prensión y de corte. Estas sustancias son muy duras y muy resistentes al uso. Partes de un elemento. Articulación Anillas

Ramas con zonas

dentadas

Trinquete o cremallera


55

Resistencia a la corrosión. Un instrumento quirúrgico debe ser resistente a la oxidación y la corrosión. Una vez que está en uso, el instrumento se halla en un estado de autopasivación, ya que su exposición a la atmósfera o a ciertos agentes oxidantes durante su manipulación y uso prolonga el proceso de oxidación, es decir, crea y mantiene la continuidad de la película de óxido de cromo. Ciertos procedimientos de limpieza y manipulación pueden dañar esta película protectora y deben evitarse. Tanto los limpiadores abrasivos como marcar los instrumentos con un equipo vibratorio pueden afectar dicha película y dar lugar a la corrosión. Si se ha alterado el baño de óxido de cromo y ya ha comenzado la corrosión, hay que enviar el instrumento al fabricante para que lo someta nuevamente a la pasivación y al pulido. Limpieza de los instrumentos. Es importante una preparación adecuada del personal en cuanto a la limpieza del instru-mental y las técnicas de manipulación, aumentando el tiempo del reemplazo anual de instrumental. Hay que ser concientes de que el instrumental es caro, delicado y que debe manipularse correctamente en la sala de operaciones para garantizar su duración. Un hecho que con frecuencia se olvida es que una limpieza y esterilización inadecuadas tienen un impacto significativo sobre la vida útil del instrumento. La misma puede realizarse en forma manual, con lavadora-esterilizadora o limpieza ultrasónica. Limpieza manual La mayoría de las clínicas veterinarias deben procesar sus instrumentos en forma manual. Los residuos más gruesos y visibles se deben eliminar inmediatamente después del uso debiendo realizarlo en piletas destinada s para el fin. Las poluciones salinas son muy corrosivas por lo que conviene usar agua destilada o desionizada. La limpieza posterior se verá facilitada, pues los restos de sangre y tejido no se secarán en las articulaciones y zonas dentadas. Si no se puede continuar el proceso enseguida los instrumentos no deben sumergirse el tiempo más allá de lo necesario, para evitar corrosión, en agua tibia desionizada que contenga un detergente neutro, poco espumoso, suave y no corrosivo. Un tiempo de remojo adecuado permite que el detergente movilice los depósitos de suciedad más inaccesibles. El proceso de limpieza final debe llevarse a cabo con cuidado, conviniendo usar un cepillo de mano con cerdas duras de plástico. Cada instrumento se limpiará cuidadosamente, incluyendo las articulaciones, zonas dentadas, trinquetes y otras áreas poco expuestas. Lo más aconsejable es un detergente poco espumoso, moderadamente alcalino (pH < 8). Nunca hay que emplear jabón común, sobre todo en aguas duras, por la película alcalina insoluble que puede formarse sobre los instrumentos, que protegería a las bacterias que han quedado retenidas allí, en el momento de la esterilización. El enjuague final se debe efectuar completamente con agua destilada o desionizada. Tiene un pH de entre 6,7 - 7,2 y deja un pH de superficie neutral al ser barridos los restos de agua alcalina del lavado. Los depósitos del agua alcalina (calcio, magnesio, fosfato) y metales (hierro, cobre, cadmio) se depositan por sí mismos sobre la superficie que luego sufrirá corrosión. El agua destilada también contiene sólidos, disueltos o no, que se adhieren a la superficie de los instrumentos, por lo que el secado debe ser total, sobre todo si el material se guarda por un tiempo antes de esterilizarlo. El hecho de que el agua de enjuague sea caliente contribuye al secado. Si éste no se lleva a cabo debidamente, se producirá la oxidación durante el almacenamiento.


56

Lavadora-esterilizador Es muy útil su utilización en el caso que se procesen grandes volúmenes de instrumentos quirúrgicos. El proceso de lavado se realiza por medio de un baño de detergente con agitación vigorosa, resultado de una combinación de chorros de vapor y aire, a alta velocidad, que producen una violenta turbulencia debajo del agua. Limpiadora ultrasónica Estas pueden eliminar hasta el 90% de la suciedad del instrumental en cinco minutos, y superan ampliamente los lavados manuales. Lubricación. Los instrumentos quirúrgicos con cerraduras suelen volverse rígidos con el uso, sobre todo si no se los limpian como corresponde. En las articulaciones y bordes dentados pueden acumularse sangre, depósitos alcalinos y residuos. El autoclave cuece estos materiales en el instrumento, con lo cual después el movimiento se hace difícil. Cuando la limpieza se hace correctamente se evita este problema. En la lubricación hay que evitar el aceite mineral y de máquina, la grasa y ciertas siliconas, ya que dejan una película grasa sobre la superficie del instrumento, lo cual entorpece el contacto del vapor con los microorganismos, y las esporas pueden quedar retenidas por esa película de grasa durante la esterilización al vapor. La lubricación habitual debe hacerse con lubricantes hidrosolubles antimicrobianos (leche para instrumentos). Esos lubricantes son emulsiones de agua y aceite, que no interfieren con la esterilización por vapor. Muchos de ellos contienen además sustancias antimicrobianas que inhiben el crecimiento de microorganismos en las preparaciones para estos baños. Los agentes que inhiben la oxidación proporcionan una medida de protección adicional retardando la electrólisis e impidiendo el depósito mineral sobre la superficie de los instrumentos. El procesamiento mecánico de los instrumentos, elimina todo vestigio de lubricantes. Por tanto, la lubricación se lleva a cabo después de la limpieza. El baño lubricante se ha de preparar con agua desionizada o destilada, según la concentración recomendada por el fabricante. Los instrumentos deben sumergirse en este baño durante 30 segundos, con sus articulaciones abiertas. Después de extraerlos, se debe dejar escurrir la solución lubricante sin enjuagar ni secar a mano. El lubricante quedará sobre el instrumento durante la esterilización por vapor y el almacenamiento. Esto añade otra protección contra el óxido, las manchas y la corrosión. Identificación Los dispositivos de marcado por impacto y los grabadores vibratorios eléctricos deben evitarse. Marcar un instrumento en su articulación, alrededor de la bisagra, puede producir


57

micro lesiones o fracturas que finalmente conducirán a roturas. Si se deben grabar los instrumentos se ocupará el área del mango. Hay que ase-gurarse de que ese grabado no anule la garantía del fabricante. Es preferible marcar los instrumentos por medio de una cinta plástica de colores codificados, que pueda pasarse por autoclave. Empaquetado de los instrumentos El empaquetado y almacenamiento apropiado de los instrumentos constituyen consideraciones importantes en las instituciones y pequeñas clínicas veterinarias. No existen normas universalmente aceptadas al respecto. Los fabricantes enfrentan este problema desarrollando, constantemente, productos novedosos y a menudo más efectivos para el empaquetamiento. Los materiales usados hoy en día se pueden clasificar en textiles (de hilo y muselina), tela no tejida, papel, plástico y combinaciones de papel y plástico. Se ha demostrado repetidamente la necesidad de la doble envoltura de los paquetes quirúrgicos. Textiles. Las envolturas de hilo o muselina son las más usadas. La envoltura doble con hilo doble prolonga el período de almacenamiento seguro hasta tres o cuatro semanas. Se pueden conseguir períodos más largos usando envolturas exteriores (guardapolvos) de tela de papel hidrófugo o bolsas plásticas estériles de 3 mm. El almacenamiento de los bultos en estantes abiertos ha demostrado ser hasta diez veces más peligroso, en cuanto a la contaminación bacteriana del exterior del paquete en relación con los estantes cerrados o los armarios, con lo cual también garantiza un tiempo de seguridad más reducido. El principal inconveniente de este hilo resistente a la humedad es su alto costo. Telas no tejidas Las telas no tejidas son productos empleados en los paños quirúrgicos y ofrecen algunas ventajas sobre el hilo común, inclusive en cuanto a los costos de trabajo y lavandería. Son materiales impermeables, fuertes y resistentes a las roturas. Los esterilizantes como el óxido de etileno y el vapor penetran con facilidad y no modifican las características de manipulación. Aunque la calidad del producto sea excelente, debe usarse como un artículo desechable. La esterilización repetida puede provocar la rotura de las fibras, sobre todo a lo largo de los pliegues, lo cual puede dar lugar a la contaminación del paquete. Hay telas no tejidas de peso liviano, medio y pesado. Las primeras no resisten bien la manipulación y no se recomiendan para envolver paquetes quirúrgicos. Envoltura de papel Se ha extendido mucho el uso de la envoltura de papel reemplazando a las de hilo. No obstante, se les reconocen varias desventajas. Al igual que el hilo, el papel tiene un hilado de acción eficaz, puede absorber la humedad y secarse con rapidez, por lo que se vuelve difícil detectar si existe algún paquete contaminado. Además, el papel queda plegado y no es fácil dejarlo completamente abierto y plano. Al desenvolver, tiende a replegarse sobre sus dobleces y con ello


58

suele dar lugar a contaminación. Estas envolturas no deben usarse más de una vez, pues es difícil detectar las minúsculas roturas que comprometen la esterilidad. El personal debe estar alerta ante las posibles fuentes de contaminación al emplear estos materiales. Envoltura plástica Las envolturas plásticas suelen venir en bolsitas selladas por el fabricante sobre dos o tres de sus lados. Se usan más que nada para envolver artículos individuales. Las de polietileno, polipropileno y cloruro de polivinilo se destinan únicamente a la esterilización por óxido de etileno, ya que pueden ser sensibles al calor y, además, impermeables al vapor. Hacen falta instrucciones detalladas para abrirlas, pues la extracción estéril de estos artículos es dificultosa. También se pueden usar como guardapolvos, sobre paquetes quirúrgicos de papel o muselina, previamente esterilizados, que se guardan durante períodos variables antes de su uso. Cualquier cubierta plástica usada con este propósito, que haya acumulado polvo, debe quitarse antes de que el paquete ingrese en la zona limpia de la sala de operaciones. Envoltura de plástico y papel Son muy usadas las combinaciones de plástico y papel, y ofrecen diversas ventajas. Existen materiales que resisten la esterilización por vapor y por óxido de etileno. El refuerzo de papel permite la ai-reación y la buena penetración del vapor, mientras que el plástico posibilita la visibilidad del artículo que se esteriliza. La presentación de los artículos estériles con un sistema de cierre que se puede arrancar reduce la posibilidad de contaminación. El sellado de la bolsa puede efectuarse por medio de una cinta indicadora de esterilidad o por calor. Rotulado. La colocación de la fecha y etiquetado de los paquetes con rotuladores se hará únicamente sobre el lado plástico, o sobre el papel, debiendo tener precaución de no causar perforaciones o filtraciones de tinta. Juntamente debe colocarse una cinta indicadora de esterilidad. INSTRUMENTOS QUIRURGICOS La mayoría de los hospitales y clínicas veterinarias confeccionan paquetes para diferentes procedimientos. Con frecuencia se usa un paquete básico de tejidos blandos; los instrumentos específicos para ciertas operaciones se empaquetan y preparan individualmente o en pa-quetes de procedimiento especial. Los instrumentos se clasifican como: a) Instrumental general. Ejemplo Tabla 1. 1. Instrumental de fijación de campo: pinzas de primer campo; pinzas de segundo campo. 2. Instrumental de diéresis: bisturíes; tijeras; instrumental accesorio. 3. Instrumental de separación: separadores dinámicos; separadores estáticos.


59

4. Instrumental de prensión: de prensión contínua; de prensión elástica. 5. Instrumental de hemostasia: pinzas de forcipresión. 6. Instrumental de síntesis: agujas con y sin mango; portaagujas; agrafes.

Instrumento Cantidad Pinzas de paños Backhaus 6 Pinza de disección Adson 1 Pinza de disección Brown-Adson 1 Pinza de disección (atraumática) 1 Tijeras Mayo (rectas) 1 Tijeras Mayo (curvas) 1 Tijeras Metzenbaum (curvas) 1 Portaagujas Mayo-Hegar o Mathieu 1 Pinzas mosquito Halsted (rectas) 4 Pinzas mosquito Halsted (curvas) 4 Pinzas hemost. Kelly o Crile (curvas) 2 Pinzas hemost.Roch.-Carmalt (rectas) 3 Pinzas atraumáticas Allis 4 Ganchos de ovariohisterectomía (Snook o Covault) 1 Mango de bisturí N° 3 con 2 hojas 1

Separadores Senn o Farabeuf 2

Tabla 1

b) Instrumental especial ♦ De traumatología. Ejemplo Tabla 2. Foto ♦ De oftalmología. Foto ♦ De odontología. ♦ De neurología

Instrumento Cantidad Mango y llave de Jacobs 1 Separador Hofmann 2 Elevador de periostio 1 Retorcedor de alambre 1 Cortador de clavos 1 Pinza de Kern o Lane 2 Forceps de reducción 1 Alambre ortopédico (18-20-22) 1 de cada Alambres de Kirschner 2 de cada Clavos intramedulares 2 de cada

Tabla 2.


60

c) Misceláneos: existen instrumentos para succionar líquidos, sujetar paños o tejidos, extraer segmentos de huesos (gubias), sostener huesos durante la reparación de fracturas, raspar superficies de tejido denso (curetas), remover periostio, cortar o labrar hueso y cartílago (osteótomos y escoplos), preparar orificios en huesos (trépanos).

Utilidad de cada instrumento. 1) Escalpelos. Son los instrumentos primarios cortantes utilizados para incidir los tejidos. 2) Tijeras. Su utilización son para seccionar los tejidos, que de acuerdo a su textura pueden usarse para tejidos resistentes, espesos o delicados. Para cortar suturas deben utilizarse las tijeras de sutura, no las de los tejidos. 3) Portaagujas. Se emplean para el asimiento y manipulación de las agujas curvas. 4) Pinzas de tejidos. Los fórceps de tejido (disección) son instrumentos similares a tenacillas sin cierre que se emplean para tomar el tejido. Los extremos proximales están unidos para permitir que los extremos del agarre se abran soltando o cierren apretando. 5) Pinzas hemostáticas. Son instrumentos de aplastamiento empleados para clampear vasos sanguíneos. Los dientes que algunos poseen en su punta ayudan a prevenir el resbalamiento del tejido. 6) Separadores. Se emplean para retraer los tejidos y mejorar la exposición de los tejidos o cavidades a abordar. A continuación se presentan los distintos instrumentales comúnmente utilizados en la práctica quirúrgica.


61

Retractor Adson

Retractor Abdominal

Balfour

Retractor Manual

Volkmann

Retractor Frazier

Retractor Finochietto

Retractor Gelpi

Retractor Parker


62

Portaagujas Mayo-Hegar

Portaagujas Olsen-Hegar

Portaagujas Mathieu

Pinza de campo de Backhaus Pinza de

campo de Jones


63

Pinza tisular Allis

Pinza intestinal Babcock

Pinza Foerster

Pinza Schroeder- Vulsellum


64

Pinzas de disección

Pinza tisular Adson-Hudson
Pinza tisular


65

Pinzas de Kelly

Pinzas de Crile

Pinza Rochester Pean

Pinza Rochester Carmalt


66

Pinza Kocher

PinzaHalsted

Pinza deMixter

PinzaFergusson

ClampIntestinalde Doyen


67

Hojas de bisturí

Mango debisturí

Bisturí armado

Clip para pinzas

Sondaacanalada

GanchoSpay


68

Tijera de cirugía

Roma-Roma

Tijera de cirugía

Aguda-Roma

Tijera de cirugía

Aguda-Aguda

Tijera Metzenbaum Tijera

Mayo


69

Tijera pararetirar

puntos deLittauer

Tijera paracortar

alambre

Tijera paravendas de

Lister

Tijera paraenterotomía

Tijera multipropósito

Guía de Estudios de Cirugía General Mesa de instrumental quirúrgico-Instrumentación

1

MESA DEL INSTRUMENTAL INSTRUMENTACION

Prof. Adj. Sappía Daniel El armado de la mesa de instrumental La mesa de instrumental más difundida en nuestro medio es el modelo del Profesor Dr.Enrique Finochietto (eminente cirujano argentino, 1881-1948). Fig. 1 Tiene una superficie dividida en dos, una parte grande y otra más pequeña, más baja, llamada escalón. Aparte tiene, en la superficie mayor, una especie de borde o baranda móvil, que se puede cambiar de lugar. El pie de esta mesa tiene una rueda en posición horizontal, con la cual se regula la altura. La baranda puede ir del lado de la instrumentadora o del lado de la mesa de operaciones. Generalmente se trabaja en el escalón hacia la derecha de la instrumentadora y la baranda móvil hacia un lado. Una vez lavada y vestida asépticamente la instrumentadora inicia la preparación de la mesa. Sólo se debe colocar en ella el material a utilizar en la intervención.

a c

Se saca del tambor de lencería el paño correspondiente a la mesa de instrumental, se extiende algo alejado de la misma y se coloca de izquierda a derecha, es decir desde la superficie mayor hacia el escalón. Para aumentar el grosor de tela estéril, pueden colocarse dos paños, uno sobre el otro. Cuando la lencería viene acondicionada en paquetes, habitualmente se envuelven los paños de primer campo en el paño de mesa y todo el conjunto es envuelto en papel. En este caso la enfermera abre el paquete sin tocar el contenido y la instrumentadora toma el envoltorio, lo coloca sobre el centro de la mesa de instrumental y al desplegar el paño envolvente queda ya colocado como paño de mesa y sobre él los paños de primer campo. Luego se coloca el instrumental, que lo distribuímos de la siguiente forma (modificación de la disposición clásica de la Escuela Finochietto, adaptada a Cirugía Veterinaria): con el escalón hacia la derecha de la instrumentadora, dividimos la superficie mayor de la mesa en tres partes, por medio de dos líneas verticales: 1) la franja de la izquierda; 2) la franja del medio y 3) la franja de la derecha. A su vez a 1) la dividimos en dos, a) que es la parte superior, donde van los separadores y b) es la zona inferior, donde colocamos el instrumental de síntesis (portaagujas, agujas, hilos). La segunda franja, 2), es co rtida por c) las pinzas de prensión contí : arriba (Allis, de anillas, Foerster) y las pinzas hemostáticas (Kocher, CrileBertola, Kocher fuerte). Sigderecha, la franja 3) lleva el

b

de diéresis (bisturí, tijeras, pelástica). En el escalón colocampo arriba y las gasas abael Escalón, en caso de necesFinochietto, el separador de

mpanua d)

, Halsted, uiendo hacia la instrumental

d

inzas de prensión 1 2 3camos los paños de

jo. Se colocará en itarse, el instrumental especial, por ej., el separador costal de Gosset, el separador de Gelpi, las valvas de Doyen, etc.


2

Es importante tener en cuenta que la distribución de los elementos quirúrgicos en la mesa tambien se pueden colocar en otras formas, quedando a criterio del instumentista la misma, siendo común encontrar que cada uno tiene su forma habitual de preparla. Conducta correcta ante la mesa de operaciones. La correcta conducta ante la mesa de operaciones es importante para evitar distracciones y reducir la posibilidad de contaminación bacteriana. Para lo cual hay que seguir una metodología de trabajo, la que debe cumplir todo el equipo quirúrgico. 1. Sólo se debe hablar por iniciativa del cirujano que está operando, cuando sea necesario. 2. Hay que esforzarse por mantener la mesa limpia y ordenada. 3. Una vez usadas, las compresas sucias se apartan del campo estéril. 4. Si se hace necesario cambiar la posición en la mesa de operaciones, los individuos

limpios deben pasar la espalda contra espalda o frente de frente. 5. Los instrumentos se deben pasar con movimientos decididos y firmes. Si un

instrumento se presenta correctamente, el cirujano se dará cuenta de que lo tiene en la mano, y no tendrá que desviar la vista del lugar de la operación.

6. Hay algunas señas manuales ampliamente aceptadas, para tratar de acelerar el paso de instrumentos en la mesa de operaciones y evitar tener que hablar en ciertas situaciones.

a) Hemostato: extender la mano supinada. b) Tijeras: extender el índice y el mayor, abir y cerrar ambos dedos con un movimiento de

cizalla. c) Bisturí: levantar la mano pronada con el pulgar contra la falange distal de los dedos y

flexionar la muñeca para simular que se sostiene el bisturí y se está haciendo un corte. d) Pinzas: levantar la mano pronada y afrontar el pulgar y el índice. e) Sutura: extender y rotar de pronación a supinación. Esto simula que se sostiene el

portaagujas y el movimiento al insertar la sutura.


3

f) Hilo para ligadura: levantar la mano con la palma hacia el asistente. Esta efectúa el corte en cada extremo y deposita la porción media sobre la palma del cirujano.

f e

dc

ba

Guía de Estudios de Cirugía General Diéresis de tejidos blandos

1

DIÉRESIS DE TEJIDOS BLANDOS MV. Prof. Adj. Catalano Marcelo

Definición Es toda maniobra que realiza el cirujano para abrirse una vía de acceso a través de los tejidos, la misma puede ser seccionándolos o simplemente separándolos. Esos tejidos pueden ser normales (piel, subcutáneo, fascias, músculos, etc...) o anormalmente unidos (fibrosis, cicatrices, adherencias, etc...)

Clasificación

Según laSegún laconsistenciaconsistencia

BlandosBlandos

DurosDuros (tejido óseo, córneo y dientes) (tejido óseo, córneo y dientes)

Según efusiónSegún efusiónde sangrede sangre

CruentosCruentos (del latín (del latín cruor cruor: sangre): sangre)

IncruentosIncruentos

CruentasCruentas

CentrípetasCentrípetas

CentrífugasCentrífugas

OrdinariasOrdinariasSimplesSimplesCompuestasCompuestas

Sin conductorSin conductor

Con conductorCon conductor

TenotomíasTenotomíasAperturaAperturade abscesosde abscesosManualManualInstrumentalInstrumentalIncruentasIncruentas

Divulsión Termodivisión

Galvanocauterio Bisturí Eléctrico Criocirugía

Diéresis Cruenta Es aquella en la que hay efusión de sangre al seccionar los tejidos y el instrumental necesario se divide en

Bisturíes Tijeras

Separadores

Instrumental Principal

Instrumental Complementario

Disección Diente de ratónDientecillos
Pinza de manoIzquierda
Sonda acanalada

1

Guía de Estudios de Cirugía General Diéresis de tejidos blandos 2

Distintas formas de tomar el Bisturí: Dependerá del tipo de maniobra a realizar (punción o incisión), también de la resistencia que ofrezcan los tejidos a dividir, el tipo de incisión, de la longitud, etc. Podemos adoptar con él varios tipos de posiciones: a) como lapicera: cuando se requiere precisión. b) como cuchillo de mesa: en tejidos resistentes. c) como arco de violín: en incisiones horizontales extensas.

a) b)

c) d)

d) con el filo hacia arriba: en la diéresis centrifuga.

Para realizar maniobras delicadas y sin movimientos bruscos, a los instrumentos quirúrgicos siempre se les da tres puntos de apoyo. Tijeras Se utilizan para seccionar los tejidos blandos por laminación mediante el borde cortante de sus ramas. Se puede decir que el corte realiza cierta hemostasia por compresión. También es un instrumental utilizado para divulsión. Aquí la misma se introduce cerrada y luego se entreabren sus ramas en la masa de los tejidos logrando la separación de los mismos al ser retirada abierta. La forma de tomar las tijeras varía según las circunstancias, pero en líneas generales se coloca el dedo pulgar en una de las anillas y el dedo medio o el anular en la otra quedando libre el dedo índice que sirve para dar el tercer punto de apoyo en la articulación o sobre uno de los bordes de las ramas de la misma. (Foto1)

Foto 1

2


3

Pinza de mano izquierda Se utiliza para atrapar tejidos entre sus ramas y así poder darle fijación a los mismos tanto para la diéresis como para la síntesis de los mismos. Se toma en forma de lapicera y se le da los tres puntos de apoyo como se muestra en la foto 2.

Foto 2Sonda acanalada Sus funciones son varias, se utiliza para conducir la diéresis, también para divulsionar tejidos o separar vasos y/o nervios, en el primer caso se la toma desde el pabellón entre el índice y pulgar, y en el segundo como lapicera. (Fotos 3 y 4)

Foto 3 Foto 4

Separadores Como su nombre lo indica se usan para separar los tejidos, y así permitir una mejor visualización de los órganos que se hallen por debajo. También se utilizan para realizar divulsión. Reglas generales de la incisión

Dirección Respecto al cirujano: de izquierda a derecha cuando es horizontal (cirujano dextrómano); distal a proximal cuando es vertical u oblicua. Respecto al animal: su eje debe estar paralelo al eje del miembro o a la dirección de los vasos y de las fibras musculares o tendinosas.

Tensión y fijación de la piel:

Foto 5Es importante tensar bien la piel para de ésta manera facilitar el deslizamiento del bisturí. Se lo hace con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, y desde ahí se desliza hacia el otro extremo. Con éste detalle se evitan las diéresis en forma de serrucho, ya que si la piel no está tensa, se va tensando y aflojando a medida que se realiza el corte, produciendo dicho defecto. (Foto 5)

3


Diéresis magistral: Para lograr una diéresis magistral o perfecta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos. a) Inicio: Que el bisturí tenga una posición perpendicular a la superficie, al momento de iniciar la incisión. b) Desplazamiento: se debe colocar en ángulo de 45 grados a medida que se va desplazando, y se mantiene así milímetros previos a finalizar la diéresis. c) Finalización: se vuelve a colocar el bisturí en ángulo de 90 grados.

90º90º

45º45º

90º90º90º90º

La finalidad de realizar éstos pasos es la de evitar las denominadas colas o rampas, como se muestra en los esquemas. Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es que la angulación también es importante durante el deslizamiento y así evitar la formación de bordes o labios biselados. Estos bordes mas delgados que los logrados con un corte perpendicular puede que no mantengan una correcta nutrición, ya que la misma se vería dificultada por la sección de vasos y nervios que ascienden perpendicularmente desde abajo.

Dibujos: Marcelo Catalano

Embudo cola o rampa: para evitar

esto cada plano anatómico debe ser seccionado en todo su espesor desde el comienzo hasta el fin.

Errores mas comunesErrores mas comunes

BiselBisel Embudo, cola, rampa.Embudo, cola, rampa.

Formación de espacios muertos: Se evita realizando incisiones por planos anatómicos efectuando una disección moderada de los mismos. El riesgo de que ocurra éste defecto es que en esos espacios, luego se acumulan exudados, sangre, linfa, se forman coágulos que retrasan o hasta ponen en riesgo una correcta cicatrización.

Desgarramiento de la herida intra quirúrgico: se puede producir por no dar la longitud adecuada a la incisión de acuerdo a la intervención que se va a realizar, por lo que en el afán de lograr el objetivo se forcejea con los separadores y se producen dichos desgarros.

Heridas exageradamente largas: es la contra cara de lo anterior, si no es necesario tal incisión se retrasa mucho la cirugía por el tiempo destinado a sutura, y se produce una injuria innecesaria de los tejidos.

Traumatismo ó hemorragia innecesarios: Se debe ser muy cauto con las maniobras durante la cirugía, si se produce hemorragia, la debemos cohibir de inmediato.

4


5

Diéresis Cruenta Centrífuga Son las que se realizan desde el interior hacia fuera, puede ser con bisturí, o con una tijeara, generalmente debe utilizarse un conductor, o sea un elemento que guíe la diéresis, y así evitar que se lesionen elementos anatómicos subyacentes. Este conductor puede ser manual: realizado con los dedos índice y medio y apoyando el elemento cortante entre ellos se desliza produciendo la diéresis.(Foto 6) El conductor puede ser también instrumental y se realiza con la sonda acanalada.

Foto 6

Técnica: para incidir la línea alba en una laparotomía por línea media, sin lesionar los órganos que se hallan por debajo, se eleva la misma con la pinza de dientes de ratón ó con la pinza Allis y así poder realizar un pequeño ojal por donde se introduce la sonda acanalada con la canaleta hacia arriba. Tener cuidado que no quede ningún órgano entre la sonda y la pared y luego con el bisturí con el filo de la hoja hacia arriba y en un ángulo de 45° se completa la incisión a lo largo de la canaleta de la sonda.(Fotos 7 y 8)

Foto 7 Foto 8

Diéresis Incruenta Se dice que son las diéresis en donde no hay efusión de sangre, ó el sangrado es mínimo. Para evitar ese sangrado nos valemos de técnicas simples como son: ligadura en masa, torsión, arrancamiento, estrangulación lineal, divulsión, raspadura o curetaje y termodivisión. Ligadura en masa: Su fundamento es cortar la irrigación sanguínea del tejido que se quiere extripar, ello se logra obstruyendo el paso de sangre mediante una fuerte ligadura. Lo que ocurre aquí es que al quedar exangüe el tejido, se produce necrosis por isquemia, lo que lleva a un desprendimiento natural y espontáneo generalmente transcurrido unos 7 días. Si no se realizó correctamente la ligadura, se evidencia por que el tejido sigue vivo más allá de los 10 días. Otra forma es, una vez realizada la ligadura, se incide el tejido a extirpar, y se controla la hemorragia en el momento, colocando una nueva ligadura si persiste el sangrado. Hay 2 formas de realizar ligadura en masa:

5


1. Simple: su aplicación queda restringida a tumores cutáneos pedunculados, o en pólipos. Se realiza en la base del pedículo, y se debe hacer un primer nudo muy ajustado y con doble o triple pasada para aumentar la fricción y así evitar el aflojamiento del mismo cuando se hace el segundo nudo ó de fijación. Se debe tener mucho cuidado de no dejar involucrado en la ligadura algún elemento que no se quiera ligar, por ejemplo un pólipo vaginal cercano al meato, que se ligue también la uretra. En castración de corderos y terneros chicos se usa el fundamento de la isquemia necrosante, pero mediante un anillo de goma, o elastrador.

2. Por transficción: Se utiliza para extirpar de tejidos que poseen una base con gran masa, no pedunculada, también para extirpar tumores ubicados en partes del cuerpo, donde por las características del tejido debe resecarse también parte importante del órgano, ejemplo la amputación del pene en el equino. Transficción significa fijar a través y puede ejecutarse con un solo hilo o con dos.

Se puede realizar:

4 1 2 3

Con un hilo doble: se enhebra el extremo de uno de los hilos por la aguja, se hace correr hasta que queden dos cabos iguales desde los extremos del hilo hasta la aguja. Se atraviesa la masa, se corta cercano a la aguja para liberarla, con lo que nos quedan dos cabos que se dirigen uno hacia cada lado del tejido a ligar y se hacen ambas ligaduras.


Con hilo simple: Atravesamos la masa con la aguja enhebrada con un hilo y la extraemos quedando solo el hilo a través del tejido. Desenhebramos la aguja. Entrelazando los extremos del hilo realizamos el primer seminudo que toma la mitad del tejido a ligar. Luego rodeamos la totalidad de la masa a exportar con una nueva lazada realizando por último el nudo.


6


7

Mas allá de la técnica elegida lo que se busca con la transficción es que la ligadura no se corra ya sea por la fuerza del propio tejido ligado o por la fuerza del pulso del o los vasos ligados. Torsión: Queda restringido su uso a pequeñas tumoraciones de piel pedunculadas que se quieran extirpar. Se debe rotar en forma pausada, lentamente, en el mismo sentido, se sigue girando hasta que se corte el tejido por si solo o luego de varios giros, cuando creamos que se haya producido la hemostasia. La obliteración de los vasos y la laceración de los tejidos que los acompañan, hace que se separen poco a poco del resto del cuerpo, permitiendo el desprendimiento sin efusión de sangre. Un ejemplo aplicado de esto, es en pequeños vasos subcutáneos, o en orquidectomía ó en extirpación del globo ocular en pequeñas especies. Arrancamiento: Está indicado para la ablación de tumoraciones cutáneas pequeñas pediculadas. El fundamento es similar al anterior ya que la hemostasia se da al romperse las paredes de los vasos por estiramiento de las túnicas, se retraen la íntima y la media y se obturan con un coágulo; por afuera la adventicia cubre dicho coágulo. Suele combinarse con la anterior. Estrangulación lineal Este método es el que utilizan los magulladores o el castrador de Chassaignac. Se basa en estrangular el pedículo de un órgano o masa a extirpar, de forma tal que las arterias se obliteren al retraerse la íntima y la media y sean cubiertas por el la adventicia como en los métodos anteriores. El castrador de Chassaignac consta de una cadena con eslabones como una bicicleta, que forma un ansa en el extremo libre del aparato. Esta cadena corre dentro de una camisa; en el otro extremo tiene el mango o palanca que hace que se vaya cerrando el ansa de la cadena. Además, a los costados de la camisa hay palanquitas que liberan el crique, permitiendo agrandar o achicar el ansa rápidamente. Estando abierta se introduce en el ansa el órgano o los tejidos a éxtirpar y al irse cerrando, el ansa los comprime; y cada vez reduce más, hasta que al fin los secciona a la altura del extremo de la camisa. Al comienzo se manipulea rápido; no ofrece resistencia porque no hay compresión, pero cuando ya hay resistencia se debe proceder lentamente. Corresponde un golpe de palanca cada 20-30 segundos, de lo contrario no se asegura la hemostasia. El magullador se usa en ovariectomía orquidectomía en las grandes especies y en la excéresis de tumores pediculados cutáneos. Hay otros aparatos que se usan, basados en lo mismo, para pequeñas tumoraciones cutáneas; habitualmente usados para pólipos nasales del gato, denominados asa fría. Se improvisan con una cánula protectora de agujas para inyecciones, y un hilo metálico fino, maleable, que se tracciona de los extremos libres. Divulsión Es la técnica mediante la cual el cirujano se abre paso a través los tejidos, pero no seccionándolos, sino separándolos por medio de un instrumento romo.

Usos: En los planos musculares o en el tejido conectivo. Podemos considerarlo conservador, disminuyendo el riesgo de hemorragias. Se aplica a algunas laparotomías, por el flanco, donde la diéresis del oblicuo abdominal interno se hace por divulsión para no correr el riesgo de seccionar o lesionar la vena circunfleja ilíaca profunda que discurre por la cara interna del músculo

Instrumental: cualquier elemento de bordes romos puede ser utilizado para éste fin, así tenemos a la sonda acanalada, la tijera, de puntas romas o la pinza de Kocher.

7


Los separadores de Farabeuf, se usan para sitios en donde los tejidos que debemos separar son mas grandes, también podemos usar con el mismo objeto los dedos. a) Con sonda acanalada acompañada de pinza de dientes de ratón o de mano izquierda: para separar tejidos delicados, por ejemplo un nervio de un vaso, para su ligadura o su mejor canalización, para separar una adherencia en la cavidad abdominal de un organo con riesgo de ruptura, etc…

Foto 9 Foto 10

b) Con tijera y pinza de dientes de ratón: la tijera ideal es la Metzenbaum, y los planos mas comunes para esto son el muscular y subcutáneo, es conveniente ayudarse con la pinza de dientes de ratón tomando el plano para fijarlo. Apuntando con la tijera hacia el

tejido a divulsionar, se hace fuerza con las ramas cerradas para que las puntas romas de la misma, entren en los tejidos que deseamos separar, una vez logrado esto se abre la tijera y de esa forma se separan los tejidos, repetimos esta operación hasta lograr la profundidad deseada. (Fotos 9 y 10) Con la pinza de Kocher se procede de igual manera.

