Guía de Manejo de Apendicitis Aguda.docx

GUIA DE MANEJO DE APENCICITIS

APENDICITIS AGUDA

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OBJETIVOS

La guía está diseñada con el fin de brindar al clínico una serie de criterios para realizar una adecuada evaluación, clasificación y el enfoque terapéutico basado en la evidencia clínica, sin pretender reemplazar el juicio clínico o que se convierta en la única forma de abordar un problema.

El objetivo general es unificar criterios clínicos y paraclínicos, para el diagnóstico y tratamiento de la Apendicitis aguda.

Los objetivos específicos son: 1. Determinar pautas clínicas y paraclínicas para el diagnóstico acertado y temprano de Apendicitis aguda. 2. Establecer el uso adecuado de antibióticos, y así disminuir la resistencia 3. Determinar pautas de tratamiento actual de la Apendicitis aguda. 4. Prevenir las complicaciones. 5. Dar orientación de manejo integral al paciente.

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA

Se realizó una búsqueda inicial de las mejores guías disponibles para Apendicitis aguda, en varias bases de datos. Se consultaron libros de texto clásicos y vigentes sobre el tema en el país, sobre aspectos del Apendicitis aguda, que deberían ser resueltos por una guía de práctica clínica, que tiene el alcance de sugerir un protocolo de manejo.

INTRODUCCIÓN

Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo y la emergencia quirúrgica abdominal más frecuente, el 7% de las personas en cualquier época de su vida presentan apendicitis. Es más frecuente en jóvenes hasta los 30 años, es muy raro antes de los 5 años. La frecuencia es similar en ambos sexos, sin embargo se ha


planteado que el dolor abdominal de la apendicitis es diferente en el hombre y en la mujer, en general se ha observado en los informes de la literatura, que el periodo de observación en la mujer es mayor que en el hombre y hasta se ha planteado la apendicitis como una entidad clínica separada en la mujer que en el hombre.

Se inicia por obstrucción del apéndice por un fecalito, inflamación, cuerpo extraño, o neoplasia. La obstrucción lleva a incremento de la presión intraluminal, congestión venosa, infección y trombosis de vasos intramurales. Si no es tratada, la gangrena y la perforación se presentan a las 36 horas.

2. DEFINICIÓN

El apéndice está localizado en el ciego en posición posteromedial, por detrás de la válvula Ileocecal. Pero su posición es variable se ha descrito como:

Retrocecal 46,4% - 64%

Pélvica 43,6% - 31%

Retroileal 1%

Preileal 6%

Subcecal 6%

La obstrucción de la luz del apéndice inicia el cuadro clínico de apendicitis, puede ocurrir por hiperplasia linfoide, por presencia de fecalito, por parásitos, cuerpos extraños, tumores benignos o malignos.

La apendicitis progresa con una inflamación localizada hasta que se gangrena o perfora, el tiempo de riesgo de perforación se inicia a las 24 horas de iniciado el cuadro en la mayoría de los casos, pero se hace más acelerado después de 36 horas. La rata de perforación está alrededor del 12 al 16% en las diferentes series.

La apendicitis perforada y no perforada deben considerarse como dos entidades diferentes, una vez el cuadro progresa, puede presentar manifestaciones atípicas y la infección rápidamente se hace sistémica, y su tratamiento genera mayor morbilidad, mortalidad y costos en recursos.

En otras oportunidades al perforarse el apéndice, el cuadro infeccioso se localiza presentando masa dolorosa en Fosa Ilíaca Derecha, es decir se convierte en un absceso en donde progresivamente se acumula pus y simultáneamente el órgano inflamado va sufriendo un proceso de descomposición y en ocasiones involucrando órganos vecinos


En raras ocasiones la inflamación en su estado inicial puede detenerse y ocasionar fibrosis, adherencias al apéndice o formar una masa con un proceso inflamatorio frío que compromete el epiplón mayor el ciego el íleon terminal y por supuesto el apéndice configurándose así un plastrón apendicular.

En general la apendicitis se clasifica como:

Edematosa Fibrinopurulenta Flegmonosa/ Gangrenada Perforada con peritonitis localizada Perforada con peritonitis generalizada Absceso con o sin Plastrón Plastrón

3. DIAGNÓSTICO CLINICO (Diversidad en las Manifestaciones Clínicas)

La posición del apéndice puede influir en las manifestaciones clínicas. La mayoría de los pacientes presentan un cuadro clínico similar; el cuadro típico lo presenta el 50% de los pacientes y en un gran porcentaje las manifestaciones se relacionan con el órgano o estructura adyacente al proceso inflamatorio.