Foto 11

Foto 12 Foto 13

Si la amplitud que se necesita es mayor que la que proporcionan las ramas de la tijera o pinza se procede a abrir esa brecha con los dos separadores de mano de Farabeuf. Hecha la brecha se introduce un separador por su rama más corta, sobre el labio proximal y se lo mantiene con una mano. Luego se monta el otro separador sobre el anterior y se introduce el extremo en la herida de la misma forma y con la misma orientación; después se lo hace girar 180° en dirección divergente con lo que se agranda la

separación. Para completar o aumentar la diéresis deseada, se puede trasladar ambos separadores hacia uno y otro extremo de la herida muscular, realizando la tracción

8


9

divergente correspondiente. (Fotos 11, 12 y 13) También en forma bidigital introduciendo ambos dedos índice o pulgares en semiflexión, según la fuerza a realizar, como ganchos y apartarlos traccionando los bordes de la incisión. Todo este tipo de maniobras deben ser cuidadosas, las grandes divulsiones sobre un vientre muscular deben evitarse, y se prefieren el acceso separando los distintos vientres musculares. Separadores Los tejidos que han sido divididos son separados por la propia elasticidad de los mismos, pero no obstante, no permiten trabajar con comodidad en profundidad y se usan por lo tanto los separadores, de los cuales hay varios tipos: por ejemplo los de Farabeuf (Foto 14) que requieren un ayudante y son por lo tanto separadores dinámicos. Los otros tipos están representadores por los estáticos, en los que se prescinde de ayudante, pues se mantienen solos (autoestáticos) (Foto 15) Los separadores dinámicos pueden traccionarse hacia: 1. los costados; 2. los costados y al cénit, y 3. los costados y presionando hacia abajo

Foto 15

Foto 14

Hay varios tipos de separadores estáticos: a cremallera, a tornillo, a tornillo y cremallera combinados; hay otros muy simples, hechos de acero por su poder elástico pueden

salirse de la herida o correrse a los ángulos. Erinas Requieren ayudantes; se componen de mango, cuello, tallo y garfios punzantes; que pueden ser simples, dobles o en rastrillo. Algunos en vez de mangos tienen garfos de los dos lados y se fijan en el campo sin necesidad de ayudantes. Raspadura o Curetaje Es una maniobra quirúrgica que consiste en raspar una superficie; para ello se usan cucharitas de bordes más o menos cortantes, de distintos tipos en cuanto a longitud, forma y fondo. Las curetas constan de mango ,talón, tallo y cuchara. Las cucharitas vienen numeradas por tamaño; las hay redondas, ovaladas, de fondo cerrado o abierto. Indicaciones: generalmente se usan para el raspado de heridas con granulaciones exuberantes; para reavivar heridas viejas estimulando su cicatrización y también para el raspado de trayectos fistulosos, para estimular la cicatrización de las úlceras; es un tipo de antisepsia quirúrgica. Una variante del curetaje es la orquidectomia de macho

9


jóvenes especialmente en terneros por raspaje del cordón espermático Termodivisión Se funda en el efecto Joule, o sea en la transformación de la electricidad en calor al atravesar un cuerpo de alta resistencia. El aparato consta de un transformador, de un mango, de agujas o cauterios galvanoscópicos y de cables. Electrobisturí: Es un aparato que transforma la corriente alterna urbana, de baja frecuencia, en una corriente de alta frecuencia, o sea que utiliza la misma corriente de diatermia, de ahí que se lo denomina también bisturí diatérmico. (Foto 15) Mientras la corriente de baja frecuencia puede ser mortal, la de alta frecuencia es inocua; la primera tiene de 50 a 100 oscilaciones por segundo, mientras que la otra tiene de 100.000 a 1.000.000 o más oscilaciones o ciclos por segundo; además de bajo voltaje y unos 5 ó 6 amperios. La electrocoagulación deshidrata, los tejidos y coagula sus proteínas. El aparato consta de un generador y dos electrodos. Foto 15El generador debe ser suficientemente potente y perfecto para suministrar corriente intensa. Los buenos aparatos modernos proporcionan 2 tipos principales de corriente: para diéresis y para coagulación. Los electrodos son de tamaño desigual. El electrodo "neutro", "inactivo" o placa de retorno; consiste en una plancha metálica, con o sin cobertura parcial de goma, que se coloca bajo el paciente para cerrar de este modo el circuito. Puede colocarse o no un gel conductor, para facilitar la conducción de la corriente de retorno. Bajo ninguna circunstancia debe usarse alcohol como elemento conductor por el peligro potencial de incendio. El electrodo "activo" tiene forma de lápiz, con diferentes longitudes y puntas. Estas pueden ser planas (recordando una hoja de bisturí), esféricas o con forma de ansa (Foto 16). El mango del bisturí puede ser de baquelita o plástico, fácilmente esterilizables. Posee por lo general dos botones: uno para comandar el corte y el otro para comandar la coagulación. Un cable conecta el mango a la unidad emisora de radiofrecuencia. Foto 16

Ventajas La electrotomía, como instrumento de diéresis, esteriliza la línea de incisión al destruir los gérmenes en virtud de la alta temperatura que origina; además hace hemostasia por coagulación de los pequeños vasos que encuentra a su paso; con respecto a los grandes vasos, deben ser pinzados y ligados según técnica. En la exéresis de blastomas

10


11

malignos, donde presta un valioso aporte, la coagulación de los vasos linfáticos reduce la posibilidad de absorción de células neoplásicas, disminuyendo la incidencia de metástasis. La obliteración de los vasos evita además la penetración de microorganismos, toxinas y detritus celulares; los que pueden ser a veces responsables de una hipertermia postoperatoria. Inconvenientes Este tipo de aparato puede ser costoso dependiendo de los usos y accesorios que brinden los diferentes fabricantes. Requiere de adiestramiento para su correcta utilización. Existe el peligro potencial de incendio o explosión cuando se lo utiliza en un medio donde se usan gases anestésicos inflamables o explosivos. Los gases anestésicos que se usan en la actualidad no son explosivos, por lo que el uso del efectrobisturí es mucho más seguro hoy en día.. La reparación de la herida quirúrgica se menciona como más lenta, por lo que es recomendable retirar los puntos cutáneos entre los 10 y 14 días de colocados. No debe utilizarse el electrobisturí para realizar incisiones cutáneas por el daño que puede producir en la piel, lo que se traduciría en un retardo importante de la cicatrización. El mango clásico del electrobisturí puede no ser apto para trabajar en la vecindad de vasos importantes y delicados, o en relación a nervios. Para ello se cuenta con el mango bipolar que permite realizar hemostasia delicada. En este accesorio el circuito se cierra entre las ramas de la pinza bipolar, minimizando el pasaje de corriente por los tejidos. Para realizar hemostasia con el electrobisturí es suficiente tocar con la punta del electrodo activo (bisturí) la pinza hemostática que toma el vaso sangrante. Se puede realizar la hemostasia de arterias de hasta de 1 mm. de diámetro y venas de hasta 2-3 mm. de diámetro. Para vasos mayores es recomendable el uso de ligaduras hemostáticas o clips vasculares (Hemoclip Ethicon). Modo de uso: El bisturí debe deslizarse perpendicularmente a los tejidos y a una velocidad y presión que solo la práctica puede enseñar. Secciona coagulando y es por ello hemostático para las hemorragias de los pequeños vasos que se encuentran a su paso. Al cortar una arteria de mayor tamaño, en la que no alcanzó a cohibir la hemorragia, se puede tocar la misma selectivamente con la punta del bisturí para tratar de lograr la hemostasia. De no lograrlo se puede tomar con una pinza hemostática de manera convencional y luego tocar la pinza con la punta del bisturí. Por lo general esto resulta suficiente para lograr hemostasia. Si no se logra, se deberá colocar una ligadura. Criocirugía Es la aplicación terapéutica del frío a fin de congelar tejidos biológicos, produciendo inhibición fisiológica y destrucción anatómica controlada. Su uso empírico data de hace más de 100 años pero recién alrededor de los años sesenta en medicina humana y setenta en medicina veterinaria ha pasado a ser un método científico. Ya la experiencia demuestra que es un método rápido, simple y económico para emplear tanto en pequeños como en grandes animales. Modo de acción Se ha demostrado que la temperatura mínima necesaria para producir necrosis tisular

11


está en el orden de los -20 a -30°C y que esta necrosis se incrementa en gran medida utilizando temperaturas que estén en el orden de los -40 a -60°C. La posibilidad de lograr estas temperaturas depende indudablemente de las características del refrigerante utilizado (de su punto de ebullición) y de las del tejido tumoral a eliminar.

12

Guía de Estudios de Cirugía General Síntesis

1

SINTESIS M.V. Prof. Adj. Catalano Marcelo

Definición. Son los procedimientos de que se vale el cirujano para reparar las soluciones de continuidad de los tejidos ya sean de orígen quirúrgico o traumático. Material e instrumental de sutura. a) Hilos de sutura b) Agujas c) Agrafes d) Portaagujas. e) Instrumental complementario: a) Pinza diente de ratón b) Pinza de disección y c)

Pinza de dientecillos. Objetivo de la síntesis Facilitar la cicatrización por primera, para restablecer su función e el menor tiempo posible y de la manera más estética posible. Condiciones que debe reunir una herida para poder ser suturada. 1 ) Antisepsia: hay que valorar el grado de infección de la herida y solucionar este problema ya sea con antisépticos no irritantes localmente o por medio de antibióticos o quimioterápicos por vía local y/o general. De no solucionarlo, la cicatrización se hará por segunda. 2) Higiene-Asepsia: Evitar la contaminación de la zona realizando antiseptización de la zona y colocando los paños de campo correspondientes. En caso de estar contaminada se debe higienizar y eliminar cuerpos extraños. 3) Hemostasia: Es menester cohibir la hemorragia en la herida antes de suturarla (muy importante) 4) Bordes quirúrgicos netos: Si las heridas son irregulares se realiza la antisepsia quirúrgica, es decir, regularizamos los bordes para evitar la desvitalización de la misma que en definitiva va a ser motivo de infección. Lograr incisiones perpendiculares 5) Rejuvenecimiento: En caso de herida antigua con bordes de granulación se debe rejuvenecer la misma por medio del raspado, ya sea con bisturí o con instrumental específico, como por ejemplo con curetas, hasta el sangrado ya que favorece la adherencia y cicatrización. 6) Síntesis por planos anatómicos: Se debe suturar plano por plano para reconstruir lo mas semejantemente posible a lo natural los tejidos incididos. Evitar los espacios muertos y si la presencia de estos es irremediable, colocar drenajes que permitirá la normal cicatrización de piel y tejidos profundos por favorecer la salida de colectas líquidas al exterior. Una vez terminada su función se eliminan dando lugar al cierre de la solución de continuidad.


2

7) Tracción de los hilos sobre la herida: Debe ser mínima. Lograr un buen afrontamiento y si hay gran resistencia por parte de los tejidos, utilizar el nudo y el material que tenga la fricción necesaria para mortificar los tejidos lo menos posible. Si se ciñen demasiado los nudos o sutura producirán isquemia y esfacelamiento tisular con posterior infección. Conceptos generales de sutura. Al realizar una sutura se debe tener suficiente material de síntesis; suficientes agujas enhebradas y la elección de la misma se realizará según la herida sea superficial o profunda, cortante o desgarrada, con o sin pérdida de sustancia. Los hilos de sutura se preparan de diversas formas, como por ejemplo: en paquetes de 20 hebras con una longitud de 40 cm rotulados; en recipientes con tapa colocando directamente el carretel del hilo embebido con una solución antiséptica o en vapores de formalina.

Las suturas a puntos separados pueden efectuarse de dos maneras: utilizando una hebra para cada puntada (cuando se anuda con las manos), o con una sola hebra para muchas puntadas (si s e lo hace con el portaagujas).

Madera o cartón Papel Hilo enrollado

Tubo con formalina

El tamaño de la aguja estaría en relación con la amplitud de la "toma", cuanto más tejido deba abarcar la puntada, más grande deberá ser la aguja. En cuanto a la curvatura, las agujas muy curvas (círculo) se emplean para suturas de profundidad y las poco curvas (1/3 de circulo) así como las rectas, se usan para suturas superficiales. Con respecto a la punta, las agujas de punta triangular se utilizan para suturar los tejidos resistentes y las de punta redonda para tejidos delicados. También se encuentran las agujas atraumáticas para disminuir al máximo el trauma tisular dado por el pasaje de la aguja a nivel del ojo. El material de sutura que sigue a la aguja tiene la misma sección que esta.

Aguja traumática Aguja


3

La fijación del hilo a la aguja puede realizarse de distintas maneras, la mas común es mediante doble pasada o retorciendo los cabos. Si bien éstas técnicas tienen sus ventajas en asegurar la fijación a la aguja de hilos con poca fricción, por lo antedicho tienen como desventaja aumentar el trauma ante el pasaje de la aguja. (Fotos 1 y 2) 1 y 2 La colocación de la aguja curva en el portaaguja se realiza cerca del ojo de la misma, pero si deben atravesar tejidos muy resistentes se colocará en la parte media para no correr el riesgo de modificar su curvatura. Generalmente es conveniente tomar la aguja cercano al extremo del portaagujas. (Foto 3).

Foto 3 El sentido en que debe pasar la aguja a través de los tejidos variará de acuerdo a si son curvas o rectas. Si son curvas la mano debe hacer el

movimiento de prono-supinación, siendo la dirección de distal a proximal del cirujano. Si son rectas van del borde proximal a distal del cirujano.

x = y

x = y

Otro concepto importante en la técnica se suturas es realizar una correcta equidistancia entre puntada y puntada o entre punto y punto. La ubicación de los nudos deberá ser tal, que no queden sobre la herida, sino siempre en uno de los costados, eligiendo si es posible el lado mas ventral de la misma para facilitar el drenaje. Deben quedar todos del mismo lado y cerca de uno de los orificios de punción. Esto se realiza a fin de evitar su acción mecánica sobre los bordes, que favorece su invaginación.


4

La longitud de los chicotes del nudo en piel deberá tener un largo de 1 cm. como para poder individualizarlos bien en el momento de su extracción. En los restantes tejidos, los chicotes deberán ser lo más chicos posibles (2 mm). En caso de utilizar material absorbente se dejará un chicote mayor (5 mm) para evitar que la rápida imbibición de los líquidos plasmáticos pueda deshacer el nudo. Por el grado de tensión de los hilos podemos clasificarlos en suturas de afrontamiento y suturas de sostén, relajación o tensión. Sutura de afrontamiento: Son realizables cuando no existe tracción divergente, al solo fin de afrontar los labios de la herida. Sutura de sostén, relajación o tensión: Tienen lugar cuando hay gran tracción divergente como en a casos de heridas profundas, con solución de continuidad por exéresis o perfiles óseos que evitan el normal afrontamiento. Si hay gran tracción divergente, las puntadas irán a mayor distancia del borde de la herida y también a mayor profundidad quedando en el seno del nudo mucha mayor cantidad de tejido que en una de afrontamiento. Técnicas de Algunas Suturas Suturas Discontinuas Son aquellas en la que cada punto es aislado y no tiene vinculación con el que lo precede o sigue. Cada punto forma una unidad independiente. 1. Punto simple 2. Punto en: U horizontal U vertical 3. Punto en X o en cruz. Punto Simple (Afrontamiento) Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida. Con una pinza de diente de ratón o de dientecillos se sujeta el borde de ésta e introduciendo la aguja a través del borde de la herida de afuera hacia adentro, sacándola luego de adentro hacia afuera por el otro lado.


5

Indicaciones: Es de aplicación universal. Es adecuda para la reunión de heridas netas, anfractuosas, irregulares o a colgajos. Se utiliza tanto en profundos como superficiales y es muchas veces el complemento de una sutura de relajación. Punto en U Horizontal (Sostén, Relajación o Tensión y de Afrontamiento) La sutura se realiza de modo similar al descripto para el punto simple, si bien después de atravesar el espesor de la piel, la aguja vuelve a introducirse en un espacio mayor o menor para volver el hilo en sentido contrario. De esta forma queda un asa de un lado y en el otro se hace el nudo. Este no debe ceñirse mucho, porque el hilo hará presión y con el tiempo llegará a cortar el tejido. Se tensará lo suficiente para que los bordes queden únicamente unidos, pues su ulterior inflamación tensará la sutura lo suficiente. Al formar esta sutura un reborde (eversión) hará posible la unión rápida. sólida y segura de los bordes de la herida. Es por ello que a pesar de ser una sutura de relajación por excelencia se utilice también como sutura de afrontamiento.

Indicaciones: En heridas de piel y mucosas, cuando interesa afrontar la cara profunda de los labios sobre una extensa superficie. También es eficaz en suturas de músculos y aponeurosis en tejidos friables como el hepático. En heridas angulares pueden comenzarse fijando sólidamente el vértice con un punto en U horizontal y continuar la coaptación de los bordes con puntos simples. También se utiliza para fijar clavijas y capitones. Punto en U vertical (Relajación) Los primeros dos puntos se realizan lejos de los bordes de la herida (1-1,5 centímetros). Los de vuelta se introducen lo más cerca posible de los labios de aquella, en la misma línea que la anterior y perpendicular a los labios de la herida. Estas quedan perfectamente afrontados. Tiene la ventaja con respecto a la anterior que deja una perfecta circulación en la zona de la herida con lo que se evita la necrosis del tejido. Indicaciones: Es poco usada como única sutura. También utilizada para fijar clavijas y capitones. Punto en X o en Cruz (Afrontamiento) Se pasa la primera puntada, atravesando los dos labios perpendicularmente con la aguja, se cruza el hilo oblicuamente por encima de la herida y se efectúa la segunda puntada de la misma forma y a corta distancia de la primera. Las partes del hilo cruzan sobre la línea de reunión de los bordes, dibujando una X. Algunos la consideran una sutura


6

continua de dos puntos.

Indicaciones: Se la aplica para aumentar la superficie de apoyo de una sutura con fines de aproximación o hemostasia. Su mayor valor lo encuentra en síntesis de heridas breves donde basta un solo punto para cerrarla, ya que el esfuerzo que soporta la sutura para mantener el afrontamiento se distribuye uniformemente entre las dos puntadas. Ventajas de la Sutura Interrumpida a) Afrontan mejor y más exactamente los labios de la herida, si se rompe un nudo no se compromete la integridad de la sutura. Si en el postoperatorio debemos retirar algún punto, tampoco comprometemos al resto de la sutura. b) No existe riesgo de frunce de la herida. c) Cada punto se puede ceñir según necesidad de constricción particular. d) Hay menor contaminación del hilo, dado que es de menor longitud disminuyendo las posibilidades de que se contamine. e) Menor injuria de los tejidos al pasar menor cantidad de hilo. Suturas Continuas Consiste en una sucesión de puntadas interdependientes, que se continúan ininterrumpidamente de uno a otro extremo. Anudándose solo la primera y la última de la serie. Se efectúa con un solo hilo, siendo el largo del mismo de 2 a 3 veces la longitud de la herida. Comienzo de la Sutura Se debe iniciar unos milímetros antes del comienzo de la herida, el primer punto lleva un nudo de fijación y es exactamente un punto simple (haciendo correr casi todo el hilo a través de los tejidos) que en vez de cortarlo se prosigue con la sutura correspondiente. El chicote corto se toma con una pinza hemostática que lo tiende y sirve de controlador. Finalización de la Sutura Hay dos técnicas: a) pasando el hilo doble dejando el cabo libre en el último punto, realizando con éste y


7

la lazada en que está comprendida la aguja, el nudo. b) realizando el nudo con el hilo de la aguja y la lazada del último punto, que se deja más flojo para poder ejecutar el mismo. Una variante es dar la última puntada en sentido inverso al que se viene haciendo y dejar el hilo doble de un lado. En la siguiente figura se muestra esta situación notándose sombreado la porción de hilo que va debajo de la piel. Para las tres técnicas la finalización debe realizarse unos milímetros del final de la herida.

Sutura Continua Simple o Surget (Afrontamiento) Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida, se perforan en forma perpendicular ambos labios, se cruza en diagonal hacia distal para efectuar el segundo punto y así sucesivamente. De esta forma los segmentos exteriores del hilo cruzan sesgadamente y son paralelos entre sí, los interiores son perpendiculares a los bordes o en forma inversa . La sutura utilizada para mostrar la forma de finalizar una sutura es una Sutura Continua Simple o Surget El ayudante traccionará del hilo después de cada puntada para ajustar la síntesis y mantener los labios en la porción ya suturada. Caso contrario se ceñirá al final teniendo la precaución de no ajustar demasiado para no producir frunces en los bordes. Indicaciones: Se utiliza para cerrar heridas operatorias de gran superficie en donde se deban unir zonas finas y elásticas sin grandes tensiones.


8

Sutura de Reverdin o Festoneada (Afrontamiento y Sostén) El proceder es muy similar a la anterior con la diferencia de que una vez perforados los bordes de la herida en vez de realizar el otro punto, pasamos primero el hilo con la aguja por debajo de la lazada anterior, logrando una mejor coaptación de los bordes de la herida al quedar las lazadas externas paralelas. El punto festoneado disminuye la posibilidad de frunce, dando mayor fuerza de afrontamiento y hemostasia. Sutura con Lazada de Refuerzo de Doyen Es semejante a la anterior, se realiza una lazada completa del hilo del punto anterior sobre el cabo que va hacia el otro punto. Indicaciones: igual a la anterior, mejorando todas sus cualidades debido al aumento de fricción al realizar una lazada completa.

Sutura en guarda griega o de colchonero: desde un nudo inicial se ingresa del lado que se deja el nudo, se sale del otro lado, se ingresa de éste lado y se sale del otro y así sucesivamente Ventajas de la Sutura Continua a) Rapidez de ejecución. No se anuda en cada punto. " .", b) No se enhebra varias veces la aguja, pues se calcuia el hilo necesario. c) Menor inflamación al haber menor cantidad de nudos, pues el organismo no tiene que enquistarlos, ni digerirlos. d) Notable economía del material, sobre todo en los costosos.


9

S u tu ras en v isceras h u ecas

P erforan tesP erforan tes C ru shing C rush ing S urg et S urg et C onn ell C on nell S ch m ieden S chm ieden

N oN o p erforan tes p erforan tes C ush ingC ush ing

L em b ert L em b ert

Suturas Perforantes Las suturas perforantes son aquellas que atraviesan todas las capas de la víscera. Sutura de Crushing: es, en la forma de realizarce, igual que una sutura simple (ya descripta) con la diferencia que al ajustar el nudo se hace de una manera brusca de manera tal que la tracción "rompa las capas superficiales como son la serosa y mucosa respetando la submucosa y muscular con lo que se consigue que el hilo quede de cierta manera escondido en el tejido. Sutura continua o surget: idem que la utilizada para piel y músculo (ya descripta) Sutura de Connel: Es una sutura que desde un nudo inicial ingresa inmediatamente por la serosa del mismo lado donde quedó el nudo llega hasta la mucosa, recorre una distancia (igual a la distancia que hay de donde ingresó la aguja al borde de la herida) por la luz del órgano y vuelve desde la mucosa hacia la serosa para cruzar al otro labio de la herida y repetir la operación. Esta sutura produce invaginación de la herida con lo que se consigue el contacto íntimo entre las serosas para una mejor cicatrización (peritonización) de la herida.

Sutura de Schmieden: Tiene la particularidad de ingresar de un lado desde serosa a mucosa y desde adentro salir de la luz del órgano por la herida para ingresar en la serosa del otro lado de la herida, salir por mucosa y así sucesivamente como se ve en la figura de la izquierda, de ésta manera al ajustar la sutura no se produce invaginación como en la sutura anterior por lo que es imprescindible realizar por encima de ella otra sutura invaginante.


10

Obsérvese la sutura ajustada en la foto sacada a una sutura realizada a material de práctica. Suturas no perforantes Las suturas no perforantes reciben ese nombre por no atravesar la totalidad de las capas que conforman la víscera, es decir que no atraviesan la mucosa, pudiendo llegar hasta la submucosa en el intento de tomar la muscular que es lo que le da resistencia a la sutura. Sutura de Cushing: es igual que la de Connel pero sin atravesar la mucosa. Sutura de Lembert: desde un nudo inicial ingresamos inmediatamente pero nos dirigimos en forma perpendicular a la herida para salir por serosa sin atravesar la mucosa recorriendo una pequeña distancia equivalente a la distancia que existe entre el borde la herida y el lugar donde ingresamos con la aguja. Desde aquí cruzamos al otro borde de la herida y hacemos la operación en forma inversa, ingresamos lejos de la herida y salimos cerca, cruzamos al borde donde comenzó la sutura e ingresamos cerca y salimos lejos, así se repite tantas veces como sea necesario para cerrar la herida. Con ésta sutura provocamos una mayor invaginación aún comparada con la anterior, aumentando el contacto entre las serosas, facilitando la cicatrización (peritonización), pero aumentando la reducción de la luz del órgano; por lo tanto éste tipo de suturas se utilizan en órganos donde dicha reducción no afecten el normal funcionamiento del órgano.

Guía de Estudios de Cirugía General Técnicas de anudación

1

TÉCNICA DE ANUDACIÓN (NUDOS) M.V. Prof. Adj. Catalano Marcelo

El arte de anudar tiene importancia en cirugía, el veterinario debe anudar con habilidad y corrección, ya que la perfecta ejecución de los nudos es la base de toda Síntesis y de toda Ligadura. Elementos de un Punto Las suturas se realizan por medio de puntos; se llama punto a la suma de la puntada más el nudo. Se dice que se ha dado una puntada cuando se ha pasado simplemente el hilo a través de los tejidos a reunir, siendo la "lazada" el entrecruzamiento de los dos cabos y el "seminudo" el enlazamiento de cada cabo o chicote alrededor del otro, de modo que cada uno describe una circunferencia completa. Se le llama seminudo o medio nudo, porque por sí solo carece de firmeza, pues aún después de ceñido, se afloja ante el menor esfuerzo y requiere, por lo tanto ser completado por otro superpuesto a él. El primer seminudo se llama de afrontamiento y el segundo, el que mantendrá la tensión y posición del primero se llama de fijación.

1 2 3

4 5 Partes de un Nudo 1. Puntada 2. Lazada 3. Primer Seminudo 4. Segunda Lazada 5. Segundo Seminudo

y chicotes

Mecánica de los Nudos Tres son las fuerzas a considerar: la de "resistencia", la de "potencia" y la de "fricción". "Fuerza de Resistencia" es la que los tejidos oponen al afrontamiento, es la que hay que contrarrestar cuando se pretende coaptar los bordes separados y cerrar una herida. "Fuerza de Potencia" es la que debe efectuarse para vencer a la anterior, tirando de los, chicotes, el nudo se ciñe y las superficies separadas se adosan. "Fuerza de Fricción" : se llama de rozamiento o deslizamiento del nudo, es la oposición que el nudo ofrece para dejarse ceñir o deslizar, tanto en uno como en otro sentido. Como todo rozamiento, es proporcional a la presión normal que obra sobre las superficies en contacto y en el caso de los hilos, que se entrelazan en el nudo, desarrollarán una fuerza de frotamiento tan mayor cuanto más se ajuste el nudo, varía también con la naturaleza y estado de aquellas superficies, lo cual se expresa con el coeficiente de fricción.


2

A) Primer seminudo: 1) Fuerzas de tracción o potencia 2) Fuerza de resistencia 3) Fuerza de fricción B) Seminudo estable (fricción más fuerte que la resistencia) C) Seminudo corredizo (fricción es menor que la resistencia) Según los valores relativos de las diferentes fuerzas que intervienen en la mecánica de un medio nudo, pueden presentarse dos casos: 4 Seminudo estable: cuando la fuerza de

fricción es mayor que la de resistencia el nudo quedará bien ceñido y firme. Traccionando de los cabos, la potencia vence a la resistencia y afronta los labios; en el momento de aflojar los

chicotes, la fricción reemplaza a la potencia, mantiene el adosamiento y sigue contrarrestando a la resistencia. El medio nudo permanece ajustado.

4 Seminudo corredizo: cuando la fricción es menor que la resistencia, al soltar los cabos los labios se separan y el medio nudo se afloja. En tal eventualidad, se recurre al nudo cirujano, cuyo primer seminudo se realiza con dos vueltas de hilo y cuya fuerza de frotamiento es doble con relación al seminudo simple; duplicando la fricción y no variando la resistencia, generalmente evita que el medio nudo se afloje.

Requisitos de los nudos Las condiciones para que un nudo sea efectivo son: 1. que ciña bien, es decir que ajuste perfectamente; 2. que sea sólido, esto es, que una vez ceñido permanezca firme; 3. que sea de ejecución fácil y rápida; y 4. que sea lo menos voluminoso posible. Cuanto menor sea la cantidad de materiales extraños que se abandonen en los tejidos menor' será la tarea del organismo en absorberlos o enquistarlos, lo que redundará en una más rápida cicatrización. Mal nudo es aquel que no cumple con los requisitos anteriores; al aflojarse, permite que los labios se separen y, por ello, se dice de él que es escurridizo, que se suelta o abre su seno. Por lo tanto, carece de la fuerza de fricción de los nudos correctos. Podrá ceñirse cuanto se desee, pero ni bien deje de actuar la potencia, la fuerza de resistencia vencerá al rozamiento y la herida se abrirá. Clasificación de los Nudos Según el modo de ejecución A. Nudo manual B. Nudo instrumental (son aquellos en que el nudo es manipulado exclusivamente por instrumentos) C. Nudo mixto Clases de nudos


3

Nudo Llano También llamado simple, común, recto, o de rizos; es el nudo quirúrgico de elección, el más usado. Se compone de dos medios nudos enlazados de modo tal que aumentan al máximo la fricción, la disposición de los cabos es simétrica, longitudinal y transversalmente Todo el conjunto del nudo queda contenido en un plano, que es el mismo de la lazada. Para realizar este nudo es indispensable que el segundo seminudo se haga en sentido opuesto al primero. Es el nudo utilizado como ejemplo para denominar las partes de un nudo. (ver mas arriba) Nudo Corredizo Es un nudo que por sus características permite armarlo, llevarlo por ejemplo hacia el interior de una cavidad, y haciendo cambiar la tensión de uno a otro chicote este nudo permite que se produzca un entrecruzamiento que evita que se afloje lo que se asegura con múltiples nudos de fijación por encima.

1 2 3

4 5 6

Nudo de Cirujano Cuando la tensión entre los labios de la herida es grande o cuando se usa material de muy escaso rozamiento, la fuerza de resistencia al afrontamiento resulta superior a las dos fricciones del primer medio nudo simple y éste se afloja mientras se ejecuta el segundo. Se efectúa entonces el nudo de cirujano. El primer medio nudo se hace con una vuelta extra; tiene, en consecuencia, cuatro fracciones y doble fuerza de rozamiento, permitiendo completar el nudo sin que el primer medio nudo se deslice. Desventaias: a) mayor volumen y material que requiere para su ejecución, y b) la dificultad para ajustar el primer medio nudo con seguridad, a causa del aumento de fricción, lo que puede resultar en dilaceraciones o rotura del material.

31 2


4

Nudo de través También llamado femenino o de costurera. Se distingue de éste porque las dos porciones de cada chicote no están en inmediato contacto como en el nudo llano, sino separadas por el asa del otro cabo. Observando el nudo de frente, se ve que en cada asa las dos porciones del otro cabo entran una por delante y la otra por detrás. Al ceñir el segundo seminudo queda cruzado respecto al primero y los chicotes en la misma línea de la herida y perpendiculares al plano de la lazada, razón por la cual se lláma de través a este nudo. Tiene el inconveniente de deshacerse con facilidad al ser solicitado por tracción, pues su fuerza de afrontamiento es muy pequeña, por lo que luego de realizar 2 o 3 nudos de través se realiza uno en sentido inverso, cerrando éste nudo como si fuera un llano. Si se pregunta cual es la ventaja de éste nudo, es que en las maniobras bimanuales los movimientos iguales de las manos dan por resultado éste nudo, mientras que para el nudo llano deben invertirse los movimientos con una mano y otra. Ejecución de nudos en forma manuales e instrumental Nudo llano: con chicotes iguales y libres, según la ley de bimovilidad (movimientos opuestos de la misma mano aseguran un nudo llano) y en dirección al plano de la lazada.

2 3 1

1) Técnica de Pauchet: a) La mano izquierda toma el cabo distal (es aquel que se sale lejano al cirujanoentre

pulgar e índice, el chicote pasa por la cara dorsal y el borde radial del segundo dedo. El cabo proximal es tomado entre pulgar e índice derechos.

b) Mano izquierda inmóvil. La derecha cruza y contornea describiendo una semicircunferencia y poniendo en contenido el cabo proximal con las caras palmares de los dedos izquierdos 3° y 5°, que quedan así introducidos en la lazada.

c) Dejando la mano derecha inmóvil, la izquierda flexiona los dedos 4 y 5 y extiende el 3, dejando un espacio libre entre el 3 y 4 ; por un movimiento de extensión del pulgar e índice izquierdos, el cabo distal, móvil es introducido en ese espacio.

d) Mano derecha inmóvil: los dedos izquierdos 4 y 5 se extienden cerrando el espacio entre el 3 y 4 , donde se encuentra el cabo que es soltado al mismo tiempo por el pulgar e índice, luego ésta mano se retira llevando el chicote entre éstos dedos, y se realiza el seminudo el que se ajusta hasta afrontar los labios de la herida.

1 2


5

2) Segunda maniobra a) Cada mano queda con el cabo que tenía, la mano izquierda toma su cabo entre el

pulgar e índice. b) La mano izquierda inmóvil y la derecha transporta su cabo en semicírculo pasando

por detrás de los dedos 3, 4 y 5. c) Traccionando su cabo la mano derecha, el dedo medio izquierdo se flexiona como

atrapando éste cabo con su cara palmar y enganchando con la parte dorsal del mismo dedo el cabo sostenido con el pulgar e índice de la misma mano.

3 4

6 5

8 7

d) Una vez enganchado este cabo se sujeta entre el dedo medio y el anular retirando el cabo formando el nudo.


6

10 9

11


7

Técnica para el Nudo Instrumental C) Descripción de la técnica del nudo Instrumental manual (mixto) Una vez efectuada la puntada, se coloca el extremo de una pinza hemostática, portaagujas, o pinza de disección sobre la misma. El cabo activo (enhebrado o no y más largo que el pasivo), rodea con una vuelta al instrumento. La pinza toma el cabo pasivo (más corto) por su extremo traccionándolo. Queda formado el primer seminudo. Se repite la maniobra, completando el nudo. Si se quiere hacer un nudo de cirujano, se rodea con el cabo (oscuro) dos vueltas a la pinza en el momento de hacer el segundo seminudo .

2 31

4 5 6

7 8

Guía de estudios de Cirugía General Presentación PRELIMINAR Laparotomías

1

LAPAROTOMÍA EN CANINOS Y FELINOS Vet. Ayud. Del Sole María José

Definición

Conjunto de maniobras quirúrgicas que se realizan a los efectos de crear una vía de acceso a los órganos contenidos en la cavidad abdominal. Clasificación

a. Mediana (Fig.1) 1) Ventrales Transrectal b. Paramediana Pararrectal medial (Fig.2) Pararrectal lateral

Las laparotomías ventrales, a su vez, se pueden clasificar de acuerdo con los puntos anatómicos de referencia (cartílago xifoides, cicatriz umbilical y borde craneal del pubis) en: 1. Laparotomía ventral xifo-umbilical (Fig.3). 2. Laparotomía ventral umbílico-púbica (Fig.4). 3. Laparotomía ventral xifo-púbica (Fig.5).

a) Flancotomía (Fig.6) 2) Laterales b) Paracostal (Fig.7) c) Combinaciones (Fig.8)

Órganos que se abordan de acuerdo con las distintas laparotomías

Fig.3: Estómago, duodeno y bazo. Fig.4: Vejiga, cuerpo y cuernos uterinos, intestino delgado y grueso. Fig.5: En laparotomías exploratorias. Fig.6: Intestinos, ovario y riñón. Fig.7: Esófago, diafragma, bazo, intestino y riñón.

Guía de estudios de Cirugía General

Presentación PRELIMINAR Laparotomías

2

Fig. 1. Laparotomía mediana en un canino hembra. Fig. 1. Laparotomía mediana en un canino macho. Fig. 2. Laparotomía paramediana en un canino hembra. Fig. 2. Laparotomía paramediana en un canino macho. Fig. 3. Laparotomía mediana xifo-umbilical. Fig. 4. Laparotomía mediana umbílico-púbica.


3

5.

Fig. 5. Laparotomía mediana xifo-púbica (exploratoria). 6.

Fig. 6. Flancotomía.

Fig. 7. Laparotomía paracostal.

Fig. 8. Laparotomía paracostal mediana ventral.


4

Reseña anatómica

El abordaje quirúrgico de la cavidad abdominal requiere del conocimiento de las

estructuras anatómicas que se deben atravesar. Desde la superficie, los músculos que componen la pared abdominal son: oblicuo externo (caudoventral), oblicuo interno (craneoventral), recto (caudal) y transverso (dorsoventral) del abdomen (Fig. 9).

Ventralmente, las aponeurosis de los músculos oblicuos cruzan el recto en su parte superficial (hoja externa), y la aponeurosis del músculo transverso, junto con una parte de la del oblicuo interno, en su parte profunda (hoja interna). Este modelo constituye la vaina del recto. Las fibras del recto se deslizan dentro de la esta vaina en dirección caudal desde el primer cartílago costal hasta el pubis (Fig. 10). La hoja interna desaparece en el tercio caudal del abdomen, donde la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno se une con la hoja externa, así el recto caudal queda cubierto sólo por una delgada lámina de fascia transversa y peritoneo.

En los machos, los músculos prepuciales se dirigen desde el cartílago xifoides hasta el prepucio. En la hembra, el músculo correspondiente, es una estructura delicada, llamada músculo supramamario.

Fig. 9. Músculos abdominales. A, oblicuo externo; B, oblicuo interno; C, recto; D transverso.

Planos quirúrgicos Laparotomía mediana

1) Piel. 2) Tejido subcutáneo. 3) Línea alba y peritoneo.

Laparotomía paramediana transrectal

1) Piel. 2) Tejido subcutáneo. 3) Vaina lateral del músculo recto abdominal. 4) Músculo recto abdominal. 5) Vaina medial del músculo recto abdominal. 6) Peritoneo.

Laparotomía paramediana pararectal lateral o medial

1) Piel. 2) Tejido subcutáneo. 3) Vaina lateral del músculo recto del abdomen.


5

4) Vaina medial del músculo recto del abdomen. 5) Peritoneo.

El músculo recto abdominal se desplaza hacia lateral o medial.

Músculo recto abdominal

Músculo transverso abdominal

Músculo oblicuo

abdominal interno

Músculo oblicuo

abdominal externo

Fig. 10. Anatomía de la vaina de recto (“línea alba”). Flancotomía y laparotomía paracostal

1. Piel. 2. Tejido subcutáneo. 3. Músculo oblicuo abdominal externo o mayor. 4. Músculo oblicuo abdominal interno o menor. 5. Músculo transverso abdominal. 6. Peritoneo.

Diéresis Laparotomía Mediana o Celiotomía

A continuación se detallan las maniobras quirúrgicas necesarias para la realización de una laparotomía mediana:

a) Incisión de la piel con bisturí sobre la línea sagital (Fig. 11). La longitud de la incisión depende de la técnica quirúrgica adoptada. Si bien se ha

comprobado que las heridas cicatrizan de un lado a otro, también se ha visto que cierran desde los extremos.

En el macho es necesario colocar una pinza de campo sobre el prepucio y asegurarlo a la piel sobre un lado del cuerpo (Fig. 1). Luego, se realiza la incisión cutánea que se curva hacia el lado opuesto donde está sujetado el prepucio. El músculo cutáneo es delgado, pero en el macho hay dos bandas que representan los músculos prepuciales. Este músculo debe ser identificado y seccionado de modo tal que permita su posterior sutura durante la síntesis de la laparotomía. La incisión de la piel del prepucio debe alargarse en dirección lateral, lo suficiente como para prevenir una indebida tumefacción postoperatoria del tejido. De la misma manera, la miotomía prepucial debe ser anterolateral al mismo. Las ramas de la vena epigástrica superficial caudal en la zona craneal del prepucio deben ser ligadas apropiadamente.


6

b) Divulsión del tejido subcutáneo (el alumno realizará esta maniobra con tijera). Se evitará una excesiva disección del tejido subcutáneo debido a que la fascia abdominal

recibe irrigación de los vasos del plano subcutáneo. En cirugía humana, la excesiva disección de este plano ha sido asociada con isquemia y necrosis de la fascia y consecuente eventración.

c) Incisión de línea alba y peritoneo. La línea alba posee un ancho de 2-3 mm en el perro, es gruesa y firme. Puede alcanzar 4

mm en el gato, donde es ancha y transparente. Se forma por la convergencia de las porciones aponeuróticas de los músculos abdominales y se encuentra con mayor facilidad cerca del ombligo, porque se adelgaza en cercanías del pubis.

La línea alba caudal no se debe intentar localizar antes de que el tejido subcutáneo haya sido incidido y la fascia externa del músculo recto abdominal identificada.

Maniobra clásica. Con una pinza de mano izquierda se toma la línea alba formando una "carpa" que se tracciona al cenit. En una vertiente de la carpa, mediante la punta del bisturí, o bien, mediante tijera, se efectúa un pequeño ojal de tamaño suficiente como para que quepan los dedos. Previo a la incisión, se palpa la superficie interna de la línea en busca de adherencias. Luego, se introduce la sonda acanalada por el mismo orificio y con el lomo del bisturí apoyado en la ranura de la sonda, con el filo hacia arriba, se efectúa una incisión centrífuga. En caso de necesitar extender la incisión emplear la tijera.

El ligamento falciforme a menudo puede obstaculizar la visión. Se debe desplazar a un lado, seccionar o remover si fuera lo indicado. Para efectuar su extracción, se debe clampear el extremo craneal y ligar o cauterizar los puntos sangrantes.

Fig. 11. Laparotomía mediana. A, oblicuo externo; B, transverso del abdomen; C, recto del abdomen; D, línea alba.

Laparotomía paramediana transrectal

En general las laparotomías paramedianas son poco utilizadas. Una indicación es la

criptorquidectomía unilateral donde el abordaje paramediano brinda un acceso directo, obviando la necesidad de realizar la reflexión del pene para lograr un abordaje mediano.

a) Incisión de la piel con bisturí, paralela y lateral a la línea sagital (alba) (Fig. 12). b) Divulsión del tejido subcutáneo. c) Incisión de la vaina lateral del músculo recto abdominal, mediante bisturí, en la

misma dirección que en la piel. d) Diéresis del músculo recto abdominal.


7

e) Sección de la vaina medial del recto abdominal y peritoneo.

Fig. 12. Laparotomía paramediana. A, oblicuo externo del abdomen; B, recto del abdomen; C, transverso del abdomen; D, línea alba.

Laparotomía paramediana pararrectal medial o lateral

La diferencia con la laparotomía paramediana transrectal es la sección del músculo recto

abdominal. Este músculo debe ser desplazado hacia lateral o medial, luego de divulsionar las fibras adheridas a ambas vainas. Laparotomía lateral paracostal

La realización de la laparotomía paracostal (Fig. 13) permite el abordaje a los órganos de

las porciones ventral y craneal del abdomen. Puede resultar de utilidad en la cirugía del conducto torácico, venas hepática y porta, vena cava caudal y glándulas adrenales.

El paciente debe ser ubicado en decúbito lateral. La colocación de una toalla enrollada o una bolsa de arena entre el animal y la camilla de operaciones puede ser de utilidad. a) Se incide la piel, uno o dos traveses de dedo (1-2 cm) por detrás del borde caudal de la

última costilla, en forma paralela a su curvatura. Esta incisión se realiza a 1 cm de la última costilla en dirección caudal, con el fin de tener tejido suficiente para asegurar la posterior sutura.

b) Se divulsiona o incide el tejido subcutáneo. c) Se seccionan las 3 capas musculares de la pared abdominal, plano por plano, y el peritoneo.

La incisión atraviesa dorsalmente el músculo oblicuo interno y, ventralmente, el oblicuo externo, el oblicuo interno y el recto (Fig. 13). Se efectúa 1a hemostasia de los vasos seccionados según la técnica. La sección de las capas

musculares puede efectuarse por divulsión de los músculos abdominales siguiendo el sentido de sus fibras. Cuando se realiza la divulsión de los planos musculares se la denomina laparotomía "estrellada".

En general, la laparotomía paracostal se utiliza como incisión ampliadora de1 campo operatorio en la cirugía hepática con abordaje por línea alba.


8

Fig. 13. Laparotomía paracostal. A, oblicuo interno del abdomen; B, oblicuo externo del abdomen; C, recto del abdomen; D, transverso del abdomen.

Laparotomía lateral dorsoventral o flancotomía

La flancotomía permite el abordaje de los órganos ubicados en dorsal de la cavidad abdominal (glándulas adrenales, riñones y ovarios). En la gata, que tiene un abdomen muy estrecho, este método permite acceder a los ovarios y al útero a través de una incisión pequeña. También se utiliza en la colocación de sondas para alimentación enteral o descompresión gástrica (gastrotomía). a) Se incide piel en sentido dorso-ventral. b) Diéresis del tejido subcutáneo. c) Diéresis o dìvulsión (laparotomía “estrellada”) de los músculos abdominales plano por plano

(Fig. 14). Pueden hallarse entre los planos musculares las ramas superficiales y profundas de la arteria ilíaca circunfleja. Una adecuada hemostasia controlará su sangrado.

d) Sección del peritoneo.

Fig. 14. Flancotomía. A, oblicuo externo del abdomen; B, oblicuo interno del abdomen; C, transverso del abdomen.


9

Síntesis

El cierre de las laparotomías medianas se realiza en tres planos: 1) línea alba, 2) tejido subcutáneo y 3) piel.

Aunque existen controversias acerca del cierre del plano subcutáneo, existen suficientes evidencias que demuestran que es preferible realizarlo en perros y en gatos. Línea alba

La sutura de la línea alba se realiza mediante puntos interrumpidos simples ("X" o también llamados figura en “8”). Además de que las suturas continuas no incrementan el riesgo de dehiscencia cuando se realiza con adecuación, el advenimiento de suturas como el polipropileno (Prolene), el nylon o la polidioxanona (PDS) y el poligliconato (Maxon) generó un incremento en el uso del patrón de sutura continua simple. En general, la mayoría de los accidentes (dehiscencias) se producen porque las suturas cortan los tejidos debido a una excesiva tensión aplicada al anudarla, más que a la sutura per se. Las suturas monofilamento mencionadas distribuyen la tensión de un modo más equitativo a lo largo de la línea de síntesis y evitan la posibilidad de daño tisular, permitiendo su uso en forma continua. De esta manera, se puede emplear una sutura continua cuando peligra la salud del paciente y el tiempo ahorrado contribuye para salvar la vida del animal.

Debido a que la estabilidad de la sutura depende estrictamente de la fuerza de los nudos realizados en los extremos de la línea de incisión, se recomienda efectuar 6 a 8 seminudos en cada uno de ellos.

Asimismo, como la capa de sostén de la pared abdominal es la fascia, no el músculo, ésta debe quedar incorporada dentro de la sutura para prevenir la dehiscencia (Fig. 16). La colocación de los puntos en la zona de transición entre la línea alba y la fascia abdominal/vaina lateral brindan una fuerza tensil casi 3 veces mayor que si se colocaran en la línea alba directamente.

Tanto en perros como en gatos los puntos se colocan a 4-10 mm del borde de la incisión, a intervalos de 5 a 10 mm, dependiendo del tamaño del paciente. Es necesario que el intervalo entre puntos permita aproximar la línea alba sin que protruyan las vísceras entre ellos, pero sin debilitar la fascia abdominal con múltiples perforaciones o comprometer la irrigación.

Fig. 16. Espesor de las puntadas de la línea alba.

Tejido subcutáneo

El tejido subcutáneo se sutura por medio de puntos continuos, debiéndose, en el macho, suturar el músculo prepucial en forma separada para evitar adherencias entre los planos de sutura que puedan afectar su futura función.


10

Piel

La piel se sutura por medio de puntos simples, en "X", agrafes o adhesivos sintéticos. No es recomendable el punto en "U" horizontal porque interfiere o compromete la irrigación del área suturada. Los puntos de la piel se deben colocar sin tensión.

Peritoneo

El peritoneo no necesita suturarse. Normalmente se halla unido a la línea alba, pero existen circunstancias donde se separa y se retrae. En pocas horas los defectos peritoneales son cubiertos por una fina capa de células mesoteliales, fibroblastos o macrófagos libres que entran a la herida, y que luego se diferencian en células peritoneales (reperitonealización). Normalmente en un plazo de 5 a 7 días el peritoneo cicatriza sin formar adherencias (unión fibrosa entre órganos con cubierta serosa), excepto cuando se acentúa la fase inflamatoria de la cicatrización por la presencia de bacterias, tejidos desvitalizados o materiales extraños. La sutura del peritoneo, bajo estas circunstancias, favorece las adherencias debidas, principalmente, a la hipoxia local causada por la colocación de puntos.

En la laparotomía paramediana transrectal existe mayor traumatismo de los tejidos debido a la incisión del músculo recto abdominal. Este músculo está irrigado por las ramas de la arteria epigástrica, es por ello que se debe realizar una cuidadosa hemostasia. La síntesis de los planos anatómicos seccionados durante este tipo de laparotomía se realiza mediante la sutura, por separado, de las vainas lateral y medial del músculo recto abdominal, el tejido subcutáneo y la piel.

En las flancotomías los planos se suturan en forma separada por medio de puntos

simples o continuos, preferentemente con material de sutura sintético. Además, se debe intentar eliminar los espacios muertos entre las capas musculares.

El cierre de la laparotomía paracostal se realiza mediante la sutura de cada uno de los

planos musculares en forma independiente por medio de puntos simples continuos.

Postoperatorio Los signos tempranos de una cicatrización lesional alterada son inflamación y edema. La

dehiscencia, por lo usual, ocurre a los 3-5 días del postoperatorio cuando es mínimo el proceso cicatricial y las suturas se han debilitado; no obstante puede suceder mucho antes si los nudos son incorrectos o si las fascias no han sido incorporadas dentro de las suturas.

Las causas más corrientes de dehiscencia o hernias incisionales en el postoperatorio temprano son la ruptura de la sutura, deslizamiento o desajuste de nudos o suturas que cortan los tejidos.


11

LAPAROROTOMIA EN BOVINOS MV Prof Becaluba Mario

Se entiende por laparotomia, al conjunto de maniobras quirúrgicas que se realizan a los efectos de labrar una vía de acceso a los órganos contenidos en la cavidad abdominal. ·CLASIFICACION ANATOMICA Paramediana -VENTRALES Ventrolateral oblícua alta -FLANCO Transversal baja -COLPOSTOMIA LAPAROTOMIAS VENTRALES LAPAROTOMIA PARAMEDIANA -Usos: cesárea. Esta intervención puede realizarse con anestesia local infiltrativa a lo largo del sitio de incisión, o con anestesia general usando como droga la xilacina al 2%. La incisión puede realizarse desde el ombligo hasta la ubre. El animal se coloca en decúbito lateral derecho. Los planos anatómicos a incidir son: -piel -subcutaneo -fascia externa del músculo recto abdominal -músculo recto abdominal -fascia interna del músculo recto abdominal -grasa retroperitoneal -peritoneo Sutura o dieresis: se realiza en tres planos: -músculo recto abdominal con sus fascias; se utiliza un patrón de sutura continuo, con catgut como material de sutura. -subcutaneo: se usan puntos simples con el mismo tipo de material de sutura. -piel¨: se usan puntos individuales en “u”, como material de sutura puede usarse el nylon. LAPAROTOMIA VENTROLATERAL OBLICUA -Usos: es el acceso de elección para la cesárea. Se puede realizar con anestesia local, o general. El animal se coloca en decúbito lateral derecho. La incisión se realiza un traves de mano por encima de la vena mamaria Los planos anatomicos a incidir son: -piel -subcutaneo


12

-aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen -músculo oblicuo interno del abdomen -músculo transverso del abdomen -grasa retroperitoneal -peritoneo Sutura o dieresis: -planos musculares; se suturan los músculos por separado, realizando una sutura continua tipo reverdin en cada uno. Como material de sutura se utiliza catgut. -subcutaneo; se realizan puntos simples. -piel: se realizan puntos “u” individuales, puede usarse como material de sutura el nylon. LAPAROTOMIAS POR EL FLANCO LAPAROTOMIA TRANSVERSAL -Usos: laparotomia exploratoria, abomasopexia, ruminotomia, cesárea. Se realiza con anestesia local usando la técnica de la “l” invertida. Para hacer la incisión se toma como puntos de referencia en craneal la ultima costilla, en dorsal las apófisis transversas de vértebras lumbares, en caudal la tuberosidad coxal y en ventral el pliegue de la babilla. A su vez se la divide en alta y baja dependiendo de la distancia, en relación al límite dorsal, en que se inicie la incisión; si se realiza a 5-7cm se considera alta, si se hace a 10-12cm es baja. Los planos anatómicos a incidir son: -piel -subcutaneo -músculo oblicuo abdominal externo -músculo oblicuo abdominal interno -músculo transverso del abdomen -grasa retroperitoneal -peritoneo Cabe aclarar que los planos musculares pueden ser divulsionados, denominándose a esta técnica como laparotomia estrellada. Sutura o diéresis: -planos musculares; se realiza una sutura continua tipo reverdin en cada músculo, con catgut. -subcutaneo: se realizan puntos simples individuales, con catgut. -piel: se hacen puntos en “u” simples.


13

LAPAROTOMIA EN EQUINOS Prof. Adj. Becaluba Mario

Se entiende por laparotomía, al conjunto de maniobras quirúrgicas que se realizan a los efectos de crear una vía de acceso a los órganos contenidos en la cavidad abdominal. INDICACIONES Pueden ser: -SEMIOLOGICAS: es la laparotomía exploratoria, que se usa para examinar las vísceras abdominales con fines diagnósticos; esta intervención no es extraño que pase a ser una intervención terapeútica al encontrarnos con un problema de las vísceras que requiera una solución quirúrgica (son desórdenes que generalmente se tornan muy difíciles de diagnosticar en forma clínica). -TERAPEUTICA: cuando la intervención se realiza para solucionar un problema que fue diagnosticado antes de abrir el animal. Pueden ser patologías que afecten órganos del aparato digestivo, de las vías urinarias, o del tracto genital. CLASIFICACION ANATOMICA Mediana -VENTRALES Paramediana Inguinal Paracostal -FLANCO alta Transversal baja -COLPOSTOMIA Las laparotomías ventrales, mediana y paramediana, reciben distintos nombres dependiendo desde que punto anatómico, hasta que otro punto anatómico se realicen. Pudiendo denominarse de la siguiente manera: -xifoumbilical ( desde el cartilago xifoides hasta la cicatriz umbilical) -umbilicopubica (desde la cicatriz umbilical hasta la entrada de la pelvis) -prerretroumbilical ( por delante o por detrás de la cicatriz umbilical)


14

Figura nº2: laparotomia por el flanco LAPAROTOMIAS VENTRALES LAPAROTOMIA MEDIANA -Usos: es de elección en la laparotomía exploratoria y en la cesárea; está indicada en algunas cirugías de cólico, cistotomía y ovariectomía. Debe realizarse con anestesia general, con el animal en decúbito dorsal. Los planos anatómicos a incidir son: -piel -subcutáneo -línea alba -grasa retroperitoneal -peritoneo Sutura o diéresis se realiza en tres planos: -línea alba: pueden hacerse puntos en “x” o puntos lejos-cerca-cerca-lejos (L-C-C-L). Se utilizan hebras de material absorbible como por ejemplo dexon, poligalactina,; tambien puede usarse


15

material no absorbible, como nylon, braunamid; en nuestro caso recomendamos el uso de los absorbibles. -subcutáneo: material absorvible, citado anteriormente, y se realiza una sutura continua. -piel; se realizan puntos simples o “u” horizontal con material no absorbible. La sutura de los últimos dos planos debe ser realizada con la finalidad de aproximar los bordes de la herida para facilitar la cicatrización, el primer plano es el que va a tener que soportar las fuerzas de tensión. LAPAROTOMIA PARAMEDIANA -Usos: los mismos que la laparotomía mediana. Se realiza con anestesia general, y el animal se coloca en decúbito dorsal. Los planos anatómicos a incidir son: -piel -subcutáneo -fascia externa del músculo recto abdominal -músculo recto abdominal -fascia interna del músculo recto abdominal -grasa retroperitoneal -peritoneo Sutura o diéresis se realiza en tres planos: -músculo recto abdominal con sus fascias; puntos en “x” o L-C-C-L; los materiales de sutura son los mismos que se mencionaron para la línea alba. Los otros dos planos son los mismos que en la laparotomía mediana y se procede de la misma forma (subcutáneo y piel). LAPAROTOMIA INGUINAL -Usos: criptórquidos inguinales, y hernia inguinoescrotal. La anestesia y la posición del animal son las mismas que se mencionaron anteriormente. Los planos anatómicos a incidir son: -piel -subcutáneo Sutura o diéresis: -anillo herniario: se indica realizar puntos en “x”, con material absorbible o no absorbible (los cuales ya fueron mencionados). -piel: puntos simples o en “u” horizontal, con material no absorbible. LAPAROTOMIAS POR EL FLANCO LAPAROTOMIA TRANSVERSAL Se puede realizar con anestesia general, con el animal en decúbito lateral o con anestesia local (técnica de la “l” invertida) acompañada de una buena sedación. Para ubicar el sitio donde se debe incidir se toman como referencia los siguientes puntos anatómicos: -límite craneal; arco costal -límite caudal; tuberosidad costal -límite dorsal; procesos transversos de las vértebras lumbares -límite ventral; pliegue inguinal o de la babilla A su vez se divide en alta y baja dependiendo de la distancia, en relación a los procesos transversos, en que se inicie la insición. -Usos: BAJA, impacción de flexura pélvica, cesárea, criptórquido abdominal, torsión uterina. ALTA, tiflectomia, ovariectomía, torsión uterina, criptórquido. Los planos anatómicos a incidir son:


16

-piel -subcutáneo -músculo oblícuo abdominal externo -músculo oblícuo abdominal interno -músculo transverso del abdomen -grasa retroperitoneal -peritoneo Cabe aclarar que los músculos pueden ser seccionados o divulsionados (laparotomía estrellada). Sutura o diéresis: -planos musculares; se sutura cada músculo en forma separada, utilizando una sutura continua con enganche o Reverdin. El material de sutura puede ser no absorbible o absorbible (preferentemente), los tipos de hebra son los mismos que ya se mencionaron antes. -subcutáneo; sutura continua simple con material absorbible o no absorbible. -piel; puntos individuales simples o en “u” horizontal con material no absorbible. LAPAROTOMIA PARACOSTAL -Usos: cirugías del tracto gastrointestinal anterior. Se realiza con anestesia general, con el animal en decúbito lateral. Los planos anatómicos a incidir son: -piel -subcutáneo -músculo oblicuo abdominal externo -aponeurosis del músculo abdominal interno -músculo transverso del abdomen Sutura o diéresis -planos musculares se suturan por separado, realizando puntos continuos tipo reverdin -subcutáneo, puntos simples -piel, puntos en “u” individuales COLPOSTOMIA Usos: ovariectomía. Se realiza con una buena sedación, anestésico local y anestesia epidural baja, con el animal en estación. La técnica se lleva a cabo haciendo una incisopunción en fondo de vagina.


17

Consideraciones de importancia

4 Manipulación delicada de los tejidos. 4 Técnica quirúrgica correcta. 4 Adecuada hemostasia. 4 Uso adecuado del instrumental y del material de sutura. 4 Reconstrucción anatómica de los tejidos seccionados y preservación de los mismos. 4 Irrigación regular del campo quirúrgico con abundante solución fisiológica tibia. 4 Síntesis con técnica adecuada y obliteración correcta de los espacios muertos. 4 Nunca usar Catgut crómico en un patrón continuo sobre la línea alba. 4 Evitar la tensión excesiva cuando se anuda, por la posibilidad de producir isquemia tisular. 4 Seguridad en los nudos. 4 Evitar nudos extras y dejar los extremos de los hilos demasiado largos. 4 No incorporar el ligamento falciforme entre los bordes fasciales. 4 Tener adecuado conocimiento de la patología que se debe tratar y de la técnica quirúrgica. 4 Operar lentamente y con delicada atención. 4 Asepsia.

Guía de Estudios de Cirugía General Manejo de las heridas

106

MANEJO DE LAS HERIDAS

Vet. Ayudante Del Sole María José

Clasificación de las heridas Las heridas se clasifican según la contaminación y el riesgo de infección en: − limpias − limpias contaminadas − contaminadas − sucias infectadas Una herida limpia es aquella que se origina en forma quirúrgica, bajo condiciones asépticas, con trauma tisular mínimo y exposición a microorganismos estrictamente controlada. Un ejemplo de este tipo de heridas es aquella creada para la resección de una neoplasia. Sin embargo, a la mayoría de las heridas que se asocian con cierto grado de traumatismo de la piel se las considera contaminadas o infectadas. Heridas contaminadas/infectadas Las heridas contaminadas y las infectadas se producen por varios tipos de traumas. En general, se las considera contaminadas cuando el tiempo transcurrido a partir de la injuria es corto, los tejidos han sido dañados e inoculados con microorganismos que aún no han comenzado a desarrollar en el tejido desvitalizado.

Una herida infectada es aquella en la que ha transcurrido el tiempo suficiente como para que los microorganismos comiencen a desarrollar. Por lo general, se caracterizan por inflamación, dolor, exudado purulento y, posiblemente, fiebre asociada a neutrofilia en los últimos estadios de la infección. El tiempo en el que una herida contaminada pasa a ser infectada varía según el tipo, la extensión y la irrigación del tejido traumatizado; el número y la patogenicidad de las bacterias inoculadas en la herida; la cantidad y el tipo de desechos presentes; así como la edad y la inmunocompetencia del paciente. Por ejemplo, una herida por aplastamiento contaminada en un miembro de un perro de granja se infectará más rápido que una laceración limpia provocada por un vidrio sobre el pavimento. Procedimientos preliminares Los procedimientos preliminares son maniobras mediante las que se protege a la herida durante el transporte a la veterinaria, se realiza la evaluación para la terapia antimicrobiana y se la protege durante la preparación del área adyacente.


107

Manejo de la herida durante el traslado del paciente. La realización de un vendaje oclusivo con una gasa seca o un vendaje firme improvisado con una tela limpia protege a la herida y previene una mayor contaminación, a su vez detiene la hemorragia. Se deben tomar las precauciones necesarias como para asegurar que todas las cavidades de la herida se encuentran taponadas para contribuir en la hemostasia. En presencia de fracturas abiertas, se debe colocar un entablillado sin empujar los fragmentos óseos hacia el interior de la herida. Esto es de especial importancia en fracturas de huesos largos distales al codo o a la rodilla para impedir daño adicional a los tejidos blandos y evitar la diseminación de la contaminación ósea a las estructuras más profundas. Evaluación y tratamiento antimicrobiano. El antibiótico sistémico seleccionado deberá ser efectivo contra las bacterias que se esperan encontrar en la superficie de la herida (por ejemplo: estafilococos, estreptococos y Escherichia coli). En las heridas por mordedura, la Pasteurella spp. es un microorganismo que se encuentra con frecuencia. En las heridas profundas y en aquellas que muestran gran severidad, la realización de una tinción de Gram en una impronta es útil para evaluar la población bacteriana predominante en las de tipo infectadas y puede ayudar a decidir qué antibiótico sistémico utilizar en una primera instancia. El resultado del cultivo y antibiograma puede modificar más tarde el antibiótico utilizado. Protección de la herida y preparación del área adyacente. La protección de la herida consiste en cubrirla con una gasa estéril humedecida y llenar su cavidad con un gel lubricante hidrosoluble. Otro procedimiento es el cierre temporario de la herida por medio de pinzas de campo o una sutura continua. En forma preventiva, antes de preparar el área adyacente a una herida de la cabeza, se debe colocar un ungüento oleoso en los ojos a los efectos de proteger la córnea y la conjuntiva. Asimismo, si el animal está cubierto por suciedad y desechos, se lo debe bañar. Se realiza la tricotomía de un área amplia alrededor de la herida (preferentemente en presencia de un sistema de succión por vacío). El pelo de los bordes de la herida se recorta con tijeras, sumergidas previamente en vaselina o agua, de forma tal que los pelos queden adheridos a sus hojas y no caigan sobre la herida. Idealmente, contar con un par de hojas de afeitar desinfectadas para la preparación del área adyacente que impida la contaminación del sitio quirúrgico elegido. Luego, se reemplazan las torundas de gasa o el gel y se lava la piel con un antiséptico quirúrgico, de la misma forma que cuando se prepara una zona cutánea para cirugía. La solución se debe mantener por fuera de la herida, aun cuando esté cubierta por torundas o gel. Estos últimos se extraen inmediatamente antes del desbridamiento quirúrgico. Finalmente, se colocan los paños de campo dejando el espacio suficiente como para extender la incisión, si resultase necesario.


108

Ventajas y desventajas. La cobertura de la herida con una venda o una tela limpia bajo presión para el traslado del animal puede ser más segura que la aplicación de un torniquete. Si éste no se coloca con la suficiente presión puede provocar una hemostasia inadecuada; si se lo ajusta demasiado puede inducir un daño neurovascular. La aplicación de pinzas de campo o una sutura continua para "cerrar" la herida mientras se prepara el área adyacente puede provocar dolor si los tejidos no presentan analgesia. Analgesia y anestesia Durante el manejo de la herida se puede utilizar anestesia general o analgesia regional o local. Si el animal se encuentra en buen estado, es un candidato para la anestesia general; de otra forma se utilizará la analgesia local o regional. En general, esta última se utiliza en los pacientes de alto riesgo anestésico debido a las alteraciones inducidas por el traumatismo que provocó la herida. Técnica Antes del lavado y manipulación de cuerpos extraños puede ser de utilidad lavar la herida con una solución de lidocaína al 2% o colocar una torunda embebida y dejarla durante 1 a 2 minutos. La analgesia local y regional con frecuencia se utilizan en combinación con neuroleptoanalgesia; el tranquilizante aquieta al animal y el analgésico ayuda a controlar el dolor. Se inyecta lidocaína al 1 o 2% sin agentes vasoconstrictores (la epinefrina puede causar necrosis tisular en los bordes de la herida, afectar adversamente a las defensas de los tejidos y potenciar la infección) a través de la piel intacta adyacente a la herida en forma paralela a sus bordes, utilizando una aguja calibre 23-25. La lidocaína no se debe aplicar a través de la herida. El bloqueo en anillo de un miembro proximal al área lesionada es una técnica simple y efectiva para inducir analgesia y efectuar un desbridamiento completo. Utilizando una aguja calibre 23-25 se infiltra un agente analgésico en los tejidos proximales a la herida, desde la piel hasta el hueso, rodeando todo el miembro. Desbridamiento Desbridamiento estatificado. El desbridamiento en estratos consiste en la eliminación de tejidos desvitalizados desde la superficie de la herida hacia su profundidad. Esta técnica se utiliza para las lesiones de los miembros y garras, y en otras áreas en donde la conservación de tejidos para la reconstrucción es importante. Técnica. Durante el desbridamiento se deben eliminar los tejidos desvitalizados, contaminados e infectados y los cuerpos extraños, se debe obtener una adecuada


109

hemostasia, lavar la herida con una gran cantidad de solución y drenar los espacios muertos. Asimismo, se debe evitar efectuar una presión prolongada y desgarro por el uso de separadores, realizar ligaduras masivas que provoquen grandes porciones necróticas de tejido distal a la ligadura, efectuar electrocoagulación que provoque tapones de tejido necrótico y extensa exploración que separe planos tisulares y rompa barreras naturales contra la diseminación de la infección. Para ayudar a proteger la herida de una contaminación iatrogénica se deberán utilizar guantes y barbijo. También es ideal trabajar con más de una caja de instrumental para evitar reintroducir material contaminado en la herida que se vuelve cada vez más limpia a medida que avanza el desbridamiento. De esta manera, se deberá considerar la esterilización fría del instrumental en solución antiséptica entre uso y uso y posterior enjuague con solución salina, antes de emplearlo para eliminar la solución germicida. Cabe considerar que no es esencial para un buen desbridamiento provocar hemorragia de los tejidos. La hemorragia capilar se puede controlar por medio de compresión y trombina tópica. Se puede considerar el uso de un electrocauterio de punta fina; sin embargo, se debe evitar chamuscar el tejido. Si se utilizan ligaduras se prefiere material sintético absorbible 4/0. Durante el desbridamiento, la herida se lava con gran cantidad de solución hasta eliminar todas las sustancias extrañas. Estas soluciones se pueden aplicar a presión por medio de una jeringa de 30 ml con una aguja calibre 18. De la misma manera, el recipiente que contiene la solución de lavaje se puede conectar a un equipo de administración intravenosa agregando una válvula de tres vías, a la que se unen la jeringa y la aguja. A1 girar la llave de la válvula, la jeringa se llena y se vacía alternativamente. En ocasiones se realizan desbridamientos por estadios, se elimina el tejido no vital y se deja el tejido viable y el dudoso. Se venda la herida y al cambiar este vendaje se elimina cualquier porción de tejido que de sospechoso se haya transformado en no vital. Cuando la escisión puede comprometer estructuras vitales o cuando se necesita extraer pequeñas cantidades de tejido necrótico y desechos luego del desbridamiento quirúrgico, se puede utilizar junto con los vendajes, un agente enzimático como adyuvante. También se pueden utilizar los vendajes húmedo a seco o seco a seco (ver sección Vendajes) para terminar con el desbridamiento de la herida. Debido a que algunas heridas son grandes, presentan gran cantidad de tejido dañado y están contaminadas o infectadas, se permite que curen como abiertas por contracción y epitelización. En otros casos, se las deja abiertas hasta que su estado permita realizar una sutura. Ventajas y desventajas. El desbridamiento por estratos tiene la ventaja de la selectividad durante el procedimiento conservando tejido que puede ser utilizado durante la síntesis. Si la herida se trata en forma abierta, con cada cambio de vendaje se reevalúa el tejido


110

sospechoso y de ser necesario, se lo desbrida (por estadios). Si el desbridamiento inicial es demasiado agresivo, el tejido sospechoso que se elimina tal vez hubiese podido recuperarse y utilizarse para la reconstrucción posterior. Desbridamiento en bloque. Consiste en la escisión completa de la herida sin ingresar en su cavidad. Está indica en heridas infectadas en las que el paciente aún no muestra signos de infección sistémica. Permite eliminar el tejido infectado sin romper las barreras que se han formado alrededor de la herida, a los efectos de prevenir la septicemia. La técnica sólo se debe utilizar en áreas donde hay suficiente cantidad de tejido como para permitir la eliminación en bloque. En estas zonas no deben existir vasos vitales, nervios o tendones. Técnica. La cavidad de la herida se rellena con gasa y se colocan varios puntos que afronten los bordes de la herida. Esta última se trata como un tumor (imaginando que la gasa y el tejido infectado adyacente es la masa tumoral). La masa se escinde con un margen de tejido normal de forma tal que la gasa nunca quede expuesta. Una técnica alternativa es colorear los tejidos de la herida con azul de metileno. Luego se la diseca con un borde de tejido normal, de manera de no exponer tejido teñido durante la disección. Después de eliminar los tejidos lesionados, los sanos remanentes se consideran como una herida limpia y se la sutura con el previo cambio de guantes e instrumental. Ventajas y desventajas. El desbridamiento en bloque es una manera simple de extraer todos los tejidos contaminados y dañados. Sin embargo, la técnica requiere la eliminación de gran cantidad de tejido y deja un gran defecto para suturar. Además, las áreas del cuerpo donde se puede utilizar son limitadas. Heridas abiertas Debido a que algunas heridas son grandes, tienen una gran cantidad de tejido dañado y están contaminadas o infectadas se permite que curen por completo por contracción y epitelización (curación o cierre por segunda intención).

Técnicas. Para determinar en que grado se puede contraer una herida se toman sus bordes con una pinza y mediante tracción suave se los empuja en un intento de coaptarlos. Cualquier deformidad o defecto producido por esta maniobra, como una flexión articular o la distorsión de alguna estructura adyacente, es probable que permanezca si se permite que la herida cure por contracción. En perros y gatos, las heridas que se ubican en zonas donde existe abundante piel asentada sobre músculo cutáneo, con fijación laxa a las estructuras subyacentes, por lo general curan


111

de forma completa por contracción y no requieren un manejo especial. Aun heridas corporales muy grandes pueden curar por contracción sin interferencia con la función mecánica de las estructuras subyacentes. Sin embargo, la cicatrización de algunas heridas grandes por este mecanismo puede causar ciertas alteraciones que requieren un manejo especial bajo la forma de técnicas de cirugía reconstructiva. Ventajas y desventajas. La cicatrización por segunda intención tiene la ventaja de permitir un desbridamiento progresivo de los tejidos en los estadios iniciales, asegurándose que sólo se eliminará el tejido desvitalizado. Además las heridas abiertas proveen un óptimo drenaje. El tiempo necesario para que grandes soluciones de continuidad curen por medio de esta técnica puede ser prolongado, así como el vendaje y la medicación elevar los costos del tratamiento. Además, las heridas grandes abiertas pueden permitir la pérdida de una considerable cantidad de líquido, electrólitos y proteínas a medida que progresa la cicatrización. Cuando las heridas grandes cicatrizan como heridas abiertas y se encuentran cerca de la superficie de flexión de una articulación en la porción proximal o distal de los miembros, se puede formar una membrana cutánea tirante o un tejido fibroso que cruce la superficie flexora, limite los movimientos de extensión y requiera una cirugía reconstructiva para corregir la alteración. La cicatrización por segunda intención de las heridas grandes cercanas a los orificios corporales puede provocar su estenosis. Aquellas que se encuentran en los miembros donde la movilidad de los tejidos adyacentes no es suficiente como para permitir que la cicatrización se realice en su totalidad por contracción, pueden hacerlo mediante la epitelización. Sin embargo, el epitelio se traumatiza con facilidad y además, algunas áreas pueden no epitelizar. El manejo posterior de estas heridas puede requerir la realización de un injerto para proveer un tejido viable durante más tiempo.