El diagnóstico es más difícil en la mujer que en el hombre, la razón es por la posibilidad de múltiples diagnósticos diferenciales de origen ginecológico con el mismo cuadro clínico de la apendicitis y esto puede ser un factor de retardo en el diagnóstico y manejo de la apendicitis en mujeres.

ANAMNESIS

Anorexia: en general precede al dolor, pero no es significativa para el paciente hasta que el médico la interroga, usualmente se asocia a dispepsia y es interpretada por el paciente como intolerancia a un alimento recientemente ingerido. Tiene una sensibilidad de 0,68 y una especificidad de 0,36

Dolor: es el signo más importante de la apendicitis, es usualmente el primer síntoma que se presenta; en las fases iniciales el dolor es de tipo visceral, por lo cual no es característico; es leve a moderado pero en ocasiones puede despertar al paciente durante el sueño, se localiza en epigastrio y puede manifestarse


como disconformidad o dispepsia o se localiza en región umbilical y puede manifestarse como tipo cólico. En la fase de inflamación, algunas horas más tarde, usualmente más de 6 horas, el dolor se convierte en dolor parietal y se localiza en la fosa ilíaca derecha en el punto de Mac Burney que puede ser localizado con un dedo.

El apéndice en posición retroperitoneal puede causar dolor en flanco derecho. La migración del dolor se presenta en el 50% de los casos, el dolor se incrementa constantemente y puede cambiar su característica de cólico a sordo permanente y ocasionar compromiso peritoneal local hacia la zona en donde se ubica el apéndice; en este momento el paciente evita toser (El Signo de Dunphy's es el dolor incrementado por la tos) y adopta posiciones que no le desencadenen aumento del dolor; se acuesta muy frecuentemente en decúbito lateral derecho, evita moverse y flexiona el muslo derecho sobre el abdomen.

El dolor en general hace consultar al paciente generalmente después de 6 horas, el 80% consultan en las primeras 24 horas y 2% pueden consultar hasta 15 días después

El dolor tiene una sensibilidad de 0,81 y una especificidad del 0,53, sin embargo la migración del dolor aunque tiene menor sensibilidad 0,64 presenta mayor especificidad de 0,82 y por lo tanto es una manifestación clínica más confiable.

Nauseas: aunque son frecuentes pero no son muy significativas. Este signo presenta sensibilidad de 0,58% y especificidad de 0,37

Vómito: se puede presentar con una frecuencia de 57% a 75% dependiendo de la evolución del cuadro, es más frecuente en períodos tardíos y en otras patologías abdominales. Este signo presenta sensibilidad de 0,51 y especificidad de 0,45.

El vomito en proyectil o vómito que comienza antes del dolor sugiere otro diagnostico.

Diarrea: poco frecuente y orienta al diagnóstico de enterocolitis, especialmente si se presenta en las fases iniciales del cuadro clínico; sin embargo en los niños y en los jóvenes es más frecuente, también se pueden presentar cuando el apéndice inflamado está en contacto con el colon especialmente el rectosigmoide en la localización pélvica del apéndice o cuando la inflamación es severa y hay peritonitis o pelviperitonitis.

Una sensación de constipación es típica y algunos pacientes se administran catárticos en un esfuerzo para mejorar sus síntomas.

Fiebre: en estados tempranos la temperatura es normal, después de 6-8 horas usualmente no sobrepasa los 38 grados centígrados y es 1 grado mayor rectal que axilar. Presenta una sensibilidad de 0,67, especificidad de 0,79 con LR de 1,94 (1.63-2.32). Pero en estados tardíos la fiebre hace parte del compromiso inflamatorio sistémico y es frecuente a excepción de los pacientes muy debilitados. El Escalofrío se presenta en el 19%.

EXAMEN FÍSICO


El examen físico debe ser completo. La Taquicardia es infrecuente en estados tempranos, pero puede ser muy frecuente en estados avanzados, en general se encuentra en el 47% de los pacientes y es un signo de alarma. Se deben descartar signos que revelen patologías torácicas asociadas o diferenciales, el abdomen debe examinarse sistemáticamente

Signos Peritoneales: la inflamación del peritoneo es la responsable de los signos peritoneales característicos de la apendicitis, e implica compromiso peritoneal, que puede ser localizado por contacto con el apéndice inflamado o generalizado cuando ya se ha perforado y desencadenado una peritonitis.