Guía de Estudios de Cirugía General Vendajes y Drenajes

100

VENDAJES Vet. Ayudante Del Sole, María José

Los vendajes desempeñan un papel importante en la medicina veterinaria, dado que el paciente no coopera y que su hábitat no suele ser higiénico. Aunque en general la mayoría de las heridas no son vendadas y se inspeccionan y tratan diariamente, las lesiones con excesivo daño hístico, exudación o infección establecida pueden requerir cambios de apósitos 2 veces al día. Las funciones de los vendajes son cuatro: protección, absorción de exudados, compresión para reducir los espacios muertos y la formación de hematomas, y estabilización e inmovilización. Además, el mantenimiento de calor en la herida mejora la cicatrización y facilita la disociación de oxígeno desde la hemoglobina. La cobertura lesional promueve un medio ambiente ácido en la superficie de la herida al impedir la pérdida de dióxido de carbono y la absorción del amoníaco elaborado por los microorganismos. Este ambiente ácido favorece la disociación del oxígeno a partir de la hemoglobina, incrementando su disponibilidad en los tejidos lesionados. Los materiales y métodos utilizados para efectuar los vendajes dependen del estadio de cicatrización y de la necesidad de presión e inmovilización. En general, los apósitos ideales para una herida son aquellos que proporciona protección y que además son oclusivos, característica que genera el ambiente físico propicio para la cicatrización. Si bien un apósito biológico es ideal para esta función, no es practicable en la mayor parte de animales. Los apósitos deben ser confortables y limpios. Los vendajes incómodos molestan al paciente, que entonces puede mutilar al apósito y/o herida. Cabe considerar, que la presión en los vendajes debe ser aplicada sobre y en distal a las heridas más que en proximal de ellas, para minimizar la afección venosa o linfática. En general los vendajes se componen de tres estratos (Fig. 1.1), cada uno con propiedades y funciones definidas.

Fig. 1.1


101

Estrato de contacto o primario Es el que se apoya sobre la herida y es utilizado para desbridar tejidos, suministrar medicaciones, transmitir exudados lesionales o formar un sello oclusivo sobre la herida. Puede ser adherente o no. Adherente Este estrato de contacto se utiliza cuando la herida se encuentra en el estadio inflamatorio de la cicatrización. Se utiliza material de mallado amplio, sin algodón, para que las aberturas atrapen el tejido necrótico suelto y los cuerpos extraños que, posteriormente, serán extraídos cuando se cambie el apósito (Fig. 1.2). Además, permite que el exudado pase a través del vendaje y se evapore, y éste se adhiera a la costra formada.

Tipos

− Seco a seco. Se utiliza cuando la herida presenta un exudado de escasa viscosidad, que no tiende a agregarse. El material de cobertura debe mantenerse colocado hasta que los estratos de contacto e intermedio hayan absorbido los líquidos y desechos de la herida y el primero se haya evaporado. En este momento se extrae el vendaje y con él, el tejido necrótico y los cuerpos extraños atrapados.

− Húmedo a seco. Se utiliza en los casos contrarios al anterior. Consiste en la colocación sobre la herida de una gasa de malla amplia embebida en solución salina estéril o en dilución 1:40 (0,05%) de diacetato de clorhexidina. Una forma más sencilla es aplicar la gasa seca y embeberla por aspersión con la solución anteriormente citada. El líquido diluye el exudado viscoso y acrecienta su absorción.

− Húmedo a húmedo. Se utiliza en heridas con grandes cantidades de exudación viscosa y escasez de detritos o tejidos necróticos. Es similar al anterior excepto que la capa de

Fig. 1.2


102

contacto debe mantenerse húmeda y no dejar que se seque antes de su remoción. Se emplean para transportar calor y potenciar el movimiento capilar del exudado desde la herida. Los apósitos adherentes deben ser cambiados por lo menos una vez al día. Para aliviar el dolor generado durante la extracción se puede colocar lidocaína al 2% 1 ó 2 min previos. Asimismo, la rehumectación del apósito desecado con solución salina caliente facilita la remoción y reduce el dolor durante los cambios de los vendajes. Ventajas y desventajas. Dentro de las desventajas se halla la posibilidad de desecación por exposición tisular durante un tiempo prolongado a un medio seco. Por otro lado, si los vendajes son demasiado húmedos, el tejido se macera y, si los líquidos alcanzan al estrato externo, las bacterias pueden movilizarse hacia el centro de la herida. La solución de clorhexidina en esa concentración (0,05%) puede no ser eficaz para controlar una infección por Pseudomona spp. Aunque una solución al 0,1 o 0,5% puede controlar mejor la infección, tiende a retrasar el desarrollo del tejido de granulación. No adherente Se utiliza en el estadio de reparación y son de dos tipos, oclusivos y semioclusivos. Estos últimos poseen la capacidad de retener la suficiente humedad como para prevenir la deshidratación del tejido. Además promueven la epitelización mientras que permiten que el exceso de líquido se absorba desde la herida previniendo de este modo la maceración tisular. Las gasas impregnadas en vaselina o una combinación de itrofurazona/propilenglicol, esterilizadas en autoclave, cumplen esta función. La aplicación de un ungüento con base de vaselina también provee la función de no adherente en el vendaje. Se deben dejar colocados por 1 ó 2 días de acuerdo con el volumen de drenaje de la herida. Los vendajes oclusivos se presentan comercialmente. Están compuestos por un material hidrocoloide sobre una de sus superficies. El hidrocoloide que se encuentra sobre la piel que rodea la herida se adhiere a dicho tejido, mientras que el que queda sobre la herida absorbe los líquidos para crear un gel hidrocoloide oclusivo no adherente. Deben permanecer colocados durante 2 o 3 días o hasta que la superficie externa que se encuentra sobre la herida quede como un recipiente lleno de líquido. Allí se extrae, se retira el gel de la herida y la piel adyacente, y se aplica un segundo vendaje. Cuando el epitelio cubre la herida se suspende la colocación. Ventajas y desventajas. Dentro de las ventajas de los vendajes no adherentes se encuentra la rápida epitelización de la herida y la síntesis de colágeno. Además, las gasas embebidas en nitrofurazona/polietilenglicol tienen la ventaja de ser antibióticas e hidrofílicas. Esta última propiedad conduce al líquido homeostático a través de los tejidos para lavar la herida y diluir el coágulo, de forma tal que pueda ser absorbido.


103

En cambio la vaselina, además de promover una epitelización más lenta, esterilizada en autoclave se distribuye irregularmente, de modo que las gasas colocas en el fondo del recipiente contenedor se encuentran sobresaturadas de vaselina, haciendo que los intersticios se tapen creando un vendaje de tipo oclusivo. Se debe tener en cuenta que a través de estos vendajes puede drenar poco o nada de líquido y conducir a la maceración tisular. No obstante, la vaselina de bajo punto de fusión (ej. pomada de neosporina) no tiene efectos adversos sobre la cicatrización cuando se utiliza aisladamente; cuando se combina con agentes antimicrobianos (neomicina, polimixina, bacitracina, cinc, etc.) mejora en gran medida la cicatrización de la herida. Una solución de povidona yodada con vehículo hídrico, no altera la tasa de cicatrización; su actividad antimicrobiana es excelente y es material de apósito aceptable. En un estudio, el apósito que presentó la mayor tasa de cicatrización fue una crema hidromiscible que contenía sulfadiacina argéntica al 1 %. Su actividad antimicrobiana de amplio espectro, en comparación a los resultados de las heridas control no tratadas produjo una tasa de cicatrización un 28 % mayor. En heridas contaminadas por Pseudomona spp., se empleó con éxito la neomicina en solución alcalina al 0,25%. La pomada de gentamicina al 0,1% también es útil en estas heridas de difícil tratamiento. Las heridas cubiertas con material oclusivo epitelizan más rápido que aquellas con un vendaje semioclusivo. Sin embargo reducen la contracción de la herida debido a la adherencia del hidrocoloide a la piel, lo cual hace que los bordes de la herida actúen contra los elementos contráctiles. Además el gel hidrocoloide es pegajoso y difícil de eliminar. Dentro de las indicaciones más frecuentes se encuentran las heridas en estadio de reparación, que presenta tejido de granulación, producción de exudado serosanguinolento y epitelización en los bordes de la herida. La no-adherencia impide que durante su cambio se dañe a los tejidos recién formados. Estrato intermedio o secundario La función principal del estrato intermedio es la de absorber, por lo tanto debe poseer una buena capilaridad. La absorción de los exudados elimina las bacterias de la herida. Este estrato también sirve como almohadillado protector contra el trauma y disminuye los movimientos. Debe mantener un contacto íntimo con el estrato primario sin generar una presión excesiva, ya que esta presión es quien gobierna la cantidad de líquido absorbido que puede además producir úlceras por presión o restricción de la vascularización (Fig.1.3). Para este fin puede utilizarse algodón absorbente, rollos combinados o acolchados de yeso.


104

Estrato externo o terciario

La capa terciaria mantiene a los restantes estratos del apósito en el lugar y los protege de la contaminación externa. Para esta capa se utilizan rollos de gasa o cinta adhesiva quirúrgica. La última es de aplicación más frecuente. La cinta adhesiva porosa es uno de los materiales indicados para las heridas productoras de exudados o trasudados, debido a que su evaporación crea una atmósfera parcialmente seca. Si bien su porosidad favorece la desecación de la herida, también permite el ingreso de líquido exógeno hacia el interior, que puede producir una infección secundaria de la herida. Asimismo, la adherencia puede generar dolor e irritación al extraer el vendaje. La cinta adhesiva elástica es otro de los materiales utilizados. Esta cinta se maneja con facilidad y aplica una presión continua y dinámica que acompaña al movimiento del paciente. La presión se utiliza para ayudar a controlar hemorragias menores o edemas trasudativos, sin embargo el vendaje compresivo no se debe utilizar por más de 24 a 48 h, ni en exudados inflamatorios. También es útil para contener el tejido de granulación exuberante por debajo del nivel de la piel. En este caso pude ser conveniente colocar un corticoide tópico para reducir el crecimiento. Durante la colocación de la cinta el hecho de desenrollar una porción de la cinta mientras se la sostiene con una de las manos cerca del vendaje asegura la aplicación de tensión apropiada El agregado de almohadillado tiende a aumentar más que a disminuir la presión. Si se aplica sobre un miembro el tercer y cuarto dedo deben quedar al descubierto para evaluar sensibilidad, hipotermia o edema, signos indicativos de presión excesiva. Además el animal puede lamer o mordisquear el vendaje. Este tipo de cinta no genera dolor al extraer el vendaje, aunque puede producir trastornos circulatorios y necrosis isquémica, como así también neuropatías. Además puede disminuir el drenaje de la herida, lo cual predispone a la infección.

Fig. 1.3


105

La cinta adhesiva impermeable no es porosa y crea un vendaje oclusivo que protege a los líquidos de bacterias exógenas. Se la indica en heridas relativamente secas y cuando es necesario protegerlas de la contaminación exógena, debido a que su superficie resbaladiza hace más difícil que el animal se la saque o la contamine con saliva. Varillas o férulas de sostén pueden ser incorporadas dentro de la capa externa si se requiere un grado de inmovilización adicional. Otros tipos de vendajes Vendaje en forma de “dona” y vendaje con tubo de aislamiento: son apósitos utilizados para aliviar la presión en el caso de úlceras por decúbito, vendajes de presión o yesos, o áreas de ulceración inminente y sitios de reparación quirúrgica de úlceras. Para el primero de ellos se requiere de una toalla enrollada en forma de anillo (dona) del tamaño adecuado para rodear la úlcera o sitio de reparación quirúrgica. Se corta del largo deseado y los extremos se unen con cinta para formar la “dona”. El vendaje se centra sobre la herida o úlcera inminente y se une a la piel circundante con tiras de cinta adhesiva de manera que no se deslice. Para construir un vendaje de tubo de aislamiento se cortan a lo largo dos o tres piezas de tubo de aislamiento de goma espuma del tamaño y diámetros adecuados. En el centro de cada pieza se corta un orificio de suficiente tamaño para que albergue a la úlcera o sitio de reparación quirúrgica; los fragmentos son apilados y vendados juntos. Generalmente se utiliza en la articulación radio-humeral, para liberar de presión al olécrano, es así como la superficie craneal de la articulación se almohadilla bien con el acolchado para yesos y la goma espuma se aplica con el orificio sobre el mismo.

Vendajes amarrados. Las capas de contacto y absorbente de un apósito pueden ser sostenidas en el lugar con este tipo de vendaje cuando la herida reside en un área inaccesible para las técnicas de vendajes convencionales (por ej.: cadera, hombros y axilas). Se colocan varios puntos en la piel que circunda la herida ajustándolos con una lazada floja. Aplicar sobre la herida una capa de contacto adherente o no adherente y otra intermedia. Mantener estas capas entrelazando la gasa estéril a través de los puntos cutáneos flojos. Si es posible cubrir el área con una capa externa. Vendajes biológicos. Consiste en isoinjertos cutáneos, la piel porcina es un xenoinjerto de muy fácil disponibilidad. Vendajes rígidos. Férulas o yesos.


106

DRENAJES MV Prof. Adj. Becaluba Mario

Son dispositivos utilizados para crear o mantener una salida de líquidos de una cavidad, de una herida o área infectada. Es necesario un drenaje cuando: • Hay abscesos organizados. • Como prevención, evitando la formación de acúmulos de sangre, de aire, de material purulento o para evitar la formación de espacios muertos. • En determinadas zonas donde no puede evitarse una contaminación de la herida (por ejemplo en la zona anal). • Ante la presencia de material extraño o de tejido no viable que no puede ser totalmente debridado. TIPOS DE DRENAJE Los drenajes pueden ser: • Pasivos: éstos funcionan por diferencia de presión, de gravedad o de derramamiento. Pueden ser en tubos planos o tubulares. Pueden ser fabricados con goma látex blanda, delgada o plástico. • Activos: funcionan cuando se aplica vacío en el extremo del tubo, pudiendo tener o no comunicación con el exterior. Los drenajes pasivos planos (De Penrose) son drenajes simples, fabricados de goma látex con pared fina. No se degradan con los líquidos corporales produciendo poca reacción hística y a medida que el líquido se drena el espacio muerto se cierra. DRENAJE DE SALIDA ÚNICA Este tipo de drenaje nunca debe emerger a través de la línea de sutura de la herida presentando una incisión de salida separada y grande para permitir el avenamiento. Debe colocarse un punto de anclaje en el extremo distal para evitar que se retraiga dentro de la herida. DRENAJE DE DOBLE SALIDA Uno de sus extremos emerge de la parte proximal de la herida y el otro en la parte distal, sin coincidir con la línea de sutura, utilizándose puntos simples. Otros tipos de drenaje de Penrose es el drenaje en cigarrillo que utiliza tiras de gasa en el interior del tubo para aumentar precisamente el drenaje. El otro tipo es el de las tiras de drenaje que son delgadas tiras de látex cortadas utilizadas como drenaje plano en pequeñas heridas. Los drenajes tubulares son tubos más rígidos de gomasilastic o plástico pudiendo estar perforados en la punta; para fenestrarlos los agujeros deben cortarse en forma oval; se utilizan para la irrigación o drenaje de heridas más profundas. DRENAJES ACTIVOS De succión abierta: no se recomiendan por la entrada de aire a la herida. De succión cerrada: no tienen conexión con el aire exterior y funcionan aspirando el líquido por vacío en forma contínua. Se utiliza como drenaje la tubuladura de un Butterfly


107

adosándose la aguja a un tubo colector de sangre al vacío de 5 a 10 mm. El Butterfly se corta y el tubo se fenestra asegurándose dentro de la herida .Luego se debe realizar un vendaje que incluya a los colectores. CUIDADOS Y TIEMPO DE PERMANENCIA Deben ser colocados en forma aséptica, cubiertos con compresas de gasa y protegidos con vendaje para evitar su contaminación. Se lo debe cambiar diariamente o según se requiera, limpiándose las porciones externas con soluciones iodadas. Los drenajes se dejan colocados mientras aparezcan exudados. Si son colocados en cavidades de gran tamaño debe extraérselo cuando el espacio muerto se haya cerrado (generalmente a los 5 o 10 días), pero si se los utiliza para remover líquidos inflamatorios pueden extraerse a los 2 o 3 días. Para la extracción del drenaje deben cortarse los puntos de anclaje a la piel, deslizar suavemente el drenaje tirando distalmente.

Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base

1

TERAPIA HIDROELECTROLÍTICA Y ÁCIDO/BASE

M.V. J.T.P. Bujacich A., Prof. Adj. Sappía D. Introducción. Agua Corporal: Toda el agua contenida en un organismo se encuentra en dos compartimentos: el espacio intracelular y el espacio extracelular. El agua extracelular está contenida en los espacios intravascular e intersticial El fluido difunde libremente por los distintos compartimentos y su equilibrio está regido por gradientes de presión. La presión sanguínea, las proteínas plasmáticas (albúmina) y los electrolitos, regulan la presión hidrostática, la presión oncótica y la presión osmótica respectivamente. Los desequilibrios de de estos factores llevan a una distribución inadecuada del agua a través de las membranas. Una hipoalbuminemia por Ej. puede provocar edema por traspaso del agua intravascular hacia los espacios intersticial e intravascular. Acúmulos anormales: Tercer espacio. Los acúmulos anormales de líquidos en espacios que contienen normalmente muy pequeñas cantidades de fluido como los espacios pleural, peritoneal, sinovial, cerebroespinal, etc. se denominan comúnmente "acúmulos del tercer espacio" y pueden llegar a ser muy nocivos para e1 paciente. Como ejemplos frecuentes en la práctica diaria podemos citar: Hidrotórax Ascitis Edemas por traumatismo

Esta anormal distribución de líquidos puede llevar a: 1) Provocar déficit de fluido en el compartimento primario: anemia, deshidratación. 2) Comprometer el funcionamiento de los órganos contenidos en el compartimiento

afectado: hidrotórax, ascitis, hidrocefalia, etc. Causas que alteran el balance hídrico Deshidratación Vómitos Diarreas, Shock Anorexia Enfermedad Renal Peritonitis Restricción de líquidos Diabetes mellitus Golpe de Calor Etc. La deshidratación es la consecuencia final de la mayoría de estas patologías. La deshidratación se define como el déficit de agua corporal y a menudo se acompaña con depleción electrolítica y modificación en el equilibrio ácido/ base.


2

Los signos físicos incluyen pérdida de elasticidad cutánea, membranas mucosas secas y prolongación del tiempo de llenado capilar. La deshidratación pronunciada puede ocasionar debilidad, depresión y colapso cardiovascular (shock) Los hallazgos de laboratorio mas comunes asociados con deshidratación incluyen, aumento del VCA, proteinemia, aumento de la densidad urinaria (por encima de 1035) y aumento del NUS. A pesar de las complejas alteraciones bioquímicas que a menudo acompañan la deshidratación es de vital importancia una correcta sustitución del volumen hídrico en primera instancia. Una vez que el paciente es rehidratado, las alteraciones electrolíticas y ácido / base suelen corregirse mediante los mecanismos compensatorios corporales. Terapia convencional Se deberá tomar el tiempo suficiente para planificar una terapia de reemplazo de volumen adecuado más que conjeturar un tratamiento al azar, frente a un paciente deshidratado. Esta metodología evita errores frecuentes como sobrehidratar a pacientes pequeños y suministrar dosis insuficientes a los animales de gran talla. Dos factores deben tenerse en cuenta al iniciar una terapia hidroelectrolítica:

1) Requerimiento del volumen a reponer. 2) Elección de las soluciones para fluidoterapia adecuada.

Requerimiento del volumen a reponer El plan para la terapia de reemplazo de volumen debe considerar:

o el déficit existente. o las necesidades de mantenimiento. o las futuras pérdidas anormales.

El déficit existente es la cantidad de agua perdida antes del examen. Mediante el examen físico y pruebas de laboratorio se puede determinar con cierta exactitud el porcentaje de deshidratación. Clasificación de la deshidratación LLEEVVEE << 55%%

CAUSA: ANOREXIA VOMITOS RECIENTES

SIGNOS: NORMALES

LABORATORIO: AUMENTO LEVE DE VCA, PROTEINAS PLASMÁTICAS Y DENSIDAD URINARIA

MMOODDEERRAADDOO:: 55 aa 88%%


3

CAUSA: ANOREXIA MÁS PROLONGADO CON DIARREA

SIGNOS: RETARDO EN LLENADO CAPILAR, PLIEGUE CUTANEO MUCOSAS SECAS

LABORATORIO: INCREMENTO EN VALORES ANTERIORES SSIIGGNNIIFFIICCAATTIIVVAA:: 99 aa 1122%%

CAUSA: ANOREXIA PROLONGADA VOMITOS PROFUSOS F.R.C. POLIURICA

SIGNOS: MÁS PRONUNCIADOS

LABORATORIO: MAYOR INCREMENTO SSHHOOCCKK:: 1122 aa 1155%%

CAUSA: VOMITOS PROFUSOS DIARREAS INTENSAS GOLPE DE CALOR

SIGNOS: OJOS HUNDIDOS DEPRESION, TAQUICARDIA, PULSO DEBIL

LABORATORIO: MAYOR INCREMENTO El volumen a reponer para corregir el déficit existente es igual a: peso del animal x % de deshidratación x 1000. Las necesidades de mantenimiento deben ser aportadas cuando el animal no puede o no desea ingerir agua para reponer las pérdidas inaparentes normales de la orina, heces, árbol respiratorio y piel. Se calcula entre 40 y 60 ml / kg. / Día. Las dosis más altas por kilogramo de peso se deben aplicar a los animales de menor talla Las futuras pérdidas anormales se deben tener en cuenta cuando persisten la causas primarias de la deshidratación (vómitos, diarreas etc.) se calcula aproximadamente ¼ del volumen de reposición. Ejemplo: Volumen a reponer en un paciente de 20 Kg. que cursa con diarrea acuosa y vómitos de tres días. Hay reducción de elasticidad cutánea, mucosas secas y prolongación en el tiempo de llenado capilar. VCA = 60 proteínas plasmáticas = 8,6 g/dl y densidad urinaria de 1060. La deshidratación se calcula en el 8%. Pregunta: ¿Que volumen de líquido requiere el paciente? Respuesta: Déficit existente (ml.) = 20 kg. X 0,08 (8%) x 1000 = 1600. Requerimiento de mantenimiento. (ml) = 20 kg x 50 ml/kg./ dia. = 1000 Futuras pérdidas (ml.) ¼ del volumen de reposición. = 400 _________ Total (ml.) = 3000


4

Cuando se empleen éstas u otras pautas terapéuticas es bueno recordar que existe un paciente al final de la aguja. Además del volumen adecuado es prioritaria la elección correcta del fluido y la vigilancia permanente del paciente. Soluciones para fluidoterapia Los líquidos usados para fluidoterapia, se clasifican de acuerdo a su composición en soluciones coloidales y soluciones cristaloides Las soluciones coloidales son las que contienen proteínas o moléculas similares a proteínas, capaces de ejercer presión oncótica. Entre éstas tenemos sangre, plasma y dextranos. Su aplicación es más limitada y no suelen usarse para reponer líquidos. Requieren de mayor cuidado cuando se transfunden La sangre se emplea para corregir anemias severas, el plasma se usa en hipoalbuminemias, mantenimiento de la microcirculación y para aporte de factores de la coagulación. Los dextranos se usan como expansores del plasma. Las soluciones cristaloides son las más utilizadas para fluidoterapia. Estas soluciones carecen de proteínas o similares en su composición y pueden ser salinas o no salinas. Ejercen presión osmótica. Entre las soluciones salinas se encuentran las de Ringer, Ringer Lactato y Salina al 0,45% y al 0,9% Las soluciones no salinas son las Glucosadas y su concentración es al 2,5%, 5%, 10%, y hasta 50%. De acuerdo a su tonicidad, pueden ser hipotónicas, isotónicas o hipertónicas. Las soluciones isotónicas son las más utilizadas para reposición o mantenimiento Las soluciones de tipo hipotónicas tienen poca aplicación clínica se usan en combinación con Ringer Lactato o similar para disminuir la concentración de CINa). Las soluciones de tipo hipertónica (como la dextrosa al 25 % o 50 %) sólo se deben dar por vía IV, a través de una vena central y en forma muy lenta, para evitar los efectos a nivel del SNC y las tromboflebitis. Se los utiliza como diuréticos osmóticos y aporte calórico. Los fluidos de tipo isotónico pueden darse en forma segura por cualquier vía. Aditivos de uso parenteral. Bicarbonato de sodio 7,5% Cloruro de potasio 14,9% Gluconato de calcio 10% Los aditivos para uso parenteral suplementan a las soluciones normales para problemas específicos tale como la depleción de potasio, la acidosis o la alcalosis metabólica. El cloruro de potasio está disponible para adicionar a la solución Ringer o Ringer lactato. Para la acidosis metabólica el bicarbonato de sodio puede adicionarse a la dextrosa al 5% o salina al 0,45% El bicarbonato de sodio no debe incorporarse en soluciones que contengan calcio como el Ringer o Ringer lactato porque induce su precipitación. Tampoco es conveniente asociarla a la salina al 0,9% ya que la solución resultante contiene una elevada concentración de sodio.


5

Estos aditivos son accesibles pero con frecuencia no son necesarios. Es mejor confiar en un número limitado de soluciones apropiadas para las patologías más comunes y ganar experiencia en su manejo. La elección de la solución apropiada debe basarse en las anormalidades que deban corregirse. En general los líquidos poliiónicos-isotónicos son los más versátiles por que se asemejan en su composición al LEC. La solución de Ringer lactato es alcalinizante porque contiene lactato que es metabolizado por el hígado en bicarbonato. La solución de Ringer contiene muchos cloruros y es acidificante. La solución de ClNa al 0,9% o salina denominada incorrectamente “fisiológica” tiene similar cantidad de sodio con respecto al plasma pero contiene demasiados cloruros. Este mayor contenido de cloruros puede acidificar el LEC .Además carece de otros componentes presentes en el plasma. La solución glucosada al 5% es casi isotónica. Básicamente aporta agua y algo de energía. Como carece de electrolitos no se la debe usar para corregir cuadros de depleción electrolítica significativa. Las presentaciones al 10%, 20% y aun al 50% sólo deben aplicarse por ruta endovenosa lenta y con la intención de aportar calorías o como diurético osmótico en animales con insuficiencia renal. Como se ve en el cuadro siguiente, la solución de Ringer lactato es la que tiene mayor semejanza con el plasma en cuanto a diversidad y concentración de sus componentes y en el pH. Comparación de algunas Soluciones Cristaloides con el Plasma

Na+ K+ Ca++ Mg++ CI- HCO2- pH Plasma 144 5 5 1,5 107 27 7,5 CINa 0,9% 154 154 5,4 Ringer lactato 130 4 3 109 28 6,5 (Lactato) Ringer 147 4 5 156 5,8 Dextrosa al 5% 5,0 En agua


6

Conclusión: La solución más versátil es aquella que reúne las siguientes características:

LIQUIDOS POLIIONICOS-ISOTONICOS

SIMILAR AL LEC

SIMILAR AL PLAMA (Ph)

ALCALINIZANTE RRIINNGGEERR LLAACCTTAATTOO

INICIO DE FLUIDOTERAPIA

EVITA LA ACIDOSIS

Ph SIMILAR AL PLASMA

CONCENTRACION SIMILAR AL LEC

APORTA SODIO, POTASIO y CLORO

ANION “TIPO BICARBONATO”

NO PRODUCE EDEMA NI HEMOLISIS CCllNNaa aall 00,,99%%

NO ES NORMAL O FISIOLOGICA

DILUYE EL BICARBONATO y NO APORTA PRECURSORES

ACIDIFICANTE

RIESGO DE HIPERNATREMIA

PARA APORTE DE AGUA SE PREFIERE al 0,45% CON DEXTROSA al 2,5%


7

DEXTROSA al 5% EN AGUA

TIENE EFECTO HIPOTONICO

RIESGO DE EDEMA

RIESGO DE HEMOLISIS

NO SIRVE PARA HIDRATAR. SALE MUY RAPIDO DEL SISTEMA VASCULAR

SOLO APORTA AGUA Y ALGO DE CALORIAS

SE LA ASOCIA A RINGER LACTATO PARA MANTENIMIENTO Rutas y velocidad de administración. La elección de la ruta de administración depende de consideraciones médicas y prácticas en la clínica de pequeños animales. El tiempo que dura la fluidoterapia es otro punto a tener en cuenta. Lo ideal es repartir el volumen total a administrar en 24 horas. Esto suele ser engorroso en la práctica diaria, sobre todo con animales inquietos si se utiliza la ruta intravenosa. Se puede suministrar hasta la mitad de la dosis en un tiempo relativamente corto siempre que el paciente forme orina, y el resto repartirlo en tres o cuatro aplicaciones. Hay muchas técnicas aceptables para hacer una administración de fluidos. De todas las vías conocidas, la bucal, la intravenosa y la subcutánea son las más utilizadas en perros y gatos. La ruta intraosea se usa ocasionalmente para administrar sangre o líquidos a animales muy pequeños o deprimidos. ♦ Vía bucal: Es útil para corregir deshidrataciones leves en animales que ingieren líquidos

y no presentan vómitos. Todo tipo de fluidos pueden suministrarse por esta vía. La ruta oral es el medio más práctico y económico de suplementación nutricional siempre que se presuma de la integridad del aparato alimentario. Es la forma natural con que los animales reciben los nutrientes.

♦ Vía intravenosa (IV): Sus efectos son inmediatos. La utilización de catéteres endovenosos de gran calibre facilita mucho esta maniobra y permite realizar una fluidoterapia ambulatoria. Los catéteres endovenosos protegen 1as venas del paciente cuando se colocan adecuadamente. Lamentablemente existen algunos casos en los que no se puede hacer la fluidoterapia IV.

♦ Vía Intraperitoneal (IP): Se utiliza en forma ocasional en cachorros muy pequeños, gatitos o animales de laboratorio. Como ventaja con respecto a la vía subcutánea es que su absorción es más rápida. Como factor de riesgo tenemos las infecciones y la posibilidad de traumatizar un órgano abdominal.

♦ Vía Intramedular (IM): Esta vía es excelente en cuanto a la absorción, ya que es muy rápida, casi comparable a la vía IV. Está indicada en cachorros de pequeño tamaño y se realiza en la fosa trocante rica del fémur. Como desventaja con respecto a la SC e IP tenemos que la técnica es más difícil.


8

♦ Vía Subcutánea (SC): Esta vía se puede utilizar dividiendo el volumen en varias dosis

diarias. En general es bien tolerado por el paciente pero lamentablemente sólo es eficaz para casos que no se encuentran muy deprimidos. No sirve para pacientes que necesitan fluidoterapias prolongadas ya que los resultados son variables. La absorción es mucho más lenta que por las otras vías, por lo que no se puede utilizar para el restablecimiento del volumen sanguíneo en pacientes con deshidratación severa. Los pacientes que se encuentran severamente deshidratados o con vasoconstricción periférica no absorben correctamente los líquidos desde el SC y además incrementamos el riesgo de infecciones al quedar los fluidos retenidos en ese espacio. Sólo pueden utilizarse fluidos isotónicos.

La velocidad de infusión en general está determinada por el volumen a administrar, la vía que se eligió, la composición de los fluidos y la condición del paciente. Si se eligió la vía IV, se deberán colocar catéteres ya sea en venas periféricas (cefálica antebraquial o safena) o centrales (yugular). Los catéteres centrales se colocan cuando se deben suministrar soluciones con osmolaridad alta (> 700 mOsm/1). Esto se hace para evitar la flebitis y/o trombosis de las venas periféricas a causa de la alta osmolaridad. VVIIAA IINNTTRRAAVVEENNOOSSAA

VENAS:

YUGULAR CEFALICA ANTEBRAQUIAL SAFENA VVEENNTTAAJJAASS

RAPIDA REPOSICION

DISPERSION

SIRVE PARA TODAS LAS SOLUCIONES

PERMITE COMBINACIONES

ES DE USO AMBULATORIO DDEESSVVEENNTTAAJJAASS


9

SOBREHIDRATACION

EXCESIVA VELOCIDAD

FLEVITIS

SEPTICEMIA

ASISTENCIA PERMANENTE

ANIMALES MUY PEQUEÑOS Complicaciones de la fluidoterapia. Como ya se mencionó, pueden aparecer complicaciones que deben ser previstas. En algunos casos estos trastornos pueden ser amenazantes para la vida. En general, las vías de rápida reposición como la IV pueden llegar a ocasionar efectos indeseados más severos. Las complicaciones relacionadas con la selección y administración de líquido pueden ser las siguientes: Sobrecarga de volumen. Una causa sobrehidratación puede encontrarse en una fluidoterapia excesiva. Los pequeños animales tienen una gran predisposición porque el margen de error en la administración de líquidos es menor. Estudios en perros y gatos normales sugieren que los ritmos de administración de 90 ml/Kg./h pueden ser tolerados durante una hora sin reacciones adversas. Los animales con enfermedad cardiovascular importante, nefropatía; enfermedad de Cushing, neumopatía o agotamiento crónico de líquidos y electrólitos son intolerantes a estos altos grados de administración. El uso de líquidos isotónicos representados por NaCl 0,9 % o soluciones Ringer lactato pueden inducir a la sobrehidratación por retención de los líquidos administrados dentro del espacio intravascular. El ritmo de administración de líquidos debe ser controlado en los pacientes de alto riesgo. Las medidas de la presión venosa central proveen información correspondiente a las respuestas de la administración de líquidos. Los signos clínicos de sobrehidratación pueden incluir tos, auscultación de estertores húmedos en el campo pulmonar, hipotermia y alteraciones en el estado mental (intoxicación acuosa).

La revaloración del fin de la fluidoterapia, los ritmos de administración calculados y el estado del paciente es imperativo para prevenir nuevas complicaciones. La terapia podría incluir impresión de la administración de líquidos, tratamiento para edema pulmonar (oxígeno, broncodilatadores, diuréticos), apoyo térmico y valoración de los valores de electrólitos si se nota alteración mental.

Otro problema que suele presentarse, luego de haberse realizado la fluidoterapia, es la hemodilución excesiva del paciente. Es por ello, que se aconseja hacer un hematocrito y determinar las proteínas totales para evaluar la necesidad de cambiar, o bien combinar nuestra fluidoterapia con soluciones de tipo coloide.


10

Presencia de partículas. La presencia de partículas se registra en las soluciones preparadas comercialmente. Ha sido descriptos la presencia de goma, fragmentos de metal, fibras, mohos y plásticos y también fragmentos de vidrio de ampollas abiertas para mezclar en los líquidos administrados y partículas de goma por el uso de agujas de gran boca. Las técnicas de control de calidad han disminuido este tipo de contaminación. Son invisibles las partículas de menos de 50 micrones de diámetro a pesar de que partículas tan pequeñas como las de 12 micrones se detienen en la trama vascular-pulmonar. Daños relacionados con estas partículas han ocu-rrido subclínicamente en muchos animales que han recibido fluidoterapia. Se han descrito pequeñas aportaciones bibliográficas que comprueban las implicaciones de las partículas. Lo más probablemente, ocurre el atrapamiento pulmonar de partículas en muchos casos. Han aparecido informes comprobando la hipertensión pulmonar y la insuficiencia respiratoria relacionadas con la administración de líquidos parenterales. Incompatibilidad en la mezcla Se han rechazado numerosos estudios sobre la incompatibilidad de los componentes con agentes farmacológicos, electrolíticos, acidificantes o alcalinizantes y antimicrobianos. Varios gráficos y tablas han sido realizados por los fabricantes de líquidos y por otros que detallan la incompatibilidad. Como regla general, las preparaciones de dextrosa son seguras en la mayoría de los casos, mientras que las soluciones que contienen electrólitos son menos compatibles. Selección inapropiada de líquidos. Los trastornos electrolíticos, el estado ácido-básico, la osmolalidad, la respuesta metabólica a la cirugía y la anestesia deberían ser considerados en la selección de un líquido apropiado y su ritmo de administración. En la bibliografía se hallarán referencias relacionadas con la osmolalidad, equilibrio electrolítico y respuestas metabólicas a la lesión.


11

TERAPIA DE FLUIDOS MV Prof. Adj. Bacaluba Mario

Es necesario en los pacientes comprometidos fisiológicamente. Los bovinos que padecen una torsión del abomaso suelen presentar un déficit del volumen líquido y de electrolitos. La finalidad de la terapia fluida de los animales normales durante la anestesia es mantener una adecuada perfusión renal, proporcionar líquido, mantener el equilibrio ácido base y mantener la vía IV permeable para instaurar algún tratamiento de emergencia. Existen dos formas de abordar el manejo de los fluidos en pacientes quirúrgicos. La primera es la de adoptar un método estándar para calcular los posibles déficit; es simple y se adapta para el trabajo en el campo. La segunda es obtener los datos clínicos y de laboratorio de cada animal y administrar la cantidad de líquido apropiada para los requerimientos específicos.

Diagnóstico de las deficiencias en el volúmen de líquido El grado de deshidratación puede estimarse por la elasticidad de la piel, el aspecto de las mucosas, el aspecto y posición de los ojos, las características y frecuencia del pulso y la temperatura de las extremidades. La elasticidad de la piel se evalúa efectuando un pliegue en el cuello y retorciéndolo, si el pliegue se borra en uno o dos segundos, la elasticidad es normal si tarda mas de 6 a 8 segundos el estado de deshidratación es severo. Las mucosas que en su estado normal son húmedas y calientes, pasan a secas, pegajosas, frías y cianóticas en la deshidratación. El tiempo de llenado capilar se incrementa en la deshidratación (el valor normal es de 1 a 3 segundos). En una hipovolemia severa, como en le caso de un shock endotóxico fulminante, el pulso es débil e irregular, las membranas mucosas cambian de color (de rojo brillante en la fase de vasodilatación del shock séptico a un aspecto cianótico sucio en la fase de vasoconstricción). El tiempo de llenado capilar aumenta por encima de los 3 segundos y las extremidades se presentan mas frías. Todo esto indica la necesidad urgente de una infusión de líquidos por vía IV. En una deshidratación moderada el déficit de líquidos es del orden del 4 al 6 % del peso corporal; si la deshidratación es severa el déficit de líquido es de por lo menos 10 % del peso corporal. El grado de hipovolemia se puede obtener por la medición simultánea del hematocrito (Hto) y de las proteínas plasmáticas totales (PPT) en conjunto ya que el grado de variación normal de dichas proteínas es muy limitado.


12

El aumento continuo del Hto y de las PPT a pesar de una terapia fluida es un signo desfavorable porque significa una disminución continua del volúmen intravascular asociada con una persistente pérdida del fluido periférico. La disminución de las PPT con un aumento en el Hto significa que el volúmen plasmático no se incrementa y que se pierden proteínas del lecho vascular. En la evaluación de los déficits de líquidos, la determinación del sodio sérico y la osmolaridad del plasma tienen sus ventajas. La determinación del sodio sérico permite caracterizar la naturaleza de la pérdida del líquido, (si es hipotónica, isotónica o hipertónica); este estudio no suele estar disponible rápidamente. El método más factible para determinar el déficit de fluidos en el paciente quirúrgico se basa en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, en la estimación del Hto y de las PPT y lo más importante, es la evaluación seriada de la respuesta a la terapia de reemplazo, usándose como base el examen clínico y la determinación del Hto y de las PPT.

Diagnóstico del equilibrio ácido base Los dos métodos para evaluar el estado ácido base son: el análisis de los gases sanguíneos que proporcionan una medición simple y exacta del pH, PCO2 y PO2 y el aparato de CO2 de Harleco que mide el CO2 total. El pH representa el efecto neto de las influencias de los mecanismos respiratorio y metabólico. La magnitud del componente respiratorio se identifica por la PCO2. Una PCO2 mayor de 44 mm Hg. indica acidosis respiratoria, mientras que si es menor de 35 mm Hg. indica alcalosis respiratoria. La magnitud del componente metabólico se identifica por la concentración de bicarbonato o por el exceso o déficit de bases. Un cambio primario en la concentración de CO2 produce una modificación directa de bicarbonato que no es producida por alteraciones del componente metabólico. Cuando la PO2 esta dentro de valores normales, el déficit de bicarbonato es aproximadamente el déficit de base. Para identificar un desequilibrio ácido base de origen respiratorio se necesita contar con muestras sanguíneas arteriales. En los grandes animales los trastornos del equilibrio ácido base que tienen un componente primario respiratorio se producen durante la anestesia. El tratamiento de la acidosis respiratoria implica promover una adecuada ventilación. La alcalosis respiratoria es generalmente iatrogénica o compensadora. El déficit/exceso de base se define como el ácido o base titulable cuando dicha titulación se realiza a un pH de 7,4 bajo condiciones estándar de PCO2 (40 mm Hg.), temperatura y saturación completa de la hemoglobina. El déficit/exceso de base se estima por una curva construida con los valores de pH y PCO2 o es


13

computada directamente en el equipo que determina los gases sanguíneos. Un déficit de base de –4 mE/L indica acidosis metabólica, mientras que un exceso de base mayor de +4 mE/L indica alcalosis metabólica. Para la evaluación de los trastornos ácido base de origen metabólico, las muestras de sangre venosa son satisfactorias. Las acidosis metabólica severas se tratan administrando bicarbonato de sodio por infusión. Si no se cuenta con un equipo para determinar el valor de los gases sanguíneos, una alternativa válida es la medición del CO2 total por medio del aparato de CO2 de Harleco el que proporciona medidas confiables de excesos o déficit de bicarbonato. El agregado de ácido al suero o al plasma produce la liberación del CO2, el cual en su origen está completamente bicarbonatado.

Valores normales utilizados en la evaluación del balance hídrico en los grandes animales.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Caballo Bovino Ovino Cerdo

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Hematocrito (%) 32-52 24-46 24-50 32-50

Proteínas Totales (g/dl) 6-8 6-8 6-7.5 6-7

Electrólitos

Sodio (mE/l) 128-140 130-147 139-150 135-150

Potasio (mE/l) 2.8-4.3 4.3-5.0 3.9-5.4 4.4-6.7

Cloruro (mE/l) 99-109 97/111 95-103 94-106

Gases Sanguíneos (sangre venosa)

pH 7.32-7.44 7.31-7.53 7.32-7.53

PCO (mm Hg.) 38-46 35-44 36-40

HCO (mm Hg.) 24-27 25-35 20-25 18-27

TCO (mM/l) 24-32 21.2-32.2 21-28

Diagnóstico de alteraciones electrolíticas Los electrolitos de mayor importancia en el paciente quirúrgico son los iones de sodio, de potasio y los cloruros. En la mayoría de los pacientes quirúrgicos el sodio y el agua se pierden juntos (pérdida isotónica), y suele estar incluido en los líquidos de reemplazo. La


14

hipernatremia puede constituir un problema clínico en pacientes que por la adición de bicarbonato de sodio a la solución electrolítica balanceada tienen excesiva cantidad de Ion sodio. La hiperkalemia puede aparecer durante la acidosis metabólica por redistribución del potasio. En los animales no anestesiados la hiperkalemia no produce problemas clínicos salvo que existan alteraciones renales. La disminución de los niveles de cloruro se observa en los bovinos con torsión del abomaso. Terapia fluida en la cirugía programada y en el paciente anestesiado El paciente quirúrgico de rutina no suele presentar déficit al momento de la inducción anestésica pero durante el período anestésico deben administrársele líquidos para el mantenimiento y las modificaciones metabólicas que se producirán durante la anestesia. Durante la misma se debe administrar una solución poliiónica isotónica con efecto alcalinizante. Los fluidos siempre deben administrarse por vía IV, con catéteres o con agujas de 5 cm. de longitud en una vena, la velocidad de administración es de 4.4 a 6.6 ml/kg/h. Si durante la cirugía aparece algún inconveniente la terapia fluida debe cambiarse rápidamente para satisfacer cualquier requerimiento específico.

Composición del líquido intravenoso (mE/l Solución Poliiónica de reemplazo

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Na + K + Ca ++ Mg++ Cl- Precursor de Bicarbonato

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Solución de Ringer 147.5 4 4.5 156

Soluc. De Ringer lactatada 130 4 3 109 28 (lactato)

Normosol – R 140 5 3 98 50 (acetato, gluconato)

Polisol 140 10 5 3 103 55 (acetato)

Líq. de reemplazo extracel. 140 5 115 30 (acetato)

Soluc. Salina fisiológica 154 154

Bicarbonato al 5 % 600 600

Soluc. De Ringer lact. + 5g/l


15

De NaHCO3 190 4 3 109 87

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Terapia fluida en los pacientes comprometidos de acuerdo con sus requerimientos Este tipo de terapia fluida esta destinado a corregir el déficit de volumen, las alteraciones de equilibrio ácido base o modificar las alteraciones electrolíticas. En los grandes animales afectados lo más urgente e importante es el reemplazo de volumen, por lo que se utilizan líquidos poliiónicos de tipo alcalinizante excepto en los casos de acidosis metabólica. La velocidad de administración depende del estado del animal. Las secuelas desfavorables pueden ocurrir porque el animal se encuentra en decúbito, por que si la cantidad administrada es inadecuada, o demasiado lenta o si hay un bajo tenor de PPT o insuficiencia renal. Cuando hay un reemplazo masivo de líquidos y se presenta una continua disminución de las PPT sin mejorar el déficit de volumen, indica que hay una pérdida vital de proteínas. Un total de proteínas plasmáticas de menos de 4 gr. / dl. requiere de la administración de plasma. Si una vaca con trastornos abomasales, por ejemplo, debe administrársele solución fisiológica, esto corregirá el déficit de volumen restituyendo los niveles de cloruro reducidos causantes de la alcalosis metabólica. La conversión de lactato a bicarbonato requiere una adecuada función hepática y una buena perfusión para proporcionar oxígeno, por lo que un paciente en estado de shock, no puede asegurarse la inmediata provisión de bicarbonato. Cuando la perfusión se restituye, la administración exógena de lactato no se acumula, sino que se convierte en fuente de bicarbonato. El hígado puede aún metabolizar lactato con un flujo sanguíneo del 20% de lo normal y con una saturación de oxígeno del 50%.

Administración de fluidos en los pacientes comprometidos sin datos adicionales En el campo, el cirujano comenzará la terapia con líquidos solo con signos obtenidos por su examen clínico, prosiguiendo ciertas pautas. Si la terapia de reemplazo de volumen es prolongada se deberá realizar una rápida evaluación del Hto y las PPT. Si no se dispone de datos sobre el estado ácido base se pueden administrar de 50 a 100 gr. de bicarbonato. La terapia líquida empírica debe limitarse al uso de soluciones poliiónicas que contengan sodio y bicarbonato de sodio en el caballo, y en el bovino en ciertos casos solución fisiológica. Antes del tratamiento específico de los trastornos electrolíticos, deberá realizarse una determinación de electrolitos.


16

Cuando los reemplazos de volúmen se realizan sobre la base de datos obtenidos del exámen clínico, el cirujano debe tener el algún concepto sobre las necesidades del volumen necesario. En caballos en shock, se administraron entre 12 y 20 litros. De líquido por hora. Cuando la micción es excesiva o frecuente, debe reducirse la velocidad de infusión. Luego de la infusión rápida inicial, el flujo recomendado es de 3-5 l/horas Recordar que, un caballo de 450 kg necesita sólo para mantenimiento 27 litros de agua por día.

Guía de Estudios de Cirugía General Transfusiones sanguíneas en Pequeños

1

Animales

TRANSFUSIONES DE SANGRE M.V. J.T.P. Bujacich A., M.V. Prof.Adj. Sappía D

Introducción. La hemoterapia es un recurso terapéutico de suma utilidad y por el momento irremplazable en animales con anemia severa, sobre todo si deben ser sometidos a una cirugía. La capacidad de transportar oxigeno en un animal anémico se encuentra disminuida y esta situación se torna más grave cuando el paciente es anestesiado. El uso de sangre como terapia no está lo suficientemente difundido en nuestro medio, porque se lo considera complejo y riesgoso. Sin embargo, luego de adquirir práctica en las maniobras necesarias y de contar con el material apropiado para transfusión, (que no es costoso) el clínico podrá contar con un recurso de uso más frecuente en la clínica cotidiana. Los factores a tener en cuenta para realizar transfusiones de sangre son:

o Elección del donante o Recolección de la sangre o Almacenamiento o Transfusión

Elección del donante En los caninos se han tipificado ocho grupos de antígenos eritrocíticos, aunque se sabe que hay al menos 15 grupos sanguíneos diferentes. Estos grupos son identificados con la sigla DEA (Dog Erythocit Antigen) seguido por los números del 1 al 8 respectivamente. El DEA 1 se manifiesta por dos alelos distintos que no coexisten juntos en el mismo animal, encontrándose individuos DEA 1.1 y otros DEA 1.2 Solo los DEA 1.1 y DEA 1.2 son responsables de generar reacciones de incompatibilidad severa en receptores negativos para esos grupos (alrededor del 40%). Si bien los grupos DEA 1.1 y DEA 1.2 no se encuentran juntos en el mismo animal, éstos pueden coexistir con otros antígenos eritrocitarios. Los grupos más comunes son el DEA 4 y el DEA 6 Los anticuerpos antiDEA aparecen luego del enfrentamiento con el antígeno específico, sin embargo existe un grupo de perros (menos del 15%) que poseen anticuerpos naturales, congénitos, la mayoría antiDEA 7. Estos anticuerpos están presentes en baja concentración y no representan riesgo significativo. En los caninos, la primera transfusión hecha a azar, suele ser segura ya que no hay anticuerpos naturales capaces de desencadenar una reacción de incompatibilidad inmediata. Con respecto a los grupos sanguíneos caninos, el donante ideal debiera ser negativo para los grupos DEA 1.1, DEA 1.2 y DEA 7. De todos modos los caninos negativos a los DEA 1.1 y DEA 1.2 son considerados donantes universales y una fuente segura de sangre. Al recibir sangre incompatible, el sistema inmune del receptor es estimulado y a partir de una semana se detectan anticuerpos que destruyen los eritrocitos transfundidos. En una próxima transfusión con la misma carga antigénica, la respuesta será inmediata, pues ya existen en el receptor los anticuerpos específicos.


2

Animales EN RESUMEN:

HHAAYY 1155 AANNTTIIGGEENNOOSS EERRIITTRROOCCIITTAARRIIOOSS DDIIFFEERREENNTTEESS SSOOLLOO HHAANN SSIIDDOO TTIIPPIIFFIICCAADDOO 88

DDOOGG EERRYYTTHHRROOCCIITTEE AANNTTIIGGEENN ((DDEEAA)) INCIDENCIA

DDEEAA 11..11 4400%% DDEEAA 11..22 2200%% DDEEAA 33 55%% DDEEAA 44 9988%% DDEEAA 55 2255%% DDEEAA 66 9988%% DDEEAA 77 4455%% DDEEAA 88 4400%%

CCAADDAA DDEEAA RREEPPRREESSEENNTTAA UUNN AANNTTIIGGEENNOO DDIIFFEERREENNTTEE LLOOCCAALLIIZZAADDOO EENN LLAA

MMEEMMBBRRAANNAA DDEELL EERRIITTRROOCCIITTOO CCUUAALLQQUUIIEERR DDEEAA PPUUEEDDEE GGEENNEERRAARR AANNTTIICCUUEERRPPOOSS EENN UUNN RREECCEEPPTTOORR

NNEEGGAATTIIVVOO SSOOLLOO LLOOSS DDEEAA 11 SSOONN CCAAPPAACCEESS DDEE EESSTTIIMMUULLAARR LLAA PPRROODDUUCCCCIIOONN DDEE

AANNTTIICCUUEERRPPOOSS QQUUEE FFIIJJAANN EELL CCOOMMPPLLEEMMEENNTTOO LLOOSS OOTTRROOSS DDEEAA NNOO PPRROODDUUCCEENN RREEAACCCCIIOONNEESS IIMMPPOORRTTAANNTTEESS PPUUEESS::

SSOONN DDEEBBIILLEESS EESSTTAANN EENN BBAAJJAA CCOONNCCEENNTTRRAACCIIOONN SSEE PPRREESSEENNTTAANN EENN LLAA MMAAYYOORRIIAA DDEE LLOOSS AANNIIMMAALLEESS

AALLGGUUNNOOSS PPOOSSEEEENN AANNTTIICCUUEERRPPOOSS CCOONNGGEENNIITTOOSS

LLAA MMAAYYOORRIIAA SSOONN AANNTTIIDDEEAA 77

LLAA PPRRIIMMEERRAA TTRRAANNSSFFUUSSIIOONN HHEECCHHAA AALL AAZZAARR SSUUEELLEE SSEERR SSEEGGUURRAA

AALL SSEERR EESSTTIIMMUULLAADDOO EELL SSIISSTTEEMMAA IINNMMUUNNEE DDEELL RREECCEEPPTTOORR SSEE DDEETTEECCTTAANN AANNTTIICCUUEERRPPOOSS AA PPAARRTTIIRR DDEE LLOOSS SSIIEETTEE DDIIAASS

UUNNAA SSEEGGUUNNDDAA TTRRAANNSSFFUUSSIIOONN IINNCCOOMMPPAATTIIBBLLEE DDEESSEENNCCAADDEENNAARRAA UUNNAA RREEAACCCCIIOONN IINNMMEEDDIIAATTAA

Es ventajoso elegir como donantes perros sanos de talla grande porque la venopuntura es más sencilla, el VCA tiende a ser más elevado y se puede extraer mayor volumen de sangre. La utilización de hembras castradas minimiza el riesgo de transfundir hormonas como los estrógenos que afectan sobre el número y la función de los trombocitos, y nulíparas para evitar la sensibilización transplacentaria. Pero, ante una emergencia, cualquier animal sano puede ser utilizado como donante, siempre que su sangre sea compatible con el receptor.

DDOONNAANNTTEE IIDDEEAALL NNEEGGAATTIIVVOO PPAARRAA DDEEAA 11 yy DDEEAA 77 AADDUULLTTOO DDEE RRAAZZAASS GGRRAANNDDEESS


3

Animales

HHEEMMBBRRAASS CCAASSTTRRAADDAASS NNUULLIIPPAARRAASS LLIIBBRREE DDEE EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS VVCCAA >> 4400 CCRROOSSSS MMAATTCCHH CCOOMMPPAATTIIBBLLEE VVAACCUUNNAADDOO BBIIEENN AALLIIMMEENNTTAADDOO

De un animal con las características mencionadas se pueden extraer 20 CC. /Kg. cada 10 a 15 días. Prueba de compatibilidad cruzada. (Cross Match) Como en la actualidad no es posible determinar en cualquier laboratorio la identidad antigénica eritrocitaria del animal donante y del receptor, mediante la Prueba de Compatibilidad Cruzada o Cross Match, podemos determinar si ambos individuos son compatibles para una transfusión, independientemente que ignoremos sus respectivos grupos sanguíneos. El Cross Match es una prueba de enfrentamiento in Vitro entre una muestra de sangre del donante y del receptor. Si hay reacción antígeno-anticuerpo se manifestará provocando hemólisis y/o aglutinación en la preparación. Un individuo puede estar sensibilizado a eritrocitos extraños aun sin haber recibido transfusiones previas, por alguna de las siguientes causas:

o Vacunas incubadas en tejidos caninos o enfermedades autoinmunes o Contacto transplacentario

Técnica. Se remiten al laboratorio 2 CC. de sangre con anticoagulante EDTA del receptor y la misma cantidad de los posibles dadores. Se realizan dos pruebas distintas: 1) Cross Match mayor: Se enfrentan glóbulos rojos del donante con suero del receptor La presencia de aglutinación o hemólisis revela anticuerpos en el suero del receptor contra los glóbulos rojos del donante. 2) Cross Match menor: Suero del donante con glóbulos rojos del receptor. Detecta anticuerpos en el suero del donante contra los glóbulos rojos del receptor. Un Cross Match compatible no debe dar evidencias de hemólisis o aglutinación. De existir una leve incompatibilidad evidenciada en el Cross Match menor y ante una emergencia se podría realizar la transfusión, ya que los anticuerpos del donante se diluirán rápidamente en el torrente sanguíneo del receptor.

PPRRUUEEBBAA DDEE CCOOMMPPAATTIIBBIILLIIDDAADD CCRRUUZZAADDAA

CCRROOSSSS MMAATTCCHH TTEECCNNIICCAA

22 CCCC.. DDEE SSAANNGGRREE CCOONN EEDDTTAA DDEELL RREECCEEPPTTOORR YY DDEELL DDOONNAANNTTEE

CCRROOSSSS MMAATTCCHH MMAAYYOORR:: GGLLOOBBUULLOOSS RROOJJOOSS DDEELL DDOONNAATTEE CCOONNTTRRAA SSUUEERROO DDEELL RREECCEEPPTTOORR


4

Animales

CCRROOSSSS MMAATTCCHH MMEENNOORR:: SSUUEERROO DDEELL DDOONNAANNTTEE CCOONNTTRRAA GGLLOOBBUULLOOSS RROOJJOOSS DDEELL RREECCEEPPTTOORR

Recolección de la sangre La sangre para transfusión se colecta en forma aséptica en bolsas especiales de plástico (apirotransfusores) y en jeringas de vidrio o plástico. Los apirotranfusores son los recipientes más utilizados. Son recipientes cerrados con una tubuladura para extracción y otra para transfusión. En la bolsa contienen hasta 125CC. de un coagulante (por lo general ACD) y reciben hasta 480 CC de sangre. Conforman una estructura cerrada lo que garantiza la esterilidad del conjunto. Ventajas:

o Por su elasticidad se produce poco trauma de los glóbulos rojos. o Son irrompibles o Minimizan la activación de las plaquetas y los factores de la coagulación o Estructura hermética o Poseen filtros en su tubuladura para retener pequeños coágulos o pueden acoplarse una o más bolsas. o Permiten la separación plasma-glóbulos para su posterior conservación. o Son de costo accesible.

Se debe tener en cuenta que estos recipientes deben contener 450 CC de sangre y no menos porque de lo contrario al no respetarse la relación anticoagulante-sangre la solución anticoagulante quedaría menos diluida y podría ser tóxica para el receptor. No debieran usarse estos recipientes cuando la cantidad de sangre aportada por el donante no llegue a 400 CC. Para transfundir pequeños volúmenes de sangre fresca se pueden usar jeringas de 60 o 100 CC. estériles previamente cargadas con la cantidad correspondiente de anticoagulante. La heparina se puede usar como anticoagulante en pequeñas trasfusiones con jeringa, sobre todo en gatos, pero la sangre debe utilizarse en las primeras horas y nunca después de las 48 hs. de la extracción porque al no contener dextrosa pierde capacidad de preservación. También puede conducir a la agregación plaquetaria, lo que hace al tratamiento menos atractivo para corregir coagulopatías. La sangre entera tratada con los anticoagulantes descriptos más abajo, deben mantenerse a 4ºC. para su conservación. El plasma extraído por centrifugación puede ser congelado y conservado durante 1 año a – 40º a -70ºC. Se puede descongelar con lentitud a Baño de María o rápidamente en un horno a microondas sin alteración en las actividades de los factores de la coagulación. El plasma se debe someter a 15 períodos de 10 segundos a 700W de potencia. Entre cada período de descongelación el recipiente se debe agitar a mano para lograr su mezcla completa.

RREECCOOLLEECCCCIIOONN AAPPIIRROOTTRRAANNSSFFUUSSOORR:: EESS UUNNAA BBOOLLSSAA PPLLAASSTTIICCAA CCOONN TTUUBBUULLAADDUURRAA YY AAGGUUJJAA EENN SSUU EEXXTTRREEMMOO

CCOONNTTIIEENNEE 112255MMll.. DDEE AANNTTIICCOOAAGGUULLAANNTTEE ((AACCDD)) RREECCIIBBEE AAPPRROOXX 445500CCCC.. DDEE SSAANNGGRREE

AANNTTIICCOOAAGGUULLAANNTTEESS


5

Animales

AACCDD:: ÁÁcciiddoo ccííttrriiccoo,, CCiittrraattoo ddee ssooddiioo,, DDeexxttrroossaa VVIIDDAA MMEEDDIIAA 2211 DDIIAASS pprrooppoorrcciióónn 1100 CCCC// 6600 mmll.. ssaannggrree

CCPPDD:: CCiittrraattoo ddee ssooddiioo,, FFoossffaattoo,, DDeexxttrroossaa VVIIDDAA MMEEDDIIAA 2288 DDIIAASS pprrooppoorrcciióónn 1100CCCC// 6600mmll.. ssaannggrree

CCPPDDAAddeenniinnaa:: CCiittrraattoo ddee ssooddiioo,, FFoossffaattoo,, DDeexxttrroossaa,, AAddeenniinnaa VVIIDDAA MMEEDDIIAA 3355 DDIIAASS pprrooppoorrcciióónn 1100CCCC// 6600mmll.. ssaannggrree

HHEEPPAARRIINNAA:: VV.. MMEEDDIIAA 3300 HHSS.. pprrooppoorrcciióónn AApprrooxx.. 440000UUII// 6600 mmll..ssaannggrree

CCOONNSSEERRVVAADDAA AA 44ººCC Sitios de punción. El sitio de punción debe estar tricotomizado y debidamente preparado mediante tres lavados (yodo-povidona, clorexidina, etc.) y embrocado. El método más sencillo es la punción venosa. Cuanto más caudal tiene la vena elegida más rápida es la extracción y de mejor calidad es el producto obtenido. El flujo dinámico de sangre evita que se activen las plaquetas y los factores de la coagulación. Esto es muy importante para impedir que se formen coágulos que desvalorizarán la calidad del producto. La vena yugular es el sitio de elección en caninos, pero en animales de gran talla, son también útiles la vena femoral y la cefálica antibraqueal. La extracción de sangre de una arteria también es posible, pero no ofrece ventajas con respecto a la venopunción, y en cambio tiene la desventaja que su abordaje es más complicado, hay que anestesiar al dador y hay mayor riesgo de hemorragias postextracción.

SSIITTIIOOSS DDEE PPUUNNCCIIOONN VVEENNAA YYUUGGUULLAARR

VVEENNAA FFEEMMOORRAALL

VVEENNAA CCEEFFAALLIICCAA AANNTTEEBBRRAAQQUUIIAALL

CCOONNVVIIEENNEE UUSSAARR VVEENNAASS IIMMPPOORRTTAANNTTEESS PPOORR QQUUEE EESS NNEECCEESSAARRIIOO MMAANNTTEENNEERR UUNN FFLLUUJJOO DDIINNAAMMIICCOO PPAARRAA EEVVIITTAARR AACCTTIIVVAARR AA LLAASS

PPLLAAQQUUEETTAASS Una vez preparado el lugar de punción, se debe ingurgitar la vena mediante un lazo para su visualización y aumentar el diámetro del mismo, para facilitar la canalización. El lazo debe permanecer restringiendo la circulación hasta completada la extracción. Realizar la venipunción atravesando piel y vaso en una sola maniobra (para evitar contaminación con tromboplastina de origen tisular), con el bisel de la aguja hacia dorsal. Cuando la sangre empieza a circular por la tubuladura se debe colocar el recipiente colector lo más bajo posible para acelerar la velocidad de extracción, dado que se llenará por gravedad. Mover el recipiente suavemente a fin de favorecer el contacto de la sangre con el anticoagulante. Para confirmar el llenado completo, se puede medir el peso de la bolsa, que completa deberá pesar aproximadamente 500g. Liberar la vena de la ingurgitación, clampear la tubuladura inmediatamente por debajo de la aguja antes de retirarla del animal (esto evitará la entrada de aire al sistema).


6

Animales Luego de retirada la aguja, exprimir hacia la bolsa la sangre que queda de la recolección, para que tome contacto con el anticoagulante. Dejar llenar nuevamente la tubuladura de extracción, anudarla por debajo del clamp y cortar entre éste y el nudo. Realizar nudos sucesivos formando segmentos de 5 cm. de largo. (La sangre atrapada en dichos segmentos será utilizada para futuras pruebas de Cross Match o bacteriología). Es importante rotular la bolsa con los datos del donante, fecha de extracción y VCA. Una vez finalizadas estas maniobras, la sangre se puede utilizar en forma inmediata o ser almacenada en frío ya sea como sangre entera o separada en sus componentes. Transfusión De acuerdo al tratamiento que se quiera implementar, se puede transfundir sangre entera, glóbulos rojos concentrados mediante centrifugación o plasma. La transfusión de sangre entera se la indica en pacientes con anemia arregenerativa, cuando el VCA desciende al 15% en el perro o al 10% en el gato. Se indica en las hemorragias agudas cuando el VCA cae hasta el 20%. Sin embargo, en las hemorragias agudas el hematocrito puede mantenerse en valores normales hasta 6 horas posthemorragia. Cuando se repone la volemia por mecanismos fisiológicos o médicos, el VCA desciende y ese valor es más representativo. Los parámetros físicos para estimar la pérdida son: Color de las mucosas. Tiempo de llenado capilar. Frecuencia Cardiaca y Respiratoria. Producción de orina. Presión venosa central. Presión arterial. Los datos de laboratorio son: Hematocrito. (VCA) Hemoglobina (Hb). Proteínas totales. Gases en sangre arterial. El estado clínico del animal y no el dato aislado del VCA es lo que determina en que momento transfundir. La dosis a administrar se puede calcular por fórmula (mencionada en extracción) o empíricamente. Se estima que 2 CC /Kg. de sangre entera elevan el VCA del receptor en 1% Fórmula en caninos:

PPEESSOO XX 9900 XXVVCCAA ddeesseeaaddoo ––VVCCAA rreecceeppttoorr VVCCAA ddoonnaannttee

Fórmula en felinos:

PPEESSOO XX 7700 XXVVCCAA ddeesseeaaddoo ––VVCCAA rreecceeppttoorr VVCCAA ddoonnaannttee


7

Animales El objetivo de la transfusión sanguínea es elevar e VCA hasta niveles seguros más que normales. Se debe iniciar con un régimen de 0,25/ml. /Kg. durante los primeros 30 minutos con una supervisión cautelosa del paciente por cualquier reacción adversa (urticaria, tremor, edema pulmonar, vómitos, diarrea, incontinencia urinaria) Para minimizar reacciones anafilácticas, se puede suministrar 2 mg. / Kg. vía IM de clorhidrato de difenilhidramina, (Benadryl) 30 minutos antes de la transfusión. El régimen normal, es de 10ml. /Kg. /hora, pero en los pacientes cardiópatas se debe reducir a 4ml. / Kg. /hora. La sangre debe transfundirse por vía venosa, calentada previamente a 37ºC. Como alternativa puede inyectarse en la médula ósea o en la cavidad peritoneal, siempre que no sea posible la vía venosa. La absorción de los eritrocitos de la cavidad medular es rápida, pero demandan varios días cuando se infunden de la cavidad peritoneal. Esta última alternativa no es útil en urgencias. Los eritrocitos concentrados se indican en los animales anémicos con sobrecarga de volúmen, Se obtienen por medio de centrifugación. Como alternativa se obtienen dejando sedimentar la muestra 12 Hs. y luego el plasma se separa sin dificultad. Se administra a un ritmo mucho más lento que la sangre entera. También se los puede inyectar diluidos con una solución salina normal en una proporción 1:1. Las transfusiones de plasma se indican a pacientes con deficiencias congénitas o adquiridas de los factores de la coagulación, CID e hipoproteinemia. Se aplica por vía EV. en dosis de 6-10/ml./Kg. En problemas de factores de la coagulación se repita cada 8Hs. En hipoproteinemias está indicado cuando el nivel de:

- Proteínas totales menor a 5 g/dl. - Albúminas menor a 1,5 g/dl

Se podrá administrar plasma fresco, plasma fresco congelado o plasma almacenado a un ritmo que no exceda los 5 - 10 ml/Kg./hora.

HHEEMMOOTTEERRAAPPIIAA TTRRAANNSSFFUUSSIIOONN DDEE SSAANNGGRREE EENNTTEERRAA TTRRAANNSSFFUUSSIIOONN DDEE GG..RR.. CCOONNCCEENNTTRRAADDOOSS TTRRAANNSSFFUUSSIIOONN DDEE PPLLAASSMMAA

SSAANNGGRREE EENNTTEERRAA CCAALLEENNTTAARR AA 3377ººCC VVIIAA IINNTTRRAAVVEENNOOSSAA PPEERROO TTAAMMBBIIEENN IINNTTRRAAMMEEDDUULLAARR YY PPEERRIITTOONNEEAALL RREEGGIIMMEENN DDEE 1100 --2200 mmll//KKgg..// HHoorraa sseeggúúnn hheemmoorrrraaggiiaa IINNIICCIIAARR CCOONN 00,,2255mmll//KKgg..//3300 mmiinn..

VVOOLLUUMMEENN AA RREEPPOONNEERR

22 mmll//KKgg DDEE SSAANNGGRREE EENNTTEERRAA EELLEEVVAANN EELL HHEEMMAATTOOCCRRIITTOO DDEELL RREECCEEPPTTOORR EENN UUNN 11%%

PPEESSOO XX 9900 XXVVCCAA ddeesseeaaddoo ––VVCCAA rreecc ··

VVCCAA ddoonnaannttee


8

Animales Transfusión preoperatoria. Indicada en aquellos pacientes con anemias agudas con un VCA menor a 20 %, con valores de Hb que no alcancen 7 g/d1. Cuando se administra sangre almacenada es aconsejable realizar la transfusión 24 a 48 horas previo al acto quirúrgico De este modo se permite la restauración completa de la actividad del GR. Transfusión intraoperatoria. Se asocia generalmente a una pérdida aguda (más del 20 % de la volemia), durante el acto quirúrgico. En estos casos se indica sangre entera fresca o sangre entera almacenada. Cuando las pérdidas son menores al 20 % se reemplazan por la administración de soluciones cristaloides como Ringer Lactato, para restaurar el volumen circulante. ¿Cuánto transfundimos? El cálculo de volumen de sangre a transfundir surge de aplicar la fórmula o basarnos en el dato orientativo, cuando nos referimos a la sangre entera (Ver apartado extracción administración) ¿Cómo transfundimos? I. Asegúrese que la sangre del donante sea compatible a través del CM. II. Controle al receptor.

1. Temperatura. 2. Datos del laboratorio. 3. Frecuencia cardiaca. 4. VCA. 5. Frecuencia respiratoria. 6. Proteínas totales. 7. Pulso. 8. Recuento plaquetario. 9. Color de mucosas.

10 Tiempo de llenado capilar.

Este monitoreo inicial nos permitirá detectar posibles complicaciones durante la transfusión a través de la alteración de alguno de éstos parámetros. Durante la primera media hora se reevaluará cada cinco minutos, posteriormente el chequeo se hará a intervalos de 15 minutos mientras dure la transfusión. III. Si va a administrar sangre almacenada deberá entibiarla en baño de María a 37° C ya que a 45° C se produce autoaglutinación. La administración de sangre fría puede causar arritmias cardíacas. IV. La sangre recolectada y almacenada en bolsas se administra a través de equipos de infusión con microcrogotero y filtro. En el caso de las jeringas: . Directamente en la vena a través de un butterfly o catéter (la sangre recién recolectada y en forma apropiada no deberá presentar coágulos). · A través del chupete o entrada accesoria de una guía de suero Standard simultáneamente con Solución Fisiológica.