A la inspección del abdomen se detectan pocos signos, en el 98% no se presenta distensión abdominal. La sensibilidad a la palpación inicial debe buscarse superficial desde el punto de menor dolor hasta el punto de mayor dolor y debe ser comparativo; recordar que el punto de mayor dolor puede estar desplazado en las embarazadas o encontrarse en otra localización en casos de apendicitis pélvicas o intra-abdominales, dirigidas hacia el lecho hepático o hacia la región umbilical, la sensibilidad en la Fosa Ilíaca derecha o punto de McBurney's es el signo más característico. En los casos de localización retrocecal o retroperitoneal las manifestaciones están más relacionadas con irritación del músculo Psoas o del tracto genito-urinario y son menores o ausentes los signos clínicos de la pared abdominal anterior.

El apéndice en posición pélvica puede no presentar signos abdominales, pero el examen rectal y vaginal son positivos y el signo del obturador puede estar presente.

En ocasiones se presenta el dolor en hipocondrio derecho en apéndices de localización alta, sub-hepática y su cuadro es confundible con el de una colecistitis

La contractura o defensa involuntaria se produce cuando existe compromiso de las fibras parietales de la pared abdominal, generalmente en los casos avanzados (en los estados iniciales el paciente puede presentar una contracción voluntaria a la palpación como defensa porque esta maniobra desencadena dolor).

Al examen físico hay dolor localizado en el cuadrante derecho bajo del abdomen que puede ser notado al palpar cuidadosamente con un dedo. Cuando se induce la tos, el paciente puede precisar con exactitud el área de máximo dolor, un signo de irritación peritoneal. La percusión suave también puede causar presencia del dolor.

El signo clásico es el signo de rebote o de Blumberg; al comprimir el abdomen duele, pero al soltar la presión el dolor se intensifica en el punto de mayor dolor (Blumberg localizado), o se refiere a este punto si la maniobra se realiza en el cuadrante contralateral (Rovsing) o se produce en cualquier sitio del abdomen (Blumberg Generalizado). Este dolor también puede ser desencadenado por percusión, y de ser francamente positivo, no justifica explorar el signo de Blumber. El signo de rebote o Blumberg tiene una sensibilidad de 0,63 y una especificidad de 0,8.


El signo del Psoas (dolor a la extensión pasiva de la cadera derecha) y el signo del Obturador (dolor con flexión pasiva y rotación interna de la cadera derecha), indican inflamación adyacente y son fuertemente sugestivos de apendicitis.

La presencia de masa es excepcional en las primeras 24 horas, pero es frecuente a la palpación del ciego detectar el desplazamiento de líquido intestinal entre 1 y 13%: La Masa palpable: 5,7%.

RE-EXAMINACIÓN

En un cuadro presuntivo de apendicitis especialmente en estados tempranos, el examen clínico debe repetirse secuencial e idealmente, por los mismos examinadores iniciales hasta definir el diagnóstico y si hay un diagnóstico clínico evidente de apendicitis localizada también requiere nueva evaluación antes de la intervención quirúrgica porque la evolución en el tiempo (Horas); puede cambiar de un compromiso inflamatorio local a un cuadro de peritonitis generalizada, así mismo pueden modificarse los signos clínicos, pudiendo indicar abordaje quirúrgico diferente.

La apendicitis presenta características diferenciales que deben ser tenidas en cuenta en ciertos pacientes como Niños, Ancianos y Embarazadas

APENDICITIS EN EMBARAZADAS

Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo, aquí el diagnóstico es más difícil por los cambios anatómicos y fisiológicos que se presentan durante el embarazo y ocurre un retardo en el diagnóstico hasta en 45%. El desplazamiento del útero grávido, cambia la localización anatómica del apéndice y después del tercer mes ya no se encuentra en la Fosa ilíaca derecha sino se localiza en el flanco derecho dependiendo del tamaño del útero grávido y al 5 mes puede encontrarse cerca del nivel umbilical. El signo de rebote solo se presenta en 55%; los signos rectales como sensibilidad rectal en 44,8% y los vaginales son menos frecuentes.

También existe correlación entre la consulta tardía en pacientes con Apendicitis y el inicio de un trabajo de parto prematuro. En 21% se presenta Trabajo de Parto prematuro. La mortalidad Fetal en pacientes con Apendicitis es 2 a 5%, pero si hay trabajo de parto prematuro, puede aumentar a 18 a 20% y en presencia de peritonitis la mortalidad fetal puede subir a 78,8%

ANCIANOS

En pacientes ancianos, la incidencia de apendicitis desciende levemente; pero el cuadro clínico es más complejo; se altera el umbral para el dolor y porque la pared abdominal está más flácida y los signos de


contractura y de rebote son menos frecuentes. La apendicitis puede progresar rápidamente y en ellos, el periodo de observación debe ser corto, menor de 8 horas.