9

Animales Nunca administrar la sangre conjuntamente con: a) Ringer Lactato, ya que posee suficiente Ca iónico como para activar la coagulación. b) Dextrosa al 5 % en agua, porque al ser hipotónica lisa los glóbulos rojos. Otra posibilidad es inyectar la sangre de la jeringa dentro de una bolsa de extracción, a la que se le ha retirado todo el anticoagulante, y a la que se le adosa una guía de suero. Como regla general los filtros se utilizan en la administración de sangre almacenada. V. Elección de la vía de administración. · EV representa un 100 % de eficiencia. . Intramedular (Fémur - Húmero) permite el pasaje a circulación del 80-90% de lo transfundido en 5 minutos. Se utiliza en neonatos, gatos y adultos de pequeño tamaño. · Intraperitoneal permite el pasaje a sangre del 50 % de lo transfundido en las primeras 24 horas, llegando al 70 % a los dos o tres días. VI. Iniciar la transfusión a una tasa de 2 ml/Kg./hora durante los primeros 15 minutos a fin de reconocer reacciones adversas y antes que grandes volúmenes hayan sido administrados. Proseguir con la tasa sugerida para cada indicación. Se estima que la vida media del eritrocito postransfusión es de 20 días en el perro. Si han pasado más de 3 o 4 días de la primera transfusión es importante realizar un CM antes de transfundir por segunda vez el mismo animal. Reacciones Adversas a la Transfusión Las reacciones a la transfusión involucran dos tipos de mecanismos distintos: 1) Inmunomediadas a) Hacia el Glóbulo Rojo: 1-Hemólisis inmediata 2-Hemólisis Retardada b) Hacia los componentes plasmáticos. a) 1-Ocurre por la presencia de títulos altos de anticuerpos (Ac) en la sangre del receptor a consecuencia de una primera transfusión de sangre incompatible (primera TSI). Frente a una segunda TSI se formarán en sangre los complejos Ag-Ac, que fijan el complemento y producen hemólisis intravascular inmediata. Se manifiesta con algunos de los siguientes signos clínicos:

• • • • • • • • •

Inquietud Temblores Fiebre Vómitos Apnea Taquicardia con hipotensión Hemoglobinemia-hemoglobinuria Fallo renal agudo CID, pudiendo llegar a la muerte

Se evita realizando un Cross Match antes de la segunda transfusión. a) 2-Existen 2 tipos de respuestas retardadas que originan Hemólisis extravascular por acción del Sistema Retículo endotelial. 1) Se observa después de los 10-15 días de la primera Transfusión Sanguínea Incompatible. Produce una leve caída del VCA sin signos clínicos evidentes.


10

Animales 2) También se da en pacientes sensibilizados en el pasado pero sin título de Ac circulantes en sangre. Frente a un 2° contacto con el antígeno, se estimula el sistema inmune a través de la memoria inmunológica. Los signos clínicos son, en este caso, evidentes y se observan a partir del tercer día: · Urticaria, Fiebre, Vómitos, Debilidad, Anorexia, Ictericia, Aumento de la bilirrubinemia/uria. Los títulos muy bajos de Ac en sangre pueden no ser detectados por el Cross Match. Cabe aclarar que este tipo de reacción se describe como de muy baja frecuencia de presentación en la bibliografía, y particularmente nosotros no la hemos observado en nuestros pacientes. b) Dirigidas hacia los glóbulos blancos, plaquetas y proteínas plasmáticas. Se observa en hembras multíparas o pacientes que han recibido varias transfusiones. En general, dan cuadros benignos caracterizados por un leve aumento de la temperatura y escalofríos.

2) Reacciones no inmunomediadas

o Sepsis por contaminación de la bolsa o Sobrecarga circulatoria o Hipotermia por administración de sangre fría o Hemólisis por: Trauma mecánico de los GR. Administración conjunta con soluciones hipotónicas. Sangre séptica. o Hipocalcemia por exceso de citrato. o Transmisión de enfermedades: Filariosis, Brucelosis, Toxoplasmosis,

Hemobartonella, etc. Ante cualquier signo de reacción a la transfusión. Primero. Discontinúe la terapia. Segundo. Habilite otra vía permeable. Tercero. Trate los signos a medida que aparecen. Dar corticoides EV solubles, asegurar un reposo completo; oxigenoterapia, si es necesaria y si la sangre es imprescindible, hacer prueba cruzada entre dador y receptor.

Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA Anestesia General y Local en Pequeños Animales

1

ANESTESIA EN PEQUEÑOS ANIMALES M.V. Prof. Adj. Catalano M.

Si definimos la palabra anestesia en forma genérica podemos decir que significa: a “sin”

stesia “dolor”.

Pero en cirugía se define así: a las técnicas, maniobras, o medicamentos, que nos

permitan realizar una maniobra quirúrgica, ya sea aboliendo solamente el dolor en un

animal dócil, o nos tranquilice o sede además a un animal indócil. Por ello es que según

la cirugía que se deba hacer, será necesario realizar anestesia general o será suficiente

con una anestesia local.

Anestesia General:

Se define como el estado de inconsciencia producida por una intoxicación reversible del

Sistema Nervioso Central, en donde se logra ausencia de sensibilidad a los estímulos del

medio ambiente y una menor, a veces nula, respuesta motora a dichos estímulos. Esto

provocado por la acción de una o más drogas utilizadas en el protocolo.

Anestesia Local:

Se define como el bloqueo reversible de la conducción nerviosa en una zona

determinada del cuerpo, es decir el bloqueo de los impulsos aferentes de piel, mucosas y

tejidos hacia el sistema nervioso central y en distinta medida (según la droga utilizada)

los impulsos eferentes desde el sistema nervioso central hacia el órgano efector.

Anestesia General: desde el punto de vista del manejo de esa depresión sobre el

sistema nervioso que hablamos en su definición, ésta depresión puede ser controlable o

poco a nada controlable.

Anestesia General Controlable

Drogas administradas por vía Inhalatoria.

Incontrolable o poco controlable

Drogas administradas por vía enteral o parenteral.

También denominada Anestesia fija

Distintas son las vías de administración.

Así tenemos: Por vía oral, por enemas, subcutánea, intramuscular, intraperitoneal,

intrapleural y endovenosa. Esta última la mas controlable de todas si se usa a dosis

efecto.

Cuando definimos anestesia general, hablamos de ausencia de dolor, ausencia de

respuesta motora, sedación, etc...

Para que un acto anestésico se cumpla en su plenitud deben cumplirse ciertos principios,

algunos de ellos los mencionamos en la definición, llamados de Cecil Gray

Principios de Cecil Gray

Hipnosis

Analgesia

Relajación muscular

Moderación del Sistema Nervioso Autónomo.

Por lo tanto nos valemos de los distintos efectos que poseen distintas drogas para

obtener esos principios según la necesidad de la cirugía. Esas drogas se pueden aplicar

antes, durante y después de la cirugía para lograr los principios de Cecil Gray.


2

No olvidemos que la responsabilidad del anestesista no termina cuando terminó la

cirugía sino que debe planificar también el despertar y la analgesia en el postoperatorio.

Por ello para su estudio hemos dividido el acto anestésico de manera tal que el

protocolo (droga, dosis, vía de aplicación, y tiempo) esté compuesto de la siguiente

manera:

Acto Anestésico (Protocolo de anestesia) Este acto según las drogas que intervienen se

divide en dos. Medicación anestésica complementaria, y medicación anestésica.

En un protocolo anestésico se indica con el minuto cero al momento en que se aplica la

primer medicación del protocolo.

Medicación anestésica complementaria: ésta medicación se divide en tres según el

momento relacionado con la aplicación de la medicación anestésica propiamente dicha.

Pre-anestésica

Intra-anestésica

Post-anestésica

Medicación Anestésica

Son aquellas drogas que por su efecto hipnótico o disociativo producen el "volteo" o

adormecimiento del animal, con lo que antiguamente se creía era suficiente para operar.

El ejemplo mas práctico de éste error es el del Tiopental, que por su potencia hipnótica,

mantenía al paciente sin respuesta a los estímulos dolorosos. Con el tiempo se vio que

esas maniobras al paciente le dolían, por lo que se fueron agregando drogas a ese

protocolo las que se agrupan dentro de Medicación Anestésica Complementaria.

Objetivos de la medicación anestésica complementaria

Facilitar el manejo del animal.

Potenciar la acción de los anestésicos generales.

Disminuir la dosis de éstos.

Disminuir las secreciones salivales y traqueo-bronquiales.(Importante en anestesia

inhalatoria)

Moderar el Sistema Nervioso Autónomo.

Permitir al paciente una entrada y una salida tranquila de la anestesia.

Agregar a drogas que no lo posean, efectos analgésicos, relajantes musculares y/o

sedantes.

Medicación anestésica complementaria

Tipos de drogas:

Anticolinérgicos.

Hipnoanalgésicos.

Analgésicos

Tranquilizantes o Atarácticos.

Anticolinérgicos:

Sulfato Neutro de Atropina

Presentación: 1% y 1 %0 Vía y Dosis: S.C.-I.M. 0,02-0,04 mg./Kg.

Tiempo de administración.: 30’antes de la inducción anestésica. Generalmente minuto

cero del protocolo

Glicopirroles

Presentación: 1%0


3

Vía y Dosis: S.C.-I.M.-I.V. Tiempo de administración: 20’a 30’ antes de la inducción

anestésica. Generalmente minuto cero del protocolo

Hipnoanalgésicos

Morfina

Papaverina

Meperidina

Fentanilo

Nalbufina

Buprenorfina

Butorfanol

Tramadol

Los mas utilizados en nuestro medio han sido la Morfina, la Nalbufina, el Fentanilo, de

aparición mas reciente el butorfanol y el tramadol. Por lo general el uso de uno u otro

producto está fundamentado en el tipo de cirugía, el tipo de lesión a tratarse y la no

posibilidad de realizar bloqueos anestésicos locales o regionales.

Otra utilidad muy importante de estas drogas es su efecto analgésico en el

postoperatorio, asociado o no a otro tipo de analgésicos.

Las dosis son muy variables según el tipo de droga utilizada, y según la posibilidad o no

de ventilar en forma asistida al animal, dado que todas producen en mayor o menor

medida depresión respiratoria.

Analgésicos Dentro de éste grupo mencionamos a los AINES que en otra época su uso estaba

excluido al postoperatorio solamente, pero hoy en día hay protocolos que contemplan su

empleo desde hasta 24 hs antes de la cirugía, para lograr potenciar los efectos de los

hipnoanalgésicos antes descriptos.

Dentro de éste grupo hay muchas drogas, pero de importancia anestésica solo

mencionamos al Carprofeno (Rimadyl®), Meloxicam (Varias), Firocoxib (Previcox®)

Su uso debe ser muy cuidadoso en cirugía dado que todos pueden producir trastornos

hemorrágicos con el uso prolongado, o en dosis altas, o en animales predispuestos.

Tranquilizantes o Atarácticos

Tranquilizantes Mayores y Menores

Tranquilizantes Mayores.(Neurolépticos)

Der. Fenotiazinas.

Der. Butirofenonas.

Tiazidas.

Derivados de la Fenotiazina

Acetilpromacina-(Acedan*, AC-Vet*) Solución al 1% (10 mg/cc.)

Es el mas usado, poderoso neuroléptico, con efectos antiheméticos e hipotérmicos.

Potenciador de los efectos de la ketamina y del tiopental.

La desventaja mas importante es la de ser un poderoso hipotensor.

Dosis en caninos y felinos:

0,1 mg./kg. p.v. Vía Subcutánea

20-30 minutos antes de la inducción anestésica. Generalmente minuto cero del

protocolo


4

Derivados de las Tiazidas

Xilacina 2%(Rompun*, Kensol*)

Sedante, hipnótico, de buena analgesia, con importante acción miorrelajante.

Provoca vómito.

El efecto vomitivo es mayor en gatos que en perros y por vía S.C. más que por la I.M.

Puede producir bloqueo auriculoventricular de 2do.grado.

Dosis:

Como Medicación Anestésica Complementaria (M.A.C.)

2 mg./kg. Vía S.C. o I.M. 20’ antes de la inducción.

1mg./kg. Vía E.V. junto a la droga anestésica.

Tranquilizantes Menores. (Tranquilosedantes)

Derivados de las benzodiacepinas

Diazepam(Valium*, Diazepam Lamar*, Diazepet Brouwer*)

Tranquilosedante, anticonvulsivante con marcada acción miorrelajante.

Potenciador de los efectos hipnóticos y analgésicos de los anestésicos generales.

Dosis: Por vía E.V. 0,2-0,5 mg./kg. p.v.

Junto (pero no en la misma jeringa) a la Ketamina o al Tiopental, para mejorar la

relajación laríngea durante la intubación.

El Diazepan tiene un vehículo (propilenglicol) que precipita al ser mezclado en la

misma jeringa con otras drogas.

Recientemente ha aparecido en el mercado un diazepan cuyo vehículo no precipita

como lo hacen los anteriores, lo que facilita su manejo, hablamos de Diazepet de

Laboratorio Brouwer.

Se utiliza en toda maniobra que requiera relajación muscular, en traumatología,

momentos antes de requerir una relajación importante, por Ej. antes de reducir una

fractura, especialmente cuando utilizamos anestesia fija. Pues la mayoría de los

anestésicos volátiles aportan buena relajación muscular.

Medicación Anestésica: como ya dijimos es la droga que produce la inducción a la

anestesia, generalmente produce la hipnosis, aunque según la droga puede aportar

además otros de los principios de Cecil Gray.

Midazolam

Benzodiazepina hipnótica de última generación. En el mercado Veterinario la mas usada

es el Midazolam® de Lab. Richmond al 0,5%. Puede ser utilizado tanto como ansiolítico, tranquilizante, sedante, hipnótico,

anticonvulsivante y relajante muscular. Es dos veces más potente que el Diazepam y su

toxicidad se reduce a la mitad.

Su uso está indicado solo o combinado con analgésicos, parasimpaticolíticos y agentes

anestésicos según diferentes protocolos.

Como parte de la medicación preanestésica puede utilizarse solo o combinado con

analgésicos, para simpaticolíticos (atropina), etc.

Para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos menores: pudiendo combinarse con

ketamina o xilazina.

Como inductor de la anestesia en pacientes normales y en pacientes críticos: combinado

con ketamina, tiopental, propofol etc.

Para cirugía menor en felinos: combinado con acepromacina o ketamina. En pacientes

caninos cardiópatas.

Cirugía de tórax en caninos. Cirugía intraocular en equinos.


5

Contracturas musculares: en pacientes con síndrome simpático post traumático, en

pacientes con síndrome doloroso por discopatías.

El midazolam potencia el efecto de los barbitúricos y neurolépticos, de la

difenilhidantoína y del fenobarbital.

Cuando se administra midazolam asociado con analgésicos potentes, éstos últimos

deben aplicarse inicialmente, dado que la dosis del midazolam en función de sus efectos

sedantes, se regularán con mayor seguridad frente a la sedación provocada por el

analgésico utilizado.

Precauciones:

Las ampollas de midazolam deben emplearse únicamente si se dispone de adecuados

dispositivos de reanimación.

Verificar que el sistema de inviolabilidad del producto y sus condiciones de

almacenamiento previo a su uso sean las adecuadas.

EFECTOS COLATERALES El Midazolam causa depresión respiratoria; la severidad de la misma depende de la

velocidad de administración por lo cual nunca deberá ser menor a los 30 segundos; de lo

contrario, se observará un fenómeno de apnea.

DOSIFICACION A diferencia del Diazepam, su administración intramuscular es muy bien tolerada al

igual que su respuesta.

Utilizando el Midazolam como premedicación anestésica, se deberá reducir la dosis de

los agentes inductores (barbitúricos) hasta en un 50% de la dosis calculada sin

premedicación para dichos agentes.

Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos menores:

Inducción de la anestesia: Estos protocolos pueden complementarse con anestesia local

infiltrativa para procedimientos quirúrgicos menores o con anestesia epidural o regional.

La dosis de Midazolam asociado a Ketamina o a Tiopental o a Propofol es de 0,25

mg/kg endovenoso equivalentes a 0,05 ml/kg. En caso de Ketamina ésta es a 5 mg/kg

endovenoso. En caso de Tiopental es de 5 mg/kg endovenoso. En caso de Propofol es de

2 mg/kg tambien endovenoso.

Sugerencia de uso de Midazolam para casos especiales:

Cardiomiopatía hipertrófica:

Premedicación: Midazolam 0,1 mg/kg (0,02 ml/kg), Nalbufina 0,4 mg/kg, por vía

intramuscular.

Inducción: Tiopental 3 a 8 mg/kg endovenoso o Propofol 1 a 2 mg/kg endovenoso con

dosis suplementarias de 0,5 mg/kg cada 60 segundos.

Mantenimiento: Halotano + Oxígeno.

Cardiomiopatía Dilatada:

Premedicación: Midazolam 0,1 mg/kg intramuscular(0,02 ml/kg).

Inducción: Tiopental 3 a 8 mg/kg endovenoso o Propofol 1 a 2 mg/kg endovenoso con

dosis suplementarias de 0,5 mg/kg cada 60 segundos.

Mantenimiento: Halotano 0,5 a 1,5 % + Oxígeno.

Nota: información extraída del Laboratorio Richmond.

Drogas Anestésicas

Barbitúricos.

Ketamina.

Propofol.


6

Propanidida.

Eter gliceril guayacolato.

Barbitúricos:

Son de acción ultracorta

Tiopental sódico. (15-20 minutos)

Acción: Es hipnosedante, según dosis puede producir desde sedación ligera hasta la

muerte por parálisis bulbar.

No es analgésico, excepto a dosis peligrosas.

Deprimen la presión arterial, y la respiración. Atraviesan la barrera hematoencefálica.

Nombres Comerciales:

Pentothal, Hipnopental.

Exclusivamente por vía Endovenosa

Solución al 5%

Presentación: 1 gr. en polvo. Por lo tanto la concentración depende de como se realice la

dilución.

Dosis: 25 mg./kg.

Ketamina: produce la llamada “anestesia disociativa.”

(Clorhidrato de Ketamina)

Produce: Sedación, Amnesia, Inmovilidad, Analgesia.

Dosis: (asociado a medicación preanestésica o intraanestésica)

Inducción:

Caninos y Felinos: 10 mg./kg. I.M. o S.C.

5 mg./kg. E.V.

Mantenimiento: A efecto, se administra 1/2 dosis. inicial.

Nombres comerciales: Ketamina 50, Ketalar, Concentrane, Fiketam, Vetanarcol. (Todos

en solución al 5%.)

Propofol

Es uno de los anestésicos generales mas modernos, es de corta acción, no es analgésico,

su mecanismo de acción está discutido, y se asocia tanto a acepromacina, como a

xilacina. La dosis es de aproximadamente 5 mg/kg si se utiliza solo y de 2 mg/kg en

asociación.

Resumiendo lo visto hasta ahora, podemos decir que un acto anestésico se compone

de:

Medicación anestesia complementaria preanestésica.

Inducción, proporcionada por la droga anestésica, acompañada o no de medic. anest.

compl. intraanestésia.

Mantenimiento, proporcionada por la droga anestésica, acompañada o no de medic.

anest. compl. intraanestésica.

Al final cuando el animal comienza a salir del estado de hipnosis, el anestesista puede

recurrir a medicación anestésica complementaria postanestésica. No siempre

necesaria, dependiendo del tipo de cirugía.

Para poder manejar las distintas necesidades de utilización de drogas que componen el

protocolo es importante conocer los signos que nos indican el estado del animal.


7

Estos signos se han estudiado en los denominados Períodos de la Anestesia de los

cuales el mas importante en Cirugía es el 3ero.

Signos compatibles con el 3er. Período, Anestesia Quirúrgica.

1er. Plano: nistagmus, relajación de músculos de los miembros, regularización de la

respiración, pérdida de reflejo palpebral.

2do. Plano: ojos fijos, pérdida de reflejos faríngeo y laríngeo. Pérdida de reflejos

conjuntival y corneal. No hay relajación muscular completa.

3er. Plano: aparece apnea entre insp. y expiración. Marcada relajación

muscular(característica necesaria en la mayoría de las cirugías) La profundiad de éste

plano lleva al...

4to. Plano:(4to Período) marcada midriasis, pulso débil, ventilación insuficiente,

disrritmia cardíaca, paro respiratorio, paro cardíaco.

Nota:

La bibliografía describe muchos protocolos de anestesia, cada día aparece uno distinto.

Lo que busca el equipo de docentes del área es que tengan un protocolo que puedan

manejar con cierta pericia al recibirse y que conociendo las bases antes descriptas

puedan ir incorporando drogas e ir armando distintos protocolos de acuerdo a distintas

actualizaciones con las que pueda ir tomando contacto.

Estos protocolos que le presentamos han demostrado a lo largo de innumerables

utilizaciones, propias y de otros colegas, características de comodidad, practicidad para

el alumno y seguridad para el paciente.

Protocolo de anestesia fija.

Medicación anestésica complementaria:

Preanestesia

Minuto 0 ..............Sulfato de atropina 0,02 a 0,04 mg/kg S.C

Nalbufina 1-2 mg/kg S.C * ó Morfina 0,2-1 mg/kg. S.C. o Tramadol

1-2 mg/kg

Acepromacina 0,1 mg./kg I.M.

Medicación anestésica: Inducción

Minuto 20..................Xilacina 1 mg/kg E.V.

Ketamina 5 mg/kg E.V

Estas dos drogas pueden utilizarse en la misma jeringa.

Medicación anestésica: Mantenimiento.

Según signos, se inyecta por vía endovenosa, media dosis inicial de ketamina y/o

xilacina cada vez que se requiera.

Tanto la nalbufina ó la morfina, u otro analgésico opiáceo, no deben faltar en un

protocolo de anestesia para cirugía abdominal o torácica, principalmente si hay manejo

de vísceras.

Previo a la administración de Ketamina y Xilacina, se puede agregar Diazepan 0,5

mg/kg ó directamente reemplazar la xilacina por el diazepan en éste caso a dosis de 0,5

a 1 mg/kg

También se puede reemplazar el diazepan, en éste último caso por midazolam a razón

de 0,25 mg/kg

Anestesia General Inhalatoria

Para comprender el uso de la anestesia inhalatoria, debemos conocer el aparato con el

cual debemos trabajar.

Partes constitutivas de un equipo de anestesia inhalatoria.

1)Tubo de oxígeno.


8

2)Manómetros, anterior y posterior.

3)Flujímetro.

4)Vaporizadores

5)Bolsa de reserva

6)Válvulas insp. y esp.(lo mas cerca posible del paciente)

7)Tubos corrugados

8)Tubo endotraqueal

9)Canister (transparente, para ver la coloración de la cal sodada) Colorante: Violeta

etílico)

Protocolo de anestesia general inhalatoria

Medicación anestésica complementaria:

Preanestesia

Minuto 0 ..............Sulfato de atropina 0,04 mg/kg S.C

Nalbufina 1-2 mg/kg S.C * ó Morfina 0,2-1 mg/kg. S.C. o Tramadol

1-2 mg/kg

Acepromacina 0,1 mg./kg I.M.

Medicación anestésica: Inducción. Le presentamos cuatro protocolos, se usa uno u otro.

a) Minuto 20....... Xilacina 1 mg/kg

Ketamina 5 mg/kg E.V

b) Minuto 20........Diazepán 0,2 mg/kg ó

Midazolam 0,2 mg/kg

Ketamina 5 mg/kg E.V.

c) Minuto 20.........Tiopental Sódico 25 mg/kg E.V.

d) Minuto 20.........Oxido nitroso por vía inhalatoria con máscara.

El objetivo de la inducción para una anestesia inhalatoria es inhibir el reflejo laríngeo y

permitir la intubación.

Partes constitutivas de un equipo dePartes constitutivas de un equipo de

anestesiaanestesia inhalatoria inhalatoria..

Tubo de oxígeno

Manómetro

Llave reguladora

de presión

Flujímetro Vaporizador

Bolsa de reserva

Cal Sodada

Válvulas espiratoria

Tubos o

mangueras

corrugadas

Traqueo-

tubo

e inspiratoria

Estas drogas no se pueden

mezclar en la misma jeringa


9

Luego se puede realizar el mantenimiento con distintos anestésico volátiles de los cuales

los mas comunes son el Halotano y el Isofluorano. En ambos casos se sugiere 4% para

reinducir, y 2% para mantener según efectos.

Anestesia Local

La anestesia local se divide en local propiamente dicha y regional

Anestesia Local

Por la vía de aplicación se divide en:

Tópica: Pomadas, gel, aerosoles

Infiltrativa: Subcutánea: Inyección en abanico, o en L invertida.

En profundidad:

Drogas anestésicas locales

Clorhidrato de procaína (Novocaína*)

Presentación al 2%.

Clorhidrato de lignocaína (Xilocaina*)

Presentación al 2% p/infiltración, con y sin adrenalina, 5% tópica.

Otras de aparición reciente:

-Clorhidrato de bupivacaína.(0,25%=lidocoína 1%)

-Mepivacaína

-Prilocaína

-Butacaína

Dosis para la anestesia infiltrativa (xilocaína*)

1) Infiltración Subcutánea: De 0,5 a 1 cc por cada centímetro lineal de piel.

2) Infiltración en profundidad:

Se clava la aguja en la totalidad de los planos que se intentan anestesiar, y se descarga 1

cc. por cada centímetro que se retira la aguja.

Anestesia Regional

También llamada Analgesia Regional, se utiliza para suprimir los estímulos dolorosos

en una determinada región del cuerpo, como la aplicación se realiza en lugares de fácil

acceso al tronco nervioso, generalmente no coincide con el campo operatorio.

Se divide por el lugar de aplicación en:

Troncular: como su nombre lo indica es la infiltración en la rama nerviosa que inerva la

zona a intervenir.

2) 1)


10

Epidural: se realiza cuando la zona a intervenir es inervada por varios nervios y es mas

fácil infiltrar el tronco madre por donde viajan sus fibras.

Lugar de aplicación para la anestesia epidural en caninos y felinos:

7a.

Lumbar

Tub. coxal Tub. coxal

1a.

Sacra

Punto de

inyección

80ºAguja

7a. lumbar

1a. Sacra

Forma de colocar el animal

para una anestesia epidural.


11

Hoja

perióstica

Espacio

Epidural

Filum terminal

1a. sacra

Lig. Supraespinoso

Lig. Interespinoso

Lig. Interarcual

7a. Lumbar6a. Lumbar

Duramadre

L.C.R.

Médula

Espinal

Aracnoides

Piamadre

Anestesia epidural (anatomía)

Guía de Estudios de Cirugía General Técnicas Anestésicas en Grandes Animales

1

TÉCNICAS ANESTÉSICAS EN GRANDES ANIMALES

MV. Prof. Adj. Becaluba Mario Lograr una anestesia suave y exitosa continúa siendo un desafío importante. Los conocimientos acerca de la respuesta de los animales a la anestesia han progresado notablemente durante las dos décadas pasadas, utilizándose nuevos fármacos e implementándose técnicas más modernas permitiendo lograr una anestesia más controlable y segura en cada especie, pudiéndose realizar procedimientos quirúrgicos más complejos. Pese a los progresos logrados con fármacos innovadores y nuevos métodos, el dicho “no existen anestésicos seguros, sino anestesistas seguros “, tiene más vigencia que nunca. Riesgo anestésico. La anestesia general está asociada con un riesgo de muerte o de contratiempos graves en todas las especies, y es especialmente elevado en los caballos; éstos parecen estar relacionados con los efectos de la depresión cardiorrespiratoria marcada que induce la anestesia en ellos. El riesgo de la anestesia equina es de una mortalidad del 1 % hasta 7 días después de la anestesia y de la cirugía; dato que el propietario del caballo debe conocer y por lo cual debe firmar un formulario de indemnidad en el cual declara que conoce dicho riesgo. Este documento no protege al veterinario de las demandas por negligencia, pero demuestra que el cliente estaba al tanto del riesgo normal. Si el caballo está asegurado se debe informar con anterioridad a la compañía de aseguradora que el animal será sometido a procedimientos de anestesia y cirugía excepto en los casos de urgencia. Durante las fases de inducción y recuperación, los animales se tornan excitados y atáxicos, por lo que si son grandes, es muy probable que lesionen al operador. PREPARACIÓN PREANESTÉSICA. Evaluación pre-operatoria y anamnesis. La anamnesis es la fuente más útil de información, ya que el objetivo del examen es asegurar que el animal está sano antes de proceder a la sedación y especialmente antes de la anestesia general. Previo al acto quirúrgico está indicado un examen clínico complejo, esto se aplica en las operaciones programadas como en los procedimientos de emergencia. Como rutina se realiza la determinación del hematocrito y de proteínas séricas totales, recuento de glóbulos rojos, de glóbulos blancos y fórmula leucocitaria relativa. Si fuera necesario debe efectuarse el reemplazo de fluidos. En caso de intervenciones quirúrgicas programadas ésta deberá posponerse si el estado físico del paciente o los datos del laboratorio son anormales. En algunos pacientes se debe tener en cuenta su estado de parasitismo interno y externo. Sin lugar a dudas, los estudios de laboratorio que necesite el paciente dependerán del criterio del propio cirujano. Es importante aclarar que en cirugías menores (castraciones), no es necesario recurrir al laboratorio, mientras que si se trata de un dislocación de abomaso sería necesario determinar electrolitos para saber la cantidad de líquido a reemplazar tanto en el pre como en el postoperatorio. El análisis de orina, como la determinación del nitrógeno ureico, la creatinina, el análisis del líquido peritoneal, suelen ser de gran valía en determinadas circunstancias. ENFERMEDAD RESPIRATORIA. Para una revisación correcta lo ideal es llevarse al animal a un recinto silencioso, (box, establo, quirófano), provocándosele inspiraciones profundas tapando los ollares con la mano o con una bolsa plástica, ya que esto acentúa los sonidos pulmonares anormales y provoca tos cuando hay inflamación traqueo – bronquial

1


2

Un animal no debe presentar enfermedades respiratorias antes de la anestesia, pero si se requiere una cirugía de urgencia, como por ejemplo un cólico en un equino, el suministro de oxígeno debe comenzar lo antes posible durante las etapas de inducción y recuperación. Todo equino con obstrucción respiratoria superior se le debe colocar una cánula endotraqueal al ser anestesiado, ya sea por vía bucal o mediante traqueotomía. Para la intubación bucal se coloca un abrebocas, enjuagando de ser necesario la boca del animal por si hay restos de comida, evitándose así una neumonía al arrastrar alimentos a las vías aéreas con la punta de la cánula. El tratamiento quirúrgico de un cólico es de un elevado riesgo en presencia de neumonía. Un caballo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debe mantenerse en ambientes libres de polvo y recibir tratamiento antes de proceder a anestesiarlo. ENFERMEDAD CARDIACA. La anestesia no implica riesgos si el animal no tiene signos de insuficiencia cardíaca, (tolerancia normal esfuerzo, llenado yugular normal, ausencia de edemas). Las arritmias se deben controlar antes de la anestesia al igual que la fibrilación auricular, las cuales se confirman mediante ECG. Otro punto a tener en cuenta es el tiempo de llenado capilar, evaluándose así la velocidad de perfusión, para lo cual se presiona la mucosa lingual o labial hasta blanquear y se toma el tiempo de que se tarda en recuperar el color normal, (no menos de 3 segundos). También es importante examinar la elasticidad de la piel, con lo cual se controla la hidratación; si la pérdida es del 10 al 12 %, la deshidratación produce que el animal esté en decúbito y comatoso con mucosas secas y pérdida de la elasticidad de la piel. VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS. La anestesia se induce frecuentemente mediante inyección IV en el equino; la pérdida de conciencia se obtiene en el tiempo que tarde el fármaco en llegar al cerebro desde el sitio de administración y éste retraso permite controlar la inducción que empieza segundos después de la inyección. La inyección IM, por ser de absorción lenta y variable se la emplea muy raras veces, puede producir reacción local, infección y abscedación. Las inyecciones subcutáneas no suelen emplearse porque tienen una captación muy variable dependiente del flujo sanguíneo local. La vía oral no es recomendada porque muchos fármacos sufren inactivación gástrica o metabolización hepática antes de producir el efecto deseado. El hidrato de cloral y la acepromazina se administran por vía oral cuando es imposible inyectarlos. La inyección IV por lo general se administra en la vena yugular, aunque existe el riesgo de puncionar por error la arteria carótida y causas la muerte del animal ya que desde allí los anestésicos van directamente al cerebro. Cateterización: Antes de realizar la inducción anestésica, se debe colocar un catéter I V. Esta facilita la administración de anestésicos y otras drogas si la emergencia lo requiere. PESO. Es indispensable conocer el peso del animal ya que los agentes anestésicos y sedantes se administran en dosis calculadas. Con la experiencia se puede estimar con bastante presición, pero la única forma de adquirirla es pesando un elevado número de animales. Es ideal el uso de báscula para equinos si estuvieran disponibles o la utilización de cintas. MEDIO AMBIENTE. La anestesia equina que va desde la inducción hasta la recuperación requiere un medio ambiente apropiado. La anestesia de campo se puede llevar a cabo para procedimientos breves realizados en el lugar donde se encuentra el equino, pero en cirugías mayores requiere de un box acolchado

2


3

para la inducción y la recuperación, (aproximadamente 3 m x m 3 m), el mismo debe tener una construcción sólida, un suelo adecuado y paredes acolchadas. Es necesario contar con un medio para levantar al paciente a la mesa de operación o en su defecto contar con una zorra (camilla) para su traslado. Además el lugar requiere un nivel de equipamiento básico, como una máquina de anestesia, suministro de oxígeno, vaporizador, tubos endotraqueales, equipamiento de monitoreo (instrumentos para medir la presión arterial, electrocardiógrafo, etc.) SEDACION - ANALGESIA – PREMEDICACIÓN El trabajo clínico en equino suele requerir sedación para efectuar procedimiento de cirugía menor o diagnóstico. El objeto de la sedación es mantener al caballo en estación, aunque con una ligera ataxia, éste debe estar indiferente a su entorno, no despertarse por el ruido o por el tacto, la manipulación o el movimiento. La analgesia calma al caballo ante una afección dolorosa, pero en los animales sin dolor la sedación se puede potenciar si se la combina con analgésico opiáceo. Estos y los antiinflamatorios no esteroides (AINE), proporcionan una analgesia perioperatoria adecuada. La analgesia local se utiliza para procedimientos quirúrgicos en caballos sedados y anestesiados. Los objetivos de la premedicación anestésica es de calmar al animal, mejorar la calidad de la inducción y el mantenimiento de la anestesia, contrarrestar los efectos secundarios y reducir la cantidad ulterior de anestésico requerida; todo esto se logra con la administración de sedantes, analgésicos y otros agentes. Todos los sedantes actúan mejor cuando el animal se encuentra en un ambiente tranquilo, colabora a lograr anestesias con menores dosis de fármacos combinados, brindando una recuperación postanestésica tranquila. Todos los fármacos utilizados en la sedación causan depresión del SNC y pueden llegar a provocar depresión respiratoria y cardíaca, aunque esto es extremadamente raro en el caballo sedado. Se prioriza no movilizar al animal sedado si se encuentra atáxico, siendo recomendable aplicar el sedante en el lugar donde se realizará el procedimiento. SEDANTES. FENOTIAZINAS – ACEPROMAZINA. La acepromazina produce una leve tranquilización cuando se emplea sola y el incremento de la dosis no aumenta la profundidad de la sedación; un caballo sedado es capaz de responder a estímulos. La acepromazina es eficaz para tranquilizar un caballo nervioso sin provocar somnoliencia o ataxia. La acepromazina bloquea la transmisión alfa-2 adrenérgica que es la responsable de mantener el tono muscular y provoca reducción de la tensión arterial lo que puede ser grave en caballos hipovolémicos. Esta droga provoca prolapso peneano durante algunas horas; en algunas ocasiones las fenotiazinas provocan priapismo, en cualquiera de los dos casos es importante proteger al pene de traumatismos para evitar parafimosis y lesiones irreparables. SEDACION. La acepromazina en dosis de 0,01 a 0,1 mg/kg de peso mantiene su efecto por varias horas. Es útil a caballos nerviosos pero de buen temperamento. Es preferible utilizarla en procedimientos no dolorosos (colocar herraduras). PREMEDICACIÓN. La acepromazina es muy valiosa para la premedicación, pues suaviza el proceso completo de inducción y también en la recuperación. Reduce los riesgos de paro cardíaco en caballos anestesiados por su acción protectora frente al desarrollo de arritmias ventriculares (sólo esta contraindicada en paciente hipovolémicos).

3


4

AGONISTAS DEL ADRENORRECEPTOR ALFA-2 XILAZINA – DETOMIDINA – ROMIFIDINA. Estos agentes se utilizan por sus propiedades sedantes pero también por sus propiedades analgésicas. Producen sedación profunda y alcanzan su acción máxima a los pocos minutos de su aplicación IV. El animal adopta una postura de estación de base amplia, indiferente a estímulos externos y con cabeza baja. La ataxia es notoria en dosis elevadas de xilazina y detomidina pero mucho menor con romifidina. Todos los agonistas del adrenorreceptor alfa-2 provocan una elevación importante pero transitoria de la tensión arterial y bradicardia marcada. Estas drogas provocan disminución de la frecuencia cardíaca durante media hora, también depresión respiratoria leve y disminución del volumen minuto. La tensión arterial disminuye al final de la sedación. La motilidad gastrointestinal también se encuentra disminuída y la micción suele ser abundante. El animal puede `presentar sudoración (depende de la temperatura ambiente y de la longitud del pelaje).La duración de la sedación y los efectos adversos dependen de la dosis (recordar que la romifidina es de acción más prolongada mientras que la xilazina es de acción más breve). El tratamiento con colinérgicos vagolíticos reduce la bradicardia pero acrecienta la hipertensión, su efecto general sobre el aparato cardiovascular es mejor que cuando los agonistas alfa-2 adrenérgicos se emplea solos. SEDACION. La inyección IV de 0,5 mg/kg de peso de xilazina, 10 microgr / kg de detomidina o 50 microgr / kg de romifidina es muy útil para mucho exámenes clínicos. Los agonistas alfa-2 adrenérgicos se utilizan para sedar caballos que requieren ciertos procedimientos diagnósticos clínicos, como: endoscopía, radiografías, cirugía menor, etc. Su acción analgésica es más importante en las vísceras que en los tejidos esqueléticos lo que facilita el examen físico de un caballo con cólico. Si bien los agonistas alfa-2 adrenérgicos, en especial la detomidina y la xilazina producen una sedación profunda, el caballo puede patear con gran precisión si recibe un estimulo apropiado. El incremento de la dosis no mejora su efecto y es preferible complementarlos con opiáceos. PREMEDICACIÓN. Todos los agonistas alfa-2 adrenérgicos se utilizan como premedicación antes de la inducción anestésica con ketamina o con barbitúricos ya que nos permiten reducir a la mitad la dosis de inducción de estos agentes. BENZODIACEPINAS: DIAZEPAN – MIDAZOLAN – SOLACEPAN Y CLIMASOLAN. Las benzodiacepinas no se utilizan como sedantes en caballos adultos porque causan ataxia y debilidad muscular, pero son de gran utilidad para sedar potrillos ya que como adoptan la posición de decúbito, la ataxia no representa ningún problema. Las benzodiacepinas son útiles en las combinaciones para anestesia generales ya que causan poca depresión cardiovascular aunque pueden potenciar la depresión respiratoria. Son potentes relajantes musculares de acción central y se combinan con anestésicos disociativos porque contrarrestan el aumento del tono muscular. Los antagonistas de las benzodiacepinas como el sarmafenil y flumasenil se utilizan para revertir la debilidad muscular residual al fin de la anestesia. SEDACION – POTRILLOS. La dosis IV de 0,1 – 0,2 mg/kg de diazepan produce una sedación adecuada en potrillos. PREMEDICACIÓN – POTRILLOS. Una sola benzodiacepina (0,2 mg/kg de diazepan o midazolan) en una premedicación adecuada para potrillos antes de la anestesia con ketamina. HIDRATO DE CLORAL.

4


5

Fármaco antiguo que se utiliza cuando los agonistas alfa-2 adrenérgicos producen efectos limitados o cuando están contraindicados. Causan depresión del SNC, es muy irritante y se administra por vía IV u oral, generalmente al 10 % AGENTES ANALGÉSICOS. OPIACEOS: MORFINA – METADONA – PETIDINA – BUTORFANOL. Actúan a nivel de numerosos receptores entre los cuales ,el mu es el analgésico mas potente produciendo depresión respiratoria y reacción de excitación eufóricas. Los receptores Kappa y Delta contribuyen a una analgesia menos intensa. La morfina, la metadona y la petidina son agonistas del receptor mu, mientras que los nuevos agentes sintéticos (agonistas parciales), producen variada acción agonista – antagonista en diversos receptores dependiendo de la dosificación, como por ejemplo el butorfanol, adecuado para equinos. Los opiáceos se utilizan especialmente por sus propiedades analgésicas; producen poca sedación en los equinos si se lo emplea solo pero da muy buen resultado si se lo combina con dosis bajas de sedantes. Los opiáceos producen depresión respiratoria reduciendo la motilidad intestinal, pero esto rara vez ocurre en los caballos. La excitación producida por la morfina se manifiesta de diferentes maneras: como contracción muscular alrededor del hocico, como acatisia o como una reacción violenta, esta es mas frecuente luego de una inyección IV y depende de la dosis, si esta es baja y esta combinada con sedantes y anestésicos, es raro que ocurra. El efecto de los opiáceos mu agonistas se puede revertir con la naloxona y la naltrexona y el nalmefeno, (antagonistas opiáceos), ante una emergencia. ANALGESIA. Los opiáceos son potentes analgésicos. La petidina (1-2mg/kg) por vía IM provee analgesia y cierto grado de sedación durante 1 – 2 horas; por su acción espasmolítica intestinal Es ideal para los cólicos espasmódicos. La morfina (0,1 mg/kg) y la metadona (0,1 mg/kg) si se administran con sedantes o por vía IM proporcionan analgesia postoperatoria por alrededor de 4 horas, pero si se emplea solo como analgésicos, producen excitación. El butorfanol (0,05 – 0,1 mg/kg por vía IV o IM ) administrado 2 o 3 veces por día proporciona buena analgesia por varios días, puede reducir la motilidad intestinal pero no causa impacción. PREMEDICACIÓN. Antes de proceder a la cirugía de una afección dolorosa debe administrarse con la premedicación un analgésico para potenciar el efecto de los sedantes. Para la cirugía de un cólico, la analgesia se establece con un agente alfa-2 adrenérgico mientras que para una cirugía ortopédica es mas correcto utilizar una premedicación con opiáceos. Estos pueden aumentar la ataxia de manera que un miembro fracturado debe estar bien sostenido y no se debe movilizar al equino. La combinación de butorfanol con acepromazina y premedicación con un agente alfas-2 adrenérgico es muy adecuado. ANALGÉSICOS LOCALES: LIGNOCAINA – MEPIVACAINA – BUPIVACAINA. Para proceder a la cirugía en lugares que permitan realizar bloqueos nerviosos, se pueden administrar anestésicos locales para tener una analgesia completa. Esto nos ayuda a realizar la cirugía en estación en equinos sedados o disminuir las dosis de la anestesia general. Los anestésicos locales suministran una analgesia postoperatoria excelente. La mepivacaína es el agente preferido; la lignocaína provoca edema de los tejidos y la bipivacaína se utiliza cuando requerimos de una analgesia prolongada. AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES ( AINE ). FENILBUTAZONA – FLUNIXINA – CARPROFENO – QUETOPROFENO.

5


6

Los AINE proveen una analgesia postoperatoria excelente gracias a su acción directa y a la reducción del edema. Se administran antes o durante la anestesia. La administración debe ser lenta en forma IV para no provocar problemas cardiovasculares. La mayor parte de los AINE inhiben la síntesis de prostaglandinas. Combinación de fármacos para la sedación y premedicación. Las combinaciones de agentes sedantes deben producir efectos sinérgicos y mejor sedación que cualquiera de estos fármacos que cuando se los utiliza por separado. La combinación de distintos fármacos nos permite reducir la dosis de cada uno. Si dichos fármacos se eliminan por diferentes vías disminuye notablemente su efecto toxico. La depresión excesiva del SNC con consecuencias sobre el aparato respiratorio y cardiovascular es un riesgo importante en las combinaciones de tranquilizantes y sedantes. Combinaciones de agonistas Alfa 2 adrenérgicos y opiáceos. La combinación de un opiáceo (butorfanol) con agonistas alfa-2 adrenérgicos produce una sedación profunda y reduce en gran medida la posibilidad que el equino responda con coses a los estímulos externos como ocurre cuando un agonista alfa-2 adrenérgico se emplea solo. COMBINACIÓN CON ACEPROMAZINA. La acepromazina se emplea como agonista alfa-2 adrenérgico para potenciar la sedación sin producir los efectos profundos de los opiáceos. La acepromazina también se puede incluir en la combinación de agonistas alfa-2 adrenérgicos y opiáceos para profundizar la sedación y facilitar el retorno de la conciencia.

Combinación de fármacos empleados para la sedación y premedicación.

Combinación sedante Dosis para la sedación

Dosis para la premedicacción

Acepromazina

Xilacina

0.02-0.05 mg/Kg

0.5-0.6 mg/Kg

0.03 mg/kg

1 mg/Kg

Acepromazina

Detomidina

0.03 mg/Kg

0.01 mg/Kg

0.03 mg/Kg

0.02mg/Kg

Acepromazina

Romifidina

0.03mg/Kg

0.05mg/Kg

0.03mg/Kg

0.1 mg/Kg

Acepromazina

Butorfanol

0.02-0.05mg/Kg

0.02-0.04mg/Kg

0.03mg/kg

0.02mg/Kg

Acepromazina

Metadona

0.05-0.1mg/Kg

0.1mg/Kg

0.03mg/Kg

0.1mg/Kg

Xilacina

Butorfanol

0.5-1mg/kg

0.02mg/Kg

0.5-1mg/Kg

0.01-0.02mg/Kg

6


7

Detomidina

Butorfanol

0.01-0.015mg/Kg

0.02-0.03mg/Kg

0.02mg/Kg

0.02mg/Kg

Romifidina

Butorfanol

0.05mg/Kg

0.02mg/kg

0.05-01mg/Kg

0.02mg/Kg

Otros agentes utilizados en la premedicación o en combinaciones anestésicas FÁRMACOS ANTICOLINERGICOS: ATROPINA – GLUCOPIRROLATO. La premedicación con atropina (0,01 – 0,02 mg/kg) o de glucopirrolato (0,005 – 0,01 mg/kg) en un equino es un tema de controversia. La mayoría de los anestesistas no emplean anticolinérgicos en forma sistemática, sino que lo utilizan durante la cirugía para prevenir reflejos vagales anticipados o tratar bradicardia grave. Reducen la motilidad intestinal y pueden causar cólico por impacción. GUAIFENESINA. Es un relajante muscular de acción central que actúa a nivel espinal. Se utiliza en la inducción de la anestesia. No es un sedante ni un analgésico aunque produce algunos efectos hipnóticos. Afecta mas a los músculos de los miembros que a los respiratorios y puede lograr que el caballo adopte una posición de decúbito sin causar apnea; la solución es irritante y se debe administrar en forma IV en solución del 5 al 10 % pues, en mayores concentraciones puede provocar hemólisis. Dicha solución se suministra hasta que el caballo muestra signos de ataxia. El decúbito se logra con dosis de 100 a 150 mg/kg. Anestesia Fija –Intravenosa. Los anestésicos casi siempre se inician por vía IV y luego se mantienen durante periodos breves con dosis crecientes de drogas de inducción. Generalmente se utilizan las mismas técnicas de inducción para una anestesia a campo, como un anestésico inhalante. Agentes Anestésicos. Barbitúricos: Tiopental (10-15 mg/Kg) 1) Acepromacina (0.03-0.05 mg/Kg) y Tiopental 10 mg/Kg 2) Guaifenecina (25-100 mg/Kg) y Tiopental 5-6 mg/Kg. Esta técnica se utiliza después de administrar acepromacina o una pequeña dosis de xilacina, detomidina y romifidina. 3) Xilacina 1mg/Kg y Tiopentona 5 a 6 mg/kg 4) Xilacina 1 mg/Kg- Ketamina 2 mg/Kg Anestesia IV Total. Utilizado en cirugía mayor. Triple goteo: Consiste en la combinación de agonistas α2 adrenérgicos, generalmente xilacina o detomidina mas guaifenecina y ketamina. Esta técnica ha demostrado ser de gran utilidad para el mantenimiento de la anestesia en los equinos. Se utiliza en procedimiento que duran menos de dos horas, pues en casos mas prolongados la guaifenecina se acumula y lleva a una recuperación atóxica. Anestesia a campo: Produce una anestesia breve de calidad, con recuperación y normalización rápida. Siempre es conveniente controlar los parámetros básicos, respiración y circulación. Si bien no existe ningún protocolo que se ajuste en forma perfecta, muchas de las técnicas mencionadas se pueden emplear.

7


8

ANESTESIA INHALATORIA. En los caballos el mantenimiento de la anestesia para todos los procedimientos, excepto la más breve, se realizan a través de la inhalación de un agente anestésico volátil. Estos fármacos son muy potentes y se deben utilizar con cuidado. Farmacología de anestésicos inhalantes. Captación y eliminación. Los anestésicos inhalados pasan a la sangre a través de la circulación pulmonar y son captados en el cerebro desde donde provocan su efecto. La profundidad de la anestesia es en proporción a la tensión o presión que ejercen sobre el cerebro. Halotano. Es el agente volátil más utilizado; no es inflamable, pero es sensible a la luz y se debe almacenar en frascos oscuros con timol como conservante. Se vaporiza con facilidad lo que facilita alcanzar concentración de vapor suficiente para realizar una inducción anestésica rápida. Esto significa que es fácil de administrar una sobredosis; la CAM (Concentración Alveolar Mínima ) del Halotano se acerca al 0,8 %, de esta manera, una CAM del 0,8 al 1,2 % es suficiente para mantener la anestesia. El Halotano es un anestésico potente, no causa irritación respiratoria y la inducción de la anestesia es suave.; puede afectar al sistema cardiovascular y respiratorio, pues es un gran depresor miocárdico, reduciendo el volumen minuto y provoca una hipotensión. El Halotano sensibiliza al corazón a las arritmias inducidas por catecolaminas. Dicha droga causa depresión central de los centros respiratorios. Otros anestésicos utilizados son: el Isoflurano, el Óxido Nitroso, el Ceroflurano, el Enflurano, el Desflurano, etc. EQUIPAMIENTO ANESTÉSICO. La anestesia general induce a depresión respiratoria y a cierto grado de hipoxia. Cualquiera sea el anestésico utilizado se debe suministrar oxigeno. Cuando se emplean anestésicos volátiles es fundamental contar con equipamiento complejo, diseñado para vaporizar el anestésico y suministrar a los pulmones. Es habitual inducir la anestesia mediante un agente IV e intubar al animal aprovechando su efecto. Para el mantenimiento de la anestesia es tubo endotraqueal se conecta a un circuito de la respiración a través del cual se suministra el agente vaporizado en oxígeno. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL El tubo endotraqueal tiene un manguito en el extremo distal que se insufla para producir una captación perfecta entre el tubo y la traquea. Se insertan a través de la laringe, dentro de la traquea y se debe colocar en el tercio medio a inferior de la traquea cervical. Los caballos tienen un débil reflejo laríngeo y el tubo endotraqueal se introduce a través de la boca y la laringe provocando poca resistencia; esto se debe realizar manteniendo la cabeza y el cuello del animal extendido. Bajo ningún concepto se debe forzar la entrada del tubo ya que puede lesionar la faringe, el esófago o la laringe. Cuando este ingresa a la tráquea se mueve con facilidad. La intubación esofágica y la traqueal se diferencian sin problema en el caballo, pues es fácil detectar el gas exhalado del tubo cuando el animal expira. El tamaño del tubo varía desde 40 mm a 20/25 mm, según la raza y el tamaño del animal; los tubos están elaborados con silicona, goma o polietileno. Los de silicona son los más fáciles de utilizar y de reparar.

8


9

CIRCUITO DE RESPIRACIÓN Los circuitos de respiración son exclusivamente de tipo reinspiración, donde la cal sodada se utiliza para retener el dióxido de carbono exhalado desde el circuito antes que los gases retornen al animal para la siguiente inspiración. La cal sodada absorbe el dióxido de carbono mediante una reacción química exotérmica. Es un compuesto irritante y las partículas de polvo de la lata se deben limpiar en forma permanente para evitar su ingreso a las vías aéreas del caballo. La cal sodada se consume y se la debe reponer cuando cambia de coloración. Los sistemas de reinspiración tienen dos diseños fundamentales: pendular o de vaivén y el circular. SISTEMA PENDULAR En este sistema el gas se mueve en vaivén entre los pulmones del caballo y la bolsa reservorio, atravesando un frasco con cal sodada. Este sistema tiene la desventaja de que la cal sodada se consume solamente en un extremo del frasco. Esta modalidad es dificil de mantener con el paciente en decúbito dorsal. Este sistema se utiliza donde requiera transportar el equipamiento, en anestesia de campo o destinado a procedimientos quirúrgicos menores. SISTEMA CIRCULAR Este sistema esta conectado al tubo endotraqueal mediante una pieza Y donde los gases viajan alrededor de un circuito de tabuladura y el flujo está dirigido por válvulas en las ramas expiratorias e inspiratorias. Este sistema es más eficiente que el pendular por que los gases son empujados en forma continua en una sola dirección atravesando la cal sodada. SUMINISTRO DE GAS El oxígeno llega al circuito de respiración desde una fuente de baja presión ubicado en la máquina de anestesia. El mismo proviene de cilindros de alta presión que atraviesan un regulador que reduce la presión del mismo. El oxígeno llega a la velocidad de flujo adecuado para transportar una cantidad de anestesia suficiente y para cubrir los requerimientos metabólicos de oxígeno. La velocidad del flujo se controla mediante un flujímetro incorporado a la máquina de anestesia. La presión del circuito de respiración se mantiene cercana a la atmosférica (alrededor de 3/5 ml/kg/min). VAPORIZADOR El oxígeno pasa desde el flujímetro a través del vaporizador que contiene el líquido anestésico; de esta manera el gas transporta el anestésico vaporizado hacia el circuito de la respiración. RESPIRADOR Los respiradores adecuados para caballos sustituyen la bolsa de reserva del circuito de respiración por un sistema de bolsa en frasco que se emplea para la compresión mecánica de la bolsa. La compresión manual de esta bolsa cumple la misma función. INDUCCION Y TRANSICIÓN A LA ANESTESIA CON UN AGENTE VOLATIL El anestésico volátil se administra después de inducir la anestesia con un agente IV. La transición desde la inducción IV al mantenimiento de la anestesia con un agente volátil depende de los fármacos empleados. Durante los primeros 5/10 min se administran concentraciones inspiradas de halotano al 2/4% (ajustar el vaporizador), para lograr un aumento rápido de la CAM. La concentración inspirada se debe reducir al 0.9 o 1.2 % (ajustar el vaporizador durante el mantenimiento). ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL (ANALGESIA) La anestesia local o infiltrativa es la inyección de un agente analgésico en el lugar quirúrgico. La anestesia regional es la desensibilización de una determinada región a través del bloqueo de los nervios mayores que inervan dicha región. Ambas técnicas desensibilizan el campo quirúrgico; ambos son puramente analgésicas.

9


10

Los agentes analgésicos utilizados mayormente son el clorhidrato de lidocaína al 2 % y el clorhidrato de mepivacaína al 2 %, este posee una acción más rápida, duración más prolongada y reacción tisular más leve. ANALGESIA INFILTRATIVA Los límites de la zona a infiltrar pueden marcarse realizando una ampolla subcutánea. En el lugar donde se realizará la analgesia se inyecta una pequeña cantidad de agente anestésico por medio de una pequeña aguja y si la zona a sensibilizar es amplia, se inserta a través del punto desensibilizado una aguja larga. Primero se infiltra la piel y el tejido subcutáneo y luego los planos más profundos. Debe evitarse la inyección de grandes cantidades de analgésico en la cavidad peritoneal ya que puede reabsorberse rápidamente produciendo efectos tóxicos. Las inyecciones infiltrativas deben evitarse en forma de abanico ya que producen lesión tisular practicándose correctamente en línea recta. La analgesia infiltrativa se utiliza en las grandes especies para suturar heridas y eliminar lesiones cutáneas, en forma de “línea de bloqueo”, para realizar laparotomías (en cuyo caso el analgésico se infiltra a lo largo de la sutura, línea de incisión) aunque esto produce edema tisular que interfiere con la cicatrización, para lo cual se prefiere la anestesia regional. ANALGESIA REGIONAL EN EL BOVINO Las técnicas más utilizadas en la práctica quirúrgica son: ♦ Bloqueo analgésico en L invertida: es la técnica regional más simple para las laparotomías en los toros. Puede realizarse ya sea por el flanco o paramedianas. Es una técnica inespecífica, donde el agente analgésico local se deposita en forma de L invertida creando una especie de pared analgésica que rodea el campo quirúrgico, bloqueando todos los nervios que pasan por él. El procedimiento se hace más fácil utilizando agujas de 8 a 10 cm de longitud y de 16 a 18 de diámetro. Puede llegar a requerirse más de 100 ml de analgésico local. La línea vertical de la L pasa por caudal de la última costilla y la ventral de la L pasa por ventral de las apófisis transversas de las vértebras lumbares. Una vez inyectado el analgésico, el efecto empieza a los 15 min. • Bloqueo paravertebral: los nervios torácicos 13 (T13), primero y segundo lumbar (L1 y L2) y la rama dorso lateral del tercer nervio lumbar (L3) proporcionan la inervación sensitiva y motora para la piel, fascia muscular y peritoneo del flanco. En la técnica del método Cambridge, para bloquear los nervios L1, L2 y L3 se realizan en la piel ampollas con analgésicos a unos 5 cm de la línea media en el mismo plano transverso y sobre el punto más saliente de las apófisis transversas de la L2, L3 y L4. Para infiltrar se debe cortar el pelo de la zona y preparar la piel adecuadamente. El lugar de la inyección para el bloqueo del nervio T13 se localiza midiendo la distancia entre el lugar de inyección para el L1 y L2 efectuando una ampolla a una distancia similar por delante del punto del bloqueo para el L1. Se introducen por los lugares ya determinados agujas de 7 a 10 cm de longitud con un diámetro de 18 hasta que choque con el borde craneal de cada una de las apófisis transversas; la aguja se reorienta de forma tal que pueda pasar por delante del borde anterior de las apófisis, interesando el ligamento intertransverso; por debajo del ligamento se inyectan 15 ml del analgésico para bloquear la rama ventral de cada uno de los nervios. Se retira la aguja hasta que queda ubicada por encima del ligamento donde se inyectan 5 ml del analgésico para insensibilizar la rama dorsal. La técnica de Magda modificada por Cakala emplea el abordaje lateral de los nervios. Las ramas de los nervios T13, L1 y L2 se bloquean en la vecindad del extremo de la 1ª, 2ª, 4ª apófisis transversa respectivamente, en cuyos extremos se corta el pelo y se prepara la piel, se inserta una aguja de diámetro 18 por debajo de cada una de las apófisis transversas en dirección a la línea media y se inyectan 10 ml de solución. Se retira la aguja a una corta distancia y se redirige hacia craneal y caudal donde se inyecta más analgésico bloqueando la rama ventral del nervio en

10


11

forma difusa. Nuevamente se cambia la aguja en posición dorsal y caudal bloqueando la rama dorsal del nervio. En cada lugar de infiltración se utilizan 25 ml de solución analgésica. Analgesia epidural Esta técnica consiste en la deposición del analgésico en el espacio epidural (entre la duramadre y el periostio del canal medular), desensibilizando las raíces nerviosas caudales cuando emerge de la duramadre. Puede clasificarse: en craneal (alta) o caudal (baja), dependiendo de la distancia en la que se distribuye la solución analgésica y la extensión del área en la cual se desarrolla parálisis motora y sensitiva, dependiendo esto del volumen de solución inyectada, de la concentración y de la difusibilidad del agente analgésico. En la analgesia epidural caudal no se pierde el control motor de los miembros posteriores, pero sí la sensibilidad del ano, vulva, periné y parte posterior del muslo. El esfínter anal se relaja y la porción terminal del recto se balona, eliminándose el tenesmo y los esfuerzos obstétricos. En el toro el analgésico puede inyectarse entre la C1 y C2, por ser más fácil, especialmente en animales gordos, para lo cual se toma la cola con la que se realizan movimientos hacia arriba y hacia abajo y la 1ª articulación evidente por detrás del sacro corresponde al primer espacio intercoccígeo por donde se introduce una aguja de 3 a 5 cm de longitud y diámetro 18 (o una aguja raquídea) por el centro del espacio y sobre la línea media en ángulo de 45 grados hasta que su punta toque el piso del canal medular. La dosis del analgésico es de 0.5 a 1 ml/50kg de lidocaína al 2 % o mepivacaína. Este tipo de analgesia puede utilizarse en laparotomías, amputación de ubre y cirugía del miembro pélvico. Brinda de 2 a 4 horas de analgesia. Con este tipo de analgesia debe considerarse en el bovino la posibilidad de hipotensión. En la técnica de inyección para una epidural caudal se emplea mayor cantidad de solución analgésica (1ml/5kg), el animal cae y debe mantenérselo durante 10/15 minutos en decúbito esternal para lograr una distribución pareja del analgésico. Anestesias Locales y Tronculares Las técnicas que se describen a continuación son de uso corriente y las drogas de elección utilizadas son Xilacina al 2% y la Bupivacaina al 0.5%. También podemos utilizar Xilocaina diluida en solución fisiológica con el agregado de epinefrina para prolongar el efecto. Anestesia de la cabeza Anestesia para cirugía de parpados Anestesia para enucleación del globo ocular Anestesia para tumores del tercer parpado, etc. Dosis: Anestesia local de 30 a 40 ml Técnica: infiltración subcutánea alrededor de la abertura palpebral. Anestesia del nervio aurículo palpebral Indicaciones: Lesiones en el parpado Tumor del tercer parpado Enucleación del globo ocular Dosis; 10 a 20ml anestesia local. Técnica: Se logra el bloqueo motor Se inyecta en forma subcutánea el anestésico sobre el arco zigomático, en su extremo aboral por delante de la base del pabellón auricular, donde se desplaza en forma digital el paquete vascular nervioso que contiene el nervio. En caso de la extirpación del tercer parpado se complementa con infiltración local en la base del mismo, inyectando 5ml de anestesia.

11


12

La técnica de Peterson también esta indicada para estos tipos de patologías. Anestesias Suprapreural de los nervios esplécnicos y del tronco simpático Se utiliza para lograr analgesia de órganos abdominales con fines quirúrgicos o terapéuticos. Normaliza la circulación visceral, previene peritonitis pos-operatorio, atonia del tubo digestivo etc. Dosis: Xilocaina al 0.25-0.50% a razón de 0,5ml/Kg. Técnica: Consiste en introducir la anestesia por delante de los pedúnculos diafragmáticos, en el tejido supra preural que rodea el tronco simpático y los nervios esplácnicos. Se ingresa recorriendo el borde anterior de la última costilla hasta alcanzar el canal intervertebral. Anestesia Plexo Braquial Permite realizar cirugías en el miembro anterior. Consiste en bloquear los nervios cervicales séptimo y octavo, y el primero y segundo torácico. TRANQUILIZACIÓN Y SEDACIÓN EN EL BOVINO La sedación en el bovino generalmente implica que será mantenido en decúbito y sujeto por sogas o colocado en una cama reclinable. Raras veces se utilizan tranquilizantes fenotiazínicos. La xilazina en bovinos produce el decúbito en dosis IM de 0.11 a 0.22 mg/kg, volteándose satisfactoriamente al animal para procedimientos tan simples como el desvasado. Por vía IV la dosis es de 0.055 a 0.11 mg/kg. Se observan efectos secundarios sobre el aparato gastrointestinal (diarrea). El hidrato de cloral es favorable en bovinos para lograr el decúbito, como por ejemplo en una laparotomía paramediana para la abomasopexia. El hidrato de cloral se aplica por vía IV interrumpiendo la administración cuando el animal adopta el decúbito, luego se procede a la analgesia infiltrativa local con lo cual no necesita más sedación. ANALGESIA GENERAL EN EL BOVINO Premedicación Todos los pacientes deben estar en ayuno antes de la anestesia general, salvo en una urgencia. Los bovino adultos deben presentar un ayuno de 48 horas de pasto, 24 horas de granos y concentrados y de 12 horas de ingestión de agua lo que impide el riesgo de timpanismo y regurgitación del contenido ruminal, mientras que en los animales jóvenes el alimento debe retirarse de 12 a 24 horas antes y el agua la noche anterior. Los bovinos tranquilos no necesitan tranquilizantes mientras que los salvajes no se controlan fácilmente a pesar de aplicarse estos. Inducción a la anestesia Puede ser el hidrato de cloral, en solución al 7 %, aplicado lentamente (20/30 ml/45kg), aunque se lo utiliza mas como inductor para lograr el decúbito que por sus efectos sedantes. El tiamilal sódico es efectivo como inductor anestésico en dosis de 0.01 mg/kg proporcionando una anestesia mas profunda y prolongada con menos apnea que el tiopental sódico. La guaifenesina con o sin 2gr de barbitúrico. Alcanzada la inducción se coloca un abreboca y se introduce el tubo endotraqueal para evitar la aspiración del contenido ruminal que puede regurgitar a pesar de que la anestesia se mantenga por medio de un agente IV. A pesar de que la xilazina solo produce sedación y no bloquea el acto deglutorio, igual puede realizarse la intubación ciega. Con la administración de Halotano se completa la inducción anestésica. Mantenimiento de la anestesia La anestesia inhalatoria es el procedimiento más correcto, permitiendo un rápido control de la profundidad y con una recuperación rápida. La mezcla halotano y oxígeno es eficaz para el

12


13

mantenimiento. El óxido nitroso tiende a acumularse en el rúmen y produce timpanismo y se lo utiliza sólo en animales jóvenes, combinado con halotano y oxígeno. La concentración inicial de halotano es del 5 % para completar la inducción. La anestesia se mantiene con un flujo de oxígeno de 4 a 5 litros /minuto y una concentración de halotano entre el 2 y 3 % en bovinos adultos, mientras que los terneros lo hacen con una concentración de 1 a 1.55 %. El metoxifluorano se utiliza muy poco en bovinos. Los reflejos tradicionales para controlar la anestesia en bovinos son: el reflejo palpebral es fuerte pero desaparece rápidamente; el reflejo corneal es lento y el reflejo anal carece de valor; lo más útil es la evaluación de la posición ocular; cuando el paciente se encuentra en plano quirúrgico de anestesia, el iris y la pupila están centrados entre los párpados. El globo ocular rota ventralmente si el plano anestésico es muy superficial o demasiado profundo. La anestesia puede controlarse en base a la frecuencia cardíaca y respiratoria. La respiración debe mantenerse por encima de los 20 movimientos por minuto; si disminuye a menos de 12 movimientos la anestesia es demasiado profunda. Luego de la inducción la frecuencia cardíaca debe aumentar manteniéndose entre 60 y 100 latidos por minuto. En la medida que la anestesia se profundiza la frecuencia cardíaca se eleva hasta un determinado valor y disminuye hasta estabilizarse. La intensidad de los tonos cardíacos disminuye en la medida en que la anestesia se profundiza. Si la frecuencia cardíaca supera los 100 latidos/minuto debe reducirse la cantidad de halotano. La respiración superficial y la disminución de la frecuencia respiratoria indican que la anestesia es profunda, mientras que la deglución, regurgitación y movimiento de los miembros demuestran que la anestesia es superficial. La recuperación de la anestesia en los bovinos es suave, paro lo que debe mantenerse en decúbito esternal para evitar la inhalación del contenido ruminal.

13

CIRUGÍA A CAMPO EN BOVINOS

Vet. Carlos Hernán Moscuzza

Reducción de la carga bacteriana a su mínima expresión

Uno de los pilares fundamentales de la disciplina quirúrgica es la asepsia que se define

como la ausencia de materia séptica, es decir la falta absoluta de gérmenes. Esta

condición únicamente puede lograrse en cirugías realizadas en quirófano. En cirugías

realizadas a campo las condiciones del ambiente no pueden controlarse totalmente. Es

por esto que el conjunto de maniobras o procedimientos que tenderán evitar la

contaminación del instrumental, del campo quirúrgico o de la herida tendrá como

objetivo reducir la carga bacteriana a su mínima expresión. Esto no implica que se

acepte la realización de una incompleta preparación del campo quirúrgico. La disciplina

quirúrgica aplicada tanto en un quirófano como a campo es la misma.

Es de utilidad como vestimenta para el operador el uso de mameluco de grafa que

permitirá el manejo, revisación, sujeción, volteo y rasurado del animal. Bajo el

mameluco, el cirujano puede estar vestido de ambo, así luego de realizar las maniobras

de preparación del animal, realiza las maniobras de reducción carga bacteriana y

preparación de lencería e instrumental con ropa limpia.

Preparación de insumos

La lencería a utilizar en cirugías a campo debe estar esterilizada y acondicionada en

forma tal que el operador pueda manejarla sin contaminarla durante la preparación de la

cirugía. La dimensión de los paños de campo debe ser capaz de tapar al paciente en su

totalidad, es por esto que la dimensión de ellos es de aproximadamente 1,5 m de lado.

Es frecuente, principalmente en cirugías realizadas con el animal en estación, el uso de

paños fenestrados para superar la dificultad de su colocación y fijación con pinzas de

primer campo. Los paños de campo pueden ser confeccionados en tela y reutilizarlos, o

ser de friselina o nylon y descartarlos al final de la cirugía. Los paños de campo, las

gasas o compresas, el camisolín y los guantes pueden acondicionarse en recipientes

herméticos por separado, rotulando las tapas de los recipientes según su contenido.

La forma de esterilización que usualmente se utiliza es el trioximetileno que es un

polímero del formaldehído que se denomina formalina (de color blanco), que en

contacto con el aire desprende vapores secos de formol; a mayor temperatura, mayor

desprendimiento. Se colocan en el interior del recipiente a utilizar (caja, tambor, sobre,

etc.) junto al material a esterilizar y se le cierra herméticamente. Las pastillas deben

contenerse en pequeños recipientes plásticos con fenestras o envolverse en varias capas

de gasa a fin de permitir la salida de los vapores. El número de pastillas que se coloca

varía de acuerdo al tamaño del recipiente y a la cantidad de elementos a esterilizar. A

temperatura ambiente se produce la esterilización en 36 horas mientras que a 60° C en

solamente 2 horas. Es necesario que todo el material a esterilizar sea lavado con agua y

jabón y secado. No debe quedar sustancia orgánica adherida ya que en ese lugar la

esterilidad no existirá. Su principal desventaja es que posee propiedades cancerígenas.

Además de la caja de instrumental, debe prepararse una caja con material

complementario. Esta caja también debe ser esterilizada con formalina. Los elementos

que conforman la caja complementaria son:

Un frasco de lidocaína al 2 %. 2 jeringas de 60 ml y 2 de 20 ml. Agujas 50-12 y

120-12. Con estos elementos, el cirujano puede realizar una anestesia infiltrativa

local sin aumentar la carga bacteriana en el campo quirúrgico.

Un frasco de xilacina al 2 %. 2 jeringas de 5ml. Agujas 40-12. Con estos

elementos en el caso de una operación cesárea, puede aplicarse una dosis de

xilacina como tranquilizante vía endovenosa en la vena torácica externa

(mamaria) una vez realizada la extracción del ternero. Este método es de utilidad

en operaciones con ternero vivo, a fin de evitar la depresión del feto y facilitar

las maniobras de síntesis del cirujano.

Pinzas de peso (x 6 unidades). Estas pinzas pueden ser confeccionadas con

plomadas de pesca de 100-150 g adosadas con una hebra de nylon 50 a un

conector tipo cocodrilo de uso en electricidad (Figura 1). La función de estas

pinzas es evitar las voladuras de los paños de primer campo por la acción del

viento.

Figura 1: Pinzas de peso para suprimir la acción del viento en las paños de primer campo.

Como mesa de instrumental puede utilizarse una mesa de patas plegadizas a fin de

facilitar su transporte.

Abastecimiento de agua limpia: hay que contar con dos bidones de 10 litros de agua

corriente. Es común encontrar al paciente a intervenir en zonas de corrales de aparte que

carecen de bebederos de donde extraer agua. A su vez, muchas veces por falta de viento,

el molino no se encuentra funcionando, y se debe recurrir al agua estancada del tanque

australiano cuya calidad es deficiente debido al alto contenido de microorganismos.