Aunque la incidencia de perforación del apéndice en general está entre 17 y 40% con una media de 20%, en los ancianos esta aumenta hasta un 60 o 70% y la mortalidad es mayor, va del 5 al 15%.

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Dada la frecuencia y presentaciones variables, la apendicitis debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de todos los pacientes con dolor abdominal; verdaderamente es difícil hacer el diagnóstico en algunos casos. Como se anotó anteriormente un período de observación de varias horas con reexaminación, usualmente clarifica el diagnóstico. La ausencia de migración clásica del dolor desde el epigastrio a la fosa iliaca derecha, dolor en la fosa iliaca derecha con fiebre hace menos probable el diagnóstico de apendicitis. El uso de extendido de Ultrasonografía y CT han reducido el número de diagnósticos incorrectos. Aun así, en algunos casos se requiere laparoscopia diagnostica ó laparotomía. Las causas más comunes de confusión diagnóstica son la gastroenteritis y desórdenes ginecológicos. La gastroenteritis viral se presenta con nauseas, vomito, fiebre de bajo grado, y diarrea y puede ser difícil diferenciar de la apendicitis. Como una regla el dolor de la gastroenteritis es más generalizado y la sensibilidad es menos bien localizado, y tiende a ser tipo cólico con sensibilidad abdominal residual.

La salpingitis aguda o absceso tubo ovárico debe ser considerado en mujeres con vida sexual activa, con fiebre y dolor abdominal en ambas fosas iliacas o con sensibilidad pélvica. Un quiste torcido de ovario también puede causar dolor abdominal súbito. El dolor abdominal súbito en la mitad del ciclo menstrual sugiere ruptura de un folículo de Graaf. Dolor abdominal súbito con sensibilidad pélvica y shock sugiere un embarazo ectópico roto. Un test de embarazo y una ecografía pélvica sugieren el diagnóstico. Una apendicitis retrocecal o retroileal (a menudo asociada con piuria, o hematuria) puede ser confundida con cólico ureteral o pielonefritis.

Otros cuadros pueden confundirse con apendicitis, como la diverticulitis, diverticulitis de Meckel, carcinoide del apéndice, cáncer colónico perforado, ileitis de Crohn, ulcera péptica perforada, colecistitis y adenitis mesentérica. Es virtualmente imposible distinguir apendicitis de diverticulitis de Meckel, pero ambos requieren tratamiento quirúrgico.

5. DIAGNÓSTICO PARA CLÍNICO


Se han publicado múltiples estudios que buscan una prueba diagnóstica específica y sensible para el diagnóstico de apendicitis (conteo de leucocitos, proteína c reactiva, ecografía, tomografía axial computarizada y varios tipos de escalas que evalúan los síntomas y signos); ninguna por si sola ha logrado el diagnóstico definitivo. Se deben evaluar todas en conjunto y con esto tomar una conducta. Como se afirmó antes, el diagnóstico de apendicitis aguda es eminentemente clínico. Pero si dicha evaluación no es clara, se pueden realizar exámenes complementarios, como la ecografía (sensibilidad del 90% especificidad del 60%-70%) la cual es examinador dependiente y su precisión puede variar. Si la ecografía no esta disponible o su resultado no es claro, se debe solicitar una tomografía (TAC) con cortes especiales para apéndice. Su sensibilidad y especificidad se acerca al 100%.

Cada vez con mayor frecuencia se está insistiendo en el uso de la laparoscopia diagnóstica en los casos dudosos especialmente en mujeres en edad fértil en quienes el diagnóstico diferencial con patología ginecológica es muy importante y en quienes la realización de una TAC implica una alta dosis de radiación corporal. De todas maneras es muy importante la intervención temprana del cirujano general en el manejo de los pacientes con dolor abdominal.

Exámenes de Laboratorio

Hemoleucograma: la apendicitis aguda en su inicio puede cursar con fórmulas leucocitarias normales; los valores tienen dependencia del tiempo de evolución; pueden estar normales a las 6 horas y aumentar a medida que transcurra el tiempo.

La leucocitosis moderada con neutrofilia es lo frecuente.

Examen general de orina: pueden encontrarse anormalidades en casos de apendicitis retrocecales o el proceso inflamatorio en contacto con el tracto urinario, Piuria, proteinuria y hematuria, pueden servir para evaluar el diagnóstico diferencial de origen urológico.