Como en muchos casos no hay posibilidades de llevar al animal a una zona empastada,

se debe contar con una lona (de 1,5 X 1,5 m) a fin de colocar sobre el piso una vez que

el animal adoptó el decúbito.

La premisa para la realización de una correcta intervención quirúrgica a campo es que el operador no puede dejar librado al azar ningún detalle, ni suponer que determinados insumos serán encontrados indefectiblemente en el establecimiento a visitar.

Elección de la zona para la cirugía

En general, las zonas de los establecimientos donde se encuentran las instalaciones de

manejo de los bovinos (corrales de aparte, manga, casilla de operaciones, cepo) carecen

de cobertura vegetal. Por lo tanto es de alta relevancia que luego de voltear al animal, se

lo ubique de espaldas a la dirección del viento a fin que el campo quirúrgico quede

protegido de las partículas que pueda arrastrar el viento. Las paredes de la manga y la

casilla de operaciones, a su vez, pueden reparar la acción del viento. También puede

regarse la zona previamente con la prevención de no formar lodo, a fin de disminuir el

arrastre de partículas. Las zonas empastadas serán de primera elección no sólo en

relación a la disminución de las probabilidades de contaminación del campo quirúrgico

sino también en relación a los traumas que sufre el animal cuando adopta el decúbito.

La pendiente del terreno evitará la acumulación de soluciones de lavado o irrigación y

líquido propios del animal (líquidos fetales en el caso de una operación cesárea).

La integridad y la distancia de los postes donde se fijará al animal una vez que adoptó el

decúbito deberán ser contemplados y relacionados con la cantidad y longitud de las

sogas de fijación disponibles.

En verano se tratara de buscar lugares con sombra, ya que a veces las cirugías son muy

largas y agotadoras tanto para el cirujano como para el animal, pero no se debe elegir un

lugar debajo de un árbol por la posibilidad de caigan hojas en el campo quirúrgico, sino

que el lugar elegido será donde se vaya a encontrar el cono de sombra en la ultima parte

de la cirugía.

También es importante seleccionar un lugar que tenga un pequeño declive, para que los

líquidos que el animal libera, no se acumulen cerca del paciente y se forme barro, esto también servirá de ayuda para evitar la compresión del diafragma por la masa abdominal.

Manejo del animal Sujeción y Volteo

Los elementos vinculados a la sujeción y volteo del animal son: para la cabeza, bozal de

soga y pinza mocheta; soga o lazo largo, para la realización de métodos de volteo físico;

juego de 4 sogas o lazos más cortos para la sujeción y fijación de los miembros.

El término volteo hace referencia a la pérdida forzada de la estación haciendo adoptar al

animal un decúbito determinado. El volteo puede clasificarse como farmacológico,

físico o combinado. El volteo netamente farmacológico utiliza únicamente drogas

tranquilizantes, específicamente xilacina al 2 %, léase el capítulo de anestesias en

bovinos. El volteo físico utiliza la acción de sogas para forzar el decúbito y el volteo

combinado utiliza tranquilizantes a bajas dosis para manejar la conducta del animal y

sogas para forzar el decúbito.

En bovinos el decúbito que adopta el animal mediante los métodos de volteo es el

lateral. A continuación se describen dos métodos físicos cuyo fundamento es la

compresión que realizan a nivel lumbar, zona altamente sensible para el bovino. En

ambos métodos se necesita de tres operarios para su ejecución.

En ambos métodos de volteo la sujeción de la cabeza del animal es similar. Es

importante evitar el uso de lazos, muy comúnmente utilizados en el campo, ya que es

frecuente la ocurrencia de principios de asfixia por el tironeamiento producido por el

animal y/o los operarios. La indicación es la utilización de un bozal de soga (Figura 2.a)

o improvisar un bozal a partir de un lazo (figura 2.b).

Figura 2.a: Bozal de soga

El bozal de soga se confecciona con una soga larga que termina en una argolla, de la

argolla se fija una soga de 10-15 cm que termina en un ojal, para su armado se pasa

primero la punta de la soga larga por el ojal para armar la testera, y luego por la

argolla para formar la barbada, quedando la soga corta como hociquera.

Figura 2.b: Bozal improvisado

El bozal improvisado se confecciona colocando inicialmente un lazo al cuello del

animal, luego se arma un medio bozal a la altura del hocico y por último se pasa la

punta de la soga por la argolla para lograr su fijación

Una vez realizada la sujeción de la cabeza, se continúa con el armado del método de

volteo.

- Método de volteo alemán o de Rueff Con una soga larga de 8 a 10 m, se coloca un lazo a nivel de la base del cuello, con la

argolla ubicada en el dorso del animal, y luego se arman dos mediobozales, el primero a

nivel caudal de las escápulas y el segundo por delante de las tuberosidades coxales.

Debe tenerse en cuenta que los bozales queden ubicados del mismo lado para que la

línea de tensión quede alineada. Dos operarios tiran de la línea de volteo mientras que el

tercero maneja la soga de la cabeza. Este método es útil en animales indóciles ya que

puede armarse sin necesidad de acercamiento al animal. Al tener una única línea de

tensión la fuerza ejercida por los operarios a nivel lumbar es alta. No puede manejarse el

lado del decúbito durante el volteo. La principal desventaja del método es que

comprime el pene en el macho y la ubre en la hembra (Figura 3).

Figura 3: Método de volteo alemán o de Rueff

- Método italiano Se improvisa un bozal con una soga a nivel de la cabeza del animal. Una soga larga de 8

a 10 m, se divide a la mitad recogiendo cada operador una mitad. Se coloca la mitad de

la soga en la porción dorsal de la base del cuello. Cada operario cruza su porción de

soga por debajo de los miembros anteriores pasándosela al otro operador. Luego se

cruzan ambas porciones de la soga a nivel de la zona lumbar. Y por último cada

operario pasa su porción de soga por la cara medial del miembro de su lado. De esta

forma la línea de tensión se divide en dos y cada operario tira de uno de los cabos

mientras que el tercero maneja la soga de la cabeza. Este método es útil en animales

dóciles ya que para armarse es imprescindible el acercamiento al animal. Al tener una

bifurcación de la línea de tensión la fuerza ejercida por los operarios debe ser alta para

lograr el volteo. No puede manejarse el lado del decúbito durante el volteo. La principal

ventaja del método es que no comprime el pene en el macho y la ubre en la hembra

(Figura 4).

Figura 4: Método de volteo italiano

Complicaciones del decúbito lateral La anatomía del bovino observa aproximadamente una relación entre la masa pulmonar

y la masa visceral de 30: 70 (Figura 5). Es por esto que cuando se fuerza al animal a

adoptar un decúbito lateral, la acción de la gravedad deja de influenciar la disposición

de la masa visceral y las mismas se expanden hacia craneal y caudal.

Figura 5: Maqueta que evidencia la relación entre la masa pulmonar y la masa visceral en el

bovino.

La compresión ejercida por la masa visceral sobre la superficie del diafragma restringe

la amplitud de los movimientos ventilatorios. La respiración que normalmente en esta

especie es costo-abdominal tiende a tornarse costal.

En el caso de cirugías programadas, un ayuno sólido de 48-72 hs y uno líquido de 24 hs

serán las indicaciones previas a fin de disminuir el grado de repleción de la masa

visceral y así evitar la compresión diafragmática.

En el caso de cirugías de urgencia, en las que no se pudo cumplir con el ayuno, continúa

el proceso de fermentación ruminal con formación de gases. Como ante el decúbito

lateral, se inhibe el reflejo de la eructación, se acumula gas en rumen complicando el

cuadro de compresión diafragmática. En este caso, está indicada una ruminocentesis o

trocarización para eliminar la acumulación de gas.

El trocar es una lanceta con una camisa cuya sección es de alrededor de 1 cm. La

camisa, en su base, tiene 2 orificios o anillas para la fijación en la pared abdominal

(Figura 6).

Figura 6: Trócares de uso frecuente en grandes y pequeños rumiantes

Trocarización o ruminocentesis: La zona de de la fosa del ijar se ubica en la pared

abdominal izquierda, su límite craneal es la última costilla, su límite caudal es la

tuberosidad costal y su límite dorsal son las apófisis transversas de las vértebras

lumbares. Como esta zona es triangular, la estructura anatómica que haría las veces de

hipotenusa cerrando así la zona es la porción aponeurótica del músculo oblicuo

abdominal interno (cuerda del flanco).

El decúbito lateral puede generar traumas a nivel del nervio radial en el miembro

anterior ya que este nervio cruza por la cara lateral del húmero. Los signo de la parálisis

del nervio radia son la incapacidad en la extensión del carpo y los dedos (deambulación

con mano en bola).

Para la protección del nervio radial cuando se fuerza al bovino a adoptar el decúbito

lateral durante el acto quirúrgico, se debe contar con una cámara de auto inflada (Figura

7) o un pedazo de espuma de goma de alto impacto de quince centímetros de espesor.

Figura 7: Protección del nervio radial durante el decúbito lateral

Una vez en el piso, el bovino sujetarse a objetos fijos (Ej: postes), atando juntos ambos

miembros posteriores, traccionándolos hacia caudal y ambos miembros anteriores

traccionándolos hacia craneal. Una segunda opción, se elección cuando no se cuenta con

puntos de fijación, es el uso de trabones (Figura 7).

COMPLICACIONES LOCALES DE LOS TRAUMATISMOS EN RUMIANTES

Vet. Carlos Hernán Moscuzza

La resolución de las heridas en el caso de los rumiantes presenta diferencias a destacar

en relación a las otras especies domésticas. En relación a las condiciones del medio, en

general, un traumatismo en un rumiante, ya sea una contusión o una herida, va a sufrir

una contaminación bacteriana. Los procesos inmunológicos del rumiante, rápidamente

localizan y encapsulan al proceso séptico. En consecuencia la complicación más

frecuente de los traumatismos en el rumiante es el desarrollo de abscesos.

COMPLICACIONES DE TRAUMATISMOS CONTUSOS

ABSCESO (PIOCELE)

Es una forma exudativa de tipo supurativo que se caracteriza por la colección de

material purulento en una cavidad neoformada perfectamente delimitada. Dicha cavidad

se labra a expensas de la destrucción de los tejidos de la zona.

Su instalación implica la existencia de una buena respuesta de los sistemas de defensa

del organismo, los que son capaces de circunscribir y encapsular el proceso evitando su

diseminación.

Según su localización, los abscesos se clasifican en superficiales y profundos. Los abscesos superficiales involucran el tejido celular subcutáneo, porciones del panículo

adiposo y masas musculares superficiales. En el bovino es común el desarrollo de

abscesos en relación a la aplicación de fármacos vía intramuscular cuyos excipientes ya

sea por sus características químicas o por el volumen total inoculado en el sitio de

aplicación producen una reacción inflamatoria localizada. En muchos casos, el pus

formado en este tipo de abscesos es aséptico.

Los abscesos profundos escapan a la exploración externa por estar ocultos entre masas

musculares abundantes, o encontrarse en órganos. En el bovino es común encontrar

abscesos como hallazgos de faena localizados en hígado, la formación de los mismos se

remite al período neonatal del animal cuando por un incorrecto cuidado del ombligo, el

animal cursó una onfalitis cuyo proceso séptico se difundió a la vena umbilical y por

último al hígado desarrollando allí un absceso.

En un absceso pueden diferenciarse claramente el contenido y el continente. Descrito

desde el interior al exterior, se observan:

- Cavidad de neoformación, donde se encuentra el pus y los restos necróticos. La cavidad puede ser única o estar lobulada.

- Membrana fibrinoleucocitaria, que se constituye como una capa limitante

interna.

- Banda de tejido de granulación - Cápsula fibrosa, producida por la reacción y movilización del tejido conectivo

Signos clínicos: En el caso de un absceso superficial los signos clínicos son los de la inflamación aguda,

dolor, calor y tumefacción (Figura 1).

Figura 1: Absceso en región cervical proximal en ternero Holando Argentino

Diagnóstico diferencial: Hematomas

Seromas

Tumores benignos de piel

Quistes sebáceos

Hernias

Eventraciones

Actinomicosis

Tratamiento:

Abscesos en formación (aquellos donde todavía no se formó la neocavidad con pus):

Antibióticos (penicilina-estreptomicina)

Abscesos formados (con cavidad llena de pus):

NO se usan antibióticos por la dificultad de superar las membranas que rodean al

foco séptico.

Drenaje:

1) localización del punto declive con menor resistencia

2) incisopunción con bisturí

3) evacuación de contenido

4) exploración de la cavidad, desbridamiento de tabiques (curetaje)

5) contraabertura en dorsal mediante incisopunción con bisturí

6) lavado por arrastre con solución AA de iodopovidona solución y

agua oxigenada.

7) Colocación de drenaje fenestrado alrededor de 5 días

COMPLICACIONES DE HERIDAS

CICATRIZACIÓN RETARDADA: ÚLCERAS

Las úlceras constituyen un trastorno de la cicatrización caracterizado por la pérdida de

sustancia de los tejidos de revestimiento que no evoluciona hacia la reparación sino que

tienden a persistir, crecer y con frecuencia, recidivar.

Tratamiento general de las úlceras:

• Desbridamiento quirúrgico para eliminación de restos necróticos hasta

puntillado hemorrágico para este procedimiento además del uso del instrumental

quirúrgico convencional es de utilidad la realización de un raspado con una

cureta (Figura 2.a).

• Desbridamiento químico: ácido metacresol sulfónico

• Antibióticos vía sistémica. En el caso de úlceras podales se prefiere el uso local

de antibióticos como la nitrofurazona (Figura 2.b).

• Tratamiento con azúcar granulado.

• Tratamiento con queratoplásticos (sulfato de zinc), queratolíticos (sulfato de

cobre), astringentes (negro de humo), en el caso de úlceras podales. Como la

forma de presentación de estos fármacos es en polvo, para su colocación se

utiliza una compresa. (Figura 2.b).

• Vendaje redondo, que compromete a ambos dedos, realizado con venda Cambric

de 7 cm de ancho (Figura 2.c).

• Impermeabilización del vendaje con cinta plástica tramada, el tramado otorga

mayor resistencia y durabilidad al vendaje (Figura 2.d).

No dejar vendajes por más de cinco días, en caso de ruptura del vendaje, debe

cambiarse a la brevedad.

Figura 2: Tratamiento de una úlcera podal en novillo Hereford

a

b c

d


Material de Sutura

1

MATERIAL DE SUTURA

M.V. Prof. Adjunto Marcelo Catalano Toda hebra quirúrgica se denomina sutura

Propiedades “ideales” del material de sutura: Adecuada fuerza de tensión Diámetro uniforme De fácil manipulación Resistencia a la tracción Inerte o producir una mínima reacción en los tejidos ( no alérgica, no toxica, ni

cancerigena) De fácil esterilización y resistente al proceso De absorción predecible De fácil obtención y económica.

Tal material de sutura no existe, por lo tanto queda en manos del cirujano

la selección del material que más se aproxime a la ideal. Clasificación:

Material de sutura

Sintético Natural

Animal Vegetal Mineral Absorbible No

absorbible

Ácido poliglicólico (dexon®)

Poliglactina 910 (vicryl®)

Poliglactina 910 recubierto rápido (vicryl® rapid)

Gluconato (Monosyn®)

Polidioxanona (PDSII®)

Poligliconato (Maxon®)

Poliglecaprona 25(monocryl®)

Poliglitona (caprosyn®)

Polipropileno: (Prolene®, fluorofil®, Surgilene®).

Polyester: (Dacron®, Mersilene®, Ethiflex®, Ti-cron®, Ethibond®)

Copralactam: (Supramid®, Vetafil®,Braunamid®)

Nylon: (Ethilon®, Dermalon®, Surgilon®)

Lino Algodón

Ambos, No absorbibles

Catgut Absorbible

Seda No absorbible

Acero quirúrgico No absorbible


Material de Sutura

2

Propiedades:

Capilaridad Resistencia a la tracción Elasticidad Memoria Superficie y revestimiento Corte de tejidos Reacción tisular

Capilaridad:

Capacidad de una sutura de absorber un fluido a lo largo de su hebra, desde la parte húmeda sumergida hasta la parte seca no sumergida. Esta propiedad presenta una importante correlación con la tendencia de la sutura a retener bacterias. La suturas multifilamentos suelen ser capilares, por lo que debe evitarse su empleo en heridas infectadas o contaminadas. Resistencia a la tracción: Por definición es la cantidad de tensión que una hebra de sutura puede resistir antes de romperse. La fuerza de tensión es la resistencia a la rotura dividida por la sección de la sutura. La fuerza de tensión de una sutura es muy importante principalmente para soportar su anudamiento y la resistencia de los tejidos que deben ser aproximados. Elasticidad: Es la propiedad de una sutura de volver a su forma y tamaño original luego de haber sido estirado. Esta característica es importante en relación con la evolución de las heridas, ya que la sutura se adapta a sus cambios de volumen. Memoria: Se refiere a la tendencia de algunas suturas a retener su forma original (enroscaduras o curvas), ya sea por su proceso de fabricación o por su empaquetado. La memoria hace que el material sea difícil de manejar. Superficie y revestimiento:

Estas características influyen sobre la facilidad con que las suturas atraviesan los tejidos y el grado de traumatismo que producen. Las suturas

Extraído de Ténicas Quirúrgicas en Medicina Veterinaria. M.V. Juan Pistani, Sabás Z. Hernández. Guía de estudio FCV UBA


Material de Sutura

3

rugosas producen mas daño; las lisas menos. Los trenzados tienen mas fricción por lo que para disminuirla se revisten las suturas (teflón, silicona, cera, etc.). Resistencia o seguridad del nudo Esta determinada por la fuerza necesaria para deshacer totalmente o parcialmente un nudo. Depende de la elasticidad y del coeficiente de fricción de una sutura. La sutura con bajo coeficiente de fricción es más fácil de anudar, pero los nudos son menos seguros. En general las suturas trenzadas (alto coeficiente de fricción) ofrecen una buena seguridad en los nudos. Aserrado o Corte del tejido: El corte de los tejidos por parte de las suturas puede suceder en el momento de ser implantadas o posteriormente (como consecuencia de los procesos inflamatorios o al producirse fuerzas mecánicas imprevistas). El efecto de corte tisular esta relacionado con el tamaño de la sutura (cuanto más fina mayor es el corte). Esto se debe a que las suturas de menor diámetro generan más presión por unidad de superficie que las de mayor diámetro. Reacción tisular: Todas las suturas se comportan como cuerpos extraños, por lo que producen respuesta tisular. En general, las suturas de origen natural son las que mayor reacción producen. En las suturas no absorbibles la reacción inflamatoria es mínima, y forma una delgada cápsula fibrosa alrededor de los 28 días. Con las suturas absorbibles, la reacción inflamatoria es más marcada y persiste hasta que la sutura es absorbida o eliminada. Las suturas menos reactivas son las monofilamentos (Nylon, Polipropileno, etc.). Las más reactivas son las multifilamentos (catgut, seda, poliéster, etc.). El lugar y la técnica de colocación de una sutura también influyen en la reacción tisular. Reacción tisular relativa de distintos materiales de sutura (Bennet 1988) Reacción tisular relativa Suturas no absorbibles Suturas absorbibles

Catgut Seda-algodón Poliéster recubierto Poliglactina 910

Alta

Poliéster no recubierto Ácido poliglicólico Nailon Baja Polipropileno

Extraído de Cirugía en Pequeños Animales, Instrumental, Suturas, Nudos. Sabás Z. Hernández, Viviana B. Negro; Ed. Intermédica


Material de Sutura

4

Características y tipos de sutura:

Manejo: tales características están relacionadas con la flexibilidad y el coeficiente de fricción. Las suturas mas flexibles son las trenzadas, las monofilamento son mas difíciles de manejar. El coeficiente de fricción de un material es una medida de su deslizamiento. Las suturas con un alto coeficiente de fricción tienden a cortar los tejidos y son más difíciles de retirar una vez que la herida ha cicatrizado. El color es otra características a considerar las suturas se proveen incoloras o teñidas y estas ultimas son mejores pues son mas fáciles de ver durante el proceso quirúrgico.

Tamaño: se refiere al diámetro y esta en directa relación con la fuerza de

tensión de la sutura. La hebra debe ser del menor diámetro posible, ya que cuanto mas fino menor trauma produce al pasar por los tejidos. El Standard empleado con mas frecuencia es el utilizado por la USP*, donde el tamaño del material se indica desde. Donde el tamaño del material se indica de 10/0 a 7 (de mas fino a mas grueso respectivamente). No todas las medidas USP corresponde al mismo diámetro para los materiales de sutura. Esto se debe a que el tamaño USP esta relacionado con el diámetro especifico para producir cierta fuerza de tensión por lo que el diámetro real varía con los distintos tipos de materiales. El calibre de una sutura no es una dimensión fija sino un rango. * USP Farmacopea USA. Define el grosor por ceros. Donde 0 es distinto espesor en mm según el tipo de material. A más alto es el número de ceros, más delgado es el hilo. Del cero hacia arriba hay números enteros y, a más número, más gruesa es la sutura. [6/0 – 6].

Tamaño de sutura de acuerdo con los distintos sistemas de medidas

Tamaño real (mm)

Sistema métrico

Materiales sintéticos

USP

Catgut USP Alambre Broun & Sharpe

0.02 (0.013-0.025)

0.2 10/0

0.03 (0.025-0.038)

0.3 9/0

0,04 (0.038-0.051)

0.4 8/0

0.05 (0.051-0.076)

0.5 7/0 8/0 41

0.07 (0.076-0.102)

0.7 6/0 7/0 38-40

0.1 (0.102-0.152)

1 5/0 6/0 35


Material de Sutura

5

0.15 (0.152-0.203)

1.5 4/0 5/0 32-34

0.2 (0.203-0.254)

2 3/0 4/0 30

0.3 (0.254-0.330)

3 2/0 3/0 28

0.35 (0.330-0.406)

3.5 0 2/0 26

0.4 (0.406-0.483)

4 1 0 25

0.5 (0.483-0.559)

5 2 1 24

0.6 (0.559-0.711)

6 3-4 2 22

0.7 (0.711-0.813)

7 5 3 20


Degradación del material de sutura en el organismo: La absorción de materiales biológicos se produce por la acción de enzimas celulares.

Los materiales sintéticos son degradados por hidrólisis no enzimáticas. Para el organismo el mecanismo de hidrólisis es menos agresivo que la degradación enzimática. Material de sutura Perdida total de fuerza

de tensión (días) Pérdida total de masa (días)

Ácido poliglicolico 28 50-140 Poliglactina 910 28 90 Polidioxanona 63 180-240 Poligliconato 56 210 Poliglecaprona 21 119 Poliglitona 21 56


Descripción:

Suturas no absorbibles:


Material de Sutura

6

Generalmente no son degradadas, o lo son en un plazo muy largo (varios años). Mantienen sus propiedades por largos periodos retienen la mayoría de su fuerza de tensión mas allá de los 60 días de implantadas.

Nylon: (Ethilon®, Dermalon®, Surgilon®) es un polímero poliamidico sintético que es encapsulado por el organismo y se desintegra por hidrólisis a razón de 15 -20 % por año. Puede ser monofilamento o trenzado en multifilamento tratados con silicona. Los monofilamentos tienen gran memoria por lo que deben efectuarse varios seminudos (5-6). Produce minima reacción tisular y pasa suavemente por los tejidos tiene muy buena fuerza de tensión, por lo que es un buen material donde se requiera una resistencia considerables durante largo tiempo (tendones, ligamentos, etc.). Es usado como sutura enterrada en gran variedad de tejidos y órganos. Se fabrica en varios colores. Aparte del nylon quirúrgico puede emplearse nylon para pesca (tanza). La hebras una vez cortadas se acondicionan y se esterilizan en oxido de etileno.

Polipropileno: (Prolene®, Fluorofil®, Surgilene®). Material sintético monofilamento, similar al anterior pero mucho mas flexible y de mas fácil manejo. Se lo considera más plástico que elástico. Es la sutura de menor reactividad tisular. No es trombogénica, lo que permite su aplicación en cirugía cardiovascular. No se adhiere a los tejidos. Puede emplearse en heridas contaminadas y se la considera localmente bacteriostática. Tiene buena memoria.

Poliéster: (Dacron®, Mersilene®, Ethiflex®, Ti-cron®, Ethibond®). Material sintético multifilamento. Éste y el acero son los materiales con mayor fuerza de tensión. Se presenta trenzado sin recubrimiento o recubierto con teflón silicona o polibutilato. Su plasticidad y fácil manejo lo hacen adecuado para la cirugía cardiovascular. Mantiene su fuerza de tensión indefinidamente.

Polibutéster: (Novafil®). ES un tipo especial de poliéster sintético y

monofilamento. Posee gran fuerza de tensión, poca memoria, es fácil de manejar, elástico, es menos irritante que el Nylon y tiene muy buena seguridad en los nudos. Se usa para piel y mucosas, también puede emplearse en tejidos internos es una alternativa al Nylon.

Copralactam: (Supramid®, Vetafil®, Braunamid®) polímero

poliamidico sintético multifilamento. Es retorcido, cubierto por una capa del mismo material. Produce una moderada respuesta tisular es duro para manejar y se usa en piel.


Material de Sutura

7

Acero quirúrgico: origen mineral se presenta en monofilamento o en multifilamento, trenzado o torcido. Es casi inerte. No es fácil de manipular, otorga buena seguridad en los nudos y tiene gran resistencia. Tiene buena fuerza de tensión y es dúctil. Se usa en ortopedia, para cierre de esternón cerclajes, etc.

Seda: origen animal, fibra proteica natural multifilamento, trenzada o

retorcida. Tratada con ceras o siliconas para reducir su manipulación debe ser usada en viseras huecas ni en heridas contaminadas. Generalmente es absorbida a los dos años. Ocasiona una reacción tisular entre moderada y grave. Es una sutura muy práctica, con poca memoria, buena seguridad en los nudos económica y fácil de conseguir.

Algodón: fibra vegetal de celulosa procedente de las semillas de la planta

del algodón, multifilamento retorcida. Es de muy fácil manejo pero tiene muy poca fuerza de tensión. El algodón permanece encapsulado en los tejidos, produce regular reacción tisular y potencia la infección. En la actualidad solo se lo utiliza para la confección de cinta umbilical

Lino: de origen vegetal, fibra vegetal, multifilamento retorcido. Tiene muy buena seguridad en los nudos, pero provoca una importante respuesta tisular. Muy capilar y potencia la infección.

Suturas absorbibles:

Son aquellas eliminadas por el organismo, en un plazo variable luego de haber perdido la mayor parte de su fuerza de tensión antes de los 60 días de implantadas. Debe recordarse que existen nuevos materiales que no cumplen totalmente con este concepto.

Catgut: su empleo ha decaído mucho, sutura natural de origen animal, se elabora a partir de mucosa intestinal de ovinos y de la serosa intestinal de bovinos (compuesto por el 98% de colágeno). Se absorbe por proteólisis en aproximadamente 70 días y causa una reacción tisular importante. Aunque es multifilamento retorcida, se la considera como monofilamento. Generalmente se la recubre con acido crómico, a fin de disminuir su velocidad de absorción. Se emplea en cirugía general en cirugías que cicatrizan rápido. En algunos lugares el catgut ya no se usa a causa de la aparición de encefalopatía espongiforme bovina “mal de la vaca loca”.

Acido poliglicólico: (dexon®) es un homopolímero del acido glicólico, es multifilamento trenzado. Es superior al catgut, fue la primera sutura sintética absorbible, no pierde resistencia al humedecerse, causa muy poca respuesta inflamatoria. A los 15 días pierde el 80% de su fuerza y a los 28


Material de Sutura

8

días solo queda el 5%; se hidroliza completamente entre los 90 y 120 días. Se presenta también revestido. Pierde la fuerza en presencia de soluciones salinas (bilis).

Poliglactina 910: (vicryl®) Esta sutura de origen sintético y trenzada, es un copolímero de los ácidos glicólico y láctico, en una proporción de 90:10 (de allí su nombre de poliglactina 910). Retiene solo el 8% de su fuerza original a los 28 días. Su absorción total es a los 60-90 días.

Poliglactina 910 recubierto rápido: (vicryl® rapid) es similar al vicryl®, pero de absorción muy rápida. Se absorbe por completo en aproximadamente 42 días. Se indica para sutura de tejidos blandos superficiales, como piel y mucosas (sobre todo oral). Es ideal para animales exóticos o de difícil manejo, por que no es necesario retirarla.

Gluconato (Monosyn®): sutura sintética absorbible, monofilamento.Mantiene el 50% de su fuerza a los 14 días y se absorbe totalmente a los 60-90 días. Tiene paso suave por los tejidos y buen anudado.

Polidioxanona (PDSII®): es un homopolímero de paradioxona. Fue la primera sutura monofilamento absorbible no capilar se absorbe por completo a los 180 días aproximadamente. Tiene gran fuerza de tensión y provoca poca reacción tisular. Útil para heridas contaminadas y de gran tensión. Es más rígida que las suturas trenzadas y algo más difíciles de manejar.

Poligliconato: (Maxon®) es un copolímero formado de ácido glicólico y carbonato de trimetileno en una proporción 2:1. ES monofilamento, no capilar. ES un 60% menos rígido que el PDS ®.Se absorbe completamente a los 180 y 120 días. Provoca mínima reacción tisular. Adecuado para emplear en tejidos inflamados o infectados.

Poliglecaprona 25:(monocryl®) monofilamento; causa reacción tisular mínima. Es útil para la aproximación de los tejidos blandos (en particular el tejido subcuticular) y en aquellos casos que no necesiten una fuerza de tensión prolongada. Puede emplearse en heridas infectadas y se absorbe totalmente en 119 días.

Poliglitona: (caprosyn®) monofilamento, de absorción muy rápida. De buen manejo y buena seguridad en los nudos. Causa mínima reacción inflamatoria. Se absorbe completamente en 56 días. No esta indicado en cirugía cardiovascular, neurocirugía, oftalmología, ni microcirugía. Es adecuado para suturar el tejido subcuticular.


Material de Sutura

9

Sutura atraumática casera Se puede confeccionar material de sutura atraumático en forma artesanal utilizando nylon para pesca (tanza) de tamaño adecuado, generalmente de 0.20-0.25 hasta 0,40 (para suturas gruesas) y agujas de inyección hipodérmicas (25/8-40/8). Este material ha sido utilizado tanto en medicina veterinaria como humana, con resultados satisfactorios. La principal ventaja del sistema es su bajo costo; se lo suele emplear para sutura de piel, músculo, fascia, subcutáneo y subcuticular, aunque no es recomendable para vísceras huecas La aguja hipodérmica hueca actuaría como sacabocados y transportaría material de la luz de la víscera.

Se pasa el nylon por el orificio biselado Sale por el otro lado, donde está el cono.

Se lleva el extremo del nylon totalmente dentro de la aguja

Se quiebra la aguja al lado del cono con pequeños movimientos de vaivén


Material de Sutura

10

Se extrae el cono de la aguja y se tensa el nylon Se aprieta con un elemento que comprima fuertemente

como la articulación de un portagujas.

Se corta la punta del capuchón para que el material esterilizante químico ingrese fácilmente

Se enrolla y se coloca dentro del capuchón, y éste dentro del envase para la esterilización.

Forma de ordenar los distintos tipos de suturas en un químico para su esterilización

Otros materiales de sutura

Se han desarrollado otras formas de sutura a fin de mejorar su eficiencia, disminuyendo el tiempo y la complejidad de las maniobras.


Material de Sutura

11

Adhesivos tisulares: el cianoacrilato (2-octil-cianoacrilato) es el mas

usado y popular (dermabond®). Forma una unión fuerte y flexible, y se emplea principalmente en la piel, libre de tensión. En el tejido subcutáneo puede producir una importante reacción tisular. Contraindicado en presencia de infección o gangrena, y cuando puede interferir con la cicatrización cortical de una fractura.

Selladores de fibrina: empleados principalmente como hemostáticos. No tienen

mucha fuerza de tensión y son muy costosos. Suturas mecánicas: no muy difundas en el medio veterinario. Son muy útiles

para síntesis del sistema gastrointestinal, piel y resección de hígado y pulmones. Para suturas cutáneas, suelen emplearse grapas de acero inoxidable (staple). En el engrampado se produce mínima penetración y no se arrastran microorganismos a los tejidos. Este material es más caro y requiere más precisión al colocarlo. Proporciona una alternativa rápida y efectiva a la sutura manual, disminuye las probabilidades de contaminación y preserva el riego sanguíneo.

Agujas quirúrgicas:

Hay diversas formas de agujas, aunque las mas usadas son las rectas y las

curvas, éstas últimas preferidas por ser fáciles de manipular con los instrumentos. También hay agujas mixtas, aunque son poco empleadas.

Las agujas curvas tienen curvatura variable: 1/4, 3/8, 1/2 y 5/8 de círculo y también de presentas en distintas longitudes.

Su elección depende de la ubicación del tejido que ha de suturar; ¼ de círculo para tejidos superficiales (cirugía oftálmica), 5/8 de círculo para suturas en profundidad (cavidad oral nasal, etc.). Las mas empleadas son las de 1/2 o 3/8 de círculo.


Material de Sutura

12

La elección de la aguja puede ser tan importante como el material de sutura.

Deben tenerse en cuenta la naturaleza del tejido, los requerimientos del procedimiento y la accesibilidad del área quirúrgica donde ha de emplearse.

Los principios para la selección de la aguja:

Deben preferirse agujas atraumáticas. La curva dependerá de la profundidad del tejido: cuanto mas superficial, menor curvatura. Siempre que sea posible, se deben utilizar agujas cónicas. La longitud debe ser suficiente para atravesar ambos bordes de la herida. Sostener la aguja cerca de su ojo (o ensamblado del hilo); si el tejido es denso, más hacia la

punta. Hacerlo siempre con la parte mas estrecha del portagujas. Uso del portaagujas:

El instrumento debe ser adecuado al tamaño y resistencia de la aguja que se utilizará. Debe estar en buenas condiciones para asegurar la estabilidad de la aguja. Las agujas deben tomarse con la punta de la mandíbula del portaagujas. Las agujas deben tomarse en el área achatada que poseen, y no cerca de la punta ni de la

unión con la hebra.

Principios de selección de la sutura:

Las suturas, en presencia de fluidos con altas concentraciones de cristaloides pueden ser la base de la formación de cálculos. Por ello en vejiga y tracto biliar se deben usar suturas absorbibles y patrones que no perforen la mucosa.


Material de Sutura

13

Principios básicos para la síntesis de una herida:

Asepsia Afrontar tejidos homólogos con bordes netos; si es necesario, regularizarlos. Oclusión lo mas hermética posible Evitar presión o tensión excesiva para no producir trastornos circulatorios

locales No incluir los nudos entre los labios de la herida Hemostasia perfecta, para evitar hematomas.

Material de sutura recomendado para distintos órganos y tejidos

Tejido medida Tipo de material Piel

Subcutáneo

Fascia

Músculo

Órganos

Viseras huecas

Tendón

Ligadura vascular

4/0 a 2/0

4/0 a 3/0

3/0 a 0

3/0 a 2/0

4/0 a 2/0

5/0 a 3/0

2/0 a 1

4/0 a 3/0

Monofilamento no / no absorbible

Absorbible

Sintético/ absorbible / no absorbible

Sintético/ absorbible / no absorbible

Absorbible

Monofilamento/ absorbible / no absorbible

Monofilamento/ no absorbible

Absorbible

Se agradece la colaboración de la alumna Vanesa Sánchez por la recopilación Bibliográfica, dentro de las actividades de la Pasantía “Intensificación de contenidos de Cirugía General Nivel II” de Clínica Veterinaria Catalano Bibliografía:

Sabás Z. Hernández, Viviana B. Negro cirugía en pequeños animales, instrumental-sutura-nudos, Ed Intermedica 2009

M.V. Juan R. Pistani, M.V. Sabás Z. Hernández Técnicas quirúrgicas en medicina veterinaria, primara parte, Facultad de Ciencias Veterinarias de la UBA.


Material de Sutura

14

Fossum T. W., Cirugía en Pequeños Animales, Ed Intermédica, 1999.

Bojrab, M.J., Técnicas Actuales en cirugía de pequeños animales. Ed. Intermédica. Cuarta Edición 2001.

Catálogo de Suturas de Laboratorio Braun. 2008

Documents

Guía de Cirugía Veterinaria