Imágenes

Por ser la apendicitis la causa más común de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, la necesidad de obtener imágenes diagnósticas se fundamenta en comprobar con certeza el diagnóstico para descartar otras enfermedades y realizar un manejo temprano evitando así la morbilidad aumentada encontrada en los diagnósticos tardíos

Ultrasonido: la Ecografía es el medio de mayor uso en la actualidad, está indicada en la mujer en edad gestacional con cuadro de dolor abdominal en Fosa Ilíaca Derecha o hipogastrio sin buena definición


clínica y con diagnóstico diferencial Ginecológico, en Obesos en donde la palpación es difícil, en ancianos, en casos de duda, en pacientes con diagnóstico equívoco, difícil de hacer, o en niños de evaluación difícil.

Tiene una Sensibilidad de 85% a 100% y Especificidad de 92% a 97%, porque es operador dependiente.

La característica de su ejecución es la realización con compresión gradual y son signos positivos:

Apéndice identificable positivamente con sensibilidad abdominal y el apéndice no se modifica con la compresión o con un diámetro de 7 mm (apéndice normal de 6 mm de diámetro o menor)

Los signos compatibles con necrosis transmural o identificación de Flegmón apendicular Presencia o ausencia de masa o de colecciones, identificación de absceso Presencia de fecalito Apéndice no identificable positivamente sin otra anormalidad detectable pero en la región del

ciego se observa liquido libre o ausencia de peristaltismo o paredes del ciego engrosadas Hallazgos tardíos asociados a perforación

Tomografía Computadorizada: es más confiable, con una alta sensibilidad diagnóstica 94%, especificidad 95% y más efectiva que la ECO, muestra cambios inflamatorios apendiculares y peri-apendiculares; sin embargo muy rara vez es necesaria porque aporta los mismos hallazgos que la Ecografía, requiere contraste, consume mayor tiempo y los costos son mayores.

Se aceptan las recomendaciones dadas por la “National Guideline Clearinghouse. Radiology” por estar basadas en consensos logrados en esta especialidad

Si hay presentación clínica clásica con fiebre y leucocitosis, la imagen excepcionalmente se requiere. En estos casos solo se justifica en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Si hay presentación clínica atípica con fiebre y leucocitosis, posible apendicitis, la imagen que se requiere en este caso es la de Ultrasonido con compresión graduada en FID y si esta no es concluyente, el TAC contrastado puede aportar elementos al diagnóstico.

Si hay presentación clínica de posible apendicitis, con fiebre y leucocitosis en un paciente muy obeso, la imagen que se requiere en este caso es el TAC contrastado, en su defecto el Ultrasonido con compresión graduada en FID.

Si hay presentación clínica de posible apendicitis en mujer embarazada, la imagen que se requiere en este caso es el Ultrasonido con compresión graduada en FID o ultrasonido Pélvico o endovaginal.


El uso del TAC y de la Ecografía está determinada por los recursos y la experiencia Institucional, sin embargo: la Ecografía con compresión graduada es preferible al TAC como modalidad primaria de diagnóstico por imágenes en todos los pacientes especialmente en niños, mujeres jóvenes y pacientes embarazadas.

TAC es preferido generalmente como imagen secundaria en donde la Ultrasonografía con compresión graduada no aportó resultados positivos. Como modalidad diagnóstica primaria puede indicarse en: Obesos, en pacientes con rigidez abdominal que no permitan la compresión de la pared, o en quienes hay una fuerte sospecha de apendicitis complicada con abscesos o hallazgos peri-apendiculares.

6. COMPLICACIONES

La principal complicación de la apendicitis aguda es la perforación, pues aumenta considerablemente la mortalidad. Las complicaciones de la apendicitis aguda perforada son: plastrón apendicular, peritonitis generalizada o localizada, pileflebitis; estas pueden llevar a la muerte si no son tratadas. A pesar del tratamiento, la perforación aumenta el riesgo de abscesos intra-abdominales y de la obstrucción intestinal. Por esta razón y por la morbimortalidad que implica la perforación es que se acepta hasta un 20% de las llamadas “laparotomías en blanco” o la extirpación de apéndices sanos cuando por la sintomatología y la historia clínica se sospecha una apendicitis.

7. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO INICIAL EN SALAS DE URGENCIAS EN LA ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LA ESPERANZA

Al ingreso al paciente se le debe:

Realizar el ingreso correspondiente Elaborar la Historia Clínica completa Solicitar ordenes de Exámenes correspondientes Suspender la vía oral No se le deben suministrar sedantes, analgésicos ni antibióticos antes de tener certeza del

diagnóstico y haber definido la conducta quirúrgica. Remitir para evaluación por Cirujano general


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